KULIAH KERJA NYATA No :

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN

MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Rapat MTQ

Tanggal Pelaksanaan : 20 Juni, 23 Juni, 24 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di masjid Syura, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.SI Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Ekstrakurikuler

Nama Kegiatan : Senam di SD 05 Tabek

Tanggal Pelaksanaan : 21 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Di masjid Syura, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.SI Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Ekstrakurikuler

Nama Kegiatan : Upacara Bendera

Tanggal Pelaksanaan : 25 Juli 2016

Tempat Kegiatan : SD 05 Nagari Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.SI Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Ekstrakurikuler

Nama Kegiatan : Kutum Pagi SDn O5 Tabek

Tanggal Pelaksanaan : 22 Juli 2016

Tempat Kegiatan : SD 05 Nagari Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.SI Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Ekstrakurikuler

Nama Kegiatan : Senam di MTSN Nagari Tabek

Tanggal Pelaksanaan : 20 Juli 2016

Tempat Kegiatan : MTSN Nagari Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.SI Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Tadarus Bersama Remaja Mesjid

Tanggal Pelaksanaan : 20 Juni 29 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di masjid Syura, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : MTQ Murattal Tingkat Kabupaten Tanah

Datar

Tanggal Pelaksanaan : 25 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di masjid Syura, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Protokol Tarawih dan Mengisi Ceramah

Tanggal Pelaksanaan : 26 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di masjid Syura, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : MTQ Lansia Tingkat Nagari Tabek

Tanggal Pelaksanaan : 26 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di masjid Syura, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga

Nama Kegiatan : Mengecat lapangan Bulu Tangkis

Tanggal Pelaksanaan : 27 Juni 28 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di Ujung Titi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kepemudaan

Nama Kegiatan : Rapat dengan Pemuda Kampung Melayu

Tanggal Pelaksanaan : 19 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di Surau Gadang suku Melayu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Seremonial

Nama Kegiatan : Rangking 1

Tanggal Pelaksanaan : 30 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di Balairung Sari, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Menghadiri Safari Ramadhan Bupati Tanah

Datar Beserta Tim

Tanggal Pelaksanaan : 29 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Masjid Syura Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muahamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Seremonial

Nama Kegiatan : Menghadiri Seminar Arminareka

Tanggal Pelaksanaan : 22 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di aula kantor wali nagari

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Seremonial

Nama Kegiatan : Menghadiri Panen Padi Salibu bersama BPTP

Tanggal Pelaksanaan : 27 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di Bulukasok, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Keagamaan

Nama Kegiatan : Silahturahmi ke Rumah Warga Sekitar Nagari

Tabek

Tanggal Pelaksanaan : 11 Juli 16 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Di nagari Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kepemudaan

Nama Kegiatan : Gotong Royong Jalan sekitar Nagari Tabek

Tanggal Pelaksanaan : 14 Juni - 16 Juni 2016

Tempat Kegiatan : Di nagari Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kepemudaan

Nama Kegiatan : Mengecat Pot Bunga Jalan sekitar Nagari

Tabek

Tanggal Pelaksanaan : 14 Juli - 16 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Di nagari Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kepemudaan

Nama Kegiatan : Musyawarah dengan Pemuda Kampung

Melayu

Tanggal Pelaksanaan : 16 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Di Surau Gadang, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga

Nama Kegiatan : Ikut Serta Dalam Wali Nagari Cup

Tanggal Pelaksanaan : 9 Juli 16 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Di Lapangan Bola, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Kepemudaan

Nama Kegiatan : Memeriahkan acara Baralek warga

Tanggal Pelaksanaan : 18 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Di kampung Melayu, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga

Nama Kegiatan : Turnamen Sepak Bola Bersama Pemuda

Sawah Tangah
Tanggal Pelaksanaan : 18 juli 2016

Tempat Kegiatan : Di Sawah Tangah, Pariangan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Seremonial

Nama Kegiatan : Pengenalan Adat dan Budaya Nagari Tabek

serta Sejarah Balairungsari
Tanggal Pelaksanaan : 19 Juli 2016

Tempat Kegiatan : Di Balairung Sari, Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Olahraga

Nama Kegiatan : Turnamen Sepak Bola Bersama Pemuda

Tabek

Tanggal Pelaksanaan : 20 juli 2016

Tempat Kegiatan : Di Tabek, Pariangan

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Seremonial

Nama Kegiatan : Halal Bi Halal Bersama Wali Nagari

Tanggal Pelaksanaan : 22 juli 2016

Tempat Kegiatan : Aula Kantor Wali Nagari

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya
 KULIAH KERJA NYATA No :
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN 13/SOP/KKN
MASYARAKAT Tanggal : 11-08-
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2016
Mengganti No : -
Tanggal :-
FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS
(D)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhamad Aqil Gibran

No. BP : 1110312050
No Reg KKN :
Jurusan : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2016 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan : Seremonial

Nama Kegiatan : Halal Bi Halal Bersama Warga

Tanggal Pelaksanaan : 24 juli 2016

Tempat Kegiatan : Posko KKN Tabek

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tabek, 11 Agustus 2016

Diperiksa oleh DPL Diketahui oleh Kepala Dibuat oleh

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Fithriani Armin M.Si Apt Beni Monika Amd Muhamad Aqil Gibran

Ket: *) Pilih salah satu

Khusus kegiatan menulis artikel/berita harus dilampirkan kliping korannya