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INSUFICIENCIA CARDIACA
DIURETICOS
ENRIQUE PARAFIORITI
2006
Autores:
Enrique Parafioriti: Profesor Regular Adjunto de Medicina Interna. Jefe
de Trabajos Prcticos III Ctedra de Farmacologa. Facultad de Medicina
U.B.A.
Guadalupe Vanoli: Jefe de Residentes de Medicina Interna. Hospital de
Agudos J. M. Ramos Mejia
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INTRODUCCION
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citoesqueleto). Esta sntesis de protenas, produce un crecimiento celular que
generar hipertrofia, con mala adaptacin (desajuste de poscarga).
Finalmente, el proceso de remodelado resulta nocivo para la funcin
cardaca, ya que la hipertrofia altera la energtica celular (aporte/demanda de
oxgeno), los miocitos fetales se contraen con menor fuerza, y es prematura la
iniciacin de la muerte celular programada o apoptosis. As, la insuficiencia
cardaca tiende a autoperpetuarse.
Estado 1- hipertrofia compensadora
Estado 2- hipertrofia mal adaptada
Estado 3- dilatacin
Remodelamiento
Aumento de la
resistencia vascular
TRABAJO CARDIACO perifrica
disminudo
RESPUESTAS COMPENSADORAS
1- Activacin del sistema simpatoadrenal
2- Activacin del sistema renina-
angiotensina-aldosterona
3- Otros mecanismos renales para la conservacin del
Na+ y el agua: a- reabsorcin de Na+ en el tbulo proximal
b-hormona antidiurtica
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ESTADIFICACION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
INOTROPICOS
VASODILATADORES
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a) -Arteriales (hidralazina)
-Venosos (nitroglicerina intravenosa)
- Mixtos (nitroprusiato de sodio y nitroglicerina)
DIURTICOS
b) De asa (furosemida)
INOTROPICOS
A) DIGITALICOS:
MECANISMO DE ACCION
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Esta inhibicin se caracteriza por ser reversible y de alta afinidad. La
afinidad tiene una relacin directa con la previa fosforilacin de la enzima a la
unin con el cardiotnico. El potasio extracelular tiene un rol importante en
este paso, ya que predispone a la defosforilacin de la ATPasa, posibilitando
la reversin de efectos txicos producidos por estas drogas.
La enzima Na+/K+/ ATPasa es la responsable de mantener el gradiente
electroqumico del Na+, a travs del sarcolema, expulsando con gasto
energtico dicho catin al exterior celular. Luego de la inhibicin de este
sistema activo por los digitlicos, se produce un significativo incremento del
sodio intracelular y posteriormente, una mayor disponibilidad de calcio
citoslico durante la distole, responsable directo del incremento de la fuerza
contrctil de la fibra muscular cardaca
6
lograr una mejor actividad contrctil, y parte se incorpora al retculo
sarcoplsmico liso, quedando a disponibilidad del nuevo ciclo cardaco.
1) Inotropismo
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Cambios de los sntomas ante el tratamiento con digitlicos y digitlicos +
vasodilatadores
2)Cronotropismo
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frecuencia cardaca. La actividad sobre el nodo sinusal, se manifiesta por los
mecanismos descriptos a continuacin:
3)Batmotropismo
4)Dromotropismo
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En pacientes con sndrome de preexitacin, existen haces musculares
compuestos por fibras miocrdicas funcionales, fuera del tejido de conduccin
especializado, que conectan aurculas con ventrculos y se denominan vas o
conexiones A-V accesorias. Los digitlicos pueden disminuir el perodo
refractario efectivo del haz anmalo, de manera que un nmero importante de
impulsos son conducidos al ventriculo, por medio de los mencionados
fascculos, pudiendo generar arritmias ventriculares rpidas. Por esto, los
digitlicos estn contraindicados en esta patologa.
Cambios electrocardiogrficos
Tres son las variables que regulan el consumo de oxgeno por el miocardio, a
saber: la frecuencia cardaca, la fuerza de contraccin y la tensin parietal o
estrs miocrdico.
presin x radio
Segn la Ley de LAPLACE TENSION =
2 x espesor
En el corazn enfermo, los digitlicos aumentan la fuerza de contraccin,
disminuyen la frecuencia cardaca y la presin de fin de distole,
disminuyendo el dimetro y, por lo tanto, la tensin parietal. De esta forma,
cae o se mantiene igual el consumo de oxgeno; mientras que en el corazn
sano, aumenta porque aumenta el inotropismo y no se modifica ni la
frecuencia ni el estrs parietal.
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FARMACOCINETICA
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La cintica de la digoxina es dosis dependiente dentro del rango teraputico, y
tiene una vida media beta de 36 horas. En los pacientes con insuficiencia
renal crnica se observa una disminucin de la eliminacin, con prolongacin
de la vida media beta .
Rango teraputico:
Las concentraciones de digoxina que se correlacionan con niveles teraputicos
de la droga en plasma, son superiores a los 0,8 ng/mL. Para la digitoxina estos
valores deben ser superiores a los 10 ng/mL.
A medida que se incrementan estas concentraciones, se elevan las
probabilidades de arritmias cardacas como se muestra en el siguiente cuadro.
Incidencia de Concentraciones
arritmias sricas
Digoxina Digitoxina
ng/mL ng/mL
10 % 1.7 29
50 % 2.5 39
90 % 3.3 48
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DOSIFICACION
Cabe recordar que un deterioro leve de la funcin renal, (como ocurre con la
deshidratacin), puede llevar fcilmente a concentraciones txicas del
frmaco. La digitoxina debe ser reservada exclusivamente, para pacientes con
insuficiencia renal, y bajo monitoreo estricto de sus concentraciones.
CONTRAINDICACIONES
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sustancialmente la conduccin aurculo-ventricular, pudiendo
precipitar arritmias ventriculares con amenaza de vida.
Disfuncin Diastlica Severa del Ventrculo Izquierdo. Se
observa en la hipertrofia concntrica del ventriculo izquierdo (como
en la hipertensin o en la estenosis artica), con una funcin eyectiva
normal.
Bloqueo Aurculo Ventricular de III grado. Debido a que podran
generar crisis de Adams-Stokes.
INTERACCIONES
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Benzodiacepinas
Drogas antinflamatorias no esteroides
Propafenona
Bloqueantes de los canales de calcio
Flecainida
Tetraciclinas
Eritromicina
INDICACIONES
a) Fibrilacin Auricular:
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pacientes con fibrilacin auricular crnica. La eficacia disminuye en pacientes
con tono simptico elevado, y en estos casos es conveniente indicar
antagonistas del calcio o bloqueantes beta.
b) Insuficiencia Cardiaca:
INTOXICACION DIGITALICA
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o Interacciones medicamentosas.
Manifestaciones Clnicas:
a) Extracardacas:
Gastrointestinales :
Visuales:
Neurolgicos:
Cefalea.
Somnolencia.
Insomnio.
Confusin.
Neuralgia trigeminal.
Convulsiones.
Otros:
Ginecomastia.
Alergia.
b)Cardacos:
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Los digitlicos pueden originar cualquier tipo de
arritmia cardaca
Diagnstico:
B) SIMPATICOMIMETICOS
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Entre las principales drogas agonistas beta adrenrgicas encontramos:
Dopamina.
Dobutamina.
Ibopamina.
Isoproterenol.
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Actividad Farmacolgica:
Aplicaciones Clnicas:
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los efectos son predominantemente Dl (diuresis y vasodilatacin perifrica);
era utilizada para mejorar la oligoanuria renal, y adems provocar diuresis en
pacientes furosemida resistentes. ltimos estudios han comprobado que existe
un efecto vasoconstrictor alfa sobre el rion, que resulta deletreo para la
funcin renal, aun utilizando bajas dosis de dopamina. Por lo tanto, la
utilizacin de la dopamina a dosis diurtica se reserva para casos extremos.
A dosis moderada, la dopamina acta sobre los mencionados receptores beta 1
adrenrgicos, adems de los receptores D1; sus efectos son
predominantemente cardiacos, provocando un aumento de la eyeccin
sistlica, sin disminucin sustancial de la resistencia perifrica.
La dopamina administrada a altas dosis estimula los receptores alfa 1 y se
utiliza para incrementar la resistencia perifrica, en patologas como la severa
hipotensin arterial y en el shock refractario. Debe recordarse al utilizar
dopamina a altas dosis, su efecto perjudicial sobre rganos blanco, debido a la
gran vasoconstriccin que sta genera, facilitando la hipoperfusion renal y
esplcnica.
Dosificacin:
Los limites de dosis no son exactos, sino que marcan una predominancia en
cuanto al tipo de receptor estimulado.
Precauciones:
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Dobutamina
Acciones farmacolgicas:
La dobutamina es una mezcla razecima de dopamina. La dobutamina media
efectos sobre los receptores adrenrgicos beta l, beta 2 y alfa; y a diferencia de
la dopamina no provoca liberacin de neurotransmisores adrenrgicos. Esta
distincin tiene un relevancia clnica, porque por este motivo presenta una
menor incidencia de arritmias cardacas que la dopamina, y adems por no
provocar deplecin de noradrenalina, podra tener un beneficio adicional en
estados donde las reservas de este neurotransmisor estn disminuidas,
(insuficiencia cardaca y en pacientes bajo tratamiento antihipertensivo con
drogas depletoras de aminas). Por su accin estimulante Beta 2 puede producir
hipotensin arterial. Tiene efecto hemodinmico beneficioso a corto plazo,
pero a largo plazo aumenta el tono simptico, deletreo para la ICC.
Aplicaciones clnicas:
Los usos de esta droga son:
o Insuficiencia Cardiaca Congestiva Crnica, produce un beneficio
hemodinmico, evidenciado en una disminucin de la presin capilar
pulmonar, disminucin de la resistencia perifrica, incremento del
volumen sistlico, con un muy discreto aumento de la frecuencia
cardiaca.
o Falla Ventricular Izquierda, mejora la contractilidad con un aumento
del gasto cardaco (debe correlacionarse con los riesgos de provocar un
aumento en el consumo de oxigeno, por que esto podra ser
contraproducente en ciertos estados fisiopatolgicos, como por ejemplo
la insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a infarto agudo de
miocardio, o isquemia cardiaca). Se utiliza en la insuficiencia cardiaca
refractaria o shock cardiognico, administrada en pulsos. Se infunde
durante 72 hs hasta llegar a la dosis mxima. Se utiliza para extender el
tiempo previo al transplante cardiaco.
o Falla miocrdica por otras causas, como la mejora que produce sobre
la funcin ventricular durante la acidosis severa, y adems resulta
teraputicamente til en pacientes con tromboembolismo pulmonar, y
shock.
Dosificacin:
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La dobutamina se infunde en forma segura por vena perifrica, a dosis de 2.5 a
15ug./Kg./min. Cabe aclarar, que como cualquier otra dosificacin, esta debe
ajustarse a las respuestas individuales de cada paciente.
Precauciones:
Ibopamina
Adrenalina
Acciones farmacolgicas:
La adrenalina produce estimulacin mixta beta 1 y 2, y a dosis elevadas
efecto alfa. Se utiliza como efecto combinado ino y cronotrpico. El efecto
beta eleva la TA y el alfa eleva la resistencia vascular perifrica
Dosis
La dosis varia de acuerdo a la forma de infusin:
En bolo: 0,5 mg a 1 mg con vida media de 2 min. Se utiliza en paro
cardiorrespiratorio o fibrilacin ventricular/asistolia.
Infusin: 0,005 mcg/kg/min hasta 0,1 mcg/kg/min. Se utiliza en shock
sptico refractario.
Reacciones adversas:
Taquicardia
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Arritmias
Ansiedad
Dolor de cabeza
Extremidades frias
Hemorragia cerebral
Edema pulmonar
Noradrenalina
Acciones farmacolgicas:
Tiene efectos estimulantes beta 1 y alfa 1 . Se la utiliza en los casos de
shock acompaado de vasodilatacin perifrica.
Dosis
La dosis endovenosa es de 8 a 12 mcg/Kg/min. La vida media de 3 min.
Reacciones adversas:
Cefalea
Taquicardia
Hipotension
Necrosis por extravasacin.
Isoproterenol
Mecanismo de accin
Aplicacin Clnica
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(bloqueo A-V). No obstante en el tratamiento de la insuficiencia cardaca
congestiva, se demostr que este frmaco aument el consumo de oxgeno por
parte del miocardio, lo cual limita su utilizacin.
Farmacocintica
Efectos Adversos
palpitaciones
taquicardia
cefalea
isquemia cardaca
arritmias
temblores
sudoracin
DIFERENCIAS ENTRE AGONISTAS ADRENERGICOS
Receptor B2 Vasodilatacin + ++ ++ +
Receptor Vasoconstriccin ++ + +- + -
alfa1
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Indicaciones Oliguria y Falla Oliguria Falla
shock. cardaca y shock. Cardaca
Shock aguda. Shock Con
sptico y Shock sptico. Bloqueo
cardiogni- cardiogni- A-V
co. co.
Hipotensi
n severa.
Dosis 3-5: renal 2-15 0,01-0,1
(mcg/Kg/min) 5-10: inotrop
10-15:
aumenta RVP
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ltimo trombocitopenia en el 2 % de los pacientes. Es importante destacar que
estas drogas producen un incremento en la mortalidad, en pacientes con
insuficiencia cardiaca crnica. (Estudio PROMISE)
Ambas drogas pueden resultar efectivas, utilizadas como agentes nicos o en
combinacin con otras drogas inotrpicas, en cortos tiempos de
administracin, en fallas severas cardiacas. Para la teraputica con amrinona,
se suele recomendar una dosis de 0.5 ug./Kg. en bolo intravenoso, seguido de
una infusin de 2 a 20 ug./Kg./min.
La milrinona se indica a una dosis de 50 ug./Kg. en bolo y luego a infusin
continua de 0.25 a 1 ug./Kg./min. Su utilizacin se reserva para los
postoperatorios de ciruga cardiaca en las primeras 12 horas, o para el
tratamiento de la ICC aguda por 48 hr.
Disminuyen la sobrevida.
Inotrpicas- vasodilatadoras.
Beneficio a corto plazo.
Por otro lado, si bien un estudio clnico indicaba que la vesnarinona reduca la
mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca; el Estudio VEST,
demostr al igual que amrinona y milrinona, el aumento de la mortalidad y de
otras variables, (calidad de vida, hospitalizacin y empeoramiento de la
enfermedad).
VASODILATADORES
A) NEUROHUMORALES
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INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
En consecuencia se produce:
Dilatacin arteriolar, la cual causa una cada de la
resistencia perifrica, de la tensin arterial y de la poscarga.
Atenuacin de la potenciacin de la angiotensina II sobre la
actividad simptica, y disminucin de la sntesis de
noradrenalina. Esto provoca una mayor vasodilatacin, con
reduccin adicional de la poscarga y precarga. Por este efecto
simpaticolitico y vagal indirecto, es que la frecuencia cardaca, no
es aumentada por los IECA
Disminucin de la secrecion de aldosterona, favoreciendo
la excrecin de sodio y retencin de potasio
Disminucin de la liberacin de ADH, causando prdida
de agua libre, la cual es una proteccin contra la hiponatremia
Aumento del nivel de bradiquinina, la cual estimula la
sntesis de xido ntrico y prostaciclina, contribuyendo a la
dilatacin arteriolar.
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En pacientes sin ICC pero con funcin ventricular moderadamente
disminuida, los IECA detienen la progresin de la insuficiencia cardiaca y el
tamao ventricular, comparativamente con diurticos como monodroga. A
largo plazo, se ha comprobado que los IECA prolongan la vida.
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La nitroglicerina constituye un pilar fundamental en el tratamiento del edema
agudo de pulmn cardiognico. Acta principalmente disminuyendo la
precarga.
En cuanto al nitroprusiato de sodio, su indicacin se reserva para las
siguientes situaciones:
Reagudizacin severa en insuficiencia cardiaca crnica,
especialmente con enfermedad valvular regurgitante.
Falla de bomba severa, con IAM.
Cada de fraccin de eyeccin, post ciruga cardaca.
BETA BLOQUEANTES
A pesar de la depresin miocrdica generada por el bloqueo de los beta
receptores, la compensacin fisiolgica del miocardio, y la proteccin de la
estructura vascular a la prolongada descarga adrenrgica, resultaron claves
para mostrar con clara evidencia, los efectos beneficiosos de los beta
bloqueantes, en el tratamiento crnico de la insuficiencia cardiaca .
Como efectos tiles propios que se suman, son considerados la disminucin
de la presin arterial, la disminucin de la frecuencia cardiaca, la inhibicin
del sistema renina angiotensina aldosterona, la reduccin de aparicin de
arritmias, y su efecto antiisqumico. Demostraron una reduccin significativa
de la mortalidad vinculada a arritmias y de la mortalidad global. Dentro de los
efectos beneficiosos propuestos para los beta bloqueantes en la ICC, se
propone que la bradicardia generada por estos frmacos, brinda un efecto
protector, al mejorar el flujo coronario y reducir la demanda de oxigeno.
Tambin dan proteccin, frente a la toxicidad catecolaminrgica sobre el
miocito, establecida por el aumento de la noradrenalina circulante.
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(Carvedilol).
o Mejora la sobrevida en pacientes con insuficiencia cardiaca, ya que
disminuye de un 33% a un 49% la mortalidad, de acuerdo a los
resultados de lo siguientes estudios clnicos: MERIT-HF, CIBIS II,
PRECISE, MOCHA.
o Mejora los sntomas clnicos y disminuye la hospitalizacin.
(Estudio CIBIS I)
o Disminucin del riesgo de deterioro celular (apoptosis)
o Disminuye mortalidad total en pacientes con disfuncin ventricular
izquierda asintomtica. (Estudio CAPRICORN)
o Disminucin de las hospitalizaciones (Estudio US CARVEDILOL;
CIBIS II)
o Se ha comprobado que la combinacin de un betabloqueante y un
IECA tiene una reduccin de la mortalidad con un riesgo relativo de
0,68 mientras que el IECA en administracin nica presenta un
riesgo relativo de 0,83
o El uso del beta bloqueante en ICC tratada y estabilizada, compensa
el tono adrenrgico aumentado.
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Ramipril 1.25 a 2.5 mg 1 vez 10 mg 1 vez
Trandolapril 1 mg 1 vez 4 mg 1 vez
Inhibidores del R
angiotensina
Candesartan 4 a 8 mg 1 vez 32 mg 1 vez
Losartan 25 a 50 mg 1 vez 50 a 100 mg 1 vez
Valsartan 20 a 40 mg 2 veces 160 mg 2 veces
Antagonistas de
aldosterona
Espironolactona 12.5 a 25 mg 1 vez 25 mg o 2 veces
Eplerenone 25 mg 1 vez 50 mg 1 vez
Beta bloquenates
Bisoprolol 1.25 mg 1 vez 10 mg 1 vez
25 mg 2 veces
Carvedilol 3.125 mg 2 veces
(50 mg 2 veces para
Pacientes _85 Kg.)
Metoprolol succinato de
12.5 a 25 mg 1 vez 200 mg 1 vez
lib prolongada
(metoprolol CR/XL)
DIURTICOS
La teraputica de la insuficiencia cardiaca con diurticos, es generalmente
simultnea a la indicacin de drogas inotrpicas y/o vasodilatadores, siendo el
objetivo hemodinmico ms importante, la disminucin del volumen de fin de
distole, adems de disminuir la presin venosa pulmonar y sistmica.
En estudios de mediano plazo, se observ que los efectos hemodinmicos y el
alivio sintomtico, se mantienen.
Debe controlarse en su uso, las alteraciones hidroelectrolticas y la disfuncin
renal, adems de observar el comportamiento de la tensin arterial.
Espironolactona
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El valor de Kalemia mayor a 5 mEq/L es un criterio de exclusin para la
utilizacin de la espironolactona.
NUEVOS FARMACOS
Levosimendan
Nesiritida
CONCLUSIONES:
El objetivo ms importante es la necesidad de prevenir la insuficiencia
cardaca. La enfermedad coronaria es la primera causa de insuficiencia
cardiaca congestiva; una disminucin de la enfermedad coronaria, llevar
eventualmente a producir un impacto positivo en la disminucin del numero
de pacientes que desarrollarn esta enfermedad. Se destaca que el 50% de los
pacientes fallecen por muerte sbita. La sntesis de nuevas drogas
antiarrtmicas, mejorarn potencialmente la sobrevida, (Estudio GESICA).
Actualmente, el correcto tratamiento de la insuficiencia cardaca, genera una
mejora en la calidad de vida, con reduccin de la mortalidad, cumplindose
estos objetivos clnicos en aquellos pacientes tratados en forma precoz, y
libres de efectos adversos.
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PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
6) PRESCRIBIR RACIONALMENTE.
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ELECCIN DEL FRMACO
2) Reducir la mortalidad:
IECA
Beta bloqueantes
Hidralazina/ Dinitrato de Isosorbide
Inhibidores de los receptores At 1
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En riesgo de falla VI Falla del VI
TTO:
TTO: TTO: Objetivos:
Objetivos: Objetivos: Igual q A B y C
TTO: Igual q A Igual q A y B
Objetivos: +
-tto de HTA Restriccin de sal Medidas
- Cese de TBQ DROGAS: en la dieta extraordinarias:
-tto de DLP -IECA o ARAII -Transplante
-ejercicio -Beta bloq DROGAS: cardiaco
-susp alcohol y -espironolactona -inotropicos
drogas ilicitas -ARAII cronicos
-control de Sme -digital -soporte
MTB -hidralazina/ mecanico
nitritos -cirugia
DROGAS: experimental
-IECA o ARAII en casos
especiales:
Marcapasos
CDI
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DIURTICOS
Dr. J.C. Alegre
Los frmacos que actan a travs del segundo mecanismo sern considerados
en este captulo.
CLASIFICACION:
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Principal sitio de accin de diurticos y de la hormona antidiurtica.
El sitio de accin de un diurtico particular, le confiere la eficacia mxima, y
puede relacionarse con algunos efectos adversos, as como con aspectos
teraputicos.
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Electrolitos urinarios durante la diuresis
Mecanismo de accin:
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La mayor parte del sodio y cloro que escapa del tbulo proximal, es
reabsorbida en la rama ascendente gruesa del asa de Henle; sin embargo, hay
un aumento del aporte de bicarbonato de sodio hacia el tbulo distal; aqu este
es un anin no reabsorbible y aumenta la excrecin de sodio y potasio.
La excrecin fraccional de sodio es del 3-5 % de la carga filtrada; la de
bicarbonato aumenta hasta el 30 % de la carga filtrada.
La excrecin fraccional de potasio puede aumentar hasta el 70 %, y ello se
debe al aporte de sodio y bicarbonato, al rea distal de intercambio de sodio y
potasio.
La acetazolamida produce aumento del volumen urinario, y alcalinizacin de
la orina, por la presencia de gran cantidad de bicarbonato.
La excrecion de sodio y potasio es paralela a la excrecin de bicarbonato,
pero la concentracin urinaria de cloro disminuye.
La excrecin de bicarbonato origina una acidosis metablica hiperclormica.
En un medio cido, el efecto de los inhibidores de la anhidrasa carbnica
disminuye o es nulo; esto explica la tolerancia a estos diurticos en pocos das.
Farmacocintica:
Usos teraputicos:
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La dosis de acetazolamida en glaucoma simple crnico, para adultos, es de
250 1000 mg / d.
Efectos adversos:
- Reacciones de hipersensibilidad:
* Fiebre.
* Eritema.
* Mielodepresin.
* Nefritis aguda.
- Disgeusia.
Mecanismo de accin:
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El potasio reabsorbido, regresa al lumen tubular por canales especficos. El
sodio y el cloro que entraron, atraviesan la membrana basolateral a travs de la
bomba ATPasa Na+ - K+ y canales de cloro, respectivamente.
El retorno del potasio a la luz tubular y el transporte de cloro a travs de la
membrana basolateral, crea un potencial transepitelial positivo; el mismo es la
fuerza impulsora para la reabsorcin paracelular de cationes como Na+, Ca++,
Mg++, NH4+ .
Los diurticos de asa inhiben la reabsorcin de NaCl por competencia con el
sitio del cloro en el cotransporte; esto reduce el potencial transepitelial
positivo y la reabsorcin pasiva, paracelular, de sodio, calcio, magnesio,
amonio.
Los diurticos de asa, interfieren con los mecanismos de dilucin y
concentracin de orina; al inhibir la reabsorcin de NaCl en la rama
ascendente gruesa del asa de Henle, permiten la llegada de ms sal al tbulo
distal, y reducen la depuracin positiva de agua libre; por la misma accin,
estos diurticos reducen la hipertonicidad medular, que es la fuerza para la
reabsorcin de agua por accin de la HAD, disminuyendo la depuracin
negativa de agua libre.
Los diurticos de asa producen la excrecin de agua, cloro, potasio, calcio y
magnesio.
La mayor excrecin de potasio, se debe al aumento del flujo tubular a travs
del tbulo distal, y al mayor aporte de sodio al sitio de intercambio de Na+- K+
distal.
Los diurticos de asa, tienen ciertos efectos hemodinmicos: aumentan la
capacitancia venosa y disminuyen la resistencia vascular renal; esto ltimo,
aumenta el flujo sanguneo renal, sobre todo a nivel medular y cortical interno.
El aumento del flujo sanguneo medular, produce el lavado y la reduccin de
la hipertonicidad medular, con disminucin de la reabsorcin de agua en el
conducto colector, lo que origina la excrecin de orina ms diluida.
Estos efectos hemodinmicos, se deberan a la accin de las prostaglandinas;
tanto la furosemida como el cido etacrnico aumentan la cantidad de PGE2, al
inhibir a la prostaglandina deshidrogenasa, enzima que degrada este autacoide.
Estos diurticos, bloquean la retroalimentacin tbuloglomerular, y no se
produce la cada del filtrado glomerular asociado al aumento del aporte distal
de fludo; ello se produce por la inhibicin del flujo de cloro en la mcula
densa.
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Cuando sujetos normales, con una ingesta diaria de sal fija, reciben un
diurtico de asa, rpidamente desarrollan un balance negativo de sal. Hay una
prdida de peso durante los primeros das de la administracin del diurtico, a
medida que disminuye al volumen del lquido extracelular; con el transcurso
de los das, la cantidad de sal que aparece en la orina disminuye
progresivamente; en una semana la prdida de sal es igual a la ingesta de sal:
punto de equilibrio de sal. En este momento, la reabsorcin fraccional de
sodio en los tbulos proximales y nefrn distal, ha aumentado en forma
suficiente como para anular la accin salurtica del diurtico de asa.
Este fenmeno de frenado, reduce la excrecin neta de sal y proteje de la
deplecin ilimitada de sodio.
Farmacocintica:
Usos teraputicos:
Reacciones adversas:
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Los pacientes con predisposicin a esta complicacin, son aquellos con
alteraciones digestivas (vmitos, diarrea), que no pueden ingerir cantidades
apropiadas de sal y agua, para reponer la mayor parte de las prdidas urinarias.
Esta complicacin es subyacente a la gnesis y mantenimiento, de una
alcalosis metablica.
c) Hiponatremia:
Estos diurticos alteran los mecanismos de dilucin de la orina; por lo tanto,
si el paciente ingiere agua libre con mayor rapidez, con la cual, la rama
ascendente puede generar una orina diluida, se producir hiponatremia.
d) Deplecin de magnesio
e) Alcalosis metablica:
La gnesis de esta alteracin es variada; la deplecin de K+ estimula la
secrecin de protones, junto con mayor excrecin renal de amonaco hacia la
orina; en consecuencia por cada equivalente de amonio excretado, aparece un
equivalente de bicarbonato en el compartimiento extracelular.
Debido a la contraccin del volumen del espacio extracelular, la alcalosis
metablica se mantiene por una mayor reabsorcin de bicarbonato de sodio.
Los diurticos de asa pueden producir una alcalosis por contraccin, (se
elimina ms agua que bicarbonato y la concentracin de este aumenta).
- Alteraciones metablicas:
a) Hiperuricemia:
Los diurticos de asa interfieren con la secrecin de cido rico por el tbulo
proximal, al competir por el sistema de transporte de cidos orgnicos.
Tambin hay evidencias de una mayor reabsorcin tubular de cido rico,
secundaria a la contraccin del espacio extracelular.
b) Hiperglucemia:
Se considera relacionada con la alteracin de la liberacin de insulina por
hipopotasemia.
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- Ototoxicidad:
La produccin de hipoacusia, reversible en general, se debe a alteraciones de
la composicin electroltica de la endolinfa.
- Reacciones de hipersensibilidad:
Se manifiestan como erupciones cutneas, leucopenia, trombocitopenia,
vasculitis necrotizantes y neumonitis alrgica.
Interacciones:
Las principales interacciones medicamentosas se pueden clasificar en:
- Farmacodinmicas:
potenciacin de ototoxicidad con los aminoglucsidos.
- Farmacocinticas:
- desplazamiento de frmacos altamente unidos a las
protenas plasmticas como los anticoagulantes orales y clofibrato, con
aumento de sus fracciones libres.
- competicin con otros cidos orgnicos por el secretor
en el tbulo proximal: probenecid y penicilina G.
Tiazidas y anlogos.
Estructura qumica:
Las tiazidas incluyen compuestos sintticos, estructuralmente derivados de
tipo sulfonamdicos. Ejemplos: clorotiazida, hidroclorotiazida, meticlotiazida.
Junto con las tiazidas, se describen las quinazolinonas, estructuralmente
diferentes, pero con propiedades farmacolgicas similares. Ejemplos:
Clortalidona y metolazona.
Mecanismo de accin:
En el tbulo distal se reabsorbe cerca del 5 % del sodio filtrado; dicho
proceso es realizado por medio del cotransporte NaCl (electroneutro). El sodio
egresa de la clula tubular a travs de la bomba de sodio basolateral, y el cloro
a travs de canales especficos.
Los diurticos tiazdicos y anlogos inhiben el cotransporte Na+ y Cl-,
aparentemente por competencia con el cloro .
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En la nefrona distal, se regula activamente la excrecin urinaria de calcio; en
este proceso intervienen, en condiciones fisiolgicas, la paratohormona y la
calcitonina.
Los tiazdicos y anlogos aumentan la reabsorcin distal de calcio; el
mecanismo de accin es desconocido.
Los diurticos de este grupo, disminuyen la depuracin de agua libre de
solutos (mecanismo de dilucin de la orina), sin afectar la depuracin negativa
de agua libre, (mecanismo de concentracin de la orina).
La diuresis producida por las tiazidas y anlogos, se asocia con la mayor
excrecin de agua, cloro, potasio, bicarbonato y fosfatos.
El efecto kaliurtico se debe a la secrecin de K+ estimulada por el mayor
aporte de Na+ y el mayor flujo tubular al tbulo colector.
Los efectos hemodinmicos incluyen la reduccin del flujo sanguneo renal e
ndice de filtrado glomerular
Los diurticos tiazdicos y anlogos, poseen la misma eficacia, pero difieren
en sus potencias farmacolgicas; tambin difieren en su duracin de accin, lo
que dependera de sus diversos grados de unin a las protenas plasmticas y
llegada a su biofase
Farmacocintica:
Los diurticos tiazdicos se absorben bien del intestino delgado; comienzan a
actuar en 1- 2 hs.
La duracin de accin y sus vidas medias beta, varan ampliamente en
relacin con los distintos grados de unin con las protenas plasmticas, y al
grado de reabsorcin tubular de las mismas.
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A nivel renal se eliminan principalmente por secrecin, utilizando el sistema
de transporte de cidos orgnicos del tbulo proximal (segmento S2).
Hay diferencias en el grado de metabolizacin de estas drogas; la
hidroclorotiazida se excreta sin modificaciones, mientras que la politiazida es
extensamente metabolizada.
La clortalidona presenta una vida media beta prolongada; ello se atribuye a la
fuerte unin con los eritrocitos. Se excreta por rin sin modificaciones.
Usos teraputicos:
Las tiazidas y anlogos se utilizan en el tratamiento del edema de origen
cardaco, heptico y renal. Son menos eficaces que los diurticos de asa, y
presentan menor propensin a producir desequilibrios hidroelectrolticos
severos. El uso crnico de las tiazidas puede producir resistencia por la
reabsorcin compensatoria de sodio, en lugares proximales y distales a su
lugar de accin.
Las tiazidas y anlogos, estn indicados para el tratamiento farmacolgico de
la hipertensin arterial esencial.
Este grupo de diurticos encuentra aplicacin en el tratamiento de la diabetes
inspida nefrognica; ellos producen contraccin del volumen sanguneo con
disminucin del ndice de filtracin glomerular, y aumento de la reabsorcin
proximal de la carga filtrada; esto lleva a la disminucin del aporte a la parte
distal de la nefrona, con disminucin del volumen urinario, y aumento de la
osmolaridad urinaria.
Los pacientes con hipercalciuria idioptica, se ven beneficiados con la
utilizacin de tiazidas, debido a su accin estimulante de la reabsorcin distal
de calcio.
Reacciones adversas:
- Alteraciones metablicas:
I) Hiperuricemia: por mecanismos idnticos a los
diurticos de asa.
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II) Hiperglucemia: producida por mecanismos idnticos a
los diurticos de asa
III) Hiperlipidemia: las tiazidas y anlogos producen
aumento del colesterol total, colesterol VLDL y LDL
y de los triglicridos.
La magnitud del aumento estara relacionada con las dosis, y los mecanismos
de estos efectos son desconocidos.
Estructura qumica:
La espironolactona es un anlogo esteroideo de la hormona aldosterona; los
diurticos independientes de la aldosterona presentan estructuras qumicas
diferentes: el triamtireno es un cido orgnico (pteridina), y la amilorida una
base orgnica.
Mecanismos de accin:
En el tbulo colector se diferencian dos tipos de clulas:
Las principales (reabsorben sodio y secretan potasio), y las intercaladas
(secretan protn y reabsorben activamente potasio).
El sodio luminal ingresa a las clulas principales, en forma pasiva, a travs de
canales especficos; este transporte origina un potencial elctrico negativo en
la luz tubular; dicho potencial permite la reabsorcin pasiva de cloro, por va
paracelular, y la secrecin de potasio hacia el lumen.
La reabsorcin de sodio estimula la secrecin de potasio por otro mecanismo:
el movimiento de sodio hacia el exterior de la clula epitelial, por la bomba
de Na+ - K+ estimula el ingreso de K+ hacia la clula, aumentando el pool
disponible para la secrecin.
Las clulas principales son el sitio de accin primaria de la aldosterona; sta
aumenta el nmero de canales de sodio abiertos, (por apertura de canales
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previamente cerrados, o por la insercin de nuevos canales) aumentando el
ingreso de sodio a la clula.
La aldosterona tambin aumenta el nmero de canales de potasio abiertos, y la
actividad de la bomba de sodio-potasio (ATPasa Na+ - K+). No se sabe si estos
efectos son directos, o inducidos por el movimiento de sodio hacia la clula, lo
que puede aumentar la actividad de la bomba de sodio, y aumentar el pool
intracelular de K.
La espironolactona compite con la aldosterona por sus receptores citoslicos.
El triamtireno y la amilorida, bloquean directamente los canales de sodio en la
membrana luminal.
El efecto neto de este grupo de diurticos, es un leve aumento en la excrecin
de sodio, y una disminucin en la excrecin de K.
Farmacocintica:
La espironolactona, administrada por va bucal, comienza a actuar a las 8 hs;
este frmaco es casi totalmente metabolizado a canrenona y canrenoato,
farmacolgicamente activos.
El efecto mximo de una dosis se alcanza luego de 3 a 5 das.
El triamtireno, administrado por va bucal, comienza a actuar a las 2 hs. Es
metabolizado en el hgado y es excretado, en su mayor parte, como metabolito
activo; su vida media beta es de 2-4 hs.
La amilorida, va bucal, es absorbido en un 20 %; su vida media es de 6 hs,
eliminndose por rin.
Esta droga llega a la luz tubular, a travs del sistema de transporte de bases
orgnicas del tbulo proximal (segmento S2); no se reabsorbe.
Dosis:
- Espironolactona. 25 400 mg/da.
- Amilorida: 5 10 mg/da.
- Triamtireno: 5 100 mg/da.
Usos teraputicos:
Este grupo de diurticos, se utiliza principalmente en combinacin con los
diurticos que actan ms proximalmente, para bloquear la prdida de potasio
que causan stos ltimos (diurticos de asa y tiazdicos).
La espironolaxtona es efectiva en el hiperaldosteronismo primario, (sndrome
de Conn) o secundario (cirrosis heptica).
Efectos adversos:
Los principales efectos adversos son:
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-Alteraciones del medio interno: *Hipercalemia.
*Acidosis metablica hiperclormica
(el bloqueo de la secrecin de potasio, aumenta su contenido intracelular en el
epitelio tubular; esto reduce la secrecin de amonaco en los tbulos, y la
excrecin neta de cloruro de amonio hacia la orina).
- Alteraciones endocrinolgicas: la espironolactona puede producir
ginecomastia e impotencia; estos efectos se relacionan con su capacidad por
competir por los receptores citoslicos de los andrgenos.
Acuarticos:
Estos frmacos slo aumentan la excrecin de agua.
Se utilizan en enfermedades asociadas con una actividad anormal de la HAD,
por ejemplo el sndrome de secrecin inapropiada de HAD.
Actan como antagonistas de la HAD, interfiriendo su accin; Ejemplo:
DEMECLOCICLINA.
Mecanismo de accin:
Los diurticos osmticos se administran por va intravenosa, y contribuyen
con la osmolaridad plasmtica; son filtrados en el glomrulo y tienen escasa
reabsorcin tubular, contribuyendo con la osmolaridad del lquido tubular, e
interfiriendo con la reabsorcin de electrolitos en toda la nefrona.
El flujo urinario aumenta con aumento de la excrecin de sodio, cloro,
potasio, calcio, magnesio y bicarbonato.
Usos teraputicos:
Los diurticos osmticos, se utilizan para aumentar el flujo urinario, y no para
movilizar lquido de edema.
Se utilizan para:
- profilaxis de insuficiencia renal aguda:
Cuando hay disminucin del filtrado glomerular, aumenta la
reabsorcin tubular, y esto puede llevar a la anuria; en cirugas donde se
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prevee gran prdida de sangre, o ante traumatismos importantes, se deben
administrar lquidos y manitol i.v. para mantener la diuresis.
- Evitar la precipitacin de toxinas en los riones y para aumentarla
diuresis en cuadros de sobredosis de frmacos que se eliminan por rin.
- Producir deshidratacin celular:
El manitol contribuye a la osmolaridad del lquido extracelular, y esto
origina un desplazamiento del agua desde las clulas hacia el espacio
extracelular. Se utiliza Manitol para disminuir la presin intracraneana, y la
presin intraocular.
Dosis diurtica para adultos: 50 200 g/24 h. Infusin continua.
Dosis para la profilaxis de insuficiencia renal aguda: 50 100 g.
BIBLIOGRAFA:
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