Laporan Kasus

SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

Diajukan Untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Profesi Pendidikan Dokter Universitas Malikussaleh
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:

NAZLI YANTI FERLANDA

100611035

INDRA PEHULISA SITEPU

110611011

MONICA DWI JALMA

110611030

Pembimbing :
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ.

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
BLUD RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2016

I. IDENTITAS PASIEN
 2

Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 1 Juli 1980
Umur : 36 Tahun
Alamat : Desa Teungoh, Kota Langsa
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 5 Januari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 08 Januari 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
1. Rekam Medis
2. Autoanamnesis: 08 Januari 2017
A. Keluhan Utama:
Mengamuk.

B. Riwayat Gangguan Sekarang:

Pasien datang dari rumah sakit RSUD Langsa di antar oleh tim medis dan
keluarganya dengan keluhan mengamuk disertai gelisah sambil
mengancam-ancam keluarga. Pasien juga mengaku timses tunggal dari
Gubenur dan pasien juga mengatakan prabowo sebagai teman dekatnya
serta Partai Aceh tidak lagi mendukung pasien. Pasien juga mengatakan
sebagai teman dekat SBY. Pasien sering tertawa sendiri dan sering memaki-
maki orang. Pasien juga meyakini langit berbicara padanya dan
menyuruhnya shalat serta mengatakan kiamat sudah dekat, pasien sering
mencium bau surga dan pasien sering mengatakan sering melihat kopassus
yang sering mengancamnya serta mengikutinya dan juga merasakan ada ular
yang sering melilit tubuhnya. Pasien mengatakan bisa 5 bahasa dan sering
mencampurnya saat bicara.
 3

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien pertama kali di rawat inap di RSJ Banda Aceh pada tanggal 11
November 2013 dengan diagnosis Skizoafektif dengan deprsi tipe mania,
kemudian keluar pada tanggal 10 Januari 2016. Pasien dirawat kembali
di RSJ Banda Aceh tanggal 10 Februari 2016 hingga 2 Juni 2016.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit medis umum.
3. Riwayat Merokok
Pasien merokok sebungkus per hari.
4. Riwayat penggunaan sabu-sabu + 2 tahun lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Ada keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan yang sama seperti
pasien.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak rutin minum obat yang diberikan oleh dokter.

F. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien mempunyai masalah dengan lingkungan sekitar dan keluarga karena
sering mengancam dan memukul orang.

G. Riwayat Pendidikan
- SDN Kp. Teungoh Langsa

- SMPN 1 Langsa

- SMPN 5 Langsa

- SMAN 2 Langsa

- MAN 1 Langsa

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

 4

1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal
4. Masa remaja
Pasien mulai merokok pada saat remaja.

I. Riwayat Keluarga

Tn. Y

Keterangan gambar:

: Perempuan : Klien : Tinggal serumah

: Laki-laki : Meninggal : Sakit Jiwa

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Status Present
a. Penampakan umum : Laki-laki, sesuai usia, kurang rapi
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
d. Frekuensi Napas : 20 x/i
e. Frekuensi Nadi : 80 x/i
 5

f. Temperatur : 36,50 C.
B. Status Generalisata
1. Kepala : Dalam batas normal
2. Leher : Dalam batas normal
3. Paru : Dalam batas normal
4. Jantung : Dalam batas normal
5. Abdomen : Dalam batas normal
6. Ekstremitas : Dalam batas normal
7. Genetalia : Tidak diperiksa
C. Status Neurologik
1. GCS : E4M6V5 = 15
2. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
3. Peningkatan TIK : (-)
4. Mata : Pupil bulat, isokor (+),
3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).
5. Motorik : Dalam batas normal
6. Sensibilitas : Dalam batas normal
7. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
8. Gangguan khusus : (-)
IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki, wajah sesuai usia
2. Kebersihan ` : Kurang bersih
3. Kerapian : Kurang rapi
4. Kesadaran : Jernih
5. Perilaku dan psikomotor : Hiperaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Emosi
1. Afek : Inappropriate
2. Mood : Irritable (Hipertimik).
3. Emosi
 6

Arus : Terganggu
Pengendalian : Terganggu
Stabilitas : Terganggu
Empati : Terganggu

C. Pembicaraan
1. Kuantitatif : Loggorhea
2. Kualitatif : Kurang baik (melantur)

D. Pikiran
1. Proses pikir
Koheren : (-)
Neologisme : (+)
Sirkumstansialitas : (+)
Tangensial : (-)
Asosiasi longgar : (+)
Flight of ideas : (-)
Blocking : (-)

2. Isi pikir
Cukup ide : (+)
Waham
1) Waham bizzare : (+)
2) Waham nihilistik : (-)
3) Waham paranoid
- Waham persekutorik : (+)
- Waham kebesaran : (+)
- Waham referensi : (-)
Thought
1) Thought withdrawal : (-)
2) Thought insertion : (+)
3) Thought broadcasting : (-)
4) Thought echo : (-)
 7

Delusion

1) Delusion of control : (-)

2) Delusion of influence : (-)
3) Delusion of passivity : (-)
4) Delusion of perception : (+)
E. Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : (+)
Halusinasi visual : (+)
Halusinasi taktil : (+)
Halusinasi olfaktorik : (+)

2. Ilusi : (-)
F. Intelektual
1. Intelektual : Terganggu.
2. Daya konsentrasi : Terganggu.
3. Orientasi
Diri : Baik
Tempat : Baik
Waktu : Baik

4. Daya ingat
Seketika : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik.

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Baik
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Terganggu
H. Tilikan (Insight)
T1
 8

I. Judgement
Terganggu

V. RESUME
Pasien datang dari rumah sakit RSUD Langsa di antar oleh tim medis dan
keluarganya dengan keluhan mengamuk disertai gelisah sambil
mengancam-ancam keluarga. Pasien juga mengaku timses tunggal dari
Gubenur dan pasien juga mengatakan prabowo sebagai teman dekatnya
serta Partai Aceh tidak lagi mendukung pasien. Pasien juga mengatakan
sebagai teman dekat SBY. Pasien sering tertawa sendiri dan sering memaki-
maki orang. Pasien juga meyakini langit berbicara padanya dan
menyuruhnya shalat serta mengatakan kiamat sudah dekat, dari pemeriksaan
status mental didapatkan waham bizzare, kebesaran, paranoid, dan
didapatkan halusinasi auditorik, visual, taktil, dan olfaktori. Afek
inapropiate dan mood iritabel.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F25.0 Skizoafektif Tipe Mania
2. F20.0 Skizofrenia Paranoid
3. F22.0 Gangguan Waham Menetap
4. F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik
5. F60.0 Gangguan Kepribadian Paranoid
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. F25.0 Skizoafektif Tipe Mania
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : Skizoafektif Tipe Mania
Axis II : Gangguan kepribadian paranoid
Axis III : Tidak ada (none)
Axis IV : Primary support group dan lingkungan
Axis V : GAF scale 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat)
IX. TATALAKSANA
1. Terapi psikofarmaka
Inj. Lodomer 1 amp/hari (3 hari) IM
 9

Risperidone 2 x 2 mg
Depakote 3 x 250 mg
Inj. Diazepam 1 amp/hari (K/P) IM

2. Psikoedukasi terhadap pasien: Menjelaskan kepada pasien tentang apa

penyakit yang dideritanya saat ini, apa saja yang dapat menjadi penyebab
penyakitnya lalu meyakinkan pasien bahwa kondisinya dapat membaik
dengan cara teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika
pasien tidak teratur minum obat. Menjelaskan kepada pasien untuk menahan
diri apabila timbul keinginan-keinginan/bisikan untuk melakukan sesuatu
yang buruk. Selanjutnya, menyampaikan keadaan pasien apabila telah
mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi
lagi seperti dulu.
3. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan menyarankan keluarga untuk
mengawasi secara ketat kepatuhan pasien minum obat dan juga ikut
berpartisipasi untuk menyembuhkan pasien. Menjelaskan kepada keluarga
bahwa apabila gangguan jiwa pada pasien dapat kambuh kembali apabila
pasien tidak teratur minum obat.

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam
Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:
1. Hilangnya gejala berupa marah-marah (mengamuk).
2. Mampu mengurus diri sendiri dan fungsi luhur masih baik.
3. Gejala positif yang menonjol.

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

1. Perjalanan penyakit sudah kronis.
2. Pasien sering merasa curiga dengan orang-orang di sekitarnya.

3. Mudah untuk relaps kembali.

XI. FOLLOW-UP HARIAN
Tgl. Pemeriksaan Evaluasi Tindakan/Terapi
 10

6 Januari 2017 S/ Pasien teriak-teriak dan berbicara Terapi :

melantur, berbicara sendiri, dan Inj. Lodomer 1
tertawa tanpa sebab yang jelas. Sulit amp/hari (3
tidur (+) hari) IM
O/ Risperidone 2 x 2

Penampilan : laki-laki, wajah sesuai mg

Depakote 3 x 250
usia
mg
Kesadaran : Compos Mentis Inj. Diazepam 1
Sikap : Kooperatif amp/hari (K/P)
Psikomotor : Hiperaktif IM
Bicara : Logorrhea
Proses pikir : Asosiasi longgar
Isi pikir : Waham kebesaran (+),
Waham bizzare (+), Waham
presekutorik (+)
Mood : Irritable
Afek : Innapropriate
Emosi : Labil
Persepsi : Halusinasi auditorik (+),
Halusinasi visual (+), Halusinasi taktil
(+), Halusinasi olfaktori (+)
Tilikan : T1
A/ Skizoafektif tipe manik
7 Januari 2017 S/ Pasien teriak-teriak dan berbicara Terapi :
melantur, berbicara sendiri, dan Inj. Lodomer 1
tertawa tanpa sebab yang jelas. Sulit amp/hari (3
tidur (+) hari) IM
O/ Risperidone 2 x 2

Penampilan : laki-laki, wajah sesuai mg

Depakote 3 x 250
usia
mg
Kesadaran : Compos Mentis Inj. Diazepam 1
Sikap : Kooperatif amp/hari (K/P)
Psikomotor : Hiperaktif
 11

Bicara : Logorrhea IM
Proses pikir : Asosiasi longgar
Isi pikir : Waham kebesaran (+),
Waham bizzare (+), Waham
presekutorik (+)
Mood : Irritable
Afek : Innapropriate
Emosi : Labil
Persepsi : Halusinasi auditorik (+),
Halusinasi visual (+), Halusinasi taktil
(+), Halusinasi olfaktori (+)
Tilikan : T1
A/ Skizoafektif tipe manik
8 Januari 2017 S/ Pasien teriak-teriak dan berbicara Terapi :
melantur, berbicara sendiri, dan Inj. Lodomer 1
tertawa tanpa sebab yang jelas. Sulit amp/hari (3
tidur (+) hari) IM
O/ Risperidone 2 x 2

Penampilan : laki-laki, wajah sesuai mg

Depakote 3 x 250
usia
mg
Kesadaran : Compos Mentis Inj. Diazepam 1
Sikap : Kooperatif amp/hari (K/P)
Psikomotor : Hiperaktif IM
Bicara : Logorrhea
Proses pikir : Asosiasi longgar
Isi pikir : Waham kebesaran (+),
Waham bizzare (+), Waham
presekutorik (+)
Mood : Irritable
Afek : Innapropriate
Emosi : Labil
Persepsi : Halusinasi auditorik (+),
Halusinasi visual (+), Halusinasi taktil
 12

(+), Halusinasi olfaktori (+)

Tilikan : T1
A/ Skizoafektif tipe manik