Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad de Carabobo

Facultad de ciencias de la salud

Escuela de Enfermera

Dra. Gladys Romn de Cisneros

Cacaso Q

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE HOSPITALIZADO

EN EL AREA DE CIRUGA DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY CON
UN ID: LESION OCUPANTE DE ESPACIO

Aragua, febrero 2017

 Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad de Carabobo

Facultad de ciencias de la salud

Escuela de Enfermera

Dra. Gladys Romn de Cisneros

Cacaso Q

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE HOSPITALIZADO

EN EL AREA DE CIRUGA DEL HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY CON
UN ID: LESION OCUPANTE DE ESPACIO

Integrante:
Docente
Cardozo Sabrina
Lcda.: Mara Castillo
C.I: 25.349.994

3er ao de Enfermera

Seccin II

Aragua, febrero 2017

 INTRODUCCIN

Mediante la presente investigacin conoceremos acerca de la lesin ocupante

de espacio, resulta ser la proliferacin de clulas en la cavidad cerebral,
teniendo como origen el propio cerebro o resultante de una metstasis de
alguna tumoracin de otra parte del cuerpo, cientficamente el Lesin Ocupante
de Espacio no tiene una causa conocida que pueda conllevar a tomar medidas
de prevencin para este, mediante este se realizara el anlisis ms completo
de un caso clnico el cual presenta como patologa una lesin ocupante de
espacio, retomando parte de la teora del sistema el cual presenta la afectacin
por la lesin, especficamente en este caso el sistema nervioso central, este
permitir al estudiante de enfermera as como a los profesores el abordar de
manera ms especfica las necesidades que pueda tener un paciente con un
LOE o tumor cerebral, teniendo en cuenta que las necesidades diagnosticadas,
variaran de paciente en paciente, estableciendo un medio o tcnica de
abordaje de manera diferente, pero siempre teniendo como objetivo la
suplecin de las necesidades del paciente que ya fueron diagnosticadas.
 CAPITULO I

MARCO TEORICO

Objetivo general

APLICAR PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE

HOSPITALIZADO EN EL AREA DE CIRUGA DEL HOSPITAL CENTRAL DE
MARACAY CON UN ID: LESION OCUPANTE DE ESPACIO

Objetivos especifico

Revisin de anatoma y fisiologa del sistema afectado

Valorarle el estado de salud del paciente seleccionado atraves de la
entrevista y las tcnicas semiolgicas
Identificarle las necesidades y/o problemas en el paciente para
realizacin de los diagnsticos enfermeros
Elaboracin de los planes de cuidados de enfermera jerarquizando los
diagnsticos enfermeros.
Ejecutar cuidados de enfermera proporcionando una atencin
adecuada.
Evaluar los resultados obtenidos en la aplicacin de los cuidados
enfermera.
Reevaluar los resultados obtenidos en la aplicacin de los cuidados
enfermera.
 FUNDAMENTOS DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Sistema nervioso

El sistema nervioso, el ms completo y desconocido de todo lo que conforma el

cuerpo humano, asegura junto con el sistema endocrino, las funciones de
control del organismo. Capaz de recibir e integrar innumerables datos
procedentes de os distintos rganos sensoriales para lograr una respuesta del
cuerpo, el sistema nervioso se encarga por lo general de controlar las
actividades rpidas. Adems, el sistema nervioso es el responsable de las
funciones intelectivas, como la memoria, las emociones o as voliciones. Su
constitucin anatmica es muy compleja, y las clulas que lo componen, a
diferencia del resto del organismo, carecen de capacidad regenerativa.

El ser humano est dotado de mecanismos nerviosos a travs de los cuales

recibe informacin de las alteraciones que ocurren en su ambiente externo,
interno y de otros, que le permiten reaccionar a la informacin de forma
adecuada. Por medio de estos mecanismos ve, oye, acta, analiza, organiza y
guarda en su encfalo registros de sus experiencias. Estos mecanismos
nerviosos estn configurados en lneas de comunicacin llamadas en su
conjunto sistema nervioso.

Neurona

La neurona es la unidad funcional del sistema nervioso pues sirve de eslabn

comunicante entre receptores y efectores, a travs de fibras nerviosas.

Consta de tres partes:

Cuerpo o soma: compuesto fundamentalmente por ncleo, citoplasma y

nuclolo.
Dendritas: terminaciones nerviosas
Axn: terminacin larga, que puede alcanzar hasta un metro de longitud.

El axn suele tener mltiples terminaciones llamadas botones terminales, que

se encuentran en proximidad con las dendritas o en el cuerpo de otra neurona.
La separacin entre el axn de una neurona y las dendritas o en el cuerpo de
otra, es del orden de 0,002 micras.

Esta relacin existente entre el axn de una neurona y las dendritas de otra se
llama sinapsis.

A travs de la sinapsis, una neurona enva impulsos de un mensaje desde su

axn hasta las dendritas o un cuerpo de otra, transmitindole as la informacin
nerviosa.

El sistema nervioso central comprende el encfalo y la medula espinal

El encfalo:

Es la masa nerviosa contenida dentro del crneo. Est envuelta por las
meninges, que son tres membranas llamadas; duramadre, piamadre y
aracnoides. El encfalo consta de tres partes voluminosas: cerebro, cerebelo y
bulbo raqudeo, y otras ms pequeas: el diencefalo, con el hipotlamo y el
mesencfalo con los tubrculos cuadrigeminos.

El cerebro:

Es la parte ms importante, est formada por la sustancia gris (por fuera) y la

sustancia blanca (por dentro) su superficie no es lisa, sino que tiene unas
arrugas o salientes llamadas circunvoluciones; y unos surcos denominados
cisuras. Est dividido incompletamente por una hendidura en dos partes;
llamados hemisferios cerebrales. Rn los hemisferios cerebrales se distinguen
zonas denominadas lbulos, que llevan el nombre del hueso en que se
encuentran en contacto, pesa unos 1.200 gr. Dentro de sus principales
funciones estn las de controlar y regular el funcionamiento de los dems
centros nerviosos, tambin en el que se reciben las sensaciones y se elaboran
las respuestas conscientes a dichas situaciones. Es el rgano de las facultades
intelectuales: atencin; memoria, inteligencia, etc.

El bulbo raqudeo: Es la continuacin de la medula que se hace ms grasa al

entrar en el crneo. Regula el funcionamiento del corazn y de los msculos
respiratorios, adems de los movimientos de la deglucin, la masticacin, la
tos, el estornudo, el vmito, etc. Por eso una lesin en el bulbo raqudeo
produce la muerte instantnea por paro cardiorrespiratorio irreversible.

Funciones del bulbo raqudeo:

S el centro ms importante de la vida vegetativa pues en l se

encuentran situadas las conexiones centrales relacionadas con la
respiracin y el ritmo cardiaco.
Sirve de conexin de algunos nervios craneales.
El bulbo interviene en los reflejos: el vmito, la tos, la salivacin, la

El cerebelo:

Es una estructura con muchas circunvoluciones situada por detrs del cuarto
ventrculo y de la protuberancia y unido al tronco cerebral por haces de fibras
aferentes, que le llevan impulsos procedentes de la medula, bulbo, punto y
cerebro medio y anterior. A su vez, de los ncleos del cerebelo nacen fibras
eferentes para cada una de estas regiones.

En el cerebelo la sustancia gris est en la corteza, mientras que la blanca

est en el centro.
 Funcin:

Se asocia a actividades motoras iniciadas en otras partes del sistema

nervioso.
Contribuye al control de los movimientos voluntarios
proporcionndoles precisin y coordinacin.
Regula y coordina la contraccin de los msculos esquelticos.
Controla los impulsos necesarios para llevar a cabo cada
movimiento, apreciando la velocidad y calculando el tiempo que se
necesitara para alcanzar un punto deseado. As mismo, frena los
movimientos en el momento adecuado y necesario.
Ayuda a predecir las posiciones futuras de las extremidades.
Es esencial para el mantenimiento de la postura y el equilibrio por
sus conexiones kinestsicas y vestibulares.

La medula espinal:

Es una masa cilndrica de tejido nervioso que ocupa el conducto vertebral, tiene
40 o 45 cm de longitud y se extiende desde el agujero occipital donde se
contina con el bulbo hasta la regin lumbar.

Est protegida por las membranas menngeas: piamadre, aracnoides,

duramadre y por el lquido cefalorraqudeo

Desde la regin de la segunda vrtebra lumbar, donde termina la medula, hasta

el cccix, desciende un filamento delgado llamado filum terminaley las races
de los nervios sacros y lumbares, formando un manojo de fibras que recibe el
nombre de cola de caballo.

De la medula salen 31 pres de nervios que le dan aspecto segmentado: 8

cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y coxgeo.

La medula est compuesta por una sustancia gris formada por cuerpos
neuronales, y por la sustancia blanca formada por fibras mielinizadas
ascendentes y descendentes.

Funcin de la medula:

Es un centro asociativo, gracias al cual se realizan actos reflejos.

Es una va de doble direccin: a) de la periferia a los centros
cerebrales (sensitiva). B) de los centros cerebrales a la periferia
(motora).

Sistema nervioso perifrico:

Los nervios:
Son haces de los axones, salvo los nervios sensoriales que estn constituidos
por dendritas funcionales largas que van desde la asta dorsal de la medula
hasta los receptores sensoriales y cumplen la funcin de conducir los impulsos
como los axones.

Las distintas fibras que componen un nervio se mantienen unidas por un tejido
conjuntivo.

Los nervios pueden clasificarse de diversas maneras:

1. segn su origen:
raqudeos: constituidos por fibras nerviosas de las races anteriores o
motrices y de las races posteriores o sensitivas, que salen de la medula
a travs de los agujeros intervertebrales.

Los nervios raqudeos tienen elementos viscerales y somticos, los viscerales

estn relacionados con las estructuras vecinas a los aparatos digestivo,
respiratorio, urogenital y el sistema vascular y la mayor parte de las glndulas.

Los somticos estn relacionados con los tejidos de revestimiento corporal y

los msculos voluntarios.

Craneales: son doce pares de nervios que surgen directamente del

cerebro o a nivel del tronco del encfalo para distribuirse a travs de los
agujeros de la base del crneo en la cabeza, cuello, trax y abdomen.
Segn su aspecto funcional, se agrupan as:

Los pares I, II y VIII estn dedicados a aferencias sensitivas especiales.

Los pares III, IV y VI controlan los movimientos oculares, los reflejos

fotomotores y la acomodacin.

Los pares XI y XII son nervios motores puros (XI para el

esternocleidomastoideo y el trapecio; y XII para los msculos de la
lengua). Sin embargo, las races espinales del nervio accesorio, (XI par)
presenta fibras sensitivas que emergen de la mdula espinal, mostrando
incluso un pequeo ganglio en la conjugacin de los filetes radiculares
con el tronco de la raz espinal del nervio.

Los pares V, VII, IX y X son mixtos.

Los pares III, VII, IX y X llevan fibras parasimpticas.

2. Por su funcin:

Sensitivos o aferentes: conducen los impulsos que informan de

las distintas sensaciones
 Motores o eferentes: conducen los impulsos para las funciones
motrices.

Mixtos: contienen fibras sensitivas y fibras motoras.

3. por los receptores:

Exteroceptivos: para impulsos producidos por los estmulos

ajenos al cuerpo: tacto, temperatura, dolor, presin y rganos
sensoriales como el ojo y el odo.

Papioceptivos: para estmulos nacidos en el mismo cuerpo:

msculos, tendones, articulaciones y los relacionados con el
equilibrio.

Interoceptivos: para los impulsos procedentes de las vsceras:

sistema digestivo, respiratorio, circulatorio, urogenital y las
glndulas.

Sistema nervioso autnomo:

Los msculos del esqueleto obedecen, en su funcionamiento, al

imperio de la voluntad, pero no sucede lo mismo con el miocardio y
con los msculos de los vasos sanguneos, del tubo digestivo, de la
vejiga, etc. Estas vsceras, que cumplen funciones de la vida
vegetativa lo mismo que las glndulas, actan de modo
independiente, no obstante estn en comunicacin con el sistema
nervioso central. Este est relacionado con la regulacin de las
funciones de la vida vegetativa, abarca dos porciones, antagnicas
en cuanto a su funcin, denominadas:

Sistema simptico: junto con el sistema nervioso parasimptico,

forma el sistema nervioso autnomo. Se encarga de la inervacin
de los msculos lisos, el msculo cardaco y las glndulas de todo
el organismo. Su funcin se puede considerar relativamente
independiente del sistema nervioso somtico, pues cuando se
destruyen las conexiones con el sistema nervioso central (SNC) y
la porcin perifrica del sistema nervioso autnomo, todava
siguen funcionando las estructuras inervadas por l. Sin embargo,
esta independencia no es total, ya que la actividad del SNA puede
ser aumentada o disminuida por el sistema nervioso central, en
particular, por la corteza cerebral.

Funcin:
 Dilata las pupilas, aumenta la fuerza y la frecuencia de los latidos
del corazn, dilata los bronquios, disminuye las contracciones
estomacales, estimula las glndulas suprarrenales.

Desde el punto de vista psicolgico nos prepara para la accin. El

funcionamiento del sistema nervioso simptico est asociado con
la psicopercepcin de un estmulo de carcter emocional no
neutro.

Se activa en las denominadas `Situaciones E (escape, estrs,

ejercicio, emergencia).

Hiperhidrosis o sudoracin excesiva.

Sistema parasimptico: El sistema nervioso parasimptico

pertenece al sistema nervioso autnomo, que controla las
funciones y actos involuntarios. Los nervios que lo integran nacen
en el encfalo, formando parte de los nervios craneales, motor
ocular comn, facial, glosofarngeo y vago. En la mdula espinal
se encuentra a nivel de las races sacras de S2 a S4.Se encarga
de la produccin y el restablecimiento de la energa corporal.

El neurotransmisor de este sistema, en la sinapsis neuronal pre y

postganglionares es la acetilcolina, que acta en los receptores
muscarnicos y nicotnicos. Los centros nerviosos que dan origen
a las fibras preganglionares del parasimptico estn localizados
tanto en el encfalo como en el plexo sacro en la mdula espinal.
Estas fibras nerviosas se ramifican por el territorio de algunos
nervios craneales como el nervio facial, nervio vago y por los
nervios plvicos en el plexo sacro.

Hemisferios del cerebro humano

El cerebro humano consta de dos hemisferios, unidos por el cuerpo calloso,

que se hallan relacionados con reas muy diversas de actividad y funcionan de
modo muy diferente, aunque complementario.

El hemisferio cerebral izquierdo controla el lenguaje, el pensamiento lgico y

la escritura. En l se encuentra el centro del habla, del pensamiento que nos
permite analizar lo que sucede y del control de la mano derecha. Tambin
controla la capacidad para las matemticas y la sensibilidad.
es la parte motriz capaz de reconocer grupos de letras formando palabras, y
grupos de palabras formando frases, tanto en lo que se refiere al habla, la
escritura, la numeracion, las matematicas y la logica, como a las facultades
necesarias para transformar un conjunto de informaciones en palabras, gestos
y pensamientos

El hemisferio cerebral derecho controla el pensamiento creativo, controla la

mano izquierda, la fantasa, el talento musical y todas las actividades artsticas
que podemos desarrollar. Se especializa en la percepcin visual y espacial,
ms que en las palabras y conceptos. Su manera de encarar el mundo no es
lineal, ordenada y secuencial. Observa la realidad de un modo global; es decir,
no se detiene en las partes que componen un todo, sino en lo que ellas
conforman en conjunto. El lado derecho del cerebro, adems, est ms ligado
a la intuicin y a los sentimientos.

Comparacin entre hemisferios y principales caractersticas.

Lobulos cerebrales:
El cerebro humano puede dividirse en dos partes ms o menos simtricas
denominadas hemisferios. Cada hemisferio puede dividirse en cuatro lbulos
diferentes:

1. Lbulo Occipital :En el lbulo occipital reside la corteza visual y por lo

tanto est implicado en nuestra capacidad para ver e interpretar lo que
vemos.

2. Lbulo Parietal . El lbulo parietal tiene un importante papel en el

procesamiento de la informacin sensorial procedente de varias partes
del cuerpo, el conocimiento de los nmeros y sus relaciones y en la
manipulacin de los objetos.

3. Lbulo Temporal . Las principales funciones que residen en el lbulo

temporal tienen que ver con la memoria. El lbulo temporal dominante
est implicado en el recuerdo de palabras y nombres de los objetos. El
lbulo temporal no dominante, por el contrario, est implicado en nuestra
memoria visual (caras, imgenes,).

4. Lbulo Frontal .El lbulo frontal se relaciona con el control de los

impulsos, el juicio, la produccin del lenguaje, la memoria funcional (de
trabajo, de corto plazo), funciones motoras, comportamiento sexual,
socializacin y espontaneidad. Los lbulos frontales asisten en la
planificacin, coordinacin, control y ejecucin de las conductas.
 CUADRO FISIOPATOLOGICO LOE

definicion etiologia Factores de Manifestacione complicaciones Exmenes de tratamiento

riesgo s clinicas laboratorio
Es un grupo de se Factores Sistema -Metstasis TAC Tratamiento
intrnsecos: neurolgico
clulas anormales desconocen EEG farmacolgico:
Hipertensin
que crece en el las causas Gentica intracraneal RM radioterapia
cerebro o los originan Cromosomas
Cefalea Ecografa quimioterapi
alrededor de l.
Ceguera cerebral a
Estos pueden
destruir
Amnesia Radiografas de
directamente las Convulsin crneo Tratamiento no
Factores
clulas sanas del extrnsecos: Letargia farmacolgico:
cerebro. Tambin Radiaciones Disgrafia
ciruga
pueden daarlas traumatismos dislalia
indirectamente por craneales hipoacusia
invadir otras partes
Sustancias anosmia
del cerebro y
qumicas sistema digestivo
causar
Emesis
inflamacin,
Nauseas
edema cerebral y
sistema musculo-
presin dentro del esqueletico
crneo Paresia

CUADRO QUIRURGICO
 CRANEOTOMIA

DEFINICIN POSICIN TIPO DE TIEMPOS Y CLASIFICACIN COMPLICACIONES

QUIRURGICA ANESTESIA PLANOS DE LA CIRUGIA
QUIRURGICOS
Consiste en la Decbito Anestesia Diresis: Segn su Infeccin del sistema nervioso
Superficial: Cuero evidencia : interna
realizacion de un Dorsal con la general cabelludo. (piel)
orificio en el crneo cabeza girada combinada pericrneo Segn su grado de hemorragia
para exponer el al lado musculo peligro : mayor trombos
cerebro y las contrario de la Glea Segn su fistula de lquido
Tejido subcutneo
estructuras lesin. finalidad : paliativa cefalorraqudeo
Periostio
endocraneanas, Posicin Colgajo seo Segn su modo de lesin de vasos sanguneos
sobre una porcin Duramadre operar: oblativa que puedan condicionar
lateral
enferma o lesionada Exceresis: El cirujano Segn su infartos
una vez incidida la
del cerebro. duramadre hace el urgencia :urgente muerte
INCISIN abordaje del cerebro a Segn su
QUIRRGICA travs de las cisuras y
sangramiento :
Herradura extirpa o repara la
lesin encontrada. incruenta
Arco Sntesis: sutura por Segn su riesgo de
planos: la duramadre,
S itlica colgajo seo, tejido contaminacin:
Combinada subcutaneo, galea, ciruga limpia
musculo, pericraneo y
piel.
UNIVERSIDAD DE CARABOBO.

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD.

ESCUELA DE ENFERMERIA.

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SALUD INTEGRAL AL ADULTO.

REVISADO Y ACTUALIZADO: PROF ONILDA MILLAN

HISTORIA DE SALUD PERIOPERATORIA

Revisado y actualizado: PROF. ONILDA MILLAN.

Marzo 2015
I. DATOS DEMOGRAFICOS

Nombre y Apellido: Francisco Jos salas Valera Edad: 30 aos Sexo: Masculino Edo.
Civil: casado Grado de Instruccin: Bachiller Profesin u oficio: Mecnico

II. MOTIVO DE INGRESO

Paciente refiere convulsione, me desmaye y tena un dolor de cabeza muy
fuerte__________

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente masculino de 30 aos de edad, natural de Maracay, procedente de localidad
de santa cruz, quien comienza su enfermedad actual hace aproximadamente seis meses, luego
de presentar constantes dolores de cabeza, es trado a la emergencia del H.C.M el da 12 de
enero del 2017 por convulsionar, perder la conciencia y cefalea intensa, se le realiza un TAC de
crneo, donde se evidencia una lesin ocupante de espacio en fosa anterior de sacro oftlmico.
Evaluado y diagnosticado por el mdico del servicio con una lesin ocupante de espacio , siendo
remitido al rea de ciruga de piso 7 el da 14 de enero del 2017.

IV. DIAGNOSTICO MEDICO: LESION OCUPANTE DE

ESPACIO___________________________

V. ANTECEDENTES PERSONALES
a) Medicas (Patologas)
refiere Hipertension Arterial desde hace 10 aos
b) Quirrgicas (patologas e Intervenciones)
niega patologas e intervenciones quirrgicas anteriores
c) Pico Biolgicos (Alcohol, Tabaquismo, Drogas, ttnos emocionales)
Refiere alcohol en ocasiones especiales, cigarrillo (media caja al da) niega tener
trastornos emocionales_____________________

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padres: madre: Hipertencion Arterial desde haceb 30 aos, desconoce tratamiento,
padre: Diabetes mellitus desde hace 17 aos, desconoce tratamiento
Hermanos: Refiere tener 6 hermanos. 2 sufren de Hipertensin Arterial los otros 3
desconoce patologias
Tos(as)Desconoce patologias
Abuelos: abuela materna: viva Hipertensin Arterial desconoce tiempo de patologa
abuelo materno: vivo desconoce patologa. Abuela paterno: viva hipertensin arterial
Abuelo paterno: muerto. Hipertensin Arterial.

VII. DATOS SUBJETIVOS (Segn Gua de Valoracin Subjetiva)

PATRONES FUNCIONALES

1 PERCEPCIN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD. Salud General; Estados

gripales, actividad para mantener sano, cambios en la salud, remedios caseros, auto
examen mamario; cigarrillo, drogas, Alcohol (problemas); Accidentes (casa, trabajo,
vehculos) obedece recomendaciones Medico enfermera, Causa de su enfermedad,
inicio de su enfermedad cosas importantes aqu:
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatoria (todas las interrogantes)
b) Respuestas humana en el postoperatorio (obedece recomendaciones
medico/enfermera, cosas importantes de su intervencin)
Salud general: refiere que ha tenido buena salud durante su vida aunque desde hace
10 aos le diagnosticaron hipertensin arterial mas no utiliza ningn tipo de
tratamiento, actualmente se encuentra hospitalizado por el evento de las
convulsiones, manifiesta no presentar procesos gripales con frecuencia, camina dos
veces por semana para mantenerse sano antes del diagnostico de su enfermedad, por
lo que no presenta cambios repentinos en su salud, no inguiere ningn tipo de
remedios caseros ni antes ni despus de la patologa ya que no confa en ellos,
manifiesta tener habitos tabquicos desde hace 10 aos, ingeriendo media caja de
cigarrillos diario, no ha ingerido ningn tipo de drogas en su vida y en la ingesta de
alcohol manifiesta se ocasional, solo en reuniones sociales; no ha tenido ningn
accidente en el hogar, trabjo o cn vehculos. Obedece las recomendaciones del
personal de salud durante su estadia hospitalaria, desconoce cual es la causa de su
enfermedad actual, la cual inicia el 12 de enero del 2017.
2 NUTRICIONAL METABLICO. (Ingesta diario (Alimentos, Suplementos,
Lquidos) Peso (aumento, disminucin) Apetito, Malestar, Deglucin, Dietas,
Amamanta. (Problemas) cicatrizacin, Piel, problemas dentales:
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatoria (todas las interrogantes)
b) Respuestas humana postoperatorio (dieta, tolerancia, nauseas,
vmitos, flatulencia, apetito, deglucin, cicatrizacin u otras)
refiere que siempre hea sido robusto, refiere haber adelgazado un poco de peso
desde que esta en el hospital, aunque manifiesta que su apetito se ha mantenido, y
hasta ha incrementado, crefiere comer de todo lo que le den en el hospital y lo que le
traen del hogar, puedo deglutir la comida sin problemas, refiere extraccin de un
molar hace 6 aos aproximadamente, refiere no ir consecutivamente al odontologo,
manifiesta no ingerir ningn tipo de suplemento alimenticio, refiere nunca a tenido
problemas con la cicatrizacin, ni alguna afectacion de la piel.

3. ELIMINACIN
.Intestinal (frecuencia, caractersticas, molestias, control, laxante.)Urinaria
(frecuencia, caractersticas, problemas, control) sudoracin.
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatorio (todas las interrogantes)
b) Respuestas humanas en la etapa postoperatoria (todas las interrogantes)
refiere evacuar cuando le dan ganas de ir al bao, normalmente es una vez al da,
ms que nada en la maana, de manera normal, con aspecto pastoso, manifiesta no
tener ningn tipo de molestia para evacuar, niega el uso de laxantes. Refiere
miccionar color amarillo claro de 6 a 7 veces en el da, refiere que cuando le
administran el diurtico orina muchas veces veces, manifiesta no sientir molestias ni
malestares al miccionar. Sudoracin: normal por el clima del da y da.
_____________________________

4 .ACTIVIDAD Y EJERCICIO. (Energa en actividades, patrn de ejercicios tiempo

libre (actividades) Niveles (0, (completo auto cuidado), I (uso de equipo) II (ayuda o
supervisin de otro) III (ayuda de equipo y persona) IV (dependiente no colabora)
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatorio (todas las interrogantes)
b) Respuestas humanas en la etapa postoperatoria (nivel de movilidad, nivel
de actividad y tolerancia))
_Refiere que antes de su enfermedad no tena problemas de cansancio en sus
actividades . No realiza ejercicios en su tiempo libre , refiere solo Realizar caminatas
largas muchas veces , no practico ningn deporte, en mis momentos libres manifiesta
jugar domino, refiere ducharse , arreglarse y comer sin ninguna ayuda.

5 DESCANSO Y SUEO. (Patrn, problemas para conciliar, pesadillas periodos de

descanso)
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatorio (todas las interrogantes)
b) Respuestas humanas en la etapa postoperatoria (patrn de sueo, problemas
para conciliar)
Refiere que antes de presentar la enfermedad poda dormir como 9 horas. En el
hospital duerme poco porque le molesta la luz, ruido. Niega pesadillas durante
el periodo de sueo. Refiere que Normalmente en casa se acostaba a las 10pm y me
levantaba a las 6am, manifiesta no tener ningn problema para conciliar el sueo,
muy pocas veces le dan pesadillas____________________________________

6 .COGNITIVO / PERCEPTUAL. Dificultad para or, visin (ultimo revisin, uso de

lente, problemas) memoria (cambios en la concentracin); decisiones; aprendizaje
(dificultad).
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatorio (todas las interrogantes)
b) Respuestas humanas en la etapa postoperatoria (dificultad para or, visin,
problemas de memoria)
refiere que desde hace 2 meses en ocasiones olvida algunas cosas, sin embargo no se
me dificulta aprender, refiere que desde el inicio de su enfermedad no
distingue muy bien algunos olores, los olores suaves no los logra percibir,
manifiesta ver muy poco en su ojo derecho, de lejos no puedo ver al
entrevistador, manifiesta no pueder saborear como antes, refiere sentir muy
poco los sabores por lo que le causa molestia.

7 AUTO PERCEPCIN / AUTO CONCEPTO. (Como se describe a s mismo,

autoestima como enfrenta sus problemas, cambio en sus sentimientos y cuerpo al
inicio de su enfermedad, en fados, miedo, ansiedad, aburrimiento, depresin,
esperanzas, control en su vida, que le ayuda.
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatorio (todas las interrogantes)
b) Respuestas humanas en la etapa preoperatoria inmediata (sentimientos,
ansiedad, autoestima)
c) Respuestas humanas en la etapa postoperatoria (autoestima, sentimientos,
imagen corporal, ansiedad, depresin, control de su vida)
paciente refiere considerarse buena persona, humilde, tranquilo, honesto, echador de
broma, hablar mucho, enfrenta sus problemas hablando, ha tomado su enfermedad
con tranquilidad, refiere que la enfermedad actual no le a afectado su manera de ser,
manifiesta que la preocupacin es mala, refiere escuchar con atencin todo, pone
seriedad a la situacin, manifiesta estar seguro que todo le saldr bien.

8. ROL, INTERRELACIN. (Vive (solo, Flia), problemas familiares (control) trato

familiar dependencia y ayuda familiar, hijos (problemas, dificultades, relaciones) grupo
familiar (amigos, solo) trabajo (relaciones, ingresos) relaciones con la comunidad.
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatorio (todas las interrogantes)
b) Respuestas humanas en la etapa postoperatoria (trato familiar, dependencia,
ayuda econmica, relaciones con amigos y comunidad)
Refiere vivir con su esposa y sus 3 nias una de 5 aos, una de 3 aos y una de 4
meses, adems de sus suegros, manifiesta como todos tener los problemas comunes
con sus suegros, manifiesta llevarse bien con sus hermanos tios y abuelos, alega
tener muchos amigos con los que se lleva muy bien, en la comunidad todos lo
conocen y se caracteriza por llevarse bien con todos, refiere que sus ingresos
econmicos eran quince y ultimo un poquito ms del sueldo mnimo. Pero desde el
tiempo de hospitalizacin no recibe
ingresos.__________________________________________________

9 .SEXUALIDAD / REPRODUCCIN. (Relaciones sexuales (problemas, cambios,

satisfaccin) Anticonceptivo (problemas) menstruacin (control, alteracin) Embarazo.
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatorio (todas las interrogantes)
b) Respuestas humanas en la etapa postoperatoria (problemas y cambios en las
relaciones, menstruacin y embarazos)
refiere haber tenido 2 parejas estables, alega que el acto sexual siempre ha sido
normal antes y durante los 6 meses de los malestares de su enfermedad.
10. ADAPTACIN AL STRESS. (Cambios importantes en la vida, crisis, confianza con
las personas, tensin emocional (ayuda de personas, medicinas, drogas, alcohol)
problemas en la vida (manejo, xitos)
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatorio (todas las interrogantes)
b) Respuestas humanas en la etapa preoperatoria inmediata (confianza con las
personas, tensin emocional)
c) Respuestas humanas en la etapa postoperatoria (confianza con las personas,
tensin emocional)
refiere no notar cambios adicionales a los cognitivos antes mencionados en su vida
durante la enfermedad actual. Manifiesta que Ha manejado muy tranquilo su
enfermedad, refiere que tiene problemas como todos, pero no se estanca en los
problemas._______________________________________________________________

11 VALORES Y CREENCIAS. [Planes de futuros, consigue las cosas q deseas,

religin (ayuda, importancia)]
a) Respuestas humanas en la etapa preoperatorio (todas las interrogantes)
b) Respuestas humanas en la etapa preoperatoria inmediata (religin, fe,
amor, confianza)
c) Respuestas humanas en la etapa postoperatoria (religin, fe, amor,
confianza, planes futuros)
refiere ser catlico-cristiano, solo va a la iglesia en ocasiones especiales, tiene por
costumbre rezar todos los das, refiere que Dios existe y est con todos , manifiesta
que ha conseguido en su vida lo que se ha propuesto, con la dedicacin, esfuerzo y
apoyo de la familia, refiere tener la fe de su pronta recuperacin adems desea tener
ms dinero, refiere que solo le falta eso porque en amor es
millonario___________________________________________________________

VIII. INTERROGATORIO FUNCIONAL POR SISTEMA

1- NEUROLOGICO: (infecciones, memoria, convulsiones, prdida de conciencia,

vrtigo, mareo, cefalea, neuralgia, intervenciones y complicaciones quirrgicas)
Refiere haber tenido un ataque Convulsivo , un desmayo, y luego un dolor de cabeza
intenso, refiere que su memoria en ocasiones se ha visto afectada debido a que hay
cosas que olvida, me dan mareos en ocasiones.____________________________

2 CARDIOVASCULAR: (dolor torcico, Arritmia, intolerancia, presin arterial,

cianosis, medicacin, intervenciones y complicaciones quirrgicas)
Refiere No tener ningn dolor torcico ni antes ni despus del diagnostico de su
enfermedad actual, no presenta arritmias, tolera posiciones, tolera caminar, presin
arterial 118/85 mmHg_________________________________________________________________

3 RESPIRATORIO: (disnea, asma, bronquitis, tos, infecciones, medicaciones,

intervenciones y complicaciones quirrgicas)
Manifiesta que en ocasiones le da una tos que le causa algn tipo de molestia, refiere
respirar bien,manifiesta no poseer ninguna dificultad al respirar ni antes ni despus
del diagnostico de su enfermedad, refiere que de muchacho le dio neumona, y que
pocas veces le da gripe.
4 DIGESTIVO: (melenas, hemorroides, hepatitis, diarrea, estreimiento, nauseas,
vomito, gastritis, medicacin, intervenciones y complicaciones quirrgicas)
Refiere No sufro de las hemorroides, refiere no haber sufrido de hepatitis, manifiesta
que en ocasiones le a dado diarrea pero cuando algo le cae mal en el estmago, muy
poco a sufrido de estreimiento, manifiesta tener nauseas en ocasiones, refiere haber
sufrido de gastritis hace
aos._____________________________________________________________________
5 GENITOURINARIO: (infecciones, dolor, edema, clculo, medicacin,
intervenciones y complicaciones quirrgicas)
Refiere no sentir dolor ni algn tipo de molestia al miccionar, niega sufrir de clculos,
niega infecciones urinarias.

6 MUSCULOESQUELETICO: (lesiones, fracturas, dolor, artritis, edema, medicacin,

intervenciones y complicaciones quirrgicas)
Refiere tener cadas como todos, niega fractura ni nada ms all de un poco de dolor -
_____________________________________________________________________

7 INMUNOHEMATOLOGICO: (hematomas, alergias, anemias, leucemia,

infecciones, SIDA, medicacin, hemorragias, intervenciones y complicaciones
quirrgicas)
Refiere No tener hematomas, manifiesta no ser alrgico a nada conocido, niega
anemia y alguna otra
enfermedad___________________________________________________________________

8 OBSTETRICOS: (menarqua, embarazos, partos, abortos, sangramiento,

medicacin intervenciones y complicaciones quirrgicas)
Sexo masculino

IX. DATOS OBJETIVOS

1. EXAMEN FISICO (valorar cada aspecto segn tcnicas semiolgicas).

1a. EXAMEN FISICO GENERAL.

(Apariencia, facie, piel, panculo, adiposo, estado nutricional, ganglios linfticos,
signos vitales, biotipo, actitud, marcha)
Edad aparente 29-30 aos, biotipo: normolineo, peso: 79.300kg, talla: 1,69. Signos
vitales: P/A: 118/85 mmHg FC: 86 x T: 37C. Vestimenta acorde para el espacio en el
que se encuentra, ropa y sabanas limpias, Pte. en posicin activa, marcha normal con
pasos regulares, simtricos, caminata sin ayuda sin problemas, piel luce
normohidratada, turgente, color blanco, panculo adiposo moderado, son manchas,
cicatriz en flanco derecho, sin edemas en miembros, tatuaje en brazo izquierdo, uas
limpias, cortas, llenado capilar de 3<, ganglios no palpables, conciencia en estado
alerta, memoria inmediata alterada, memoria reciente sin alteraciones, memoria
remota sin alteraciones, paciente orientado en sus 3 planos psicolgicos, paciente
refiere disminucin de peso desde hace aproximadamente un ao.

1b. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.

a. CABEZA Y CUELLO. (Hallazgos normales y alteraciones quirrgicas por cada
tcnica Semiologa)
Inspeccin: hallazgos normales, alteraciones quirrgicas (incisin, fases de
cicatrizacin, signos de infeccin, drenes) herida por arma de fuego o arma blanca
Palpacin: hallazgos normales, alteraciones quirrgicas (acumulacin de lquidos)
Cabeza normocefalica, cabello normoimplantado, en buen estado higienico,corto,color
negro, grueso, poca canicie, sin cicatrices en cuero cabelludo, sin adenopatas ni
tumoraciones palpables, cara redonda, simtrica, piel sin laceraciones, cejas pobladas,
simtricas, alineadas, ojos con parpados simtricos, sin edemas, sin laceraciones,
conjuntivas hmedas, color rosadas, pupila izquierda redonda foto reactiva a la luz,
pupila derecha redonda, poco reactiva a la luz, nariz simtrica, sin secreciones, sin
laceraciones, permeable, labios simtricos,hmedos,sin laceraciones, mucosa oral
limpia, edentula sin prtesis, pabelln auricular integro, simtrico, sin secreciones,
cuello mvil,simtrico,presencia de pulso carotideo, sin adenopatas palpables, afebril
al tacto.

b. CARDIOVASCULAR.
Inspeccin: Hallazgos normales, alteraciones quirrgicas, postoperatorio (incisin,
fases de cicatrizacin, signos de infeccin, drenes, marcapasos)
Trax simtrico, normoexpansible, piel lisa, sin
laceraciones____________________________
Palpacin: valorar cada pulso (hallazgos normales y alteraciones) afebril al tacto, sin
masas ni ndulos palpables, frmito tctil presente.
Auscultacin: valorar cada foco (hallazgos normales y alteraciones)
Ruidos cardiacos Presentes, rtmicos, sin presencia de soplo ni
galope__________________
Medicin: valorar tensin arterial
Frecuencia cardiaca: 86 x Presin arterial: 118/85 mmHg.

c. RESPIRATORIO (valoracin por cada tcnica semiolgica segn el rea

anatmica).
Inspeccin:
Hallazgos normales y alteraciones
Alteraciones quirrgicas (frecuencia y profundidad de la respiracin, tipo de
incisin, fases e intencin de la cicatrizacin, herida por arma de fuego o arma blanca
Drenajes (tipo, permeabilidad, caractersticas, cantidad del lquido drenado)
Trax simtrico, normoexpansible, piel lisa, sin
laceraciones____________________________
Palpacin: Hallazgos normales y alteraciones
Afebril al tacto, sin masas ni ndulos palpables, frmito tctil
presente.__________________
Auscultacin: Hallazgos normales y alteraciones segn rea anatmica del trax,
caras, lbulos
Ruidos respiratorios Presentes en ambos campos pulmonares, sin crepitantes ni
agregados

d. DIGESTIVO
Inspeccin:
Hallazgos normales
Alteraciones quirrgicas:
Preoperatorio (abdomen agudo, ascitis, aumento de tamao por tumoracin, heridas
por arma de fuego o arma blanca u otras)
Postoperatorio (distensin, tipo de incisin, fase e intencin de la cicatrizacin)
drenes (ubicacin, tipos, cantidad y caractersticas del lquido drenado) signos de
infeccin, estomas (tipo, ubicacin, caractersticas)
Simtrico, piel sin laceraciones, sin estras. -
__________________________________________
Auscultacin: Hallazgos normales Y alteraciones quirrgicas:
Presencia de ruidos hidroaereos.
Palpacin: (superficial y profunda por cuadrantes segn topografa abdominal)
Hallazgos normales Y alteraciones quirrgicas
No doloroso a la palpacin superficial y profunda, sin presencia de masas,
tumoraciones, ni
megalias.____________________________________________________________________
Medicin: Hallazgos normales Y alteraciones quirrgicas
Cinco ruidos hidroaereos por minuto._____________________________________________

e. GENITO URINARIO
Inspeccin:
Hallazgos normales
Alteraciones quirrgicas (tipo de incisin, fase e intencin de la cicatrizacin,
signos de infeccin, drenes y sondas (caracterstica, permeabilidad, cantidad de orina
o liquido drenado) u otras
Genitales de aspecto y configuracin normal de acuerdo a su edad, sin presencia de
secreciones, lesiones, ni ulceras.__________________________________________________
Palpacin: hallazgos normales y alteraciones quirrgicas
Sin presencia de masas ni ndulos.
.

g. NEUROLOGICO.
NIVEL DE CONCIENCIA: nivel
Alteraciones (pre, postanestesicas y postoperatorio inmediato)
Paciente en estado de alerta._____________________________________________________

PARES CRANEALES (origen, funcin, exploracin semiolgica (que valores)

semiotecnia, respuesta normal, alteraciones) por cada par-
(Hallazgos pre y postoperatorio inmediato)
PAR I nervio olfatorio: Alterado. Pcte no logra percibir los aromas que se le colocan.
Para la exploracin se utilizan dos clases de sustancias: una de olor desagradable y
otra de olor agradable, se le indica al paciente que cierre los ojos y se le ocluye una
fosa nasa, se le coloca el olor en la fosa sin oclusin, se le indica al Pte. que inhale; el
pcte debe indicar que olor percibe, lo mismo con la otra fosa nasal
PAR II nervio ptico: Alterado, se explora a) agudeza visual) visin de colores, c)
campo visual a) Agudeza visual: Ojo izquierdo: sin alteracin. Ojo derecho:
alterado. Agudeza visual: paciente no cuenta los dedos pero los ve borrosamente.
Visin bultos .B) visin de colores. Ojo izquierdo: sin alteracin. Ojo derecho:
alterado. Se le muestra al paciente una escala en colores verde, donde debe
diferenciar los tonos de verde, el paciente no logra diferenciar la escala: refiere ver
escala en gris c) campo visual: Ojo izquierdo: sin alteracin. Ojo derecho:
alterado.
PAR III, IV Y VI: nervios oculomotores: ambos parpados se encuentran a la misma
altura, ambos globos oculares simtricos, sigue la H y el circulo que se le dibuja con
el dedo ndice, pupilas se contraen a la luz de ambiente, se explora ocluyendo con las
manos los ojos sin que el Pte. los cierre, se descubre uno se visualiza la reaccin se
ocluye nuevamente y luego el otro para evaluar la dilatacin de la pupila . Ojo
derecho no contrae pupila de la misma forma (anaisocoria)
PAR V nervio trigmino: sin alteracin. Se ordenan movimientos activos de
masticacin y deduccin.
PAR VII nervio facial: sin alteracin. Cara simtrica, arruga frente eleva cejas, ocluye
y abre los ojos, silba, sopla, abre y cierra boca
PAR VIII nervio auditivo: sin alteracin. Escucha de manera activa en sitio con silencio
escucha sonidos disminuidos y sonidos fuertes.
PAR IX nervio glosofarngeo: alterado. Percibe muy poco los sabores picantes, salado,
dulce, acido, amargo.
PAR X nervio neumogstrico. Sin alteracin.se le pide al Pte. que saque la lengua y
con un baja lenguas se observa si hay simetra, si un velo pende de flccido de un
lado u otro, o totalmente, se visualiza la movilidad del velo pidindole que pronuncie
la letra A

MOTRICIDAD:
Fuerza muscular (pre y postoperatorio)
Tono (pre y postoperatorio)
Paciente en movimientos activos, tono muscular conservado, musculo
elstico a la palpacin.
Activa (fuerza muscular) (exploracin semiolgica, semiotecnia respuesta normal,
alteraciones):
Sin alteracin_________________________________________________________________
Pasiva (tono) (tcnicas semiolgicas, semiotecnia, prueba respuesta normal,
alteraciones):
Sin alteracin, se toman los brazos del Pte. , se los separa del cuerpo en abduccin y
se les proyecta violentamente hacia adentro y hacia atrs, el pate no realizara
oscilaciones._______
TAXIA (esttica y dinmica) hallazgos pre y postoperatorio
Coordinacin Esttica: Sin alteracin.se ordena al Pte. con los pies juntos que se
mantenga en posicin firme y con los ojos cerrados, para visualizar si presenta signo
de Romberg. El Pte. conserva su equilibrio. Coordinacin dinmica: sin alteracin.
Paciente en decbito dorsal toca con el taln la rodilla de la pierna
opuesta._________________________________________

PRAXIA: (hallazgos pre y postoperatorio)

Sin alteracin_________________________________________________________________

REFLEJOS (OSTEOTENDINOSO Y SUPERFICIALES) (tipos, centro de reflejo,

semiotecnia, rea de percusin, respuesta normal, alteracin):
(Hallazgos pre y postoperatorio)
Reflejos profundos: sin alteracin.se coloco al Pte. En posicin de flower con una
pierna cruzada sobre la otra, se percute el tendn rotuliano y se observa la extensin
de la pierna. Reflejos superficiales: sin alteracin. Se xito con la punta de un lpiz la
planta del pie, dando como reaccin una flexin plantar de todos los
dedos.______________________________________
SENSIBILIDAD:
Superficial y Profunda. (Semiotecnia, pruebas de exploracin. Respuesta normal,
alteraciones.):
Hallazgos pre y postoperatorio
Sensibilidad superficial: sin alteracin. Se estimul con una mota de algodn sobre el
tegumento, donde el Pte. Indico cada vez que se le pidi si senta el
estmulo._________________________
Sensibilidad profunda: sin alteracin. Con la yema de los dedos se le coloco presin en
el tegumento de diferentes zonas, se le solicito al Pte. que indicara donde se le aplico
mayor presin.______________________________________________________________________
ESCALA DE GLASGOW: (hallazgos pre y postoperatorio)
Glasgow 15/15pts apertura ocular: espontanea 4pts. Respuesta verbal: orientada 5pts.
Respuesta motora: a la orden obedece 6pts.
f. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Inspeccin: hallazgos normales y alteraciones quirrgicas
Preoperatorio: (fracturas, tipo)
Postoperatorio: traccin (tipo, ubicacin, caractersticas) frulas (tipo, ubicacin,
caractersticas)
Piel blanca, normohidratada, sin laceraciones ni escamaciones, poco vello, sin
cicatrices, presencia de tatuaje en brazo izquierdo, MS simtricos mviles. MI Piel
blanca, normohidratada, sin laceraciones ni escamaciones, poco vello, sin cicatrices,
dedos completos, uas limpias sin
micosis_______________________________________________________________________
Palpacin: hallazgos normales y alteraciones quirrgicas (edema, ausencia de pulso,
frialdad u otras)
Sin tracciones, sin tumoraciones, a febril al tacto._____________________________________
1c. PRUEBAS DE LABORATORIO Y ESPECIALES
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
APENDICE A
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO: ENFERMERIA SALUD INTEGRAL DEL ADULTO
REVISADO Y ACTUALIZADO: PROF.ONILDA MILLAN.

SOAPIE

PACIENTE__Francisco
Salas_____________S/C_______FECHA__29/01/2017_________

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Dficit del volumen de lquidos R/C perdida activa de

volumen hemtico e/ compresas impregnadas en contenido hemtico s/ intervencin
quirrgica.

SUBJETIVO Paciente sedado con intubacin endotraqueal

OBJETIVO A la inspeccin paciente con palidez cutnea.

Perdida de cogulos de sangre.
Se visualizan 4 compresas impregnadas en contenido hemtico.
Llenado capilar de 4s
P/A:97/54 mmHg

Pulso: 121 x

ANALISIS (Condiciones del paciente segn Diagnsticos Del plan de cuidado y

Diagnostico identificado durante la valoracin diaria.

En un tiempo de 15 minutos se logr reponer el volumen de contenido hemtico perdido.

PLAN (Acciones de enfermera especfica segn Dx. Identificado en el SOAPIE)

-realizar un conteo de compresas impregnadas en contenido hemtico

-Verificar la ficha de compatibilidad de la transfusin

-Examinar la bolsa verificando que se encuentre en optimas condiciones

-vigilar signos vitales del pte (pulso, presin arterial) durante la ciruga
-vigilar la asimilacin del concentrado globular en el pte.

-Controlarle lquidos ingeridos y eliminados cada hora durante el transcurso de la

intervencin quirrgica.

-Valorarle el sangrado cada 30 min durante el transcurso de la intervencin quirrgica.

Administrarle expansores como: cristaloides (Ringer lactato, 500 EV) segn

prescripciones mdicas.

-anotar las acciones de enfermera en el libro de ciruga.

IMPLEMENTACION (Accin ejecutada)

-se realizo el conteo de compresas impregnadas en contenido hemtico

-se verifico la ficha de compatibilidad de la transfusin

-se examino la bolsa verificando que se encuentre en optimas condiciones

-se vigilaron los signos vitales del pte (pulso, presin arterial) durante la ciruga
-vigilar la asimilacin del concentrado globular en el pte.

-se controlaron los lquidos ingeridos y eliminados cada hora durante el transcurso de la
intervencin quirrgica.

-se valoro el sangrado cada 30 min durante el transcurso de la intervencin quirrgica.

Se le administraron expansores como: cristaloides (Ringer lactato, 500 EV) segn

prescripciones mdicas.

-se anotaron las acciones de enfermera en el libro de ciruga.

EVALUACION (Segn las acciones ejecutadas y lo pendiente)

En un tiempo de 15 minutos se logr reponer el volumen de contenido hemtico perdido.

Enfermera responsable Sabrina cardozo

CAPITULO II

MODELO CONCEPTUAL APLICADO

Virginia Henderson
 Virginia Henderson nace en 1897 en Kansas City y muere en marzo de 1996.
Fue en 1921 cuando se grada como enfermera en la escuela del ejrcito, y al ao
siguiente inicia su trayectoria como docente que completa con la investigacin, y que no
abandona hasta su muerte. Posteriormente, acepto un puesto de enfermera en el Henry
Street visiting nursing service de nueva york.

En 1922, Henderson empez a dar clases de enfermera en norfolk protestant hospital

de Virginia. Entro al teacher college de la universidad de Columbia, donde se licencio
como profesora y donde posteriormente realizo un master.

En 1929 trabajo como supervisora del profesorado en las clnicas del strong memorial
hospital de Rochester, nueva York.

En 1953 ingresa a la universidad de Yale donde aporto una valiosa colaboracin en la

investigacin de enfermera.

Durante la dcada de 1980, permaneci activa como asociada emrita de investigacin

en la universidad de Yale y recibe 9 ttulos honorficos.

El trabajo junto a las investigaciones realizadas por Virginia Henderson se trata de una
teora sobre la definicin de la enfermera clnica, en el cual se ve reflejado el paradigma
de integracin. Es un modelo considerado de tendencia humanista y de tendencia de
suplencia o ayuda, es un modelo ampliamente difundido por su caracterstica de
generalidad, sencillez y claridad.

El modelo de Henderson abarca los trminos Salud-Cuidado-Persona-Entorno desde

una perspectiva holstica.

Salud: Es la calidad de salud ms que la propia vida, es ese margen de vigor fsico y
mental lo que permite a una persona trabajar con su mxima efectividad y alcanzar un
nivel potencial ms alto de satisfaccin en la vida. Es la independencia de la persona en
la satisfaccin de las 14 necesidades fundamentales:

1. Oxigenacin
2. Nutricio e hidratacin
3. Eliminacin de los productos de desechos del organismo
4. Moverse y mantener una postura adecuada
5. Sueo y descanso
6. Usar prendas de vestir adecuada.
7. Termorregulacin
8. Mantener la higiene
9. Evitar los peligros del entorno.
10. Comunicacin con otras personas
11. Vivir segn sus valores y creencias.
12. Trabajar y sentirse realizado.
13. Jugar y participar en diversas actividades recreativas.
14. Aprender, describir y satisfacer la curiosidad.
15.
 16. Las primeras 7 necesidades biolgicas son comunes del ser humano, y las
restantes son universales que se ven afectadas por factores que pueden ser
dosificables.

17. Cuidado: Est dirigido a suplir los dficit de autonoma del sujeto para poder actuar
de modo independiente en la satisfaccin de las necesidades fundamentales.

18. Entorno: Factores externos que tienen un efecto positivo o negativo de la persona.
El entorno es de naturaleza dinmica. Incluye relaciones con la propia familia, as
mismo incluye las responsabilidades de la comunidad de proveer cuidados.
19.
Persona: como un ser constituido por los componentes biolgicos psicolgicos
sociales y espirituales que tratan de mantenerse en equilibrio. Estos componentes
son indivisible y por lo tanto la persona se dice que es un ser integral.
20.

21. Ella planteo que la enfermera no solo debe valorar las necesidades del
paciente, sino tambin las condiciones y los estados patolgicos que lo alteran,
puede modificar el entorno en los casos en que se requiera y debe identificar al
paciente y familia como una unidad.

RELACION DE LATEORIZANTE CON EL CASO

En el rea quirrgica se utiliza a la teorizante Virginia Henderson debido a que

establece que en la vida del ser humano existen 14 necesidades bsicas, tales como:

1. Oxigenacin
2. Nutricio e hidratacin
 3. Eliminacin de los productos de desechos del organismo
4. Moverse y mantener una postura adecuada
5. Sueo y descanso
6. Usar prendas de vestir adecuada.
7. Termorregulacin
8. Mantener la higiene
9. Evitar los peligros del entorno.
10. Comunicacin con otras personas
11. Vivir segn sus valores y creencias.
12. Trabajar y sentirse realizado.
13. Jugar y participar en diversas actividades recreativas.
14. Aprender, describir y satisfacer la curiosidad.

la teorizante relacionada basa su modelo en la pirmide de las necesidades de

abrahan maslow, como todo paciente, el asignado tiene un dficit en algunos entornos
de su vida los cuales necesitan ser mejorados, de manera que a medida que
transcurra el tiempo luego de las acciones de enfermera el paciente pueda lograr su
cuiado a cabalidad por si solo, las necesidades afectadas del paciente del caso
investigado, en el pre-operatorio, presenta un detrioro en la percepcin sensorial, en el
intra-operatorio presenta lo que es un defict en la necesidad de termoregulacion y un
dficit del volumen de liquidos, los cuales no puede abordar de manera solo, teniendo
nosotros como personal de enfermera el deber de suplir ante aquellas necesidades
que se ven afectadas del paciente.

CAPITULO II

RESUMEN DEL CASO

Se trata de paciente masculino de 30 aos de edad, natural de Maracay, procedente

de localidad de santa cruz, quien comienza su enfermedad actual hace aproximadamente
seis meses, luego de presentar constantes dolores de cabeza, es trado a la emergencia
del H.C.M el da 12 de enero del 2017 por convulsionar, perder la conciencia y cefalea
intensa, se le realiza un TAC de crneo, donde se evidencia un LOE en fosa anterior de
sacro oftlmico. Evaluado y diagnosticado por el mdico del servicio con un LOE/
Hipertensin Intracraneal, siendo remitido al rea de ciruga de piso 7 el da 14 de enero
del 2017.

El da 13 de febrero fue intervenido quirrgicamente, ciruga que tuvo un tiempo de

duracin de 7 horas, por una craneotoma, teniendo como resultado la extirpacin del
60% de la lesin cerebral, en dicha operacin fue tomada una muestra para la biopsia,
que se encuentra en la espera de los resultados para verificar el tipo de tumoracin
(benigna o maligna) durante la cirugia el paciente presento una prdida de volumen
hemtico, por lo cual fue transfundido con 2 bolsas de concentrado globular, que asimilo
de manera adecuada, el paciente es remitido al rea de cuidados intensivos, por un post-
operatorio inmediato. Luego de la recuperacin de la anestesia del paciente se valora el
Glasgow con un puntaje de 11 pts, respuesta verbal: sin respuesta 1 pts, respuesta
motora: a la orden obedece 6 pts, respuesta ocular: espontanea 4 pts.

Mediante la valoracin fsica, se obtuvieron constantes vitales como presin arterial:

118/85mmHg, Respiracin: 18x, Temperatura: 37.5C y pulso: 86x.

Hidratacin Parenteral 1500cc Sol 0,9% E.V c/8h S/A

Omeprazol 40 mg E.V O.D
Somazina 1 gr E.V c/12h
Epamin 100mg E.V c/12h
Diazepan 10 mg E.V STAT
Furosemida 20 mg E.V c/12h
Dexametaxona 8 mg E.V c/8h
Ketoprofeno 100mg E.V c/8h S.O.S
Ondasertron 8 mg E.V c/8h S.O.S
Tramal 100mg E.V c/12h S.O.S

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Preoperatorio
1. Riesgo de cadas R/C acumulacin de clulas en espacio cerebral
presionando nervio oftlmico e/ ceguera en ojo derecho s/ lesin
ocupante de espacio.
Intra operatorio

Nutricin
 1. Dficit del volumen de liquidos R/C perdida activa de volumen
hemtico e/ compresas impregnadas en contenido hemtico s/
intervencin quirrgica.

Seguridad y proteccin

2. Riesgo de hipotermia R/C tiempo de duracin de la intervencin

quirrgica e/ frialdad y palidez cutneas s/ intervencin quirrgica.
Post operatorio

Confort

1. Dolor agudo R/C post operatorio inmediato e/ facie de dolor s/ craneotoma

Actividad y reposo

1. Deterioro de la movilidad fsica R/C postoperatorio inmediato s/ craneotoma

Seguridad y proteccin

2. Deterioro de la integridad cutnea R/C apertura de los planos de la piel s/

craneotoma
 CUADRO ANALITICO
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
PRE- OPERATORIO A la inspeccin paciente no
logra visualizar algunos objetos
del entono en el cual se
encuentra
INTRA-OPERATORIO A la inspeccin paciente con
Paciente sedado con palidez cutnea.
intubacin endotraqueal Perdida de cogulos de
sangre.
Se visualizan 4 compresas
impregnadas en contenido
hemtico.
Llenado capilar de 4s
P/A:97/54 mmHg
Pulso: 121 x
INTRA-OPERATORIO A la inspeccin paciente con
Paciente sedado con palidez cutnea.
intubacin endotraqueal Piel fra al tacto
Temperatura: 36C.
duracin de la ciruga 7 horas
POST- OPERATORIO A la inspeccin pte con vendaje Confort
Paciente con intubacin en crneo, facie de dolor, se le
endotraqueal pregunta si siente dolor, a lo
que responde mediante gestos
si
PATRON ALTERADO DX DE ENFERMERIA
Actividad y reposo Riesgo de cadas R/C
acumulacin de clulas en
espacio cerebral presionando
nervio oftlmico e/ ceguera en
ojo derecho s/ lesin ocupante
de espacio.
Nutricin Dficit del volumen de lquidos
R/C perdida activa de volumen
hemtico e/ compresas
impregnadas en contenido
hemtico s/ intervencin
quirrgica.
Seguridad y proteccin Riesgo de hipotermia R/C
tiempo de duracin de la
intervencin quirrgica e/
frialdad y palidez cutneas s/
intervencin quirrgica
Dolor agudo R/C post
operatorio inmediato e/ facie de
dolor s/ craneotoma
POST- OPERATORIO A la inspeccin paciente en Actividad y reposo Deterioro de la movilidad fsica
Paciente con intubacin decbito supino obligada R/C postoperatorio inmediato s/
endotraqueal craneotoma
POST- OPERATORIO A la inspeccin pte con vendaje Seguridad y proteccin Deterioro de la integridad
Paciente con intubacin en crneo, apsitos hmedos. cutnea R/C apertura de los
endotraqueal planos de la piel s/ craneotoma

PLAN DE CUIDADO

PRE- DX DE CRITERIO DE ACCIONES DE ENFERMERIA CRITERIO DE

OPERATORIO ENFERMERIA RESULTADO EVALUACION
 Riesgo de cadas Durante la estada Establecer relacin enfermera- Durante la estada
R/C acumulacin de hospitalaria del paciente paciente (20min) hospitalaria del
clulas en espacio se reducir al mnimo el -proporcionarle al pte comodidad paciente se redujo al
cerebral presionando riesgo de cadas en su entorno hospitalario (25min) mnimo el riesgo de
-evitarle mover muebles de la
nervio oftlmico e/ cadas
habitacin en la que se encuentre
ceguera en ojo
el pte para que no obstaculise su
derecho s/ lesin desplazamiento (20 min)
ocupante de espacio. -brindarle ayuda para la
deambulacin en espacios
hospitalarios (15min)
-anotarle las acciones de
enfermera realizadas en
evolucin de enfermeria

INTRA- Dficit del volumen En un tiempo de 15 -realizarle un conteo de compresas En un tiempo de 15

OPERATORIO de lquidos R/C minutos se lograra impregnadas en contenido minutos se logr
perdida activa de reponer el volumen de hemtico reponer el volumen de
volumen hemtico e/ contenido hemtico -Verificarle la ficha de contenido hemtico
compatibilidad de la transfusin
compresas perdido. perdido.
-Examinarle la bolsa verificando
impregnadas en
que se encuentre en optimas
contenido hemtico condiciones
s/ intervencin -monitorizarle signos vitales del pte
quirrgica. (pulso, presin arterial) durante la
ciruga
-vigilar la asimilacin del
concentrado globular en el pte.
-Controlarle lquidos ingeridos y
eliminados cada hora durante el
transcurso de la intervencin
quirrgica.
-Valorarle el sangrado cada 30 min
durante el transcurso de la
intervencin quirrgica.
Administrarle expansores como:
 cristaloides (Ringer lactato, 500
EV) segn prescripciones mdicas.
-anotarle las acciones de
enfermera en el libro de ciruga.

Riesgo de hipotermia Durante la intervencin -proporcionarle cobijas trmicas Durante la intervencin

R/C tiempo de quirrgica se lograra al paciente durante la ciruga quirrgica se logr
duracin de la aumentar la - aumentarle la temperatura del aumentar la
intervencin temperatura corporal quirfano de 17C a 19C si es temperatura corporal
quirrgica e/ frialdad del paciente de 35.5 C posible. del paciente de 35. 5
y palidez cutneas s/ a 37C -monitorizarle la temperatura del C a 37C
intervencin paciente cada 30 min
-observarle continuamente el
quirrgica
color de la piel durante la ciruga
-Colocarle wuata en los
miembros superiores e inferiores
stat, durante la intervencin.

-anotarle las acciones de

enfermera realizadas en
evolucin de enfermeria

POST- Dolor agudo R/C post Al cabo de 40 min el -Relacin Enfermera-paciente Al cabo de 40 min el
OPERATORIO operatorio inmediato paciente referir a -Monitoreo de signos vitales paciente refiri a travs
e/ facie de dolor s/ travs de -Valorarle el dolor segn de gesticulaciones
craneotoma gesticulaciones una Aparicin, Localizacin una disminucin del
disminucin del dolor. Irradiacin, Concomitante, dolor.
Intensidad, Atenuacin.
-Verificarle hoja de tratamiento
-Administrarle analgsico
 (Tramal 100mg E.V c/12h
S.O.S)
-Notificarle al medico si se
produce alguna eventualidad
-anotarle las acciones de
enfermera realizadas en
evolucin de enfermeria

Deterioro de la durante la estadia del -Relacin Enfermera-paciente. continuar

movilidad fsica R/C paciente en la unidad, -proporcionarle comodidad y
postoperatorio lograra mantener su confort(20 min)
inmediato s/ tono y fuerza muscular -brindarle la ayuda para la
craneotoma realizacin de ejercicios pasivos
que le permitan la movilidad de
sus miembros.(35min)
-estimular a una realizacin de
movimientos pasivos por si
solo(15 min)
-brindarle apoyo psicolgico. (15
min)
-realizarle cambios posturales
cada 2 horas (mientras no
existan restricciones medicas)
-anotar las acciones de
enfermera realizadas en
evolucin de enfermeria

Deterioro de la Al cabo de 7 dias se -Relacin Enfermera-paciente. continuar

integridad cutnea observara una - mantenerle medidas de
R/C apertura de los cicatrizacin adecuada asepsia y antisepsia antes y
planos de la piel s/ de la herida quirrgica despus de cada procedimiento.
craneotoma -vigilar la coloracin y
temperatura de la herida
quirrgica (15 min)
 -realizarle cambio de apsito en
caso de que se encuentren
impregnados de sangre (20 min)
-realizarle cura de herida en el
turno de la maana (20 min)
- brindarle apoyo psicolgico al
paciente (15 min)
- anotar las acciones de
enfermera realizadas en
evolucin de enfermeria

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO SALUD INTEGRAL DEL ADULTO
MODELO ESQUEMATIZADO TEORICO/ PRACTICO RELACIONADO AL PERFIL DE LABORATORIO

PACIENTE: Francisco Salas_____________S/C_____________ENFERMERA RESPONSABLE_____sabrina Cardozo

_______________

FECHA
PRUEBA DE LABORATORIA
28/01/2 14/02/2
017 017

Hematologa completa (valores

normales) 10,60 4,50
GB (4,80-10,80) 5,00 4,00
GR (4,30- 5.) 16,1 11,5
HGB (12,0-16,5 ) 49,7 37,6
HCT (37,0-48,0 ) 99,4 88
VCM (80- 100) 32 27,3
HCM (26-32) 32,4 31,8
CHVM (30,0-34,0) 14,1
RDW (11,5-15,0) 85
NE% (50-70) 19
LY% (20-40) 9,9
NE (2,2-4,4) 1,6
LY (0,3-3,0) 278
PLQ (150-450)
GLICEMIA (74-100) 98
UREA (7-20 MG/DL) 14
CREATININA 0,7- 1,3) 0,73
ANALISIS DE RESULTADOS DE LABORATORIO

VALORES PARA EL 28 /01/2017

AUMENTO DEL VALOR DE HEMATOCRITO: la causa ms comn para el aumento

del hematocrito es la deshidratacin, en la que mucha agua o lquido corporal ha
salido del cuerpo. Esto hara que hubiera menos lquido en relacin a la cantidad de
clulas. En el paciente se le est administrando diurtico, lo que hace que la perdida
de lquidos en el organismo se vea incrementada.

AUMENTO DEL VALOR DE LOS NEUTRFILOS: neutrofilia. Puede indicar infeccin

o estrs fsico, el aumento de esta puede ser infecciosa o no infecciosa (trauma,
cirugas, quemaduras etc)

VALORES PARA EL 15/02/2017

DISMINUCIN DE GLBULOS BLANCOS, GLBULOS ROJOS Y HEMOGLOBINA

debido a la prdida de volumen hemtico durante la intervencin quirrgica.
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERIA
DEPARTAMENTO SALUD INTEGRAL DEL ADULTO

MODELO ESQUEMATIZADO TEORICO/ PRACTICO RELACIONADO A LA

FARMACOTERAPIA CRANEOTOMIA

PACIENTE:_____Francisco Salas_____ENFERMERA RESPONSABLE: Sabrina Cardozo

MEDICAMENTO GENERICO INDICACIONE VIA/ DOSIS EFECTOS INTERACC

S S
Somazina Es citicolina traumatismo V/e v/o Secundarios: No adminis
un neuro craneo adultos: gotas 1- puede estimular con centro
protector encefalico 2 ml 3 veces al el parasimpatico, fenoxina
en hipoxia dia efecto hipotensor
isquemia Dosis: v/e de 500
anti edema a 1000mg
insuficiencia diarios
vascular lentamente
deficit de
memoria
trastornos
cognitivos

MEDICAMENTO GENERICO INDICACIONES VIA/ DOSIS EFECTOS INTERACC

Epamin Fenitona - Tto. y Ads.: dosis de Adversos:
inhibe la prevencin de carga, 15-18 Niveles sricos Niveles sr
propagacin de convulsiones en mg/kg/24 h en 3 aumentados por: aumentado
la actividad neurociruga.. dosis ( dosis cloranfenicol, cloranfenic
convulsivante en -Arritmias inicialmente, a dicumarol, dicumarol,
la corteza auriculares y las 8 h y a las disulfiram, disulfiram,
motora cerebral: ventriculares 16 h); continuar tolbutamida, tolbutamid
Tambin es especialmente con isoniazida, isoniazida,
antiarrtmico, las causadas mantenimiento fenilbutazona, fenilbutazo
por intoxicacin de 5-7 mg/kg/24 salicilatos, salicilatos,
digitlica h en 3 dosis (una clordiazepxido, clordiazep
cada 8 h), es fenotiazinas, fenotiazina
decir, a las 24, diazepam, diazepam,
32, 40 h y estrgenos, estrgenos
sucesivas. etosuximida, etosuximid
Neonatos y nios halotano, halotano,
pequeos: dosis metilfenidato, metilfenida
de carga, 15 sulfonamidas, sulfonamid
mg/kg/24 h y trazodona, trazodona,
mantenimiento, antagonistas H2 , antagonist
5 mg/kg/24 h amiodarona, amiodaron
fluoxetina y fluoxetina
succinimidas succinimid

Segundarios:,
ataxia, disartria,
disminucin de la
coordinacin y
confusin mental.

MEDICAMENTO GENERICO INDICACIONES VIA/ DOSIS EFECTOS INTERAC

Profenid ketoprofeno Artritis Ads. Oral: 50 Adversos : Aumenta
Inhibe la reumatoide. mg/8-12 h, Dispepsia, nusea, ulcerog
ciclooxigenasa, Artrosis. mx. 200 dolor abdominal, hemorr
Espondilitis mg/da. vmitos. digestivo
anquilosante. Comp. salicilato
Episodio agudo liberacin Secundarios: antiagre
de gota. prolongada: Profenid puede plaqueta
Cuadros 200 mg/da. aumentar corticoid
dolorosos IM: 100-200 ligeramente el ISRS.
asociados a mg/da (5-15 riesgo de Incremen
inflamacin das), acontecimiento riesgo de
(dolor dental, obtenida trombtico arterial. hemorra
traumatismos, respuesta, Pero los efectos
dolor post- pasar va secundarios ms con:
quirrgico oral. frecuentes son pentoxifi
odontolgico). trastornos trombol
gastrointestinales, Potencia
como nuseas, toxicidad
vmitos, diarrea, litio,
estreimiento,
dolores metotrex
abdominales Riesgo d
renal con
diurtico

MEDICAMENTO GENERICO INDICACIONES VIA/ DOSIS EFECTOS ADVERSOS INTER

lasix furosemida V/E Alteraciones Antibi
Diurtico de - Edema ADMINISTRAR electrolticas AINES.
asa. Bloquea asociado a ICC LENTAMENTE (incluyendo las AUMEN
el sistema de aguda: IV. Adultos :20- sintomticas), EFECTO
transporte Na - Edema 40mg deshidratacin e RELAJA
+
K + Cl - en la asociado a I.R. Diarios hipovolemia, nivel de MUSCU
rama crnica: oral. V/o : creatinina en sangre aminog
descendente Inicial: 40-80 Adultos 1-2 elevada y nivel de , como
del asa de mg/da en 1 2 tab diarias triglicridos en gentam
Henle, tomas; ajustar 20-40mg dia sangre elevado; potenci
aumentando segn aumento del volumen ototoxic
la excrecin respuesta. de orina; hipotensin Aspirin
de Na, K, Ca y INSUFICIENCIA incluyendo salicila
Mg. CARDIACA hipotensin Disminu
CRISIS ortosttica (perfus. efectos
HIPERTENSIVAS IV); encefalopata sntesis
INTOXICACION heptica en pacientes prostag
con insuficiencia Compit
hepatocelular; unin a
hemoconcentracin. tambin
mecani
EFECTOS secreci
SECUNDARIOS cidos a
:Zumbidos en los renal.
odos

Perdida auditiva

miccin frecuente

visin borrosa

dolor de cabeza

estreimiento

diarrea

MEDICAMEN GENERI INDICACIONES VIA/ DOSIS EFECTOS IN

TO CO
SECUNDAR COLATERA ADVERS
IOS LES OS
Diazepan valium Coadyuvante en Coadyuvante en Adversos: Somnolencia, Pote
Facilita la dolor dolor embotamiento afectivo, efec
unin del musculoesquelt musculoesquelt reduccin del estado de alerta, sobr
GABA a su ico por ico por confusin, fatiga, cefalea, neur
receptor y espasmos o espasmos o mareo, debilidad muscular, hipn
aumenta patologa local. patologa local. ataxia o diplopa, amnesia, ansi
su Espasticidad por Espasticidad por depresin, reacciones es,
actividad. parlisis cerebral parlisis cerebral psiquitricas y paradjicas; anti
Acta y parapleja, y parapleja, depresin respiratoria. anal
sobre el atetosis y atetosis y narc
sistema sndrome de sndrome de Segundarios: dificultad para anti
lmbico, rigidez rigidez orinar, visin borrosa , cambio anes
tlamo e generalizada generalizada: en el impulso o capacidad sexual anti
hipotlamo Oral: ads.: 2-10 seda
. mg, 2 4 Efec
veces/da. Nios aum
> 6 meses: 0,1- alco
0,3 mg/kg/da. cime
Ancianos, I.H., prop
I.R.: 2-2,5 mg 1
2 veces/da,
aumentar
gradualmente
segn necesidad
y tolerabilidad.
Parenteral: 5-10
mg IM o IV,
repetibles si es
necesario a las
3-4 horas.

MEDICAMENTO GENERICO INDICACIONES VIA/ DOSIS EFECTOS INTE

OMEPRAZOL OMEPRAZOL -Tratamientos cortos E/V - VO En ocasiones, Cuan
de lcera duodenal En pacientes mareo, com
activa durante 4 con lcera warf
somnolencia,
semanas. gstrica, pued
-Terapia de insomnio y vrtigo;
duodenal o aum
mantenimiento para en casos raros:
esofagitis por dism
pacientes con lcera confusin mental
duodenal despus del reflujo, la dosis tipo
recomendada reversible, prot
periodo agudo a dosis
menores. es de 300 mg al agitacin, depresin
-En lcera gstrica acostarse, o y alucinaciones. Antia
activa para bien, 150 mg Aspi
tratamientos cortos y dos veces al Como con otros
despus para da, durante 4 a bloqueadores H2 se
--terapia de
8 semanas; han reportado:
mantenimiento por
siendo la dosis arritmias,
periodos de 6
de
semanas. taquicardia,
-En el tratamiento del mantenimiento
bradicardia,
sndrome de reflujo de 150mg por
asistolia, bloqueo
gastroesofgico. la noche. En
En esofagitis erosiva pacientes con auriculoventricular;
diagnosticada por sndrome de a nivel
endoscopia. Zollinger-Ellison gastrointestinal:
la dosis inicial constipacin,
es de 150 mg diarrea, nusea,
tres veces al vmito, molestia
da. abdominal y, en
raras ocasiones,
pancreatitis,
elevacin
transaminasas
hepticas, hepatitis;
eventos reversibles
al suspender el me-
dicamento; puede
haber artralgias y
mialgias, rash
cutneo, eritema
multiforme y,
raramente, alopecia
y en raras
ocasiones,
reacciones de
hipersensibilidad.
MEDICAMENTO FECHA FECHA FECHA FECHA
07/2/17 08/2/17 09/2/17 10/2/17
TURNO A B C A B C A B C A B C

Hidratacin 8x
parenteral sol
0,9% E/v
500cc/8h

Hidratacin
parenteral sol 4x
0,9% E/v
500cc/8h

Hidratacin
parenteral sol
0,9% E/v 12x
500cc/8h

Omeprazol 8x 8x 8x 8x
40mg e/V O.D

Somazina 1g 8x 8x 8x 8x
e/v c/12 h
8x 8x 8x 8x

Epamin 100mg 8x 8x 8x 8x
e/v c/12h
8x 8x 8x 8x

Diazepan 10 mg
E/v STAT

Furosemida 20 9x 9O 9O 9O
mg e/v c/12 h
9x 9O 9O 9O

Dexametaxona 8 8X 8O 8X
8 mg e/v c/8h 4X 4X 4O 4X
12X X 12 12X 12

Ketoprofeno
100mg e/v SOS

Ondasertron
8mg e/v SOS

Tramal 100mg 8X 8X 8X 8X 8X 8X 8X 8X
E/V c/12h
Paciente: Francisco Salas ubicacin: ciruga hab:7 cama:2 Dx medico : LOE

Leyenda: (x) indica tratamiento administrado (O) indica tratamiento no administrado