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Academia de Cincia e Tecnologia de So Jos do Rio Preto - SP
Sumrio
O Eritrcito Normal ................................................................................................
................................ .................................................... 10
Introduo ...............................................................................................................................
................................ ............................... 10
Hematopoiese com nfase Eritrocitria ................................................................
...................................................... 16
Fase intra-uterina ................................................................................................
................................ ..................................................... 16
Fase ps-nascimento ................................................................................................
................................ ............................................... 17
Eritropoiese .............................................................................................................................
................................ ............................. 18
Pr-eritroblasto ................................................................................................
................................ ....................................................... 20
Eritroblasto basfilo ................................................................................................
................................ ................................................ 21
Eritroblastos policromatfilo e ortocromtico ................................................................
....................................... 21
Reticulcito .............................................................................................................................
................................ ............................. 23
Eritrcito................................................................................................................................
................................ .................................. 24
Principais Componentes dos Eritrcitos ................................................................
..................................................... 27
Os Fatores Mais Importantes da Eritropoiese ................................................................
........................................ 27
Eritropoietina ................................................................................................
................................ ...................................................... 27
O Ferro e seu Metabolismo ................................................................................................
................................. 28
cido Flico e Vitamina B12 ................................................................................................
................................ 30
Mecanismos Envolvidos na Regulao da Absoro do Ferro ............................................
................................ 31
A Hemoglobina ................................................................................................
................................ ........................................................ 35
Estrutura Molecular e Funo .............................................................................................
............................. 35
A Sntese das Globinas ................................................................................................
................................ ........................................ 37
A Sntese do Grupo Heme ................................................................................................
................................... 41
Ontogenia das Hemoglobinas .............................................................................................
............................. 45
Hemoglobinas
obinas Variantes ................................................................................................
..................................... 45
Talassemias .........................................................................................................................
................................ ......................... 47
A Membrana................................
............................................................................................................................
............................ 49
Estrutura Qumica da Membrana................................................................
........................................................ 49
Deformabilidade da Membrana ..........................................................................................
.......................... 52
As Principais Enzimas Eritrocitrias .........................................................................................
......................... 55
Os Reticulcitos ...........................................................................................................................
................................ ........................... 58
Introduo ...............................................................................................................................
................................ ............................... 58
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Eritrcitos
citos em "roleaux" e aglutinados ................................................................
............................................. 103
Alteraes do Contedo da Hemoglobina ................................................................
........................................ 104
Incluses Eritrocitrias ................................................................................................
................................ ...................................... 107
Corpos de Howell-Jolly ................................................................................................
................................ ...................................... 107
Anel de Cabot ................................................................................................
................................ .................................................... 108
Pontilhados basfilos ................................................................................................
................................ ........................................ 109
Corpos de Pappenheimer ................................................................................................
.................................. 110
Sidercitos e sideroblastos................................................................................................
sideroblastos ................................ 111
Hemoglobina H Hb H ................................................................................................
................................ ...................................... 112
Corpos de Heinz ................................................................................................
................................ ................................................ 113
Incluses de parasitas em eritrcitos................................................................
................................................ 118
As Anemias ................................................................................................................................
................................ ................................ 121
Introduo .............................................................................................................................
................................ ............................. 121
Classificao Laboratorial das Anemias ................................................................
................................................ 121
Classificao etiolgica das Anemias ................................................................
.................................................... 125
Anemia Relativa................................
................................................................................................
................................................. 125
Anemia Associada com Deficincia na Sntese de Hemoglobina ......................................
................................ 125
Anemia Associada com o Desequilbrio Funcional da Medula ssea ............................... 126
Anemia Associada com a Diminuio da Sobrevida dos Eritrcitos e Aumento da sua
Destruio .........................................................................................................................
................................ ......................... 127
Anemia
ia Secundria Perda de Sangue ................................................................
............................................. 128
Alteraes Eritrocitrias nos defeitos de Membrana ...............................................................
............................... 129
Introduo .............................................................................................................................
................................ ............................. 129
Esferocitose Hereditria ................................................................................................
................................ ........................................ 130
Heliptocitose Hereditria ................................................................................................
................................ ...................................... 132
Piropoiquilocitose Hereditria ..............................................................................................
.............................. 135
Estomacitose Hereditria ................................................................................................
................................ ...................................... 136
Alteraes Eritrocitrias nas Enzimopatias ................................................................
............................................... 139
Introduo .............................................................................................................................
................................ ............................. 139
Deficincia de Piruvato Quinase ........................................................................................
........................ 139
Deficincia de G-6-PD
PD (Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase)
(Glicose ................................
................................................... 141
Alteraes Eritrocitrias nas Talassemias ................................................................
................................................. 144
Introduo .............................................................................................................................
................................ ............................. 144
Talassemia Alfa................................................................................................
................................ ...................................................... 145
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Colorao de May-Grunwald
Grunwald-Giemsa ................................................................
................................................... 282
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 282
Pesquisa de Corpos de Heinz e Agregados de Hb H..............................................................
.............................. 283
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 283
Equipamentos ................................................................................................
................................ ................................................... 283
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 283
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 284
Precaues ........................................................................................................................
................................ ........................ 284
Colorao intra-eritrocitria
eritrocitria de Hb Fetal ................................................................
.............................................. 284
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 284
Equipamentos ................................................................................................
................................ ................................................... 284
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 284
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 285
Interpretao................................
................................................................................................
..................................................... 285
Teste de Falcizao................................................................................................
................................ ................................................ 285
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 285
Equipamentos ................................................................................................
................................ ................................................... 285
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 285
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 286
Interpretao................................
................................................................................................
..................................................... 286
Precaues ........................................................................................................................
................................ ........................ 286
Dosagem de Hb Fetal ................................................................................................
................................ ............................................ 286
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 286
Mtodo de Singer ................................................................................................
................................ .............................................. 287
Mtodo de Betke................................................................................................
................................ ............................................... 288
Teste de Precipitao para Hemoglobinas Instveis.............................................................
............................. 289
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 289
Teste de Desnaturao ao Calor .......................................................................................
....................... 290
Teste de Precipitao por Isopropanol ................................................................
............................................. 291
Resistncia osmtica em Soluo de NaCl 0,36% ................................................................
................................. 292
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 292
Equipamento ................................................................................................
................................ ..................................................... 292
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 292
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 292
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Interpretao................................
................................................................................................
..................................................... 293
Precauo ..........................................................................................................................
................................ .......................... 293
Curva de Fragilidade Osmtica .............................................................................................
............................. 293
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 293
Equipamento ................................................................................................
................................ ..................................................... 293
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 293
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 294
Valores Referenciais ................................................................................................
................................ .......................................... 295
Eletroforese Qualitativa de Hemoglobinas em Acetato de Celulose pH 8,0 e 9,0 ................ 295
Princpio.............................................................................................................................
................................ ............................. 295
Equipamento ................................................................................................
................................ ..................................................... 295
Reagentes ..........................................................................................................................
................................ .......................... 296
Procedimento ................................................................................................
................................ .................................................... 296
Controle .............................................................................................................................
................................ ............................. 297
Precaues ........................................................................................................................
................................ ........................ 297
Dosagem de Hb A2 por Eletroforese em Acetato de Celulose pH 8,0 e 9,0 ......................... 298
Procedimento Especfico ................................................................................................
................................... 298
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O ERITRCITO
O Eritrcito Normal
Introduo
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Figura 1.2. Fluidez normal de eritrcitos em capilar de dimetro vascular prximo de 8 mm.
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Anormalidades
Forma de Herana Doena Hereditria
Proticas
Espectrina e Autossmica
Esferocitose
Anquirina dominante
Banda-3,
3, Protena
Recessiva (raro) Esferocitose
4.1
Autossmica
Espectrina Eliptocitose
dominante
Protena 4.1 Recessiva (raro) Eliptocitose
Espectrina Recessiva Piropoiquilocitose
Defeito de
Autossmica
permeabilidade de Estomatocitose
dominante
sdio
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Figura 1.5. Vias metablicas do eritrcito. NAD: nicotinamida adenina dinucleotdeo; NADH:
forma reduzida da NAD; NADP: nicotinamida adenina dinucleotdeo fosfato; NADPH: forma
reduzida de NADP; 2,3 DPG: 2,3-difosfoglicerato;
2,3 difosfoglicerato; GSH: glutatio reduzido; GSSG: glutatio
oxidado.
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Durante
urante aproximadamente 120 dias de vida celular, o eritrcito desempenha sua funo de
transportador de oxignio, percorrendo cerca de 450 quilmetros nos vasos sangneos, e
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Figura 1.8. Fluxo de eritrcitos em capilar, cuja deformidade natural conhecida por cisaliamento
(eritrcitos alongados em forma de capuz).
Figura 1.9. Fagocitose de eritrcito envelhecido por macrfago no sistema retculo endotelial (SRE).
Fase intra-uterina
A maioria das clulas hematopoiticas produzidas no saco vitelino vitelino e no fgado fetal
eritroblstica; enquanto, no perodo fetal, a sntese de eritrcitos e de granulcitos que envolve a
produo de neutrfilos, eosinfilos e basfilos ocorre na medula ssea.
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Portland*
Fgado normoblstico macrcitos Fetal
anucleados
Medula ssea normoblstico macrcitos Fetal
anucleados
Fase ps-nascimento
Assim, as clulas-me
me unipotentes direcionam-se
direcionam se especificamente para a produo de
eritrcitos, granulcitos-neutrfilos,
neutrfilos, moncitos/macrfagos e megacaricitos, e so
respectivamente identificadas por UFC-E, UFC-G, UFC-Me UFC-Mega.. Essas clulas se
desenvolvem morfologicamente at serem reconhecidas pelos mtodos citolgicos comuns em
suas linhagens correspondentes: pr-normoblastos,
pr normoblastos, mieloblastos, monoblastos e
megacarioblastos (figura 2.1).
).
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Eritropoiese
Nas pessoas adultas, os eritrcitos so normalmente formados na medula ssea. Esse processo,
em situao patolgica como nos casos de anemias hemolticas crnicas, pode ocorrer no bao e
em outros rgos do sistema reticuloendotelial, por exemplo: o fgado. A eritropoiese depende
da adequada obteno de protenas, carboidratos, gorduras, sais minerais e vitaminas. Os
elementos mais importantes
mportantes desses dois ltimos grupos so ferro, cido flico e vitamina B12.
A piridoxina e o cido ascrbico tambm so considerados essenciais. A absoro de ferro
facilitada por cido hipoclordrico e cido ascrbico, e depende de um componente protico,
prot a
transferrina, para transport-lo
lo medula ssea e aos rgos de estocagem, dos quais o fgado o
principal. A absoro da vitamina B12 requer um componente protico, conhecido por fator
intrnseco, que uma substncia existente no suco gstrico e secretado pelas clulas parietais da
mucosa gstrica.
Assim, a vitamina B12 e o cido flico dependem do funcionamento normal da mucosa gstrica
para serem absorvidos. O cido ascrbico participa da transformao do cido flico para sua
forma ativa, o cido
do folnico. Ferro, cido flico e vitamina B12 so estocados no fgado para
serem utilizados em situao de deficincia desses elementos.
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A hematopoiese inicia-se
se por meio de dois grandes grupos celulares conhecidos por clulas-
clulas
tronco e clulas-me
me que no so reconhecidas morfologicamente em esfregaos de sangue
obtidos por puno da medula ssea, mas podem ser estudadas por testes funcionais.
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Tabela 2.2. Durao aproximada dos diferentes tipos celulares e o crescimento da concentrao
de hemoglobina durante a gnese eritrocitria.
Pr-eritroblasto
uma clula oval ou circular com dimetro varivel entre 20 e 25 m. O ncleo ocupa 4/5 da
clula, e possvel visualizar um ou dois nuclolos. uma clula rica em ribossomos
citoplasmticos, alm das organelas comuns que caracteriam reas descoradas que
correspondem aos locais em que se encontram os centrosomas, ou pequenas reas claras onde se
figura 2.2).
localizam as mitocndrias (figura 2 ). Ainda no citoplasma possvel observar apenas com
recursos da microscopia eletrnica as molculas de ferritina calculadas entre 500 a 1.000 por
clula. Nenhuma ou pouca hemoglobina sintetizada nesta fase (0 a 7 mmg).
Cada pr-eritroblasto,
eritroblasto, aps 20 horas de vida, sofre o processo de mitose e origina dois
eritroblastos basfilos.
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O eritroblasto basfilo tem vida mdia de 40 horas e se destaca por dar incio sntese de
hemoglobina (7 a 25 mmg). Por mitose, origina
origi o eritroblasto policromatfilo.
Eritroblasto basfilo
O eritroblasto basfilo tem vida mdia de 40 horas e se destaca por dar incio sntese de
hemoglobina (7 a 25 mmg). Por mitose, origina o eritroblasto policromatfilo.
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Figura 2.3. Microscopia ptica de esfregao obtido de puno medular, mostrando no centro um
eritroblasto policromtico.
O eritroblasto ortocromtico inicialmente tem o ncleo central que ocupa do volume celular e
medida que vai envelhecendo, esse ncleo se torna denso e desloca-se se para a periferia. Essa
clula tem um tempo de vida mdio de 30 horas e sintetiza entre 13 e 25 mmg de hemoglobina
(figura 2.4).
). A perda do ncleo ocorre por um processo denominado extruso (figura( 2.5), que
indica uma perda parcial do material,
material, o restante fagocitado por macrfagos, que se dispem no
centro de vrios eritroblastos (ilhotas de eritroblastos) (figura
( 2.6).
). Ao fagocitar o ncleo, o
macrfago introduz tambm alguma quantidade de hemoglobina, que metabolizada e d
origem formao de "picos" de bilirrubina. Aps o desaparecimento do ncleo, a clula se
transforma no reticulcito.
Figura 2.4. Microscopia ptica de esfregao obtido de puno medular, mostrando um eritroblasto
ortocromtico (ou acidfilo).
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Figura 2.5. Figura representando a perda do ncleo (extruso) durante passagem do espao
intracelular para o extracelular.
Figura 2.6. Fagocitose de ncleos de eritroblastos ortocromticos (ou acidfilos) por macrfago (no
centro da foto).
Reticulcito
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pela resposta do sistema eritropoitico a um grave estresse. Assim, seu aumento no sangue se
deve a uma resposta devido anemia aguda (figura
( 2.7),
), ou s injees de substncias que
ativam ou estimulam a eritropoiese, por
por exemplo: vitamina B12, folatos, ferro, eritropoietina.
Figura 2.7. Microscopia ptica de esfregao de sangue perifrico incubado com azul de crezil
brilhante a 1%, onde aparecem elevado nmero de reticulcitos,
reticulcitos, caracterizando a reticulocitose.
Situaes de reticulocitose semelhantes ao da foto so observadas nas anemias hemolticas graves
(anemia falciforme, hemoglobinas instveis, esferocitose homozigota, etc.)
Eritrcito
Esta clula tem a forma de disco bicncavo, com 8 mm de dimetro, espessura perifrica de
2,5 mm e central de 1 mm. A superfcie total de 160 mm2 e o volume de 90 mm3. O peso de
30 x 10-19g (figuras 2.8 e 2.9).
2.9). Esses valores variam entre 5 e 10% na normocitose e
normocromia. Os eritrcitos tm cor amarela, se vistos a fresco por microscopia ptica. Alguns
fenmenos naturais podem ser observados nos eritrcitos, entre os quais destacam-se:
destacam
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Os eritrcitos normais vivem em mdia 120 dias, e, medida que envelhecem, as enzimas da
gliclise diminuem suas atividades. O envelhecimento se manifesta pelo aumento da densidade,
da fragilidade osmtica e da aglutinabilidade. certo que uma pequena parte dos eritrcitos se
decompe por lise na circulao, entretanto a destruio efetiva ocorre no sistema
(figura 2.12).
reticuloendotelial, onde os macrfagos exercem a fagocitose (figura 2.12 Esse processo
acontece essencialmente na medula ssea, enquanto
enquanto em situaes patolgicas, por exemplo
eritrcitos deformados pela presena de corpos de Heinz, ou globinas despareadas nas
talassemias, a fagocitose ocorre no sistema reticuloendotelial do fgado e bao, e nas clulas
macrofgicas da circulao sangnea.
sangnea. Aps a fagocitose, a globina se dissocia em aminocidos,
a protoporfirina, proveniente da degradao do grupo heme, se transforma em bilirrubina livre, e
o ferro se combina com o apoferritina da clula reticular. Os aminocidos e o ferro, provenients
provenient
da decomposio da hemoglobina, so novamente utilizados pelos eritroblastos para a sntese de
novas molculas.
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Eritropoietina
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O metabolismo do ferro caracterizado por uma obteno externa de forma limitada e uma
reutilizao eficaz, proveniente de fontes internas que o armazenam. Normalmente cerca de
66% do ferro total do corpo (2.000 a 2.500 mg) est ligado hemoglobina circulante; 30% (800
a 1.500 mg) em rgos e clulas que estocam o ferro, e 3 a 5% na mioglobina. Traos de ferro
so encontrados em determinadas enzimas. Somente perto de 3 mg esto ligados transferrina
na circulao, mas esta quantidade substituda ou perdida vrias vezes ao dia. O ferro
absorvido atravs da mucosa do jejuno em uma fase rpida, que se inicia segundos aps ter
alcanado as clulas mucosas das vilosidades intestinais, e atinge o pico entre 30 e 60 minutos.
Esta fase rpida seguida por uma outra lenta que demora 24 horas, em mdia. O ferro, aps
passar pelas clulas, liberado para a circulao, onde se liga transferrina. Em pessoas
saudveis, cerca de 1,0 mg de ferro absorvido dos dos alimentos diariamente. No perodo
menstrual esta quantidade cerca de 2,0 mg, enquanto na deficincia de ferro, a requisio de
quatro a seis vezes maior. Quando h sobrecarga de ferro no organismo, ocorre a diminuio de
sua absoro. O estoque de ferro
erro no corpo est compreendido principalmente pela ferritina.
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A avaliao quantitativa de ferro pode ser obtida pela medida de ferro srico saturado, da
capacidade de ligao do ferro e da concentrao de ferritina srica. A tabela 3.2apresenta
3.2 os
valores normais da quantidade de ferro srico e capacidade de ligao, em e trs unidades
diferentes.
Tabela 3.2. Valores de ferro srico e capacidade de ligao em pessoas saudveis, utilizando
trs unidades diferentes.
Os valores de ferro srico esto diminudos na anemia, por deficincia de ferro, nas infeces
crnicas e nas hipoproteinemias; e esto elevados na hemocromatose, na anemia hemoltica,
aps mltiplas transfuses e, freqentemente, na anemia perniciosa.
Tabela 3.3. Valores de ferritina em diferentes faixas etrias, em homens e mulheres, expressos
em mg/ml.
Recm-nascidos
nascidos 25 200
Crianas de at 1 ms 200 600
Crianas de 2 a 5 anos 50 200
Crianas de 6 a 15 anos 7 140
Homens acima de 15 anos 15 200
Mulheres acima de 15 anos 12 150
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Duas vitaminas, o cido flico e a vitamina B12 so necessrios para dar suporte ao processo de
proliferao e maturao das clulas eritroblsticas. Ambas devem estar presentes em
quantidades adequadas para as snteses normais de metionina e timidalatos, elementos
necessrios para a replicao normal de DNA e da diviso seqencial das clulas. A forma
natural de folatos metiltetrahidrofolato encontra-se
se na maioria dos alimentos, e atua como
doador de metil para a formao de metil B12. O grupo metil ento transferido para
homocistena para formar metionina, um aminocido essencial para o metabolismo protico.
Uma suplementao inadequada de metiltetrahidrofolato desarranja tanto a formao de metil
B12 quanto as etapas do metabolismo de folatos. Os nveis intracelulares de metil B12 e uma
coenzima ativa a deoxiadenosil B12B podem diminuir quando h deficincia de vitamina
B12. O impacto principal das deficincias de vitamina B12 e folatos a insuficincia dos
grupos metil em atuar na transformao de metiltetrahidrofolato para tetrahidrofolato, e
conseqentemente diminuii a sntese de DNA e a reproduo celular. Assim, as deficincias de
folatos e vitamina B12 afetam profundamente o processo de maturao dos precursores
eritrocitrios (figura 3.2).
). As clulas se tornam grandes, o ncleo, imaturo (figura
( 3.3), a
mitose interrompida,
nterrompida, e os eritroblastos ortocromticos sofrem destruies precoces. A morte
dessas clulas eritroblsticas durante o desenvolvimento denominada por eritropoiese
inefetiva.
Figura 3.2. Deformaes nos eritroblastos ortocromticos na deficincia de vitamina B12 e folatos.
Observar a desproporo entre citoplasma e ncleos, o tamanho da clula e a morfologia anormal.
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Figura 3.3. Deformao nuclear e maturao alterada na deficincia de vitamina B12 e folatos.
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O complexo ferro-transferrina,
transferrina, ligado ao receptor, entra na clula por endocitose. O influxo de
ons hidrognio ao endossomo, atravs da bomba de prton, diminui o pH cido da vescula
endocittica. O ferro liberado, continuando, porm, a apotransferrina ligada ligada ao receptor. O
complexo transferrina-receptor,
receptor, livre do ferro, retorna superfcie celular, onde, na presena de
pH neutro, a transferrina separa-se
separa se do receptor e retorna ao plasma para novo ciclo.
O estudo da ferrocintica, utilizando o ferro marcado com substncia radioativa (Fe59) e ligado
transferrina, permite avaliar o ferro de transporte (plasmtico), o ferro de armazenamento e o
ferro que incorporado no interior dos eritrcitos. Alm disso, permite determinar a vida mdia
dos eritrcitos, o local de produo e de destruio dos mesmos.
Armazenamento do Ferro
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A capacidade do organismo de armazenar o ferro serve a duas finalidades: prover uma reserva
interna, que possa ser mobilizada quando a necessidade de ferro exceder a oferecida pela dieta;
e proteger o organismo dos efeitos txicos do ferro livre quando a quantidade de ferro absorvida
exceder as quantidades perdidas e as necessrias para a sntese de compostos funcionais de
ferro.
Aproximadamente 25% do ferro do organismo de um adulto normal est presente sob a forma
de armazenamento. Cerca de dois teros sob a forma de ferritina e o restante sob a forma de
hemossiderina. Porm, em condies anormais de acmulo de ferro no organismo, organis o
armazenamento do ferro se d principalmente sob a forma de hemossiderina.
O ferro armazenado nas clulas do sistema mononuclear fagocitrio tem uma capacidade de
troca mais dinmica que em outros stios. Esse fato determina que o sistema mononuclear
fagocitrio desempenhe, alm de importante local de depsito, papel fundamental na cintica
interna do ferro.
A dependncia crtica do organismo humano pelo ferro fez com que os organismos superiores
desenvolvessem,
em, durante o processo de evoluo natural, mecanismos elaborados que
permitissem absoro eficiente, transporte, distribuio, armazenamento e conservao do ferro
no organismo. Distrbios em quaisquer desses mecanismos podem resultar em deficincia ou
acmulo
mulo de ferro no organismo.
A causa bsica da diminuio dos estoques de ferro o desequilbrio entre quantidade absorvida
e consumo e/ou perdas, que ocorrem por diversas vias, resultando no esgotamento das reservas
de ferro do organismo.
Isso pode ocorrerer devido a diversos fatores, tais como: necessidade aumentada de ferro (fatores
fisiolgicos: crescimento, menstruao, gestao); diminuio da oferta ou da absoro do ferro
(fatores nutricionais: baixa quantidade e/ou biodisponibilidade do ferro da dieta,die doenas
inflamatrias crnicas intestinais, gastrectomia); ou perdas de ferro (fatores patolgicos; perda
de sangue, principalmente pelo trato gastrointestinal e genital, verminoses, doao de sangue).
Na infncia, o estoque de ferro precrio devido ao crescimento rpido com grande expanso
da massa celular e pouca quantidade de ferro no leite natural.
Aps a adolescncia, as mulheres podem apresentar uma diminuio gradual do estoque de ferro
e evoluir com diferentes graus
graus da deficincia de ferro devido s perdas sangneas menstruais e
ao consumo de ferro na gravidez.
Nas mulheres em idade frtil, a necessidade diria de ferro de 2 a 3 mg/dia, ou mais, devido
perda menstrual. Durante a gestao, apesar de normalmente cessarem as perdas sangneas
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Entretanto, estima-se
se que pelo menos 10% das mulheres apresentam
apresentam perdas sangneas
menstruais mais intensas (mais de 80 ml por ciclo menstrual) e a necessidade diria de ferro
significativamente maior, variando entre 2 e 4 mg.
Como a necessidade diria de um indivduo adulto normal muito pequena, levariam vrios
anos para que um adulto do sexo masculino ou mulheres na ps-menopausa
ps menopausa com reservas
normais de ferro desenvolvessem anemia
anemia ferropriva por ingesto insuficiente de ferro.
Portanto, o achado da deficincia de ferro nesses indivduos no deve ser atribudo apenas
dieta inadequada, requerendo, portanto, uma avaliao criteriosa do paciente no sentido de
investigar possveiss perdas anormais de sangue particularmente pelo trato gastrointestinal.
Sobrecarga de Ferro
Uma pessoa adulta normal para contedo de ferro tem armazenado cerca de 3 g de ferro no
organismo, distribudos nos eritrcitos (2 g) e sob forma de molculas de ferritina
ferritina (1 g). Define-
Define
se como sobrecarga de ferro quando a ferritina acumulada ultrapassa 1 g. Os valores elevados de
ferritina so muito variveis, podendo chegar at 5 g em casos especficos, por exemplo,
talassemia beta maior, devido excessiva reposio
reposio transfusional de eritrcitos. Quando ocorre
sobrecarga de ferro, importante a interveno mdica dirigida ao uso de quelantes drogas
que se ligam ao ferro, cujo complexo expelido pela urina.
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A Hemoglobina
A hemoglobina (Hb) uma protena globular e sua principal funo o transporte de oxignio.
Quimicamente composta pela combinao de uma protena, a globina, globina e um grupo
tetrapirrlico, o heme (figura
figura 3.4).
3.4). A globina consiste na combinao de dois pares diferentes
de cadeias polipeptdicas (a2b2, a2d2 e a2g2) que caracterizam as trs hemoglobinas normais, as
HbA, HbA2 e Hb Fetal, respectivamente. As cadeias polipeptdicas alfa, ou globina alfa, so
formadas por 141 aminocidos cada, enquanto as globinas beta, delta e gama tm 146
aminocidos cada uma. Desta forma, os tetrmeros a2b2, a2d2 e a2g2 tm 574 aminocidos cada
(figura 3.5).). O heme, por sua vez, um complexo formado
formado por um tomo de ferro situado no
interior da estrutura porfirnica. Esta estrutura protegida por aminocidos circundantes que
envolvem o grupo heme, protegendo-o
protegendo o da gua. Esta proteo garante a estabilidade do ferro no
estado ferroso (Fe++), permitindo-o
permitin que se ligue com o tomo de oxignio.
Figura 3.4. Modelo espacial da globina beta ligada com o grupo heme (estrutura vermelha no
centro da globina). Observar os aminocidos perifricos que fazem parte da superfcie externa da
globina, e estabelecem contato com o meio aquoso circundante.
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Figura 3.5. Esquema da estrutura tetramerizada (duas globinas alfa identificadas por (a1 e a2 e
duas globinas beta: b1 e b2) da mollula da HbA (a2b2). A identificao das globinas alfa e beta
em a1, a2, b1 e b2 importante
mportante para o entendimento dos contatos de estabilizao (a1b1 e a2b2) e
de oxigenao(a1ab2 e a2b1).
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O transporte de oxignio pela hemoglobina est baseado na capacidade de seus tomos de ferro
combinarem reversivelmente com o oxignio molecular, bem como pela eficincia do seu
carreamento pelos eritrcitos aos tecidos e rgos. A liberao de oxignio ocorre nos pequenos
vasos arteriais, com distribuio a diferentes clulas e tecidos (figura
( 3.7).
Figura 3.7. Esquema da distribuio do oxignio pelo eritrcito nos pequenos vasos arteriais. (1)
eritrcitos, (2) nervo perifrico com bainha de mielina, (3) macrfago, (4) msculo estriado.
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Os genes tipo-alfa incluem dois genes alfa, separados um do outro por 3.000 pares de bases
nitrogenadas, e denominados a1 e a2, que permanecem em atividade durante toda a vida do
indivduo. Os outros genes desse agrupamento so os genes zeta (z2) que atua somente na fase
genes (yz2, ya2, ya1) (figura 3.8)) e um gene com funo no muito
embrionria, trs pseudo-genes
bem definida, o gene teta (q1), Esse agrupamento de genes engloba uma extenso de
aproximadamente 30.000 pares de bases nitrogenadas. Os pseudo-genes
pseudo genes (y) so genes que tm
seqncia homloga aos genes estruturais ativos, porm contm mutaes que inibem sua
expresso.
Os genes do tipo-beta so mais abrangentes e heterogneos do que os do tipo alfa, pois envolve
a sntese das globinas beta, delta, gama e epsilon. Esse grupo de genes est localizado no brao
figura 3.9),
curto do cromossomo 11 (figura 3.9), e composto no total por mais de 60 mil pares de bases
nitrogenadas. O gene epsilon (e) expresso na fase embrionria,
embrionria, enquanto que os genes gama-
gama
A G
alanina(g ) e gama-glicina (g ) so caractersticos da fase fetal. Os genes delta (d) e beta (b) so
atuantes a partir de uma fase do perodo fetal e se expressam por toda a vida aps o nascimento.
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A molcula de hemoglobina formada por notvel sintonia entre as snteses de globinas alfa,
beta e gama, juntamente com o grupo heme, a partir do eritroblasto basfilo. A concentrao da
hemoglobina aumenta proporcionalmente medida que os eritroblastos se desenvolvem e
amadurecem, e continua at a fase de reticulcitos. A sntese das milhes de molculas de
hemoglobinas que se formam em cada uma dessas clulas se caracterizam pelo equilbrio entre
as globinas alfa e no-alfa (beta,
beta, delta e gama), cuja estabilizao ocorre aps o sexto ms de
vida (figura 3.10). ). As concentraes dessas hemoglobinas podem ser avaliadas
figura 3.11).
eletroforeticamente (figura 3.11
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O heme formado por quatro ncleos pirrlicos, que esto unidos entre si por radicais
metanlicos CH. Um tomo de ferro est unido por quatro valncias aos quatro tomos de
figura 3.12).
nitrognio da protoporfirina (figura 3.12
A biossntese do heme tem como incio um metabolismo do ciclo de Krebs, a succinil coenzima
A, e um aminocido (glicina). Esses dois substratos se combinam por uma reao catalisada
atravs da enzima mitocondrial, a delta-amino
delta amino levulinato sintetase, ou ALA sintetase, e cuja
coenzima o fosfato de piridoxal, derivado da vitamina B6. Nesse processo forma-se forma um
composto instvel, o cido alfa-amino-beta-adpico,
alfa adpico, que se descarboxila espontaneamente em
cido-delta-aminolevulnico-ALA
ALA (figura
( 3.13).
). A seguir, duas molculas de ALA se
condensam, com a perda de duas molculas de gua, formando o porfobilinognio (PBG).
Quatro molculas de PBG se juntam sob a ao da PBG desaminase, resultando na perda de
aminas das cadeias laterais formando o uroporfirinognio-I.
uroporfirinognio I. Sob ao da enzima
uroporfirinognio-III-cosintetase,
cosintetase, forma-se
forma o uroporfirinognio-III (URO-III).
III). Os URO-I e III
sofrem descarboxilaes transformando os quatro grupos acetilas e metilas, dando origem aos
coproporfirinognios I e III, sob ao da enzima URO descarboxilase. As coproporfirinas se
descarboxilam e se oxidam, mediadas pela enzima COPRO oxidase, oxidase, e sintetizam o
protoprofirinognio (PROTO-GENE).
(PROTO GENE). A ao da enzima PROTO gene oxidase promove a
oxidao do PROTO-GENE, GENE, resultando as protoporfirinas (PROTO), que fixam o ferro
catalisado pela ferroquelatase, e resultam o grupo HEME. A origem do ferro proveniente
p do
seu transporte pela transferrina e dos depsitos de ferritina.
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Figura 3.13. Sntese do grupo heme. Relao entre os defeitos enzimticos e as doenas porfirnicas.
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intensa
fotossensibilidade;
anemia hemoltica;
Prognstico:
esplenomegalia
ruim
fotossensibilidade
discreta
Prognstico:
bom
fotossensibilidade
discreta
Prognstico:
bom
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Tabela 3.5. Concentraes das hemoglobinas embrionrias, Fetal, A e A2, nos perodos
embrionrio fetal e seis meses aps o nascimento.
Portland 5 20%
Gower-2 10 20%
Fetal Fetal 90 100%
A 5 10%
A2 < 1%
Ps-nascimento A 96 98%
(acima de 6 meses de A2 2 4%
idade)
Fetal 0 1%
Hemoglobinas Variantes
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Assim, somam-sese atualmente perto de 500 variantes estruturais, poucas delas associadas com
manifestaes clnicas e alteraes hematolgicas, que podem ser agrupadas em:
hemoglobinas de agregao;
hemoglobinas sem alteraes fisiolgicas;
hemoglobinas instveis;
hemoglobinas com alteraes funcionais;
hemoglobinas com fentipos talassmicos (adio de aminocidos,
aminocidos, e fuso entre cadeias
de globinas diferentes).
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Com exceo das Hb variantes sem alteraes fisiolgicas, as demais causam anormalidades
morfolgicas nos eritrcitos: falcizao (Hb S), clulas em alvo (Hb C), corpos de Heinz (Hb
instveis e metahemoglobinemias), clulas "mordidas" (Hb instveis), microcitoses e
hipocromias
as (Hb Lepore e anti-Lepore).
anti
Talassemias
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Figura 3.14. Hipocromia acentuada na talassemia beta maior (ou homozigota). Na talassemia beta
maior a sntese de globina beta pode estar totalmente ou parcialmente ausente. No presente caso, a
figura representa uma situao em que o paciente com talassemia beta maior no tinha Hb A,
somente Hb Fetal e Hb A2.
Figura 3.15. Hipocromia acentuada na talassemia beta maior onde se observa eritrcitos
microcticos, esquiscitos, dacricitos, leptcitos, entre outras deformaes. Na ausncia ou
diminuio da sntese de globina beta "sobra" a globina alfa, pois no h beta para se combinar
(consultar figura 3.10 deste captulo). Como conseqncia, as globinas alfa despareadas se
precipitam nos eritrcitos, causam leses oxidativas na membrana, e atraem a ao dos macrfagos
do S.R.E. que, ao retirarem partes lesadas dos eritrcitos, deformam essas clulas em esquiscitos.
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A Membrana
A membrana do eritrcito composta de uma dupla camada camada lipdica, com a qual vrias
protenas esto associadas. Essa estrutura permite que a clula mantenha separado o fludo
intracelular no lquido extracelular, alm de selecionar nutrientes, gases e ons, bem como
permitir a excepcional deformabilidade do eritrcito
e quando necessrio.
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Figura 3.21. Fracionamento das protenas de membrana de eritrcitos normais, por eletroforese em
gel de poliacrilamida. As protenas com maiores concentraes so: Espectrina, Banda-3,
Banda
Glicoforina A, G3PD e Actina; e as com concentraes menores so: Banda 4.1, Banda 4.2, Actina e
Banda 7.
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Deformabilidade da Membrana
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Glicoforina A, B, C e D
GFI (*)
Perifricas ou Citoesquelticas Espectrinas
Banda 4.1
Actina
Tropomiosina
ncoras Anquirina
Banda 4.2
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As Principais Enzimas
nzimas Eritrocitrias
O eritrcito, por ser uma clula anucleada e desprovida de organelas, apresenta o seu
metabolismo suportado especialmente na degradao da glicose, fato que permite a contnua
gerao de energia durante todo o perdo de vida da clula. Esta atividade metablica pode ser
subdividida em uma via anaerbica principal, conhecida por via de Embden--Meyerhoff, que
oxidativa, e trs vias menores conhecidas por via Fosfogluconato (ou via das
do tipo no-oxidativa,
pentoses) do tipo oxidativa, via de Metahemoglobina redutase,
redutase, e finalmente a via Rapoport-
Luebering.. Todas essas vias so interligadas e interdependentes, qualificando o eritrcito a
desenvolver sua funo de transporte de oxignio durante o seu perodo vital.
VIA EMBDEN-MEYERHOF:
MEYERHOF: esse processo envolve 90% da degradao da glicose em
lactato (figura 3.24).). Para cada molcula de glicose usada, so geradas duas molculas de
adenosina trifosfato (ATP) e duas ligaes de fosfatos (Glicose-6-Fosfato
(Glicose Fosfato e Frutose-6-Fosfato).
Frutose
As molculas de ATP emite energia para a manuteno do volume do eritrcito, da sua forma
discide e da sua flexibilidade. O eritrcito tem uma presso osmtica cinco vezes maior que o
plasma e a integridade da membrana mantida por intensa troca de sdio e potssio, realizada
rea
pela bomba de sdio-potssio ATPase, com rgido controle desses ons (ver item 3.3.1 desse
potssio-ATPase,
captulo "Estrutura
Estrutura Qumica da Membrana").
Membrana A via de Embden-Meyerhof
erhof tambm gera
NADH, que necessria para a enzima metahemoglobina redutase evitar o aumento da
oxidao do ferro da hemoglobina normalmente cerca de 3% da oxihemoglobina se
transforma em metahemoglobina. Nesse processo o gliceraldedo, pela reduo de
NAD NADH, gera a molcula de 1.3 difosfoglicerato (1.3 DPG) que metabolizada por um
sistema que a transforma em 2,3 DPG e, logo a seguir, pela ao da enzima fosfatase, modifica-
modifica
figura 3.22).
a em 3-Fosfoglicerato (figura 3.22 Esse processo de transformao que caracteriza a via
Luebering-Rapoport,
Rapoport, com gerao de 2,3 DPG e tem importncia fundamental na fixao do
oxignio pela hemoglobina. Como se sabe, a molcula de 2,3 DPG fica instalada dentro da
globinas beta (consultar a figura
molcula de hemoglobina, especificamente entre as duas globinas
3.5 desse captulo). Quando o 2,3 DPG est dentro da hemoglobina no h fixao do oxignio
pelo ferro do grupo heme. A "expulso" do 2,3 DPG num complexo sistema qumico da
hemoglobina, permite que o oxignio seja fixado e transportado
transportado pela hemoglobina. Quando a
hemoglobina libera o oxignio para as clulas e tecidos, o 2,3 DPG volta a ocupar o seu espao
no interior da molcula de hemoglobina.
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VIA FOSFOFLUCONATO (OXIDATIVA): tambm conhecida por desvio (ou "shunt") das
pentoses. Cerca de 5% da degradao da glicose ocorre por esta via oxidativa (figura
( 3.26). A
NADPH (nicotinamida-adenina
adenina-dinucleotdeo-fosfato reduzido) gerado
erado como processo final
da transformao do glutatio peroxidase (GPx) em glutatio reduzido (GSH). Esse processo
mantm a integridade da clula contra processos oxidativos (consultar captulo sobre "Corpo
" de
"). Dessa via faz parte uma importante enzima, a glicose-6-fosfato
Heinz"). fosfato desidrogenase (G-6-
PD). A G-6-PD PD converte a glicose-6-fosfato
glicose (glicose 6-P) para 6-fosfogluconato
fosfogluconato (6-PG),
(6
permitindo a produo de NADPH e glutatio reduzido (GSH). A G-6-PD G PD necessria para
proteger a hemoglobina contra a oxidao.
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deficincia de G-6-PD
PD
deficincia de piruvato-quinase
piruvato
deficincia de metahemoglobina-redutase
metahemoglobina
deficincia de enzimas antioxidantes
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OS RETICULCITOS
Os Reticulcitos
Introduo
As anemias podem ser resultantes de falhas na produo de eritrcitos, perda aguda de sangue,
ou destruio excessiva de eritrcitos. Uma das formas mais sensveis de distinguir a causa da
anemia entre as etiologias acima avaliar a resposta da eritropoiese por meio da contagem de
reticulcitos. Sob condies normais, cerca de 1% dos eritrcitos so
so substitudos diariamente
por clulas jovens os reticulcitos. Essas clulas contm RNA polirribossmicos que se coram
com corantes vitais: azul de crezil brilhante e novo azul de metileno. Sob circunstncias
patolgicas que sero apresentadas, os corantes
corantes usuais da rotina hematolgica: Leishman,
Wright, May-Grunwal,
Grunwal, ou Giemsa, podem mostrar os reticulcitos discretamente maiores que
os eritrcitos e com cor cinza plido, caracterizando a policromasia (figuras
figuras 1 e 2).
Figura 1. Eritrcito com policromasia em esfregao de sangue perifrico corado com colorao
rotineira (base de azul de metileno e eosina). A policromasia geralmente indica reticulocitose. No
presente caso observa-se se que a clula com policromasia maior que os eritrcitos, tratando-se
tratan
portanto de um reticulcito. A policromasia, cuja cor diferente daquele do eritrcito maduro, se
deve presena de RNA ribossmico nos reticulcitos.
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Figura 2. Sangue incubado com azul de crezil brilhante a 1% e disposto diretamente em esfregao.
esfregao
Observa-se
se que h reticulocitose acentuada com anisocitose de reticulcitos e de eritrcitos maduros.
O presente caso de anemia falciforme.
Figura 3. Sangue incubado com azul de crezil brilhante a 1% e disposto em esfregao "contra-corado"
"contra
com Giemsa-May
May Grunwald. Trata-se
Trata se de reticulocitose de anemia hemoltica na deficincia de G-6PD.
G
H alguns eritrcitos com corpos de Heinz (setas).
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IPR =
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O grupo de anemias que apresenta elevada produo de reticulcitos denominado por anemia
hemoltica (tabela 1).). A hemlise se deve destruio prematura dos eritrcitos nos casos
sangneos (intravascular) ou nos espaos entre os vasos do sistema retculo endotelial
(extravascular). A principal caracterstica da hemlise a contagem aumentada
aumentad de reticulcitos.
Apenas uma outra situao causa a reticulocitose, alm da anemia hemoltica, a perda de
sangue (anemia hemorrgica aguda). A avaliao do paciente com suspeita de hemlise inclui a
obteno de informaes pertinentes ao extrair a sua histria clnica: infeces recentes; todos
os medicamentos e drogas usados; exposio a toxinas, fumaa, compostos qumicos e altas
temperaturas; tipos de trabalho e histria familiar, especialmente nas suspeitas de
hemoglobinopatias, talassemias, enzimopatias
enzimopatias e esferocitose. Informaes sobre transfuses de
sangue (concentrado de clulas ou produtos derivados de sangue) tambm so importantes na
vigncia de reticulocitoses.
Enzimopatias
Alteraes
Hemoglobinopatias
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Talassemias
Alteraes de membrana
Hemoglobinria paroxstica
noturna
intracorpusculares
Acantocitose hereditria
Esplenomegalia
Anemia hemoltica
microangioptica
Queimaduras
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Introduo
O eritrcito normal tem um perodo de vida estimado em 12020 dias. Durante este perodo est
sujeito a grandes variaes metablicas e fisiolgicas, choques mecnicos e deformaes. As
turbulncias do fluxo
luxo sangneo ou leses do tecido endotelial das paredes dos vasos arteriais
com deposio de fibrina podem produzir fragmentaes dos eritrcitos e hemlises
intravasculares. Quando uma forte fora fsica, semelhante que ocorre nas plantas dos ps
durante
nte uma corrida ou em exerccios fsicos, se aplica determinada rea vascularizada, os
eritrcitos se rompem na circulao. Por outro lado, os eritrcitos ao se tornarem velhos, sofrem
mudanas catablicas que tm influncias na diminuio da flexibilidade
flexibilidade da clula. Esta
(figuras 1 e 2) e, em
diminuio dificulta a circulao dos eritrcitos na microvasculatura (figuras
algum local da circulao ocorrer a lise da clula por meio da fagocitose dos macrfagos do
figura 3).
sistema reticuloendotelial (figura 3
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normais continuam na forma discide bicncava, porm agregados um a outro com a caracterstica
de empilhamento ou formao em "roleaux" (foto inferior).
inferio
Figura 2. Eritrcito velho, com perda da capacidade de deformao, fato que dificulta a sua
circulao na microvasculatura. A rigidez do eritrcito muitas vezes bloqueia a luz do vaso,
prejudicando a fluidez da circulao, bem como se torna "alvo" fcil da fagocitose dos macrfagos
do sistema retculo endotelial.
Embora todas as clulas do sistema retculo endotelial participam da destruio dos eritrcitos
velhos, aquelas do bao so anatomicamente mais sensveis em detectar as anormalidades dos
eritrcitos.
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O processo da fagocitose envolve uma srie de informaes imunolgicas que se inicia devido
s alteraes na composio da membrana eritrocitria. Como j foi visto no no captulo anterior
(item 3.3. A Membrana)) a membrana composta por lipdeos, protenas e antgenos de
superfcie. Ao envelhecer, a membrana do eritrcito se modifica e ativa seus antgenos de
superfcie que, por sua vez, atraem anticorpos plasmticos caracterizados
caracterizados pelas imunoglobulinas
G e M (IgG e IgM). A reao entre os antgenos de membrana com IgG e IgM desencadeiam
ativao de protenas especficas conhecidas por complementos e que atraem os macrfagos em
direo a esses eritrcitos. Os macrfagos tm tm receptores para essas imunoglobulinas que
envolvem o eritrcito, fato que promove o processo da fagocitose. Alm disso, os macrfagos
do SRE do fgado e bao reconhecem o complemento do tipo 3, ou C3, na superfcie do
eritrcito envelhecido, e que devidodevido dificuldade dessa clula em transitar pela
microvasculatura (figura 2), fagocita (figura 3),
), fagocita-a ), causando a hemlise extravascular.
Cerca de 90% dos eritrcitos que se tornam velhos so retirados no sistema retculo endotelial
pelos macrfagos. Esse tipo de saneamento fisiolgico normal conhecido por destruio
extravascular dos eritrcitos, e se caracteriza como a forma mais eficiente para "reciclar" os
componentes da clula destruda, em especial os aminocidos e ferro. Dentro do macrfago, o
eritrcito atacado pelas enzimas lisosomiais; a membrana
membrana rompida e as molculas de
hemoglobinas so desagregadas pelas enzimas hemo-oxigenases.
hemo oxigenases. O ferro livre do grupo heme se
liga transferrina plasmtica e transportado para a medula ssea para ser reutilizado, ou
estocado dentro dos macrfagos como ferritina e hemossiderina. Os aminocidos so tambm
reutilizados para comporem outras protenas. O anel de protoporfirina que era parte integrante
do grupo heme rompido em a-meteno e seu a-carbonocarbono exalado como monxido de carbono. O
tetrapirrol aberto (bilirrubina) transportado pela albumina do plasma ao fgado, onde ligado
com outros componentes qumicos para formar glicurondeos de bilirrubina e, a seguir,
excretado na bile. Os glicurondeos de bilirrubina ao passarem pelo intestino sofrem ao de
bactrias intestinais e so convertidos em urobilinognio. A maior parte desse urobilirognio
excretado pelas fezes como urobilina, um componente de cor laranja-amarelo
laranja amarelo que d cor s
fezes. Aproximadamente 10 a 20% do urobilinognio reabsorvido e excretadoexcretado pela urina, ou
retorna para o intestino por meio do ciclo entero-heptico.
entero heptico. Em situaes de doenas hepticas
(ex.: hepatite), o ciclo entero--heptico
heptico fica desequilibrado e uma grande parte do urobilinognio
excretado pela urina.
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A destruio extravascular
ascular dos eritrcitos patolgicos, como so os casos das clulas
falciformes, dos esfercitos, dos eritrcitos com precipitados de globina alfa (talassemia beta),
de Hb H (talassemia alfa), de corpos de Heinz (Hb instveis, deficincia de G-6PDG e outras
situaes oxidativas das hemoglobinas), se deve basicamente estimulao imunolgica dos
macrfagos (figura 4).). Em todas as anormalidades citadas, a composio protico-lipdica
protico da
membrana eritrocitria afetada, desencadeando a ativao dos antgenos de d superfcie e,
conseqentemente, a ao de anticorpos (IgG e IgM) e complemento C3, j descritos
anteriormente. Quando a destruio extravascular envolve eritrcitos patolgicos, o faz de
forma excessiva com acentuada destruio de eritrcitos. Assim, os subprodutos da
hemoglobina: ferro e bilirrubina no conseguem ser absorvidos na sua totalidade, resultando em
excesso de ferro que transformado em nveis elevados de ferritina srica, e de bilirrubina livre
no plasma, causando a bilirrubinemia (figura
( 5).
Figura 4. Microscopia eletrnica da "roseta", onde o macrfago (centro) lana pseudpodos (em
branco) e inicia o processo de mltipla fagocitose de vrios esfercitos, na anemia esferoctica.
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O restante da retirada dos eritrcitos da circulao, cerca de 10% ocorre por destruio
intravascular.. Normalmente, essa forma de destruio se deve s leses e fragmentaes que
os eritrcitos sofrem ao longo de suas atividades funcionais. Dessa forma, a lise eritrocitria
libera a hemoglobina no plasma, que se dissocia em dmeros de globinas a e b, se ligando
rapidamente a uma protena ena plasmtica, a haptoglobina. A formao do complexo
haptoglobina-hemoglobina
hemoglobina impede a excreo renal da hemoglobina plasmtica. O complexo
pode ser removido da circulao pelos hepatcitos, onde sofre degradao similar que ocorre
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O nvel srico de LDH menos especfico, aumentando com leses de vrios tecidos, incluindo
fgado e corao. Entretanto, aumentos de nveis sricos so vistos em pacientes com anemia
hemoltica, especialmente aquelas de causa intravascular. A concentrao normal de LDH srica
de 300 a 600 IU/l, e aumentos entre
entre 800 e 2000 IU/l so comuns nas anemias hemolticas
compensadas. Elevaes excessivas de LDH so observadas na eritropoiese inefetiva, como nos
casos de anemias megaloblsticas.
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AVALIAO
VALIAO LABORATORIAL DOS
ERITRCITOS
Introduo
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aumentado e HCM normal). Independentemente dessa classificao, que tem apenas a funo de
orientarr o mdico a respeito do tipo de anemia, a avaliao qualitativa da morfologia
eritrocitria por meio da anlise microscpica fornece informaes sobre os tipos e intensidades
das alteraes eritrocitrias.
Por outro lado, muitas vezes os testes bsicos apresentados so insuficientes para identificar a
causa de uma anemia, bem como de esclarecer adequadamente o seu tipo. Ao longo da evoluo
tecnolgica associada ao progresso cientfico da hematologia laboratorial, desenvolveu-se
desenvolveu
gradualmente o estabelecimento de testes especficos para identificao das alteraes dos
eritrcitos (tabela 1).
). Atualmente alguns desses testes esto sendo substitudos por marcadores
imunolgicos e que permitem avaliaes pela citometria de fluxo.
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identificao completa: nome, sexo, idade, origem racial (branco, negro, asitico),
endereo, telefone;
identificao do mdico solicitante: nome, CRM e telefone;
medicamentos usados na semana precedente coleta;
informaes sobre o estado fsico: cansao, indisposio, febre, sangramento, etc.;
informaes sobrere doena(s) j diagnsticada(s);
estado paciente: calmo, agitado, sudorese, etc.
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A Avaliao do Eritrograma
CHCM(g/dL ou %)
Com o emprego de contadores automticos avanados, surgiram outros ndices, dos quais o
RDW (amplitude dos eritrcitos) tem sido til para indicar alteraes morfolgicas dos
eritrcitos, relacionados ao tamanho. Na maioria desses aparelhos, o RDW representa o desvio
padro das medidas do tamanho do eritrcito, e em outros
outros obtido pelo coeficiente de variao
(CV) do tamanho dessas clulas.
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PRINCIPAIS ALTERAES
MORFOLGICAS DOS
ERITRCITOS
Introduo
O envelhecimento dos eritrcitos est relacionado com suas atividades ao longo do seu perodo
mdio de vida ( 120 dias), onde os impactos fsicos das clulas e os compostos qumicos
consumidos gradativamente durante o seu ciclo vital, provocam
provocam deformaes na sua estrutura e,
consequentemente, alteraes morfolgicas (figuras
( 1 e 2).
). Assim, numa anlise de sangue
normal possvel observar a presena de eritrcitos discretamente alterados em seu contorno,
ou em sua forma. Geralmente a presena
presena dessas clulas envelhecidas no excedem 4%.
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O artefato tcnico se deve a vrios fatores, com destaques para: qualidade do esfregao,
qualidade da colorao, e sangue estocado, principalmente. A qualidade do esfregao
es inclui a
sua espessura, a homogenizao do sangue coletado com anticoagulante, o volume da gota de
sangue extrado diretamente da seringa ou do tubo coletor. A qualidade da colorao se deve ao
perfeito equilbrio do uso dos corantes bsico e cido e da gua tamponada. Entretanto, h
situaes patolgicas como so os casos do mieloma mltiplo onde h alta concentrao de
imunoglobulina que promove a captao do componente bsico do corante, tornando o
esfregao com colorao azul-escura
azul e a formao do "roleaux".
Outra situao, tambm patolgica, e que influi na qualidade do esfregao se deve ao alto nvel
de crioglobulinas que causam aglutinaes dos eritrcitos e do esfregao, temperatura
ambiente. Nesses casos, o sangue deve ser aquecido a 37C para realizar no s o esfregao
como as outras avaliaes: contagens de clulas, dosagem de hemoglobina e hematcrito. O
sangue estocado produz artefatos caracterizados por crenaes em toda a extenso do esfregao,
bem como eritrcitos picnticos, ou seja,seja, muito corados e pequenos. Uma outra causa de
crenao dos eritrcitos se deve ao excesso de anticoagulante, notadamente quando se usa o
EDTA. Entretanto, em sangue estocado, com a morte natural dos eritrcitos ao longo dos dias, o
EDTA o principal fatortor das alteraes artefatuais dos eritrcitos. A figura 3 mostra o artefato
caracterizado por eritrcitos alongados, simulando clulas falcizadas ou eliptides, observadas
nas margens de um esfregao normal. Os artefatos devem ser muito bem distinguidos das d
clulas normais, e para isto fundamental a experincia do profissional. As patologias intra ou
extra-eritrocitrias
eritrocitrias que deformam os eritrcitos sero descritas detalhadamente no prximo item
deste captulo, porm as causas das alteraes morfolgicas dos eritrcitos doentes de devem a:
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Figura 3. Esfregao de sangue perifrico mostrando eritrcitos deformados por artefato tcnico. As
clulas alongadas no soanormais,
anormais, pois foram observadas apenas na extremidade do esfregao,
provavelmente devido lmina que fez o deslizamento do sangue.
Os principais processos patolgicos dos eritrcitos, quer sejam provenientes da sua estrutura
(membrana, enzimas ou hemoglobina) ou adquiridas (malria, oxigenaes, queimaduras)
resultam em anormalidades do tamanho, forma, contedo de hemoglobina e incluses,que
sero apresentadas nos tens 2.1,
2.1 2.2, 2.3 e 2.4
A normocitose um termo que se usa quando o Valor Corpuscular Mdio (VCM) se apresenta
dentro dos padres de normalidade. portanto de se esperar que a anlise morfolgica do
esfregao sangneo se apresente com eritrcitos com tamanhos normais entre 6,0 e 8,5 mm.
Entretanto, h casos em que os valores de VCM esto normais em pessoas com anemia
normoctica,, e nesses casos comum encontrar eritrcitos com tamanhos
tamanhos diferentes um dos
outros, caracterizando a anisocitose.
anisocitose
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Anisocitose
A palavra aniso de origem grega e significa desigual.. Assim, o uso do termo anisocitose se
aplica quando na anlise do esfregao se observam eritrcitos com tamanhos diferentes (figura
(
4).
). A anisocitose pode ser devido presena de eritrcitos normais com microcticos, de
normais com macrocticos, de microcticos com macrocticos, ou de normais, microcticos e
macrocticos. Desta forma, a anisocitose expressa alteraes que podem ser estimadas
em: discreta, moderada ou acentuada.
acentuada. Se a variao causada principalmente por micrcitos
ou macrcitos, ou ambos, estes fatos devem ser relatados. Alguns contadores automticos de
clulas do sangue identificam a anisocitose atravs da avaliaoavaliao computadorizada das
superfcies dos eritrcitos contados. Essa avaliao conhecida por RDW (red
(red cell distribution
width ou distribuio das superfcies dos eritrcitos). Os ndices RDW e VCM atualmente so
utilizados para a classificao das alteraes
alteraes do tamanho dos eritrcitos, conforme mostra
a tabela 1.
Figura 4. Anisocitose eritrocitria em sangue de paciente que tinha ferropenia, mas que h um ms
estava sob tratamento. Observa-se
Observa se eritrcitos microcticos e hipocrmicos oriundos da fase anmica,
anm
de eritrcitos normais devido ao tratamento, e de alguns macrcitos que provavelmente sejam
reticulcitos lanados ao sangue perifrico tambm devido ao tratamento.
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Os eritrcitos com dimetro diminudo (< 6 mm) so caracterizados como micrcitos. Quando o
nmero de micrcitos representativo no sangue perifrico, ocorre a diminuio do VCM e
conseqentemente a microcitose (figura 5). ). Os micrcitos geralmente tm reduzido contedo
de hemoglobina (hipocromia), mas h casos de micrcitos normocrmicos. Os micrcitos
podem ser discides ou fragmentados. Em geral, na deficincia de ferro h alteraes no
processo de maturao da eritropoiese, e nesses casos os micrcitos geralmente so discides.
Nas talassemias alfa e beta, o desequilbrio entre as snteses de globinas produz a precipitao
da globina sintetizada (precipitam globinas beta na talassemia alfa, e globinas alfa na talassemia
beta), e por essa razo h deformaes nos eritrcitos que so parcialmente fagocitados por
macrfagos do SRE, produzindo micrcitos fragmentados (ver captulo "Fisiologia " da
Destruio dos Eritrcitos").
"). Nas anemias hemolticas, a microcitose
microcitose resulta da presena de
micro-esfercitos
esfercitos ou de fragmentaes (ver captulo sobre "Anemias "Anemias" e "Alteraes
Eritrocitrias nas Talassemias").
Talassemias
Figura 5.. Microcitose na talassemia beta menor. A foto mostra a presena predominante de
micrcitos hipocrmicos, ao lado de poucos eritrcitos normais. H tambm eritrcitos com formas
alteradas: dacricitos, esquiscitos e leptcitos.
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Poiquilocitose
O termo usado para variaes nas formas dos eritrcitos poiquilocitose.. O reconhecimento de
vrias formas ou poiquilcitos no esfregao util na diferenciao das anemias. Os principais
exemplos de poiquilcitos que caracterizam certas anemias so os seguintes: eliptcitos,
falciforme, fragmentados, esfercitos, dacricitos e codcitos.
Os poiquilcitos podem originar por alteraes bioqumicas nas membranas dos eritrcitos,
alteraes metablicas das enzimas, anormalidades da molcula de hemoglobina,
micro ambiente das clulas, etc. A tabela
envelhecimento do eritrcito, anormalidades no micro-ambiente
2resume
resume as principais origens da poiquilocitose
poiquilocitose relacionadas s alteraes da forma.
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CC
estomatcitos queratcitos cristais de Hb SC
equincitos dacricitos
acantcitos micro-
esfercitos
piropoiquilcitos
codcitos semilunar
leptcitos clula em
bolha**
clula mordida
** Blister cell
Os esfercitos
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Figura 10. Esferocitose hereditria em aumento 1000x. H anisocitose entre os esfercitos, onde os
maiores (macro-esfercitos)
esfercitos) so devido presena de reticulcitos. Colorao de May-Grunwald-
May
Giemsa (corante de rotina hematolgica).
Os esfercitos podem ser causados por condies hereditrias ou adquiridas. Vrios defeitos
moleculares nas protenas de membrana podem ser identificados naesferocitose na
hereditria (ver captulo sobre "Alteraes
"Alteraes Eritrocitrias nos Defeitos de Membrana"). Os
esfercitos no so facilmente deformveis e perdem parte de constituintes da membrana por
fragmentao durante suas passagens pela microcirculao no SRE, fato que abrevia seu ciclo
de vida e causa hemlise.
ise. Essas clulas tornam-se
tornam se densas e pequenas com aumento do contedo
de hemoglobina, caracterizando a hipercromia (figura 10)) e geralmente com elevao da
concentrao da hemoglobina corpuscular mdia (CHCM).
Os eliptcitos e ovalcitos
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por ovalcitos quando o eixo longitudinal do eritrcito menos delgado. Os eliptcitos podem
ter origem hereditria ou adquirida. Por meio da microscopia eletrnica de varredura observa-se
observa
discreta concavidade no centro de algumas clulas eliptides (figura
( 11),
), fato que
qu justifica por
vezes a regio central menos condensada de hemoglobina.
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Figura 12. Sangue perifrico de portador da eliptocitose hereditria, em aumento 400x. Observar
acentuada poiquilocitose (>70%) caracterizada pela presena predominante de eliptcitos.
Os estomatcitos
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Figura 15. Microscopia eletrnica de varredura mostrando que a deficincia de acetil transferase
de lecitina provoca dobradura na membrana do eritrcito, e sua transformao em estomatcito.
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Os equincitos
Equincito um nome de origem grega referente ao ourio do mar. Os eritrcitos com espculas
uniformemente distribudas tm esta denominao. Termos antigos como clulas crenadas ou
clulas de Burr (Burr cells)) no so mais utilizados, pois as clulas crenadas uma situao
quase sempre relacionada a artefatos tcnicos, enquanto que as clulas de Burr apresentam
espculas heterogneas e so freqentes em pacientes com uremia. A presena de equincitos se
deve tambm a situaes artefatuais que interferem mudanas do pH do corante, como em
sangue estocado que promove a perda de ATP, bem como alteraes
alteraes bioqumicas do plasma.
Trs situaes patolgicas dos eritrcitos so responsveis pela formao dos equincitos: a
deficincia da enzima eritrocitria piruvato-quinase
piruvato (figura 17),), diminuio do potssio
intramembrana (figura 18)) e aumento da concentrao
concentrao de fosfatidil colina na membrana (figura
(
19),
), todos bem demonstrados por microscopia eletrnica de varredura. Os equincitos tambm
esto presentes em pacientes com carcinoma de estmago e em hemorragias causadas por
lceras peptdicas.
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Os acantcitos
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Codcitos ou clulas em alvo so eritrcitos com a rea central corada intensamente pela
condensao de hemoglobina, circundada por um anel claro e um anel perifrico tambm
corado, caracterizando a clula em alvo (figura
( 22).
). Por microscopia eletrnica, o codcito, ou
clula em alvo, tem a forma de um capuz, ou de um chapu (figura
( 23).
). Essa alterao na forma
do eritrcito sempre adquirida pelo aumento da superfcie da membrana, resultante do
acmulo de colesterol e fosfolipdeos. O aumento da superfcie
superfcie da membrana torna-a
torna mais
resistente quando submetida ao teste de fragilidade (ou resistncia osmtica) (ver captulo
"Tcnicas Laboratoriais").
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Figura 24. Esquiscitos em sangue de portador de talassemia beta menor. A precipitao de globina
alfa (na talassemia beta) ou de globina beta (na talassemia alfa) deforma o eritrcito, que ao passar
pelo SRE sofre ao dos macrfagos. Os macrfagos retiram partes dos eritrcitos deformados pela
precipitao da globina, descaracterizando a forma discide, e produzindo clulas "mordidas".
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Figura 26. Queratcitos (setas) em sangue de paciente com anemia hemoltica por transfuso de
sangue incompatvel. H outras clulas deformadas: esquiscitos e ovalcitos.
A formao do queratcito muito interessante pois passa por uma fase intermediria conhecida
por clula em bolha (figura
figura 27),
27), e se deve fase inicial da sua deformao. A clula em bolha
pode ser observada na circulao perifrica, e ao romper a fina estrutura de membrana que
caracteriza a bolha, se forma o queratcito.
Figura 27. Eritrcito em bolha, obtido de sangue de paciente com anemia hemoltica
microangioptica.
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Os dacricitos
Os dacricitos so clulas
ulas com forma de lgrima ou gta, e o nome tambm tem origem grega
(dacry significa lgrima), conforme mostram as figuras 28 e 29.. O tamanho dos dacricitos
varivel, e pode ser normocrmico ou hipocrmico. Os dacricitos so observados na
mielofibrose com metaplasia mielide, devido atividade fagocitria dos macrfagos do SRE
do bao, que nesta doena apresenta-se
apresenta se aumentado. Em outras doenas, como so os casos de
anemia mielotsica, anemia perniciosa, talassemia beta (figura
( 5),
), em oxidaes da
hemoglobina
lobina com formao de corpos de Heinz (figura
( 30),
), e tumor metasttico na medula
ssea.
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Figura 30. Microscopia ptica, aumento 1600x de dacricito com corpos de Heinz aps colorao
com azul de crezil
il brilhante a 1%, obtido de paciente com hemoglobina instvel.
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Microesfercitos e piropoiquilcitos
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Os leptcitos
Figura 33. Leptcitos em sangue perifrico de paciente com anemia por deficincia de ferro. No
mesmo esfregao possvel destacar os eritrcitos em alvo ou codcitos, micrcitos, esquiscitos e
hipocromia.
Figura 34. Microscopia eletrnica de varredura de eritrcitos de paciente com anemia hemoltica.
Observar micro-esfercitos,
micro esfercitos, eritrcitos hipocrmicos e um leptcito.
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Figura 35. Clulas semilunar, em sangue de paciente com malria. So pouco coradas e possuem
um grande crculo vazio tomando 2/3 da estrutura celular do eritrcito.
Clula mordida: ocorre nos eritrcitos que tm corpos de Heinz induzidos por oxidaes
medicamentosas (ex.: sulfas e derivados), oxidaes por poluentes, Hb instveis,
metahemoglobinemias,
mias, anemia falciforme e na deficincia de G-6-PD.
G PD. Os eritrcitos com
corpos de Heinz, ao passarem pelo SRE, so "atacados" por macrfagos que retiram parte do
eritrcito em que estavam os corpos de Heinz. Esses eritrcitos, ao voltarem para a circulao
apresentam como se fossem "mordidos" (figura 36).
do sangue perifrico, apresentam-se
Figura 36. Clula mordida em sangue perifrico de paciente com corpos de Heinz causado pela
deficincia de G-6-PD.
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Clulas em roseta: uma situao muito rara, decorrente de anemia hemoltica adquirida em
que os eritrcitos aderem a fagcitos, especialmente em neutrfilos, conforme mostra a figura
37.
Figura 37. Eritrcitos em forma de roseta, em sangue perifrico de anemia hemoltica por
transfuso de sangue de subgrupo incompatvel.
inc
Megalcitos e macro-ovalcitos
ovalcitos
Essas clulas so facilmente diferenciadas os eritrcitos macrocticos pelas suas formas enormes
e ovaladas, e geralmente com policromatofilia (figuras
( 8 e 38).
). A patologia mais comum que
induz a presena de megalcitos ou de macro-ovalcitos
macro ovalcitos a anemia megaloblstica. Anemia
megaloblstica uma situao patolgica provocada por deficincia de vitamina B12 ou folatos,
fato que altera o processo de maturao dos eritroblastos (figura
( 39).
). comum, portanto, que
qu
na ocorrncia dessas clulas, causada pela anemia megaloblstica, observar pontilhados
basfilos, corpos de Howell-Jolly,
Howell Jolly, eritroblastos, plaquetas grandes (macroplaquetas) e
hipersegmentao dos neutrfilos.
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Figura 38. Esfregao de sangue perifrico em paciente com anemia megaloblstica. Observar aniso-
aniso
poiquicitose, com macrcitos e megalcitos, alm de um neutrfilo hipersegmentado.
Figura 39. Esfregao de sangue de medula ssea de um paciente com anemia megaloblstica. A
clula central um megaloblasto policromtico com dois ncleos.
Cristais de Hb CC e Hb SC
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Entretanto,
o, a forma mais comum de identificar a cristalizao da Hb CC por meio da anlise
do esfregao onde a condensao da Hb C deforma o eritrcito e se concentra gradativamente
figura 40).
numa parte da cdula (figura 40
Figura 40. Sangue perifrico de paciente com hemoglobina CC. Dois eritrcitos iniciam o processo
de cristalizao da Hb C, com deformaes alongadas e condensao de Hb C para uma rea da
clula.
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Figura 42. Sangue perifrico de paciente com a doena mieloma mltiplo, destacando no centro da
foto um plasmcito, e a disposio dos eritrcitos em "roleaux".
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Para considerar ambos os casos, as anormalidades devem estar presentes em toda a extenso do
esfregao, pois se estiver em apenas uma parte dele indicativo de artefato tcnico.
Alteraes do Contedo
o da Hemoglobina
Eritrcitos com contedo normal de hemoglobina tm um centro claro que ocupa 1/3 do
dimetro da clula. Essas clulas so denominadas por normocrmicas, observando que h
discreta variao na intensidade no seu halo claro central, que variam entre as diferentes partes
de um esfregao.
Figura 44. Sangue perifrico de paciente com anemia ferropriva grave (Hb: 5,8 g/dl). Nota-se
Nota aniso-
poiquilocitose acentuadas, com micrcitos, dacricitos e esquiscitos, associadas a intenso grau de
hipocromia.
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Figura 45. Sangue perifrico de paciente com Hb C/associada a talassemia beta, aps receber
transfuso de eritrcitos. Presena de aniso-poiquilocitose
aniso poiquilocitose com eritrcitos normais, esquiscitos,
codcitos e clulas mordidas, associadas anisocromia.
Figura 31. Sangue perifrico de paciente que sofreu queimaduras graves. Os eritrcitos apresentam
aniso-poiquilocitose
poiquilocitose acentuada, com presena de microesfercitos de diferentes tamanhos, alm de
clulas fragmentadas.
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Figura 46. Sangue perifrico de paciente com anemia esferoctica hereditria (esferocitose), com
anisocitose pela presena dee normocitose e micro-esfercitos,
micro associada a hipercromia (CHCM: 36
g/dl).
Figura 47. Sangue perifrico de paciente com anemia hemoltica, com presena de policromasia
(clulas centrais). A contagem de reticulcitos na ocasio da anlise era de 17%.
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Incluses Eritrocitrias
Corpos de Howell-Jolly
Os corpos de Howell-Jolly
Jolly so fragmentos nucleares arredondados, de tamanho pequeno ou
mdio, com tamanho prximo de 1 mm, resultantes da desintegrao do ncleo dos eritrblastos
ortocromticos (figura 48).). Coram-se
Coram se pelos corantes da rotina hematolgica em cor prpura-
prpura
escura. Pelo fato de reagirem positivamente reao de Feulgen (teste usado para DNA em
cromatina nuclear), presume-sese que os corpos de Howell-Jolly
Howell Jolly contenham DNA.
Figura 48. Sangue perifrico de paciente com esteatorria e atrofia do bao. No centro da foto h
um eritroblasto ortocromtico, e diagonalmente a esta clula h dois eritrcitos com corpos de
Howell-Jolly
Jolly bem visveis. Os acantcitos se devem esteatorria.
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Anel de Cabot
O anel de Cabot aparece no eritrcito como estrutura anelada, ou dobrada em forma de oito
(figura 49).
). Sua origem se deve a material remanescente dos microtbulos do citoplasma dos
eritroblastos, especialmente de RNA ribossmico. Os anis de Cabot podem aparecer em
eritrcitos de pacientes com anemia megaloblstica, outras anemias graves (falciforme,
talassemia maior), intoxicao por chumbo, e na disseritropoiese em que os eritrcitos so
destrudos antes de serem liberados
erados da medula ssea. Por vezes, um mesmo eritrcito com anel
de Cabot pode incluir tambm pontilhados basfilos ou corpos de Howell-Jolly.
Howell Jolly.
Figura 49. Sangue de paciente com anemia megaloblstica tratada mostrando um eritrcito com anel
de Cabot dobrado na forma de oito.
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Pontilhados basfilos
So grnulos pequenos e irregulares, ou esfricos, de cor azul, s vezes muito escuros. Podem
ser finos e amplamente distribudos nos eritrcitos, ou grosseiros e em menor nmero prximo
figuras 50 e 51).
membrana dos eritrcitos (figuras
Figura 50. Sangue perifrico de portador de talassemia beta heterozigota, com dois eritrcitos com
pontilhados basfilos grosseiros.
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Corpos de Pappenheimer
Figura 52. Sangue perifrico de paciente esplenectomizado, com anemia sideroblstica adquirida. O
esfregao apresenta anisopoiquilocitose, presena de micrcitos, dacricitos, esquiscitos,
hipocromia acentuada, e um eritrcito com corpos de Pappenheimer.
Figura 53. Sangue perifrico de paciente esplenectomizado, com deficincia de piruvato quinase.
H presena de corpos de Pappenheimer em todos os eritrcitos, com grande diversidade de formas
de incluses.
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Sidercitos e sideroblastos
Figura 54. Sangue perifrico de paciente com anemia sideroblstica adquirida por alcoolismo. H
vrios eritrcitos com sidercitos corados com azul de Prssia. possvel observar um macrcito
tpico de alcoolismo.
Figura 55. Sangue de medula ssea corado com azul de Prssia, mostrando dois seroblastos com
vrios grnulos, num caso de anemia sideroblstica hereditria.
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Hemoglobina H Hb H
A precipitao intra-eritrocitria
eritrocitria de corpsculos de Hb H se deve ao desequilbrio da sntese de
globinas alfa (que esto diminudas) e de globinas beta (que esto normais). As globinas beta se
tetramerizam em complexos de globina b4, formando molculas instveis veis de hemoglobinas
conhecidas por Hb H. Assim, a presena de Hb H indicativo de talassemia alfa (ver captulo
"Alteraes Eritrocitrias nas Talassemias").
Figura 56. Sangue perifrico de paciente com talassemia alfa (doena de Hb H, com trs genes alfa
alf
afetados). Nesta patologia h profuso de eritrcitos com precipitados de Hb H, que se parecem
com bolas de golfe.
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Corpos de Heinz
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Figura 58. Sangue perifrico de paciente com Hb instvel (Hb Koln), corado com azul de crezil
brilhante a 1% por 40 minutos, a 37oC. Todos os eritrcitos tm precipitados da Hb Koln que
instvel aos corantes redox
Figura 59. Microscopia eletrnica de um eritrcito com vrios corpos de Heinz agregados
membrana. A agregao desses precipitados causa a oxidao
oxidao das lipoprotenas, alterando-lhe
alterando a
forma e facilitando a fagocitose por macrfagos do SRE.
114
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Destaque especial deve ser dada formao de corpos de Heinz nas Hb instveis. instveis As
hemoglobinas instveis foram descritas pela primeira vez por Dacie em 1960, e a partir desta
data mais de 300 tipos diferentes foram descritos em todo o mundo. So hemoglobinas
variantes, causadas geralmente por mutaes recentes que atingem determinado membro de uma
famlia e sem que um dos pais apresentassem a alterao. Por essa razo so conhecidos por
"fresh mutation". Os portadores
tadores de Hb instveis apresentam as manifestaes clnicas da
doena, bem como as alteraes laboratoriais, aps processos indutores que facilitam a oxidao
da hemoglobina variante, tais como: febre alta, medicaes oxidantes, infeces por vrus
(provavelmente
velmente relacionadas com febres altas). A partir do processo que desencadeia a oxidao
da Hb instvel, o portador padece de anemia hemoltica crnica de graus variveis entre discreto
(Hb 10,0 g/dl) a grave (Hb: 4 g/dl), esplenomegalia em 80% dos casos, ictercia, cianose
(devido elevao da metahemoglobina), hepatomegalia em crianas, e necessidade de
reposio de sangue.
115
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Figura 36. Clula mordida em sangue perifrico de paciente com corpos de Heinz causado pela
deficincia de G-6-PD.
Figura 61. Microscopia eletrnica de varredura mostrando a fagocitose de eritrcitos com corpos
de Heinz no SRE do bao, em sangue de pessoa com Hb instvel (Hb Koln).
116
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117
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Malria: uma protozoose com ampla distribuio mundial, notadamente nas regies tropicais
e temperadas. A infeco transmitida pelo mosquito que serve como vetor de quatro espcies
do gnero Plasmodium: P. vivax, P. falciparum, P. malariae e P. ovale.. As infeces devido
ao P. falciparum (figura 63)) e P. vivax (figura 64) so as mais comuns. O P. falciparum o
responsvel pela maior parte dos indivduos afetados por malria em todo o mundo, incluindo o
Brasil. O P. vivax causa infeces capazes de causarem a morte do portador. O ciclo vital da
malria tem incio na fmea do mosquito, aps obter sangue humano por meio da picada,
oportunidade em que as formas sexuadas (gametcitos)
(gametcitos) evolui para as formas infecciosas
(esporozoitos). So as formas infecciosas que so injetadas em outros indivduos atravs da
picada do inseto. Os esporozoitos passam para as clulas do parnquima heptico onde se
multiplicam e dividem, produzindo
produz merozoitos nessa fase pr-eritroctica.
eritroctica. Quando a clula
heptica se rompe, os parasitas penetram nos eritrcitos, e suas presenas so possveis de serem
identificadas pela forma anelada (figuras
( 63 e 64).
). A evoluo do ciclo vital do plasmdio no
trcito produz transformaes (merozoito) at se tornar maduro (esquizonte). As figuras
eritrcito
65 e 66 mostram essa fase madura do plasmdio. Na anlise laboratorial, o P. falciparum se
caracteriza por parasitemia macia com pequenas formas aneladas com duplos grnulos gr de
cromatina; os gametcitos tm a forma de banana ou elptica. Nas infeces por P. vivax, os
eritrcitos so grandes (reticulcitos), com grnulos de Schuffner oriundos de microtbulos
degradados.
Figura 63. Sangue perifrico de paciente com malria causada por P. falciparum.
falciparum A foto mostra a
forma anelada com duplo grnulo de cromatina.
118
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Figura 64. Sangue perifrico de paciente com malria causada por P. vivax. Devido anemia
hemoltica grave, os reticulcitos esto em quantidade elevada no sangue perifrico e so alvos
preferenciais da parasitose. A figura mostra um grande eritrcito (reticulcito) com forma anelada,
com grnulos de Schuffner.
Figura 65. Sangue perifrico de paciente com malria causada por P. falciparum. O eritrcito
parasitado
sitado mostra a fase madura do plasmdio (esquisonte) com distribuio de merozoitos.
119
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Figura 66. Microscopia eletrnica de varredura de sangue infectado por P. falciparum. A foto
mostra a fase madura (esquisonte) com vrios merozoitos no interior, em dois
dois eritrcitos que esto
se rompendo (hemlise).
Babesiose: doena transmitida por carrapatos e causada por parasitas do gnero Babesia.
comum em numerosas espcies animais, e ocasionalmente transmitida ao homem. Os
pacientes so afetados por febre, mal-estar, mialgia, hepato-esplenomegalia,
esplenomegalia, e discreto grau de
anemia hemoltica. Pessoas esplenectomizadas podem padecer de infeco grave da babesiose,
muitas vezes letal. O diagnstico laboratorial feito no sangue perifrico, da mesma forma
como se procede
cede na malria, pela presena de formas aneladas semelhantes a halteres nos
eritrcitos. Esta infeco freqente no continente africano, e rarssima no Brasil.
Bartonelose: uma doena caracterizada por anemia hemoltica febril de grau acentuado, e
ocorre
rre com maior freqncia entre os habitantes da cordilheira dos Antes: Peru, Colmbia e
Equador. A Bartonella bacilliformis uma bactria cocobacilar encontrada no interior dos
eritrcitos de pessoas infectadas. A doena conhecida como febre de Oroya ou doena de
Carrin, e transmitida pelo mosquito Phlebotomus.
120
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AS ANEMIAS
As Anemias
Introduo
Anemia um nome de origem grega, em que aima significa sangue e an indica falta de.
Assim, anaima a raiz do nome anemia, que no idioma grego significa falta de sangue. um
termo milenar, muito usado na medicina grega desde Hipcrates.. Atualmente, anemia usado
para pessoas que apresentam a concentrao da hemoglobina diminuda: abaixo de 12,5 g/dl no
homem, abaixo de 11,5 g/dl na mulher, e abaixo de 11,0
11,0 g/dl em crianas. importante destacar
que os valores acima apresentados podem diferir discretamente entre autores de livros, bem
como entre diferentes pases, e entre regies de um mesmo pas.
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Ht: 45%
Hb: 15 g/dl
VCM: 90 fL
HCM: 30 pg
CHCM: 33 g/dl
VCM: 76 fL (diminudo)
HCM: 24 pg (diminudo)
VCM: 71 fL (diminudo)
HCM: 18 pg (diminudo)
122
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HCM: 27 pg (normal)
VCM: 77 fL (normal
HCM: 29 pg (normal)
Diante dos cinco exemplos apresentados, possvel concluir que a classificao laboratorial
das anemiassese faz por meio dos ndices VCM e HCM, conforme mostra a tabela 1. 1 Entretanto,
importante destacar que embora essa classificao tenha como base os valores quantitativos,
fundamental que se descreva pela anlise do esfregao a morfologia dos eritrcitos. Tomaremos
o exemplo 5 (anemia normoctica/normocrmica). A anlise da morfologia eritrocitria deste
apresentavam com anisocitose dimrfica,, caracterizada pela
caso mostrou que os eritrcitos apresentavam-se
concomitncia de eritrcitos microcticos e macrocticos,
macr e por anisocromia (figura 1).
A tabela 2 relaciona as principais doenas que causam as anemias microcticas e hipocrmicas,
macrocticas e normocrmicas e normocticas e normocrmicas.
* Os valores de VCM variam entre os laboratrios, h quem os consideram 80 fL como valor mnimo e
95 fL como valor mximo.
** Os valores de HCM tambm variam entre laboratrios, h quem os consideram 28 pg como valor
mnimo.
123
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a) talassemias
a) deficincia de vitamina
B12
Macroctica/Normocrmica
b) anemia hipoproliferativa
b) anemia refratria
b) doenas hepticas
b) anemia hemoltica
b) hemorragias
124
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a) anemia hipoproliferativa
a) anemia mielotsica
a) anemia hemoltica
Normoctica/Normocrmica a) hemorragias
a) anemia sideroblstica
adquirida
b) incio da deficincia de
ferro
b) anemia refratria
Anemia Relativa
Anemia
a Associada com Deficincia na Sntese de Hemoglobina
125
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Hematopoiese
poiese inefetiva (insuficiente): a principal causa ocorre por defeitos de proliferao e
maturao da clula pluripotencial primitiva, ou clula tronco hematopoitica. Como resultado
surgem as anemias mielodisplsicas,
mielodisplsicas das quais fazem parte as seguintes patologias:
tologias:
anemia refratria
anemia refratria com sideroblastos em anel
anemia refratria com excesso de blastos
anemia refratria com excesso de blastos em transformao
Anemia aplstica constitucional: neste grupo inclui anemias herdadas, do tipo autossmico
recessivo, que predispe insuficincia
insuficincia do tecido hematopoitico. As principais formas de
anemias deste grupo so: anemia de Fanconi (aplasia pacitopnica), anemia de Diamond-
Diamond
Blackfan (aplasia pura da srie vermelha), e anemia aplstica familiar.
126
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Anemia Associada
iada com a Diminuio da Sobrevida dos Eritrcitos e Aumento da sua
Destruio
TIPO CAUSA
Esferocitose Defeito estrutural
Eliptocitose Defeito estrutural
Estomatocitose Defeito estrutural
Piropoiquilocitose Defeito estrutural
Acantocitose Abetalipoproteinemia
Defeito lecitina colesterol Defeito do colesterol
transf.
Hbnria paroxstica noturna Sensibilidade a complemento
Enzimpatias hereditrias
TIPO CAUSA
Deficincia de G6PD Leses oxidativas
Deficincia de piruvato quinase Alteraes na gerao de ATP
Deficincia de anti-oxidantes
anti (*) Leses oxidativas
TIPO CAUSA
Hb S Doenas falciformes Mutao de aminocido da globina
beta
Hb C Idem
Hb instveis Idem: globinas alfa ou beta
Hb M Idem: globinas alfa ou beta
Talassemia beta Deficincia de globina beta
Talassemia alfa Deficincia de globina alfa
127
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Todas as anemias abaixo listadas se devem a destruio eritrocitrias por reaes imunolgicas.
TIPO CAUSA
Doena hemoltica do RN Isoimune
Reaes transfusionais Isoimune
Anticorpos quente Auto imune
Anticorpos frio Auto imune
Reaes a drogas Induo imunolgica
TIPO CAUSA
Coagulao intravascular disseminada Destruio por deposio de fibrina
(a)
Prpura trombocitopnica Idem
Trombtica (a) Idem
Sndrome hemoltica urmica (a) Idem
Hemlise por infeces Bacterianas e virais
Hemlise da malria Protozorios (plasmdios)
Hemlise txica Drogas, agentes qumicos
Hemlise fsica Prteses vasculares, queimaduras
Hemlise fsica Hbnria da marcha
Hiperesplenismo Destruio prematura dos eritrcitos no bao
Esto
sto includas no grupo das anemias hemolticas microangiopticas
Se deve s hemorragias crnicas a agudas, cujo volume de sangue perdido induzir o processo
anmico.
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ALTERAES ERITROCITRIAS
NOS DEFEITOS DE MEMBRANA
Introduo
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Esferocitose Hereditria
130
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O aumento do metabolismo dos pigmentos biliares (ex.: bilirrubina) devido ao alto grau de
hemlise, pode causar "pedras" na vescula, ou colelitase. Embora seja rara complicaes mais
graves, pode ocorrer especialmente em crianas, a crise aplstica com pancitopenia
(diminuio das sries vermelhas, brancas e plaquetas) no sangue perifrico, devido a um
desgaste
aste hematopoitico da medula ssea. Diante dessa situao pode ocorrer anemia grave,
infeces virais e lceras nas pernas. A eritropoiese constantemente elevada promove aumento
da rea medular nos ossos produtores de sangue, causando alteraes esquelticas.
esquelti
131
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Figura 5. Teste de fragilidade osmtica. esquerda o grfico mostra a posio da curva obtida pela
anlise de sangue com esferocitose, a temperatura ambiente. direita o mesmo sangue incubado a
37C por 24 horas.
Heliptocitose Hereditria
A eliptocitose hereditria
ria um grupo heterogneo de anemia em que predominam eritrcitos
com forma elptica no sangue perifrico (figura
( 6).
). A forma de herana gentica autossmica
dominante, envolvendo defeitos na disposio estrutural da membrana das protenas espectrina e
a interao entre espectrina actina protena 4.1. A anormalidade da espectrina a forma mais
comum da eliptocitose, alterando sua interao horizontal (figura
( 2).
). Os fatores que determinam
132
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133
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As manifestaes
es clnicas da esferocitose hereditria so variveis, desde portadores
assintomticos at situaes raras de pacientes com anemia hemoltica grave. A hemlise
moderada ocorre entre 10 e 15% das pessoas afetadas, e nesses casos ocorre a anemia, ictercia e
esplenomegalia.
134
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Piropoiquilocitose Hereditria
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Estomacitose Hereditria
136
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Figura 11. Sangue perifrico de pessoa com estomatocitose hereditria, onde cerca de 75% dos
eritrcitos so do tipo estomatcitos.
Clinicamente
ente a estomatocitose hereditria similar s outras anemias hemolticas crnicas, cuja
intensidade discreta e varivel entre os seus portadores.
137
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Figura 12. Microscopia eletrnica da estomatocitose do tipo xerocitose. Nesse caso os estomatcitos
tm a funo celular alterada na regulao da gua celular; h perda de gua (desidrocitose), com
acentuado efluxo de sdio.
138
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ALTERAES ERITROCITRIAS
NAS ENZIMOPATIAS
Introduo
Cerca de 90% da energia para o metabolismo dos eritrcitos produzida pela glicose anaerbica
da via de Embden-Meyerhof,
Meyerhof, que produz adenosina trifosfato (ATP) em concentraes
necessrias para o seu funcionamento normal e da sua sobrevida. H vrias enzimopatias que
alteram o funcionamento normal dessa via metablica, causando anemias hemolticas de
intensidades diversas, e so denominadas em conjunto por anemias hemolticas no
esferocticas. A forma mais comum de anormalidade enzimtica da via de Embden-Meyerhof
Embden
a deficincia de piruvato quinase.
139
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ATP (energia):
Fosfoenol-piruvato Piruvato
Assim, a deficincia de piruvato quinase reduz a produo de ATP, que necessria para
manter o funcionamento normal da bomba de sdio-potssio
sdio potssio da membrana do eritrcito. Nesta
situao,
tuao, potssio e gua so perdidos pela clula, resultando na distoro da sua forma, com
espculas (figura 1).
). Essas clulas lesadas perdem a capacidade de deformabilidade e so
destrudas prematuramente no bao causando anemia.
Deficincia de G-6-PD
PD (Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase)
(Glicose
A deficincia de G-6-PD
PD a forma mais comum de enzimopatia associada com hemlise. A
doena se origina devido herana de um dos genes que codifica a enzima G-
G-6-PD. O curso da
doena varia desde episdios de hemlises induzidos por drogas ou estresse oxidativo
oxidat at
formas graves de anemia hemoltica. A deficincia de G-6-PD
G PD foi descoberta na dcada dos
anos 50 em alguns soldados negros que receberam droga anti-malria
anti malria (primaquina) e
desenvolveram anemia hemoltica.
A deficincia de G-6-PD
PD ligado ao cromossomo
cromossomo X, e por isso o homem a expressa com maior
intensidade por serem sempre homozigotos. Na mulher, a expresso da doena tambm pode
ocorrer desde que os dois cromossomos estejam com genes afetados.
141
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aniso-poiquilocitose,
poiquilocitose, eritrcitos contrados (figura
( 2),
), policromasia, clulas mordidas e alguns
esfercitos. Os testes laboratoriais de "screening" na suspeita clnica de deficincia de G-6-PD
G
so: pesquisa de corpos de Heinz, dosagem de metahemoglobina e teste da reduo de
metahemoglobina (ver captulo "Tcnicas
" Laboratoriais").
"). O teste especfico a avaliao da
atividade enzimtica de G-66-PD PD por fluorescncia ou pela avaliao da metahemoglobina
redutase.
INFORMAES IMPORTANTES
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143
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ALTERAES ERITROCITRIAS
NAS TALASSEMIAS
Introduo
Cientificamente, as talassemias foram descritas pela primeira vez por Thomas B. Cooley em
1925, que relatou a doena em quatro crianas que tinham
tinham anemia e esplenomegalia, aumento
do fgado, palidez, todos com aspectos faciais mongolides, e alteraes sseas do crnio e dos
ossos faciais. No exame de esfregao sangneo, Cooley descreveu acentuado grau de anemia
com presena de muitos eritroblastos.
eritroblastos. Devido excelncia do artigo e da clareza com que foi
descrito, por muitos anos essa forma de talassemia grave foi reconhecida e citada como anemia
de Cooley,, e que hoje corresponde talassemia beta maior.
Atualmente, a talassemia uma das doenas mais estudada e mais conhecida no sentido
cientfico, mdico, social e demogrfico.
Sob o ponto
nto de vista clnico, as talassemias so classificadas em maior, intermediria, menor e
mnima, conforme mostra a tabela 1.. Por outro lado, as talassemias tambm tm sua
classificao laboratorial conforme o tipo de globina que foi afetada, fato que as diferenciam
dif
em:
a. talassemia alfa: quando a sntese da globina alfa est deficiente, enquanto a de globina
beta est normal;
b. talassemia beta: quando a sntese da globina beta est deficiente, enquanto a de globina
alfa est normal.
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Talassemia
Maior Intermdia Menor Mnima
Hemoglobina <7 7-10 10-13 >13
Reticulcito 2-15 2-10 2-5 0,5-2
(%)
Eritroblasto +++ ++/+ --- ---
Eritrcitos +++ ++ + +/-
alterados
Ictercia ++ +/- --- ---
Esplenomegalia +++ ++ -/+ ---
Alteraes +++/++ ++/+ --- ---
esquelticas
Necessidade de +++ +/- --- ---
transfuses
O desequilbrio entre as globinas alfa e beta causa a precipitao dentro do eritrcito da globina
que foi sintetizada normalmente,
normalmente pois esta no encontrou a sua correspondente para se juntar e
formar a molcula da hemoglobina. Desta forma, conclui que quanto maior for o bloqueio da
sntese de uma das globinas, maior ser o desequilbrio, mais intenso sero as globinas
precipitadas, e mais extensas sero as leses
le nos eritrcitos que sero retirados precocemente
da circulao causando anemias hemolticas de graus variados.
Alm das talassemias alfa e beta, h vrios tipos de leses moleculares que ocorrem nos
cromossomos 16 (onde esto agrupados os genes da globina
globina alfa) e 11 (onde esto agrupados os
genes das globinas beta, delta e gama). Assim, possvel ter situaes de talassemias em que as
globinas alfa e beta esto deficientes numa mesma pessoa: talassemia alfa/beta; situaes em
que as globinas beta e delta esto deficientes: beta/delta talassemia,, etc. E tambm ocorrem as
interaes entre talassemias e hemoglobinas variantes, como so os casos da Hb S/tal. beta, Hb
SS/tal. alfa, Hb C/tal. beta,
beta, etc. Informaes adicionais sobre interao da Hb S com
talassemias
lassemias podem ser obtidas no captulo "Clulas
" Falciforme".
Talassemia Alfa
Gentica e Fisiopatologia
Os distrbios genticos que causam a talassemia alfa se devem s leses nos agrupamentos de
genes para sntese de globinas alfa que esto localizados no brao curto do cromossomo 16 (ver
captulo "Principais Componentes dos Eritrcitos"). Uma pessoa que no temtalassemia
tem alfa
apresenta dois genes alfa ntegros em cada um dos dois cromossomos 16 (um herdado do pai e
outro da me), assim, h quatro genes alfa atuantes (figura
( 1).
145
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Figura 1. Localizao dos genes que controlam a produo de globinas alfa no cromossomo 16.
A talassemia alfa ocorre quando um, ou dois, ou trs, ou os quatro genes alfa esto alterados nos
seus processos biolgicos de sntese de globinas alfa, conforme mostra a figura 1. Ainda,
tomando-se
se por base esta figura, possvel relacionar que os tipos de talassemias alfa se devem
ao nmero de genes afetados.
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Figura 2. O desequilbrio entre globinas alfa e beta causado pela talassemia alfa.
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Interpretao da Figura 3:
a. Quadro azul: a diminuio da sntese da globina alfa tem incio na fase fetal, assim o
desequilbrio ocorre na combinao entre globinas alfa e gama. Na fase fetal, as
globinas gama "sobram" e precipitam nos eritrcitos em forma de tetrmeros de
globinas gama (g4) e compe molculas instveis de hemoglobinas a Hb Barts
(figura 4). Essas hemoglobinas tm afinidade aumentada pelo oxignio, no tem efeito
Bohr, e no desempenham a interao entre grupos heme no processo de oxigenao
molecular ou seja, so hemoglobinas sem desempenho funcional. Ao nascer, esta
mesma pessoa continua a sofrer sofrer as conseqncias do desequilbrio causado pela
deficincia da sntese de globina alfa, pois nesta fase a globina beta que substitui a
globina gama, sofre a mesma conseqncia, uma vez que o tetrmero formado somente
de globinas beta (b4) constituem molculas
molculas de hemoglobinas anormais, a Hb H (figura
(
4),
), que se precipitam nos eritrcitos e so identificadas pela colorao citolgica com
azul de crezil brilhante (figura
( 5).
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Avaliao Laboratorial
Os principais testes para a avaliao laboratorial dos diferentes tipos de talassemias alfa esto
resumidos na tabela 2,, e as tcnicas necessrias esto descritas no captulo "Tcnicas
Laboratoriais".
De uma forma geral, a eletroforese de hemoglobina com hemolisado obtido pela mistura de
sangue total (100 ml) com saponina a 1% (100 ml), eficiente na identificao da frao de Hb
H com baixssimas concentraes. importante observar que a Hb H instvel e, portanto, o
uso de clorofrmio ou tolueno na preparao do hemolisado pode destru-la
destru la completamente. Na
eletroforese de hemoglobina, a Hb H se instabiliza com o calor do processo termodinmico da
eletroforese, por isso importante "procur-la"
"procur la" nos primeiros 5 minutos aps ter iniciada a
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muito comum em nossa populao a talassemia alfa de um gene afetado, sendo prevalente em
15 a 25% da nossa populao. O portador desta forma de talassemia se se enquadra no grupo da
talassemia mnima, pois sua hemoglobina total geralmente est dentro dos parmetros de
normalidade. Apesar disso no raro a manifestao de dores nas pernas e cansaos peridicos.
Por outro lado, quando so dois genes alterados, muito possvel observar discreto grau de
anemia, com hemoglobina total entre 10 e 13 g/dl, alm de alteraes morfolgicas dos
eritrcitos. Neste caso, o paciente, embora "assintomtico", manifesta os sintomas acima com
maior freqncia. A prevalncia deste
deste tipo de talassemia alfa em nossa populao de 3 a 4%.
A doena da Hb H, causada por leses em trs genes alfa, com evidente quadro clnico de
anemia moderada a grave, inclui os portadores com talassemia menor ou intermediria pois
depende da extenso do grau de leso nos trs genes alfa. A presena de Hb H na eletroforese
muito marcante, com concentrao entre 5 e 20%, e sua prevalncia na populao brasileira de
1 caso para 5000 estudados. Por fim, a sndrome hidrpica extremamente rara entre ns, n
embora comum nas populaes do sudeste asitico. Por ser mortal, a criana, ao nascer, no
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vive alm de algumas horas ou, s vezes, por ser incompatvel com a vida, ocorrem abortos
espontneos nesta doena. As anlises somente so realizadas em sangue de recm-nascido
recm ou
do cordo umbilical, mostrando quase 100% de Hb Barts e eritroblastose fetal (figura
( 7).
Talassemia Beta
Gentica e Fisiopatologia
A talassemia beta uma das doenas mais bem estudada e conhecida entre as de origem
hereditria. A causa gentica se deve a leses provocadas por mutaes de bases nitrogenadas
nas regies que controlam os genes do tipo beta, delta, gama e epsilon este ltimo com
atividade somente no perodo embrionrio. Esse Esse agrupamento de genes, tambm conhecido
genericamente como genes do tipo beta, esto localizados no brao curto do cromossomo 11. As
leses genticas que ocorrem nos genes tipo beta podem afet-los
afet los parcial ou integralmente, e
podem tambm ser cumulativos, ou seja, pode alterar a expresso s do gene beta, bem como
dos genes beta e delta; beta, delta e gama; beta, delta, gama e epsilon, conforme mostra a figura
8.. Quando o bloqueio do gene total, denomina-se
denomina por bo-talassemia, e quando o bloqueio
+
parcial, porb talassemia.
152
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parcialmente (b+). Neste caso, a duplicidade de genes alterados bo/b+ talassemia causa a
talassemia maior.
Figura 9. Localizao dos genes que controlam a sntese de globinas do tipo beta,
relacionando leses com tipos de talassemias.
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Figura 10. Mutaes que ocorrem no agrupamento de genes da globina beta, com suas
respectivas localizaes, tipo de talassemia e origem racial.
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Figura 11. Desequilbrio entre as globinas alfa e beta, causado pela talassemia beta.
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Figura 13. Sangue perifrico de paciente com talassemia beta maior. Aniso-poiquilocitose
Aniso
acentuada, com eritrcitos hipocrmicos.
Avaliao Laboratorial
A tabela 4 resume tambm as caractersticas gerais do paciente com talassemia beta maior,
maior e
a tabela 5complementa
complementa as principais alteraes laboratoriais desta doena grave.
Talassemia
Maior Intermdia Menor Mnima
Hemoglobina <7 7-10 10-13 >11,5
Reticulcito (%) 2-15 2-10 2-5 0,5-2
Eritroblasto +++ ++/+ --- ---
Eritrcitos alterados +++ ++ + +/-
Ictercia ++ +/- --- ---
Esplenomegalia +++ ++ -/+ ---
Alteraes +++/++ ++/+ --- ---
158
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esquelticas
Necessidade de +++ +/- --- ---
transfuses
Tabela 2. Relao entre talassemia alfa mnima, menor e doena de Hb H com valores
hematolgicos especficos.
Paciente: assintomtico
Eritrograma: valores normais, com discretas
Talassemia alteraes morfolgicas
Alfa Mnima Testes Especficos: eletroforese de Hb com
presena de traos (0,5 a 1%) de Hb H. Hb
H intraeritrocitria: + ou -
159
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Hb fetal: 10 a 90%
Anemia hemoltica microctica e hipocrmica:
Hb < 7 g/dl
Morfologia eritrocitria: anisocitose,
poiquilocitose, clulas em alvo, esfercitos,
160
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161
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CLULA FALCIFORME
Clula Falciforme
Clulas Falciformes
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Clulas Falciformes - Eritrcitos falcizados em sangue perifrico de doente com anemia falciforme.
A forma delgada dessas clulas indicativo de falcizao irreversvel. Essas clulas quando
analisadas por microscopia eletrnica mostram leses de membrana.
Anemia Falciforme
uma designao clnica usada para doentes homozigotos com Hb S (ou Hb SS). SS H uma certa
variabilidade clnica e laboratorial entre os doentes com anemia falciforme que pode ser
explicada por meio de interferentes biolgicos (doenas nas crnicas ou agudas
associadas), eritrocitrios (associao com talassemia alfa, enzimopatias,
enzimopatias doenas de
membrana e persistncia hereditria de Hb Fetal)
Fetal) e sociais (pobreza, cultura, atendimento de
sade). Alm desses interferentes, ocorre tambm a diversificao
diversificao dos componentes unitrios -
as bases nitrogenadas - do agrupamento dos genes tipo beta (epsilon, gama-A, A, gama-G,
gama delta e
beta S) que no expressam protenas, mas diferenciam etnicamente alguns grupos
dessas bases nitrogenadas denominada hapltipos.
populacionais. A composio diferenciada dessas
Assim, um mesmo gentipo de Hb SS pode ser qualificado por meio de tcnicas de biologia
molecular em pelo menos cinco hapltipos: Hb SS-Benin, Hb SS-Bant, SS Hb SS-
Camares, Hb SS-Senegal e Hb SS-rabe/Indiano.. Alguns desses hapltipos caracterizam-se
caracterizam
por maior gravidade da anemia falciforme (ex.: Hb SS-Benin
SS e Hb SS-Bant)
Bant) ou por menor
gravidade (Hb SS-rabe/Indiano).
rabe/Indiano).
A forma mais comum de herana gentica da anemia falciforme se deve a ambos genitores
serem portadores de Hb AS ou trao falciforme.
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Eritrcitos na Anemia Falciforme - Esfregao de sangue perifrico de paciente, cujo sangue foi
coletado durante episdio de crise dolorosa. A figura mostra vrios eritrcitos falcizados (do tipo
irreversvel) com a morfologia muito delgada e eritrcitos do tipo equincitos.
Doena Falciforme
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Eritrcitos na Hb SC
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Eritrcitos na Hb SD
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Hb S / Talassemia Beta
Esfregao de sangue perifrico de paciente com interao Hb S/talassemia beta ou Hb S./tal. B+.
Observar a presena de clulas falcizadas, eritrcitos em alvo (ou codcitos), eritrcitos
microcticos e hipocrmicos.
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Microdrepanocitose
uma designao antiga da Hb S / Talassemia beta, que foi descrita em 1950 por Enzo
Silvestrano e Ida Bianco, na Itlia. H basicamente dois tipos dessa interao e diferenciados
pelo grau de leso da talassemia beta. Quando a leso gentica que causa a talassemia beta
suprime totalmente a expresso de sntese do gene da globina beta, denomina-se
denomina por talassemia
beta-zero (ou tal. b0). Se a leso do gene da globina beta for parcial, a talassemia classificada
mais (ou tal. b+). Assim, a microdrepanocitose ou a Hb S/talassemia beta
por talassemia beta-mais
pode ser de dois tipos: Hb S/tal. b0 ou Hb S/tal. b+.
O grau de anemia no gentipo Hb S/b0 tal. maior que na Hb S/tal. b+. Os doentes com
microdrepanocitose ou Hb S/talassemia beta apresentam crises intermitentes de dores, infartos
sseos e nas articulaes. Hematologicamente,
Hematologicamente, o sangue perifrico mostra eritrcitos
microcticos e hipocrmicos juntamente com clulas falcizadas, eritrcitos em alvo e
policromticos. Finalmente, a forma mais comum de herana gentica desses dois tipos de
doena se caracteriza por um dos genitores ser portador assintomtico de Hb AS e o outro
tambm portador assintomtico de talassemia beta menor (Hb Ab menor).
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Hb SC - Doena da Hb SC
Essa doena comum no oeste da frica. No Brasil sua prevalncia baixa em relao
anemia falciforme (consultar o item Prevalncia e distribuio geogrfica da Hb S). S
caracterizada por anemia de grau moderado (Hb: 9-139 13 g/dl) e muitas vezes so identificadas na
idade adulta quando pode apresentar complicaes. Geralmente as complicaes de devem a
leses da microvasculatura, provavelmente devido aos efeitos causados pela falcizao da Hb S
e da rigidez celular provocada pela Hb C (processos de cristalizao da Hb C). Entre as
complicaes mais comuns da doena da Hb SC destacam necroses asspticas da cabea cabe do
fmur e do mero, bem como manifestaes da hematria. Pode ocorrer tambm episdios
trombticos abrangentes envolvendo particularmente os pulmes especialmente durante
infeces intercorrentes, na gestao e puerprio. Outra complicao grave se deve dev a leses
causadas por repetidas ocluses vasculares da retina.
A forma mais comum de herana se deve a um dos genitores ser portador de trao falciforme
(Hb AS) e outro portador de Hb AC.
AC
Esfregao de sangue perifrico de paciente com doena falciforme SC, ou Hb SC. comum a
presena de eritrcitos
citos falcizados juntamente com eritrcitos em alvo ou com cristais de Hb C
(apontados por setas).
169
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Fetal est elevada com nveis entre 15 e 30% e se distribui homogeneamente entre todos
eritrcitos. Como se sabe a Hb Fetal no se co-polimeriza com aHb S e devido a isso o
desencadeamento do processo da falcizao mnimo. Clinicamente os portadores dessa
interao possuem eritrcitos com caractersticas falcizantes diferentes entre si - fato inverso ao
que ocorre na anemia falciforme - e desta forma
ma no padecem das seqelas da doena. Muitas
vezes o diagnstico desses portadores ocorre na fase adulta devido ausncia de anemia e
sintomatologia.
Esfregao de sangue perifrico de pessoa adulta (32 anos de idade), diagnosticada como portadora
de Hb SS/PHHF. A concentrao de hemoglobina era de 11,8 b/dl. Observar anisocromia e um
eritrcito em vias de se tornar falcizado. As alteraes morfolgicas nessa interao so muito
discretas.
170
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O trao falciforme uma situao cuja herana se deve principalmente a um dos genitores ter
Hb AS e outro Hb AA. Porm, em famlias de doentes falcmicos, o portador de trao pode ter
pais com os seguintes gentipo: AS e AS; Ab menor e AS; AS e AC; AS e AD; SS e AA;
S/b tal. e AA, entre outros.
Histrico da Hb S
Introduo
Segundo Konotey-Ahulu,
Ahulu, esta doena j era do conhecimento de algumas tribos da frica
Ocidental, onde a denominao "reumatismo do frio" recebeu vrias denominaes relacionadas
com uma condio crnica e recorrente.
recor
171
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Entretanto, acredita-se
se que a primeira descrio da doena na frica tenha sido feita por
Africanus Horton (1874), que observou febre, crises de dor generalizadas e dores articulares
a que
se exacerbavam nas estaes de chuva, manifestaes essas associadas a anormalidades no
sangue perifrico.
Parece que vrios grupos tnicos em Gana, incluindo os Twi, Ewe e Ga, identificaram a Anemia
Falciforme como uma entidade que era caracterizada
caracterizada por alguns sintomas gerais, tais como:
crises agudas de dor nos ossos e nas articulaes, gravidade varivel, tendncia familiar e at
que os pais de crianas afetadas pareciam normais. Estas descries so particularmente
precisas em uma determinada
nada famlia da tribo Krobo onde o Dr. Konotey-Ahulu,
Konotey Ahulu, em 1974, foi
capaz de resgatar os dados referentes existncia da anemia falciforme em nove geraes
sucessivas desde 1670, com retrospecto genotpico de todos os membros da famlia incluindo a
idade doo bito de cada um. No existe no entanto, qualquer evidncia de que estes grupos
tnicos relacionassem os vrios sintomas a alguma doena do sangue.
Assim, no existem evidncias de que a anemia falciforme tenha sido identificada como uma
entidade distinta nas sociedades tradicionais da Nigria antes da sua descrio
descrio pela Medicina.
Entretanto, as descries mais modernas na imprensa mdica esto inevitavelmente baseadas em
caractersticas da patologia da mesma forma que as observadas pelos povos africanos h
algumas centenas de anos.
Aps a descrio original de Herrick, uma segunda observao foi feita no Hospital da
Universidade de Virgnia. Uma mulher negra de 25 anos de idade apresentava a sintomatologia
descrita por Herrick, alm de clculos biliares e bilirrubinria.
O quarto caso era semelhante aos descritos anteriormente quanto apresentao clnica e
laboratorial, ratificando a descoberta de uma nova entidade patolgica.
patolgica. Nesse trabalho foi, pela
primeira vez, utilizada a denominao anemia falciforme (Mason, 1922).
A demonstrao do fenmeno de falcizao in vitro foi feita por Emmel em 1917 usando
preparaes de sangue seladas entre lmina e lamnula. A partir destes dados, foi estabelecida a
172
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Huck, em 1923, observou que o processo de afoiamento era reversvel. Mais tarde,
Sydenstricker relatou a contagem elevada de reticulcitos e a notvel hiperplasia eritride na
medula ssea, caractersticas nas doenas falciformes.
As vrias manifestaes clnicas da anemia falciforme bem como a descrio dos diversos
di
comprometimentos a nvel sistmico foram descritos nos anos subseqentes.
Mais tarde, outros pesquisadores, demonstraram que as clulas com a forma de foice apareciam
em suspenso de eritrcitos em tenses de oxignio menores que 45 mm Hg e que, o fenmeno
de falcizao
lcizao era inibido em solues de pH superiores a 7,4. Por volta de 1940, foi
demonstrado que o afoiamento de eritrcitos, in vitro, ocorria em 7 a 10% dos afro-americanos
afro
e que este fenmeno ocorreria tambm in vivo.
Em seu trabalho de 1934 Diggs, relata, pela primeira vez, estudos minuciosos, post mortem, de
pacientes com anemia falciforme nos Estados Unidos e demonstra que repetidos infartos
esplnicos levavam progressiva fibrose desse rgo.
O prprio Diggs, alguns anos mais tarde, estuda alguns parmetros hematolgicos
hematolg em pacientes
com anemia falciforme (HCM, fragilidade celular e morfologia minuciosa dos eritrcitos. Foi
notada, pela primeira vez, a presena de eritrcitos que estavam irreversivelmente afoiados
mesmo aps adequada reoxigenao.
O priapismo foi pela primeira vez reconhecido como uma complicao na anemia
anemia falciforme em
1934, assim como leses do sistema nervoso central (Diggs, 1934).
Rpidos avanos no entendimento das vrias facetas da doena ocorreram no perodo entre 1940
e 1960.
Ham e Castle em 1940 estabeleceram o crculo vicioso da patogenia do afoiamento in vivo, isto
, resultados de afoiamento em viscosidade sangnea aumentada, que acarreta uma circulao
mais lenta e menor oxigenao, que por sua vez causa mais afoiamento.
173
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Na metade da dcada de 40 estava claro que existiam duas classes distintas de indivduos que
apresentavam eritrcitos que se afoiavam: a) os indivduos assintomticos com o trao
falcmico e b) os pacientes com sintomas e anemia falciforme. Neel, no ano de 1947, sugeriu
que a diferena entre estas duas classes de indivduos poderia ser explicada da mesma forma
que a diferena entre talassemia
semia maior e menor, ou seja, o trao falcmico e a anemia falciforme
eram, respectivamente, manifestaes heterozigota e homozigota do mesmo gene e no o
resultado da expresso de um gene cujo efeito era de varivel intensidade.
Dois anos mais tarde, Beet demonstrou a natureza hereditria da anemia falciforme e do trao
falcmico trabalhando em Zmbia. No mesmo ano, Neel apresenta evidncias similares em
pacientes norte-americanos.
Uma pediatra de Nova York, Janet Watson, e colaboradores sugeriram em 1948 que a pequena
quantidade de clulas afoiadas em recm nascidos afro-americanos
afro americanos seria explicada por uma
anormalidade da hemoglobina de adultos com anemia falciforme e que esta anomalia no estaria
presente na hemoglobina de neonatos.
Aps este longo perodoo de aquisio de conhecimentos, dois grandes avanos ocorreram ao
final dos anos 40. Primeiramente em 1949, Linus Pauling demonstra que a hemoglobina obtida
de pacientes com anemia falciforme difere eletroforeticamente da hemoglobina de indivduos
normais;; e que os indivduos portadores do trao falcmico apresentam uma mistura das
hemoglobinas normal (hemoglobina A) e anormal (hemoglobina S).
O segundo avano veio atravs da anlise gentica formal de famlias realizada por vrios
pesquisadores com especial
al referncia ao trabalho de Neel que demonstrou que ambos os pais
de crianas com anemia falciforme apresentavam trao falcmico.
Em 1950 Harris descreve a forma de agulhas para os cristais de hemoglobina S com tamanho de
1 a 15 micra de comprimento. Nos anos que se passaram, algumas outras hemoglobinas com
mobilidade eletrofortica anormal foram descritas, sem, no entanto, serem capazes de causar o
fenmeno de afoiamento. A primeira delas foi a hemoglobina C, que foi observada associada
hemoglobina S emm um paciente que apresentava uma forma mais branda de anemia falciforme.
Por volta de 1953 Singer & Singer demonstraram que a polimerizao ou gelificao da deoxi-
deoxi
hemoglobina seria inibida pela presena de hemoglobina fetal e favorecida na presena de
hemoglobina C.
174
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As doenas falciformes foram ento caracterizadas como aquelas nas quais a falcizao produz
significantes
cantes manifestaes clnicas. Entre estas figuram as hemoglobinopatias SC, a
hemoglobinopatia SD, as S-talassemias
talassemias e a anemia falciforme, sendo esta ltima designao
reservada ao estado homozigoto para o gene.
Assim sendo, o termo doena falciforme refere-se se aos casos em que a hemoglobina S se
polimeriza, tornando-se
se falcizada quando desoxigenada.
Observa-se
se nestes pacientes uma maior susceptibilidade s infeces provocadas por germes
encapsulados como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.. O risco de sepsis
pelo Streptococcus pneumoniae 600 vezes maior quando comparado a crianas normais,
causado pela diminuio da capacidade de opsonizao e pela hipofuncionalidade esplnica
(Leiken et al., 1989).
Uma outra infeco relacionada com grave manifestao clnica da anemia falciforme a
parvovirose, causada pelo parvovrus B19, que associada a pelo menos 90% dos casos de
anemia aplstica entre estes pacientes (Mallouh & Qudah, 1995).
Embora no haja cura para as doenas falciformes algumas medidas de carter clnico so
indispensveis
eis para o conhecimento da patologia em questo, bem como para a diminuio da
morbidade e mortalidade. Entre estas, as mais freqentemente observadas na literatura so:
175
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A Origem e Disperso da Hb S
Com a desertificao do Saara ocorrida no perodo Neoltico posterior (2.000 a 500 anos
a a.C.),
suas populaes migraram para outras regies da frica, atingindo aquelas banhadas pelo mar
Mediterrneo, fato que facilitou sua introduo no continente europeu notadamente no sul da
Itlia e Grcia. No perodo Medieval, entre os sculos 1 e 15,
15, o gene da Hb S se expandiu para o
leste e sudeste europeu. A introduo da Hb S nas Amricas e no Brasil se deu com maior
intensidade entre os sculos 16 e 19, motivado pelo trfico de escravos africanos. A tabela 2.2.1
resume a evoluo cronolgica da mutao
m do gene para Hb S.
A trajetria dos negros africanos para o Brasil foi heterognea, uma vez que o trfico de
escravos se desenvolveu ao longo de 300 anos, carreando escravos de quase toda a costa
ocidental da frica. Acredita-se
Acredita que nesse perodo entraram
traram pelos portos da Bahia e Rio de
Janeiro, pelo menos 3,6 milhes de negros africanos, conforme pode ser verificado na tabela
2.2.2. Por outro lado, a migrao europia e asitica para o Brasil tambm foi diversificada
destacando principalmente os imigrantes
imigrantes portugueses, italianos e espanhis, alm de vrias
outras raas de origens europia e asitica, conforme mostram as tabelas 2.2.3 e 2.2.4. Admite-
Admite
se, portanto, que esses contingentes populacionais tambm portadores de alteraes genticas,
contriburam
ram para a introduo de vrios tipos de hemoglobinas variantes, talassemias,
enzimopatias e doenas de membrana eritrocitria, entre outras. Os processos miscigenatrios
entre os diferentes povos que constituem a atual populao brasileira ocorreram de forma fo
gradual ao longo dos sculos, tornando-se
tornando se abrangentes a partir do sculo 20. Este fato pode ser
avaliado na literatura disponvel, bem como em censos demogrficos, de tal forma que at os
anos 80 nossa populao era composta por 54,2% de brancos, 39,2% de mistos (pardos e
mulatos), 5,8% de negros, 0,6% de asiticos e 0,2% de ndios (tabela 2.2.5). Por essas razes, o
gene da Hb S dispersou-sese amplamente na populao brasileira, interagindo geneticamente com
outras hemoglobinas variantes, talassemias, enzimopatias
en e esferocitose.
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Tabela 2.2.2: Migraes para o Brasil em diferentes perodos, com enfoque para
indgenas e africanos.
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EUROPEUS
Perodo 1500 - 1640
N de indivduos 65.000
Origem Portugal
Perodo 1640 - 1808
N de indivduos 400.000
Origem Portugal
Perodo 1808 - 1970
N de indivduos 5.100.000
Origem Europa em geral
ASITICOS RECENTES
Perodo 1900 - 1970
N de indivduos 248.000
Origem Japo
Perodo 1900 - 1970
N de indivduos 10.500
Origem China
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(*) 1944 foi o ltimo censo realizado pelo IBGE, com procedncia de estrangeiros para
o Brasil
A anemia falciforme conhecida h sculos por povos de diferentes regies da frica. Exames
radiolgicos de ossos de pessoas que viveram na frica h mais de 7.000 anos mostraram leses
caractersticas dessa condio mrbida. interessante destacar que os doentes eram
identificados por tatuagem incisional para facilitar o diagnstico e proibir o casamento com
membros sadios do grupo.
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O termo doena falciforme - "sickle cell disease" - foi empregado pela primeira vez, em 1922,
por Mason. Este autor relacionou, inclusive,
inclusive, algumas caractersticas comuns entre os portadores
dessa doena: todos eram negrides, apresentavam ictercia, anemia intensa, reticulocitose e
eritrcitos falcizados no sangue perifrico. Em 1927, Hahn e Gillespie demonstraram a
dependncia do fenmeno
nmeno da falcizao com a tenso de oxignio, atribuindo o defeito
hemoglobina, e no somente ao glbulo vermelho. Trs anos depois, esses resultados foram
confirmados in vivo,, quando se observou a formao de clulas falcizadas, especialmente
quando a tenso de oxignio caa abaixo de 40 a 45 mmHg. Em 1935, Diggs e Bill notaram que
algumas dessas clulas se mantinham na forma falcizada, mesmo aps a reoxigenao. Um ano
depois, Ham e Castle propuseram uma explanao da fisiopatologia do processo de falcizao.
falc
Essa teoria sustentava a hiptese de que ocorria um "ciclo vicioso de estase eritrocitria" nas
clulas falcizadas do sangue perifrico, causando um aumento de viscosidade sangnea com
demora do fluxo sangneo atravs dos capilares e diminuio da da tenso de oxignio,
provocando mais falcizao. Qualquer fato que aumentasse a viscosidade do sangue exacerbaria
a falcizao dos eritrcitos.
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Figura 2.3.2 - Fingerprinting das hemoglobinas AA e SS, acima a seta 1 mostra a posio
normal do pptido que contm o aminocido
aminocido glutmico na posio 6 da globina beta (Hb
AA). Abaixo a seta 2 mostra a mudana do pptido, devido a troca do aminocido
glutmico pela valina na posio 6 da globina beta (Hb SS).
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Os estudos que sucederam as descobertas de Kan e Dozy evoluram para outros objetivos, entre
os quais se destacam aqueles que visam ao uso da quimioterapia para estimulao especfica da
sntese de Hb Fetal pelos genes gama. Esses estudos se basearam no fato de que, quando um
indivduo com anemia falciforme (Hb SS) tem, associada a esta condio, um outro defeito
gentico caracterizado pela persistncia hereditria de Hb Fetal (PHHF), com razovel elevao
do nvel de Hb Fetal, suas condies fisiopatolgicas so muito melhores do que as daquele que
apenas homozigoto SS. Assim, a busca de drogas que pudessem estimular os genes gama
"adormecidos" aps o nascimento, fez com que De Simone e seus colaboradores, em 1982,
utilizassem a droga antileucmica 5-azacitidina
5 azacitidina que produzia sensvel aumento da sntese de Hb
Fetal nos doentes leucmicos. Essa droga,
droga, utilizada em doente com anemia falciforme, tambm
causava a elevao da Hb Fetal, cuja presena nos eritrcitos com Hb S "inibe" o processo de
falcizao. Pelo fato de 5-azacitidina
azacitidina ser txica e potencialmente carcinognica, seu uso foi
desestimulado, mas a busca de outras drogas estimulantes dos genes gama continuou com a
hidroxiuria e, atualmente, com os butiratos.
Finalmente, destaca-sese que com a evoluo tecnolgica oferecida pela biologia molecular,
especialmente as tcnicas de isolamento e clonagem
clonagem de genes de globina, tem estimulado
estudos no sentido da realizao da terapia gnica. A terapia gnica se resume na correo das
alteraes ou substituies das bases nitrogenadas no DNA ou no RNA mensageiro, revertendo
182
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Figura 2.4.1. Acima: distribuio da malria causada por P. falciparum na frica e sia e Oceania.
Abaixo: distribuio da anemia falciforme, talassemia e outras hemoglobinopatias em reas
coincidentes da malria.
183
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to freqentes quanto queles com hemoglobinas normais (Hb AA); e terceiro, ele mostrou que
a freqncia do gene betaS (bS) na frica oriental est relacionada com a endemicidade da
malria. Outras evidncias deram suporte teoria de Allison, e uma em particular
partic se refere ao
fato de que os bitos ocorridos por malria cerebral na infncia era muito menos comuns em
crianas com trao falcmico quando comparado com crianas portadoras de hemoglobinas
normais.
A Hb S causada por uma mutao do gene beta da globina, produzindo uma alterao
estrutural na molcula. Por ser uma anomalia da globina beta, as caractersticas clnicas do
estado homozigoto s sero percebidas aps a estabilizao da produo das globinas que
ocorre por volta do sexto ms de vida. No gene da globina beta S, h a substituio de uma base
nitrogenada do cdon GAG para a GTG, resultando na substituio do cido glutmicoglutm (Glu)
pela valina (Val) na posio nmero 6 da globina beta (figura
( 3.1.1).
). A valina um aminocido
neutro (pI ~ 6) e o cido glutmico carregado negativamente (pI=2,8). Essa troca altera o pI da
Hb S, tornando-aa carregada menos negativamente (pI da Hb A= 6,8; pI da Hb S > 6,8) fato que
resulta em uma mobilidade mais lenta da Hb S, quando comparada com a Hb A em eletroforese
alcalina (pH 8 a 9), conforme mostra a figura 3.1.2. A troca de aminocidos que resulta na Hb S
abala estruturalmente a molcula,
molcula, pois se na Hb A o cido glutmico da posio 6 da globina
beta auxilia no afastamento das molculas desoxigenadas de hemoglobinas, a entrada da valina
nesta posio favorece a polimerizao sob condies de baixo teor de oxignio, resultando na
deformaoo do eritrcito com a forma afoiada (figura
( 3.1.3).
184
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Figura. 3.1.1.. Modelo da estrutura terciria da globina beta com a seta indicando a posio do sexto
aminocido, em que o cido glutmico substitudo pela valina.
Figura 3.1.2.. Eletroforese de hemoglobinas em acetado de celulose, tampo alcalino (pH 8.5). A
mobilidade das hemoglobinas se desenvolve do plo negativo para o positivo. A anlise
eletrofortica de trs amostras de sangue de pessoas com o trao falciforme (Hb S) mostra
most que a Hb
A se move com maior velocidade em direo ao plo negativo quando comparada com a Hb S. A
Hb A tem o cido glutmico na posio 6 da globina beta, fato que a deixa com maior nmero de
185
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Figura 3.1.3.. Deformao do eritrcito com Hb S, geralmente caracterizado pela forma afoiada.
a
O Fentipo Falcmico
186
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Os Gentipos Falcmicos
Com a aplicao da tcnica de eletroforese no estudo das hemoglobinas humanas foi possvel
identificar vrias combinaes entre diferentes
diferentes hemoglobinas variantes com hemoglobina
normal, com talassemias alfa e beta, e dessa forma estabelecer os gentipos das hemoglobinas.
Os gentipos falcmicos incluem todas associaes em que faz parte a Hb S. Entre os principais
gentipos falcmicos destacam
stacam-se os seguintes:
Hb AS - Trao
ao Falciforme ou Falcemia Heterozigota
187
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Figura 3.3.2. Eletroforese de hemoglobinas em agarose cida, pH 6.0, de trs amostras de soluo
de hemoglobina. (1) Hb AS; (2) Hb AA; (3) Hb AC. Neste tipo de eletroforese o sentido se faz do
plo positivo para o plo negativo, devido ao tampo cido. A eletroforese em agarose cida
aplicada para diferenciar a Hb S da Hb D, e a Hb S da Hb Lepore, todas com igual posio na
eletroforese alcalina. Na eletroforese cida, as hemoglobinas D e Lepore migram na mesma posio
da Hb A, enquanto a Hb S se separa da Hb A. Outra caracterstica da eletroforese cida a
separao da Hb Fetal, que migra com maior mobilidade em relao Hb A.
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Figura 3.3.3. Teste de solubilidade para diferenciar Hb S de outras hemoglobinas. A Hb S (AS, SS,
SC, S/tal. b, etc.) insolvel em solues hipertnicas quando submetida reduo com ditionito de
sdio. um mtodo qualitativo para indicar, ou no, presena de Hb S sem qualificar o gentipo. O
tubo da esquerda (transparente) de Hb AA, e o da direita
direita de Hb AS.
O trao falciforme pode estar associado ocasionalmente a condies clnicas graves, que
incluem: hipotermia, hematria, aumento do risco s infeces do trato urinrio durante
duran a
gravidez e retardo constitucional da puberdade. Os portadores de Hb AS, quando iniciam
quadro de hipxia, raramente desenvolvem sintomas relacionados vaso-ocluso.
vaso ocluso. No entanto,
existem relatos de morte sbita e complicaes clnicas em portadores de trao falciforme
expostos a condies de baixa tenso de oxignio, como ocorre em anestesias sem eficiente
suplementao de oxignio durante e aps os processos cirrgicos, em esforos fsicos
extenuantes associados desidratao e em condies adversas de
de trabalho, por exemplo, locais
com baixa tenso de oxignio.
189
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190
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Microcitose SC por
eletrofores
e em gar-
cido
S/a-tal. Nenhu No Geralmente Hipocromia Positivo Nenhu Presena
ma a nenhuma . ma a de Hb H
discreta Microcitose discreta na
eletrofores
e
S/PHH Nenhu No No h Normal. A Positivo Nenhu Por
F ma a infartos Hb F ma a eletrofores
discreta recorrentes apresenta- discreta e
se confunde-
distribuda se com
homogenea S/b0-tal.
-mente por
eluio
cida
Os recm-nascidos,
nascidos, portadores de anemia falciforme, geralmente no apresentam os problemas
causados por essa hemoglobinopatia devido alta concentrao de Hb Fetal presente nos
eritrcitos, durante as primeiras semanas de vida. Entretanto, os sintomas e os efeitos
efei dessa
anemia podem ocorrer quando a me - portadora de Hb SS - apresenta anemia e complicaes
durante a gravidez. A doena detectada durante os primeiros anos de vida, com manifestao
de anemia grave, hepatomegalia, esplenomegalia, ou por crises dolorosas
dolorosas manifestadas por
inchao e calor nas mos ou ps e que so conhecidas por sndromes de mos e ps.
191
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O exame da medula ssea apresenta hiperplasia normoblstica e reas de medula vermelha ativa
podem ser encontradas em regies geralmente ocupadas por medulas amarelas. A colorao de
ferro na medula revela sobrecarga desse mineral nos eritrcitos e eritroblastos.
Concentrao da Hb S 90 a 100%
Dosagem de Hb Fetal 2 a 10%
Tipo de anemia Normoctica e normocrmica
Dosagem de Hb g/dl 5-9
Reticulcitos 5 a 30%
Leuccitos acima de 10 mil durante as crises. Pode ocorrer
desvio esquerda.
Plaquetas plaquetose, com formas anormais
Fragilidade osmtica diminuda
Fragilidade trmica e aumentada
mecnica
Bilirrubina indireta elevada, acima de 5 mg/dl
Urobilinognio elevado
urinrio
Urobilinognio fecal elevado
Hematria freqente
cido rico srico pode estar elevado
Fosfatase alcalina elevada nas crises
srica
Medula ssea hiperplasia das clulas eritrides
Ferro srico normal ou amentado
192
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Hb SD - Doena da Hb SD
Figura 3.3.4. Esfregao de sangue perifrico de paciente com Hb SD - Doena da Hb SD. Observar
clulas em alvo, eritrcito em falcizao, esfercitos, etc. A presena de esfercitos se deve
hemlise.
Hb SC - Doena da Hb SC
193
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Figura 3.3.2. Eletroforese de hemoglobinas em agarose cida, pH 6.0, de trs amostras de soluo
de hemoglobina. (1) Hb AS; (2) Hb AA; (3) Hb AC. Neste tipo de eletroforese o sentido se
s faz do
plo positivo para o plo negativo, devido ao tampo cido. A eletroforese em agarose cida
aplicada para diferenciar a Hb S da Hb D, e a Hb S da Hb Lepore, todas com igual posio na
eletroforese alcalina. Na eletroforese cida, as hemoglobinas D e Lepore migram na mesma posio
da Hb A, enquanto a Hb S se separa da Hb A. Outra caracterstica da eletroforese cida a
separao da Hb Fetal, que migra com maior mobilidade em relao Hb A.
194
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Figura 3.3.6. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, pH 8.5. Da esquerda para direita
(1) AF; (2) AF; (3) SC; (4) AA; (5) AA; (6) SC. As duas primeiras amostras, com Hb Fetal elevada,
so de pacientes com talassemia beta maior que receberam transfuso de sangue com hemoglobinas
normais. Outra observao mais detalhada mostra que adiante da Hb A nas aplicaes
aplicaes 1, 2, 4 e 5 h
em todas elas uma frao rpida e difusa, com baixa concentrao, onde esto concentradas as
hemoglobinas. A1a, A1b e A1c, sem que seja possvel distingu-las.
distingu las. Na Hb SC as concentraes de
Hb S e Hb C so equilibradas.
195
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Hb S / Talassemia 0 ou Hb SF (Micro-Drepanocitose)
(Micro
Figura 3.3.7. Esfregao de sangue perifrico de paciente com Hb S/talassemia b0, ou Hb SF. Por
meio desse esfregao observa--se
se presena de clulas microcticas, hipocrmicas e falcizadas, da a
denominao de micro-drepanocitose.
196
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Hb S / Talassemia + ou Hb SFA
O gentipo especfico de Hb S/tal. b+ se deve quando o gene herdado da globina beta sintetiza
apenas parte da Hb A e, por isso, a concentrao da Hb A menor que da Hb S (figuras (
3.3.8 e 3.3.9). A Hb A2 geralmente est discretamente elevada. Por vezes possvel identificar
na eletroforese de hemoglobina em tampo alcalino a presena de Hb Fetal entre 5 a 10%.
197
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A ocorrncia da anemia nos portadores desta dupla heterozigose de grau moderado, com a
hemoglobina total variando entre 9 e 11 g/dl. Na anlise da morfologia eritrocitria possvel
observar moderada aniso-poiquilocitose,
poiquilocitose, com micrcitos, dacricitos, codcitos, policromasia, e
algumas clulas em falcizao. O VCM e HCM esto diminudos. O gentipo Hb S/tal. b+
ente em nossa populao quando comparado com o gentipo Hb S/tal. b0.
pouco freqente
importante destacar que ocorre certa confuso na anlise laboratorial por eletroforese de
hemoglobina quando se examina amostra de sangue de paciente com anemia falciforme (Hb SS)
que recebeu sangue normal (Hb A) por transfuso. Nestes casos, o valor quantitativo de Hb S
em relao da Hb A transfundida se parece com o resultado eletrofortico do gentipo b
S/tal. b+. Portanto, fundamental ser informado se o sangue do paciente a ser analisado foi ou
no transfundido.
Hb SS / Talassemia Alfa ou Hb SH
A talassemia alfa uma alterao que pode ter origem gentica ou adquirida. A origem gentica
est bem definida e se deve falha na sntese de globinas alfa, devido leso molecular de um
ou mais genes alfa dos quatro normalmente dispostos nos dois cromossomos 16 (aa/aa) de cada
pessoa. A causa adquirida da talassemia alfa tem sido relatada em pacientes com doenas linfo
ou mieloproliferativas, cuja prevalncia chega a 60% de talassemia
talassemia alfa entre eles. Entretanto,
pouco se sabe de que forma a talassemia alfa foi adquirida. Em ambos os casos, a talassemia
alfa se deve leso de apenas um gene alfa (-a/aa),
( ou leses de dois (-a/-a;--/aa)
/aa) e de trs (--/-a)
(
genes alfa. A leso de quatro genes alfa (--/--)
( restrita causa gentica.
198
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A interao de anemia falciforme com talassemia alfa representa um fator modulador dos
parmetros hematolgicos, com elevao da contagem
contagem de eritrcitos e reduo dos ndices
hematimtricos VCM (volume corpuscular mdio), HCM (hemoglobina corpuscular mdia) e
CHCM (concentrao da hemoglobina corpuscular mdia), em relao ao doente com anemia
falciforme. Fisiologicamente, a reduo da da concentrao da hemoglobina (Hb S) corpuscular
mdia diminui a formao de polmeros de Hb S nos eritrcitos, e conseqentemente do nmero
de clulas densas - fato que favoreceria induo dos eritrcitos falciformes irreversveis. Dessa
forma, a diminuio
io do grau de anemia na interao Hb SS / talassemia alfa ocorre na deleo
de um, dois ou trs genes alfa. Entretanto, na deleo de dois genes alfa: HbSS (-a/-a)
( que o
grau de anemia menos acentuado (tabela
( 3.3.3).
a. os eventos vaso-oclusivos
oclusivos no diminuem;
b. a freqncia e a gravidade das crises vaso-oclusivas
vaso oclusivas so maiores em pacientes com
maior deformidade dos eritrcitos e nveis de hemoglobina mais altos, independente do
nmero de genes alfa presentes;
c. maior ocorrncia de osteonecrose;
d. diminuem as lceras dos membros inferiores;
e. diminuem as doenas vasculares de retina.
A identificao laboratorial da interao Hb SS/talassemia alfa pode ser feita por um simples
processo eletrofortico em tampo alcalino, desde que se aplique amostra de sangue hemolisado
com saponina a 1%. Quando o paciente portador da interao possvel observar a Hb H
(agregados de bS4) de forma difusa, bem frente da Hb S (figura
( 3.3.10).
199
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Tabela 3.3.3. Valores hematolgicos na anemia falciforme homozigota (Hb SS aa/aa) e nas
interaes com talassemia alfa (Hb SS - a/aa ou Hb SS -a/-a).
200
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Hb S/PHHF ou Hb SF
Figura 3.3.11. Esfregao de sangue perifrico de paciente com Hb S/PHHF, submetido a colorao
especfica para Hb Fetal. Observar a distribuio heterognea, com eritrcitos corados (Hb Fetal) e
eritrcitos sem colorao (sem Hb Fetal).
201
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Os Hapltipos da Hb SS
As observaes clnicas realizadas por grande nmero de mdicos em seus pacientes com
anemia falciforme, sempre deram destaques
destaques a variabilidade clnica e evoluo da doena. Essa
variabilidade era coincidente com a diversidade tnica entre grupos de doentes falcmicos da
frica. Inicialmente relacionou-se
relacionou se a menor gravidade da anemia falciforme com nveis elevados
de Hb Fetal e, posteriormente com a interao entre HbSS/talassemia alfa. Com o
desenvolvimento da biologia molecular e tcnicas que caracterizam sequncias de DNA foi
possvel esclarecer que entre indivduos com o mesmo gentipo da anemia falciforme - a Hb SS
- haviam
am diferenas entre as bases nitrogenadas que compunham o agrupamento de genes de
globina beta, delta, gama e epsilon dispostos numa regio do cromossomo 11.
1. Diferenas na sequncia de DNA que podem ser identificadas pela anlise sequencial de
fragmentos de DNA clonados. Com as atuais tcnicas de biologia molecular possvel
isolar determinado gene do restante do genoma humano.
2. Muitas vezes as substituies de nucleotdeos neutros podem introduzir ou remover
regies dos genes sem que o produto final seja alterado, como o caso da Hb S.
Entretanto, com o uso de enzimas de restrio, tem sido possvel caracterizar esses
defeitos. A presena de numerosas
numerosas regies polimrficas, ao longo do complexo gnico
beta, permite clivagens realizadas por diferentes enzimas de restrio, entre as quais
destacam-se:
se: Hinc II, Xmnl, Hind III, Pvu II, Hinf I, Hgi II, Ava II, Hpa I, Bam HI entre
outras; conforme mostra
mostra a figura 3.4.1 no cromossomo 11, e a ao de clivagem (ou
quebra de pedaos dessas regies do complexo gnico) pela ao das enzimas acima
citadas. Logo abaixo da representao esquemtica do complexo gnico beta, a figura
3.4.1 mostra tambm, quatro diferentes
diferentes tipos de homozigoses de Hb S, denominados
por hapltipos de Hb S, e caracterizadas pela ao dessas enzimas de restrio.
Para entender a ao das enzimas de restrio usaremos o exemplo clssico da enzima Mst II,
que tem a capacidade de fragmentar
fragmentar o DNA ao detectar a sequncia de bases nitrogenadas
representada por citosina-citosina-timina
citosina qualquer base-adenina-guanina
guanina-guanina, ou
simplesmente CCTNAGG (onde N pode ser qualquer uma das quatro bases: A, T, G, C). A
regio de ataque da Mst II uma sequncia
sequncia de sete bases, que no DNA da globina beta normal
(Hb A) CCTGAGG. Entretanto, na mutao que resulta a Hb S esta sequncia passa a ser
CCTGTGG. Dessa forma, a Mst II no reconhece a sequncia de bases desse pedao do gene da
globina beta S e, por isso, no o fragmenta, conforme representa a figura 3.4.2. Os fragmentos
do DNA-b A, com um tamanho correspondente a 1.150 bases nitrogenadas (ou 1,15Kb), so
menores do que os DNA-bb S, com 1.350 bases nitrogenadas (ou 1,35Kb), e ambos so
diferenciados por
or meio de eletroforese de DNA em gel de agarose. Esse um dos processos
utilizados no diagnstico pr-natal
pr natal de casais de risco para gerarem filhos com doenas
falciformes.
Por outro lado, as caractersticas clnicas de anemia falciforme so marcadas pela diversidade de
manifestao entre os portadores da doena, devido a fatores conhecidos e j relatados como,
por exemplo, concentrao da Hb Fetal e talassemia alfa. Alm desses, concorrem para essa
variabilidade os fatores ecolgicos (clima, por exemplo), scio-econmico,
econmico, ateno mdica.
Entretanto, a grande maioria das diferenas clnicas e hematolgicas deve-se
deve se a fatores genticos
202
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relacionados a outros genes que podem estar ligados ou no ao gene da globina b S , que so
capazes de modificar a expresso da doena. Portanto, o curso clnico e a gravidade da anemia
falciforme (Hb SS) estao relacionados ao hapltipo herdado e caraterizados pela ao de
enzimas de restrio. At o presente, foram identificados cinco tipos diferentes de mutaes
para o gene da globina b S, e certamente todos se originaram separadamente. Os tipos (ou
hapltipos) diferenciados pela ao de diferentes enzimas de restrio foram identificados por
SS-rabe-Indiano, SS-Senegal,
Senegal, SS-Benin,
SS SS-Bantu
Bantu ou Repblica Centro Africana (RAC) e
SS-Camares,
Camares, conforme mostra a tabela 3.4.1. Os hapltipos Benin e Bantu (RAC) esto
associados ao aumento da gravidade clnica da doena e so tambm os mais frequentes na
populao mundial. J os portadores dos hapltipos Senegal e rabe-Indiano
rabe Indiano apresentam
apresent nveis
de Hb Fetal significativamente elevados, favorecendo o desenvolvimento clnico benigno. Na
frica os indivduos com anemia falciforme so haplotipicamente homozigotos. Nas Amricas,
devido ao alto grau de miscigenao, os portadores de anemia falciforme
falciforme so haplotipicamente
heterozigotos. No Brasil, estudos realizados em diferentes regies mostraram que a maior
frequncia do gene da Hb S proveniente do hapltipo SS-Bantu.
SS
Steinberg e cols., publicaram em 1998 uma relao entre gravidade clnica, concentrao de
hemoglobina total e nveis porcentuais de Hb Fetal, com os cinco hapltipos de Hb S em
pacientes com anemia falciforme. Dessa relao obteve-se
obteve se que os diferentes hapltipos
apresentam relao com a clnica dos doentes falcmicos, entretanto,
entretanto, a menor gravidade da
doena se deve ao hapltipo que apresenta nvel elevado de Hb Fetal, conforme mostra a tabela
3.4.2.
Stio 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Hc Xm Hd Hd Hc Hc Hf Hp Ba
SS- rabe-indiano + + + - + + - + -
SS-Senegal - + + - + + + + +
SS-Benin - - - - - + - - +
SS-Bantu (RAC) - - + - - - - + +
SS-Camares - - - + - + + + +
203
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Figura 3.4.1. Complexo gnico beta no cromossomo 11. Enzimas de restries e locais de clivagem
ou fragmentao. Relao entre enzimas de restrio e quatro tipos de Hb SS, caracterizados pela
anlise de biologia molecular.
Figura 3.4.2.. Ao da enzima Mst II no DNA das globinas BA e BS, com produo de fragmentos
de DNA com diferentes tamanhos; BA: 1,15kb; bS:1,35Kb.
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Fisiopatogia da Hb S
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falcmicos com maior possibilidade de aderirem ao endotlio vascular. Esta aderncia decorre
de interaes entre as clulas endoteliais e os eritrcitos falcmicos,
falcmicos, com a participao de
antgenos de superfcie celular (CD36 e CD44) e integrinas protenas de membranas que
juntamente com fibronectina e laminina se ligam s clulas falcmicas. As protenas plasmticas
tambm participam da ligao dos eritrcitos falcmicos com as clulas endoteliais, com
destaques para o fator de Willebrand, trombospondina, fibrinognio e fibronectina. As clulas
endoteliais interagem com CD36, lamininas, glicoprotena 1B, molcula de adeso vascular e
resum a figura 4.1.4.. Como conseqncia da elevada adesividade do
receptor Fe, conforme resume
eritrcito falcmico ao endotlio vascular dos capilares, ocorre a estase venosa que desencadeia
a hipoxia tecidual, fato que leva mais molculas de Hb S ao estado de deoxi-Hb
deoxi Hb S, exarcebando
uma situao circulatria j desfavorvel e lesando os tecidos perfundidos por esses capilares.
Eventualmente pode ocorrer ocluso total dos capilares (vaso-ocluso)
(vaso ocluso) com trombose, e
desencadeamento de mecanismos da coagulao. Os tecidos malperfundidos sofrem infartos
com necrose e formao de fibrose, principalmente no bao, medula ssea e placenta. Todos
esses eventos provocam leses teciduais agudas, com crises de dores e leses crnicas de
rgos, conforme mostra as seqncias de eventos desencadeados a partirpartir da desoxigenao de
Hb S esquematizados na figura 4.1.2
Figura 4.1.1. Microscopia eletrnica da clula falciforme. Observar as projees arredondadas que
indicam as regies do eritrcito falcmico em que esto acomodados os corpos de Heinz.
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A Polimerizao da Hb S
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Figura 4.2.4. Microscopia eletrnica da clula falciforme com grande nmero de fibras se dispondo
no sentido longitudinal da clula.
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Conseqncias da Polimerizao
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A Degradao Oxidativa da Hb S
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Figura 4.3.1. Esfregao de sangue de paciente com anemia falciforme, previamente incubado com
azul de crezil brilhante a 1% por 60 minutos a 37C. Observar a reticulocitose acentuada e vrias
clulas com corpos de Heinz que so estruturas esfricas e escuras agregadas membrana do
eritrcito.
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Figura 4.3.3. Leses da membrana do eritrcito causada pela fagocitose do corpo de Heinz por
macrfago do sistema retculo endotelial (SRE). Microscopia eletrnica de varredura.
De uma forma geral, as protenas da membrana celular podem ser alvos dos ataques de radicais
livres quando estes esto dentro ou fora das clulas em altas concentraes, desnaturando-as.
d O
acmulo de protenas desnaturadas interfere nas funes celulares. Vrios aminocidos de
importncia para a funo protica so suscetveis s leses causadas pelos radicais livres:
metionina, triptofano, histidina, cistena e tirosina. As
As protenas lesadas por radicais livres
podem dar origem a outros radicais, por exemplo: radicais hidroxila (HO) gerados do acmulo
de H2O2 na presena de ferro proveniente da degradao da hemoglobina S; entre os radicais
livres intermedirios destacamos hidroperxidos lipdicos que ao reagirem com ferro geram os
radicais alcoxil (RO.) e peroxil (ROO.). A gerao desses radicais amplificam as leses celulares
devido aos contnuos processos de novos ciclos de peroxidao lipdica, resultando na liberao
de alcanos (malonaldedos) e alquenos (4-hidroxinonenal),
(4 hidroxinonenal), causando leses irreversveis nos
eritrcitos falcizados e tendncia a deformaes, conforme mostram as figuras 4.3.2 e 4.3.3.
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Como se pode observar, todos os efeitos deletrios aos eritrcitos com Hb S ocorre no momento
em que a oxi-HbHb S se transforma em deoxi-Hb
deoxi Hb S, desencadeando trs processos fisiopatolgicos
caracterizados pela formao de polmeros de Hb S, metahemoglobinizao da Hb S, e
liberao de radicais livres de oxignio (figura
( 4.1.2). Os produtos e subprodutos provenientes
desses processos fisiopatolgicos atacam a membrana do eritrcito com Hb S lesando-a lesando
biologicamente, fato que propicia alm da reduo da vida da clula, outros eventos
fisiopatolgicos que caracterizam a doena falciforme.
falciforme. No caso da anemia falciforme, o
gentipo SS suscetvel maior intensidade de degradao oxidativa, que laboratorialmente
podem ser demonstradas pela alta concentrao de metahemoglobina e precipitao intra- intra
eritrocitria de corpos de Heinz.
A membrana celular dos eritrcitos e tambm de outras clulas, como postulado por Brestscher
h mais de 20 anos, apresenta uma distribuio assimtrica dos fosfolipdios. Na camada
externa da membrana celular est 75% a 80% do total de fosfolipdios;
fosfolipdios; estes contm colina e
so: fosfatidilcolina e esfingomielina; o restante, 20% a 25% dos fosfolipdios est na superfcie
interna da membrana celular, e so os aminofosfolipdios: fosfatidilserina e
figura 4.4.1).
fosfatidiletanolamina (figura 4.4.1
216
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Uma molcula lipdica polar, na superfcie de uma membrana, livre para se mover no seu
prprio lado da bicamada, mas impedida de deslocar-se
deslocar se para superfcie do outro lado. A
resistncia da bicamada transferncia de lipdios de uma face da membrana para outra mantm
e preserva a assimetria da bicamada. Esta resistncia causada pela grande quantidade de
energia necessria para empurrar as cabeas carregadas polares dos fosfolipdios
fosfolipdios ao longo da
base hidrocarbonada da membrana. Outros mecanismos envolvidos na estabilidade dos
fosfolipdios so: a interao da fosfatidilserina com protenas do citoesqueleto celular, como a
espectrina e banda 4.1, e a ativa manuteno da orientao
orientao por uma protena de translocao de
fosfolipdios ATP dependente, a aminofosfolipdios transferase.
A assimetria dos fosfolipdios essencialmente conservada por toda a vida da clula, sendo os
fosfolipdios mantidos na membrana em um equilbrio dinmico. Todos os fosfolipdios se
difundem passivamente atravs da bicamada, em uma taxa lenta. Os aminofosfolipdios so
transportados
ransportados ativamente pela aminofosfolipdio transferase, sendo esta responsvel pelo rpido
transporte da fosfatidilserina para a monocamada interna. Poderia se esperar que as alteraes
217
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Fig. 4.5.1. Microscopia eletrnica de varredura (M.E.V.) de reticulcito obtido de sangue de doente
com anemia falciforme. Nesta fase ocorrem as primeiras leses visveis, representadas por pequenas
depresses na membrana da clula.
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Fig. 4.5.2. M.E.V. de um eritrcito falcmico discide (SS2) e de outro eritrcito falcmico
com leses de membrana. Essas leses induzem a transformao dos eritrcitos falcmicos
a se tornarem clulas falciformes densas (SS3).
Fig. 4.5.3. M.E.V. de clulas falciformes densas (SS3), com notvel alterao morfolgica.
220
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Fig. 4.5.4. M.E.V. de clula falciforme irreversvel, com a forma achatada e alongada, em
fase de aderncia ao endotlio vascular.
Cada uma dessas categorias de clulas tem caractersticas morfolgicas e propriedades distintas,
contribuindo de forma diferente com a vaso-ocluso
vaso e hemlise. KAUL et al. mostraram que as
clulas falciformes aderem exclusivamente ao endotlio venular e a aderncia inversamente
relacionada ao dimetro da vnula. Estudos com cultura de clulas endoteliais mostraram que,
quanto maior a densidade da hemcia falciforme, maior o poder de aderncia. Porm, estudos
com as clulas durante o fluxo sangneo, mostraram que a aderncia ao endotlio est
inversamente relacionada ao CHCM; assim KAUL et al. propuseram um modelo de vaso- vaso
ocluso. Neste modelo, o processo de vaso-ocluso
vaso ocluso iniciado com a aderncia de clulas de
baixa densidade ao sistema venular ps-capilar,
ps capilar, diminuindo o fluxo sangneo local, e
facilitando a aderncia de clulas falciformes irreversveis e vaso-ocluso.
vaso
A anemia que ocorre nos doentes com anemia falciforme (Hb (Hb SS) caracterizada por uma
anemia hemoltica parcialmente compensatria, com valores de hemoglobina se situando entre 6
e 9 g/dl. A anemia hemoltica compensatria se deve a um aumento da eritropoiese, verificado
no sangue perifrico por reticulocitose acentuada. Em vista disso, ocorre constante utilizao de
vitamina B12 e folatos, necessitando reposio adequada para evitar o agravamento da anemia.
A anemia entre as doenas falciformes mais expressiva na anemia falciforme, pois o grau de
leso da membrana
brana do eritrcito falcmico muito intenso (fig.
( 4.1.2).
). Conforme ilustra a
figura, a membrana do eritrcito falcmico sofre pelo menos quatro tipos de agresses: a) ao
de radicais superxidos (O2.); b) alterao da permeabilidade devido s falhas das bombas de
sdio, potssio, clcio e ATPase; c) a oxidao da membrana causada pelo ferro no estado
frrico (Fe+++) liberado da degradao da metahemoglobina; d) alterao da conformao
espacial da protena banda-33 da membrana eritrocitria devido impregnao
impregnao dos corpos de
Heinz junto a sua estrutura. Todos esses processos que ocorrem cumulativamente, deformam os
221
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importante
portante considerar que o grau de variabilidade da anemia hemoltica que ocorre na anemia
falciforme depende de vrios fatores ou interferentes, que podem ser desde os de causas
ambientais, sociais e econmicas, como biolgicos (ex.: doenas crnicas associadas),
assoc ou
eritrocitrias (ex.: interaes com deficincia de G-6PD,
G 6PD, esferocitose, etc.), entre outros.
Detalhes sobre interferentes que influenciam o grau de anemia na doena falciforme podem ser
verificados no item 7 desse captulo.
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Os Processos VASO-OCLUSIVOS
OCLUSIVOS
Fig. 4.7.1. Microscopia eletrnica de varredura de arterola com dimetro suficiente para passagem
de apenas um eritrcito por vez.
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Como conseqncia da estase venosa causada pela ocluso vascular, outros setores da
microvasculatura desencadeiam processos de ocluso, levando mais molculas de Hb S ao
estado desoxigenado, piorando a situao circulatria
circulatria j desfavorvel e lesando os tecidos
perfundidos por esses vasos. Eventualmente pode ocorrer ocluso total dos capilares, causando
tromboses, formao de fibrina e, tambm, ativao do mecanismo de coagulao. Os tecidos
mal perfundidos podem sofrer infartos
infartos com necrose e formao de fibrose, principalmente do
bao, medula ssea e placenta. Todos esses eventos podem causar leses tissulares agudas, com
crises dolorosas, cronificao e leses orgnicas permanentes (captulo 6 Controle Clnico
das Doenas Falciformes).
Anemia Falciforme
O gentipo falcmico mais importante sob o ponto de vista mdico a anemia falciforme, uma
vez que os outros gentipos que causam a doena falciforme podem ser melhor controlados. A
anemia falciforme cursa com graus de anemias que variam entre grave (Hb:5 g/dl) a moderado
(Hb:9 g/dl), com o eritrograma mostrando valores de VCM e HCM normais, embora haja
evidente anisocitose, poiquilocitose
poiquilocitose e anisocromia. Assim, embora a classificao do tipo de
anemia em geral normoctica e normocrmica, as alteraes morfolgicas so bastante
abrangentes pela presena de clulas falciformes, esquiscitos, clulas em alvo, etc., conforme
mostra a tabela 5.1.. A distribuio da amplitude dos eritrcitos (RDW) est sempre elevada. Os
eritrcitos que se transformam vrias vezes na forma falciforme durante a desoxigenao, e
retornam forma discide na oxigenao, se tornam irreversivelmente falcizados aps
ap as leses
constantes das suas membranas (figura
( 4.2.2),
), e podem ser identificados como eritrcitos
afoiados de forma muito delgada (figura
( 5.1).
). tambm muito freqente a policromasia
(devido reticulocitose) e eritroblastos ortocromticos (figura
( 5.2),
), alm de pontilhados
basfilos. As presenas de corpos de Howell-Jolly
Howell Jolly e de Pappenheimer so indicativas do no
funcionamento do bao devido auto-esplenectomia.
auto
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225
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Figura 5.2. Eritroblasto ortocromtico em esfregao de sangue perifrico de paciente com anemia
falciforme.
b) Testes Especficos
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Figura 5.5. Eletroforese de hemoglobinas em agarose cida (pH 6.2). (1) Hb AS; (2) controle: Hb
ASC; (3) controle normal: Hb AA. Observar traos de Hb Fetal nas trs amostras analisadas.
Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.
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Doena Porcentagens de
Falciforme
Hb S Hb F Hb A A2 VCM HCM Hbg/dl
Hb SS 90-100 2-10 0 N N N 5-9
Hb S/b0tal. 70-90 5-20 0 5-10
Hb S/b+tal. 50-80 5-10 10-40 7-10
Hb 80-90 10-20 0 N 9-11
SS/atal.*
Hb SC 40-50 0 0 N N N 9-13
Hb SD 40-50 0 0 N N N 9-13
Hb 60-80 15-30 0 N N N 12-14
S/PHHF
Hb AS 30-40 0 60-70 N N N 12-16
A condio de dupla heterozigose Hb S/tal. b est associada com aspectos clnicos similares,
embora no to grave, ao da anemia falciforme. O gentipo S/tal. b0 que no h sntese de Hb
A clinicamente mais grave que o S/tal. b+, e similar em gravidade anemia falciforme.
importante destacar que clinicamente o gentipo S/tal. b+ classificado em tipo 1 (clinicamente
grave e hematologicamente anormal, embora menos grave que a Hb S/tal. b0), e o tipo 2 (causa
apenas anemia moderadaa e os pacientes so assintomticos).
O eritograma dos pacientes com Hb S/tal. b0 mostram valores de hemoglobina variveis entre 5
e 10 g/dl, contagem de reticulcitos entre 10 e 20%. Os eritrcitos so microcticos e
hipocrmicos, com marcante aniso-poiquilocitose (figura 5.6, tabelas 5.1 e 5.2), alm de
elevao do RDW, presena de pontilhados basfilos e clulas em alvo.
Na Hb S/tal. b+ tipo 2,, h discreto grau de anemia, com diminuio do VCM e HCM, e
poucas alteraes morfolgicas dos eritrcitos.
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b) Testes Especficos
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Figura 5.7. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, tampo alcalino (pH: 8.5). (1) Hb
AS; (2) Hb SF: resultado tpico da Hb S/tal. 0.
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Figura 5.8. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, tampo acalino (pH 8.5). (1) Hb
AA; (2) Hb AA; (3) Hb S com maior concentrao que a Hb A + A2aumentado: resultado tpico de
Hb S/tal. +.
Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.
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Doena Porcentagens de
Falciforme
Hb S Hb F Hb A A2 VCM HCM Hbg/dl
Hb SS 90-100 2-10 0 N N N 5-9
Hb S/b0tal. 70-90 5-20 0 5-10
Hb S/b+tal. 50-80 5-10 10-40 7-10
Hb 80-90 10-20 0 N 9-11
SS/atal.*
Hb SC 40-50 0 0 N N N 9-13
Hb SD 40-50 0 0 N N N 9-13
Hb 60-80 15-30 0 N N N 12-14
S/PHHF
Hb AS 30-40 0 60-70 N N N 12-16
Hb S/talassemia
A associao entre a anemia falciforme (Hb SS) e talassemia alfa de um, dois ou trs genes alfa
deficientes, faz surgir a Hb S/tal. a. Geralmente os pacientes com essa doena so filhos de pais
com trao falciforme (Hb AS), em que um ou ambos tem a talassemia alfa associada (Hb
AS/tal. a).
232
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Figura 5.9. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, tampo alcalino (pH 8.5).
Observar a primeira aplicao esquerda: Hb SS (anemia falciforme) associada Hb H
(talassemia alfa). A seta indica a posio da Hb H, constituda por tetrmero de globinas bS ou bS4.
Figura 5.10. Sangue de paciente com anemia falciforme associada a talassemia alfa (Hb S/tal. a),
incubado a 37C com azul de crezil brilhante a 1%. O esfregao obtido mostra a presena, por
contraste de fase, de eritrcitos com precipitados de Hb H.
233
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Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.
Hb SC
Figura 5.5. Eletroforese de hemoglobinas em agarose cida (pH 6.2). (1) Hb S; (2) controle: Hb
ASC; (3) controle normal: Hb AA. Observar traos de Hb Fetal nas trs amostras analisadas.
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Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.
Doena Porcentagens de
Falciforme
Hb Hb F Hb A2 VCM HCM Hbg/dl
S A
Hb SS 90- 2-10 0 N N N 5--9
100
Hb S/b0 tal. 70- 5-20 0 5-10
10
90
Hb S/b+ tal. 50- 5-10 10- 7-10
10
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80 40
Hb SS/atal.* 80- 10-20 0 N 9-11
11
90
Hb SC 40- 0 0 N N N 9-13
13
50
Hb SD 40- 0 0 N N N 9-13
13
50
Hb S/PHHF 60- 15-30 0 N N N 12--14
80
Hb AS 30- 0 60- N N N 12--16
40 70
Hb SD
uma condio de dupla heterozigose observada entre Hb S e variantes anormais que migram
na mesma posio eletrofortica da Hb S (figura
( 5.4)) mas no falcizam, pois foram originadas
por mutaes de aminocidos diferentes da Hb S. Essas hemoglobinas variantes foram
denominadas por tipo D. Entre os 16 tipos diferentes de Hb D, as associaes da Hb S foram
descritas com 9 tipos diferentes de Hb D, porm quando a associao ocorre
ocorre entre a Hb S com a
Hb D Punjab ou Los Angeles (Sd-Punjab
(Sd Punjab ou Los Angeles) produz sintomas clnicos e alteraes
hematolgicas moderados, conforme mostram as tabelas 5.1 e 5.2.. Os testes especficos so
eletroforeses em pH alcalino e agarose em pH cido cid (figura 5.4).). Maiores detalhes da
diferenciao laboratorial entre Hb SS e Hb SD foram apresentados no item 5.1.
5.1
236
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Figura 5.4. Posies eletroforticas padres em tampo alcalino (pH 8.5) e em agarose-cida
agarose (pH
6.2)
Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.
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Doena Porcentagens de
Falciforme
Hb S Hb F Hb A A2 VCM HCM Hbg/dl
Hb SS 90-100
100 2-10 0 N N N 5-9
Hb S/b0tal. 70-90
90 5-20 0 5-10
Hb S/b+tal. 50-80
80 5-10 10-40 7-10
Hb 80-90
90 10- 0 N 9-11
SS/atal.* 20
Hb SC 40-50
50 0 0 N N N 9-13
Hb SD 40-50
50 0 0 N N N 9-13
Hb S/PHHF 60-80
80 15- 0 N N N 12-14
30
Hb AS 30-40
40 0 60-70 N N N 12-16
A interao entre anemia falciforme (Hb SS) e persistncia hereditria de Hb Fetal (PHHF), ou
Hb S/PHHF, produz um quadro hematolgico com discretas alteraes morfolgicas,
(tabelas 5.1 e 5.2).
concentrao de hemoglobina geralmente dentro dos limites de normalidade (tabelas
Os testes especficos mais eficientes so a eletroforese de hemoglobina em pH alcalino,
dosagem de Hb Fetal
etal e colorao intra-eritrocitria
intra figura 5.13).
de Hb Fetal (figura 5.13 A concentrao
de Hb Fetal varia entre 15 e 30%, e pelo fato de no se co-polimerizar
co polimerizar com a Hb S, a ocorrncia
do desencadeamento do processo da falcizao mnimo (consultar os tens 1.9,
1.9 3.3 e 7.4).
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Tabela 5.1. Alteraes da morfologia eritrocitria nos diferentes gentipos das sndromes
talassmicas.
Doena Porcentagens de
Falciforme
Hb S Hb F Hb A A2 VCM HCM Hbg/dl
Hb SS 90-100 2-10 0 N N N 5-9
0
Hb S/b tal. 70-90 5-20 0 5-10
Hb S/b+tal. 50-80 5-10 10-40 7-10
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O trao falciforme o estado de heterozigose das doenas falciformes (Hb AS). A Hb A sempre
est com concentrao superior da Hb S, e por isso os portadores so assintomticos, com
eritrograma normal. Em situaes especiais de extrema hipoxia tecidual, o portador de Hb AS
pode ter crises de dores, sem alteraes hematimtricas importantes. Em ocasies raras, podem
ocorrer hematria, assim como hipostenria por falha dos rins em concentrar a urina.
Os testes especficos mais comuns so: teste de falcizao (atualmente em desuso pela
ineficcia), o teste de solubilidade (tambm em desuso pelas mesmas razes), as eletroforeses
de hemoglobinas em pH alcalino (figura
( 5.14), em agarose-cida (figura 5.5)) e eletroforese de
figura 5.15).
focalizao isoeltrica (figura 5.15 Pela eletroforese de focalizao isoeltrica, possvel
diferenciar a Hb D que tem a mesma posio eletrofortica da Hb S em eletroforese de pH
alcalino em acetato de celulose e agarose alcalina. Da mesma forma a eletroforese em agarose-
agarose
cida eficiente na diferenciao entre as hemoglobinas S e D, conforme mostra a figura 5.4.
Figura 5.5. Eletroforese de hemoglobinas em agarose cida (pH 6.2). (1) Hb S; (2)
controle: Hb ASC; (3) controle normal: Hb AA. Observar traos de Hb Fetal nas trs
amostras analisadas.
240
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Figura 5.14. Eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose, tampo alcalino (pH 8.5). (1)
Controle: Hb ASC; (2) Hb A + Lepore A Hb Lepore migra na mesma posio da Hb S, porm sua
concentrao abaixo de 15% e o portador tem anemia microctica e hipocrmica;
hipocrmica; (3) Hb AS; (4)
Hb AC; (5) Hb AS.
241
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O quadro clnico da doena falciforme apresenta grande variabilidade entre os pacientes, assim
como no mesmo indivduo ao longo de sua evoluo. Dentre as sndromes falciformes, a anemia
falciforme cursa com maior gravidade clnica, seguido pela S 0-talassemia,
talassemia, doena da HbSC e
S +-talassemia.
242
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Na anemia falciforme, a anlise histolgica do fgado revela distenso dos sinusides com
clulas falciformes, eritrofagocitose das clulas de Kupffer, graus variados de fibrose periportal
e pigmento de hemossiderina. Pode haver distrbios da funo heptica, e a dilatao aguda do
fgado (por seqestro de clulas falciformes, infarto subcapsular ou trombose de veia heptica)
est associada a sensibilidade ou dor do quadrante superior direito.
243
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A colelitase acomete 75% dos pacientes com HbSS, e 90% destes realizam colescistectomia
(profiltica ou teraputica); os clculos biliares foram documentados em crianas com menos de
5 anos de idade, e sua incidncia aumenta com a faixa etria. O seqestro agudo de eritrcitos
falcizados nos sinusides
inusides hepticos caracterizado por hepatomegalia associada a uma queda da
hemoglobina, mas sem alteraes significativas na funo heptica.
O diagnstico diferencial dessas condies devem ser feitos com hepatite viral, doena heptica
auto-imune,
imune, colangite esclerosante, coledocolitase e colecistite, todos os quais podem ser
encontrados
contrados nos pacientes com doena falciforme. Nesses casos, a bipsia heptica importante
para elucidao do diagnstico.
Caracterizada por dor torcica, febre, dispnia, infiltrados pulmonares e declnio do nvel basal
de hemoglobina. Consiste na maior causa de morte e hospitalizao entre os pacientes com
doena falciforme. trs vezes mais freqente em crianas do que em adultos e mais comum
na HbSS, seguido pela Sb0-talassemia,
talassemia, doena da HbSC e Sb+-talassemia.
244
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Priapismo
Ocorre pela diminuio da drenagem sangnea do pnis decorrente da congesto dos corpos
cavernosos e esponjosos pelas clulas falcizadas. A apresentao aguda caracterizada por
ereo dolorosa e persistente, que ocorre geralmente aps uma relao sexual ou acorda o
paciente pela manh, sendo freqente a necessidade de interveno cirrgica - uma vez que
respondem mal eritrocitoafrese.
toafrese. O priapismo crnico caracterizado por semi-ereo
semi no-
dolorosa do pnis; os pacientes podem ficar impotentes, sendo beneficiados neste caso com
aconselhamento psicolgico e uso de prteses.
lceras de Perna
A ruptura da pele sobre o malolo e pores distais das pernas um problema recorrente
durante a vida adulta (fig. 6.6.1). Ocorre em cerca de 5 a 10% dos pacientes adultos com HbSS,
sendo mais comum no sexo masculino e em pacientes adultos. menos comum nos pacientes
com deleo do gene a, com alto nvel de Hb total, e naqueles com aumento de HbF. A etiologia
provavelmente multifocal e associada hipxia local e deficincia do fluxo sangneo na
microvasculatura do msculo gastrocnmio. So caractersticas a infeco secundria da lcera
lce
com destruio das bordas e a extenso progressiva. Osteomielite pode complicar lceras
crnicas, principalmente aquelas com feridas profundas.
245
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Figura 6.6.1 Necroses e ulteraes no tornozelo de um paciente com anemia falciforme devido a
estase vascular
ascular e isquemia nas regies inferiores das pernas.
O tratamento feito principalmente com cuidados locais, mas pode requerer terapia
transfusional, enxerto de pele, e uso de sulfato de zinco e oxignio hiperbrico.
Necrose Avascular
No fmur, ela ocorre rre em cerca de 10% dos pacientes com doena falciforme. Acomete
principalmente as cabeas do fmur e mero, assim como corpos vertebrais, devido ao
suprimento sangneo terminal limitado e pouca circulao colateral dessas reas tornando-
as mais vulnerveis
rveis falcizao e leso ssea. Os pacientes com doena falciforme e deleo do
gene a(talassemia alfa) tm maior incidncia de necrose avascular.
A efuso das articulaes, dor, febre e leucocitose que acompanham tais infartos tornam difcil a
diferenciao
iao de atrite sptica. O tratamento sintomtico, mas nas formas avanadas pode ser
preciso a substituio total do osso; artroplastia e colocao de prteses podem ser feitas, mas
so dotadas de muitas complicaes.
O AVC uma complicao catastrfica da doena falciforme, e uma das maiores causas de
morte em crianas e adultos. Frempong e cols. encontraram uma prevalncia de 3,7% desta
complicao na doena falciforme, sendo maior nos pacientes com HbSS (4,0%), seguido
seguid pela
Sb-talassemia
talassemia (2,4%), Sb+talassemia (1,3%) e HbSC (0,8%). A incidncia igual em ambos os
sexos, sendo mais freqente nos pacientes com 1 a 9 anos de idade.
Mais da metade dos AVCs so isqumicos (54%), seguido pelos hemorrgicos (cerca de 34%) e
pelos
elos acidentes vasculares transitrios (AIT - 10%). O AVC isqumico mais freqente em
pacientes com menos de 20 anos de idade, e o hemorrgico - responsvel por alta taxa de
mortalidade (24% nas duas primeiras semanas aps o evento) - tem sua maior incidncia
incid dos 20
aos 29 anos de idade.
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A recorrncia aps um episdio de AVC alta, cerca de dois teros das crianas no
transfundidas apresentaro um novo episdio em 3 anos. O principal fator de risco o AIT
prvio, seguido por baixo nvel de Hb, antecedentes
antecedentes de STA e presso arterial sistlica elevada.
O quadro clnico inicial caracterizado por hemiparesia aguda e convulses, tendo pior
prognstico nas crianas mais jovens. Hemiparesia residual crnica, retardo mental e episdios
convulsivos de difcil controle constituem a evoluo habitual.
O ultrassom-doppler-transcraniano
transcraniano pode detectar leses obstrutivas nas artrias cerebrais e,
deste modo, identificar os pacientes falcmicos com alto risco de desenvolver AVC.
Crises Dolorosas
a complicao mais comum dos pacientes com anemia falciforme, cuja freqncia e gravidade
variam consideravelmente de paciente para paciente, e no mesmo paciente. Estima-se
Estima que
anualmente, cerca de 60% dos pacientes tero um episdio grave de dor. Estresse de qualquer
tipo (infeco, temperaturas extremas, estresse fsico ou emocional) pode precipitar o episdio
doloroso, que geralmente afeta osos ossos longos e articulaes, sendo a regio lombar o local
mais freqentemente referido.
A freqncia das crises dolorosas variam diretamente com o hematcrito e inversamente com o
nvel de hemoglobina Fetal. Pacientes com HbSS e Sb0-talassemia
talassemia tm duas vezes mais crises
por ano que aqueles com HbSC e Sb+-talassemia.
A ocluso microvascular, em maior parte na medula ssea, inicia o episdio agudo de dor.
Acredita-se
se que a isquemia tecidual decorrente da ocluso microvascular pela falcizao "in
situ", causa
sa leses e infarto do tecido que por sua vez deflagra uma resposta inflamatria
secundria, e esta, leva ao aumento da atividade do sistema simptico com conseqente
aumento da isquemia tecidual, criando um ciclo vicioso.
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Uma crise dolorosa grave tem sido definida como aquela que requer tratamento com opiide
parenteral por 4 horas ou mais, tal evento geralmente tratado no hospital com uma mdia de
permanncia em torno de 10 dias para o adulto. A ocorrncia de trs ou mais crises por ano no
mesmo pacientee indica doena falciforme grave. As crises dolorosas so mais comuns durante a
terceira e quarta dcadas de vida, e a mortalidade aumenta nos adultos com maior nmero de
episdios dolorosos.
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Os principais interferentes ambientais que certamente tem influncia nas consequncias fisio-fisio
patolgicas da anemia falciforme podem ser agrupados em trs classes distintas, muitas vezes
indissociveis, e aqui identificados por: (a) meio ambiente, (b) deficincia
cia alimentar e qualidade
nutricional inadequada e (c) deficincia nas assistncias mdica, social e psicolgica.
Como se sabe, a grande maioria dos doentes falcmicos e, notadamente aqueles com anemia
falciforme, no Brasil, tem sua origem proveniente dos negros africanos. Historicamente os
negros foram introduzidos como escravos nesse pas e, mesmo com a libertao desse regime,
seus descendentes tiveram poucas oportunidades de se desenvolverem social e economicamente
como seria de se desejar. Nesse contexto,
contexto, a maioria da populao negra brasileira e,
consequentemente os doentes falcmicos, habitam as regies mais pobres e carentes das nossas
cidades. Os aspectos ambientais desses locais de moradias se caracterizam, em geral, pelas
deficincias de saneamentoo bsico, poluio ambiental, violncia, qualidades inadequadas do ar,
da gua, de transportes e de higine, entre outros.
A pobreza a que esto subjugados a maioria da populao negra em nosso pas, determina uma
situao nutricional deficiente e desbalanceada,
desbalanceada, notadamente de protenas e vitaminas. As guas
contaminadas por nitritos e microorganismos provenientes de dejetos humanos e animais so
fatores que concorrem para acentuar a mortalidade dos pacientes falcmicos.
Todos esses fatores listados como interferentes ambientais contribuem com as diversidades
clnicas e hematolgicas da anemia falciforme. Um exemplo especfico dos interferentes decorre
da oxidao da Hb S por gases gase poluentes (Nox e Sox), bem como dos alimentos e gua
contaminados por nitritos. A susceptibilidade oxidao da hemoglobina muito maior em
pessoas com deficincias de enzimas anti-oxidantes,
anti oxidantes, como so os casos de superxido
dismutase (SOD) glutatio peroxidase
peroxidase (GPx) e catalase. Assim, de se esperar que na Hb SS a
deficincia de uma dessas enzimas anti-oxidantes
anti oxidantes tenha influncia na destruio precoce do
eritrcito, e essa destruio poder ser muito maior se o ambiente em que vive o paciente
falcmico contm gases poluentes oxidantes. Dessa forma, importante para os profissionais
mdicos e paramdicos que se dispe a prestar assistncia mdica, social, psicolgica e
laboratorial, tenham tambm amplo conhecimento da histria relatada de cada um dos pacientes
pac
falcmicos, com referncias ao seu modo de vida, dos ambientes em que vivem e trabalham,
bem como das suas dificuldades dirias (transportes, alimentao, desemprego, violncia, etc.).
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A deficincia de G-6PD uma alterao gentica recessiva ligada ao cromossomo X, cujo grau
de heterogeneidade clnica e hematolgica est na dependncia de um dos cinco tipos em que
classificada (tabela 7.3.1).. A deficincia de G-6PD
G tem elevada prevalncia na frica,
alcanando valores de 30% em determinadas regies, se distribui coincidentemente no
continente africano na mesma faixa da Hb S e, da mesma forma que no trao falcmico, h
evidncias de que o portador desta enzimopatia seja tambm resistente ao desenvolvimento do
ciclo da parasitose do Plasmodium.
Plasmodium. No Brasil a prevalncia da deficincia de G-6PD
G varivel
entre 1 e 4% nas pessoas brancas e entre 9 e 15% entre as pessoas negras. Por essas razes no
rara a observao da associao entre anemia falciforme e deficincia de G-6PD
G 6PD numa mesma
pessoa. As vantagens ou desvantagens seletivas nessas associaes ainda so discutveis, mas
por outro lado h evidncias ias comprovadas de que sob circunstncias que desencadeiam a
oxidao da hemoglobina, como so os casos do uso de drogas oxidantes, ocorrem graves crises
hemolticas quando h associao entre anemia falciforme e deficincia de G-6PD.
G Entretanto,
h de se considerar a heterogeneidade da hemlise e anemia causadas pela deficincia dessa
enzima devido aos diferentes tipos (tabela 7.3.1), fato que certamente interfere em graus
diversos quando associados anemia falciforme.
A concentrao mxima de Hb Fetal no sangue de uma pessoa com idade superior a seis meses
varivel de 1 a 2%, dependendo do mtodo usado para sua avaliao, e est restrita a poucos
eritrcitos identificados por clulas-F.
clulas Cerca de 3 a 7% dos eritrcitos contm Hb Fetal e cada
um deles tem 4 a 8 picogramas (pg) de Hb Fetal juntamente com 22 a 26 pg de Hb A. O nmero
250
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Na PHHF a sntese de Hb Fetal continua mesmo aps o sexto ms de vida, com valores cujas
elevaes so variveis entre 1 a 100%. As duas principais causas da PHHF se devem a
diferentes delees que atingem os dois genes gama (glicina e alanina) do cromossomo 11, e s
mutaes que no so por deleo (mutaes de no-deleo).
no deleo). Entre as pessoas de raa negra, a
PHHF se deve s delees nos genes gama, com concentraes de Hb Fetal variveis de 5 a
30% entre os heterozigotos, e os portadores so clnica e hematologicamente normais (tabela
(
7.4.2.).
). Na PHHF homozigota os nveis de Hb Fetal podem chegar entre 90 e 100%, e apesar
dos portadores serem saudveis comum a presena de eritrocitose e a hipocromia, com
valores hematimtricos similares ao da talassemia beta menor. Os portadores de PHHF por
mutaes de no-deleo
deleo tem eritrcitos normais e ausncia de manifestaes clnicas. A
elevao de Hb Fetal nesses casos muito varivel e, da mesma forma, a distribuio
intraeritrocitria pode ser pancelular ou heterocelular (tabela
( 7.4.3.).
251
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252
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Tabela 7.4.2. - Persistncia hereditria de Hb Fetal por delees nos genes gama.
Origem Drogas
Hormonal HCG - Progesterona
Agentes Citotxicos Aza-C, Ara-C, Metotrexato, HU
Fator eritropoitico Eritropoietina
cidos graxos de Butirato-arginina,
arginina, Isobutiratos, Fenilacetato,
cadeia curta Fenil-butirato, cido valprico
253
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Consultar o tem 4.3 deste captulo e o captulo especfico "Radicais Livres e danos
eritrocitrios".
Desde os anos 50 muitos estudos tem sido realizados em diferentes partes do mundo com o
objetivo, inicialmente de se conhecer prevalncia e medidas preventivas, e mais recentemente
para
ara o conhecimento dos hapltipos.
Outros pases europeus como a Itlia, principalmente na Siclia e Calbria Holanda, Inglaterra
e Frana, apresentam prevalncias variveis entre a 3% do gene S. Na Itlia a indroduo do
gene S certamente ocorreu a partir das conquistas efetuadas pelo Imprio Romano na frica,
enquanto que na Holanda, Inglaterra e Frana a imigrao de africanos pertencentes a ex- ex
colonias tende a elevar prevalncia de Hb S ao longo dos prximos anos.
254
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As hemoglobinopatias
oglobinopatias se apresentam como doenas de importncia na sade pblica de vrios
pases latino-americanos.
americanos. Particularmente nas ilhas do Caribe, onde a populao
predominantemente de negros e a frequncia de doenas faciformes significativamente alta.
alta
Alguns desses pases desenvolveram programas de controle de hemoglobinopatias com sucesso,
como so os casos de Martinica, Guadalupe, Jamaica e Cuba. Por outro lado, dois dos pases
com altas prevalncia de doenas falciformes: Repblica Dominicana e Haiti,
Hai caracterizados
como os pases mais pobres das Amricas, carecem de qualquer tipo de programa preventino e
de controle.
Especialmente com relao a Cuba, cuja populao constituda por 65% de brancos de
descendncia espanhola e 35% de negros do oeste da frica, e que apresenta atualmente uma
populao muito miscigenada, onde 10 milhes de pessoas so mulatas, desde o incio dos anos
60, este pas desenvolveu um sistema de sade preventiva com nfases aos cuidados primrios,
e o mesmo tempo investiu em tecnologia para os centros especializados em Medicina terciria.
Alm de ter desenvolvido programa de controle s infeces e subnutrio, com resultados
positivos que diminuram os ndices de mortalidade (em 1990: 10,8 por 1.000) e morbidade,
desenvolveuu tambm controles preventivos para hemoglobinoptias. As frequncias de Hb AS e
Hb AC variam entre 3 a 7% e a expectativa de nascimento anual de crianas com doenas
falciformes cerca de 100 casos novos. Esse reduzido nmero de nascimento de crianas com
doenas falciforme se deve aos programas de preveno em gestantes, com aproximadamente
160 mil anlises eletroforticas de hemoglobinas por ano. Para as gestantes portadoras de Hb
AS, os estudos se ampliam aos seus companheiros e familiares. Alm da identificao
identificao de casais
de risco (ambos com Hb AS), o servio de sade oferece o diagnstico pr- pr-natal por meio de
anlise do DNA, e na positividade do feto ser portador de anemia falciforme, sugere-se
sugere o aborto.
Entre
re os pases da Amrica Central que incluem Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua,
Costa Rica e Panam, com uma populao total prxima de 30 milhes de habitantes a maioria
das hemoglobinopatias foi encontrada entre os negros e mulatos. As prevalncias
prevalnc de Hb S e Hb
C apresentam grande variabilidade, de um pas para outro. Por exemplo, na Costa Rica, a
freqncia mdia de Hb AS de 11% na sua populao negra, enquanto entre os negros da
Guatemala de 18% e do Panam de 20%. Na Costa Rica, por ter um Centro de
Hemoglobinopatias mais avanado entre os pases da Amrica Central, detectou-se
detectou 2,0% de
talassemia alfa e 0,2% de talassemia beta heterozigota em estudos populacionais.
Finalmente, o Mxico, que tem a segunda maior populao entre os pases latino-americanos
la
(cerca de 90 milhes de habitantes), apresenta sua composio tnica predominantemente de
origem indgena, alm de mestios provenientes do cruzamento com espanhis. entre as
hemoglobinopatias mais prevalentes destaca-se
destaca a talassemia beta heterozigota
eterozigota (0,1%), enquanto
os casos de Hb S so espordicos.
255
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As prevalncias de Hb AS por faixas etrias nas populaes gerais (brancos e negros) das
diferentes regies do Brasil podem ser avaliadas na tabela 8.2.3. Os valores obtidos e analisados
estatisticamente, mostram que no h alteraes significantes entre as faixas etrias analisadas.
256
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(*) Na poca das anlises no havia a subdiviso dos estados de Gois e Mato Grosso em
Tocantins e Mato Grosso do Sul, respectivamente.
Tabela 8.2.3. Distribuio percentual dos portadores de Hb AS por faixa etria na populao
geral analisada, obtida de 101 mil amostras de sangue, por regio do Brasil.
21-30 3,56
31-40 5,33
41-50 3,36
51 ou + -
00-10 6,13
Nordeste
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11-20 5,25
21-30 3,92
31-40 5,00
41-50 2,81
51 ou + 2,21
00-10 5,08
11-20 3,26
Centro-Oeste
Oeste 21-30 3,04
31-40 3,27
41-50 2,78
51 ou + 2,04
00-10 2,12
21-30 2,03
31-40 2,35
41-50 2,18
51 ou + 1,34
00-10 2,71
21-30 1,54
31-40 1,65
41-50 1,47
51 ou + 1,88
258
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259
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Tabela 8.3.1. Relao dos sobrenomes de portadores do gene S, com maior freqncia nas
cinco regies do Brasil.
260
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A Organizao Mundial da Sade em sua publicao de 1985 estimou que anualmente nascem
no Brasil cerca de 2.850 crianas com doenas falciformes, das quais 1.800 com a anemia
falciforme, 700 com a dupla heterozigose SC (Hb SC), e 350 com com a interao Hb S/tal. .
Nossos estudos estimam em aproximadamente 10 mil pessoas com doenas falciformes no
Brasil. Diante dessas duas avaliaes conclui-se
conclui se que a maioria dos doentes falcmicos no
vivem alm dos 4 anos de idade. Assim, o problema das doenas falciformes muito mais grave
do que se pensa, principalmente a vrios fatores que incluem: a) o desconhecimento da doena,
da clnica e da conduta, por grande maioria dos mdicos; b) deficincias no sistema mdico, de
atendimento de urgncias, e assistncia social; c) desinformao do profissional de apoio
mdico: laboratoristas, enfermagem, psiclogos, etc. ; d) condies scio-econmica
scio econmica-cultural
dos doentes e familiares; e) impotncia e/ou desinteresse dos governos (municipal, estadual e
federal).
). Com relao ao governo federal o Ministrio da Sade constituiu em 1992 o Comit de
Hemoglobinopatias ligado Coordenadoria do Sangue e de Hemoderivados (COSAH), que
iniciou um trabalho elogivel ao longo de 7 anos e, inexplicavelmente, o comit foi desfeito.
de
1. Eletroforese Alcalina
2. Eletroforese cida
3. Dosagem de Hb Fetal
4. Pesquisa de Talassemia Alfa
5. Pesquisa de Corpos de Heinz
6. Teste de Falcizao
7. Teste de Solubilidade
8. Dosagem de Metahemoglobina
9. Interpretao de Resultados
261
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RADICAIS LIVRES
Radicais Livres
Introduo
O organismo humano apresenta uma variedade de funes das quais participam diferentes
rgos e sistemas. As principais atividades orgnicas conhecidas por alimentao, metabolismo,
respirao, excreo, circulao, movimentos, estrutura fsica, capacidade reativa, sensibilidade,
coordenao, crescimento e reproduo, dependem da ao integrada das clulas que compes
os diversos
versos sistemas orgnicos.
Uma pessoa tem cerca de 1 trilho de clulas, das quais 20 a 25 bilhes esto na circulao
sangunea e representadas pelos glbulos vermelhos ou eritrcitos, glbulos brancos ou
leuccitos, e trombcitos ou plaquetas. Nas clulas,
clulas, o gradativo desgaste metablico resulta na
degradao de protenas, gorduras e carboidratos, cujos sub-produtos
sub produtos so compostos
respectivamente por aminocidos, cidos graxos e monossacardeos. Esses elementos,
juntamente com enzimas e sais minerais participam
participam de constantes trocas entre as clulas. Diante
desse processo fisiolgico, cada clula pode determinar suas prprias atividades bioqumicas,
procurando sempre estabelecer um equilbrio dinmico, que na realidade depende tambm de
influncias internas e externas. Entre os fatores de equilbrio bioqumico e fisiolgico das
clulas destacam-se
se aqueles que promovem a manuteno das molculas de protenas e enzimas
no estado reduzido.
Os Componentes Celulares
262
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Entre os 100 elementos qumicos encontrados nas clulas, 65% composto pelo oxignio, 18%
por carbono, 9% por hidrognio e 3% por nitrognio; os 5% restantes so completados por
outros 95 elementos. O predomnio do oxignio se torna fonte inesgotvel de processos
oxidativos que ocorrem na clula. Por outro lado, o carbono e hidrognio
hidrognio que compe
significativamente a estrutura da membrana celular so suscetveis s reaes oxidativas
provocadas pelo oxignio.
O Radical Livre
Radical livre definido como ion, tomo, ou molcula com um eltron desemparelhado.
Quando o radical livre envolve o oxignio em sua estrutura, passa a ser denominado por espcie
ativada de oxignio. O radical livre tende a procurar o seu equilbrio e, por isso, toma eltron de
outra estrutura estabilizada, desestabilizando-a
desestabilizando a e causando reaes em cadeia. Por outro lado,
quando um radical livre se encontra com outro radical livre ambos podem se completar e criar
uma molcula, um ion ou um tomo estabilizado. Por essa razo a vida de um radical livre
extremamente curta, da ordem de 10-4 segundos, fato que torna impossvel a sua avaliao.
Entretanto, os efeitos deletrios causados pelos radicais livres podem ser avaliados e
quantificados e, por essa razo, tornam-se
tornam se indicadores biolgicos do grau de gerao de radicais
livres.
263
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264
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A cadeia de transporte de eltrons ocorre nos espaos intermembranas das mitocndrias, com
constantes transformaes de NADH em NAD+ e liberao de H+, que tambm utilizado na
respirao celular e na produo de energia e H2O (figura 3).
265
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266
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A gerao dos radicais livres contnua no interior da clula, entretanto o seu bloqueio por
enzimas e componentes anti-oxidantes
anti oxidantes tambm constante. Esse processo especfico
conforme a estrutura celular: nas mitocndrias
mitocndr ocorre a gerao de H2O2 que neutralizada
pelas enzimas SOD e GPx; no citoplasma a gerao de O2 e HO recebe a ao antioxidade de
SOD, GPx e vitamina C; no peroxissomo a H2O2 neutralizada pela catalase; no
reticuloendoplasma a gerao de O2 sofre re a ao da SOD e GPx; na membrana citoplasmtica
os radicais ROO (peroxil), RO (alcoxil), e ROOH (hidroperxido) so controlados pela vit. E,
beta-caroteno
caroteno e colesterol (tabela 1).
A elevao dos radicais livres no interior das clulas surge quando h diminuio
diminuio do estado
reduzido, fato que promove gradualmente a oxidao dos produtos orgnicos, afetando as
atividades das enzimas. Os radicais livres interferem em reaes bioqumicas, produzindo danos
efetivos nas estruturas biolgicas, notadamente nos cidos
cidos nucleicos e membranas celulares,
resultando na formao de tumores e morte celular precoce, respectivamente.
GPx
Citoplasma O.2 SOD
HO. GPx
Vit. C
Peroxissomo H2O2 catalase
Reticuloendoplasma O.2 SOD
GPx
Ncleo - GPx
Membrana ROO (peroxil) Vit. E
RO (alcoxil) Betacaroteno
ROOH Colesterol
(hidroperxido)
267
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A ao dos radicais livres produzem quatro tipos de leses celulares por ataque aos lipdeos
insaturados, cidos nucleicos, protenas e enzimas e polissacardeos. Essas leses
desencadeiam vrias formas de alteraes celulares, conforme mostra o esquema abaixo:
3 REAO NA ISQUEMIA-REPERFUSO:
ISQUEMIA No infarto do miocrdio h
um aumento de xantina oxidase, que em contato com o oxignio proveniente da
reperfuso produz grande quantidade de ions superxidos, desencadeando a
formao de outros radicais livres.
268
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8TERMLISE:
TERMLISE: Temperaturas baixas ou elevadas que alteram o metabolismo
celular.
9 QUMICOS:
QUMIC Reaes de xido-reduo
reduo na presena de ferro:
Os principais grupos de radicais livres podem ser classificados conforme suas estruturas
qumicas que determinam a formao de:
a. Oxi-radicais
radicais (O2 , RO , HO2 , HO , ROO )
b. Perxidos (H2O2, ROOH, ROOR)
c. Espcies excitadas (O21, R2C= O3)
d. Outros (NO , ClO , O3, SH)
269
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270
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A rea hidrofbica da membrana suscetvel aos ataques dos radicais livres e, alm disso, os
cidos graxos insaturados so espontaneamente oxidados em presena do oxignio. Quando o
nvel de colesterol no interior da membrana est diminuindo, ou quando h presena de ferro ou
cobre, ocorre a oxidao dos fosfolipdeos, desencadeando a formao do radical alquil lipidico,
oxignio centrado, radical peroxil e hidroperoxil:
271
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alterao da permeabilidade
alterao do transporte de substncias orgnicas e inorgnicas
alterao da bomba de Na+, K+, Ca++ e ATPase
danos ao DNA
morte celular precoce
Entre as metalo-protenas
protenas a hemoglobina a mais complexa, e a que representa maior
interesse cientfico. A sua oxidao implica em vrios processos de transformaes qumicas
com destaque para a formao de subprodutos de degradao:
degradao: metahemoglobina, hemicromos 1
e 2, e corpos de Heinz (fig. 6). Durante essas transformaes h a gerao de radicais O2, HO e
H2O2 que atacam e deformam a membrana eritrocitria.
272
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Nas clulas precursoras dos eritrcitos (eritroblastos) a gerao de radicais livres provoca danos
ao DNA.
O processo oxidativo da hemoglobina dependente de trs situaes distintas, mas que podem
estar presente conjuntamente:
273
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Por outro lado, o fato dos eritrcitos representarem uma populao celular significativa, com
circulao constante por todo o organismo, aceitvel que as clulas afetadas por radicais
livres, ou espcies ativadas de oxignio, promovam a "introduo" desses elementos oxidantes
para o interior dos eritrcitos.
Figura 7. Corpos de Heinz agregados junto s membranas de eritrcitos, aps a incubao com
azul de crezil-brilhante a 1%.
274
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Esse processo induz o reconhecimento imunolgico que resultar na fagocitose dos corpos de
Heinz pelos macrfagos durante a circulao no bao. Ao retirar os corpos de Heinz dos
eritrcitos, estas clulas apresentam-se
apresentam se como se tivessem sido mordidas, podendo ser
identificadas em esfregaos de sangue perifrico. Quando a extenso desse processo
abrangente, pode ocorrer hemlise e, consequentemente, a anemia. Dessa forma, conclui-se
conclui que
os eritrcitos podem ser sensveis indicadores de estresses oxidativos que causam a gerao de
radicais livres.
275
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1. Controle enzimtico
2. Controle hidrofbico
3. Protetores hidroflicos
4. Protetores estruturais
O controle enzimtico realizado por trs enzimas: SOD, catalase e GPx. A SOD atua no
sentido de catalizar a transformao de O2 em H2O2, para isso acelera a introduo de 2H+ na
molcula do ion superxido:
O2 + 2H+ + e- H2O2.
276
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277
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Figura 10. Gerao de radicais livres por meio de autoxidao da globina alfa despareada na
talassemia beta. Os radicais livres, em especial Fe+++ e O2 causam leses oxidativas na membrana
do eritrcito beta talassmico.
278
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POLICETEMIA
LICETEMIA E ERITROCITOSE
Policetemia e Eritrocitose
Introduo
Hemoglobina: 14 g/dl
Hematcrito: 45%
classific la em Policitemia
Com relao exclusivamente policitemia, possvel classific-la
vera ou verdadeira e Policitemia secundria.
279
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O curso e prognstico dos doentes com policitemia vera inclui com certa freqncia a trombose,
hemorragia e acidentes vasculares como causas constantes
constantes de morte. O aumento da viscosidade,
estase vascular e nveis elevados de plaquetas podem contribuir para a trombose. Por outro lado,
a destruio vascular, infarto de pequenos vasos e defeitos funcionais de plaquetas causam as
hemorragias. A sobrevidaa mdia de 10-16 10 16 anos aps o incio da doena pode sofrer
interferncias na sua evoluo, uma vez que 10% dos casos de policitemia vera se transformam
em leucemia mielide aguda e 30% em mielofibrose.
Policitemia Secundria
A policitemia secundria ocorre quando a massa eritrocitria est elevada uniformemente, quase
sempre com valores de leuccitos e plaquetas normais. As causas da policitemia secundria
podem ser agrupadas em: aumento compensatrio da eritropoietina, elevao anormal da
eritropoietina e situaes relativas. Essas causas so listadas a seguir.
280
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Carcinoma hepatocelular
Hemangioblastoma cerebelar
Situaes Relativas
Estresse e pseudo-policitemia
policitemia
Fumantes
Desidratao
Perda plasmtica: queimaduras, enteropatias
281
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TCNICAS LABORATORIAIS
APLICADAS AOS ESTUDOS DOS
ETRITRCITOS
Colorao de May-Grunwald
Grunwald-Giemsa
Reagentes
NaH2PO4.H2O 2,7 g
Na2HPO4 11,3 g
Procedimento
282
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Princpio
Equipamentos
Reagentes
gua destilada
ilada q.s.p. 100 ml
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Procedimento
a. Colocar 100 ml de sangue em um tubo e adicionar 100 ml de azul crezil brilhante (ou
violeta de metila).
b. Incubar o material contido no tubo a 37oC por 30 minutos.
c. Fazer esfregaos finos e examinar ao microscpio com objetiva de imerso.
Precaues
Colorao intra-eritrocitria
eritrocitria de Hb Fetal
Princpio
Esse mtodo baseado na diferena que existe na capacidade de dissociao das subunidades
entre Hb A e Hb Fetal, em pH abaixo de 4,0. A Hb Fetal cido-resistente
cido resistente e por isso no
eluda das clulas, corando-se
se facilmente com eritrosina ou similar, enquanto que outros tipos
de hemoglobinas
emoglobinas por serem eludas no fixam o corante.
Equipamentos
microscpio
pHmetro
vasilha-suporte
suporte de lmina
lminas
banho-maria a 37oC
Reagentes
a. Tampo citrato-fosfato
fosfato pH 3,3
fosfato di-sdico
sdico hidratado 0,1M 30 ml
284
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Procedimento
Interpretao
Os eritrcitos contendo Hb Fetal aparecem corados internamente enquanto que os outros que
no a contm permanecem sem colorao interna.
A colorao heterognea quando existem duas populaes eritrocitrias distintas, ou seja, uma
corada e outra sem colorao, e esses so os casos principalmente
principalmente das diferentes formas de beta
talassemias maior com exceo dos portadores de gentipo talassmico o/ o.
Teste de Falcizao
Princpio
Equipamentos
microscpio
lminas de microscopia e lamnulas
pipetas Pasteur
placas de Petri
esmalte para colorir unhas
Reagentes
Na2S2O5 200 mg
285
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b. Esmalte
Procedimento
Interpretao
Precaues
Dosagem de Hb Fetal
Princpio
A Hb Fetal mais resistente desnaturao por solues fortemente alcalinas que outros
outro tipos
de hemoglobinas. O teste realizado adicionando uma determinada quantidade de soluo
alcalina em uma concentrao conhecida de hemolisado. Aps um tempo especfico, a
desnaturao bloqueada por adio de sulfato de amnio saturado, ou parcialmente
parcialme saturado.
O sulfato de amnio diminui o pH e precipita a hemoglobina desnaturada. Aps a filtrao, a
quantidade de hemoglobina alterada avaliada e expressa como hemoglobina alcali-resistente
alcali
(ou Hb Fetal) em valores percentuais. Apresentaremos duas tcnicas de quantificao de Hb
Fetal:
286
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Mtodo de Singer
Equipamentos
espectrofotmetro
pipetas de 5 ml
micro-pipetas
pipetas de 20 a 100 ml, ou equivalente
cronmetro
papel de filtro (Whatman n 44, S&S ou equivalente)
tubos de vidro 13 x 100 mm
funis pequenos (3 a 4 cm de dimetro)
banho-maria a 20oC
Reagentes
(NH4)2SO4 500 g
Procedimento
Desde que a diluio do tubo "Hb Fetal" apresenta a proporo volume da soluo de
Hb/volume total no valor 1:51, e que a diluio do tubo "Hb Total" seja 1:251 resulta o valor de
0,203.
287
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Interpretao
Mtodo de Betke
Equipamentos
espectrofotmetro
pipetas de 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml
cronmetro
papel de filtro (Whatman n 1, S&S, Toyo)
tubos 17 x 100 mm
funis pequenos 3 e 4 cm de dimetro
Reagentes
K3Fe 200 mg
KCN 200 mg
b. NaOH 1,2 N
NaOH 48 g
(NH4)2SO4 500 g
Procedimento
288
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Clculo
% Hb Fetal = x 100
Interpretao
Essa tcnica recomendada quando os nveis de Hb Fetal esto baixos (< 4%). Para estes
valores o mtodo de Singer no recomendado.
Princpio
A diminuio
io da estabilidade da hemoglobina pode ser resultante da alterao de qualquer um
dos quatro fatores, geralmente sensveis quando expostos ao calor.
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Equipamento
Reagentes
NaH2PO4 13,8 g
b. Soluo de hidrogeno-fosfato
hidrogeno de di-sdio 0,1 M
d. NaCl 0,8%
Procedimento
Controle
fundamental o uso de uma amostra controle, obtida nas mesmas condies da amostra teste.
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Interpretao
Em sangue com hemoglobinas normais, possvel que ocorra ocorra discreto grau de precipitao. O
resultado positivo quando a precipitao floculenta e em grande quantidade.
Precaues
Equipamento
Reagentes
Tris-hidroximetril-aminometano
aminometano 12,11 g
isopropanol puro 170 ml
gua destilada q.s.p 1 litro
Procedimento
Interpretao
291
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Precaues
Princpio
Equipamento
tubo 12 x 75 mm
micropipeta de 10 ml
pipeta de 5 ml
Reagentes
NaCl 90,00 g
Na2HPO4 13,65 g
NaH2PO4 . H2O 2,82 g
Para obter a soluo de NaCl 0,36%, diluir 36 ml da soluo estoque em q.s.p. 1 litro destilada.
Procedimento
292
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Interpretao
As amostras positivas podem indicar talassemia beta menor, necessitando, entretanto, para
comprovao, testes adicionais: eritrograma,
eritro dosagem de Hb A2, e anlise da morfologia
eritrocitria.
Precauo
Princpio
Equipamento
tubo 12 x 75 mm
micropipeta de 50 ml
pipeta de 5 ml
espectrofotmetro ou fotocolormetro
papel milimetrado
Reagentes
NaCl 9,0 g
Na2HPO4 1,3 g
293
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Obs.: as solues estoque e trabalho podem ser conservadas em refrigerao a 4oC por 6 meses.
Procedimento
294
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Valores Referenciais
Princpio
Equipamento
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Reagentes
cido etileno-diamino
diamino-tetractico 0,6 g
Ponceau S 0,5 g
a. Soluo descorante
metanol 50 ml
Procedimento
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Controle
Durante a eletroforese, importante o uso de, pelo menos, uma amostra controle. Na ausncia
aus
de padres tipo Hb AS, Hb AC, ou outra forma de hemoglobina variante, usar uma amostra com
hemoglobina normal. O padro normal constitui-se
constitui se num excelente meio de comparao entre
hemoglobinas "normais" e "anormais". A utilizao de "mapas" de referncia
referncia muito til na
figura 1).
interpretao dos resultados (figura 1
Figura 1.. Posies padres das principais hemoglobinas variantes e talassemias em pH 8,4 e pH 6,2.
Precaues
297
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Utiliza-se
se os mesmos equipamentos, reagentes e procedimentos da tcnica anterior.
Procedimento Especfico
a. Aplicar 20 ml da soluo de hemoglobina, por meio de pipeta de Shalli, numa nica tira
de acetato de celulose, com 4,5 a 5,5 cm de largura. Para acetato de celulose com 2,5
cm de largura, usar duas tiras, depositando 10 ml em cada uma delas.
b. Passar 200 ou 300 volts por 30 ou 20 minutos, respectivamente.
c. Aps o fracionamento, as hemoglobinas A e A2, sem prvia colorao, so recortadas
com tesoura e eludas em tubos contendo gua destilada na quantidade de 3 ml (para Hb
A2) e 15 ml (para Hb A). Deixar a eluio se processar por 2 horas temperatura
t
ambiente, agitando os tubos a cada 15 minutos. Nas eluies superiores a 2 horas,
conservar o material sob refrigerao. Usar a gua destilada como branco. Fazer a
leitura das densidades pticas (DO) em 415 nm.
d. Clculo:
% Hb A2 = x 100
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