Artigo de reviso

Ocluso arterial aguda de membro inferior

associada com a fibrilao atrial
Acute arterial occlusion associated with atrial fibrillation
Felipe Cosenza Silva Arruda1, Leandro Custdio do Amaral1, Alan Anderson de Oliveira1, Alan Rezende Freitas Co-
lares1, Gilberto Faria Pessoa Moreira1, Lvia Maria Barros Silva1, Lucas Pimenta Freitas1, Lucas Pinheiro dos Santos1,
Thales Calil de Paula1, Andr Luiz dos Santos Cabral2

RESUMO

A fibrilao atrial consiste em problema clnico frequente, especialmente em idosos e 1

Acadmicos da Faculdade de Medicina da UFMG
2
Professor Associado do Departamento de Clnica Mdi-
em pacientes com cardiopatia orgnica. Constitui-se na arritmia cardaca sustentada ca da Faculdade de Medicina da UFMG
mais frequente, acometendo 0,4% da populao. Sua complicao mais comum o
tromboembolismo. Em 75% dos pacientes promove acidente vsculoenceflico e nos
restantes pode determinar obstrues arteriais perifricas graves; a amputao de
membros pode ser necessria e h risco de morte.
Palavras-chave: Fibrilao Atrial; Embolia; Isquemia; Ocluso Arterial Aguda; Extremi-
dade Inferior.

ABSTRACT

Atrial fibrillation (AF) is a common clinical problem, particularly in the elderly, and in pa-
tients with organic heart disease. Atrial fibrillation is the most frequent sustained arrhyth-
mia in clinical patients and affects 0,4% of the peoplepopulation. Thromboembolism is its
most important complication. In 75% of the patients it causes cerebrovascular damage.
However, other peripheral arterial sites may be affected, leading to serious complications
such as limbs amputations and death.
Key words: Atrial Fibrillation; Embolism; Ischemia; Acute Arterial Occlusion; Lower
Extremity.

introduo

A fibrilao atrial (FA) a arritmia sustentada mais frequente na prtica clnica,

sendo responsvel por um tero das hospitalizaes por distrbios do ritmo card-
aco. Sua prevalncia de 0,4% na populao geral, aumentando com o avano da
idade, e a partir dos 50 anos duplica a cada dcada. Associa-se usualmente a distr-
bios orgnicos, mas em 10 a 30% dos pacientes assintomtica, sem doena card-
aca detectvel. A real incidncia da FA ainda no conhecida no Brasil, entretanto
Instituio:
estima-se que a proporo entre homens e mulheres seja de 2:1.4 Hospital das Clnicas/ Faculdade de Medicina da UFMG
A FA pode ser inicial ou crnica. Na forma inicial, apresenta durao superior a Endereo para correspondncia:
30 segundos e inclui casos com incio desconhecido e histria clnica de primeiro Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Alfredo Balena, 190
episdio. A FA crnica apresenta-se sob as formas: (a) paroxstica: com durao de Belo Horizonte/ MG
CEP 30130-100
at sete dias e frequente reverso espontnea para ritmo sinusal; (b) persistente: Email: andrecabral@uol.com.br

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Ocluso arterial aguda de membro inferior associada com a fibrilao atrial
com durao superior a sete dias e geralmente exige
cardioverso; e (c) permanente: a arritmia est docu-
mentada h algum tempo e a cardioverso ineficaz
na reverso para ritmo sinusal, incluindo os casos de
recorrncia at 24 horas ps-cardioverso.
Os mecanismos eletrofisiolgicos na gnese da
FA incluem a ativao focal ectpica rpida e os v-
rios circuitos de re-entrada atrial.
Os fenmenos tromboemblicos so a principal
complicao da FA, dos quais dois quartos so repre-
sentados por acidente vasculoenceflico (AVE). A
estase sangunea intra-atrial que se segue aps 48 ho-
ras em FA associa-se a ausncia da contrao atrial
efetiva, o que favorece a formao de trombos. A ava-
liao clnica indispensvel para se distinguirem as
apresentaes da doena. Os pacientes assintomti-
cos representam grupo de difcil distino entre epi-
sdio inicial ou crnico. Os achados cardiovascula-
res associados mais comuns so hipertenso arterial
sistmica (HAS), valvulopatia reumtica, cardiopatia
isqumica e insuficincia cardaca (IC). O diagns-
tico exige documentao eletrocardiogrfica, que
vai evidenciar ondas P com aspecto bimodal e/ou
inmeras ondas F, sem qualquer atividade eltrica
normal dos trios, alm de telerradiografia de trax
e ecocardiograma transtorcico. Outros exames in-
cluem Holter de 24 horas e estudo eletrofisiolgico
do corao.
MANIFESTAES CLNICAS
O diagnstico de ocluso arterial aguda, em geral,
explcito na apresentao clnica. A sintomatologia
da ocluso arterial aguda depende da localizao,
durao e gravidade da obstruo. Caracteriza-se por
dor de incio sbito, de carter varivel, geralmente
em queimao, contnua, intensa, no local de im-
pactao do mbolo, por distenso sbita da artria.
Pode promover tambm parestesia, dormncia e res-
friamento do membro acometido, com hipotermia do
segmento distal ocluso, que surge cerca de uma
hora aps a ocluso. A ocorrncia de isquemia grave
e persistente do membro acometido desencadeia neu-
rites isqumicas que determinam paresias e plegias.
Os sinais mais comuns so: pulsos distais impal-
pveis ocluso, palidez cutnea de intensidade e
extenso variveis, flictemas devido leso capilar e
que caracterizam a pr-necrose da pele, diminuio
da temperatura cutnea, rigidez muscular, pele mos-
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queada, perda de sensibilidade, fraqueza e/ou ausn-
cia de reflexos tendinosos profundos e cianose. A eri-
trocianose, bem como a presena de veias trgicas,
pode indicar trombose venosa associada. A sintoma-
tologia pode ser menos expressiva quando a ocluso
arterial acontece na presena de circulao colateral
adequada, como ocorre na obstruo aguda em rea
de doena arterial perifrica. A queixa , nessa situ-
ao, de diminuio brusca da distncia percorrida
antes do incio da claudicao intermitente ou dor e
parestesia modestas. A palidez e o resfriamento so
evidentes, mas as funes sensoriais e motoras esto
geralmente preservadas.
DIAGNSTICO LABORAtOrIAL E ABORDAGEM
O uso de exames no invasivos como o Doppler
permite auxlio fundamental para o diagnstico da
gravidade da isquemia, da localizao da ocluso e
da presena de doena aterosclertica. O exame du-
plex auxilia no diagnstico topogrfico da ocluso,
sua possvel causa, bem como a qualidade da re-
entrada do fluxo. A arteriografia oferece informaes
como o aspecto da ocluso e dos vasos distais, o as-
pecto da circulao colateral, alm de definir prog-
nstico sobre a possibilidade de restaurao arterial.
O estabelecimento do diagnstico seguido de
cirurgia ou tromblise, no grupo de pacientes sem
risco de perda imediata do membro, e amputao
nos casos irreversveis.30 As principais alternativas te-
raputicas para restaurar o fluxo arterial pulstil so
constitudas por: tromboembolectomia, endarterec-
tomia, enxerto autlogo ou heterlogo, angioplastia
e tromblise.
benfica a administrao de trombolticos na
ocluso arterial aguda de membros inferiores com
menos de 14 dias. A tromblise, realizada mesmo
em pacientes sem revascularizao total, parece di-
minuir a complexidade da cirurgia necessria para
o salvamento do membro. Os ativadores do plasmi-
nognio, como estreptoquinase e ativadores tecidu-
ais do plasminognio recombinantes, representam
resultados promissores. Podem ser infundidos por
intermdio de cateteres para promoverem a tromb-
lise dos trombos primrios e secundrios, presentes
em troncos e ramos arteriais. Promovem menor re-
sistncia ao fluxo sanguneo no leito arterial a ser re-
vascularizado e levam melhora do prognstico da
revascularizao subsequente, no caso da angioplas-
 Ocluso arterial aguda de membro inferior associada com a fibrilao atrial
tia ou cirurgia de revascularizao ampliada do leito
arterial isqumico. O tempo necessrio para a lise e
a trombose recorrente, entretanto, so os principais
fatores limitantes utilizao dessa tcnica. O ndice
de sucesso teraputico pode variar, dependendo do
stio de ocluso, do nmero de segmentos arteriais
envolvidos e do local de infuso do agente trombo-
ltico, de 50 a 88%, e o ndice de reocluso varia de
20 a 50%.
A profilaxia e o tratamento medicamentoso da
obstruo arterial perifrica podem ser feitos pela
administrao de antiagregantes plaquetrios como
o cido acetilsaliclico (100 a 200 mg/dia), por tempo
indeterminado, podendo em casos graves associar-
se a outros antiagregantes como a ticlopidina (500
mg/dia) ou o clopidogrel (75 mg /dia).
A profilaxia do tromboembolismo feita pela an-
ticoagulao de todo paciente com fibrilao atrial
de durao desconhecida ou superior a 48 horas, por
trs a quatro semanas antes e aps a cardioverso,
respectivamente. Essa interveno capaz de redu-
zir em at 80% a incidncia de acidentes vasculares
cerebrais. O uso de anticoagulantes como a warfarina
deve ser individualizado, com administrao de doses
que proporcionem nveis de razo de normatizao
internacional entre 2 e 3. Os casos que no puderem
receber anticoagulante devem ser tratados com cido
acetilsaliclico (325 mg/dia), embora o tratamento te-
nha eficcia limitada. Aps evento emblico, seja ce-
rebral ou sistmico, o tratamento anticoagulante deve
ser iniciado com a maior precocidade possvel.
CONCLUSES
A fibrilao atrial patologia bastante comum na
prtica clnica, acometendo 0,4% da populao geral
e com prevalncia crescente ao longo da vida.4 Est
associada a vrias doenas cardacas, dentre elas a
insuficincia cardaca. A fibrilao atrial apresenta
diversas complicaes, algumas com grande poten-
cial de gravidade, como a ocluso arterial perifrica
por mbolos originados de trombos cardacos. A
obstruo arterial pode levar necessidade de am-
putao de membros e morte, portanto a avaliao
clnica de suma importncia e pode consistir em
medida salvadora de vida.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao departamento de Clni-
ca Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG e
Comisso Organizadora da Semana Acadmica de
Medicina de Urgncia (SAMU) da Faculdade de Me-
dicina da UFMG.
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