FICHA DIAGNSTICA DEL ESTUDIANTE

I. DATOS GE NERA LE S:

APELLIDOS Y EDAD
NOMBRES
GRADO SECCIN
DOMICILIO
SEXO F ( ) M ( ) TELFONO CEL /
FECHA DE DA: MES: AO: FIJO
LUGAR DE
NACIMIENTO
DOMICILIO NACIMIENTO
DISTRITO
EN CASO DE TELF
EMERGENCIA A ONO
QUIEN ACUDIR LUGA
II. A SPEC TO FAM IL IAR :

GRADO VIVE
PARENTE APELLIDOS Y EDA OCUPAC TELF
DE N?
SCO NOMBRES D IN ONO
PADRE INSTRU
MADRE
HERMANOS

OTROS

2.2. Con quin vives?

AMBOS SOLO SOLO SOL
HERMAN MADRE Y PADRE Y ABUELOS
OS
TO PADRASTRO
OTR MADRASTRA
S
2.3. Las relaciones familiares en tu hogar son:
ARMONIO REGULARMENTE CONFLICTI VIOLENT
2.4. Qu problemas presenta el hogar?
VIOLENCIA ESCASA PROBLEMAS PROBLEMAS
FAMILIAR
OTRO COMUNICACIN ECONMICOS DE SALUD

2.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:

FALTA DE DES FALTA NO
TEMO
TIEMPO INTE DE HAY
R DIFICUL
2.6. Cuando haces tus tareas Quines te apoyan?
MA PAP HERMANO TO
HAGO PROFESOR NO TENGO A ABUELOS
SOLO PARTICULAR NADIE A
MI
TO OTROS QUIEN ME
S
IV. A SPEC TO V IV IEND A :

4.1. Tu vivienda es:

PROPIA ALQUILADA ALOJADOS OTROS

V. A SPE C TO D E S A L U D :

5.1. Presenta dificultades fsicas en la:

VISIN AUDITIVA FSICO CARDIACA
5.2. Est asegurado en
SEGURO NO ESTOY
ESSALUD OTROS
ESCOLAR SIS ASEGURADO
5.3. Padeces alguna enfermedad o existe alguna condicin fsica que te afecte? (odo, vista,
enfermedades respiratorias, ...)

5.4. Actualmente recibes algn tratamiento mdico o psicolgico? Lo has recibido alguna vez?
_ SI _ NO
De qu tipo?

5.5. Has estado alguna vez hospitalizado? _ SI _ NO Motivo:

5.6. Ests operado/a de algo? _ SI _ NO De qu? :

5.7. En la actualidad Padeces alguna enfermedad crnica ( epilepsia, diabetes, asma ...)?
_ SI _ NO
Cul?:

VII. ASPECTO ACADMICO:

7.1. Colegios en los que has estado antes

7.2. Has repetido algn curso? _ SI _ NO

Cules?
Motivo:

7.3. Asistes a clases particulares? _ SI _ NO De qu?

Has tenido clases particulares en cursos anteriores? En qu cursos?

7.4. Realizas otro tipo de estudios fuera de la institucin ? (academia, msica, idiomas, informtica ...)
_ SI _ NO
De qu tipo?
 7.5. Cmo piensas que ha sido tu rendimiento escolar hasta ahora?

Muy Bueno Regular _ Malo Muy malo

bueno
7.8. Las asignaturas que ms te han gustado en los ltimos cursos han sido:

Razones de que te gustaran.

7.9. Las asignaturas que menos te han interesado en los ltimos cursos han sido

Razones por las que no te han interesado

11. Cmo reaccionan tus padres ante las nota?

12. Cmo reaccionan tus padres ante una indisciplina y como las corrigen?

VIII. A SPE C TO
E M O C I O NA L : S NO
8.1. Eres nervioso? S NO
8.2. Eres muy tmido? S NO
8.3. Sientes que nadie te quiere? S NO
8.4. Tienes ms de un amigo o amiga? S NO
8.5. Frecuentemente te llaman la atencin por interrumpir las clases? S NO
8.6. Obedeces a las instrucciones o indicaciones? S NO
8.7. Te alteras con facilidad? S NO
8.8. Tienes algn familiar que ha fallecido? Quin?....................... S NO
8.9. Te sientes triste por el fallecimiento de algn familiar?

IX. A SPEC TO S OCIAL : S NO

9.1. Cuando no te gusta la clase te evades del colegio? S NO
9.2. Te gustan las clases de tus docentes? S NO
9.3. Cundo te sientes agredido pierdes el control de tus emociones? S NO
9.4. Consumiste algn estimulante por curiosidad? (droga, terokal) S NO
9.5. Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando? S NO
9.6. Das iniciativas y compartes tus conocimientos? S NO
9.7. Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo? S NO
9.8. Te gusta ir al internet porque te gusta ingresar a los juegos? S NO
9.9. Te gusta el internet porque bajas informacin para tu estudio? S NO
9.10. Te gusta ir al internet porque ves pornografa?

X. A SPEC TO PER S ONA L :

10.1. Frecuentemente tus compaeros no te brindan afecto y S NO
comprensin? S NO
10.2. En algn momento pensaste en quitarte la vida? S NO
10.3. Continuamente tienes problemas que has pensado en irte de tu
casa? S NO
10.4. Te gustara ser mejor que tus padres? S NO
10.5. Te interesa cuidar tu aspecto personal? S NO
10.6. Recibes orientacin vocacional de los docentes?
 10.7. Cuando tienes problemas Los compartes con?
10.8. Qu carrera profesional te gustara estudiar?
10.9. Qu valores son ms importantes para ti?

XI. TUS HAB I L IDAD ES :

11.1. Qu deporte practicas?
11.2. En qu actividades participas?
CANTO DECLAMA TEATRO DANZA PINTURA

ESTUDIANTE DOCENTE