Manual CTO

de Medicina y Ciruga

Psiquiatra

CTO Editorial
01. Trastornos neurticos 01 04. Trastornos por sustancias 42
1.1. Trastornos de ansiedad 02 4.1. Definiciones 43
1.2. Trastornos s o m a t o m o r f o s 06 4.2. Alcohol 43
1.3. Trastornos disociativos 08 4.3. Opiceos 48
1.4. T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y simulacin 09 4.4. Cocana 50
1.5. T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e los i m p u l s o s 10 4.5. Cannabis 51
1.6. Ansiolticos 10 4.6. O t r o s txicos 52

02. Trastornos del estado 05. Trastornos cognitivos 54

de nimo 13 5.1. Delirium 54
5.2. Demencia 55
2.1. Introduccin 13
5.3. T r a s t o r n o s amnsicos 56
2.2. Epidemiologa 18
2.3. Etiologa 19
2.4. Tratamiento 22
2.5. Suicidio 29 06. Trastornos de la alimentacin 58
6.1. Anorexia nerviosa 58
6.2. Bulimia nerviosa 60
03. Trastornos psicticos 32 6.3. Otros trastornos alimentarios 61

3.1. Conceptos 32
3.2. Esquizofrenia 34
3.3. T r a s t o r n o d e l i r a n t e crnico o p a r a n o i a 39 07. Trastornos de la personalidad 62
3.4. Trastorno esquizoafectivo 40
3.5. O t r o s t r a s t o r n o s psicticos 40
08. Trastornos del sueo 64 11. Apndice. Psicologa mdica,
8.1. Fisiologa 64
epidemiologa, neuroqumica 74
8.2. Insomnio 64
11.1. Psicologa mdica: p s i c o t e r a p i a s 74
8.3. D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el sueo 65
11.2. Epidemiologa y s a l u d pblica e n psiquiatra 75
8.4. Hipersomnias 65
11.3. Bases neuroqumicas d e la psiquiatra 77
8.5. Parasomnias 66

Bibliografa 79
09. Trastornos de la infancia
y la adolescencia 68
9.1. Retraso m e n t a l 68
9.2. Trastornos generalizados del desarrollo 69
9.3. T r a s t o r n o s d e la eliminacin 69
9.4. T r a s t o r n o s p o r tics 70
9.5. T r a s t o r n o p o r dficit d e atencin
e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a 70
9.6. Trastornos afectivos y p o r ansiedad
p r o p i o s d e la i n f a n c i a 71

10. Trastornos sexuales 72

10.1. Fisiologa 72
10.2. D i s f u n c i o n e s sexuales 72
10.3. O t r o s t r a s t o r n o s sexuales 73

Vil

01.
TRASTORNOS NEURTICOS
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
m e d i a . Estudia sobre t o d o
los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d ,
q u e s o n los ms p r e g u n t a d o s ,
diferenciando bien el trastorno
por a n g u s t i a d e l resto d e
f o r m a s a n s i o s a s . D e los
trastornos s o m a t o m o r f o s , basta
c o n saber i d e n t i f i c a r e n los
desgloses los casos tpicos.
los t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se
p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a
d e las b e n z o d i a c e p i n a s ,
hay q u e q u e d a r s e c o n los
aspectos farmacocinticos
q u e d i f e r e n c i a n unas d e
o t r a s , y c o n sus p r i n c i p a l e s
indicaciones.
Preguntas
- M I R 09-10, 148, 151, 204
M I R 08-09, 157, 158
M I R 06-07, 158, 162
-MIR05-06,163
- M I R 04-05,155,162
- M I R 03-04, 5, 10
- MIR 02-03,112,113
- M I R o - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0
- M I R 00-01F, 167, 169
- M I R 99-00, 153
- M I R 99-00F, 169, 236
" M I R 98 99F 1*71 1
- M I R 97-98, 32, 35, 182
Psiquiatra
Aspectos esenciales
Q~J El trastorno por angustia/pnico es el ms importante de cara al MIR. Tpicamente, las crisis de angustia
(ataques de pnico) tienen un inicio brusco y una duracin breve (minutos), alcanzando los sntomas una
intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquitrica. En su tratamiento
se emplean benzodiacepinas.
Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones tpicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria,
hipocondra, abuso de sedantes, etc.).
El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con fre-
cuencia un tratamiento psicolgico especfico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agora-
De fobia.
fj] En el TAG, existe un estado constante de preocupacin excesiva que se extiende durante meses, fluctuando
en funcin de los factores psicosociales.
En su tratamiento, las tcnicas psicolgicas son fundamentales (relajacin, terapia cognitivo-conductual); el
curso crnico obliga a tener precaucin con las benzodiacepinas, prefirindose los antidepresivos a largo
plazo.
rj~j En el TOC, las dos combinaciones ms frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminacin/conta-
gio, compulsiones de lavado/evitacin del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer
algo, compulsin de comprobacin de lo realizado).
Su tratamiento combina frmacos (antidepresivos serotoninrgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual).
En los trastornos por somatizacin y dolor, el paciente "se queja" de sntomas; en la hipocondra y en la
dismorfofobia, "est preocupado" por tener una enfermedad o un defecto fsico; y en la conversin histrica,
se evidencian anomalas extraas en la exploracin fsica neurolgica.
En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar
que todos los pacientes somatomorfos sufren sus sntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastor-
nos facticios y los simuladores.
jjTJ Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clnicos; la eleccin de una u otra depender de la p o -
tencia deseada y de sus factores farmacocinticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta
que precisan de varias tomas al da para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que
slo se usan para inducir sueo.
fJTJ El efecto secundario ms frecuente de las BZD es la sedacin, pero el ms grave es la posibilidad de abuso/
dependencia.
El c o n c e p t o d e n e u r o s i s t i e n e una gran tradicin en psiquiatra y e n g l o b a a u n g r u p o diverso d e trastornos p s i -
quitricos q u e c o m p a r t e n , en teora, las tres caractersticas siguientes q u e los d i f e r e n c i a d e las psicosis:
Su gravedad es m e n o r , p r o d u c i e n d o menos interferencias en la v i d a d e l p a c i e n t e .
Se h a n d e m o s t r a d o m e n o s anomalas neurobiolgicas subyacentes.
El p a c i e n t e muestra u n a a d e c u a d a c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , r e c o n o c i e n d o lo anmalo d e los sntomas q u e
presenta, h a c i e n d o crtica d e los m i s m o s .
Sin e m b a r g o , estas caractersticas n o s i e m p r e se c u m p l e n , c o m o es el caso de algunas neurosis q u e p u e d e n ser
e x t r e m a d a m e n t e i n c a p a c i t a n t e s (agorafobia, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; en otras es i n d i s c u t i b l e la existen-
c a alteraciones neurobiolgicas (ataques d e pnico, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; p o r ltimo, en ocasio-
1 1
nes, el p a c i e n t e "neurtico" n o muestra u n a correcta c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d (trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ,
dismorfofobia).
Por este m o t i v o la clasificacin D S M d e e n f e r m e d a d e s psiquitricas desaconseja el uso d e este trmino, reco-
m e n d a n d o el e m p l e o de u n a n o m e n c l a t u r a basada en los sntomas p r e d o m i n a n t e s (sean ansiosos, depresivos,
Somticos, etc.).
1
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

1.1. Trastornos de ansiedad SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA FRECUENCIA

Palpitaciones o taquicardia 80

P r o b a b l e m e n t e ste sea el g r u p o d e trastornos psiquitricos ms f r e - Disnea o sensacin de ahogo 70

c u e n t e en la poblacin general ( c o m o sugiri el e s t u d i o ECA), s i e n d o la Miedo a la muerte 65

f o b i a especfica el diagnstico psiquitrico ms f r e c u e n t e y la crisis d e Mareo o sensacin de inestabilidad 55
angustia, la p r i n c i p a l u r g e n c i a psiquitrica.
Temblor o sacudidas musculares 53
Sudoracin 53
A n a l i z a d a su i n c i d e n c i a p o r grupos, es ms f r e c u e n t e en mujeres y en
Molestias o algias precordiales 45
jvenes (20-30 aos), d i s m i n u y e n d o en la vejez.
Oleadas de fro o calor 43
El trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o , el trastorno d e angustia y algunas Nuseas o dolores abdominales 40
fobias (agorafobia, f o b i a a la sangre) muestran agrupacin f a m i l i a r . Debilidad muscular 40
Parestesias 35

Ansiedad Miedo a enloquecer o a perder el control 32

Inquietud psicomotora 30
Sofocos 27

Sequedad de boca 22

Cefaleas 15
Crisis de ansiedad
Tabla 1. Frecuencia de los sntomas en las crisis de angustia

Espontnea Situacional

Curso

Las primeras crisis se suelen i n i c i a r en la a d o l e s c e n c i a o al p r i n c i p i o

Fobias de la e d a d a d u l t a , y p o r definicin d e b e n ser espontneas (MIR 98-
Trastorno de
angustia/pnico 99, 1 5 9 ) ; c o n f r e c u e n c i a despiertan al p a c i e n t e p o r la n o c h e o surgen
Trastorno c u a n d o ms t r a n q u i l o est; p o s t e r i o r m e n t e , p u e d e n c o n d i c i o n a r s e a
de ansiedad
estmulos diversos q u e " f a c i l i t a n " su aparicin o hacerse t o t a l m e n t e
generalizada
Fobias especficas o simples " r e a c t i v a s " . C o n el t i e m p o , se desarrollan una serie d e c o m p l i c a c i o n e s
|-< Ansiedad social psicolgicas tpicas q u e son las q u e v a n a alterar la v i d a del p a c i e n t e :
Agorafobia A n s i e d a d a n t i c i p a t o r i a ( m i e d o d e tener nuevas crisis).
C o n d u c t a s d e evitacin ( m i e d o d e ir a d e t e r m i n a d o s lugares p o r si
Figura 1. Clasificacin de los trastornos de ansiedad
se sufre u n a crisis) q u e p u e d e n d e r i v a r en u n a a g o r a f o b i a .
Preocupaciones hipocondracas ( m i e d o a las consecuencias d e las
crisis sobre la salud).
Trastorno de angustia (trastorno de pnico)
Otras c o m p l i c a c i o n e s psiquitricas son el abuso d e a l c o h o l y de los
sedantes y la aparicin d e sntomas depresivos, c o n u n a u m e n t o d e la
Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la presencia d e crisis d e angustia (tambin t e n d e n c i a al s u i c i d i o . Este t r a s t o r n o t i e n d e a la c r o n i c i d a d y a la recu-
d e n o m i n a d a s ataques d e pnico); las crisis d e angustia son d e o r i g e n rrencia, s i e n d o la repeticin d e las crisis y la aparicin d e c o m p l i c a c i o -
espontneo y curso recurrente, a u n q u e c o n la evolucin del trastorno nes lo q u e d e f i n e la evolucin del m i s m o .
p u e d e n asociarse a diversos estmulos (crisis d e angustia c o n a g o r a f o -
bia). N o d e b e existir un t r a s t o r n o orgnico, psiquitrico o txico q u e las
j u s t i f i q u e (MIR 02-03, 1 12). Pnico

Clnica
Preocupacin Miedo Cambios
constante por la repeticin a las consecuencias del comportamiento
Las crisis d e a n g u s t i a t i e n e n u n i n i c i o b r u s c o , a l c a n z a n d o su mximo
de las crisis de las crisis inducidos por las crisis
en unos m i n u t o s . En ellas se p r e s e n t a n , c o n u n a i n t e n s i d a d e x t r e m a , _
sntomas v e g e t a t i v o s , p a l p i t a c i o n e s , molestias p r e c o r d i a l e s , disnea
c o n hiperventilacin ( m u y tpica), m a r e o , i n e s t a b i l i d a d , t e m b l o r , su-
doracin, parestesias, nuseas, escalofros, s o f o c o s , etc.
Ansiedad Pensamientos Conducatas
anticipatori; hipocondracos agorafbicas
Tambin aparecen sntomas psicolgicos q u e p r o v o c a n u n a e n o r m e
desazn e n el p a c i e n t e : sensacin d e m u e r t e , m i e d o a la prdida del
c o n t r o l o a estar volvindose l o c o , despersonalizacin y desrealizacin
Abuso del alcohol Sntomas depresivos
(MIR 01 -02, 1 5 4 ; M I R 99-00, 1 5 3 ; M I R 97-98, 3 2 ) .
y BZD ysuidicios

D u r a n menos d e u n a hora, d e j a n d o u n c a n s a n c i o e x t r e m o . Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia

2
 Psiquiatra

Etiologa - B e n z o d i a c e p i n a s : sobre t o d o d e alta p o t e n c i a ( a l p r a z o l a m , lo-

Se ha d e m o s t r a d o q u e este t r a s t o r n o posee u n factor gentico-heredita-
r i o , puesto q u e se presenta c o n m a y o r p r e v a l e n c i a entre f a m i l i a r e s d e
e n f e r m o s afectos ( 1 8 % frente al 1 - 2 % d e la poblacin general).
H a y claras diferencias genricas, s i e n d o m u c h o ms f r e c u e n t e e n m u -
jeres, sobre t o d o si h a y a g o r a f o b i a .
r a z e p a m o c l o n a z e p a m ) , c o n el lgico riesgo d e d e p e n d e n c i a
( a u n q u e son eficaces, n o se c o n s i d e r a n de p r i m e r a lnea).
P s i c o l g i c o (si existen c o m p l i c a c i o n e s ) : p s i c o t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n -
d u c t u a l para la a g o r a f o b i a , la ansiedad a n t i c i p a t o r i a y las p r e o c u p a -
ciones hipocondracas.

En el p l a n o neurobiolgico, se ha e v i d e n c i a d o la c a p a c i d a d d e p r o v o - Trastornos fbicos

car crisis q u e t i e n e n diversas sustancias (panicgenos) c o m o : lactato
sdico i.v., b i c a r b o n a t o , i s o p r o t e r e n o l , CCK, etc. Adems se h a n esta-
b l e c i d o c o r r e l a c i o n e s neuroanatmicas c o m o las siguientes: U n a f o b i a es u n t e m o r persistente a u n o b j e t o , a c t i v i d a d o situacin
El locus coeruleus ( p r i n c i p a l ncleo noradrenrgico cerebral) d e s e n - especfica (estmulo fbico) q u e , a pesar d e ser r e c o n o c i d o c o m o des-
cadenara la crisis d e angustia. p r o p o r c i o n a d o y a b s u r d o ( i r r a c i o n a l ) , p e r m a n e c e fuera del c o n t r o l v o -
La amgdala y el ncleo accumbens (sistema lmbico) induciran la l u n t a r i o y genera c o n d u c t a s d e evitacin (conscientes).
ansiedad a n t i c i p a t o r i a .
El lbulo f r o n t a l generara las c o n d u c t a s d e evitacin. Las fobias especficas son el diagnstico ms c o m n e n la poblacin
general y la a g o r a f o b i a la ms f r e c u e n t e entre las q u e s o l i c i t a n trata-
Se discute su asociacin c o n los sndromes d e h i p e r e l a s t i c i d a d a r t i c u - miento.
lar, as c o m o c o n el p r o l a p s o m i t r a l .

H a y m u l t i t u d d e causas psiquitricas y orgnicas q u e p u e d e n p r o v o c a r Etiologa

ansiedad (cardiovasculares, p u l m o n a r e s , neurolgicas, e n d o c r i n a s , i n -

t o x i c a c i o n e s , abstinencias, etc.) y c o n las q u e c a b e hacer u n diagnsti- En general, son espordicas, lo q u e sugiere u n o r i g e n psicolgico, pero
c o d i f e r e n c i a l (MIR 06-07, 1 5 8 ) . existe cierta agrupacin f a m i l i a r e n la a g o r a f o b i a (quiz d e r i v a d a d e su
d e p e n d e n c i a d e l trastorno d e angustia) y e n otras fobias situacionales,

Antidepresivos (ISRS) as c o m o e n la f o b i a a la sangre.

Abuso de estimulantes (cocana, anfetaminas, cafena)
FRMACOS Abstinencia de sustancias depresoras del SNC Segn el psicoanlisis, el m e c a n i s m o d e defensa tpico e n u n a f o b i a
Y OTRAS (opiceos, alcohol, benzodiacepinas)
es el d e s p l a z a m i e n t o . La teora d e l a p r e n d i z a j e las e x p l i c a c o m o u n
SUSTANCIAS Otros frmacos: hipoglucemiantes orales, insulina,
L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, c o n d i c i o n a m i e n t o clsico entre u n estmulo i n i c i a l m e n t e n e u t r o y u n a
xantinas, corticoides, antipsicticos (acatisia) emocin desagradable.

Prolapso de la vlvula mitral

TRASTORNOS Otros trastornos cardacos: infarto agudo de
CARDACOS miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, F o r m a s clnicas
taquiarritmias, crisis hipertensivas,...

PATOLOGA Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis Las f o r m a s clnicas d e los trastornos fbicos son las siguientes:
PULMONAR asmticas,...
A g o r a f o b i a : se da ms e n mujeres jvenes. Se caracteriza p o r el
Hiper/hipotiroidismo m i e d o a estar e n situaciones e n las q u e u n o se siente d e s p r o t e g i d o
CAUSAS Hiperparatiroidismo
o d e s a m p a r a d o , q u e tpicamente son lugares d e los q u e es difcil es-
ENDOCRINO- Feocromocitoma
METABLICAS Hipoglucemia capar o c o n s e g u i r a y u d a : transportes pblicos, m u l t i t u d e s , grandes
Hipercortisolismo almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, e t c .

Sndrome confusional de cualquier etiologa La m a y o r parte d e los casos son secundarios a u n trastorno d e a n -
CAUSAS
Epilepsia gustia, l o q u e e x p l i c a el estado p e r m a n e n t e d e ansiedad a n t i c i p a t o -
NEUROLGICAS
Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas ria ("ansiedad libre f l o t a n t e " ) q u e n o se v e en otras f o b i a s .
Tabla 2. Causas orgnicas de ansiedad Se trata c o n tcnicas c o n d u c t u a l e s (exposicin e n v i v o d e f o r m a
progresiva) y, si es secundaria a u n trastorno d e angustia, ste d e b e
tratarse c o n los frmacos a d e c u a d o s .
Fobia social (trastorno por ansiedad social): s u e l e d e b u t a r e n la

Tratamiento a d o l e s c e n c i a , sin diferencias claras entre sexos ( a u n q u e los varones

El t r a t a m i e n t o del trastorno d e angustia c o m b i n a frmacos y p s i c o t e r a p i a ,
c o n u n a eficacia n o t a b l e . Se d i f e r e n c i a n tres etapas:
A b o r t i v o ( t r a t a m i e n t o d e u n a crisis): c u a l q u i e r b e n z o d i a c e p i n a aso-
c i a d a a tcnicas para el c o n t r o l de la respiracin (por la h i p e r v e n t i -
lacin q u e caracteriza la crisis de pnico).
P r o f i l c t i c o (prevencin d e nuevas crisis) (MIR 01 -02, 1 6 0 ) :
- A n t i d e p r e s i v o s : sobre t o d o los ISRS, p o r su m e j o r t o l e r a n c i a ,
a u n q u e los antidepresivos ms antiguos (tricclicos, I M A O s ) son
tambin eficaces; n o p r o d u c e n d e p e n d e n c i a ; su i n i c i o d e a c -
cin es retardado (semanas), p o r l o q u e es f r e c u e n t e asociarlos
al p r i n c i p i o c o n b e n z o d i a c e p i n a s (que luego se retiran).
c o n s u l t a n c o n ms f r e c u e n c i a ) .
Se d e f i n e c o m o el m i e d o a situaciones d e exposicin pblica, tales
c o m o hablar d e l a n t e d e otras personas, c o m e r o beber e n pblico
o usar los lavabos pblicos La f o r m a ms f r e c u e n t e es el m i e d o a
hablar e n pblico (rara v e z el p a c i e n t e consultar p o r e l l o ) ; si es
g e n e r a l i z a d a , p u e d e ser m u y p e r t u r b a d o r a . Se ha r e l a c i o n a d o c o n
el m u t i s m o selectivo de la i n f a n c i a ( q u e sera u n a f o r m a p r e c o z d e
f o b i a social).
Estas personas presentan riesgo de a l c o h o l i s m o " s o c i a l " (para a n i m a r -
se a hablar). D e b e diferenciarse de otras fobias, d e los trastornos de la
personalidad c o n dficit de interaccin social (evitativo, esquizoide)
y del retraimiento social p r o p i o de la depresin o d e la esquizofrenia.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
El t r a t a m i e n t o c o m b i n a las tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s ( d i r i -
gidas al e n t r e n a m i e n t o en h a b i l i d a d e s sociales) y los frmacos (si
es g e n e r a l i z a d a , se e m p l e a ISRS). En casos d e ansiedad social m u y
especfica (p. e j . : m i e d o a hablar en pblico ante d e s c o n o c i d o s ) y
p o c o f r e c u e n t e , m u c h a s personas preferirn u n t r a t a m i e n t o p u n t u a l
c o n p-bloqueantes ( p r o p r a n o l o l o a t e n o l o l ) o b e n z o d i a c e p i n a s .
F o b i a s e s p e c f i c a s o s i m p l e s : son m u y f r e c u e n t e s en nios (en los
q u e son e v o l u t i v a m e n t e casi normales) y e n mujeres (2/1). Se d e -
f i n e n p o r el m i e d o a u n o b j e t o o a u n a situacin c o n c r e t a q u e n o
debera p r o v o c a r l o :
- A los a n i m a l e s o a los insectos (son las ms frecuentes).
- A estmulos a m b i e n t a l e s c o m o a las t o r m e n t a s o al m a r .
- A la sangre, a los p i n c h a z o s y a las heridas.
- A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes pbli-
cos, ascensores, aviones, etc. (en general, d e i n i c i o ms tardo).
Suelen desencadenar u n a crisis d e ansiedad (adrenrgica) c u a n d o
no se p u e d e evitar el estmulo, salvo la f o b i a a la sangre-pinchazos-
heridas q u e p r o d u c e u n c u a d r o vagal, e n f o r m a d e sncope o presn-
c o p e , tras la reaccin adrenrgica i n i c i a l . N o r m a l m e n t e , n o generar
i n c a p a c i d a d y los pacientes apenas c o n s u l t a n . Si resultan molestas,
se usan tcnicas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposicin e n v i v o basada en
la desensibilizacin sistemtica, siendo innecesarios los frmacos.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)
El t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o est c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e
obsesiones y d e c o m p u l s i o n e s q u e p r o d u c e n malestar s i g n i f i c a t i v o . Su
i n i c i o suele ser i n s i d i o s o ( M I R 98-99F, 1 71) en la a d o l e s c e n c i a o e n la
j u v e n t u d (ms p r e c o z en varones q u e en mujeres).
Afecta aproximadamente al 2 % de la poblacin general, sin diferencias
entre sexos. Se da ms en solteros q u e en casados (la soltera puede ser
consecuencia de su enfermedad). Quiz sea ms frecuente en clases altas
o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas
que se dan ms cuenta de su problema y consultan, de ah q u e el sesgo de
diagnstico sea ms alto).
A u n q u e suele presentarse d e f o r m a aislada, p u e d e haber trastornos d e
p e r s o n a l i d a d p r e v i o s , sobre t o d o d e t i p o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o . Se aso-
cia a otros trastornos mentales, f u n d a m e n t a l m e n t e a depresin m a y o r y
a f o b i a social (MIR 99-00F, 1 6 9 ) .
Q RECUERDA
Mientras en el TOC los pensamientos extraos son reconocidos como
propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.
Definiciones
Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o ideas, p e n s a m i e n t o s , imgenes o
i m p u l s o s recurrentes y persistentes q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e como
absurdos, a u n q u e sabe q u e son p r o d u c t o de su m e n t e e n general, le
p r o v o c a n intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, p o r lo
q u e l u c h a p o r ignorarlas o s u p r i m i r l a s (MIR 08-09, 1 57). Tpicos temas
obsesivos son las p r e o c u p a c i o n e s hipocondracas y d e contaminacin,
la d u d a sobre si se han h e c h o las cosas c o r r e c t a m e n t e , la necesidad
de o r d e n y d e simetra, el m i e d o a daar a otros ( c o n o c i d o s c o m o i m -
pulsos obsesivos o fobias d e impulsin) y la m o r a l i d a d (sexualidad,
religiosidad) (MIR 06-07, 1 6 2 ) .
Las c o m p u l s i o n e s s o n actos m o t o r e s (o m e n t a l e s ) v o l u n t a r i o s q u e
el p a c i e n t e s i e n t e n e c e s i d a d d e r e a l i z a r c o m o defensa f r e n t e a la
i d e a o b s e s i v a , a pesar d e r e c o n o c e r l o s a b s u r d o s , p o r l o q u e i n t e n t a
resistirse a u n a costa d e l a u m e n t o d e la tensin i n t e r n a ( q u e d i s m i n u -
y e al l l e v a r l o a c a b o ) . U n r i t u a l es u n a compulsin m u y e l a b o r a d a .
P u e d e n ser a p a r e n t e m e n t e " l g i c o s " o t e n e r u n carcter " m g i c o " ,
b u s c a n d o a n u l a r el p e l i g r o d e la i d e a c o n actos c o m p l e j o s y e s t e r e o -
t i p a d o s . En los casos a v a n z a d o s , d e s a p a r e c e la resistencia y t o d a la
v i d a se r i t u a l i z a , lentificndose d e f o r m a e s p e c t a c u l a r , s i e n d o d u d o -
sa e n estos casos la e x i s t e n c i a d e " c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d " ( M I R
03-04, 5).
SNDROME OBSESIVO PORCENTAJE (%)
Obsesin de contaminacin con compulsiones
50
de lavado
Obsesin de duda con compulsiones de comprobacin 25
Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes 15
Lentificacin obsesiva sin resistencia a los rituales y sin
10
ansiedad
Tabla 3. Principales sndromes obsesivos
En n u m e r o s o s trastornos neurolgicos (encefalitis, d e m e n c i a s , sndro-
m e d e Giles d e la Tourette) se describen sntomas obsesivoides. Se
d e f i n e el espectro obsesivo c o m o u n g r u p o de trastornos mentales q u e
c o m p a r t e n ciertos rasgos c o n el T O C (trastornos d e l c o n t r o l d e los i m -
pulsos, hipocondra y d i s m o r f o f o b i a , trastornos p o r tics, etc.) (MIR 05-
06, 163).
Trastornos por tics (Tourette)
Trastornos del control de los impulsos (juego patolgico/ludopata,
cleptomana, piromana, tricotilomana, trastorno explosivo intermitente)
Trastornos de la conducta alimentaria
Algunos trastornos somatomorfos (hipocondra, dismorfofobia)
Algunos trastornos de la personalidad (esquizotpico, lmite)
Algunas formas de toxicomana
Algunas parafilias
Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atpico)
Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
Etiologa
C o n f r e c u e n c i a ( 6 0 % d e los casos) e n el i n i c i o d e l trastorno existe u n
factor estresante c o m o , p o r e j e m p l o : f a l l e c i m i e n t o d e personas cer-
canas, p r o b l e m a s sexuales o d e pareja, e n f e r m e d a d e s , etc. H a y clara
t e n d e n c i a a la agregacin f a m i l i a r , c o n m a y o r c o n c o r d a n c i a e n m o n o -
cigotos.
Entre los hallazgos biolgicos destaca la presencia d e disfuncin d e l
lbulo frontal e n las pruebas d e n e u r o i m a g e n (PET) y las alteraciones
bioqumicas serotoninrgicas.
Las teoras psicolgicas h a b l a n d e u n a alteracin d e l p r o c e s a m i e n t o
de la informacin, c o n respuestas d e s p r o p o r c i o n a d a s para estmulos
menores (ven p e l i g r o d o n d e n o lo hay) y d e la t e n d e n c i a a u n pensa-
m i e n t o mgico ( c o m o el uso d e a m u l e t o s o sotera). Pierre Janet des-
cribi c o m o tpica d e estos pacientes la psicastenia, u n a prdida d e la
 Psiquiatra

sensacin d e seguridad en la r e a l i d a d , c o n necesidad d e verificacin Experiencias tpicas son las siguientes:

c o n s t a n t e d e los actos. La teora psicoanaltica p r o p o n e c o m o m e c a - Las catstrofes naturales (terremotos, huracanes, i n c e n d i o s ) .
nismos d e defensa la formacin reactiva, la anulacin y el a i s l a m i e n t o , Los accidentes (de trfico, laborales).
a t r i b u y e n d o el trastorno a u n a regresin a la fase anal-sdica del desa- Los d e l i t o s (robos c o n v i o l e n c i a , atentados terroristas, secuestros,
r r o l l o psicosexual. agresiones sexuales).

D u r a n t e el primer mes, se califica c o m o trastorno por estrs a g u d o , sien-

Curso y pronstico
Se i n i c i a g e n e r a l m e n t e d e f o r m a insidiosa y el curso suele ser crnico y
p r o g r e s i v o , c o n f l u c t u a c i o n e s ( e m p e o r a n c o n las situaciones estresan-
tes). Pocos casos son graves, p e r o , de la m i s m a f o r m a , p o c o s desapare-
c e n d e m a n e r a espontnea. La mayora son formas " l e v e s " q u e n u n c a
c o n s u l t a n p o r sus sntomas pero los T O C graves p u e d e n p r o d u c i r una
discapacidad extrema.
d o especialmente frecuentes en esta etapa los sntomas disociativos ( e m -
b o t a m i e n t o e m o c i o n a l , arreactividad); pasado el mes, se habla d e estrs
postraumtico; si supera los tres meses, se considera q u e su curso es
crnico. Excepcionalmente p u e d e aparecen tras u n p e r i o d o d e latencia
mayor d e seis meses ( i n i c i o d e m o r a d o ) . Las caractersticas del t r a u m a ,
de la persona y del c o n t e x t o social i n f l u y e n en la p r o b a b i l i d a d d e p a -
decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % d e las
personas expuestas, llegando al 8 0 % en vctimas de agresiones sexuales.

FAVORABLES DESFAVORABLES
C l n i c a (MIR 00-01 F, 169)

Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva

Cursa c o n :

Inicio tras factores Alteraciones neurticas Reexperimentacin del a c o n t e c i m i e n t o en f o r m a d e recuerdos i n -

desencadenantes
Duracin corta de la clnica
antes de recibir tratamiento
Presentacin atpica
y ausencia de sntomas motores
Curso fsico o episdico con intensa
carga afectiva acompaante
Tabla 5. Factores pronsticos del TOC
infantiles y educacin rgida trusivos (en nios, d i b u j o s o juegos repetitivos r e l a c i o n a d o s c o n el
tema), pesadillas, imgenes en v i g i l i a (flash-backs), sensacin c o n s -
Retraso en recibir tratamiento tante d e q u e el suceso a c a b a d e o c u r r i r .
C o n d u c t a s de evitacin (de ideas, personas o lugares), amnesia psi-
Sntomas motores
cgena (del e p i s o d i o , total o parcial).
y formas monosintomtlcas
Sensacin de e m b o t a m i e n t o e m o c i o n a l (prdida del inters, arreac-
Gravedad clnica o necesidad t i v i d a d e m o c i o n a l , desapego del e n t o r n o , sensacin d e u n f u t u r o
de hospitalizacin desolador, acortado).
Sntomas de hiperalerta ( i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , h i p e r v i g i l a n c i a , so-
bresalto ante los r u i d o s , d i f i c u l t a d d e concentracin).

Tratamiento Curso y pronstico

Precisa d e la combinacin d e : Es f l u c t u a n t e , pero la mayora se recupera (slo u n 1 0 % n o m e j o r a o

F r m a c o s : a n t i d e p r e s i v o s c o n a c c i n serotoninrgica ( M I R 0 4 - 0 5 , e m p e o r a ) . Entre sus c o m p l i c a c i o n e s , se p u e d e ver depresin o abuso
1 5 5 ) : ISRS ( m e j o r t o l e r a d o s ) , c l o m i p r a m i n a (ms p o t e n t e ) ; m e j o - de sustancias.
ran s o b r e t o d o las ideas obsesivas. Son necesarias dosis e l e v a d a s
y la respuesta t a r d a en a p a r e c e r m u c h a s semanas. Por la t e n d e n -
c i a a la c r o n i c i d a d , e x i g e m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a p r o - Tratamiento

longada.
P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 1 5 1 ) : se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e tcni-
cas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposicin c o n prevencin d e respuesta
y se desaconsejan las terapias dinmicas (derivadas del psicoanli-
sis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c a c i a t i e n d e a
mantenerse ms t i e m p o q u e la d e los frmacos.
Usados los dos t r a t a m i e n t o s anteriores c o n j u n t a m e n t e , la eficacia es d e
hasta el 7 5 % .
Se reserva la psicociruga (cingulotoma) para casos m u y graves, refrac-
tarios a t o d o s los t r a t a m i e n t o s .
Trastornos por estrs agudo
El a p o y o psicolgico y social es f u n d a m e n t a l , as c o m o el diagnstico
p r e c o z . Los frmacos se usan en funcin del sntoma p r e d o m i n a n t e ,
a u n q u e parece q u e los antidepresivos son los ms eficaces.
Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)
Es un estado d e ansiedad y d e preocupacin crnica, q u e est acompaa-
d o de m u l t i t u d de sntomas somticos, p r o v o c a n d o malestar en el sujeto
o u n m a l f u n c i o n a m i e n t o social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus sntomas
generales se resumen en ansiedad, h i p e r a c t i v i d a d autonmica (sudora-
cin, palpitaciones), tensin m o t o r a (dolor d e cabeza, inquietud) y estado
de hiperalerta (irritabilidad) q u e les hacen consultar excesivamente c o n el

y por estrs postraumtico mdico de f a m i l i a u otro especialista, antes q u e c o n el psiquiatra.

C o n v i e n e diferenciar entre la "ansiedad a p r o p i a d a " o n o r m a l , en res-

puesta a u n estmulo c o n o c i d o y d e intensidad p r o p o r c i o n a d a , y esta " a n -
Es u n a reaccin caracterstica ante u n a c o n t e c i m i e n t o traumtico ms siedad g e n e r a l i z a d a " patolgica, q u e es d e s p r o p o r c i o n a d a y duradera. Es
all de la e x p e r i e n c i a h a b i t u a l h u m a n a q u e p o n e en p e l i g r o la v i d a d e p o s i b l e m e n t e el trastorno q u e se presenta c o n m a y o r frecuencia asociado
la persona o d e personas allegadas. j u n t o a otros trastornos mentales, lo q u e cuestiona su v a l i d e z diagnstica.

5
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Es u n a patologa q u e t i e n d e a la c r o n i c i d a d , p r e c i s a n d o d e la c o m b i - e x c l u s i v o d e mujeres (5/1) y se describe ms f r e c u e n t e m e n t e en perso-

nacin d e f a r m a c o t e r a p i a , p s i c o t e r a p i a (por e j e m p l o , e n t r e n a m i e n t o
en relajacin, t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l ) y a p o y o s o c i a l . Los t r a -
t a m i e n t o s c o n ansiolticos debern hacerse e n tandas cortas (por el
riesgo d e d e p e n d e n c i a q u e p r e s e n t a n ) ; ltimamente se insiste en la
u t i l i d a d d e los a n t i d e p r e s i v o s y d e a l g u n o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s (gaba-
p e n t i n a , p r e g a b a l i n a ) para el c o n t r o l a m e d i o p l a z o d e la a n s i e d a d
crnica.
nas d e n i v e l socioeconmico b a j o .
H a y u n a h i s t o r i a d e mltiples sntomas fsicos ( d o l o r e s , g a s t r o i n t e s -
t i n a l e s , sexuales, neurolgicos) q u e e m p i e z a n antes d e los 3 0 aos,
persisten largo t i e m p o , y c o n d u c e n a u n a bsqueda incesante de
atencin mdica o a u n d e t e r i o r o s i g n i f i c a t i v o d e reas i m p o r t a n t e s
de la v i d a del p a c i e n t e . Estos sntomas n o se a c o m p a a n d e a n o -
malas q u e los e x p l i q u e n en la exploracin fsica o en las p r u e b a s
diagnsticas.

1.2. Trastornos somatomorfos Se asocia h a b i t u a l m e n t e a sntomas crnicos ansiosos y depresivos,

Los trastornos s o m a t o m o r f o s son el g r u p o de trastornos (MIR 09-10,
148) en los q u e la q u e j a p r i n c i p a l es u n sntoma o u n a preocupacin
somtica q u e n o se c o r r e s p o n d e c o n los hallazgos e x p l o r a t o r i o s o c o n
m e c a n i s m o s fisiopatolgicos c o n o c i d o s , y en los q u e se p r e s u m e u n a
etiologa psicolgica, c a u s a n d o intenso malestar al p a c i e n t e o d e t e -
r i o r o s o c i o l a b o r a l . Por definicin, la produccin d e los sntomas n o
es voluntara, l o q u e les d i f e r e n c i a d e los trastornos facticios y d e la
simulacin (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 2 ) .
c o n u n ligero a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o . Sigue u n curso crnico
y fluctuante.
N o tiene u n tratamiento especfico, siendo f u n d a m e n t a l evitar la iatroge-
nia mdica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a prue-
bas diagnsticas innecesarias. H a y q u i e n recomienda hacer una prueba
con antidepresivos, por la p o s i b i l i d a d de q u e sea una depresin enmasca-
rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo").
Trastorno por dolor

Trastorno por somatizacin

(sndrome de Briquet)
Es u n a d e las f o r m a s d e presentacin d e la histeria clsica y p o s i b l e -
m e n t e sea la ms frecuente h o y en da en pases o c c i d e n t a l e s ; es casi
Realmente es u n a variante del trastorno p o r somatizacin en el q u e la
nica q u e j a es el d o l o r . En a q u e l l o s casos en los q u e aparece en p a -
cientes q u e presentan una causa real d e d o l o r (p. e j . : espondiloartrosis),
n o se e n c u e n t r a una lgica correlacin entre los hallazgos somticos y
la i n t e n s i d a d del sntoma. Se da ms en mujeres (2/1), y suele c o m e n z a r
entre los 4 0 y 5 0 aos d e e d a d .

Alteracin anatmica
TR.A S T O R N O S P S I C O S O M T I C O S
o fisiolgica d e u n a
(fa,
(factores psicolgicos que afectan al estado fsico)
enfermedad mdica

Motivacin
econmica SIMULACIN
o legal

Control voluntario
de los sntomas

Motivacin
TRASTORNO FACTICIO
"psicolgica"
Sntomas
somticos
Signos objetivos TRASTORNO
incongruentes CONVERSIVO

TRASTORNO
POR
No h a l l a z g o s
SOMATIZACION
exploratorios
o hallazgos Sntomas subjetivos
incongruentes TRASTORNO
exclusivamente
POR DOLOR

Preocupacin
por u n defecto
o enfermedad
Ausencia de
control voluntario
DISMORFOFOBIA

Esquizofrenia
Trastornos delirantes

I OTROSTRASTORNOS
PSIQUITRICOS Trastorno obsesivo
Trastornos p o r angustia

Figura 3.Trastornos psiquitricos que se presentan con sntomas somticos

6

H a y u n c l a r o riesgo d e q u e el p a c i e n t e abuse d e analgsicos y d e otros
frmacos. Tambin se asocia a sntomas ansiosos y depresivos, c o n
t e n d e n c i a a c r o n i f i c a r s e y c o n m a l a respuesta a los t r a t a m i e n t o s .
Trastorno hipocondraco
Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la preocupacin y el m i e d o a padecer u n a
e n f e r m e d a d grave, m e d i a n t e la malinterpretacin personal d e sensa-
ciones somticas banales q u e persiste (ms d e seis meses), a pesar d e
los resultados negativos d e las pruebas e x p l o r a t o r i a s . A d i f e r e n c i a del
trastorno p o r somatizacin, aqu hay i g u a l d a d en la distribucin entre
sexos, s i e n d o la e d a d d e i n i c i o ms comn entre los 2 0 y 3 0 aos.
La preocupacin q u e muestra este trastorno n o d e b e tener carcter d e -
lirante (sera e n t o n c e s u n t r a s t o r n o d e l i r a n t e hipocondraco) ni obsesi-
v o (sera u n T O C c o n c o n t e n i d o s hipocondracos); a u n q u e en la clnica
se p u e d e n e n c o n t r a r casos lmites, d e difcil clasificacin. El autntico
hipocondraco n o se c a l m a c o n las e x p l i c a c i o n e s mdicas, p e r o es p o -
sible q u e r e c o n o z c a su t e n d e n c i a a sobrevalorar sus p r e o c u p a c i o n e s .
H a y q u e recordar q u e p u e d e n aparecer i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i -
pocondracas en u n trastorno p o r ansiedad o en u n a depresin.
I.T. hipocondraco
T. somatomorfos < C
~*-2. Dismorfofobia
>
5
Q
"Neurosis hipocondraca"
Contenido de otros trastornos psiquitricos
Hipocondra obsesiva (TOC)
Preocupacin hipocondraca
(depresin y trastornos ansiosos)
Delirio hipocondraco
(depresin psictica, sndrome de Cotard)
T. delirante hipocondraco crnico
(p. ej.: sndrome de Ekbom)
Figura 4. Significado del trmino hipocondraco
Estos pacientes suelen a c u d i r a n u m e r o s o s mdicos, p e r o i n c u m p l e n
las pautas d e t r a t a m i e n t o (MIR 97-98, 35) p o r m i e d o a los efectos se-
c u n d a r i o s . Es ms p r o p i o d e consultas mdicas q u e psiquitricas. El
curso suele ser crnico, r e c u r r e n t e , c o n ocasionales remisiones q u e
p u e d e n d u r a r meses o aos.
H a b i t u a l m e n t e este trastorno se muestra resistente a los t r a t a m i e n t o s
psiquitricos.
Q RECUERDA
A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la
iatrogenia; en el hipocondraco, el miedo a los efectos secundarios de
los tratamientos les lleva ai incumplimiento
Psiquiatra
Trastorno dismrfico (dismorfofobia)
Este t i p o d e trastorno est m u y c e r c a n o a la hipocondra, a u n q u e el
p a c i e n t e est c e n t r a d o en u n a preocupacin excesiva (pero d e n u e v o
no delirante) p o r u n d e f e c t o fsico inexistente.
Las p r e o c u p a c i o n e s ms frecuentes hacen referencia a los rasgos f a c i a -
les, a la p i e l , al p e l o , etc. En ocasiones, se c e n t r a n en el o l o r c o r p o r a l
(disosmofobia).
Suele iniciarse entre los 15 y los 2 0 aos d e e d a d y es m u c h o ms h a -
bitual en las m u j e r e s ; adems, suele c o e x i s t i r c o n otras e n f e r m e d a d e s
mentales (depresin, a n s i e d a d , T O C ) .
Por definicin, se e x c l u y e n a q u e l l o s casos asociados a a n o r e x i a ner-
viosa o a t r a n s e x u a l i s m o , o las a l u c i n a c i o n e s dismorfofbicas d e los
pacientes esquizofrnicos.
D a lugar a repetidas consultas c o n dermatlogos o en c i r u j a n o s plsti-
cos, antes q u e c o n el p s i q u i a t r a , c o n riesgo c l a r o d e iatrogenia. El i n i c i o
suele ser i n s i d i o s o y c o n curso o s c i l a n t e y, h a b i t u a l m e n t e , se c r o n i f i c a
si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e .
A l g u n o s estudios i n d i c a n q u e los frmacos serotoninrgicos (ISRS, clo-
m i p r a m i n a ) p u e d e n resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el
TOC.
Figura 5. Paciente con dismorfofobi.
Trastorno conversivo
El t r a s t o r n o c o n v e r s i v o est c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e signos
neurolgicos en la exploracin fsica q u e afectan a las f u n c i o n e s m o -
toras (crisis c o n v u l s i v a s , paresias, m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s , d i f i c u l t a d e s
d e coordinacin m o t o r a , afona, retencin u r i n a r i a , disfagia) o senso-
riales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, a l u c i n a c i o n e s ) y sugie-
ren una e n f e r m e d a d neurolgica.
Sin e m b a r g o , los hallazgos e x p l o r a t o r i o s resultan i n c o n g r u e n t e s y las
pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son r i g u r o s a m e n t e n o r m a l e s . Adems d e la
exclusin d e su carcter orgnico, se exige u n a conexin entre la apa-
7
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

ricin d e la clnica y u n factor psicolgico p r e c i p i t a n t e (MIR 0 1 - 0 2 ,

157). Histricamente se ha d e n o m i n a d o este c u a d r o c o m o " h i s t e r i a d e
conversin". En la D S M f o r m a u n g r u p o p r o p i o mientras q u e en la CIE HISTERIA

se e n g l o b a d e n t r o d e los "trastornos d i s o c i a t i v o s " .

Es ms frecuente en mujeres (2-5/1); parece ms habitual en niveles s o -

cioeconmicos bajos, en pacientes d e m e n o r nivel c u l t u r a l y en medios
"Neurosis histrica"
culturales n o occidentales (en nuestro m e d i o , la histeria ha c a m b i a d o su
(desuso)
f o r m a d e presentacin hacia la somatizacin y las formas disociativas).
La e d a d d e i n i c i o ms f r e c u e n t e es la a d o l e s c e n c i a o a p r i n c i p i o s d e la
edad adulta.

Por definicin, los sntomas ( c o m o en el resto d e trastornos s o m a t o m o r -

fos) n o los est p r o d u c i e n d o el p a c i e n t e d e f o r m a v o l u n t a r i a (lo q u e n o
s i e m p r e es fcil d e demostrar).

T. s o m a t o m o r f o s T. d i s o c i a t i v o s

Factor T. por somatizacin y por dolor Fuga disociativa

estresante T. conversivos Amnesia disociativa
T. identidad disociativa
Otros

R e s p u e s t a a la s u g e s t i n Personalidad previa

(efecto placebo) ( d e p e n d i e n t e , histrinica) Figura 7. Significados del trmino "histeria"

Antecendentes
de sntomas similares
Simbolismo
(en el paciente o el
entorno)
1.3. Trastornos disociativos
Beneficio o ganancia
Indiferecial emocional
1 rio = p s i c l o g o
2 rio = s o c i a l ("belle indiference")

Son la otra gran variante d e la histeria (histeria d e disociacin). Presen-

tan sntomas psquicos q u e n o se c o r r e s p o n d e n c o n las e n f e r m e d a d e s
psiquitricas habituales (de n u e v o son i n c o n g r u e n t e s ) . C o m p a r t e n c a -
ractersticas similares c o n los e p i s o d i o s c o n v e r s i v o s (asociacin c o n u n
I n c o n g r u e n c i a d e la clnica factor estresante, b e n e f i c i o s , etc.). N o t i e n e n t r a t a m i e n t o especfico y se
Exploracin neurolgica EXTRAA
Pruebas complementarias NORMALES p u e d e u t i l i z a r la hipnosis.

Figura 6. Clnica de los fenmenos histricos

Amnesia disociativa (o psicgena)

Es la f o r m a ms f r e c u e n t e y se da en la mayora d e los trastornos d i s o -

Etiologa
La teora psicoanaltica p r o p o n e c o m o m e c a n i s m o s de defensa la r e -
presin, la conversin y la disociacin, e s t a b l e c i e n d o la existencia d e
una fijacin en la fase flica del d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l . Los factores
sociales i n f l u y e n en la aparicin del trastorno c o n v e r s i v o y en su cro-
nificacin (pareja c o n d e s c e n d i e n t e , i n f l u e n c i a c u l t u r a l en la histeria
epidmica).
Curso y pronstico
Los episodios agudos asociados c o n u n a situacin estresante c l a r a m e n -
te i d e n t i f i c a d a suelen recuperarse espontneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % d e
los casos), s i e n d o su pronstico c l a r a m e n t e m e j o r q u e en trastornos p o r
somatizacin. E v o l u c i o n a n peor si la p e r s o n a l i d a d p r e v i a es patolgica
( d e p e n d i e n t e , histrinica) o si existe u n a p o s i b l e g a n a n c i a (econmi-
ca, f a m i l i a r , . . . ) s e c u n d a r i a al m a n t e n i m i e n t o d e los sntomas. Los casos
cronificados precisan de a p o y o psicoteraputico, c o n escasa respuesta a
los frmacos. La hipnosis p u e d e resultar til en algunos casos.
ciativos. Parece q u e es ms f r e c u e n t e en mujeres jvenes. El p a c i e n t e
presenta p r o b l e m a s para acceder a recuerdos r e m o t o s (retrgrada); es
i n c a p a z d e recordar informacin personal i m p o r t a n t e (generalmente d e
carcter traumtico o estresante), d e m a s i a d o a m p l i a c o m o para j u s t i f i -
c a r l o p o r u n o l v i d o o r d i n a r i o (no sabe su n o m b r e , n o sabe dnde v i v e ,
no recuerda c m o lleg al hospital), c o n preservacin d e la m e m o r i a
reciente (es capaz d e recordar la informacin q u e se le ofrece).
Hay q u e descartar los casos asociados a otros trastornos psiquitricos
(por e j e m p l o : estrs postraumtico) y d i f e r e n c i a r l a d e la a m n e s i a " o r -
gnica" (antergrada, c o n p r o b l e m a s en los recuerdos recientes). La
recuperacin suele ser brusca y c o m p l e t a .
Fuga disociativa
La fuga disociativa c o m b i n a u n a alteracin del c o m p o r t a m i e n t o (en f o r -
ma d e u n viaje repentino e inesperado) c o n amnesia retrgrada (el p a -
ciente se encuentra c o n f u s o sobre su i d e n t i d a d o asume otra nueva). Por

8

definicin aparece en respuesta a una situacin estresante (p. e j . : d i s c u -
sin c o n y u g a l , problemas laborales), y cursa h a b i t u a l m e n t e c o n amnesia
de lo s u c e d i d o durante la fuga. El diagnstico diferencial i n c l u y e causas
txicas (alcohol) y mdicas (es el caso d e la epilepsia del lbulo t e m p o -
ral). La fuga suele ser breve y la recuperacin, rpida y espontnea.
Trastorno de identidad disociativa
(personalidad mltiple)
Este t i p o d e t r a s t o r n o est m u y c u e s t i o n a d o fuera d e EE.UU. En l c o -
existen dos o ms personalidades ( c o n su historia biogrfica, su f o r m a
de hablar y d e c o m p o r t a r s e ) q u e n o suelen tener c o n c i e n c i a la u n a d e
la otra (el p a c i e n t e refiere lagunas amnsicas), s i e n d o la transicin de
una a otra bastante brusca. Se ha a s o c i a d o etiolgicamente c o n abusos
sexuales u otros t r a u m a s en la i n f a n c i a .
D e n u e v o , es necesario el diagnstico d i f e r e n c i a l c o n causas txicas y
mdicas (epilepsia del lbulo t e m p o r a l , a l c o h o l ) .
Figura 8. Trastorno de identidad disociativa
Trastorno
por despersonalizacin/desrealizacin
La d e s p e r s o n a l i z a c i n se d e f i n e c o m o la alteracin persistente o r e c u -
rrente d e la percepcin o la e x p e r i e n c i a d e u n o m i s m o ; el p a c i e n t e se
siente separado d e su c u e r p o o d e sus procesos mentales ( c o m o si fuera
un o b s e r v a d o r e x t e r i o r ) ; nota su c u e r p o extrao e irreal.
La d e s r e a l i z a c i n es la alteracin d e la percepcin o d e la e x p e r i e n c i a
del m u n d o e x t e r n o , d e m a n e r a q u e ste parece extrao o irreal (las
personas parecen lejanas o mecnicas), " c o m o en u n sueo o u n a pel-
c u l a " . C o m o e x p e r i e n c i a aislada, es bastante f r e c u e n t e y n o necesaria-
m e n t e patolgico, c a r e c i e n d o d e t r a t a m i e n t o especfico.
Es u n sntoma f r e c u e n t e en las crisis d e angustia y en los c u a d r o s d e -
presivos o esquizofrnicos. Se ha v i n c u l a d o c o n la epilepsia del lbulo
t e m p o r a l y c o n diversos txicos (sobre t o d o c o n efecto alucingeno).
Psiquiatra
A pesar d e q u e n o guarda relacin c o n el resto d e formas disociativas
ni c o n la histeria clsica, la D S M l o c a l i f i c a c o m o " d i s o c i a t i v o " (la CIE
no). E x c e p c i o n a l m e n t e , muestra u n curso crnico recurrente, d e b u t a n -
d o en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d , sin diferencias entre sexos.
Otros trastornos disociativos
N o es i n f r e c u e n t e asistir a c u a d r o s q u e r e c u e r d a n a los grandes sndro-
mes psiquitricos, p e r o q u e c o m p a r t e n todas las caractersticas d e los
fenmenos histricos (psicosis histricas, depresiones histricas, ata-
ques de nervios q u e recuerdan a las crisis d e angustia, etc.), s i e n d o h a -
bituales en ellos las respuestas paradjicas a los t r a t a m i e n t o s . En otros
m e d i o s c u l t u r a l e s se p u e d e n ver e p i s o d i o s d e trance disociativo (fre-
c u e n t e en culturas n o o c c i d e n t a l e s ) , d e posesin disociativa (p. e j . : tras
" l a v a d o d e c e r e b r o " en sectas) y d e estupor disociativo (pseudocoma).
En el sndrome de Canser ( p s e u d o d e m e n c i a d i s o c i a t i v a ) , aparecen d e
f o r m a brusca sntomas psiquitricos graves q u e recuerdan a u n a d e -
m e n c i a ; son tpicas las "respuestas a p r o x i m a d a s " , las lagunas mnsi-
cas, la inatencin, las a l u c i n a c i o n e s , la p e r p l e j i d a d ; a u n q u e se des-
cribi i n i c i a l m e n t e en presos, se c o n s i d e r a u n fenmeno d i s o c i a t i v o
involuntario.
1.4. Trastornos facticios
y simulacin
En a m b o s casos, el p a c i e n t e se inventa sntomas o se p r o d u c e signos
de e n f e r m e d a d d e f o r m a v o l u n t a r i a , v a r i a n d o la motivacin ltima;
los sntomas p u e d e n ser fsicos o psicolgicos, s i e n d o m u y tpicos los
neurolgicos ( c o m a , c o n v u l s i o n e s ) , los dermatolgicos (dermatitis ar-
tefacta), los digestivos y los hematolgicos (sangrados o anemias i n e x -
plicables) (MIR 97-98, 1 8 2 ) . El diagnstico d e p e n d e d e q u e las pruebas
mdicas d e m u e s t r e n el carcter f a c t i c i o d e las lesiones o d e la p o s i b i -
l i d a d d e " c a z a r l e " provocndoselas. D e t o d o s m o d o s , es m u y sugesti-
va u n a historia d e mltiples consultas y t r a t a m i e n t o s n u n c a acabados,
mejoras c o n el ingreso (sin t r a t a m i e n t o especfico) y desapariciones
i n e x p l i c a b l e s c u a n d o se acerca el m o m e n t o del diagnstico.
Trastorno facticio
En este trastorno, la motivacin es psicolgica: la necesidad d e "ser
un e n f e r m o " , de r e c i b i r c u i d a d o s . Se observa c o n ms f r e c u e n c i a en
m u j e r e s solteras jvenes (menores d e 4 0 aos) c o n c o n f l i c t o s i n t e r p e r -
sonales y en p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d . Se suelen l i m i t a r a u n nico
sntoma, fcil d e m a n i p u l a r p o r el p r o p i o p a c i e n t e : f i e b r e f a c t i c i a , hi-
p o g l u c e m i a i n d u c i d a , etc.
Las f o r m a s ms graves d e t r a s t o r n o f a c t i c i o r e c i b e n a veces el n o m b r e
d e sndrome de Mnchausen; son ms f r e c u e n t e s en h o m b r e s , d e m a -
y o r e d a d y c o n rasgos a n t i s o c i a l e s d e p e r s o n a l i d a d ; se i n v e n t a n h i s t o -
rias clnicas m u y c o m p l e j a s , n o s i e n d o raro q u e r e c i b a n t r a t a m i e n t o s
agresivos o se s o m e t a n a i n t e r v e n c i o n e s quirrgicas, p o n i e n d o en ries-
g o su p r o p i a v i d a . Suelen ser p a c i e n t e s m u y c o n o c i d o s en los servicios
d e U r g e n c i a s d e los grandes h o s p i t a l e s , pues a c u d e n c o n u n a elevad-
sima f r e c u e n c i a c o n t a n d o los ms diversos p r o b l e m a s d e s a l u d .
q
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

G e n e r a m u c h a a l a r m a social el l l a m a d o trastorno facticio "por pode- Presentan accesos de ira y violencia

TRASTORNO EXPLOSIVO
res", en el q u e son los padres d e u n nio ( g e n e r a l m e n t e m e n o r d e seis desproporcionados con la causa
INTERMITENTE desencadenante
aos y c o n mltiples h o s p i t a l i z a c i o n e s ) los q u e refieren sntomas o le
p r o v o c a n lesiones b u s c a n d o t r a t a m i e n t o mdico y la consideracin Sustraccin de objetos que no le son
social d e " c u i d a d o r e s " . R e a l m e n t e es u n t r a s t o r n o d e m u y baja f r e - CLEPTOMANA necesarios, bien para uso personal, bien
por su valor econmico
c u e n c i a y d e m u y difcil diagnstico, puesto q u e los c u a d r o s clnicos
suelen ser m u y c o m p l e j o s en su presentacin. Provocacin de incendios con fascinacin
PIROMANI'A especial por el fuego, sin motivacin
econmica, poltica o personal
El pronstico d e estos t r a s t o r n o s es m u y m a l o p o r la escasa c o n c i e n -
Gasto de grandes cantidades de dinero
cia q u e t i e n e n los p a c i e n t e s d e su anomala. As, stos e l u d e n c u a l -
en el juego, sin conseguir moderacin
q u i e r t i p o d e t r a t a m i e n t o psiquitrico, p o r l o q u e l o ms i m p o r t a n t e
ni dejarse influir por las prdidas; puede
es su m a n e j o m d i c o (para e v i t a r la i a t r o g e n i a ) , ms q u e i n t e n t a r su LUDOPATA
conllevar conductas delictivas para
curacin. conseguir ms dinero y deterioro social
importante

En la "neurosis de renta" el p a c i e n t e u t i l i z a d e f o r m a i n c o n s c i e n - Necesidad de arrancarse el pelo con

TRICOTILOMANIA
te sntomas somticos q u e ha p a d e c i d o en u n a e n f e r m e d a d ya s u - prdida importante del mismo

p e r a d a para m a n t e n e r el b e n e f i c i o psicolgico q u e la situacin d e Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos

e n f e r m o ha p r o d u c i d o en su v i d a . Se e n c u e n t r a , p o r t a n t o , a m e d i o
c a m i n o e n t r e los c u a d r o s f a c t i c i o s (el b e n e f i c i o es psicolgico) y el
t r a s t o r n o p o r somatizacin (por el carcter i n v o l u n t a r i o ) . Es u n a c a u -
sa f r e c u e n t e d e cronificacin d e p r o b l e m a s mdicos, c u y o abordaje 1.6. Ansiolticos
es psicolgico.

Simulacin Benzodiacepinas (BZD)

N o es u n t r a s t o r n o psiquitrico, s i n o u n p r o b l e m a mdico-legal d e Son frmacos c u y a p r i n c i p a l accin es ansioltica, p e r o tambin t i e n e n

alta f r e c u e n c i a ; la p e r s o n a t i e n e u n a motivacin e c o n m i c a (una
pensin, el p a g o d e u n seguro o u n a indemnizacin) o legal ( s e r v i c i o
m i l i t a r , c o n d e n a , j u i c i o ) para p r o v o c a r s e lesiones o referir sntomas.
Puede e x i s t i r u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a s o c i a d o (MIR 0 2 - 0 3 ,
113).
1.5. Trastornos del control
a c c i o n e s hipntico-sedantes, miorrelajantes y a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .
Farmacocintica
C o m o t o d o s los psicofrmacos, son m u y l i p o s o l u b l e s , acumulndose
en t e j i d o s grasos (p. e j . : en el c e r e b r o ) ; atraviesan b i e n la barrera feto-
placentaria y pasan a la leche m a t e r n a . Su absorcin p o r va oral es
b u e n a ; p u e d e n administrarse p o r va e n d o v e n o s a lenta (p. e j . : en los

de los impulsos
Se trata d e u n g r u p o diverso d e trastornos q u e c o m p a r t e n las siguientes
caractersticas;
D i f i c u l t a d para resistirse a u n i m p u l s o , motivacin o tentacin q u e
se sabe p e r j u d i c i a l para u n o m i s m o o para los dems. Puede o p o -
nerse o n o (conscientemente) y es p o s i b l e q u e planee o n o el acto.
A u m e n t o de la tensin antes d e realizar el a c t o .
Sensacin placentera o d e liberacin mientras se lleva a c a b o ; p u e -
de haber o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a posterior.
estatus epilpticos), c o n m a y o r riesgo d e depresin del SNC, pero la
absorcin i.m. es m e n o s p r e d e c i b l e . Otras vas d e administracin u t i -
lizadas son la va rectal (para las c o n v u l s i o n e s febriles d e lactantes), la
s u b l i n g u a l , la subcutnea o la intranasal.
Se m e t a b o l i z a n en el hgado a n i v e l m i c r o s o m a l , conjugndose despus
(salvo en el caso del l o r a z e p a m , q u e n o se m e t a b o l i z a en el hgado y
s o l a m e n t e se c o n j u g a sin paso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l
heptico y, p o r e l l o , es de eleccin en casos d e i n s u f i c i e n c i a heptica);
c o n los d e v i d a m e d i a ms larga se p r o d u c e n m e t a b o l i t o s activos q u e
p r o l o n g a n sus efectos.

Se ha e n c o n t r a d o u n a relacin entre el descenso d e los niveles d e Mecanismo de accin

5-HIAA en LCR y las c o n d u c t a s i m p u l s i v a s , as c o m o entre la "bs-

q u e d a d e sensaciones" c o m o rasgo d e p e r s o n a l i d a d y la funcin dopa-
minrgica. El t r a s t o r n o por dficit d e atencin, la epilepsia o el retraso
m e n t a l se asocian c o n f r e c u e n c i a a c o n d u c t a s d e este t i p o .
C o m p a r t e n m u c h a s caractersticas c o n los trastornos obsesivos y los
trastornos p o r d e p e n d e n c i a d e sustancias ( f o r m a n d o t o d o s ellos parte
del " e s p e c t r o o b s e s i v o " ) .
Los t r a t a m i e n t o s c o m b i n a n tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s y frmacos
serotoninrgicos (ISRS); en el c o n t r o l d e la agresividad a largo p l a z o , se
e m p l e a n l i t i o , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , B-bloqueantes, etc.
Las b e n z o d i a c e p i n a s actan sobre receptores especficos (receptores
B Z D u C2) q u e se e n c u e n t r a n a c o p l a d o s al receptor GABA-A, i n c r e m e n -
t a n d o la a f i n i d a d d e stos p o r el G A B A , l o q u e p r o v o c a la apertura d e
u n c a n a l d e c l o r o al q u e estn u n i d o s d i c h o s receptores y la h i p e r p o l a -
rizacin resultante d e la m e m b r a n a n e u r o n a l .
Hay e n o r m e s diferencias d e p o t e n c i a entre unas B Z D y otras; algunas
t i e n e n u n m a r g e n d e seguridad m u y a m p l i o en caso d e sobredosis.
Otras sustancias q u e actan sobre el m i s m o c o m p l e j o GABA-A, pero
d e u n a f o r m a d i r e c t a sobre el c a n a l d e c l o r o , son los barbitricos, el
c l o r m e t i a z o l o el a l c o h o l .

10
 Psiquiatra

su administracin por va p a r e n t e r a l . En otros sndromes d e abs-

t i n e n c i a (p. e j . : opiceos) a y u d a n c o m o t r a t a m i e n t o sintomtico.
- Agitacin i n d u c i d a por sustancias.
Lugar d e unin d e :
Barbitricos (agonistas) - Trastorno b i p o l a r I: a y u d a n al c o n t r o l del e p i s o d i o manaco has-
Lugar d e unin de: Picrotoxina (antagonistas) ta q u e hacen efecto los frmacos e u t i m i z a n t e s ; el c l o n a z e p a m
BZD (agonistas)
p u e d e q u e tenga efecto e s t a b i l i z a d o r a largo p l a z o .
Flumacenilo (antagonista)
Lugar d e unin de:
b-carbolinas (antagonistas inversos) Cl
GABA (agonistas)
O Indicaciones "mdicas":
Bicuculina (antagonista)
- E p i l e p s i a : el d i a z e p a m es d e eleccin en los estatus epilpticos y
en las convulsiones febriles. El c l o n a z e p a m y el c l o b a z a m se usan
en epilepsias refractarias, sobre t o d o si stas son mioclnicas.
- El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se e m p l e a n c o m o relajantes m u s -
culares en c o n t r a c t u r a s y en espasmos musculares. Por este efec-
to sobre el msculo esqueltico, se c o n t r a i n d i c a el uso d e B Z D
en pacientes c o n miastenia gravis y e n otras e n f e r m e d a d e s neu-
r o m u s c u l a r e s graves.
- La v i d a m e d i a u l t r a c o r t a del m i d a z o l a m l o c o n v i e r t e e n u n fr-
m a c o til e n anestesia c o m o premedicacin o para sedaciones
Receptor GABA-A de corta duracin.

Receptor
benzodiacepnico ( Q )

Canal d e cloro Efectos adversos

C o n gran f r e c u e n c i a , los enfermos refieren sedacin excesiva, frente a

Figura 9. Mecanismo de accin de las BZD
la q u e suelen desarrollar t o l e r a n c i a ; tambin es habitual al p r i n c i p i o la
aparicin de torpeza m o t o r a , q u e en ancianos puede suponer un p r o b l e -
La clasificacin d e las B Z D segn la v i d a m e d i a d e sus efectos es la m a por el riesgo de cadas y las consiguientes fracturas; la p o s i b i l i d a d d e
siguientes: depresin respiratoria es m u y baja en las dosis teraputicas, pero debe
C o r t a (menos d e 2 4 h): ser valorada en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a respiratoria severa.
- U l t r a c o r t a s (menos d e 6 h): m i d a z o l a m , t r i a z o l a m (MIR 99-00F,
236). Estn c o n t r a i n d i c a d a s en los casos d e g l a u c o m a d e ngulo c e r r a d o
- C o r t a s (6-8 h): a l p r a z o l a m , l o r a z e p a m . (puesto q u e p u e d e n elevar la PIO).

L a r g a (ms d e 2 4 h): c l o n a z e p a m , f l u n i t r a z e p a m , c l o r a z e p a t o , d i a - La t o l e r a n c i a y el riesgo de abuso o d e d e p e n d e n c i a son los p r o b l e m a s

z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u r a z e p a m , etc. ms graves del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n B Z D ; el uso de las B Z D d e
v i d a m e d i a ms c o r t a y m a y o r p o t e n c i a (p. e j . : a l p r a z o l a m ) , as c o m o
de dosis altas d u r a n t e largo t i e m p o son los factores q u e ms i n f l u y e n
Indicaciones en este p r o b l e m a .

T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las B Z D e n general son los frmacos d e Se ha descrito u n sndrome d e a b s t i n e n c i a B Z D q u e recuerda al d e l

eleccin para tratar d e f o r m a p u n t u a l una crisis d e angustia, y t a m -
bin se h a n d e m o s t r a d o eficaces e n la prevencin d e las mismas
( a u n q u e para e l l o se prefieran los antidepresivos).
A c o r t o p l a z o , a p o r t a n a l i v i o al trastorno de ansiedad g e n e r a l i z a d a ,
debindose tener c u i d a d o c o n el riesgo d e d e p e n d e n c i a (sta es la
razn por la q u e se prefiere el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n a n t i d e -
presivos en este trastorno).
En los trastornos fbicos y obsesivos y en el t r a s t o r n o por estrs pos-
traumtico s o l a m e n t e a p o r t a n un a l i v i o sintomtico.
O t r o s trastornos psiquitricos:
- En el i n s o m n i o d e conciliacin es p r e f e r i b l e usar aquellas B Z D
de v i d a m e d i a corta (p. e j . : t r i a z o l a m ) . En los casos d e i n s o m -
n i o por despertar p r e c o z o por despertares frecuentes se prefiere
las d e v i d a m e d i a larga ( c o m o f l u r a z e p a m y f l u n i t r a z e p a m ) . En
c u a l q u i e r caso, para evitar la t o l e r a n c i a , se r e c o m i e n d a n tandas
cortas d e t r a t a m i e n t o (tres semanas), seguidas de p e r i o d o s d e
descanso.
- El sndrome d e piernas inquietas d u r a n t e el sueo y otras para-
somnias similares suelen responder al c l o n a z e p a m u otra B Z D
p o t e n t e ( a u n q u e a c t u a l m e n t e se prefieren los agonistas d o p a m i -
nrgicos m o d e r n o s ) .
- Las B Z D son el t r a t a m i e n t o de eleccin e n el sndrome d e abs-
t i n e n c i a del a l c o h o l ; e n casos d e delirium tremens, se recurre a
alcohol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium)
(MIR 03-04, 10).
A l g u n o s pacientes p u e d e n e x p e r i m e n t a r reacciones paradjicas c o n
a u m e n t o d e la ansiedad o c o n desinhibicin agresiva; es ms frecuente
e n nios, a n c i a n o s , pacientes c o n dao cerebral o e n d e t e r m i n a d o s
trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .
La aparicin d e amnesia antergrada es u n efecto p r o p i o d e las B Z D
usadas e n dosis altas o por va i.v. ( c o m o e n el caso del e m p l e o c o m o
preanestesia) y es ms f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
En caso d e i n t o x i c a c i n a g u d a el m a r g e n d e seguridad es m u y a m p l i o .
O t r a cosa es si se m e z c l a n las B Z D c o n depresores d e l S N C (p. e j . :
a l c o h o l ) ; e n esos casos p r o d u c e n ataxia, disartria, s o m n o l e n c i a , etc. En
casos graves, se p u e d e llegar al c o m a c o n depresin respiratoria.
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es el f l u m a c e n i l o ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 0 4 ) , u n
a n t a g o n i s t a p u r o d e v i d a m e d i a corta q u e se usa p o r va i.v. y q u e se
c o n v i e r t e adems e n la confirmacin diagnstica e n casos d e i n t o x i -
c a c i o n e s d e o r i g e n i n c i e r t o . E x c e p c i o n a l m e n t e el f l u m a c e n i l o p u e d e
desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a en pacientes c o n altos n i -
veles d e d e p e n d e n c i a d e B Z D .

11
Manual CTO de M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a

Otros ansiolticos no-benzodiazepinicos - La h i d r o x i c i n a y otros antihistamnicos H1 son alternativas en el

m a n e j o del i n s o m n i o .
- El c l o m e t i a z o l o h e m i n e u r i n a ( d e r i v a d o d e la v i t a m i n a B,, sin
B u s p i r o n a : a g o n i s t a p a r c i a l del r e c e p t o r serotoninrgico 5 H T - 1 3
nada q u e ver c o n las B Z D ) se usa en el t r a t a m i e n t o de la abs-
p r o p u e s t o c o m o ansioltico p u r o ya q u e n o t i e n e e f e c t o s e d a n - t i n e n c i a alcohlica y c o m o hipntico; t i e n e la ventaja de tener
te, m i o r r e l a j a n t e , ni a n t i c o n v u l s i v a n t e . Acta al c a b o d e varias u n a v i d a m e d i a corta, p e r o el i n c o n v e n i e n t e de q u e su s o b r e d o -
semanas; c a r e c e p o r t a n t o d e e f e c t o en dosis nica (no a b o r t a sis no se a n t a g o n i z a c o n f l u m a c e n i l o .
u n a crisis d e a n g u s t i a ) . N o presenta t o l e r a n c i a c r u z a d a c o n otros - Los barbitricos y el m e p r o b a m a t o han sido desplazados en p s i -
depresores d e l SNC ni c o n el a l c o h o l (ni a l i v i a , p o r t a n t o , sus sn- quiatra p o r las B Z D , al tener una l e t a l i d a d en sobredosis m u y
d r o m e s de a b s t i n e n c i a ) ; n o se ha d e s c r i t o sndrome de a b s t i n e n - e l e v a d a ; slo se usan para la e p i l e p s i a (fenobarbital) y en aneste-
c i a . Su l a t e n c i a de respuesta y la baja p o t e n c i a ansioltica ( m a l a sia (tiopental c o m o i n d u c t o r i.v. de accin corta).
respuesta en p a c i e n t e s q u e ya han p r o b a d o B Z D ) h a n p r o v o c a d o
su casi a b a n d o n o . C o m o ansiolticos R-bloqueantes
B - b l o q u e a n t e s : p u e d e n ser tiles en aquellos pacientes c o n cuadros Buspirona
ansiosos en los q u e p r e d o m i n e n los sntomas somticos ( p a l p i t a c i o - Antidepresivos
Anticonvulsivantes
nes, t e m b l o r , . . . ) pues reducen la necesidad de B Z D . A l i v i a n la acati-
Antipslcticos
sia i n d u c i d a por neurolpticos y el t e m b l o r p r o d u c i d o por el litio.
Otros: C o m o hipnticos Zolpidem, zopllcona, zalepln
Antihlstaminicos
La z o p i c l o n a , el z o l p i d e m y el zalepln se presentan c o m o h i p -
AD (y AP) sedantes
nticos selectivos, a u n q u e actan sobre el m i s m o c o m p l e j o de
receptores q u e las B Z D . Realmente, s u p o n e n poca d i f e r e n c i a Como microrelajantes Ciclobenzaprina

c o n las B Z D de v i d a m e d i a c o r t a , c o n q u i e n e s c o m p a r t e n los Como anticonvulsivantes Fenobarbital, fenitona,

m i s m o s p r o b l e m a s de efectos adversos, t o l e r a n c i a y d e p e n d e n - cido valproico, carbamazepina,
c i a . D e h e c h o su sobredosis se trata c o n f l u m a c e n i l o . gabapentina, lamotrlguina, topiramato

- La g a b a p e n t i n a y la p r e g a b a l i n a (anticonvulsivantes) estn a u - Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones

torizadas para su uso en el trastorno de a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a ,
a u n q u e su p r e c i o sea m u y e l e v a d o en comparacin c o n las B Z D
y los antidepresivos.

Casos clnicos representativos

H o m b r e d e 2 6 a o s d e e d a d q u e r e f i e r e q u e le g e n e r a m u c h a a n s i e d a d t o c a r o b j e t o s 2) Trastorno de pnico.
q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s ) o q u e le 3) Trastorno m i x t o ansioso-depresivo.
rocen en transportes pblicos por miedo a contaminarse. S a b e q u e es a b s u r d o , p e r o 4) Trastorno fbico.
mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza c o n d u c t a s de lavado de m a - 5) Trastorno de adaptacin.
n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a d o r e s t r i n g i e n d o s u s s a l i d a s p a r a e v i t a r las
n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e s g o d e c o n t a m i n a c i n . C u l es M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2
el f e n m e n o p s i c o p a t o l g i c o s u b y a c e n t e b s i c o ?
U n a m u j e r d e 2 5 a o s es e n v i a d a a l p s i q u i a t r a por un c i r u j a n o plstico, d e b i d o a
1) Ideas delirantes d e contaminacin. que afirma constantemente que tiene hinchada u n a p a r t e d e la c a r a . El c i r u j a n o
2) Fobia especfica. n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g n m o m e n t o e s t a a f i r m a c i n . El d i a g n s t i c o ms
3) Obsesiones de contaminacin. p r o b a b l e es d e :
4) Temores hipocondracos.
5) Ideas sobrevaloradas de contaminacin. 1) Simulacin.
2) Bulimia nerviosa.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC: 3 3) Trastorno de conversin.
4) Trastorno de somatizacin.
Ante un paciente que bruscamente ha c o m e n z a d o c o n un conjunto de sntomas 5) T r a s t o r n o dismrfico c o r p o r a l .
constituido por: sensacin de dificultad respiratoria, de ahogo (disnea) o de paro
respiratorio, m a r e o , sensacin de inestabilidad o desfallecimiento, palpitaciones o M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5
t a q u i c a r d i a y n u s e a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , c u l es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?
1) Trastornos de ansiedad generalizada.

12
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
Sndromes depresivos
Clnica
Se p u e d e n reunir los sntomas depresivos en c u a t r o g r u p o s :
S n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son a q u e l l o s q u e h a c e n referencia a las
alteraciones d e l estado d e nimo. Su e s p e c i f i c i d a d es alta, p e r o su
carcter s u b j e t i v o hace q u e sean difciles de recoger (sobre t o d o en
nios, e n personas d e escasa c a p a c i d a d d e verbalizacin o d e u n a
c u l t u r a d i f e r e n t e d e la nuestra) ( M I R 04-05, 5 9 ) .
- T o d o trastorno d e p r e s i v o se c a r a c t e r i z a p o r tener u n estado d e
nimo bajo.
- Lo ms especfico es la l l a m a d a t r i s t e z a v i t a l , descrita p o r el
p a c i e n t e c o m o una tristeza d e c u a l i d a d d i s t i n t a a la q u e se p r e -
senta tras u n a c o n t e c i m i e n t o desagradable (forma parte d e los
sntomas endgenos/melanclicos).
- En las depresiones ms graves, p u e d e darse u n a falta t o t a l d e
r e a c t i v i d a d ante las cosas q u e les rodean {anestesia afectiva o c u l t u r a l b a j o o procedentes d e pases en vas d e d e s a r r o l l o , t o -
s e n t i m i e n t o d e falta d e sentimientos), en la q u e el i n d i v i d u o v i v e
c o n gran s u f r i m i e n t o " c o m o si n o fuera c a p a z de sentir n a d a "
(MIR 03-04, 4 ) . N o se d e b e c o n f u n d i r la anestesia afectiva c o n
otros estados e n d o n d e los pacientes r e s p o n d e n escasamente a
las personas o a las c i r c u n s t a n c i a s q u e les r o d e a n (la f r i a l d a d
afectiva d e los trastornos antisociales de la p e r s o n a l i d a d , el a p l a -
n a m i e n t o o la i n d i f e r e n c i a afectiva d e la e s q u i z o f r e n i a y los tras-
t o r n o s e s q u i z o i d e s d e la p e r s o n a l i d a d ) .
- En d e t e r m i n a d o s pacientes, va a p r e d o m i n a r la i r r i t a b i l i d a d (dis-
foria) sobre la tristeza; as p u e d e o c u r r i r e n c u a d r o s crnicos d e
t i p o distmico/neurtico y en las depresiones q u e aparecen e n
nios y adolescentes ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ) .
- En m u c h o s p a c i e n t e s , el estado d e n i m o c a m b i a a lo largo d e l
da; a l g u n o s d e ellos n o t a n q u e se e n c u e n t r a n m u c h o p e o r p o r
la maana q u e p o r la t a r d e ; este r i t m o c i r c a d i a n o ( c o n mejora
v e s p e r t i n a ) se ha p u e s t o e n relacin c o n las a l t e r a c i o n e s d e
la secrecin d e c o r t i s o l y es u n sntoma a l t a m e n t e especfico,
s o b r e t o d o c u a n d o se c o m b i n a c o n el i n s o m n i o p o r despertar
p r e c o z ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 5 0 ) (ambos s o n sntomas endgenos/me-
lanclicos). Por el c o n t r a r i o , los p a c i e n t e s distmico/neurticos
c u e n t a n q u e su estado d e nimo flucta e n funcin d e factores
e x t e r n o s c o m o el n i v e l d e a c t i v i d a d o la p r e s e n c i a d e d e t e r m i -
nadas personas, p o r l o q u e la mejora q u e p u e d e n e x p e r i m e n -
tar a l g u n o s d e ellos p o r la maana n o se d e b e a t r i b u i r a factores
biolgicos.
- C o n f r e c u e n c i a , los e n f e r m o s refieren u n a disminucin d e l i n -
ters p o r a c t i v i d a d e s q u e a n t e r i o r m e n t e les distraan; se usa e n -
tonces el trmino a n h e d o n i a , q u e es la i n c a p a c i d a d para e x p e r i -
m e n t a r placer.
H a b i t u a l m e n t e , sta se manifiesta c o m o u n a d i f i c u l t a d para i n i -
ciar actividades p o t e n c i a l m e n t e placenteras ( a n h e d o n i a parcial
o d e i n i c i a t i v a ) , l l e g a n d o en las f o r m a s ms graves a i m p o s i b i l i t a r
el disfrute ( a n h e d o n i a c o m p l e t a o d e consumacin).
Es preciso tener en c u e n t a q u e a u n q u e la a n h e d o n i a es u n sn-
toma f u n d a m e n t a l d e la depresin, tambin se e n c u e n t r a en el
sndrome " n e g a t i v o " d e la e s q u i z o f r e n i a o e n los pacientes c o n
dao cerebral f r o n t a l .
S n t o m a s b i o l g i c o s o s o m t i c o s : son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s y
fciles d e o b j e t i v a r , p e r o su e s p e c i f i c i d a d es baja, sobre t o d o e n
a q u e l l o s e n f e r m o s q u e sufren p r o b l e m a s mdicos o quirrgicos. Es-
tos sntomas son los siguientes:
- A l t e r a c i o n e s d e l s u e o : se p u e d e p r o d u c i r c u a l q u i e r t i p o de a l -
teracin del sueo; el i n s o m n i o es la ms f r e c u e n t e , s i e n d o la
f o r m a ms especfica el i n s o m n i o p o r despertar p r e c o z (otro sn-
t o m a endgeno/melanclico); e n depresiones leves/moderada y
en aquellas d e perfil distmico/neurtico, d o n d e suele asociarse
i m p o r t a n t e ansiedad, aparecer i n s o m n i o d e conciliacin; la h i -
p e r s o m n i a es m e n o s h a b i t u a l , p e r o p u e d e darse e n las f o r m a s
atpicas d e depresin y e n las fases depresivas de los trastornos
bipolares q u e d e b u t a n e n adolescentes.
- A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : la ms f r e c u e n t e es la d i s m i -
nucin del a p e t i t o y d e l peso ( c u a n d o es severa, f o r m a parte d e
los sntomas endgenos/melanclicos); el a u m e n t o d e a m b o s es
u n sntoma atpico.
- S e n s a c i n d e falta d e energa, fatigabilidad.
- Q u e j a s s o m t i c a s (dolores u otras molestias fsicas, p r e o c u p a -
ciones hipocondracas): c u a n d o p r e d o m i n a n las s o m a t i z a c i o n e s
(depresin e n m a s c a r a d a o e n c u b i e r t a o e q u i v a l e n t e depresivo)
el diagnstico p u e d e ser c o m p l i c a d o , sobre t o d o para los m -
d i c o s n o psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espe-
c i a l m e n t e frecuentes e n nios, a n c i a n o s y personas c o n nivel
dos ellos pacientes c o n a l e x i t i m i a , i n c a p a c i d a d para d e s c r i b i r el
malestar e m o c i o n a l c o n palabras, expresndose ste entonces
c o m o sntomas somticos.
- T r a s t o r n o s s e x u a l e s : c o n disminucin de la l i b i d o .
A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual q u e los anteriores snto-
mas, t i e n e n u n carcter o b j e t i v o y u n a e s p e c i f i c i d a d baja, pues se
p u e d e n ver en e n f e r m e d a d e s neurolgicas ( d e m e n c i a , Parkinson) y
en otras e n f e r m e d a d e s psiquitricas. stos son los siguientes:
- Disminucin d e la atencin y d e la concentracin: frecuen-
t e m e n t e se v a n a q u e j a r d e f a l l o s d e m e m o r i a r e c i e n t e , q u e
e n a n c i a n o s p r o d u c e n m a y o r a l a r m a , a l p l a n t e a r el diagns-
t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situacin q u e
se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a d e p r e s i v a ) , y e n nios/adoles-
centes v a n a asociarse a u n a disminucin d e l r e n d i m i e n t o
acadmico.
- Afectacin de la conducta y del aspecto personal: con aban-
d o n o de su a u t o c u i d a d o (ropa, p e i n a d o , aseo), q u e le d a n al
p a c i e n t e u n aspecto tpico ("aspecto d e p r e s i v o " ) .
- I n h i b i c i n o a g i t a c i n p s i c o m o t r i z ( c u a n d o son graves, f o r m a n
parte de los sntomas endgenos/melanclicos):
> En grados e x t r e m o s , el estupor d e p r e s i v o llega a constituirse
u n sndrome catatnico, c o n riesgo d e inanicin y d e deshi-
dratacin, siendo e n t o n c e s necesaria su hospitalizacin y el
t r a t a m i e n t o c o n TEC.
> En los pacientes a n c i a n o s , la agitacin p u e d e ser e s p e c i a l -
m e n t e intensa, a veces en relacin c o n la presencia d e ideas
delirantes.
P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son a l t a m e n t e especficos,
pero su carcter s u b j e t i v o d i f i c u l t a el diagnstico.
- El p a c i e n t e t i e n e u n a visin negativa d e su v i d a , t a n t o e n lo r e -
ferente al pasado ( a u t o r r e p r o c h e s , recuerdos m a y o r i t a r i a m e n t e
tristes) c o m o al presente (autodepreciacin, minusvala) o al f u -
t u r o (sentimientos de desesperanza, baja a u t o e s t i m a ) .
> En ocasiones, estas ideas a l c a n z a n un carcter d e l i r a n t e (de-
presin psictica o d e l i r a n t e ) ; l o ms f r e c u e n t e es q u e los
d e l i r i o s tengan q u e v e r c o n los tpicos c o n t e n i d o s depresivos
(llamndose i n d i s t i n t a m e n t e d e l i r i o s c o n g r u e n t e s , d e l i r i o s se-
c u n d a r i o s o deas d e l i r o i d e s ) ; as, se observarn d e l i r i o s d e
culpa, de ruina y de enfermedad.
> U n e j e m p l o del mximo e x t r e m o de g r a v e d a d e n la d e p r e -
sin es el l l a m a d o sndrome d e C o t a r d o d e l i r i o d e negacin.
En este c u a d r o , el p a c i e n t e niega q u e sus rganos internos

f u n c i o n e n y d e f i e n d e su m u e r t e o la d e su f a m i l i a ; i n c l u s o
p u e d e presentar a l u c i n a c i o n e s olfativas en las q u e huele a
p o d r i d o ; a u n q u e p u e d e verse en otras e n f e r m e d a d e s , es tpi-
c o de la depresin grave (MIR 99-00, 1 52).
> O c a s i o n a l m e n t e , los d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n
el estado d e nimo (delirios d e persecucin y d e autorrefe-
rencia), lo q u e i n d i c a an m a y o r g r a v e d a d y plantea dudas
c o n el diagnstico d e t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o .
> Las a l u c i n a c i o n e s son m e n o s habituales q u e los d e l i r i o s , p e r o
c u a n d o a p a r e c e n suelen ser auditivas y c o n g r u e n t e s c o n los
temas delirantes ( " n o vales n a d a " , " t e vas a a r r u i n a r " , "mta-
t e " , etc.).
> La presencia de sntomas psicticos e l e v a e n o r m e m e n t e el
riesgo d e s u i c i d i o y suele o b l i g a r a la hospitalizacin (estos
e n f e r m o s c o n f r e c u e n c i a t e r m i n a n p o r r e c i b i r TEC).
Ideas y p e n s a m i e n t o s r e l a c i o n a d o s c o n la m u e r t e , desde el d e -
seo d e q u e la v i d a t e r m i n e c u a n t o antes (tedio vital) hasta la
aparicin d e planes o d e intentos d e s u i c i d i o ; la depresin es el
p r i n c i p a l diagnstico r e l a c i o n a d o c o n el riesgo d e s u i c i d i o .
Fundamentales Somticos
Estado de nimo: Alteraciones del sueo
-Tristeza Alteraciones del apetito/peso
- Irritabilidad Fatigabilidad, astenia
Anhedonia Alteraciones sexuales
Quejas somticas
DEPRESIN
Alteraciones cognitivas: Ideas relacionadas con:
- Atencin/concentracin - Fracaso, culpa
- Memoria - Desesperanza, ruina, catstrofe
Alteraciones psicomotoras - Inutilidad, enfermedad
(inhibicin/agitacin) - Muerte
Abandono del cuidado personal - Suicidio
Conductuales Pensamientos
Figura 10. Sntomas depresivos agrupados
La d u r a c i n d e l sndrome d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; hay
casos en los q u e los sntomas apenas se m a n t i e n e n u n o s das (de-
p r e s i o n e s breves r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s disfricos p r e m e n s t r u a l e s )
y o t r o s d u r a n aos ( d e p r e s i o n e s crnicas, d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o
i n t e n s i d a d y duracin, se h a n d e f i n i d o p o r c o n s e n s o los dos diagns-
ticos principales:
El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n sndrome d e p r e s i v o d e al me-
nos dos semanas d e duracin y c o n u n a i n t e n s i d a d i m p o r t a n t e q u e
afecta c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e la p e r s o n a . A t e n d i e n d o a
la s e v e r i d a d , se p u e d e c a l i f i c a r c o m o " l e v e " , " m o d e r a d o " o " g r a -
v e " ; en las f o r m a s ms graves es p o s i b l e q u e presenten sntomas
psicticos ( d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e
tenga varios e p i s o d i o s d e p r e s i v o s a l o largo d e su v i d a ("recurren-
cias"): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s depresivas,
se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresin u n i p o l a r ) ,
m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s
y sndromes manacos, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o
depresin b i p o l a r ) .
Se h a b l a d e t r a s t o r n o d i s t m i c o (o d i s t i m i a ) e n los casos d e sndro-
mes depresivos d e i n t e n s i d a d leve y c o n un c u r s o crnico d e ms
de dos aos d e duracin (en nios y en adolescentes, la D S M baja
Psiquiatra
la duracin a u n ao) (MIR 06-07, 1 5 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 162). Este d i a g -
nstico agrupa a la mayora d e las depresiones q u e a n t e r i o r m e n t e
se l l a m a b a n "neurticas". En general, se e n c u e n t r a n en ellos ms
alteraciones d e la p e r s o n a l i d a d y ms sntomas d e ansiedad (crisis
de a n s i e d a d , sntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 1 6 7 ) . Puede
c o m e n z a r en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d (se h a b l a d e i n i c i o p r e c o z
si a p a r e c e n antes d e los 2 0 aos) o en la e d a d a d u l t a ( i n i c i o tardo)
(MIR 98-99F, 1 6 7 ) . En su c u r s o es p o s i b l e q u e a p a r e c a n e p i s o d i o s
depresivos mayores, r e c i b i e n d o e n t o n c e s el n o m b r e de "depresin
d o b l e " (MIR 0 4 - 0 5 , 160). C u a n d o el c u a d r o d e p r e s i v o de i n t e n s i d a d
leve n o ha l l e g a d o a los dos aos d e duracin, se h a b l a en ocasiones
de depresin m e n o r .
2 aos
{1 ao en nios/adolescentes)
Duracin
Figura 11. Tipos de sndromes depresivos en funcin
de su duracin y de su intensidad
Q RECUERDA
La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que
slo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los
pacientes que slo han tenido un episodio manaco. La CIE 10 prefiere
considerar a estos pacientes como episodios y reservar el trmino tras-
torno para los pacientes con dos o ms episodios afectivos (MIR 02-03,
104; MIR 00-01 F, 170)
Segn la e d a d del p a c i e n t e , algunos sntomas p u e d e n c o b r a r ms i m -
portancia:
Depresin en nios y en adolescentes:
- Se p u e d e observar p r o b l e m a s escolares y b a j o r e n d i m i e n t o aca-
dmico, quejas somticas, trastornos d e la c o n d u c t a ( p r o m i s c u i -
d a d sexual, falta de asistencia a clase, a b u s o d e a l c o h o l y d e
drogas) e i r r i t a b i l i d a d , q u e se c o n f u n d e n c o n los rasgos d e las
p e r s o n a l i d a d lmite o d e la a n t i s o c i a l .
- En lactantes y en nios pequeos, se ha d e s c r i t o el l l a m a d o tras-
t o r n o r e a c t i v o d e la vinculacin en menores p r i v a d o s d e c u i d a -
dos y d e afecto (orfelinatos, m a l t r a t o , etc.); se asocia c o n retraso
del c r e c i m i e n t o ( e n a n i s m o p o r privacin afectiva) y del desarro-
l l o i n t e l e c t u a l , c o n alta tasa d e m o r b i / m o r t a l i d a d ; en los aos
5 0 Rene Spitz l o denomin depresin anacltica y se r e l a c i o n a
c o n el m o d e l o d e depresin por indefensin a p r e n d i d a (vase el
a p a r t a d o d e Etiologa).
Depresin en ancianos:
- En las depresiones d e los a n c i a n o s , es h a b i t u a l ver m u c h o s sn-
t o m a s somticos y quejas d e disminucin d e m e m o r i a y rendi-
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

m i e n t o intelectual (en ocasiones, a l c a n z a n d o la l l a m a d a pseu- A l g u n a s f o r m a s d e expresin d e la a f e c t i v i d a d sugieren c o n fuerza el

dodemencia depresiva); los sntomas endgeno/melanclicos o r i g e n orgnico del t r a s t o r n o :
son e s p e c i a l m e n t e frecuentes (melancola i n v o l u t i v a ) , as c o m o A p a t a : etimolgicamente significa " a u s e n c i a d e s e n t i m i e n t o " ; se
la ansiedad/agitacin y los sntomas psicticos; p o r t a n t o , n o es suele reflejar p o r u n a p o b r e z a d e la e x p r e s i v i d a d facial y d e la c o r -
raro q u e r e c i b a n c o m o t r a t a m i e n t o TEC. p o r a l ; es ms caracterstico d e los trastornos orgnicos cerebrales
Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a d e la depresin m a y o r o d e la dis- (sobre t o d o a nivel del lbulo frontal) y de los endocrinolgicos.
t i m i a (definidas c o n los criterios oficiales) n o a u m e n t a c o n la L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el p a c i e n t e muestra u n a respuesta e m o c i o n a l
e d a d ; en los ancianos, es ms h a b i t u a l observar sntomas d e p r e - excesiva ante estmulos mnimos, as c o m o c a m b i o s rpidos d e u n
sivos de i n t e n s i d a d m e n o r en respuesta a los n u m e r o s o s p r o b l e - estado e m o c i o n a l a o t r o ; se p u e d e ver en la mana y en a l g u n o s tras-
mas s o c i o f a m i l i a r e s o d e salud a los q u e estn expuestos (trastor- t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d (histrinicos, lmites), pero tambin en los
nos adaptativos). trastornos orgnicos cerebrales c o m o las d e m e n c i a s y las e n f e r m e -
Por otra parte, la depresin m a y o r q u e a p a r e c e en edades a v a n - dades vasculares cerebrales (sndrome p s e u d o b u l b a r ) ; su e x t r e m o es
zadas en pacientes sin antecedentes d e depresin se ha puesto la i n c o n t i n e n c i a e m o c i o n a l .
en relacin c o n factores degenerativos o c o n alteraciones vas- M o r i a : es u n estado de nimo en el q u e hay u n a e u f o r i a s u p e r f i c i a l ,
culares cerebrales, p o r l o q u e es o b l i g a d o estudiar u n p o s i b l e insulsa y p u e r i l , c o n t e n d e n c i a a la desinhibicin verbal (chistes
o r i g e n orgnico en estos pacientes (MIR 0 4 - 0 5 , 163). procaces, insultos) y c o n d u c t u a l ; es tpica d e las lesiones del lbulo
f r o n t a l (tumores, e n f e r m e d a d de Pick).
Se d e n o m i n a d e p r e s i n s e c u n d a r i a al sndrome d e p r e s i v o q u e se A p r o s o d i a : existe poca e x p r e s i v i d a d e m o c i o n a l a travs del l e n g u a -
d e b e a o t r a e n f e r m e d a d psiquitrica ( e s q u i z o f r e n i a , a n o r e x i a ner- je (verbal y n o verbal); es caracterstico de lesiones del h e m i s f e r i o
v i o s a , a l c o h o l i s m o ) , a u n a e n f e r m e d a d mdica c o n o c i d a o q u e est n o d o m i n a n t e y d e la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
relacionado c o n t r a t a m i e n t o s farmacolgicos. Puede presentarse
c o n t o d o s los sntomas d e u n a depresin p r i m a r i a , establecindose En funcin del p e r f i l s i n t o m t i c o , se h a b l a d e :
la c a u s a l i d a d e n funcin d e l patrn t e m p o r a l d e aparicin d e los Depresiones c o n sntomas endgenos/melanclicos:
sntomas. - La presencia d e estos sntomas es u n m a r c a d o r d e g r a v e d a d ;
c o n l l e v a n u n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,
a l c a n z a n u n a i n t e n s i d a d psictica.
Trastornos extrapiramidales (Parkinson,
- Se asocian c o n ms alteraciones neurobiolgicas y c o n u n a m e -
Huntington)
Enfermedad de Alzheimer y otras demencias j o r respuesta al t r a t a m i e n t o c o n antidepresivos o TEC (de h e c h o ,
ACVA (sobre todo en regiones frontales) resulta o b l i g a t o r i o i n i c i a r algn t r a t a m i e n t o biolgico en estos
ENFERMEDADES
Tumores cerebrales pacientes) (MIR 98-99, 1 6 2 ) .
NEUROLGICAS
Epilepsia
Enfermedades desmielinizant.es
Infecciones del SNC
Tristeza vital con arreactividad del humor y mejora
Traumatismos craneales
FUNDAMENTALES vespertina del humor
Anhedonia absoluta
Trastornos tiroideos (hipotiroidismo,
ENFERMEDADES hlpertiroidismo aptico)
ENDOCRINOLGICAS Enfermedades adrenales (Cushing, Addison) Insomnio por despertar precoz
Trastornos paratiroideos (hiper o hipo) SOMTICOS Anorexia con prdida de peso significativa
Marcada disminucin de la libido

VIH/SIDA
INFECCIONES Alteraciones psicomotoras (tanto inhibicin como
Gripe, hepatitis, mononucleosis CONDUCTUALES
SISTMICAS agitacin) intensas
Tuberculosis, fiebre tifoidea

LES, vasculitis sistmicas PENSAMIENTOS Ideacin especialmente intensa sobre culpa o ruina
ENFERMEDADES
Artritis reumatoide
INFLAMATORIAS
Artritis de la temporal Tabla 9. Sntomas endgenos/melanclicos

Dficit vitamnicos (flico, B , B,, C, niacina)

12
Depresiones c o n sntomas atpicos:
Cncer (pncreas) - Estos sntomas suelen aparecen en depresiones leves o m o d e r a -
OTRAS ENFERMEDADES
Uremia das (distimias y e p i s o d i o s depresivos n o graves); c o n f r e c u e n c i a ,
Trastornos puerperales y premenstruales
los pacientes presentan rasgos d e p e r s o n a l i d a d d e p e n d i e n t e c o n
m a l a t o l e r a n c i a al r e c h a z o p o r parte d e los dems; se ha l l a m a d o
Alcoholismo
Metales pesados tambin disforia histeroide.
TXICOS
Cocana y estimulantes anfetamnicos Los citados sntomas p r e d i c e n u n a m e j o r respuesta a I M A O s q u e
(en abstinencia) a otros antidepresivos, a u n q u e c o n f r e c u e n c i a estos pacientes se
c r o n i f i c a n y e v o l u c i o n a n a la d i s t i m i a .
Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina,
metil-dopa, resperpina)
Sedantes (antipsicticos, barbitricos, FUNDAMENTALES SOMTICOS
benzodiacepinas)
Aumento del apetito y del peso
FRMACOS Esteroides, estrgenos, progestgenos
Preservacin de la reactividad Somnolencia excesiva
(anticonceptivos hormonales orales)
Astenia intensa (parlisis de plomo)
AINE
Agonistas dopaminrgicos (amantadina, Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atpicas a aquellos cuadros
bromocriptina, levodopa) depresivos en donde aparecen importantes sntomas ansiosos (ataques de pnico,
sntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs

Tabla 8. Causas orgnicas de depresin Tabla 10. Sntomas atpicos

16

Sndromes manacos
Clnica
Los sntomas q u e se p r o d u c e n e n los sndromes manacos se p u e d e n
e n c u a d r a r e n los siguientes apartados:
S n t o m a s g e n e r a l e s : el sntoma ms caracterstico es la presencia d e
un estado de nimo alegre, q u e p u e d e a l c a n z a r la e u f o r i a e x t r e m a
y q u e suele calificarse c o m o e x p a n s i v o y c o n t a g i o s o . Sin e m b a r g o ,
no es raro q u e los pacientes se muestren ms irritables q u e eufri-
cos, sobre t o d o c u a n d o se p o n e n lmites a su c o n d u c t a (hablamos
entonces de manas disfricas) (MIR 03-04, 1).
Sntomas somticos:
- T r a s t o r n o s d e l s u e o : tpicamente son i n d i v i d u o s q u e d u e r m e n
m u y p o c o , p e r o este i n s o m n i o n o se a c o m p a a d e c a n s a n c i o
(ms q u e i n s o m n i o , es u n a disminucin d e la n e c e s i d a d d e
sueo).
- T r a s t o r n o s d e l a p e t i t o : n o h a y u n a alteracin d e f i n i d a ; algunos
pacientes c o m e n m u c h o y otros apenas p r u e b a n el a l i m e n t o ;
en c u a l q u i e r caso es raro q u e e n g o r d e n , pues hay u n a u m e n t o
n o t a b l e d e la a c t i v i d a d fsica.
- T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se p r o d u c e u n a u m e n t o del deseo y d e la
a c t i v i d a d sexual, desprecindose los riesgos q u e p u e d e suponer,
c o n el c o n s i g u i e n t e p e l i g r o d e c o n t r a e r una ETS o d e e m b a r a z o s
n o deseados.
- El p a c i e n t e se nota c o n ms energa q u e n u n c a , vindose capaz
d e hacer esfuerzos q u e antes le parecan i m p o s i b l e s .
Alteraciones del comportamiento:
- Se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d , tanto fsica c o m o m e n t a l .
- Adems se muestra u n d e s p r e c i o d e l r i e s g o y d e las c o n s e c u e n -
cias d e la c o n d u c t a ; as, los pacientes manacos gastan m u c h o
d i n e r o , hacen regalos i n a d e c u a d o s , dejan sus trabajos, se m e t e n
en negocios arriesgados o presentan p r o m i s c u i d a d sexual.
- Su aspecto suele ser l l a m a t i v o (se visten c o n c o l o r e s c h i l l o n e s ,
se arreglan e n exceso), a u n q u e e n manas graves, c o n m u c h a
h i p e r a c t i v i d a d , llegan a descuidar su aspecto fsico.
- La g r a n h i p e r a c t i v i d a d fsica p u e d e l l e v a r l e s hasta la e x t e n u a -
c i n fsica (clsicamente, se deca q u e los accesos manacos
graves tenan u n a i m p o r t a n t e m o r t a l i d a d a s o c i a d a , b i e n p o r
a c c i d e n t e s d e b i d o s a la i m p r u d e n c i a , b i e n p o r a g o t a m i e n t o
fsico).
- La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se t r a d u c e e n l e n g u a j e m u y rpido,
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la aceleracin del c u r s o del p e n s a m i e n -
to (presentan u n l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , taquillico), p u d i e n d o
llegarse a u n p e n s a m i e n t o d e s o r g a n i z a d o d e n o m i n a d o fuga d e
ideas (pasan d e u n a idea a otra sin c o n c l u i r l a , c o n c o n t i n u o s
j u e g o s d e p a l a b r a s y r i m a s , hacindose el d i s c u r s o i n c o m p r e n -
sible).
- H a y u n a u m e n t o e x a g e r a d o de la atencin (hiperprosexia) q u e
c o n d u c e a u n a gran d i s t r a i b i l i d a d (MIR 06-07, 164) y a u n des-
censo del r e n d i m i e n t o ( l a b o r a l , acadmico).
Pensamientos manacos:
- El manaco posee u n gran o p t i m i s m o y una o c u r r e n c i a exagera-
da, p l a n i f i c a n d o numerosas actividades de f o r m a simultnea; su
autoestima est m u y a u m e n t a d a y n o es raro q u e crean tener u n
t a l e n t o especial, p o r e n c i m a d e las dems personas:
> D e h e c h o , e n la mana, los sntomas psicticos son ms h a -
bituales q u e en la depresin; lo tpico son las ideas delirantes
de grandeza (delirios megalomanacos), q u e c o n f r e c u e n c i a
t o m a n u n carcter mstico/religioso.
Psiquiatra
> Tambin, c o n m a y o r f r e c u e n c i a q u e e n la depresin, los d e -
lirios p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n el estado d e nimo (de
persecucin u otros).
> Las a l u c i n a c i o n e s n o son raras, suelen ser auditivo-verbales y
relacionarse c o n el t e m a d e l i r a n t e (or la v o z d e D i o s q u e les
habla). Es f r e c u e n t e u n a u m e n t o d e la i n t e n s i d a d c o n la q u e
p e r c i b e n l o q u e les rodea (hiperestesia: la msica les c o n -
m u e v e ms, los c o l o r e s parecen ms intensos).
Fundamentales Somticos
Estado de nimo: Disminucin de la necesidad
- Euforia, expansividad del sueo
- Irritabilidad
Alteraciones cognitivas: Aumento de la autoestima
- Distraibilidad Ideas relacionadas con la grandeza
Aumento de la actividad mental:
- Verborrea
- Taquipsiquia/fuga de ideas
Aumento de la actividad fsica:
- Agitacin
- Implicacin en actividades
arriesgadas
Conductuales Pensamientos
Figura 12. Sntomas manacos agrupados
- Es m u y caracterstica la f a l t a d e c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , por
lo q u e n o suelen aceptar ningn t r a t a m i e n t o y, dadas las c o n d u c -
tas q u e p u e d e n tener y l o irritables y agresivos q u e se p o n e n si se
les intenta contener, es difcil realizar un t r a t a m i e n t o a m b u l a t o -
rio, p o r lo q u e la mayora (hasta el 9 0 % d e los casos) requiere i n -
greso h o s p i t a l a r i o en c o n t r a d e su v o l u n t a d para p o d e r instaurar
t r a t a m i e n t o y evitar c o n d u c t a s d e riesgo para su salud, etc.
Los adolescentes c o n c u a d r o s manacos p u e d e n presentar tantos
sntomas psicticos y trastornos d e c o n d u c t a (intentos d e s u i c i d i o ,
abuso d e txicos) q u e n o es raro q u e se d i a g n o s t i q u e n errneamen-
te d e e s q u i z o f r e n i a o d e trastorno a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d .
A t e n d i e n d o a la c o m b i n a c i n d e s n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i n , se
definen:
E p i s o d i o s m a n a c o s : sntomas manacos en i n t e n s i d a d suficiente
para deteriorar el f u n c i o n a m i e n t o del p a c i e n t e y c o n una duracin
de al menos u n a semana (salvo q u e sean tan graves q u e e x i j a n su
ingreso i n m e d i a t o ) .
E p i s o d i o s h i p o m a n a c o s : formas leves q u e p e r m i t e n u n f u n c i o n a -
m i e n t o social ms o menos n o r m a l ; su diagnstico n o resulta fcil
pues estos pacientes n o suelen d e m a n d a r t r a t a m i e n t o ni los sntomas
q u e presentan son calificados p o r los dems c o m o c l a r a m e n t e a n o r -
males. La duracin mnima se recorta a cuatro das (MIR 08-09, 160).
E p i s o d i o s m i x t o s : e n los q u e se c o m b i n a n sntomas manacos y d e -
presivos simultneamente, d u r a n t e al m e n o s u n a semana (pueden
aparecer hasta en u n 4 0 % d e los casos).
- La mayora d e pacientes q u e sufren e p i s o d i o s manacos v a n a
presentar tambin e p i s o d i o s depresivos, pero c a b e la p o s i b i l i d a d
de e n c o n t r a r pacientes manacos " p u r o s " . A m b o s g r u p o s ( m a -
naco-depresivos y manacos puros) f o r m a n el t r a s t o r n o b i p o l a r
t i p o I ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n el n o m b r e clsico d e psicosis
manaco-depresiva).
17
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Para hacer el diagnstico de t r a s t o r n o b i p o l a r t i p o I I , d e b e n c o - FSICAS CRNICAS

existir e n u n m i s m o p a c i e n t e e p i s o d i o s depresivos mayores c o n (AGUDAS) (CONTINUADAS)
episodios hipomanacos.
Predominan en mujeres
En el trastorno b i p o l a r , el e q u i v a l e n t e a la d i s t i m i a es el t r a s t o r n o Trastorno
DEPRESIVAS Distimia Son muy frecuentes
depresivo
c i c l o t m i c o (o c i c l o t i m i a ) ; se d e f i n e c o m o el sndrome a f e c t i v o Menos antecedentes familiares
de duracin p r o l o n g a d a (al m e n o s dos aos) en el q u e se suce- Igualdad entre sexos
MANIACO Trastorno
d e n p e r i o d o s de sntomas depresivos y d e sntomas manacos, Ciclotimia Mucho menos frecuentes
-DEPRESIVAS bipolar
en i n t e n s i d a d leve-moderada y c o n escasas semanas d e n o r m a - Ms antecedentes familiares
l i d a d . C o n f r e c u e n c i a estos pacientes ciclotmicos son i n c o r r e c - Sntomas Sntomas
t a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e trastornos d e la p e r s o n a l i d a d . graves leves
Ms Menos
frecuentes frecuentes
Ms Menos
antecedentes antecedentes
familiares familiares

Tabla 12. Enfermedades afectivas

E % Trastornos extrapiramidales (Huntington,

Episodio
2 2 Wilson)
manaco
ACVAs
Neurosfilis (parlisis general progresiva)
o ENFERMEDADES
a Encefalitis
a NEUROLGICAS
Demencias (Pick)
Enfermedades desmielinizantes (esclerosis
mltiple)
Episodio Ciclotimia Epilepsia
hipomanaco ( c o m b i n a n d o sntomas d e p r e s i v o s )
Hipertiroidismo
ENFERMEDADES
Enfermedades adrenales
4 das 1 semana 2 aos ENDOCRINOLGICAS
Sndrome carcinoide
Duracin de los sntomas
Uremia y hemodilisis
INFECCIONES
Dficit vitamnicos (pelagra, B )
SISTMICAS
12

Figura 13. Formas de sndromes manacos segn su intensidad y su duracin Manas postinfecciosas

Cocana y estimulantes anfetamnicos

TXICOS
(intoxicacin)
Se u t i l i z a la expresin e s p e c t r o b i p o l a r para agrupar t o d o s aquellos
trastornos afectivos e n d o n d e se cree q u e existe u n a conexin c o n la Esferoides, ACTH
e n f e r m e d a d manaco-depresiva clsica; e n teora, t o d o s estos pacientes Isoniacida
FRMACOS
lECAs
podran ser c a n d i d a t o s a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e s t a b i l i z a d o r c o n litio (o
Antiparkinsonianos y anticolinrgicos
c o n otros frmacos e u t i m i z a n t e s ) . Adems d e los trastornos bipolares
" o f i c i a l e s " (tipo I y II y c i c l o t i m i a ) , se i n c l u y e n a veces a: Tabla 13. Causas de mana "secundaria"
Los pacientes c o n depresin y mana/hipomana secundarias al t r a -
tamiento antidepresivo. T a n t o e n trastornos depresivos c o m o en trastornos b i p o l a r e s es m u y
A q u e l l o s pacientes c o n depresin y fuertes antecedentes f a m i l i a r e s f r e c u e n t e la c o e x i s t e n c i a d e otros trastornos mentales ( c o m o r b i l i d a d ) ,
de trastorno b i p o l a r . sobre t o d o d e trastornos p o r abuso d e sustancias y d e trastornos d e la
A l g u n a s f o r m a s d e trastorno e s q u i z o a f e c t i v o . p e r s o n a l i d a d ( M I R 09-10, 2 3 5 ) .

Cundo sospechamos de la bipolaridad? RECUERDA

La clasificacin internacional CIE 10 reserva el trmino "trastorno" a
los pacientes que han tenido varios episodios; si el paciente slo ha
Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar mostrado un episodio manaco, se le califica como episodio manaco
(MIR 00-01, 148)
Cuando se produzcan respuestas eufricas con los antidepresivos
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz (< 20 a)
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal

Pero para ser oficialmente bipolar deben de producirse episodios

manacos o hipomanacos sin relacin con antidepresivos
2.2. Epidemiologa

Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en enfermos depresivos

A l igual q u e e n la depresin, e n la mana se describen f o r m a s s e c u n -
d a r i a s a otras enfermedades mdicas o a frmacos; de h e c h o , la a p a -
ricin d e un e p i s o d i o manaco en u n a persona m a y o r d e 4 5 aos, sin
antecedentes d e trastornos afectivos mayores, o b l i g a a descartar u n a
causa orgnica.
Prevalencia
Los trastornos afectivos o c u p a n el s e g u n d o g r u p o d e trastornos psiqui-
tricos ms frecuentes en la poblacin general, segn el e s t u d i o n o r -
t e a m e r i c a n o ECA, c o n u n a prevalencia-ao d e casi el 1 0 % , a u n q u e
estudios epidemiolgicos recientes llegan a c o l o c a r l e s e n p r i m e r lugar.

18
 Psiquiatra

El 1 0 - 2 0 % d e los p a c i e n t e s a t e n d i d o s en c o n s u l t a s d e A t e n c i n FORMAS UNIPOLARES FORMAS BIPOLARES

Primaria padece un trastorno afectivo, a m e n u d o enmascarado
c o n sntomas somticos, s i e n d o los t r a s t o r n o s m e n t a l e s ms f r e - Prevalencia-vida Alta (15%) Baja (1%)
c u e n t e m e n t e d i a g n o s t i c a d o s (MIR 05-06, 157).
U n p o r c e n t a j e s i m i l a r de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en servicios Distribucin sexual Mujeres > hombres Mujeres = hombres
m d i c o s y quirrgicos p a d e c e algn t i p o d e s n d r o m e d e p r e s i -
vo. Edad de inicio Tarda (> 40 aos) Joven (< 30 aos)
Slo u n 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a f e c t i v o s llega a ser
a t e n d i d o p o r u n p s i q u i a t r a . D e l 9 0 % restante, c e r c a d e la m i t a d
Clase social Baja? Alta?
n u n c a recibirn t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
La i n c i d e n c i a a n u a l d e l t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r es d e u n 1 , 5 % . Sana (rasgos Sana (rasgos
Personalidad previa
melanclicos) ciclotmicos)

Antecedentes Muy frecuentes

TRASTORNO PREVALENCIA Frecuentes (unipolares)
familiares (bipolares, unipolares)

Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varo- Recadas Pocas (1-3) Muchas (6-9)
Trastorno depresivo nes
mayor Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varo- Duracin del episodio
Larga (12-24 meses) Corta (6-9 meses)
depresivo
nes
Alteraciones
Prevalencla-vida: 6 % (mujeres > varones) psicomotoras Agitacin Inhibicin
Oistimia
Prevalencia-puntual: 3% (mujeres > varones) en la depresin

TAB-1:0,4-1,6% (no diferencias entre sexos) Riesgo de suicidio Menor Mayor

Trastorno bipolar
TAB-2:0,5% (ligero predominio en mujeres)
Induccin
No S
de mana/hipomana
Ciclotimia 0,4-1% (sin diferencias entre sexos)
Prevencin de recadas Antidepresivos Estabilizadores

Tabla 14. Prevalencla de los trastornos afectivos Tabla 15. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresin

Marcadores epidemiolgicos 2.3. Etiologa

de riesgo (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 7 )
Los marcadores epidemiolgicos de riesgo son los siguientes:
S e x o : en todas las culturas y pases, el trastorno d e p r e s i v o m a y o r es
unas dos veces ms f r e c u e n t e en mujeres; i g u a l m e n t e o c u r r e c o n la
distimia.
En c a m b i o , el t r a s t o r n o b i p o l a r y la c i c l o t i m i a t i e n e n una i n c i d e n c i a
similar en a m b o s sexos (en b i p o l a r e s II, es p o s i b l e apreciar un ligero
p r e d o m i n i o de las mujeres).
R a z a y c u l t u r a : n o se observan diferencias significativas de p r e -
v a l e n c i a entre las distintas razas y c u l t u r a s ; s p u e d e haber cierta
variacin en las manifestaciones clnicas c o n m a y o r presencia de
s o m a t i z a c i o n e s e n los c u a d r o s depresivos en pacientes d e pases
en vas de d e s a r r o l l o , mientras q u e los sntomas manacos son ms
estables entre c u l t u r a s q u e los depresivos.
E d a d : el t r a s t o r n o b i p o l a r suele c o m e n z a r antes (de m e d i a , a los 2 0
aos) y el t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r presenta una aparicin ms
tarda (de m e d i a , a los 4 0 aos).
E s t a d o c i v i l : hay m a y o r i n c i d e n c i a de trastornos afectivos en sepa-
rados y en d i v o r c i a d o s ; la depresin m a y o r es ms f r e c u e n t e en los
h o m b r e s solteros y en las m u j e r e s casadas (siendo el factor d e t e r m i -
nante la existencia de una m a l a relacin c o n y u g a l ) .
C l a s e s o c i a l : se refiere una m a y o r f r e c u e n c i a del trastorno b i p o l a r
en clases socioeconmicas altas y d e l trastorno d e p r e s i v o , en n i v e -
les socioeconmicos bajos.
La i n c i d e n c i a del trastorno d e p r e s i v o a u m e n t a en aquellas regiones
en d o n d e existe u n i m p o r t a n t e a i s l a m i e n t o social (zonas rurales des-
p o b l a d a s , s u b u r b i o s de las grandes ciudades).
Se d e s c o n o c e la etiologa d e las e n f e r m e d a d e s afectivas, q u e en c u a l -
quier caso debe de ser m u l t i f a c t o r i a l , combinndose distintos factores
neurobiolgicos y psicosociales.
Factores desencadenantes
En los trastornos afectivos, se d e t a l l a n una serie de diferentes factores
r e l a c i o n a d o s c o n su i n i c i o , c u y a i m p o r t a n c i a vara e n o r m e m e n t e . As,
se p u e d e apreciar:
A l g u n o s e n f e r m o s t i e n e n t e n d e n c i a a recaer en d e t e r m i n a d a s es-
taciones del ao (puede verse en cerca d e l 1 0 % de los pacientes);
el r i t m o estacional clsico es el d e f i n i d o por recadas depresivas
en primavera/otoo (acompaadas, en los enfermos b i p o l a r e s , por
recadas manacas en verano).
En los pases d e latitudes extremas se describe a veces un r i t m o
estacional atpico, l l a m a d o t r a s t o r n o a f e c t i v o e s t a c i o n a l , c o n d e p r e -
siones invernales y cuadros hipomanacos en v e r a n o , creyndose
q u e el factor responsable sera la duracin del f o t o p e r i o d o ; se trata
pues de un trastorno b i p o l a r t i p o II, en el q u e es f r e c u e n t e q u e en
estas depresiones invernales haya sntomas atpicos.
En mujeres, se d e s c r i b e n los siguientes dos factores precipitantes
q u e sugieren una influencia hormonal:
- N o es raro e n c o n t r a r sntomas depresivos ( l a b i l i d a d e m o c i o n a l ,
i r r i t a b i l i d a d , a n s i e d a d , fatiga, d i f i c u l t a d e s de concentracin,
hiperfagia, h i p e r s o m n i a o i n s o m n i o , cansancio) en la fase pre-
menstrual (fase lutenica tarda); a u n q u e en la mayora de los

19
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
casos los sntomas n o son graves, en el 2 - 1 0 % d e las mujeres su
i n t e n s i d a d j u s t i f i c a u n t r a t a m i e n t o ; se r e l a c i o n a c o n u n a especial
s e n s i b i l i d a d a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a l e s fisiolgicas (rela-
cin estrgenos/progesterona elevada).
- El puerperio p a r e c e ser el m o m e n t o d e mximo riesgo para el
d e b u t d e u n trastorno a f e c t i v o grave, ponindose en relacin
c o n el descenso b r u s c o d e los niveles d e estrgenos ( a u n q u e
es o b l i g a t o r i o descartar causas mdicas c o m o el h i p o t i r o i d i s m o
postparto, el sndrome d e Sheehan, las a n e m i a s , etc.):
> Los c u a d r o s puerperales graves (psicosis puerperales) son
raros (1/500 primparas); se i n i c i a n tpicamente en el p u e r -
p e r i o i n m e d i a t o ; suelen m e z c l a r sntomas de diferentes l-
neas (afectivos, psicticos, c o n f u s i o n a l e s ) ; clsicamente, se
a g r u p a b a n d e n t r o d e los sndromes confuso-onricos; t i e n e n
u n c l a r o riesgo d e r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s , as
c o m o p o s i b i l i d a d d e s u i c i d i o e i n f a n t i c i d i o , en gran m e d i d a
por la existencia d e d e l i r i o s r e l a c i o n a d o s ; el 9 0 % d e los c a -
sos d e r i v a luego a trastornos b i p o l a r e s ; r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o
enrgico c o n frmacos o TEC.
> Los verdaderos episodios depresivos mayores (sin s i n t o m a t o -
loga psictica) aparecen c o n u n a f r e c u e n c i a igual a la espe-
rable en la poblacin general ( 1 0 - 1 5 % d e las primparas); v a n
g a n a n d o i n t e n s i d a d d e f o r m a lenta a l o largo d e las p r i m e r a s
semanas tras el p a r t o (se d i a g n o s t i c a n c u a n d o la m u j e r ya
est en su d o m i c i l i o ) ; p r e d o m i n a n las quejas somticas, s o -
bre t o d o la fatiga; r e q u i e r e n u n t r a t a m i e n t o estndar, c o m o
c u a l q u i e r e p i s o d i o d e p r e s i v o , p r e s e n t a n d o tambin u n a alta
p r o b a b i l i d a d de r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s .
> Son m u c h o ms habituales ( 5 0 - 8 0 % ) los sntomas depresivos
leves, l l a m a d o s en ingls maternity blues (tristeza d e la m a -
t e r n i d a d ) ; son trastornos adaptativos q u e se r e l a c i o n a n c o n
diversos factores sociales ( e m b a r a z o n o deseado, p r o b l e m a s
d e pareja o econmicos, a i s l a m i e n t o s o c i a l , n o aceptacin
del rol d e m a d r e , rasgos d e la p e r s o n a l i d a d ) ; se resuelven
espontneamente en unos das, c o n a p o y o p s i c o s o c i a l , sin
q u e tengan por qu reaparecer en posteriores e m b a r a z o s .
Factores neurobiolgicos
Factores genticos
Los factores genticos son ms i m p o r t a n t e s en el trastorno b i p o l a r q u e
en el trastorno d e p r e s i v o :
Es el trastorno psiquitrico q u e i m p l i c a una mayor agregacin familiar.
El 2 0 - 5 0 % d e los pacientes bipolares tiene al menos un familiar d e
primer grado c o n un trastorno psiquitrico grave (MIR 99-00F, 1 71).
En los f a m i l i a r e s de p r i m e r g r a d o d e pacientes c o n t r a s t o r n o d e -
p r e s i v o m a y o r , tambin a u m e n t a el riesgo d e padecer u n t r a s t o r n o
a f e c t i v o (sobre t o d o , depresin m a y o r ) .
La c o n c o r d a n c i a en g e m e l o s monocigticos es m a y o r en el trastor-
n o b i p o l a r ( 8 0 - 9 0 % ) q u e en el trastorno d e p r e s i v o m a y o r ( 5 0 % ) .
En algunos estudios se ha i m p l i c a d o a diversos c r o m o s o m a s (5, 1 1 ,
X), p e r o n o se ha p o d i d o replicar esta asociacin.
Factores bioqumicos
La teora monoaminrgica d e la depresin d e f i e n d e q u e sta se debera
a u n d e f e c t o en el f u n c i o n a m i e n t o d e los sistemas d e neurotransmisin
monoaminrgicos (sobre t o d o d e los sistemas d e s e r o t o n i n a y d e nora-
drenalina).
20
D a t o s a f a v o r d e u n a h i p o a c t i v i d a d s e r o t o n i n r g i c a (MIR 00-01F, 214):
- M u c h o s d e los antidepresivos p r o d u c e n u n a u m e n t o d e la n e u -
rotransmisin serotoninrgica y algunos slo actan sobre este
sistema (ISRS).
- Se ha e n c o n t r a d o u n a disminucin d e l p r i n c i p a l m e t a b o l i t o
d e la s e r o t o n i n a ( 5 - H I A A , cido 5-hidroxi-indol-actico) en el
LCR, y u n a m e n o r captacin d e s e r o t o n i n a p o r las plaquetas en
pacientes suicidas o c o n otras c o n d u c t a s impulsivo/agresivas, y
tambin en pacientes d e p r i m i d o s n o s u i c i d a s .
- Se ha h a l l a d o una disminucin d e s e r o t o n i n a y 5-HIAA en los
cerebros d e pacientes d e p r i m i d o s q u e se s u i c i d a r o n .
- Se ha d e t e c t a d o una disminucin d e la concentracin plasmti-
ca d e triptfano (aminocido esencial, precursor d e la s e r o t o n i -
na) en a l g u n o s pacientes depresivos; se ha c o m p r o b a d o tambin
q u e la deplecin d e triptfano e m p e o r a el estado d e nimo d e
pacientes depresivos.
Datos a favor de una hipoactividad noradrenrgica:
- A l g u n o s d e los antidepresivos actan d e f o r m a casi e x c l u s i v a
sobre la n o r a d r e n a l i n a ( d e s i p r a m i n a , r e b o x e t i n a ) .
- Se han e n c o n t r a d o bajos niveles d e t i r o s i n a h i d r o x i l a s a (la e n -
z i m a l i m i t a n t e d e la sntesis d e n o r a d r e n a l i n a ) en cerebros d e
pacientes suicidas.
- Los niveles del p r i n c i p a l m e t a b o l i t o de la n o r a d r e n a l i n a ( M H P G ,
m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) en o r i n a p u e d e n encontrarse bajos en
los e p i s o d i o s depresivos y altos en los e p i s o d i o s manacos d e los
pacientes c o n trastorno b i p o l a r .
La contribucin d e o t r o s s i s t e m a s d e n e u r o t r a n s m i s i n es ms dis-
cutible:
- Se han e n c o n t r a d o niveles bajos d e H V A (cido homovanlico,
m e t a b o l i t o p r i n c i p a l d e la d o p a m i n a ) en el LCR d e a l g u n o s p a -
cientes d e p r i m i d o s , sobre t o d o , si hay inhibicin p s i c o m o t r i z ; y
niveles altos en a l g u n o s e p i s o d i o s depresivos o manacos graves,
p r i n c i p a l m e n t e si hay agitacin o sntomas psicticos. Se cree
q u e las alteraciones d e la d o p a m i n a se c o r r e l a c i o n a n ms c o n
los sntomas motores y psicticos q u e c o n el estado d e nimo.
A l g u n o s antidepresivos t i e n e n u n efecto n o t a b l e sobre la trans-
misin dopaminrgica (bupropin).
- Las alteraciones colinrgicas p u e d e n p r o d u c i r sntomas a f e c t i -
vos; se han descrito sndromes depresivos p r o d u c i d o s p o r frma-
cos parasimpaticomimticos y sndromes m a n i f o r m e s causados
por frmacos anticolinrgicos; se d e s c o n o c e hasta qu p u n t o
el efecto anticolinrgico d e los antidepresivos tricclicos p u e d e
c o n t r i b u i r a su eficacia a n t i d e p r e s i v a .
Alteraciones neuroendocrinas
E j e a d r e n a l : n o es raro e n c o n t r a r h i p e r c o r t i s o l i s m o en los pacientes
d e p r i m i d o s , s i e n d o el test d e supresin c o n d e x a m e t a s o n a (TSD)
en dosis nica n o c t u r n a n e g a t i v o en cerca del 5 0 % d e los casos;
(MIR 08-09, 1 6 2 ) ; se cree q u e el f a c t o r responsable d e esta alte-
racin h o r m o n a l es u n a m a l a regulacin d e la sntesis d e C R H a
nivel hipotalmico, secundaria a la disfuncin noradrenrgica. Sin
e m b a r g o , estas alteraciones son p o c o especficas, p u d i e n d o l o c a -
lizarse en pacientes c o n trastornos obsesivos, a n o r e x i a nerviosa o
trastorno lmite d e la p e r s o n a l i d a d . Por o t r o l a d o , es f r e c u e n t e q u e
los t r a t a m i e n t o s c o n c o r t i c o i d e s o el sndrome d e C u s h i n g p r o d u z -
c a n trastornos afectivos.
E j e t i r o i d e o : c e r c a del 3 3 % d e los pacientes c o n depresin m a y o r
presentan u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta d e TSH a T R H , s i e n d o la
funcin t i r o i d e a n o r m a l ; d e n u e v o , su e s p e c i f i c i d a d es baja.

El h i p o t i r o i d i s m o (y en m e n o r m e d i d a , el h i p e r t i r o i d i s m o ) p r o d u -
ce c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s a f e c t i v o s . Se ha d e s c r i t o u n a relacin
e n t r e la aparicin d e c i c l a c i n rpida e n p a c i e n t e s b i p o l a r e s y las
a l t e r a c i o n e s t i r o i d e a s ; u n 1 0 % presentarn a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i -
deos y p u e d e verse h i p o t i r o i d i s m o (sin relacin c o n e l t r a t a m i e n t o
c o n l i t i o ) q u e , al c o r r e g i r s e , d i s m i n u y e tambin la v e l o c i d a d d e
ciclacin.
Otras alteraciones hormonales:
- En pacientes d e p r i m i d o s , se ha descrito la reduccin d e la l i b e r a -
cin d e C H d u r a n t e el sueo y u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta
secretora d e G H al a d m i n i s t r a r c l o n i d i n a .
- La respuesta d e p r o l a c t i n a a f e n f l u r a m i n a (estimulante serotoni-
nrgico) tambin se p u e d e e n c o n t r a r d i s m i n u i d a .
- Las alteraciones d e la secrecin d e m e l a t o n i n a se han r e l a c i o n a -
d o c o n el t r a s t o r n o a f e c t i v o estacional (depresin i n v e r n a l ) .
Alteraciones neuroftsiolgicas
Las alteraciones d e l EEG y d e los potenciales e v o c a d o s son p o c o
especficos.
Se h a n e s t u d i a d o m e j o r las alteraciones d e la estructura d e l sueo:
- Se describe u n a c o r t a m i e n t o d e la latencia REM c o n a u m e n t o de
la d e n s i d a d d e sueo REM d u r a n t e la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e
y c o n disminucin d e las fases 3/4 N o REM.
- Se ha usado c o n xito la privacin d e sueo (agripnia) c o m o
t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o r d e los antidepresivos en algunas d e p r e -
siones.
Se intenta r e l a c i o n a r la r e c u r r e n c i a d e las enfermedades afectivas
c o n u n fenmeno descrito e n la epilepsia e x p e r i m e n t a l ( l l a m a d o
kindling o e n c e n d i m i e n t o ) q u e consistira en una reduccin d e la
i n t e n s i d a d d e l estmulo necesario para p r o v o c a r u n a recada c o n -
f o r m e se t i e n e n ms recadas, hasta q u e la e n f e r m e d a d se v u e l v e
autnoma y recae espontneamente; as se explicara la e f i c a c i a de
los frmacos a n t i c o n v u l s i v a n t e s en los trastornos afectivos r e c u r r e n -
tes (sobre t o d o e n trastornos bipolares).
Factores neuroanatmicos
Alteraciones estructurales (con T C y RM):
- Dilatacin d e los ventrculos cerebrales e n depresiones graves
(sobre t o d o en aquellas c o n sntomas psicticos o si se trata d e
un trastorno b i p o l a r ) , a u n q u e esta alteracin aparece c o n ms
f r e c u e n c i a e n la e s q u i z o f r e n i a q u e en los trastornos afectivos.
- Reduccin d e l tamao d e l lbulo f r o n t a l y d e l ncleo c a u d a d o .
- Lesiones e n la sustancia b l a n c a s u b c o r t i c a l ( f u n d a m e n t a l m e n t e
en trastornos bipolares).
Alteraciones funcionales (con SPECT y PET):
- Disminucin d e l f l u j o sanguneo e n la c o r t e z a p r e f r o n t a l , e n los
ganglios bsales y en los ncleos talrmeos, d e l o q u e se des-
p r e n d e una h i p o a c t i v i d a d d e l sistema lmbico.
Factores psicosociales
Teoras psicolgicas:
- T e o r a s p s i c o a n a l t i c a s : segn Freud, la depresin sera c o n s e -
c u e n c i a d e la prdida d e u n a relacin s i g n i f i c a t i v a ( " o b j e t o a m a -
d o " ) ; el e n f e r m o dirigira la rabia p o r esta prdida hacia s m i s m o
Psiquiatra
(introyeccin) e n v e z d e hacia el a c o n t e c i m i e n t o responsable;
segn A b r a h a m s , este c o n f l i c t o se situara e n la fase oral d e l d e -
s a r r o l l o psicosexual.
- T e o r a s c o n d u c t i s t a s y c o g n i t i v a s : segn la teora d e la " i n d e -
fensin a p r e n d i d a " d e S e l i g m a n , la repeticin d e e x p e r i e n c i a s
negativas frente a las q u e u n o n o p u e d e defenderse t e r m i n a p o r
p r o d u c i r e n el sujeto u n a reaccin d e p a s i v i d a d cercana a los
s e n t i m i e n t o s d e inutilidad/desesperanza; los psiclogos c o g n i t i -
vos (Beck, Ellis) d e f i e n d e n q u e sera la existencia de unos p a t r o -
nes d i s t o r s i o n a d o s d e p e n s a m i e n t o ( p e s i m i s m o , baja a u t o e s t i m a ,
culpabilizacin) la q u e conducira a los s e n t i m i e n t o s depresivos.
Factores sociales:
- A c o n t e c i m i e n t o s v i t a l e s e s t r e s a n t e s : suelen ser a c o n t e c i m i e n t o s
negativos q u e i m p l i c a n la prdida d e u n a relacin s i g n i f i c a t i v a
( d u e l o , separacin) o el c a m b i o d e situacin vital (jubilacin,
sndrome d e l " n i d o v a c o " ) .
- La existencia d e p r o b l e m a s d e pareja y la escasez d e c o n t a c t o s
sociales (red social de a p o y o ) se h a n r e l a c i o n a d o c o n la i n c i d e n -
cia d e la depresin ( a u n q u e tambin podran ser c o n s e c u e n c i a s
de la m i s m a ) .
- La relacin cronolgica d e u n a c o n t e c i m i e n t o c o n el i n i c i o d e l
sndrome d e p r e s i v o es el o r i g e n d e l trmino depresin reactiva o
psicgena:
> Los pacientes q u e presentan sntomas depresivos d e i n t e n s i -
d a d leve e n relacin d i r e c t a c o n u n factor estresante, m e j o -
r a n d o c u a n d o este f a c t o r se resuelve o al c o n s e g u i r adaptarse
a l , r e c i b e n el diagnstico d e trastorno a d a p t a t i v o c o n ni-
m o d e p r e s i v o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 1 ) ; este t i p o d e pacientes t i e n e
u n a g r a v e d a d m e n o r , c o n bajo riesgo d e s u i c i d i o , y sin q u e
presenten episodios manacos o hipomanacos c o n el t r a t a -
miento antidepresivo.
> Sin e m b a r g o , la presencia o la ausencia d e u n a c o n t e c i m i e n -
to vital " d e s e n c a d e n a n t e " n o p r e d i c e la duracin, la i n t e n s i -
d a d o el t i p o d e sntomas depresivos; casi la m i t a d d e los p a -
cientes c o n e p i s o d i o s depresivos refieren u n a c o n t e c i m i e n t o
vital r e l a c i o n a d o c o n el i n i c i o d e la m i s m a , pero e n el resto
n o se e n c u e n t r a n desencadenantes y su evolucin n o es m a r -
c a d a m e n t e d i f e r e n t e ; la decisin d e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o
farmacolgico n o depender d e l carcter " r e a c t i v o " , sino de
la i n t e n s i d a d d e los sntomas (MIR 99-00F, 1 75).
Personalidad previa:
- La e x i s t e n c i a d e u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a u m e n t a el
riesgo d e presentar u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o ( p e r o n o i n c r e m e n t a
el d e t e n e r t r a s t o r n o b i p o l a r ) . Clsicamente, se h a n r e l a c i o n a -
d o los rasgos obsesivos d e p e r s o n a l i d a d c o n las d e p r e s i o n e s
c o n sntomas endgenos/melanclicos ( p o r e l l o se h a n l l a m a -
d o tambin rasgos melanclicos d e la p e r s o n a l i d a d ) . Las p e r -
s o n a l i d a d e s histrinicas y d e p e n d i e n t e s a su v e z se r e l a c i o n a n
t a n t o c o n las d e p r e s i o n e s c o n sntomas atpicos c o m o c o n los
c u a d r o s crnicos distmico/neurticos. En los t r a s t o r n o s bor-
de/7/ne/l i m i t e s d e la p e r s o n a l i d a d , se p u e d e v e r u n a alta f r e -
c u e n c i a d e sntomas d e p r e s i v o s , l l e g a n d o a veces a a l c a n z a r
una gravedad notable.
- M s d i s c u t i b l e es la existencia d e personalidades "depresivas",
"hipertmicas" o "ciclotmicas", e n las q u e los sntomas d e p r e -
sivos o manacos (los q u e hacen referencia al patrn d e pensa-
m i e n t o y al estado de nimo) estuvieran presentes desde la i n f a n -
cia/adolescencia c o n una e s t a b i l i d a d t e m p o r a l alta. D e h e c h o , el
trastorno ciclotmico se separ d e los trastornos d e la p e r s o n a -
l i d a d al c o m p r o b a r s e su relacin (gentica, farmacolgica) c o n
los trastornos b i p o l a r e s .
21
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

2.4. Tratamiento
antidepresivos t i e n e n u n a e f i c a c i a s i m i l a r segn los ensayos clnicos
d i s p o n i b l e s , las p r i n c i p a l e s diferencias se c e n t r a n en el p e r f i l d e los
efectos secundarios.

Tratamiento de la depresin
Inhividores de la recaptacin:
No selectivos:
> Duales (NA y 5HT): imipramina, amitripilina, nortrlptilina
El t r a t a m i e n t o d e la depresin se basa en la combinacin d e estrategias > Serotonlnrgicos: clorlmipramina
neurobiolgicas (frmacos, TEC) y psicolgicas (psicoterapias). > Noradrenrgicos: maprotilina, desipramina

Selectivos:
Casi s i e m p r e se h a c e a m b u l a t o r i a m e n t e ; d e h e c h o , la m a y o r parte d e > Duales (NA y 5HT): venlafaxlna, duloxetina
los pacientes p u e d e n ser tratados en Atencin Primaria. > Serotoninrgicos: fluoxetina, paroxetlna, sertralina, citalopram,
escitalopram, fluvoxamina
> Noradrenrgicos: reboxetina, atomoxetina
Suelen o b l i g a r al ingreso los siguientes aspectos: u n riesgo i m p o r t a n t e
de s u i c i d i o , la presencia d e sntomas psicticos o d e alteraciones psi- Inhividores de la MAO:
c o m o t o r a s intensas (agitacin o inhibicin extremas) y la resistencia al Clsicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina
Modernos:
tratamiento antidepresivo ambulatorio.
> Reversibles (RIMA): moclobemida
> Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagilina

Frmacos antidepresivos Antidepresivos atpicos:

G e n e r a l i d a d e s : s o n u n g r u p o heterogneo d e frmacos q u e t i e -
n e n e n c o m n q u e actan s o b r e el S N C p o t e n c i a n d o la n e u r o -
transmisin monoaminrgica (noradrenrgica y serotoninrgica
s o b r e t o d o ) m e d i a n t e m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s ( b l o q u e a n d o la r e -
Bloqueantes de los receptores presinpticos: mianserina, mirtazapina
Inhibidores y bloqueantes serotoninrgicos: trazodona, nefazodona
Inhibidores de la recaptacin de la dopamina: bupropin
Agonistas de la melatonina: agomelatina
Tabla 16. Clasificacin de los antidepresivos segn su mecanismo de accin

captacin presinptica, d i s m i n u y e n d o la degradacin d e los neu-

r o t r a n s m i s o r e s o p o r a c c i n s o b r e a u t o r r e c e p t o r e s presinpticos)
(MIR 97-98, 38).
As c o m o los c a m b i o s e n la neurotransmisin se p r o d u c e n e n
p o c a s horas, su a c c i n a n t i d e p r e s i v a n o a p a r e c e i n m e d i a t a m e n -
te ( l a t e n c i a d e respuesta), n e c e s i t a n d o d e c u a t r o a seis s e m a n a s
p a r a a l c a n z a r su m x i m o e f e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 6 6 ) ; la c a u s a d e
esta t a r d a n z a e n la aparicin d e l e f e c t o a n t i d e p r e s i v o n o se c o -
n o c e , p e r o c u a n d o e l p a c i e n t e m e j o r a c l n i c a m e n t e se d e t e c t a
u n a r e d u c c i n d e l nmero y d e la s e n s i b i l i d a d d e los r e c e p t o r e s
B-adrenrgicos postsinpticos, q u e es adems c o m n a las d i f e -
rentes estrategias a n t i d e p r e s i v a s ( t o d o t i p o d e frmacos a n t i d e -
p r e s i v o s , TEC).
Las i n d i c a c i o n e s d e este g r u p o d e frmacos son las siguientes:
- La p r i n c i p a l es la d e p r e s i n , s i e n d o ms eficaces e n las f o r m a s
m a y o r e s q u e e n las distmico/neurticas; la presencia d e snto-
mas endgenos/melanclicos p r e d i c e u n a e x c e l e n t e respuesta
a a n t i d e p r e s i v o s e n general m i e n t r a s q u e la presencia d e snto-
mas atpicos p r e d i c e u n a respuesta m e j o r a I M A O s q u e al resto
de A D .
- Los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d :
Profilaxis d e l trastorno d e pnico: ISRS, A D T , I M A O s .
T O C (antidepresivos serotoninrgicos): ISRS, c l o m i p r a m i n a .
Fobia social g e n e r a l i z a d a o grave: ISRS, I M A O s .
Trastorno p o r estrs postraumtico: ISRS.
Trastorno d e ansiedad g e n e r a l i z a d a : ISR, tricclicos.

T r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s : e n a l g u n o s casos d e trastornos p o r
A b a n d o n o precoz
del tratamiento somatizacin o p o r d o l o r , se p u e d e n e n c o n t r a r respuestas a los
a n t i d e p r e s i v o s , barajndose la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e d e -
Estabilizacin Recuperacin
presiones " e n m a s c a r a d a s " . En casos d e hipocondra o d e d i s -
Remi iin m o r f o f o b i a , se usa el m i s m o t r a t a m i e n t o q u e e n el T O C (antide-
presivos serotoninrgicos).
Respuesta
T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e i m p u l s o s ( b u l i m i a nerviosa, ludopata)
Inicio y c o n d u c t a s i m p u l s i v a s e n el trastorno borderlineAimite d e la
del tratamiento
j antidepresivo p e r s o n a l i d a d (ISRS).

Recada
T r a s t o r n o s p o r s u s t a n c i a s : b u p r o p i n p a r a el t a b a q u i s m o ,
s n d r o m e d e a b s t i n e n c i a p o r c o c a n a ( d u d o s a e f i c a c i a ) , ISRS
e n la p r e v e n c i n d e recadas e n a l c o h o l i s m o , ISRS p a r a r e -
Aparicin d u c i r la n e u r o t o x i c i d a d p o r xtasis y o t r a s " a n f e t a m i n a s d e
de los sntomas
Fase a g u d a 9 Fase continuacin
diseo"
Tratamiento agudo Tratamiento de continuacin
Buscar AD y dosis Mismo AD, misma dosis I n s o m n i o : los ms sedantes, c o m o a m i t r i p t i l i n a , d o x e p i n a , t r a -
6 sem. mximo 6 meses mnimo zodona, mianserina o mirtazapina.
O t r a s i n d i c a c i o n e s p s i q u i t r i c a s : la n a r c o l e p s i a ( m e j o r a n la ca-

t a p l e j i a y la parlisis del sueo), la enuresis n o c t u r n a ( i m i p r a m i -

Figura 14. Fases del tratamiento de la depresin
Es necesario recordar q u e n o son euforizantes (salvo q u e el p a c i e n -
te tenga u n trastorno b i p o l a r y le p r o v o q u e n u n c a m b i o d e fase) y
n o p r o d u c e n t o l e r a n c i a / d e p e n d e n c i a . Se p u e d e decir q u e t o d o s los
na) y el t r a s t o r n o p o r dficit d e atencin e n la i n f a n c i a (triccli-
cos, a t o m o x e t i n a ) .
I n d i c a c i o n e s m d i c a s : d o l o r crnico (tricclicos), cefalea ten-
sional ( a m i t r i p t i l i n a ) , p r u r i t o psicgeno ( d o x e p i n a ) , f i b r o m i a l g i a
reumtica ( a m i t r i p t i l i n a ) y sndrome d e fatiga crnica.

22

Figura 15. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos
Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas: son los l l a -
mados antidepresivos tricclicos. En r e a l i d a d , es u n g r u p o d e estruc-
tura qumica diversa, p o r lo q u e tambin se les d e n o m i n a "hetero-
cclicos". Los ms usados son la i m i p r a m i n a , la a m i t r i p t i l i n a y la
clomipramina.
Actan i n h i b i e n d o la recaptacin d e s e r o t o n i n a y d e n o r a d r e n a l i n a ,
a u m e n t a n d o as sus niveles en la h e n d i d u r a sinptica y c o n e l l o su
a c t i v i d a d , pero adems b l o q u e a n los receptores d e m u c h o s otros
neurotransmisores (anticolinrgicos, muscarnicos, histaminrgicos,
adrenrgicos) l o q u e e x p l i c a m u c h o s d e sus efectos adversos.
Se p u e d e n m e d i r los niveles plasmticos d e a l g u n o s antidepresivos
tricclicos ( i m i p r a m i n a , a m i t r i p t i l i n a ) , l o q u e resulta til para c o m -
p r o b a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o .
Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s d e los A D T son los siguientes:
- E f e c t o s a n t i c o l i n r g i c o s (por b l o q u e o muscarnico), incluyen
efectos:
> Centrales (confusin, trastornos d e m e m o r i a , "psicosis atrop-
nica").
> Perifricos (visin borrosa y midriasis, sequedad d e b o c a ,
estreimiento, retencin u r i n a r i a , inhibicin d e la eyacula-
cin).
> Por ello, estn contraindicados (de f o r m a relativa) en el glauco-
ma de ngulo cerrado y en la hipertrofia prosttica (MIR 98-99,
165), y debe evitarse el uso c o n j u n t o de otros frmacos c o n
potencial anticolinrgico (antihistamnicos, anticolinrgicos).
> En ancianos va a ser difcil q u e se p u e d a usar estos frmacos,
a u n q u e a l g u n o s A D T t i e n e n m e n o s efectos anticolinrgicos
( n o r t r i p t i l i n a ) y p u e d e n resultar tiles en este g r u p o d e p a -
cientes.
- E f e c t o s c a r d i o v a s c u l a r e s : unos se d e b e n al b l o q u e o 6-adrenrgico
(hipotensin postural y t a q u i c a r d i a ) y otros a su p a r e c i d o estruc-
tural c o n la q u i n i d i n a (efectos en la conduccin cardaca c o n
alteraciones en el ECG).
D e este h e c h o se d e d u c e q u e estn c o n t r a i n d i c a d o s en el infarto
a g u d o d e m i o c a r d i o reciente d e f o r m a absoluta, y en otras car-
dipatas d e f o r m a relativa.
Psiquiatra
Adems, d e b e evitarse el uso c o n j u n t o d e otros frmacos vaso-
d i l a t a d o r e s ( n i t r o g l i c e r i n a ) y de antihipertensores centrales (clo-
n i d i n a , reserpina, m e t i l d o p a ) p o r el riesgo d e hipotensin; as
c o m o el e m p l e o de h o r m o n a s t i r o i d e a s por el riesgo d e a r r i t m i a s .
TAQUI ARRITMIAS ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN
Prolongacin de los intervalos PR,
Taquicardia sinusal QRSyQT
Taquicardias supraventriculares Bloqueos aurculo-ventrlculares
Taquicardia yfibrilaclnventricular Bloqueos de rama
Cambios en el ST y en la onda T
Tabla 17. Efectos cardiotxicos de los antidepresivos tricclicos
En s o b r e d o s i s , pueden producir sntomas anticolinrgicos ( m i -
driasis, leo paraltico, retencin urinaria, hipertermia, confusin
mental), sntomas neurolgicos (convulsiones, coma) y sntomas
cardiovasculares (depresin miocrdica c o n hipotensin refrac-
taria, bloqueos, arritmias por prolongacin del Q T c o n riesgo de
fibrilacin ventricular) y muerte sbita; de hecho, los A D T son los
psicofrmacos ms letales en sobredosis (MIR 04-05, 221). Los c a m -
bios en el electrocardiograma (sobre todo, el alargamiento del QRS)
son los marcadores de la gravedad d e una intoxicacin por A D T
y un mtodo sensible de vigilancia (ms q u e los niveles sricos).
En su tratamiento se recomienda extremar el soporte ventilatorio y
hemodinmico; el lavado gstrico y el carbn activado pueden ser
eficaces incluso aunque hayan pasado varias horas por el enlente-
c i m i e n t o del trnsito; el bicarbonato reduce el riesgo d e arritmias;
aunque si aparecen, se prefiere usar lidocana o bretilio; si hay c o n -
vulsiones, se recurre a las B Z D ; la fisostigmina (inhibidor de la ace-
tilcolinesterasa) puede revertir los sntomas anticolinrgicos graves.
- Otros efectos centrales:
> Disminucin del u m b r a l c o n v u l s i v o (especialmente en sobre-
dosis o c o n m a p r o t i l i n a y bupropin).
> Sedacin (por los efectos anticolinrgicos, antihistamnicos y
antiadrenrgicos).
> Sntomas e x t r a p i r a m i d a l e s ( a m o x a p i n a ) .
> A l g u n o s t i e n e n u n c i e r t o efecto a c t i v a d o r y p u e d e n p r o d u c i r
i n s o m n i o p e r o , en general, p o t e n c i a n los efectos d e las sus-
tancias depresoras d e l SNC ( a l c o h o l , B Z D , antihistamnicos).
- O t r o s efectos adversos:
> A u m e n t o d e peso y d e a p e t i t o (efecto antihistamnico).
> D i s f u n c i o n e s sexuales ( p r i a p i s m o c o n t r a z o d o n a ) .
> Trastornos gastrointestinales (nuseas y vmitos) p o r efecto
serotoninrgico (MIR 98-99F, 1 6 9 ) .
En g e n e r a l , estn c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o y en la lactancia,
a u n q u e n o se han d e m o s t r a d o claros efectos teratognicos (pero s
sndromes d e a b s t i n e n c i a en el recin n a c i d o ) .
Existe u n g r u p o d e antidepresivos clsicos c u y o m e c a n i s m o d e ac-
cin es d i f e r e n t e al de los A D T y q u e , en ocasiones, se c l a s i f i c a n
como antidepresivos atpicos:
- La m i a n s e r i n a acta b l o q u e a n d o los autorreceptores presinpti-
cos adrenrgicos y a u m e n t a n d o la liberacin del n e u r o t r a n s m i -
sor; t i e n e u n perfil bastante sedante y escasos efectos cardacos
o anticolinrgicos, por lo q u e se suele usar en a n c i a n o s .
- La t r a z o d o n a i n h i b e la recaptacin d e serotonina de f o r m a dbil
y a n t a g o n i z a algunos receptores serotoninrgicos postsinpti-
cos responsables de d e t e r m i n a d o s efectos adversos (digestivos,
sexuales); sin e m b a r g o , es m u y sedante e hipotensor, p o r lo q u e
su uso c o m o a n t i d e p r e s i v o es l i m i t a d o ; suele usarse en dosis b a -
jas c o m o hipntico.
23
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Antidepresivos tricclicos una reaccin tiramnica; el nico d i s p o n i b l e es la m o c l o b e m i d a ,

p e r o su p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a es r e d u c i d a .
- La selegilina y la rasagilina son, en dosis bajas, I M A O s selectivos
Bloqueo Bloqueo
de la recaptacin de la recaptacin d e la f o r m a B y, p o r t a n t o , t a m p o c o presentan p r o b l e m a s dietti-
de serotonina de noradrenalina cos, pero a esas dosis c a r e c e n d e efectos antidepresivos y su uso
se l i m i t a a la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
En teora, el nico c u a d r o en el q u e la e f i c a c i a d e los I M A O s
parece s u p e r i o r a la d e otros antidepresivos es la depresin c o n
sntomas atpicos.

RESTRICCIONES DIETTICAS MEDICAMENTOS A EVITAR

Quesos curados Combinados analgsicos,

Bloqueo del receptor Embutidos, carnes curadas, antlcatarrales o antigripales
adrenrgico a-1
hgado Descongestionantes nasales (Incluso
Bloqueo del receptor Pescados en salazn tpicos)
de histamina H1
o desecados, caviar Estimulantes y anorexgenos
Aguacates, habas, col Simpaticomimticos (incluida
fermentada levodopa)
Higos y pltanos maduros Antidepresivos (ISRS sobre todo)
Extractos de carne, levadura Hipoglucemiantes orales (potencian
Sequedad de boca Sedacin Hipotensin
Vino y cerveza su efecto hipoglucemlante)
Visin cercana borrosa Aumento del apetito Ortostatismo
Bebidas con cafena Meperidlna
Estreimiento y del peso
Retencin urinaria Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAOs
Confusin mental

Figura 16. Mecanismos de accin de los frmacos noradrenrgicos

I n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e r e c a p t a c i n d e s e r o t o n i n a ( I S R S ) : estos

frmacos han supuesto una revolucin en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i -

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): los I M A O s clsi-
cos i n h i b e n la M A O , e n z i m a i n t r a n e u r o n a l q u e degrada los neuro-
transmisores monoaminrgicos q u e h a n sido recaptados, d e f o r m a
irreversible y n o selectiva (afecta a las dos f o r m a s de M A O , A y B),
a u m e n t a n d o as la d i s p o n i b i l i d a d d e m o n o a m i n a s (serotonina, n o -
r a d r e n a l i n a y d o p a m i n a ) en la h e n d i d u r a sinptica.
Su carcter irreversible y la falta d e s e l e c t i v i d a d o c a s i o n a n i m p o r -
tantes riesgos y efectos secundarios, q u e son la razn d e su escassi-
m o uso a c t u a l , a pesar d e su e f i c a c i a . D e h e c h o , en Espaa slo se
d i s p o n e de u n I M A O clsico, la t r a n i l c i p r o m i n a (MIR 97-98, 3 9 ) .
Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s son los siguientes:
- C r i s i s h i p e r t e n s i v a s : aparecen al i n t e r a c c i o n a r c o n frmacos
simpaticomimticos ( m u c h o c u i d a d o c o n el uso c o n j u n t o d e
anticatarrales y d e antigripales q u e c o n t i e n e n d e s c o n g e s t i o n a n -
tes nasales c o m o la e f e d r i n a o la f e n i l p r o p a n o l a m i n a ) o si se
ingieren a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a u otras a m i n a s vasopreso-
ras, ya q u e n o p u e d e n degradarse al estar b l o q u e a d a la M A O
intestinal; es el p r o b l e m a ms tpico de estos frmacos y se le
ha l l a m a d o reaccin tiramnica o " e f e c t o q u e s o " , al ser ste el
p r i m e r a l i m e n t o q u e se v i o q u e -por su c o n t e n i d o e n m o n o a m i -
nas- d a b a p r o b l e m a s ; los pacientes d e b e n seguir u n a dieta libre
d e a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a , p u d i e n d o c o n s u m i r la mayora
d e los a l i m e n t o s frescos. El t r a t a m i e n t o d e estas crisis h i p e r t e n -
sivas se realiza c o n b l o q u e a n t e s ct-adrenrgicos ( f e n t o l a m i n a ) ,
n i t r o p r u s i a t o sdico o n i f e d i p i n a .
- Interacciones m e d i c a m e n t o s a s peligrosas: riesgo d e sndrome
serotoninrgico c o n ISRS.
- H e p a t o t o x i c i d a d (fenelcina).
- O t r o s efectos frecuentes son parecidos a los q u e presentan los
tricclicos ( i n q u i e t u d e i n s o m n i o , hipotensin ortosttica, a u -
m e n t o d e peso, trastornos sexuales, efectos anticolinrgicos, e t -
ctera). En general, n o son sedantes.
Se h a n b u s c a d o alternativas a los I M A O s clsicos, entre las q u e se
encuentran:
- Los R I M A son i n h i b i d o r e s selectivos (slo d e la M A O - A ) y r e -
versibles, p o r lo q u e t i e n e n u n riesgo m u c h o m e n o r d e p r o d u c i r
v o d e b i d o a q u e , t e n i e n d o u n a eficacia similar a la de los tricclicos
e I M A O s , poseen m u c h o s menos efectos secundarios (no presentan
efectos anticolinrgicos, antia-adrenrgicos, ni antihistamnicos);
adems, no son letales en sobredosis (al n o ser cardiotxicos) y n o
p o t e n c i a n los efectos del a l c o h o l . Son los frmacos elegidos a c t u a l -
m e n t e c o m o p r i m e r a opcin, f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes c o n
pluripatologa mdica (MIR 09-10, 146).
Su n o m b r e d e s c r i b e su m e c a n i s m o d e accin p r i n c i p a l , q u e p r o d u -
ce u n a u m e n t o d e la neurotransmisin serotoninrgica.
Seis son los ISRS d i s p o n i b l e s en Espaa, q u e s o n : f l u o x e t i n a , paroxe-
t i n a , f l u v o x a m i n a , sertralina, c i t a l o p r a m y e s c i t a l o p r a m ( M I R 07-08,
2 2 1 ) . H a y p o c a s diferencias entre ellos a n i v e l d e eficacia, pero si
presentan v a r i a c i o n e s farmacocinticas i m p o r t a n t e s ; as, la f l u o x e -
t i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a larga, p o r lo q u e c u a n d o se i n t e r r u m p e el
t r a t a m i e n t o , n o se p r o d u c e n sntomas d e a b s t i n e n c i a ( d i s c o n t i n u a -
cin).
La sertralina y el c i t a l o p r a m (y su d e r i v a d o , el e s c i t a l o p r a m ) son los
q u e m e n o s interacciones farmacolgicas p r o d u c e n p o r q u e i n h i b e n
m e n o s el c i t o c r o m o P-450 (es m e j o r e m p l e a r l o s para tartar a a n c i a -
nos y a enfermos p o l i m e d i c a d o s ) ; la p a r o x e t i n a y la f l u v o x a m i n a
son a l g o ms sedantes.
Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son los siguientes:
- G a s t r o i n t e s t i n a l e s (nuseas, vmitos, a n o r e x i a , diarrea): m u y
frecuentes, pero en general transitorios.
- D i s f u n c i o n e s s e x u a l e s (tanto en h o m b r e s c o m o en mujeres) q u e
suelen persistir t o d o el t i e m p o del t r a t a m i e n t o .
- I n q u i e t u d , ansiedad, i n s o m n i o y sndrome d e piernas inquietas:
en general transitorios.
- S n t o m a s e x t r a p i r a m i d a l e s (en pacientes predispuestos): t e m -
b l o r , acatisia ( M I R 99-00, 1 4 7 ) .
- S n d r o m e s e r o t o n i n r g i c o (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 3 ) : es p o c o f r e c u e n t e ,
salvo q u e se c o m b i n e n frmacos c o n otros c o n efectos sobre la
s e r o t o n i n a (ISRS, I M A O s , litio, triptfano, t r a m a d o l , l i n e z o l i d ) ;
se presentan sntomas digestivos, alteraciones v a s o m o t o r a s (h-
p e r t e r m i a , sudoracin) y sntomas neurolgicos ( t e m b l o r , hipe-
rreflexia, agitacin, confusin); e n casos e x t r e m o s , p u e d e p r o v o -
car c o m a y m u e r t e ; su t r a t a m i e n t o es sintomtico.

24
 Psiquiatra

Nuevos antidepresivos: Los ms anticolinrgicos Los menos anticolinrgicos

- Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
Nortriptilina
(IRSN):
Amitriptilina Lofepramina
> V e n l a f a x i n a : f u e el p r i m e r IRSN d i s p o n i b l e en Espaa ( i n h i b i - Clorimipramina Desipramina
d o r selectivo d e la recaptacin d e s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i - Imipramina ISRS, ISRN, IRSN
Doxepina IMAOs
na). Por este efecto d o b l e o d u a l , se d e f i e n d e q u e t i e n e t a n t o
Bupropin
una m a y o r eficacia q u e los ISRS c o m o u n a m a y o r r a p i d e z
d e a c c i n . Se ha r e l a c i o n a d o c o n u n p o s i b l e a u m e n t o d e la Los ms sedantes Los ms activadores
tensin a r t e r i a l , sobre t o d o en dosis altas. Amitriptilina Fluoxetina
> D u l o x e t i n a : el s e g u n d o IRSN en aparecer; a u t o r i z a d o t a m - Clorimipramina Sertralina
bin para d o l o r neuroptico en diabetes y til en la i n c o n t i - Doxepina Reboxetina
Trazodona IMAOs
n e n c i a u r i n a r i a d e esfuerzo en mujeres.
Mirtazapina Bupropin

- Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina Los ms hipotensores Los menos hipotensores

(ISRN): Amitriptilina
ISRS, ISRN, IRSN
> R e b o x e t i n a : f u e el p r i m e r ISRN d i s p o n i b l e en Espaa ( i n h i b i - Clorimipramina
Nortriptilina
d o r selectivo d e la recaptacin d e n o r a d r e n a l i n a ) ; p u e d e ser Imipramina
Desipramina
IMAOs
til en pacientes q u e n o t o l e r a n los ISRS. Bupropin
Trazodona
> A t o m o x e t i n a : el s e g u n d o ISRN en aparecer; a u t o r i z a d o para
el trastorno p o r dficit d e atencin/hiperactividad d e la i n f a n - Tabla 19. Caractersticas de los principales antidepresivos

cia y del a d u l t o .
- Indicaciones:

- Antagonista selectivo de receptores noradrernrgicos y seroto-
ninrgicos (NaSSA):
> M i r t a z a p i n a : es u n d e r i v a d o d e la mianserina q u e acta sobre
receptores presinpticos d e n o r a d r e n a l i n a (autorreceptores en
neuronas noradrenrgicas y heterorreceptores en neuronas
serotoninrgicas) y sobre receptores postsinpticos d e sero-
t o n i n a , a u m e n t a n d o la liberacin d e n o r a d r e n a l i n a d e f o r m a
directa (autorreceptores) y de serotonina d e manera indirecta
(heterorreceptores); p o r el b l o q u e o serotoninrgico postsinp-
t i c o p r o v o c a pocos efectos digestivos o sexuales, pero es m u y
sedante y p r o d u c e a u m e n t o d e peso.
Otros antidepresivos:
> B u p r o p i n : es u n a n t i d e p r e s i v o c o n escasos efectos a n t i c o l i -
nrgicos, cardacos y sexuales (MIR 03-04, 73). N o p r o v o c a
i n c r e m e n t o d e peso. Parece tener c i e r t o efecto e s t i m u l a n t e
r e l a c i o n a d o c o n su accin sobre la recaptacin d e d o p a m i -
na; est a u t o r i z a d o para el t r a t a m i e n t o d e la d e p e n d e n c i a d e
la n i c o t i n a y c o m o a n t i d e p r e s i v o ; se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a
tasa d e c o n v u l s i o n e s a l g o alta, f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i e n -
tes c o n b u l i m i a nerviosa.
> A g o m e l a t i n a : acta c o m o agonista de receptores m e l a t o n i -
nrgicos y c o m o b l o q u e a n t e d e receptores serotoninrgicos;
de n u e v o su tasa d e efectos sexuales y d e a u m e n t o d e peso es
m u y baja.
Otros tratamientos neurobiolgicos
Terapia E l e c t r o c o n v u l s i v a ( T E C ) : la t e r a p i a e l e c t r o c o n v u l s i v a es la
> La p r i n c i p a l indicacin es la depresin m a y o r ; (1) en funcin
de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en depresiones
resistentes a antidepresivos y en depresiones psicticas (MIR
0 0 - 0 1 , 151); (2) a t e n d i e n d o a su rapidez d e accin, se utilizar
en depresiones c o n alto riesgo suicida y en depresiones m u y
agitadas o m u y inhibidas (MIR 99-00, 154); (3) en funcin de
sus escasas c o m p l i c a c i o n e s fsicas, se emplear en ancianos
c o n depresiones graves, en embarazadas y en enfermedades
somticas q u e no p e r m i t a n el uso de antidepresivos por la p o s i -
b i l i d a d de interacciones o c o m p l i c a c i o n e s graves. La presencia
de sntomas endgenos/melanclicos y de sntomas psicticos
predice una buena respuesta a TEC (MIR 07-08, 166). Por el
contrario, los pacientes c o n sntomas atpicos y los cuadros dis-
tmico/neurticos n o respondern b i e n a este t r a t a m i e n t o .
> La otra gran indicacin del TEC es el sndrome catatnico de
c u a l q u i e r o r i g e n , d a d o q u e la p o s i b i l i d a d d e c o m p l i c a c i o n e s
fsicas secundarias a los sntomas motores catatnicos o b l i g a
a u t i l i z a r este t r a t a m i e n t o d e alta eficacia y r a p i d e z ; en g e n e -
ral si el p a c i e n t e n o m e j o r a c o n B Z D , se recurrir al TEC para
resolver la catatona.
> En c u a d r o s manacos y esquizofrnicos resistentes al t r a t a -
m i e n t o o en los casos d e e s q u i z o f r e n i a c o n depresin postp-
sictica (de a l t o riesgo suicida), se p u e d e usar tambin.
- C o n t r a i n d i c a c i o n e s : n o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas, a u n -
q u e algn a u t o r m e n c i o n e la e x i s t e n c i a d e hipertensin i n t r a -
c r a n e a l . D e t e r m i n a d a s patologas mdicas graves, agudas o m a l
c o n t r o l a d a s ( I A M reciente, A C V reciente, H T A , aneurismas cere-
brales, etc.) p u e d e n causar p r o b l e m a s c o n la anestesia.
Efectos secundarios y complicaciones:

provocacin d e crisis c o n v u l s i v a s generalizadas tnico-clnicas > La m o r t a l i d a d es m u y baja (menor q u e u n a anestesia general o

m e d i a n t e la aplicacin d e u n a c o r r i e n t e elctrica en el crneo. q u e un parto). Su p r i n c i p a l causa son las c o m p l i c a c i o n e s car-
Es una tcnica m u y segura desde el p u n t o d e vista fsico q u e se realiza diovasculares, sobre t o d o en pacientes c o n patologa previa.
con anestesia general de corta duracin y miorrelajacin. Habitual- > Los efectos secundarios ms frecuentes son los trastornos d e la
mente, se aplica la corriente de f o r m a bilateral bifrontal o bifrontopa- m e m o r i a (amnesia antergrada, p r i n c i p a l m e n t e ) q u e se refieren
rietal (esta tcnica p r o v o c a ms trastornos c o g n i t i v o s , pero es tambin hasta en el 75% d e los pacientes; casi siempre son leves y se
ms efectiva); la tcnica unilateral, menos eficaz, se reserva para p a - recuperan t o t a l m e n t e en los seis primeros meses (puede quedar
cientes c o n alteraciones cognitivas previas (p. e j . : ancianos). una amnesia lacunar); los pacientes ancianos o c o n dao cere-
En la depresin, se suelen dar entre n u e v e y d o c e sesiones en das bral previo son ms propensos a estos sntomas. Tambin p u e -
alternos, mientras q u e en otros trastornos, el nmero de sesiones es de verse confusin y delirium en los m i n u t o s posteriores a cada
m u c h o ms v a r i a b l e . crisis. N o se han demostrado lesiones cerebrales permanentes.

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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
O t r o s tratamientos biolgicos no farmacolgicos:
- F o t o t e r a p i a : su p r i n c i p a l indicacin es el trastorno a f e c t i v o esta-
c i o n a l , t a n t o e n el t r a t a m i e n t o d e la depresin invernal c o m o e n
la prevencin d e recadas. Consiste e n la exposicin a u n a f u e n -
te d e l u z a r t i f i c i a l d e gran i n t e n s i d a d d u r a n t e d o s o tres horas
al da (generalmente, antes d e a m a n e c e r ) . La mejora es rpida,
pero corta, si n o se acompaa d e antidepresivos. En depresiones
no invernales, tambin se p u e d e u t i l i z a r c o m o estrategia d e p o -
tenciacin d e antidepresivos.
- P r i v a c i n d e s u e o (agripnia): se p r o p o n e su uso c o m o t r a t a m i e n -
to p o t e n c i a d o r d e los frmacos antidepresivos y para distinguir e n -
tre una d e m e n c i a real (que e m p e o r a c o n la privacin) y una pseu-
d o d e m e n c i a depresiva (que mejora c o n la misma). En general, el
efecto dura p o c o t i e m p o y debe completarse c o n antidepresivos.
Tratamientos psicolgicos
La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o es til en todas la depresiones, t a n t o para
e x p l i c a r el proceso al p a c i e n t e c o m o para m e j o r a r la c a p a c i d a d d e
a f r o n t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d p o r parte d e la f a m i l i a ; en general, se
d e b e insistir en el carcter t r a n s i t o r i o del p r o b l e m a y en la p r o b a b i l i d a d
de recuperacin, e v i t a n d o la t o m a d e decisiones i m p o r t a n t e s d u r a n t e
las recadas y d e s t a c a n d o los progresos segn se v a y a n p r o d u c i e n d o
(MIR 99-00F, 1 70).
D e las distintas f o r m a s d e p s i c o t e r a p i a , las t c n i c a s c o g n i t i v a s y la p s i -
c o t e r a p i a i n t e r p e r s o n a l se h a n d e m o s t r a d o e s p e c i a l m e n t e eficaces;
casi s i e m p r e se asociarn c o n u n t r a t a m i e n t o farmacolgico, sobre
t o d o si existen sntomas endgenos/melanclicos. N o parece q u e en la
a c t u a l i d a d haya u n a indicacin clara para las terapias psicoanalticas
en el t r a t a m i e n t o d e la depresin grave.
En las f o r m a s distmico/neurticas, la eficacia d e la p s i c o t e r a p i a est
m e n o s estudiada; casi s i e m p r e se usa e n combinacin c o n u n trata-
m i e n t o farmacolgico, c o n u n a respuesta m u y irregular.
U s o clnico:
- E p i s o d i o d e p r e s i v o : a la hora d e elegir u n a n t i d e p r e s i v o , se t i e -
nen e n c u e n t a la existencia d e antecedentes d e respuesta a a n t i -
depresivos en episodios previos y el perfil d e efectos secundarios
y d e interacciones, en funcin d e la presencia d e otras e n f e r m e -
dades y d e otros t r a t a m i e n t o s e n el paciente.
La accin antidepresiva p u e d e tardar en aparecer hasta c u a t r o
o seis semanas (MIR 99-OOF, 1 6 6 ) , m e j o r a n d o p r i m e r o los sn-
t o m a s somticos y la inhibicin p s i c o m o t o r a , p o r lo q u e se d i c e
q u e el riesgo d e s u i c i d i o a u m e n t a al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o (el
p a c i e n t e contina d e p r i m i d o , p e r o ya n o est i n h i b i d o ) ; afor-
t u n a d a m e n t e este fenmeno es p o c o f r e c u e n t e y los pacientes
suelen m e j o r a r tambin u n p o c o del estado d e nimo.
C o n los antidepresivos tricclicos o los I M A O s , p u e d e n tardarse
varios das e n a l c a n z a r la dosis e f i c a z (150-300 mg/da) pues el
ascenso (escalada o titulacin) d e b e ser lento para p e r m i t i r q u e
el p a c i e n t e se a c o s t u m b r e a los efectos adversos; p e r o c o n los
ISRS y c o n otros antidepresivos m o d e r n o s , es p o s i b l e e m p e z a r
c o n la dosis c o m p l e t a y a d m i n i s t r a r l a en u n a sola t o m a d i a r i a ,
al tener m u c h o s menos efectos secundarios; c o n estos frmacos
m u y p o c o h a b i t u a l tener q u e subir la dosis.
Si se c o n s i g u e una respuesta c o m p l e t a , el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -
tenerse al m e n o s d u r a n t e seis meses ms c o n la m i s m a dosis c o n
la q u e se consiga la curacin ( M I R 04-05, 1 5 9 ) .
Para d e c i r q u e u n p a c i e n t e presenta u n a d e p r e s i n r e s i s t e n t e ,
hay q u e realizar al m e n o s dos pruebas c o n dos antidepresivos d e
26
accin d i f e r e n t e en dosis eficaces y d u r a n t e el t i e m p o c o r r e c t o .
C u a n d o se d e c i d e c a m b i a r de antidepresivos, hay q u e recordar
q u e los I M A O s exigen u n p e r i o d o d e l a v a d o , t a n t o c u a n d o se
trata d e usarlos c o m o d e retirarlos para evitar i n t e r a c c i o n e s . U n a
vez d e f i n i d a la resistencia, existen diferentes o p c i o n e s , q u e son
las siguientes:
> Potenciacin del a n t i d e p r e s i v o (litio, h o r m o n a s t i r o i d e a s , an-
fetaminas).
> Combinacin de antidepresivos (nunca se debe asociar I M A O s
con ISRS, porque pueden provocar un sndrome serotoninrgico).
> TEC.
La presencia d e d e t e r m i n a d o s sntomas o caractersticas p u e d e
modificar la eleccin del antidepresivo:
> Si h a y sntomas atpicos: estn i n d i c a d o s los I M A O s d e p r i -
mera eleccin.
> Si h a y u n patrn estacional i n v e r n a l : se p u e d e optar p o r la
f o t o t e r a p i a , asociada o n o c o n antidepresivos.
> Si es u n a depresin c o n sntomas endgenos/melanclicos:
el TEC p u e d e u t i l i z a r s e en lugar de los antidepresivos (hay
q u i e n prefiere usar antidepresivos tricclicos en v e z d e ISRS
en estos pacientes, pero n o es o b l i g a t o r i o ) .
> Si existen sntomas psicticos: es necesario c o m b i n a r a n t i -
d e p r e s i v o s c o n antipsicticos. La TEC p u e d e a l c a n z a r u n a
e f i c a c i a s u p e r i o r a la combinacin d e a n t i d e p r e s i v o s y a n -
tipsicticos; el a n t i d e p r e s i v o tricclico a m o x a p i n a tiene,
adems d e efectos a n t i d e p r e s i v o s , efectos antipsicticos p o r
el e f e c t o antidopaminrgico d e u n o d e sus m e t a b o l i t o s ; s i n
e m b a r g o , su utilizacin es e x c e p c i o n a l y se p r e f i e r e c o m b i -
nar u n frmaco d e c a d a t i p o .
> Si la depresin p e r t e n e c e a u n trastorno b i p o l a r : existe el ries-
g o de i n d u c i r u n a fase manaca o hipomanaca c o n el trata-
m i e n t o a n t i d e p r e s i v o (los tricclicos causan viraje c o n ms
f r e c u e n c i a q u e otros antidepresivos). Los c u a d r o s depresivos
de i n t e n s i d a d leve-moderada p u e d e n responder a los e s t a b i -
lizadores, pero si son graves, ser necesario usar a n t i d e p r e s i -
vos o TEC.
P r e v e n c i n d e r e c a d a s : e n algunos casos, d e b e plantearse u n t r a -
t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o i n d e f i n i d o , p r i n c i p a l m e n t e e n funcin
del nmero d e recadas (si ha t e n i d o tres e p i s o d i o s en su vida), d e
la e d a d (en a n c i a n o s el riesgo d e r e c u r r e n c i a es m a y o r ) o d e la gra-
v e d a d d e las mismas (intentos de s u i c i d i o ) . En estos casos, se tratar
de lograr la dosis mnima eficaz q u e f a v o r e z c a el c u m p l i m i e n t o del
t r a t a m i e n t o , m i n i m i z a n d o los efectos secundarios.
D i s t i m i a : los c r i t e r i o s d e t r a t a m i e n t o estn m e n o s c l a r o s . T o d o s
los a n t i d e p r e s i v o s p a r e c e n i g u a l m e n t e eficaces, p e r o i n d i s c u t i b l e -
m e n t e los ISRS son m u c h o ms c m o d o s , s o b r e t o d o a la h o r a d e
m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d u r a n t e aos. A d e m s , suele i n d i c a r s e u n
t r a t a m i e n t o psicolgico para tratar d e m e j o r a r la respuesta a n t i d e -
presiva.
Tratamiento de los trastornos bipolares
Frmacos eutimizantes o estabilizadores del estado de nimo
L i t i o : el litio es u n i o n m o n o v a l e n t e q u e se a d m i n i s t r a p o r va oral
en f o r m a de c a r b o n a t o d e l i t i o (no hay presentaciones parenterales).
Se absorbe c o m p l e t a m e n t e p o r el T G I y n o se u n e a protenas plas-
mticas ni se m e t a b o l i z a en el hgado (por e l l o n o p r o d u c e t o x i c i d a d
heptica). Atraviesa l e n t a m e n t e la BHE (por eso n o son t a n peligro-
 Psiquiatra

sas las sobredosis p u n t u a l e s , sino las i n t o x i c a c i o n e s a largo p l a z o ) y

se e l i m i n a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r va renal, reabsorbindose en el
tbulo p r o x i m a l y c o m p a r t i e n d o los m e c a n i s m o s d e transporte c o n Ineficaz Ventana teraputica Toxicidad
el s o d i o (lo q u e e x p l i c a el a u m e n t o d e sus niveles plasmticos p r o -
| 0,4 1,5
d u c i d o p o r aquellas situaciones en las q u e a u m e n t e la reabsorcin
renal d e s o d i o c o m o la deshidratacin, la h i p o n a t r e m i a o algunos
diurticos). Mantenimiento/profilaxis

Su m e c a n i s m o d e accin est p o c o c l a r o . I n h i b e la regeneracin

de PIP-2 (fosfatidil-inositol-bifosfato), r e d u c i e n d o la e x c i t a b i l i d a d
n e u r o n a l , lo c u a l r e p e r c u t e en las c o n c e n t r a c i o n e s cerebrales d e Agudo
diferentes neurotransmisores (fundamentalmente monoaminas).
1,0 1,5
Adems, i n h i b e la a d e n i l a t o ciclasa, lo q u e e x p l i c a a l g u n o s efectos
secundarios (disfuncin t i r o i d e a p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la T S H , d i a -
betes inspida nefrognica p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la A D H ) y m o d i f i c a Rango ptimo
la funcin de diversos canales inicos.
0,8 1,2

Neurotransmisor
Figura 18. Litemias

Receptor
Las i n d i c a c i o n e s son las siguientes:
- Es el t r a t a m i e n t o de eleccin en la prevencin de recadas del
trastorno b i p o l a r .
- En los e p i s o d i o s agudos manacos y depresivos tambin resulta
e f i c a z , pero en los p r i m e r o s suele ser necesario aadir antipsic-
ticos p o r su l e n t i t u d d e accin, y en los segundos, a n t i d e p r e s i -
vos, p o r su escasa p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 3 ) .
- Se va a u t i l i z a r en las depresiones u n i p o l a r e s c u a n d o haya m a r -
cadores d e " b i p o l a r i d a d " (antecedentes f a m i l i a r e s d e trastorno
b i p o l a r , sntomas hipomanacos secundarios a frmacos) o c o m o
p o t e n c i a d o r del a n t i d e p r e s i v o en casos de resistencia.
El l i t i o tambin se usa en el c o n t r o l d e trastornos de l espectro
Inositol b i p o l a r c o m o la c i c l o t i m i a y el trastorno e s q u i z o a f e c t i v o ( c o m -
b i n a d o , en este ltimo caso, c o n antipsicticos).

Sntesis - Otras i n d i c a c i o n e s ms d i s c u t i b l e s s o n : trastornos esquizofre-

LITIO -X
de novo n i f o r m e s , c o n t r o l d e a g r e s i v i d a d y d e c o n d u c t a s i m p u l s i v a s en
trastornos orgnicos cerebrales y trastornos d e la p e r s o n a l i d a d
Glucosa Glucosa-6-fosfato
(MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 6 ) .

Figura 17. Mecanismo de accin del litio

Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s son los siguientes:
- La t o x i c i d a d p r i n c i p a l a f e c t a a las f u n c i o n e s r e n a l , t i r o i d e a
T i e n e una latencia d e accin d e entre siete y d i e z das, p o r lo q u e en y cardaca, adems d e p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s hematolgicas
el t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o manaco grave hay q u e dar i n i c i a l m e n t e y d e ser m u y teratognico ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 6 , M I R 9 7 - 9 8 , 4 0 ) .
antipsicticos hasta q u e el litio c o m i e n c e a ser e f e c t i v o . Su eficacia y En c a m b i o , c a r e c e d e e f e c t o s o b r e la funcin heptica o res-
su t o x i c i d a d se c o r r e l a c i o n a n c o n los niveles plasmticos (litemias). p i r a t o r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 0 ) . Por esto, antes d e i n i c i a r u n t r a t a -
stas d e b e n realizarse s e m a n a l m e n t e al p r i n c i p i o del t r a t a m i e n t o m i e n t o c o n l i t i o , h a y q u e r e a l i z a r u n a serie d e p r u e b a s q u e se
(para ajustar b i e n las dosis) y luego c a d a tres o seis meses, mientras repetirn c o n p e r i o d i c i d a d v a r i a b l e . Para u n m e j o r c o n t r o l d e
d u r e el m i s m o . Las dosis iniciales suelen ser d e 4 0 0 mg/da y, u n a la t o x i c i d a d , c o n v i e n e r e a l i z a r c o n t r o l e s peridicos d e la l i t e -
vez a l c a n z a d a la l i t e m i a a d e c u a d a , o s c i l a n entre los 6 0 0 y los 1.800 m i a q u e se repetirn a n t e la s o s p e c h a d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s
mg/da (en a n c i a n o s , suele bastar c o n menos d e 9 0 0 mg/da). Las graves.

litemias d e b e n obtenerse s i e m p r e entre 10-12 horas tras la ltima

dosis. A l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , son
D a d o q u e n o p r o d u c e d e p e n d e n c i a ni sndrome d e a b s t i n e n c i a , se RECUERDA frecuentes las molestias gas-
p u e d e suspender el t r a t a m i e n t o b r u s c a m e n t e en caso de n e c e s i d a d . El Li afecta a todos los aparatos y trointestinales (nuseas, v-
La nica contraindicacin a b s o l u t a d e l litio es la presencia d e i n s u - sistemas salvo a pulmn e hgado. m i t o s y diarrea), la p o l i d i p s i a
f i c i e n c i a renal o d e nefropata grave. y la p o l i u r i a , el a u m e n t o de
El p a c i e n t e d e b e c u m p l i r unas mnimas p r e c a u c i o n e s para evitar la peso, el t e m b l o r f i n o d e m a n o s y la d e b i l i d a d m u s c u l a r . En la
intoxicacin; ha d e t o m a r en su dieta u n a c a n t i d a d n o r m a l d e agua mayora d e los casos, estos efectos desaparecen o se atenan
y d e sal (si ingiere p o c a , p u e d e n a u m e n t a r los niveles plasmticos, c o n el t i e m p o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 8 ) .
y si es m u c h a , d i s m i n u i r l o s ) (MIR 9 8 - 9 9 , 166) y tiene q u e evitar T o x i c i d a d n e u r o l g i c a : lo ms h a b i t u a l es el t e m b l o r f i n o (que se
a q u e l l o s frmacos q u e interfieren c o n la eliminacin renal del l i t i o p u e d e tratar c o n B-bloqueantes o B Z D ) ; es p o s i b l e apreciar fatiga
(sobre t o d o diurticos tiacdicos y AINEs). y d e b i l i d a d m u s c u l a r , as c o m o trastornos c o g n i t i v o s leves.

27
M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
En caso d e intoxicacin, se observar t e m b l o r grosero, trastornos
musculares, vrtigo, ataxia, disartria, visin borrosa, trastornos
d e l nivel d e c o n c i e n c i a o c o n v u l s i o n e s . Es u n a causa rara d e
sndrome neurolptico m a l i g n o .
- T o x i c i d a d r e n a l : lo ms f r e c u e n t e es la p o l i u r i a (por interferencia
c o n la A D H a nivel t u b u l a r ) c o n p o l i d i p s i a s e c u n d a r i a , q u e suce-
de hasta en el 2 5 % d e los pacientes (diabetes inspida nefrogni-
ca). C u a n d o es grave, se p u e d e a u m e n t a r la ingesta d e lquidos,
d i s m i n u i r la dosis d e l i t i o , pasar el litio a u n a t o m a nica n o c -
t u r n a e i n c l u s o aadir diurticos ( a m i l o r i d e , tiacidas) v i g i l a n d o
e s t r e c h a m e n t e la l i t e m i a . N o est c l a r o q u e el t r a t a m i e n t o c o n -
t i n u a d o c o n l i t i o p r o d u z c a n e f r o t o x i c i d a d irreversible (tubular o
glomerular).
Q RECUERDA
Algunos frmacos interactan a nivel tubular (tiacidas) y otros al reducir
el filtrado glomerular.
- T o x i c i d a d t i r o i d e a (MIR 08-09, 1 6 1 ) : es m u y h a b i t u a l (sobre
t o d o en mujeres) y se i m p l i c a en la m i s m a a la interferencia c o n
la TSH (por inhibicin d e la a d e n i l a t o ciclasa). El a u m e n t o d e la
TSH d e f o r m a aislada es m u y f r e c u e n t e , sin q u e se e n c u e n t r e n
alteraciones d e la T 4 l i b r e ms q u e en u n pequeo nmero d e
pacientes ( h i p o t i r o i d i s m o 5 - 8 % , b o c i o 3 - 5 % ; e x c e p c i o n a l m e n -
te, h i p e r t i r o i d i s m o ) . La presencia d e un h i p o t i r o i d i s m o clnico
p u e d e p r o v o c a r sntomas depresivos y, a veces, o b l i g a al trata-
miento con hormona tiroidea.
- T o x i c i d a d c a r d i o v a s c u l a r : se d e b e n a la interferencia c o n el p o -
tasio, ocasionndose sntomas parecidos a los d e u n a h i p o p o t a -
semia ( a p l a n a m i e n t o e inversin d e la o n d a T). Pueden p r o d u -
cirse trastornos del n o d o sinusal ( b l o q u e o s y sncopes), p o r l o
q u e estn c o n t r a i n d i c a d o s (relativamente) en la e n f e r m e d a d del
n o d o sinusal y, en g e n e r a l , en las patologas cardiolgicas.
- O t r o s p r o b l e m a s : hematolgicos (leucocitosis b e n i g n a y reversi-
ble, c o n n e u t r o f i l i a y l i n f o p e n i a ) , dermatolgicos (acn, e m p e o -
r a m i e n t o d e la psoriasis (que c o n s t i t u y e u n a contraindicacin)),
a u m e n t o d e peso c o n alteraciones en el m e t a b o l i s m o hidrocar-
b o n a d o y edemas.
- T e r a t o g e n i c i d a d : el l i t i o est c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e el e m b a -
r a z o ; habindose d e s c r i t o m a l f o r m a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (de
e n t r e las cuales destaca la anomala d e Ebstein o "atrializacin
d e l ventrculo d e r e c h o " ) en a p r o x i m a d a m e n t e el 3 % d e los fetos
expuestos. Se e x c r e t a p o r la l e c h e m a t e r n a , p o r lo q u e las m a -
dres q u e toman l i t i o n o d e b e n d a r el p e c h o a sus h i j o s .
Hemograma
Pruebas de funcin renal (creatinina, urea)
Estudio inico (sodio, potasio, calcio)
Pruebas de funcin tiroidea (TSH, T4 libre)
ECG
Test de embarazo (al inicio)
Glucemia y cuerpos cetnicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de
carbono)
Pruebas de concentracin de la orina (si se sospecha diabetes inspida nefro-
gnica)
Tabla 20. Controles necesarios en el tratamiento con litio (MIR 00-01F, 165)
Las i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l g i c a s son las q u e se e n u m e r a n a c o n t i -
nuacin:
- Son mltiples, s i e n d o e s p e c i a l m e n t e graves las farmacocinticas
q u e , a l t e r a n d o la eliminacin del litio, a u m e n t a n la l i t e m i a y
p o t e n c i a n la t o x i c i d a d (tiacidas, AINEs) (MIR 00-01 F, 1 6 5 ) .
- La administracin j u n t o a la mayora d e los psicofrmacos ( b e n -
28
z o d i a c e p i n a s , antipsicticos, antidepresivos u otros e s t a b i l i z a -
dores) o a n t i h i p e r t e n s i v o s centrales p u e d e p o t e n c i a r los efectos
txicos neurolgicos (interacciones farmacodinmicas); d e igual
f o r m a , el p a c i e n t e q u e t o m a litio n o d e b e beber a l c o h o l .
- Intoxicacin:
> Los sntomas p r i n c i p a l e s d e la intoxicacin por l i t i o son los
neurolgicos y los cardiolgicos. Se ha descrito dao neu-
rolgico irreversible c o n i m p o r t a n t e s sntomas cerebelosos
en pacientes expuestos a litemias i n a d e c u a d a m e n t e altas. La
intoxicacin p o r l i t i o es una u r g e n c i a mdica y d e b e s u s p e n -
derse el l i t i o de i n m e d i a t o ; en general, r e s p o n d e n a la d i u r e -
sis f o r z a d a , pero en casos graves p u e d e usarse la dilisis.
> Las p r i n c i p a l e s causas d e intoxicacin son la deplecin h-
d r o s a l i n a (dietas pobres en sal, los vmitos y la diarrea) y las
i n t e r a c c i o n e s farmacocinticas.
Por interferencia a nivel tubular:
Diurticos:
- Tiacidas
- Espironolactona, triamtereno
- Diurticos de asa
FRMACOS
QUE
Antibiticos:
AUMENTAN
- Metronidazol
LA LITEMIA
- Tetraciclinas
IECAs,ARA-2
Por alteraciones vasculares:
AINEs
Por interferencia a nivel tubular:
Diurticos:
FRMACOS - Acetazolamida
QUE - Diurticos osmticos
DISMINUYEN
LA LITEMIA Metilxantinas:
- Teofilina, aminofilina
- Cafena (efecto dbil)
Tabla 21. Interacciones farmacocinticas del litio (MIR 00-01F, 165)
A n t i c o n v u l s i v a n t e s : t a n t o el cido v a l p r o i c o c o m o la carbamaze-
p i n a se c o n s i d e r a n eficaces c o m o frmacos e u t i m i z a n t e s en el tras-
t o r n o b i p o l a r y, c o m o el l i t i o , lo son ms en los e p i s o d i o s manacos
q u e en los depresivos (MIR 01 -02, 155). Se usan c o m o alternativa al
l i t i o en casos resistentes (un 2 0 - 3 0 % d e los pacientes n o r e s p o n d e n
al m i s m o ) o en casos d e i n t o l e r a n c i a a los efectos s e c u n d a r i o s o
contraindicacin del l i t i o . Estos dos frmacos parecen ser e s p e c i a l -
m e n t e eficaces e n los pacientes c i c l a d o r e s rpidos (que r e s p o n d e n
peor al litio) y en los e p i s o d i o s m i x t o s y en las manas disfricas, as
c o m o c u a n d o el c u a d r o manaco t i e n e u n o r i g e n orgnico (mana
secundaria).
- c i d o v a l p r o i c o (VPA): en general, es m e j o r tolerado q u e el l i t i o
o la CBZ, p o r lo q u e su e m p l e o se est e x t e n d i e n d o y en algunos
pases ha pasado a ser d e p r i m e r a eleccin; sus efectos s e c u n d a -
rios s o n , d e n u e v o , gastrointestinales y neurolgicos; el riesgo d e
c o m p l i c a c i o n e s hepticas o hematolgicas ( t r o m b o p e n i a ) graves
es a l g o m e n o r q u e c o n la c a r b a m a z e p i n a , a u n q u e se r e c o m i e n -
da tambin la v i g i l a n c i a peridica d e la funcin heptica y del
h e m o g r a m a ; se ha r e l a c i o n a d o c o n a l o p e c i a y c o n e r u p c i o n e s
cutneas diversas. Es teratognico ( p r o d u c e m a l f o r m a c i o n e s car-
dacas y defectos d e c i e r r e del t u b o neural). Se buscan los m i s -
mos niveles plasmticos q u e en la epilepsia (50-100 pg/ml).
- C a r b a m a z e p i n a (CBZ): sus efectos secundarios ms frecuentes
son neurolgicos (ataxia, visin borrosa, sedacin) y digestivos
(nuseas y vmitos). M e n o s habituales son las alteraciones d e la
conduccin cardaca o la h i p o n a t r e m i a p o r S I A D H .

A l g u n o s efectos idiosincrsicos ( i n d e p e n d i e n t e s d e la dosis) son
e s p e c i a l m e n t e graves: a n e m i a aplsica, n e u t r o p e n i a , hepatitis
txica, d e r m a t i t i s e x f o l i a t i v a , cataratas. As pues, se necesita
un c o n t r o l peridico d e la funcin heptica y del h e m o g r a m a .
Suelen usarse c o m o gua para el t r a t a m i e n t o los m i s m o s niveles
plasmticos q u e en la epilepsia (4-12 pg/ml). U n p r o b l e m a aa-
d i d o d e la C B Z es su p o t e n t e efecto d e induccin enzimtica
heptica, q u e o c a s i o n a interacciones c o n n u m e r o s o s m e d i c a -
m e n t o s . N o se r e c o m i e n d a su uso d u r a n t e el e m b a r a z o , pues se
ha r e l a c i o n a d o c o n retraso del d e s a r r o l l o y c o n m a l f o r m a c i o n e s
craneofaciales similares a las d e la fenitona.
Q RECUERDA
Adems de su uso habitual como anticonvulsivante, la carbamazepina
es de eleccin en el tratamiento de la neuralgia del trigmino.
Q RECUERDA
Otros inductores enzimticos importantes son la rifampicina, el etanol,
la fenitona o los barbitricos. Por el contrario, sern inhibidores enzi-
mticos la cimetidina, la fenilbutazona, el alopurinol y el fluconazol.
O t r o s e s t a b i l i z a d o r e s d e l n i m o : otros a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( c l o n a -
z e p a m , a n t i c o n v u l s i v a n t e s d e ltima generacin c o m o o x c a r b a z e -
p i n a , g a b a p e n t i n a , l a m o t r i g i n a o t o p i r a m a t o ) , antipsicticos atpi-
cos ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , q u e t i a p i n a ) . Se usan casi
s i e m p r e en c o m b i n a c i n c o n los e s t a b i l i z a d o r e s p r i n c i p a l e s ( l i t i o ,
CBZ, VPA).
- M a n e j o c l n i c o : en el trastorno b i p o l a r , es esencial el t r a t a m i e n -
to farmacolgico. La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o t i e n e c o m o funcin
f u n d a m e n t a l m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o y ayudar
al p a c i e n t e y a su f a m i l i a a adaptarse a la e n f e r m e d a d .
> T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o m a n a c o a g u d o : el l i t i o , la c a r b a -
m a z e p i n a o el cido v a l p r o i c o son verdaderos antimanacos;
sin e m b a r g o , en el p a c i e n t e manaco grave, el p e r i o d o d e la-
tencia d e accin, la presencia d e agitacin intensa y la ausen-
cia de colaboracin en el t r a t a m i e n t o suelen o b l i g a r a i n i c i a r
el m i s m o c o n antipsicticos intramusculares aadindose el
e s t a b i l i z a d o r (slo se d i s p o n e d e formas orales) en c u a n t o el
p a c i e n t e l o acepte; en u n m o m e n t o posterior, se retirarn los
antipsicticos (para evitar su efecto depresgeno y u n c a m b i o
de fase), q u e d a n d o el p a c i e n t e slo c o n el e s t a b i l i z a d o r . C l a -
r a m e n t e se t i e n d e a usar antipsicticos atpicos pues el riesgo
de viraje es m e n o r . Tambin es f r e c u e n t e el uso de B Z D para
c o n t r o l a r el i n s o m n i o y la i n q u i e t u d en fases iniciales. En e p i -
sodios resistentes, se p u e d e c a m b i a r de e s t a b i l i z a d o r o c o m -
b i n a r dos frmacos. En casos m u y graves (severa agitacin
p s i c o m o t r i z ) , en e m b a r a z a d a s y en casos d e resistencia a los
frmacos, es p o s i b l e recurrir a la TEC. Si el e p i s o d i o manaco
ha sido i n d u c i d o p o r u n a n t i d e p r e s i v o , es o b l i g a t o r i o suspen-
d e r l o (MIR 98-99F, 1 6 8 ) .
> T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e p r e s i v o a g u d o : en su t r a t a m i e n t o
los antidepresivos n o han d e m o s t r a d o especial eficacia y el
TEC se p r o p o n e c o m o u n a alternativa en los casos graves; en
los d e depresin d e i n t e n s i d a d leve se p u e d e intentar su trata-
m i e n t o a u m e n t a n d o los niveles plasmticos del e s t a b i l i z a d o r
(pero, salvo el l i t i o o la l a m o t r i g i n a , los efectos antidepresivos
son escasos); por o t r o lado, los frmacos antidepresivos t i e -
n e n riesgo d e i n d u c i r u n a mana o una ciclacin rpida (so-
bre t o d o los tricclicos); r e c i e n t e m e n t e se p r o p o n e el uso d e
antipsicticos atpicos ( q u e t a p i n a , o l a n z a p i n a , a r i p r i p r a z o l )
en la fase depresiva del t r a s t o r n o b i p o l a r .
Psiquiatra
> T r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o : p r e v i e n e las recadas, hace
q u e stas sean ms leves y m e j o r a la c a l i d a d d e v i d a del p a -
c i e n t e y la s u p e r v i v e n c i a . El t r a t a m i e n t o profilctico d e elec-
cin es el l i t i o , a u n q u e la c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o
se usan c a d a vez ms. N o es raro q u e el p a c i e n t e necesite
c o m b i n a c i o n e s d e varios frmacos. D a d o q u e la e n f e r m e d a d
b i p o l a r es u n a e n f e r m e d a d crnica, el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -
tenerse d u r a n t e m u c h o s aos ( i n c l u s o d e p o r v i d a ) ; la i n t e -
rrupcin brusca del t r a t a m i e n t o c o n litio se asocia a recadas
i n m e d i a t a s en la mayora d e los pacientes y c o n u n a prdida
de su e f i c a c i a al r e i n t r o d u c i r l o .
C u a n d o u n p a c i e n t e b i p o l a r t i e n e c u a t r o o ms recadas en
un ao, se le c a l i f i c a d e c i c l a d o r r p i d o . Esta f o r m a d e c i -
clacin es p o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 % ) y p a r e c e i n c i d i r ms en
mujeres; n o se han d e m o s t r a d o factores hereditarios. Son
resistentes al litio en m o n o t e r a p i a y suelen precisar t r a t a -
m i e n t o c o n al m e n o s dos frmacos estabilizadores, siendo
d e eleccin la c a r b a m a z e p i n a y el cido v a l p r o i c o (MIR 99-
00F, 1 6 8 ) , c o m b i n a d o s entre s o c o n el l i t i o . Tambin se ha
usado el c l o n a z e p a m y otros frmacos. D a d o q u e m u c h o s
pacientes c i c l a d o r e s rpidos y b i p o l a r e s resistentes p a d e c e n
h i p o t i r o i d i s m o subclnico o t i e n e n a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s ,
se ha u t i l i z a d o en a q u e l l o s casos tambin la l e v o t i r o x i n a en
su t r a t a m i e n t o .
2.5. Suicidio
Es la p r i n c i p a l causa d e m o r t a l i d a d de las enfermedades psiquitricas,
s i e n d o los sndromes depresivos los responsables d e la mayora d e los
s u i c i d i o s c o n s u m a d o s e intentos d e s u i c i d i o . Casi todas las e n f e r m e d a -
des psiquitricas c o n l l e v a n u n a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o respecto
al de la poblacin general.
Epidemiologa
En g e n e r a l , se a t r i b u y e n al s u i c i d i o el 0,5-1 % d e las m u e r t e s . Las m a -
yores tasas d e s u i c i d i o en pases d e s a r r o l l a d o s se d a n en pases nr-
d i c o s , Europa d e l Este y J a p n , s i e n d o m a r c a d a m e n t e i n f e r i o r e s las
tasas d e los pases mediterrneos y d e religin catlica, e n t r e e l l o s ,
Espaa (5-6 s u i c i d i o s / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ao). A u n q u e las estads-
t i c a s n o r e c o g e n la mayora d e los i n t e n t o s d e s u i c i d i o , se c a l c u l a
q u e son al m e n o s d e 1 0 a 3 0 v e c e s ms f r e c u e n t e s q u e los s u i c i d i o s
consumados.
Los factores d e riesgo i m p l i c a d o s en el s u i c i d i o son los siguientes:
F a c t o r e s s o c i o d e m o g r f i c o s (MIR 05-06, 159):
- S e x o : el s u i c i d i o c o n s u m a d o es dos o tres veces ms h a b i t u a l en
h o m b r e s q u e en mujeres en t o d o s los g r u p o s d e e d a d (MIR 06-
0 7 , 159); e n los intentos d e s u i c i d i o , la proporcin se i n v i e r t e , y
las mujeres lo i n t e n t a n hasta c u a t r o veces ms (MIR 98-99, 161).
- E d a d : las tasas d e s u i c i d i o v a n a u m e n t a n d o c o n la e d a d , sobre
t o d o a partir d e los 7 0 aos (MIR 00-01 F, 1 6 8 ) ; sin e m b a r g o , el
s u i c i d i o n o es una causa f r e c u e n t e d e m u e r t e en a n c i a n o s , q u e
f a l l e c e n p o r diversas e n f e r m e d a d e s mdicas. En adolescentes y
en jvenes, en d o n d e la m o r t a l i d a d p o r causas " n a t u r a l e s " es
m u y baja, el s u i c i d i o se c o n v i e r t e en una d e las tres p r i n c i p a l e s
causas de m u e r t e ( j u n t o c o n otras muertes " n o naturales ": ac-
cidentes y h o m i c i d i o s ) , a u n q u e su f r e c u e n c i a absoluta sea m u y
inferior a la d e los a n c i a n o s .
29
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

R e l i g i n : las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (sobre t o d o o causan i n c a p a c i d a d , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e considerar los

catlicos y musulmanes) son menores frente a ateos o agnsticos. posibles efectos depresgenos d e m u c h a s m e d i c a c i o n e s .
- E s t a d o c i v i l : los separados/divorciados y los v i u d o s se suicidan ms - A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e s u i c i d i o (que s u e l e n i n d i c a r u n a e n -

q u e los solteros, y stos ms que los casados; los casados c o n hijos f e r m e d a d psiquitrica c o n c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o ) .
tienen las cifras ms bajas. En los intentos d e s u i c i d i o , estas dife- - A c c e s o a m e d i o s d e a l t a l e t a l i d a d (armas d e f u e g o , m e d i c a c i n

rencias no son tan marcadas, a u n q u e siguen siendo ms habituales de alta t o x i c i d a d ) .

en personas que carecen de pareja. - Conductas suicidas previas: el 4 0 % d e los d e p r e s i v o s q u e se

- S i t u a c i n l a b o r a l : a u m e n t a n las tasas en desempleados, j u b i l a d o s s u i c i d a n haban h e c h o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o p r e v i o .

(en los p r i m e r o s aos) y en aquellos q u e llevan a c a b o trabajos
altamente estresantes y tienen acceso a m e d i o s letales (mdicos,
GESTOS AUTOLESIVOS INTENTOS DE SUICIDIO
policas, militares).
- N i v e l s o c i o c u l t u r a l : e n clases altas, c r e c e la tasa d e s u i c i d i o c o n - Mujeres jvenes Hombres, edad avanzada
s u m a d o ; e n clases bajas, los intentos de s u i c i d i o .
Trastornos de personalidad Depresin
- O t r o s : mayores tasas en situaciones d e a i s l a m i e n t o social (sobre
Trastornos adaptativos Txicos (OH)
t o d o en zonas d e p r i m i d a s de las grandes ciudades, pero tambin Psicosis
en reas rurales despobladas); en pases m u l t i r r a c i a l e s , hay u n
riesgo ms a l t o en el g r u p o racial m a y o r i t a r i o (en EE.UU., c a u c - Baja letalidad Alta letalidad
(frmacos, armas blancas) (ahorcamiento, precipitacin, armas
sico/blanco) y m e n o r e n minoras tnicas. de fuego)

F a c t o r e s p s i c o p a t o l g i c o s : la e n f e r m e d a d psiquitrica es el factor No planificados Planificados

de riesgo ms i m p o r t a n t e para el s u i c i d i o . Se estima q u e el 9 0 % -
9 5 % d e los s u i c i d i o s se p r o d u c e e n personas c o n u n a e n f e r m e d a d
psiquitrica d e f i n i d a , s i e n d o la d e m a y o r riesgo el trastorno d e p r e -
sivo (hasta el 8 0 % de t o d o s los casos), seguido d e las toxicomanas
( i n c l u i d o el a l c o h o l i s m o ) y la e s q u i z o f r e n i a .
- T r a s t o r n o s d e p r e s i v o s : el 1 0 - 1 5 % d e los pacientes c o n e p i s o -
d i o s depresivos se s u i c i d a . El s u i c i d i o es ms p r o b a b l e e n las
f o r m a s b i p o l a r e s q u e e n las u n i p o l a r e s , y m u c h o m e n o r e n las
f o r m a s crnicas (distimia). El riesgo a u m e n t a e n las f o r m a s ms
graves (depresiones psicticas, depresin c o n sntomas endge-
nos/melanclicos) y c o n la e d a d (depresiones e n a n c i a n o s ) . Se
d e s c r i b e u n c i e r t o i n c r e m e n t o d e l riesgo al i n i c i o d e l t r a t a m i e n -
t o a n t i d e p r e s i v o , al m e j o r a r antes la inhibicin p s i c o m o t o r a q u e
el nimo y los p e n s a m i e n t o s d e p r e s i v o s ; a f o r t u n a d a m e n t e , este
fenmeno n o es f r e c u e n t e . La relacin e n t r e depresin y s u i c i -
d i o e x p l i c a el leve a u m e n t o d e l s u i c i d i o e n p r i m a v e r a y otoo.
Los intentos d e s u i c i d i o se r e l a c i o n a n c o n p r o b l e m a s adaptati-
vos ante situaciones sociales adversas.
- A l c o h o l i s m o y otros trastornos por abuso de drogas: ms d e l
1 5 % d e los alcohlicos se s u i c i d a ; son f u n d a m e n t a l m e n t e v a -
rones y, c o n gran f r e c u e n c i a , h a y adems otra e n f e r m e d a d p s i -
quitrica, sobre t o d o depresin. Los txicos f a c i l i t a n el salto d e
la ideacin suicida al i n t e n t o d e s u i c i d i o .
- E s q u i z o f r e n i a : el 1 0 % d e los pacientes se s u i c i d a . El riesgo m a -
y o r es al c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , en los jvenes varones
y c o n sntomas depresivos tras el p r i m e r b r o t e ( c u a d r o q u e se
c o n o c e c o m o depresin postpsictica).
- T r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d : es u n factor d e riesgo i m p o r t a n t e
p o r q u e , adems, c o n gran f r e c u e n c i a coexisten otras e n f e r m e d a -
des psiquitricas c o m o el a l c o h o l i s m o o la depresin, y p o r q u e
son personas c o n p r o b l e m a s d e relacin c o n los dems. Los d e
m a y o r riesgo son el t i p o a n t i s o c i a l (hasta el 5 % d e los s u i c i -
dios son pacientes c o n trastornos d e p e r s o n a l i d a d antisocial) y el
borderlineimite (suicidios i m p u l s i v o s o p o r "paso al a c t o " , e n
d o n d e u n a alteracin e m o c i o n a l brusca c o n d u c e a la autolesin
sin q u e m e d i e planificacin).
- A n o r e x i a n e r v i o s a : el suicidio es la segunda causa de muerte en es-
tos pacientes ( 5 % ) , tras la m o r t a l i d a d por causas mdicas ( c o m p l i -
caciones d e la desnutricin extrema o d e las conductas purgantes).
O t r o s factores d e riesgo:
- E n f e r m e d a d e s f s i c a s : a u m e n t a n el riesgo, e s p e c i a l m e n t e si p r o -
d u c e n d o l o r crnico resistente a los t r a t a m i e n t o s , son t e r m i n a l e s
(testamento, carta de despedida)
Tipos: Riesgo mayor:
Simuladores (presos) Habla sobre el suicidio
Impulsivos {bordelines) Intentos previos de suicidio
Finalistas/instrumentales Ant. fam. de suidicio
Tabla 22. Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio
Valoracin del riesgo suicida
En u n p a c i e n t e psiquitrico, s i e m p r e h a y q u e p r e g u n t a r sobre la i d e a -
cin s u i c i d a , sobre t o d o a pacientes c o n riesgo (interrrogar sobre el
s u i c i d i o n o i n d u c e a c o m e t e r l o (MIR 07-08, 158)). Hasta el 8 0 % d e
las personas q u e se s u i c i d a r o n d i e r o n algn t i p o d e " a v i s o " antes d e
h a c e r l o (con f r e c u e n c i a , v i s i t a r o n a su mdico p o c o t i e m p o antes). Si se
ha p r o d u c i d o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o , es i m p r e s c i n d i b l e u n a valoracin
psiquitrica; se d e b e n evaluar las circunstancias e n las q u e t u v o lugar
el i n t e n t o (mtodo e l e g i d o , p r o b a b i l i d a d d e rescate, planificacin d e l
acto) y t o d o s los factores d e riesgo descritos.
Son m u y frecuentes las llamadas c o n d u c t a s " p a r a s u i c i d a s " o gestos a u -
tolesivos n o suicidas; son tpicas d e pacientes jvenes c o n trastornos d e
la p e r s o n a l i d a d o ante circunstancias vitales desfavorables, q u e i n t e n -
tan l l a m a r la atencin d e su e n t o r n o m e d i a n t e estos c o m p o r t a m i e n t o s ;
tpicamente, se u t i l i z a n mtodos d e baja l e t a l i d a d , s i e n d o los ms f r e -
cuentes la ingestin d e frmacos y la seccin d e venas a n t e c u b i t a l e s ;
no hay q u e m e n o s p r e c i a r estos gestos autolesivos, pues p u e d e n e s c o n -
der u n trastorno psiquitrico m a y o r (MIR 99-00F, 1 73).
Tratamiento
Si se v a l o r a q u e el p a c i e n t e t i e n e u n a l t o riesgo d e s u i c i d i o , f u n d a -
m e n t a l m e n t e si existe depresin, h a y q u e p r o c e d e r a la h o s p i t a l i z a -
cin psiquitrica ( i n c l u s o c o n carcter i n v o l u n t a r i o ) , c o n v i g i l a n c i a
estrecha d e l p a c i e n t e e instauracin rpida d e u n t r a t a m i e n t o e f i c a z ;
i n i c i a l m e n t e p u e d e ser necesaria la sedacin ( c o n antipsicticos o
b e n z o d i a c e p i n a s ) y la contencin mecnica; la presencia d e ideas
graves d e s u i c i d i o e n u n p a c i e n t e i n g r e s a d o p o r depresin p u e d e h a -
cer q u e se p r e f i e r a el t r a t a m i e n t o c o n TEC, al t e n e r u n a m a y o r r a p i d e z
de accin.

30
 Psiquiatra

Casos clnicos representativos

A l b e r t o a c o m p a a a s u p a d r e , d e 5 5 a o s , a l a c o n s u l t a d e l p s i q u i a t r a . El p a d r e n o A t e n d e m o s a u n a c h i c a de 1 6 aos que nos c u e n t a q u e lleva un t i e m p o c o n m e n o s

v e a n e c e s a r i a l a c o n s u l t a p o r q u e d i c e s e n t i r s e e s t u p e n d a m e n t e . S i n e m b a r g o el h i j o a p e t i t o y d u r m i e n d o m e n o s , y a q u e le c u e s t a p o d e r d o r m i r s e . Es u n a b u e n a e s t u -
c u e n t a q u e le v e c a m b i a d o d e s d e h a c e a l g n t i e m p o . T o d a s l a s t a r d e s s e v a a u n bin- d i a n t e , p e r o e n l a l t i m a e v a l u a c i n le h a n q u e d a d o c u a t r o a s i g n a t u r a s y le c u e s t a
g o , a l g o q u e a n t e s r e c h a z a b a , g a s t a e n l m s d e l a c u e n t a y c u a n d o l l e g a a c a s a , y a c o n c e n t r a r s e e n los e s t u d i o s . L o s d o s l t i m o s f i n e s d e s e m a n a n o h a s a l i d o c o n s u s
bastante tarde, d a vueltas por la c a s a sin c e n t r a r s e en n a d a y no hay m a n e r a de q u e a m i g a s p o r q u e n o le a p e t e c a , y s e s i e n t e i r r i t a d a c o n s u f a m i l i a , a u n q u e n o e n t i e n d e
se v a y a a d o r m i r . H a b l a d e las p e r s o n a s q u e h a c o n o c i d o e n el b i n g o e i n c l u s o c u e n t a p o r q u . T i e n e d o l o r e s d e c a b e z a , y a v e c e s le v i e n e l a i d e a d e l a m u e r t e a l a i m a g i n a -
q u e h a y u n a m u j e r c o n l a q u e est p e n s a n d o c a s a r s e . H a h e c h o u n a m i g o c o n el q u e c i n , a u n q u e p i e n s a q u e n o lo h a r a p o r s u s s e n t i m i e n t o s r e l i g i o s o s . N u n c a l e h a b a
p i e n s a e m p r e n d e r u n n e g o c i o s e g u r o y n o t o l e r a q u e le c o n t r a d i g a n . A l p s i q u i a t r a l e s u c e d i d o a l g o p a r e c i d o . El d i a g n s t i c o sera:
c u e n t a q u e e n s u v i d a s e h a e n c o n t r a d o m e j o r y q u e e n t o d o c a s o ser s u h i j o , q u e
s i e m p r e est p r e o c u p a d o , q u i e n n e c e s i t e t r a t a m i e n t o . El h i j o d i c e q u e n u n c a a n t e s 1) Trastorno depresivo mayor.
h a b a v i s t o a su p a d r e d e e s t a m a n e r a . C u l e s s u d i a g n s t i c o ? 2) Trastorno ciclotmico.
3) T r a s t o r n o distmico.
1) T r a s t o r n o esquizotpico. 4) Anorexia.
2) Episodio hipomanaco.
3) Distimia. 5) Episodio depresivo mayor.

4) T r a s t o r n o lmite d e la p e r s o n a l i d a d .
5) T r a s t o r n o psictico b r e v e . M I R 0 0 - 0 1 F , 1 7 0 ;RC: 5

U n p a c i e n t e d e 30 a o s p r e s e n t a , d e s d e h a c e 3, u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ; RC: 2 por estado de nimo deprimido habitualmente, c a n s a n c i o , hiporexia, baja autoes-
t i m a , d u d a s f r e c u e n t e s y apata. Se a c o m p a a de falta de ilusin y disminucin del
U n a a d o l e s c e n t e de 1 6 aos a c u d e a la c o n s u l t a refiriendo q u e lleva c e r c a de un a o r e n d i m i e n t o . N o s e o b j e t i v a p a t o l o g a o r g n i c a n i t o x i c o m a n a . El d i a g n s t i c o ms
s i n t i n d o s e m s c a n s a d a , c o n p o c o a p e t i t o y d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c e n t r a r s e e n los p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s :
e s t u d i o s . C u a n d o s e le p r e g u n t a , c o m e n t a t a m b i n q u e s a l e m e n o s c o n l a s a m i g a s y
se m u e s t r a p e s i m i s t a r e s p e c t o d e s u f u t u r o . El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e sera: 1) Depresin m a y o r .
2) Reaccin depresiva.
1) Anorexia. 3) Distimia.
2) Distimia. 4) Episodio depresivo recurrente.
3) Depresin m a y o r . 5) Psicosis r e s i d u a l .
4) Trastorno de ansiedad.
5) Agorafobia. M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3

M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ; RC: 2 D s u j u i c i o d i a g n s t i c o e n el c a s o d e u n a m u j e r d e m e d i a n a e d a d , y sin a n t e c e -
dentes psiquitricos de inters, q u e p r e s e n t a p r o f u n d a tristeza y llanto, e s t a n d o
A c u d e a c o n s u l t a u n a m u j e r d e 35 a o s , a c o m p a a d a d e s u m a r i d o . E l l a d i c e e n c o n - c o n v e n c i d a d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d m o r t a l , e n c a s t i g o p o r los p e c a d o s q u e h a
t r a r s e m u y b i e n , m e j o r q u e n u n c a , est p u d i e n d o h a c e r m s c o s a s , e i n c l u s o s e s i e n t e c o m e t i d o . H a d e j a d o d e t o m a r a l i m e n t o a l g u n o , est p o s t r a d a e n l a c a m a , y a d u r a s
c a p a z d e c o m p r e n d e r c u e s t i o n e s m u y c o m p l i c a d a s . El m a r i d o d i c e q u e e l l a l l e v a u n a p e n a s r e s p o n d e a l a s p r e g u n t a s q u e s e le h a c e n :
s e m a n a d u r m i e n d o p o c o y q u e no p a r a ; se l e v a n t a t e m p r a n o , sale a la c a l l e , v u e l v e ,
se c a m b i a , v u e l v e a s a l i r , h a b l a s i n p a r a r c o n c u a l q u i e r p e r s o n a q u e s e e n c u e n t r a y 1) T r a s t o r n o distmico.
n o c o n t r o l a lo q u e g a s t a . N u n c a le h a b a o c u r r i d o n a d a p a r e c i d o , y e l l a n o a c e p t a 2} Depresin farmacgena.
t e n e r n i n g n p r o b l e m a . El d i a g n s t i c o sera: 3) Depresin psictica.
4) Tristeza postparto.
1) Episodio manaco. 5) E s q u i z o f r e n i a catatnica.
2) Trastorno bipolar.
3) T r a s t o r n o psictico b r e v e . RC: 3
4) Trastorno de ansiedad generalizada.
5) Trastorno de identidad disociativo.

M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 8 ; RC: 1

31
 Psiquiatra

03.
TRASTORNOS PSICTICOS

Orientacin Aspectos esenciales

MIR L.

Es o t r o d e l o s g r a n d e s t e m a s
d e esta a s i g n a t u r a . H a y q u e
tener claros los sntomas d e
la e s q u i z o f r e n i a , las d i v e r s a s
formas clnicas (paranoide,
c a t a t n i c a , e t c . ) y las
diferencias entre esquizofrenia
y p a r a n o i a . Sobre los frmacos
antipsicticos, h a y q u e i n c i d i r
s o b r e t o d o e n su m a n e j o
c l n i c o y e n los e f e c t o s
adversos extrapiramidales.
Pueden aparecer preguntas
sencillas sobre conceptos
psicopatolgicos bsicos
(alucinacin, delirio, etc.)
q u e o b l i g a n a r e p a s a r sus
definiciones para n o caer en
e r r o r e s fciles d e e v i t a r .
p~| Las alucinaciones ms frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas. Las alucinaciones visuales son tpicas
de los trastornos mentales con evidente base orgnica (delirium) y de las intoxicaciones.
("J") Los sntomas positivos son los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), los sntomas catatnicos y los
comportamientos desorganizados. Su duracin suele ser recortada (en el "brote") y tienden a responder al
tratamiento biolgico. Los sntomas negativos se pueden confundir con sntomas depresivos y sntomas ex-
trapiramidales, respondiendo escasamente al tratamiento y determinando en gran medida el pronstico de
la enfermedad.
["3"] La esquizofrenia llega a afectar al 1 % de la poblacin general en algn momento de su vida, sin diferencias
de incidencia entre sexos, razas, culturas o clases sociales, aunque s se producen diferencias clnicas (en los
hombres debuta ms temprano) y pronosticas (peor pronstico funcional en zonas altamente desarrolladas).
[~4~| Existe una evidente tendencia a la agregacin familiar, siendo el principal factor de riesgo para padecer es-
quizofrenia tener un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor ms relacionado
con la esquizofrenia, sobre todo con los sntomas psicticos. Los antipsicticos actuales son todos antago-
nistas de receptores dopaminrgicos.
Qf) En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los frmacos antipsicticos con las tcnicas psicolgicas
destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes.

["p~] Actualmente se prefiere el uso de los modernos antipsicticos atpicos, pues mejoran el cumplimiento al
producir menos sntomas extrapiramidales, adems de tener cierto efecto sobre los sntomas negativos de la
enfermedad.

[~7~] El efecto antipsictico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecfico es inme-
diato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo (uno o dos aos tras
el primer brote, cinco aos tras una recada).

f~g~| Los efectos secundarios extrapiramidales son los ms tpicos de estos frmacos; no son exclusivos de ellos,
pues pueden verse con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o das, predominan las
distonas (agudas); ms adelante surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden
desarrollarse discinesias tardas (sobre todo coreas y distonas).

QTJ El sndrome neurolptico maligno es el efecto adverso neurolgico ms grave de los antipsicticos; se ver
hipertermia, sntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y sntomas
confusionales; requiere la suspensin inmediata del frmaco responsable, el control del paciente en UCI y el
uso de bromocriptina y dantroleno.

[Tq] A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que suele debutar en la edad adulta; cursa con
un nico sntoma (trastorno delirante) que evoluciona de forma crnica. En todos los casos, el paciente se
cree perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado
por su pareja, ignorado por el Estado, etc.).

QJJ Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras consecuencias que las estrictamente sociales.
Los pacientes suelen mostrarse reacios al tratamiento farmacolgico que puede, sin embargo, ayudarles a
distanciarse del delirio y adecuar su comportamiento.

CE) Preguntas

M I R 06-07, 161

3.1. Conceptos
MIR 05-06, 158, 1 6 4
MIR 04-05, 158
M I R 0 3 - 0 4 , 3, 6
MIR 02-03, 107, 109
MIR 01-02, 153, 152
MIR 0 0 - 0 1 , 147, 1 4 9 , 1 Psicosis
154
MIR 99-00, 148, 149
MIR99-00F, 174, 235
-MIR 98-99, 164 T o d o s a q u e l l o s trastornos mentales en los q u e el p a c i e n t e p i e r d e en algn m o m e n t o el c o r r e c t o j u i c i o d e la
MIR98-99F, 165, 166, 170
MIR 97-98, 3 1 , 3 4
r e a l i d a d (saber q u e l o q u e le s u c e d e es extrao, a n o r m a l ) se han l l a m a d o t r a d i c i o n a l m e n t e p s i c t i c o s , d a d o q u e
-MIR97-98F, 172 d e n t r o d e este g r u p o se incluan enfermedades t a n dispares c o m o las d e m e n c i a s y el delirium (psicosis org-

32
 Psiquiatra

nicas o sintomticas), los c u a d r o s psicticos i n d u c i d o s p o r sustancias
(psicosis txicas), la e s q u i z o f r e n i a y la p a r a n o i a , la psicosis manaco-
depresiva o el a u t i s m o y otras " p s i c o s i s " infantiles. La clasificacin ac-
tual restringe el trmino "psictico" a aquellas enfermedades en las q u e
los clsicos sntomas psicticos ( a l u c i n a c i o n e s , delirios) son el c o m p o -
nente ms l l a m a t i v o d e la clnica, q u e d a n d o as s o l a m e n t e c o n t e n i d o s
en esta categora las e s q u i z o f r e n i a s , los trastornos delirantes crnicos
(clsicamente c o n o c i d o s c o m o paranoia) y otros trastornos psicticos
cercanos a stos.
O l f a t i v a s y g u s t a t i v a s : tpicas d e las crisis epilpticas del lbulo
t e m p o r a l (crisis u n c i n a d a s ) ; tambin en la depresin psictica (olor
a podrido, a "muerto").
C e n e s t s i c a s (somticas) y c i n e s t s i c a s (de m o v i m i e n t o ) : e n la es-
q u i z o f r e n i a ( m o v i m i e n t o d e los rganos).
HAY UNA PERCEPCIN REAL?

Psicopatologa NO
(pero deformada)

A u n q u e los d e l i r i o s o las a l u c i n a c i o n e s n o son los nicos sntomas d e ILUSIN Cmo es el

Ej.: pareidolia JUICIO DE REALIDAD?
estas e n f e r m e d a d e s , s son los q u e d e una f o r m a ms clara se r e c o n o -
cen y los q u e ms a l a r m a causan en el e n t o r n o del p a c i e n t e .

e
L a s a l u c i n a c i o n e s s o n t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i n (Figura 19). Existen
C r i t i c a la e x p e r i e n c i a N o c r i t i c a el t r a s t o r n o p e r c e p t i v o
varios t i p o s d e a l u c i n a c i o n e s segn el c i t a d o trastorno:
(La p e r s o n a se d a c u e n t a d e q u e (Est a b s o l u t a m e n t e c o n v e n c i d o
I l u s i n : deformacin de u n a percepcin real; aparece c o m o c o n -
l o q u e le s u c e d e es f a l s o ) d e q u e l o q u e p e r c i b e es real)
secuencia d e c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s deficientes (falta d e l u z ) ,
del c a n s a n c i o , en sndromes c o n f u s i o n a l e s , tras la t o m a d e txicos
(sinestesias p o r alucingenos), c o m o c o n s e c u e n c i a del estado d e
Alucinosis D n d e se sita la p e r c e p c i n e r r n e a ?
nimo (ilusiones catatmicas) o p o r sugestin (pareidolias).
Ej: a l u c i n o s i s a l c o h l i c a ,
A l u c i n o s i s (alucinacin p a r c i a l ) : se p e r c i b e sin q u e exista u n o b j e t o acfenos, m i e m b r o f a n t a s m a
ORIENTA A O R G A N I D A D
real, pero se conserva u n j u i c i o d e r e a l i d a d c o r r e c t o (se c r i t i c a la
e x p e r i e n c i a ) ; o r i e n t a hacia u n o r i g e n orgnico (exgeno), s i e n d o
m u y espectaculares las a l u c i n o s i s visuales i n d u c i d a s p o r LSD, la
a l u c i n o s i s a u d i t i v a alcohlica o las d e b i d a s a la epilepsia del lbulo
t e m p o r a l (olfativas); se p r o d u c e p o r alteracin d e los rganos r e c e p - En el espacio
EXTERIOR INTERIO
tores (acfenos, sndrome d e m i e m b r o fantasma), o d e la c o r t e z a
sensorial (tumores, migraa, privacin sensorial visual en el sndro-
Alucinacin Pseudoalucinacin
m e d e Charles-Bonnet). (VERDADERA o ( a l u c i n a c i n FALSA o
PSICOSENSORIAL)
A l u c i n a c i n (MIR 98-99F, 166) (alucinacin psicosensorial o v e r d a - PSQUICA)
P. ej.: delirium tremens, etc. P. ej.: e s q u i z o f r e n i a
dera): es t o d a percepcin carente d e u n o b j e t o q u e la cause q u e es
v i v i d a p o r el p a c i e n t e c o m o real, puesto q u e si existe d u d a o crtica
Figura 19. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales
de su i m p o s i b i l i d a d , sera u n a a l u c i n o s i s . El p a c i e n t e la sita en
el espacio exterior (fuera d e la cabeza); p u e d e o c u r r i r en m u c h a s
e n f e r m e d a d e s psiquitricas (desde el estrs postraumtico a las d e - Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes:
mencias) y en m u y diversas m o d a l i d a d e s . H e a u t o s c o p i a : visin de u n o m i s m o desde el exterior o en u n es-
P s e u d o a l u c i n a c i n (alucinacin psquica o falsa): percepcin sin p e j o (fenmeno del d o b l e ) ; se asocia a lesiones del c u e r p o c a l l o s o ,
o b j e t o y sin crtica d e la m i s m a q u e se sita en el espacio i n t e r i o r a estados de intensa angustia, a la despersonalizacin y a las e x p e -
(difciles d e d i f e r e n c i a r d e otros procesos mentales); segn los a u t o - riencias cercanas a la m u e r t e .
res clsicos, las p s e u d o a l u c i n a c i o n e s son las tpicas d e la e s q u i z o - A l u c i n a c i o n e s asociadas al sueo, a su i n i c i o ( h i p n a g g i c a s ) y al des-
f r e n i a , p e r o en la prctica pocas veces se p u e d e n d i f e r e n c i a r d e las pertar ( h i p n o p m p i c a s ) : suelen ser visuales (o auditivas); se v e n en la
alucinaciones. narcolepsia, pero c o n ms frecuencia aparecen en personas sanas.
I m a g e n e i d t i c a : visin d e f o r m a i n v o l u n t a r i a d e u n a c o n t e c i m i e n t o
Segn su c u a l i d a d , se d i s t i n g u e n a l u c i n a c i o n e s : s u c e d i d o en el pasado al cerrar los o j o s .
A u d i t i v a s : son las ms frecuentes d e la e s q u i z o f r e n i a (p. e j . : a l u c i - M e t a m o r f o p s i a s : son distorsiones d e la f o r m a y d e l tamao d e los
naciones imperativas en f o r m a de rdenes), p e r o posibles tambin o b j e t o s , tpicas d e lesiones q u e afectan a la regin o c c i p i t a l ( m i -
en los trastornos afectivos. Las a l u c i n a c i o n e s tpicas (schneideria- graa c o n aura o c c i p i t a l o sndrome d e A l i c i a en el pas d e las
nas) d e la e s q u i z o f r e n i a son voces q u e hacen c o m e n t a r i o s sobre maravillas).
la c o n d u c t a del p a c i e n t e , m a n t i e n e n c o n v e r s a c i o n e s o r e p i t e n los P o l i o p a : visin d e imgenes mltiples en u n h e m i c a m p o en lesio-
p e n s a m i e n t o s d e ste en v o z alta (MIR 02-03, 1 0 7 ) . nes del lbulo o c c i p i t a l .
V i s u a l e s : tpicas d e los trastornos orgnicos (delirium) y d e los txi-
cos; p o r e j e m p l o , en el delirium tremens (en d o n d e son tpicas las L o s d e l i r i o s s o n t r a s t o r n o s d e l c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o . Los d e l i r i o s
m i c r o z o o p s i a s , en d o n d e el p a c i e n t e ve insectos o pequeos a n i - (deas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lgica, basadas
males desagradables) (MIR 99-00, 1 4 8 ) , p o r alucingenos (psicod- en una i n f e r e n c i a errnea d e la r e a l i d a d .
licas), etc.
T c t i l e s : caractersticas de la intoxicacin por cocana y anfetaminas H a y q u e d i f e r e n c i a r e n t r e ideas d e l i r a n t e s p r i m a r i a s (MIR 98-99F,
(la sensacin d e q u e pequeos insectos le recorren la piel, llamada 170) y s e c u n d a r i a s (o d e l i r o i d e s ) , q u e son secundarias a otra p a t o -
tambin formicacin (de h o r m i g a en latn) o sndrome de M a g n a n . loga psiquitrica u orgnica, c o m o las ideas d e l i r o i d e s tpicas d e los
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
trastornos a f e c t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 34), creyndose e n ese caso q u e d e -
r i v a n d e la deformacin q u e el estado d e nimo, c l a r a m e n t e patol-
g i c o (depresin o mana), h a c e sobre los procesos c o g n i t i v o s (ideas
de r u i n a , c u l p a o e n f e r m e d a d e n la depresin; ideas d e g r a n d e z a , e n
la mana).
C o m o o c u r r e c o n las a l u c i n a c i o n e s , los d e l i r i o s n o son e x c l u s i v o s d e
las e n f e r m e d a d e s psicticas, ni existe t a m p o c o u n a b u e n a correlacin
entre el t e m a del d e l i r i o y la e n f e r m e d a d responsable ( M I R 0 0 - 0 1 , 149).
S p u e d e verse, c o m o en la e s q u i z o f r e n i a , q u e las ideas delirantes sue-
len ser m e n o s elaboradas q u e e n los c u a d r o s delirantes crnicos (en
los cuales los d e l i r i o s son sistematizados), versando sobre temas ms
extraos (delirios b i z a r r o s , c o m o los d e i n f l u e n c i a o c o n t r o l p o r parte
de terceras personas).
En la gnesis del d e l i r i o intervienen diferentes m e c a n i s m o s psicolgicos,
siendo el ms f r e c u e n t e la i n t e r p r e t a c i n d e l i r a n t e d e sucesos q u e h a n
o c u r r i d o e n realidad (p. e j . : creer q u e a u n o le persiguen al ver q u e la
gente habla en v o z baja a su alrededor en u n a b i b l i o t e c a ) ; e n la e s q u i -
zofrenia se describe c o m o tpico el m e c a n i s m o d e la p e r c e p c i n d e l i -
r a n t e , en la q u e tras una percepcin n o r m a l aparece espontneamente
c o n total c l a r i d a d u n a dea delirante c u y a conexin c o n lo p e r c i b i d o es
absurda (p. ej.: creer q u e u n o es el Mesas tras ver a dos pjaros cruzar
el cielo). Sin e m b a r g o , p u e d e n aparecer percepciones delirantes e n c u a -
dros manacos y e n psicosis debidas a enfermedades neurolgicas.
Los t r a s t o r n o s d e l c u r s o y d e l a f o r m a d e l p e n s a m i e n t o son los siguientes:
E n l e n t e c i m i e n t o (retardo, b r a d i p s i q u i a ) : se v e e n estados d e p r e s i -
vos; e n casos e x t r e m o s se llega al m u t i s m o .
A c e l e r a c i n ( t a q u i p s i q u i a ) : es la transicin rpida d e las ideas,
g u a r d a n d o conexin entre ellas; el e x t r e m o es la fuga d e ideas
( p e n s a m i e n t o saltigrado), e n la q u e se observan asociaciones p o r
a s o n a n c i a ; i n d i c a t i v o d e mana (tambin en delirium agitados).
P e r s e v e r a c i n : d i f i c u l t a d para c a m b i a r d e t e m a ante u n n u e v o est-
m u l o ; se da e n d e m e n c i a s y e n e s q u i z o f r e n i a s residuales.
D i s g r e g a c i n (descarrilamientos, asociaciones laxas): f l u j o d e ideas
en el q u e se salta de u n t e m a a o t r o sin relacin entre ellos. En las
f o r m a s graves, el d i s c u r s o es i n i n t e l i g i b l e (ensalada d e palabras);
tpico d e la e s q u i z o f r e n i a .
I n c o h e r e n c i a : prdida d e la c a p a c i d a d d e establecer relaciones gra-
maticales correctas entre las palabras; se v e en los trastornos m e n t a -
les orgnicos (demencias, delirium).
T a n g e n c i a l i d a d : i n c a p a c i d a d para a l c a n z a r el o b j e t i v o d e l pensa-
miento.
C i r c u n s t a n c i a l i d a d : p e n s a m i e n t o detallista, l l e n o de c o m e n t a r i o s
accesorios, p e r o q u e al f i n a l a l c a n z a su o b j e t i v o (en personalidades
obsesivas y e p i l e p t o i d e s ) .
B l o q u e o s : interrupcin d e l curso del p e n s a m i e n t o (difcil d e d i f e r e n -
ciar del r o b o d e l p e n s a m i e n t o ) .
N e o l o g i s m o s : creacin d e u n a n u e v a palabra p o r combinacin o
por adscripcin d e un n u e v o s i g n i f i c a d o a u n a a n t i g u a .
3.2. Esquizofrenia
Clnica
La e s q u i z o f r e n i a es u n a e n f e r m e d a d crnica y d e t e r i o r a n t e q u e se c a -
racteriza p o r alteraciones d e l p e n s a m i e n t o , de la c o n d u c t a y d e l l e n -
guaje. El p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a t i e n e u n a a p a r i e n c i a extraa, des-
34
c u i d a su aspecto fsico y se muestra retrado s o c i a l m e n t e . En la fase
aguda (brote psictico), se p r o d u c e u n a prdida d e c o n t a c t o c o n la
r e a l i d a d (MIR 07-08, 163), p r e d o m i n a n d o los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o -
nes, mientras q u e e n las fases prodrmica y residual, a pesar d e haber
otros sntomas, es p o s i b l e preservar u n c o r r e c t o j u i c i o de la r e a l i d a d . Es
m u y l l a m a t i v a la alteracin d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a , aplanada) y
la preservacin d e la m e m o r i a y d e la orientacin.
Episodio
psictico Recada
Trema Fase residual
(inicio del brote)
Duracin:
DSM CIE
< 1 mPSICOSIS BREVES PSICOSIS AGUDAS
1-6m ESQUIZOFRENI-forme ESQUIZOFRENIAS
> 6 m ESQUIZOFRENIA ESQUIZOFRENIAS
Figura 20. Evolucin de la esquizofrenia
Para hablar d e e s q u i z o f r e n i a , la D S M exige u n a duracin ( i n c l u y e n d o
todas las fases: prdromos + psicosis a g u d a + fase residual) superior a
seis meses, a b a r c a n d o necesariamente u n p e r i o d o d e sntomas psic-
ticos d e cerca d e u n mes (salvo q u e el t r a t a m i e n t o sea eficaz y a b o r -
te esta sintomatologa antes d e c u m p l i r s e el mes), as c o m o u n a clara
repercusin d e l trastorno e n el f u n c i o n a m i e n t o s o c i a l , acadmico o
laboral d e l p a c i e n t e (MIR 0 0 - 0 1 , 153). Se p u e d e n d i s t i n g u i r tres fases:
F a s e p r o d r m i c a : en los meses previos al b r o t e psictico es p o s i b l e
e n c o n t r a r pequeos c a m b i o s d e la p e r s o n a l i d a d , c o n a b a n d o n o d e
actividades sociales, r e t r a i m i e n t o , i r r i t a b i l i d a d , p a s i v i d a d , etc. El p a -
c i e n t e p u e d e tambin quejarse d e molestias fsicas vagas o mostrar
inters en actividades hasta entonces p o c o habituales en l ( r e l i -
gin, o c u l t i s m o , filosofa).
F a s e p s i c t i c a (brote): de f o r m a ms o m e n o s rpida aparecen altera-
c i o n e s del p e n s a m i e n t o t a n t o e n su c o n t e n i d o (delirios d e p e r s e c u -
cin e i n f l u e n c i a , ideas d e referencia) c o m o en el curso ( b l o q u e o s ,
n e o l o g i s m o s , d e t e r i o r o d e la c a p a c i d a d d e abstraccin) o e n la f o r -
ma (ensalada d e palabras, disgregacin, asociaciones laxas, e c o l a -
lia, t a n g e n c i a l i d a d , perseveracin). Tambin son m u y frecuentes las
alteraciones d e la percepcin ( a l u c i n a c i o n e s , sobre t o d o auditivas).
La c o n d u c t a se desorganiza d e f o r m a m u y l l a m a t i v a , p u d i e n d o m o s -
trar caractersticas catatnicas (rigidez crea o catalepsia, agitacin,
ecosntomas, o p o s i c i o n i s m o ) . El i n i c i o d e l b r o t e psictico se d e n o -
m i n a clsicamente " t r e m a " .
F a s e r e s i d u a l : en e l l a d e s t a c a n las a l t e r a c i o n e s d e la a f e c t i v i d a d
(inapropiada o aplanada, c o n falta de reactividad), acompaadas
de intenso r e t r a i m i e n t o social y d e p e n s a m i e n t o o d e c o n d u c t a e x -
traos (otorgan u n s i g n i f i c a d o p e c u l i a r a las cosas ms habituales).
Los sntomas se h a n c l a s i f i c a d o de m u c h a s maneras, pero la divisin
q u e ha t e n i d o ms xito ha sido la d e N. A n d r e a s e n , q u e d i v i d e los
sntomas e n " p o s i t i v o s " (fenmenos q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a
d e la e n f e r m e d a d y n o son parte de la e x p e r i e n c i a n o r m a l ) y sntomas
" n e g a t i v o s " (propiedades n o r m a l e s d e l f u n c i o n a m i e n t o psicolgico
 Psiquiatra

q u e se d e t e r i o r a n p o r la afeccin) (MIR 08-09, 1 6 4 ; M I R 07-08, 1 5 7 ) ; I n d i f e r e n c i a d a : si los pacientes muestran caractersticas d e varios

los sntomas positivos r e s p o n d e n m e j o r a los antipsicticos, al estar subtipos.
ms r e l a c i o n a d o s c o n la hiperfuncin dopaminrgica q u e a p a r e c e en R e s i d u a l : se d i a g n o s t i c a c u a n d o , despus d e u n e p i s o d i o e s q u i z o -
esta e n f e r m e d a d . Recientemente, se h a n i n t r o d u c i d o antipsicticos frnico (del t i p o q u e sea), desaparecen los sntomas p o s i t i v o s , pero
"atpicos" ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , etc.), capaces quiz de persisten los sntomas negativos.
lograr cierta mejora d e los sntomas " n e g a t i v o s " , c u y a fisiopatologa
p e r m a n e c e oscura (serotonina, n o r a d r e n a l i n a , interaccin entre d i f e - Existen otras formas ms sujetas a discusin, c o m o las siguientes:
rentes neurotransmisores). E s q u i z o f r e n i a s i m p l e : en la q u e , en ausencia d e sntomas psicticos
positivos, se desarrollaran d e manera gradual e insidiosa sntomas
negativos ( r e t r a i m i e n t o social y laboral), c o n escasa respuesta e m o -
POSITIVOS NEGATIVOS
c i o n a l (MIR 98-99, 1 6 4 ) .
"De novo", no presentes Prdida de una funcin P a r a f r e n i a ( t a r d a ) : su i n i c i o t i e n e lugar pasados los 4 5 aos d e
Concepto
en la experiencia normal psicolgica normal e d a d ; cursa c o n d e l i r i o s y c o n a l u c i n a c i o n e s m u y abigarradas y c o n

Productivos, "psicticos", escaso d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d ; h o y se c o n s i d e r a n f o r m a s tar-

Sinnimos Deficitarios, residuales
"activos" das d e la e s q u i z o f r e n i a (paranoide) (MIR 05-06, 1 5 8 ) .

De curso breve, agudos

Crnicos, estables en el
Fciles de identificar y Sntomas Caractersticas
tiempo
valorar
Difciles de valorar La ms frecuente
Gran acuerdo entre
Caractersticas Discrepancias entre Psicticos: Inicio ms tardo
diferentes entrevistadores
entrevistadores PARANOIDE Alucinaciones Mejor respuesta
Recuerdan a los de
Recuerdan a los Delirios a la medicacin
"primer rango" de
"primarios" de Bleuler Mejor pronstico
Schneider

Escalas BPRS, PSE, SADA, etc. PANSS, SANS Desorganizados:

La ms precoz
Incoherencia
Poca respuesta
Pobreza del lenguaje HEBEFRNICA Comportamiento
Alucinaciones a la medicacin
Aplanamiento afectivo O DESORGANIZADA infantil
Delirios Peor pronstico
Asociabilidad, Afecto plano
Ejemplos Catatona Ms deterioro
anhedonia Risa inapropiada
Conductas extraas
Dficit de atencin
Disgregacin Catatnicos (motores): Muy poco frecuente
Afecto inapropiado
Estupor o agitacin Buena respuesta al TEC
CATATNICA
Tabla 23. Clasificacin de N. Andreasen de los sntomas esquizofrnicos Negativismo Poca respuesta a
Rigidez (catalepsia) antipsicticos

Final comn de muchos

RESIDUAL Negativos
pacientes
Subtipos
INDIFERENCIADA Mezcla de varios subtipos

Nunca ha habido"brotes"
En funcin d e l t i p o d e sntomas q u e p r e d o m i n e n , se d i f e r e n c i a n (segn SIMPLE Negativos
Dudas sobre su validez
la D S M ) las siguientes f o r m a s d e e s q u i z o f r e n i a :
P a r a n o i d e : es la ms f r e c u e n t e ; est d o m i n a d a p o r los d e l i r i o s y las Tabla 24. Tipos clnicos de esquizofrenia

a l u c i n a c i o n e s , casi s i e m p r e r e l a c i o n a d o s c o n la persecucin y c o n
la i n f l u e n c i a d e terceras personas sobre el p a c i e n t e ; es la f o r m a d e
c o m i e n z o ms tardo, la q u e p r o d u c e u n m e n o r d e t e r i o r o f u n c i o n a l
y la q u e t i e n e u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o .
D e s o r g a n i z a d a (hebefrnica): est m a r c a d a p o r las a l t e r a c i o n e s
graves d e la c o n d u c t a ( a s p e c t o fsico extrao, d e s i n h i b i c i n ,
desorganizacin) y d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a ) ; es la f o r m a
d e i n i c i o ms p r e c o z ( a d o l e s c e n c i a ) y la d e p e o r pronstico ( M I R
04-05, 158).
C a t a t n i c a : el sndrome catatnico c o m p l e t o se c a r a c t e r i z a p o r
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 3 ) :
- Alteracin general de la psicomotricidad: es el aspecto q u e ms
l l a m a la atencin; p u e d e verse t a n t o i n m o v i l i d a d ( c o n catalepsia
o f l e x i b i l i d a d crea, posturas extraas, estupor) c o m o agitacin
( i n d e p e n d i e n t e d e l e n t o r n o ) , sin propsito aparente.
- Negativismo extremo o mutismo: a c t i v o (con resistencia a la
movilizacin) o pasivo (ausencia d e respuesta a las rdenes).
- Posturas y movimientos anormales: estereotipias, manierismos,
muecas.
- E c o s n t o m a s : ecolalia, ecopraxia, e c o m i m i a .
Epidemiologa
Los factores q u e se h a n de tener e n c u e n t a e n la epidemiologa d e la
e s q u i z o f r e n i a son los siguientes:
Riesgo de padecerla:
- El 1 % en la poblacin general (prevalencia-vida) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 4 ) .
- Se d i s c u t e si la i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o en las ltimas dcadas
( a c t u a l m e n t e los casos son 1 5 - 2 0 / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ao).
- La agregacin f a m i l i a r :
> 1 2 % en f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o .
> 4 0 % en hijos d e a m b o s padres esquizofrnicos.
> 5 0 % en g e m e l o s monocigticos.
> El 8 0 % c a r e c e de padres/hermanos e n f e r m o s .
- Se h a n e n c o n t r a d o algunas f a m i l i a s e n las q u e la e n f e r m e d a d se
t r a n s m i t e asociada a d e t e r m i n a d o s c r o m o s o m a s (5, X), pero n o
se ha p o d i d o replicar en estudios generales.

Desde la aparicin d e los antipsicticos, se ha c o n v e r t i d o e n la f o r - Edad de inicio, sexo y raza:

ma ms rara, r e s p o n d i e n d o adems d e manera f a v o r a b l e al trata- - Debuta algo ms temprano en hombres (15-25 aos) que en mujeres
m i e n t o c o n TEC. (25-35 aos); el 9 0 % de los casos aparecen entre los 15-45 aos.

35
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

- N o h a y diferencias significativas e n la i n c i d e n c i a entre sexos,

razas, g r u p o s tnicos, clases sociales o grupos c u l t u r a l e s , a u n -
q u e se estudia si p u e d e ser ms alta en i n m i g r a n t e s d u r a n t e la
p r i m e r a generacin (MIR 09-10, 1 4 9 ) .

Factores estacionales:

- Existe u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a e n los n a c i d o s e n los meses

fros (enero-abril e n el h e m i s f e r i o n o r t e y j u l i o - s e p t i e m b r e en el
sur), l o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a p o s i b l e infeccin v i r a l
materna d u r a n t e el s e g u n d o t r i m e s t r e d e la gestacin.

Etiologa

Los factores q u e i n f l u y e n e n la etiologa d e la e s q u i z o f r e n i a s o n los

siguientes:
F a c t o r e s g e n t i c o s (vase a p a r t a d o d e Epidemiologa): el factor d e
mximo riesgo para padecer e s q u i z o f r e n i a es tener u n f a m i l i a r d e
p r i m e r g r a d o afectado d e la e n f e r m e d a d (el 7 0 - 8 0 % d e la varian-
za d e l riesgo d e tener e s q u i z o f r e n i a se d e b e a factores genticos),
s i e n d o u n a d e las enfermedades psiquitricas en las q u e la hereda-
b i l i d a d es ms alta, a pesar d e q u e al tratarse d e u n a h e r e n c i a p o l i -
gnica c o m p l e j a n o se h a y a n p o d i d o i d e n t i f i c a r genes c o n u t i l i d a d
en la prediccin del riesgo.
Alteraciones bioqumicas:
- La h i p t e s i s d o p a m i n r g i c a establece q u e una excesiva a c t i v i d a d
de este neurotransmisor, d e m o s t r a d a por u n a u m e n t o del nmero
d e receptores c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d de los m i s m o s , m a y o r c o n -
centracin d e d o p a m i n a y su m e t a b o l i t o (cido homovanlico) e n
LCR, sera la responsable d e algunos d e los sntomas " p o s i t i v o s " ,
sobre t o d o d e los psicticos (alucinaciones y delirios).
- En el o r i g e n del resto d e los sntomas d e la e n f e r m e d a d , se trata
Figura 21. PET de un paciente esquizofrnico
- Los sntomas psicticos se r e l a c i o n a n c o n u n a u m e n t o d e la a c -
t i v i d a d dopaminrgica e n los ganglios bsales, detectados en
tcnicas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l , q u e se revierte c o n el t r a t a -
m i e n t o c o n antipsicticos (antidopaminrgicos).
- H a y dilatacin del tercer ventrculo y d e los ventrculos laterales,
prdida d e la asimetra cerebral n o r m a l y c a m b i o s en la d e n s i -
dad neuronal.
Existe disminucin d e l tamao d e algunas regiones cerebrales
( h i p o c a m p o , amgdala, circunvolucin p a r a h i p o c a m p a l ) , c o n
afectacin e n algunos casos d e los ganglios bsales (que c o n -
c u e r d a n c o n la presencia de m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s en p a c i e n -
tes q u e n u n c a han t o m a d o antipsicticos).
O t r o s hallazgos anormales: se e n c u e n t r a desinhibicin e n los m o -

d e i m p l i c a r a otros neurotransmisores c o m o la s e r o t o n i n a (apo- v i m i e n t o s sacdicos oculares e i n c a p a c i d a d para la persecucin

y a d a por el efecto serotoninrgico d e los alucingenos y el efec-
to antiserotoninrgico d e los antipsicticos atpicos), la n o r a -
d r e n a l i n a (sobre t o d o en la f o r m a p a r a n o i d e ) o los aminocidos
c o m o el G A B A (hay disminucin d e neuronas gabargicas e n el
hipocampo).
Factores sociales y ambientales:
N o existen factores sociales o a m b i e n t a l e s q u e p r o v o q u e n es-
q u i z o f r e n i a ; la presencia de u n exceso d e e n f e r m o s e n niveles
socioeconmicos bajos (p. e j . : e n poblacin " s i n h o g a r " ) se e x -
p l i c a p o r u n proceso d e prdida d e h a b i l i d a d e s sociales y l a b o -
rales s e c u n d a r i o a la e n f e r m e d a d q u e condicionara u n a p o b r e
integracin e n la s o c i e d a d y c o n e l l o u n a prdida d e su estatus
socioeconmico (hiptesis del descenso social).
visual lenta e n cerca del 5 0 - 8 0 % d e los pacientes, q u e tambin se
ha o b s e r v a d o en sus f a m i l i a r e s d e p r i m e r grado n o esquizofrnicos.
Este h a l l a z g o podra usarse e n el f u t u r o c o m o m a r c a d o r d e la enfer-
m e d a d , pues estos m o v i m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s del t r a t a m i e n -
t o farmacolgico y del estado clnico. M u c h o s pacientes presentan
signos fsicos y neurolgicos " m e n o r e s " q u e se r e l a c i o n a n c o n u n a
p o s i b l e alteracin d e l d e s a r r o l l o i n t r a u t e r i n o e i m p l i c a n u n peor
pronstico ( M I R 08-09, 1 6 3 ) .
Vulnerabilidad Estrs
(factores desencadenantes)
(factores p r e d i s p o n e n t e s )

- C o m o sucede e n m u c h a s enfermedades psiquitricas crnicas y i : r

deteriorantes, se ha d e m o s t r a d o q u e los pacientes son m u y sensi- Dao
GENTICA obsttrico Txicos
bles a los a c o n t e c i m i e n t o s estresantes c o m o c o n s e c u e n c i a d e sus
d i f i c u l t a d e s para manejar las e m o c i o n e s ; u n o d e los ms estudia-
dos es la tensin v i v i d a d e n t r o d e la p r o p i a f a m i l i a ("emocin e x -
Esquizofrenia
presada") q u e suele p r o v o c a r el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o f a r m a -
colgico, a u m e n t a n d o el riesgo d e sufrir u n a descompensacin
d e la e n f e r m e d a d ; se ha d e m o s t r a d o una reduccin e n el nmero
Infecciones Enfermedades Problemas
d e recadas m e d i a n t e la utilizacin d e psicoterapia f a m i l i a r .
virales neonatales psicosociales

Neuropatologa:

- Se h a n e v i d e n c i a d o alteraciones e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los
lbulos frontales, t a n t o en pruebas neuropsicolgicas c o m o e n
pruebas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l (descenso d e la perfusin e n
Figura 22. Modelo de vulnerabilidad-estrs en la esquizofrenia
el SPECT, h i p o m e t a b o l i s m o e n PET) (Figura 2 1 ) .

36
 Psiquiatra

Tratamiento y c o n a u m e n t o d e p r o l a c t i n a (ya q u e el p r i n c i p a l i n h i b i d o r de
la liberacin d e sta a n i v e l d e la hipfisis es p r e c i s a m e n t e la
d o p a m i n a ) . Los ms usados son el h a l o p e r i d o l y la f l u f e n a c i n a
A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a o b l i g a t o r i a la conjuncin del t r a t a m i e n t o ( M I R 98-99F, 1 6 5 ) .
farmacolgico y del psicolgico. En funcin d e la dosis necesaria para a l c a n z a r el efecto antipsi-
ctico, se c l a s i f i c a n en AP-t de alta p o t e n c i a o incisivos (se usan
a dosis bajas, s i e n d o su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o los efectos
El abordaje psicolgico e x t r a p i r a m i d a l e s ) y d e baja p o t e n c i a o sedantes (se u t i l i z a n a
dosis altas). En estos ltimos, la elevada dosis q u e hay q u e a d m i -
D e b e i n c l u i r p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l y g r u p a l para el c o n o c i m i e n t o nistrar ( d e b i d o a su baja p o t e n c i a ) hace q u e a p a r e z c a n efectos
de la e n f e r m e d a d (psicoeducacin) y el t r a t a m i e n t o d e los p r o b l e - s e c u n d a r i o s d e b i d o s al b l o q u e o d e otros sistemas de n e u r o t r a n s -
mas e m o c i o n a l e s q u e acarrea, as c o m o terapia d e f a m i l i a para el misin (muscarnico, adrenrgico, histaminrgico,..., c o m o c o n
a p r e n d i z a j e d e tcnicas d e comunicacin destinadas a d i s m i n u i r la los a n t i d e p r e s i v o s tricclicos). Sin e m b a r g o , c u a n d o se e m p l e a n
" e m o c i n e x p r e s a d a " . Se ha d e m o s t r a d o u n m e j o r c u m p l i m i e n t o dosis e q u i v a l e n t e s en p o t e n c i a , la eficacia es s i m i l a r en t o d o s los
del t r a t a m i e n t o farmacolgico y u n a disminucin del nmero de frmacos d e este g r u p o .
recadas c u a n d o se usan a m b o s abordajes.
Las m e d i d a s d e rehabilitacin psicolgica (tcnicas d e resolucin
de p r o b l e m a s y d e c o n t r o l d e l n i v e l d e alerta) y s o c i o l a b o r a l ( c e n -
tros d e rehabilitacin l a b o r a l , c e n t r o s d e da, pisos y talleres p r o - Hipotensin, sedacin, aumento de peso
Menos extrapiramidales I
tegidos) s u p o n e n u n o d e los pilares en el t r a t a m i e n t o p s i c o s o c i a l , N
b u s c a n d o la integracin del p a c i e n t e e n la s o c i e d a d y p e r m i t i e n d o C
I
e v i t a r la hospitalizacin p r o l o n g a d a en u n b u e n nmero d e p a -
S
cientes. I
V
o
CLORPROMACINA HALOPERIDOL
s
Frmacos Antipsicticos (AP)

S Potencia (bloqueo D2)

Reciben tambin el n o m b r e d e neurolpticos (por la alta f r e c u e n c i a E
d e efectos e x t r a p i r a m i d a l e s ) o t r a n q u i l i z a n t e s mayores (por la sedacin D
A
q u e a l g u n o s de ellos p r o d u c e n ) . Los m o d e r n o s A P c a r e c e n e n gran
N
m e d i d a d e esa t o x i c i d a d neurolgica, p o r l o q u e se evita el n o m b r e T

"neurolptico" y se h a b l a de antipsicticos t r a d i c i o n a l e s o tpicos y d e E

Extrapiramidales
S
antipsicticos m o d e r n o s o atpicos. PRL

I n d i c a c i o n e s : p r i n c i p a l m e n t e se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e
los trastornos psicticos, sobre t o d o d e la e s q u i z o f r e n i a , p u d i e n d o
Figura 23. Tipos de antipsicticos clsicos
usarse tambin en t o d a s a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a -
r e z c a n sntomas psicticos, c u a l q u i e r a q u e sea su o r i g e n (psicosis
afectivas, psicosis txicas, psicosis s e c u n d a r i a s a e n f e r m e d a d e s Se o b t i e n e una mejora s i g n i f i c a t i v a en c e r c a del 7 0 % de los p a c i e n -
neurolgicas o sistmicas) y en otras e n f e r m e d a d e s mdicas o p s i - tes tratados (frente al 2 5 % q u e r e s p o n d e n a p l a c e b o ) , sobre t o d o de
quitricas. los sntomas " p o s i t i v o s " ( a l u c i n a c i o n e s , d e l i r i o s ) .

Tpicos Antpicos
1. Esquizofrenia y trastornos delirantes
Clozapina
2. Episodios manacos (en la fase aguda) Haloperidol
Risperidona
3. Depresiones psicticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a antidepresivos) Zuclopentlxol
Olanzapina
4. Otros: Pimocide
Quetiapina
Sndrome de Giles de la Tourette Frmacos Flufenacina
Clorpromacina Ziprasidona
Corea de Huntington
Levomepromacina Sertindol
Delirium
Sulpiride Aripiprazol
Agitacin extrema Paliperidona
Hipo incoercible y vmitos por quimioterapia (clorpromacina)
Bloqueo D2
Coadyuvante en el tratamiento del dolor crnico (levomepromacina) Bloqueo D2
Bloqueo 5HT2a
Efectos Otros bloqueos (Ach.
Otros bloqueos (Ach.
NA, N)
Tabla 25. Indicaciones de los antipsicticos NA, N)

Mejoran sntomas Mejoran sntomas

Accin
positivos positivos y negativos
Clasificacin:
Menores (sobre todo
- A n t i p s i c t i c o s t p i c o s (AP-t): f o r m a n u n g r u p o heterogneo en Efectos extrapiramidales Intensos
clozapina y derivados)
c u a n t o a su e s t r u c t u r a qumica, p e r o homogneo e n l o refe-
rente a su m e c a n i s m o d e a c c i n . Bsicamente, son a n t a g o n i s - Tabla 26. Clasificacin de los antipsicticos

tas c o m p e t i t i v o s d e los receptores dopaminrgicos D 2 , c a p a -

ces p o r t a n t o d e r e d u c i r e f i c a z m e n t e la sintomatologa d e las A n t i p s i c t i c o s a t p i c o s (AP-a): los AP-a s u r g i e r o n i n i c i a l m e n t e
psicosis al i n h i b i r la a c t i v i d a d dopaminrgica; sin e m b a r g o el c o m o opcin para:
b l o q u e o D 2 est a s o c i a d o c o n sntomas e x t r a p i r a m i d a l e s (SEP) > Los pacientes resistentes a los AP-t.
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

> En a q u e l l o s casos en los q u e p r e d o m i n a c l a r a m e n t e la sin- a g r a n u l o c i t o s i s ) . El t i e m p o d e espera antes d e c o n s i d e r a r q u e el

tomatologa " n e g a t i v a " (apata, i n d i f e r e n c i a , a s o c i a b i l i d a d ) ,
pues sta apenas responde a los AP-t ( i n c l u s o p u e d e n agra-
varla).
> En a q u e l l o s pacientes en los q u e los frmacos t r a d i c i o n a l e s
les p r o v o c a n graves efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , por la baja tasa
de efectos d e este t i p o de los AP-a. Se cree q u e este perfil d e
accin se d e b e a su efecto sobre receptores dopaminrgicos
distintos del D 2 ( D 3 , D 4 ) y sobre otros sistemas d e recepcin
(serotoninrgico, f u n d a m e n t a l m e n t e ) .
La c l o z a p i n a f u e el p r i m e r o ; acta m e d i a n t e el b l o q u e o de d i -
versos receptores dopaminrgicos ( D 1 , D 2 , D 4 ) y d e varios re-
ceptores serotoninrgicos; es el antipsictico c o n m e n o r tasa
de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s p e r o p r o d u c e u n 1 - 2 % d e casos d e
a g r a n u l o c i t o s i s (MIR 97-98, 3 1 ) , l o q u e o b l i g a a c o n t r o l e s he-
matolgicos seriados y restringe su uso (pacientes resistentes a
otros AP, pacientes c o n graves SEP). Adems, t i e n e n u m e r o s o s
efectos secundarios derivados d e b l o q u e o s antihistamnicos, a n -
ticolinrgicos y antiadrenrgicos.
En los ltimos 15 aos han a p a r e c i d o otros AP-a ( r i s p e r i d o n a ,
olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, ami-
s u l p r i d e , p a l i p e r i d o n a ) q u e c o m b i n a n b l o q u e o s dopaminrgicos
y serotoninrgicos, p r o d u c i e n d o m e n o s sntomas e x t r a p i r a m i d a -
les y sin el riesgo d e n e u t r o p e n i a d e la c l o z a p i n a ; sin e m b a r g o ,
a u n q u e su s u p e r i o r i d a d sobre los AP-t q u e d a clara, est p o r d e -
mostrar q u e su eficacia a l c a n c e a la c l o z a p i n a .
P o c o a p o c o se h a n do i m p o n i e n d o c o m o frmacos d e p r i -
m e r a e l e c c i n en el t r a t a m i e n t o d e la e s q u i z o f r e n i a y d e otras
psicosis.
Ya hay f o r m a s parenterales d e algunos AP-a (risperidona d e ac-
cin p r o l o n g a d a , o l a n z a p i n a , z i p r a s i d o n a y a r i p i p r a z o l d e ac-
cin rpida). Su p r e c i o llega a ser c i e n veces superior al de los
AP-t y a l g u n o s aspectos d e su t o x i c i d a d ( a u m e n t o d e peso c o n
sndrome metablico s e c u n d a r i o , c a r d i o t o x i c i d a d ) han p r o v o c a -
d o q u e se c u e s t i o n e su uso en d e t e r m i n a d a s p o b l a c i o n e s (sobre
t o d o , en ancianos).
Q RECUERDA
Existen otros frmacos que producen de forma idiosincrsica (no depen-
diente de dosis) agranulocitosis, como los antitiroideos, el metamizol o
el cloranfenicol.
U s o c l n i c o : e n la a c t u a l i d a d , se suele u t i l i z a r d e p r i m e r a e l e c -
cin u n antipsictico atpico (salvo la c l o z a p i n a , p o r el riesgo d e
frmaco n o es e f i c a z llega a seis u o c h o s e m a n a s para los snto-
mas " p o s i t i v o s " , y hasta seis meses para los sntomas " n e g a t i v o s " .
A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n p r o b a r c o n d o s o tres A P d i s t i n t o s ,
f o r z a n d o las dosis al mximo t o l e r a b l e , antes d e c o n s i d e r a r al
p a c i e n t e c o m o " r e s i s t e n t e " ( q u e es c u a n d o se planteara el uso d e
clozapina).
C o n v i e n e adems asegurar el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o (MIR
06-07, 161) antes d e c o n c l u i r q u e el frmaco n o es eficaz, pues ms
del 8 0 % d e los pacientes a b a n d o n a el m i s m o en algn m o m e n t o
s i e n d o el i n c u m p l i m i e n t o teraputico la p r i n c i p a l causa d e ausencia
de e f i c a c i a d e ste (MIR 01 -02, 1 52).
N o es fcil d e t e r m i n a r el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o , d a d o q u e los
niveles plasmticos n o se c o r r e l a c i o n a n c o n la e f i c a c i a y d e p o c o
sirven los m a r c a d o r e s clsicos d e "impregnacin neurolptica"
( a u m e n t o d e p r o l a c t i n a , aparicin d e SEP,...) c o n los m o d e r n o s
antipsicticos.
Si hay b u e n a respuesta, se busca la dosis mnima eficaz en la q u e se
m a n t i e n e al p a c i e n t e :
- Entre u n o y dos aos, si es su p r i m e r e p i s o d i o (brote) (MIR 99-00,
149).
- C i n c o aos, si es u n a recada.
- En los casos d e mltiples recadas p u e d e ser necesario p r o l o n g a r
el t r a t a m i e n t o ; el t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n A P es el p r i n c i p a l
f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e discinesias tardas, p o r lo
q u e , en a q u e l l o s pacientes q u e se m a n t e n g a n asintomticos d u -
rante m u c h o s aos debera intentarse la reduccin progresiva y
la retirada posterior del t r a t a m i e n t o , a u n q u e lamentablemente
esos pacientes son u n a minora p o r lo q u e la mayora d e los
pacientes t o m a n estos m e d i c a m e n t o s d u r a n t e dcadas.
Pueden usarse antipsicticos " d e p o t " (preparaciones i n t r a m u s c u l a -
res d e liberacin retardada) en a q u e l l o s casos d e pacientes " m a l
cumplidores".
Se h a n d e m o s t r a d o i n e f i c a c e s o peligrosas las tcnicas d e " n e u -
roleptizacin rpida" ( c o n dosis i . m . m u y altas en los p r i m e r o s
das) y las tcnicas d e t r a t a m i e n t o i n t e r m i t e n t e ; para los p a c i e n t e s
resistentes a t o d o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o c o n p r o b l e m a s d e t o l e r a n -
cia p o r los efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , la c l o z a p i n a es el frmaco d e
reserva.
E f e c t o s s e c u n d a r i o s : los antipsicticos tpicos p r o d u c e n u n a gran
v a r i e d a d d e efectos s e c u n d a r i o s , d e s t a c a n d o los neurolgicos. C o n
f r e c u e n c i a , los pacientes refieren c o m o causa del a b a n d o n o d e l
t r a t a m i e n t o la m a l a tolerancia al m i s m o (Tabla 2 7 ) ( M I R 99-00F,
1 74).

AGUDOS SUBAGUDOS TARDOS

Inicio Das Semanas Aos

Tipo Distonas Parkinsonismo Acatisia Discinesias

Temblor Corea facial

Crisis oculgiras
Clnica Acinesia Inquietud Distonas focales
Torticolis
Rigidez 15% graves

Ancianos
Jvenes
AP tpicos "incisivos" Mujeres
Varones
Factores de riesgo Dosis altas Dao cerebral
AP tpicos "incisivos"
Dao cerebral Trastornos afectivos
Dosis altas
Anticolinrgicos

Anticolinrgicos Anticolinrgicos
BZD Clozapina
Tratamiento parenterales orales
R-bloqueantes Tetrabenacina
(biperideno) Amantadina

Tabla 27. Efectos extrapiramidales de los antipsicticos (MIR 05-06, 1 6 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 109)

38
 Psiquiatra

La mayora d e los pacientes t i e n e u n curso c a r a c t e r i z a d o p o r reca-

das ms o menos habituales y una lenta progresin hacia el estado
Antipsicticos clsicos:
sedantes e incisivos residual; el nmero d e recadas y su i n t e n s i d a d suele descender en
Efecto antipsictico la e d a d a d u l t a .
Efectos extrapiramidales N o hay q u e m e n o s p r e c i a r el p o t e n c i a l s u i c i d a d e estos pacientes
Aumento de PRL
D-2 D-2 (un 4 0 % l o intenta y u n 4 - 1 0 % lo c o n s u m a ) , q u e p u e d e deberse a
a l u c i n a c i o n e s " i m p e r a t i v a s " (voces q u e les o r d e n a n matarse), pero
q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a se d e b e a la c o e x i s t e n c i a d e depresin
(depresin postpsictica, sobre t o d o en la e s q u i z o f r e n i a p a r a n o i d e ) ,
en pacientes jvenes, en sus p r i m e r o s brotes y d u r a n t e las semanas
posteriores a u n alta h o s p i t a l a r i a .
P r o n s t i c o : es una e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e u n e l e v a d o g r a d o d e
d i s c a p a c i d a d en la mayora d e los casos, a u n q u e el pronstico g l o -
antiACH M-1 H-1 a-2

\
bal es ms f a v o r a b l e en las mujeres (por el i n i c i o ms tardo). Se
suele aceptar la "regla d e los t e r c i o s " : 1/3 de los pacientes t i e n e u n
Sequedad de boca Sedacin Hipotensin r e l a t i v o b u e n pronstico (capaces d e f u n c i o n a r d e f o r m a autnoma
Visin cercana borrosa Aumento del apetito Ortostatismo en la sociedad), 1/3 posee u n pronstico i n t e r m e d i o ( c o n necesidad
Estreimiento y del peso
Retencin urinaria de s o p o r t e para su integracin social) y 1/3 m u y m a l pronstico
Confusin mental
(precisando c o n f r e c u e n c i a recursos residenciales a largo plazo)
(MIR 0 3 - 0 4 , 6).

Figura 24. Efectos adversos de los antipsicticos clsicos

Previos a la aparicin de la enfermedad:
- Adaptacin social
Los antipsicticos atpicos p e r m i t e n o b v i a r a l g u n o s de los efectos - Inteligencia
secundarios (sobre t o d o los e x t r a p i r a m i d a l e s ) , mejorndose quiz - Personalidad
- Antecedentes familiares
el c u m p l i m i e n t o (MIR 0 7 - 0 8 , 6 2 ) . U n o d e los efectos secundarios
ms graves es el l l a m a d o sndrome neurolptico maligno (tambin Relacionados con el debut de la enfermedad:
lo p u e d e n causar otras sustancias c o n accin dopaminrgica, c o m o - Edad de inicio (sexo)
la cocana, el l i t i o , la c a r b a m a z e p i n a o algunos antidepresivos) (MIR - Dx. y tto. precoz: forma de inicio, sntomas predominantes
- Factores desencadenantes: estrs psicosocial, txicos
0 0 - 0 1 , 1 4 7 ) : se caracteriza p o r la combinacin d e graves sntomas
- Sntomas atpicos: afectivos, confusionales
e x t r a p i r a m i d a l e s (rigidez, acinesia o discinesia), h i p e r t e r m i a alte-
raciones autonmicas ( t a q u i c a r d i a , l a b i l i d a d d e la TA. sudoracin, Evolutivos:
p a l i d e z ) y c a m b i o s en el estado m e n t a l del p a c i e n t e (confusin, - Respuesta/resistencia al tto.
- Sntomas deficitarios negativos
estupor, c o m a ) (MIR 99-00F, 2 3 5 ) ; se desarrolla d e f o r m a rpida
- Recadas
(alcanza su mxima i n t e n s i d a d en 24-72 horas) en relacin c o n el
i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n antipsicticos o c o n u n a u m e n t o d e la d o - Tabla 28. Factores pronsticos de la esquizofrenia
sis ( a u n q u e p u e d a aparecer en c u a l q u i e r m o m e n t o y c o n c u a l q u i e r
dosis).

Si se diagnostica tarde, i m p l i c a una m o r t a l i d a d elevada ( 1 5 - 2 0 % ) ,

d e b i d a al dao muscular masivo (detectable p o r el a u m e n t o d e la 3.3. Trastorno delirante
CPK y d e otras enzimas musculares, la leucocitosis, etc.) q u e puede
c o n d u c i r al fracaso renal por m i o g l o b i n u r i a . El t r a t a m i e n t o es f u n d a - crnico o paranoia
m e n t a l m e n t e d e soporte, utilizndose la b r o m o c r i p t i n a (agonista do-
paminrgico q u e se usa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en los casos leves y/o en
los q u e la ingesta oral es posible) y tambin el d a n t r o l e n e (relajante Epidemiologa
muscular d i r e c t o , preferentemente en los casos graves y/o c o n ingesta
oral imposible).

El trastorno d e l i r a n t e crnico t i e n d e a presentarse en sujetos d e ms d e

T E C : la terapia e l e c t r o c o n v u l s i v a se u t i l i z a en la e s q u i z o f r e n i a en
casos m u y c o n c r e t o s :
- El sndrome catatnico.
- La coexistencia d e depresin grave o d e elevado riesgo d e suicidio.
La resistencia del b r o t e a los A P (una v e z c o m p r o b a d o el c u m p l i -
miento).
4 0 aos d e e d a d , c o n ligero p r e d o m i n i o del sexo f e m e n i n o .
Se describen p o b l a c i o n e s d e especial riesgo (sordos, i n m i g r a n t e s , p r e -
sos, personas c o n bajo n i v e l socioeconmico) y u n a clara asociacin
c o n rasgos a n o r m a l e s d e p e r s o n a l i d a d (suspicacia, d e s c o n f i a n z a , hi-
p e r s e n s i b i l i d a d al r e c h a z o d e los dems). N o hay agrupacin f a m i l i a r
(es espordico).

Curso y pronstico
C u r s o : c o n v i e n e estar atento a los sntomas prodrmicos d e una
recada ( a u m e n t o d e la i n q u i e t u d , agitacin, depresin, i n s o m n i o ) ,
por la p o s i b i l i d a d d e reajustar la dosis del antipsictico y c o r t a r l a de
f o r m a rpida.
Clnica
Es una f o r m a p o c o f r e c u e n t e d e psicosis c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia,
c o m o casi nico sntoma, d e u n d e l i r i o b i e n sistematizado y m o n o t e -
mtico, q u e p r o d u c e u n a reaccin e m o c i o n a l lgica en el p a c i e n t e ,
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

pues casi s i e m p r e cree q u e est s i e n d o p e r j u d i c a d o p o r alguna c i r c u n s -

Tratamiento
t a n c i a , p e r o q u e apenas se acompaa d e d e t e r i o r o psicolgico (todo
el d e t e r i o r o es " s o c i a l " ) . Se i n i c i a d e f o r m a insidiosa, sin u n a r u p t u r a
biogrfica clara ("desarrollo") (MIR 01 -02, 1 53). Es f u n d a m e n t a l c o n s e g u i r u n a relacin d e c o n f i a n z a c o n el e n f e r m o . El
t r a t a m i e n t o d e eleccin son los antipsicticos; d e b i d o a la p o c a c o n -
c i e n c i a d e la e n f e r m e d a d , n o suelen ser buenos c u m p l i d o r e s (es n e c e -
TR. DELIRANTE ESQUIZOFRENIA
sario usar f o r m a s d e p o t ) , y adems, c o m o los efectos secundarios les
p r o v o c a n r e c e l o , es c o n v e n i e n t e e m p l e a r dosis moderadas e i n i c i a r el
Prevalencia Rara (0,03%) Frecuente (1%)
t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas.

Normal
Personalidad previa Paranoide Se c o n s i g u e c a l m a r las alteraciones d e la c o n d u c t a q u e son la p r i n c i p a l
(esquizoide en pocos)
causa d e ingreso, p e r o n o se e l i m i n a el d e l i r i o , q u e n o suele desapare-

Inicio Insidioso (aos) Agudo (meses) cer; s i e n d o ms f r e c u e n t e q u e se m i t i g u e o " e n c a p s u l e " , p e r m i t i e n d o

as u n f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l del sujeto.

Forma de evolucin Desarrollo Proceso

Deterioro
de la personalidad
Escaso Grave
3.4. Trastorno esquizoafectivo
Sistematizado. No sistematizado
Caractersticas
De persecucin, De control
del delirio El t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o es u n a categora m u y d i s c u t i d a . En el
de celos, etc. o influencia
D S M , se c o n s i d e r a n en e l l a a los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n t o d o s los
Alucinaciones Raras (interpretaciones) Frecuentes c r i t e r i o s para los d o s diagnsticos ( t r a s t o r n o a f e c t i v o r e c u r r e n t e y es-
q u i z o f r e n i a ) , m i e n t r a s q u e en la clasificacin i n t e r n a c i o n a l (CIE-10),
Respuesta Algo mejor esta categora llega a i n c l u i r a los p a c i e n t e s c o n c u a d r o s manacos
Escasa
al tratamiento (sntomas positivos) o d e p r e s i v o s e n los q u e a p a r e c e n sntomas i n c o n g r u e n t e s c o n su es-
tado de nimo.
Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 01 -02, 153)

La f o r m a e s q u i z o a f e c t i v a " b i p o l a r " est m u y prxima en pronstico e

Clsicamente, se sostena la ausencia d e a l u c i n a c i o n e s en estos p a c i e n - historia f a m i l i a r al trastorno a f e c t i v o b i p o l a r , mientras q u e la " d e p r e s i -
tes a u n q u e en ocasiones n o es fcil d e t e r m i n a r si el p a c i e n t e presenta v a " p a r e c e ms cercana a la e s q u i z o f r e n i a . En c u a l q u i e r caso, el p r o -
ilusiones o si las alteraciones perceptivas v a n ms all (p. e j . : en los nstico es i n t e r m e d i o (entre a m b o s t i p o s d e trastornos) y el t r a t a m i e n t o
d e l i r i o s hipocondracos o en a l g u n o s d e l i r i o s d e persecucin). se realiza c o n u n a combinacin de TEC, antipsicticos, estabilizadores
del nimo y antidepresivos.
Los p r i n c i p a l e s temas son los siguientes:
D e p e r s e c u c i n (el ms frecuente).
D e c e l o s (sndrome de O t e l o ) : se ha r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l i s m o
( c e l o t i p i a alcohlica), a u n q u e en la a c t u a l i d a d esta relacin n o se 3.5. Otros trastornos psicticos
defiende.
D e e n f e r m e d a d / s o m t i c o (o psicosis hipocondraca monosinto-
mtica): p o r e j e m p l o , el d e l i r i o d e r m a t o z o i c o senil d e E k b o m (con Trastorno esquizofreniforme y trastorno psictico breve: ambos

m a y o r i n c i d e n c i a en mujeres), q u e es la creencia d e estar infestado trastornos se d i f e r e n c i a n d e la e s q u i z o f r e n i a en la duracin (de u n

de parsitos se d i c e q u e responde caractersticamente al p i m o c i d e
(AP-t).
D e g r a n d e z a / m e g a l o m a n a c o ( c o m o el d e D o n Q u i j o t e ) (MIR 03-
0 4 , 3).
D e a m o r e s (sndrome d e C l e r a m b a u l t o erotomana): se d a ms en
mujeres ( C l e n n Cise en Atraccin fatal).
Curso y pronstico
El curso es crnico, s i e n d o m u y rara la s o l i c i t u d d e t r a t a m i e n t o (suelen
ser personas del e n t o r n o del p a c i e n t e quienes le traen a c o n s u l t a p o r
alteraciones de la c o n d u c t a ) y la adhesin al m i s m o p o r la escasa c o n -
ciencia de enfermedad.
A largo p l a z o , la m i t a d d e los pacientes se recuperan y u n 2 0 % ms
e x p e r i m e n t a alguna mejora; las formas d e i n i c i o ms a g u d o y d e corta
duracin, d e c o m i e n z o en la j u v e n t u d , en las mujeres y c o n presencia
de factores precipitantes sugieren m e j o r pronstico. U n 3 0 % d e los
pacientes n o e x p e r i m e n t a m o d i f i c a c i o n e s en su d e l i r i o .
da a u n mes en el trastorno psictico breve, d e u n mes a seis meses
en el trastorno e s q u i z o f r e n i f o r m e ) , en la m a y o r f r e c u e n c i a d e f a c -
tores precipitantes ( r e a c t i v i d a d al estrs psicolgico) y en el m e j o r
pronstico.
Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes c o n trastornos d e
la p e r s o n a l i d a d (lmites o histrinicos); son tpicas de i n m i g r a n t e s y
presos; los pacientes t i e n e n u n f u n c i o n a m i e n t o premrbido relativa-
m e n t e b u e n o ; el i n i c i o y el f i n a l son bruscos, c o n b u e n a respuesta a
los antipsicticos.
Suelen acompaarse d e sntomas afectivos o c o n f u s i o n a l e s .
La historia f a m i l i a r suele ser negativa para la e s q u i z o f r e n i a .
En el t r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e , el pronstico est m e d i a d o p o r
los factores ya descritos para la e s q u i z o f r e n i a , estando las f o r m a s
de " b u e n pronstico" ms cerca d e los trastornos e s q u i z o a f e c t i v o s
q u e d e la e s q u i z o f r e n i a . Las f o r m a s d e " m a l pronstico" t i e n d e n a
acabar c u m p l i e n d o criterios para la e s q u i z o f r e n i a en algn e p i s o d i o
sucesivo.
T r a s t o r n o p s i c t i c o c o m p a r t i d o (folie a deux): c o n este n o m b r e , se
d e s c r i b e n a q u e l l o s casos raros en los q u e una persona ( e x c e p c i o n a l -
m e n t e ms d e una) c o m i e n z a a presentar sntomas psicticos q u e
se s u p o n e le han sido i n d u c i d o s p o r la c o n v i v e n c i a c o n u n p a c i e n t e

40
 Psiquiatra

psictico (suele ser su pareja u o t r o f a m i l i a r ) , q u e l l a m a m o s " i n d u c - rios), u n d e p r e s i v o d e l i r a n t e o i n c l u s o p a d e c e r u n a d e m e n c i a c o n

t o r " . Por definicin, el c o n t e n i d o d e los sntomas es idntico y se sntomas psicticos.
d i c e q u e stos desaparecen en el i n d u c i d o al separarle del i n d u c t o r ,
a u n q u e se han descrito casos d e persistencia. Epidemiolgicamente, se e n c u e n t r a q u e el i n d u c i d o suele ser m u -
jer, c o n u n nivel i n t e l e c t u a l , c u l t u r a l o econmico bajos y escasos
El i n d u c t o r p u e d e ser u n esquizofrnico (es lo h a b i t u a l p o r su m a y o r c o n t a c t o s sociales.
p r e v a l e n c i a ) , u n p a r a n o i c o (por la m a y o r c r e d i b i l i d a d d e sus d e l i -

^ _^
Capgras Clerambault Cotard Ekbom Frgoli Kretschmer
NOMBRE (delirio de dobles) (delirio (delirio nihilista (delirio (delirio (delirio sensitivo
de enamoramiento) o de negacin) de parasitosis) de transformacin) de referencia)

El paciente cree que El paciente defiende El paciente niega El paciente cree que El paciente cree El paciente cree
unos conocidos han que una persona su existencia sufre una infestacin que un perseguidor que hablan de l,
sido sustituidos por est enamorada de o el funcionamiento por parsitos, toma el aspecto de ridiculizndole o
CONTENIDO unos dobles. l, sin reconocerlo de sus rganos aportando muestras distintas personas cuestionando su
Idnticos fsicamente, pblicamente por cutneas que cree de su entorno comportamiento
que quieren daarle motivos sociales son "huevos" de los
mismos

ENFERMEDAD Esquizofrenia Paranoia Depresiones Paranoia Esquizofrenia Paranoia

TIPICA psicticas Depresin

Tabla 30. Cuadros delirantes con nombre propio

Casos clnicos representativos

M u j e r de 5 8 aos, que vive sola, c o n antecedentes de H T A y artritis reumatoide, c o n 4) C o m p r o b a c i n d e la r e a l i d a d a c u s a d a m e n t e d i s t o r s i o n a d a .

buen control farmacolgico. Presenta a l u c i n a c i o n e s auditivas y cenestsicas, c o n 5) A d a p t a c i n s o c i a l f r u s t r a d a p o r el sistema d e l i r a n t e .
i d e a s d e l i r a n t e s d e p e r j u i c i o c o n los v e c i n o s y d e c o n t e n i d o m s t i c o - r e l i g i o s o , d e 4
m e s e s d e e v o l u c i n . C u l sera e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ? M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 3 ; RC: 4

1) D e m e n c i a frontal. U n joven de 2 7 aos llega a U r g e n c i a s c o n protrusin de lengua y e s p a s m o de tor-

2) Sndrome confusional agudo. sin d e c u e l l o . U n f a m i l i a r q u e le a c o m p a a s l o s a b e d e c i r q u e r e c i e n t e m e n t e t u v o
3) Depresin delirante. u n b r e v e ingreso psiquitrico y le h a n puesto u n t r a t a m i e n t o i n y e c t a b l e . En esta
4) E s q u i z o f r e n i a d e i n i c i o tardo. situacin, el diagnstico ms probable e s :
5) Psicosis psicgena.
1) Tetania.
M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ; RC: 4 2) Distona a g u d a i n d u c i d a p o r neurolpticos
3) Trastorno por ansiedad aguda.
U n paciente psictico, en tratamiento con medicacin neurolptica, refiere sensa- 4) Corea de Huntington.
c i n s u b j e t i v a de i n q u i e t u d . En la e x p l o r a c i n , se v e q u e es i n c a p a z de relajarse, v a 5} Trastorno p o r simulacin.
y v i e n e p o r l a c o n s u l t a , a l t e r n a e n t r e s e n t a r s e y l e v a n t a r s e , y c u a n d o est d e p i e , s e
b a l a n c e a d e p i e r n a a p i e r n a . El c u a d r o d e s c r i t o sera c o m p a t i b l e c o n e l s i g u i e n t e M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 4 ; RC: 2
trastorno inducido por frmacos:
U n paciente de 3 0 aos de edad presenta fiebre de 4 0 C , taquicardia y alteracin
1) Parkinsonismo. d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a . T i e n e a n t e c e d e n t e s d e e s q u i z o f r e n i a y est e n t r a t a m i e n t o
2) Sndrome neurolptico m a l i g n o . c o n neurolpticos. La exploracin neurolgica m u e s t r a signos de afectacin extra-
3) Sndrome de piernas inquietas. p i r a m i d a l . El r e s t o d e l a e x p l o r a c i n f s i c a s i n i n t e r s . T C c r a n e a l , p u n c i n l u m b a r ,
4) Distona a g u d a . r a d i o g r a f a d e t r a x y a n a l t i c a d e o r i n a , n o r m a l e s . El h e m o g r a m a m u e s t r a l e u c o c i -
5) Acatisia. tosis y l a b i o q u m i c a s a n g u n e a , e l e v a c i n m a r c a d a d e l a c r e a t i n i n - k i n a s a ( C K ) . C u l
es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?
M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 4 ; RC: 5
1) Meningoencefalitis viral.
U n o d e los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s N O c o r r e s p o n d e al d i a g n s t i c o de t r a s t o r n o p a - 2) Endocarditis bacteriana.
ranoide: 3) M i o p a t a txica p o r neurolpticos.
4) Sndrome neurolptico m a l i g n o .
1) Es u n d e l i r i o b i e n s i s t e m a t i z a d o . 5) Shock sptico.
2) P r e s e n t a u n a c o n d u c t a rgida.
3) L i g e r o d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d . RC: 4

41
 Psiquiatra
Orientacin
MIR
Es u n t e m a d e g r a n
i m p o r t a n c i a , p e r o d e fcil
e s t u d i o , e n p a r t e p o r ser
el t e m a m s " m d i c o " d e
t o d a la Psiquiatra, y e n
p a r t e p o r q u e las p r e g u n t a s
se a g r u p a n e n tres t x i c o s
( a l c o h o l , opiceos, cocana) y
en c u a t r o aspectos c o n c r e t o s
(intoxicacin o sobredosis,
abstinencia o desintoxicacin,
c o m p l i c a c i o n e s mdicas y
psiquitricas d e l c o n s u m o
crnico y tratamiento de
rehabilitacin o prevencin
de recadas). M e r e c e la p e n a
construirse un esquema-
r e s u m e n d e estos a s p e c t o s
para u t i l i z a r l o en los repasos.
(T) Preguntas
- MIR 09-10, 130
- MIR 08-09, 166, 253
- MIR 07-08, 60, 138, 165
- MIR 06-07, 157,163
- MIR 05-06, 222
- M I R 0 3 - 0 4 , 2, 7 3
- MIR 02-03, 10, 106
- MIR 01-02, 156, 159, 2 5 4
- MIR 00-01, 146
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 4 , 1 6 6
- M I R 99-00F, 1 72
- MIR 98-99, 158, 1 6 0
- MIR 98-99F, 1 72
- M I R 97-98, 36, 2 5 2
42
04.
TRASTORNOS POR SUSTANCIAS
Aspectos esenciales
[~T"[ Dependencia de una sustancia es un patrn desadaptativo prolongado (al menos 12 meses) de consumo
de una sustancia que produce tolerancia, abstinencia o prdida de control sobre el tiempo, la cantidad o el
momento de consumo.
[~2~] Los principales marcadores analticos del consumo excesivo de alcohol son el VCM elevado y el aumento de
la CCT, si bien la prueba ms especfica es el aumento de la CDT.
|~3~] Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos depresivos, algunos trastornos por ansiedad (p-
nico, fobia social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antisocial, lmite).
[~4~| El consumo excesivo de alcohol es una definicin epidemiolgica cuantitativa: consumo de alcohol por
encima de 25 g/da en mujeres y 40 g/da en hombres, o cuando el alcohol supone un 2 0 % o ms de las
caloras totales de la dieta.
Qfj La intoxicacin aguda tpica carece de tratamiento especfico; en la intoxicacin idiosincrsica ("borrachera
patolgica") se produce un cuadro de agitacin grave, tras el consumo de una cantidad mnima de alcohol.
rp~| La encefalopata de Wernicke es un cuadro de inicio agudo que se debe al dficit de tiamina (B,) en i n -
dividuos desnutridos, predispuestos genticamente (dficit de transcetolasa); no siempre son alcohlicos
(malnutriciones de otros orgenes).
Siempre existen alteraciones oculomotoras, sntomas cerebelosos y delirium. Se trata con tiamina, pudiendo
progresar un trastorno amnsico de Korsakoff (amnesia antergrada reciente), que no suele revertir, pese al
tratamiento con B r
j~7~] La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas ms graves cursan con sntomas confusio-
nales (delirium tremens). El tratamiento consiste en un soporte mdico en UCI (hidratacin, vitaminas del
grupo B) y en el uso de BZD.
("3"] Pueden aparecer convulsiones generalizadas tnico-clnicas durante la abstinencia que se manejan con
BZD a corto plazo y no necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.
[9] El principal opiceo legal es la herona, su sobredosis o intoxicacin es potencialmente mortal y se trata con
naloxona; muy tpica es la trada: coma, pupilas miticas y depresin respiratoria.
|Tq] El sndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no debe tratarse de forma urgente si no existe
alguna otra enfermedad asociada.
Suelen usarse los opiceos (metadona o propoxifeno) por va oral; otra opcin es el tratamiento sintomtico
con agonistas a-2-adrenrgicos (clonidina), analgsicos (AINEs), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas,
antipsicticos sedantes).
La metadona es el tratamiento ms eficaz para prevenir recadas en estos pacientes, reduciendo las conse-
cuencias mdicas y legales del consumo de opiceos clandestinos.
[Tq La cocana es un estimulante y probablemente sea el txico con una expansin mayor en los ltimos aos.
Suele consumirse por va nasal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).
(JJJ Su intoxicacin tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompaar-
se de psicosis; es la principal causa de muerte por drogas ilegales.
pj~2~j El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente consumida. Acta a travs de un sistema endgeno (sis-
tema cannabinoide), proponindose su uso como antiemtico, analgsico, relajante muscular y orexgeno.
Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquitrico es la
provocacin de crisis de angustia en pacientes predispuestos.
[T3] La nica anfetamina que se vende de forma legal en Espaa es el metilfenidato, indicado en la narcolepsia y
en el trastorno por dficit de atencin (adems de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresio-
nes seniles con gran astenia).
[T4] Los suplementos de nicotina, el bupropin (antidepresivo) y la vareniclina (agonista parcial de los receptores
nicotnicos) son los frmacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.
 Psiquiatra

Los casos clnicos relacionados c o n txicos debe orientarse segn una

regla m u y sencilla; hay q u e fijarse en la direccin p r i n c i p a l d e los snto-
4.1. Definiciones
mas; si claramente " b a j a n " todas las variables fisiolgicas y clnicas slo
podr tratarse d e u n a intoxicacin p o r u n sedante y se podr aplicar el
t r a t a m i e n t o y el antdoto correspondientes; por el c o n t r a r i o , si los par-
metros clnicos " s u b e n " , el caso es ms c o m p l e j o ya q u e p u e d e tratarse
tanto d e una intoxicacin por u n estimulante, c o m o d e la abstinencia d e
un sedante o incluso podra ser una reaccin adversa ante u n alucin-
g e n o ; d a d o q u e las i n t o x i c a c i o n e s suelen dar clnica d e f o r m a i n m e d i a t a
y las abstinencias de f o r m a diferida tendramos una f o r m a d e separar
ambas posibilidades.
En el MIR nunca ha h a b i d o problemas para elegir d e entre las o p c i o n e s
de la pregunta aquella q u e se ajustaba m e j o r a estas reglas.
NALOXONA
D r o g o d e p e n d e n c i a ( O M S ) : estado psquico y fsico resultante d e la
interaccin d e u n a d r o g a c o n el o r g a n i s m o , c a r a c t e r i z a d o p o r una
c o n d u c t a q u e i n c l u y e la t e n d e n c i a a c o n s u m i r la sustancia para e x -
p e r i m e n t a r sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables
q u e p r o d u c e su falta.
D r o g a : t o d a sustancia farmacolgicamente activa sobre el SNC, q u e
p u e d e llegar a p r o d u c i r alteraciones d e la c o n d u c t a ; i n c l u y e drogas
de a b u s o , m e d i c a m e n t o s , sustancias qumicas, etc. Es necesario d i -
ferenciar entre el c o n s u m o i n t e n c i o n a l (sustancias d e abuso) y la
exposicin a c c i d e n t a l (toxinas).
D e p e n d e n c i a ( D S M ) : patrn d e s a d a p t a t i v o p r o l o n g a d o (al menos
12 meses) d e c o n s u m o d e u n a sustancia q u e p r o d u c e tres o ms d e
las siguientes c o n s e c u e n c i a s :
- T o l e r a n c i a : es la necesidad de a u m e n t a r la dosis para conseguir

Hipotermia
el efecto deseado o la disminucin del efecto c u a n d o se m a n t i e -
Bradicardia BARBITRICOS Tto. sintomtico ne la m i s m a dosis.
Hipotensin - A b s t i n e n c i a : aparicin d e sntomas fsicos o psquicos al dejar
Depr. respiratoria
BENZODIACEPINAS FLUMAZENILO
de c o n s u m i r la sustancia q u e p r o d u c e la vuelta a su c o n s u m o
PCR para c o n s e g u i r a l i v i o .
- Consumo durante mayor t i e m p o o en mayor cantidad de lo deseado.
Estreimiento
AL<. C O H O L T t o .. s i n t o m t i c o
I n c a p a c i d a d para c o n t r o l a r o para i n t e r r u m p i r su c o n s u m o , pese
leo paraltico
a intentarlo.
Piel p l i d a , fra, Tto. sintomtico
E m p l e o d e m u c h o t i e m p o para c o n s e g u i r la sustancia o r e c u p e -
seca
rarse d e sus efectos.
Sedacin

COMA - Reduccin d e las a c t i v i d a d e s sociales, laborales o d e o c i o d e b i -

d o al c o n s u m o .
- U s o c o n t i n u a d o , a pesar d e c o n o c e r los p r o b l e m a s fsicos y ps-
q u i c o s r e l a c i o n a d o s c o n la sustancia.
INTOXICACIN POR
SEDANTES
A b u s o ( D S M ) : c o n s u m o p r o l o n g a d o (al m e n o s 12 meses) d e u n a
s u s t a n c i a q u e , a pesar d e q u e i m p o n e el a b a n d o n o d e o b l i g a -
c i o n e s l a b o r a l e s , a c a d m i c a s o domsticas, p l a n t e a problemas
legales, s u p o n e u n d e t e r i o r o d e las r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s o
s o c i a l e s o se h a c e e n m o m e n t o s e n los q u e i m p l i c a u n p e l i g r o f-
s i c o ; la CIE l o l l a m a " c o n s u m o p e r j u d i c i a l " ( M I R 0 3 - 0 4 , 2) (Tabla
Figura 25. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones
31).

INTOXICACIN POR ESTIMULANTES

ABSTINENCIA DE SEDANTES

REACCIN ADVERSA A ALUCINGENOS

4.2. Alcohol

'W9 Farmacologa del alcohol

Hipertermia Intoxicacin = inmediata

El a l c o h o l d e c o n s u m o h a b i t u a l es el a l c o h o l etlico (etanol), a u n q u e
Taquicardia
en ocasiones, pacientes alcohlicos y suicidas p u e d e n t o m a r otros a l -
Hipertensin
Taquipnea c o h o l e s (metlico, soproplico, e t i l e n g l i c o l ) m u c h o ms neurotxicos.
Nuseas, Cada g r a m o de etanol s u p o n e 7,1 k c a l , q u e son calificadas c o m o c a -
vmitos, diarrea
loras " v a c a s " , al carecer d e nutrientes o d e v i t a m i n a s , lo q u e e x p l i c a
Piel caliente,
roja, sudorosa la f r e c u e n c i a d e desnutricin y d e dficit vitamnicos en pacientes q u e
Temblor abusan d e esta sustancia.
Contracturas
ROT
Convulsiones La frmula para c a l c u l a r los g r a m o s d e etanol en u n a b e b i d a es la s i -
Ansiedad guiente:
Abstinencia = diferida

Volumen (mi) x graduacin x 0,8 (densidad)

Gramos OH =
Figura 26. Diagnstico diferencial de las intoxicaciones 100
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Se produce entre sustancias F a r m a c o d i n a m i a : el etanol acta c o m o u n depresor inespecfico

Tolerancia cruzada
de accin similar del SNC, e x i s t i e n d o un c l a r o riesgo d e potenciacin c o n otros d e -
presores ( b e n z o d i a c e p i n a s , antidepresivos, antipsicticos). El c o n -
Por induccin del metabolismo;
s u m o a g u d o p r o d u c e u n a "depresin f u n c i o n a l " , en p r i m e r lugar
Tolerancia permite alcanzar niveles de
farmacocintica consumo muy superiores; se de las f u n c i o n e s corticales cerebral y cerebelosa ( c o n " d e s i n h i b i -
pierde con el dao heptico c i n " c o n d u c t u a l , excitacin, a u m e n t o d e la s o c i a b i l i d a d , e u f o r i a ) ;
en cantidades ms elevadas i n d u c e sueo y en dosis an mayores
Por adaptacin de las clulas
diana (neuroadaptacin); se d e p r i m e el c e n t r o r e s p i r a t o r i o y v a s o m o t o r , p r o d u c e h i p o t e r m i a y
relaciona con la flsiopatologa c o n d u c e al c o m a .
Tolerancia del sndrome de abstinencia y Provoca alteraciones del sueo: al p r i n c i p i o d i s m i n u y e la latencia
farmacodinmica con el aumento del consumo,
del m i s m o y r e d u c e el REM d e l i n i c i o d e la n o c h e c o n rebote poste-
buscando mantener los efectos
TOLERANCIA deseados (refuerzo "positivo" de rior (pesadillas); tambin decrece el sueo p r o f u n d o y la c a l i d a d d e
la sustancia) ste, c o n frecuentes despertares (sueo f r a g m e n t a d o ) .
A n i v e l somtico, destaca su efecto diurtico ( i n h i b e la liberacin
Capacidad de mantener un nivel
de actividad bajo los efectos de de A D H ) , c a r d i o d e p r e s o r , h i p o g l u c e m i a n t e ( i n h i b e la gluconeog-
Tolerancia
la sustancia; suele disminuir con nesis) y m i o r r e l a j a n t e u t e r i n o .
comportamental
el consumo crnico por el dao
celular

Aumento de los efectos Usos mdicos

de la sustancia a pesar
de disminuir la dosis; se debe
Tolerancia inversa
a la produccin de metabolitos
Los usos mdicos del a l c o h o l son l i m i t a d o s , siendo el p r i n c i p a l su p o -
ms activos que la sustancia
original der antisptico (mximo al 7 0 % d e concentracin); tambin se usa en
i n t o x i c a c i o n e s agudas p o r a l c o h o l e s n o etlicos (para desplazarlos d e
Muy evidente en los sedantes
Dependencia fsica su unin a protenas plasmticas) y para p r o d u c i r b l o q u e o s neurales
(alcohol, opiceos,
(sntomas fsicos) (por e j e m p l o : administracin intraneural en neuralgias del trigmino).
benzodiacepinas)

Dependencia

DEPENDENCIA
psquica (sntomas
psquicos, sobre todo
Llamativa en los estimulantes
(cocana, anfetaminas) y en el
el craving o deseo
cannabis
irresistible de volver
a consumir)
Determinada por el ambiente en
Dependencia social
el que se mueve el paciente
Todas ellas se relacionan con la dificultad para abandonar el consumo, al
intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia)
y las recadas tras un tiempo de abstinencia (dependencia "social")
Tabla 31. Formas de tolerancia y de dependencia
Farmacocintica:
- El a l c o h o l se absorbe b i e n p o r va oral ( 2 0 % en el estmago,
8 0 % en el i n t e s t i n o d e l g a d o ) ; tambin p o r va i n h a l a t o r i a y per-
cutnea; se o b t i e n e n i n d i c i o s plasmticos en 10 m i n u t o s y el
n i v e l mximo, en una h o r a ; la absorcin a u m e n t a c o n la carbo-
natacin (bebidas espumosas), c o n la ausencia d e a l i m e n t o s y
c o n u n v a c i a m i e n t o gstrico rpido.
- La distribucin tambin es b u e n a ( i n c l u y e n d o la difusin hema-
toenceflica y la f e t o p l a c e n t a r i a ) .
- La eliminacin extraheptica a l c a n z a slo u n 2 - 1 0 % p o r la o r i -
na o por la respiracin ( f u n d a m e n t o del test d e a l c o h o l e m i a ) . El
resto es heptica y se realiza a travs d e tres vas:
> O x i d a c i n n o m i c r o s o m a l citoslica (la p r i n c i p a l ) : p o r la a l -
c o h o l deshidrogenasa, q u e c o n s u m e gran c a n t i d a d d e N A D ,
lo q u e o r i g i n a m u c h o s d e los efectos txicos del e t a n o l ; sigue
una cintica d e o r d e n 0, constante, i n d e p e n d i e n t e d e los n i -
veles plasmticos, e l i m i n a n d o 8-12 m l / h .
> O x i d a c i n m i c r o s o m a l ( m i n o r i t a r i a ) , q u e se activa c o n c o n -
c e n t r a c i o n e s altas d e a l c o h o l ; u t i l i z a el N A D P , c o n la p o -
s i b i l i d a d d e autoinduccin ( a u m e n t o hasta u n 3 0 % ) c o n el
consumo repetido.
> Catalasa: en m i t o c o n d r i a s y p e r o x i s o m a s ; p o c o i m p o r t a n t e
(menos del 2 % ) .
Etiologa del alcoholismo
Es m u l t i f a c t o r i a l e i n t e r v i e n e n los siguientes factores:
Factores genticos:
Familiares d e p r i m e r g r a d o : m u l t i p l i c a n p o r c u a t r o su riesgo.
- H i j o s de alcohlicos: m a y o r resistencia al a l c o h o l (disminucin
de alteraciones c o n d u c t u a l e s o signos d e intoxicacin, menos
c a m b i o s d e la secrecin d e p r o l a c t i n a o c o r t i s o l , mayores n i v e -
les d e e n d o r f i n a s tras la administracin d e a l c o h o l ) .
- C o n c o r d a n c i a en gemelos: monocigticos 6 0 % , dicigticos 3 0 % .
- Estudios c o n PLFR ( P o l i m o r f i s m o s d e la L o n g i t u d d e Fragmentos
de Restriccin): alteraciones en el a l e l o A1 del receptor d o p a m i -
nrgico D 2 .
Factores sociales:
- El a l c o h o l c o m o base d e las r e u n i o n e s sociales (un 9 0 % d e las
personas ha t o m a d o a l c o h o l alguna vez).
- C r i t e r i o d e " m a d u r e z " entre los adolescentes (un 5 0 % b e b e ya
antes de los 16 aos).
Factores psquicos:
- Bebedor excesivo regular: personalidades dependientes y evitativas.
- Bebedor e x c e s i v o irregular: personalidades antisociales.
- A l c o h o l i s m o " s e c u n d a r i o " : surge c o m o complicacin d e u n a
e n f e r m e d a d psiquitrica (trastornos afectivos, trastorno d e a n -
gustia, f o b i a s o c i a l , estrs postraumtico, t r a s t o r n o lmite de la
p e r s o n a l i d a d , etc.).
Factores r e l a c i o n a d o s c o n el consumo:
- I n i c i o a la m i s m a e d a d q u e los n o alcohlicos.
- A u m e n t o del c o n s u m o en la tercera dcada ( c u a n d o los n o a l c o -
hlicos se m o d e r a n ) .
- Primeros p r o b l e m a s secundarios al a l c o h o l entre los 2 0 y los 4 0
aos d e e d a d .

44
 Psiquiatra

PRIMARIO t i l a t o r i o , m a n e j o d e la h i p o g l u c e m i a ) ; si existe agitacin e x t r e m a ,

antipsicticos o B Z D ; es necesario v i g i l a r las c o m p l i c a c i o n e s ( a c c i -
Aparece antes que otro trastorno psiquitrico:
El ms frecuente (70-80%) dentes, h i p o g l u c e m i a , h i p o t e r m i a , aspiracin d e vmito, sndrome
Ms frecuente en varones (10% poblacin) que en mujeres (3-5% c o m p a r t i m e n t a l ) ; e n casos e x t r e m o s ( " c o m a etlico") se precisar
poblacin)
soporte v e n t i l a t o r i o ; la hemodilisis suele reservarse para i n t o x i c a -
Dos patrones:
ciones c o n a l c o h o l e s n o etlicos ( M I R 97-98, 2 5 2 ) .
- Bebedor excesivo regular (bebedor social):
> Ingesta diaria, llegando a tolerar grandes cantidades
> Embriaguez: rara
Se asocian con desinhibicin conductual,
> Dependencia: muy frecuente (biolgica y psicosocial)
Niveles de 0,3-0,4 g/l disminucin de la atencin y del tiempo
> En pases mediterrneos
de reaccin, con prdida de precisin
- Bebedor excesivo irregular:
> Ingesta episdica de grandes cantidades 0,5 g/l en sangre (0,25 mg/l en aire espirado);
> De inicio ms precoz; asociado a impulsividad Nivel legal
conductores noveles y transportistas 0,3 g/l
> Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicacin grave) (Ley de Seguridad Vial) (0,15mg/l)
> Dependencia: menor
> En pases anglosajones Incoordinacin, trastornos de la marcha,
disartria, nistagmo, hipoestesia, clnica
Niveles superiores a 0,5 g/l
SECUNDARIO vegetativa (hipotensin, nuseas y vmitos,
sudoracin, etc.)
A consecuencia de una enfermedad psquica
Uso "ansioltico" (depresivos, ansiosos, psicticos) o "estimulante" Depresin respiratoria, incontinencia
(manacos) Ms de 3-4 g/l
de esfnteres, coma.
A veces de curso peridico, tras una alteracin del estado de nimo
(dipsomana) Tabla 34. Relacin entre alcoholemia y efectos clnicos

Tabla 32. Tipos de alcoholismo

I n t o x i c a c i n i d i o s i n c r s i c a ("borrachera patolgica"): es u n a grave

Problemas relacionados con el alcohol
Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el a l c o h o l son los siguientes:
Consumo excesivo d e a l c o h o l (es u n c o n c e p t o epidemiolgico):
c o n s u m o de a l c o h o l p o r e n c i m a 2 5 g/da en mujeres y 4 0 g/da en
h o m b r e s , o c u a n d o el a l c o h o l s u p o n e u n 2 0 % o ms d e las caloras
totales d e la d i e t a . El c o n s u m o e x c e s i v o regular p r o d u c e t o l e r a n c i a
al a l c o h o l , q u e es la base para q u e p o s t e r i o r m e n t e se p u e d a s u -
alteracin c o n d u c t u a l (agitacin extrema) tras ingerir dosis mnimas
de a l c o h o l , c o n amnesia lacunar asociada. S u p o n e u n sndrome
c o n f u s i o n a l i n d u c i d o p o r el txico e n personas predispuestas ( n i -
os, a n c i a n o s c o n d e m e n c i a , patologa p r e v i a del SNC) q u e n o sue-
len beber d e f o r m a h a b i t u a l ; el t r a t a m i e n t o es sintomtico. Es s i m i l a r
a las reacciones paradjicas descritas c o n B Z D ; e n a m b o s casos una
sustancia depresora del S N C p r o d u c e cuadros d e agitacin.
A m n e s i a l a c u n a r {black-out o p a l i m p s e s t o ) : n o se r e c u e r d a l o
s u c e d i d o d u r a n t e la b o r r a c h e r a , s i n q u e se h a y a p e r d i d o e l c o -
n o c i m i e n t o e n e l t r a n s c u r s o d e la m i s m a , p o r afectacin d e la

frir u n a a b s t i n e n c i a . C o n v i e n e estar p e n d i e n t e d e los m a r c a d o r e s m e m o r i a r e c i e n t e ; se p u e d e v e r e n e l 3 0 - 4 0 % d e los v a r o n e s

clnicos y bioqumicos d e c o n s u m o e x c e s i v o para p o d e r p r e v e n i r a d o l e s c e n t e s q u e c o n s u m e n a l c o h o l , a u n q u e es ms f r e c u e n t e e n

sntomas abstinenciales en los pacientes (MIR 97-98, 36). alcohlicos.

Abstinencia <> Tolerancia <> Consumo excesivo Q RECUERDA

Mientras el dficit de tiamina produce encelopata de Wernicke, el d-
Marcadores tiles en grandes poblaciones (screening):
ficit de vitamina causa degeneracin combinada subaguda de la
- Aumento de la GGT, aumento de la VCM mdula.
Marcadores tiles en hepatopatas agudas:
- Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT > 2)
Marcadores tiles en el seguimiento de pacientes alcohlicos:
- Aumento de la CDT (transferrina deficiente en carbohidratos)
> Muy sensible, muy especfico y rpido (2 semanas) Trastornos asociados al consumo crnico
Tabla 33. Marcadores bioqumicos del consumo excesivo de alcohol

Neurolgicos:

A l c o h o l i s m o (es u n c o n c e p t o clnico): c o n s u m o d e a l c o h o l en c u a l - - E n c e f a l o p a t a d e W e r n i c k e (vase seccin d e Neurologa) (MIR

q u i e r c a n t i d a d c o m o para p r o d u c i r p r o b l e m a s f a m i l i a r e s , laborales,
legales o fsicos ( i n c l u y e n d o sntomas d e abstinencia).
Problemas temporales asociados a l a l c o h o l : se v e n e n casi el 5 0 %
de los h o m b r e s ; e n las m u j e r e s , t i e n d e a observarse u n c o n s u m o
o c u l t o y en s o l i t a r i o , c o n i n i c i o ms tardo q u e en los h o m b r e s , pero
c o n c o n s e c u e n c i a s fsicas y psquicas similares.
Trastornos asociados al consumo agudo
I n t o x i c a c i n a g u d a t p i c a : sus efectos d e p e n d e n d e la a l c o h o l e m i a
a l c a n z a d a y d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a p r e v i a m e n t e (farmacocinti-
ca y farmacodinmica). El t r a t a m i e n t o es sintomtico (soporte ven-
07-08, 1 6 5 ; M I R 00-01 F, 1 6 6 ) : neuropata perifrica: se p r o d u c e
en el 5 - 1 5 % d e los alcohlicos; t i e n e causa mltiple (dficit d e
B,, t o x i c i d a d del etanol o d e l acetaldehdo); p r o v o c a p o l i n e u r o -
pata m i x t a (sensitivomotora) de p r e d o m i n i o distal (es la p o l i n e u -
ritis ms f r e c u e n t e , sobre t o d o en varones); a veces m e j o r a c o n la
abstinencia y c o n tiamina.
- D e g e n e r a c i n c e r e b e l o s a : en el 1 % d e los casos (por la m a l n u t r i -
cin) es de p r e d o m i n i o v e r m i a n o (hay alteraciones de la postura
y d e la marcha).
- E n f e r m e d a d d e M a r c h i a f a v a - B i g n a m i : degeneracin alcohlica
d e l c u e r p o c a l l o s o y d e la c o m i s u r a b l a n c a a n t e r i o r q u e cursa
c o n d e m e n c i a y c o n alteraciones d e los m o v i m i e n t o s .
- T e m b l o r p o s t u r a l : el d a t o neurolgico ms caracterstico es el
t e m b l o r f i n o distal, de p r e d o m i n i o e n manos y lengua.
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

D e m e n c i a a l c o h l i c a : es la p r i m e r a causa txica d e d e m e n c i a ; as d e a b s t i n e n c i a , d a d o q u e m u c h o s trastornos dependern p o r

presenta d e t e r i o r o g e n e r a l i z a d o y n o reversible (a d i f e r e n c i a del c o m p l e t o del c o n s u m o y desaparecern c u a n d o ste se i n t e r r u m p a .
Wernicke-Korsakoff). Si n o fuera as y persistieran los sntomas, se considerara u n trastor-
M i e l i n l i s i s c e n t r a l p o n t i n a , h e m a t o m a s u b d u r a l (por cadas), n o i n d e p e n d i e n t e y se planteara u n t r a t a m i e n t o a d e c u a d o .
dilatacin d e los ventrculos laterales (en el 5 0 % d e los casos es
a p a r e n t e m e n t e reversibles), esclerosis l a m i n a r d e M o r e l (dege-
DELIRIUM TREMENS ALUCINOSIS ALCOHLICA
neracin d e la capa IV d e la c o r t e z a cerebral), miopata a l c o h -
lica.
Desencadenante Abstinencia brusca Consumo elevado

Alteracin
S (delirium) No (conciencia clara)
Encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakov de la conciencia
Visuales (microzoopsias)
Alucinaciones Escenogrficas Auditivas (insultos)
Alcoholismo 3. Sntomas confusionales Inducibles
crnico
Raro (secundario
2. Sntomas cerebelosos Delirio "Ocupacional"
a las alucinaciones)
1. Sntomas oculomotores
Alteraciones
Frecuentes No
somticas
Malnutricin D f i c i t B, - -Wernicke > - Korsakov

/ Amnesia crnica:
Mortalidad Alta sin tratamiento Rara

- Antergrada Asegurar ctes. vitales

- Memoria reciente Cese del consumo
BZD, clormetlazol
Otras causas - Capacidad de fijacin Haloperidol
Predisposicin Tratamiento Evitar antipsicticos
de malnutricin Profilaxis
del paciente Si convulsiones: Mg
(gentica o adquirida) de la abstinencia
Suplementos vitamnicos

Otras causas del Korsakov: Tabla 35. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohlica
TCE, ictus, tumores

E f e c t o s t e r a t o g n i c o s (sndrome alcohlico fetal): se pueden p r o d u c i r

Figura 27. Sndrome de Wernicke-Korsakov
P s i q u i t r i c o s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 6 ) :
- " P s i c o s i s " d e K o r s a k o f f (trastorno amnsico): es la complicacin
tpica d e u n a encefalopata d e W e r n i c k e , a u n q u e el abuso del
m a l f o r m a c i o n e s faciales (pliegues oculares epicnticos, hipoplasia d e
los cornetes, defectos del esmalte d e n t a l , etc.), cardacas (p. e j . : d e -
fectos d e los tabiques), alteraciones d e los pliegues d e la m a n o y de la
m o v i l i d a d articular, m i c r o c e f a l i a y retraso m e n t a l , entre otros.
Aparato gastrointestinal:

a l c o h o l n o es la nica causa d e trastorno amnsico (tambin l o - E s f a g o : esofagitis p o r r e f l u j o , varices p o r hipertensin p o r t a l ,

p r o d u c e n t u m o r e s , ictus, etc.). Se e n c u e n t r a n lesiones dience-
flicas (ncleos d o r s o m e d i a l e s del tlamo) en las tuberosidades
m a m i l a r e s (visibles en RM) y en el h i p o c a m p o . H a y u n a altera-
cin d e s p r o p o r c i o n a d a d e la m e m o r i a reciente (de fijacin o a n -
tergrada) respecto al resto d e f u n c i o n e s . Se preserva la m e m o r i a
r e m o t a , i n m e d i a t a y el C l . La desorientacin n o es p o c o h a b i t u a l .
Puede ir j u n t o a confabulacin (no aparece t a n f r e c u e n t e m e n t e
en las f o r m a s n o alcohlicas). Se trata c o n t i a m i n a (dosis altas
d u r a n t e largo t i e m p o ) c o n resultados p o c o esperanzadores (slo
el 2 5 % de los casos se recuperan t o t a l m e n t e ) .
- Trastornos psicticos inducidos por alcohol:
> A l u c i n o s i s a l c o h l i c a (MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 9 ) : se asocia t a n t o al a u -
m e n t o del c o n s u m o c o m o a su disminucin o cese; consiste
en a l u c i n a c i o n e s auditivas angustiantes (insultos, d e c o n t e -
n i d o sexual) c o n n i v e l d e c o n c i e n c i a n o r m a l . Si progresa, se
c o m p l i c a c o n d e l i r i o s y c o n otras a l u c i n a c i o n e s .
sndrome d e M a l l o r y - W e i s s por vmitos.
- E s t m a g o : gastritis aguda erosiva (es la p r i m e r a causa d e h e m o -
rragia digestiva en alcohlicos) y gastritis crnica atrfica.
- I n t e s t i n o : es f r e c u e n t e la diarrea (por el a u m e n t o del peristal-
t i s m o o d e b i d o a la existencia d e pancreatitis alcohlica) y la
malabsorcin (lo q u e j u n t o c o n los malos hbitos n u t r i c i o n a l e s
a u m e n t a el riesgo de h i p o v i t a m i n o s i s , sobre t o d o del g r u p o B).
- H g a d o : ms d e 4 0 mg/da p r o d u c e n t o x i c i d a d heptica (segn
la O M S , cantidades mayores d e 2 0 mg/da):
> E s t e a t o s i s : es la alteracin heptica ms f r e c u e n t e ; son ac-
m u l o s grasos en los h e p a t o c i t o s c e n t r o l o b u l i l l a r e s .
> H e p a t i t i s : entre las q u e se e n c u e n t r a n :
A g u d a (la ms frecuente): a u m e n t o d e las transaminasas
c o n c o c i e n t e ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; en la anatoma
patolgica se ve h i a l i n a d e M a l l o r y .
Asintomtica.

> C e l o t i p i a a l c o h l i c a (cuya relacin especfica c o n el a l c o h o l F u l m i n a n t e : esteatosis masiva, h e m o l i s i s e h i p e r l i p i d e m i a

es d i s c u t i b l e ) . (sndrome de Zieve).

A m b o s trastornos m e j o r a n c o n la a b s t i n e n c i a y c o n el t r a t a m i e n t o > C i r r o s i s : en el 1 5 % d e los casos d e alcohlicos crnicos.

c o n antipsicticos ( h a l o p e r i d o l ) .
- O t r o s t r a s t o r n o s psiquitricos i n d u c i d o s por el a l c o h o l : sndro-
mes depresivos, alteraciones del sueo, disfunciones sexuales,
trastornos d e ansiedad (p. e j . : crisis d e angustia durante la absti-
nencia).
- E n c e f a l o p a t a p o r t o c a v a : es la causa ms f r e c u e n t e d e alteracin
del SNC en alcohlicos; buscar sndrome c o n f u s i o n a l , fetor h e -
ptico, "flapping" (asterixis).
- P n c r e a s : pancreatitis a g u d a y crnica.

En g e n e r a l , ante c u a l q u i e r trastorno psiquitrico en u n p a c i e n t e q u e Aparato cardiovascular:

c o n s u m e a l c o h o l en cantidades elevadas, se r e c o m i e n d a la d e s i n - - M i o c a r d i o p a t a : es la causa p r i n c i p a l de la miocardiopata d i l a -

toxicacin del a l c o h o l y la reevaluacin del caso tras varias sema- tada.

46

- A r r i t m i a s : t a q u i c a r d i a paroxstica tras el esfuerzo sin m i o c a r d i o -
pata ("corazn del da d e fiesta"); arritmias en el seno d e la
miocardiopata.
- Hipertensin.
Sistema hematopoytico: au-
Q RECUERDA ment del V C M c o n anemia
La hipercapnia tambin puede leve (si hay dficit c o n c o m i -
producir asterixis. tante de cido flico, la ane-
m i a ser megaloblstica), leu-
copenia y disfuncin de los leucocitos (padecen ms frecuentemente
neumonas y TBC), t r o m b o c i t o p e n i a (si hay hiperesplenismo, puede ser
grave) y falta de agregacin plaquetaria; reversibles c o n la abstinencia.
O t r o s rganos y sistemas:
- E n d o c r i n o l g i c a s : h i p e r c o r - t i s o l e m i a , d e s c e n s o d e la A D H ( i n i -
c i a l m e n t e ) c o n tendencia a la sobrehidrata-
cin compensatoria (con el c o n s u m o crnico), descenso d e T4 y T3.
- U r o g e n i t a l e s : a m e n o r r e a y atrofia testicular.
Desintoxicacin y sndrome de abstinencia
La a b s t i n e n c i a a p a r e c e al cesar o al d i s m i n u i r el c o n s u m o d e a l c o h o l
y p u e d e suponer u n riesgo v i t a l , sobre t o d o si se asocia a otras c o m p l i -
caciones orgnicas alcohlicas graves tpicas del a l c o h o l i s m o c o m o la
cirrosis o la miocardiopata.
La c l n i c a se i n i c i a entre las c i n c o y las d i e z horas d e i n t e r r u m p i r la i n -
gesta (de h e c h o , los alcohlicos graves se levantan p o r la maana c o n
signos leves d e abstinencia). Se observar t e m b l o r d e m a n o s , hiper-
t e r m i a , h i p e r a c t i v i d a d autonmica, i n s o m n i o c o n pesadillas, a n s i e d a d ,
alteraciones digestivas e i n c l u s o crisis epilpticas; a l c a n z a su mximo
a los dos o tres das, c e d i e n d o en u n a semana.
En el 5 % d e los casos, se da el c u a d r o ms grave, el delirium tremens
(delirium p o r a b s t i n e n c i a alcohlica). Cursa c o n u n sndrome c o n f u -
sional c o n desorientacin, alteraciones perceptivas, c o m o ilusiones y
a l u c i n a c i o n e s , c o n f r e c u e n c i a desencadenadas p o r la privacin senso-
rial o " i n d u c i b l e s " p o r el entrevistador, d e gran i n t e n s i d a d y v i v e n c i a
angustiosa, sobre t o d o visuales (son tpicas las m i c r o z o o p s i a s ) , esceno-
grficas y c o m p l e j a s .
Tambin hay d e l i r i o s ( " d e l i r i o o c u p a c i o n a l " , a c t i v i d a d m o t o r a q u e re-
p r o d u c e la ocupacin h a b i t u a l del paciente), i n q u i e t u d , agitacin, cl-
nica vegetativa (fiebre, sudoracin profusa, t a q u i c a r d i a , etc.) y posibles
c o n v u l s i o n e s , q u e son marcadores d e g r a v e d a d ( 1 0 - 2 0 % de m o r t a l i d a d
sin t r a t a m i e n t o ) (MIR 02-03, 1 0 6 ; MIR 98-99, 158).
El t r a t a m i e n t o en sus formas leves se p u e d e realizar a m b u l a t o r i a m e n t e ;
se usan f u n d a m e n t a l m e n t e las b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a larga
( c l o r a z e p a t o o d i a z e p a m ) ; el l o r a z e p a m o el c l o m e t i a z o l p u e d e n e m -
plearse en caso d e hepatopata p o r su corta v i d a m e d i a d e r i v a d a d e la
ausencia d e m e t a b o l i t o s hepticos; en abstinencias leves, tambin se
u t i l i z a el t i a p r i d e (antipsictico p o c o i n c i s i v o ) , si b i e n n o o f r e c e c o b e r -
tura frente a posibles c o n v u l s i o n e s .
En los siguientes casos, es necesario el i n g r e s o d e los pacientes, d e -
b i e n d o r e c i b i r c u i d a d o s mdicos exhaustivos (hidratacin, v i t a m i n a s
del c o m p l e j o B), j u n t o c o n sedantes (i.v. en el delirium tremens):
S n d r o m e d e a b s t i n e n c i a g r a v e : delirium tremens, convulsiones, an-
tecedentes d e abstinencias c o m p l i c a d a s , c o n s u m o d e grandes c a n t i -
dades d e a l c o h o l .
Psiquiatra
Si presenta procesos orgnicos o psiquitricos graves q u e p u e d a n
descompensarse y p o n e r en p e l i g r o la v i d a del p a c i e n t e (cirrosis
heptica a v a n z a d a , sangrado d i g e s t i v o reciente, etc.).
Si hay problemas sociales acompaantes: ausencia de soporte familiar.
Las c o n v u l s i o n e s asociadas a la abstinencia alcohlica ("ataques del r o n "
o rum fits) son de t i p o generalizado tnico-clnico. D a d o q u e m u c h o s
pacientes sufren h i p o m a g n e s e m i a asociada a la desnutricin, la adicin
de magnesio al t r a t a m i e n t o es posible q u e ayude a prevenirlas; para su
t r a t a m i e n t o se usan las B Z D . Los antipsicticos pueden d i s m i n u i r el u m -
bral para las mismas p o r lo q u e hay q u e tener especial c u i d a d o c u a n d o
se u t i l i z a n en pacientes alcohlicos; una vez resueltas, n o es necesario
t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o c o n antiepilpticos (MIR 01-02, 2 5 4 ) .
Deshabituacin y rehabilitacin
U n a vez superada la desintoxicacin (es d e c i r , una v e z pasada la abs-
t i n e n c i a ) , lo q u e n o suele llevar ms d e dos semanas, los frmacos
sedantes n o t i e n e n indicacin en la mayora d e los pacientes y existe
riesgo d e d e p e n d e n c i a en el caso d e su uso crnico.
Las t e r a p i a s p s i c o s o c i a l e s son la base del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o
y, entre las mltiples variantes, n o hay u n a opcin c l a r a m e n t e m e j o r
q u e otra; as c o m o t a m p o c o es ms a d e c u a d o el t r a t a m i e n t o intrahos-
p i t a l a r i o q u e el a m b u l a t o r i o ; en c u a l q u i e r caso suele ser necesario u n
seguimiento prolongado.
El a p o y o f a r m a c o l g i c o (siempre c o m o c o m p l e m e n t o de u n correcto
abordaje psicosocial) se ha basado t r a d i c i o n a l m e n t e en los interdictores,
frmacos inhibidores d e la aldehdo-deshidrogenasa (en Espaa se v e n d e n
el d i s u l f i r a m o A N T A B S y la c i a n a m i d a calcica o C O L M E ) ; p r o d u c e n ,
a los pocos m i n u t o s d e la ingesta de a l c o h o l (o incluso tras c o m e r a l i m e n -
tos c o n vinagre o exponerse a sustancias c o m o colonias o lociones) una
acumulacin de acetaldehdo c o n importantes efectos histaminrgicos
(intensa sensacin d e malestar y de ahogo, nuseas, rubefaccin, sudora-
cin, hipotensin, taquicardia, palpitaciones, vrtigo, visin borrosa, etc.)
q u e duran entre 3 0 y 6 0 m i n u t o s ; el o b j e t i v o es conseguir u n aprendizaje
basado en la disuasin (no bebo porque s que me va a sentar muy mal);
estos frmacos estn c o n t r a i n d i c a d o s en pacientes c o n patologa somti-
ca grave y en embarazadas; el paciente tiene q u e estar m u y m o t i v a d o y
dar su c o n s e n t i m i e n t o ; aun as, a largo p l a z o parecen ineficaces.
En los ltimos aos, han s u r g i d o nuevos t r a t a m i e n t o s (frmacos anti-
craving o anti-anhelo) basados en los avances en neurobiologa d e las
d e p e n d e n c i a s ; la n a l t r e x o n a es el ms u t i l i z a d o y parece d i s m i n u i r la
t e n d e n c i a a la recada q u e se asocia a la prdida d e c o n t r o l tras un
c o n s u m o p u n t u a l (MIR 06-07, 1 5 7 ) ; el a c a m p r o s a t o es otros d e los fr-
macos a u t o r i z a d o s para su uso en d e p e n d e n c i a alcohlica, a u n q u e su
efecto es escaso. O t r o s preparados e m p l e a d o s c o m o anticraving aun-
q u e sin autorizacin o f i c i a l son el t i a p r i d e , los ISRS o los m o d e r n o s
anticonvulsivantes (topiramato, gabapentina).
Pronstico
Si n o se a b a n d o n a el c o n s u m o d e a l c o h o l , la esperanza d e vida se a c o r -
ta 15 aos; la m u e r t e se p r o d u c e p o r cardiopatas, cnceres, accidentes
y s u i c i d i o . A l ao d e t r a t a m i e n t o , el 6 0 % d e los alcohlicos d e clase
m e d i a m a n t i e n e la a b s t i n e n c i a , s i e n d o p r e c i s o u n s e g u i m i e n t o estrecho
d u r a n t e ese ao.
47
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
4.3. Opiceos
Farmacologa
Los opiceos son sustancias derivadas d e la a d o r m i d e r a o a m a p o l a del
o p i o (Papaver somniferum) o sintetizadas d e f o r m a a r t i f i c i a l q u e actan
sobre los receptores del sistema o p i o i d e endgeno. T o d o s ellos presen-
tan t o l e r a n c i a c r u z a d a (en cada t i p o d e receptor) y son susceptibles d e
crear d e p e n d e n c i a . La herona c l a n d e s t i n a , q u e es el opiceo ms c o n -
s u m i d o , slo c o n t i e n e entre el 5 y el 1 0 % del opiceo (el resto lo c o n s -
t i t u y e n adulterantes: lactosa, fructosa, q u i n i n a , e s t r i c n i n a , f e n a c e t i n a ,
etctera). En los ltimos d i e z aos, el c o n s u m o legal d e opiceos en
Espaa ha d e s c e n d i d o d e f o r m a clara, en parte, p o r una m a y o r p e r c e p -
cin d e los riesgos asociados al c o n s u m o ( V I H ) , y en parte, p o r c a m b i o s
en las redes de distribucin m u n d i a l d e sustancias ilegales.
Mayores: morfina, herona, meperidina/
petidina, metadona, oxicodona, fentanilo
(el ms potente)
AGONISTAS PUROS
Menores:
- Orales: codena, propoxifeno, tramadol
- Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato
AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina
AGONISTAS/ANTAGONISTAS Pentazocina
ANTAGONISTAS PUROS Naloxona, naltrexona
Tabla 36. Clasificacin de los opiceos segn su actividad
Farmacocintica:
- Se absorben b i e n p o r va oral o b i e n i n t r a m u s c u l a r m e n t e . La h e -
rona se sola c o n s u m i r p o r va e n d o v e n o s a pero a c t u a l m e n t e
suele hacerse p o r va i n h a l a t o r i a .
- T i e n e n u n m e t a b o l i s m o f u n d a m e n t a l m e n t e heptico (por c o n j u -
gacin). Slo una pequea fraccin se e l i m i n a en la o r i n a (lo q u e
es til para el test d e deteccin).
- El efecto es m a y o r y ms rpido p o r va i.v., seguida d e la va
inhalatoria.
F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a n receptores del sistema o p i o i d e endgeno
(cuyos ligandos naturales son encefalinas, e n d o r f i n a s y d i n o r f i n a ) ,
e x i s t i e n d o tres tipos:
- p: situado en las reas centrales del d o l o r e i m p l i c a d o en la a n a l -
gesia supraespinal, el estreimiento y la respiracin; lo e s t i m u -
lan las B-endorfinas y la m o r f i n a , y es el ms i m p o r t a n t e en la
dependencia.
- k: en la corteza cerebral, est i m p l i c a d o en el dolor, la respiracin,
la sedacin, la diuresis y la regulacin h o r m o n a l ; la pentazocina es
un agonista/antagonista q u e activa al k, pero bloquea al u..
- 8: l o c a l i z a d o en las regiones lmbicas, i m p l i c a d o p o s i b l e m e n t e
e n la analgesia; e s t i m u l a d o p o r p-endorfinas y encefalinas.
Usos mdicos
A n a l g e s i a : a d i f e r e n c i a d e los analgsicos " m e n o r e s " (paracetamol,
AINEs, COX2) n o presentan t e c h o analgsico, p o r lo q u e son sus
efectos adversos (nuseas, vmitos, estreimiento, sedacin, h i p o -
tensin, bradicardia) la nica limitacin d e la dosis mxima. Adems
no t i e n e n accin antipirtica p o r lo q u e n o e n m a s c a r a n la fiebre.
48
- Para dolores intensos agudos (es p o c o eficaz en dolores neurge-
nos) y para pacientes c o n d o l o r crnico refractario (preparados
orales d e m o r f i n a d e liberacin sostenida, f e n t a n i l o t r a n s m u c o s o
o transdrmico, etc.).
- En anestesia intravenosa ( f e n t a n i l o y derivados).
- En el p a r t o ( m e p e r i d i n a p a r e n t e r a l , pues n o reduce la m o t i l i d a d
uterina al c o n t r a r i o q u e la mayora d e opiceos).
- N o en el clico b i l i a r , pues c o n t r a e n el esfnter d e O d d i (salvo
quiz la m e p e r i d i n a ) .
Edema a g u d o d e pulmn cardiognico ( m o r f i n a ) .
Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato).
Antitusgenos (codena, d e x t r o p r o p o x i f e n o ) .
Problemas relacionados con los opiceos
Se d i f e r e n c i a n dos tipos d e adictos a los opiceos:
E l a d i c t o a m e d i c a m e n t o s : son pacientes c o n sndromes d o l o r o s o s
crnicos ( c o m o el D r . House) y profesionales sanitarios (los e m -
p l e a n para la ansiedad, el i n s o m n i o ) .
El a d i c t o c l a n d e s t i n o : slo unos p o c o s pacientes presentan c a r a c t e -
rsticas d e t r a s t o r n o a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d . La mayora tiene
u n b u e n n i v e l d e f u n c i o n a m i e n t o premrbido y ha r e a l i z a d o u n a
" e s c a l a d a " d e txicos (tabaco, a l c o h o l , c a n n a b i s , cocana, opi-
ceos), s i e n d o f r e c u e n t e la politoxicomana.
EFECTOS DEBIDOS Estreimiento
AL PROPIO OPICEO Depresin de la funcin inmunitaria
Neuropata perifrica
Ambliopa
EFECTOS DEBIDOS
Mielopata
A LOS ADULTERANTES
Leucoencefalopata
Sndrome nefrtico
Infecciones estafiloccicas (flebitis, abscesos
musculares, endocarditis)
Hepatitis B
EFECTOS DEBIDOS VIH
A LA VA DE Embolias spticas pulmonares o cerebrales
ADMINISTRACIN (abscesos)
Candidiasis diseminada,
Paludismo (P. vivax)
Ttanos
Tabla 37. Trastornos debidos al consumo crnico
Intoxicacin aguda (sobredosis)
Puede deberse a u n i n t e n t o d e s u i c i d i o o a u n a sobredosis a c c i d e n t a l
(por c o n s u m o d e droga d e m a y o r p u r e z a d e la h a b i t u a l o p o r cese
t e m p o r a l del c o n s u m o y p o r reduccin d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a ) .
Cursa c o n depresin respiratoria, disminucin del nivel d e c o n c i e n c i a
y miosis (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 2 ) ; es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a hipotensin,
b r a q u i c a r d i a , h i p o t e r m i a y m u e r t e p o r parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a (MIR
00-01F, 164). H a y q u e d i f e r e n c i a r l a d e la reaccin anafilctica a los
adulterantes ( c o m a , e d e m a p u l m o n a r n o cardiognico, e o s i n o f i l i a ) .
El t r a t a m i e n t o consiste en m a n t e n e r las constantes vitales hasta q u e
p u e d a a d m i n i s t r a r s e n a l o x o n a (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 8 ; M I R 07-08, 6 0 ; M I R
08-09, 2 5 3 ) (antagonista p u r o d e v i d a m e d i a corta i.v. o s . c ) , la c u a l
desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a a g u d o si el p a c i e n t e te-
 Psiquiatra

na t o l e r a n c i a (MIR 08-09, 1 6 6 ) ; si tom p r o p o x i f e n o , b u p r e n o r f i n a o El t r a t a m i e n t o p u e d e seguir los dos m o d e l o s siguientes:

p e n t a z o c i n a responder m a l a la n a l o x o n a , necesitar dosis elevadas
d e la m i s m a y precisar ventilacin mecnica. La n a l o x o n a deber
mantenerse en perfusin c o n t i n u a , d e p e n d i e n d o d e la v i d a m e d i a del
opiceo.
Depresin respiratoria (hipopnea, con posible progresin hasta la cianosis,
con parada respiratoria y muerte)
Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinrgicos, o si ya hay
anoxia)
Deterioro del nivel de conciencia (somnolencia, Inatencin, disartria, coma)
Hipotermia, bradicardia, hipotensin
Excepcionalmente: hipertensin, arritmias y convulsiones (codena,
propoxifeno, meperidina)
Tabla 38. Efectos del consumo agudo de opiceos
S u s t i t u t i v o ( c o n o p i c e o s ) : se suele hacer c o n c u a l q u i e r opiceo
agonista p u r o a u n q u e lo ms h a b i t u a l es usar m e t a d o n a oral (por su
vida m e d i a larga) o p r o p o x i f e n o oral (si se prefiere u n opiceo de
baja p o t e n c i a para c o m b i n a r l o c o n frmacos n o o p i o i d e s ) ; hay q u e
c a l c u l a r la dosis e q u i v a l e n t e al c o n s u m o o h a c e r l o en funcin d e
la clnica, y se lleva a c a b o u n a reduccin g r a d u a l en c i n c o o d i e z
das, a p r o x i m a d a m e n t e ; es el t r a t a m i e n t o d e eleccin.
S i n t o m t i c o ( s i n o p i c e o s ) : agonistas a-2-adrenrgicos ( c l o n i d i n a )
para r e d u c i r la a c t i v i d a d simptica ( p r o d u c e n hipotensin y seda-
cin).
Se p u e d e n aadir en a m b o s casos analgsicos (AINEs), a n t i d i a r r e i c o s y
sedantes ( b e n z o d i a c e p i n a s , antipsicticos sedantes).
Los t r a t a m i e n t o s u l t r a r r p i d o s (en UCI) d e la a b s t i n e n c i a c o m b i n a n
n a l o x o n a o n a l t r e x o n a y sedantes o c l o n i d i n a en dosis altas, c o n la

Sndrome de abstinencia intencin d e acelerar la desintoxicacin del p a c i e n t e , m i n i m i z a n d o los

El sndrome d e a b s t i n e n c i a se d e b e a la reduccin o al a b a n d o n o del
c o n s u m o o a la administracin d e sustancias c o n c a p a c i d a d a n t a g o n i s -
ta (antagonistas p u r o s c o m o n a l o x o n a o n a l t r e x o n a , agonistas/antago-
nistas c o m o p e n t a z o c i n a , agonistas c o m o b u p r e n o r f i n a ) .
Su intensidad va a estar d e t e r m i n a d a por la dosis, el t i e m p o d e c o n s u m o
y la vida m e d i a . La m e p e r i d i n a es el opiceo q u e ms p r o n t o la p r o d u c e
(su vida m e d i a es m u y breve); en el caso d e la herona, se inicia en unas
12 horas, c o n un mximo a los dos o tres das, c e d i e n d o en una semana;
c o n la metadona (tiene una v i d a m e d i a larga), es ms leve y p r o l o n g a d o .
efectos secundarios d e este sndrome, pero n o se ha d e m o s t r a d o q u e
m o d i f i q u e n el pronstico a m e d i o o a largo p l a z o .
El t r a t a m i e n t o s i e m p r e d e b e realizarse d e n t r o d e u n p r o g r a m a g l o b a l
y no d e f o r m a espordica (por e j e m p l o , en Urgencias), pues la tasa
de fracaso es m u y alta; en p r i n c i p i o se llevar a c a b o a m b u l a t o r i a -
m e n t e , salvo en a q u e l l o s casos en q u e una a b s t i n e n c i a grave p u e d a
d e s c o m p e n s a r u n a e n f e r m e d a d previa (orgnica o psiquitrica), en las
e m b a r a z a d a s o en ausencia d e soporte s o c i a l , a u n q u e c o n v i e n e n o o l -
v i d a r q u e , en la mayora d e los casos, el sndrome d e a b s t i n e n c i a de
opiceos n o reviste g r a v e d a d .

S. ABSTINENCIA/
INTOXICACIN
Se observar h u m o r disfrico, nuseas, vmitos, diarrea, dolores m u s - DESINTOXICACIN
culares, l a g r i m e o o r i n o r r e a , midriasis, fiebre, piloereccin o sudacin,
Abandono del consumo
bostezos, i n s o m n i o y a n s i e d a d . En a l g u n o s casos, p u e d e n persistir sn- Administracin de sustancias
Sobredosis accidental
tomas leves d u r a n t e meses (ansiedad, i n s o m n i o ) . Su o r i g e n es d o b l e , Causas antagonistas, agonistas /
Intento de suicidio
d e p e n d i e n d o t a n t o del sistema o p i o i d e c o m o d e la h i p e r a c t i v i d a d del antagonistas o agonistas
parciales
locus coeruleus (crnicamente i n h i b i d o p o r los opiceos).
MIOSIS
MIDRIASIS
Depresin
Abandono de hiperactividad
Clnica cardiorrespiratoria
adrenrgica (diarrea, rinorrea,...)
Alteracin del nivel
Deseo de consumir
de conciencia

2 opciones:
a) Sustitutivo: metadona en la
dosis equivalente al consumo y
reduccin gradual en 5-19 das
Tratamiento NALOXONA i.v.
(de ELECCIN)
b) Sintomtico: disminuir
hiperactividad simptica
Agonistas ct-2 (clonidina)
Pupilas midriticas: intoxicacin por cocana
o abstinencia de herona Tabla 39. Intoxicacin y desintoxicacin de opiceos

Sndrome de abstinencia en el recin nacido

Este sndrome surge al s e g u n d o da del n a c i m i e n t o , a p a r e c i e n d o ms

t a r d e en hijos d e c o n s u m i d o r a s d e opiceos de v i d a m e d i a larga ( m e -
tadona). Parece ser ms f r e c u e n t e en c o n s u m i d o r a s d e m e t a d o n a q u e
de herona.

Pupilas miticas: intoxicacin por opiceos
o abstinencia de cocana
Figura 28. Relacin entre pupilas y txicos
Suelen ser recin nacidos d e bajo peso c o n u n a alta tasa d e p r e m a t u r i -
d a d y u n lgico a u m e n t o d e la m o r b i l i d a d y d e la m o r t a l i d a d . La m o r -
t a l i d a d sin t r a t a m i e n t o es del 3 - 3 0 % (por aspiracin m e c o n i a l , m u e r t e
sbita del lactante, etc.). La clnica es s i m i l a r a la del a d u l t o y p u e d e

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

haber sntomas leves d u r a n t e meses. El t r a t a m i e n t o exige c u i d a d o s m - Pronstico

d i c o s estrictos (por el riesgo d e c o n v u l s i o n e s ) y el uso de sedantes d e
a m p l i a e x p e r i e n c i a en este g r u p o d e poblacin (p. e j . : f e n o b a r b i t a l ) u
opiceos ( m o r f i n a ) .
Rehabilitacin y deshabituacin
(tratamiento de prevencin de recadas)
C o m o en c u a l q u i e r t i p o d e d e p e n d e n c i a , l o f u n d a m e n t a l es el a b o r -
daje p s i c o s o c i a l , b u s c a n d o distintas i n t e r v e n c i o n e s para m a n t e n e r la
abstinencia.
Los frmacos c a r e c e n de s e n t i d o c o m o t r a t a m i e n t o aislado. El p r i m e r
o b j e t i v o a lograr es la desintoxicacin, l o q u e n o suele llevar ms d e
dos semanas. N o hay una estrategia m e j o r q u e otra, s i e m p r e y c u a n d o
se o c u p e n d e todas las d i m e n s i o n e s del p r o b l e m a (mdica, l a b o r a l ,
f a m i l i a r , legal).
Dentro de los abordajes farmacolgicos, se diferencian los siguientes tipos:
P r o g r a m a s d e " a l t a e x i g e n c i a " q u e n o u t i l i z a n frmacos o slo
p e r m i t e n el uso d e antagonistas d e opiceos d e accin p r o l o n g a -
da (naltrexona) para r e d u c i r el " r e f u e r z o p o s i t i v o " i n d u c i d o p o r u n
p o s i b l e c o n s u m o d e la d r o g a (MIR 98-99, 1 6 0 ) ; antes d e i n i c i a r el
t r a t a m i e n t o , hay q u e asegurar la desintoxicacin c o m p l e t a (test d e
la n a l o x o n a ) para n o desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a ; su
e f i c a c i a es escasa ( 1 0 % d e s e g u i m i e n t o a los seis meses).
Programas de "baja exigencia" o d e m a n t e n i m i e n t o c o n opiceos;
n o buscan la curacin d e la d e p e n d e n c i a , sino u n a disminucin d e
las c o n s e c u e n c i a s mdicas y legales del c o n s u m o d e opiceos c l a n -
destinos q u e p e r m i t a p o s t e r i o r m e n t e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o p s i c o s o -
c i a l ; el ms usado es la m e t a d o n a (oral); en otros pases se e m p l e a n
el acetato d e m e t a d i l o , la herona o la b u p r e n o r f i n a ; son los ms
eficaces para lograr la "normalizacin" d e la v i d a del p a c i e n t e y d e -
ben mantenerse d u r a n t e aos hasta q u e la e s t a b i l i d a d del p a c i e n t e
p e r m i t e su retirada.
Adems, existe t o d a una serie d e estrategias destinadas a r e d u c i r los
riesgos asociados al uso ilegal d e estas sustancias ( i n t e r c a m b i o d e j e -
r i n g u i l l a s , reparto d e preservativos, administracin c o n t r o l a d a mdica-
m e n t e en narcosalas).
El 6 0 % d e los pacientes llega a a b a n d o n a r l o s , a u n q u e p u e d a c o n s u m i r
otras drogas. La m o r t a l i d a d es alta; el 2 5 % fallece en 10-20 aos (por
s u i c i d i o , h o m i c i d i o o enfermedades infecciosas).
4.4. Cocana
Farmacologa
D e r i v a d e la p l a n t a d e la c o c a {Erythroxylon coca), cuyas hojas c o n t i e -
nen u n 0 , 5 - 1 % d e cocana. El p r i n c i p i o a c t i v o es el metilster d e ben-
z o i l e c g o n i n a . Ya n o es u n a d r o g a d e c o n s u m o selectivo d e las clases
sociales ms altas, consumindose en t o d o s los niveles socioeconmi-
cos y diferencindose dos patrones d e c o n s u m o :
E p i s d i c o (en " a t r a c o n e s " o " b i n g e s " , sobre t o d o d u r a n t e el f i n d e
semana).
C r n i c o (diario), m e n o s f r e c u e n t e .
F a r m a c o c i n t i c a : las vas d e administracin son las q u e se d e t a l l a n
a continuacin:
- O r a l : m a s t i c a n d o las hojas, t r a d i c i o n a l en los pases productores.
N a s a l : c l o r h i d r a t o d e cocana esnifado, la va ms f r e c u e n t e .
- I n h a l a t o r i a : crack o free-base, m u y a d i c t i v o p o r su rpido efecto.
- I n t r a v e n o s a : speedball: c l o r h i d r a t o d e cocana c o n herona.
La v i d a m e d i a es d e una h o r a , eliminndose a travs d e las esterasas
plasmticas (se p u e d e n detectar m e t a b o l i t o s en o r i n a hasta dos o
tres das despus). Es m u y f r e c u e n t e q u e se c o n s u m a j u n t o c o n a l -
c o h o l , ya q u e en este c o n s u m o c o n j u n t o se p r o d u c e u n m e t a b o l i t o
i n t e r m e d i o (cocaetanol) q u e p r o l o n g a sus efectos.
F a r m a c o d i n a m i a : e j e r c e su e f e c t o a travs d e l b l o q u e o d e la r e -
captacin d e a m i n a s en el SNC ( d o p a m i n a , s o b r e t o d o ) , b l o q u e o
en p r i n c i p i o reversible ( p o s i b i l i d a d d e dao p e r m a n e n t e si c o n s u -
m e a largo p l a z o ) . Crea t o l e r a n c i a rpidamente c r u z a d a c o n las
anfetaminas.
U s o s m d i c o s : son escasos; histricamente, se e m p l e a c o m o vaso-
c o n s t r i c t o r y c o m o anestsico local en oftalmologa y en O R L .

D E S H A B I T U ACIN

TEST DE NALOXONA se (confirmar desintoxicacin)

A B O R D A J E P S I C O S O C I A L (sin f r m a c o s ) Sustitucin con METADONA Mantenimiento con NALTREXONA

VENTAJAS Es la base de cualquier tratamiento, Evita el sndrome de abstinencia (por su Evita la accin del opiceo (antogonista);
con o sin frmacos actividad agonista). Es oral es oral
Disminuye las complicaciones
mdico-legales del consumo

DESVENTAJAS Es muy caro Tambin produce dependencia Tiene menos xito que la metadona
No logra la deshabituacin Puede desencadenar un sndrome
Riesgo de trfico ilegal de metadona de abstinencia, si no existe una
desintoxicacin completa

INDICACIONES Siempre Si hay patologa orgnica severa Alto nivel de motivacin

Embarazadas y lactantes Historia de breve adiccin
Adictos graves (fracasos previos) Tras una desintoxicacin
Politoxicmanos Profesionales sanitarios adictos
Estilo de vida adaptado Recada tras larga abstinencia
Enfermedad psiquitrica grave Abstinente tras ingreso

Figura 29. Deshabituacin de los opiceos

50

Problemas asociados al consumo de cocana
Los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s asociados al c o n s u m o d e cocana son los
siguientes:
I n t o x i c a c i n : d e p e n d e d e la va u t i l i z a d a (ms rpida en f o r m a i n -
h a l a t o r i a , lo q u e p r o d u c e efectos ms intensos). Personas d e alto
riesgo son los traficantes q u e llevan bolas de cocana en su t r a c t o
d i g e s t i v o (son los c o n o c i d o s c o m o " m u l o s " o body packers). Produ-
ce u n sndrome simpaticomimtico.
Se e v i d e n c i a estimulacin y e u f o r i a (rush), c o n disminucin del
c a n s a n c i o . En dosis altas, p u e d e n aparecer a l u c i n a c i o n e s (tctiles o
visuales) y d e l i r i o s (paranoides). P r o v o c a midriasis bilateral reactiva,
b r u x i s m o y m o v i m i e n t o s estereotipados. A u m e n t a la t e m p e r a t u r a
c o r p o r a l , la f r e c u e n c i a cardaca y la presin a r t e r i a l . Existe riesgo de
ictus (isqumico o hemorrgico), sndrome c o r o n a r i o a g u d o , arrit-
mias, c o n v u l s i o n e s y m u e r t e (sbita, si hay dficit d e pseudocolines-
terasa) (MIR 01 -02, 1 5 6 ; M I R 98-99F, 1 72).
Para su t r a t a m i e n t o n o se d i s p o n e d e antagonistas. Se d e b e n mo-
n i t o r i z a r la saturacin arterial d e oxgeno, la T A y el E C O I n i c i a l -
m e n t e , se m a n e j a n c o n b e n z o d i a c e p i n a s . Los antipsicticos han
de usarse c o n c u i d a d o pues i n c r e m e n t a n el riesgo de c o n v u l s i o -
nes y n u n c a se usarn sin e m p l e a r tambin b e n z o d i a c e p i n a s . Las
c o n v u l s i o n e s se t r a t a n c o n d i a z e p a m y o b l i g a n a realizar u n T A C
craneal.
Hay q u e hidratar m u y b i e n al p a c i e n t e para r e d u c i r el riesgo d e rab-
domilisis (es i m p o r t a n t e la v i g i l a n c i a d e los niveles d e CK as c o m o
la funcin renal). La h i p e r t e r m i a se c o n t r o l a c o n m e d i d a s fsicas. Las
crisis d e H T A , los fenmenos isqumicos y las arritmias r e q u i e r e n
t r a t a m i e n t o especfico, d e b i e n d o evitarse los B-bloqueantes puros,
pues p u e d e n c o n d u c i r a u n a h i p e r a c t i v i d a d a-adrenrgica, a g r a v a n -
d o el c u a d r o (MIR 06-07, 1 6 3 ; M I R 02-03, 10).
Efectos del uso crnico:
- L o c a l e s : perforacin y necrosis del t a b i q u e nasal p o r v a s o c o n s -
triccin.
- Sistmicos:
> V a s o c o n s t r i c c i n : cardiopata isqumica y disminucin del
f l u j o sanguneo c e r e b r a l c o n riesgo d e A C V A y d e c o n v u l -
siones.
> D a o p u l m o n a r p o r los disolventes d e la cocana preparada
para f u m a r (neumopata intersticial).
> Riesgo d e n e c r o s i s heptica.
> Parkinsonismo e h i p e r p r o l a c t i n e m i a persistente (impoten-
cia y g i n e c o m a s t i a en v a r o n e s , a m e n o r r e a , g a l a c t o r r e a y
e s t e r i l i d a d en mujeres) c o m o r e f l e j o d e la deplecin d o p a -
minrgica.
> Se han c o m u n i c a d o n u m e r o s o s casos d e teratognesis.
- Psiquitricos:
> P s i c o s i s : d e t i p o p a r a n o i d e ; s o n f r e c u e n t e s las a l u c i n a c i o -
nes, s i e n d o tpicas las tctiles, c o n sensacin d e q u e la
p i e l es r e c o r r i d a p o r insectos (formicacin o sndrome d e
Magnan).
> En la a b s t i n e n c i a o crash se observa u n c u a d r o d e perfil d e -
presivo c o n intensos deseos d e v o l v e r a c o n s u m i r {craving),
a u m e n t o del apetito e h i p e r s o m n i a .
T r a t a m i e n t o d e l a d e p e n d e n c i a : d e n u e v o , l o f u n d a m e n t a l es el
a b o r d a j e psicosocial (psicoterapia i n d i v i d u a l y d e g r u p o , terapias
f a m i l i a r e s , grupos d e a u t o a y u d a , etc.). Los frmacos son p o c o e f i c a -
ces; se usan antidepresivos, agonistas dopaminrgicos ( b r o m o c r i p t i -
na, l i s u r i d e , a m a n t a d i n a , l e v o - D O P A ) o estabilizadores ( t o p i r a m a t o ,
gabapentina).
Psiquiatra
4.5. Cannabis
Farmacologa
El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente c o n s u m i d a . Deriva
de la Cannabis sativa, siendo el p r i n c i p a l c o m p u e s t o a c t i v o el delta-9-
t e t r a h i d r o c a n n a b i n o l . Segn el preparado y el origen d e la droga, se e n -
cuentra en diferentes concentraciones, q u e son en o r d e n creciente las s i -
guientes: m a r i h u a n a ("hierba"), hachs ("chocolate") y aceite d e hachs.
F a r m a c o c i n t i c a : se usa p o r va oral (absorcin lenta), i n h a l a t o r i a
(el " p o r r o " , la ms u t i l i z a d a ) o intravenosa ( e x c e p c i o n a l ) .
Se absorbe y se d i s t r i b u y e rpidamente ( m u y lipoflico) y es metabo-
l i z a d o en el hgado a c o m p u e s t o s an ms activos; t i e n e u n r i t m o de
excrecin lento (sus m e t a b o l i t o s se p u e d e n detectar meses despus
de su c o n s u m o ) .
F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a u n sistema endgeno p r o p i o , habindose
i d e n t i f i c a d o y c l o n a d o receptores c a n n a b i n o i d e s , siendo el p r i n c i -
pal l i g a n d o endgeno la a n a n d a m i d a . Acta c o m o n e u r o m o d u l a -
d o r , p o t e n c i a n d o , entre otras, la funcin dopaminrgica.
A l p r i n c i p i o i n d u c e t o l e r a n c i a inversa: la m i s m a dosis p r o d u c e ms
efecto, pues se e m p i e z a n a a c u m u l a r m e t a b o l i t o s activos al a u t o i n -
d u c i r su m e t a b o l i s m o . Luego, aparece la t o l e r a n c i a d i r e c t a ( a u n q u e
no se desarrolla para la h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l ni las alteraciones
perceptivas), q u e es c r u z a d a c o n el a l c o h o l .
N o se acepta la existencia d e un sndrome de abstinencia, siendo
raros los pacientes q u e c u m p l e n criterios de d e p e n d e n c i a .
U s o s m d i c o s : se p r o p o n e su u t i l i d a d c o m o antiemtico, analgsi-
c o , relajante m u s c u l a r , orexgeno y antineoplsico (SNC). Se estn
d e s a r r o l l a n d o t a n t o frmacos agonistas c o m o antagonistas d e los
receptores c a n n a b i n o i d e s .
Problemas relacionados
Los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el c o n s u m o de c a n n a b i s son los s i -
guientes:
I n t o x i c a c i n a g u d a : d e p e n d e d e la dosis, de la va de a d m i n i s t r a -
cin, d e las expectativas y del c o n t e x t o del c o n s u m o . I n d u c e u n
estado d e relajacin y d e e u f o r i a suave, c o n a u m e n t o d e la s o c i a b i -
l i d a d y c o n disminucin d e la c a p a c i d a d de abstraccin y d e c o n -
centracin. Son frecuentes las alteraciones perceptivas (ralentiza-
cin del paso del t i e m p o ) .
En personas predispuestas, p u e d e desencadenar crisis de pnico c o n
despersonalizacin grave (frecuente) o psicosis txicas c o n ideacin
p a r a n o i d e ( a u n q u e es raro). Los efectos fsicos i n m e d i a t o s son la
h i p e r e m i a c o n j u n t i v a l c o n t a q u i c a r d i a (es p o s i b l e q u e d e s e n c a d e n e
una a n g i n a en personas c o n i n s u f i c i e n c i a c o r o n a r i a ) y efectos a n t i -
colinrgicos (sequedad d e b o c a ) . El t r a t a m i e n t o es sintomtico.
U s o c r n i c o : clsicamente se asoci c o n el sndrome amotivacional
(que tambin se v e c o n otras sustancias).
Parece q u e a u m e n t a el riesgo d e exacerbacin d e los sntomas p s i -
cticos d e la e s q u i z o f r e n i a .
Pueden darse flashbacks c o m o c o n otros alucingenos.
Fsicamente p r o d u c e una disminucin d e la c a p a c i d a d vital p u l m o -
nar, c o n a u m e n t o del riesgo d e presentar enfermedades p u l m o n a -
res; a u n q u e n o est d e m o s t r a d o q u e sea carcingeno. Sus efectos
sobre la funcin r e p r o d u c t o r a estn en discusin (reduccin del n -
m e r o y d e la v i a b i l i d a d d e los e s p e r m a t o z o i d e s , disminucin d e las
g o n a d o t r o f i n a s y d e los esteroides gonadales).
51
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
En e m b a r a z a d a s , se d e s c r i b e retraso del c r e c i m i e n t o del feto. N o
existen frmacos q u e se h a y a n d e m o s t r a d o eficaces para r e d u c i r su
c o n s u m o , s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e t i p o p s i c o s o c i a l .
4.6. Otros txicos
Alucingenos
C o n o c i d o s tambin c o m o psicomimticos, psicodislpticos o drogas
psicodlicas. El p r o t o t i p o es el LSD ( d i e t i l a m i n a del cido lisrgico),
p e r o estn m u y d e m o d a los alucingenos naturales (hongos c o m o el
peyote o el psylobice) y algunas sustancias sintticas c o n accin sedan-
te y alucingena ( c o m o la k e t a m i n a o la f e n c i c l i d i n a o PCP).
Ejercen sus efectos a travs d e l sistema serotoninrgico (LSD y a l u c i -
ngenos " n a t u r a l e s " ) o glutamatrgico (anestsicos alucingenos). Pro-
d u c e n t o l e r a n c i a rpida y c r u z a d a entre ellos, p e r o n o hay descrito
sndrome de a b s t i n e n c i a .
La d e p e n d e n c i a psquica es rara (al ser sus efectos bastante imprede-
cibles).
El p r i n c i p a l c u a d r o clnico ("viaje") i n c l u y e ilusiones visuales, sines-
tesias, l a b i l i d a d del h u m o r y signos fsicos simpaticomimticos leves
( t a q u i c a r d i a , hipertensin, m i d r i a s i s , t e m b l o r , h i p e r t e r m i a ) ; es bastante
d e p e n d i e n t e del c o n t e x t o y d e las expectativas (MIR 99-00F, 1 72).
El " m a l v i a j e " es u n a crisis d e pnico c o n intensa despersonalizacin
y p o s i b i l i d a d d e sntomas psicticos o d e accidentes mortales p o r la
agitacin. Es la p r i n c i p a l causa d e u r g e n c i a por su c o n s u m o .
Son tpicos los flashbacks o r e e x p e r i m e n t a c i o n e s d e estas crisis o d e
los efectos de la droga, tras largo t i e m p o sin c o n s u m i r l a . Es p o s i b l e
q u e p r o d u z c a n cuadros psicticos d e a p a r i e n c i a e s q u i z o f r e n i f o r m e
q u e podran representar u n a psicosis latente o u n c u a d r o t o t a l m e n t e
s e c u n d a r i o a la sustancia.
N o hay descritas muertes p o r c o m p l i c a c i o n e s orgnicas c o n LSD o a l u -
cingenos naturales. En el caso de la k e t a m i n a y d e r i v a d o s , son tpicas
las alteraciones neurolgicas (incoordinacin m o t o r a , disartria, nistag-
m o ) , j u n t o c o n rubefaccin, diaforesis e h i p e r a c u s i a . El t r a t a m i e n t o es
s i e m p r e sintomtico.
Anfetaminas
Sus efectos son similares a los d e la cocana, c o n riesgos psiquitricos y
fsicos similares (salvo q u e su v i d a m e d i a es m u c h o ms larga).
La ms e x t e n d i d a es la m e t a n f e t a m i n a (ice, speed, crystal o crank); su
uso i.v. se asocia a i n f e c c i o n e s p o r Eikenella corrodens. Su uso i n h a l a -
t o r i o es e q u i p a r a b l e a la cocana i n h a l a t o r i a (crack).
En Espaa, slo se c o m e r c i a l i z a el m e t i l f e n i d a t o ; est i n d i c a d o en la
n a r c o l e p s i a y en el trastorno p o r dficit d e atencin; adems, se p r o p o -
ne su uso en depresiones resistentes y en depresiones seniles c o n gran
astenia, siendo desaconsejadas para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d .
52
Drogas de diseo
Son d e r i v a d o s anfetamnicos c o n p o d e r alucingeno. El ms c o n o c i d o
es el M D M A o "xtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), p e r o hay d e -
cenas d e p r o d u c t o s similares.
Sus efectos estn m e d i a d o s p o r la s e r o t o n i n a y s u p o n e n u n a c o m b i n a -
cin d e e x p e r i e n c i a s sensoperceptivas similares a las de los alucinge-
nos y d e efectos fsicos parecidos a los d e los e s t i m u l a n t e s . El t r a t a m i e n -
to es sintomtico (MIR 09-10, 130).
Se han descrito f a l l e c i m i e n t o s p o r h i p e r t e r m i a m a l i g n a y c u a d r o s p s i -
cticos crnicos tras u n c o n s u m o p r o l o n g a d o . E x p e r i m e n t a l m e n t e , se
ha d e m o s t r a d o n e u r o t o x i c i d a d irreversible p o r lesin d e los ncleos
serotoninrgicos, q u e podra evitarse c o n el uso p r e v i o d e ISRS.
GHB (Gamma-Hidroxi-Butirato)
Es un depresor del SNC q u e p r o v o c a sedacin, relajacin muscular, sen-
sacin d e bienestar y euforia leves, adems d e i n d u c i r el sueo. C o n o c i d o
c o m o "xtasis lquido" (aunque nada tiene q u e ver c o n las anfetaminas
alucingenas), ejerce su accin a travs del sistema GABArgico. Se c o n -
sume por va oral, en f o r m a d e un lquido transparente. Tiene cierta ac-
cin anabolizante (estimula la secrecin d e G H ) , p o r lo q u e se us de f o r -
ma ilegal en musculacin y se ha estudiado para diversas enfermedades,
sin q u e actualmente tenga indicacin mdica alguna. Puede p r o d u c i r u n
sndrome confusional c o n sntomas psicticos, q u e progrese al c o m a e i n -
cluso a la muerte p o r parada cardiorrespiratoria, sobre t o d o si se c o m b i n a
con otros sedantes (alcohol). Carece d e tratamiento especfico.
Inhalantes (pegamentos, disolventes,
combustibles derivados de hidrocarburos)
Su c o n s u m o se p r o d u c e e n t r e adolescentes, g e n e r a l m e n t e en g r u p o ,
describindose u n c u a d r o d e intoxicacin ( m a r e o , n i s t a g m o , i n c o o r -
dinacin, disartria, m a r c h a inestable, t e m b l o r , obnubilacin, diplopa)
q u e p u e d e a l c a n z a r el c o m a .
Se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e d e p e n d e n c i a , pero n o u n sndrome d e abs-
t i n e n c i a . C a r e c e n d e t r a t a m i e n t o especfico.
Tabaco (nicotina)
Se trata d e u n p r o d u c t o n a t u r a l , d e r i v a d o d e la h o j a d e u n a planta so-
lancea, Nicotiana tabacum. La f o r m a ms e x t e n d i d a d e c o n s u m o d e
t a b a c o es el c i g a r r i l l o , en c u y o h u m o se han i d e n t i f i c a d o a l r e d e d o r d e
4 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s txicos, d e entre los cuales los ms i m p o r t a n t e s
son los siguientes:
N i c o t i n a : sustancia e s t i m u l a n t e d e l SNC a travs d e su a c c i n
s o b r e receptores colinrgicos, r e s p o n s a b l e d e los efectos psico-
a c t i v o s d e la sustancia y d e la intensa d e p e n d e n c i a fsica q u e el
tabaco provoca.
A l q u i t r a n e s : sustancias p r o b a d a m e n t e cancergenas, c o m o el ben-
z o p i r e n o , q u e inhala el f u m a d o r y q u i e n e s se v e n f o r z a d o s a respirar
el h u m o txico q u e ste d e v u e l v e al a m b i e n t e .
 Psiquiatra

I r r i t a n t e s : txicos responsables d e la irritacin del sistema respirato- orgnico, se ha c o n v e r t i d o en el p r i n c i p a l f a c t o r i m p l i c a d o en la m o r t a -

rio o c a s i o n a d o p o r el c o n s u m o d e t a b a c o (faringitis, tos, m u c o s i d a d ,
etctera).
M o n x i d o d e c a r b o n o : sustancia q u e se a d h i e r e a la h e m o g l o b i n a ,
d i f i c u l t a n d o la distribucin d e oxgeno a travs d e la sangre.
El t a b a c o es c o n s u m i d o en busca d e a l g u n o s efectos psicolgicos p o -
sitivos, f u n d a m e n t a l m e n t e relajacin (en personas c o n d e p e n d e n c i a ) y
sensacin d e m a y o r concentracin.
Entre los ms i m p o r t a n t e s efectos fsicos q u e p r o v o c a el c o n s u m o h a b i -
tual d e t a b a c o , destacan la disminucin d e la c a p a c i d a d p u l m o n a r c o n
sensacin d e fatiga p r e m a t u r a , la reduccin d e los sentidos del gusto
y del o l f a t o , el e n v e j e c i m i e n t o p r e m a t u r o d e la piel d e la cara, el m a l
a l i e n t o , la coloracin a m a r i l l e n t a d e dedos y dientes y la produccin de
tos y d e e x p e c t o r a c i o n e s , sobre t o d o m a t u t i n a s .
C o n el c o n s u m o a largo p l a z o se ha d e m o s t r a d o el d e s a r r o l l o d e d e p e n -
d e n c i a psicolgica y d e u n sndrome d e a b s t i n e n c i a leve. En el p l a n o
l i d a d d e los pases o c c i d e n t a l e s p o r su asociacin c o n cncer (de p u l -
mn, d e b o c a , de laringe, de esfago, d e rion, d e vejiga), cardiopatas
(isqumicas, H T A ) y e n f e r m e d a d e s p u l m o n a r e s (EPOC). Adems, es u n
factor relevante en las lceras g a s t r o d u o d e n a l e s , m u c h a s faringitis y
laringitis crnicas, y se ha d e m o s t r a d o su asociacin c o n b a j o peso al
nacer en hijos d e madres f u m a d o r a s .
Para f a c i l i t a r su a b a n d o n o , y s i e m p r e c o m o a p o y o d e las terapias psi-
cosociales, se t i e n e :
S u p l e m e n t o s d e n i c o t i n a d e liberacin rpida (chicles, esprays) o
p r o l o n g a d a (parches).
Bupropin, u n a n t i d e p r e s i v o tricclico c o n accin dopaminrgica
(MIR 0 3 - 0 4 , 73).
V a r e n i c l i n a , u n agonista p a r c i a l de los receptores nicotnicos.
Los resultados d e los t r a t a m i e n t o s de deshabituacin tabquica son
desalentadores, habindose c o n v e r t i d o en u n o d e los p r i n c i p a l e s o b -
j e t i v o s d e la O M S .

r Casos clnicos representativos

U n j o v e n d e 17 a o s d e e d a d a c u d e u n s b a d o p o r l a m a a n a a U r g e n c i a s d e u n C e n - 3)
t r o d e S a l u d . Refi e r e h a b e r e s t a d o t o d a l a n o c h e d e " m a r c h a y h a b e r t o m a d o a l g u n a
pastilla". Se e n c u e n t r a agitado, c o n sensacin n a u s e o s a y p r e s e n t a a la e x p l o r a c i n : 4)
t a q u i p n e a , f r e c u e n c i a d e p u l s o d e 1 2 0 l/m, t e n s i n a r t e r i a l d e 1 5 0 / 1 0 0 , t e m p e r a t u r a
c o r p o r a l d e 3 8 , 5 C , s u d o r a c i n p r o f u s a y m i d r i a s i s . C u l d e las s i g u i e n t e s a f i r m a - 5)
c i o n e s es F A L S A ?
M a n t e n e r a l p a c i e n t e e n o b s e r v a c i n e n u n rea m d i c a , c o n c o n s t a n t e s v i t a l e s
m o n i t o r i z a d a s , p e r m i t i e n d o la v i g i l a n c i a p o l i c i a l .
M o n i t o r i z a r electrocardiogrficamente al p a c i e n t e , t e n i e n d o l o c a l i z a d o al c a r d i -
logo de guardia.
S e d a r a l p a c i e n t e , si es p r e c i s o , p a r a p o s i b i l i t a r la e x p l o r a c i n c l n i c a , a n a l t i c a y
electrocardiogrfica.

1) L o m s p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n a i n t o x i c a c i n a g u d a p o r xtasis M D M A M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 3 ; RC: 1
(metilendietoximetanfetamina).
2) Precisa d e t r a t a m i e n t o sintomtico y observacin. A u n j o v e n d e 1 9 a o s , s i n a n t e c e d e n t e s d e i n t e r s , s e le l l e v a a U r g e n c i a s e n
3) Si la ingestin d e la ltima p a s t i l l a h a s i d o r e c i e n t e ( m e n o s d e 1-2 h o r a s ) se a c o n - un estado de angustia extrema, sudoracin, taquicardia, temblores, febrcula de
s e j a l a v a d o gstrico y c a r b n a c t i v a d o . 3 7 , 4 " C y m i d r i a s i s . L a f a m i l i a r e f i e r e q u e r e g r e s as a c a s a t r a s u n a s a l i d a n o c -
4) Se administrar e l a n t d o t o t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e . t u r n a . D e s c o n o c e n h b i t o s d e c o n s u m o d e t x i c o s . El c u a d r o c l n i c o o r i e n t a r a
5) Se i n d i c a r s u e r o t e r a p i a . el diagnstico h a c i a :

M I R 0 9 - 1 0 , 1 3 0 ; RC: 4 1) Intoxicacin p o r alucingenos.

2) Trastorno por angustia c o n agorafobia.
U n paciente varn de unos 4 0 aos es trado a U r g e n c i a s por haber sido hallado 3) Intoxicacin p o r opiceos.
c a d o e n l a v a p b l i c a e n u n a z o n a d e o c i o n o c t u r n o . El p a c i e n t e est p o c o r e a c t i v o , 4) Intoxicacin patolgica p o r a l c o h o l .
presenta u n a f r e c u e n c i a respiratoria de 7 por minuto, una presin arterial de 9 0 / 6 0 5) R e a c c i n psictica a g u d a .
y f r e c u e n c i a cardaca de 3 8 por m i n u t o . Pupilas miticas. Despus de a s e g u r a r la
p e r m e a b i l i d a d d e l a v a a r e a , c u l s e r a el p a s o i n m e d i a t o m s a p r o p i a d o a s e g u i r ? M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 2 ; RC: 1

1) A d m i n i s t r a r 0 , 4 m g d e n a l o x o n a i . m . o i.v. U n h o m b r e de 2 5 aos es c o n d u c i d o al s e r v i c i o de u r g e n c i a s p o r s u f a m i l i a p o r q u e
2) O b t e n e r u n h e m o g r a m a y u n a bioqumica bsica. d i c e q u e " l e p e r s i g u e n u n o s a s e s i n o s q u e v a n a m a t a r l e " . En la e x p l o r a c i n fsica
3) Solicitar u n e x a m e n toxicolgico d e o r i n a . se o b s e r v a n p u p i l a s d i l a t a d a s , t e m p e r a t u r a d e 3 7 , 8 " C , P A 1 1 0 I p m y T A d e 1 6 0 / 9 5
4) Realizar un ECO m m H g , sin otros h a l l a z g o s . L a familia a f i r m a que tiene historia de a b u s o de drogas.
5) Solicitar una TC craneal. La droga q u e ms p r o b a b l e m e n t e ha p r o d u c i d o esta reaccin es:

M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 3 ; RC: 1 1) Alcohol.
2) Cocana.
U n h o m b r e de 3 6 aos es l l e v a d o al S e r v i c i o s d e U r g e n c i a s de u n hospital p o r la 3) Diazepam.
P o l i c a M u n i c i p a l , t r a s h a b e r e m b e s t i d o c o n s u a u t o m v i l a u n c o c h e p a t r u l l a . El 4) Herona.
p a c i e n t e h u e l e a a l c o h o l y p r e s e n t a m i d r i a s i s b i l a t e r a l e v i d e n t e . El p a c i e n t e l e e x i g e 5) Fenobarbital.
a U d . , q u e e s el m d i c o q u e l e r e c i b e e n U r g e n c i a s , m a r c h a r s e i n m e d i a t a m e n t e d e l
h o s p i t a l p o r q u e los a g e n t e s q u e le a c o m p a a n s o n , e n r e a l i d a d , m i e m b r o s d e A l M I R 9 8 - 9 9 F , 1 7 2 ; RC: 2
Q a e d a q u e l l e v a n v i g i l n d o i e v a r i o s d a s . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s
asistenciales es I N C O R R E C T O dentro del contexto clnico descrito?

1) N o i n i c i a r ningn p r o c e d i m i e n t o diagnstico ni teraputico orgnico, al tratarse

d e u n p r o b l e m a psiquitrico.
2) D e t e r m i n a r los n i v e l e s d e txicos, i n c l u y e n d o cocana, e n o r i n a y d e e t a n o l en
sangre.

V J

53
 Psiquiatra
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a
m e d i a . E s t u d i a las
principales demencias con
N E U R O L O G A , y deja para
P S I Q U I A T R A e l delirium
las a m n e s i a s . H a y q u e t e n e r
b i e n c l a r a la d i f e r e n c i a e n t r e
d e m e n c i a y delirium,
diagnstico d i f e r e n c i a l d e
d e m e n c i a y depresin.
C0 Preguntas
MIR 09-10, 6 6 , 152
MIR 08-09, 132, 165
MIR 07-08, 60, 164
MIR 06-07, 155
MIR 04-05, 163, 255
MIR 03-04, 8
MIR 02-03, 105
MIR 01-02, 158
MIR 00-01, 145
MIR 99-00, 150
54
05.
TRASTORNOS COGNITIVOS
Aspectos esenciales
Q~J Bajo este nombre, se agrupan aquellos trastornos en los que la alteracin principal es un dficit clnicamente
significativo de las funciones cognitivas o superiores, que supone un cambio respecto del nivel de funciona-
miento previo, y se debe a una causa mdica o txica conocida, o de la que hay fuerte sospecha.
y PJJ El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes mdicos graves, en el que se mezclan
alteraciones cognitivas (fallos de atencin/concentracin, dficit de memoria reciente, lenguaje incompren-
sible) con sntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, agitacin/estupor, cambios del ritmo de sueo/
y el vigilia). El paciente puede sufrir o provocar daos, como consecuencia de la agitacin.
f~3~J Todo delirium tiene un origen orgnico potencialmente grave, por lo que hay que buscar sus causas (que
determinan el pronstico del paciente). El tratamiento sintomtico de la agitacin y la psicosis se realiza con
un antipsictico (haloperidol).
[4"] En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o aos, sin afectar inicialmente a la atencin/
concentracin. El paciente con pseudodemencia depresiva cree que est mucho peor de lo que las pruebas
cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es consciente de sus fallos.
[~5~] La demencia ms frecuente en nuestro medio es la enfermedad de Alzheimer, para la cual no existe trata-
miento especfico; sintomticamente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas glu-
tamatrgicos para los sntomas cognitivos, y a antidepresivos, antipsicticos y otros psicofrmacos para los
sntomas conductuales.
["p""] La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la memoria reciente que impide la ad-
quisicin de nuevos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular, similar a los AITs.
5 A. Delirium
El delirium tambin es c o n o c i d o c o m o : sndrome c o n f u s i o n a l a g u d o , sndrome orgnico cerebral a g u d o , psicosis
sintomtica, sndrome confuso-onrico, estado c o n f u s i o n a l , reaccin exgena (Bonhoeffer).
Conceptos
El delirium es u n d e t e r i o r o a g u d o y g l o b a l d e las f u n c i o n e s superiores. Sus datos ms caractersticos son el d e t e -
r i o r o del nivel d e c o n c i e n c i a y las alteraciones d e la atencin/concentracin. Su i n i c i o es brusco (horas o das)
y su curso, f l u c t u a n t e y a u t o l i m i t a d o , p u d i e n d o en ocasiones persistir dficit c o g n i t i v o s residuales Su pronstico
d e p e n d e de la causa subyacente. Existe u n a disfuncin cerebral g e n e r a l i z a d a c u y a causa ms f r e c u e n t e es ex-
t r a c e r e b r a l . En el EEG, se aprecia u n e n l e n t e c i m i e n t o d i f u s o (ondas theta y delta), q u e se c o r r e l a c i o n a c o n la
severidad del c u a d r o . Es el trastorno m e n t a l ms f r e c u e n t e en las personas ingresadas en u n hospital (afecta al
5 - 1 5 % d e los pacientes) sobre t o d o en unidades d e alta c o m p l e j i d a d mdica (cuidados intensivos, reanimacin
anestsica, grandes q u e m a d o s , ciruga cardaca, etc.). Estn predispuestos los nios, los a n c i a n o s , los pacientes
c o n d e t e r i o r o cerebral ( A l z h e i m e r , TCE, A C V A ) , los pacientes p o l i m e d i c a d o s , los q u e abusan de sustancias, etc.
Etiologa
Suele ser m u l t i f a c t o r i a l , a u n q u e destaca la i m p o r t a n c i a d e la polimedicacin en el p a c i e n t e a n c i a n o (MIR 0 7 - 0 8 ,
6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 9 ) . O b l i g a a hacer u n estudio somtico e x h a u s t i v o para detectar y tratar anomalas somticas
eraves.
 Psiquiatra

Epilepsia, estados postictales E s t u p o r o s o : letargo, inhibicin, i n a c t i v i d a d , l e n t i t u d , lenguaje es-

Traumatismos (conmociones) caso, perseveracin, n o psicosis, sin sntomas " v e g e t a t i v o s " ; recibe
PROBLEMAS
Infecciones (meningitis, encefalitis)
INTRACRANEALES tambin el n o m b r e d e sndrome confusional agudo.
Neoplasias
M i x t o : es el ms f r e c u e n t e , c o n estupor d u r a n t e el da y agitacin
ACVAs
nocturna.
Frmacos:
- Anticolinrgicos, anticomiciales, antihistamnicos
- Antihipertensivos En t o d o s los casos hay q u e hacer u n diagnstico d i f e r e n c i a l c o n causas
- Antiparkinsonianos, neurolpticos psiquitricas d e agitacin o estupor (mana, depresin, trastornos p s i -
- Digital cticos, ansiedad).
- Dlsulfiram
- Esteroides
- Insulina
- Opiceos, sedantes Tratamiento
- Salicilatos

Drogas de abuso (Intoxicacin o abstinencia)

Txicos: El a b o r d a j e del delirium d e b e ser etiolgico, e s t u d i a n d o su p o s i b l e c a u -
PROBLEMAS - Intoxicacin por CO sa y a p l i c a n d o u n t r a t a m i e n t o especfico.
EXTRACRANEALES - Metales pesados

La contencin d e la c o n d u c t a i n c l u y e la prevencin d e posibles lesio-

Enfermedades sistmicas:
- Enfermedades endocrinas nes (auto o hetera), la facilitacin d e la orientacin t e m p o r o e s p a c i a l y
- Encefalopata heptica las m o d i f i c a c i o n e s del e n t o r n o para c o n v e r t i r l o en f a m i l i a r y evitar la
- Uremia sobreestimulacin t a n t o c o m o la infraestimulacin (MIR 0 8 - 0 9 , 1 3 2 ) .
- Hipercapnia, hipoxia
- Insuficiencia cardaca, hipotensin grave
- Dficit vitamnicos La medicacin sedante c u m p l e u n papel p u r a m e n t e sintomtico. Se
- Sepsis y sndromes febriles prefiere el h a l o p e r i d o l (parenteral), al tener u n p e r f i l "somtico" m u y
- Trastornos hidroelectroltlcos f a v o r a b l e (puesto q u e n o i n d u c e c a m b i o s cardiovasculares, n o p r o d u -
- Estados postquirrgicos
ce depresin respiratoria, etc.); los neurolpticos ms sedantes (clor-
- Polltraumatismos
- Anemias agudas p r o m a c i n a ) poseen m a y o r riesgo d e hipotensin y d e c o n v u l s i o n e s ; se
d e b e n evitar en lo p o s i b l e las b e n z o d i a c e p i n a s ( a u m e n t a n la confusin
Tabla 40. Causas de delirium
d i u r n a ) , salvo para el delirium tremens, en el q u e son el t r a t a m i e n t o
especfico (MIR 0 3 - 0 4 , 8).

Clnica

Se inicia c o n descenso del nivel d e c o n c i e n c i a e inatencin, c o n res-
puestas exageradas ante estmulos bruscos. A l p r i n c i p i o , slo se detectan
dificultades d e atencin, de concentracin y desorientacin (temporal al
i n i c i o , luego espacial). C o n f o r m e se agrava, se desestructura el pensa-
m i e n t o , se v u e l v e i n c o h e r e n t e , e n l e n t e c i d o , de c o n t e n i d o s c o n f r e c u e n -
cia delirantes (persecutorios, i n f l u i d o s p o r la p e r s o n a l i d a d del paciente,
transitorios y n o sistematizados) y se m o d i f i c a la percepcin (ilusiones y
a l u c i n a c i o n e s visuales, escenogrficas y fantsticas; en ocasiones, t a m -
bin son auditivas o tctiles) (MIR 09-10, 6 6 ; MIR 07-08, 1 6 4 ; M I R 06-
0 7 , 1 6 0 ; MIR 02-03, 1 0 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; MIR 99-00, 150).
5.2. Demencia
La d e m e n c i a es el sndrome c a r a c t e r i z a d o p o r el d e t e r i o r o crnico
y g l o b a l d e las f u n c i o n e s s u p e r i o r e s . El d a t o tpico es el d e t e r i o r o
i n t e l e c t u a l , p e r o se suele acompaar d e a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c t a
y d e l estado d e n i m o . La causa d e la disfuncin c e r e b r a l g e n e r a l i -
zada suele ser i n t r a c e r e b r a l , s i e n d o c o n f r e c u e n c i a u n a e n f e r m e d a d
degenerativa.
DELIRIUM DEMENCIA

Inicio Agudo Insidioso

Es tpica la inversin del c i c l o vigilia/sueo ( s o m n o l e n c i a d i u r n a , e m -
peoramiento nocturno). Duracin Corta (semanas) Prolongada (aos)

Curso Fluctuante Estable

El estado d e nimo del p a c i e n t e oscila e n t r e lo ansioso (con desper-
Nivel de conciencia Descendido Bueno
sonalizacin/desrealizacin) y l o d e p r e s i v o , p u d i e n d o parecer lbil,
p e r p l e j o o asustado, p o r lo q u e n o es raro q u e m u c h o s casos se d i a g - Atencin Anormal Buena
n o s t i q u e n i n i c i a l m e n t e c o m o "depresin" o " a n s i e d a d " . Orientacin Anormal Anormal

Preservado
Es f r e c u e n t e el dficit d e m e m o r i a c o n distorsiones (paramnesias) y a m - Ciclo sueo/vigilia Invertido
(fragmentado al final)
nesia l a c u n a r del e p i s o d i o , s i e n d o en general la c o n c i e n c i a d e enfer-
Incoherente
m e d a d escasa. Lenguaje Incoherente
(en fases avanzadas)
Memoria inmediata Alterada Normal
Se d i f e r e n c i a n tres patrones, segn la alteracin d e la c o n d u c t a (en
c u a l q u i e r caso, es repetitiva y sin f i n a l i d a d ) : Memoria reciente Alterada Alterada

A g i t a d o : h i p e r a c t i v i d a d , i r r i t a b i l i d a d , agitacin, i n q u i e t u d , hipe- Memoria remota Alterada Alterada

rreactivo, sntomas psicticos, c o n h i p e r a c t i v i d a d simptica ( t a q u i -
Sntomas vegetativos Frecuentes No
c a r d i a , sudoracin, t a q u i p n e a ) ; se c o r r e s p o n d e c o n el clsico deli-
rium (p. e j . : delirium tremens p o r a b s t i n e n c i a del a l c o h o l ) . Tabla 41. Diferencias entre delirium y demencia
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Su p r e v a l e n c i a a u m e n t a c o n la edad (de 6 5 a 70 aos, 2 % ; en mayores El 7 0 % restante es irreversible y degenerativo y n o hay t r a t a m i e n t o ms

de 8 0 aos, 2 0 % ) , s i e n d o la p r i n c i p a l razn d e i n c a p a c i d a d a largo all del sintomtico (psicosis, i n s o m n i o , agitacin, depresin); precisan
p l a z o en la tercera e d a d . Es a d q u i r i d a (lo q u e la d i f e r e n c i a del retraso de u n a p o y o social e n o r m e , c o n s u m i e n d o u n gran v o l u m e n d e recursos.
mental) y cursa c o n u n b u e n n i v e l d e c o n c i e n c i a (lo q u e s u p o n e u n a
d e las p r i n c i p a l e s diferencias c o n el delirium) (MIR 04-05, 2 5 5 ; M I R PSEUDODEMENCIA
DEMENCIA
00-01, 145). DEPRESIVA

Curso

Clnica Inicio Insidioso Agudo

Progresin Lenta Rpida

Duracin Larga Breve

Suele iniciarse c o n el d e t e r i o r o d e la m e m o r i a y los c a m b i o s d e perso-
n a l i d a d (exageracin d e los rasgos previos), sin q u e el p a c i e n t e tenga HA personal Normal Depresin
c o n c i e n c i a d e sus c a m b i o s , q u e c o n f r e c u e n c i a niega o d i s i m u l a (a
H . familiar
a
Demencia Tr. afectivos
d i f e r e n c i a del depresivo) (MIR 08-09, 1 6 5 ) :
La c o n d u c t a se v u e l v e d e s o r g a n i z a d a , i n a p r o p i a d a , d e s c u i d a d a o Clnica
i n q u i e t a . A p a r e c e n c o m p o r t a m i e n t o s disocales c o n desinhibicin
Actitud ante la enfermedad Ocultacin Exageracin
sexual, robos, etc. (sobre t o d o en d e m e n c i a s q u e afectan en su i n i -
c i o al lbulo f r o n t a l ) . Congruencia entre
S No
conducta y deterioro
Se asiste a u n a reduccin d e los intereses, muestran rutinas rgidas
y estereotipadas, c o n m a n i e r i s m o s . Se describe c o m o tpica la reac- Fluctuaciones clnicas No S
cin catastrfica, una explosin e m o c i o n a l q u e presenta el p a c i e n t e
Empeoramiento nocturno Frecuente Raro
al t o m a r c o n c i e n c i a d e sus dficit. En fases posteriores, hay u n a
prdida absoluta del a u t o c u i d a d o . Humor Depresivo Lbil, indiferente
El p e n s a m i e n t o se v u e l v e empobrecido, concreto, perseverante. Inters social Adecuado Prdida precoz
Puede haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los
p r o b l e m a s d e m e m o r i a ) . C o n la progresin se c a l i f i c a el c o m p o r t a - Exploracin

m i e n t o c o m o i n c o h e r e n t e , l l e g a n d o al m u t i s m o en fases avanzadas. Atencin y concentracin Afectadas Conservadas

En las d e m e n c i a s " c o r t i c a l e s " , aparecen de f o r m a p r e c o z la disfasia
Respuestas tpicas Aproximadas "No s"
n o m i n a l y los errores sintcticos.
En fases iniciales, el estado d e nimo es d e p r e s i v o , ansioso o irrita- Dficit de memoria Reciente > remota Reciente = remota
ble. M s adelante, se v u e l v e a p l a n a d o o paradjico. Frecuentes
Lagunas mnsicas Raras
C o g n i t i v a m e n t e , lo p r i m e r o q u e aparecen s o n los o l v i d o s ( m e -
Esfuerzo en los test S No
m o r i a r e c i e n t e ) , las d i f i c u l t a d e s e n el p e n s a m i e n t o a b s t r a c t o y
p a r a los n u e v o s a p r e n d i z a j e s . P o s t e r i o r m e n t e , e m p e o r a el d e t e - Respuesta en los test Congruente Variable
r i o r o d e la m e m o r i a r e c i e n t e , c o n p o s i b l e c o n f a b u l a c i n y, f i n a l -
Respuesta a la privacin
m e n t e , a p a r e c e n f a l l o s e n la m e m o r i a r e m o t a ( s i g u i e n d o la ley Empeoramiento Mejora
de sueo
de Ribot).
Respuesta al amobarbital Confusin Cogniciones depresivas
El dficit de atencin y d e concentracin (por dficit d e m e m o r i a
i n m e d i a t a ) y la desorientacin son p r o p i o s d e fases avanzadas. Tabla 42. Diagnstico diferencial entre demencia y pseudodemencia
El c o n j u n t o f o r m a el l l a m a d o sndrome afaso-apraxo-agnsico.

Tratamiento
Principales entidades (vase la seccin d e Neurologa)

Los i n h i b i d o r e s d e la acetilcolinesterasa ( d o n e p e z i l o , rivastigmina, galan-

P s e u d o d e m e n c i a s : es el d e t e r i o r o i n t e l e c t u a l , reversible en gran m e - tamina) y los antagonistas del receptor glutamargico N M D A (memanti-
d i d a c o n el t r a t a m i e n t o especfico. En la m a y o r parte d e los casos, na) son tiles en el t r a t a m i e n t o d e los sntomas c o g n i t i v o s y n o cognitivos
este trmino hace referencia a la p s e u d o d e m e n c i a depresiva, q u e de la e n f e r m e d a d d e A l z h e i m e r y quiz en otras demencias, a u n q u e su
suele a d o p t a r u n patrn d e d e m e n c i a " s u b c o r t i c a l " ( c o n alteraciones eficacia es limitada (no retrasan la evolucin de la enfermedad).
emocionales, trastornos m o t o r e s , e n i e n t e c i m i e n t o generalizado);
otras causas ms raras d e p s e u d o d e m e n c i a son la histeria (sndrome
de Ganser), la simulacin, la e s q u i z o f r e n i a , etc. (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 2 ;
M I R 06-07, 6 3 ; M I R 04-05, 1 6 3 ; M I R 01 -02, 1 5 8 ) .
5.3. Trastornos amnsicos

Pronstico Los trastornos amnsicos son sndromes caracterizados p o r el d e t e r i o r o

A p e n a s u n 1 0 % d e las d e m e n c i a s es " r e v e r s i b l e " si se acta a t i e m p o ;
o t r o 1 0 % d e los casos se debe a causas psiquitricas ( p s e u d o d e m e n -
cias), y en u n 1 0 % final p u e d e detenerse su progresin, si se e l i m i n a n
los factores d e riesgo (irreversibles, pero n o degenerativas).
especfico d e la m e m o r i a , c o n preservacin d e las dems f u n c i o n e s
cognitivas y en presencia d e u n nivel d e c o n c i e n c i a n o r m a l .
Suele afectarse d e f o r m a caracterstica la m e m o r i a reciente (funcin
antergrada: i n c a p a c i d a d para aprender material nuevo), s i e n d o el d e -
f e c t o ms e v i d e n t e c u a n d o se requiere u n r e c u e r d o espontneo.

56
 Psiquiatra

Los dficit p u e d e n ser los siguientes: (deterioro de la atencin o d e la m e m o r i a ) c o n sntomas afectivos

T r a n s i t o r i o s (menos d e u n mes d e evolucin): a m n e s i a g l o b a l t r a n - (ansiedad, l a b i l i d a d e m o c i o n a l , tristeza), c a m b i o s d e p e r s o n a l i d a d ,
sitoria, a m n e s i a postTEC, a m n e s i a a s o c i a d a a la migraa o a la t o m a c a n s a n c i o , f a t i g a b i l i d a d , cefalea, i n s o m n i o , o i n e s t a b i l i d a d ; se i n v o -
de b e n z o d i a c e p i n a s . l u c r a n factores orgnicos y psicolgicos (es necesario d i f e r e n c i a r d e
P e r m a n e n t e s (mayores de u n mes de duracin): a m n e s i a d e l sndro- los trastornos f a c t i c i o s o s i m u l a d o r e s ) .
m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f , t r a u m a t i s m o s craneoenceflicos. A m n e s i a g l o b a l t r a n s i t o r i a (MIR 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ) : se c a r a c t e r i z a por

una prdida b r u s c a d e la m e m o r i a r e c i e n t e , p r o v o c a n d o al p a -

AMNESIA "ORGNICA" AMNESIA "PSICGENA" c i e n t e u n estado d e desorientacin y d e p e r p l e j i d a d al n o p o d e r

retener informacin; el resto d e la exploracin neurolgica y p s i -
ANTERGRADA (desde la lesin en RETRGRADA (desde la "lesin" hacia
adelante) tras) quitrica es n o r m a l ; el s u j e t o c o n s e r v a r e c u e r d o s l e j a n o s ( n o m -
bre, lugar d e n a c i m i e n t o ) , p e r o es i n c a p a z d e r e c o r d a r a c o n t e c i -
Afecta a la capacidad para RETENER Imposibilidad de EVOCAR una
informacin tras la lesin/enfermedad informacin previamente m i e n t o s recientes a pesar d e m a n t e n e r u n b u e n n i v e l d e a t e n c i n ;
sufridas (FIJACIN) aprendida es caracterstico q u e el p a c i e n t e r e p i t a d e f o r m a insistente la m i s -
Se evidencia al explorar la memoria Se evidencia al explorar la memoria ma pregunta.
RECIENTE REMOTA Su etiologa es d e s c o n o c i d a , pero se ha a s o c i a d o a fenmenos is-
Epnimo: sndrome de Korsakov qumicos (AIT) o c o m i c i a l e s ; e x c e p c i o n a l m e n t e se e n c u e n t r a n t u -
mores en el lbulo t e m p o r a l .
Tabla 43. Diagnstico diferencial de las amnesias
Por definicin, t i e n e q u e recuperarse p o r c o m p l e t o (suele durar
m e n o s d e 12 horas). Es raro q u e r e c i d i v e . O b l i g a a u n diagnstico
Los ms tpicos son los q u e se e n u m e r a n a continuacin: d i f e r e n c i a l c o n la a m n e s i a d i s o c i a t i v a o psicgena.
S n d r o m e d e W e r n i c k e - K o r s a k o f f (vase en el a p a r t a d o Trastornos Amnesias antergradas lacunares asociadas a txicos o black-outs:

asociados al consumo crnico de alcohol). se d e b e n al efecto d e diferentes sedantes sobre las regiones r e s p o n -
T r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f l i c o s : se asocian a amnesia retrgrada y sables d e la consolidacin d e los recuerdos; la persona n o p i e r d e la
antergrada. A m b a s se relacionan c o n la intensidad del traumatismo, c o n c i e n c i a , pero n o guarda r e c u e r d o d e lo s u c e d i d o mientras se e n -
siendo la segunda un marcador pronstico (la duracin de la amnesia c o n t r a b a bajo la accin d e la sustancia ( a l c o h o l , b e n z o d i a c e p i n a s ,
antergrada postraumtica se correlaciona c o n la intensidad del dao). opiceos).
En el sndrome p o s t c o n m o c i o n a l , se asocian dficit c o g n i t i v o s leves

Casos clnicos representativos

L

U n p a c i e n t e de 7 8 aos, p r e v i a m e n t e s a n o , p r e s e n t a u n a clnica de varias horas de del inicio, se e n c u e n t r a y a m u c h o m e j o r , y m u e s t r a u n r e n d i m i e n t o cognitivo y u n a

e v o l u c i n de alteracin del nivel de c o n c i e n c i a y d e las f u n c i o n e s m e n t a l e s s u p e r i o - e x p l o r a c i n n e u r o l g i c a n o r m a l e s , p e r o n o r e c u e r d a n a d a d e lo s u c e d i d o . P r o b a b l e -
res, c o n t e n d e n c i a a l a a p a t a y a l a s o m n o l e n c i a . T i e n e t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i n , mente ha sufrido:
c o n a l g u n a s a l u c i n a c i o n e s . A s u f a m i l i a lo q u e m s les e x t r a a e s q u e el c u a d r o s e a
m u y fluctuante, p u e s pasa de estar casi d o r m i d o a agitarse y vociferar, y a ratos 1) Una d e m e n c i a aguda transitoria.
p a r e c e estar lcido. Pensara: 2) U n a t a q u e d e histeria conversiva.
3) U n a intoxicacin p o r C O .
1) T r a s t o r n o histrico d e la p e r s o n a l i d a d . 4) Una a m m e s i a global transitoria.
2) Sndrome confusional agudo. 5) U n c u a d r o psictico.
3) I c t u s e n t e r r i t o r i o d e la a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a d e r e c h a .
4) Inicio de demencia. M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 5 ; RC: 4
5) Angiopata amioide.
U n h o m b r e d e 7 3 a o s , c o n E n f e r m e d a d P u l m o n a r O b s t r u c t i v a C r n i c a , est i n -
M I R 0 9 - 1 0 , 6 6 ; RC: 2 gresado e n u n a planta de M e d i c i n a I n t e r n a , tras ser a t e n d i d o en U r g e n c i a s por u n a
Insuficiencia Respiratoria Global, secundaria a una Infeccin Respiratoria. Durante
U n h o m b r e m a y o r e s l l e v a d o a U r g e n c i a s p o r l a p o l i c a m u n i c i p a l . C u e n t a n los p o l i - s u s e g u n d a n o c h e e n el h o s p i t a l , p r e s e n t a a g i t a c i n , d e s o r i e n t a c i n t e m p o r a l y e s p a -
c a s q u e d e a m b u l a b a p o r l a c a l l e s i n p o d e r e x p l i c a r d o n d e v i v a . Est c o r r e c t a m e n t e c i a l , f a l s o s r e c o n o c i m i e n t o s , i n s o m n i o y a g r e s i v i d a d v e r b a l y fsica h a c i a el p e r s o n a l
v e s t i d o a u n q u e c o n z a p a t i l l a s d e c a s a y n o e s c a p a z d e d e c i r c u l e s su d o m i c i l i o . Se c u i d a d o r . El p a c i e n t e s e a r r a n c a l a m a s c a r i l l a d e o x g e n o y las v a s d e p e r f u s i n . Es
m u e s t r a a l g o i n q u i e t o y d i c e q u e s u h i j a ir a b u s c a r l e a u n q u e n o r e c u e r d a s u t e l f o - p o r t a d o r d e u n a prtesis d e c a d e r a d e r e c h a . L a e n f e r m e r a d e t u r n o le a v i s a a V d . ,
n o . Es i n c a p a z d e r e s p o n d e r a p r e g u n t a s s e n c i l l a s c o m o s u e d a d , el n o m b r e d e s u h i j a q u e e s el m d i c o d e g u a r d i a . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s a s i s t e n c i a l e s
o u n t e l f o n o . N o e x i s t e n a l t e r a c i o n e s d e o t r o t i p o . El d i a g n s t i c o sera: e s c o r r e c t o e n el c o n t e x t o c l n i c o d e s c r i t o ?

1! T r a s t o r n o psictico. 1) Invitar al p a c i e n t e a f i r m a r el A l t a V o l u n t a r i a , p r e v i a informacin d e los riesgos

2! Trastorno depresivo. d e r i v a d o s d e l n o t r a t a m i e n t o d e su c o n d i c i n d i a g n s t i c a .
3! Trastorno por abuso de alcohol. 2) N o i n i c i a r ningn p r o c e d i m i e n t o diagnstico n i teraputico, al tratarse d e u n p r o -
4) Trastorno bipolar. b l e m a psiquitrico.
5) Demencia. 3) P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r su s e d a c i n m e -
d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e c l o r a c e p a t o d i p o t s i c o p o r va i . m .
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 0 ; RC: 5 4) P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , p a r a p o s i b i l i t a r s u s e d a c i n m e -
d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e h a l o p e r i d o l p o r v a i.v. y l a r e a l i z a c i n d e l o s p r o c e -
U n a paciente de 6 2 aos, c o n antecedentes d e leve hipertensin bien controlada, d i m i e n t o s d i a g n s t i c o s y t e r a p u t i c o s q u e se e s t i m e n i n d i c a d o s .
es t r a d a a U r g e n c i a s p o r h a b e r p r e s e n t a d o e n l a s l t i m a s h o r a s , c o n i n i c i o r e l a t i v a - 5) P r o c e d e r a la s u j e c i n m e c n i c a d e l p a c i e n t e , e v i t a n d o s e d a c i n d e n i n g n t i p o ,
mente brusco, confusin mental, desorientacin temporal, preguntas reiterativas, e aislndolo en u n a habitacin i n s o n o r i z a d a .
i n c a p a c i d a d p a r a r e c o r d a r n a d a d e lo d i c h o o s u c e d i d o r e c i e n t e m e n t e , s i n t r a s t o r n o s
m o t o r e s , s e n s i t i v o s ni d e l a c o n c i e n c i a . C u a n d o e s e x p l o r a d a , c u a t r o h o r a s d e s p u s M I R 0 3 - 0 4 , 8 ; RC: 4

57
 Psiquiatra

06.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN

Orientacin
MIR
En los t r a s t o r n o s d e la
alimentacin, hay q u e centrarse
e n l o s c r i t e r i o s diagnsticos
d e la a n o r e x i a y d e la b u l i m i a ,
y repasar las c o m p l i c a c i o n e s
m d i c a s tpicas d e la
desnutricin y d e las c o n d u c t a s
purgativas.
r
Aspectos esenciales
(~~| En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento alimentario anormal centrado en la restriccin de
la ingesta, como consecuencia de una serie de deas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso y de
la figura en la vida del paciente. Con frecuencia hay, adems, una clara distorsin de su imagen corporal.
[~2~) La paciente pierde peso, considerndose como lmite de desnutricin clnica un IMC < 17,5 (o un peso < 8 5 %
del peso esperado para su edad y talla).
["3") Como consecuencia de la desnutricin, se produce un hipogonadismo de origen terciario (hipotalmico) que
se manifiesta en las mujeres en forma de amenorrea prolongada.

[~4~ El pronstico a largo plazo no es bueno, manteniendo ms de la mitad de los pacientes problemas con la
alimentacin de forma crnica.

[~5~] El tratamiento mdico se centra en controlar el estado nutricional, previniendo complicaciones como la
osteopenia/osteoporosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicolgico.
[~6~| La bulimia nerviosa es mucho ms frecuente y ocasiona menos problemas mdicos, al perder menos peso los
pacientes. La impulsividad es la base psicopatolgica del comportamiento bulmico y puede reducirse con
ISRS u otros frmacos (topiramato).

QT| Una complicacin grave de las conductas purgativas frecuentes en estos pacientes es la hipopotasemia por
vmitos autoinducidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto de la presencia
de vmitos es el aumento de los niveles plasmticos de amilasa.

6.1. Anorexia nerviosa

Es u n trastorno d e la c o n d u c t a a l i m e n t a r i a d e f i n i d o por u n a prdida d e peso v o l u n t a r i a q u e a l c a n z a grados d e

desnutricin severa, m o t i v a d a p o r u n a preocupacin excesiva y patolgica p o r m a n t e n e r u n d e t e r m i n a d o peso
y u n aspecto fsico, en c o n t r a d e t o d o s los consejos mdicos.

Epidemiologa

Prevalencia m u y baja en la poblacin g e n e r a l : del 0,5-1,5 por 1 0 0 . 0 0 0 .

9 5 % d e los casos son mujeres.
La e d a d d e i n i c i o ms f r e c u e n t e es a los 15 aos.
Parece ir en a u m e n t o (sobre t o d o en prepberes y en h o m b r e s ) .
Es c l a r a m e n t e ms f r e c u e n t e en los pases desarrollados.

Etiologa
? Preguntas

M I R 0 5 - 0 6 , 161 Los factores q u e i n f l u y e n en la etiologa son los siguientes:

M I R 0 4 - 0 5 , 161
F a c t o r e s p s i c o l g i c o s : f a m i l i a s c o m p e t i t i v a s , orientadas al xito, c o n relaciones algo rgidas y desaparicin
MIR 03-04, 9
MIR 02-03, 110 de los lmites entre generaciones (madres q u e visten y se c o m p o r t a n c o m o sus hijas).
MIR 99-00, 155 Son personas c o n m i e d o a la prdida de c o n t r o l ; suelen ser m u y responsables y eficaces en sus estudios;
M I R 9 9 - 0 0 F, 1 6 7
MIR 98-99, 179
introvertidas, c o n d i f i c u l t a d para establecer relaciones (sobre t o d o sexuales); las q u e presentan c o n d u c t a s
MIR 97-98, 33 bulmicas t i e n e n m a y o r i m p u l s i v i d a d y t e n d e n c i a a las d e s c o m p e n s a c i o n e s depresivas.

3E
 Psiquiatra

Factores c u l t u r a l e s : el p r i n c i p a l es la bsqueda del estereotipo so- Clnica

cial d e xito f e m e n i n o (casi e x c l u s i v o d e mujeres, p o c o f r e c u e n t e en
culturas n o occidentales).
H a b i t u a l m e n t e son mujeres c o n profesiones q u e t i e n e n la necesidad de
m a n t e n e r u n peso b a j o (bailarinas, m o d e l o s , deportistas) o r e l a c i o n a -
das c o n la esttica.
La a n o r e x i a se i n i c i a en la p u b e r t a d (es raro en personas mayores d e 25
aos), en la poca d e los c a m b i o s fsicos s e x u a l m e n t e d i f e r e n c i a d o r e s ,
q u e son v i v i d o s d e f o r m a traumtica:
Frecuentemente h u b o exceso d e peso en la niez o una p r e o c u p a -
cin excesiva d e la m a d r e p o r la alimentacin.
N o es raro q u e haya u n precipitante (comentario crtico sobre su cuer-
po, enfermedad q u e inicia el adelgazamiento, problemas familiares).
Primero se r e d u c e la ingesta d e a l i m e n t o s calricos y, p o s t e r i o r m e n -
te, d e a l i m e n t o s d e c u a l q u i e r t i p o .
T i e n e n u n a c o n d u c t a inusual respecto a la c o m i d a (esconden la
c o m i d a q u e n o t o m a n , alteran sus horarios para c o m e r solos) y lo
niegan o n o q u i e r e n hablar d e e l l o , r e c h a z a n d o q u e estn enfermas
(MIR 97-98, 3 3 ) .
Pierden peso o n o a l c a n z a n el esperado, si son prepberes m e n o s
del 8 5 % del peso " i d e a l " o I M C < 1 7,5) (MIR 9 9 - 0 0 , 1 5 5 ) .
M i n i m i z a n el h a m b r e (que s tienen), su d e l g a d e z la e s c o n d e n c o n
ropas a m p l i a s (MIR 99-00F, 167) y d i s i m u l a n la fatiga.
A u m e n t a n su e j e r c i c i o fsico (MIR 98-99, 1 79) ( f r e c u e n t e m e n t e de
f o r m a r i t u a l i z a d a y frentica, tras las c o m i d a s ) .
Se p r e o c u p a n p o r d e t e r m i n a d a s zonas d e su c u e r p o (nalgas, muslos,
a b d o m e n ) q u e siguen v i e n d o " g o r d a s " ( d i s m o r f o f o b i a o distorsin
de la i m a g e n c o r p o r a l ) (Figura 3 0 ) .
Pasan m u c h o t i e m p o p e n s a n d o en la c o m i d a , c a l c u l a n d o dietas y
p r e p a r a n d o platos e l a b o r a d o s para los dems, c o n u n intenso m i e -
d o a e n g o r d a r (no se i n f l u y e su c o m p o r t a m i e n t o p o r la prdida d e
peso).
Se p r o v o c a n el vmito tras c u a l q u i e r " e x c e s o " , y n o es raro (30-
5 0 % d e los casos) q u e presenten e p i s o d i o s bulmicos (atracones
q u e l l e v a n a c a b o e n secreto) y q u e se a s o c i a n c o n c o n d u c t a s
c o m p e n s a d o r a s posteriores ( a y u n o , e j e r c i c i o , vmitos, laxantes).
N o r m a l m e n t e , estos sntomas bulmicos e m p i e z a n e n los seis p r i -
m e r o s meses tras el i n i c i o d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e tambin p u e -
d e n p r e c e d e r l a . As, se p u e d e d i f e r e n c i a r entre:
- A n o r e x i a restrictiva.
- A n o r e x i a restrictivo/purgativa (sin atracones).
- Cuadros mixtos (anorexia c o m p l i c a d a c o n b u l i m i a o " b u l i m a r e x i a " ) .

DEBIDAS A LA PRDIDA DE PESO DEBIDAS A CONDUCTAS PURGANTES*

Prdida de tejido adiposo

Hlpopotasemia
Prdida de tejido muscular
Otras alteraciones inicas
Caquexia Sndrome deT3 baja Metablicas
Alcalosis hlpoclormica
Intolerancia al fro
Hipomagnesemla
Fatiga
Parotiditis y pancreatitis
Disminucin volumen cardaco
Aumento de la amllasa srica
Arritmias, bradicardia
Cardiacas Digestivas Sndrome de Mallory-Weiss
QT largo, muerte sbita
Dilatacin intestinal
Hipotensin arterial
Colon catrquico
Retraso vaciamiento gstrico
Erosin del esmalte
Digestivas Estreimiento Dentales
Caes
Dolor abdominal

Ginecolgicas Amenorrea

Intolerancia a la glucosa
Hipercolesterolemia
Endocrinolgicas Descenso de LH y FSH Deshidratacin
Osteoporosis Fracaso renal prerrenal
Alteracin de la termorregulacin Otras
Mlopata por ipecacuana
Pigmentacin amarilla (hipercarotinemia)
Dermatolgicas
Lanugo, fragilidad de piel y uas, edema
Leucopenia, anemia, trombocitopenia
Hematolgicas
Degeneracin grasa de la mdula sea
Tabla 44. Consecuencias fsicas de los trastornos de la alimentacin

1
M s f r e c u e n t e s e n la b u l i m i a n e r v i o s a

5Q
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a

Para el diagnstico se requiere una repercusin endocrinolgica d e Epidemiologa

la desnutricin (MIR 05-06, 1 6 1 ; M I R 04-05, 1 6 1 ) ; en mujeres, se
p r o d u c e a m e n o r r e a por h i p o e s t r o n i s m o , d e b i d o a las alteraciones en
la regulacin hipotlamo-hipofisaria ( C n R H baja, FSH y L H bajas);
en varones, se p r o p o n e c o m o e q u i v a l e n t e la reduccin d e la l i b i d o .
Curso y pronstico
Las c o n d u c t a s bulmicas aisladas son m u y frecuentes (aparecen has-
ta en u n 4 0 % d e las universitarias, q u e s u p o n e n el g r u p o d e mximo
riesgo p o r sexo y edad). El sndrome bulmico c o m p l e t o en c a m b i o es
menos h a b i t u a l ( 1 - 3 % d e las jvenes), p e r o lo es ms q u e la a n o r e x i a
( 0 , 5 - 1 % d e las adolescentes).

La m e n o r prdida d e peso y la ausencia d e a m e n o r r e a d i f i c u l t a n el

El c u r s o es m u y v a r i a b l e y el pronstico a largo p l a z o , en g e n e r a l , n o diagnstico.
es b u e n o , a u n q u e la respuesta al t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o l o sea. A s i -
m i s m o , c u a n t o antes se i n i c i e el t r a t a m i e n t o , m e j o r ser el pronstico. Tambin es casi e x c l u s i v o d e mujeres, p e r o de i n i c i o ms tardo ( m a -
yores d e 2 0 aos).
A u n q u e la m i t a d d e los casos recupere su peso n o r m a l y un 2 0 % m e j o r e
p a r c i a l m e n t e , m a n t e n i e n d o u n peso algo bajo, suelen persistir p r e o c u -
paciones c o n la alimentacin, u n a a c t i t u d h i p e r v i g i l a n t e c o n la c o m i d a Clnica
y el peso y las c o n d u c t a s d e compensacin ante situaciones estresantes.

Cerca d e u n 2 0 % se c r o n i f i c a n y u n 5 - 1 0 % m u e r e , c o m o c o n s e c u e n c i a Su rasgo f u n d a m e n t a l son los a t r a c o n e s bulmicos ( e p i s o d i o s d e i n -

de la desnutricin grave (por arritmias cardacas) o p o r s u i c i d i o . gesta v o r a z d e a l i m e n t o , d e c o r t a duracin y c o n sensacin d e pr-
d i d a d e c o n t r o l ) , q u e se s i g u e n d e c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s (MIR
Son datos d e mal pronstico el i n i c i o tardo, el c u r s o p r o l o n g a d o antes 0 3 - 0 4 , 9) ( q u e a su v e z p u e d e n ser n o p u r g a n t e s , c o m o el a y u n o o
de a c u d i r al t r a t a m i e n t o , la complicacin c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " el e j e r c i c i o , o p u r g a n t e s , c o m o los vmitos, el uso d e laxantes o d e
(vmitos, laxantes), la prdida d e peso e x t r e m a ( 3 5 % p o r d e b a j o del diurticos).
ideal) y la c o e x i s t e n c i a d e depresin.
Tambin d e b e existir preocupacin p o r el peso y p o r la i m a g e n c o r p o -
ral, c o n m i e d o patolgico a e n g o r d a r (Figura 31).
Tratamiento
Distorsin
cognitiva
y perceptiva
Los o b j e t i v o s a c u b r i r en el t r a t a m i e n t o son los siguientes:
Asegurar u n estado n u t r i c i o n a l a d e c u a d o . Miedo a engordar
Revertir la a m e n o r r e a (por el riesgo d e osteopenia/osteoporosis q u e
i m p l i c a el descenso del n i v e l d e estrgenos).
A c e p t a r p o r parte d e la p a c i e n t e u n c o m p r o m i s o d e peso (en esto se Personalidad "obsesiva" Personalidad "impulsiva"
capacidad de CONTROL tendencia al DESCONTROL
basa el xito del t r a t a m i e n t o ) .
M e j o r a r las alteraciones psicopatolgicas (autoestima, percepcin
corporal).
Dieta RESTRICTIVA Atracones BULMICOS
Cantidad/tiempo
En p r i n c i p i o , el t r a t a m i e n t o se d e b e hacer a m b u l a t o r i a m e n t e , c o n u n Vivencia subjetiva
rgimen normocalrico y los disminucin d e la a c t i v i d a d . Las p s i c o t e -
rapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (centradas en c o r r e g i r t a n t o las c o n d u c -
tas a l i m e n t a r i a s a n o r m a l e s c o m o las distorsiones del p e n s a m i e n t o para Prdida de PESO COMPENSACIN
m e j o r a r la c a p a c i d a d d e a u t o c o n t r o l ) y las terapias f a m i l i a r e s son las
ms eficaces. Los frmacos n o parecen eficaces. Se usan a n t i d e p r e s i v o s
slo si hay depresin o b u l i m i a asociadas. NO PURGANTES PURGANTES
Amenorrea

Se h o s p i t a l i z a en los siguientes casos:

Prdida d e peso e x t r e m a . Vmitos
Ayuno
Laxantes
A l t e r a c i o n e s hidroelectrolticas u otras c o m p l i c a c i o n e s mdicas. Ejercicio
Diurticos
Depresin m a y o r y riesgo d e s u i c i d i o .
Figura 31. Clnica d e losTCA

H a y m a y o r asociacin c o n a l t e r a c i o n e s psicopatolgicas q u e en la

6.2. Bulimia nerviosa

a n o r e x i a , c o m o p o r e j e m p l o : d e s c o n t r o l i m p u l s i v o (sexual, r o b o s ) ,
t r a s t o r n o s a f e c t i v o s c o n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y a b u s o d e s u s t a n -
cias.

En este trastorno d e la alimentacin destaca la i m p u l s i v i d a d en relacin

Q RECUERDA
c o n la c o m i d a , c o n atracones q u e se seguirn d e estrategias diversas
Los vmitos se incluyen en el diagnstico diferencial de las alcalosis
para evitar el a u m e n t o de peso, d a d o q u e la p a c i e n t e tambin se m u e s - hipoclormicas.
tra e x c e s i v a m e n t e p r e o c u p a d a p o r su aspecto fsico.

60
 Psiquiatra

Las consecuencias fsicas varan al perderse menos peso y n o ser fre-

c u e n t e la a m e n o r r e a . Las c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s t i e n e n , en c a m b i o ,
6.3. Otros trastornos alimentarios
graves repercusiones fsicas, destacando las hidroelectrolticas ( h i p o p o -
tasemia, h i p o n a t r e m i a ) (MIR 0 2 - 0 3 , 110).
Es p o s i b l e e n c o n t r a r otros trastornos a l i m e n t a r i o s q u e se p u e d e n c l a s i -
ficar d e la siguiente f o r m a :
Q RECUERDA
T r a s t o r n o s c u a l i t a t i v o s : son p r o p i o s d e la i n f a n c i a .
La amilasemia slo aparece si existen vmitos. Tambin se observa
amilasemia elevada en la pancreatitis y en el derrame pleural de causa - P i c a (alotriofagia): ingesta persistente (al m e n o s de u n mes d e
pancretica o por ruptura esofgica. duracin) d e sustancias n o nutritivas (pelo, tierra, tiza); es fre-
c u e n t e en el retraso m e n t a l ; h a y q u i e n a t r i b u y e algunos casos a
dficit d e o l i g o e l e m e n t o s (Fe e n embarazadas).
Curso y pronstico - R u m i a c i n ( m e r i c i s m o ) : regurgitacin y remasticacin d e los
a l i m e n t o s q u e d u r a ms d e u n mes, en ausencia d e trastorno
digestivo q u e l o j u s t i f i q u e ; p r o d u c e malnutricin y retraso d e l
La b u l i m i a es un trastorno crnico c o n curso oscilante, por lo q u e , en los c r e c i m i e n t o ; tambin se asocia c o n el retraso m e n t a l . Se suele
p e r i o d o s d e mejora, los pacientes p u e d e n seguir t e n i e n d o sntomas. En dar entre los tres y los 12 meses pero, en c u a l q u i e r caso, debe
p r i n c i p i o t i e n e m e j o r pronstico q u e la a n o r e x i a . La gravedad d e p e n d e aparecer antes d e los seis aos.
de las secuelas d e las c o n d u c t a s purgativas ( d e s e q u i l i b r i o electroltico,
esofagitis, a m i l a s e m i a , caries, e n g r a s a m i e n t o de las glndulas salivares, Trastornos cuantitativos:

etctera) y d e su asociacin c o n otros trastornos psiquitricos (trastorno - T r a s t o r n o d e l a i n g e s t a a l i m e n t a r i a e n l a n i e z : son nios q u e

lmite d e la p e r s o n a l i d a d , depresin, a n s i e d a d , abuso d e txicos). rechazan la c o m i d a sin causa j u s t i f i c a d a ; suele relacionarse c o n
la interaccin padres-nio, y s u p o n e numerosos ingresos pedi-
tricos p o r falta d e g a n a n c i a de peso; e n a d u l t o s , h a b i t u a l m e n t e
Tratamiento se d e b e a c u a d r o s psiquitricos (depresin, a n o r e x i a , e s q u i z o f r e -
nia, trastorno obsesivo).
- Trastorno p o r ingesta c o m p u l s i v a : se p r o d u c e n a t r a c o n e s d e
D e n u e v o , la psicoterapia y el c o n t r o l n u t r i c i o n a l son bsicos. Los fr- c o m i d a , c o n prdida d e l c o n t r o l y malestar p o s t e r i o r , p e r o n o
macos p u e d e n d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a d e atracones, sobre t o d o los hay c o n d u c t a s c o m p e n s a d o r a s ; p r o v o c a o b e s i d a d y se v e e n el
ISRS (por e j e m p l o : f l u o x e t i n a ) e n dosis altas; ltimamente se p r o p o n e 3 0 % d e las personas e n p r o g r a m a s d e a d e l g a z a m i e n t o , sobre
tambin el t o p i r a m a t o , p o r su c a p a c i d a d para r e d u c i r la i m p u l s i v i d a d todo mujeres.
en torno a la c o m i d a . - P o t o m a n a : ingesta excesiva d e lquidos q u e p u e d e verse e n
esquizofrnicos, trastornos d e la p e r s o n a l i d a d , trastornos f a c -
t i c i o s ; presentan riesgo d e intoxicacin acuosa e h i p o n a t r e m i a
Pronstico y p l a n t e a p r o b l e m a s d e diagnstico d i f e r e n c i a l c o n la diabetes
inspida.

El pronstico g l o b a l parece ser m e j o r , salvo en las f o r m a s ms i m p u l s i -

vas c o n c o n d u c t a s " p u r g a n t e s " m u y abigarradas.

Casos clnicos representativos

L

Una paciente d e 2 4 aos a c u d e a Urgencias llevada por un familiar por vmitos 3) N i v e l srico d e s o d i o .
r e c i d i v a n t e s . P a r e c e b u l i m i a n e r v i o s a . C u l d e l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o e s m s til 4) N i v e l plasmtico d e c a l c i o .
para evaluar la gravedad de los vmitos? 5) N i v e l plasmtico d e c r e a t i n i n a .

1) Nivel de hemoglobina. M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 0 ; RC: 2

2) N i v e l plasmtico d e amilasa.

61
 Psiquiatra

07.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR k.

En l o s t r a s t o r n o s d e la
personalidad, hay q u e
l i m i t a r s e a estudiar los
t r a s t o r n o s lmite, p a r a
d i f e r e n c i a r l o s b i e n d e los
a n t i s o c i a l e s e histrinicos.
|"T"| El trastorno lmite (borderline) de la personalidad es el que ms asistencia psiquitrica genera, tanto en con-
sultas como en urgencias o ingresos. Son personas emocionalmente inestables con problemas a mltiples
niveles (autoimagen, estado de nimo, conducta, relaciones interpersonales, sentimientos crnicos de vaco,
impulsividad (autolesiones/suicidio), posibilidad de episodios psicticos breves, intolerancia al abandono,
incapacidad para mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento farmacolgico para frenar
las diferentes lneas sintomticas.

fj] En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atencin es el inicio muy precoz (en la primera adolescen-
cia) y la ausencia de sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los dems, con impulsividad y
violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas socialmente acep-
tadas a pesar del castigo.

|~3~| Las personas histrinicas son dependientes de los dems, con necesidad constante de apoyo, pero sin es-
tablecer relaciones profundas; utilizan la seduccin y el dramatismo para captar la atencin de los dems,
intentando manipular el entorno en su provecho y reaccionando de forma infantil a la frustracin.

Los trastornos d e p e r s o n a l i d a d se c a r a c t e r i z a n p o r patrones p e r m a n e n t e s e i n f l e x i b l e s d e c o m p o r t a m i e n t o y d e

e x p e r i e n c i a i n t e r n a q u e aparecen en la a d o l e s c e n c i a , son estables a l o largo del t i e m p o y c o n l l e v a n malestar o
p e r j u i c i o s para el sujeto. Es la i n f l e x i b i l i d a d l o q u e c o n v i e r t e la m a n e r a personal d e ver el m u n d o , d e r e l a c i o n a r -
se y d e sentir (rasgos d e p e r s o n a l i d a d ) en c o n d u c t a s desadaptativas y en trastornos (MIR 07-08, 159).

El p a c i e n t e , a u n q u e r e c o n o c e sus p e c u l i a r i d a d e s , n o le resultan desagradables (las v i v e c o m o egosintnicas),

p e r t u r b a n d o ms a su e n t o r n o (aloplsticas); en las " n e u r o s i s " , p o r el c o n t r a r i o , los sntomas son egodistnicos
y autoplsticos (el e n f e r m o sufre p o r ellos y los c o n s i d e r a anormales). Tpicamente, el p a c i e n t e n o r e l a c i o n a su
f o r m a d e c o m p o r t a r s e c o n los p r o b l e m a s d e relacin.

Estos trastornos se d i v i d e n en tres g r u p o s :

G r u p o A : son sujetos extraos o extravagantes, reacios a las relaciones sociales. Existe asociacin (gentica o
familiar) c o n los trastornos psicticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales (MIR 09-10, 145).
- P a r a n o i d e : ms f r e c u e n t e en varones; son sujetos d e s c o n f i a d o s , suspicaces, t e n d i e n d o a interpretar l o q u e
les rodea c o m o una agresin; son rgidos, radicales, hipersensibles; c o n f r e c u e n c i a p r e c e d e al d e s a r r o l l o
d e u n trastorno d e l i r a n t e (paranoia) (MIR 00-01 F, 1 7 2 ) . M u c h o s d i c t a d o r e s desarrollan fuertes rasgos
p a r a n o i d e s sintindose a m e n z a d o s p o r casi c u a l q u i e r persona, l o q u e se t r a d u c e p o r desgracia en perse-
cuciones y "depuraciones".
- E s q u i z o i d e : s o c i a l m e n t e aislados, son i n t r o v e r t i d o s , c o n gran f r i a l d a d e m o c i o n a l , t i e n e n d i f i c u l t a d para
establecer r e l a c i o n e s ntimas y desinters p o r el e n t o r n o (MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 0 ) . Est r e l a c i o n a d o c o n la
e s q u i z o f r e n i a (bastante c e r c a n o a la e s q u i z o f r e n i a s i m p l e ) . Pasan c o m p l e t a m e n t e i n a d v e r t i d o s para los
dems.
- E s q u i z o t p i c o : t i e n e n a l t e r a c i o n e s d e l p e n s a m i e n t o ( p e n s a m i e n t o " m g i c o " ) , la percepcin ( i l u s i o -
nes, despersonalizacin), el l e n g u a j e y la c o n d u c t a n o a l c a n z a c r i t e r i o s d e e s q u i z o f r e n i a (la CIE la
c o n s i d e r a u n a f o r m a d e e s q u i z o f r e n i a l a t e n t e ) ; p u e d e n p r e s e n t a r e p i s o d i o s psicticos b r e v e s ; t i e n d e n
Preguntas a la marginacin ( v a g a b u n d o s ) o a r e f u g i a r s e e n g r u p o s s e c t a r i o s . P r o b a b l e m e n t e h o y e n da se les
vea en p r o g r a m a s d e televisin d o n d e se m u e s t r a n a p e r s o n a s extraas, c o n c o m p o r t a m i e n t o s m u y
- MIR 09-10, 15, 145,
peculiares.
- MIR 08-09, 159
-MIR 07-08, 159, 162
- MIR 05-06, 160 G r u p o B: son sujetos i n m a d u r o s o e m o c i o n a l m e n t e inestables; presentan asociacin c o n los trastornos a f e c t i -
- MIR 04-05, 157
vos, los s o m a t o m o r f o s y el abuso d e sustancias; hay alteracin del c o n t r o l d e los i m p u l s o s y d e la regulacin
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 2
- M I R 99-00, 151 del afecto.

62
 Psiquiatra

D i s o c i a l ( a n t i s o c i a l , psicpata, socipata): ms f r e c u e n t e en el personaje de los M u p p e t s , Miss Peggy, muestran una p e r s o n a -

varones; el p a c i e n t e i n i c i a su c o n d u c t a d i s o c i a l en la a d o l e s -
c e n c i a (menores d e l 5 aos), y es c o n t i n u a y crnica; presentan
gran riesgo de a b u s o y de d e p e n d e n c i a de sustancias; carecen
de s e n t i m i e n t o s de c u l p a o d e respeto por los d e r e c h o s de los
dems, c o n gran i m p u l s i v i d a d y c o n v i o l e n c i a b r u t a l en o c a s i o -
nes. Destaca su f r i a l d a d , su falta d e m i e d o y la i n c a p a c i d a d de
a p r e n d e r c o n d u c t a s s o c i a l m e n t e aceptadas a pesar del castigo.
U n e j e m p l o sera el personaje de Anbal Lecter en El Silencio
los corderos.
Borderline (lmite): ms f r e c u e n t e en mujeres; c o m i e n z a
p r i n c i p i o de la e d a d a d u l t a ; presentan i n e s t a b i l i d a d en t o d o s
los aspectos de la p e r s o n a l i d a d ( a u t o i m a g e n , estado de nimo,
c o n d u c t a , relaciones nterpersonales), a u n q u e sta t i e n d e a m e -
jorar c o n los aos; t i e n e n s e n t i m i e n t o s crnicos de vaco, i m p u l -
s i v i d a d (autolesiones, s u i c i d i o ) , existe p o s i b i l i d a d de e p i s o d i o s
psicticos breves (MIR 08-09, 1 5 9 ; MIR 07-08, 1 6 2 ) ; hay i n t o -
lerancia al a b a n d o n o , p e r o c o n i n c a p a c i d a d para establecer re-
laciones estables (MIR 0 5 - 0 6 , 1 6 0 ; M I R 04-05, 1 5 7 ; MIR 99-00,
151). En la pelcula Inocencia interrumpida se muestran varias
chicas ingresadas p o r este trastorno.
N a r c i s i s t a : son personas q u e necesitan la admiracin d e los d e -
ms, para lo q u e no d u d a n en e x p l o t a r l e s , c o n m a r c a d o egos-
m o ; son hipersensibles a la crtica, buscan su e x h i b i c i o n i s m o ,
t e n d i e n d o a las fantasas de g r a n d e z a para n o dejar de sentirse
i m p o r t a n t e s . T i e n e n la a u t o e s t i m a baja y son tendentes a la d e -
presin. Es fcil e n c o n t r a r fuertes rasgos narcisistas en a l g u n o s
lderes polticos o personajes de r e l e v a n c i a social (y en n o p o c o s
c i r u j a n o s c o m o B e n t o n , de la serie Urgencias).
H i s t r i n i c a : es ms f r e c u e n t e en m u j e r e s ; son personas d e p e n -
dientes, c o n necesidad constante de a p o y o , pero sin establecer
relaciones p r o f u n d a s ; seductores ( u t i l i z a n la s e x u a l i d a d c o m o
m e d i o de captar la atencin de los dems) y teatrales e n sus
relaciones, i n t e n t a n m a n i p u l a r e n su p r o v e c h o , r e a c c i o n a n d o d e
f o r m a infantil a la frustracin (conductas regresivas o "pititi-
cas"). T a n t o Escarlata O ' H a r a en Lo que el viento se llev c o m o
l i d a d f u e r t e m e n t e histrinica.
G r u p o C : son sujetos temerosos, ansiosos; asociados c o n los trastor-
nos de a n s i e d a d :
- E v i t a t i v a (fbica): muestran h i p e r s e n s i b i l i d a d a la humillacin y
al r e c h a z o , d e s e a n d o el c o n t a c t o social (diferencia c o n los es-
q u i z o i d e s ) , lo e v i t a n por vergenza y p o r su baja a u t o e s t i m a ; es-
de tn m u y cercanos a la f o b i a s o c i a l . Su e n t o r n o los c a l i f i c a c o m o
" m u y tmidos".
al - D e p e n d i e n t e : es m u y f r e c u e n t e , sobre t o d o en m u j e r e s ; son p a -
sivos y n o a s u m e n responsabilidades, ni t o m a n decisiones; son
sumisos, c o n escasa a u t o e s t i m a e incapaces de valerse p o r s
m i s m o s . Suelen establecer relaciones patolgicas (masoquistas)
c o n otros trastornos de la p e r s o n a l i d a d , sin p o s i b i l i d a d de r o m -
per las mismas por el m i e d o a la s o l e d a d .
- O b s e s i v a (anancstica): ms habituales en varones; son p e r f e c c i o -
nistas, meticulosos, amantes del orden y de la p u n t u a l i d a d , rgidos,
con d i f i c u l t a d para expresar sus e m o c i o n e s (tienden a racionalizar)
y para decidirse; pueden estar adaptados (muy trabajadores y c u m -
plidores) hasta q u e algn a c o n t e c i m i e n t o vital les descompensa
(hacia la depresin mayor, cercano al c o n c e p t o de " p e r s o n a l i d a d
melanclica"). En la serie Big Bang Theory el personaje de Sheldon
muestra fuertes rasgos obsesivos de personalidad.
O t r a s f o r m a s : personalidades masoquistas, pasivo-agresivas, hiper-
tmicas, depresivas, etc.
A u n q u e el a b o r d a j e teraputico clsico es la p s i c o t e r a p i a , cada vez se
da m a y o r i m p o r t a n c i a a los t r a t a m i e n t o s farmacolgicos, f u n d a m e n -
t a l m e n t e en los trastornos lmite, q u e son los q u e ms recursos p s i -
quitricos c o n s u m e n , en d o n d e se usan c o m b i n a c i o n e s de frmacos
(antidepresivos, a n t i c o n v u l s i v a n t e s , antipsicticos). M u c h o s trastornos
d e la p e r s o n a l i d a d desarrollarn enfermedades psiquitricas, s i e n d o es-
tas ltimas el m o t i v o de bsqueda d e t r a t a m i e n t o en la mayora d e los
casos ms q u e el p r o p i o trastorno de p e r s o n a l i d a d en s.

GRUPO A B
Y NOMBRE GENRICO EXTRAOS O EXTRAVAGANTES INMADUROS TEMEROSOS

6orc/er//ne/lmite
Paranoide Evitativo
Antisocial
Formas Esquizotpico Obsesivo
Narcisista
Esquizoide Dependiente
Histrinico

Introvertidos Extrovertidos Introvertidos

Mal socializados Mal socializados Mal socializados
Caractersticas Independientes (marginalidad) Dependientes Dependientes
Desajustados emocionalmente: Desajustados emocionalmente: Desajustados emocionalmente:
fros, inexpresivos inestables dominados por el miedo
Gran impulsividad
Vulnerabilidad para tr. psiquitricos Personalidades "neurticas"
Curso Pueden estabilizarse
No se modifican con el tiempo Suelen cronificarse
(o mejorar) con el tiempo

Tabla 45. Subgrupos de trastornos de la personalidad

Casos clnicos representativos

Paciente de 2 7 aos que a c u d e por t e r c e r a v e z e n la s e m a n a a la U r g e n c i a por 11 Fase m a n a c a d e u n t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r .

c o r t e s s u p e r f i c i a l e s , a u t o i n f l i n g i d o s , e n a m b o s b r a z o s . En la e n t r e v i s t a c l n i c a d e s t a - 2) T r a s t o r n o d e p e r s o n a l i d a d lmite.
can datos c o m o importante impulsividad, c o n s u m o de diferentes txicos de manera 3) Trastorno de p e r s o n a l i d a d esquizotpico.
a b u s i v a , i n e s t a b i l i d a d e n las r e l a c i o n e s y n u m e r o s o s i n t e n t o s a u t o l t i c o s . S e a l e el 4) Trastorno de ansiedad generalizada.
diagnstico ms probable: 5) Sndrome de Cotard.

M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 9 ; RC: 2

63
 Psiquiatra

08
TRASTORNOS DEL S U E O

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
D e los trastornos d e l sueo,
hay q u e separar b i e n
pesadillas, terrores nocturnos
y s o n a m b u l i s m o ; la a p n e a d e l
s u e o se e s t u d i a e n l a s e c c i n
de Neumologa.
pj~] La principal causa de hipersomnia es el sndrome de apnea del sueo.
[~2~| El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sueo profundo lll-IV, tpicas de la infancia, que
se deben a anomalas en el desarrollo de los mecanismos reguladores del sueo; en ambos casos, el nio
permanece estuporoso durante el episodio, y por la maana no recuerda nada de lo sucedido.
Las pesadillas son parasomnias del sueo REM en las que el paciente (no necesariamente un nio) tiene un
sueo desagradable que le produce miedo a volver a dormirse y que recuerda perfectamente por la maana.

8.1. Fisiologa

A l g u n o s parmetros i m p o r t a n t e s del sueo son los siguientes:

T i e m p o de sueo: 7-8 horas/noche (si son menores a cuatro o superiores a nueve hay m a y o r tasa d e m o r t a l i d a d ) .
C i c l o sueo/vigilia: 2 5 horas ( s i n c r o n i z a d o l u e g o p o r el r i t m o luz/oscuridad).
C i c l o "intrnseco" del sueo: 7 0 - 1 0 0 m i n u t o s (4-5 ciclos/noche). Fases del c i c l o intrnseco: no-REM (fases 1 ,
2, 3, y 4) y REM.
Las v a r i a c i o n e s c o n la e d a d (MIR 0 1 - 0 2 , 58) son las siguientes:
- R e c i n n a c i d o : ms d e 2 0 horas/da; d u e r m e en pequeas siestas; ms del 5 0 % e n fase REM, q u e d i s m i -
n u y e segn avanza el d e s a r r o l l o y se estabiliza e n la i n f a n c i a (tambin agrupa el sueo en dos p e r i o d o s ,
vespertino y nocturno).
- A n c i a n o : desaparece el sueo p r o f u n d o (en disminucin desde los 3 0 aos); d i s m i n u y e el sueo n o c t u r n o
y a u m e n t a n las siestas d i u r n a s ( a u n q u e el sueo total es m u y p a r e c i d o ) (Tabla 4 6 ) .

8.2. Insomnio

El i n s o m n i o se presenta hasta e n u n a tercera parte d e la poblacin, s i e n d o ms f r e c u e n t e e n los a n c i a n o s , e n las

mujeres y en los pacientes psiquitricos. Segn el m o m e n t o e n el q u e aparece, se d i v i d e en i n s o m n i o " d e c o n -
ciliacin", " d e m a n t e n i m i e n t o " ( f r a g m e n t a d o , c o n despertares frecuentes) y " t e r m i n a l " (por despertar p r e c o z ) .
A l g u n o s pacientes n o se d e s p i e r t a n , pero refieren u n "sueo n o r e p a r a d o r " .

Segn la duracin, se d i v i d e e n :
I n s o m n i o t r a n s i t o r i o (das) y a c o r t o p l a z o (semanas): se i n c l u y e :

- Insomnio reactivo a u n a situacin estresante (recuperacin d e u n a intervencin o d e u n a e n f e r m e d a d

aguda, a c o n t e c i m i e n t o vital i m p o r t a n t e ) .
- I n s o m n i o e x t r n s e c o : p o r c a m b i o d e a m b i e n t e , r u i d o , calor, a l t i t u d , etc.
I n s o m n i o s e c u n d a r i o a c a m b i o s c r o n o b i o l g i c o s : c a m b i o s d e huso h o r a r i o {jet lag) o c a m b i o s d e t u r n o d e

G0 Preguntas trabajo.
I n s o m n i o p s i c o f i s i o l g i c o : suele desencadenarse tras u n a c o n t e c i m i e n t o adverso q u e altera los hbitos d e
-MIR 06-07, 185 sueo y c o n d i c i o n a u n crculo v i c i o s o en el q u e la preocupacin p o r d o r m i r interfiere c o n la conciliacin
- MIR 03-04, 2 3 9
-MIR 01-02, 5 8
del sueo; se r e c o m i e n d a revisar la " h i g i e n e " del sueo, el e n t r e n a m i e n t o en relajacin y los c i c l o s cortos
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 , 1 7 3 de hipnticos ( b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a corta).

64
 Psiquiatra

SUEO
RELAJACIN
VIGILIA ACTIVA REM 2 5 % (SUEO
(OJOS No REM 7 5 % (SUEOSINCRONIZADO)
(OJOS ABIERTOS) DESINCRONIZADO)
CERRADOS)
Fase 1 (5%) Fase 2 (45%) Fase 3 (12%) Fase 4 (13%)

Theta (4-8 Hz) Sueo "delta" (< 4 Hz)

Beta (> 12 Hz)

Beta (12 Hz) Alfa (8-12 Hz)
EEG ondas "en dientes
frontal occipital Complejos K
<50% >50% de sierra"
husos del sueo

EMG Activo Descenso Disminuido Atona

Movimientos Movimientos lentos rotatorios Rpidos,

EOG Ausentes
rpidos "en balancn" conjugados

Profundidad Superficial Media Sueo "profundo" Media

Inestabilidad,
FC,TA, F. resp Descenso, estabilidad
arritmias, apneas

PRL (+)
Regulacin
hormonal
GH(+),TSH (-),ACTH(-)

Fenmenos "Sueos" erecciones

fsicos peneanas

Temperatura Homeotermia Poiquilotermla

Parasomnias Bruxismo Sonambulismo, terror nocturno Pesadilla

Tabla 46. Fisiologa del sueo

I n s o m n i o p r o l o n g a d o o c r n i c o (meses): es el resultado d e e n f e r m e -
dades mdicas, psiquitricas o de trastornos p r i m a r i o s del sueo.
- I n s o m n i o s e c u n d a r i o a t x i c o s y a f r m a c o s : cafena (la causa
farmacolgica ms f r e c u e n t e ) , a l c o h o l , n i c o t i n a , e s t i m u l a n t e s ,
i n s o m n i o d e rebote p o r suspensin d e b e n z o d i a c e p i n a s .
Insomnio e n las enfermedades psiquitricas:
> Esquizofrenia: d i s m i n u y e n las fases 3-4, c o n sueo ms s u -
perficial.
> Depresin: p u e d e verse c u a l q u i e r clase d e i n s o m n i o , p e r o es
tpico el despertar p r e c o z (en las depresiones "endgenas").
> M a n a : disminucin del t i e m p o d e sueo sin c a n s a n c i o d i u r -
n o ("reduccin d e las necesidades de sueo").
> Trastorno obsesivo: alteraciones similares a la depresin.
> A l c o h o l i s m o : sueo f r a g m e n t a d o , disminucin del REM y del
sueo p r o f u n d o .
> A n s i e d a d : si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e tener i n s o m n i o d e c o n -
ciliacin; los ataques d e pnico y las pesadillas del trastorno
por estrs postraumtico i n t e r r u m p e n el sueo.
- Insomnio e n las enfermedades mdicas:
> Demencias: prdida d e l r i t m o sueo/vigilia (se lesiona el
marcapasos hipotalmico) c o n i n s o m n i o n o c t u r n o y siestas
diurnas; disminucin del REM y del sueo p r o f u n d o .
> I n s o m n i o fatal f a m i l i a r : degeneracin e s p o n g i f o r m e d e n -
cleos talmicos q u e d e b u t a c o n i n s o m n i o y progresa hasta
el c o m a y la m u e r t e . Es una e n f e r m e d a d prinica hereditaria
(autosmica d o m i n a n t e ) .
> Neurolgicas (ataques n o c t u r n o s d e la cefalea d e H o r t o n ,
epilepsia n o c t u r n a ) , respiratorias (tpicamente, el asma y la
EPOC), cardiolgicas ( i s q u e m i a cardaca, disnea paroxstica
n o c t u r n a ) y reumatolgicas (dolor crnico, f i b r o m i a l g i a r e u -
mtica).
Q RECUERDA
Otras enfermedades por priones son la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob, la enfermedad de Gerskmann-Strassler-Scheinker y el Kuru.
8.3. Disomnias por movimientos
durante el sueo
S n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 9 ) : es u n a sensacin
molesta (malestar, h o r m i g u e o , i n q u i e t u d ) q u e aparece al acostarse
y slo se c a l m a c o n el m o v i m i e n t o (a d i f e r e n c i a d e la neuropata
perifrica, q u e n o m e j o r a ) ; se asocia c o n el e m b a r a z o , la a n e m i a ,
el dficit de h i e r r o , la i n s u f i c i e n c i a renal y el m i o c l o n u s n o c t u r -
no, p e r o m u c h o s casos son p r i m a r i o s (incluso f a m i l i a r e s ) ; se trata
c o n agonistas dopaminrgicos ( r o p i r i n o l , p r a m i p e x o l ) o c o n b e n z o -
diacepinas.
Movimientos peridicos d e las piernas durante el sueo: con-
t r a c c i o n e s breves y rtmicas d e los pies p r o p i a s d e las fases 1-2
(no-REM) del sueo; m u y f r e c u e n t e s (en m a y o r e s d e 6 5 aos), n o
est c l a r o si son causa o c o n s e c u e n c i a d e trastornos d e l sueo; se
asocian c o n f r e c u e n c i a a las piernas i n q u i e t a s ; p u e d e n r e s p o n d e r
i g u a l m e n t e al t r a t a m i e n t o c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o n agonistas
dopaminrgicos.
8.4. Hipersomnias
De ciclo corto
Son h i p e r s o m n i a s q u e d u r a n m i n u t o s u horas:
Sndrome de apnea del sueo (vase seccin d e Neumologa).
N a r c o l e p s i a (sndrome d e narcolepsia-catapleja o d e Clineau): se
da sobre t o d o e n jvenes (menores d e 3 0 aos). N o existen d i f e r e n -
cias entre sexos. H a y factores genticos i m p l i c a d o s : asociacin al
H L A - D R 1 5 (antes D R w 2 ) casi 1 0 0 % e n la raza caucasiana; agru-
pacin f a m i l i a r (en m o d e l o s a n i m a l e s c o n patrn autosmico rece-

65
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a

sivo). Siendo u n a alteracin d e la neurobiologa del sueo, p u e d e Secundarias a otros trastornos

d e b u t a r tras a l g u n a situacin estresante q u e desestructure el sueo
n o r m a l d u r a n t e unas semanas.
Psiquitricos ( c o m o por e j e m p l o : la depresin "atpica", el trastorno afec-
t i v o estacional, la depresin en adolescentes) y mdicos ( b e n z o d i a c e p i -
Clnica nas, h i p o t i r o i d i s m o , h i p o g l u c e m i a , encefalopata heptica, A C V A s ) .

T i e n e u n a tetrada sintomtica (slo en el 1 4 % d e los casos) q u e es la

siguiente:
Ataques de sueo i n c o e r c i b l e de b r e v e duracin ( m i n u t o s ) : aparece
en t o d o s los pacientes y p u e d e dar lugar a accidentes; se asocia a
m a l a c a l i d a d del sueo n o c t u r n o .
Catapleja: prdida de t o n o m u s c u l a r c o n las e m o c i o n e s o c o n los
m o v i m i e n t o s bruscos (sin afectacin del n i v e l d e c o n c i e n c i a ) q u e
vara desde la ptosis m a n d i b u l a r hasta la parlisis y respeta la m u s -
c u l a t u r a e x t r a o c u l a r y la respiratoria; s u p o n e la aparicin d e u n f e -
nmeno REM en v i g i l i a (atona); p u e d e precipitarse p o r e m o c i o n e s
intensas; es patognomnico d e la e n f e r m e d a d ( a u n q u e u n 2 0 % d e
los casos n o lo presenta). N o hay q u e c o n f u n d i r catapleja (que f o r -
m a parte d e la narcolepsia) c o n catalepsia (rigidez tpica d e l sndro-
m e catatnico).
Parlisis del sueo: es u n fenmeno REM s i m i l a r a la catapleja,
p e r o slo sucede al d o r m i r s e o al despertarse (el p a c i e n t e n o se
puede mover).
A l u c i n a c i o n e s (sobre t o d o visuales) al i n i c i o del sueo (hipnaggi-
cas) o al despertarse (hipnopmpicas); es un fenmeno REM.
Diagnstico
Es clnico y se r e a l i z a p o r estudios polisomnogrficos: presentan d i s -
minucin d e la l a t e n c i a REM, c o n p o s i b i l i d a d d e i n i c i o d i r e c t o en REM
(fenmeno S O R E M ) ; s o m n o l e n c i a excesiva en el M S L T (test d e l a t e n -
cia mltiple del sueo c o n latencia d e sueo m e n o r d e c i n c o m i n u t o s ) ;
disminucin d e las fases 3-4 y a u m e n t o d e las fases 1-2 (sueo ms
s u p e r f i c i a l ) ; los ataques d e sueo suelen entrar d i r e c t a m e n t e en REM.
En la h i p e r s o m n i a idioptica, n o existe catapleja n i las a l t e r a c i o n e s
polisomnogrficas d e la n a r c o l e p s i a (por l o q u e r e s p o n d e p e o r al t r a -
tamiento).
Tratamiento
D e la h i p e r s o m n i a : estimulantes anfetamnicos ( m e t i l f e n i d a t o , dex-
troanfetamina).
D e los fenmenos REM (sobre t o d o d e la catapleja): antidepresivos.
M o d a f i n i l (agonista adrenrgico a-1) para los dos t i p o s d e snto-
mas.
8.5. Parasomnias
En las parasomnias el p a c i e n t e n o se q u e j a de la c a n t i d a d o d e la c a -
l i d a d del sueo; su preocupacin son los fenmenos extraos q u e le
suceden c u a n d o est d o r m i d o .
S o n a m b u l i s m o : del sueo p r o f u n d o 3-4 (se asocia al terror n o c t u r -
no). Es ms frecuente en los nios varones ( 1 5 % al menos tiene u n
episodio) entre cuatro y o c h o aos aos d e e d a d desapareciendo
h a b i t u a l m e n t e tras la adolescencia; se considera una anomala en el
desarrollo de los mecanismos reguladores del sueo, sin relacin c o n
enfermedad psiquitrica alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues
entonces pueden existir alteraciones psicopatolgicas o neurolgicas).
El nio se i n c o r p o r a en la cama, c a m i n a , o realiza una actividad sin
establecer c o n t a c t o c o n el a m b i e n t e ( d o r m i d o ) ; p u e d e presentar som-
n i l o q u i o s ; si est cansado o estresado a u m e n t a el nmero de ataques;
no tiene tratamiento especfico (si es m u y frecuente o hay accidentes,
se pueden dar benzodiacepinas para reducir el sueo p r o f u n d o ) .
T e r r o r e s n o c t u r n o s : aparecen en el sueo p r o f u n d o 3-4, p o r lo q u e
son tpicos d e las primeras horas d e sueo; sigue u n curso s i m i l a r
al s o n a m b u l i s m o ( i n i c i o en la i n f a n c i a , desaparicin tras la a d o l e s -
c e n c i a ) ; el nio se muestra agitado, c o n u n a descarga vegetativa
intensa ( t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , sudoracin) y sensacin d e pnico,
p e r m a n e c e estuporoso, y cuesta despertarle, sin q u e p o r la maana
r e c u e r d e l o s u c e d i d o ; n o suele precisar t r a t a m i e n t o ( b e n z o d i a c e p i -
nas si resulta m u y incmodo para el e n t o r n o ) (MIR 06-07, 1 8 5 ; M I R
00-01 F, 1 7 3 ) .
P e s a d i l l a s : aparecen en el sueo REM y, por t a n t o , son ms f r e c u e n -
tes en las ltimas horas del sueo, l o q u e a y u d a a diferenciarlas d e
los terrores n o c t u r n o s ; adems el nio recuerda u n sueo desagra-
d a b l e y t i e n e m i e d o d e v o l v e r a d o r m i r s e (no hay estupor, n i fen-
m e n o s vegetativos); en el caso d e adultos, n o i m p l i c a p s i c o p a t o l o -
ga grave ( a u n q u e se asocia al t r a s t o r n o p o r estrs postraumtico);
no precisa t r a t a m i e n t o , p e r o si hace falta (por ser m u y frecuentes),
se usan los antidepresivos ( s u p r i m e n el REM) (Tabla 4 7 ) .
TERROR NOCTURNO PESADILLAS
Fase del sueo Sueo profundo NO REM Sueo REM

Agitacin S (gritos) No (no gritos)

De ciclo largo S (taquicardia, No, pero tiene miedo
Cortejo vegetativo
sudoracin) y/o ansiedad

Es difcil despertarle? S No
T i e n e n u n a duracin de das o d e semanas.
Recuerda al
S n d r o m e d e K l e i n e - L e v i n : h i p e r s o m n i a recurrente en varones q u e No S
despertarse?
se asocia c o n h i p e r f a g i a y c o n alteraciones psicopatolgicas ( c o n -
d u c t a sexual a n o r m a l , a l u c i n a c i o n e s , sntomas afectivos); se i n i c i a Cundo sucede? 1/3 inicial de la noche 1/3 final de la noche
en la a d o l e s c e n c i a y desaparece cerca d e los 3 0 aos d e e d a d ;
Trastorno por estrs
c o m o t r a t a m i e n t o , se usa el l i t i o o la c a r b a m a z e p i n a . Asociaciones Sonambulismo
postraumtico
H i p e r s o m n i a a s o c i a d a a l a m e n s t r u a c i n : f o r m a s i m i l a r al Kleine-
No necesario No necesario
L e v i n , en mujeres y asociada a los c i c l o s menstruales; t i e n e igual Tratamiento
(si acaso, BZD) (si acaso, AD)
t r a t a m i e n t o q u e la a n t e r i o r (a veces m e j o r a c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r -
Tabla 47. Diagnstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla
monales).

66
 Psiquiatra

T r a s t o r n o d e l a c o n d u c t a e n l a f a s e R E M : p o r f a l l o de la inhibicin B r u x i s m o : aparece en la fase 2 (no-REM); se p r o d u c e n m o v i m i e n t o s

m o t o r a de la fase REM; a c t i v i d a d m o t o r a d e s o r d e n a d a ( v i o l e n t a c o n masticatorios (rechinar de dientes) y trismus, c o n riesgo de dao de
f r e c u e n c i a ) , r e c o r d a n d o al despertar el c o n t e n i d o del sueo (a d i f e - los dientes; se p o n e n frulas nocturnas de descarga d e n t a l .
rencia del s o n a m b u l i s m o ) . Se ve, sobre t o d o , en a n c i a n o s , r e l a c i o -
nndose c o n d e t e r i o r o neurolgico o c o n la t o m a de psicofrmacos;
puede mejorar con clonazepam.

Casos clnicos representativos

C o n s u l t a n u n o s p a d r e s p o r q u e su hijo, de c i n c o aos, lleva varias n o c h e s despertn- Pesadillas.

d o s e a g i t a d o c o m o si h u b i e r a s o a d o a l g o q u e l e a n g u s t i a . C u a n d o a c u d e n a s u l a d o Terrores nocturnos.
p o r l a n o c h e , e l n i o les m i r a y d i c e p a l a b r a s q u e n o t i e n e n n i n g n s i g n i f i c a d o . A l Foco epilptico.
c a b o d e u n r a t o v u e l v e a d o r m i r s e y p o r la m a a n a n o r e c u e r d a n a d a d e lo o c u r r i d o . Disomnia.
El d i a g n s t i c o sera: Sonambulismo.

M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; R C : 2

67
 Psiquiatra

09
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
D e los t r a s t o r n o s i n f a n t i l e s ,
s o l a m e n t e es i m p o r t a n t e
el t r a s t o r n o p o r d f i c i t d e
atencin.
p~) En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del lenguaje, (2) alteraciones del comportamiento
motor y (3) alteraciones de la conducta social.
fj"! Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones. Se desconoce su causa y no existen tra-
tamientos especficos. Su debut es claramente precoz, manifestndose los primeros sntomas en la lactancia.

[Y] No hay que olvidar que, para el diagnstico de enuresis/encopresis el nio tiene que haber llegado a la edad
en la cual habitualmente se adquiere el control de los esfnteres (cuatro aos). En general, son retrasos madu-
rativos que se resuelven espontneamente con el tiempo.

[~4~] En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran complejidad; suele ir acompaado
de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por dficit de atencin y trastorno obsesivo-compulsivo. Su
tratamiento se realiza con antipsicticos incisivos (antidopaminrgcos) como el haloperidol.

Ijf] El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad es el trastorno mental ms frecuente en la edad infantil.
Su tratamiento se realiza con estimulantes anfetamnicos (metilfenidato) que mejoran el rendimiento acad-
mico y reducen los problemas de comportamiento.

9.1. Retraso mental

U n a persona c o n retraso m e n t a l t i e n e una c a p a c i d a d i n t e l e c t u a l s i g n i f i c a t i v a m e n t e inferior al p r o m e d i o (que se

sita en Cl m e n o r d e 70), q u e se i n i c i a antes de los 18 aos y q u e p r o d u c e d i f i c u l t a d de adaptacin a las e x i g e n -
cias del m e d i o . La p r e v a l e n c i a es del 1 % , siendo ms f r e c u e n t e en varones (1,5:1).

En un 30-40% no se conoce la causa

Clnica
Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%):
Aberraciones cromosmicas espordicas (sndrome de Down por trisoma)
Afectacin prenatal por txicos o infecciones
Los dficit afectan a la c a p a c i d a d de
comunicacin, al c u i d a d o p e r s o n a l , a Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%):
Privacin ambiental
las h a b i l i d a d e s sociales, al r e n d i m i e n -
Autismo
to acadmico y laboral o a la c a p a c i -
d a d de a u t o c o n t r o l . Los trastornos de Problemas del embarazo y perinatales (10%):
la conducta (impulsividad, agresivi- Malnutricin fetal (GR)
Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto
dad) son e s p e c i a l m e n t e l l a m a t i v o s en
a l g u n o s casos, exacerbndose c o n los Enfermedades hereditarias (5%):
txicos ( a l c o h o l , BZD). Errores innatos del metabolismo
Aberraciones cromosmicas transmisibles (sndrome del X frgil)
Presentan trastornos mentales con
Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%):
m a y o r f r e c u e n c i a (tres o c u a t r o veces
Infecciones, traumatismos, epilepsia
ms) q u e la poblacin g e n e r a l , a v e -
ces c o m o c o n s e c u e n c i a de la m i s m a Tabla 48. Causas de retraso mental
causa d e l retraso y otras de f o r m a i n -

(T) Preguntas
d e p e n d i e n t e ; son habituales el t r a s t o r n o por dficit d e atencin c o n h i p e r a c t i v i d a d , los trastornos del estado d e
nimo y las estereotipias motoras (p. ej.: b a l a n c e o del c u e r p o , giros de la cabeza, palmadas); el retraso m e n t a l
- M I R 04-05, 183 m o d i f i c a la expresin de la e n f e r m e d a d m e n t a l , h a c i e n d o difcil el diagnstico ("psicosis injertadas").
- MIR 03-04, 7
- M I R 02-03, 111
-MIR98-99F, 164 El sndrome de D o w n se asocia a d e m e n c i a d e A l z h e i m e r de i n i c i o p r e c o z .

68

Diagnstico
Para su diagnstico se usan escalas d e i n t e l i g e n c i a ( W e s c h l e r (WAIS),
Stanford-Binet) y escalas c o m p o r t a m e n t a l e s .
D e b e distinguirse d e los trastornos especficos del a p r e n d i z a j e y d e la
comunicacin, d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o y d e las
d e m e n c i a s d e aparicin en la i n f a n c i a (el nio habra a l c a n z a d o u n
d e s a r r o l l o a d e c u a d o q u e l u e g o perdera).
9.2. Trastornos generalizados
del desarrollo
Trastorno autista
(autismo infantil, sndrome de Kanner)
E p i d e m i o l o g a : t i e n e u n a p r e v a l e n c i a d e entre dos y c i n c o casos por
1 0 . 0 0 0 habitantes (es c i n c o veces m a y o r en varones).
E t i o l o g a : las causas especficas d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del
d e s a r r o l l o se d e s c o n o c e n . Estos nios t i e n e n p r o b l e m a s para p r o -
cesar la informacin y son numerosas las anomalas en pruebas
psicofisiolgicas, pero los estudios c o n v e n c i o n a l e s , t a n t o analticos
c o m o d e n e u r o i m a g e n , n o detectan d e f o r m a consistente alteracin
a l g u n a . En c o n s e c u e n c i a , sus causas siguen s i e n d o d e s c o n o c i d a s .
La a c t i t u d de los padres hacia el nio n o i n f l u y e d e f o r m a alguna
en su aparicin, a u n q u e quiz s exista u n c o m p o n e n t e gentico-
hereditario.
C l n i c a : p o r definicin, d e b u t a antes d e los tres aos, a u n q u e las p r i -
meras manifestaciones se p u e d e n detectar al p o c o del n a c i m i e n t o .
Lo f u n d a m e n t a l es el dficit d e la interaccin social (autismo), c o n
ausencia de r e c i p r o c i d a d social o e m o c i o n a l , escasez d e c o n t a c t o
v i s u a l , falta d e sonrisa social y t e n d e n c i a al a i s l a m i e n t o .
En estos p a c i e n t e s , destaca la alteracin d e la c o m u n i c a c i n , c o n
retraso d e l d e s a r r o l l o d e l l e n g u a j e , las d i f i c u l t a d e s para i n i c i a r
o sostener u n a c o n v e r s a c i n , as c o m o el uso e s t e r e o t i p a d o d e l
l e n g u a j e o u n l e n g u a j e p e c u l i a r , d o n d e se afecta ms la c o m p r e n -
sin q u e la expresin; la c o m u n i c a c i n n o v e r b a l est tambin
reducida (MIR 98-99F, 1 6 4 ) .
La c o n d u c t a es r e p e t i t i v a , sin fantasa n i j u e g o c r e a t i v o , m a n i p u l a n
los o b j e t o s d e f o r m a s i m p l e ; son frecuentes las estereotipias y los
m a n i e r i s m o s ( m o v i m i e n t o s c o n f i n a l i d a d expresiva pero exagerados
en su f o r m a , c o m o aspavientos c o n los brazos o gesticulaciones
faciales excesivas); m a n i f i e s t a n resistencia a c u a l q u i e r c a m b i o , p r e -
s e n t a n d o e p i s o d i o s d e agitacin. Su respuesta a los estmulos es p a -
radjica, d e s a t e n d i e n d o unos y presentando respuestas exageradas
frente a otros (trastorno d e la modulacin sensorial).
Se observa retraso m e n t a l , d e g r a d o m o d e r a d o , en el 7 5 % d e los
casos (sobre t o d o en las mujeres); a l g u n o s p u e d e n presentar ciertas
facultades hipertrofiadas (lectura, m e m o r i a , msica), estando las d e -
ms g r a v e m e n t e afectadas (idiots savants). U n 2 5 % d e los pacientes
presenta c o n v u l s i o n e s (MIR 0 3 - 0 4 , 7).
C u r s o y p r o n s t i c o : el curso es c o n t i n u o ; slo u n t e r c i o a l c a n z a
cierta i n d e p e n d e n c i a (los d e m a y o r i n t e l i g e n c i a y c o n m e n o r e s p r o -
blemas c o n el lenguaje); se d i s c u t e si existen n o r m a l i z a c i o n e s c o m -
pletas ( 1 - 2 % d e los casos).
Psiquiatra
T r a t a m i e n t o : es sintomtico (antipsicticos para la agitacin); p r e -
cisan d e grandes recursos sociales; se ha p r o b a d o t o d o t i p o d e fr-
macos (serotoninrgicos, n a l t r e x o n a , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , etc.), c o n
escasos resultados en g e n e r a l .
Otros trastornos generalizados del desarrollo
S n d r o m e d e A s p e r g e r : s i m i l a r al t r a s t o r n o autista, p e r o sin afecta-
cin del lenguaje, d e las f u n c i o n e s intelectuales o d e la c a p a c i d a d
de a u t o c u i d a d o ( " a u t i s m o b e n i g n o " ) .
T r a s t o r n o d e s i n t e g r a t i v o i n f a n t i l (sndrome d e Heller): se p r o d u c e u n
desarrollo n o r m a l durante los dos p r i m e r o s aos, c o n prdida poste-
rior d e lo a d q u i r i d o ( d e m e n c i a infantil o a u t i s m o d e i n i c i o tardo).
S n d r o m e d e R e t t : t i e n e lugar una detencin del d e s a r r o l l o c o g n i t i -
v o tras u n p e r i o d o d e n o r m a l i d a d d e c i n c o meses; c o n l l e v a d i s m i -
nucin del permetro craneal y retraso p s i c o m o t o r grave; est des-
c r i t o casi e x c l u s i v a m e n t e en nias.
9.3. Trastornos de la eliminacin
Enuresis
La e n u r e s i s es la alteracin del a p r e n d i z a j e del c o n t r o l del esfnter v e s i -
c a l , q u e se m a n i f i e s t a c o m o la emisin d e o r i n a d u r a n t e el da o la
n o c h e d e f o r m a repetida e i n v o l u n t a r i a . Slo se d i a g n o s t i c a a partir d e
los c i n c o aos d e e d a d cronolgica (cuatro aos d e e d a d m e n t a l ) .
C l n i c a : se d i f e r e n c i a entre los siguientes tipos:
- E n u r e s i s p r i m a r i a : n u n c a se ha c o n s e g u i d o u n c o n t r o l d u r a d e r o
d e la miccin.
- E n u r e s i s s e c u n d a r i a : se consigui al m e n o s u n ao d e c o n t r o l .
A m b a s p u e d e n ser d i u r n a s , nocturnas o m i x t a s :
- N o c t u r n a : es la ms f r e c u e n t e y se da c o n m a y o r i n c i d e n c i a en
varones; n o suele despertar al nio, q u e vaca p o r c o m p l e t o su
v e j i g a casi s i e m p r e .
- D i u r n a : es m e n o s h a b i t u a l y t i e n e el aspecto d e " u r g e n c i a mic-
c i o n a l " , c o n p o l a q u i u r i a ; es ms f r e c u e n t e en nias y se asocia a
problemas emocionales.
E t i o l o g a : hay agrupacin f a m i l i a r ( a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s e n la
mayora d e los casos). En o c a s i o n e s , se e n c u e n t r a n alteraciones
o i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o u r i n a r i o (en las f o r m a s d i u r n a s ) ; casi la
m i t a d d e estos p a c i e n t e s t i e n e u n v o l u m e n f u n c i o n a l v e s i c a l r e -
ducido.
Se ha r e l a c i o n a d o la enuresis n o c t u r n a c o n las parasomnias ( s o n a m -
b u l i s m o ) ; sin e m b a r g o , n o se asocia c o n u n a fase especfica, a u n q u e
se suele dar ms en la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e .
Los factores e d u c a t i v o s n o parecen desencadenarla, pero s hay r e -
lacin entre la f o r m a secundaria y los factores estresantes.
C u r s o y p r o n s t i c o : las remisiones espontneas son frecuentes. La
m a y o r e d a d c o n d i c i o n a u n peor pronstico, s i e n d o habituales las
recadas espordicas.
T r a t a m i e n t o : lo ms eficaz son los sistemas d e " a l a r m a " basados
en el c o n d i c i o n a m i e n t o . La desmopresina ( D D A V P ) intranasal o los
antidepresivos tricclicos ( i m i p r a m i n a ) son alternativas para casos r e -
sistentes.
69
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Encopresis E t i o l o g a : existe una i m p o r t a n t e asociacin gentica (se hereda la

T i e n e un c o n c e p t o s i m i l a r a la enuresis (en este caso, se refiere al c o n -
trol del esfnter anal). Slo se d i a g n o s t i c a a partir d e los c u a t r o aos.
C l n i c a : se d i f e r e n c i a n dos f o r m a s :
- R e t e n t i v a : asociada a estreimiento crnico; se p r o d u c e d e p o -
sicin por r e b o s a m i e n t o de heces blandas y c o n m o c o ; suele
deberse a alteraciones f u n c i o n a l e s o anatmicas.
- N o r e t e n t i v a : es la encopresis p r o p i a m e n t e d i c h a ; se p r o d u c e n
heces n o r m a l e s , sin historia de estreimiento; un 2 5 % de los
casos adems presentan enuresis. Existen los siguientes subtipos:
> C o n t r o l a d e c u a d o , p e r o la evacuacin es en sitios i n c o n v e -
nientes: se asocia a situaciones estresantes agudas.
v u l n e r a b i l i d a d c o n carcter autosmico d o m i n a n t e ) ; s i e n d o m a y o r
la p e n e t r a n c i a en varones. Parece existir una alteracin dopaminr-
gica.
T r a t a m i e n t o : los frmacos ms u t i l i z a d o s y tiles son los antipsic-
ticos ( h a l o p e r i d o l , p i m o c i d e ) por su accin antidopaminrgica, pero
los pacientes los suelen dejar a largo p l a z o por sus efectos s e c u n -
darios. Se usa tambin la c l o n i d i n a (si hay trastorno por dficit de
atencin) y los antidepresivos (si hay trastorno obsesivo). La terapia
c o n d u c t u a l p u e d e ayudar.

9.5. Trastorno por dficit

> C o n t r o l i n a d e c u a d o , al no p e r c i b i r la defecacin o no p o d e r
c o n t r o l a r l a : se ve en el retraso m e n t a l y en las clases menos
favorecidas.
de atencin e hiperactividad
T r a t a m i e n t o : consiste en regular los hbitos intestinales y d i s m i n u i r
de la infancia
los factores estresantes. N o hay frmacos eficaces.
P r o n s t i c o : a los 16 aos se han resuelto casi t o d o s los casos.
Este t i p o d e t r a s t o r n o se v e e n 3 - 5 % d e los e s c o l a r e s , s o b r e t o d o
v a r o n e s ( 1 0 : 1 ) , s i e n d o el t r a s t o r n o psiquitrico ms f r e c u e n t e en la
e d a d i n f a n t i l (MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 3 ) . El i n i c i o d e b e p r o d u c i r s e antes d e los

9.4. Trastornos por tics

siete aos d e e d a d .
Tics transitorios
Los tics son m o v i m i e n t o s estereotipados rpidos, n o rtmicos, i n v o l u n -
tarios y repetidos de d e t e r m i n a d o s grupos musculares; se e x a c e r b a n
c o n el c a n s a n c i o y c o n la a n s i e d a d , v a r i a n d o d e u n msculo a o t r o .
Se v e n en u n 1 5 % de los nios de entre c i n c o y o c h o aos de e d a d ,
sobre t o d o varones.
C l n i c a : se d i f e r e n c i a n tres grupos de sntomas:
- I n a t e n c i n : n o presta atencin en clase, c o m e t e errores p o r des-
c u i d o , no se centra ni t e r m i n a sus tareas, parece no escuchar,
p i e r d e cosas.
- H i p e r a c t i v i d a d : no se q u e d a q u i e t o en la silla, corre y salta en s i -
t u a c i o n e s i n a p r o p i a d a s , habla en exceso, n o soporta a c t i v i d a d e s
de ocio tranquilas.
- I m p u l s i v i d a d : se p r e c i p i t a en sus respuestas, no espera en las
colas, i n t e r r u m p e la a c t i v i d a d de otros, n o t o m a en c u e n t a los
posibles riesgos de sus actos. C o n f r e c u e n c i a parecen irritados,
agresivos y t i e n e n f a m a de " m a l e d u c a d o s " ; algunos desarrollan
trastorno de c o n d u c t a al llegar a la a d o l e s c e n c i a .

Suelen d u r a r unos meses; si pasan del ao, se c e n t r a n en u n g r u p o
muscular concreto y tienden a cronificarse.
Trastorno de la Tourette
Este t r a s t o r n o es ms f r e c u e n t e en varones (3/1), inicindose antes de
los 18 aos.
C l n i c a : aparecen tics m o t o r e s simples (guios, m o v i m i e n t o s del
h o m b r o ) o c o m p l e j o s (tocar las cosas, hacer cabriolas), j u n t o c o n
tics vocales simples (carraspeo, suspiros) y c o m p l e j o s (palabras o
frases), a veces de carcter soez ( c o p r o l a l i a ) , a p a r e n t a n d o u n carc-
ter i n t e n c i o n a l .
El paciente es capaz de frenar su aparicin, pero a costa de un a u -
m e n t o de la ansiedad y de un efecto " r e b o t e " (ms tics, ms intensos).
En un 5 0 % de los casos est p r e c e d i d o por un trastorno por dficit
de atencin c o n h i p e r a c t i v i d a d q u e p r o d u c e c i e r t o retraso escolar;
u n 4 0 % presentan trastorno obsesivo. N o son raras las alteraciones
c o n d u c t u a l e s , c o n agresividad o c o n d u c t a i m p u l s i v a , ni las altera-
ciones e m o c i o n a l e s .
En la a d o l e s c e n c i a se p r o d u c e el m o m e n t o lgido, al aparecer la
c o p r o l a l i a , s i e n d o los d i e z p r i m e r o s aos desde el i n i c i o los peores.
Despus t i e n d e a atenuarse, pero en el 5 0 % d e los casos hay secue-
las s o c i o f a m i l i a r e s i m p o r t a n t e s .
E t i o l o g a : se asocia c o n d i s f u n c i o n e s cerebrales mnimas, asocin-
dose a retraso m e n t a l , t r a s t o r n o por tics y otros trastornos mentales
infantiles.
En sus f a m i l i a s hay antecedentes de trastorno antisocial y a l c o h o l i s -
m o en los padres, y de trastornos histricos en las madres (se discute
si se trata de un factor gentico o del efecto del a p r e n d i z a j e en el
seno de la f a m i l i a ) .
H a y m a y o r c o n c o r d a n c i a en monocigticos.
Parece existir un defecto en la c a p a c i d a d de regular la respuesta
ante los estmulos a m b i e n t a l e s ; se i n v o l u c r a una hipofuncin d o p a -
minrgica y un defecto del lbulo f r o n t a l .
Los factores psicosociales son c r u c i a l e s para su cronificacin (reac-
cin d e la f a m i l i a y de la escuela ante el trastorno, implicacin en el
tratamiento).
T r a t a m i e n t o : en su m a n e j o se c o m b i n a n los estimulantes anfetam-
nicos ( m e t i l f e n i d a t o ) c o n las tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (inter-
v e n c i o n e s c o n los padres y c o n la escuela). D e segunda eleccin
son los antidepresivos ( a t o m o x e t i n a , tricclicos) (MIR 02-03, 1 1 1 ;
MIR 0 0 - 0 1 , 1 71).
C u r s o y p r o n s t i c o : u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e sigue p r e s e n t a n d o
p r o b l e m a s de falta de atencin e h i p e r a c t i v i d a d en la e d a d a d u l t a .
C o n f r e c u e n c i a , se observa trastorno a n t i s o c i a l de la p e r s o n a l i d a d y
trastornos por sustancias.
C u a n t o ms p r e c o z sea el diagnstico y el t r a t a m i e n t o , m a y o r p r o -
b a b i l i d a d hay de lograr la remisin.

70
 Psiquiatra

9.6. Trastornos afectivos T r a s t o r n o d e a n s i e d a d p o r s e p a r a c i n : p a d e c e n angustia e x t r e m a

ante la separacin real o i m a g i n a d a d e las personas c o n las q u e

y por ansiedad propios m a n t i e n e u n vnculo a f e c t i v o (la m a d r e ) ; el nio a n t i c i p a desgracias,

rechaza ir a la escuela, n o q u i e r e q u e d a r s e solo, t i e n e pesadillas,

de la infancia se q u e j a d e mltiples sntomas somticos (sobre t o d o digestivos y

cefalea).

M u t i s m o s e l e c t i v o : e q u i v a l e n t e a la " f o b i a s o c i a l " d e los adultos; El t r a t a m i e n t o d e a m b o s trastornos es la combinacin d e las terapias

son nios q u e n o q u i e r e n hablar c o n gente p o c o c o n o c i d a , p r o v o - c o n d u c t u a l e s y el a p o y o p a t e r n o . C o n los aos, a l g u n o s d e estos p a -
c a n d o a i s l a m i e n t o en la escuela. Pueden c o n f u n d i r s e c o n el dficit cientes desarrollarn a g o r a f o b i a .
a u d i t i v o o c o n el a u t i s m o .

r
Casos clnicos representativos
L

A c u d e n a l a c o n s u l t a u n o s p a d r e s c o n su h i j o d e 8 a o s . T a n t o e l l o s c o m o los profe- 1) U n ansioltico d e v i d a m e d i a c o r t a ,

s o r e s e s t n p r e o c u p a d o s p o r q u e el n i o es m u y i n q u i e t o , n o p a r a e n c l a s e , s i e m p r e 2) U n d e r i v a d o anfetamnico.
est m o l e s t a n d o y n o s e c e n t r a ni u n m o m e n t o e n s u s t a r e a s . S e d i a g n o s t i c a t r a s t o r n o 3) U n neurolptico incisivo,
p o r d f i c i t d e a t e n c i n c o n h i p e r r e a c t i v i d a d . E n lo r e f e r e n t e a los p s i c o f r m a c o s , 4) Un antidepresivo,
c u l sera s u e l e c c i n ? 5) U n antiepilptico.

M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2

71
 Psiquiatra

10.
TRASTORNOS SEXUALES

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
M u y p o c o p r e g u n t a d o . Es pj~] Los hombres consultan sobre todo por eyaculacin precoz y disfuncin erctil; las mujeres por disminucin
i m p o r t a n t e descartar causas del deseo y disfuncin orgsmica (en el 3 0 % de la poblacin general en cada sexo). El tratamiento es funda-
orgnicas.
mentalmente psicolgico, existiendo solamente frmacos (sildenafilo) para corregir la disfuncin erctil. En
todas las disfunciones sexuales, hay que descartar la existencia de factores orgnicos (sobre todo enfermeda-
des que afectan a las funciones vascular o neurolgica, como la diabetes mellitus).

10.1. Fisiologa

La c o n d u c t a sexual parece regulada p o r la regin preptica del hipotlamo, q u e recibe aferencias corticales
y d e otras estructuras. El p l e x o sacro es el efector a nivel g e n i t a l , precisndose adems u n a a d e c u a d a funcin
vascular. H o r m o n a l m e n t e , es la testosterona la responsable d e la activacin sexual, a u n q u e se e n c u e n t r a m u y
m e d i a d a p o r i n f l u e n c i a s cerebrales.

CAUSAS

Psicolgicas Mdicas Farmacolgicas

Endocrinos:
- DM
Temor al fracaso Antihipertensivos (B-bloqueantes,
- Hiperprolactinemia
Ansiedad asociada a la relacin sexual reserpina, alfametildopa)
- Dficit de andrgenos
Problemas de pareja Psicofrmacos (antldepresivos,
y estrgenos (menopausia)
Fatiga neurolpticos)
Problemas locales: infecciones,
Depresin y ansiedad Drogas de abuso (cannabis, herona)
vasculares,...
Alcoholismo

Tabla 49. Etiologa de los trastornos sexuales

10.2. Disfunciones sexuales

Se d e b e n a u n p r o b l e m a e n u n a d e las fases sexuales o al d o l o r e n el c o i t o . Los t i p o s d e d i s f u n c i o n e s sexuales

son los siguientes:
Trastornos del deseo sexual:

- D e s e o s e x u a l h i p o a c t i v o : disminucin o ausencia d e fantasas o d e deseos d e a c t i v i d a d sexual, t e n i e n d o

en cuenta la e d a d , el sexo y las circunstancias d e la v i d a del p a c i e n t e . Se p r o p o n e el uso de testosterona
transdrmica para mujeres postmenopusicas c o n este p r o b l e m a , s i e m p r e y c u a n d o se c o m p r u e b e el
dficit h o r m o n a l .
- T r a s t o r n o p o r a v e r s i n a l s e x o : r e c h a z o e x t r e m o y persistente hacia el c o n t a c t o sexual, c o n evitacin d e l
mismo.

Trastornos de la excitacin sexual:

(T) Preguntas
- E n l a m u j e r : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a lubricacin a d e c u a d a hasta la terminacin d e la a c t i v i d a d sexual.

- N o hay preguntas MIR

- E n e l v a r n : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a ereccin a p r o p i a d a hasta el f i n a l d e la a c t i v i d a d sexual (dis-
representativas funcin erctil); " i m p o t e n c i a " es u n trmino genrico q u e e n g l o b a diferentes d i s f u n c i o n e s sexuales.

72
 Psiquiatra

Los i n h i b i d o r e s d e la fosfodiesterasa ( s i l d e n a f i l o y similares) se DISFUNCIN

p r o p o n e n c o m o t r a t a m i e n t o para este t r a s t o r n o , si b i e n n o es- (todas podran deberse
FASES CARACTERSTICAS
a enfermedades mdicas
tn e x e n t o s d e riesgos cardiolgicos, p o r l o q u e se r e c o m i e n -
o a sustancias)
da la e v a l u a c i n mdica d e t o d o s los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a
u t i l i z a r l o s , as c o m o e x t r e m a r la prevencin d e i n t e r a c c i o n e s Influenciada por la
personalidad, motivacin
peligrosas ( n i t r a t o s , i n h i b i d o r e s d e la proteasa). En los casos r e -
1. e impulsos de la persona Deseo sexual hipoactivo
f r a c t a r i o s , se p u e d e usar u n a inyeccin ntracavernosa d e sus- Deseo Se dan las fantasas y los Aversin al sexo
t a n c i a s vasoactivas ( p r o s t a g l a n d i n a ) , q u e t i e n e n efectos s e c u n - deseos de tener relaciones
d a r i o s desagradables, c o m o e r e c c i o n e s p r o l o n g a d a s o f i b r o s i s sexuales

d e l p e n e , p o r l o q u e suelen d e j a r l o ; tambin se usan d i s p o s i - Sensacin subjetiva de Mujer: dificultad

t i v o s mecnicos o prtesis (los p a c i e n t e s se sienten bastante placer junto a cambios de lubricacin
2.
a
fisiolgicos: taquicardia, Hombre: disfuncin erctil
satisfechos c o n este t r a t a m i e n t o ) .
Excitacin taquipnea, aumento de (tambin en la 3 y 4 fase)
a a

presin sangunea, En ambos, dispareunia por

ereccin, etc. enfermedad mdica
Q RECUERDA
La causa orgnica ms frecuente de disfuncin erctil es la vascular, Mximo placer
especialmente asociada a diabetes mellitus. Liberacin de la tensin
Hombre: eyaculacin precoz
sexual
3.
a
Mujer/hombre: disfunciones
Contracciones rtmicas de
Orgasmo orgsmicas (frigidez
los msculos perineales
Trastornos orgsmicos:
eyaculacin retardada)
y rganos reproductores
- D i s f u n c i n o r g s m i c a (en la m u j e r , f r i g i d e z y, e n el varn, eya- plvicos
culacin retardada): es la ausencia o el retraso del o r g a s m o en el Relajacin muscular
transcurso d e u n a relacin sexual a d e c u a d a . y general; bienestar
- E y a c u l a c i n p r e c o z : eyaculacin en respuesta a u n a e s t i m u l a - 4.
a
El hombre es refractarlo a un Dolor de cabeza postcoital
Resolucin nuevo orgasmo durante un Disforia postcoital
cin sexual mnima, antes d e lo q u e la persona desea (a veces
tiempo, que aumenta con
antes d e la penetracin). Se p r o p o n e el uso d e d a p o x e t i n a (un la edad
ISRS d e accin corta) para este t r a s t o r n o , a u n q u e su t r a t a m i e n t o
Tabla 50. Fases de la conducta sexual y sus trastornos
suele ser f u n d a m e n t a l m e n t e psicolgico.

Trastornos por dolor:

- D i s p a r e u n i a (en mujeres o varones): d o l o r genital a s o c i a d o a la

-
relacin sexual.
V a g i n i s m o : c o n t r a c t u r a del t e r c i o e x t e r n o d e la v a g i n a q u e inter-
10.3. Otros trastornos sexuales
fiere c o n el c o i t o .
Los h o m b r e s c o n s u l t a n p r e f e r e n t e m e n t e p o r eyaculacin p r e c o z y p o r
disfuncin erctil, y las mujeres p o r disminucin del deseo y disfuncin
orgsmica (en el 3 0 % d e la poblacin general en cada sexo). En t o d o s
ellos, hay q u e d i f e r e n c i a r los siguientes aspectos:
S e g n e l i n i c i o : son p r i m a r i o s (se d a d u r a n t e t o d a la vida) o s e c u n -
darios ( a d q u i r i d o s ) .
S e g n e l c o n t e x t o : se c l a s i f i c a n c o m o general o s i t u a c i o n a l (sugie-
ren p s i c o g e n i c i d a d ) .
S e g n los f a c t o r e s etiolgicos.
T r a t a m i e n t o : para los trastornos psicosexuales sin e n f e r m e d a d m -
d i c a o psiquitrica q u e los j u s t i f i q u e , se requiere la " t e r a p i a s e x u a l " ,
q u e u t i l i z a tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (p. e j . : focalizacin sen-
sorial).
Trastornos por la eleccin del objeto (parafilias): exhibicionismo,
f e t i c h i s m o (objetos), f r o t t e u r i s m o (roce casual), p e d o f i l i a (nios),
m a s o q u i s m o sexual (sufrir d o l o r o humillacin), sadismo sexual
(provocar d o l o r o humillacin), h i p o x i f i l i a (asfixia autoertica), clis-
m a f i l i a (enemas), etc.
En g e n e r a l , se asocian c o n trastornos d e la p e r s o n a l i d a d o a niveles
de inteligencia/educacin bajos y suelen c o n s u l t a r c u a n d o p r o d u -
cen p r o b l e m a s legales. Se ha p r o p u e s t o el uso d e antagonistas d e la
G n R H ("castracin qumica") para los pedfilos r e i n c i d e n t e s .
Trastornos d e l a i d e n t i d a d s e x u a l (transexualismo): rechazo de los
patrones sexuales s o c i a l m e n t e aceptados, p r o m i s c u i d a d egodistni-
ca, orientacin sexual egodistnica. Requieren d e una evaluacin
psicolgica p r o f u n d a ante las p e t i c i o n e s d e ciruga de c a m b i o d e
sexo.

73
 Psiquiatra

11.
APNDICE. PSICOLOGIA MDICA,
EPIDEMIOLOGA, N E U R O Q U M I C A

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Son temas d e m u y p o c a p~) La teora psicoanaltica concebida por Freud es muy cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia
i m p o r t a n c i a . Leed p o r del desarrollo psicolgico infantil para la produccin de enfermedades mentales en los adultos. Utiliza una ter-
e n c i m a las d i f e r e n c i a s e n t r e minologa muy especial, difcil de comprender por los no iniciados. Da mucha importancia a las manifestacio-
los t r e s m o d e l o s p r i n c i p a l e s
nes involuntarias (inconscientes) de nuestra mente: sueos, actos fallidos, asociacin libre de ideas. Se apoya
de p s i c o t e r a p i a . Estudiad el
en un mtodo observacional, no experimental, lo que pone en entredicho gran parte de sus planteamientos.
esquema epidemiolgico
de los niveles y filtros. D e [2") La teora del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y conductuales. Hoy en da, son las ms
n e u r o q u m i c a , e s t u d i a d la
utilizadas para la correccin sintomtica de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios
localizacin cerebral d e los
experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplicacin clnica.
principales neurotransmisores
y p o c o ms. Qfj La teora sistmica da una importancia especial a los fenmenos de comunicacin intragrupales, destacando
su aplicacin en terapias familiares.

Los trastornos mentales son frecuentes en la poblacin general, calculndose que un 2 5 % de la poblacin
cumplir criterios diagnsticos para algn trastorno en algn momento de su vida.
["5"] Con diferencia, los ms diagnosticados por mdicos son los trastornos depresivos, tanto en Atencin Primaria
como en Atencin Especializada. Los trastornos de ansiedad son los ms frecuentes en la poblacin general,
pero muchos de ellos no consultan con los mdicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de
agudos o en recursos para pacientes crnicos, el diagnstico ms frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio
se lleva a cabo en los pacientes que consultan en un servicio mdico de Urgencias (hospitalarias o extrahos-
pitalarias), el diagnstico ms habitual es la crisis de angustia.

[~o~] Las mujeres tienden a sufrir ms trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que
stos presentan ms trastornos por sustancias.

[""7"] Los principales neurotransmisores implicados en trastornos mentales son la dopamina, la noradrenalina, la
serotonina, la acetilcolina y el GABA.
[~8~j La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de la tirosina.

J9~| La dopamina tiene sus principales ncleos en el mesencfalo (sustancia negra, rea tegmental ventral) y
est implicada en la produccin de sntomas psicticos, la regulacin motora extrapiramidal y el circuito de
recompensa cerebral, adems de regular la liberacin de prolactina.

jTp] La noradrenalina se libera sobre todo en el locus coeruleus de la protuberancia; se relaciona con las crisis de
angustia y los trastornos depresivos.
[TT] La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina); procede del aminocido triptfano y se produce
en los ncleos del rafe del tronco cerebral; interviene en la regulacin del sueo y de la alimentacin, en los
trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulacin de la impulsividad.

JT2] La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formacin reticular del tronco cerebral, ncleo
basal de Meynert, etc.); est implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la
enfermedad de Alzheimer.

jjjj El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su localizacin es ubicua; se implica en la
regulacin del sueo, la ansiedad y los fenmenos epilpticos.

11.1. Psicologa mdica: psicoterapias

Por p s i c o t e r a p i a se e n t i e n d e t o d a a q u e l l a tcnica q u e trata d e m o d i f i c a r el curso d e u n a e n f e r m e d a d mental

m e d i a n t e el dilogo c o n el p a c i e n t e , ya sea d e f o r m a i n d i v i d u a l o en g r u p o , en pareja o c o n t o d a la f a m i l i a . H a y
ms d e 2 0 0 tcnicas, la mayora carentes de estudios sobre su v a l i d e z y c o n escasa base terica. Las tres tcnicas
T) Preguntas
p r i n c i p a l e s son las derivadas d e las teoras psicoanaltica, del a p r e n d i z a j e y sistmica, a u n q u e cada v e z ms se

MIR 05-06, 155, 157, l

t i e n d e a una p s i c o t e r a p i a i n t e g r a d o r a , en la q u e se c o m b i n e n e l e m e n t o s d e las tres anteriores ( c o m o la terapia
- MIR 02-03, 108 nterpersonal diseada para el t r a t a m i e n t o d e la depresin).

74

Teora psicoanaltica (psicodinmica)
D e s a r r o l l a d a por Freud. Sus p r i n c i p i o s bsicos son los siguientes:
La estructuracin d e la m e n t e en tres estratos o niveles (consciente,
p r e c o n s c i e n t e e i n c o n s c i e n t e ) ; del i n c o n s c i e n t e , t e n e m o s n o t i c i a a
travs d e vas indirectas (sueos, actos f a l l i d o s , sntomas d e las e n -
fermedades mentales).
La diferenciacin d e tres f u n c i o n e s del p s i q u i s m o :
- El e l l o : rene l o i n s t i n t i v o (la " l i b i d o " ) ; en u n p r i n c i p i o , se d i o
m u c h a i m p o r t a n c i a a la s e x u a l i d a d y a la agresividad.
- El supery: l o social, lo a p r e n d i d o (normas, leyes, p r o h i b i c i o -
nes).
- El y o : c o n la misin d e c o n e c t a r c o n la r e a l i d a d (funcin p r i m a -
ria) y d e a r m o n i z a r la relacin entre el m u n d o i n s t i n t i v o (el ello)
y el m u n d o n o r m a t i v o (el supery).
La i m p o r t a n c i a d e l d e s a r r o l l o sexual i n f a n t i l (fases o r a l , anal y
flica), q u e c o n d i c i o n a la aparicin d e u n t r a u m a f r u t o d e l en-
f r e n t a m i e n t o e n t r e l o i n s t i n t i v o y l o n o r m a t i v o , t r a u m a q u e es r e -
p r i m i d o y s u p o n e la creacin d e u n c o m p l e j o latente ( c o n f l i c t o
inconsciente).
Para esta teora, los sntomas d e las enfermedades surgen d e la transfor-
macin d e la angustia generada p o r el c o n f l i c t o i n c o n s c i e n t e m e d i a n t e
los " m e c a n i s m o s d e defensa", para l i b e r a r l a al e x t e r i o r en u n a f o r m a
ms t o l e r a b l e q u e la o r i g i n a l .
D e s d e el p u n t o d e vista teraputico, d i o lugar al psicoanlisis y a las
terapias dinmicas, ms breves y f o c a l i z a d a s , derivadas de l. Se b a -
san en la interpretacin de c u a l q u i e r material q u e el p a c i e n t e aporte
a travs d e la libre asociacin d e ideas ( c o n especial i m p o r t a n c i a de
los sueos y su funcin simblica) y en el estudio d e los fenmenos
de transferencia (sentimientos q u e p r o v o c a el terapeuta en el paciente)
y de c o n t r a t r a n s f e r e n c i a (sentimientos q u e p r o v o c a el p a c i e n t e en el
terapeuta) (MIR 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ) .
A c t u a l m e n t e , t a n t o la teora c o m o el p r o p i o psicoanlisis son m u y
c u e s t i o n a d o s ; su p r i n c i p a l indicacin seran los trastornos d e la perso-
n a l i d a d y los trastornos neurticos.
Teora del aprendizaje
Se ha d e s a r r o l l a d o en tres etapas, p e r o todas ellas c o m p a r t e n la idea
d e q u e los sntomas d e las e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s son c o m p o r t a -
m i e n t o s a p r e n d i d o s , c o n s i d e r a n d o i m p o s i b l e a c c e d e r a los f e n m e -
nos i n c o n s c i e n t e s :
C o n d i c i o n a m i e n t o c l s i c o : su autor f u n d a m e n t a l es Pavlov. Esta-
b l e c e q u e la asociacin repetida entre u n estmulo q u e p r o v o c a
siempre una m i s m a respuesta ( i n c o n d i c i o n a d o ) y o t r o i n i c i a l m e n t e
neutro acaba p o r p r o d u c i r q u e ste o c a s i o n e u n a respuesta s i m i l a r a
la o r i g i n a l (respuesta c o n d i c i o n a d a ) . El sujeto m a n t i e n e u n a a c t i t u d
pasiva ante este a p r e n d i z a j e , sin p o d e r i n t e r v e n i r v o l u n t a r i a m e n t e
en su respuesta.
Condicionamiento instrumental u operante: su autor principal
es Skinner. El estmulo i n i c i a l d e b e ser s e g u i d o d e u n a respuesta
(operacin) q u e dar lugar a u n a c o n s e c u e n c i a (refuerzo o castigo),
cuyas caractersticas determinarn la p r o b a b i l i d a d d e q u e esa res-
puesta se m a n t e n g a , ser el " i n s t r u m e n t o " del c o n d i c i o n a m i e n t o .
Aqu, el sujeto s t i e n e la c a p a c i d a d d e d i s c r i m i n a r entre estmulos y
respuestas.
Psiquiatra
Condicionamiento social: desarrollado por Bandura. Establece
q u e m u c h a s d e las c o n d u c t a s se a p r e n d e n o b s e r v a n d o " m o d e l o s "
(aprendizaje v i c a r i a n t e ) , s i e n d o capaces d e ejercer un b u e n a u t o -
c o n t r o l sobre nuestra p r o p i a c o n d u c t a despus d e analizar las c o n -
secuencias q u e t u v o en otros q u e la l l e v a r o n a c a b o .
Desde el p u n t o d e vista teraputico, estos tres m o d e l o s d e c o n d i c i o n a -
m i e n t o han d a d o lugar a las terapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s , c o n gran
aplicacin en trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), t r a s t o r n o de
la alimentacin, trastornos d e c o n d u c t a , d e las psicosis o del retraso
m e n t a l , etc.
Teora sistmica
Esta teora se basa en la i m p o r t a n c i a d e la comunicacin i n t e r p e r s o n a l ,
sobre t o d o d e n t r o del ncleo f a m i l i a r , c o m o e l e m e n t o c r u c i a l en el
m a n t e n i m i e n t o d e c o n d u c t a s a n o r m a l e s . Trabaja en sesiones d e g r u p o
f a m i l i a r , u t i l i z a n d o i n t e r v e n c i o n e s de las dems teoras (psicodinmi-
cas, c o n d u c t u a l e s , cognitivas) c o n el o b j e t i v o de p r o v o c a r c a m b i o s en
los patrones de relacin. Desde el p u n t o d e vista teraputico, t i e n e su
aplicacin f u n d a m e n t a l en el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o d e las enfer-
medades mentales, destacando su aplicacin sobre d e t e r m i n a n t e s d e
recadas (esquizofrenia) o c r o n i f i c a c i o n e s (depresin, a n o r e x i a ) .
11.2. Epidemiologa y salud
pblica en psiquiatra
Clasificacin de los trastornos mentales
Clasificacin DSM
El D S M es u n manual diagnstico y estadstico creado en EE.UU., cuya
versin actual es la DSM-IV-TR (2004). Slo c o d i f i c a trastornos mentales.
Clasifica los trastornos segn sus sntomas ms frecuentes, sin entrar
en c o n s i d e r a c i o n e s etiolgicas; es una clasificacin "sindrmica", q u e
agrupa las e n f e r m e d a d e s en t o r n o a u n sntoma c o m n .
Permite u n diagnstico " m u l t i a x i a l " c o n c i n c o ejes:
E j e I: trastornos clnicos ( i n c l u y e n d o los infantiles, salvo el retraso
mental) y otros p r o b l e m a s q u e p u e d a n ser o b j e t o d e atencin (efec-
tos secundarios d e los psicofrmacos, simulacin).
E j e I I : trastornos d e la p e r s o n a l i d a d y retraso m e n t a l .
E j e I I I : enfermedades mdicas.
E j e I V : p r o b l e m a s psicosociales y a m b i e n t a l e s .
E j e V : evaluacin d e la repercusin d e los trastornos sobre la a c t i v i -
d a d g l o b a l del p a c i e n t e .
Clasificacin CIE
Es una clasificacin i n t e r n a c i o n a l de enfermedades creada p o r la O M S ,
c u y a versin actual es la 1 0 . ( 1 9 9 2 ) . I n c l u y e todas las enfermedades y
a
p r o b l e m a s mdicos (no slo los psiquitricos). Los trastornos mentales
se a g r u p a n en la seccin 5. (F). a
75
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

Se parece m u c h o a la D S M en la clasificacin y sugiere tambin unos El p r i m e r f i l t r o es la decisin d e c o n s u l t a r a u n mdico p o r esos snto-

criterios diagnsticos. Permite u n diagnstico m u l t i a x i a l en tres ejes.
E j e I: diagnsticos clnicos (trastornos mentales y mdicos).
E j e I I : discapacidades p r o d u c i d a s p o r los trastornos (en el p l a n o per-
s o n a l , f a m i l i a r , s o c i a l , l a b o r a l , etc.).
E j e I I I : factores a m b i e n t a l e s y c i r c u n s t a n c i a l e s .
Epidemiologa de los trastornos mentales
Resultados de los grandes estudios epidemiolgicos
El resultado d e los grandes estudios epidemiolgicos d e las e n f e r m e d a -
des mentales est r e s u m i d o en la Tabla 5 1 .
mas. Cerca del 2 5 % d e las consultas realizadas en Atencin Primaria
p u e d e n atribuirse a algn trastorno m e n t a l , pero u n p o r c e n t a j e i m p o r -
tante d e los afectados n o va a considerar necesario a c u d i r a c o n s u l t a ,
i n f l u i d o s p o r factores c u l t u r a l e s o personales.
El s e g u n d o n i v e l est c o n s t i t u i d o p o r los pacientes q u e c o n s u l t a n en
Atencin Primaria y t i e n e n u n trastorno m e n t a l . Pueden suponer u n
1 5 - 3 5 % del total d e las personas q u e c o n s u l t a n , a l c a n z a n d o quiz el
s e g u n d o o tercer lugar en los m o t i v o s d e c o n s u l t a (tras los p r o b l e m a s
r e l a c i o n a d o s c o n el aparato respiratorio).
La mayora d e estas personas va a presentarse c o n sntomas somti-
cos, y v a n a r e c i b i r f u n d a m e n t a l m e n t e el diagnstico d e " a n s i e d a d "
o "depresin", c o n u n a m p l i o s o l a p a m i e n t o e n t r e a m b o s diagnsticos
( 4 0 % t r a s t o r n o m i x t o ansioso/depresivo). En Atencin P r i m a r i a , t a n t o
la D S M c o m o la CIE-10. p r o p o n e n u n a serie d e m o t i v o s d e c o n s u l t a
a

q u e d e b e n ser p r i o r i t a r i o s , y u n a clasificacin d e los trastornos m e n -

tales a d a p t a d a .
ANSIEDAD (grupo)
TAG
Pnico con o sin
Fobia social El s e g u n d o f i l t r o se d e b e a la c a p a c i d a d de deteccin d e trastornos
NEUROSIS - agorafobia
TOC
Fobias simples mentales p o r el mdico d e Atencin Primaria. sta va a verse i n f l u i d a
Hipocondra
Histeria por factores del p a c i e n t e y p o r factores del mdico.
AFECTIVOS (grupo)
Episodio Entre los factores del p a c i e n t e destaca el t i p o d e q u e j a presentada (las
depresivo/distimia
quejas psicolgicas se detectan m e j o r ) , la c a p a c i d a d d e expresin e m o -
Sntomas atpicos
Suicidio Trastorno c i o n a l (si es baja, pasarn i n a d v e r t i d o s c o n f r e c u e n c i a ) , los a n t e c e d e n -
AFECTIVOS Ciclos estacionales
consumado bipolar
Ciclos rpidos tes d e p r o b l e m a s psiquitricos, la f r e c u e n c i a d e c o n s u l t a (si es alta, se
(bipolar II) detectan m e j o r ) y la severidad del t r a s t o r n o (si p r o d u c e i n c a p a c i d a d
Intentos
laboral o p r o b l e m a s d e relacin). Los mdicos q u e detectan m a l los
de suicidios
trastornos mentales suelen parecer m e n o s empticos y ms tcnicos,
PSICOSIS _ Esquizofrenia Paranoia
r e a l i z a n d o u n a intervencin m u y d i r e c t i v a en la q u e i m p i d e n la e x p r e -
Alcoholismo sin libre del p a c i e n t e .
SUSTANCIAS
toxicomanas - -

Trastornos
Insomnio
infantiles
Anorexia/bulimia Ingresados: 0,5%
Retraso mental
OTROS Narcolepsia Personalidades
Apnea del sueo
histrinica, lmite
Personalidad 4. filtro: hospitalizacin
y dependiente
antisocial

Tabla 51. Diferencias genricas en los trastornos mentales Salud mental: 4 %

3. filtro: salud mental

er

Trastornos mentales en Atencin Primaria

es detectados en Atencin Primaria: 10%
D a d o q u e la Atencin Primaria es la puerta de entrada al Sistema N a c i o -
nal d e Salud, la mayora d e los enfermos c o n trastornos mentales visitan 2 filtro: deteccin por el mdico
a sus mdicos d e cabecera antes d e ser remitidos a los servicios de Salud
M e n t a l . G o l d b e r g y H u x l e y han descrito los c a m i n o s q u e recorren las Pacientes en Atencin Primaria: 2 2 %
personas c o n trastornos psiquitricos hasta llegar a ver a u n psiquiatra,
dividindolos en c i n c o niveles, separados por c u a t r o filtros. Las caracte-
1 . filtro: consulta al mdico
er

rsticas d e cada f i l t r o d e t e r m i n a n qu pacientes a c c e d e n al nivel supe-

rior. As en los servicios d e Salud M e n t a l apenas se atiende al 1 0 % d e los
Comunidad: 25-35%
pacientes c o n trastornos mentales q u e c o n s u l t a n en Atencin Primaria.

El p r i m e r n i v e l lo f o r m a n todas las personas c o n trastornos mentales d e

una c o m u n i d a d . En la poblacin general, la tasa d e sntomas psiquitri-
cos es m u y elevada ( 6 0 - 7 0 % ) , c o r r e s p o n d i e n d o quiz a u n 2 0 - 3 0 % d e
verdaderos trastornos (cifra q u e a l c a n z a el 5 0 % c u a n d o se c o n s i d e r a la
p r e v a l e n c i a a l o largo de t o d a la v i d a ) . En los estudios epidemiolgicos
ms recientes realizados en este n i v e l , el trastorno ms f r e c u e n t e a l o
largo d e la v i d a parece ser la depresin (1 7%). La m i t a d d e los pacientes
de este n i v e l n u n c a r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r su p r o b l e m a psiquitrico.
Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley
El t e r c e r n i v e l l o f o r m a n los p a c i e n t e s y a d e t e c t a d o s p o r el m d i c o
de c a b e c e r a . D e n t r o d e los d i f e r e n t e s p r o g r a m a s d e Atencin P r i m a -
ria, se i n c l u y e n o b j e t i v o s para los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s ,
tales c o m o la reduccin d e las tasas d e s u i c i d i o , la mejora d e la c a -
l i d a d d e v i d a d e estos p a c i e n t e s o la a d e c u a c i n d e los t r a t a m i e n t o s

76

farmacolgicos a los p r o t o c o l o s diseados p o r las S o c i e d a d e s C i e n -
tficas. Segn los m a n u a l e s d e A t e n c i n P r i m a r i a , el diagnstico ms
f r e c u e n t e m e n t e r e a l i z a d o e n este n i v e l es la depresin ( M I R 0 5 - 0 6 ,
157).
El t e r c e r f i l t r o es la derivacin a servicios e s p e c i a l i z a d o s d e Salud
M e n t a l (criterios d e derivacin a Psiquiatra). Se ha d e t e c t a d o q u e se
d e r i v a c o n m a y o r frecuencia- a los pacientes v a r o n e s , jvenes, q u e
renen p r o b l e m a s sociales y trastornos mentales graves, sobre t o d o si
hay a b u s o d e txicos o ideas suicidas asociadas, y q u e han r e s p o n d i d o
m a l a los intentos d e t r a t a m i e n t o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 5 ) .
El c u a r t o n i v e l l o c o n s t i t u y e n los pacientes q u e a c c e d e n a servicios es-
p e c i a l i z a d o s , y q u e p o s t e r i o r m e n t e p u e d e n ser v a l o r a d o s para su i n g r e -
so (criterios d e ingreso e n Psiquiatra o c u a r t o f i l t r o ( M I R 0 5 - 0 6 , 160))
y q u e d a r f i n a l m e n t e internados ( q u i n t o n i v e l ) . N o hay q u e o l v i d a r q u e ,
a c t u a l m e n t e , se r e c o m i e n d a q u e el ingreso d e los pacientes psiquitri-
cos se realice en unidades d e Psiquiatra integradas en los hospitales
generales d e rea.
11.3. Bases neuroqumicas
de la psiquiatra
Neurotransmisores monoaminrgicos
Catecolaminas
D o p a m i n a (DA):
- M e t a b o l i s m o : d e r i v a d e l a m i n o c i d o t i r o s i n a , s i e n d o el paso
l i m i t a n t e e n su sntesis la hidroxilacin i n i c i a l ( t i r o s i n a h-
d r o x i l a s a ) ; es d e g r a d a d a a c i d o h o m o v a n l i c o ( H V A ) p o r la
MAO ( m o n o - a m i n o - o x i d a s a ) i n t r a c e l u l a r (tras h a b e r s i d o re-
c a p t a d a ) y la C O M T ( c a t e c o l a m i n a - o x i - m e t i l t r a n s f e r a s a ) ex-
tracelular.
- L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : se d i f e r e n c i a n c u a t r o c i r c u i t o s .
> T u b e r o i n f u n d i b u l a r : q u e regula la liberacin d e p r o l a c t i n a
p o r la hipfisis, i n h i b i d a p o r la d o p a m i n a .
> N i g r o e s t r i a d o : i m p l i c a d o en los trastornos e x t r a p i r a m i d a l e s
c o m o la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
> Mesolmbico: r e l a c i o n a d o c o n los sntomas psicticos.
> M e s o c o r t i c a l : i m p o r t a n t e en la produccin d e sntomas d e f i -
citarios e n la e s q u i z o f r e n i a .
- R e c e p t o r e s : se a d m i t e la existencia d e c i n c o diferentes, s i e n d o el
ms i m p o r t a n t e el D 2 , r e l a c i o n a d o c o n la p o t e n c i a antipsictica
de los antipsicticos clsicos.
- R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : e s q u i z o f r e n i a , sntomas p s i -
cticos d e los trastornos afectivos y las d e m e n c i a s , t o x i c o m a -
nas ( c i r c u i t o d e r e c o m p e n s a cerebral), sndrome d e Giles d e la
Tourette.
N o r a d r e n a l i n a / n o r e p i n e f r i n a (NA/NE):
- M e t a b o l i s m o : deriva d e la d o p a m i n a ; la n o r a d r e n a l i n a cerebral
se c a t a b o l i z a a M H P G ( m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) a travs d e las
mismas e n z i m a s .
- L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : los cuerpos neuronales se a g r u p a n s o -
bre t o d o en el t r o n c o cerebral (locus coeruleus).
Psiquiatra
- R e c e p t o r e s : se d i f e r e n c i a n dos f a m i l i a s d e receptores adrenrgi-
cos ( a y B) c o n varios subtipos c a d a u n o ; a l g u n o s son i n h i b i d o r e s
(a2presinpticos) y otros activadores (B2postsinpticos).
- R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : t r a s t o r n o d e angustia/pnico,
a b s t i n e n c i a d e opiceos, trastornos afectivos.
Indolaminas
S e r o t o n i n a / 5 - h i d r o x i - t r i p t a m i n a (5HT):
- M e t a b o l i s m o : p r o c e d e del aminocido esencial triptfano, c o m -
p a r t i e n d o c o n las c a t e c o l a m i n a s u n a d e c a r b o x i l a s a ; se m e t a b o l i -
za tras recaptacin p o r la M A O a 5 H I A A (cido 5-hidroxi-indo-
lactico).
- L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : sus neuronas se a g r u p a n en los ncleos
del rafe del t r o n c o enceflico (rostrales y caudales).
- R e c e p t o r e s : se c o n o c e n m u l t i t u d d e s u b t i p o s , i n t e r v i n i e n d o en
la regulacin d e la sed, la c o n d u c t a sexual, el a p e t i t o , la ingesta
de lquidos, el d o l o r , el vmito, etc.
- R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : trastornos afectivos, trastor-
nos del c o n t r o l d e los i m p u l s o s , trastorno obsesivo, b u l i m i a , es-
q u i z o f r e n i a , trastornos p o r a n s i e d a d .
Histamina
D e r i v a d e l a h i s t i d i n a ; los ncleos n e u r o n a l e s se a g r u p a n e n el h-
potlamo; se r e l a c i o n a c o n a l g u n o s efectos secundarios d e los psi-
cofrmacos (sedacin, g a n a n c i a de peso).
Acetilcolina
M e t a b o l i s m o : p r o c e d e d e la c o l i n a (que a su v e z l o h a c e d e l a m i -
nocido serina) y d e l acetil-coenzima-A (colina-acetil-transferasa),
degradndose (acetilcolinesterasa) a c o l i n a , q u e es l u e g o recaptada.
L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : m u y e x t e n d i d a , c o n p r e f e r e n c i a p o r el cr-
tex c e r e b r a l , la formacin r e t i c u l a r del t r o n c o cerebral y los ncleos
grises p r o f u n d o s (ncleo basal d e M e y n e r t ) .
R e c e p t o r e s : muscarnicos y nicotnicos, d e los q u e hay varios s u b t i -
pos, s i e n d o f r e c u e n t e la existencia d e c o n e u r o t r a n s m i s o r e s .
R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : regulacin del sueo REM, f i s i o -
loga d e la m e m o r i a , d e m e n c i a d e A l z h e i m e r .
Aminocidos neurotransmisores
Activadores
G l u t a m a t o : m u y e x t e n d i d o en crtex e h i p o c a m p o ; se le i m p l i c a e n
enfermedades neurolgicas ( H u n t i n g t o n , e p i l e p s i a , ELA), la e s q u i -
z o f r e n i a y los efectos d e a l g u n o s txicos ( k e t a m i n a / f e n c i c l i d i n a ) .
Aspartato.
Inhibidores
G A B A : es el neurotransmisor i n h i b i d o r p o r e x c e l e n c i a , a m p l i a m e n t e
d i s t r i b u i d o en el S N C , f u n d a m e n t a l m e n t e en los sistemas d e retroali-
mentacin; se d i f e r e n c i a n dos receptores; el GABA-A est a c o p l a d o
a u n c a n a l de c l o r o , y es d o n d e actan las b e n z o d i a c e p i n a s (a travs
de su p r o p i o receptor, l l a m a d o Q ) y los barbitricos (que se u n e n al
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a

p r o p i o canal), q u e p o t e n c i a n la accin del neurotransmisor; se ha Neurotransmisores peptdicos

r e l a c i o n a d o c o n los trastornos de ansiedad, el corea de H u n t i n g t o n ,
la epilepsia, etc. El receptor GABA-B es un receptor metabotrpico
de m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a en Psiquiatra; se ha r e l a c i o n a d o c o n
la regulacin del d o l o r y la espasticidad; el b a c l o f e n o acta en este
s u b t i p o de receptor p r o d u c i e n d o relajacin m u s c u l a r .
G l i c i n a : su accin se l i m i t a al b u l b o y a la mdula e s p i n a l .
C o l e c i s t o c i n i n a , o x i t o c i n a , n e u r o t e n s i n a , vasopresina, opioides en-
dgenos (endorfinas, encefalinas, d i n o r f i n a s ) , somatostatina, c a n n a b i -
noides endgenos (anandamida),..., c o n relacin m e n o s clara c o n los
trastornos mentales.

r
Caso clnico representativo
L

Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con quejas diferentes y 3) Contratransferencia,

del que a d e m s t e n e m o s la sensacin de q u e no sigue en a b s o l u t o nuestras reco- 4) Discurso,
mendaciones. L o s s e n t i m i e n t o s s u b j e t i v o s q u e el p a c i e n t e d e s p i e r t a e n n o s o t r o s se 5) M u n d o interno,
conocen como:
M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ; RC: 3
1} Desconfianza.
2) Transferencia.

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