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de Medicina y Ciruga
Psiquiatra
CTO Editorial
01. Trastornos neurticos 01 04. Trastornos por sustancias 42
1.1. Trastornos de ansiedad 02 4.1. Definiciones 43
1.2. Trastornos s o m a t o m o r f o s 06 4.2. Alcohol 43
1.3. Trastornos disociativos 08 4.3. Opiceos 48
1.4. T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y simulacin 09 4.4. Cocana 50
1.5. T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e los i m p u l s o s 10 4.5. Cannabis 51
1.6. Ansiolticos 10 4.6. O t r o s txicos 52
3.1. Conceptos 32
3.2. Esquizofrenia 34
3.3. T r a s t o r n o d e l i r a n t e crnico o p a r a n o i a 39 07. Trastornos de la personalidad 62
3.4. Trastorno esquizoafectivo 40
3.5. O t r o s t r a s t o r n o s psicticos 40
08. Trastornos del sueo 64 11. Apndice. Psicologa mdica,
8.1. Fisiologa 64
epidemiologa, neuroqumica 74
8.2. Insomnio 64
11.1. Psicologa mdica: p s i c o t e r a p i a s 74
8.3. D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el sueo 65
11.2. Epidemiologa y s a l u d pblica e n psiquiatra 75
8.4. Hipersomnias 65
11.3. Bases neuroqumicas d e la psiquiatra 77
8.5. Parasomnias 66
Bibliografa 79
09. Trastornos de la infancia
y la adolescencia 68
9.1. Retraso m e n t a l 68
9.2. Trastornos generalizados del desarrollo 69
9.3. T r a s t o r n o s d e la eliminacin 69
9.4. T r a s t o r n o s p o r tics 70
9.5. T r a s t o r n o p o r dficit d e atencin
e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a 70
9.6. Trastornos afectivos y p o r ansiedad
p r o p i o s d e la i n f a n c i a 71
Vil
Psiquiatra
01.
TRASTORNOS NEURTICOS
Aspectos esenciales
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a Q~J El trastorno por angustia/pnico es el ms importante de cara al MIR. Tpicamente, las crisis de angustia
m e d i a . Estudia sobre t o d o (ataques de pnico) tienen un inicio brusco y una duracin breve (minutos), alcanzando los sntomas una
los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d , intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquitrica. En su tratamiento
q u e s o n los ms p r e g u n t a d o s ,
se emplean benzodiacepinas.
diferenciando bien el trastorno
Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones tpicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria,
por a n g u s t i a d e l resto d e
f o r m a s a n s i o s a s . D e los hipocondra, abuso de sedantes, etc.).
trastornos s o m a t o m o r f o s , basta El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con fre-
c o n saber i d e n t i f i c a r e n los cuencia un tratamiento psicolgico especfico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agora-
desgloses los casos tpicos. De fobia.
los t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se
p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a fj] En el TAG, existe un estado constante de preocupacin excesiva que se extiende durante meses, fluctuando
d e las b e n z o d i a c e p i n a s , en funcin de los factores psicosociales.
hay q u e q u e d a r s e c o n los En su tratamiento, las tcnicas psicolgicas son fundamentales (relajacin, terapia cognitivo-conductual); el
aspectos farmacocinticos
curso crnico obliga a tener precaucin con las benzodiacepinas, prefirindose los antidepresivos a largo
q u e d i f e r e n c i a n unas d e
plazo.
o t r a s , y c o n sus p r i n c i p a l e s
indicaciones. rj~j En el TOC, las dos combinaciones ms frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminacin/conta-
gio, compulsiones de lavado/evitacin del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer
algo, compulsin de comprobacin de lo realizado).
Su tratamiento combina frmacos (antidepresivos serotoninrgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual).
En los trastornos por somatizacin y dolor, el paciente "se queja" de sntomas; en la hipocondra y en la
dismorfofobia, "est preocupado" por tener una enfermedad o un defecto fsico; y en la conversin histrica,
se evidencian anomalas extraas en la exploracin fsica neurolgica.
En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar
que todos los pacientes somatomorfos sufren sus sntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastor-
nos facticios y los simuladores.
jjTJ Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clnicos; la eleccin de una u otra depender de la p o -
tencia deseada y de sus factores farmacocinticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta
que precisan de varias tomas al da para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que
slo se usan para inducir sueo.
fJTJ El efecto secundario ms frecuente de las BZD es la sedacin, pero el ms grave es la posibilidad de abuso/
dependencia.
Palpitaciones o taquicardia 80
Inquietud psicomotora 30
Sofocos 27
Sequedad de boca 22
Cefaleas 15
Crisis de ansiedad
Tabla 1. Frecuencia de los sntomas en las crisis de angustia
Espontnea Situacional
Curso
Clnica
Preocupacin Miedo Cambios
constante por la repeticin a las consecuencias del comportamiento
Las crisis d e a n g u s t i a t i e n e n u n i n i c i o b r u s c o , a l c a n z a n d o su mximo
de las crisis de las crisis inducidos por las crisis
en unos m i n u t o s . En ellas se p r e s e n t a n , c o n u n a i n t e n s i d a d e x t r e m a , _
sntomas v e g e t a t i v o s , p a l p i t a c i o n e s , molestias p r e c o r d i a l e s , disnea
c o n hiperventilacin ( m u y tpica), m a r e o , i n e s t a b i l i d a d , t e m b l o r , su-
doracin, parestesias, nuseas, escalofros, s o f o c o s , etc.
Ansiedad Pensamientos Conducatas
anticipatori; hipocondracos agorafbicas
Tambin aparecen sntomas psicolgicos q u e p r o v o c a n u n a e n o r m e
desazn e n el p a c i e n t e : sensacin d e m u e r t e , m i e d o a la prdida del
c o n t r o l o a estar volvindose l o c o , despersonalizacin y desrealizacin
Abuso del alcohol Sntomas depresivos
(MIR 01 -02, 1 5 4 ; M I R 99-00, 1 5 3 ; M I R 97-98, 3 2 ) .
y BZD ysuidicios
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Psiquiatra
PATOLOGA Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis Las f o r m a s clnicas d e los trastornos fbicos son las siguientes:
PULMONAR asmticas,...
A g o r a f o b i a : se da ms e n mujeres jvenes. Se caracteriza p o r el
Hiper/hipotiroidismo m i e d o a estar e n situaciones e n las q u e u n o se siente d e s p r o t e g i d o
CAUSAS Hiperparatiroidismo
o d e s a m p a r a d o , q u e tpicamente son lugares d e los q u e es difcil es-
ENDOCRINO- Feocromocitoma
METABLICAS Hipoglucemia capar o c o n s e g u i r a y u d a : transportes pblicos, m u l t i t u d e s , grandes
Hipercortisolismo almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, e t c .
Sndrome confusional de cualquier etiologa La m a y o r parte d e los casos son secundarios a u n trastorno d e a n -
CAUSAS
Epilepsia gustia, l o q u e e x p l i c a el estado p e r m a n e n t e d e ansiedad a n t i c i p a t o -
NEUROLGICAS
Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas ria ("ansiedad libre f l o t a n t e " ) q u e n o se v e en otras f o b i a s .
Tabla 2. Causas orgnicas de ansiedad Se trata c o n tcnicas c o n d u c t u a l e s (exposicin e n v i v o d e f o r m a
progresiva) y, si es secundaria a u n trastorno d e angustia, ste d e b e
tratarse c o n los frmacos a d e c u a d o s .
Fobia social (trastorno por ansiedad social): s u e l e d e b u t a r e n la
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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Q RECUERDA
Etiologa
Mientras en el TOC los pensamientos extraos son reconocidos como
propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.
C o n f r e c u e n c i a ( 6 0 % d e los casos) e n el i n i c i o d e l trastorno existe u n
factor estresante c o m o , p o r e j e m p l o : f a l l e c i m i e n t o d e personas cer-
canas, p r o b l e m a s sexuales o d e pareja, e n f e r m e d a d e s , etc. H a y clara
Definiciones t e n d e n c i a a la agregacin f a m i l i a r , c o n m a y o r c o n c o r d a n c i a e n m o n o -
cigotos.
Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o ideas, p e n s a m i e n t o s , imgenes o
i m p u l s o s recurrentes y persistentes q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e como Entre los hallazgos biolgicos destaca la presencia d e disfuncin d e l
absurdos, a u n q u e sabe q u e son p r o d u c t o de su m e n t e e n general, le lbulo frontal e n las pruebas d e n e u r o i m a g e n (PET) y las alteraciones
p r o v o c a n intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, p o r lo bioqumicas serotoninrgicas.
q u e l u c h a p o r ignorarlas o s u p r i m i r l a s (MIR 08-09, 1 57). Tpicos temas
obsesivos son las p r e o c u p a c i o n e s hipocondracas y d e contaminacin, Las teoras psicolgicas h a b l a n d e u n a alteracin d e l p r o c e s a m i e n t o
la d u d a sobre si se han h e c h o las cosas c o r r e c t a m e n t e , la necesidad de la informacin, c o n respuestas d e s p r o p o r c i o n a d a s para estmulos
de o r d e n y d e simetra, el m i e d o a daar a otros ( c o n o c i d o s c o m o i m - menores (ven p e l i g r o d o n d e n o lo hay) y d e la t e n d e n c i a a u n pensa-
pulsos obsesivos o fobias d e impulsin) y la m o r a l i d a d (sexualidad, m i e n t o mgico ( c o m o el uso d e a m u l e t o s o sotera). Pierre Janet des-
religiosidad) (MIR 06-07, 1 6 2 ) . cribi c o m o tpica d e estos pacientes la psicastenia, u n a prdida d e la
Psiquiatra
FAVORABLES DESFAVORABLES
C l n i c a (MIR 00-01 F, 169)
longada.
P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 1 5 1 ) : se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e tcni- El a p o y o psicolgico y social es f u n d a m e n t a l , as c o m o el diagnstico
cas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposicin c o n prevencin d e respuesta p r e c o z . Los frmacos se usan en funcin del sntoma p r e d o m i n a n t e ,
y se desaconsejan las terapias dinmicas (derivadas del psicoanli- a u n q u e parece q u e los antidepresivos son los ms eficaces.
sis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c a c i a t i e n d e a
mantenerse ms t i e m p o q u e la d e los frmacos.
Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)
Usados los dos t r a t a m i e n t o s anteriores c o n j u n t a m e n t e , la eficacia es d e
hasta el 7 5 % .
Es un estado d e ansiedad y d e preocupacin crnica, q u e est acompaa-
Se reserva la psicociruga (cingulotoma) para casos m u y graves, refrac- d o de m u l t i t u d de sntomas somticos, p r o v o c a n d o malestar en el sujeto
tarios a t o d o s los t r a t a m i e n t o s . o u n m a l f u n c i o n a m i e n t o social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus sntomas
generales se resumen en ansiedad, h i p e r a c t i v i d a d autonmica (sudora-
cin, palpitaciones), tensin m o t o r a (dolor d e cabeza, inquietud) y estado
Trastornos por estrs agudo de hiperalerta (irritabilidad) q u e les hacen consultar excesivamente c o n el
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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Alteracin anatmica
TR.A S T O R N O S P S I C O S O M T I C O S
o fisiolgica d e u n a
(fa,
(factores psicolgicos que afectan al estado fsico)
enfermedad mdica
Motivacin
econmica SIMULACIN
o legal
Control voluntario
de los sntomas
Motivacin
TRASTORNO FACTICIO
"psicolgica"
Sntomas
somticos
Signos objetivos TRASTORNO
incongruentes CONVERSIVO
TRASTORNO
POR
No h a l l a z g o s
SOMATIZACION
exploratorios
o hallazgos Sntomas subjetivos
incongruentes TRASTORNO
exclusivamente
POR DOLOR
Preocupacin
por u n defecto
o enfermedad
Ausencia de
control voluntario
DISMORFOFOBIA
Esquizofrenia
Trastornos delirantes
I OTROSTRASTORNOS
PSIQUITRICOS Trastorno obsesivo
Trastornos p o r angustia
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Psiquiatra
La preocupacin q u e muestra este trastorno n o d e b e tener carcter d e - Por definicin, se e x c l u y e n a q u e l l o s casos asociados a a n o r e x i a ner-
lirante (sera e n t o n c e s u n t r a s t o r n o d e l i r a n t e hipocondraco) ni obsesi- viosa o a t r a n s e x u a l i s m o , o las a l u c i n a c i o n e s dismorfofbicas d e los
v o (sera u n T O C c o n c o n t e n i d o s hipocondracos); a u n q u e en la clnica pacientes esquizofrnicos.
se p u e d e n e n c o n t r a r casos lmites, d e difcil clasificacin. El autntico
hipocondraco n o se c a l m a c o n las e x p l i c a c i o n e s mdicas, p e r o es p o - D a lugar a repetidas consultas c o n dermatlogos o en c i r u j a n o s plsti-
sible q u e r e c o n o z c a su t e n d e n c i a a sobrevalorar sus p r e o c u p a c i o n e s . cos, antes q u e c o n el p s i q u i a t r a , c o n riesgo c l a r o d e iatrogenia. El i n i c i o
H a y q u e recordar q u e p u e d e n aparecer i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i - suele ser i n s i d i o s o y c o n curso o s c i l a n t e y, h a b i t u a l m e n t e , se c r o n i f i c a
pocondracas en u n trastorno p o r ansiedad o en u n a depresin. si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e .
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Q
"Neurosis hipocondraca"
Q RECUERDA
Sin e m b a r g o , los hallazgos e x p l o r a t o r i o s resultan i n c o n g r u e n t e s y las
A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la
iatrogenia; en el hipocondraco, el miedo a los efectos secundarios de pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son r i g u r o s a m e n t e n o r m a l e s . Adems d e la
los tratamientos les lleva ai incumplimiento exclusin d e su carcter orgnico, se exige u n a conexin entre la apa-
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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
T. s o m a t o m o r f o s T. d i s o c i a t i v o s
R e s p u e s t a a la s u g e s t i n Personalidad previa
Antecendentes
de sntomas similares
Simbolismo
(en el paciente o el
entorno)
1.3. Trastornos disociativos
Beneficio o ganancia
Indiferecial emocional
1 rio = p s i c l o g o
2 rio = s o c i a l ("belle indiference")
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Psiquiatra
definicin aparece en respuesta a una situacin estresante (p. e j . : d i s c u - A pesar d e q u e n o guarda relacin c o n el resto d e formas disociativas
sin c o n y u g a l , problemas laborales), y cursa h a b i t u a l m e n t e c o n amnesia ni c o n la histeria clsica, la D S M l o c a l i f i c a c o m o " d i s o c i a t i v o " (la CIE
de lo s u c e d i d o durante la fuga. El diagnstico diferencial i n c l u y e causas no). E x c e p c i o n a l m e n t e , muestra u n curso crnico recurrente, d e b u t a n -
txicas (alcohol) y mdicas (es el caso d e la epilepsia del lbulo t e m p o - d o en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d , sin diferencias entre sexos.
ral). La fuga suele ser breve y la recuperacin, rpida y espontnea.
Trastorno
Trastorno facticio
por despersonalizacin/desrealizacin
q
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
de los impulsos
estatus epilpticos), c o n m a y o r riesgo d e depresin del SNC, pero la
absorcin i.m. es m e n o s p r e d e c i b l e . Otras vas d e administracin u t i -
lizadas son la va rectal (para las c o n v u l s i o n e s febriles d e lactantes), la
s u b l i n g u a l , la subcutnea o la intranasal.
Se trata d e u n g r u p o diverso d e trastornos q u e c o m p a r t e n las siguientes
caractersticas; Se m e t a b o l i z a n en el hgado a n i v e l m i c r o s o m a l , conjugndose despus
D i f i c u l t a d para resistirse a u n i m p u l s o , motivacin o tentacin q u e (salvo en el caso del l o r a z e p a m , q u e n o se m e t a b o l i z a en el hgado y
se sabe p e r j u d i c i a l para u n o m i s m o o para los dems. Puede o p o - s o l a m e n t e se c o n j u g a sin paso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l
nerse o n o (conscientemente) y es p o s i b l e q u e planee o n o el acto. heptico y, p o r e l l o , es de eleccin en casos d e i n s u f i c i e n c i a heptica);
A u m e n t o de la tensin antes d e realizar el a c t o . c o n los d e v i d a m e d i a ms larga se p r o d u c e n m e t a b o l i t o s activos q u e
Sensacin placentera o d e liberacin mientras se lleva a c a b o ; p u e - p r o l o n g a n sus efectos.
de haber o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a posterior.
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Psiquiatra
Receptor
benzodiacepnico ( Q )
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H o m b r e d e 2 6 a o s d e e d a d q u e r e f i e r e q u e le g e n e r a m u c h a a n s i e d a d t o c a r o b j e t o s 2) Trastorno de pnico.
q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s ) o q u e le 3) Trastorno m i x t o ansioso-depresivo.
rocen en transportes pblicos por miedo a contaminarse. S a b e q u e es a b s u r d o , p e r o 4) Trastorno fbico.
mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza c o n d u c t a s de lavado de m a - 5) Trastorno de adaptacin.
n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a d o r e s t r i n g i e n d o s u s s a l i d a s p a r a e v i t a r las
n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e s g o d e c o n t a m i n a c i n . C u l es M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2
el f e n m e n o p s i c o p a t o l g i c o s u b y a c e n t e b s i c o ?
U n a m u j e r d e 2 5 a o s es e n v i a d a a l p s i q u i a t r a por un c i r u j a n o plstico, d e b i d o a
1) Ideas delirantes d e contaminacin. que afirma constantemente que tiene hinchada u n a p a r t e d e la c a r a . El c i r u j a n o
2) Fobia especfica. n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g n m o m e n t o e s t a a f i r m a c i n . El d i a g n s t i c o ms
3) Obsesiones de contaminacin. p r o b a b l e es d e :
4) Temores hipocondracos.
5) Ideas sobrevaloradas de contaminacin. 1) Simulacin.
2) Bulimia nerviosa.
M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC: 3 3) Trastorno de conversin.
4) Trastorno de somatizacin.
Ante un paciente que bruscamente ha c o m e n z a d o c o n un conjunto de sntomas 5) T r a s t o r n o dismrfico c o r p o r a l .
constituido por: sensacin de dificultad respiratoria, de ahogo (disnea) o de paro
respiratorio, m a r e o , sensacin de inestabilidad o desfallecimiento, palpitaciones o M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5
t a q u i c a r d i a y n u s e a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , c u l es el d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e ?
1) Trastornos de ansiedad generalizada.
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M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a
temas delirantes ( " n o vales n a d a " , " t e vas a a r r u i n a r " , "mta- leve n o ha l l e g a d o a los dos aos d e duracin, se h a b l a en ocasiones
Fundamentales Somticos
Duracin
DEPRESIN
Alteraciones cognitivas: Ideas relacionadas con: Figura 11. Tipos de sndromes depresivos en funcin
- Atencin/concentracin - Fracaso, culpa de su duracin y de su intensidad
- Memoria - Desesperanza, ruina, catstrofe
Alteraciones psicomotoras - Inutilidad, enfermedad
(inhibicin/agitacin) - Muerte
Abandono del cuidado personal - Suicidio Q RECUERDA
Conductuales Pensamientos La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que
slo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los
pacientes que slo han tenido un episodio manaco. La CIE 10 prefiere
considerar a estos pacientes como episodios y reservar el trmino tras-
Figura 10. Sntomas depresivos agrupados torno para los pacientes con dos o ms episodios afectivos (MIR 02-03,
104; MIR 00-01 F, 170)
La d u r a c i n d e l sndrome d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; hay
casos en los q u e los sntomas apenas se m a n t i e n e n u n o s das (de- Segn la e d a d del p a c i e n t e , algunos sntomas p u e d e n c o b r a r ms i m -
p r e s i o n e s breves r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s disfricos p r e m e n s t r u a l e s ) portancia:
y o t r o s d u r a n aos ( d e p r e s i o n e s crnicas, d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o Depresin en nios y en adolescentes:
i n t e n s i d a d y duracin, se h a n d e f i n i d o p o r c o n s e n s o los dos diagns- - Se p u e d e observar p r o b l e m a s escolares y b a j o r e n d i m i e n t o aca-
ticos principales: dmico, quejas somticas, trastornos d e la c o n d u c t a ( p r o m i s c u i -
El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n sndrome d e p r e s i v o d e al me- d a d sexual, falta de asistencia a clase, a b u s o d e a l c o h o l y d e
nos dos semanas d e duracin y c o n u n a i n t e n s i d a d i m p o r t a n t e q u e drogas) e i r r i t a b i l i d a d , q u e se c o n f u n d e n c o n los rasgos d e las
afecta c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e la p e r s o n a . A t e n d i e n d o a p e r s o n a l i d a d lmite o d e la a n t i s o c i a l .
la s e v e r i d a d , se p u e d e c a l i f i c a r c o m o " l e v e " , " m o d e r a d o " o " g r a - - En lactantes y en nios pequeos, se ha d e s c r i t o el l l a m a d o tras-
v e " ; en las f o r m a s ms graves es p o s i b l e q u e presenten sntomas t o r n o r e a c t i v o d e la vinculacin en menores p r i v a d o s d e c u i d a -
psicticos ( d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e dos y d e afecto (orfelinatos, m a l t r a t o , etc.); se asocia c o n retraso
tenga varios e p i s o d i o s d e p r e s i v o s a l o largo d e su v i d a ("recurren- del c r e c i m i e n t o ( e n a n i s m o p o r privacin afectiva) y del desarro-
cias"): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s depresivas, l l o i n t e l e c t u a l , c o n alta tasa d e m o r b i / m o r t a l i d a d ; en los aos
se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresin u n i p o l a r ) , 5 0 Rene Spitz l o denomin depresin anacltica y se r e l a c i o n a
m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s c o n el m o d e l o d e depresin por indefensin a p r e n d i d a (vase el
y sndromes manacos, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o a p a r t a d o d e Etiologa).
depresin b i p o l a r ) .
Se h a b l a d e t r a s t o r n o d i s t m i c o (o d i s t i m i a ) e n los casos d e sndro- Depresin en ancianos:
VIH/SIDA
INFECCIONES Alteraciones psicomotoras (tanto inhibicin como
Gripe, hepatitis, mononucleosis CONDUCTUALES
SISTMICAS agitacin) intensas
Tuberculosis, fiebre tifoidea
LES, vasculitis sistmicas PENSAMIENTOS Ideacin especialmente intensa sobre culpa o ruina
ENFERMEDADES
Artritis reumatoide
INFLAMATORIAS
Artritis de la temporal Tabla 9. Sntomas endgenos/melanclicos
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Psiquiatra
- T r a s t o r n o s d e l s u e o : tpicamente son i n d i v i d u o s q u e d u e r m e n
m u y p o c o , p e r o este i n s o m n i o n o se a c o m p a a d e c a n s a n c i o
(ms q u e i n s o m n i o , es u n a disminucin d e la n e c e s i d a d d e
sueo).
- T r a s t o r n o s d e l a p e t i t o : n o h a y u n a alteracin d e f i n i d a ; algunos
Alteraciones cognitivas: Aumento de la autoestima
pacientes c o m e n m u c h o y otros apenas p r u e b a n el a l i m e n t o ; - Distraibilidad Ideas relacionadas con la grandeza
en c u a l q u i e r caso es raro q u e e n g o r d e n , pues hay u n a u m e n t o Aumento de la actividad mental:
- Verborrea
n o t a b l e d e la a c t i v i d a d fsica.
- Taquipsiquia/fuga de ideas
- T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se p r o d u c e u n a u m e n t o del deseo y d e la Aumento de la actividad fsica:
a c t i v i d a d sexual, desprecindose los riesgos q u e p u e d e suponer, - Agitacin
- Implicacin en actividades
c o n el c o n s i g u i e n t e p e l i g r o d e c o n t r a e r una ETS o d e e m b a r a z o s
arriesgadas
n o deseados.
Conductuales Pensamientos
- El p a c i e n t e se nota c o n ms energa q u e n u n c a , vindose capaz
d e hacer esfuerzos q u e antes le parecan i m p o s i b l e s .
Figura 12. Sntomas manacos agrupados
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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Figura 13. Formas de sndromes manacos segn su intensidad y su duracin Manas postinfecciosas
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Psiquiatra
Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varo- Recadas Pocas (1-3) Muchas (6-9)
Trastorno depresivo nes
mayor Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varo- Duracin del episodio
Larga (12-24 meses) Corta (6-9 meses)
depresivo
nes
Alteraciones
Prevalencla-vida: 6 % (mujeres > varones) psicomotoras Agitacin Inhibicin
Oistimia
Prevalencia-puntual: 3% (mujeres > varones) en la depresin
Tabla 14. Prevalencla de los trastornos afectivos Tabla 15. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresin
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M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
casos los sntomas n o son graves, en el 2 - 1 0 % d e las mujeres su D a t o s a f a v o r d e u n a h i p o a c t i v i d a d s e r o t o n i n r g i c a (MIR 00-01F, 214):
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Psiquiatra
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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
2.4. Tratamiento
antidepresivos t i e n e n u n a e f i c a c i a s i m i l a r segn los ensayos clnicos
d i s p o n i b l e s , las p r i n c i p a l e s diferencias se c e n t r a n en el p e r f i l d e los
efectos secundarios.
Tratamiento de la depresin
Inhividores de la recaptacin:
No selectivos:
> Duales (NA y 5HT): imipramina, amitripilina, nortrlptilina
El t r a t a m i e n t o d e la depresin se basa en la combinacin d e estrategias > Serotonlnrgicos: clorlmipramina
neurobiolgicas (frmacos, TEC) y psicolgicas (psicoterapias). > Noradrenrgicos: maprotilina, desipramina
Selectivos:
Casi s i e m p r e se h a c e a m b u l a t o r i a m e n t e ; d e h e c h o , la m a y o r parte d e > Duales (NA y 5HT): venlafaxlna, duloxetina
los pacientes p u e d e n ser tratados en Atencin Primaria. > Serotoninrgicos: fluoxetina, paroxetlna, sertralina, citalopram,
escitalopram, fluvoxamina
> Noradrenrgicos: reboxetina, atomoxetina
Suelen o b l i g a r al ingreso los siguientes aspectos: u n riesgo i m p o r t a n t e
de s u i c i d i o , la presencia d e sntomas psicticos o d e alteraciones psi- Inhividores de la MAO:
c o m o t o r a s intensas (agitacin o inhibicin extremas) y la resistencia al Clsicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina
Modernos:
tratamiento antidepresivo ambulatorio.
> Reversibles (RIMA): moclobemida
> Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagilina
T r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s : e n a l g u n o s casos d e trastornos p o r
A b a n d o n o precoz
del tratamiento somatizacin o p o r d o l o r , se p u e d e n e n c o n t r a r respuestas a los
a n t i d e p r e s i v o s , barajndose la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e d e -
Estabilizacin Recuperacin
presiones " e n m a s c a r a d a s " . En casos d e hipocondra o d e d i s -
Remi iin m o r f o f o b i a , se usa el m i s m o t r a t a m i e n t o q u e e n el T O C (antide-
presivos serotoninrgicos).
Respuesta
T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e i m p u l s o s ( b u l i m i a nerviosa, ludopata)
Inicio y c o n d u c t a s i m p u l s i v a s e n el trastorno borderlineAimite d e la
del tratamiento
j antidepresivo p e r s o n a l i d a d (ISRS).
Recada
T r a s t o r n o s p o r s u s t a n c i a s : b u p r o p i n p a r a el t a b a q u i s m o ,
s n d r o m e d e a b s t i n e n c i a p o r c o c a n a ( d u d o s a e f i c a c i a ) , ISRS
e n la p r e v e n c i n d e recadas e n a l c o h o l i s m o , ISRS p a r a r e -
Aparicin d u c i r la n e u r o t o x i c i d a d p o r xtasis y o t r a s " a n f e t a m i n a s d e
de los sntomas
Fase a g u d a 9 Fase continuacin
diseo"
Tratamiento agudo Tratamiento de continuacin
Buscar AD y dosis Mismo AD, misma dosis I n s o m n i o : los ms sedantes, c o m o a m i t r i p t i l i n a , d o x e p i n a , t r a -
6 sem. mximo 6 meses mnimo zodona, mianserina o mirtazapina.
O t r a s i n d i c a c i o n e s p s i q u i t r i c a s : la n a r c o l e p s i a ( m e j o r a n la ca-
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(ISRN): Amitriptilina
ISRS, ISRN, IRSN
> R e b o x e t i n a : f u e el p r i m e r ISRN d i s p o n i b l e en Espaa ( i n h i b i - Clorimipramina
Nortriptilina
d o r selectivo d e la recaptacin d e n o r a d r e n a l i n a ) ; p u e d e ser Imipramina
Desipramina
IMAOs
til en pacientes q u e n o t o l e r a n los ISRS. Bupropin
Trazodona
> A t o m o x e t i n a : el s e g u n d o ISRN en aparecer; a u t o r i z a d o para
el trastorno p o r dficit d e atencin/hiperactividad d e la i n f a n - Tabla 19. Caractersticas de los principales antidepresivos
cia y del a d u l t o .
- Indicaciones:
- Antagonista selectivo de receptores noradrernrgicos y seroto- > La p r i n c i p a l indicacin es la depresin m a y o r ; (1) en funcin
ninrgicos (NaSSA): de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en depresiones
> M i r t a z a p i n a : es u n d e r i v a d o d e la mianserina q u e acta sobre resistentes a antidepresivos y en depresiones psicticas (MIR
receptores presinpticos d e n o r a d r e n a l i n a (autorreceptores en 0 0 - 0 1 , 151); (2) a t e n d i e n d o a su rapidez d e accin, se utilizar
neuronas noradrenrgicas y heterorreceptores en neuronas en depresiones c o n alto riesgo suicida y en depresiones m u y
serotoninrgicas) y sobre receptores postsinpticos d e sero- agitadas o m u y inhibidas (MIR 99-00, 154); (3) en funcin de
t o n i n a , a u m e n t a n d o la liberacin d e n o r a d r e n a l i n a d e f o r m a sus escasas c o m p l i c a c i o n e s fsicas, se emplear en ancianos
directa (autorreceptores) y de serotonina d e manera indirecta c o n depresiones graves, en embarazadas y en enfermedades
(heterorreceptores); p o r el b l o q u e o serotoninrgico postsinp- somticas q u e no p e r m i t a n el uso de antidepresivos por la p o s i -
t i c o p r o v o c a pocos efectos digestivos o sexuales, pero es m u y b i l i d a d de interacciones o c o m p l i c a c i o n e s graves. La presencia
sedante y p r o d u c e a u m e n t o d e peso. de sntomas endgenos/melanclicos y de sntomas psicticos
predice una buena respuesta a TEC (MIR 07-08, 166). Por el
Otros antidepresivos: contrario, los pacientes c o n sntomas atpicos y los cuadros dis-
> B u p r o p i n : es u n a n t i d e p r e s i v o c o n escasos efectos a n t i c o l i - tmico/neurticos n o respondern b i e n a este t r a t a m i e n t o .
nrgicos, cardacos y sexuales (MIR 03-04, 73). N o p r o v o c a > La otra gran indicacin del TEC es el sndrome catatnico de
i n c r e m e n t o d e peso. Parece tener c i e r t o efecto e s t i m u l a n t e c u a l q u i e r o r i g e n , d a d o q u e la p o s i b i l i d a d d e c o m p l i c a c i o n e s
r e l a c i o n a d o c o n su accin sobre la recaptacin d e d o p a m i - fsicas secundarias a los sntomas motores catatnicos o b l i g a
na; est a u t o r i z a d o para el t r a t a m i e n t o d e la d e p e n d e n c i a d e a u t i l i z a r este t r a t a m i e n t o d e alta eficacia y r a p i d e z ; en g e n e -
la n i c o t i n a y c o m o a n t i d e p r e s i v o ; se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a ral si el p a c i e n t e n o m e j o r a c o n B Z D , se recurrir al TEC para
tasa d e c o n v u l s i o n e s a l g o alta, f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i e n - resolver la catatona.
tes c o n b u l i m i a nerviosa. > En c u a d r o s manacos y esquizofrnicos resistentes al t r a t a -
> A g o m e l a t i n a : acta c o m o agonista de receptores m e l a t o n i - m i e n t o o en los casos d e e s q u i z o f r e n i a c o n depresin postp-
nrgicos y c o m o b l o q u e a n t e d e receptores serotoninrgicos; sictica (de a l t o riesgo suicida), se p u e d e usar tambin.
de n u e v o su tasa d e efectos sexuales y d e a u m e n t o d e peso es
m u y baja. - C o n t r a i n d i c a c i o n e s : n o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas, a u n -
q u e algn a u t o r m e n c i o n e la e x i s t e n c i a d e hipertensin i n t r a -
c r a n e a l . D e t e r m i n a d a s patologas mdicas graves, agudas o m a l
Otros tratamientos neurobiolgicos c o n t r o l a d a s ( I A M reciente, A C V reciente, H T A , aneurismas cere-
brales, etc.) p u e d e n causar p r o b l e m a s c o n la anestesia.
Terapia E l e c t r o c o n v u l s i v a ( T E C ) : la t e r a p i a e l e c t r o c o n v u l s i v a es la Efectos secundarios y complicaciones:
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Neurotransmisor
Figura 18. Litemias
Receptor
Las i n d i c a c i o n e s son las siguientes:
- Es el t r a t a m i e n t o de eleccin en la prevencin de recadas del
trastorno b i p o l a r .
- En los e p i s o d i o s agudos manacos y depresivos tambin resulta
e f i c a z , pero en los p r i m e r o s suele ser necesario aadir antipsic-
ticos p o r su l e n t i t u d d e accin, y en los segundos, a n t i d e p r e s i -
vos, p o r su escasa p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 3 ) .
- Se va a u t i l i z a r en las depresiones u n i p o l a r e s c u a n d o haya m a r -
cadores d e " b i p o l a r i d a d " (antecedentes f a m i l i a r e s d e trastorno
b i p o l a r , sntomas hipomanacos secundarios a frmacos) o c o m o
p o t e n c i a d o r del a n t i d e p r e s i v o en casos de resistencia.
El l i t i o tambin se usa en el c o n t r o l d e trastornos de l espectro
Inositol b i p o l a r c o m o la c i c l o t i m i a y el trastorno e s q u i z o a f e c t i v o ( c o m -
b i n a d o , en este ltimo caso, c o n antipsicticos).
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M a n u a l CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
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Psiquiatra
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M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
q u e los solteros, y stos ms que los casados; los casados c o n hijos f e r m e d a d psiquitrica c o n c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o ) .
tienen las cifras ms bajas. En los intentos d e s u i c i d i o , estas dife- - A c c e s o a m e d i o s d e a l t a l e t a l i d a d (armas d e f u e g o , m e d i c a c i n
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Psiquiatra
4) T r a s t o r n o lmite d e la p e r s o n a l i d a d .
5) T r a s t o r n o psictico b r e v e . M I R 0 0 - 0 1 F , 1 7 0 ;RC: 5
U n p a c i e n t e d e 30 a o s p r e s e n t a , d e s d e h a c e 3, u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o
M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ; RC: 2 por estado de nimo deprimido habitualmente, c a n s a n c i o , hiporexia, baja autoes-
t i m a , d u d a s f r e c u e n t e s y apata. Se a c o m p a a de falta de ilusin y disminucin del
U n a a d o l e s c e n t e de 1 6 aos a c u d e a la c o n s u l t a refiriendo q u e lleva c e r c a de un a o r e n d i m i e n t o . N o s e o b j e t i v a p a t o l o g a o r g n i c a n i t o x i c o m a n a . El d i a g n s t i c o ms
s i n t i n d o s e m s c a n s a d a , c o n p o c o a p e t i t o y d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c e n t r a r s e e n los p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s :
e s t u d i o s . C u a n d o s e le p r e g u n t a , c o m e n t a t a m b i n q u e s a l e m e n o s c o n l a s a m i g a s y
se m u e s t r a p e s i m i s t a r e s p e c t o d e s u f u t u r o . El d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e sera: 1) Depresin m a y o r .
2) Reaccin depresiva.
1) Anorexia. 3) Distimia.
2) Distimia. 4) Episodio depresivo recurrente.
3) Depresin m a y o r . 5) Psicosis r e s i d u a l .
4) Trastorno de ansiedad.
5) Agorafobia. M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3
M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ; RC: 2 D s u j u i c i o d i a g n s t i c o e n el c a s o d e u n a m u j e r d e m e d i a n a e d a d , y sin a n t e c e -
dentes psiquitricos de inters, q u e p r e s e n t a p r o f u n d a tristeza y llanto, e s t a n d o
A c u d e a c o n s u l t a u n a m u j e r d e 35 a o s , a c o m p a a d a d e s u m a r i d o . E l l a d i c e e n c o n - c o n v e n c i d a d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d m o r t a l , e n c a s t i g o p o r los p e c a d o s q u e h a
t r a r s e m u y b i e n , m e j o r q u e n u n c a , est p u d i e n d o h a c e r m s c o s a s , e i n c l u s o s e s i e n t e c o m e t i d o . H a d e j a d o d e t o m a r a l i m e n t o a l g u n o , est p o s t r a d a e n l a c a m a , y a d u r a s
c a p a z d e c o m p r e n d e r c u e s t i o n e s m u y c o m p l i c a d a s . El m a r i d o d i c e q u e e l l a l l e v a u n a p e n a s r e s p o n d e a l a s p r e g u n t a s q u e s e le h a c e n :
s e m a n a d u r m i e n d o p o c o y q u e no p a r a ; se l e v a n t a t e m p r a n o , sale a la c a l l e , v u e l v e ,
se c a m b i a , v u e l v e a s a l i r , h a b l a s i n p a r a r c o n c u a l q u i e r p e r s o n a q u e s e e n c u e n t r a y 1) T r a s t o r n o distmico.
n o c o n t r o l a lo q u e g a s t a . N u n c a le h a b a o c u r r i d o n a d a p a r e c i d o , y e l l a n o a c e p t a 2} Depresin farmacgena.
t e n e r n i n g n p r o b l e m a . El d i a g n s t i c o sera: 3) Depresin psictica.
4) Tristeza postparto.
1) Episodio manaco. 5) E s q u i z o f r e n i a catatnica.
2) Trastorno bipolar.
3) T r a s t o r n o psictico b r e v e . RC: 3
4) Trastorno de ansiedad generalizada.
5) Trastorno de identidad disociativo.
M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 8 ; RC: 1
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Psiquiatra
03.
TRASTORNOS PSICTICOS
Es o t r o d e l o s g r a n d e s t e m a s p~| Las alucinaciones ms frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas. Las alucinaciones visuales son tpicas
d e esta a s i g n a t u r a . H a y q u e de los trastornos mentales con evidente base orgnica (delirium) y de las intoxicaciones.
tener claros los sntomas d e
la e s q u i z o f r e n i a , las d i v e r s a s ("J") Los sntomas positivos son los sntomas psicticos (alucinaciones y delirios), los sntomas catatnicos y los
formas clnicas (paranoide, comportamientos desorganizados. Su duracin suele ser recortada (en el "brote") y tienden a responder al
c a t a t n i c a , e t c . ) y las tratamiento biolgico. Los sntomas negativos se pueden confundir con sntomas depresivos y sntomas ex-
diferencias entre esquizofrenia trapiramidales, respondiendo escasamente al tratamiento y determinando en gran medida el pronstico de
y p a r a n o i a . Sobre los frmacos
la enfermedad.
antipsicticos, h a y q u e i n c i d i r
s o b r e t o d o e n su m a n e j o ["3"] La esquizofrenia llega a afectar al 1 % de la poblacin general en algn momento de su vida, sin diferencias
c l n i c o y e n los e f e c t o s de incidencia entre sexos, razas, culturas o clases sociales, aunque s se producen diferencias clnicas (en los
adversos extrapiramidales.
hombres debuta ms temprano) y pronosticas (peor pronstico funcional en zonas altamente desarrolladas).
Pueden aparecer preguntas
sencillas sobre conceptos [~4~| Existe una evidente tendencia a la agregacin familiar, siendo el principal factor de riesgo para padecer es-
psicopatolgicos bsicos quizofrenia tener un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor ms relacionado
(alucinacin, delirio, etc.)
con la esquizofrenia, sobre todo con los sntomas psicticos. Los antipsicticos actuales son todos antago-
q u e o b l i g a n a r e p a s a r sus
nistas de receptores dopaminrgicos.
definiciones para n o caer en
e r r o r e s fciles d e e v i t a r . Qf) En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los frmacos antipsicticos con las tcnicas psicolgicas
destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes.
["p~] Actualmente se prefiere el uso de los modernos antipsicticos atpicos, pues mejoran el cumplimiento al
producir menos sntomas extrapiramidales, adems de tener cierto efecto sobre los sntomas negativos de la
enfermedad.
[~7~] El efecto antipsictico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecfico es inme-
diato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo (uno o dos aos tras
el primer brote, cinco aos tras una recada).
f~g~| Los efectos secundarios extrapiramidales son los ms tpicos de estos frmacos; no son exclusivos de ellos,
pues pueden verse con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o das, predominan las
distonas (agudas); ms adelante surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden
desarrollarse discinesias tardas (sobre todo coreas y distonas).
QTJ El sndrome neurolptico maligno es el efecto adverso neurolgico ms grave de los antipsicticos; se ver
hipertermia, sntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y sntomas
confusionales; requiere la suspensin inmediata del frmaco responsable, el control del paciente en UCI y el
uso de bromocriptina y dantroleno.
[Tq] A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que suele debutar en la edad adulta; cursa con
un nico sntoma (trastorno delirante) que evoluciona de forma crnica. En todos los casos, el paciente se
cree perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado
por su pareja, ignorado por el Estado, etc.).
QJJ Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras consecuencias que las estrictamente sociales.
Los pacientes suelen mostrarse reacios al tratamiento farmacolgico que puede, sin embargo, ayudarles a
distanciarse del delirio y adecuar su comportamiento.
CE) Preguntas
M I R 06-07, 161
3.1. Conceptos
MIR 05-06, 158, 1 6 4
MIR 04-05, 158
M I R 0 3 - 0 4 , 3, 6
MIR 02-03, 107, 109
MIR 01-02, 153, 152
MIR 0 0 - 0 1 , 147, 1 4 9 , 1 Psicosis
154
MIR 99-00, 148, 149
MIR99-00F, 174, 235
-MIR 98-99, 164 T o d o s a q u e l l o s trastornos mentales en los q u e el p a c i e n t e p i e r d e en algn m o m e n t o el c o r r e c t o j u i c i o d e la
MIR98-99F, 165, 166, 170
MIR 97-98, 3 1 , 3 4
r e a l i d a d (saber q u e l o q u e le s u c e d e es extrao, a n o r m a l ) se han l l a m a d o t r a d i c i o n a l m e n t e p s i c t i c o s , d a d o q u e
-MIR97-98F, 172 d e n t r o d e este g r u p o se incluan enfermedades t a n dispares c o m o las d e m e n c i a s y el delirium (psicosis org-
32
Psiquiatra
nicas o sintomticas), los c u a d r o s psicticos i n d u c i d o s p o r sustancias O l f a t i v a s y g u s t a t i v a s : tpicas d e las crisis epilpticas del lbulo
(psicosis txicas), la e s q u i z o f r e n i a y la p a r a n o i a , la psicosis manaco- t e m p o r a l (crisis u n c i n a d a s ) ; tambin en la depresin psictica (olor
depresiva o el a u t i s m o y otras " p s i c o s i s " infantiles. La clasificacin ac- a podrido, a "muerto").
tual restringe el trmino "psictico" a aquellas enfermedades en las q u e C e n e s t s i c a s (somticas) y c i n e s t s i c a s (de m o v i m i e n t o ) : e n la es-
los clsicos sntomas psicticos ( a l u c i n a c i o n e s , delirios) son el c o m p o - q u i z o f r e n i a ( m o v i m i e n t o d e los rganos).
nente ms l l a m a t i v o d e la clnica, q u e d a n d o as s o l a m e n t e c o n t e n i d o s
en esta categora las e s q u i z o f r e n i a s , los trastornos delirantes crnicos
(clsicamente c o n o c i d o s c o m o paranoia) y otros trastornos psicticos HAY UNA PERCEPCIN REAL?
cercanos a stos.
Psicopatologa NO
(pero deformada)
e
L a s a l u c i n a c i o n e s s o n t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i n (Figura 19). Existen
C r i t i c a la e x p e r i e n c i a N o c r i t i c a el t r a s t o r n o p e r c e p t i v o
varios t i p o s d e a l u c i n a c i o n e s segn el c i t a d o trastorno:
(La p e r s o n a se d a c u e n t a d e q u e (Est a b s o l u t a m e n t e c o n v e n c i d o
I l u s i n : deformacin de u n a percepcin real; aparece c o m o c o n -
l o q u e le s u c e d e es f a l s o ) d e q u e l o q u e p e r c i b e es real)
secuencia d e c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s deficientes (falta d e l u z ) ,
del c a n s a n c i o , en sndromes c o n f u s i o n a l e s , tras la t o m a d e txicos
(sinestesias p o r alucingenos), c o m o c o n s e c u e n c i a del estado d e
Alucinosis D n d e se sita la p e r c e p c i n e r r n e a ?
nimo (ilusiones catatmicas) o p o r sugestin (pareidolias).
Ej: a l u c i n o s i s a l c o h l i c a ,
A l u c i n o s i s (alucinacin p a r c i a l ) : se p e r c i b e sin q u e exista u n o b j e t o acfenos, m i e m b r o f a n t a s m a
ORIENTA A O R G A N I D A D
real, pero se conserva u n j u i c i o d e r e a l i d a d c o r r e c t o (se c r i t i c a la
e x p e r i e n c i a ) ; o r i e n t a hacia u n o r i g e n orgnico (exgeno), s i e n d o
m u y espectaculares las a l u c i n o s i s visuales i n d u c i d a s p o r LSD, la
a l u c i n o s i s a u d i t i v a alcohlica o las d e b i d a s a la epilepsia del lbulo
t e m p o r a l (olfativas); se p r o d u c e p o r alteracin d e los rganos r e c e p - En el espacio
EXTERIOR INTERIO
tores (acfenos, sndrome d e m i e m b r o fantasma), o d e la c o r t e z a
sensorial (tumores, migraa, privacin sensorial visual en el sndro-
Alucinacin Pseudoalucinacin
m e d e Charles-Bonnet). (VERDADERA o ( a l u c i n a c i n FALSA o
PSICOSENSORIAL)
A l u c i n a c i n (MIR 98-99F, 166) (alucinacin psicosensorial o v e r d a - PSQUICA)
P. ej.: delirium tremens, etc. P. ej.: e s q u i z o f r e n i a
dera): es t o d a percepcin carente d e u n o b j e t o q u e la cause q u e es
v i v i d a p o r el p a c i e n t e c o m o real, puesto q u e si existe d u d a o crtica
Figura 19. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales
de su i m p o s i b i l i d a d , sera u n a a l u c i n o s i s . El p a c i e n t e la sita en
el espacio exterior (fuera d e la cabeza); p u e d e o c u r r i r en m u c h a s
e n f e r m e d a d e s psiquitricas (desde el estrs postraumtico a las d e - Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes:
mencias) y en m u y diversas m o d a l i d a d e s . H e a u t o s c o p i a : visin de u n o m i s m o desde el exterior o en u n es-
P s e u d o a l u c i n a c i n (alucinacin psquica o falsa): percepcin sin p e j o (fenmeno del d o b l e ) ; se asocia a lesiones del c u e r p o c a l l o s o ,
o b j e t o y sin crtica d e la m i s m a q u e se sita en el espacio i n t e r i o r a estados de intensa angustia, a la despersonalizacin y a las e x p e -
(difciles d e d i f e r e n c i a r d e otros procesos mentales); segn los a u t o - riencias cercanas a la m u e r t e .
res clsicos, las p s e u d o a l u c i n a c i o n e s son las tpicas d e la e s q u i z o - A l u c i n a c i o n e s asociadas al sueo, a su i n i c i o ( h i p n a g g i c a s ) y al des-
f r e n i a , p e r o en la prctica pocas veces se p u e d e n d i f e r e n c i a r d e las pertar ( h i p n o p m p i c a s ) : suelen ser visuales (o auditivas); se v e n en la
alucinaciones. narcolepsia, pero c o n ms frecuencia aparecen en personas sanas.
I m a g e n e i d t i c a : visin d e f o r m a i n v o l u n t a r i a d e u n a c o n t e c i m i e n t o
Segn su c u a l i d a d , se d i s t i n g u e n a l u c i n a c i o n e s : s u c e d i d o en el pasado al cerrar los o j o s .
A u d i t i v a s : son las ms frecuentes d e la e s q u i z o f r e n i a (p. e j . : a l u c i - M e t a m o r f o p s i a s : son distorsiones d e la f o r m a y d e l tamao d e los
naciones imperativas en f o r m a de rdenes), p e r o posibles tambin o b j e t o s , tpicas d e lesiones q u e afectan a la regin o c c i p i t a l ( m i -
en los trastornos afectivos. Las a l u c i n a c i o n e s tpicas (schneideria- graa c o n aura o c c i p i t a l o sndrome d e A l i c i a en el pas d e las
nas) d e la e s q u i z o f r e n i a son voces q u e hacen c o m e n t a r i o s sobre maravillas).
la c o n d u c t a del p a c i e n t e , m a n t i e n e n c o n v e r s a c i o n e s o r e p i t e n los P o l i o p a : visin d e imgenes mltiples en u n h e m i c a m p o en lesio-
p e n s a m i e n t o s d e ste en v o z alta (MIR 02-03, 1 0 7 ) . nes del lbulo o c c i p i t a l .
V i s u a l e s : tpicas d e los trastornos orgnicos (delirium) y d e los txi-
cos; p o r e j e m p l o , en el delirium tremens (en d o n d e son tpicas las L o s d e l i r i o s s o n t r a s t o r n o s d e l c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o . Los d e l i r i o s
m i c r o z o o p s i a s , en d o n d e el p a c i e n t e ve insectos o pequeos a n i - (deas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lgica, basadas
males desagradables) (MIR 99-00, 1 4 8 ) , p o r alucingenos (psicod- en una i n f e r e n c i a errnea d e la r e a l i d a d .
licas), etc.
T c t i l e s : caractersticas de la intoxicacin por cocana y anfetaminas H a y q u e d i f e r e n c i a r e n t r e ideas d e l i r a n t e s p r i m a r i a s (MIR 98-99F,
(la sensacin d e q u e pequeos insectos le recorren la piel, llamada 170) y s e c u n d a r i a s (o d e l i r o i d e s ) , q u e son secundarias a otra p a t o -
tambin formicacin (de h o r m i g a en latn) o sndrome de M a g n a n . loga psiquitrica u orgnica, c o m o las ideas d e l i r o i d e s tpicas d e los
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
trastornos a f e c t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 34), creyndose e n ese caso q u e d e - c u i d a su aspecto fsico y se muestra retrado s o c i a l m e n t e . En la fase
r i v a n d e la deformacin q u e el estado d e nimo, c l a r a m e n t e patol- aguda (brote psictico), se p r o d u c e u n a prdida d e c o n t a c t o c o n la
g i c o (depresin o mana), h a c e sobre los procesos c o g n i t i v o s (ideas r e a l i d a d (MIR 07-08, 163), p r e d o m i n a n d o los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o -
de r u i n a , c u l p a o e n f e r m e d a d e n la depresin; ideas d e g r a n d e z a , e n nes, mientras q u e e n las fases prodrmica y residual, a pesar d e haber
la mana). otros sntomas, es p o s i b l e preservar u n c o r r e c t o j u i c i o de la r e a l i d a d . Es
m u y l l a m a t i v a la alteracin d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a , aplanada) y
C o m o o c u r r e c o n las a l u c i n a c i o n e s , los d e l i r i o s n o son e x c l u s i v o s d e la preservacin d e la m e m o r i a y d e la orientacin.
las e n f e r m e d a d e s psicticas, ni existe t a m p o c o u n a b u e n a correlacin
entre el t e m a del d e l i r i o y la e n f e r m e d a d responsable ( M I R 0 0 - 0 1 , 149).
Episodio
S p u e d e verse, c o m o en la e s q u i z o f r e n i a , q u e las ideas delirantes sue-
psictico Recada
len ser m e n o s elaboradas q u e e n los c u a d r o s delirantes crnicos (en
los cuales los d e l i r i o s son sistematizados), versando sobre temas ms
extraos (delirios b i z a r r o s , c o m o los d e i n f l u e n c i a o c o n t r o l p o r parte
de terceras personas).
34
Psiquiatra
Nunca ha habido"brotes"
En funcin d e l t i p o d e sntomas q u e p r e d o m i n e n , se d i f e r e n c i a n (segn SIMPLE Negativos
Dudas sobre su validez
la D S M ) las siguientes f o r m a s d e e s q u i z o f r e n i a :
P a r a n o i d e : es la ms f r e c u e n t e ; est d o m i n a d a p o r los d e l i r i o s y las Tabla 24. Tipos clnicos de esquizofrenia
a l u c i n a c i o n e s , casi s i e m p r e r e l a c i o n a d o s c o n la persecucin y c o n
la i n f l u e n c i a d e terceras personas sobre el p a c i e n t e ; es la f o r m a d e
c o m i e n z o ms tardo, la q u e p r o d u c e u n m e n o r d e t e r i o r o f u n c i o n a l Epidemiologa
y la q u e t i e n e u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o .
D e s o r g a n i z a d a (hebefrnica): est m a r c a d a p o r las a l t e r a c i o n e s
graves d e la c o n d u c t a ( a s p e c t o fsico extrao, d e s i n h i b i c i n , Los factores q u e se h a n de tener e n c u e n t a e n la epidemiologa d e la
desorganizacin) y d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a ) ; es la f o r m a e s q u i z o f r e n i a son los siguientes:
d e i n i c i o ms p r e c o z ( a d o l e s c e n c i a ) y la d e p e o r pronstico ( M I R Riesgo de padecerla:
04-05, 158). - El 1 % en la poblacin general (prevalencia-vida) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 4 ) .
C a t a t n i c a : el sndrome catatnico c o m p l e t o se c a r a c t e r i z a p o r - Se d i s c u t e si la i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o en las ltimas dcadas
(MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 3 ) : ( a c t u a l m e n t e los casos son 1 5 - 2 0 / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/ao).
- Alteracin general de la psicomotricidad: es el aspecto q u e ms - La agregacin f a m i l i a r :
l l a m a la atencin; p u e d e verse t a n t o i n m o v i l i d a d ( c o n catalepsia > 1 2 % en f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o .
o f l e x i b i l i d a d crea, posturas extraas, estupor) c o m o agitacin > 4 0 % en hijos d e a m b o s padres esquizofrnicos.
( i n d e p e n d i e n t e d e l e n t o r n o ) , sin propsito aparente. > 5 0 % en g e m e l o s monocigticos.
- Negativismo extremo o mutismo: a c t i v o (con resistencia a la > El 8 0 % c a r e c e de padres/hermanos e n f e r m o s .
movilizacin) o pasivo (ausencia d e respuesta a las rdenes).
- Posturas y movimientos anormales: estereotipias, manierismos, - Se h a n e n c o n t r a d o algunas f a m i l i a s e n las q u e la e n f e r m e d a d se
muecas. t r a n s m i t e asociada a d e t e r m i n a d o s c r o m o s o m a s (5, X), pero n o
- E c o s n t o m a s : ecolalia, ecopraxia, e c o m i m i a . se ha p o d i d o replicar en estudios generales.
35
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Factores estacionales:
Etiologa
Neuropatologa:
- Se h a n e v i d e n c i a d o alteraciones e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los
lbulos frontales, t a n t o en pruebas neuropsicolgicas c o m o e n
pruebas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l (descenso d e la perfusin e n
Figura 22. Modelo de vulnerabilidad-estrs en la esquizofrenia
el SPECT, h i p o m e t a b o l i s m o e n PET) (Figura 2 1 ) .
36
Psiquiatra
Tratamiento y c o n a u m e n t o d e p r o l a c t i n a (ya q u e el p r i n c i p a l i n h i b i d o r de
la liberacin d e sta a n i v e l d e la hipfisis es p r e c i s a m e n t e la
d o p a m i n a ) . Los ms usados son el h a l o p e r i d o l y la f l u f e n a c i n a
A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a o b l i g a t o r i a la conjuncin del t r a t a m i e n t o ( M I R 98-99F, 1 6 5 ) .
farmacolgico y del psicolgico. En funcin d e la dosis necesaria para a l c a n z a r el efecto antipsi-
ctico, se c l a s i f i c a n en AP-t de alta p o t e n c i a o incisivos (se usan
a dosis bajas, s i e n d o su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o los efectos
El abordaje psicolgico e x t r a p i r a m i d a l e s ) y d e baja p o t e n c i a o sedantes (se u t i l i z a n a
dosis altas). En estos ltimos, la elevada dosis q u e hay q u e a d m i -
D e b e i n c l u i r p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l y g r u p a l para el c o n o c i m i e n t o nistrar ( d e b i d o a su baja p o t e n c i a ) hace q u e a p a r e z c a n efectos
de la e n f e r m e d a d (psicoeducacin) y el t r a t a m i e n t o d e los p r o b l e - s e c u n d a r i o s d e b i d o s al b l o q u e o d e otros sistemas de n e u r o t r a n s -
mas e m o c i o n a l e s q u e acarrea, as c o m o terapia d e f a m i l i a para el misin (muscarnico, adrenrgico, histaminrgico,..., c o m o c o n
a p r e n d i z a j e d e tcnicas d e comunicacin destinadas a d i s m i n u i r la los a n t i d e p r e s i v o s tricclicos). Sin e m b a r g o , c u a n d o se e m p l e a n
" e m o c i n e x p r e s a d a " . Se ha d e m o s t r a d o u n m e j o r c u m p l i m i e n t o dosis e q u i v a l e n t e s en p o t e n c i a , la eficacia es s i m i l a r en t o d o s los
del t r a t a m i e n t o farmacolgico y u n a disminucin del nmero de frmacos d e este g r u p o .
recadas c u a n d o se usan a m b o s abordajes.
Las m e d i d a s d e rehabilitacin psicolgica (tcnicas d e resolucin
de p r o b l e m a s y d e c o n t r o l d e l n i v e l d e alerta) y s o c i o l a b o r a l ( c e n -
tros d e rehabilitacin l a b o r a l , c e n t r o s d e da, pisos y talleres p r o - Hipotensin, sedacin, aumento de peso
Menos extrapiramidales I
tegidos) s u p o n e n u n o d e los pilares en el t r a t a m i e n t o p s i c o s o c i a l , N
b u s c a n d o la integracin del p a c i e n t e e n la s o c i e d a d y p e r m i t i e n d o C
I
e v i t a r la hospitalizacin p r o l o n g a d a en u n b u e n nmero d e p a -
S
cientes. I
V
o
CLORPROMACINA HALOPERIDOL
s
Frmacos Antipsicticos (AP)
I n d i c a c i o n e s : p r i n c i p a l m e n t e se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e
los trastornos psicticos, sobre t o d o d e la e s q u i z o f r e n i a , p u d i e n d o
Figura 23. Tipos de antipsicticos clsicos
usarse tambin en t o d a s a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a -
r e z c a n sntomas psicticos, c u a l q u i e r a q u e sea su o r i g e n (psicosis
afectivas, psicosis txicas, psicosis s e c u n d a r i a s a e n f e r m e d a d e s Se o b t i e n e una mejora s i g n i f i c a t i v a en c e r c a del 7 0 % de los p a c i e n -
neurolgicas o sistmicas) y en otras e n f e r m e d a d e s mdicas o p s i - tes tratados (frente al 2 5 % q u e r e s p o n d e n a p l a c e b o ) , sobre t o d o de
quitricas. los sntomas " p o s i t i v o s " ( a l u c i n a c i o n e s , d e l i r i o s ) .
Tpicos Antpicos
1. Esquizofrenia y trastornos delirantes
Clozapina
2. Episodios manacos (en la fase aguda) Haloperidol
Risperidona
3. Depresiones psicticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a antidepresivos) Zuclopentlxol
Olanzapina
4. Otros: Pimocide
Quetiapina
Sndrome de Giles de la Tourette Frmacos Flufenacina
Clorpromacina Ziprasidona
Corea de Huntington
Levomepromacina Sertindol
Delirium
Sulpiride Aripiprazol
Agitacin extrema Paliperidona
Hipo incoercible y vmitos por quimioterapia (clorpromacina)
Bloqueo D2
Coadyuvante en el tratamiento del dolor crnico (levomepromacina) Bloqueo D2
Bloqueo 5HT2a
Efectos Otros bloqueos (Ach.
Otros bloqueos (Ach.
NA, N)
Tabla 25. Indicaciones de los antipsicticos NA, N)
Ancianos
Jvenes
AP tpicos "incisivos" Mujeres
Varones
Factores de riesgo Dosis altas Dao cerebral
AP tpicos "incisivos"
Dao cerebral Trastornos afectivos
Dosis altas
Anticolinrgicos
Anticolinrgicos Anticolinrgicos
BZD Clozapina
Tratamiento parenterales orales
R-bloqueantes Tetrabenacina
(biperideno) Amantadina
38
Psiquiatra
\
bal es ms f a v o r a b l e en las mujeres (por el i n i c i o ms tardo). Se
suele aceptar la "regla d e los t e r c i o s " : 1/3 de los pacientes t i e n e u n
Sequedad de boca Sedacin Hipotensin r e l a t i v o b u e n pronstico (capaces d e f u n c i o n a r d e f o r m a autnoma
Visin cercana borrosa Aumento del apetito Ortostatismo en la sociedad), 1/3 posee u n pronstico i n t e r m e d i o ( c o n necesidad
Estreimiento y del peso
Retencin urinaria de s o p o r t e para su integracin social) y 1/3 m u y m a l pronstico
Confusin mental
(precisando c o n f r e c u e n c i a recursos residenciales a largo plazo)
(MIR 0 3 - 0 4 , 6).
Curso y pronstico
Clnica
C u r s o : c o n v i e n e estar atento a los sntomas prodrmicos d e una
recada ( a u m e n t o d e la i n q u i e t u d , agitacin, depresin, i n s o m n i o ) , Es una f o r m a p o c o f r e c u e n t e d e psicosis c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia,
por la p o s i b i l i d a d d e reajustar la dosis del antipsictico y c o r t a r l a de c o m o casi nico sntoma, d e u n d e l i r i o b i e n sistematizado y m o n o t e -
f o r m a rpida. mtico, q u e p r o d u c e u n a reaccin e m o c i o n a l lgica en el p a c i e n t e ,
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Normal
Personalidad previa Paranoide Se c o n s i g u e c a l m a r las alteraciones d e la c o n d u c t a q u e son la p r i n c i p a l
(esquizoide en pocos)
causa d e ingreso, p e r o n o se e l i m i n a el d e l i r i o , q u e n o suele desapare-
Deterioro
de la personalidad
Escaso Grave
3.4. Trastorno esquizoafectivo
Sistematizado. No sistematizado
Caractersticas
De persecucin, De control
del delirio El t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o es u n a categora m u y d i s c u t i d a . En el
de celos, etc. o influencia
D S M , se c o n s i d e r a n en e l l a a los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n t o d o s los
Alucinaciones Raras (interpretaciones) Frecuentes c r i t e r i o s para los d o s diagnsticos ( t r a s t o r n o a f e c t i v o r e c u r r e n t e y es-
q u i z o f r e n i a ) , m i e n t r a s q u e en la clasificacin i n t e r n a c i o n a l (CIE-10),
Respuesta Algo mejor esta categora llega a i n c l u i r a los p a c i e n t e s c o n c u a d r o s manacos
Escasa
al tratamiento (sntomas positivos) o d e p r e s i v o s e n los q u e a p a r e c e n sntomas i n c o n g r u e n t e s c o n su es-
tado de nimo.
Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 01 -02, 153)
40
Psiquiatra
^ _^
Capgras Clerambault Cotard Ekbom Frgoli Kretschmer
NOMBRE (delirio de dobles) (delirio (delirio nihilista (delirio (delirio (delirio sensitivo
de enamoramiento) o de negacin) de parasitosis) de transformacin) de referencia)
El paciente cree que El paciente defiende El paciente niega El paciente cree que El paciente cree El paciente cree
unos conocidos han que una persona su existencia sufre una infestacin que un perseguidor que hablan de l,
sido sustituidos por est enamorada de o el funcionamiento por parsitos, toma el aspecto de ridiculizndole o
CONTENIDO unos dobles. l, sin reconocerlo de sus rganos aportando muestras distintas personas cuestionando su
Idnticos fsicamente, pblicamente por cutneas que cree de su entorno comportamiento
que quieren daarle motivos sociales son "huevos" de los
mismos
41
Psiquiatra
04.
TRASTORNOS POR SUSTANCIAS
j~7~] La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas ms graves cursan con sntomas confusio-
nales (delirium tremens). El tratamiento consiste en un soporte mdico en UCI (hidratacin, vitaminas del
grupo B) y en el uso de BZD.
("3"] Pueden aparecer convulsiones generalizadas tnico-clnicas durante la abstinencia que se manejan con
BZD a corto plazo y no necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.
[9] El principal opiceo legal es la herona, su sobredosis o intoxicacin es potencialmente mortal y se trata con
naloxona; muy tpica es la trada: coma, pupilas miticas y depresin respiratoria.
|Tq] El sndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no debe tratarse de forma urgente si no existe
alguna otra enfermedad asociada.
Suelen usarse los opiceos (metadona o propoxifeno) por va oral; otra opcin es el tratamiento sintomtico
con agonistas a-2-adrenrgicos (clonidina), analgsicos (AINEs), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas,
antipsicticos sedantes).
La metadona es el tratamiento ms eficaz para prevenir recadas en estos pacientes, reduciendo las conse-
cuencias mdicas y legales del consumo de opiceos clandestinos.
[Tq La cocana es un estimulante y probablemente sea el txico con una expansin mayor en los ltimos aos.
Suele consumirse por va nasal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).
(JJJ Su intoxicacin tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompaar-
se de psicosis; es la principal causa de muerte por drogas ilegales.
pj~2~j El cannabis es la sustancia ilegal ms frecuentemente consumida. Acta a travs de un sistema endgeno (sis-
tema cannabinoide), proponindose su uso como antiemtico, analgsico, relajante muscular y orexgeno.
Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquitrico es la
(T) Preguntas provocacin de crisis de angustia en pacientes predispuestos.
[T3] La nica anfetamina que se vende de forma legal en Espaa es el metilfenidato, indicado en la narcolepsia y
- MIR 09-10, 130
en el trastorno por dficit de atencin (adems de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresio-
- MIR 08-09, 166, 253
- MIR 07-08, 60, 138, 165
nes seniles con gran astenia).
- MIR 06-07, 157,163
[T4] Los suplementos de nicotina, el bupropin (antidepresivo) y la vareniclina (agonista parcial de los receptores
- MIR 05-06, 222
nicotnicos) son los frmacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.
- M I R 0 3 - 0 4 , 2, 7 3
- MIR 02-03, 10, 106
- MIR 01-02, 156, 159, 2 5 4
- MIR 00-01, 146
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 4 , 1 6 6
- M I R 99-00F, 1 72
- MIR 98-99, 158, 1 6 0
- MIR 98-99F, 1 72
- M I R 97-98, 36, 2 5 2
42
Psiquiatra
Hipotermia
el efecto deseado o la disminucin del efecto c u a n d o se m a n t i e -
Bradicardia BARBITRICOS Tto. sintomtico ne la m i s m a dosis.
Hipotensin - A b s t i n e n c i a : aparicin d e sntomas fsicos o psquicos al dejar
Depr. respiratoria
BENZODIACEPINAS FLUMAZENILO
de c o n s u m i r la sustancia q u e p r o d u c e la vuelta a su c o n s u m o
PCR para c o n s e g u i r a l i v i o .
- Consumo durante mayor t i e m p o o en mayor cantidad de lo deseado.
Estreimiento
AL<. C O H O L T t o .. s i n t o m t i c o
I n c a p a c i d a d para c o n t r o l a r o para i n t e r r u m p i r su c o n s u m o , pese
leo paraltico
a intentarlo.
Piel p l i d a , fra, Tto. sintomtico
E m p l e o d e m u c h o t i e m p o para c o n s e g u i r la sustancia o r e c u p e -
seca
rarse d e sus efectos.
Sedacin
ABSTINENCIA DE SEDANTES
Dependencia
DEPENDENCIA
psquica (sntomas
psquicos, sobre todo
Llamativa en los estimulantes Etiologa del alcoholismo
(cocana, anfetaminas) y en el
el craving o deseo
cannabis
irresistible de volver
a consumir) Es m u l t i f a c t o r i a l e i n t e r v i e n e n los siguientes factores:
Factores genticos:
Determinada por el ambiente en
Dependencia social
el que se mueve el paciente Familiares d e p r i m e r g r a d o : m u l t i p l i c a n p o r c u a t r o su riesgo.
- H i j o s de alcohlicos: m a y o r resistencia al a l c o h o l (disminucin
Todas ellas se relacionan con la dificultad para abandonar el consumo, al
de alteraciones c o n d u c t u a l e s o signos d e intoxicacin, menos
intentar evitar los efectos desagradables (refuerzo "negativo" de la sustancia)
y las recadas tras un tiempo de abstinencia (dependencia "social") c a m b i o s d e la secrecin d e p r o l a c t i n a o c o r t i s o l , mayores n i v e -
les d e e n d o r f i n a s tras la administracin d e a l c o h o l ) .
Tabla 31. Formas de tolerancia y de dependencia - C o n c o r d a n c i a en gemelos: monocigticos 6 0 % , dicigticos 3 0 % .
- Estudios c o n PLFR ( P o l i m o r f i s m o s d e la L o n g i t u d d e Fragmentos
Farmacocintica: de Restriccin): alteraciones en el a l e l o A1 del receptor d o p a m i -
- El a l c o h o l se absorbe b i e n p o r va oral ( 2 0 % en el estmago, nrgico D 2 .
8 0 % en el i n t e s t i n o d e l g a d o ) ; tambin p o r va i n h a l a t o r i a y per-
cutnea; se o b t i e n e n i n d i c i o s plasmticos en 10 m i n u t o s y el Factores sociales:
n i v e l mximo, en una h o r a ; la absorcin a u m e n t a c o n la carbo- - El a l c o h o l c o m o base d e las r e u n i o n e s sociales (un 9 0 % d e las
natacin (bebidas espumosas), c o n la ausencia d e a l i m e n t o s y personas ha t o m a d o a l c o h o l alguna vez).
c o n u n v a c i a m i e n t o gstrico rpido. - C r i t e r i o d e " m a d u r e z " entre los adolescentes (un 5 0 % b e b e ya
- La distribucin tambin es b u e n a ( i n c l u y e n d o la difusin hema- antes de los 16 aos).
toenceflica y la f e t o p l a c e n t a r i a ) .
- La eliminacin extraheptica a l c a n z a slo u n 2 - 1 0 % p o r la o r i - Factores psquicos:
na o por la respiracin ( f u n d a m e n t o del test d e a l c o h o l e m i a ) . El - Bebedor excesivo regular: personalidades dependientes y evitativas.
resto es heptica y se realiza a travs d e tres vas: - Bebedor e x c e s i v o irregular: personalidades antisociales.
> O x i d a c i n n o m i c r o s o m a l citoslica (la p r i n c i p a l ) : p o r la a l - - A l c o h o l i s m o " s e c u n d a r i o " : surge c o m o complicacin d e u n a
c o h o l deshidrogenasa, q u e c o n s u m e gran c a n t i d a d d e N A D , e n f e r m e d a d psiquitrica (trastornos afectivos, trastorno d e a n -
lo q u e o r i g i n a m u c h o s d e los efectos txicos del e t a n o l ; sigue gustia, f o b i a s o c i a l , estrs postraumtico, t r a s t o r n o lmite de la
una cintica d e o r d e n 0, constante, i n d e p e n d i e n t e d e los n i - p e r s o n a l i d a d , etc.).
veles plasmticos, e l i m i n a n d o 8-12 m l / h .
> O x i d a c i n m i c r o s o m a l ( m i n o r i t a r i a ) , q u e se activa c o n c o n - Factores r e l a c i o n a d o s c o n el consumo:
c e n t r a c i o n e s altas d e a l c o h o l ; u t i l i z a el N A D P , c o n la p o - - I n i c i o a la m i s m a e d a d q u e los n o alcohlicos.
s i b i l i d a d d e autoinduccin ( a u m e n t o hasta u n 3 0 % ) c o n el - A u m e n t o del c o n s u m o en la tercera dcada ( c u a n d o los n o a l c o -
consumo repetido. hlicos se m o d e r a n ) .
> Catalasa: en m i t o c o n d r i a s y p e r o x i s o m a s ; p o c o i m p o r t a n t e - Primeros p r o b l e m a s secundarios al a l c o h o l entre los 2 0 y los 4 0
(menos del 2 % ) . aos d e e d a d .
44
Psiquiatra
Neurolgicos:
Alteracin
S (delirium) No (conciencia clara)
Encefalopata de Wernicke y psicosis de Korsakov de la conciencia
Visuales (microzoopsias)
Alucinaciones Escenogrficas Auditivas (insultos)
Alcoholismo 3. Sntomas confusionales Inducibles
crnico
Raro (secundario
2. Sntomas cerebelosos Delirio "Ocupacional"
a las alucinaciones)
1. Sntomas oculomotores
Alteraciones
Frecuentes No
somticas
Malnutricin D f i c i t B, - -Wernicke > - Korsakov
/ Amnesia crnica:
Mortalidad Alta sin tratamiento Rara
Otras causas del Korsakov: Tabla 35. Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohlica
TCE, ictus, tumores
46
Psiquiatra
Sistema hematopoytico: au- Las c o n v u l s i o n e s asociadas a la abstinencia alcohlica ("ataques del r o n "
Q RECUERDA ment del V C M c o n anemia o rum fits) son de t i p o generalizado tnico-clnico. D a d o q u e m u c h o s
La hipercapnia tambin puede leve (si hay dficit c o n c o m i - pacientes sufren h i p o m a g n e s e m i a asociada a la desnutricin, la adicin
producir asterixis. tante de cido flico, la ane- de magnesio al t r a t a m i e n t o es posible q u e ayude a prevenirlas; para su
m i a ser megaloblstica), leu- t r a t a m i e n t o se usan las B Z D . Los antipsicticos pueden d i s m i n u i r el u m -
copenia y disfuncin de los leucocitos (padecen ms frecuentemente bral para las mismas p o r lo q u e hay q u e tener especial c u i d a d o c u a n d o
neumonas y TBC), t r o m b o c i t o p e n i a (si hay hiperesplenismo, puede ser se u t i l i z a n en pacientes alcohlicos; una vez resueltas, n o es necesario
grave) y falta de agregacin plaquetaria; reversibles c o n la abstinencia. t r a t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o c o n antiepilpticos (MIR 01-02, 2 5 4 ) .
O t r o s rganos y sistemas:
- E n d o c r i n o l g i c a s : h i p e r c o r - t i s o l e m i a , d e s c e n s o d e la A D H ( i n i -
c i a l m e n t e ) c o n tendencia a la sobrehidrata- Deshabituacin y rehabilitacin
cin compensatoria (con el c o n s u m o crnico), descenso d e T4 y T3.
- U r o g e n i t a l e s : a m e n o r r e a y atrofia testicular.
U n a vez superada la desintoxicacin (es d e c i r , una v e z pasada la abs-
t i n e n c i a ) , lo q u e n o suele llevar ms d e dos semanas, los frmacos
Desintoxicacin y sndrome de abstinencia sedantes n o t i e n e n indicacin en la mayora d e los pacientes y existe
riesgo d e d e p e n d e n c i a en el caso d e su uso crnico.
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Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
4.3. Opiceos
- Para dolores intensos agudos (es p o c o eficaz en dolores neurge-
nos) y para pacientes c o n d o l o r crnico refractario (preparados
orales d e m o r f i n a d e liberacin sostenida, f e n t a n i l o t r a n s m u c o s o
o transdrmico, etc.).
Farmacologa - En anestesia intravenosa ( f e n t a n i l o y derivados).
- En el p a r t o ( m e p e r i d i n a p a r e n t e r a l , pues n o reduce la m o t i l i d a d
uterina al c o n t r a r i o q u e la mayora d e opiceos).
Los opiceos son sustancias derivadas d e la a d o r m i d e r a o a m a p o l a del - N o en el clico b i l i a r , pues c o n t r a e n el esfnter d e O d d i (salvo
o p i o (Papaver somniferum) o sintetizadas d e f o r m a a r t i f i c i a l q u e actan quiz la m e p e r i d i n a ) .
sobre los receptores del sistema o p i o i d e endgeno. T o d o s ellos presen-
tan t o l e r a n c i a c r u z a d a (en cada t i p o d e receptor) y son susceptibles d e Edema a g u d o d e pulmn cardiognico ( m o r f i n a ) .
crear d e p e n d e n c i a . La herona c l a n d e s t i n a , q u e es el opiceo ms c o n - Antidiarreicos (loperamida, difenoxilato).
s u m i d o , slo c o n t i e n e entre el 5 y el 1 0 % del opiceo (el resto lo c o n s - Antitusgenos (codena, d e x t r o p r o p o x i f e n o ) .
t i t u y e n adulterantes: lactosa, fructosa, q u i n i n a , e s t r i c n i n a , f e n a c e t i n a ,
etctera). En los ltimos d i e z aos, el c o n s u m o legal d e opiceos en
Espaa ha d e s c e n d i d o d e f o r m a clara, en parte, p o r una m a y o r p e r c e p - Problemas relacionados con los opiceos
cin d e los riesgos asociados al c o n s u m o ( V I H ) , y en parte, p o r c a m b i o s
en las redes de distribucin m u n d i a l d e sustancias ilegales.
Neuropata perifrica
Farmacocintica:
Ambliopa
- Se absorben b i e n p o r va oral o b i e n i n t r a m u s c u l a r m e n t e . La h e - EFECTOS DEBIDOS
Mielopata
A LOS ADULTERANTES
rona se sola c o n s u m i r p o r va e n d o v e n o s a pero a c t u a l m e n t e Leucoencefalopata
suele hacerse p o r va i n h a l a t o r i a . Sndrome nefrtico
- T i e n e n u n m e t a b o l i s m o f u n d a m e n t a l m e n t e heptico (por c o n j u -
Infecciones estafiloccicas (flebitis, abscesos
gacin). Slo una pequea fraccin se e l i m i n a en la o r i n a (lo q u e musculares, endocarditis)
es til para el test d e deteccin). Hepatitis B
- El efecto es m a y o r y ms rpido p o r va i.v., seguida d e la va EFECTOS DEBIDOS VIH
A LA VA DE Embolias spticas pulmonares o cerebrales
inhalatoria.
ADMINISTRACIN (abscesos)
Candidiasis diseminada,
F a r m a c o d i n a m i a : u t i l i z a n receptores del sistema o p i o i d e endgeno Paludismo (P. vivax)
(cuyos ligandos naturales son encefalinas, e n d o r f i n a s y d i n o r f i n a ) , Ttanos
e x i s t i e n d o tres tipos:
Tabla 37. Trastornos debidos al consumo crnico
- p: situado en las reas centrales del d o l o r e i m p l i c a d o en la a n a l -
gesia supraespinal, el estreimiento y la respiracin; lo e s t i m u -
lan las B-endorfinas y la m o r f i n a , y es el ms i m p o r t a n t e en la
dependencia. Intoxicacin aguda (sobredosis)
- k: en la corteza cerebral, est i m p l i c a d o en el dolor, la respiracin,
la sedacin, la diuresis y la regulacin h o r m o n a l ; la pentazocina es
un agonista/antagonista q u e activa al k, pero bloquea al u.. Puede deberse a u n i n t e n t o d e s u i c i d i o o a u n a sobredosis a c c i d e n t a l
- 8: l o c a l i z a d o en las regiones lmbicas, i m p l i c a d o p o s i b l e m e n t e (por c o n s u m o d e droga d e m a y o r p u r e z a d e la h a b i t u a l o p o r cese
e n la analgesia; e s t i m u l a d o p o r p-endorfinas y encefalinas. t e m p o r a l del c o n s u m o y p o r reduccin d e la t o l e r a n c i a a d q u i r i d a ) .
Cursa c o n depresin respiratoria, disminucin del nivel d e c o n c i e n c i a
y miosis (MIR 0 5 - 0 6 , 2 2 2 ) ; es p o s i b l e q u e se p r o d u z c a hipotensin,
Usos mdicos b r a q u i c a r d i a , h i p o t e r m i a y m u e r t e p o r parada c a r d i o r r e s p i r a t o r i a (MIR
00-01F, 164). H a y q u e d i f e r e n c i a r l a d e la reaccin anafilctica a los
adulterantes ( c o m a , e d e m a p u l m o n a r n o cardiognico, e o s i n o f i l i a ) .
A n a l g e s i a : a d i f e r e n c i a d e los analgsicos " m e n o r e s " (paracetamol,
AINEs, COX2) n o presentan t e c h o analgsico, p o r lo q u e son sus El t r a t a m i e n t o consiste en m a n t e n e r las constantes vitales hasta q u e
efectos adversos (nuseas, vmitos, estreimiento, sedacin, h i p o - p u e d a a d m i n i s t r a r s e n a l o x o n a (MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 8 ; M I R 07-08, 6 0 ; M I R
tensin, bradicardia) la nica limitacin d e la dosis mxima. Adems 08-09, 2 5 3 ) (antagonista p u r o d e v i d a m e d i a corta i.v. o s . c ) , la c u a l
no t i e n e n accin antipirtica p o r lo q u e n o e n m a s c a r a n la fiebre. desencadenar u n sndrome d e a b s t i n e n c i a a g u d o si el p a c i e n t e te-
48
Psiquiatra
S. ABSTINENCIA/
INTOXICACIN
Se observar h u m o r disfrico, nuseas, vmitos, diarrea, dolores m u s - DESINTOXICACIN
culares, l a g r i m e o o r i n o r r e a , midriasis, fiebre, piloereccin o sudacin,
Abandono del consumo
bostezos, i n s o m n i o y a n s i e d a d . En a l g u n o s casos, p u e d e n persistir sn- Administracin de sustancias
Sobredosis accidental
tomas leves d u r a n t e meses (ansiedad, i n s o m n i o ) . Su o r i g e n es d o b l e , Causas antagonistas, agonistas /
Intento de suicidio
d e p e n d i e n d o t a n t o del sistema o p i o i d e c o m o d e la h i p e r a c t i v i d a d del antagonistas o agonistas
parciales
locus coeruleus (crnicamente i n h i b i d o p o r los opiceos).
MIOSIS
MIDRIASIS
Depresin
Abandono de hiperactividad
Clnica cardiorrespiratoria
adrenrgica (diarrea, rinorrea,...)
Alteracin del nivel
Deseo de consumir
de conciencia
2 opciones:
a) Sustitutivo: metadona en la
dosis equivalente al consumo y
reduccin gradual en 5-19 das
Tratamiento NALOXONA i.v.
(de ELECCIN)
b) Sintomtico: disminuir
hiperactividad simptica
Agonistas ct-2 (clonidina)
Pupilas midriticas: intoxicacin por cocana
o abstinencia de herona Tabla 39. Intoxicacin y desintoxicacin de opiceos
Pupilas miticas: intoxicacin por opiceos Suelen ser recin nacidos d e bajo peso c o n u n a alta tasa d e p r e m a t u r i -
o abstinencia de cocana
d a d y u n lgico a u m e n t o d e la m o r b i l i d a d y d e la m o r t a l i d a d . La m o r -
t a l i d a d sin t r a t a m i e n t o es del 3 - 3 0 % (por aspiracin m e c o n i a l , m u e r t e
Figura 28. Relacin entre pupilas y txicos sbita del lactante, etc.). La clnica es s i m i l a r a la del a d u l t o y p u e d e
49
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
D E S H A B I T U ACIN
VENTAJAS Es la base de cualquier tratamiento, Evita el sndrome de abstinencia (por su Evita la accin del opiceo (antogonista);
con o sin frmacos actividad agonista). Es oral es oral
Disminuye las complicaciones
mdico-legales del consumo
DESVENTAJAS Es muy caro Tambin produce dependencia Tiene menos xito que la metadona
No logra la deshabituacin Puede desencadenar un sndrome
Riesgo de trfico ilegal de metadona de abstinencia, si no existe una
desintoxicacin completa
50
Psiquiatra
51
Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Se han descrito f a l l e c i m i e n t o s p o r h i p e r t e r m i a m a l i g n a y c u a d r o s p s i -
C o n o c i d o s tambin c o m o psicomimticos, psicodislpticos o drogas cticos crnicos tras u n c o n s u m o p r o l o n g a d o . E x p e r i m e n t a l m e n t e , se
psicodlicas. El p r o t o t i p o es el LSD ( d i e t i l a m i n a del cido lisrgico), ha d e m o s t r a d o n e u r o t o x i c i d a d irreversible p o r lesin d e los ncleos
p e r o estn m u y d e m o d a los alucingenos naturales (hongos c o m o el serotoninrgicos, q u e podra evitarse c o n el uso p r e v i o d e ISRS.
peyote o el psylobice) y algunas sustancias sintticas c o n accin sedan-
te y alucingena ( c o m o la k e t a m i n a o la f e n c i c l i d i n a o PCP).
GHB (Gamma-Hidroxi-Butirato)
Ejercen sus efectos a travs d e l sistema serotoninrgico (LSD y a l u c i -
ngenos " n a t u r a l e s " ) o glutamatrgico (anestsicos alucingenos). Pro-
d u c e n t o l e r a n c i a rpida y c r u z a d a entre ellos, p e r o n o hay descrito Es un depresor del SNC q u e p r o v o c a sedacin, relajacin muscular, sen-
sndrome de a b s t i n e n c i a . sacin d e bienestar y euforia leves, adems d e i n d u c i r el sueo. C o n o c i d o
c o m o "xtasis lquido" (aunque nada tiene q u e ver c o n las anfetaminas
La d e p e n d e n c i a psquica es rara (al ser sus efectos bastante imprede- alucingenas), ejerce su accin a travs del sistema GABArgico. Se c o n -
cibles). sume por va oral, en f o r m a d e un lquido transparente. Tiene cierta ac-
cin anabolizante (estimula la secrecin d e G H ) , p o r lo q u e se us de f o r -
El p r i n c i p a l c u a d r o clnico ("viaje") i n c l u y e ilusiones visuales, sines- ma ilegal en musculacin y se ha estudiado para diversas enfermedades,
tesias, l a b i l i d a d del h u m o r y signos fsicos simpaticomimticos leves sin q u e actualmente tenga indicacin mdica alguna. Puede p r o d u c i r u n
( t a q u i c a r d i a , hipertensin, m i d r i a s i s , t e m b l o r , h i p e r t e r m i a ) ; es bastante sndrome confusional c o n sntomas psicticos, q u e progrese al c o m a e i n -
d e p e n d i e n t e del c o n t e x t o y d e las expectativas (MIR 99-00F, 1 72). cluso a la muerte p o r parada cardiorrespiratoria, sobre t o d o si se c o m b i n a
con otros sedantes (alcohol). Carece d e tratamiento especfico.
El " m a l v i a j e " es u n a crisis d e pnico c o n intensa despersonalizacin
y p o s i b i l i d a d d e sntomas psicticos o d e accidentes mortales p o r la
agitacin. Es la p r i n c i p a l causa d e u r g e n c i a por su c o n s u m o . Inhalantes (pegamentos, disolventes,
combustibles derivados de hidrocarburos)
Son tpicos los flashbacks o r e e x p e r i m e n t a c i o n e s d e estas crisis o d e
los efectos de la droga, tras largo t i e m p o sin c o n s u m i r l a . Es p o s i b l e
q u e p r o d u z c a n cuadros psicticos d e a p a r i e n c i a e s q u i z o f r e n i f o r m e
q u e podran representar u n a psicosis latente o u n c u a d r o t o t a l m e n t e Su c o n s u m o se p r o d u c e e n t r e adolescentes, g e n e r a l m e n t e en g r u p o ,
s e c u n d a r i o a la sustancia. describindose u n c u a d r o d e intoxicacin ( m a r e o , n i s t a g m o , i n c o o r -
dinacin, disartria, m a r c h a inestable, t e m b l o r , obnubilacin, diplopa)
N o hay descritas muertes p o r c o m p l i c a c i o n e s orgnicas c o n LSD o a l u - q u e p u e d e a l c a n z a r el c o m a .
cingenos naturales. En el caso de la k e t a m i n a y d e r i v a d o s , son tpicas
las alteraciones neurolgicas (incoordinacin m o t o r a , disartria, nistag- Se a d m i t e la p o s i b i l i d a d d e d e p e n d e n c i a , pero n o u n sndrome d e abs-
m o ) , j u n t o c o n rubefaccin, diaforesis e h i p e r a c u s i a . El t r a t a m i e n t o es t i n e n c i a . C a r e c e n d e t r a t a m i e n t o especfico.
s i e m p r e sintomtico.
Tabaco (nicotina)
Anfetaminas
Se trata d e u n p r o d u c t o n a t u r a l , d e r i v a d o d e la h o j a d e u n a planta so-
Sus efectos son similares a los d e la cocana, c o n riesgos psiquitricos y lancea, Nicotiana tabacum. La f o r m a ms e x t e n d i d a d e c o n s u m o d e
fsicos similares (salvo q u e su v i d a m e d i a es m u c h o ms larga). t a b a c o es el c i g a r r i l l o , en c u y o h u m o se han i d e n t i f i c a d o a l r e d e d o r d e
4 . 0 0 0 c o m p o n e n t e s txicos, d e entre los cuales los ms i m p o r t a n t e s
La ms e x t e n d i d a es la m e t a n f e t a m i n a (ice, speed, crystal o crank); su son los siguientes:
uso i.v. se asocia a i n f e c c i o n e s p o r Eikenella corrodens. Su uso i n h a l a - N i c o t i n a : sustancia e s t i m u l a n t e d e l SNC a travs d e su a c c i n
t o r i o es e q u i p a r a b l e a la cocana i n h a l a t o r i a (crack). s o b r e receptores colinrgicos, r e s p o n s a b l e d e los efectos psico-
a c t i v o s d e la sustancia y d e la intensa d e p e n d e n c i a fsica q u e el
En Espaa, slo se c o m e r c i a l i z a el m e t i l f e n i d a t o ; est i n d i c a d o en la tabaco provoca.
n a r c o l e p s i a y en el trastorno p o r dficit d e atencin; adems, se p r o p o - A l q u i t r a n e s : sustancias p r o b a d a m e n t e cancergenas, c o m o el ben-
ne su uso en depresiones resistentes y en depresiones seniles c o n gran z o p i r e n o , q u e inhala el f u m a d o r y q u i e n e s se v e n f o r z a d o s a respirar
astenia, siendo desaconsejadas para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d . el h u m o txico q u e ste d e v u e l v e al a m b i e n t e .
52
Psiquiatra
U n j o v e n d e 17 a o s d e e d a d a c u d e u n s b a d o p o r l a m a a n a a U r g e n c i a s d e u n C e n - 3) M a n t e n e r a l p a c i e n t e e n o b s e r v a c i n e n u n rea m d i c a , c o n c o n s t a n t e s v i t a l e s
t r o d e S a l u d . Refi e r e h a b e r e s t a d o t o d a l a n o c h e d e " m a r c h a y h a b e r t o m a d o a l g u n a m o n i t o r i z a d a s , p e r m i t i e n d o la v i g i l a n c i a p o l i c i a l .
pastilla". Se e n c u e n t r a agitado, c o n sensacin n a u s e o s a y p r e s e n t a a la e x p l o r a c i n : 4) M o n i t o r i z a r electrocardiogrficamente al p a c i e n t e , t e n i e n d o l o c a l i z a d o al c a r d i -
t a q u i p n e a , f r e c u e n c i a d e p u l s o d e 1 2 0 l/m, t e n s i n a r t e r i a l d e 1 5 0 / 1 0 0 , t e m p e r a t u r a logo de guardia.
c o r p o r a l d e 3 8 , 5 C , s u d o r a c i n p r o f u s a y m i d r i a s i s . C u l d e las s i g u i e n t e s a f i r m a - 5) S e d a r a l p a c i e n t e , si es p r e c i s o , p a r a p o s i b i l i t a r la e x p l o r a c i n c l n i c a , a n a l t i c a y
c i o n e s es F A L S A ? electrocardiogrfica.
1) L o m s p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n a i n t o x i c a c i n a g u d a p o r xtasis M D M A M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 3 ; RC: 1
(metilendietoximetanfetamina).
2) Precisa d e t r a t a m i e n t o sintomtico y observacin. A u n j o v e n d e 1 9 a o s , s i n a n t e c e d e n t e s d e i n t e r s , s e le l l e v a a U r g e n c i a s e n
3) Si la ingestin d e la ltima p a s t i l l a h a s i d o r e c i e n t e ( m e n o s d e 1-2 h o r a s ) se a c o n - un estado de angustia extrema, sudoracin, taquicardia, temblores, febrcula de
s e j a l a v a d o gstrico y c a r b n a c t i v a d o . 3 7 , 4 " C y m i d r i a s i s . L a f a m i l i a r e f i e r e q u e r e g r e s as a c a s a t r a s u n a s a l i d a n o c -
4) Se administrar e l a n t d o t o t a n p r o n t o c o m o s e a p o s i b l e . t u r n a . D e s c o n o c e n h b i t o s d e c o n s u m o d e t x i c o s . El c u a d r o c l n i c o o r i e n t a r a
5) Se i n d i c a r s u e r o t e r a p i a . el diagnstico h a c i a :
1) A d m i n i s t r a r 0 , 4 m g d e n a l o x o n a i . m . o i.v. U n h o m b r e de 2 5 aos es c o n d u c i d o al s e r v i c i o de u r g e n c i a s p o r s u f a m i l i a p o r q u e
2) O b t e n e r u n h e m o g r a m a y u n a bioqumica bsica. d i c e q u e " l e p e r s i g u e n u n o s a s e s i n o s q u e v a n a m a t a r l e " . En la e x p l o r a c i n fsica
3) Solicitar u n e x a m e n toxicolgico d e o r i n a . se o b s e r v a n p u p i l a s d i l a t a d a s , t e m p e r a t u r a d e 3 7 , 8 " C , P A 1 1 0 I p m y T A d e 1 6 0 / 9 5
4) Realizar un ECO m m H g , sin otros h a l l a z g o s . L a familia a f i r m a que tiene historia de a b u s o de drogas.
5) Solicitar una TC craneal. La droga q u e ms p r o b a b l e m e n t e ha p r o d u c i d o esta reaccin es:
M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 3 ; RC: 1 1) Alcohol.
2) Cocana.
U n h o m b r e de 3 6 aos es l l e v a d o al S e r v i c i o s d e U r g e n c i a s de u n hospital p o r la 3) Diazepam.
P o l i c a M u n i c i p a l , t r a s h a b e r e m b e s t i d o c o n s u a u t o m v i l a u n c o c h e p a t r u l l a . El 4) Herona.
p a c i e n t e h u e l e a a l c o h o l y p r e s e n t a m i d r i a s i s b i l a t e r a l e v i d e n t e . El p a c i e n t e l e e x i g e 5) Fenobarbital.
a U d . , q u e e s el m d i c o q u e l e r e c i b e e n U r g e n c i a s , m a r c h a r s e i n m e d i a t a m e n t e d e l
h o s p i t a l p o r q u e los a g e n t e s q u e le a c o m p a a n s o n , e n r e a l i d a d , m i e m b r o s d e A l M I R 9 8 - 9 9 F , 1 7 2 ; RC: 2
Q a e d a q u e l l e v a n v i g i l n d o i e v a r i o s d a s . C u l d e los s i g u i e n t e s c o m p o r t a m i e n t o s
asistenciales es I N C O R R E C T O dentro del contexto clnico descrito?
V J
53
Psiquiatra
05.
TRASTORNOS COGNITIVOS
Aspectos esenciales
Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a Q~J Bajo este nombre, se agrupan aquellos trastornos en los que la alteracin principal es un dficit clnicamente
m e d i a . E s t u d i a las significativo de las funciones cognitivas o superiores, que supone un cambio respecto del nivel de funciona-
principales demencias con miento previo, y se debe a una causa mdica o txica conocida, o de la que hay fuerte sospecha.
N E U R O L O G A , y deja para
P S I Q U I A T R A e l delirium y PJJ El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes mdicos graves, en el que se mezclan
las a m n e s i a s . H a y q u e t e n e r alteraciones cognitivas (fallos de atencin/concentracin, dficit de memoria reciente, lenguaje incompren-
b i e n c l a r a la d i f e r e n c i a e n t r e sible) con sntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, agitacin/estupor, cambios del ritmo de sueo/
d e m e n c i a y delirium, y el vigilia). El paciente puede sufrir o provocar daos, como consecuencia de la agitacin.
diagnstico d i f e r e n c i a l d e
d e m e n c i a y depresin. f~3~J Todo delirium tiene un origen orgnico potencialmente grave, por lo que hay que buscar sus causas (que
determinan el pronstico del paciente). El tratamiento sintomtico de la agitacin y la psicosis se realiza con
un antipsictico (haloperidol).
[4"] En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o aos, sin afectar inicialmente a la atencin/
concentracin. El paciente con pseudodemencia depresiva cree que est mucho peor de lo que las pruebas
cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es consciente de sus fallos.
[~5~] La demencia ms frecuente en nuestro medio es la enfermedad de Alzheimer, para la cual no existe trata-
miento especfico; sintomticamente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonistas glu-
tamatrgicos para los sntomas cognitivos, y a antidepresivos, antipsicticos y otros psicofrmacos para los
sntomas conductuales.
["p""] La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la memoria reciente que impide la ad-
quisicin de nuevos recuerdos durante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular, similar a los AITs.
5 A. Delirium
El delirium tambin es c o n o c i d o c o m o : sndrome c o n f u s i o n a l a g u d o , sndrome orgnico cerebral a g u d o , psicosis
sintomtica, sndrome confuso-onrico, estado c o n f u s i o n a l , reaccin exgena (Bonhoeffer).
Conceptos
Etiologa
MIR 08-09, 132, 165
MIR 07-08, 60, 164
MIR 06-07, 155
MIR 04-05, 163, 255
MIR 03-04, 8
MIR 02-03, 105 Suele ser m u l t i f a c t o r i a l , a u n q u e destaca la i m p o r t a n c i a d e la polimedicacin en el p a c i e n t e a n c i a n o (MIR 0 7 - 0 8 ,
MIR 01-02, 158
6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 9 ) . O b l i g a a hacer u n estudio somtico e x h a u s t i v o para detectar y tratar anomalas somticas
MIR 00-01, 145
MIR 99-00, 150 eraves.
54
Psiquiatra
Clnica
5.2. Demencia
Se inicia c o n descenso del nivel d e c o n c i e n c i a e inatencin, c o n res-
puestas exageradas ante estmulos bruscos. A l p r i n c i p i o , slo se detectan
dificultades d e atencin, de concentracin y desorientacin (temporal al La d e m e n c i a es el sndrome c a r a c t e r i z a d o p o r el d e t e r i o r o crnico
i n i c i o , luego espacial). C o n f o r m e se agrava, se desestructura el pensa- y g l o b a l d e las f u n c i o n e s s u p e r i o r e s . El d a t o tpico es el d e t e r i o r o
m i e n t o , se v u e l v e i n c o h e r e n t e , e n l e n t e c i d o , de c o n t e n i d o s c o n f r e c u e n - i n t e l e c t u a l , p e r o se suele acompaar d e a l t e r a c i o n e s d e la c o n d u c t a
cia delirantes (persecutorios, i n f l u i d o s p o r la p e r s o n a l i d a d del paciente, y d e l estado d e n i m o . La causa d e la disfuncin c e r e b r a l g e n e r a l i -
transitorios y n o sistematizados) y se m o d i f i c a la percepcin (ilusiones y zada suele ser i n t r a c e r e b r a l , s i e n d o c o n f r e c u e n c i a u n a e n f e r m e d a d
a l u c i n a c i o n e s visuales, escenogrficas y fantsticas; en ocasiones, t a m - degenerativa.
bin son auditivas o tctiles) (MIR 09-10, 6 6 ; MIR 07-08, 1 6 4 ; M I R 06-
0 7 , 1 6 0 ; MIR 02-03, 1 0 5 ; MIR 0 1 - 0 2 , 1 5 1 ; MIR 99-00, 150).
DELIRIUM DEMENCIA
Preservado
Es f r e c u e n t e el dficit d e m e m o r i a c o n distorsiones (paramnesias) y a m - Ciclo sueo/vigilia Invertido
(fragmentado al final)
nesia l a c u n a r del e p i s o d i o , s i e n d o en general la c o n c i e n c i a d e enfer-
Incoherente
m e d a d escasa. Lenguaje Incoherente
(en fases avanzadas)
Memoria inmediata Alterada Normal
Se d i f e r e n c i a n tres patrones, segn la alteracin d e la c o n d u c t a (en
c u a l q u i e r caso, es repetitiva y sin f i n a l i d a d ) : Memoria reciente Alterada Alterada
Curso
Tratamiento
Principales entidades (vase la seccin d e Neurologa)
56
Psiquiatra
una prdida b r u s c a d e la m e m o r i a r e c i e n t e , p r o v o c a n d o al p a -
asociados al consumo crnico de alcohol). se d e b e n al efecto d e diferentes sedantes sobre las regiones r e s p o n -
T r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f l i c o s : se asocian a amnesia retrgrada y sables d e la consolidacin d e los recuerdos; la persona n o p i e r d e la
antergrada. A m b a s se relacionan c o n la intensidad del traumatismo, c o n c i e n c i a , pero n o guarda r e c u e r d o d e lo s u c e d i d o mientras se e n -
siendo la segunda un marcador pronstico (la duracin de la amnesia c o n t r a b a bajo la accin d e la sustancia ( a l c o h o l , b e n z o d i a c e p i n a s ,
antergrada postraumtica se correlaciona c o n la intensidad del dao). opiceos).
En el sndrome p o s t c o n m o c i o n a l , se asocian dficit c o g n i t i v o s leves
57
Psiquiatra
06.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
En los t r a s t o r n o s d e la (~~| En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento alimentario anormal centrado en la restriccin de
alimentacin, hay q u e centrarse la ingesta, como consecuencia de una serie de deas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso y de
e n l o s c r i t e r i o s diagnsticos
la figura en la vida del paciente. Con frecuencia hay, adems, una clara distorsin de su imagen corporal.
d e la a n o r e x i a y d e la b u l i m i a ,
y repasar las c o m p l i c a c i o n e s [~2~) La paciente pierde peso, considerndose como lmite de desnutricin clnica un IMC < 17,5 (o un peso < 8 5 %
m d i c a s tpicas d e la del peso esperado para su edad y talla).
desnutricin y d e las c o n d u c t a s
purgativas. ["3") Como consecuencia de la desnutricin, se produce un hipogonadismo de origen terciario (hipotalmico) que
se manifiesta en las mujeres en forma de amenorrea prolongada.
[~4~ El pronstico a largo plazo no es bueno, manteniendo ms de la mitad de los pacientes problemas con la
alimentacin de forma crnica.
[~5~] El tratamiento mdico se centra en controlar el estado nutricional, previniendo complicaciones como la
osteopenia/osteoporosis. La base es, por tanto, el tratamiento psicolgico.
[~6~| La bulimia nerviosa es mucho ms frecuente y ocasiona menos problemas mdicos, al perder menos peso los
pacientes. La impulsividad es la base psicopatolgica del comportamiento bulmico y puede reducirse con
ISRS u otros frmacos (topiramato).
QT| Una complicacin grave de las conductas purgativas frecuentes en estos pacientes es la hipopotasemia por
vmitos autoinducidos, que puede obligar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto de la presencia
de vmitos es el aumento de los niveles plasmticos de amilasa.
Epidemiologa
Etiologa
? Preguntas
3E
Psiquiatra
Ginecolgicas Amenorrea
Intolerancia a la glucosa
Hipercolesterolemia
Endocrinolgicas Descenso de LH y FSH Deshidratacin
Osteoporosis Fracaso renal prerrenal
Alteracin de la termorregulacin Otras
Mlopata por ipecacuana
Pigmentacin amarilla (hipercarotinemia)
Dermatolgicas
Lanugo, fragilidad de piel y uas, edema
Leucopenia, anemia, trombocitopenia
Hematolgicas
Degeneracin grasa de la mdula sea
Tabla 44. Consecuencias fsicas de los trastornos de la alimentacin
1
M s f r e c u e n t e s e n la b u l i m i a n e r v i o s a
5Q
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin
a
H a y m a y o r asociacin c o n a l t e r a c i o n e s psicopatolgicas q u e en la
60
Psiquiatra
Una paciente d e 2 4 aos a c u d e a Urgencias llevada por un familiar por vmitos 3) N i v e l srico d e s o d i o .
r e c i d i v a n t e s . P a r e c e b u l i m i a n e r v i o s a . C u l d e l a s p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o e s m s til 4) N i v e l plasmtico d e c a l c i o .
para evaluar la gravedad de los vmitos? 5) N i v e l plasmtico d e c r e a t i n i n a .
61
Psiquiatra
07.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR k.
En l o s t r a s t o r n o s d e la |"T"| El trastorno lmite (borderline) de la personalidad es el que ms asistencia psiquitrica genera, tanto en con-
personalidad, hay q u e sultas como en urgencias o ingresos. Son personas emocionalmente inestables con problemas a mltiples
l i m i t a r s e a estudiar los niveles (autoimagen, estado de nimo, conducta, relaciones interpersonales, sentimientos crnicos de vaco,
t r a s t o r n o s lmite, p a r a
impulsividad (autolesiones/suicidio), posibilidad de episodios psicticos breves, intolerancia al abandono,
d i f e r e n c i a r l o s b i e n d e los
incapacidad para mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamiento farmacolgico para frenar
a n t i s o c i a l e s e histrinicos.
las diferentes lneas sintomticas.
fj] En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atencin es el inicio muy precoz (en la primera adolescen-
cia) y la ausencia de sentimientos de culpa o de respeto por los derechos de los dems, con impulsividad y
violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas socialmente acep-
tadas a pesar del castigo.
|~3~| Las personas histrinicas son dependientes de los dems, con necesidad constante de apoyo, pero sin es-
tablecer relaciones profundas; utilizan la seduccin y el dramatismo para captar la atencin de los dems,
intentando manipular el entorno en su provecho y reaccionando de forma infantil a la frustracin.
62
Psiquiatra
GRUPO A B
Y NOMBRE GENRICO EXTRAOS O EXTRAVAGANTES INMADUROS TEMEROSOS
6orc/er//ne/lmite
Paranoide Evitativo
Antisocial
Formas Esquizotpico Obsesivo
Narcisista
Esquizoide Dependiente
Histrinico
M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 9 ; RC: 2
63
Psiquiatra
08
TRASTORNOS DEL S U E O
8.1. Fisiologa
8.2. Insomnio
Segn la duracin, se d i v i d e e n :
I n s o m n i o t r a n s i t o r i o (das) y a c o r t o p l a z o (semanas): se i n c l u y e :
aguda, a c o n t e c i m i e n t o vital i m p o r t a n t e ) .
- I n s o m n i o e x t r n s e c o : p o r c a m b i o d e a m b i e n t e , r u i d o , calor, a l t i t u d , etc.
I n s o m n i o s e c u n d a r i o a c a m b i o s c r o n o b i o l g i c o s : c a m b i o s d e huso h o r a r i o {jet lag) o c a m b i o s d e t u r n o d e
G0 Preguntas trabajo.
I n s o m n i o p s i c o f i s i o l g i c o : suele desencadenarse tras u n a c o n t e c i m i e n t o adverso q u e altera los hbitos d e
-MIR 06-07, 185 sueo y c o n d i c i o n a u n crculo v i c i o s o en el q u e la preocupacin p o r d o r m i r interfiere c o n la conciliacin
- MIR 03-04, 2 3 9
-MIR 01-02, 5 8
del sueo; se r e c o m i e n d a revisar la " h i g i e n e " del sueo, el e n t r e n a m i e n t o en relajacin y los c i c l o s cortos
- M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 , 1 7 3 de hipnticos ( b e n z o d i a c e p i n a s d e v i d a m e d i a corta).
64
Psiquiatra
SUEO
RELAJACIN
VIGILIA ACTIVA REM 2 5 % (SUEO
(OJOS No REM 7 5 % (SUEOSINCRONIZADO)
(OJOS ABIERTOS) DESINCRONIZADO)
CERRADOS)
Fase 1 (5%) Fase 2 (45%) Fase 3 (12%) Fase 4 (13%)
Inestabilidad,
FC,TA, F. resp Descenso, estabilidad
arritmias, apneas
PRL (+)
Regulacin
hormonal
GH(+),TSH (-),ACTH(-)
I n s o m n i o p r o l o n g a d o o c r n i c o (meses): es el resultado d e e n f e r m e -
dades mdicas, psiquitricas o de trastornos p r i m a r i o s del sueo.
8.3. Disomnias por movimientos
- I n s o m n i o s e c u n d a r i o a t x i c o s y a f r m a c o s : cafena (la causa
farmacolgica ms f r e c u e n t e ) , a l c o h o l , n i c o t i n a , e s t i m u l a n t e s ,
durante el sueo
i n s o m n i o d e rebote p o r suspensin d e b e n z o d i a c e p i n a s .
Insomnio e n las enfermedades psiquitricas: S n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 9 ) : es u n a sensacin
> Esquizofrenia: d i s m i n u y e n las fases 3-4, c o n sueo ms s u - molesta (malestar, h o r m i g u e o , i n q u i e t u d ) q u e aparece al acostarse
perficial. y slo se c a l m a c o n el m o v i m i e n t o (a d i f e r e n c i a d e la neuropata
> Depresin: p u e d e verse c u a l q u i e r clase d e i n s o m n i o , p e r o es perifrica, q u e n o m e j o r a ) ; se asocia c o n el e m b a r a z o , la a n e m i a ,
tpico el despertar p r e c o z (en las depresiones "endgenas"). el dficit de h i e r r o , la i n s u f i c i e n c i a renal y el m i o c l o n u s n o c t u r -
> M a n a : disminucin del t i e m p o d e sueo sin c a n s a n c i o d i u r - no, p e r o m u c h o s casos son p r i m a r i o s (incluso f a m i l i a r e s ) ; se trata
n o ("reduccin d e las necesidades de sueo"). c o n agonistas dopaminrgicos ( r o p i r i n o l , p r a m i p e x o l ) o c o n b e n z o -
> Trastorno obsesivo: alteraciones similares a la depresin. diacepinas.
> A l c o h o l i s m o : sueo f r a g m e n t a d o , disminucin del REM y del Movimientos peridicos d e las piernas durante el sueo: con-
sueo p r o f u n d o . t r a c c i o n e s breves y rtmicas d e los pies p r o p i a s d e las fases 1-2
> A n s i e d a d : si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e tener i n s o m n i o d e c o n - (no-REM) del sueo; m u y f r e c u e n t e s (en m a y o r e s d e 6 5 aos), n o
ciliacin; los ataques d e pnico y las pesadillas del trastorno est c l a r o si son causa o c o n s e c u e n c i a d e trastornos d e l sueo; se
por estrs postraumtico i n t e r r u m p e n el sueo. asocian c o n f r e c u e n c i a a las piernas i n q u i e t a s ; p u e d e n r e s p o n d e r
i g u a l m e n t e al t r a t a m i e n t o c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o n agonistas
- Insomnio e n las enfermedades mdicas: dopaminrgicos.
> Demencias: prdida d e l r i t m o sueo/vigilia (se lesiona el
marcapasos hipotalmico) c o n i n s o m n i o n o c t u r n o y siestas
diurnas; disminucin del REM y del sueo p r o f u n d o .
> I n s o m n i o fatal f a m i l i a r : degeneracin e s p o n g i f o r m e d e n -
cleos talmicos q u e d e b u t a c o n i n s o m n i o y progresa hasta 8.4. Hipersomnias
el c o m a y la m u e r t e . Es una e n f e r m e d a d prinica hereditaria
(autosmica d o m i n a n t e ) .
> Neurolgicas (ataques n o c t u r n o s d e la cefalea d e H o r t o n , De ciclo corto
epilepsia n o c t u r n a ) , respiratorias (tpicamente, el asma y la
EPOC), cardiolgicas ( i s q u e m i a cardaca, disnea paroxstica
n o c t u r n a ) y reumatolgicas (dolor crnico, f i b r o m i a l g i a r e u - Son h i p e r s o m n i a s q u e d u r a n m i n u t o s u horas:
mtica). Sndrome de apnea del sueo (vase seccin d e Neumologa).
N a r c o l e p s i a (sndrome d e narcolepsia-catapleja o d e Clineau): se
da sobre t o d o e n jvenes (menores d e 3 0 aos). N o existen d i f e r e n -
Q RECUERDA
cias entre sexos. H a y factores genticos i m p l i c a d o s : asociacin al
Otras enfermedades por priones son la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob, la enfermedad de Gerskmann-Strassler-Scheinker y el Kuru. H L A - D R 1 5 (antes D R w 2 ) casi 1 0 0 % e n la raza caucasiana; agru-
pacin f a m i l i a r (en m o d e l o s a n i m a l e s c o n patrn autosmico rece-
65
M a n u a l CTO d e Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Es difcil despertarle? S No
T i e n e n u n a duracin de das o d e semanas.
Recuerda al
S n d r o m e d e K l e i n e - L e v i n : h i p e r s o m n i a recurrente en varones q u e No S
despertarse?
se asocia c o n h i p e r f a g i a y c o n alteraciones psicopatolgicas ( c o n -
d u c t a sexual a n o r m a l , a l u c i n a c i o n e s , sntomas afectivos); se i n i c i a Cundo sucede? 1/3 inicial de la noche 1/3 final de la noche
en la a d o l e s c e n c i a y desaparece cerca d e los 3 0 aos d e e d a d ;
Trastorno por estrs
c o m o t r a t a m i e n t o , se usa el l i t i o o la c a r b a m a z e p i n a . Asociaciones Sonambulismo
postraumtico
H i p e r s o m n i a a s o c i a d a a l a m e n s t r u a c i n : f o r m a s i m i l a r al Kleine-
No necesario No necesario
L e v i n , en mujeres y asociada a los c i c l o s menstruales; t i e n e igual Tratamiento
(si acaso, BZD) (si acaso, AD)
t r a t a m i e n t o q u e la a n t e r i o r (a veces m e j o r a c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r -
Tabla 47. Diagnstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla
monales).
66
Psiquiatra
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; R C : 2
67
Psiquiatra
09
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA
[Y] No hay que olvidar que, para el diagnstico de enuresis/encopresis el nio tiene que haber llegado a la edad
en la cual habitualmente se adquiere el control de los esfnteres (cuatro aos). En general, son retrasos madu-
rativos que se resuelven espontneamente con el tiempo.
[~4~] En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran complejidad; suele ir acompaado
de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por dficit de atencin y trastorno obsesivo-compulsivo. Su
tratamiento se realiza con antipsicticos incisivos (antidopaminrgcos) como el haloperidol.
Ijf] El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad es el trastorno mental ms frecuente en la edad infantil.
Su tratamiento se realiza con estimulantes anfetamnicos (metilfenidato) que mejoran el rendimiento acad-
mico y reducen los problemas de comportamiento.
(T) Preguntas
d e p e n d i e n t e ; son habituales el t r a s t o r n o por dficit d e atencin c o n h i p e r a c t i v i d a d , los trastornos del estado d e
nimo y las estereotipias motoras (p. ej.: b a l a n c e o del c u e r p o , giros de la cabeza, palmadas); el retraso m e n t a l
- M I R 04-05, 183 m o d i f i c a la expresin de la e n f e r m e d a d m e n t a l , h a c i e n d o difcil el diagnstico ("psicosis injertadas").
- MIR 03-04, 7
- M I R 02-03, 111
-MIR98-99F, 164 El sndrome de D o w n se asocia a d e m e n c i a d e A l z h e i m e r de i n i c i o p r e c o z .
68
Psiquiatra
D e b e distinguirse d e los trastornos especficos del a p r e n d i z a j e y d e la Otros trastornos generalizados del desarrollo
comunicacin, d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o y d e las
d e m e n c i a s d e aparicin en la i n f a n c i a (el nio habra a l c a n z a d o u n
d e s a r r o l l o a d e c u a d o q u e l u e g o perdera). S n d r o m e d e A s p e r g e r : s i m i l a r al t r a s t o r n o autista, p e r o sin afecta-
cin del lenguaje, d e las f u n c i o n e s intelectuales o d e la c a p a c i d a d
de a u t o c u i d a d o ( " a u t i s m o b e n i g n o " ) .
T r a s t o r n o d e s i n t e g r a t i v o i n f a n t i l (sndrome d e Heller): se p r o d u c e u n
9.2. Trastornos generalizados desarrollo n o r m a l durante los dos p r i m e r o s aos, c o n prdida poste-
rior d e lo a d q u i r i d o ( d e m e n c i a infantil o a u t i s m o d e i n i c i o tardo).
69
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Suelen d u r a r unos meses; si pasan del ao, se c e n t r a n en u n g r u p o E t i o l o g a : se asocia c o n d i s f u n c i o n e s cerebrales mnimas, asocin-
muscular concreto y tienden a cronificarse. dose a retraso m e n t a l , t r a s t o r n o por tics y otros trastornos mentales
infantiles.
En sus f a m i l i a s hay antecedentes de trastorno antisocial y a l c o h o l i s -
Trastorno de la Tourette m o en los padres, y de trastornos histricos en las madres (se discute
si se trata de un factor gentico o del efecto del a p r e n d i z a j e en el
seno de la f a m i l i a ) .
Este t r a s t o r n o es ms f r e c u e n t e en varones (3/1), inicindose antes de H a y m a y o r c o n c o r d a n c i a en monocigticos.
los 18 aos. Parece existir un defecto en la c a p a c i d a d de regular la respuesta
C l n i c a : aparecen tics m o t o r e s simples (guios, m o v i m i e n t o s del ante los estmulos a m b i e n t a l e s ; se i n v o l u c r a una hipofuncin d o p a -
h o m b r o ) o c o m p l e j o s (tocar las cosas, hacer cabriolas), j u n t o c o n minrgica y un defecto del lbulo f r o n t a l .
tics vocales simples (carraspeo, suspiros) y c o m p l e j o s (palabras o Los factores psicosociales son c r u c i a l e s para su cronificacin (reac-
frases), a veces de carcter soez ( c o p r o l a l i a ) , a p a r e n t a n d o u n carc- cin d e la f a m i l i a y de la escuela ante el trastorno, implicacin en el
ter i n t e n c i o n a l . tratamiento).
El paciente es capaz de frenar su aparicin, pero a costa de un a u - T r a t a m i e n t o : en su m a n e j o se c o m b i n a n los estimulantes anfetam-
m e n t o de la ansiedad y de un efecto " r e b o t e " (ms tics, ms intensos). nicos ( m e t i l f e n i d a t o ) c o n las tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (inter-
En un 5 0 % de los casos est p r e c e d i d o por un trastorno por dficit v e n c i o n e s c o n los padres y c o n la escuela). D e segunda eleccin
de atencin c o n h i p e r a c t i v i d a d q u e p r o d u c e c i e r t o retraso escolar; son los antidepresivos ( a t o m o x e t i n a , tricclicos) (MIR 02-03, 1 1 1 ;
u n 4 0 % presentan trastorno obsesivo. N o son raras las alteraciones MIR 0 0 - 0 1 , 1 71).
c o n d u c t u a l e s , c o n agresividad o c o n d u c t a i m p u l s i v a , ni las altera- C u r s o y p r o n s t i c o : u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e sigue p r e s e n t a n d o
ciones e m o c i o n a l e s . p r o b l e m a s de falta de atencin e h i p e r a c t i v i d a d en la e d a d a d u l t a .
En la a d o l e s c e n c i a se p r o d u c e el m o m e n t o lgido, al aparecer la C o n f r e c u e n c i a , se observa trastorno a n t i s o c i a l de la p e r s o n a l i d a d y
c o p r o l a l i a , s i e n d o los d i e z p r i m e r o s aos desde el i n i c i o los peores. trastornos por sustancias.
Despus t i e n d e a atenuarse, pero en el 5 0 % d e los casos hay secue- C u a n t o ms p r e c o z sea el diagnstico y el t r a t a m i e n t o , m a y o r p r o -
las s o c i o f a m i l i a r e s i m p o r t a n t e s . b a b i l i d a d hay de lograr la remisin.
70
Psiquiatra
r
Casos clnicos representativos
L
M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2
71
Psiquiatra
10.
TRASTORNOS SEXUALES
r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
M u y p o c o p r e g u n t a d o . Es pj~] Los hombres consultan sobre todo por eyaculacin precoz y disfuncin erctil; las mujeres por disminucin
i m p o r t a n t e descartar causas del deseo y disfuncin orgsmica (en el 3 0 % de la poblacin general en cada sexo). El tratamiento es funda-
orgnicas.
mentalmente psicolgico, existiendo solamente frmacos (sildenafilo) para corregir la disfuncin erctil. En
todas las disfunciones sexuales, hay que descartar la existencia de factores orgnicos (sobre todo enfermeda-
des que afectan a las funciones vascular o neurolgica, como la diabetes mellitus).
10.1. Fisiologa
La c o n d u c t a sexual parece regulada p o r la regin preptica del hipotlamo, q u e recibe aferencias corticales
y d e otras estructuras. El p l e x o sacro es el efector a nivel g e n i t a l , precisndose adems u n a a d e c u a d a funcin
vascular. H o r m o n a l m e n t e , es la testosterona la responsable d e la activacin sexual, a u n q u e se e n c u e n t r a m u y
m e d i a d a p o r i n f l u e n c i a s cerebrales.
CAUSAS
Endocrinos:
- DM
Temor al fracaso Antihipertensivos (B-bloqueantes,
- Hiperprolactinemia
Ansiedad asociada a la relacin sexual reserpina, alfametildopa)
- Dficit de andrgenos
Problemas de pareja Psicofrmacos (antldepresivos,
y estrgenos (menopausia)
Fatiga neurolpticos)
Problemas locales: infecciones,
Depresin y ansiedad Drogas de abuso (cannabis, herona)
vasculares,...
Alcoholismo
72
Psiquiatra
-
relacin sexual.
V a g i n i s m o : c o n t r a c t u r a del t e r c i o e x t e r n o d e la v a g i n a q u e inter-
10.3. Otros trastornos sexuales
fiere c o n el c o i t o .
Trastornos por la eleccin del objeto (parafilias): exhibicionismo,
Los h o m b r e s c o n s u l t a n p r e f e r e n t e m e n t e p o r eyaculacin p r e c o z y p o r f e t i c h i s m o (objetos), f r o t t e u r i s m o (roce casual), p e d o f i l i a (nios),
disfuncin erctil, y las mujeres p o r disminucin del deseo y disfuncin m a s o q u i s m o sexual (sufrir d o l o r o humillacin), sadismo sexual
orgsmica (en el 3 0 % d e la poblacin general en cada sexo). En t o d o s (provocar d o l o r o humillacin), h i p o x i f i l i a (asfixia autoertica), clis-
ellos, hay q u e d i f e r e n c i a r los siguientes aspectos: m a f i l i a (enemas), etc.
S e g n e l i n i c i o : son p r i m a r i o s (se d a d u r a n t e t o d a la vida) o s e c u n - En g e n e r a l , se asocian c o n trastornos d e la p e r s o n a l i d a d o a niveles
darios ( a d q u i r i d o s ) . de inteligencia/educacin bajos y suelen c o n s u l t a r c u a n d o p r o d u -
S e g n e l c o n t e x t o : se c l a s i f i c a n c o m o general o s i t u a c i o n a l (sugie- cen p r o b l e m a s legales. Se ha p r o p u e s t o el uso d e antagonistas d e la
ren p s i c o g e n i c i d a d ) . G n R H ("castracin qumica") para los pedfilos r e i n c i d e n t e s .
S e g n los f a c t o r e s etiolgicos. Trastornos d e l a i d e n t i d a d s e x u a l (transexualismo): rechazo de los
T r a t a m i e n t o : para los trastornos psicosexuales sin e n f e r m e d a d m - patrones sexuales s o c i a l m e n t e aceptados, p r o m i s c u i d a d egodistni-
d i c a o psiquitrica q u e los j u s t i f i q u e , se requiere la " t e r a p i a s e x u a l " , ca, orientacin sexual egodistnica. Requieren d e una evaluacin
q u e u t i l i z a tcnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (p. e j . : focalizacin sen- psicolgica p r o f u n d a ante las p e t i c i o n e s d e ciruga de c a m b i o d e
sorial). sexo.
73
Psiquiatra
11.
APNDICE. PSICOLOGIA MDICA,
EPIDEMIOLOGA, N E U R O Q U M I C A
Los trastornos mentales son frecuentes en la poblacin general, calculndose que un 2 5 % de la poblacin
cumplir criterios diagnsticos para algn trastorno en algn momento de su vida.
["5"] Con diferencia, los ms diagnosticados por mdicos son los trastornos depresivos, tanto en Atencin Primaria
como en Atencin Especializada. Los trastornos de ansiedad son los ms frecuentes en la poblacin general,
pero muchos de ellos no consultan con los mdicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de
agudos o en recursos para pacientes crnicos, el diagnstico ms frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio
se lleva a cabo en los pacientes que consultan en un servicio mdico de Urgencias (hospitalarias o extrahos-
pitalarias), el diagnstico ms habitual es la crisis de angustia.
[~o~] Las mujeres tienden a sufrir ms trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que
stos presentan ms trastornos por sustancias.
[""7"] Los principales neurotransmisores implicados en trastornos mentales son la dopamina, la noradrenalina, la
serotonina, la acetilcolina y el GABA.
[~8~j La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de la tirosina.
J9~| La dopamina tiene sus principales ncleos en el mesencfalo (sustancia negra, rea tegmental ventral) y
est implicada en la produccin de sntomas psicticos, la regulacin motora extrapiramidal y el circuito de
recompensa cerebral, adems de regular la liberacin de prolactina.
jTp] La noradrenalina se libera sobre todo en el locus coeruleus de la protuberancia; se relaciona con las crisis de
angustia y los trastornos depresivos.
[TT] La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina); procede del aminocido triptfano y se produce
en los ncleos del rafe del tronco cerebral; interviene en la regulacin del sueo y de la alimentacin, en los
trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulacin de la impulsividad.
JT2] La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formacin reticular del tronco cerebral, ncleo
basal de Meynert, etc.); est implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la
enfermedad de Alzheimer.
jjjj El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su localizacin es ubicua; se implica en la
regulacin del sueo, la ansiedad y los fenmenos epilpticos.
74
Psiquiatra
Teora del aprendizaje Clasifica los trastornos segn sus sntomas ms frecuentes, sin entrar
en c o n s i d e r a c i o n e s etiolgicas; es una clasificacin "sindrmica", q u e
agrupa las e n f e r m e d a d e s en t o r n o a u n sntoma c o m n .
Se ha d e s a r r o l l a d o en tres etapas, p e r o todas ellas c o m p a r t e n la idea
d e q u e los sntomas d e las e n f e r m e d a d e s m e n t a l e s son c o m p o r t a - Permite u n diagnstico " m u l t i a x i a l " c o n c i n c o ejes:
m i e n t o s a p r e n d i d o s , c o n s i d e r a n d o i m p o s i b l e a c c e d e r a los f e n m e - E j e I: trastornos clnicos ( i n c l u y e n d o los infantiles, salvo el retraso
nos i n c o n s c i e n t e s : mental) y otros p r o b l e m a s q u e p u e d a n ser o b j e t o d e atencin (efec-
C o n d i c i o n a m i e n t o c l s i c o : su autor f u n d a m e n t a l es Pavlov. Esta- tos secundarios d e los psicofrmacos, simulacin).
b l e c e q u e la asociacin repetida entre u n estmulo q u e p r o v o c a E j e I I : trastornos d e la p e r s o n a l i d a d y retraso m e n t a l .
siempre una m i s m a respuesta ( i n c o n d i c i o n a d o ) y o t r o i n i c i a l m e n t e E j e I I I : enfermedades mdicas.
neutro acaba p o r p r o d u c i r q u e ste o c a s i o n e u n a respuesta s i m i l a r a E j e I V : p r o b l e m a s psicosociales y a m b i e n t a l e s .
la o r i g i n a l (respuesta c o n d i c i o n a d a ) . El sujeto m a n t i e n e u n a a c t i t u d E j e V : evaluacin d e la repercusin d e los trastornos sobre la a c t i v i -
pasiva ante este a p r e n d i z a j e , sin p o d e r i n t e r v e n i r v o l u n t a r i a m e n t e d a d g l o b a l del p a c i e n t e .
en su respuesta.
Condicionamiento instrumental u operante: su autor principal
Aqu, el sujeto s t i e n e la c a p a c i d a d d e d i s c r i m i n a r entre estmulos y p r o b l e m a s mdicos (no slo los psiquitricos). Los trastornos mentales
respuestas. se a g r u p a n en la seccin 5. (F). a
75
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin a
Trastornos
Insomnio
infantiles
Anorexia/bulimia Ingresados: 0,5%
Retraso mental
OTROS Narcolepsia Personalidades
Apnea del sueo
histrinica, lmite
Personalidad 4. filtro: hospitalizacin
y dependiente
antisocial
76
Psiquiatra
D e r i v a d e l a h i s t i d i n a ; los ncleos n e u r o n a l e s se a g r u p a n e n el h-
potlamo; se r e l a c i o n a c o n a l g u n o s efectos secundarios d e los psi-
Neurotransmisores monoaminrgicos cofrmacos (sedacin, g a n a n c i a de peso).
Catecolaminas Acetilcolina
D o p a m i n a (DA): M e t a b o l i s m o : p r o c e d e d e la c o l i n a (que a su v e z l o h a c e d e l a m i -
- M e t a b o l i s m o : d e r i v a d e l a m i n o c i d o t i r o s i n a , s i e n d o el paso nocido serina) y d e l acetil-coenzima-A (colina-acetil-transferasa),
l i m i t a n t e e n su sntesis la hidroxilacin i n i c i a l ( t i r o s i n a h- degradndose (acetilcolinesterasa) a c o l i n a , q u e es l u e g o recaptada.
d r o x i l a s a ) ; es d e g r a d a d a a c i d o h o m o v a n l i c o ( H V A ) p o r la L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : m u y e x t e n d i d a , c o n p r e f e r e n c i a p o r el cr-
MAO ( m o n o - a m i n o - o x i d a s a ) i n t r a c e l u l a r (tras h a b e r s i d o re- tex c e r e b r a l , la formacin r e t i c u l a r del t r o n c o cerebral y los ncleos
c a p t a d a ) y la C O M T ( c a t e c o l a m i n a - o x i - m e t i l t r a n s f e r a s a ) ex- grises p r o f u n d o s (ncleo basal d e M e y n e r t ) .
tracelular. R e c e p t o r e s : muscarnicos y nicotnicos, d e los q u e hay varios s u b t i -
- L o c a l i z a c i n a n a t m i c a : se d i f e r e n c i a n c u a t r o c i r c u i t o s . pos, s i e n d o f r e c u e n t e la existencia d e c o n e u r o t r a n s m i s o r e s .
> T u b e r o i n f u n d i b u l a r : q u e regula la liberacin d e p r o l a c t i n a R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : regulacin del sueo REM, f i s i o -
p o r la hipfisis, i n h i b i d a p o r la d o p a m i n a . loga d e la m e m o r i a , d e m e n c i a d e A l z h e i m e r .
> N i g r o e s t r i a d o : i m p l i c a d o en los trastornos e x t r a p i r a m i d a l e s
c o m o la e n f e r m e d a d d e Parkinson.
> Mesolmbico: r e l a c i o n a d o c o n los sntomas psicticos. Aminocidos neurotransmisores
> M e s o c o r t i c a l : i m p o r t a n t e en la produccin d e sntomas d e f i -
citarios e n la e s q u i z o f r e n i a .
Activadores
- R e c e p t o r e s : se a d m i t e la existencia d e c i n c o diferentes, s i e n d o el
ms i m p o r t a n t e el D 2 , r e l a c i o n a d o c o n la p o t e n c i a antipsictica G l u t a m a t o : m u y e x t e n d i d o en crtex e h i p o c a m p o ; se le i m p l i c a e n
de los antipsicticos clsicos. enfermedades neurolgicas ( H u n t i n g t o n , e p i l e p s i a , ELA), la e s q u i -
- R e l a c i n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : e s q u i z o f r e n i a , sntomas p s i - z o f r e n i a y los efectos d e a l g u n o s txicos ( k e t a m i n a / f e n c i c l i d i n a ) .
cticos d e los trastornos afectivos y las d e m e n c i a s , t o x i c o m a - Aspartato.
r
Caso clnico representativo
L
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