ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KONDISI KRITIS (ICU/ICCU)

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : NY.P (inisial)
Umur : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Pekerjaan : Penjual Sayur
Agama : Islam
Tanggal/Jam masuk RS : 29 10 - 2016 jam 05.40 WIB
Tanggal/ Jam Pengkajian : 31 10 2016 jam 15.00 WIB
Diagnosa medis : Post LE a/i adhesi dengan Hipertensi, cardiomegali,
oedem pulmo

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Dwi Srilestari
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Islam
Hubungan dengan pasien : Adik

2. Keluhan Utama
- Kesadaran pasien apatis
- Pasien terlihat kesulitan mengeluarkan sekret (tidak ada batuk) dan pasien tampak
gelisah

3. Alasan Dibawa Ke Rumah Sakit

 Keluarga mengatakan pasien dari pagi sampai jam 02.00 WIB mual, muntah tidak bisa
BAB dan BAK. Pada tanggal 29 Oktober 2016 jam 05.00 WIB pasien dibawa ke Rumah
Sakit RSUD pandan Arang Boyolali dan masuk di IGD.

4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk IGD dengan keluahan mual, muntah, tidak bisa BAB dan BAK. Saat di
IGD pasien di pasang selang melalui hidung (NGT) dan selang pipis (DC). Keluarga
mengatakan pasien disarankan untuk operasi dengan kemungkinan keberhasilan kecil,
namun keluarga dan pasien tetap menyetujui untuk di operasi. pasien di pindahkan ke
bangsal flamboyan untuk menunggu hari operasi. Keluarga mengatakan pasien masuk
ruang operasi jam 11.00 WIB dan keluar dari ruang operasi jam 12.00 WIB. Pasien
mengalami penurunan kesadaran. Pasien masuk ruang ICU dengan terpasang ET
dengan JR, terpasang NGT, Kateter, dan drain. Kesadaran pasien apatis serta terdapat
lupa post op pada abdomen.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan pasien pernah menjalani operasi usus buntu tujuh tahun yang
lalu di RSUD Pandan Arang Boyolali.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan anggota keluarga yang lain tidak ada yang pernah mengalami
penyakit yang sama dengan pasien. Keluarga juga mengtakan anggota keluarga yang
lain belum pernah ada yang di rawat di RS.
5. Primary Survey
a. Airway & Spine protection :
- Pasien terpasang ET dengan JR dan NGT
- Terdapat penumpukan sputum
- Pasien tampak kesulitan bernafas
- Suara nafas seperti mukur berbuih

b. Breathing :
Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, RR : 24 kali/menit. Tidak
terdapat penafasan cuping hidung.
c. Circulation :
Capilary refill time kembali dalam 2 detik, turgor kulit kembali > 3 detik.
TD : 157/82 mmHg, MAP : 113 mmHg, HR : 102 kali/menit, SPO2 : 98 %
d. Disability
 GCS : E4 V5 M6, kasadaran apatis, pupil isokor 3mm/3mm, rangsangan terhadap
cahaya +/+. Kekuatan otot 5.
e. Exposure
Mulut tampak kering, S : 36oC, terdapat luka pada abdomen, akral hangat.
5. Secondary Survey
a. AMPLE
1) Riwayat alergi :
- Keluarga mengatakan pasien pernah alergi obat bodrex
- Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi makanan dan debu
2) Konsumsi obat-obatan :
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki kebiasaan mengonsumsi obat-
obatan warung
3) Penyakit Sebelumnya/ Riwayat Kesehatan Terdahulu :
- Keluarga mengatakan pasien pernah di rawat di RSUD Pandan Arang.
- Keluarga mengatakan pasien pernah menjalani operasi usus buntu.
4) Makan Terakhir :
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien makan nasi, sayur bayam, dan
tempe.
5) Kronologi Penyakit Sekarang :
Keluarga mengatakan pasien dalam satu hari tidak dapat BAB dan BAK. Pada
jam 02.00 WIB pasien mual muntah dan pada jam 05.00 WIB pasien di bawa
ke IGD RSUD Pandan Arang Boyolali. Pasien menjalani operasi tanggal 31-
11-216 dan masuk ICU setelah operasi selesai.

b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada trauma kepala, tidak ada lesi dan tidak
ada oedema kepala, pasien tampak pucat.
2) Mata
Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih, pupil isokor, reaksi

terhadap cahaya baik.

3) Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat polip, terpasang selang NGT.
4) Mulut
Terpasang ET dengan JR, bibir kering, terdapat sekret.
5) Telinga
Simetris, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada bekas luka.
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar toroid, tidak ada peningkatan JVP, tidak aa

bekas luka.
7) Pernapasan (Paru)
 Inspeksi : pergerakan dada simetris, RR : 24 kali/menit,
Palpasi : tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : terdapat suara tambahan ronchi
8) Jantung
Inspeksi : terpasang CVP, ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid klavikula sinistra
Perkusi : Pekek, batas jantung tidak melebar
Auskultsi : Bunyi jantung1 dan 2 reguler
9) Abdomen
Inspeksi : terdapat luka post op, terpasang selang drain
Auskultasi : bising usus 8 kali/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : tympani
10) Genitourinaria
- Pasien terpasang DC, tidak ada perdarahan.
11) Ekstermitas
Atas : terpasang IV line dan arteri line
Bawah : pergerakan kedua kaki baik
Kekuatan Otot : 5 5
5 5

6. Data Penunjang

GDS : 150 g/dL

EKG : HR : 118 kali/menit
Pemeriksaan AGD tanggal 31-10-2016 Jam 14.04 WIB
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN HARGA NORMAL
O2 saturasi (SO2) 100 H % 94-98
Suhu 37.6 Celcius Manual
pH 7.34 L 7.35-7.45
pCO2 41 Mmol/L 35-45
pO2 213 H Mmol/L 80-100
Total CO2 plasma 23.3 L Mmol/L 24-31
(TCO2)
Base Excess (BEb) -3.3 L Mmol/L 0-2.5
HCO3 22.1 Mmol/L 22-26
Natrium 142 Mmol/L 135-148
Kalium 3.3 L Mmol/L 3.5-5.3
Ca 0.32 L Mmol/L 1.15-1.27

Pemeriksaan darah lengkap Tanggal 29-10-216 jam 09.08 WIB

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN HARGA NORMAL

Hemoglobin 14.2 g/dL 12-116
Lekosit 13330 H /uL 4800-10600
LED 37 /mm 0-20
Eosinofil % 0.5 L % 1-3
Neutrofil segmen % 87.2 H % 50-70
Trobosit 243 10^3/uL 150-450
Limfosit % 6.9 L % 20-40
PT 15.0 Detik 12-16
APTT 41.5 Detik 26-42
Ureum 40 Mg/dL 10-50

Hasil foto thorax : AP, simetris, inspirasi dan kondisi cukup. Hasil :
- Tampak corakan vaskuler meningkat dan mengabur di kedua pulmo
- Kedua sinus c.f lancip
- Kedua difragma licin
- Cor; CTR ) = 0.5
- Tampak ujung ET diproyeksi setinggi Vth 3
- Tampak ET di proyeksi setinggi Vth 4
Kesan
- Cardiomegali dengan oedem pulmonum
- Ujung ET di proyeksi setinggi Vth 3
- Ujung CVC diproyeksi setinggi Vth 4

7. Terapi
Tanggal 31-10-2016
 Inf Tutofusin 30 tpm
Inj Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj Ranitidin 50 mg/8 jam
Inj Ondan 8 mg/8 jam
Syringe pump
Meropenem
Nicadipine
furosemide

B. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Etologi Problem Simple

Jam Pathway
1 Senin S:- Obstruksi jalan Ketidakefektifan
31-10-16 O: nafas (mukus bersihan jalan
- Pasien terlihat kesulitan berlebih) nafas
mengeluarkan sekret (tidak
ada batuk)
- Pasien terpasang ET dengan
 JR
- Terdapat penumpukan sputum
- Pasien tampak kesulitan
bernafas
- Suara nafas seperti mukur
berbuih
- terdapat suara tambahan
ronchi
- RR : 24 kali/menit
- pasien tampak gelisah

2 Senin S:-
31-10-16 O: Perubahan Gangguang
- pH : 7.34 membran alveolar- Pertukaran Gas
- Pasien tampak pucat kapiler
- O2 saturasi : 100
- pO2 : 213
- HR : 118 kali/menit
- RR : 24 kali/menit
- Pasien tampak kesulitan
bernafas

3 Senin S:- Dengan faktor Resiko infeksi

31-10-16 O: resiko :
- Pasien terpasang ET Prosedur invasif
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpasang CVC
- Pasien terpasang Drain
- Pasien terpasang DC
- Terdapat luka pada
abdomen
- Lekosit 13330
- pH : 7.34

C. PRORITAS DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Obstruksi jalan nafas (mukus berlebih)
2. Gangguang Pertukaran Gas b.d Perubahan membran alveolar-kapiler
3. Resiko infeksi Dengan faktor resiko : Prosedur invasif

INTERVENSI

No. Hari/Tgl
Dx / Jam NOC NIC TTD
 I Senin Setelah dilakukan tindakkan 1. Monitor status oksigen pasien Nurul
31.10.16 keperawatan selama 3 x 8 jam di 2. Lakukan suction
harapkan jalan nafas paten dengan 3. Posisikan pasien untuk
KH : memaksimalkan ventilasi
- Tidak terdapat penumpukan sputum 4. Anjurkan pasien untuk banyak
- Tidak ada suara paru tambahan istirahat.
- Tidak ada suara nafas abnormal
- Menunjukkan jalan nafas paten

Setelah dilakukan tindakkan

II keperawatan selama 3 x 8 jam di 1. Monitor TTV Nurul
harapkan fungsi pertukaran gas 2. Monitor AGD
dapat maksimal dengan KH : 3. Berikan terapi O2
- Pasien tidak sesek 4. Ajarkan kepada pasien teknik
- RR dalam batas normal (16-20 relaksasi
kali/menit) 5. Laporkan kepada dokter jika terjadi
- O2 saturasi (94-98 %) penurunan/ peningkatan hasil AGD
- pO2 (80-100)

setelah dilakukan tindakkan

III keperawatan selama 3 x 8 jam 1. Monitor kerentanan terhadap Nurul
diharapkan pasien terhindar dari infeksi
resiko infeksi dengan KH : 2. Observasi daerah pemasangan
- jumlah lekosit meningkat selang
- pasien mampu mengurangi kontak 3. Lakukkan perawatan secara
dengan area resiko infeksi aseptik
4. Berikan antibiotik
5. Ajarkan cara menghindari
infeksi
6. Laporkan kepada dokter jika
terjadi tanda-tanda infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal
No Dx Jam Implementasi Respon pasien Paraf
/ hari
Senin II 15.00 Memonitor TTV S :- Nurul
O : Kesadaran pasien Apatis
31-10-16 WIB TD : 140/85 mmHg
HR : 102
RR : 18 kali/menit
S : 36.4 oC

II 17.00 S:- Nurul

Memonitor AGD
O:
WIB - O2 saturasi : 100 %
- PO2 : 250 mmol/L

I 18.30 Melakukan suction S:-

O : Pasien tampak kesulitan bernafas, sekret yang keluar
WIB sedikit Nurul
Memonitor status O2 pasien
S:-
I 18.35 O : pasien tampak belum mampu bernafas menggunakan
Memberikan terapi O2 T.piece
WIB Nurul

II 18.45 S:-
Mengajarkan cara menghindari infeksi O : Pasien terpasang Et dengan JR O2 3 lpm
WIB Nurul
S:-
III 18.50 Nurul
O : kesadaran pasien apatis, pasien di restrain
WIB
 EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal No.Dx Evaluasi Paraf

31-10-16 I S:- Nurul

O : pasien tampak masih kesulitan bernafas, suara nafas seperi mulut berbuih
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor status oksigen pasien
2. Lakukan suction
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat.

II S:- Nurul
O : pasien terpasang JR, O2 saturasi 100 % dan PO2 : 250 mmol/L
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD
3. Berikan terapi O2
4. Ajarkan kepada pasien teknik relaksasi
5. Laporkan kepada dokter jika terjadi penurunan/ peningkatan hasil AGD

III S:- Nurul

O : kedua ekstremitas pasien direstraint
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor kerentanan terhadap infeksi
2. Observasi daerah pemasangan selang
3. Lakukkan perawatan secara aseptik
4. Berikan antibiotik
5. Ajarkan cara menghindari infeksi
6. Laporkan kepada dokter jika terjadi tanda-tanda infeksi
 Tanggal No. Dx Jam Implementasi Respon Paraf
01-11-16 III 08.00 Melakukkan perawatan secara aseptik S:- Nurul
WIB O : Selang DC bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi pada
area yang terpasang selang.

III 08.30 Memonitor kerentanan terhadap infeksi S:- Nurul

WIB O : lekosit tinggi = 13010 / uL

I 09.00 Memonitor status oksigen pasien S:- Nurul

WIB O : SPO2 : 60 %, pasien terpasang T.tiece dengan O2 2 lpm

I 09.05 Memposisikan pasien untuk S:- Nurul

WIB memaksimalkan ventilasi O : Pasien meminta posisi 15O

II 12.00 Mengobservasi TTV S : Pasien mengatakan sesek Nurul

WIB O : TD : 140/71 mmHg
HR : 111 kali/menit
RR : 27 kali/menit
MAP : 89 mmHg

III 13.00 Memberikan obt Antibiotik S:- Nurul

WIB O : Obat meropenem masuk melalui IV dengan syringe
pump
 Tanggal No. Dx Evaluasi Paraf
01-11-16 I S:- Nurul
O : Tidak terdengan suara nafas abnormal
A : Masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
1. Monitor status oksigen pasien
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat.

II S : Pasien mengatakan sesek berkurang Nurul

O : SPO2 : 60 %
RR : 27 kali/menit
O2 saturasi 95 %
Po2 : 73
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor AGD
3. Berikan terapi O2
4. Ajarkan kepada pasien teknik relaksasi
5. Laporkan kepada dokter jika terjadi penurunan/ peningkatan hasil AGD

S:-
III O : DC pasien tampak bersih Nurul
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor kerentanan terhadap infeksi
2. Observasi daerah pemasangan selang
3. Lakukkan perawatan secara aseptik
4. Berikan antibiotik
 Tanggal No.Dx Jam Implementasi Respon Paraf
02-11-16 III 08.00 Melakukan perawatan secara aseptik S:- Nurul
WIB O : Drain tidak produktif, luka post op bersih dan panjang
luka sekitar 15 cm.

III 08.05 Mengobservasi daerah pemasangan S : pasien mengtakan sakit pada area perut Nurul
WIB selang O : sekitar luka post op tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

I 08.30 Menganjurkan pasien banyak istirahat S : pasien mengatakan terbangun karena kaget Nurul
WIB O : pasien tampak bingung

III 09.00 Mengajarkan cara menghindari infeksi S : pasien mengatakan tidak akan memegang selang karena Nurul
WIB ingin cepat sembuh
O : ekstremitas pasien sudah tidak di restraint lagi.

II 10.00 Memonitor TTV S : pasien mengatakan sesek berkurang Nurul

WIB O : TD : 146/71 mmHg
MAP : 90 mmHg
HR : 99 kali/menit
SPO2 : 90 %

I 11.00 Memonitor status oksigen pasien S : pasien mengatakan sesek berkurang Nurul
WIB O : pasien terpasang O2 dengan NRM

III 13.00 Memberikan obat antibiotik S:- Nurul

WIB O: Obat meropenem masuk melalui Iv dengan syringe pump
 Tanggal No. Dx Evaluasi Paraf
02-11-1016 I S : pasien mengatakan tidak mengalami kesuliatan saat bernafas Nurul
O : pasien terlihat tidur nyenyak, tidak terdapat penumpukkan sputum
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

II S : pasien mengatakan tidak sesek Nurul

O : pasien mendapat terapi oksigen dengan menggunakan nasal canul
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

III S : pasien mengatakan tidak akan memegang selang karena ingin cepat sembuh Nurul
O : luka post op bersih
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi.
1. Lakukkan perawatan secara aseptik
2. Berikan antibiotik