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INTRODUCCIN:
Una de las fuentes ms importantes para este tipo de informacin son los
establecimientos de salud; por ello se hace necesario sistematizar la recoleccin de
datos y reorganizar los servicios de los establecimientos de manera que permitan
obtener datos uniformes en forma oportuna.
Este manual tiene por objeto servir de gua a los establecimientos para: 1) organizar
sus oficinas o departamentos de estadsticas;
2) dar normas y procedimientos para su funcionamiento;
3) servir de base para el funcionamiento de un sistema uniforme de
produccin de datos requeridos a nivel nacional, provincial, parroquial y local.
Normas:
Las Normas han sido establecidas de acuerdo a criterios Internacionales para ser
implantadas en los Establecimientos de salud a Nivel Nacional.
En los niveles locales, especial inters tiene el Departamento de Estadstica y
Registros Mdicos que comprende las secciones; admisin, archivo y procesamiento
de datos, cuya Normatizacin permitir implementar la Historia Clnica nica y
mantener la atencin mdica a un alto nivel tcnico.
PRODECIMIENTOS:
NORMAS GENERALES
II.- Se debe mantener una Historia Clnica nica y permanente para cada paciente
admitido en cada establecimiento de salud.
III.-Las Historias Clnicas son de propiedad exclusiva de cada establecimiento de
salud y debern ser confidenciales y exactas.
IV Las Historias Clnicas estarn ubicadas en un solo lugar que se constituir de
hecho en el Archivo Central de Historias Clnicas del Establecimiento de Salud.
FUNCIONES GENERALES
DEPARTAMENTO DE ESTADSTICA
contar con una Historia Clnica adecuada que sirva de base para la realizacin
de una organizacin eficiente del archivo centralizado con historia clnica nica,
que la jefatura del Departamento est a cargo de una persona preparada especialmente
para esta funcin. En tal sentido el Comit Regional Asesor sobre Estadstica de Salud, de
necesidad existente en Amrica Latina de contar con un personal calificado para hacerse
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cargo de la preparacin de las historias clnicas y de las estadsticas y recomend el
OBJETIVOS
sea el sistema.
9.
DEPENDENCIA:
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El departamento de Estadstica depender directamente del Director del establecimiento de
ORGANIZACIN:
Contar con una Jefatura de departamento y las secciones: Admisin, Archivo central
LINEAS DE COMUNICACION:
departamento.
- Evaluar los sistemas y mtodos de trabajo, as como del rendimiento del personal.
- Coordinar las actividades del departamento con otros sectores del establecimiento.
De la Seccin Admisin:
CONSULTA EXTERNA
Funciones:
- Identificar a los usuarios como nuevos o antiguos, consultando el tarjetero ndice manual
o automatizado.
- Llevar el control de las historias clnicas que fueron enviadas o devueltas de los
- Llevar el control del nmero correlativo de las historias clnicas y de la preparacin de las
previa; y mandar al archivo central con 24 horas de anticipacin la lista de las historias
- En caso de no existir cita previa se utilizar el registro del control de turnos de atencin
de la consulta externa.
INTERNACION:
FUNCIONES:
- Informar en forma exacta y completa las normas del Hospital a los usuarios y a sus
familiares.
mdica.
paciente.
- Legalizar el trmite de las admisiones efectuadas por emergencias fuera de las horas
laborables.
- Recibir el censo diario de pacientes de todos los servicios, y la condicin del paciente
relacin a: servicio, sala, nmero de camas disponibles, los datos de identificacin de los
- Hacer el listado de las Historias Clnicas de los egresos hospitalarios que han sido
EMERGENCIAS
FUNCIONES:
(Formulario 008).
alfabtico.
Funciones:
- Proporcionar y controlar las Historias clnicas solicitadas por los diferentes
servicios del establecimiento y en casos especiales, previa autorizacin
escrita del Director.
- Conservar en pticas condiciones las Historias Clnicas bajo su custodia.
- Verificar la integridad de las Historias clnicas que existen y que llegan
procedentes de los diferentes consultorios del establecimiento.
- Archivar las Historias Clnicas de acuerdo al mtodo dgito terminal simple,
compuesto o correlativo ascendente segn el nivel de complejidad de la
unidad.
- Elaborar el Tarjetn de reemplazo con la informacin del -paciente, la
especialidad y el nmero de cama asignada.
- Colocar el tarjetn de reemplazo en el lugar del cual se retir la Historia
Clnica.
- Recaudar las Historias clnicas que por cualquier motivo no regresan al
archivo.
- Incluir los informes de los servicios auxiliares de diagnstico en las
Historias Clnicas que correspondiere.
- Supervisar el ordenamiento de las Historias Clnicas en el archivo.
- Depuracin permanente de las Historias Clnicas segn las normas
establecidas para el efecto.
PROCESAMIENTO DE DATOS
FUNCIONES:
Esta seccin tendr a su cargo la recoleccin de los informes de las actividades de todos los
rea de accin
- Preparar las hojas de auditoria para someter las Historias seleccionadas al Comit de
Historias Clnicas.
investigaciones.
sistema.
- Calcular los indicadores necesarios con el fin de que el Director del establecimiento
servicios.
SECTORES COMUNES
Existen sectores dentro de los establecimientos de salud que si bien tienen funciones
Mdicos.
o Informacin
o Secretara Clnica
o Mensajera
INFORMACION:
Funciones:
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- Informar y orientar a los pacientes sobre las atenciones que presta el establecimiento y la
de hospitalizacin.
establecimiento.
Secretara Clnica
Funciones:
o Este personal depende administrativamente del Jefe de servicio; sus funciones tambin
- Recibir, custodiar y controlar las Historias clnicas de los pacientes ingresados en la salas
de internacin.
- Revisar diariamente las Historias Clnicas para incluir los formularios de resultados de
- Ordenar los formularios de la Historia Clnica al momento del alta del usuario
- Enviar a la Seccin Admisin, sector ingreso y egreso hospitalario las Historias Clnicas
elaborado.
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Mensajera
Funciones:
sus funciones.
RECURSOS HUMANOS
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- El Departamento de Estadstica debe disponer de personal con conocimientos y
Cantidad
Calidad
- Instruccin superior
- Preparacin universitaria
- Conocimientos en computacin
- Relaciones Humanas
RECURSOS MATERIALES
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Planta Fsica
Ambientes Mnimos
Admisin:
Con capacidad para el archivo activo y pasivo, el espacio requerido debe calcularse
Clnicas.
permanecer en el archivo activo durante cinco aos y luego pasar al archivo pasivo
- Tarjetero ndice
PROCESAMIENTO DE DATOS
o Con espacio fsico suficiente para mobiliario, ubicacin de los equipos informticos, mesa de
Equipos
Los equipos que se enuncian para las diferentes secciones deben ser considerados
como de referencia, estando sujeto como es lgico a las modificaciones dadas por la
presupuestarias.
Admisin
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- Un tarjetero ndice, preferible de metal para archivar tarjetas de 9,5 cm. De
largo por 5,5 cm. de altura, el clculo se establece en base a que 120 tarjetas
especialidades.
ADMISION A HOSPITALIZACION
- Una mquina de escribir, computador una silla y un escritorio por cada empleado
25 cm. de profundidad y 28 cm. de alto entre estante y estante y con una altura
aproximadamente 15 cm.
archivar, una repisa para apoyar sobre la mesa con diez compartimentos para
Procesamiento de Datos
- Computadoras
- Impresora a color
- Sillas giratorias
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H I S T O R I A C L I N I C A
I. INTRODUCCIN
atendido.
los resultados con exactitud. De esta manera la historia clnica, adems de ser
externa.
nica.
sociales. Por lo tanto el documento llamado historia clnica nica debe incluir
no solamente la documentacin
su domicilio.
acorde con lo que se pretende que sea en el momento actual y que podra
DEFINICIONES:
lesiones sufridas por una persona o bien las atenciones preventivas y/o
curativas que se le brinda a un individuo. Por tal virtud la historia clnica nica
todo momento a disposicin del Cuerpo Mdico, para que sirva como
PROPSITO
prestados.
OBJETIVOS
consulta externa y cada vez que ocupa los servicios de emergencia, as como
la persona.
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Proteger los intereses legales de la persona, del establecimiento y el cuerpo
mdico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Los procedimientos sealados para consulta externa son vlidos para los
CONSULTA EXTERNA
Archivo Central, para que se remitan las Historias clnicas a la Seccin Admisin, con
Cada vez que un consultante no presente el carn de identificacin por prdida, olvido
el tarjetero correspondiente.
quienes oficien como tal para ser llevados a los respectivos consultorios externos o
Al finalizar la consulta externa se recibirn todas las historias clnicas. Controlar que
todas las historias sean devueltas y las enviar a la Seccin Archivo Central.
Con las Historias Clnicas de emergencia (formulario 008) entregados por la persona
egresos hospitalarios.
Procedimientos Generales
transferencias.
estas ltimas contra el tarjetero ndice. Si se comprueba que la persona tiene abierta
una Historia Clnica nica solicitar de inmediato al Archivo Central su entrega. Con
corriente.
La seccin Ingresos y egresos recibir todos los das antes de las 08H00 , las hojas
del censo diario y condicin del paciente de cada una de las salas de internacin
puntos:
- Que todas las salas hayan enviado dicho informe, o en su defecto reclamarlo en
forma inmediata.
- Que las defunciones ocurridas estn registradas en los formularios del censo
diario.
- Verificar que los datos del censo diario sean correctos antes de remitirlos a la
establecimiento.
- Signos Vitales
- Administracin de medicamentos
Notas de enfermera
Anamnesis
Examen Fsico
Autorizaciones y exoneraciones
29
Epicrisis
correspondientes.
otros (baos, ropera, bienes, etc.) segn fuere el caso, el ingreso del nuevo
paciente el mismo que ser enviado con su Historia Clnica, acompaado por el
Epicrisis
Anamesis
Examen Fsico
Anestesia, si existiese
Obstetricia, si existiese
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Otras especialidades si existiese
Signos vitales
Notas de enfermera
Miscelnea
Egresos hospitalarios.
extraer una lista de las historias que por cualquier motivo no hubieran llegado
pronta devolucin.
EMERGENCIA
internado.
Como Se ha establecido en la Norma IV, todas las historias clnicas estarn ubicadas
Proporcionar las Historias Clnicas solicitadas por las diferentes servicios del
establecimiento.
Primera hoja
Admisin y Alta
ms reciente arriba.
Cuarto Block
continuacin:
MTODO
distribuir las Historias Clnicas en 100 secciones iguales, dentro del rea
34
disponible del archivo. La reparticin se base en el orden correlativo
Hay que reunir los dgitos del nmero en grupos de uno a dos dgitos. El
ubica un nmero en cada una de las 100 secciones. El nmero 45, escrito 00-0-45 va
en la seccin 45.
En cada seccin, hay diez posibles divisiones, o sea de 0 a 9 por ejemplo: el nmero
Despus de ubicar la divisin hay que fijar los dgitos finales que van en orden
ascendente en cada divisin. Por ejemplo, el nmero 445 escrito 00-4-45, es el primer
Todas, las 100 secciones del archivo, se expanden uniformemente. Cada 100
00-0-00
00-0-01
00-0-02
00-0-03
00-0-01 00-0-99
00-1-01 00-1-99
36
....... .......
....... .......
00-9-01 00-9-99
De cada 1000 nmeros, uno corresponde a cada dgito final de la divisin de una
seccin.
00-0-01 00-1-01
01-0-01 01-1-01
uno. Los dos dgitos a la derecha son los dgitos primarios a los dos a la
Dado el volumen de Historias que pueden acumularse por el transcurso de los aos, y
que muchas de ellas tienen anotado acciones por una sola vez, se implantar dos
NORMA INTERNA
Toda Historia Clnica con una antigedad de cinco aos o ms desde la ltima accin
anotada debe pasarse a un archivo pasivo. Por lo tanto se deben crear en cada
ARCHIVO ACTIVO
En el que deben incluir todas las Historias Clnicas que tengan acciones
ARCHIVO PASIVO
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titular.
Para establecer un sistema de control del prstamo de las Historias Clnicas se deben
establecer dos sistemas de control diferente que corresponden a los dos tipos de
da.
del prstamo.
tarjeta:
Para una mejor interpretacin de los procedimientos que se deben seguir y lograr una
Estadstica de Establecimientos
necesarios.
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establecidas.
mensuales.
los cuatro primeros das de cada mes, conjuntamente con el resto de los
informes.
De Hospitalizaciones
uno de ellos.
Direccin.
Con los resultados de los censos diarios o registros de enfermera, segn sea
sala.
Los partes diarios de los diferentes sectores que componen servicios auxiliares
los items.
Establecimiento.
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Colaborar con los trabajo cientficos y de investigacin para los cuales se les
Estadsticas Vitales
Nacimientos
Defunciones
formularios individuales.
ESTADSTICAS DE SALUD
1.- OBJETIVOS
4.- FUNCIONES
de atencin perifrica.
RECEPCIN
correspondiere.
PROCESAMIENTO Y ANLISIS
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Tabular en forma manual los datos requeridos en los formularios 525 de
Calcular los ndices necesarios con el fin de que el Director Provincial o a quien
TRANSMISIN DE LA INFORMACIN
Nivel Central.
ESTADSTICA DE SALUD
Coordinar las actividades del Personal del Proceso y las acciones con otros
organismos.
INTRODUCCIN
la informacin estadstica, como tambin de una tecnologa comn para informes y registros,
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es conveniente utilizar las siguientes definiciones y criterios en todos los Establecimientos
y Actividades.
diseado y usado para valorar el grado de cumplimiento de las actividades y de los objetivos
Los indicadores deben reunir una serie de elementos para que sean utilizados como
tales. En primer lugar debe considerarse su validez interna y externa, por lo tanto stos
deben tener las siguientes caractersticas: Disponibilidad, cobertura, Calidad de los Datos
que tiene la tarea de: Normatizar, Asesorar, Coordinar y Apoyar las actividades estadsticas
en todos los organismos que ejercen actividades de salud y efectuar investigaciones en base
presente folleto, el cual tiene definiciones y frmulas de clculo que deben ser aplicadas en
cada uno de los Establecimientos de Salud a nivel Nacional, con el fin de alacanzar:
espera por parte de las autoridades y usuarios, las opiniones y sugerencias pertinentes con
Las definiciones y frmulas de clculo son de uso Internacional con aplicacin a Nivel
Nacional.
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HOSPITAL:
tratamiento, rehabilitacin.
CENTRO DE SALUD:
Provinciales.
emergencia.
PUESTOS DE SALUD:
recintos y anejos.
HOSPITAL GENERAL:
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Es un establecimiento que brinda servicios de internacin, tratamiento y
mdica a todas las edades pero se provee al menos los servicios bsicos de
de servicios especializados.
HOSPITAL ESPECIALIZADO:
estada.
estada.
51
SERVICIO:
Es la unidad ejecutiva intermedia que agrupa una o varias salas afines ya sean
SECTOR:
o no a una sala.
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CONSULTA EXTERNA:
Fomento.
CAMA HOSPITALARIA:
normal, las camas de nio de tamao reducido, con o sin barandas y las cunas
para pacientes que se retiran despus de haber recibido atencin (Por ej: las
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de metabolismo basal, rayos X, etc). Las ocupadas por pacientes en los
CAMA DISPONIBLE:
ocupadas.
2.- Que se retiren camas para reparacin, desinfeccin, pintura del local,
Deben contarse como camas disponibles las camas oscilantes, los pulmotores,
sector correspondiente.
hospitalaria.
gencia.
adecuados para cada cama, sino tambin para el equipo fijo que se requiere
adjunto a una cama hospitalaria y que este espacio est localizado en reas
que renan los requisitos mnimos de seguridad y accesibilidad que una cama
hospitalaria necesita.
menores de un ao.
55
Para los hospitales oficiales la dotacin ser propuesta por el Director del
de tiempo.
CUNAS:
DIA PACIENTE:
DIAS DE ESTADA:
56
Es el nmero de das de permanencia en el hospital de un paciente
da de estada.
TIEMPO DE PRE-OPERATORIO:
FRMULA:
durante un perodo.
FORMULA:
paciente egresado.
58
Se obtiene dividiendo la suma de das de estada de los pacientes egresados
FORMULA:
Periodo dado
Los datos para este clculo se obtienen del Formulario MSP HCU form. 001
Admisin y Alta.
FORMULA:
perodo.
59
Se obtiene el total de Das-Paciente o Das Cama Ocupados del total del
100.
FORMULA:
Los datos para este clculo se obtienen del Formulario MSP-HCU form. 001
Admisin y Alta.
FORMULA:
perodo.
60
Se obtiene el total de Das-Paciente o Das Cama Ocupados del total del
100.
FORMULA:
Los datos para calcular este porcentaje se obtienen del Censo Diario. Tambin
GIRO DE CAMAS:
FORMULA:
INTERVALO DE GIRO:
Es una medida que indica el tiempo durante el cual una cama permanece
egresos.
FORMULA:
CONSULTA MDICA:
CONSULTA DE MORBILIDAD:
FORMULA:
CONCENTRACIN DE CONSULTAS:
FORMULA:
Perodo
durante un perodo.
FORMULA:
(Primeras + Subsecuentes)
DIAGNSTICO:
enfermedad por sus signos y sntomas o; de llegar a una conclusin acerca del
PACIENTE:
65
PACIENTE HOSPITALARIO:
INDIVIDUO AMBULATORIO:
INGRESO A HOSPITALIZACIN:
66
Se la entrada formal al hospital de acuerdo a las normas pre-establecidas de
Nota: Las mismas exclusiones que para ingresos se aplican para los
egresos.
EGRESOS DE HOSPITALIZACION:
un perodo.
67
Se calcula dividiendo el nmero de egresos durante un perodo dado entre el
FORMULA:
ALTA:
DEFINICIONES DE CONSULTAS
prestaciones brindadas, segn normas, por primera vez a un nio comprendido entre o y 364
das de edad.
brindadas segn normas, por primera vez en cada puerperio entre las 3 y 40
prestaciones brindadas, segn normas, a la mujer que adopta un mtodo anticonceptivo por
ATENCIN PRENATAL:
salud o en el domicilio.
ATENCIN POST-PARTO:
REGULACIN DE LA FECUNDAD:
70
Comprende las consultas primeras y subsecuentes, brindadas segn normas
Son las consultas, primeras, y subsecuentes, dadas segn normas a los nios
CONTROL DE PRE-ESCOLARES:
Son las consultas, primeras y subsecuentes, dadas segn normas a los nios
CONTROL A ESCOLARES:
FAMILIAR.
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Durante el embarazo hasta que ste termine; durante el uso de
D.I.I. Adems si luego del abandono del mtodo por cualquier causa (ver
consulta subsecuente del mtodo que estaba usando, o subsecuente del nuevo
CONSIDERACIONES IMPORTANTES:
menor de un ao.
atendida por el mdico, ste registrar su parte Diario (506) como una
NACIDO VIVO:
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Es la expulsin y extraccin completa del cuerpo de la madre,
otro signo de vida tales como palpitaciones del corazn, pulsaciones del
DEFUNCIN:
resurreccin.
DEFUNCIN FETAL:
signo de vida, tales como palpitacin del corazn, pulsacin del cordn
de la voluntad.
NACIDO MUERTO:
75
MUERTE MATENA:
para el total del hospital. Hay quienes opinan que en circunstancias normales
FORMULA:
FORMULA:
FORMULA:
FORMULA:
77
Defunciones fetales hospitalarias X 100
Perodo
FORMULA:
FORMULA:
FORMULA:
Post-operatorios
Operaciones en el perodo
intervencin policial).
FORMULA:
en el hospital X 100
TASAS DE CESAREAS:
FORMULA:
79
Nmero de Cesreas X 100
El ao X 100
en el puesto X 100
el rea
del rea
rea X 100
PBLICA
ocurridos vivos y muertos, se calcula tan solo en relacin con los nacidos vivos
FORMULA:
** Tasa de ataque:
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Usada en el estudio de epidemias. Es diferente de la tasa de morbilidad que
CONTACTO:
Son los individuos que tienen con el caso primario la relacin necesaria para la
transmisin de la enfermedad.
CASO PRIMARIO:
investigador.
CASOS SECUNDARIOS:
1.- PROPSITOS
2.- OBJETIVOS
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2.1 Producir directa e indirectamente, los datos requeridos para los programas de
Salud Pblica.
3.- DEPENDENCIA
la Direccin de Planificacin.
4.- ORGANIZACIN
siguiente forma:
niveles.
su utilizacin.
Estadstica.
5.9 Participar en todas las tareas del Ministerio de Salud Pblica relacionadas con
organismos.
Estadsticas Vitales.
Departamentos.
Revisar y aprobar los planes de trabajo propuestos por los Jefes del Departamento y
asegurar su cumplimiento.
de las mismas.
Estadsticas en marcha.
proponer su designacin.
esa representacin).
Coordinar las actividades del Personal de la Divisin, las acciones con tros
organismos o instituciones.
de su ejecucin.
Divisin Nacional.
SECCION RECEPCIN:
control de recepcin.
Departamentos y despacharlos.
SECCION DE ANLISIS:
SECCION INVESTIGACIN:
ADIESTRAMIENTO:
SECCION NORMATIZACION
informacin.
provinciales y locales.
P R I M E R A O
100
Dedzcase el nmero a la fecha de ingreso, del nmero a la fecha de egreso: por ejemplo:
Si un enfermo ingresa el 11 de julio y egres el 7 de septiembre, se busca en la tabla en la
columna de ingreso el nmero de das correspondiente al 11 de julio que es de 192, y en la
columna de egreso el equivalente al 7 de septiembre que es de 250, se resta o deduce el primero
del segundo ( 250 192 ) y obtenemos el nmero de das de hospitalizacin que es igual al 58.
en caso de que ambas fechas sean el mismo da, se anotar como 1 da.