You are on page 1of 12

RSUD KABUPATEN BEKASI

JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Dx Diagnosa dan Rencana Keperawatan
TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Tujuan : pasien menunjukan Jalan nafas efektif setelah Intervensi :
Menurunnya fungsi fisiologis saluran pernapasan dilakukan asuhan keperawatan keperawatan Pengelolaan jalan napas
Peningkatan sputum selama............................. Buka jalan napas gunakan tehnik chint lift atau jaw thurst bila perlu
Ketidakmampuan batuk Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :
Adanya benda asing Ajarkan pasien untuk batuk efektif
Suara napas vesikuler
. Auskultasi suara napas,catat adanya suara tambahan
Pernapasan 18 20 x/mnt
Berikan pelembab udara agar mukosa hidung tidak kering
Data Subyektif :
Tidak ada sianosis
Anjurkan pasien untuk minum air hangat
Keluhan sesak Secret encer dan mudah di suctioning (hisap)
Kolaborasi untuk pemberian obat bronkodilator
Keluhan batuk Saturasi 97 100%
Kolaborasi untuk fisioterafi dada
........................................................................................... Mampu mendemomonstrasikan batuk efektif
....................................................................................................
........................................................................................
Data Obyektif Pembersihan jalan nafas
Pernapasan cepat dan dangkal Ronchi Wheezing Pastikan kebutuhan oral suctioning
Sputum banyak dan kental Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Kelemahan Minta klien napas dalam sebelum suctioning dilakukan
Sianosis Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
Penggunaan otot bantu pernafasan Monitor saturasi
.......................................................................................... Hentikan suction dan berikan oksigen (kolaborasi)apabila pasien
menunjukan bradikardi,peningkatan saturasi O2
Ubah posisi klien secara berkala
.....................................................................................................

Ttd perawat dan nama jelas :

Di verivikasi oleh Katim :


RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas b.d : Tujuan : pasien mampu mempertahankan ventilasi / Intervensi :
Pemantauan jalan nafas
Penurunan pengembangan paru oksigenisas iyang adekuat setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama................. Pantau kecepatan irama,kedalaman dan upaya pernapasan
Penumpukkan cairan di elveoli
Perhatikan pergerakan dada,amati kesimetrisan,penggunaan otot
Kerusakan membran alveoler-kapiler Kriteria Hasil : tambahan,retraksi otot supraklavikular dan interkosta
Data Subyektif :
Tidak menggunakan otot bantu napas Monitor pola napas
Keluhan sesak napas Ronchi berkurang - hilang bradipnea,takipnea,kussmaul,hiperventilasi,cheyne stokes,biot.
TTV normal Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks )
Data Obyektif RR: 18 20 x/mnt Catat perubahan nilai AGD
Pernapasan cepat dan dangkal Nadi: 69 100 x/mnt Observasi penurunan kesadaran apatis, tidak ada perhatian, gelisah,
Sianosis Suara napas menurun Ronchi TD: 90/60 140/90 mmHg bingung, samnolen
Pengelolaan jalan napas
Rontgent paru . AGD normal
Buka jalan napas gunakan tehnik chint lift atau jaw thurst bila perlu
Kadar PaO2: .............., PCO2: .................., pH ................. pH: 7,35 7,45 mmHg
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
PaCO2: 35 45 mmHg
Ajarkan pasien untuk batuk efektif
PaO2: 80 100 mmHg
Auskultasi suara napas,catat adanya suara tambahan
BE: -2,5 - +2,5
Berikan pelembab udara agar mukosa hidung tidak kering
Sat O2: 90 100%
Anjurkan pasien untuk minum air hangat

Kolaborasi untuk pemberian obat bronkodilator
Kolaborasi untuk fisioterafi dada
Pengelolaan asam basa
Monitor status hemodinamik
Monitor gejala gagal napas
Monitor pola respirasi dan pertahankan kepatenan jalan napas
Monitor Analisa Gas Darah
Monitor status neurologi
Kolaborasikan dalam pemberian oksigen dan ventilator bila perlu
RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

..............................................................................................................
Ttd perawat &nama jelas :

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Pola napas tidak efektif b.d : Tujuan :Pasien mampu mempertahankan pola napas Intervensi :
efektif setelah dilakukan asuhan keperawatan selama........... Pemantauan pernapasan
Kelemahan otot pernapasan
Pantau kecepatan irama,kedalaman dan upaya pernapasan
Hiperventilasi
Kriteria Hasil : Perhatikan pergerakan dada,amati kesimetrisan,penggunaan otot
Distensi abdomen
Pernapasan efektif, tidak ada retraksi dada tambahan,retraksi otot supraklavikular dan interkosta
Nyeri akut Monitor pola napas
Tidak ada sianosis dan hipoksia
AGD normal bradipnea,takipnea,kussmaul,hiperventilasi,cheyne stokes,biot.
Data Subyektif :
pH: 7,35 7,45 mmHg Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks )
Keluhan sesak napas
PaCO2: 35 45 mmHg Catat perubahan nilai AGD
.............................................................................................
PaO2: 80 100 mmHg Observasi penurunan kesadaran apatis, tidak ada perhatian, gelisah,
Data Obyektif bingung, samnolen
BE: -2,5 - +2,5 Pengelolaan asam basa
Dispneu Sianosis Tampak lelah Sat O2: 90 100% Monitor status hemodinamik
Peningkatan kerja pernapasan Monitor gejala gagal napas
Penggunaan otot bantu napas
Monitor pola respirasi dan pertahankan kepatenan jalan napas
PaCO2: < 60mmHg dan PCO2: > 55mmHg
Monitor Analisa Gas Darah
Gelisah
Monitor status neurologi

Kolaborasikan dalam pemberian oksigen dan ventilator bila perlu
.........................................................................................................

Ttd perawat & nama jelas :


RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(Risiko / Actual) infeksi saluran pernapasan b.d : Tujuan : Tidak terjadi infeksi pneumonia Intervensi :
Mandiri:
Penurunan pertahankan tubuh
Kriteria Hasil : Catat faktor risiko terjadi infeksi
Tindakan invasive / intubasi
TTV: Suhu: 36 370C, N: 70 80 x/mnt, TD: 110/70 Observasi warna / bau karakteristik sputum
Penyakit kronis / malnutrisi
120/80mmHg Auskultasi bunyi paru secara periodic
Aspirasi
Secret putih dan encer Lakukan tehnik pengisapan secret pernapasan suction yang tepat
Data Subyektif : Leukosit 5.000 10.000 U/l utnuk mencegah aspirasi secret yang terkumpul di rongga mulut /
X-Ray tidak ada gembaran pneumonia trakea

. Latih napas dan batuk efektif
Lakukan fisioterapi dada perkusi, fibrasi
Data Obyektif Posisikan klien head up 450
Pasien terpasang ET dan ventilasi mekanik Lakukan oral hygiene setiap 4 jam
Secret tampak kehijauan dan kental Ajarkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum bertemu klien
Suhu: diatas 370C Leukosit > 10.000 ..
Hasil X-Ray terdapat gambaran pneumonia
Kolaborasi:
Lakukan kultur sputum sesuai program
Berikan pengobatan sesuai program VAP Bundle

TT Case Manager :
RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Gangguan pola eliminasi:konstipasi b.d : Tujuan : Pasien mampu mempertahankan pola eliminasi Intervensi :
normal kembali setelah dilakukan asuhan keperawatan Pengelolaan konstipasi
Disfungsi motalitas usus
selama........................... Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
Imobilisasi
Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
Perilaku defikasi tidak teratur Kriteria Hasil : Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
Perubahan lingkungan Pola BAB dalam batas normal Dorong peningkatan aktifitas yang optimal
Toileting tidak adekuat:posisi defekasi,privasi Feses lunak Sediakan privasi dan keamanan selama BAB
Psikologis :depresi,stress,emosi,gangguan mental Aktifitas adekuat Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan & serat)terhadap
Data Subyektif :
Bising usus normal eliminasi
Tidak BAB > 3 hari Tdak ada distensi abdomen Kolaborasi dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan
Perasaan tertekan pada rektum bising usus
Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
............................................................................................. menetap
Data Obyektif Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi sesuai program
Distensi abdomen Kolaborasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
Bising usus hipo/hiperaktif ..............................................................................................................
Teraba massa abdomen ..............................................................................................................
Feses keras
Penurunan frekuensi BAB

Ttd perawat & nama jelas :
RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Gangguan pola eliminasi:Diare b.d : Tujuan : pasien mampu mempertahankan pola eliminasi Intervensi :
normal kembali setelah dilakukan asuhan keperawatan Pengelolaan diare
Psikologis : sterss dan cemas tinggi
selama........................................ Kaji pola eliminasi
Fisiologis : proses
infeksi,inflamasi,iritasi,malabsorbsi,parasit Catat dan warna volume,frekuensi dan konsistensi feses
Kriteria Hasil : Monitor kulit sekitar perineal terhadap adanya iritasi dan ulserasi
Situasional: efek dari medikasi,kontaminasi,penyalah
gunaan laksatif,alkohol dan radiasi
Pola BAB dalam batas normal Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi pengurangan stress bila perlu
Kejang perut tidak ada Monitor turgor kulit,mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
Data Subyektif : Hidrasi baik (membran mukosa lembab,tidak panas,vital Monitor hasil laboratorium (elektrolit dan lekosit)
BAB > 5 kali encer sign nor mal,hematokrit dan urin output dalam batas
normal
Kolaborasi dengen dokter jika tanda dan gejala diare menetap
........................................................................................... Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi anti diare
........................................................................................... Elektrolit normal
.......................................................................................... Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
Data Obyektif
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
Bising usus hiperaktif Kolaborasi dengan laboratorium untuk pemeriksaan feses
lengkap,darah samar dan pemeriksaan kultur sensitifitas feses
Kejang perut
...........

.....................................................................................................
..........................................................................................
.....................................................................................................

Ttd perawat & nama jelas :


RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Kurang pengetahuan b.d : Tujuan : Program penyapihan dapat optimal Intervensi :
Mandiri:
Tidak adanya atau kurangnya informasi
Kriteria Hasil : Kaji kondisi fisik yang mempengaruhi penyapihan:
Keterbatasan pengetahuan penyakit,tindakan dan obat-
obatan yang diberikan Suhu: 36 370C, Nadi: 70 80 x/mnt, TD: 110/70 Nadi dan irama jantung yang stabil, TD dan suara napas
120/80 mmHg vesikuler
........................................................................................
Hasil AGD dalam batas normal: Pasien sudah ada usaha napas, terlihat pada trigger sensitivity
........................................................................................
pH: 7,35 7, 45 Status nutrisi dan kekuatan otot
Data Subyektif : PaO2: 80 100 mmHg Tentukan kesiapan kondisi psikologis kien
........................................................................................ PaCO2: 35 45 mmHg Jelaskan pada klien tentang tujuan, syarat dan cara
BE + / - 2 Weaning seperti: T-Piece, SIMV + Pressure Support, CPAP +
Data Obyektif SaO2: 93 100% Pressure Support
Gelisah Pernapasan 12 18 x/mnt Kontrak dengan klien akan dimulainya weaning
Kekuatan otot pernapasan kurang Klien tampak rileks Berikan istirahat yang optimal: fase tidur yang tidak diganggu dan
Usaha napas klien tidak adekuat Tidal volume 6 8 cc/kgBB hindari prosedur yang mencemaskan
Penurunan tidal volume tidak ada atau minimal Evaluasi dan dokumentasikan perkembangan klien. Catat adanya
Hasil Albumin: 3,5 5 gr/dl, Hb: 10 12 gr/dl ketidakmampuan beristirahat, perubahan TD, nadi, pernapasan,
Kegagalan warning Hasil X-Ray: paru bersih atau perbaikan kongestif paru penggunaan otot pernapasan tambahan, ketidaksinkronan
atau infiltrat pernapasan dengan ventilator / perubahan pola napas dan
informasikan hasil observasi kepada klien: bila baik tingkatkan
weaning dan bila kurang baik berikan istirahat atau tunda dulu
Informasikan program waening kepada keluarga dekat / teman dekat
klien dan anjurkan supaya member support pada kien
Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien akan program
waening
..
RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

Kolaborasi:
Konsul dengan ahli gizi tentang kecukupan asupan gizi klien
Monitor sel darah putih, albumin
Lakukan rontgent dan AGD secara berkala
TT Case Manager :

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Gangguan perfusi jaringan perifer b.d : Tujuan : Pasien mampu mempertahankan perfusi jaringan Intervensi :
Perawatan sirkulasi
Perubahan ikatan O2 dengan HB perifer adekuat setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama.................................................................................... Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi perifer ( cek
Penurunan konsentrasi HB dalam darah nadi,kapiler refil,temperatur ekstremitas,oedema
........................................ Kriteria Hasil : Evaluasi nadi dan oedema
........................................ Membran mukosa merah muda Inspeksi kulit dan palpasi anggota badan
Data Subyektif :
Konjungtiva tidak anemis Kaji adanya nyeri
... Akral hangat Atur posisi pasien ,ekstremitas bawah lebih rendah untuk
...................................................................................... Vital sign dalam batas normal memperbaiki sirkulasi
Pengisian kapiler baik Rubah posisi pasien jika memungkinkan
Data Obyektif Urin output normal Monitor status cairan,intake dan output
Konjungtiva anemis Status mental normal Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi anti koagulan dan
HB < 10 mg/dl pemberian transfusi darah bila perlu
Akral dingin Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian asupan makan yang
adekuat
Pengisian kapiler > 2 detik
.............
.......................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................................

Ttd perawat & nama jelas :


RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Ketidakmampuan mempertahankan ventilasi spontan Tujuan : Klien mampu mempertahankan ventilasi spontan Intervensi :
b.d: Monitor otot-otot pernapasan
Kelemahan otot pernapasan Kriteria Hasil : Set dan aplikasikan mesin ventilator
ARDS Kesadaran composmentis Jelaskan pada pasien atau keluarga alasan penggunaan mesin
Gangguan metabolik TTV: Suhu 36 370C dan Nadi 70 80 x/mnt ventilator
TD 110/70 120/80 x/mnt Pastikan system alarm dalam kondisi ON
Data Subyektif : Tidak ada retraksi dada Jaga humidifikasi
AGD normal Monitor saturasi oksigen
. pH : 7,35 7,45 mmHg Monitor tanda-tanda sianotik
Data Obyektif PaCO2 : 35 45 mmHg Monitor AGD
Apnea / tachypnea / dyspnea PaO2 : 80 100 mmHg ..
Pernapasan menggunakan otot bantu napas BE : -2,5 - +2,5
Saturasi oksigen menurun Sat O2 : 90 100%
PaCO2 meningkat
Hipermetabolik
Perubahan status mental
Disritmia

TT Case Manager :
RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Penurunan curah jantung b.d: Tujuan : Curah jantung adekuat Intervensi :
Mandiri:
Perubahan irama frekuensi jantung, konduksi elektrik
jantung Kriteria Hasil : Monitor TTV
Berkurangnya preload, meningkatnya SVR Klien mengatakan tidak sesak dan lelah Evaluasi tingkat kesadaran: disorientasi, kebingungan
Otot jantung yang kinektik / infrak TTV: Suhu.. Nadi.. TD.. RR. Observasi warna kulit dan kualitas dari nadi
Adanya defek pada struktur jantung, misalnya neurisma Ekstermitas hangat Auskultasi suara napas dan suara jantung dengan adanya murmur
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Urine 0,5 1 cc/kgBB Pertahankan bedrest pada posisi yang nyaman selama periode akut
Kesadaran composmentis Kurangi ketegangan khususnya pada saat defekasi
Data Subyektif : Tidak ada dispneu dan angina Monitor dan catat efek dan respon pemberian obat seperti: TD, nadi
Keletihan dan irama khususnya pada pemberian kombinasi aantara calcium
Jumlah urine anatagonis, betab: loker dan nitrat
.. ..

Data Obyektif Kolaborasi:


Tekanan darah rendah Pemberian oksigen
Disritmia perubahan EKG Pemberian obat calcium anatagonis, beta bloker, nifedipine
Distensi vena jugularis Persiapan untuk kateterisasi jantung
Sianosis kulit dan mukosa pucat Persiapan untuk pindah ke ruangan intensif
Oliguria, anuria Persiapan operasi
Penurunan nadi perifer ..
Kulit dingin dan lembab
Dispneu

RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

TT Case Manager :

Nama :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
Tgl. Lahir: Laki-laki Perempuan
Tgl : Jam : Ruangan :
Diagnosa Medis : Case Manager :
No. INTERVENSI
Diagnosa dan Rencana Keperawatan
Dx TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
(Risiko / Actual) Perubahan nutrisi kurang dari Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Intervensi :
kebutuhan tubuh b.d: Mandiri:
Pembatasan intake makanan dan cairan puasa Kriteria Hasil : Kaji kebutuhan nutrisi dan kemampuan makan klien
Keadaan hipermetabolik (proses inflasi dan Klien tidak mengeluh mual, muntah Kaji adanya mual, muntah, ileus paralitik setiap..
penyembuhan) Nafsu makan meningkat Observasi adanya diare
Adanya diare, gangguan penyerapan, disfungsi usus Makan habis satu porsi Auskultasi bising usus setiap hari
Peningkatan kebutuhan protein dan vitamin untuk Klien dapat beraktivitas Identifikasi bau tak sedap pada makan kien
penyembuhan luka dan penurunan intake sekunder BB dapat dipertahankan atau menunjukkan kenaikan Timbang berat badan ..
pembedahan, kemoterapi, radiasi . Kg Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram perut, flatus
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Nilai lab: Hb Ht.. Albumin.. (normal) misalnya produk susu
..
Data Subyektif :
Klien mengeluh tidak nafsu makan / mual Kolaborasi:
.. Pemberian makan / NGT
Ahli gizi untuk pemberian diet sesuai kebutuhan dan kondisi
Data Obyektif
Ahli gizi untuk pemberian makanan rendah sisa suplemen protein,
Makan habis vitamin, zat besi, asam folat
BB awal BB akhir. TB.. Pemberian IVFD
BB 10% atau lebih, kurang dari BB ideal Pemberian obat-obatan: antasida
Conjungtiva dan membrane mukosa pusat Pemeriksaan BUN, protein glukosa, keseimbangan nitrogen
Pengecilan masa otot subkutan ..
Penurunan tonus otot
Bising usus hiperaktif
Masa otot tidak teraba
RSUD KABUPATEN BEKASI
JL. TEUKU UMAR - CIBITUNG

Diare
Pemeriksaan lab: Hb HT Albumin.
..
TT Case Manager :

You might also like