Audit Dokumentasi

Audit Dokumentasi adalah kegiatan mengevaluasi dokumen asuhan

keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat pelaksana. Instrumen yang
digunakan adalah Instrumen Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan
Keperawatan ( Dep.Kes. RI, 1995).

1. Aspek yang dinilai

Instrument berisi pernyataan yang digunakan untuk mengukur pelaksanaan tahapan

proses keperawatan yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan, Tindakan atau
implementasi, Evaluasi dan Catatan Asuhan Keperawatan.

2. Rekam medik yang dievaluasi

Fokus evaluasi adalah dokumen keperawatan yang ada dalam rekam medik klien.
Rekam medik klien yang dievaluasi adalah rekam medik klien yang sudah pulang dan
telah dirawat minimal 3 (tiga) hari.

3. Evaluator

Kriteria evaluator adalah:

a. Perawat yang dipilih dari ruangan yang akan dilakukan evaluasi terhadap
dokumen proses keperawatan
b. Perawat yang menguasai dan memahami proses keperawatan
c. Perawat yang telah mengikuti pelatihan penerapan standar asuhan keperawatan
 4. Cara mengisi instrumen

Jawaban tiap pernyataan dari aspek yang dinilai adalah jika ditemukan dan O
jika tidak ditemukan.

4.1 Pengkajian

4.1.1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

Dijawab jika:
Ada formulir pengkajian
Ada SK penggunaan formulir pengkajian oleh direktur rumah sakit
Ada petunjuk tekhnis pengisian pengkajian yang disertai SK penggunaan dari
direktur rumah sakit.

Dijawab O jika:

o Salah satu criteria tidak dipenuhi

o Tulis apa yang tidak dipenuhi pada kolom keterangan

4.1.2 Data dikelompokkan ( Bio-Psiko-Sos-Spi)

Dijawab jika:
Ada pengelompokan pada formulir pengkajian
Data terisi
Dijawab O jika:

o Data tidak dikelompokkan

o Tidak ada data

 4.1.3 Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang
Dijawab jika:
Ada data minimal satu kali dinas (pagi/sore/malam) tiap hari
Sumber data dapat melalui formulir pengkajian atau kolom evaluasi berupa
respon klien atau data baru pada kolom diagnosa
Ada petunjuk tekhnis pengisian pengkajian yang disertai SK penggunaan dari
direktur rumah sakit.
Dijawab O jika:

o Selama hari rawat ada satu hari tanpa data

4.1.4 Masalah dirumuskan

Dijawab jika:
Ada daftar masalah yang sesuai dengan data yang ada
Dijawab O jika:

o Tidak ada daftar masalah

o Masalah tidak sesuai dengan data

4.2 Diagnosa
4.2.1 Diagnosa Keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
Dijawab jika:
Ada diagnosa yang terkait dengan masalah
Dijawab O jika:
 o Ada diagnosis tapi tidak ada masalah

o Tidak ada diagnosis dan tidak ada masalah

4.2.2 Diagnosis keperawatan aktual dirumuskan

Dijawab jika:
Ada diagnose keperawatan aktual
Ada data yang sesuai dengan diagnosa.
Dijawab O jika:

o Tidak ada diagnose keperawatan aktual

o Tidak ada data

4.2.3 Merumuskan diagnosa keperawatan risiko

Dijawab jika:
Ada rumusan diagnosa risiko
Dijawab O jika:

o Tidak ada diagnosa

4.3 Perencanaan
4.3.1 Rencana berdasarkan diagnosis keperawatan
Dijawab jika:
Ada rencana tindakan
Rencana terkait dengan penyelesaian diagnosa
Dijawab O jika:

o Tidak ada rencana tindakan

 o Rencana tindakan tidak ada kaitan dengan diagnose

4.3.2 Rencana disusun menurut urutan prioritas tindakan untuk tiap diagnosa
Dijawab jika:
Urutan tindakan sistematis
Tinadakan pertama merupakan prasyarat tidakan berikut
Tindakan berikut merupakan lanjutan tindakan sebelumnya
Dijawab O jika:

o Susunan tindakan tidak berurutan

o Tidak ada rencana tindakan

4.3.3 Rumusan tujuan mengandung komponen klien; perubahan: prilaku dan

kondisi klien
Dijawab jika:
Ada rumusan tujuan
Rumusan tujuan focus pada klien
Isi tujuan adalah perubahan perilaku atau kondisi klien. Dapat pula berupa
kemampuan klien yang diharapkan.
Dijawab O jika:

o Tidak ada rumusan tujuan

o Tidak focus pada klien

o Tidak terkait dengan kemampuan klien yang diharapkan atau perubahan

perilaku/kondisi
4.3.4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, rinci, jelas
Dijawab jika:
Ada butir kegiatan/tindakan dari tiap tujuan
Butir kegiatan berupa kalimat perintah, rinci jelas
Dijawab O jika:

o Butir kegiatan tidak sesuai dengan tujuan

o Butir kegiatan tidak berupa kalimat perintah, tidak rinci, tidak jelas

4.3.5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan klien dan keluarga

Dijawab jika:
Butir kegiatan mencakup kegiatan klien dan keluarga
Dijawab O jika:

o Butir kegiatan tidak melibatkan klien dan keluarga

4.3.6 Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain
Dijawab jika:
Butir kegiatan perawat mencakup kegiatan kolaborasi. Contoh: Kegiatan
perawat yang terkait dengan pemberian terapi medic atau pemeriksaan medik
Dijawab O jika:

o Tidak ada tindakan kolaborasi

Dijawab kosong (not appropriate) jika:

Rencana tindakan tidak memerlukan kolaborasi
4.4 Tindakan (impelementasi)
4.4.1 Tindakan yang dilaksanakan mengacu pada rencana
Dijawab jika:
Tindakan sesuai dengan rencana
Dijawab O jika:

o Tindakan yang dilaksanakan tidak ada pada rencana

4.4.2 Perawat mengobservasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

Dijawab jika:
Ada catatan respon klien terhadap tinadakan
Dijawab O jika:

o Tidak ada catatan respon klien pada tindakan

4.4.3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi

Dijawab jika:
Ada revisi tindakan jika respon klien tidak sesuai harapan

Dijawab O jika:

o Tidak ada revisi walau respon klien tidak sesuai harapan

Dijawab kosong (not appropriate) jika:

Respon klien sesuai dengan harap[an
Tidak perlu revisi
4.4.4 Semua tindakan yang telah dilaksanakn dicatat ringkas dan jelas
Dijawab jika:
 Tindakan dicatat dengan jelas dan ringkas
Dijawab O jika:

o Catatan tidak ringkas dan tidak jelas

4.5 Evaluasi
4.5.1 Evaluasi mengacu pada tujuan
Dijawab jika:
Hasil evaluasi mengacu atau sejalan dengan tujuan
Dijawab O jika:

o Hasil evaluasi tidak berhubungan dengan tujuan

4.5.2 Hasil evaluasi dicatat

Dijawab jika:
Ada catatan respon klien terhadap tindakan
Dijawab O jika:

o Tidak ada catatan respon klien pada kolom evaluasi

4.6 Catatan Asuhan Keperawatan

4.6.1 Menulis pada format yang baku
Dijawab jika:
Ada formulir catatan keperawatan yang baku yaitu disahkan/diberlakukan
berdasarkan SK direktur
Dijawab O jika:
 o Tidak ada formulir yang baku

o Ada formulir tapi belum disahkan pemakaiannya

4.6.2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan

Dijawab jika:
Ada catatan semua tindakan yang dilakukan
Dijawab O jika:

o Tidak ada catatan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan

4.6.3 Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
Dijawab jika:
Ada catatan pada kolom implementasi
Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
Dijawab O jika:

o Tidak ada catatan tindakan keperawatan

o Catatan tidak jelas

o Catatan berbelit-belit

o Istilah tidak universal dan salah

4.6.4 Setiap melakukan /kegiatan, perawat mencantumkan paraf, nama jelas,

tanggal dan jam
Dijawab jika:
 Ada nama dan paraf perawat pada tiap tindakan
Ada tanggal dan jam pada tiap tindakan
Dijawab O jika:

o Tidak ada nama, paraf, tanggal dan jam pada tiap tindakan

4.6.5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang

Berlaku
Dijawab jika:
Dokumen keperawatan ada dalam berkas rekam medik
Dijawab O jika:

o Dokumen keperawatan lepas /pisah dari berkas rekam medik