Recomandari de utilizare a suportului

vasoactiv n ocul septic

Natalia Hagau 137

ocul septic apare ca rezultat al agenilor infecioi sau/i a mediatorilor

indui de infecie ce produc decompensare hemodinamic.
n patogeneza lui sunt incriminai mai muli factori: rezistena vascular
sczut, hipovolemia absolut sau relativ, disfuncia miocardic, tulburri
n distribuia regional a fluxului sanguin i tulburri n microcirculaie.
n general sepsisul din punct de vedere hemodinamic este definit ca o
situaie de vasorelaxare anormal i un rspuns mai sczut la ageni vaso-
constrictori. Acest lucru se realizeaz n primul rnd prin supraproducie
de oxid nitric la care se adaug prezena prostaciclinei, a peroxinitritului, a
anionului superoxid, a activrii excesive a canalelor de K+-ATP senzitive [1].
Cu toat fiziopatologia complex a ocului septic atitudinea terapeutic
n ceea ce privete suportul hemodinamic trebuie s aib dou inte: presi-
unea arterial i perfuzia periferic.
Prioritatea iniial n managementul ocului septic este meninerea unei
presiuni arteriale medii i a debitului cardiac pentru a susine pacientul n
via pn se face controlul sursei de infecie, adic trebuie meninut o
perfuzie de organ adecvat, ghidat de monitorizare cardiovascular.
Desigur, resuscitarea volemic este prima i cea mai urgent terapie. Dac
resuscitarea volemic viguroas nu are rspuns asupra presiunii, terapia va-
sopresoare va fi introdus pentru a susine viaa [2].
Scderea presiunii medii arteriale duce la scderea presiunii de perfuzie
a organelor critice. Dac aceast presiune de perfuzie este mai mic dect
pragul de autoreglare acest fapt duce la ischemie organic chiar dac fluxul
sistemic este crescut.

 Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj Napoca

2012
 Hipertensiunea preexistent sau leziunile aterosclerotice preexistente la
nivel renal, carotidian, mezenteric sau coronarian pot s duc n context de
sepsis la o scdere i mai mare a fluxului sanguin din organe. Din acest motiv
presiunea medie arterial optim va fi rezultatul unei evaluari individuale
[3].
Norepinefrina (NE) este cel mai recomandat suport activ n ocul septic,
efectul ei fiind unul cumulativ, ea acionnd la nivel de: tonus arterial, pre-
sarcin, contractilitate miocardic i microcirculaie [1]. Ea se leag de re-
ceptorii de la nivelul arteriolelor periferice activnd fosfolipaza C, pn la
producerea de inositol-trifosfat-3 ce stimuleaz eliberarea ionilor de calciu
din reticulul sarcoplasmatic n citozol, avnd ca rezultat creterea tonusului
138 arterial [1]. Rspunsul sczut la substane vasoconstrictoare implic uneori
utilizarea unor doze crescute de NE n ocul septic, uneori mai mari de 4g/
kg [4].
Presarcina sau ntoarcerea venoasa are doi determinani: gradientul din-
tre presiunea sistemic medie i presiunea din atriul drept, si rezistena la
returul venos. NE i exercit efectul la nivel venos prin stimularea adre-
nergic ce duce la creterea rezistenei venoase i respectiv a ntoarcerii
venoase, a umplerii ventriculare drepte i respectiv a forei de contracie a
ventricului drept, a debitului cardiac i n consecin a presiunii arteriale [5,
6]. Prin creterea presiunii arteriale medii i a presiunii arteriale diastolice se
mbuntete perfuzia miocardic.
Prin activitatea adrenergic NE crete contractilitatea miocardic i aa
cum se tie, fracia de ejecie a ventriculului stng este nalt dependent de
condiiile de presarcin, postsarcin i contractilitate miocardic [7].
La nivelul microcirculaiei NE poate avea un efect diferit n funcie de
situaie:
la pacientul septic cu debit cardiac crescut i presiune arterial medie
foarte sczut, refacerea presiunii arteriale medii prin creterea rezis-
tenelor va permite recrutarea vaselor mici n aria de microcirculaie
unde perfuzia este dependent de presiune [8];
la pacientul septic cu hipotensiune moderat, cu microcirculaia nor-
malizat, cretere adiional a presiunii arteriale medii peste 65mmHg,
poate s nu aduc nici un beneficiu [9].
Titrarea NE la un target optimal de presiune arterial medie (PAM), nece-
sit a fi evaluat individual la fiecare pacient. Cnd administrarea de lichide
nu reuete s menin o presiune arterial i o perfuzie de organ adecvat,
ar trebui iniiat terapia cu vasopresor. Scopul terapiei hemodinamice la
pacientul cu oc septic este acela de refacere a perfuziei tisulare i de nor-
malizare a metabolismului celular.

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

 Consensul recomandrilor privind terapia vasopresoare la pacienii cu oc
septic a fost fcut de American College of Critical Care Medicine (ACCCM)
n 2004 [10] i respectiv 2007 [11], i de Surviving Sepsis Campaign (SSC)
ghidurile din 2004 [12] i 2008 [2] i cu completri n 2012 [13]. Gradele de
recomandare pentru SSC s-au fcut n sisteme GRADE (Grades of Reccom-
mendation, Assessment, Development and Evaluation) unde recomandrile
au fost puternice (grade 1= recomandm) sau slabe (grade 2= sugerm).
Calitatea evidenelor s-a fcut prin 4 litere: A: trial randomizat controlat;
B: trialuri mai mici cu posibiliti de eroare sau studii observaionale foarte
bine fcute; C: studii observaionale bine fcute; D: opinia experilor sau
studii de caz.
Puterea evidenelor n recomandrile ACCCM au fost de la I la V suprapu- 139
nndu-se cu calitatea evidenelor de la A la D din SSC: I suprapunndu-se cu
A (trialuri randomizate controlate), II cu B (trialuri mici randomizate), III cu C
(studii observaionale), IV cu D (opinia experilor) i V cu D (studii de caz).
n schimb puterea recomandrilor ACCCM a fost de la A la E; A susinut de
cel puin 2 nivele I de investigaie, B susinut de 1 nivel I de investigaie, C
susinut de nivelul II de investigaie; D susinut de nivelul III de investigaie,
E susinut de nivelul IV sau V.

Recomandri i sugestii pentru suportul vasopresor la pacienii

cu sepsis (SSC versus ACCCM)
1. Se recomand ca presiunea arterial medie (PAM) s fie 65 mmHg
(grad 1C - SSC 2008 i 1B - SSC 2012).
Se precizeaz att de SSC ct i de ACCCM c atunci cnd refacerea
volemic cu fluide nu a reuit s refac valorile presiunii arteriale, se ini-
iaz terapia cu vasopresor i deasemenea terapia vasopresoare poate fi
necesar tranzitor cnd hipotensiunea este sever, chiar dac presiunea
de umplere cardiac (refacerea volemic) nu este suficient (fr grad
de recomandare).
2. Se recomand att norepinefrina, ct i dopamina ca i agent vaso-
presor de prim intenie pentru corectarea hipotensiunii n ocul sep-
tic, administrate pe cateter central (grad 1C SSC 2008, 2012, grad CI
ACCCM 2007).
Exist controverse n ceea ce privete superioritatea norepinefrinei sau
a dopaminei administrate in oc. De Backer et al. public n 2010 n New
England Journal of Medicine, rezultatele unui trial randomizat multi-
centric care studiaz dopamina versus NE n tratamentul ocului [14].
Ei susin c rata de mortalitate nu a fost semnificativ diferit ntre gru-
purile de pacieni, dar acest studiu ridic semne de ntrebare serioase

2012
 n legtur cu sigurana utilizrii dopaminei, deoarece dopamina a fost
asociat cu mai multe tulburri de ritm care au necesitat oprirea ei i
respectiv inlocuirea ei n studiu.
Se sugereaz c dopamina se poate utiliza ca vasopresor alternativ la
pacienii selectai cu risc mic de aritmii, debit cardiac sczut i/sau frec-
ven cardiac sczut (grad 2C SSC 2012).
3. Se sugereaz a nu se utiliza adrenalina, fenilefrina sau vasopresina ca
i vasopresor iniial n ocul septic (grad 2C SSC 2008 i 2A SSC 2012,
DII ACCCM 2007). Vasopresina 0,03 u/min se poate aduga ulterior
norepinefrinei (SSC 2008). Doze mici de vasopresor administrat dup
24h ca nlocuitor de hormon pot s creasc presiunea arerial la paci-
140 enii refractari la alte vasopresoare (ACCCM 2007). Doze mai mari se pot
administra numai dac alte vasopresoare nu au fost eficiente n ceea ce
privete ridicarea presiunii arteriale. Vasopresina n doz mare produce
ischemie cardiac, splahnic i digital (SSC 2008).
4. Se sugereaz administrarea de epinefrin ca i agent alternativ n ocul
septic care nu rspunde bine la norepinefrin sau dopamin (grad 2B
SSC 2008 i 2012 i grad DII ACCCM 2007).
5. Nu se recomand dozele mici de dopamin pentru protecie renal
(grad 1A SSC 2008 i grad BIII ACCCM 2007).
6. Se recomand ca toi pacienii care primesc vasopresor s aib cateter
arterial ct de repede posibil, dac resursele o permit (1D SSC 2008 i
ACCCM fr grad de recomandare).
7. Cercettorii recomand a porni infuzia cu dobutamin sau a o aduga
la un vasopresor, n disfuncia miocardic (presiuni de umplere cardia-
c mari i debit cardiac sczut) sau cnd exist semne de hipoperfuzie
chiar dac volumul intravascular i presiunea arterial medie s-au co-
rectat (grad 1C SSC 2012).

n concluzie:
1. Norepinefrina se utilizeaz ca i agent vasopresor de prim intenie
dup reechilibrarea volemic, la pacientul hipotensiv cu seps sever.
Deasemenea norepinefrina poate fi necesar tranzitor cnd hipotensiu-
nea este amenintoare de via, chiar dac reechilibrarea volemic nu
s-a fcut complet.
2. Norepinefrina reface hemodinamica crescnd tonusul arterial, returul
venos i contractilitatea cardiac.
3. Doza de norepinefrina se ajusteaz individual pentru a obine un nivel
optimal al presiunii arteriale medii.
4. Dopamina se utilizeaz n ocul septic ca vasopresor alternativ la paci-

Recomandri i protocoale n anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen

 eni selectai cu risc mic de aritmii, debit cardiac sczut i/sau frecven
cardiac sczut.
5. Dobutamina se adaug la pacientul cu oc septic i disfuncie miocardi-
c sau la cei cu semne de hipoperfuzie chiar dac volumul intravascular
i presiunea arterial medie s-au corectat.

Bibliografie:

1. Monnet X, Teboul JL. Cardiovascular effects of norepinephrine in septic shock. In: Vincent JL (ed),
Annual update in intensive care and emergency medicine 2012. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 141
2012:65-75.
2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for ma-
nagement of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; [published correction appears in Crit
Care Med 2008; 36:1394-1396] 36:296-327
3. Badin et al. Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a
prospective, explorative cohort study Critical Care 2011;15:R135.
4. Katsaragakis S et al. Refractory septic shock: efficacy and safety of very high doses of norepinephrine.
Methods Find Exp Clin Pharmacol 2006;28(5):307-313.
5. Sennoun N, Montemont C, Gibot S, et al. Comparative effects of early versus delayed use of norepine-
phrine in resuscitated endotoxic shock. Crit Care Med 2007;35:1736-1740.
6. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, et al. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and
elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011;39:259-
265.
7. Robotham JL, Takata M, Berman M, Harasawa Y. Ejection fraction revisited. Anesthesiology
1991;74:172-183.
8. Albanese J, Leone M, Delmas A, et al. Terlipressin or norepinephrine in hyperdynamic septic shock: a
prospective, randomized study. Crit Care Med 2005;33:1897-1902.
9. Dubin A, Pozo MO, Casabella CA, et al. Increasing arterial blood pressure with norepinephrine does not
improve microcirculatory blood flow: a prospective study. Crit Care 2009;13:R92.
10. Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D, et al. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in
adult patients: 2004 update. Crit Care Med 2004;32:1928-1948.
11. Hollenberg SM. Vassopressor support in septic shock. Chest 2007;132:1678-1687.
12. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe
sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-873.
13. Surviving Sepsis Campaign Previews updated Guidelines for 2012. Pulmonary Reviews 2012;17:1-5.
14. De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignie
P, Vincent JL. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med
2010;362:779-789.

2012