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HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
Clnica psiquitrica y enfermedades nerviosas
de la Kniglichen Charit
Los tipos de reaccin exgena
K. Bonhoefferr
Kniglichen Charit. Berln. Alemania.
El hecho de que, al considerar en su conjunto los tras-
tornos psquicos sintomticos agudos, se aprecie una
gran uniformidad y coincidencia en las formas de tras-
torno psquico frente a la gran diversidad de las enfer-
medades bsicas, me llev en su da a hablar de tipos de
reaccin psquica exgena. Con ello haca referencia so-
bre todo a los cuadros clnicos que con frecuencia se
repiten en enfermedades bsicas muy diversas, en espe-
cial de carcter delirante, estuporoso, epileptoide, ansio-
so y crepuscular; a cuadros clnicos de demencia, y a
complejos sintomticos amnsicos. Habl de tipos de
predileccin en el sentido de que los procesos txico-
infecciosos, las autointoxicaciones, las intoxicaciones
crnicas y las contusiones cerebrales graves, siempre
que deriven en trastornos psquicos, prefieren estos cua-
dros psicticos dependientes bsicamente de la naturale-
za especial del agente exgeno existente.
Con cierta conviccin, suger que, a posteriori, dada
la existencia de estos cuadros clnicos, es lcito conside-
rar una etiologa exgena. Como tipos puros de agente
exgeno considero, sobre todo, los delirios acompaa-
dos de depresin y el complejo sintomtico amnsico.
En cuanto a la forma frecuente de excitacin epileptoide
ansiosa, alud a su semejanza con estados crepusculares
epilpticos y, en cuanto a algunas formas de demencia, a
la dificultad de su diagnstico diferencial frente a la ca-
tatonia. Subrayando el carcter de hiptesis, sobre estas
enfermedades plante tambin un condicionante exge-
no respecto a la posibilidad de trastornos autotxicos en
la epilepsia y la catatonia.
Diversos investigadores ltimamente se han manifes-
tado sobre aquel trabajo, unos a favor y otros en contra.
La guerra, con la nueva coyuntura que ha creado, no me
ha permitido entrar en la discusin hasta este momento.
Las opiniones divergentes transcurren en 2 sentidos
distintos. Por un lado, se afirma que la diferenciacin de
las formas de reaccin psquica exgena puede llevarse
aun ms lejos de lo que yo estimo. En especial Knauer,
basndose en la observacin de psicosis en casos de reu-
matismo articular, refuta la tesis, expresada por m y ya
anteriormente por Siemerling, de que una diferenciacin
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de las psicosis en funcin del tipo de enfermedad infec-
ciosa subyacente no es posible.
Una opinin totalmente contraria es defendida por
Specht, quien, de hecho, rebate cualquier posibilidad de
diferenciar entre cuadros clnicos endgenos y ex-
genos.
Me ocupar, en primer lugar, de las importantes obje-
ciones planteadas por el ltimo de los autores citados.
Las crticas de Specht inciden en las depresiones autnti-
cas (circulares o peridicas), sobre las cuales afirm en
1909 no haberlas observado jams en un caso de etiolo-
ga exgena. No sin justificacin formal, una vez yo
enunciara la aparicin de cuadros clnicos manacos so-
bre una base exgena, Specht afirma que en definitiva el
hecho de que se desarrollen tambin depresiones sobre
el sustrato de la misma etiologa viene determinado por
la lgica clnica. Specht no puede poner en duda que yo
mismo plante en su da tal consideracin, si no la afir-
m de modo expreso. Si, pese a ello, en lo sucesivo no
he podido dar cuenta de ninguna observacin segura al
respecto, quiere decir que la praxis clnica ha debido pre-
valecer sobre lo que en principio podra parecer lgico.
Como prueba de la existencia de depresiones melan-
clicas de origen exgeno, Specht aporta 2 casos, basa-
dos en su propia persona, de depresiones leves, la pri-
mera de las cuales la atribuye a una intoxicacin por gas
del alumbrado, mientras que la segunda la adjudica a
una gripe. Segn Specht, la naturaleza exgena de estas
depresiones queda demostrada sobre todo por su rpido
curso tras la eliminacin del perjuicio orgnico. Specht,
pues, afirma que tales melancolas leves slo llegan a
conocimiento del mdico cuando casualmente las expe-
rimenta l mismo. En cuanto a las observaciones de
Specht en propia persona, no soy yo quien para ofrecer
una interpretacin distinta a la suya, menos an cuando
l mismo subraya que no existe ninguna predisposicin
interna a depresiones o reacciones maniacodepresivas;
de atreverme a hacerlo, en vista de la enfermedad repeti-
da 2 veces en el mismo individuo, mi interpretacin in-
sinuara por s sola la existencia de daos internos leves
como base de sta.
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Sobre la rpida remisin de la depresin una vez fina-
lizado el agente exgeno apenas puedo aportar ningn
dato concluyente. De vez en cuando es posible observar
estas formas ms leves, aunque no en clnica, como
apunta acertadamente Specht. Sin embargo, en la con-
sulta s me he encontrado con casos de este tipo, en es-
pecial debido a los padres que, sensibilizados por sus
propios ataques depresivos, llevan al mdico a sus hijos
ante los primeros episodios depresivos leves. De forma
retrospectiva, a partir de la anamnesia de maniacodepre-
sivos, tambin los ataques de muy corta duracin son de
sobra conocidos. Desde la publicacin de Specht, en los
casos de estados depresivos leves que con extraordinaria
frecuencia se presentan en mi consulta, casi siempre ba-
jo otra etiqueta, he tenido especialmente en cuenta si se
detectaban causas exgenas. Para Specht, el hecho de
que tampoco entre los casi 100 casos de psicosis sinto-
mtica, que en fecha reciente volv a compilar y a los
que volver a referirme en lo sucesivo, no se constatara
ningn estado depresivo, carece de carcter probatorio
por las razones antes mencionadas. No creo que ese re-
sultado se deba a que yo sucumba al prejuicio dogmti-
co de establecer de antemano la gnesis endgena al ob-
servar cualquier depresin, ya que tampoco he obviado
los cuadros manacos aparentemente exgenos pese a
que no encajaran en mi sistema. No puedo estar de
acuerdo con Specht cuando afirma que el estado mental
mixedematoso no se diferencia en nada de los sntomas
anlogos presentes en la melancola endgena. Aunque
debo admitir que mi experiencia en este terreno no es
excesivamente amplia, considero que la sensacin de in-
capacidad y embotamiento caracterstica de la depresin
endgena no ocupa una posicin relevante en el mixede-
ma. En el caso Pilez, referido por Specht, que en esencia
se corresponde al cuadro de una melancola ansiosa, el
propio autor, dado que ste se aparta del caso tpico de
estado psquico mixedematoso, deja en el aire si en este
caso y en otros parecidos nos hallamos ante combi-
naciones de procesos motivados por causas diversas.
Respecto a casos ms antiguos a los que Specht hace
referencia, podra objetar que no ha tenido en cuenta
nuestras nuevas experiencias sobre predisposiciones ma-
niacodepresivas.
Pese a las reflexiones de Specht, considero que la apa-
ricin de depresiones simples producidas por una causa
exgena es, cuando menos, un hecho extrao. Opino,
sin embargo, que en funcin de los datos aportados por
observaciones aisladas divergentes desde el punto de
vista sintomatolgico no hay que descartar la existencia
de tipos de agente exgeno. No sin razn, he hablado de
tipos; stos representan las formas de reaccin ms fre-
cuentes y por ello ms normativizadas. Bsicamente,
Specht sigue en este punto el mismo razonamiento con
el que rebate la categorizacin de psicosis alcohlicas t-
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picas. En mi opinin, el hecho de que una psicosis para-
noide crnica progresiva, una mana o una melancola
puedan observarse eventualmente en un paciente con al-
coholismo crnico de ningn modo desmiente que exis-
tan psicosis alcohlicas tpicas, ni que el trastorno para-
noide crnico, la mana o la melancola pertenezcan a
ellas. Obviamente y sobre ello jams he albergado du-
da alguna, junto con los trastornos que se ajustan al ti-
po exgeno existen otros en los que las interrelaciones
sintomatolgicas y de desarrollo de la enfermedad se
vuelven ms complejas debido a la concurrencia de fac-
tores endgenos desconocidos.
Specht prosigue su argumentacin. Para l, tambin
los tipos de agente exgeno son a menudo la expresin
de una predisposicin endgena. El delirio que se mani-
fiesta ya con una fiebre ligera o el estado crepuscular
que aparece con unos pocos tragos de alcohol se consi-
deraran, no sin razn, estados desencadenados nica-
mente por factores exgenos, pero en esencia endge-
nos. Algo as suena muy convincente, por lo menos
cuando Specht alega como ejemplo los estados crepus-
culares que aparecen en casos de intolerancia al alcohol.
En cuanto a los delirios txicos infecciosos autnticos
acompaados de depresin (y hablo de autnticos en
oposicin a los delirios histricos psicgenos) que apare-
cen asociados a fiebres leves, como se da especialmente
en los nios, la consideracin de que un estado endge-
no posea valor general es para m harto dudosa. El hecho
de que un individuo reaccione ms fcilmente con deli-
rios y otro lo haga con ms dificultad puede tener una
base endgena, como sucede tambin en el caso de que
un ebrio llegue antes y con mayor frecuencia al delirium
tremens que otro. Pero, a mi parecer, estos hechos no
desmienten en absoluto la naturaleza exgena y depen-
diente del alcoholismo crnico de los delirios aislados ni
la etiologa toxicoinfecciosa en el llamado delirio febril.
Es irrefutable que el estado crepuscular que se origina
tras la ingesta de una pequea dosis de alcohol puede
deberse a una intolerancia al alcohol y no a un alcoho-
lismo crnico. Pero el asunto no es tan sencillo; tampo-
co en los casos de intolerancia al alcohol de psicpatas
epileptoides el estado crepuscular se desencadena sin
ms tras cada ingesta de alcohol, sino que, como sucede
con los epilpticos, debe concurrir una circunstancia X,
una determinada conjuncin astral interior, para que
se desencadene. Esta conjuncin interior desconocida
podra ser un agente exgeno y acaso autotxico, con lo
que quedara derruido el puente con los trastornos ex-
genos. Respecto al carcter hipottico de esta afir-
macin, que hace tiempo ya expuse al hablar del paren-
tesco en la forma de manifestacin entre los tipos de
reaccin exgena que ahora nos ocupan y los trastornos
epilpticos, no albergo ninguna duda, ni tampoco acerca
del hecho de que nos encontramos en un terreno en el
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que la posibilidad de delimitacin de lo exgeno y lo
endgeno queda bastante diluida. No dudo que sobre la
cuestin de las conexiones entre ambos trastornos po-
dra llegarse a conclusiones distintas. Igual que hice al
hablar del alcoholismo crnico (1) en su da ya expuse
que ste genera una alteracin epileptoide, del mismo
modo me permito afirmar que, debido a agentes toxi-
coinfecciosos y a otros de carcter exgeno, se genera
una especie de estado epileptoide que eventualmente se
manifiesta en forma de autnticos ataques de epilepsia,
pero sobre todo en forma de los conocidos cuadros deli-
rantes estuporosos, fiebres ansiosas y estados crepuscu-
lares. Un seguidor de las doctrinas de Hoche podra ar-
gir que en tales casos sencillamente se desencadenan
concurrencias de sntomas preformados ya existentes y,
por tanto, en ltima instancia, que se trata de algo end-
geno que en esencia no es otra cosa que lo que ocurre
cuando sobre la base de una predisposicin maniacode-
presiva se desencadena una depresin debido a una en-
fermedad infecciosa.
Frente a esta opinin, procede indicar, entre otras co-
sas, que es obvia la relacin especial existente entre ese
complejo de sntomas preformados y los procesos ex-
genos, y que esos estados, segn nuestros conocimientos
actuales, a diferencia de los estados manaco-depresi-
vos, no precisan del caldo de cultivo de una predisposi-
cin determinada.
Specht descalifica por completo que se d una consi-
deracin cualitativa especial a los tipos de reaccin ex-
gena. Defiende la teora de que los cuadros clnicos
definidos como tipos de reaccin exgena aparecen ni-
camente en forma de incrementos bruscos o sucesivos
del proceso patolgico endgeno en la psicosis mana-
co-depresiva. En su opinin, se tratara de transforma-
ciones sintomticas que, siguiendo a Schle, deben ser
contempladas como etapas de cerebracin o como
fenmenos de auscultacin a la hora de evaluar la gra-
vedad del proceso patolgico.
Specht liga a esta teora conclusiones de carcter ge-
neral que parten del hecho de que entre los trastornos
psquicos exgenos y endgenos slo existen diferen-
cias en cuanto a la magnitud del agente nocivo. Cuando
la noxa exgena perjudica slo de forma leve y no exce-
sivamente masiva, aparecen las formas suaves del
cuadro clnico endgeno, mientras que la aparicin ma-
siva del agente exgeno deriva en los trastornos genera-
les del tipo exgeno que en su momento ya describ.
Resiste esta afirmacin a la praxis clnica? Cierta-
mente, es indudable que algunas enfermedades que lle-
gan a ser progresivas comienzan a actuar en un trasfon-
do depresivo, manaco y tambin paranoico. Hay que
(1) Psicosis alcohlica, por alcaloides y otras sustancias txicas.
Revista para el Progreso Mdico 1911;14.
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admitir, igualmente, que las manas autnticas, por citar
un ejemplo, pueden degenerar en cuadros de perplejidad
no asociada a mana o en estados onricos de ndole cre-
puscular sin una concurrencia demostrable de agentes
exgenos. Pero el carcter manaco bsico del trastorno
suele seguir siendo demostrable, lo que no me parece
irrelevante desde el punto de vista de la hiptesis cuanti-
tativa. Que los estados delirantes propiamente dichos
con disminucin de consciencia y delirios tctiles apa-
rezcan como sustitutos del cuadro manaco es un hecho
altamente excepcional, y debo subrayar una vez ms que
nicamente los he observado cuando concurran un acci-
dente arterioesclertico o trastornos somticos de otra
ndole. Es innegable que el llamado delirium acutum ga-
lopante puede apoyarse en un estado de apariencia en
principio depresiva, manaca, catatnica o incluso hist-
rica (como observ en una ocasin). No puedo afirmar
que el hecho de considerar que en tales casos se trate de
un simple incremento cuantitativo de, por ejemplo, el
proceso hipotticamente txico que tiene como base
el trastorno manaco-depresivo, enriquezca realmente
mi exigencia clnica. La experiencia de que un incre-
mento de este tipo que deriva en delirium acutum se de-
tecte quiz una sola vez entre 500 casos de trastorno
manaco-depresivo da pie a pensar en complicaciones de
momento desconocidas, tanto ms cuanto que por regla
general los cuadros del llamado delirium acutum estn
relacionados con agentes exgenos.
Mi experiencia no me permite dar por vlida la afir-
macin bastante general de Specht, segn la cual las no-
xas exgenas con un efecto nocivo leve generan gran
cantidad de depresiones, distorsiones manacas, estados
paranoicos y alteraciones histricas del carcter. De ser
as, estos estados deberan detectarse igualmente en el
estadio previo de los cuadros clnicos exgenos descri-
tos por m. Se trata, en este caso, ms bien de perjuicios
crnicos precedentes que en forma atenuada son accesi-
bles a la observacin mdica y psiquitrica, y a ello me
refiero cuando hablo de trastornos urmicos crnicos,
trastornos de la compensacin cardaca, anemias perni-
ciosas, caquexias carcinomatosas, procesos infecciosos
subagudos, etc. Los indicios psquicos abortivos y pro-
drmicos que se detectan en estos casos no son por regla
general cuadros depresivos y manacos, sino, siempre y
cuando aparezcan desviaciones psquicas, manifestacio-
nes similares a las que ya conocemos en procesos org-
nicos: excitabilidad, mal humor, trastornos del sueo,
trastornos de la atencin, depresin leve. Que en algn
caso puedan detectarse tambin indicios de autorrefe-
rencia acentuada y desconfianza frente al entorno, que
podran definirse como estados paranoides, no falta a la
verdad. Estos estados, no obstante, en funcin de su ca-
rcter episdico deben adscribirse ms bien a la catego-
ra de estados de nimo disfricos. Asimismo, es indis-
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TABLA 1.

Enfermedad de base N. de casos Tipos de reaccin

Sepsis 5 2 veces delirios
2 veces estado de ansiedad agudo con consecuente estupor
1 estupor con rasgos catatnicos
Erisipela 4 Todos con delirio, una vez con consecuente estado de debilidad emocional,
una vez con demencia residual de corta duracin
Escarlatina 1 Estado de ansiedad agudo
Ttanos 1 1 estado de excitacin epileptiforme con ideas mesinicas y rasgos catatnicos
Tifus 1 Estado delirante
Fiebre puerperal 8 3 delirios
2 cuadros de demencia con sntomas psicomotores
1 estado crepuscular
2 estados de ansiedad
Supuraciones consuntivas 4 1 estado de ansiedad con alucinaciones sistemticas
en apendicitis, colelitiasis, 2 delirios (una vez con sntomas psicomotores)
cistitis y otitis media 1 demencia
Tuberculosis pulmonar 4 1 estado delirante (meningitis tuberculosa)
1 caso de meningismo
1 demencia
1 alucinosis
Pleuritis 1 1 estado delirante
Neumona 7 4 delirios
1 estado crepuscular con ataques epilpticos
1 Korsakow
1 estado de ansiedad
Nefritis 18 5 delirios, de los cuales 4 con consiguiente Korsakow
2 estados de estupor en el curso hacia el coma urmico
3 estados crepusculares
1 estado de ansiedad epileptiforme
2 estados disfricos con desorientacin temporal
1 cuadro de demencia
Vitium cordis 12 5 delirios con matiz ansioso
4 estados de ansiedad con desorientacin
1 alucinosis
2 estados de estupor
Eclampsia 5 2 delirios
1 estado crepuscular
2 estados de estupor con amnesia retrgrada
Diabetes 3 1 Korsakow
1 estado de excitabilidad anmala
Carcinoma 3 2 delirios
1 estado de ansiedad
Anemia grave 3 2 estados de ansiedad con desorientacin
1 cuadro delirante
Afecciones hepticas agudas 2 1 estado de ansiedad con desorientacin y consecuente somnolencia
1 estado crepuscular con agitacin
Basedow 4 Los 4, estados delirantes
Enfermedades de origen txico 4 1 cuadro txico amnsico con polineuritis
difuso e infecciosas 1 delirium acutum
1 cuadro de demencia
1 delirio prolongado (exantema difuso)
Tumor cerebral 2 2 Korsakow (1 vez en un nio de 14 aos)
Arteriosclerosis 4 2 delirios (1 operacin de cataratas)
1 Korsakow

cutible que los cuadros histricos en ocasiones se super-
ponen a trastornos exgenos.
No puedo entrar a discutir a fondo la tesis de Specht
de las llamadas etapas de cerebracin, ya que sus con-
clusiones al respecto son excesivamente generales. Aun
as, me permito asegurar que Specht no se atiene a la
realidad clnica cuando afirma que cualquiera de las co-
nocidas psicosis endgenas puede interferir en un llama-
do cuadro clnico exgeno, cualquiera que sea ste. A
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mi parecer, los delirios autnticos, los estados de ansie-
dad y depresin con delirio nocturno intercurrente y los
cuadros de meningismo se observan tan slo sobre la
base de un agente exgeno, y eso mismo es aplicable al
complejo sintomtico amnsico. Sin ninguna justifica-
cin ste es obviado por completo por Specht debido a
que yo lo inclu entre las formas de desarrollo. Pero,
precisamente, este complejo sintomtico habla inequ-
vocamente en contra de su teora y a favor de la validez
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de la relevancia de las formas de reaccin exgena. A
tenor de mi experiencia, no existe ninguna afeccin en-
dgena, ningn trastorno manaco-depresivo ni ninguna
esquizofrenia que se revelen en ninguna fase de este
cuadro sintomtico. Lo que pueda detectarse en cuanto a
cuadros histricos de apariencia similar puede diferen-
ciarse sin mayor dificultad. Por otro lado, no existe nin-
gn trastorno psquico exgeno que en ocasiones no
pueda llegar a causarlo. A su ntima relacin con los de-
lirios autnticos me refer hace ya muchos aos; est
implcitamente incluido en cualquier estado alcohlico
delirante, lo que con frecuencia resulta ms que eviden-
te en el delirio alcohlico, y supone para quien desee
recurrir a esta expresin por la cual yo no abogo una
etapa de cerebracin del tipo de agente exgeno deliran-
te estuporoso epileptiforme.
En un punto hay que dar la razn a Specht: cuando
afirma que, a fin de cuentas, el trastorno endgeno del
manaco-depresivo tambin debe incluirse en la hipte-
sis patognica de un proceso autotxico. Comparto su
opinin de que en la base de episodios manaco-depresi-
vos subyace algn trastorno interno, acaso el del meta-
bolismo cerebral, a lo que remiten sin ir ms lejos los
numerosos sntomas concomitantes presentes en las de-
presiones. Probablemente tambin aqu, as como tal vez
en la catatonia y la hebefrenia, es posible que subyazcan
trastornos endocrinos. Pero que con ello la delimitacin
de un tipo exgeno resulte ilusoria porque en mis tipos de
reaccin exgena debiera incluir tambin los trastornos
endocrinos, se me antoja una conclusin bastante atrevi-
da. Existe, con toda certeza, una diferencia esencial. En
los trastornos manaco-depresivos y esquizofrnicos se
trata de trastornos, probablemente de muy distinta ndo-
le, preformados debido a la predisposicin natural de los
rganos implicados; cada uno de estos trastornos se rige
segn sus propias leyes, que se manifiestan en forma de
procesos patolgicos especialmente caracterizados. La
consideracin especial de los tipos de reaccin exgena
quiz se fundamenta en el hecho de que consisten en
procesos patolgicos en los que no cuenta en absoluto la
predisposicin patolgica de determinados sistemas fun-
cionales, sino que se trata de la reaccin de cerebros ori-
ginalmente sanos frente a lesiones que aparecen a lo lar-
go de una vida. Tal vez no sea casual que detectemos
desviaciones del tipo habitual sobre todo en casos en los
que se tiene en cuenta la interaccin de predisposiciones
orgnicas anmalas, como es el caso de los procesos ti-
rotxicos y de la corea.
Quisiera abordar brevemente otro punto mencionado
por Specht. El autor habla de la larga lista de cuadros
exgenos expuestos por m; considera justificado pre-
guntar si realmente queda algo ms por enumerar. En mi
descripcin de las psicosis sintomticas me esforc por
ser lo ms exhaustivo posible al exponer los cuadros
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sintomatolgicos que he tenido ocasin de observar. En
consecuencia, adems de los cuadros habituales, se des-
criben cuadros ms singulares. En este sentido, queda
patente que la relacin de frecuencias desde los cuadros
ms tpicos a los ms raros no era lo suficientemente ex-
presiva, y el lector poda preguntarse si, dada la relativa
diversidad de los casos expuestos, resulta lcito hablar
de tipos de reaccin. Por este motivo, creo pertinente
ofrecer un cuadro sinptico de las psicosis sintomticas
que he tenido ocasin de observar en los ltimos aos, a
partir del cual la relacin de frecuencias de las formas
tpicas resulta evidente (tabla 1).
En total, son 95 observaciones de psicosis sintomti-
cas agudas, y todas ellas, excepto unos pocos casos, tie-
nen como base claros trastornos somticos.
De la lista anterior se desprende la extraordinaria pre-
ponderancia de los cuadros definidos por m como tpi-
cos. En particular, entre los datos enumerados se en-
cuentran tambin peculiaridades sintomatolgicas que
seran de utilidad de cara a la consulta, pero que no ten-
go a bien abordar en esta exposicin sucinta. nicamen-
te se detectan dificultades de delimitacin psiquitrica
en relacin con procesos epilpticos y, ocasionalmente,
con procesos esquizofrnicos, y casi nunca en procesos
manaco-depresivos.
Respecto a la segunda serie de objeciones, referidas
bsicamente a mi opinin de que la praxis clnica des-
miente que a determinadas noxas corresponda un tipo
psictico especfico, puedo resumir mi postura. Knauer
ha descrito un cierto nmero de piscosis por reumatismo
articular y por corea, lo que, sin duda, es de utilidad pa-
ra el conocimiento de dichos trastornos, y las ha tomado
como base de una nueva discusin acerca de la especifi-
cidad de las psicosis infecciosas (2).
(2) Cuando Knauer me adjudica haber pretendido establecer una
psicosis unitaria exgena con inclusin de catatonia y epilepsia, y me
incluye en la categora de cientficos que defienden que ms all de
nuestros conocimientos actuales no es posible efectuar ningn progreso
en la direccin adecuada, considero que no precisa de ninguna rplica
por mi parte nadie que haya ledo con regularidad mis trabajos, como
tampoco precisa de ella quien conozca ms a fondo mis referencias
doctrinales en el sentido de que segn la opinin de Krpelin,
formulada hace ya bastantes aos, es un hecho constatable que no
existen sntomas patognmicos. No slo no he credo nunca en
sntomas patognmicos, sino que tambin respecto a los llamados
complejos sintomticos patognmicos me he mostrado siempre muy
reticente. Respecto a esta objecin de Knauer, remito a la introduccin
de mi estudio sobre los trastornos mentales agudos del bebedor
habitual del ao 1901 y a la frase final de mi trabajo Sobre el tema de
las psicosis exgenas, que viene a afirmar que no se puede hablar de
un tipo psquico patognmico exgeno.
Ms adelante, Knauer peca de inexactitud cuando pone en mi boca que
nicamente existen tipos de reaccin exgena generales. En la misma
introduccin afirmaba no haber perdido la esperanza de poder aportar
algn dato concluyente al respecto, y en el eplogo haca notar que el
nmero de trastornos psquicos consecuencia de enfermedades
somticas no se agota con los tipos de reaccin descritos por m.
Adems, de manera expresa subray que slo cuando existan
investigaciones en serie ms ambiciosas se demostrarn las diferencias
entre etiologas, revelando quiz una preponderancia de determinados
tipos y de rasgos peculiares aislados.
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No es una casualidad que Knauer haya elegido pre-
cisamente el reumatismo articular para defender su
postura. En este punto, la frecuente complicacin por
aparicin de corea supone una excepcin a la regla.
Ciertamente, de sus investigaciones se desprende lo que
ya se conoca acerca de la psicosis por corea, es decir,
que, junto con las formas de reaccin tpicas, aun con
ms frecuencia aparecen desviaciones de stas de carc-
ter peculiar y, adems, lo dicho no slo es aplicable a la
corea, sino tambin, eventualmente, al reumatismo arti-
cular sin presencia de corea. Knauer no estima funda-
mental la cuestin de la singularidad de la psicosis reu-
mtica, pero s considera el sndrome hasta tal punto
tpico que, en su opinin, no es fcil confundirlo a la ho-
ra de efectuar un diagnstico.
Concede especial importancia a que un 93% de los
pacientes responda al diagnstico de melancolia cum
stupore, segn Griesinger. Ms adelante cree haber de-
tectado un punto diagnstico diferencial en la influencia
afectiva motivada por la enfermedad. Considera la dis-
posicin anmica hipomanaca que sigue a la depresin
reumtica como singularmente matizada y sostiene
que precisamente las matizaciones del estado de ni-
mo que se dan en las descripciones de las formas de de-
mencia exgena efectuadas hasta la fecha son todava
harto fiables.
Las reservas de Knauer respecto a la especificidad de
la psicosis reumtica, en lo que se refiere a la agrupa-
cin de sntomas, son, a mi parecer, justificadas. El cur-
so de la enfermedad aparicin aguda con excitacin
ansiosodepresiva y consiguiente estupor no es ni mu-
cho menos una forma de reaccin inherente al reumatis-
mo. Buena parte de los estados definidos por m, tal vez
con no demasiada fortuna, como excitacin ansiosa epi-
leptiforme, muestran la misma evolucin en una gran
variedad de cuadros clnicos bsicos. La posicin de re-
lieve que ocupa el reumatismo articular radica a mi jui-
cio en la predileccin por formas de trastorno prolonga-
das. La clnica somtica del reumatismo articular revela
y sobre ello Knauer llama acertadamente la atencin
que la presencia de la noxa toxicoinfecciosa en el orga-
nismo puede ser en muchos casos de extraordinaria du-
racin. Ello lo sita cerca de las infecciones crnicas.
Pero a eso se aade, y es preciso admitirlo, su situacin
patolgico-cerebral especial, que se manifiesta en la es-
trecha relacin con la corea y, por consiguiente, con
ciertos trastornos psicomotores a los que Kleist fue el
primero en referirse. Pero tambin estos ltimos apenas
pueden contemplarse como especficos de esta etiologa,
como demuestra una simple ojeada a mi tabla y a mis
trabajos anteriores. A mi parecer, la parte esencial de
mis trabajos sobre las formas de reaccin exgena agu-
da no se ve afectada por las objeciones de Knauer. Con-
sidero que en casos de delirium tremens, procesos auto-
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txicos de anemia, uremia y caquexia, as como en las
enfermedades infecciosas, la praxis psiquitrica habla
en favor de que en las formas de reaccin psquica agu-
da que aparecen como consecuencia de estas afecciones
ya no hay ningn vnculo con el efecto txico original,
sino con fenmenos clnicos que, como ya apunt, son
provocados por un eslabn etiolgico. Se trata de una
forma de reaccin secundaria del cerebro nicamente
vehiculizada por la noxa original, y que esencialmen-
te es unitaria en los diversos perjuicios de base. Creo
que el perjuicio de base se exterioriza por medio de ras-
gos psquicos peculiares incluso en la forma de reaccin
secundaria, pero mi experiencia, pese a llevar dedicados
muchos aos en el estudio de esta cuestin, en ciertos
aspectos todava es insuficiente para manifestarme cla-
ramente en un sentido u otro. Contra la apreciacin que
efectu a este respecto, en el sentido de que seguramen-
te hay que buscar los sntomas psquicos de la intoxica-
cin alcohlica aguda en el cuadro psquico del delirium
tremens, Knauer me achaca no haber tenido en cuenta la
disposicin anmica eufrica comn a la intoxicacin
etlica aguda y al delirio. Tal reproche no me parece
acertado. De la euforia del delirante me ocup hace ya
20 aos en mi tesis de oposicin a ctedra y tambin
posteriormente en repetidas ocasiones, y dada mi dilata-
da experiencia en este terreno no tengo motivo alguno
para apartarme de mi teora de que la euforia del deli-
rante no tiene nada que ver con el estado de nimo exal-
tado de la ebriedad aguda, que conduce a una conducta
impulsiva, y de que, sin embargo, s est en estrecha
relacin con la bonhoma que no pocas veces observa-
mos en casos de presin enceflica y otros trastornos ce-
rebrales orgnicos, en el sndrome de Korsakow, etc.
Tambin la euforia de algunos alcohlicos crnicos no
es en mi opinin comparable a la euforia convertida en
crnica del ebrio, sino que se encuentra ms bien en la
lnea de la euforia que se detecta en procesos de atrofia
cerebral. Cuanto ms doy por ciertas las diferencias en-
tre la euforia de la intoxicacin alcohlica aguda y la in-
toxicacin por morfina o por mescalina, desconocida
por m, tanto menos segura me parece la diferenciacin
de las anomalas eufricas del estado de nimo en las
formas de reaccin secundarias. Como es natural, no
puedo refutar la impresin subjetiva de Knauer acerca
de un especial matiz de la euforia reumtica. He obser-
vado psicosis reumticas sin corea en pocas ocasiones.
Lo nico seguro es que casi todos los convalecientes de
los ms diversos tipos de psicosis infecciosas muestran
un estado anmico ligeramente exaltado que, en casos
particulares, va ms all de la sensacin de curacin
acentuada que manifiesta el convaleciente en casos de
afecciones agudas.
A partir de los trabajos de Specht y Knauer, me pare-
ce intuir que aquello en lo que siempre he credo ha po-
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Bonhoefferr K. Clnica psiquitrica y enfermedades nerviosas de la Kniglichen Charit. Los tipos de reaccin exgena
dido experimentar un cierto progreso, que sin embargo
no he llegado a exteriorizar del todo. La frecuencia con
la que los cuadros clnicos psquicos agudos y exgenos
expuestos por m aparecen en las ms variadas enferme-
dades fsicas me lleva a pensar que no se trata de una
simple continuacin de la actividad de las noxas espec-
ficas originales, sino que, dada una cierta intensidad y
duracin del perjuicio activo, llegan a desencadenarse
determinados mecanismos psicopatolgicos comunes,
independientemente del tipo de noxa. En mi opinin,
ello explica que por regla general busquemos en vano
las formas psicticas sintomticas especficas corres-
pondientes a una etiologa especfica. La existencia de
desviaciones particulares no altera en demasa esta reali-
dad, ya que tambin aquellas enfermedades que ocasio-
nalmente presentan desviaciones, como el reumatismo
articular con corea y los trastornos tirotxicos, se ajus-
tan en otros casos al tipo de las formas de reaccin ex-
gena. Enfermedades agudas que, como por ejemplo el
ttanos, poseen, en lneas generales, una escasa tenden-
cia a derivar en sntomas psquicos, s lo hacen en algu-
nos casos y se ajustan, como el caso del ttanos de mi
lista, a mis tipos de predileccin. Algo parecido ocurre
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con la predileccin por determinados sntomas aislados.
Sin ninguna duda, la actividad del impulso conductual
caracteriza en ocasiones la etiologa alcohlica de un es-
tado delirante, pero slo en los menos de los casos, y
tampoco es del todo ajena a delirios de otra ndole. La
amnesia retrgrada se detecta con mucha frecuencia en
estados psicticos eclmpticos, pero se advierte igual-
mente en estados urmicos y enceflico-contusivos. Los
cuadros psicticos con rasgos ansiosos son, acaso, espe-
cialmente frecuentes en la descompensacin cerebral,
pero tambin se detectan idnticos sntomas en otras
etiologas de carcter exgeno. No dudo tampoco de que
en funcin del tipo de perjuicio de base aparecen ciertos
cuadros clnicos y formas de desarrollo con mayor fre-
cuencia. Las experiencias de Knauer con el reumatismo
as parecen probarlo. Sera interesante que se confirmara
la opinin de Knauer segn la cual el complejo sintom-
tico amnsico es ajeno al reumatismo, o que se verifi-
quen las aseveraciones de Allers en el sentido de que
las brechas abiertas en el cerebro, a diferencia de la
contusin, no producen sndrome de Korsakow. Es in-
dudable que en este terreno quedan todava muchos
puntos por aclarar.
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