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DOLOR ORIGINADO EN PNCREAS

Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo


del pncreas. Debe ser sospechada en pacientes con dolor abdominal alto y
severo. Se clasifica en leve (sin falla orgnica ni complicaciones locales ni
sistmicas), en moderada (falla orgnica pasajera, que se resuelve en 48
horas) y en pancreatitis severa (falla orgnica persistente con involucracin a
uno o varios rganos).

Causas de la pancreatitis aguda

MECNICAS: litos biliares, lodo biliar, scaris, divertculo periampular, cncer pancretico o periampular,
estenosis ampular, estenosis u obstruccin duodenal.

TXICAS: etanol, metanol, veneno de escorpin, envenenamiento por organofosforados

METABLICAS: hiperlipidemia (tipos I,IV,V), hipercalcemia

DROGAS: didanosina, pentamidina, metronidazol, estibogluconato, tetraciclina, furosemida, tiazidas,


sulfasalazine, 5-ASA, L-asparaginasa, azatioprina, cido valproico, salicilatos, calcio, estrogenos

INFECCIOSAS: Virus-paperas, coxsackie, hepatitis B, CMV, varicela-zoster, HSV, HIV

Bacteria-micoplasma, Legionella, Leptospira, salmonella

Fngicas, aspergilus

Parasites-toxoplasma, criptosporidium, scaris

TRAUMTICAS: lesion abdominal penetrante, lesion iatrognica por ciruga o ERCP (esfinterectoma)

CONGNITAS: Coledococele tipo V, pncreas divisum ?

VASCULARES: isquemia, ateroembolismo, vasculitis (poliarteritis nodosa, SLE)

MISCELANEAS: Post ERCP, embarazo, trasplante renal, deficiencia de alpha-1-antitripsin

GENTICAS: CFTR y otras mutaciones genticas

5-ASA: cido 5-aminosaliclico; CMV: citomegalovirus; HSV: virus herpes simplex; HIV: virus de
inmunodeficiencia humana; ERCP: colangiopancreatografia endoscpica retrgrada; SLE: lupus eritematoso
sistmico; CFTR: regulador transmembranal de fibrosis qustica.

La mayora de los pacientes con pancreatitis aguda inician con un dolor agudo,
persistente y severo en epigastrio, algunas veces en el cuadrante superior
derecho, o raramente en el lado izquierdo. 34 En pacientes con pancreatitis
originado por clculos biliares, el dolor es de inicio sbito, bien localizado,
alcanzando una intensidad mxima en 10 a 20 minutos. En contraste a los
pacientes con pancreatitis hereditaria o metablica o por alcohol, el inicio del
dolor puede ser menos abrupto y pobremente localizado. En el 50% de los
casos el dolor se irradia a la espalda. El dolor persiste por das y puede
disminuir al parase o doblarse hacia adelante. En el 90% de los casos se
acompaa de nausea y vmito por varias horas. 35 Los pacientes con
pancreatitis aguda tienen disnea debido a inflamacin diafragmtica, derrame
pleural, o por sndrome de distrs respiratorio del adulto. En el 5 al 10% de los
casos no hay dolor y se presentan con hipotensin inexplicable (ej., pacientes
postquirrgicos y crticamente enfermos, pacientes con dilisis,
envenenamiento con rgano fosforados, y enfermedad de Legionarios). 36-38

Los signos explorados en pacientes con pancreatitis aguda dependern del


grado de la severidad inflamatoria, en lo casos leves, el dolor puede ser
mnimo y localizado en epigastrio con la palpacin profunda, la ictericia puede
observarse cuando la causa es por coledocolitiasis y edema de la cabeza del
pncreas. En casos ms severos, el dolor es ms intenso, acompandose de
distensin abdominal y ruidos peristlticos disminuidos, por leo local,
taquicardia, fiebre, hipoxemia, hipotensin y taquipnea. En el 3% de los casos
puede aparecer una equimosis alrededor del ombligo (signo de Cullen), o en un
costado (signo de Grey Turner), y sugieren hemorragia retroperitoneal en los
casos de necrosis pancretica39. En casos raros puede presentarse ndulos
dolorosos en las extremidades y en abdomen en la regin del pncreas, es una
paniculitis o necrosis grasa. Otros datos clnicos pueden sugerir la causa de la
pancreatitis, por ejemplo la hepatomegalia puede estar presente en
pancreatitis alcohlica, los xantomas en la pancreatitis hiperlipidmica, con
edema de las glndulas partidas en la pancreatitis por parotiditis.

Los estudios de laboratorio incluyen: la amilasa srica que aumenta dentro de


las 4 a 8 horas del inicio de la pancreatitis y declina en 4 das, es ms
especfica la lipasa la cual tiene su pico mximo a las 24 horas y desaparece en
14 das. Otros productos enzimticos alterados son: la activacin del pptido
tripsingeno, es usado para detectar la pancreatitis temprana y predice la
severidad; tripsina, fosfolipasa, carboxipeptidasa, lipasa del ster del carboxilo,
colipasa y la isoamilasa pancretica.

La presencia de marcadores inmunes activados, como la elevacin de la


protena C reactiva (PCR), interleucinas (Il-6, Il-8, Il-10, FNT, y elastasa de PMN.
Si la PCR es mayor de 150 mg/dl a las 48 horas, denota una pancreatitis
severa. Adems se presenta leucocitosis, hematocrito elevado
(hemoconcentracin, por escape de lquido a tercer espacio), elevacin de
azoados, hipocalcemia, hiperglisemia, e hipoglisemia.

Los estudios de imagen son importantes para valuar el diagnstico y el


pronstico; desde las placas simples de trax y abdomen (identificacin de asa
centinela y signo del colon cortado, elevacin de hemidiafragma, derrame
pleural, atelectasia basal e infiltrados pulmonares), hasta la tomografa
computarizada y la resonancia magntica pasando por el ultrasonido
abdominal.

El ultrasonido abdominal el pncreas se observa agrandado e hipoecoico, las


piedras pueden observarse en el conducto biliar.

La tomografa contrastada detalla ms el estado del pncreas, si no hubo un


aumento de la hipodensidad del pncreas con el contraste, significa necrosis
del tejido pancretico. Y si se vuelve a repetir la tomografa, y esta aumenta
con el contraste puede establecerse de una extensin de la necrosis
pancretica y complicaciones locales, lo cual predice la severidad de la
enfermedad. La tomografa puede evidenciar la obstruccin de una piedra, de
un tumor pancretico subyacente o una formacin qustica vistas en las
neoplasias mucinosas papilares intraductales o neoplasia qustica. La
resonancia magntica del pncreas identifica con ms detalle la imagen y el
estado del pncreas, por ejemplo si existe falla para aumentar la imagen con el
contraste significa la presencia de necrosis pancretica.

Pancreatitis crnica La pancreatitis crnica es un sndrome inflamatorio


progresivo que modifica permanentemente la estructura del pncreas, lo cual
puede conducir a alteraciones de la funcin endcrina y exocrina. A diferencia
de la pancreatitis aguda, donde la inflamacin es aguda y una respuesta a una
lesin y usualmente no progresiva, sin embargo las dos condiciones pueden
sobreponerse40. Si se presentan episodios recurrentes de pancreatitis aguda
pueden ocasionar pancreatitis crnica. Algunas diferencias entre la pancreatitis
aguda y crnica son las siguientes:

La pancreatitis crnica puede ser asintomtica por periodos


prolongados de tiempo, puede presentarse como una masa fibrtica, o
con sntomas de insuficiencia pancretica sin dolor. La pancreatitis
aguda casi siempre es dolorosa.

La amilasa y la lipasa srica estn casi siempre normales. Pero son casi
siempre elevadas en la pancreatitis aguda.

Morfolgicamente, la pancreatitis crnica se caracteriza por mltiples


lesiones focalizadas, por infiltrados de monocitos y fibrosis. A
diferencia de la pancreatitis aguda, en la que se presenta un proceso
inflamatorio difuso con respuesta inflamatoria predominantemente
neutroflica.

Etiologa de pancreatitis crnica:

Abuso de alcohol

Causas genticas (mutaciones en gen de la fibrosis qustica, piedras,


pancreatitis hereditaria)

Obstruccin ductal (ej., trauma, pseudoquistes, piedras, tumores,


pncreas divisum)

Pancreatitis tropical

Enfermedades sistmicas tales como lupus eritematoso,


hipertrigliseridemia, hiperparatiroidismo

Pancreatitis autoinmune
Pancreatitis idioptica

Las manifestaciones clnicas de la pancreatitis crnica son las siguientes:

El dolor abdominal el dolor es predominantemente epigstrico con irradiacin


frecuente a la espalda, a veces se asocia con nausea y vomito, puede disminuir
al inclinarse hacia adelante o ponerse de pie, aumenta dentro de los primeros
15 a 30 minutos despus de comer. En el curso inicial de la pancreatitis
crnica, el dolor puede presentarse con ataques discretos; pero cuando la
enfermedad progresa el dolor puede ser continuo.

La insuficiencia pancretica se caracteriza por la dificultad para digerir los


alimentos y la absorcin de los nutrientes es incompleta, sin embargo la
manifestacin clnica de la deficiencia de protenas y grasa, se presenta cuando
se ha perdido ms del 90% del pncreas funcional. 41 La esteatorrea usualmente
ocurre antes que la deficiencia de las protenas, la diabetes ocurre casi siempre
tardamente en el curso de la enfermedad.42,43 Sobre todo en aquellos que
desarrollan tempranamente calcificaciones en el pncreas, y en pacientes con
historia familiar de diabetes.

Complicaciones La pancreatitis crnica se puede asociar con varias


complicaciones, incluyen: pseudoquistes, obstruccin duodenal o del conducto
del pncreas, ascitis de origen pancretico, derrame pleural, trombosis de la
vena esplnica, pseudoaneurismas, y cncer pancretico. 44

El diagnstico de la pancreatitis crnica se manifiesta con resultados


cambiantes tanto de imagen como de laboratorio, as mismo pueden ser
normales. Adems los pacientes pueden tener sntomas sugestivos de
pancreatitis crnica pero de hecho ya tienen cncer de pncreas. La triada
clsica de calcificaciones pancreticas, esteatorrea y diabetes mellitus sugieren
el diagnstico, pero se observa en los estadios finales de la enfermedad. La
confirmacin de la enfermedad se realiza con la evidencia de las calcificaciones
ya sea con placas radiogrficas simples del abdomen o por tomografa, el
pancreotograma es casi siempre anormal.

Cncer pancretico El cncer del pncreas exocrino es altamente letal, es


la cuarta causa de muerte en Estados Unidos. La reseccin quirrgica es
potencialmente curable, pero solamente un 15 a 20% de los casos son
candidatos a la pancreotoma. Adems el pronstico es malo, a pesar de una
reseccin completa.

La presentacin clnica ms comn son el dolor, ictericia, y prdida de peso. En


un reporte multi-institucional con 185 pacientes se observ lo siguiente:
Astenia (86%), Prdida de peso (85%), anorexia (83%), dolor abdominal (79%),
dolor en epigastrio (71%), orina obscura (59%), ictericia (56%), nausea (51%),
dolor de espalda (49%), diarrea (44%), vmito (33%), esteatorrea (25%),
tromboflebitis (3%). Y los signos ms frecuentes fueron: ictericia (55%),
hepatomegalia (39%), masa en cuadrante superior derecha (15%), caquexia
(13%), signo de Courvosier (13%), masa en epigastrio (9%) y ascitis (5%). 45 La
presentacin clnica vara segn la localizacin del tumor en el pncreas; el
tumor ocurre en la cabeza del pncreas en un 60 a 70% de los casos, mientras
que el resto 20 a 25% ocurre en cuerpo y cola.

Abordaje diagnstico En todo paciente con dolor en epigastrio e ictericia se


les debe practicar determinacin de aminotransferasas, fosfatasa alcalina, y
bilirrubinas, si existen datos de colestasis. Adems en pacientes con dolor en
epigastrio deben ser evaluados para una probable pancreatitis con
determinacin de los niveles de lipasa srica. El uso del ultrasonido es sensible
para detectar tumores mayores de 3 c, la TAC y mejor con la
colangiopancreatografa con resonancia magntica confirman el diagnstico.
Varios marcadores tumorales han sido evaluados, el ms usado es antgeno 19-
9 (CA 19-9), la sensibilidad es de 70-92% y la especificidad de 68-92%. Sin
embargo en pacientes que no portan el fenotipo sanguneo Lewis (5-10% de la
poblacin), no resulta elevado el CA19-9.

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