ASPECTE EPIDEMIOLOGICE I

ETIOPATOGENICE

2.1. Epidemiologia tulburrii depresive

Datele furnizate de Organizaia Mondial a Sntii n 2002 apreciaz riscul apariiei
unei tulburri depresive pe parcursul vieii la 15%, n momentul actual depresia fiind
considerat a patra cauz de dizabilitate, devansnd alte condiii medicale precum boala
cardiovascular ischemic, neoplasmele i accidentele vasculare cerebrale [10, 11].
Pe scar larg, studiile epidemiologice au nceput s fie realizate abia n ultimele trei
decade, apariia metodelor de evaluare sistematic i standardizat permind realizarea de
comparaii transnaionale i metaanalize, avnd drept scop detectarea tulburrilor psihice la
nivel populaional [12]. ncepnd cu anii 70 ai secolului trecut, studiile epidemiologice n
depresii au beneficiat de instrumente standardizate (interviuri psihiatrice integrate n programe
informatice de aspect categorial, scale de autoevaluare), plecnd de la care s-au elaborat
sistemele statistice de diagnostic DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mintal Disorders)
[13] pentru SUA i ICD (The Classification of Mintal and Behavioral Disorders) [14] pentru
Europa. Utiliznd aceste criterii de diagnostic, n anul 2000 se aprecia c prevalena
sindroamelor depresive se situeaz ntre 5 i 10% n Europa [15].
Dac n anul 1993 se estima c, la nivelul ntregului glob, n jur de 100 milioane de
persoane sufer din cauza unei forme de depresie, n anul 2002 statisticile OMS artau c
exist 154 milioane de cazuri de depresie major n ntreaga lume, deci o cretere de cel puin
50%, depresia fiind responsabil pentru 4,5% din costurile globale legate de boal la nivel
planetar [10, 16, 17].
Tulburrile depresive reprezint o component a vieii cotidiene, prevalena lor fiind
estimat la 15% din populaia general, indiferent de zonele geografice i variaiile
transculturale. Frecvena depresiei apreciat n diverse ri este variabil, variind totodat n
cadrul aceleiai ri de la o perioad istoric, socio-politic i economic la alta. Influenele
condiiilor geografice, de mentalitate i socio-relaionale au fost evideniate de muli autori.
n 1993, un studiu amplu realizat n SUA, evidenia o prevalen a depresiei de 5,8%
pentru episodul depresiv major i 4,9% pentru tulburarea depresiv recurent, iar rata de
prevalen pe durata vieii n jur de 10% pentru depresia recurent i 6% pentru episodul
depresiv major. De menionat c ratele de prevalen pentru depresia major pe durata vieii
au prezentat o mare variabilitate de la o regiune la alta, femeile prezentnd rate mai crescute
comparativ cu brbaii, iar vrsta medie de debut fiind cuprins ntre 25 i 35 ani, cu o valoare
median de 29 ani [18, 19].
n anul 2002, un studiu realizat n 10 ri de pe toate continentele (Canada, SUA,
Brazilia, Republica Ceh, Germania, Japonia, Mexic, Olanda i Turcia) a gsit o prevalen
general a depresiei majore pe durata ultimei luni de 4,9%, iar pe durata vieii de 17,1%.
Ratele de prevalen au indicat o mare variabilitate ntre ri (de la 3% n Japonia la 16,9% n
SUA). Vrsta medie de debut a diferit mult de statistici anterioare, situndu-se ntre 20 i 25
ani [20, 21].
O alt arie geografic n care prevalena depresiei atinge valori ridicate este America
Latin, cifrele fiind diferite de la o ar la alta; astfel, n timp ce n Ecuador prevalena este de
3-5%, n Republica Dominican ea se ridic la 9,8%, 11% n Peru i 19% n Mexic [22].
n Europa, studiul ODIN (European Outcome of Depression International Network Study)
2001, s-a desfurat n cinci ri (Marea Britanie, Irlanda, Norvegia, Finlanda i Spania), apreciind
prevalena depresiei ntr-o prim faz pe baza inventarului Beck pentru depresie (scor prag 12),
aplicndu-se ulterior, la cazurile gsite pozitive, inventarul pentru evaluarea clinic n
neuropsihiatrie SCAN (Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) [23]. Datele de
prevalen punctual au fost urmtoarele: Finlanda 5,9% n mediul urban i 6,5% n mediul rural;
Irlanda 12,3% n urban i 7,9% n rural; Norvegia 8,8% n urban i 9,3% n rural; Spania
2,6% n urban (locaia rural a fost abandonat datorit ratei sczute de rspuns la studiu); Marea
Britanie 17,1% n urban i 6,1% n rural. Tulburarea depresiv a aprut de aproximativ ase ori
mai frecvent comparativ cu distimia i tulburarea de adaptare, neexistnd diferene semnificative
ntre sexe.
n Australia, cel mai amplu studiu epidemiologic, de tip anchet desfurat la
domiciliu, s-a realizat n anul 1997 [24]. La trialul Australian National Survey of Mental Health
and Well-Being au participat 10.641 persoane, rata de rspuns fiind de 78,1%. Au fost vizate
aspecte legate de prevalena, comorbiditatea i dizabilitatea asociate tulburrilor psihice,
precum i de utilizarea serviciilor de ngrijire. Rezultatele au indicat o prevalen a depresiei
majore pentru ultimele 12 luni de 6,3%, iar pentru ultima lun de 3,2%. Caracteristicile
demografice corelate statistic cu diagnosticul au fost sexul feminin, vrsta cuprins ntre 35 i
44 ani, statut marital de necstorit, divorat sau vduv, nivel educaional sczut i statut
profesional de neangajat.
Pe de alt parte, un studiu efectuat n apte regiuni din China n 1993, la care au
participat un numr de 19.233 persoane, prevalena pe durata vieii a fost estimat la numai
0,08% [25]. La nivelul asistenei ambulatorii, Kleinman [26] a raportat c doar 1% din pacienii
care s-au prezentat la un ambulatoriu clinic de specialitate din Hunan au fost diagnosticai ca
depresivi, dar 30% au primit diagnosticul de neurastenie. n condiiile particulare ale acestei ri,
se poate susine ipoteza conform creia fie societatea chinez tinde s nege existena depresiei
la nivel naional, fie exist posibilitatea ca aceasta s fie exprimat doar la nivel somatic. Cu
toate acestea, din studiile de cost global al bolii a reieit c depresia major unipolar
reprezenta cel mai important contributor la costul legat de boal din China, atribuindu-se 6,2%
din costul total [27].
n paralel cu impactul su epidemiologic important, depresia ridic serioase probleme
legate de costurile sale, n condiiile n care, la nivel mondial, se fac eforturi remarcabile pentru
dezvoltarea unor politici de sntate public ct mai bine elaborate i mai eficiente. Cea mai
mare parte a costurilor asociate depresiei rezult din costurile indirecte, determinate de
pierderea productivitii, de impactul economic asupra familiei i, n egal msur, de
nerecunoaterea diagnostic sau tratarea inadecvat a afeciunii. Caracterul cronic al
depresiei, marcat de numeroase recderi i recurene, amplific i mai mult impactul asupra
societii i costurile economice. n ciuda progreselor semnificative realizate n ultimele decade
n managementul terapeutic al depresiei, acestea nu au fost dublate de o cretere adecvat a
adresabilitii fa de profesionitii din domeniul sntii mentale, majoritatea bolnavilor
nebeneficiind de o abordare terapeutic adecvat [28, 29].
Mai multe studii epidemiologice au artat o afectare funcional semnificativ a
pacienilor depresivi, estimat prin pierderea productivitii sau absenteism [30, 31]. Alte studii
au indicat faptul c pacienii depresivi din asistena primar au prezentat, n general, ntre
dou i patru zile de dizabilitate pe lun [32, 33]. Costurile legate de ngrijirile de sntate sunt
de asemenea pozitiv corelate cu severitatea simptomelor depresive. n plus, datorit faptului
c adesea depresia se afl n comorbiditate cu boli somatice, evoluia acestor afeciuni este
nefavorabil i implic costuri crescute [34].
Un studiu prospectiv populaional desfurat pe o perioad de zece ani pe o cohort
de populaie vrstnic cu domiciliul n mediul rural din SUA a indicat faptul c depresia n sine
reprezint un factor de risc pentru creterea mortalitii pe termen scurt, iar mpreun cu
starea de sntate autoperceput, att pe termen scurt ct i pe termen lung [35]. Un alt
studiu populaional, care a examinat prezena tulburrilor psihice i cauzele specifice de
mortalitate asociate acestora n populaia finlandez, a relevat faptul c prezena depresiei de
intensitate uoar la persoanele de sex masculin a fost asociat cu o rat de risc semnificativ
crescut pentru decesul de cauz cardiovascular [36]. Astfel, aparent mei degrab prezena
depresiei dect severitatea ei ar cauza o cretere a riscului de mortalitate.
La nivelul anilor 90 ai secolului trecut n Statele Unite, depresia se situa n topul
primelor zece dintre cele mai costisitoare boli, afectnd n jur de 11 milioane de persoane i
avnd un cost economic total estimat la 43,7 miliarde dolari [37, 38]. Costurile medicale directe
incluznd ngrijirile medicale, psihiatrice i medicamentoase, au reprezentat 28% din costurile
totale (12,4 miliarde dolari). Costurile indirecte, dei mult mai dificil de estimat, au reprezentat
restul din costul total, dintre care cele asociate suicidului din depresie au constituit 17% (7,5
miliarde dolari), iar cele legate de consecinele morbiditii depresiei la locul de munc i
pierderea productivitii asociate au reprezentat 55% (23,8 miliarde dolari). Prin comparaie,
costurile asociate depresiei sunt similare cu cele din cancer, SIDA sau boala coronarian [39].
n anul 2000, Greenberg i colab. au recurs la o reanalizare a costurilor legate de
depresie [40]. S-a constatat c, dei numrul cazurilor de depresie a crescut cu aproximativ 50%
n comparaie cu anul 1990, costurile economice au crescut cu doar 7%. Din totalul costurilor
asociate depresiei de la nivelul anului 2000, 26,1 miliarde dolari (31%) au reprezentat costurile
medicale directe, 5,4 miliarde dolari (7%) au fost costurile determinate de suicidul asociat
depresiei iar cea mai mare proporie 51,5 miliarde dolari (62%) a fost reprezentat de costurile
legate de pierderea capacitii de munc. n concluzie, dei numrul celor tratai pentru depresie
a crescut n mod dramatic, costul economic a rmas relativ stabil n perioada 1990-2000.
Conform estimrilor oficiale ale Ministerului Sntii din Marea Britanie, la nivelul
anului 1996, costurile directe pentru tratarea depresiei s-au ridicat la 887 milioane lire sterline,
depindu-le pe cele pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (439 milioane lire sterline) i
diabetului (300 milioane lire sterline) [41, 42]. Thomas i colab. au artat c dac n 1990 se
estimau costurile totale ale depresiei n Marea Britanie ca fiind de 3 miliarde lire sterline,
aceste costuri au atins cifra de 9 miliarde lire sterline n anul 2000 [42]. Din acest cost total,
doar 4,1%, respectiv 370 milioane lire sterline, au reprezentat costuri directe. S-a estimat un
total de 109,7 milioane de zile de munc pierdute i 2615 decese cauzate de depresie n anul
2000.
Un alt studiu privind dinamica costului economic al depresiei n Suedia n perioada
1997-2000 a relevat faptul c acesta a crescut de la 1,7 miliarde Euro la 3,5 miliarde Euro [43].
Cea mai mare pondere n aceast cretere au avut-o costurile indirecte, prin absenteismul la
locul de munc i pensionare timpurie. n 2005, costurile indirecte erau estimate la 3 miliarde
Euro (86% din costurile totale) iar cele directe la 500 milioane Euro (14%). Costurile legate de
medicamente au fost de 100 milioane Euro (3% din costurile totale).
Un studiu clinic recent a analizat costurile directe i indirecte asociate depresiei majore
n raport cu aderena la tratament i responsivitatea terapeutic [44]. Majoritatea covritoare
a costurilor a fost reprezentat de cele indirecte, 86,6% din costurile totale din care costurile
datorate absenteismului indus sau asociat bolii a avut cea mai mare pondere (80%). Aderena
terapeutic a fost de 40,5% din totalul pacienilor. Raportat la aderen, grupul care a fost
considerat aderent a avut cheltuieli totale uor mai crescute dect non-aderenii. Cele mai mari
cheltuieli au fost n grupul de adereni non-respondeni la tratament. Calitatea vieii s-a
ameliorat semnificativ mai mult n grupul de respondeni la tratament. n esen, acest studiu a
evideniat c dei aderena la tratament nu a determinat reducerea costurilor, interveniile care
au ca scop creterea ratei de responden terapeutic sunt foarte importante, datorit scderii
costurilor indirecte, ce reprezint cea mai mare parte a costurilor antrenate de depresie.