Manual Das Questões Avaliação Externa

MINISTRIO DA SADE
INSTRUMENTO DE AVALIAO EXTERNA DO SADE

MAIS PERTO DE VOC ACESSO E QUALIDADE
PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO

E DA QUALIDADE DA ATENO BSICA (PMAQ)
Braslia DF
2012
MINISTRIO DA SADE


Braslia DF
2012
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Ateno Bsica


Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2012
2012 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que no seja para venda ou
qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do
Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs.
Elaborao, distribuio e informaes

Ministrio da Sade
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Superviso Geral Graziela Tavares

Hider Aurlio Pinto Hider Aurlio Pinto
Ilana de Souza Florencio
Coordenao Tcnica Geral Marcia Peixoto Csar
Allan Nuno Alves de Sousa Paulynne Cavalcanti
Reviso Tcnica Regis Cunha de Oliveira
Allan Nuno Alves de Sousa Sylvio da Costa Junior
Eduardo Alves Melo Tauani Zamperi Cardoso
Hider Aurlio Pinto Thais Coutinho de Oliveira
Patricia Sampaio Chueiri Wellington Mendes Carvalho
Alexandre de Souza Ramos Participao:
Aristides de Oliveira Secretaria de Ateno Sade
Elaborao Tcnica Departamento de Aes Programticas e Estratgicas
Aliadne Castorina Soares de Sousa Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Allan Nuno Alves de Sousa Departamento de Assistncia Farmacutica
Carolina Pereira Lobato Secretaria de Vigilncia em Sade
Cnthia Lociks de Arajo Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
Dirceu Ditmar Klitzke Departamento de Apoio Gesto da Vigilncia em Sade
Eduardo Alves Melo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Estela Auxiliadora Almeida Lopes Coordenao Editorial
Fernando Henrique de Albuquerque Maia Marco Aurlio Santana da Silva
Colaborao Projeto Grfico
Aliadne Castorina Soares de Sousa Alexandre Soares de Brito
Allan Nuno Alves de Sousa Diogo Ferreira Gonalves
Carolina Pereira Lobato
Cnthia Lociks de Arajo Normalizao
Dirceu Ditmar Klitzke Marjorie Fernandes Gonalves
Eduardo Alves Melo
Reviso
Estela Auxiliadora Almeida Lopes
Ana Paula Reis
Fernando Henrique de Albuquerque Maia
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ) : manual instrutivo / Ministrio da Sade. Secretaria
de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012.
138 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
1. Ateno bsica. 2. Promoo sade. 3. Acesso aos servios de sade. I. Ttulo. II. Srie.
CDU614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS

Ttulos para indexao:
Em ingls: Instrument for external evaluation of health closer to you
Em espanhol: Instrumento para la evaluacin externa de la salud ms cerca de usted
SUMRIO
Apresentao 6
Mdulo I Observao na Unidade de Sade 8
Mdulo II Entrevista com Profissional da Equipe de Ateno Bsica
33
e Verificao de Documentos na Unidade de Sade
Mdulo III Entrevista na Unidade de Sade com Usurio 97
Referncias 130
Anexos 132
Anexo A Lista de Instituies de Ensino e Pesquisa 132
Anexo B Colaboradores 134
Apresentao
O Ministrio da Sade tem priorizado a execuo da gesto pblica com base em

aes de monitoramento e avaliao de processos e resultados. So muitos os esforos
empreendidos para a implementao de iniciativas que reconheam a qualidade dos servios
de sade ofertados sociedade brasileira, estimulando a ampliao do acesso nos diversos
contextos existentes no Pas.
O conjunto de aes e atividades desenvolvidas no mbito do Sade Mais Perto de

Voc, no qual se insere o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno
Bsica (PMAQ), se apresenta como uma das principais estratgias indutoras da qualidade no
Ministrio da Sade. Entre os objetivos do programa, destacam-se a institucionalizao da
cultura de avaliao da ateno bsica (AB) no Sistema nico de Sade (SUS).
Neste contexto, apresentamos o instrumento de coleta de dados para a avaliao

externa, que compe a terceira fase do PMAQ. Nessa etapa, realizada em parceria com
instituies de ensino superior (IES), ser efetuado um conjunto de aes que averiguar as
condies de acesso e de qualidade da totalidade de municpios e equipes da ateno bsica
participantes do programa.
O presente instrumento guarda similaridade com o Instrumento de Autoavaliao para

a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (AMAQ), utilizado nos processos de
autoavaliao, visando a assegurar coerncia das informaes, uma vez que os resultados
sero acompanhados ao longo da implementao de novos ciclos do PMAQ. Isso possibilitar
comparabilidade entre os resultados das equipes e UBS pertencentes ao mesmo estrato de
municpios definidos no PMAQ.
As informaes sero analisadas por mtodos complementares com instrumentos

especficos para gesto municipal, UBS, equipe de ateno bsica e usurios, incluindo de
anlise documental. Esto contemplados, ao longo do instrumento, aspectos importantes
das prioridades da Poltica Nacional de Ateno Bsica, tais como: sade da mulher, sade
6
da criana, sade bucal, sade mental, ateno s doenas crnicas hipertenso arterial
e Diabetes mellitus, Programa Sade na Escola, ateno domiciliar, prticas integrativas e
complementares e ateno s doenas negligenciadas tuberculose e hansenase.
Dessa forma, esperamos contribuir para a melhoria do processo de trabalho das

equipes de ateno bsica e ampliao do acesso e da qualidade dos servios ofertados
populao brasileira.
7
Mdulo I Observao na Unidade de Sade
Neste mdulo, o avaliador da qualidade dever ser acompanhado por um profissional da

equipe de ateno bsica que conhea a estrutura, equipamentos, materiais e insumos da
Unidade Bsica de Sade.
Orientaes gerais:
Na opo de resposta Outro(s) poder descrever a resposta;
Quando a questo possibilitar mais de uma opo de resposta dever marcar para cada
uma Sim ou No.
Criao do questionrio
Nmero do CNES:
(7 dgitos)
Nome da unidade de sade:
CPF do avaliador:
I.1 Identificao geral

I.1.1 Instituio principal:
I.1.2 Instituio colaboradora:
I.1.3 Nmero do supervisor:
I.1.4 Nmero do entrevistador:
I.2 Identificao da unidade de sade

I.2.1 Nome da unidade de sade:
Latitude:
I.2.2 Coordenadas GPS:
Longitude:
I.2.3 Estado:
I.2.4 Municpio:
I.2.5 Endereo:
(__) ____-____
I.2.6 Telefone (DDD) + 8 dgitos:
No se aplica
continua...
8
continuao...
I.3 Identificao da modalidade e profissionais da equipe de ateno bsica

Posto de sade
Centro de sade/Unidade Bsica de Sade
I.3.1 Qual o tipo de unidade de sade?
Posto avanado
Outro(s)
Equipe de Sade da Famlia com sade bucal
Equipe de Sade da Famlia sem sade bucal
Quantidade de equipes de ateno Equipe de ateno bsica parametrizada com
bsica na unidade por modalidade: sade bucal
I.3.2
(inserir o nmero no quadrado) Equipe de ateno bsica parametrizada sem
sade bucal
Outras configuraes
No sabe
Unidade de sade tem equipe(s) Sim
participante(s) do PMAQ?
I.3.3
(Se NO, passar para a questo
No
I.3.5.)
Quantidade de equipes
I.3.4 participantes do PMAQ na unidade Equipes
de sade:
Mdico
Enfermeiro
Cirurgio-dentista
Tcnico de enfermagem
Quantidade de profissionais Auxiliar de enfermagem
I.3.5 existentes na unidade que compem
a (s) equipe(s) mnima (s): Tcnico de sade bucal
Auxiliar de sade bucal
Agente comunitrio de sade
Tcnico de laboratrio
Microscopista
Mdico especialista
Psiclogo
Quantidade de profissionais
existentes na unidade que Fisioterapeuta
I.3.6
compem a (s) equipe(s) Nutricionista
ampliada (s):
Assistente social
Outro(s)
continua...
9
continuao...
I.4 Sinalizao externa da unidade de sade

Verificar na entrada da unidade a presena de totem externo para sinalizao das unidades de
sade e placa da fachada, de acordo com os servios e as especificaes do Guia de Sinalizao das
Unidades e Servios do Sistema nico de Sade (SUS), institudas pela Portaria GM/MS n 2.838, de
01/12/2011.
A unidade de sade possui totem Sim

I.4.1 externo adequado, com sinalizao
da unidade? No
A unidade de sade possui placa Sim

I.4.2 da fachada adequada?
(Se SIM, passar para o bloco I.5.) No
A unidade de sade possui outra Sim

I.4.3
forma de sinalizao? No
Placa anexada na parede da entrada
Sim No da unidade de sade fora das
especificaes do Guia de Sinalizao
Placa anexada na lateral da unidade de
Sim No sade fora das especificaes do Guia
de Sinalizao
I.4.4 Qual a forma? Faixa desenhada na parede da entrada
Sim No
da unidade de sade
Pintura com identificao na parede da
Sim No
entrada da unidade de sade
Outro(s)
Nenhuma das anteriores
continua...
10
continuao...
I.5 Acessibilidade na unidade de sade

A calada da entrada da unidade de sade
est em boas condies, ou seja, apresenta
piso regular, sem desnveis nem buracos,
Sim No
com facilidade de deslocamento para
ca eirantes e pessoas com necessidades
especiais e deficientes
Sim No Possui tapete
Observar na rea externa da Sim No Possui antiderrapante
I.5.1
entrada na unidade de sade: Sim No Possui piso regular
Sim No Possui piso liso
Sim No Possui rampa de acesso
Sim No Possui corrimo
Possui porta e corredor de entrada
Sim No
adaptados para cadeira de rodas
Banheiros adaptados, com vaso mais
baixo, acessrios com pia, dispensador
para sabonete e papel em nvel mais
Sim No
baixo, barras de apoio, portas com
abertura para fora e rea que permita
manobra de cadeira de rodas
Sim No Barras de apoio
Sim No Corrimo
A unidade de sade garante Corredores adaptados para cadeira de
I.5.2 acessibilidade a pessoas com Sim No
rodas
deficincia e idosos?
Portas internas adaptadas para cadeira
Sim No
de rodas
Espao para acomodao de cadeira de
Sim No
rodas na sala de espera e recepo
Sim No Bebedouros adaptados
Cadeira de rodas disponvel para
Sim No
deslocamento do usurio
continua...
11
continuao...
Utilizao dos smbolos internacionais

Sim No para pessoas com deficincia fsica,
visual e auditiva
Sinalizao realizada por meio de textos,
desenhos, cores ou figuras (visual) que
A unidade de sade garante Sim No
indiquem os ambientes da unidade de
acessibilidade a usurios que sade e os servios ofertados
I.5.3 no sabem ler, com diminuio
da viso e/ou audio, com Caracteres em relevo, Braille ou figuras
Sim No
deficincia visual e/ou auditiva? em relevo (ttil)
Sim No Recursos auditivos (sonoro)
Sim No Profissionais para acolhimento
Outro(s)
I.6 Identificao visual e sinalizao das aes e servios

Que a unidade de sade participa do
Sade Mais Perto de Voc Acesso
Sim No
e Qualidade (PMAQ) e apresenta o
endereo do site do Ministrio da Sade
O horrio de funcionamento da unidade
Sim No
de sade
A listagem (escopo) de aes/ofertas
Sim No
de servios da equipe
A(s) equipe(s) divulga(m) para os
I.6.1 A listagem (escopo) de aes/ofertas
usurios:
de servios da equipe, de maneira que
Sim No
as pessoas com deficincia tenham
acesso
A escala dos profissionais com nome e
Sim No
horrios de trabalho
O telefone da ouvidoria do Ministrio da
Sim No
Sade ou do municpio
A unidade de sade possui
sinalizao interna dos servios Sim
I.6.2 prestados?
No
I.6.4.)
Sim No Quadro impresso anexado na parede
Sim No Quadro desenhado com giz na parede
I.6.3 Identificar qual a forma:
Sim No Painel
Outro(s)
continua...
12
continuao...
Todos os profissionais da unidade Sim

I.6.4 de sade esto com crachs de
identificao? No
Todos os profissionais da unidade Sim

I.6.5 de sade esto com uniforme (ex.
jaleco)? No
I.7 Horrio de funcionamento da unidade de sade
Quantos turnos de atendimento Sim No Um turno

I.7.1 esta unidade de sade oferece Sim No Dois turnos
populao? Sim No Trs turnos
Sim No Manh
Sim No Tarde
I.7.2 Quais os turnos de atendimento?
Sim No Noite
Esta unidade funciona quantos dias
I.7.3 Dias
na semana?
Qual a carga horria diria de Sim No Menos de 8 horas/dia

I.7.4 funcionamento da unidade de Sim No 8 horas/dia ou mais
sade? Nenhuma das anteriores
Nos dias em que a unidade de Horrio
I.7.5 sade funciona, at que horas ela
permanece aberta? No h horrio fixo de funcionamento
Esta unidade de sade oferece Sim

I.7.6 atendimento populao nos fins Sim, algumas vezes
de semana? No
Esta unidade de sade funciona no Sim
I.7.7
horrio do almoo (12h s 14h)? No
continua...
13
continuao...
Sim No Consultas mdicas

Sim No Consultas de enfermagem
Sim No Consultas odontolgicas
Dispensao de medicamentos pela
Sim No
farmcia
Quais servios esto disponveis
aos usurios durante os horrios e Sim No Recepo aos usurios
I.7.8
dias de funcionamento da unidade Sim No Realizao de curativos
de sade? Sim No Outros procedimentos
Sim No Vacinao
Sim No Acolhimento
Outro(s)
I.8 Caractersticas estruturais e ambincia da unidade de sade

Os ambientes dispem de janelas
Sim No ou ventilao indireta (exaustores),
possibilitando a circulao de ar
Os ambientes so claros, aproveitando a
Sim No
maior luminosidade natural possvel
Sobre as caractersticas estruturais Os pisos, paredes e tetos da unidade de
I.8.1 e ambincia da unidade de sade, Sim No
sade so de superfcies lisas e lavveis
observe se:
A acstica da unidade de sade evita
Sim No
rudos do ambiente externo
Os consultrios da unidade de sade
Sim No
permitem privacidade ao usurio
Mofo prximo s pias, vasos sanitrios,
Sim No
tanques e caixas acopladas
Sobre a rede hidrulica, observar a Sim No Torneiras sem sair gua

I.8.2
presena de: Sim No Torneiras pingando
Sim No Vasos sanitrios com vazamentos
Sim No Fios expostos, soltos ou desencapados
Sobre a rede eltrica, observar a Tubulao de plstico por fora da parede
I.8.3 Sim No
presena de: com fio
continua...
14
continuao...
Sim No Cheiro de esgoto

Sobre a rede sanitria, observar a Sim No Vasos sanitrios entupidos
I.8.4
presena de: Sim No Vasos sanitrios interditados
I.9 Infraestrutura da unidade de sade

I.9.1 Banheiro para funcionrios Quantidade
I.9.2 Consultrio clnico Quantidade
I.9.3 Consultrio odontolgico Quantidade
I.9.4 Recepo Quantidade
I.9.5 Sala de acolhimento Quantidade
I.9.6 Sala de curativo Quantidade
I.9.7 Farmcia Quantidade
Sala de espera
I.9.8 Se no existir pular para questo Quantidade
I.9.10
Qual a capacidade instalada da
I.9.9 sala de espera para pessoas Pessoas
sentadas?
Sala de estocagem de
I.9.10 Quantidade
medicamentos
Sala de esterilizao e estocagem
I.9.11 Quantidade
de material esterilizado
Sala de lavagem/descontaminao
I.9.12 Quantidade
(sala de utilidades)
I.9.13 Sala de procedimento Quantidade
I.9.14 Sala de nebulizao Quantidade
I.9.15 Sala de vacina Quantidade
I.9.16 Sala de observao Quantidade
Sala de reunio e atividades
I.9.17 Quantidade
educativas
I.9.18 Sanitrio para usurio masculino Quantidade
I.9.19 Sanitrio para usurio feminino Quantidade
Sanitrio adaptado para pessoas
I.9.20 Quantidade
com deficincia
I.9.21 Expurgo Quantidade
I.9.22 Local para depsito de lixo comum Quantidade
continua...
15
continuao...
I.10 Reforma, ampliao e reparos da unidade de sade
A unidade de sade est em Sim

processo de reforma?
I.10.1
I.10.3. ) No
Sim No Alvenaria
Sim No Cobertura
Sim No Demolies e retiradas
Sim No Esquadrias
Sim No Estrutura fsica da unidade de sade
Sim No Instalaes eltricas
I.10.2 Qual o tipo de reforma?
Sim No Instalaes hidrossanitrias
Sim No Limpeza da obra
Sim No Pinturas
Sim No Pisos
Sim No Revestimento
processo de ampliao?
I.10.3
No
I.10.5.)
continua...
16
continuao...
Sim No Almoxarifado
Sim No Banheiro de consultrio
Sim No Banheiro para funcionrios
Banheiro para pblico (adaptado para
Sim No
deficientes fsicos)
Sim No Banheiro para sala de observao
Sim No Consultrio
Sim No Consultrio odontolgico
Sim No Copa/cozinha
Sim No Depsito de lixo
Sim No Depsito de material de limpeza
Sim No Expurgo (abrigo de resduos slidos)
Sim No Farmcia
Em qual dependncia se encontra
I.10.4 Sim No Recepo
o processo de ampliao?
Sim No Sala de curativos
Sim No Sala de espera
Sim No Sala de esterilizao
Sim No Sala de nebulizao
Sim No Sala de procedimentos
Sim No Sala de reunies
Sim No Sala de utilidades
Sim No Sala de vacinas
Sim No Sala para agente comunitrio de sade
rea para embarque e desembarque de
Sim No
ambulncia
Sim No Sala de observao
I.10.5 processo de reparo?
(Se NO, passar para o bloco I.11.) No
Sim No Estrutura fsica

Sim No Estrutura eltrica
I.10.6 Qual o tipo de reparo? Sim No Estrutura hidrulica
Sim No Estrutura sanitria
continua...
17
continuao...
I.11 Equipamentos e materiais

Equipamentos e materiais
I.11.1 Antropmetro Quantos em condies de uso?
I.11.2 Aparelho de presso adulto Quantos em condies de uso?
Aparelho de presso peditrico ou
I.11.3 Quantos em condies de uso?
neonatal
I.11.4 Aparelho de nebulizao Quantos em condies de uso?
I.11.5 Ar-condicionado farmcia Quantos em condies de uso?
Ar-condicionado para sala de
vacina
I.11.7 Autoclave Quantos em condies de uso?
I.11.8 Balana antropomtrica de 150 kg Quantos em condies de uso?
I.11.9 Balana antropomtrica de 200 kg Quantos em condies de uso?
I.11.10 Balana infantil Quantos em condies de uso?
I.11.11 Rgua antropomtrica Quantos em condies de uso?
I.11.12 Estetoscpio adulto Quantos em condies de uso?
Estetoscpio peditrico ou
neonatal
Foco de luz para exame
ginecolgico
I.11.15 Geladeira exclusiva para vacina Quantos em condies de uso?
I.11.16 Geladeira para farmcia Quantos em condies de uso?
I.11.17 Glicosmetro Quantos em condies de uso?
Jogo de cnulas de Guedel (adulto
e infantil)
I.11.19 Lanterna clnica Quantos em condies de uso?
Mesa para exame ginecolgico
com perneira
I.11.21 Mesa para exame clnico Quantos em condies de uso?
I.11.22 Oftalmoscpio Quantos em condies de uso?
I.11.23 Otoscpio Quantos em condies de uso?
Kit de monofilamentos para teste
de sensibilidade (estesimetro)
I.11.25 Sonar ou estetoscpio de Pinard Quantos em condies de uso?
I.11.26 Microscpio Quantos em condies de uso?
Termmetro com cabo extensor ou
linear
continua...
18
continuao...
I.11.28 Termmetro clnico Quantos em condies de uso?

I.11.29 Termmetro de mxima e mnima Quantos em condies de uso?
I.12 Insumos para ateno sade

Sempre disponvel
I.12.1 Abaixador de lngua s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponveis
Agulhas descartveis de diversos
I.12.2 s vezes disponveis
tamanhos
Nunca disponveis
Sempre disponveis
I.12.3 Ataduras s vezes disponveis
Nunca disponveis
Sempre disponveis
I.12.4 Caixas trmicas para vacinas s vezes disponveis
Nunca disponveis
Sempre disponvel
I.12.5 Fita mtrica s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponveis
EPI luvas, culos, mscaras,
aventais, tocas
Nunca disponveis
Sempre disponvel
I.12.7 Espculo descartvel s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
Equipo de soro macrogotas e
I.12.8 s vezes disponvel
microgotas
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.12.9 Escovinha endocervical s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.12.10 Esptula de Ayres s vezes disponvel
Nunca disponvel
continua...
19
continuao...
Sempre disponveis
Esparadrapo/fita micropore e
outras
Nunca disponveis
Sempre disponvel
I.12.12 Fixador de lmina s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.12.13 Frasco plstico com tampa s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.12.14 Gaze s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.12.15 Lmina de vidro com lado fosco s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.12.16 Porta-lmina s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponveis
Tiras reagentes de medida de
glicemia capilar
Nunca disponveis
Sempre disponveis
Seringas descartveis de diversos
tamanhos
Nunca disponveis
Sempre disponveis
Seringas descartveis com agulha
acoplada
Nunca disponveis
Sempre disponveis
Recipientes duros para descarte de
perfurocortantes
Nunca disponveis
Sempre disponvel
I.12.21 Lmina (para malria) s vezes disponvel
Nunca disponvel
continua...
20
continuao...
I.13 Material impresso para ateno sade

Verificar na unidade de sade a existncia e disponibilidade dos materiais impressos listados
abaixo.
Sempre disponvel
I.13.1 Caderneta da gestante s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.2 Caderneta de sade da criana s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
Caderneta de sade da pessoa
idosa
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.4 Caderneta do adolescente s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.5 Carto de vacinao s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.6 Ficha A do SIAB s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.7 Ficha B-GES do SIAB s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.8 Ficha B-HA do SIAB s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.9 Ficha B-DIA do SIAB s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.10 Ficha B-TB do SIAB s vezes disponvel
Nunca disponvel
continua...
21
continuao...
Sempre disponvel
I.13.11 Ficha B-Hans do SIAB s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.12 Ficha C do SIAB s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.13 Ficha D do SIAB s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.14 Relatrio SSA2 do SIAB s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.15 Relatrio PMA2 do SIAB s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponveis
Fichas de notificao e
investigao de agravos do SINAN
Nunca disponveis
Sempre disponvel
Ficha de requisio e resultado de
exame citopatolgico (SISCOLO)
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.13.18 Ficha de atendimento pr-natal s vezes disponvel
Nunca disponvel
I.14 Medicamentos componentes da Farmcia Bsica

Medicamentos antiparasitrios
I.14.1 Albendazol/Mebendazol Sim No
I.14.1/1 Em quantidade suficiente? Sim No
I.14.2 Metronidazol/Teclozana Sim No
I.14.3 Permetrina/Ivermectina/Benzoato de benzila Sim No
I.14.4 Espiramicina Sim No
continua...
22
continuao...
Medicamentos antianmicos/vitaminas/polivitamnicos/sais minerais

I.14.5 cido flico Sim No
I.14.6 Cloridrato de piridoxina Sim No
I.14.7 Cloridrato de hidroxocobalamina Sim No
I.14.8 Tiamina Sim No
I.14.9 Palmitato de retinol Sim No
I.14.10 Sais para reidratao oral Sim No
I.14.11 Sulfato ferroso Sim No
Medicamentos antiasmticos
I.14.12 Dipropionato de beclometasona Sim No
I.14.13 Brometo de ipratrpio Sim No
I.14.14 Prednisona/fosfato sdico prednisolona Sim No
I.14.15 Fenoterol Sim No
I.14.16 Sulfato de salbutamol Sim No
Medicamentos contraceptivos hormonais/hormnios sexuais
I.14.17 Etinilestradiol + levonorgestrel Sim No
I.14.18 Levonorgestrel Sim No
I.14.19 Acetato de medroxiprogesterona Sim No
I.14.20 Enantato de noretisterona + valerato de estradiol Sim No
I.14.21 Noretisterona Sim No
continua...
23
continuao...

I.14.22 Estriol creme vaginal Sim No
I.14.23 Estrognios conjugados Sim No
Medicamentos anti-hipertensivos e medicamentos de ao cardiovascular
I.14.24 Besilato de anlodipino Sim No
I.14.25 Atenolol/cloridrato de propranolol/carvelidol/succinato de metoprolol Sim No
I.14.26 Captopril/maleato de enalapril Sim No
I.14.27 Cloridrato de hidralazina Sim No
I.14.28 Espironolactona Sim No
I.14.29 Furosemida Sim No
I.14.30 Hidroclorotiazida Sim No
I.14.31 Cloridrato de verapamil Sim No
I.14.32 Cloridrato de amiodarona Sim No
I.14.33 Cloridrato de propafenona Sim No
I.14.34 cido acetilsaliclico Sim No
I.14.35 Sinvastatina Sim No
I.14.36 Digoxina Sim No
I.14.37 Espironolactona Sim No
I.14.38 Losartana potssica Sim No
continua...
24
continuao...
Medicamentos antidiabticos
I.14.39 Glibenclamida Sim No
I.14.40 Metformina Sim No
I.14.41 Insulina regular Sim No
I.14.42 Insulina NPH Sim No
Medicamentos antibiticos
I.14.43 Amoxicilina Sim No
I.14.44 Amoxicilina + clavulanato de potssio Sim No
I.14.45 Azitromicina Sim No
I.14.46 Benzilpenicilina benzatina Sim No
I.14.47 Benzilpenicilina procana + benzilpenicilina potssica Sim No
I.14.48 Cefalexina (sdica ou cloridrato) Sim No
I.14.49 Cloridrato de ciprofloxacino Sim No
I.14.50 Cetoconazol Sim No
I.14.51 Claritromicina Sim No
I.14.52 Cloranfenicol Sim No
I.14.53 Cloridrato de clindamicina Sim No
I.14.54 Estearato de eritromicina Sim No
I.14.55 Sulfato de gentamicina Sim No
continua...
25
continuao...
I.14.56 Nitrofurantona Sim No

I.14.57 Sulfametoxazol + trimetoprima Sim No
I.14.58 Sulfadiazina Sim No
I.14.59 Cloridrato de tetraciclina Sim No
I.14.60 Fluconazol/itraconazol Sim No
I.14.61 Nitrato de miconazol Sim No
I.14.62 Nistatina Sim No
Medicamentos analgsicos/antipirticos
I.14.63 Dipirona sdica Sim No
I.14.64 Ibuprofeno Sim No
I.14.65 Paracetamol Sim No
Medicamentos utilizados no tratamento/preveno de osteoporose
I.14.66 Carbonato de clcio + colecalciferol Sim No
I.14.67 Alendronato de sdio Sim No
Medicamentos anticidos/antiemticos/antissecretores
I.14.68 Hidrxido de alumnio + hidrxido de magnsio Sim No
I.14.69 Cloridrato de metoclopramida Sim No
I.14.70 Cloridrato de ranitidina Sim No
I.14.71 Omeprazol Sim No
continua...
26
continuao...
Medicamentos anticonvulsivantes/antidepressivos/antipsicticos/ansiolticos e
hipnosedativos
I.14.72 A dispensao de medicamentos controlados centralizada? Sim No
Medicamentos anticonvulsivantes/antidepressivos/antipsicticos/ansiolticos e
hipnosedativos disponibilizados no municpio:
I.14.73 Carbamazepina Sim No
I.14.74 Clonazepam Sim No
I.14.75 Fenitona sdica Sim No
I.14.76 Fenobarbital Sim No
I.14.77 Carbonato de ltio Sim No
I.14.78 Cloridrato de fluoxetina Sim No
I.14.79 Valproato de sdio ou cido valproico Sim No
I.14.80 Cloridrato de nortriptilina Sim No
I.14.81 Haloperidol Sim No
I.14.82 Cloridrato de biperideno Sim No
I.14.83 Cloridrato de clorpromazina Sim No
I.14.84 Cloridrato de clomipramina Sim No
I.14.85 Cloridrato de amitriptilina Sim No
I.14.86 Diazepam Sim No
continua...
27
continuao...
Medicamentos fitoterpicos
A lista de medicamentos Fitoterpicos est baseada na Portaria N 533, de 28 de maro de 2012
Estabelece o elenco de medicamentos e insumos da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais
(RENAME) no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
O municpio disponibiliza medicamentos ou plantas medicinais e/ou
I.14.87 fitoterpicos? Sim No
(Se NO, passar para o bloco I.15.)
Medicamentos fitoterpicos disponibilizados no municpio:
I.14.88 Planta fresca Sim No
I.14.89 Planta seca (droga vegetal) Sim No
I.14.90 Planta manipulada Sim No
Industrializados
I.14.91 Sim No
Medicamentos fitoterpicos disponibilizados no municpio:
I.14.92 Espinheira-santa Sim No
I.14.93 Guaco Sim No
I.14.94 Alcachofra Sim No
I.14.95 Cscara-sagrada Sim No
I.14.96 Aroeira Sim No
I.14.97 Garra-do-diabo Sim No
I.14.98 Isoflavona de soja Sim No
I.14.99 Unha-de-gato Sim No
continua...
28
continuao...
I.15 Imunobiolgicos na unidade de sade

Sempre disponvel
I.15.1 BCG-ID s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.2 Dupla tipo adulto dT s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.3 Febre amarela s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.4 Influenza sazonal s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.5 Hepatite B s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.6 Meningoccica C s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.7 Pneumoccica 23 valente s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.8 Poliomielite s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.9 Pneumoccica 10 s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.10 Trplice viral s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.11 Trplice bacteriana s vezes disponvel
Nunca disponvel
continua...
29
continuao...
Sempre disponvel
I.15.12 Tetravalente s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.15.13 Vacina oral de rotavrus humano s vezes disponvel
Nunca disponvel
I.16 Testes diagnsticos na unidade de sade

Sempre disponvel
I.16.1 Teste rpido de sfilis s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.16.2 Teste rpido gravidez s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
I.16.3 Teste rpido HIV s vezes disponvel
Nunca disponvel
Sempre disponvel
Pesquisa de plasmdio (exame de
gota espessa)
Nunca disponvel
I.17 Equipamentos de tecnologia da informao e telessade na unidade de sade

I.17.1 Computador Sim No
I.17.1/1 Quantos em condies de uso? Sim No
I.17.2 Cmera Sim No
I.17.3 Caixa de som Sim No
I.17.4 Estabilizador Sim No
I.17.5 Microfone Sim No
I.17.6 Impressora Sim No
I.17.7 Televiso Sim No
continua...
30
continuao...

I.17.8 A equipe tem acesso internet? Sim No
I.17.9 A equipe possui telessade? Sim No
Nmero de consultrio(s) com computador conectado
I.17.10 Consultrio(s)
internet
I.18 Veculo na unidade de sade
Sim, sempre que necessrio

A unidade de sade dispe de veculo para
a realizao de atividade(s) externa(s) da(s)
equipe(s) (exs.: visitas domiciliares, busca
I.18.1 Sim, algumas vezes
ativa, acompanhamento e superviso do
territrio e outros)?
No
Sim
A disponibilidade do veculo atende s
I.18.2
necessidades da(s) equipe(s)? No
I.19 Equipamentos e materiais de odontologia

A unidade de sade possui profissionais de sade bucal?
I.19.1 Sim No
I.19.2 Amalgamador Sim No
I.19/2 Quantos esto em condies de uso? Sim No
I.19.3 Cadeira odontolgica Sim No
I.19.4 Compressor de ar com vlvula de segurana Sim No
I.19.5 Equipo odontolgico com pontas (alta e baixa rotao) Sim No
I.19.6 Fotopolimerizador Sim No
I.19.7 Mocho odontolgico Sim No
I.19.8 Refletor Sim No
continua...
31
continuao...

I.19.9 Unidade auxiliar com bacia cuspideira e/ou terminal de sugador Sim No
I.19.10 Autoclave para odontologia Sim No
I.20 Insumos para ateno odontolgica

I.20.1 Amlgama (cpsulas ou material para preparo) Sim No
I.20.2 Cimentos diversos Sim No
I.20.3 Fios de sutura odontolgica Sim No
I.20.4 Selantes Sim No
I.20.5 Anestsicos Sim No
I.20.6 Resinas fotopolimerizveis Sim No
I.21 Insumos para prticas integrativas e complementares

I.21.1 Agulhas filiformes descartveis de tamanhos e calibres variados Sim No
I.21.2 Copos de ventosa Sim No
I.21.3 Mapas de pontos de acupuntura Sim No
I.21.4 Moxa (carvo e/ou artemsia) Sim No
Obrigado pela participao!
32
Mdulo II Entrevista com
Profissional da Equipe de
Ateno Bsica e Verificao de
Documentos na Unidade de Sade
Mdulo II Entrevista com Profissional da Equipe de Ateno
Bsica e Verificao de Documentos na Unidade de Sade
Para responder entrevista com a equipe participante do Sade Mais Perto de Voc
Acesso e Qualidade (Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade PMAQ),
o entrevistador deve fazer contato prvio com o profissional que responder entrevista.
Este profissional dever ser aquele que agrega o maior conhecimento sobre o processo de
trabalho da equipe, determinado pela equipe previamente no momento da avaliao.
Quando houver na equipe de sade bucal, dever ser um profissional de sade bucal que
responder s questes referentes ao tema.
Nas questes que envolvem a verificao/observao de documento, o profissional en-

trevistado dever indicar no referido documento os elementos que comprovam a questo,
de maneira a facilitar o processo de verificao.
As perguntas que envolvem verificao documental sero registradas em duas etapas,

sendo:
a) Registro da resposta especfica;
b) Registro da existncia de documentao comprobatria (sem necessidade de reter cpia
dos documentos).
Nas questes em que houver a opes de resposta Outros, este campo servir para o
registro da resposta referida pelo entrevistado.
Orientaes gerais:
Na opo de resposta Outro(s) poder descrever a resposta;
Quando a questo possibilitar mais de uma opo de resposta dever marcar para cada
uma Sim ou No.
35
continuao...
Nmero do CNES:
(7 dgitos)
CPF do avaliador:
II.1 Identificao geral

II.1.1 Instituio principal:
II.1.2 Instituio colaboradora:
II.1.3 Nmero do supervisor:
II.1.4 Nmero do entrevistador:
II.2 Identificao da equipe de ateno bsica

II.2.1 Nome da unidade de sade:
Latitude:
II.2.2 Coordenadas GPS:
Longitude:
II.2.3 Estado:
II.2.4 Municpio:
II.2.5 Endereo:
(__) ____-____
II.2.6 Telefone (DDD) + 8 dgitos:
No se aplica
II.3 Informaes sobre o entrevistado

II.3.1 Nome do entrevistado:
II.3.2 CPF:
Mdico(a)
II.3.3 Profisso: Enfermeiro(a)
Cirurgio()-dentista
Sim
O(a) senhor(a) coordenador(a)
II.3.4 No
da equipe?
No h coordenador(a)
Menos de um ano
Quanto tempo o(a) senhor(a) atua
II.3.5 Anos
nesta equipe de ateno bsica?
No sabe/no respondeu
continua...
36
continuao...
II.4 Modalidade e profissionais que compem a equipe de ateno bsica

Equipe de Sade da Famlia com sade
bucal
Equipe de Sade da Famlia sem sade
bucal
Equipe de ateno bsica (parametrizada)
II.4.1 Qual tipo desta equipe? com sade bucal
Equipe de ateno bsica (parametrizada)
sem sade bucal
Outro(s)
Mdico
Enfermeiro
Cirurgio-dentista
Auxiliar de enfermagem
Quantidade de profissionais da
II.4.2
equipe mnima de ateno bsica:
Tcnico em sade bucal
Auxiliar em sade bucal

Tcnico em laboratrio
Microscopista
Mdico pediatra
Mdico gineco-obstetra
Mdico generalista, alm do profissional da
equipe mnima
Quantidade de profissionais da
II.4.3 equipe ampliada de ateno Psiclogo
bsica: Fisioterapeuta
Nutricionista
Assistente social
Outro(s)
Sim
Na unidade de sade, as equipes
se organizam de modo a permitir No
II.4.4 que o usurio tenha opo de No se aplica (quando s h uma equipe na
escolha sobre qual equipe deseja unidade)
ser atendido?
continua...
37
continuao...
II.5 Formao e qualificao dos profissionais da equipe de ateno bsica

O(a) senhor(a) possui ou est em formao Sim
II.5.1 complementar?
(Se NO, passar para o bloco II.6.) No
Possui quais destes processos de formao?

II.5.2 (se o respondente for o profissional mdico)
Informar ao entrevistado que essa pergunta pode ter mais de uma resposta.
No possui
Especializao em Medicina de Famlia e
II.5.2/1/1 Concludo
Comunidade
Em curso
No possui
Especializao em Medicina de Famlia e
II.5.2/1/1 Concludo
Comunidade
Em curso
No possui
II.5.2/1/2 Especializao em Sade da Famlia Concludo
Em curso
No possui
II.5.2/1/3 Especializao em Sade Pblica/Sade Coletiva Concludo
Em curso
Possui outra especializao? Sim
II.5.2/1/4
(Se NO, passar para questo II.5.2/1/5) No
II.5.2/1/4/1 Qual? __________________________
No possui
II.5.2/1/6 Residncia em Sade da Famlia Concludo
Em curso
No possui
II.5.2/1/7 Residncia em Sade Pblica/Sade Coletiva Concludo
Em curso
Possui outra residncia? Sim
II.5.2/1/8
II.5.2/1/8/1 Qual? ________________________________________
No possui
II.5.2/1/9 Mestrado em Medicina de Famlia e Comunidade Concludo
Em curso
continua...
38
continuao...
No possui
II.5.2/1/10 Mestrado em Sade da Famlia Concludo
Em curso
No possui
II.5.2/1/11 Mestrado em Sade Pblica/Sade Coletiva Concludo
Em curso
Possui outro mestrado? Sim
II.5.2/1/12
II.5.2/1/12/1 Qual?_________________________________________
No possui
II.5.2/1/13 Doutorado em Medicina de Famlia e Comunidade Concludo
Em curso
No possui
II.5.2/1/14 Doutorado em Sade da Famlia Concludo
Em curso
No possui
II.5.2/1/15 Doutorado em Sade Pblica/Sade Coletiva Concludo
Em curso
Possui outro doutorado? Sim
II.5.2/1/16
II.5.2/16/1 Qual?__________________________________________
II.5.2 (se o respondente for o profissional enfermeiro)
No possui
Em curso
No possui
Em curso
II.5.2/2/3
II.5.2/2/3/1 Qual?___________________________
No possui
Em curso
continua...
39
continuao...
No possui
Em curso
No possui
Possui outra residncia?
II.5.2/2/6 Concludo
(Se NO, passar para questo II.5.2/2/7)
Em curso
II.5.2/2/6/1 Qual?__________________________________________
No possui
Em curso
No possui
II.5.2/2/8 Mestrado em Sade Pblica/Sade Coletiva Concludo
Em curso
II.5.2/2/9
II.5.2/2/9/1 Qual? ___________________________________________
No possui
Em curso
No possui
Em curso
No possui
Possui outro doutorado?
II.5.2/2/12 Concludo
(Se NO, passar para questo II.5.2/3/1)
Em curso
II.5.2/2/12/1 Qual?__________________________________________
II.5.2 (se o respondente for o profissional dentista)
No possui
Em curso
No possui
Em curso
continua...
40
continuao...

II.5.2/3/3
II.5.2/3/3/1 Qual?__________________________________________
No possui
Em curso
No possui
II.5.2/3/5 Residncia em Odontologia Preventiva e Social Concludo
Em curso
No possui
Em curso
Possui outra residncia? Sim
II.5.2/3/7
Se NO, passar para questo II.5.2/1/8 No
II.5.2/3/7/1 Qual? __________________________________________
No possui
Em curso
Concludo
II.5.2/1/9 Mestrado em Sade Pblica/Sade Coletiva Em curso
No possui
II.5.2/1/10
Se NO, passar para questo II.5.2/1/11 No
II.5.2/1/10/1 Qual? ___________________________________________
No possui
Em curso
No possui
Em curso
Sim
II.5.2/1/10 Possui outro mestrado?
No
II.5.2/1/10/1 Qual? ___________________________________________
continua...
41
continuao...
II.6 Vnculo
Administrao direta
Consrcio intermunicipal de direito pblico
Consrcio intermunicipal de direito privado
Fundao pblica de direito pblico
Fundao pblica de direito privado
Organizao social (OS)
Organizao da sociedade civil de interesse
II.6.1 Qual seu agente contratante?
pblico (OSCIP)
Entidade filantrpica
Organizao no governamental (ONG)
Empresa
Cooperativa
Outro(s)
Servidor pblico estatutrio
Cargo comissionado
Contrato temporrio pela administrao
pblica regido por legislao especial
(municipal/estadual/federal)
Contrato temporrio por prestao de
II.6.2 Qual seu tipo de vnculo? servio
Empregado pblico CLT
Contrato CLT
Autnomo
Outro(s)
Concurso pblico
Seleo pblica
II.6.3 Qual a forma de ingresso?
Outra forma
II.7 Plano de carreira

O(a) senhor(a) tem plano de Sim
carreira?
II.7.1 (Se NO ou NO SABE/NO No
RESPONDEU, passar para a
questo II.7.5.) No sabe/no respondeu
continua...
42
continuao...
Sim
No plano, tem progresso por
II.7.2 No
antiguidade?
No plano, tem progresso Sim
segundo avaliao de No
II.7.3
desempenho e/ou
desenvolvimento (mrito)? No sabe/no respondeu
Sim
No plano, tem progresso por
II.7.4 No
titulao e formao profissional?
O(a) senhor(a) tem incentivo, Sim

II.7.5 gratificao, prmio financeiro No
por desempenho? No sabe/no respondeu
II.8 Educao permanente no processo de qualificao das aes desenvolvidas

H no municpio aes de
Sim
educao permanente que
envolva profissionais da ateno
II.8.1 bsica? No
(Se NO ou NO SABE/NO
RESPONDEU, passar para o bloco
II.9.)
Sim No Telessade
Sim No EAD/UNASUS
RUTE Rede Universitria de
Quais dessas aes a equipe Sim No
Telemedicina
participa ou participou no ltimo
ano: Sim No Cursos presenciais
II.8.2
(Se NO para Telessade, passar Sim No Troca de experincia
para a questo II.8.4.) Sim No Tutoria/preceptoria
Sim No Outro(s)
Sim No Segunda opinio formativa
A equipe utiliza o Telessade Sim No Telediagnstico
II.8.3
para: Sim No Teleconsultoria
Sim No Outro(s)
continua...
43
continuao...
Essas aes de educao Sim

permanente contemplam as No
II.8.4
demandas e necessidades da
equipe? No sabe/no respondeu
Planejamento da equipe de ateno bsica e aes da gesto para

II.9
organizao do processo de trabalho da equipe
Nos ltimos 12 meses, a equipe Sim
realizou alguma atividade de
planejamento de suas aes? No
II.9.1
questo II.9.8.)
Sim
II.9.1/1 Existe documento que comprove?
No
Sim
Foi realizado processo de
II.9.2 No
levantamento de problemas?
Sim
II.9.3 Foram elencadas prioridades? No
Sim
Foi estabelecido um plano de
II.9.4 No
ao?
Foram definidos resultados e Sim

II.9.5 metas para acompanhamento do No
plano? No sabe/no respondeu
A equipe de ateno Sim
bsica recebe apoio para o
planejamento e organizao do No
II.9.6 processo de trabalho?
RESPONDEU, passar para a No sabe/no respondeu
questo II.9.8.)
continua...
44
continuao...
Apoiador institucional
Profissionais da vigilncia em sade
Quem realiza o apoio? Outros profissionais da gesto
II.9.7
O entrevistador dever ler as
opes. Outro(s)
A gesto disponibiliza para Sim
a equipe de ateno bsica
informaes que auxiliem na
No
II.9.8 anlise de situao de sade?
questo II.9.10.)
Sim No Painel informativo
Quais so os recursos
disponibilizados para a equipe de Sim No Informativos epidemiolgicos
ateno bsica? Sim No Informativos da ateno bsica
Sim No Sala de situao
(O entrevistador dever ler as
II.9.9 Relatrios e consolidados mensais
opes. Sim No
Informar ao entrevistado que do SIAB
essa pergunta pode ter mais de Sim No No sabe/no respondeu
uma resposta.) Outro(s)
Sim
No
A equipe recebe apoio da gesto Sim

II.9.11 para a discusso dos dados de No
monitoramento do SIAB? No sabe/no respondeu
Foi realizado algum processo de Sim

autoavaliao pela equipe nos
ltimos seis meses? No
II.9.12
Sim
No
continua...
45
continuao...
AMAQ
AMQ
Instrumento desenvolvido pelo municpio/
Qual o instrumento/fonte equipe
II.9.13
utilizada?
Instrumento desenvolvido pelo Estado
Outro(s)
Sim
No
Os resultados da autoavaliao Sim

so/foram considerados na
II.9.14 No
organizao do processo de
trabalho da equipe? No sabe/no respondeu
A gesto apoia/apoiou o Sim

II.9.15 processo de autoavaliao da No
A gesto apoia/apoiou a Sim
organizao do processo
de trabalho em funo da No
II.9.16
implantao ou qualificao dos
padres de acesso e qualidade
do PMAQ?
II.10 Apoio institucional da gesto municipal para as equipes de ateno bsica
Sua equipe recebe apoio Sim

institucional permanente de uma
equipe ou pessoa da Secretaria Sim, desde a adeso ao PMAQ
II.10.1 Municipal de sade?
No
II.11.) No sabe/no respondeu
Qual a quantidade de apoiadores

II.10.2 Apoiadores
para a equipe?
Qual o nome do apoiador ou _________________________________________
II.10.3 profissional equivalente?
(Escrever o nome do profissional) No sabe/no respondeu
continua...
46
continuao...
Sim No Internet
Como realizado o contato do
apoiador institucional com a Sim No Telefone
equipe?
Sim No Presencial
II.10.4
opes. No sabe/no respondeu
Informar ao entrevistado que
essa pergunta pode ter mais de Outro(s)
uma resposta.)
Discusso sobre o processo de
trabalho da equipe de ateno
Sim No
bsica e tambm do prprio apoio
institucional
Sim No Apoio autoavaliao
Apoio para monitoramento e
Quais as atividades que o Sim No avaliao de informaes e
apoiador institucional realiza: indicadores
(O entrevistador dever ler as Apoio ao planejamento e
Sim No
opes. organizao da equipe
II.10.5
Informar ao entrevistado que Avaliao compartilhada com
essa pergunta pode ter mais de Sim No
equipe de progressos e resultados
uma resposta.)
Oficina com objetivo especfico
Sim No
definido
Sim No Educao permanente
Participa das reunies com a
Sim No
equipe
Outro(s)
Considerando as atividades e o contato do apoiador, como a equipe da qual o(a) senhor(a) faz
parte classifica os itens abaixo:
Muito bom
Como a equipe avalia o contato
Bom
que o apoiador mantm com a
equipe? Regular
II.10.6
(O entrevistador dever ler as Ruim
opes.)
Muito ruim
continua...
47
continuao...
Como a equipe avalia a Muito bom

contribuio do apoiador na Bom
qualificao do processo de Regular
II.10.7 trabalho e no enfrentamento dos
problemas? Ruim
(O entrevistador dever ler as Muito ruim
opes.) No sabe/no respondeu
Muito bom
Como a equipe avalia a
Bom
participao do apoiador em suas
reunies? Regular
II.10.8
opes.)
Muito ruim
No se aplica (se no participa)
Muito bom
Como a equipe avalia a
Bom
participao do apoiador nos
momentos de autoavaliao? Regular
II.10.9
opes.)
Muito ruim
No se aplica (se no participa)
II.11 Reunio da equipe de ateno bsica

A equipe de ateno bsica Sim
realiza reunio de equipe?
Semanal
Qual a periodicidade das Quinzenal
reunies?
II.11.2 Mensal
opes.) Sem periodicidade definida
continua...
48
continuao...
Organizao do processo de trabalho e do

servio
Discusso de casos pela equipe
(eventos sentinelas, casos difceis, casos
desafiadores)
Quais so os temas das reunies Qualificao clnica com participao de
de equipe? equipes de apoio matricial (NASF, CAPS,
(O entrevistador dever ler as especialidades)
II.11.3 opes. Construo/discusso de projeto
Informar ao entrevistado que teraputico singular
essa pergunta pode ter mais de
Planejamento das aes da equipe
uma resposta.)
Monitoramento e anlise dos indicadores e
informaes de sade
Outro(s)
A construo de uma agenda de trabalho
semanal, quinzenal ou mensal
As metas para a ateno bsica pactuadas
pelo municpio
As informaes do SIAB
As informaes locais (estudo da demanda,
cenrio epidemiolgico e outros)
As questes relacionadas a riscos biolgicos
A equipe planeja/programa suas e vulnerabilidades individuais, familiares e
atividades considerando: sociais (violncia, drogas e outras)
(O entrevistador dever ler as As questes ambientais do territrio
II.11.4 opes. (incluindo acesso a terra)
essa pergunta pode ter mais de Os desafios apontados a partir da
uma resposta.) autoavaliao
O envolvimento de organizaes da
comunidade (a parceria e pactuaes com
a comunidade)
O envolvimento dos atores da comunidade
O envolvimento de outros setores
(intersetorialidade) que atuam na sua rea
continua...
49
continuao...
II.12 Apoio matricial equipe de ateno bsica

A equipe de ateno bsica
Sim
recebe apoio de outros
profissionais para auxiliar ou
apoiar na resoluo de casos No
II.12.1
considerados complexos?
RESPONDEU, passar para o bloco No sabe/no respondeu
II.13.)
(Se SIM, seguir para as listas especficas para cada tipo de profissionais indicados nas questes
II.12.2/1 a II.12.2/7, de acordo com o tipo de apoio recebido pela equipe.
Caso no tenha o apoio dos profissionais de cada tipo, marcar Nenhuma das anteriores.
Informar ao entrevistado que essa pergunta pode ter mais de uma resposta. )
Mdico ginecologista/obstetra
Assistente social
Psiclogo
Mdico pediatra
Farmacutico
Mdico psiquiatra
Fisioterapeuta
Profissional de educao fsica
Sanitarista
Fonoaudilogo
Mdico acupunturista
Profissionais do Ncleo de Apoio Mdico homeopata
II.12.2/1
Sade da Famlia (NASF) Nutricionista
Terapeuta ocupacional
Mdico geriatra
Mdico internista (clnica mdica)
Mdico do trabalho
Mdico veterinrio
Arte educador (com formao em arte e
educao)
Outras especialidades mdicas
Outros profissionais
continua...
50
continuao...
Assistente social
Psiclogo
Mdico psiquiatra
Profissionais do Centro de Apoio
II.12.2/2 Terapeuta ocupacional
Psicossocial (CAPS)
Assistente social
Psiclogo
Mdico pediatra
Farmacutico
Mdico psiquiatra
Fisioterapeuta
Sanitarista
Fonoaudilogo
Mdico acupunturista
Mdico homeopata
Nutricionista
Profissionais da vigilncia em Terapeuta ocupacional
II.12.2/3
sade Mdico geriatra
Mdico do trabalho
Mdico veterinrio
educao)
Periodontista
Endodontista
Protesista
Estomatologista
continua...
51
continuao...
Assistente social
Psiclogo
Mdico pediatra
Farmacutico
Mdico psiquiatra
Fisioterapeuta
Sanitarista
Fonoaudilogo
Mdico acupunturista
Mdico homeopata
Nutricionista
Especialistas da rede (centros de Terapeuta ocupacional
II.12.2/4
sade, hospitais) Mdico geriatra
Mdico do trabalho
Mdico veterinrio
educao)
Periodontista
Endodontista
Protesista
Estomatologista
continua...
52
continuao...
Assistente social
Psiclogo
Mdico pediatra
Farmacutico
Mdico psiquiatra
Fisioterapeuta
Sanitarista
Fonoaudilogo
Mdico acupunturista
Mdico homeopata
Nutricionista
Profissionais especficos para a Terapeuta ocupacional
II.12.2/5
atividade Mdico geriatra
Mdico do trabalho
Mdico veterinrio
educao)
Periodontista
Endodontista
Protesista
Estomatologista
continua...
53
continuao...
Assistente social
Psiclogo
Mdico pediatra
Farmacutico
Mdico psiquiatra
Fisioterapeuta
Sanitarista
Fonoaudilogo
Mdico acupunturista
Mdico homeopata
Nutricionista
Outras modalidades de equipe de Terapeuta ocupacional
II.12.2/6
apoio matricial Mdico geriatra
Mdico do trabalho
Mdico veterinrio
educao)
Periodontista
Endodontista
Protesista
Estomatologista
Periodontista
Endodontista
Protesista
Centro de Especialidades
II.12.2/7 Estomatologista
Odontolgicas (CEO)
Outras especialidades odontolgicas
continua...
54
continuao...
Semanal
Quinzenal
Qual a frequncia que a equipe Mensal
recebe o apoio?
II.12.3 Trimestral
opes.) Semestral
Sem periodicidade definida
Consultas clnicas de pacientes da
Sim No
ateno bsica
Discusso de casos clnicos,
Sim No eventos sentinelas, casos difceis e
desafiadores
Aes clnicas compartilhadas
Sim No com os profissionais da equipe de
ateno bsica
Construo conjunta de projetos
Quais aes os profissionais do Sim No teraputicos com os profissionais
apoio matricial realizam junto a da equipe de ateno bsica
sua equipe? Atividades de educao
(O entrevistador dever ler as permanente conjuntamente com
II.12.4 opes. Sim No
os profissionais da equipe de
Informar ao entrevistado que ateno bsica
uma resposta.) Discusses sobre o processo de
trabalho da equipe de ateno
Sim No
bsica e tambm do prprio apoio
matricial
Organizam intervenes no
Sim No territrio em conjunto com sua
equipe
Realizam visitas com os
Sim No
profissionais da sua equipe
II.13 Territorializao e populao de referncia da equipe de ateno bsica

Qual o nmero de pessoas sob
II.13.1 Pessoas
responsabilidade da equipe?
continua...
55
continuao...
A gesto considerou critrios Sim

de risco e vulnerabilidade para
II.13.2 a definio da quantidade de No
pessoas sob responsabilidade da
equipe?
Sim
Existe definio da rea de
II.13.3 No
abrangncia da equipe?
possui mapas com desenho do
territrio de abrangncia? No
II.13.4
questo II.13.7.)
Existe documentao que Sim
II.13.4/1
comprove? No
Sinalizao das microreas do
Sim No
territrio
Sinalizao de grupos de agravos
(Diabetes mellitus, hipertenso
Sim No
arterial sistmica, sade mental,
doenas endmicas e outros)
Sinalizao de reas de risco
(reas de violncia, com precrias
O mapa apresentado pela equipe Sim No condies sanitrias, zonas
de ateno bsica contm quais de risco: encostas, morros,
itens: loteamentos irregulares)
(O entrevistador dever ler as Sinalizao dos equipamentos
II.13.5
opes. Sim No sociais (comrcios locais, igrejas,
Informar ao entrevistado que escolas e outros)
uma resposta) Sinalizao das redes sociais
(grupo de mes, grupos de idosos,
Sim No
conselho local, associao de
moradores e outros)
Condies tnicas (quilombola,
Sim No indgenas, populao do campo e
da floresta e outros)
Sim No Condies socioeconmicas
Outro(s)
Existe documentao que Sim
II.13.5/1
comprove? No
continua...
56
continuao...
Quando foi realizado o ltimo Menos de um ms

II.13.6 mapeamento da rea da Meses
abrangncia da equipe? No foi realizado o mapeamento
Existe populao descoberta Sim
pela ateno bsica no entorno No
II.13.7
do territrio de abrangncia da
Com qual frequncia as pessoas Todos os dias da semana
residentes fora da rea de Alguns dias da semana
abrangncia da sua equipe so
II.13.8
atendidas por esta equipe? Nenhum dia da semana
II.14 Organizao dos pronturios na unidade de sade

Os pronturios dos usurios
da equipe de ateno bsica Sim
esto organizados por ncleos
II.14.1
familiares?
(Se SIM, passar para a questo No
II.14.3.)
Sim
No
Individualmente pela ordem alfabtica do
nome
Individualmente pelo nmero do pronturio
Os pronturios dos usurios da do usurio
equipe de ateno bsica esto
Individualmente pela data de nascimento
organizados de acordo com
II.14.2 Individualmente por microrea
alguma das seguintes formas:
(O entrevistador dever ler as Individualmente por rua
opes.)
Individualmente por bairro
Individualmente por cores
Outro(s)
Sim
No
Existe um modelo-padro para Sim

II.14.3 preenchimento da primeira folha No
dos pronturios individuais? No sabe/no respondeu
continua...
57
continuao...
Sim
No
Sim No Letra legvel
Identificao do usurio (nome,
Sim No
Observar em um pronturio os sexo, idade)
II.14.4
seguintes itens: Hiptese diagnstica/problema ou
Sim No
condio
Sim No Exames solicitados
Sim
No
Existe pronturio eletrnico Sim
implantado na equipe? No
II.14.5 (Se NO ou NO SABE/NO
II.15.)
Sim
No
O pronturio eletrnico est Sim

II.14.6 integrado com os outros pontos No
da rede de ateno? No sabe/no respondeu
II.15 Acolhimento demanda espontnea

Est implantado o acolhimento Sim
na unidade de sade?
Em quais turnos feito o

acolhimento? Manh
II.15.2 opes. Tarde
essa pergunta pode ter mais de Noite
uma resposta.)
continua...
58
continuao...
Um dia por semana

Dois dias por semana
Com que frequncia acontece? Trs dias por semana
II.15.3 (O entrevistador dever ler as
opes.) Quatro dias por semana
Cinco dias por semana
Mais de cinco dias por semana
Todos os usurios que Sim
chegam unidade de sade
espontaneamente buscando
II.15.4 No
atendimento tm suas
necessidades escutadas e
avaliadas?
Mdico
Enfermeiro
Quais profissionais participam do Cirurgio-dentista

acolhimento? Tcnico de enfermagem
(O entrevistador dever ler as Auxiliar de enfermagem
II.15.5 opes.
Informar ao entrevistado que Tcnico em sade bucal
essa pergunta pode ter mais de Auxiliar em sade bucal
uma resposta.) Agente comunitrio de sade
Outro(s)
A equipe possui protocolos Sim
com definio de diretrizes
II.15.6 No
teraputicas para acolhimento
demanda espontnea/urgncia? No sabe/no respondeu
Sim No Queixas mais frequentes
Problemas por ciclos de vida
O protocolo de acolhimento Sim No (criana, mulher, homem, idoso
demanda espontnea considera: etc.)
(O entrevistador dever ler as Problemas relacionados sade
II.15.7 opes. Sim No
mental
Sim No Traumas/acidentes
uma resposta. ) Sim No Captao precoce de gestantes
Outro(s)
continua...
59
continuao...
A equipe realiza atendimento Sim

II.15.8 de urgncia e emergncia nesta No
unidade de sade? No sabe/no respondeu
Os profissionais da equipe que Sim
fazem o acolhimento foram
II.15.9 capacitados para avaliao No
e classificao de risco e
vulnerabilidade dos usurios? No sabe/no respondeu
A equipe realiza avaliao Sim
de risco e vulnerabilidade no
II.15.10 acolhimento dos usurios? No
II.15.12.) No sabe/no respondeu
Em funo do risco identificado, a Sim

II.15.11 equipe tem condies de definir No
a resposta? No sabe/no respondeu
Marca usurios na agenda do mdico
Marca usurios na agenda do enfermeiro
Marca usurios na agenda do dentista
Marca usurios na agenda de outro
profissional
Quais as aes desencadeadas a
partir do acolhimento realizado: Orientao, esclarecendo dvidas sobre sua
(O entrevistador dever ler as sade, sem necessitar de marcao de uma
II.15.12 opes. consulta para esse problema
Informar ao entrevistado que Solicitao de exames sem ter que marcar
essa pergunta pode ter mais de uma nova consulta
uma resposta.)
Medidas teraputicas que no envolvem a
prescrio de medicao
Prescrio de alguma medicao
Outro(s)
Sobre as ofertas disponveis ao usurio quando ele busca a unidade de sade:
Normalmente, quanto tempo o Minutos
usurio espera desde a chegada
II.15.13 unidade de sade at o
momento da primeira escuta/ No sabe/no respondeu
acolhimento?
continua...
60
continuao...
Caso o usurio tenha um

problema que no seja Sim
recomendvel o agendamento
para outro dia, h reserva de
II.15.14 vagas para atendimento no No
mesmo dia?
questo II.15.17.)
Sim
No
A equipe controla o tempo de Sim

espera para atendimento dos
usurios? No
II.15.15
Quanto tempo ele normalmente Minutos

II.15.16
espera por este atendimento? No sabe/no respondeu
Nas situaes em que no seja
o caso de agendar no dia e o
usurio no faa parte de algum Sim
grupo que possui atendimento
II.15.17 programado na unidade de
sade, ele consegue sair desta
unidade com a consulta marcada?
(Se NO, passar para a questo No
II.15.20.)
A equipe tem definido o tempo Sim
mximo de agendamento?
Quanto tempo ele normalmente Dias

II.15.19
espera por esta consulta? No sabe/no respondeu
realizou avaliao ou estudo da
II.15.20
demanda espontnea nos ltimos
No
12 meses?
Sim
No
continua...
61
continuao...
A equipe dispe de servio para

remoo do usurio? Sim
II.15.21 (Se SIM, passar para a questo
II.15.22.
No
Se NO, passar para o bloco II.16.)
Sim No Ambulncia do SAMU
Qual?
(O entrevistador dever ler as Ambulncia no integrante do
Sim No
opes. SAMU
II.15.21/1
Informar ao entrevistado que No sabe/no respondeu
essa pergunta pode ter mais de Outro(s)
uma resposta.)
II.16 Organizao da agenda

A equipe possui uma agenda Sim
semanal de atividades pactuada No
II.16.1
pelo conjunto de profissionais
que integram a equipe? No sabe/no respondeu
Sim
No
A agenda compartilhada entre Sim
os profissionais da equipe?
questo II.16.4.)
Mdico
Enfermeiro
Cirurgio-dentista
Indique os profissionais que Auxiliar de enfermagem
II.16.3
utilizam agenda compartilhada: Tcnico de sade bucal
Auxiliar de sade bucal
Tcnico de laboratrio
Microscopista
Sim
A agenda est organizada para
II.16.4 No
realizao de visitas domiciliares?
continua...
62
continuao...
Sim
No
A agenda da equipe est Sim
organizada para ofertar
II.16.5 No
atividades comunitrias e/ou
grupos de educao em sade? No sabe/no respondeu
Sim
No
A equipe programa consultas e
aes para usurios que faam Sim
parte de programas ou grupos
prioritrios e necessitam de No
II.16.6
cuidado continuado?
questo II.16.8.)
Sim
No
Preveno e acompanhamento de
Sim No
cncer do colo do tero
Sim No
cncer de mama
Sim No
cncer de boca
Sim No Planejamento familiar
Para quais grupos e situaes a
equipe programa ofertas? Sim No Pr-natal
(O entrevistador dever ler as Crescimento e desenvolvimento da
opes. Sim No
II.16.7 criana
Usurios com hipertenso arterial
sistmica
uma resposta.)
Sim No Usurios com Diabetes mellitus
Problemas relacionados sade
Sim No
mental
Sim No Problemas respiratrios crnicos
Sim No Obesidade
Sim No Violncia familiar
Outros(s)
continua...
63
continuao...
A equipe realiza renovao Sim

de receitas para os usurios
de cuidado continuado/de No
II.16.8
programas como hipertenso e
diabetes, sem a necessidade de
marcao de consultas mdicas?
Sim
No
Existe reserva de vagas na Sim
agenda ou um horrio de fcil
No
II.16.9 acesso ao profissional para que
o usurio possa buscar e mostrar
resultados de exames?
Sim
No
Existe reserva de vagas na
Sim
agenda ou um horrio de fcil
acesso ao profissional para que o
II.16.10 No
usurio possa sanar dvidas ps-
consulta ou mostrar como evoluiu
sua situao? No sabe/no respondeu
Os usurios que vo unidade de Sim

sade com queixa de acuidade
visual ou demanda de avaliao No
II.16.11
de refrao precisam passar
antes por consulta mdica para
encaminhamento?
Agendamento para consultas na unidade de sade
Em qualquer dia da semana, em qualquer
horrio
Em qualquer dia da semana, em horrios
Como so agendadas as consultas especficos
na unidade de sade?
II.16.12 Dias especficos fixos em at trs dias na
semana
opes.
Dias especficos fixos em mais de trs dias
na semana
Outro(s)
continua...
64
continuao...
Equipe de ateno bsica como coordenadora do cuidado na Rede de Ateno

II.17
Sade
Agendamento para consultas especializadas
O paciente sai da unidade de sade com a
consulta agendada
A consulta marcada pela unidade de
sade e a data posteriormente informada
ao paciente
Quando um usurio atendido A consulta marcada pelo prprio paciente
na unidade de sade e necessita junto central de marcao de consultas
ser encaminhado para uma especializadas
consulta especializada, quais so O paciente recebe uma ficha de
as formas possveis: encaminhamento/referncia e deve dirigir-
II.17.1 se a determinado servio ou profissional
(O entrevistador dever ler as especializado
opes. O paciente recebe uma ficha de
Informar ao entrevistado que encaminhamento/referncia, sendo
essa pergunta pode ter mais de orientado a procurar um servio ou
uma resposta.) profissional especializado
No h um percurso definido
A equipe mantm registro Sim

dos usurios de maior risco
II.17.2 No
encaminhados para outros pontos
de ateno? No sabe/no respondeu
Sim
No
Utilizao de protocolos
Existem na unidade de sade Sim

protocolos que orientem a
II.17.3 No
priorizao dos casos que
precisam de encaminhamento? No sabe/no respondeu
Sim
No
continua...
65
continuao...
Sim No Cncer do colo do tero

Sim No Cncer de mama
Sim No Pr-natal
Crianas menores de dois anos
Sim No
(crescimento/desenvolvimento)
Sim No Hipertenso arterial sistmica
A equipe possui protocolos
II.17.4 com definio de diretrizes Sim No Diabetes mellitus
teraputicas para: Sim No Tuberculose
Sim No Hansenase
Sim No Sade mental
Sim No lcool e drogas
Outro(s)
Quais exames so solicitados pela equipe de ateno bsica
Para hipertenso arterial Sim No Creatinina
sistmica?
Sim No Perfil lipdico
II.17.5 opes. Sim No Eletrocardiograma
Sim No Nenhuma das anteriores
uma resposta.)
Sim No Hemoglobina glicosilada
II.17.6 Para Diabetes mellitus?
Sim No Nenhuma das anteriores
Para tuberculose? Sim No Baciloscopia
Sim No Radiografia de trax
opes.
II.17.7
essa pergunta pode ter mais de Sim No Nenhuma das anteriores
uma resposta.)
Sim No Baciloscopia para hansenase
II.17.8 Para hansenase?
Para sade da mulher na idade Sim No Mamografia
II.17.9
preconizada de 50 a 69 anos? Sim No Nenhuma das anteriores
continua...
66
continuao...
Sim No Glicemia de jejum

Para o pr-natal? Sim No Sorologia para sfilis (VDRL)
(O entrevistador dever ler as Sim No Sorologia para HIV
opes.
II.17.10 Sim No Sorologia para hepatite B
essa pergunta pode ter mais de Urocultura ou sumrio de urina
uma resposta.) (urina tipo I)
Sim No Sorologia para sfilis (VDRL)
II.17.12 Para diagnstico de Sfilis (VDRL)? Sim No Teste rpido
II.18 Integrao da Rede de Ateno Sade: ordenamento e definio de fluxos

Existe central de regulao
disponvel para o Sim
encaminhamento dos usurios
II.18.1 para os demais pontos de
ateno?
II.18.3.)
Quais centrais de marcao Marcao de consulta especializada
disponveis? Marcao de exames
II.18.2 opes. Marcao de leitos
essa pergunta pode ter mais de Nenhuma das anteriores
uma resposta.)
Existem fichas de Sim

encaminhamento dos usurios
II.18.3
para os demais pontos de
No
ateno?
Sim
No
A equipe possui documentos
contendo as referncias e fluxos Sim
pactuados pela gesto municipal
II.18.4 para os atendimentos de usurios No
do territrio da equipe?
(Se NO, passar para a questo No sabe/no respondeu
II.18.6.)
continua...
67
continuao...
Agendamentos de atendimentos para casos

de suspeita de cncer de mama
Agendamentos de atendimentos para casos
de suspeita de cncer do colo do tero
Parto (maternidade)
Indique quais so as referncias e Exame sorolgico para sfilis (VDRL) na
fluxos definidos: gestante
(O entrevistador dever ler as Exame sorolgico anti-HIV na gestante
II.18.5 opes.
Exame de glicose
essa pergunta pode ter mais de Urocultura ou sumrio de urina (urina tipo I)
uma resposta.) Exame de ultrassonografia para gestante
Urgncia (glicemia descompensada,
convulso, surto psictico, sndrome
coronariana aguda, trauma)
Outros (s)
Sim
No
Com que frequncia os
profissionais de ateno Sempre
bsica entram em contato
com especialistas para trocar
II.18.6
informaes sobre os seus Sim, algumas vezes
pacientes encaminhados?
Nunca
opes.)
Com que frequncia os
Sempre
especialistas entram em contato
com os profissionais de ateno
bsica para trocar informaes Sim, algumas vezes
II.18.7
sobre os pacientes encaminhados
pela ateno bsica?
(O entrevistador dever ler as Nunca
opes.)
Existe algum fluxo de Sim
comunicao institucionalizado?
continua...
68
continuao...
Sim No Discusso de casos

Reunies tcnicas com os
Sim No
especialistas da rede
Qual o fluxo institucional de Sim No Teleconferncia
comunicao? Sim No Telessade
Sim No Pronturio eletrnico
II.18.9 opes.
Informar ao entrevistado que Sim No Comunicao eletrnica
essa pergunta pode ter mais de Ficha de referncia/
uma resposta.) Sim No contrarreferncia com histria
detalhada e sugestes de conduta
Sim No Outro(s)
Qual canal est disponvel na Telefone
unidade de sade para que o
contato se efetive?
Internet
II.18.10
opes.
Outro(s)
uma resposta.)
H uma lista de contato na UBS Sim
II.18.11 com os especialistas da rede SUS,
com telefones e/ou e-mails? No
Sim
No
Tempo estimado de espera dos usurios para atendimento especializado de

II.19
consultas e exames
Informe a quantidade e dias de espera dos cinco mais frequentes encaminhamentos realizados s
especialidades e solicitaes de exames feitos pela equipe nos trs ltimos meses.
Dias
No houve
II.19.1 Consulta em cirurgia geral Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.2 Consulta em traumatologia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.3 Consulta em pediatria Quantidade de
encaminhamento
espera
continua...
69
continuao...
Dias
No houve
II.19.4 Consulta em cardiologia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
Consulta em No houve
II.19.5 Quantidade de
otorrinolaringologia encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.6 Consulta em ortopedia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.7 Consulta em dermatologia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.8 Consulta em urologia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.9 Consulta em psiquiatria Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.10 Consulta em neurologia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.11 Consulta em nefrologia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.12 Consulta em pneumologia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.13 Consulta em angiologia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.14 Consulta em oftalmologia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.15 Consulta em fisioterapia Quantidade de
encaminhamento
espera
Dias
Consulta em No houve
fonoaudiologia encaminhamento
espera
Dias
Consulta em terapia No houve
ocupacional encaminhamento
espera
continua...
70
continuao...
Dias
Consulta com No houve
endocrinologista encaminhamento
espera
Dias
No houve
II.19.19 Consulta em oncologia Quantidade de
encaminhamento
espera
Consulta em ginecologia Dias
No houve
II.19.20 e obstetrcia para mulher Quantidade de
encaminhamento
em pr-natal de alto risco espera
Consulta em ginecologia
para tratamento das
Dias
alteraes de exame de No houve
citologia para diagnstico encaminhamento
espera
de leses precursoras de
cncer do colo do tero
Consulta em mastologia
Dias
para tratamento das No houve
alteraes de exame das encaminhamento
espera
mamas
Exame de citologia para
Dias
diagnstico de leses No houve
precursoras de cncer do encaminhamento
espera
colo do tero
Exame de mamografia Dias
No houve
II.19.24 para diagnstico precoce Quantidade de
encaminhamento
de cncer de mama espera
Exames de Dias
No houve
II.19.25 ultrassonografia no pr- Quantidade de
encaminhamento
natal espera
Dias
Exame para diagnstico de No houve
sfilis no pr-natal encaminhamento
espera
Dias
Exame para deteco de No houve
HIV no pr-natal encaminhamento
espera
continua...
71
continuao...
II.20 Oferta e resolubilidade de aes da equipe

A equipe possui/recebe Sim
medicamentos da farmcia No
II.20.1
bsica suficientes para atender a
sua populao? No recebe medicamentos
Semanal
Com que frequncia recebe
medicamentos? Quinzenal
II.20.2
(O entrevistador dever ler as Mensal
opes.)
Outro(s)
A equipe realiza coleta de Sim
material para exames de
laboratrio?
II.20.3 No
Diariamente (manh/tarde)
Diariamente (somente um turno)
Em geral, a coleta de material Uma vez por semana
para exames de laboratrio Duas vezes por semana
II.20.4 realizada com que frequncia?
(O entrevistador dever ler as Trs vezes por semana
opes.) Quatro vezes por semana
Outro(s)
A equipe realiza todas as vacinas Sim
do calendrio bsico? No
II.20.5 (Se NO ou NO SABE/NO
questo II.20.7.)
Sim
No
continua...
72
continuao...
Diariamente (manh/tarde)
Diariamente (somente um turno)
Uma vez por semana
Com que frequncia? Duas vezes por semana
opes.) Trs vezes por semana
Quatro vezes por semana
Outros
Realizao de procedimentos/pequenas cirurgias na unidade de sade
realiza procedimentos/pequenas
II.20.7
cirurgias na unidade de sade? No
(Se NO, passar para o bloco II.21.)
Sim No Drenagem de abscesso
Sim No Sutura de ferimentos
Sim No Retirada de pontos
A equipe de ateno
bsica realiza os seguintes Sim No Lavagem de ouvido
procedimentos/pequenas Sim No Extrao de unha
cirurgias na unidade de sade?
Sim No Nebulizao/inalao
opes. Sim No Curativos
Informar ao entrevistado que Medicaes injetveis
intramusculares
uma resposta. )
Sim No Medicaes injetveis endovenosas
Outro(s)
Sim
No
II.21 Ateno ao cncer do colo do tero e de mama

realiza a coleta do exame No
II.21.1
citopatolgico na unidade de
sade? No sabe/no respondeu
Sim
No
continua...
73
continuao...

possui registro com o nmero de No
II.21.2
mulheres com coleta atrasada de
exame citopatolgico? No sabe/no respondeu
Sim
No
possui registro de mulheres No
II.21.3
com exames citopatolgicos
alterados? No sabe/no respondeu
Sim
No
realiza o seguimento das No
II.21.4
mulheres aps tratamento
realizado? No sabe/no respondeu
Sim
II.21.5 Existe documento que comprove?
No
utiliza estratgias de divulgao/ No
II.21.5/1
sensibilizao para realizao do
exame citopatolgico? No sabe/no respondeu
Sim
No
utiliza estratgias de divulgao/
II.21.6 sensibilizao para realizao No
do exame das mamas com um
profissional de sade? No sabe/no respondeu
II.22 Planejamento familiar

desenvolve aes de
II.22.1
planejamento familiar? No
A equipe de ateno bsica Preservativos masculinos
Sim No
disponibiliza: (camisinha)
(O entrevistador dever ler as Sim No Preservativos femininos
II.22.2 opes.
Informar ao entrevistado que Medicaes contraceptivas
(anticoncepcionais)
uma resposta.)
continua...
74
continuao...
Sim
No
II.23 Ateno ao pr-natal, parto e puerprio
A equipe organiza as ofertas Sim
de servio e encaminhamentos
(consultas, exames) das No
II.23.1
gestantes baseadas na avaliao
e classificao de risco e
vulnerabilidade?
Sim
No
possui registro com o nmero No
II.23.2
de gestantes de alto risco no
territrio? No sabe/no respondeu
Sim
No
A equipe faz atendimento s Sim

II.23.3 intercorrncias ou urgncias da No
gestante de alto risco? No sabe/no respondeu
Sim
No
Sim
A equipe alimenta regularmente
II.23.4 No
o SIS-PRENATAL?
Sim
No
utiliza a caderneta da gestante No
II.23.5
para o acompanhamento das
gestantes? No sabe/no respondeu
Sim
No
Tem cpia/espelho das Sim
cadernetas das gestantes, ou No
II.23.6
outra ficha com informaes
equivalentes, na unidade? No sabe/no respondeu
continua...
75
continuao...
Profissional responsvel pelo

No acompanhamento das acompanhamento da gestante
gestantes, h registro sobre:
(O entrevistador dever ler as Consulta odontolgica da gestante
II.23.7 opes. Vacinao em dia da gestante
Informar ao entrevistado que Coleta de exame citopatolgico realizada
essa pergunta pode ter mais de na gestante
uma resposta.)
Sim
A equipe orienta s gestantes em
II.23.8 No
relao vacina contra ttano?
Exame sorolgico para sfilis (VDRL)
Exame sorolgico anti-HIV
Os seguintes exames laboratoriais
Exame sorolgico para hepatite B
so realizados nas gestantes:
(O entrevistador dever ler as Exame sorolgico para toxoplasmose
II.24.3 opes. Exame para dosagem de hemoglobina e
Informar ao entrevistado que hematcrito
Exame de glicose
uma resposta.)
Urocultura ou sumrio de urina (urina tipo I)
Sim
No
A equipe recebe os exames das Sim
gestantes do territrio em tempo Sim, alguns exames
II.23.10 oportuno?
(O entrevistador dever ler as No
realizada a aplicao da Sim
penicilina G benzatina na unidade
de sade? No
II.23.11
A aplicao da penicilina G Mdico

benzatina realizada por qual
profissional? Enfermeiro
II.23.12
opes.
Tcnico/auxiliar de enfermagem
uma resposta.) Outro
continua...
76
continuao...
As gestantes acompanhadas pela Sim

equipe possuem maternidade
II.23.13
definida para a realizao do
No
parto?
Que aes a equipe realiza para Visita do agente comunitrio de
Sim No
garantir a consulta de puerprio sade para captao da mulher
at 10 dias aps o parto? Visita domiciliar de membro da
(O entrevistador dever ler as Sim No
equipe
II.23.14 opes.
Consulta em horrio especial em
Informar ao entrevistado que Sim No
qualquer dia da semana
Quais profissionais realizam a
Mdico
consulta de puerprio?
II.23.15 opes. Enfermeiro
essa pergunta pode ter mais de Nenhuma das anteriores
uma resposta.)
Sim
No
A equipe realiza consulta de Sim

II.24.1 puericultura nas crianas de at No
dois anos? No sabe/no respondeu
Sim
No
A equipe possui cadastramento Sim

II.24.2 atualizado de crianas at dois No
anos do territrio? No sabe/no respondeu
Sim
No
A equipe possui cadastramento Sim

II.24.2 atualizado de crianas at dois No
anos do territrio? No sabe/no respondeu
Sim
No
continua...
77
continuao...
Sim No Prematuras
A equipe realiza busca ativa das
Sim No Com baixo peso
crianas:
(O entrevistador dever ler as Com consulta de puericultura
Sim No
II.24.3 opes. atrasada
Informar ao entrevistado que Sim No Com calendrio vacinal atrasado
Outro(s)
uma resposta.)
Sim
No
Utiliza a caderneta de sade da Sim
II.24.4
criana para o acompanhamento? No
Tem espelho das cadernetas de Sim
sade da criana, ou outra ficha
II.24.5
com informaes equivalentes, No
na unidade?
Sim No Vacinao em dia da criana
No acompanhamento das Sim No Crescimento e desenvolvimento
crianas do territrio, h registro
Sim No Estado nutricional
sobre:
(O entrevistador dever ler as Sim No Teste do pezinho
II.24.6
opes. Sim No Violncia familiar
Sim No Acidentes
Sim
No
II.25 Ateno pessoa com hipertenso arterial sistmica

Agendamento em qualquer dia da semana,
em qualquer horrio
Como so agendadas as consultas Agendamento em qualquer dia da semana,

para pessoas com hipertenso em horrios especficos
II.25.1 arterial sistmica? Dias especficos fixos em at trs dias na
(O entrevistador dever ler as semana
opes.) Dias especficos fixos em mais de trs dias
na semana
Outro(s)
continua...
78
continuao...
Normalmente, qual o tempo de

espera para a primeira consulta
II.25.2 de pessoas com hipertenso Dias
arterial sistmica na unidade de
sade?
A equipe utiliza alguma ficha de
Sim
cadastro ou acompanhamento de
II.25.3
pessoas com hipertenso arterial
sistmica? No

possui registro de pessoas com
II.25.4
hipertenso arterial sistmica
com maior risco/gravidade? No
A equipe programa as consultas

e exames de pessoas com Sim
hipertenso arterial sistmica em
II.25.5
funo da estratificao dos casos
e de elementos considerados por No
ela na gesto do cuidado?
A equipe coordena a fila de
espera e acompanhamento dos Sim
usurios com hipertenso arterial
sistmica que necessitam de
II.25.6 consultas e exames em outros No
pontos de ateno?
26.)
Sim
No
II.26 Ateno pessoa com Diabetes mellitus

em qualquer horrio
Como so agendadas as consultas Agendamento em qualquer dia da semana,

para pessoas com Diabetes em horrios especficos
II.26.1 mellitus? Dias especficos fixos em at trs dias na
(O entrevistador dever ler as semana
na semana
Outro(s)
continua...
79
continuao...

II.26.2 Dias
de pessoas com Diabetes mellitus
na unidade de sade?
A equipe utiliza alguma ficha de Sim
II.26.3 cadastro ou acompanhamento de
pessoas com Diabetes mellitus? No

possui registro de pessoas com
II.26.4
Diabetes mellitus com maior No
risco/gravidade?
A equipe programa as consultas Sim
e exames de pessoas com
Diabetes mellitus em funo
II.26.5
da estratificao dos casos e de No
elementos considerados por ela
na gesto do cuidado?
A equipe coordena a fila de Sim
espera e acompanhamento dos No
usurios com Diabetes mellitus
II.26.6
que necessitam de consultas e
exames em outros pontos de No sabe/no respondeu
ateno?
A equipe realiza exame do p Sim
II.26.7
diabtico periodicamente? No
A equipe realiza exame de fundo Sim
II.26.8
de olho periodicamente? No
II.27 Ateno ao usurio portador de tuberculose

possui registro do nmero de
usurios com tuberculose? No
II.27.1 (Se NO, NO H USURIO COM No h usurio com hansenase no
TUBERCULOSE NO TERRITRIO ou territrio
NO SABE/NO RESPONDEU,
passar para o bloco II.28.) No sabe/no respondeu
Sim
No
continua...
80
continuao...
Existe ficha de notificao de Sim

casos de tuberculose na unidade?
Sim
No
A equipe realiza o
Sim
acompanhamento do tratamento
diretamente observado (TDO) do
II.27.3 usurio? No
II.28.)
Sim
No
A equipe realiza busca ativa
Sim
de faltosos do tratamento
diretamente observado?
II.27.4 No
Sim
No
II.28 Ateno ao usurio portador de hansenase

possui registro do nmero de
usurios com hansenase? No
II.28.1 (Se NO, NO H USURIO COM No h usurio com hansenase no
HANSENASE NO TERRITRIO ou territrio
NO SABE/NO RESPONDEU,
passar para o bloco II.29.) No sabe/no respondeu
Sim
No
A equipe realiza o
Sim
acompanhamento do tratamento
diretamente observado (TDO) do
II.28.3 usurio? No
II.29.)
continua...
81
continuao...
Sim
No
A equipe realiza busca ativa Sim
de faltosos do tratamento
II.28.4
diretamente observado (TDO)?
Sim
No
II.29 Ateno ao usurio com transtorno mental

em qualquer horrio
Como so agendadas as consultas em horrios especficos
para pessoas com transtorno Dias especficos fixos em at trs dias na
II.29.1 mental? semana
na semana
Outro(s)
II.29.2 Dias
de pessoas com transtorno
mental na unidade de sade?
Consulta especfica com tempo maior
A equipe utiliza alguma Registro da histria de vida
estratgia especfica para cuidar Oferta de algum tipo de atendimento em
destes casos: grupo
II.29.3 Atendimento com profissionais de sade
opes.
mental
essa pergunta pode ter mais de No sabe/no respondeu
A equipe teve preparao para Sim

II.29.4 o atendimento dos usurios com No
transtorno mental? No sabe/no respondeu
continua...
82
continuao...

possui registro do nmero dos No
casos mais graves de usurios
II.29.5 com transtorno mental?
(Se NO ou NO SABE/NO No sabe/no respondeu
RESPONDEU, passar para questo
II.29.6.)
Sim
No
A equipe de ateno bsica
Sim
possui registro dos usurios com
necessidade decorrente do uso
II.29.6 de crack, lcool e outras drogas? No
RESPONDEU, passar para questo No sabe/no respondeu
II.29.7.)
Sim
No
A equipe possui registro dos Sim
usurios em uso crnico de
benzodiazepnicos? No
II.29.7
(Se NO, NO SABE/NO No sabe/no respondeu
RESPONDEU ou NO SE APLICA,
passar para questo II.29.8.) No se aplica
Sim
No
A equipe realiza aes para Sim
pessoas que fazem uso
II.29.8 crnico de benzodiazepnicos No
e necessitam desmame
(diminuio da dose)? No sabe/no respondeu
II.30 Prticas integrativas e complementares

A equipe oferece o servio
de prticas integrativas e Sim
II.30.1 complementares para os usurios
do territrio? No
Sim
No
continua...
83
continuao...
A equipe registra o Sim

procedimento/atividade No
II.30.2
de prticas integrativas e
complementares realizado? No sabe/no respondeu
Uso de plantas medicinais e fitoterpicos
Uso de recursos teraputicos no
A equipe realiza atividades de medicamentosos, como guas termais,
II.30.3
educao em sade abordando: prticas da MTC e prticas da medicina
antroposfica
A equipe oferece o servio de Sim
II.30.4
homeopatia? No
Sim
No
continua...
84
continuao...
II.31 Promoo da sade

Mulheres (cncer do colo do tero
Sim No
e de mama)
Sim No Planejamento familiar
Gestantes e purperas
Sim No
(aleitamento materno)
Sim No Homens
Sim No Idosos
Sim No Alimentao saudvel
Preveno e tratamento da
Sim No
hipertenso arterial sistmica
Preveno e tratamento de
Sim No
Diabetes mellitus
A equipe oferta aes educativas
e de promoo da sade Realiza grupos com o objetivo de
direcionadas para: Sim No apoio ao autocuidado para doenas
(Se NENHUMA DAS ANTERIORES, crnicas
passar para bloco II.32. Realiza estratgias de comunicao
social e programas educativos
II.31.1 Sim No
O entrevistador dever ler as relacionados sade sexual e
opes. sade reprodutiva
Informar ao entrevistado que Sim No Tuberculose
uma resposta.) Sim No Hansenase
Realiza grupos com enfoque
de orientar sobre doenas
transmissveis (dengue,
Sim No
tuberculose, hansenase, HIV,
tracoma), conforme necessidade
do territrio
Preveno e tratamento ao uso,
abuso e dependncia decorrentes
Sim No
do uso de crack, lcool e outras
drogas
Preveno e tratamento ao
Sim No uso, abuso e dependncia de
ansiolticos e benzodiazepnicos
Sim
No
continua...
85
continuao...
A equipe incentiva e desenvolve Sim No Prticas corporais

na Unidade Bsica de Sade e/
ou no territrio: Sim No Atividade fsica
II.31.2
opes. Outro(s)
uma resposta.) Nenhuma das anteriores
Controle da qualidade da gua de cisternas

Existem cisternas no territrio de Sim
atuao da equipe?
II.31.3 (Se NO OU NO SABE/NO No
RESPONDEU, passar para bloco
Sim
Os agentes comunitrios de
sade fazem aes educativas No
II.31.4
sobre a qualidade da gua de No se aplica (no h cisterna)
cisternas?
Sim
No
II.32 Visita domiciliar e cuidado realizado no domiclio

A equipe realiza visita domiciliar? Sim
II.32.1
A equipe possui protocolo ou
documento com definio de Sim
situaes prioritrias para visita
II.32.2
domiciliar?
II.32.3)
Sim
No
As famlias da rea de
abrangncia da equipe de Sim
ateno bsica so visitadas
II.32.3
com periodicidade distinta de
acordo com avaliaes de risco e No
vulnerabilidade?
continua...
86
continuao...
Os agentes comunitrios de
Sim
sade tm a programao das
II.32.4
visitas feitas em funo das
prioridades de toda a equipe? No
Sintomticos respiratrios
Gestantes faltosas
Nas visitas domiciliares dos Hipertensos faltosos
ACS, realizada busca ativa no Diabticos faltosos
territrio de:
Mulheres elegveis para realizao do
exame citopatolgico
opes. Mulheres com coleta do exame
Informar ao entrevistado que citopatolgico em atraso
essa pergunta pode ter mais de Mulheres com resultados do exame
uma resposta.) citopatolgico alterado
Outro(s)
A equipe possui levantamento/
mapeamento dos usurios Sim
adstritos que necessitam receber
II.32.6
cuidados no domiclio?
II.32.7.)
Sim No Mdico
Quais profissionais da equipe Sim No Enfermeiro
realizam cuidado domiciliar? Sim No Tcnico/auxiliar de enfermagem
II.32.7 Informar ao entrevistado que
essa pergunta pode ter mais de Sim No Cirurgio-dentista
uma resposta. Sim No Tcnico/auxiliar de sade bucal
A participao de outros Demanda programada
profissionais da equipe no Critrios de risco biolgico e vulnerabilidade
cuidado domiciliar obedece a social identificado pela equipe
quais critrios?
II.32.8 (O entrevistador dever ler as Demanda espontnea com solicitao da
opes. famlia
Informar ao entrevistado que Outro(s)
uma resposta.) Nenhuma das anteriores
continua...
87
continuao...
No cuidado domiciliar, os Consulta/atendimento clnico (usurio idoso

profissionais da equipe realizam: e/ou com doena crnica domiciliado/
(O entrevistador dever ler as acamado)
II.32.9 opes. Realizao de procedimentos de
Informar ao entrevistado que enfermagem
Sim
No
A equipe possui registro Sim
II.32.10 do nmero de acamados/
domiciliados do territrio? No
Sim
No
A equipe registra as consultas
ou atendimentos realizados no
domicilio? Sim
(Se NO, passar para o bloco II.33.
II.32.11 O entrevistador dever ler as
opes.
Informar ao entrevistado que No
uma resposta.)
Pronturio
II.32.11/1 Em que local a equipe registra? Ficha prpria
Outro(s)
II.33 Programa Bolsa-Famlia

realiza busca ativa de famlias
II.33.1
elegveis para cadastramento no
No
Programa Bolsa-Famlia?
A equipe possui registro das
famlias do territrio cadastradas Sim
II.33.2 no Programa Bolsa-Famlia?
II.33.3.)
Sim
No
continua...
88
continuao...
H mapa de acompanhamento
Sim
das famlias cadastradas no
II.33.3
Programa Bolsa Famlia?
(Se NO, passar para o bloco II.34) No
Sim
No
II.34 Canal de comunicao com o usurio

A equipe dispe de canais de
comunicao que permitem Sim
aos usurios expressarem suas
II.34.1
demandas, reclamaes e/ou
sugestes na ateno bsica? No
Telefone da unidade
Quais os canais de comunicao Telefone da ouvidoria

disponibilizados? E-mail
(O entrevistador dever ler as Site disponvel ao usurio
II.34.2 opes.
Informar ao entrevistado que Ficha para preenchimento
essa pergunta pode ter mais de Livro ou caderno
uma resposta.) A equipe possui relatrio
II.35 Pesquisa de satisfao do usurio

A equipe realiza pesquisa de Sim
II.35.1
satisfao do usurio? No
A equipe dispe de livros ou
formulrios de fcil acesso para Sim
II.35.2 registro de opinio dos usurios?
II.35.4.)
Sim
No
H encaminhamento das Sim
II.35.3 demandas recebidas para gesto
municipal? No
A equipe considera a opinio
Sim
do usurio para a reorganizao
II.35.4
e qualificao do processo de
trabalho? No
continua...
89
continuao...
H Conselho Local de Sade ou Sim

II.35.5 instncia colegiada equivalente?
H registro das reunies do Sim
II.35.6 Conselho Local de Sade ou
instncia colegiada equivalente? No
II.36 Ateno sade bucal

Este bloco s dever ser perguntado se houver na equipe profissional de sade bucal.
em qualquer horrio
Como so agendadas as consultas em horrios especficos
em sade bucal?
II.36.1 Dias especficos fixos em at trs dias na
semana
opes.)
Dias especficos fixos em mais de trs dias
na semana
Outro(s)
Aplicao de selante
Aplicao tpica de flor
A equipe faz procedimentos Restaurao de amlgama

bsicos de sade bucal, tais Restaurao de resina composta
como: Exodontia
II.36.2 Selamento provisrio de cavidade dentria
opes.
Informar ao entrevistado que Curativo de demora (saneamento dentrio)
essa pergunta pode ter mais de Drenagem de abscesso dentoalveolar
uma resposta.)
Raspagem, alisamento e polimento
supragengivais
Existe acolhimento demanda Sim
II.36.3 espontnea especfica para sade
bucal? No
O profissional realiza avaliao Sim
II.36.4 de risco e vulnerabilidade no
primeiro atendimento? No
A oferta definida em funo do
Sim
risco identificado?
II.36.5
II.36.6.) No
continua...
90
continuao...
A equipe de sade bucal utiliza

algum protocolo de acolhimento Sim
II.36.6 demanda espontnea?
II.36.7.)
Sim
No
A equipe garante agenda para
a continuidade do tratamento Sim
de um usurio que iniciou seu
II.36.7
tratamento?
II.36.8.)
Sim
No
A equipe realiza campanhas Sim
para deteco de leses bucais
II.36.8
e encaminha casos suspeitos de
cncer de boca? No
A equipe registra e acompanha

Sim
os casos suspeitos/confirmados
II.36.9
de cncer de boca?
Sim
No
Sade bucal: referncia para especialidades odontolgicas e acesso prtese

II.37
dentria
Existe Centro Especializado de Sim
II.37.1 Odontologia (CEO) de referncia
para a sua equipe? No
continua...
91
continuao...
Sim No Endodontista
Sim No Periodontista
O municpio possui referncia Cirurgio bucomaxilofacial (cirurgia
para quais especialidades? Sim No
oral menor)
(O entrevistador dever ler as Sim No Estomatologista

II.37.2
opes. Sim No Ortodontista
Informar ao entrevistado que Sim No Implantodontista
uma resposta.) Sim No Radiologista
Outro(s)
Solicitao de prteses a partir da Unidade
Existem protocolos que definem Referncia e contrarreferncia de usurios
fluxos para: para o CEO ou outro servio especializado
Fluxos preferenciais para usurios com
II.37.3 suspeita de cncer de boca
opes.
Informar ao entrevistado que Atendimento para pessoas portadoras de
essa pergunta pode ter mais de necessidade especiais pelos profissionais de
uma resposta.) sade bucal
Sade bucal: implantao de reabilitao prottica
A equipe de sade bucal Sim
promove aes para identificao
II.37.4
de pessoas que necessitam de No
prtese dentria?
A equipe de sade bucal realiza
a moldagem da prtese dentria Sim
II.37.5 na unidade de sade?
II.37.6.)
Sim
No
A equipe possui referncia para Sim
II.37.6
profissional protesista? No
A equipe de sade bucal realiza
a entrega da prtese e o Sim
II.37.7 acompanhamento do usurio?
II.37.8.)
Sim
No
continua...
92
continuao...
Existe laboratrio de prtese Sim

dentria no municpio?
II.37.8
II.37.10.)
Prtese total
Qual o tipo de prtese realizada
II.37.9 Prtese parcial removvel
no laboratrio:
Prtese fixa
Depois de solicitado pelo profissional da ateno bsica, quanto tempo em mdia o usurio espera
pelo atendimento das seguintes especialidades:
No houve
II.37.10 Endodontia Dias
encaminhamento
No houve
II.37.11 Periodontia Dias
encaminhamento
Cirurgio bucomaxilofacial No houve
II.37.12 Dias
(cirurgia oral menor) encaminhamento
No houve
II.37.13 Estomatologia Dias
encaminhamento
No houve
II.37.14 Ortodontia Dias
encaminhamento
No houve
II.37.15 Implantodontia Dias
encaminhamento
No houve
II.37.16 Radiologia Dias
encaminhamento
Atendimentos a pessoas com No houve
II.37.17 Dias
deficincia encaminhamento
II.38 Programa Sade na Escola

A equipe realiza atividades na Sim
II.38.1 escola?
(Se NO, finalizar o bloco.) No
A equipe possui registro das
Sim
atividades realizadas na escola?
II.38.2
II.38.3.) No
Sim
No
H na equipe rotina de Sim
atendimento dos escolares?
II.38.3
No
II.38.4.)
continua...
93
continuao...
Sim
No
A equipe insere informaes
referentes aos escolares
no Sistema Integrado de Sim
Planejamento, Oramento
II.38.4 e Finanas do Ministrio da
Educao SIMEC/Programa
Sade na Escola? No
II.38.5.)
Sim
No
A equipe possui levantamento
do nmero de escolares Sim
identificados com necessidade
II.38.5 de sade que precisam de
acompanhamento?
II.38.6.)
Sim
No
A equipe planeja suas atividades
Sim
na escola?
II.38.6
Se NO, passar para a questo
II.38.7. No
Sim
No
continua...
94
continuao...
No realiza aes de avaliao clnica

Sim No Atualizao do calendrio vacinal
Deteco precoce de hipertenso
Quais as atividades de avaliao Sim No
arterial sistmica
clnica que a equipe realiza?
(Se NO REALIZA AES DE Deteco de agravos de sade
Sim No
AVALIAO CLNICA ou NENHUMA negligenciados
DAS ANTERIORES, passar para a Sim No Avaliao antropomtrica
II.38.7 questo II.38.8. Sim No Avaliao oftalmolgica
opes. Sim No Avaliao auditiva
Informar ao entrevistado que Sim No Avaliao psicossocial
essa pergunta pode ter mais de Sim No Avaliao nutricional
uma resposta.)
Sim No Avaliao de sade bucal
Outro(s)
Sim
No
Aes de segurana alimentar e
promoo da alimentao saudvel
Sim No (atividades educativas sobre
promoo da alimentao e modos
de vida saudveis)
Promoo das prticas corporais e
Sim No
atividade fsica nas escolas
Educao para a sade sexual,
Sim No sade reprodutiva e preveno das
DST/aids
Quais as atividades de promoo
II.38.8 e preveno que a equipe Aes de preveno do uso de
Sim No
realiza? lcool, tabaco e outras drogas
Aes de capacitao dos
profissionais de educao para
Sim No
trabalhar com educao para a
sade
Debate com os professores da
Sim No
escola
No realiza aes de promoo e
preveno
continua...
95
continuao...
A equipe tem encaminhado os Sim No Avaliao oftalmolgica

casos que necessitam de: Sim No Avaliao otorrinolaringolgica
Se NENHUMA DAS ANTERIORES,
passar para o bloco II.39.
II.38.9 O entrevistador dever ler as
opes. Nenhuma das anteriores
uma resposta.
Sim
No
II.39 Populao rural, assentados e quilombolas

A equipe realiza aes Sim
direcionadas populao rural, No
assentados e quilombolas de
II.39.1 acordo com as especificidades e
demandas do grupo? No se aplica
Se NO ou NO SE APLICA,
finalizar a entrevista.
A equipe atende a populao Sim
II.39.2
rural, assentada ou quilombolas? No
Existe transporte disponvel Sim
II.39.3 para viabilizar o atendimento
populao? No
A equipe realiza gesto dos casos Sim

mais graves e que precisam de
II.39.4
atendimento em outros pontos No
de ateno?
Os agentes comunitrios de Sim
sade orientam a populao com No
II.39.5 relao ao uso adequado e boa
qualidade dos reservatrios de No se aplica
gua?
96
Mdulo III Entrevista na Unidade
de Sade com Usurio
continuao...
Mdulo III Entrevista na Unidade de Sade com Usurio
Este mdulo busca verificar a percepo e satisfao dos usurios quanto aos servios de
sade no que se refere ao seu acesso e utilizao.
O questionrio do Mdulo III ser aplicado para quatro usurios presentes na unidade no
dia da avaliao externa.
Para entrevista com os usurios, o avaliador dever selecionar aqueles que no passaram
por consulta com mdico, enfermeiro ou dentista no dia da entrevista.
Os blocos especficos (mulher, pr-natal, criana, hipertenso, diabetes) sero aplicados

de acordo com o perfil do usurio.
Os blocos de sade bucal e prticas interativas sero aplicados conforme o escopo de

servios ofertados da UBS.
Aplicar os critrios de excluso:
- No continuar a entrevista se for a PRIMEIRA vez que o usurio vem at a unidade de

sade.
- No continuar a entrevista se fizer mais de 12 MESES que o usurio vem at a unidade de
sade.
- Se no elegvel, entrevistar a prxima pessoa (recusas no sero registradas no tablet).
Nmero do CNES:
(7 dgitos)
CPF do avaliador:
III.1 Identificao geral

III.1.1 Instituio principal:
III.1.2 Instituio colaboradora:
III.1.3 Nmero do supervisor:
III.1.4 Nmero avaliador da qualidade:
continua...
99
continuao...
III.2 Identificao da equipe

III.2.1 Nome da equipe:
Latitude:
III.2.4 Coordenadas GPS:
Longitude:
III.2.5 Estado:
III.2.6 Municpio:
III.2.7 Endereo:
(__) ____-____
III.2.8 Telefone (DDD) + 8 dgitos:
No se aplica
III.4 Identificao do usurio

III.4.1 Nome
III.4.2 Endereo:
III.4.3 Municpio:
III.4.4 Estado:
III.4.5 Telefone (DDD) + 8 dgitos: (__) ____- __ __
III.4.5 Telefone (DDD) + 8 dgitos: No se aplica
Masculino
III.4.6 Sexo:
Feminino
III.4.7 Qual a Idade do(a) senhor(a)? Anos
Branca
Preta
Entre as opes que vou ler, qual a Amarela
III.4.8
sua cor ou raa? Parda/mestia
Indgena
Ignorada
O(a) senhor(a) vive/mora com Sim
III.4.9
algum companheiro(a)? No
Quantas pessoas vivem na sua Pessoas
III.4.10
casa incluindo o(a) senhor(a)? No respondeu
Sim
III.4.11 O(a) senhor(a) sabe ler e escrever? No
S assina o nome
Quantos anos o(a) senhor(a) Anos completos
III.4.12
estudou? No sabe/no respondeu
continua...
100
continuao...
Sim
III.4.13 O(a) senhor(a) aposentado(a)?
No
O(a) senhor(a) tem trabalho Sim
III.4.14
remunerado atualmente? No
Sim
III.4.15 A sua famlia possui renda mensal? No
III.4.15/1 Qual o valor? Reais
A sua famlia cadastrada no Sim

Programa Bolsa-Famlia? No
III.4.16
(Se SIM, passar para a questo
III.4.18.) No sabe/no respondeu
O agente comunitrio de sade j Sim

III.4.17 falou com o(a) senhor(a) sobre o No
Programa Bolsa Famlia? No sabe/no respondeu
A sua famlia recebe o dinheiro Sim
do Programa Bolsa-Famlia No
III.4.18
atualmente?
(Se SIM, passar para o bloco III.5.1.)
Porque o cadastro est desatualizado e
consta que a famlia no recebe o auxlio
Porque a famlia saiu do critrio do
Por qual(ais) motivo(s) no programa
III.4.19
recebe?
No comprovou as condicionalidades
Outro(s)
III.5 Acesso aos servios de sade

Qual a distncia da sua casa at Metros
III.5.1
esta unidade de sade? No sabe/no respondeu
Perto
O que o(a) senhor(a) acha da Razovel
III.5.2 distncia da sua casa at esta
unidade de sade? Longe
continua...
101
continuao...
Sim
O(a) senhor(a) acha que as placas
de identificao dos lugares dentro No
III.5.3 da unidade facilitam encontr-los? Sim, algumas placas
(exs.: consultrios, banheiros, salas No percebi ou no h placas na unidade
de vacina etc.).
Sim
A unidade de sade funciona cinco
III.5.4 No
dias na semana?
Manh
Tarde
Entre as opes que vou ler, Noite
responda em quais os perodos
III.5.5 Sbados
e dias esta unidade de sade
funciona: No sabe/no respondeu
Outro(s)
Horas
At que horas a unidade de sade
III.5.6 No h horrio fixo todos os dias
funciona todos os dias?
O horrio de funcionamento Sim

III.5.7 desta unidade atende s suas No
necessidades? No sabe/no respondeu
Mais cedo pela manh
tarde at s 18 horas
Para facilitar o seu atendimento, noite

III.5.8 o(a) senhor(a) gostaria que a Aos sbados
unidade de sade atendesse: No horrio de almoo
Outro(s)
No respondeu
O mdico est presente na Sim
unidade de sade ou em No
III.5.9 atividades no bairro durante todos
os horrios de funcionamento da No sabe/no informou
unidade de sade?
Se o(a) senhor(a) quiser, pode Sim
escolher a equipe que lhe No
III.5.10
atender? (mdico, enfermeiro,
ACS ou outros) No sabe/no respondeu
continua...
102
continuao...
III.6 Marcao de consulta(s) na unidade de sade

Marca por telefone
Vai unidade e marca o atendimento a
qualquer hora
Na maioria das vezes, como o(a)
senhor(a) faz para marcar consulta Vai unidade, mas tem que pegar ficha
na unidade de sade? Vai unidade e, para pegar ficha,
III.6.1 necessrio fazer fila antes da unidade de
(Se NO FAZ MARCAO NESTA sade
UNIDADE, pular para a questo O agente comunitrio de sade marca a
III.6.3.) consulta
No faz marcao nesta unidade
Outro(s)
Sim No Todos os dias da semana
Sim No Em apenas alguns dias da semana
Em geral, a marcao da consulta Sim No A qualquer hora do dia

III.6.2 nesta unidade de sade pode ser Sim No Somente em alguns horrios
feita: Sim No No sabe/no respondeu
Outro(s)
Quando o(a) senhor(a) consegue Sim

III.6.3 marcar consulta, normalmente No
para o mesmo dia? No sabe/no respondeu
Com hora marcada
Em horrios ou turnos definidos do
dia
Quando o(a) senhor(a) consegue Por ordem de chegada
III.6.4
marcar a consulta, sua consulta :
Encaixe
Outro(s)
III.7 Acolhimento demanda espontnea

Na maioria das vezes que o(a) Sim
senhor(a) vem unidade de
sade sem ter hora marcada No
para resolver qualquer problema,
III.7.1 Nunca precisou ir unidade sem hora
consegue ser escutado(a)?
(Se NO ou NUNCA PRECISOU IR marcada
UNIDADE SEM HORA MARCADA,
passar para a questo III.7.6.)
continua...
103
continuao...
Mdico
Enfermeiro
Cirurgio-dentista
Tcnico/auxiliar de enfermagem ou de
Quais so os profissionais que lhe sade bucal
III.7.2
escuta? Agente comunitrio de sade
Vigilante
Recepcionista
Outro(s)
Desde a sua chegada unidade Minutos
de sade, quanto tempo o(a)
III.7.3 senhor(a) espera para conversar
sobre seu problema com algum No sabe/no respondeu
profissional de sade?
Muito bom
Bom
O que o(a) senhor(a) acha sobre Razovel
III.7.4 a forma como acolhido(a)a/
recebido(a) ao procurar o servio? Ruim
Muito ruim
Sim, sempre
As orientaes que os profissionais
do para o(a) senhor(a) na Sim, algumas vezes
III.7.5
unidade atendem s suas No
necessidades?
Sim, sempre
O(a) senhor(a) se sente
respeitado(a) pelos profissionais Sim, algumas vezes
III.7.6
em relao aos seus hbitos No
culturais, costumes, religio?
Na ltima vez que o(a) senhor(a) Sim
teve algum problema de sade No
que considerou como urgncia,
o(a) senhor(a) procurou No teve problema de urgncia
III.7.7
atendimento?
(Se NO ou NO TEVE PROBLEMA
No sabe/no respondeu/no lembra
DE URGNCIA, passar para a
questo III.7.13.)
continua...
104
continuao...
Nesta unidade de sade

Em outra unidade de sade
Onde o(a) senhor(a) procurou Hospital pblico
atendimento? Hospital particular
III.7.8 Consultrio particular/Clnica particular
(Se NO marcar NESTA UNIDADE
DE SADE, pular para a questo Pronto-atendimento 24 horas
III.7.12.) Pronto-socorro 24 horas
Policlnica
Outro(s)
O(a) senhor(a) conseguiu ser Sim
atendido(a) nesta unidade de
sade na mesma hora, sem
III.7.9
consulta marcada? No
III.7.13.)
Minutos
Mdico
Quanto tempo esperou para ser Enfermeiro
III.7.10
atendido(a)? Auxiliar/tcnico de enfermagem
Outro
Porque precisa chegar cedo
Porque precisa pegar ficha
Porque no atende sem consulta marcada
Por que no procurou esta unidade Porque no tem profissional na unidade
III.7.12
de sade para este atendimento? Porque no atende urgncia
Porque a unidade estava fechada no
momento da urgncia
Outros
Sobre os atendimentos nesta unidade de sade responda:
continua...
105
continuao...
Sim No Retirar um abcesso (furnculo)

Sim No Extrair uma unha
Se j precisou, o(a) senhor(a) Sim No Retirar corpo estranho do ouvido

conseguiu fazer algum destes Sim No Fazer sutura (dar ponto)
III.7.13
atendimentos nesta unidade de Sim No Fazer curativo novo
sade:
Sim No Extrair (retirar) dente
No sabe/no respondeu/no
lembra
III.8 Ateno integral sade

Quando atendido(a) nesta Sim
unidade de sade, o(a) senhor(a) Sim, algumas vezes
III.8.1 acha que a equipe busca resolver
suas necessidades/problemas na No
prpria unidade de sade? No sabe/no respondeu
O consultrio para o atendimento Sim

III.8.2 um lugar reservado (tem No
privacidade)? No sabe/no respondeu
Sempre
Nas consultas, os profissionais da Na maioria das vezes
equipe fazem o exame fsico em
III.8.3 Quase nunca
voc, tocam no seu corpo para
examinar? Nunca
Nas consultas, com qual frequncia Sempre
o(a) senhor(a) orientado(a) Na maioria das vezes
pelos profissionais desta equipe
III.8.4 sobre os cuidados que deve Quase nunca
tomar para se recuperar, tais
como: a necessidade de repouso, Nunca
alimentao adequada e outros?
Nas consultas, o(a) senhor(a) Sempre
orientado(a) pelos profissionais Na maioria das vezes
III.8.5 desta equipe sobre os sinais que
indicam que o(a) senhor(a) est Quase nunca
melhorando ou piorando? Nunca
continua...
106
continuao...
Nas consultas, o(s) profissional(ais) Sim

III.8.6 fazem anotaes no pronturio ou Sim, algumas vezes
ficha do(a) senhor(a)? No sabe/no respondeu/no lembra
Os profissionais de sade Sempre
fazem perguntas sobre outras Na maioria das vezes
necessidades de sade que o(a)
III.8.7 Quase nunca
senhor(a) tem ou possa ter alm
daquelas relacionadas com o Nunca
motivo da consulta? No sabe/no respondeu
Sempre
Na opinio do(a) senhor(a),
durante as consultas, os Na maioria das vezes
III.8.8 profissionais desta equipe Quase nunca
sugerem solues adequadas a Nunca
sua realidade?
III.9 Vnculo, responsabilizao e coordenao do cuidado

Durante o atendimento nesta Sim
unidade de sade, o(a) mdico(a) Sim, algumas vezes
deixa tempo suficiente para o(a)
senhor(a) falar sobre as suas No
III.9.1
preocupaes ou problemas? Nunca fui atendido por este profissional
(Se NUNCA FUI TENDIDO POR
ESTE PROFISSIONAL, passar para a No sabe/no respondeu
questo III.9.3. )
Na maioria das vezes, quanto
III.9.2 Minutos
tempo dura a consulta?
Durante o atendimento Sim
nesta unidade de sade, o(a) Sim, algumas vezes
enfermeiro(a) deixa tempo
suficiente para o(a) senhor(a) falar No
III.9.3 sobre as suas preocupaes ou Nunca fui atendido por este profissional
problemas?
(Se NUNCA FUI TENDIDO POR
ESTE PROFISSIONAL, passar para a No sabe/no respondeu
questo III.9.5.)
III.9.4 Minutos
continua...
107
continuao...
Durante o atendimento nesta Sim

unidade de sade, o(a) dentista Sim, algumas vezes
deixa tempo suficiente para o(a) No
senhor(a) falar sobre as suas
III.9.5 Nunca precisou
preocupaes ou problemas?
(Se NUNCA FUI TENDIDO POR Nunca fui atendido por este profissional
ESTE PROFISSIONAL, passar para a
questo III.9.7.) No sabe/no respondeu

III.9.6 Minutos
Nessa unidade de sade o(a) Sempre
senhor(a) atendido(a) pelo Na maioria das vezes
III.9.7 mesmo mdico:
(Se QUASE NUNCA ou NUNCA, Quase nunca
pular para a questo III.9.9.) Nunca
Qual o nome do(a) mdico(a)? _____________________________
III.9.8
Sempre
Nessa unidade de sade, o(a)
senhor(a) atendido(a) pelo Na maioria das vezes
III.9.9 mesmo enfermeiro? Quase nunca
(Se QUASE NUNCA ou NUNCA, Nunca
pular para a questo III.9.11.)
Qual o nome do(a) enfermeiro(a)? ____________________________
III.9.10
Os profissionais desta unidade lhe Sim
III.9.11
chamam pelo nome? No
Sempre
Os profissionais desta unidade Na maioria das vezes

III.9.12 costumam perguntar por seus Quase nunca
familiares? Nunca
Sim
Os profissionais lembram-se Sim, algumas vezes
III.9.13 do que aconteceu nas ltimas
consultas do(a) senhor(a)? No
continua...
108
continuao...
Quando o(a) senhor(a) precisa Sempre

tirar dvidas aps as consultas, Na maioria das vezes
tem facilidade para falar com os Quase nunca
III.9.14 profissionais que lhe atenderam?
(Se NUNCA ou NO PRECISOU Nunca
TIRAR DVIDAS, passar para a No precisou tirar dvidas
questo III.9.16.) No sabe/no respondeu
Por telefone
Na maioria das vezes, o(a) Por internet

III.9.15 senhor(a) consegue tirar as Indo unidade de sade
dvidas: Falando com o ACS
Outro(s)
Quando o(a) senhor(a) interrompe Sim
o tratamento por algum motivo Sim, algumas vezes
ou no vem consulta nesta
No
unidade de sade, os profissionais
III.9.16 procuram o(a) senhor(a) para Nunca abandonou ou faltou
saber o que aconteceu e retomar No sabe/no respondeu
o atendimento?
(Se NO, pular para a questo Outro(s)
III.9.18.)
Vai sua casa
Por telefone
III.9.17 Como lhe procuram?
Por carta/e-mail
Outro
Sempre
O(a) senhor(a) se sente vontade Na maioria das vezes
para falar com a equipe sobre suas
III.9.18 Quase nunca
preocupaes, problemas sociais,
familiares ou outras questes? Nunca
Coordenao do cuidado
Quando o(a) senhor(a) precisa, os Sim, sempre
profissionais da equipe conseguem Sim, algumas vezes
marcar uma consulta com outros
III.9.19 No
profissionais ou especialistas?
(Se NUNCA PRECISOU, passar para Nunca precisou
a questo III.9.22.) No sabe/no respondeu
continua...
109
continuao...
Sai da unidade de sade com a consulta

agendada
A consulta marcada pela unidade de
sade e informada ao(a) senhor(a) depois
A consulta marcada pelo senhor(a)
Quando o(a) senhor(a) na central de marcao de consultas
atendido(a) na unidade de sade especializadas
III.9.20 e necessita ser encaminhado(a)
para outros profissionais ou O(a) senhor(a) recebe uma ficha de
especialistas, o que acontece? encaminhamento/referncia e procura o
servio indicado pelo profissional
O(a) senhor(a) recebe uma ficha de
encaminhamento/referncia e procura o
servio que desejar
Depois que o(a) senhor(a) Sim, sempre
foi atendido(a) por outros Sim, algumas vezes
profissionais fora desta unidade
III.9.21
de sade, a equipe conversou
com o(a) senhor(a) sobre este No
atendimento?
O(a) senhor(a) encontra facilidade Sim, sempre
para saber dos resultados dos Sim, algumas vezes
III.9.22
seus exames que chegam nesta
unidade de sade? No
Visita domiciliar
Sim
O seu agente comunitrio de
No
III.9.23 sade (ACS) visita o(a) senhor(a)
na sua casa? No h ACS nesta unidade de sade ou no
bairro
Sim
Outros profissionais da equipe Sim, algumas vezes
III.9.24 de sade visitam a casa do(a)
senhor(a)? No
continua...
110
continuao...
III.10 Sade da mulher

Quando a senhora tem um Sim
problema ginecolgico, consegue No
ser atendida na hora mesmo sem
estar com a consulta marcada? Nunca precisou
III.10.1
III.10.5.
Se NUNCA PRECISOU, passar para a
questo III.10.6.)
Se NO atendida na hora, Mesmo dia
III.10.2 indique para quando a marcao
da consulta feita: Outro dia
Se for para o mesmo dia, Minutos

III.10.3 indique quanto tempo demora
normalmente: No sabe/no respondeu
Se for para outro dia, Dias

III.10.4 indique quantos dias demora
normalmente: No sabe/no respondeu
Aps ser atendida, a senhora Sim

III.10.5 sai com a prxima consulta j
marcada? No
A senhora faz o exame preventivo Sim

de cncer do colo do tero (exame No
Papanicolau) nesta unidade de
sade? Nunca fez o exame
III.10.6
III.10.9.
Se NUNCA FEZ O EXAME, passar
para a questo III.10.14.)
A unidade fica longe de casa
Porque a senhora no faz o exame A unidade no faz o exame
III.10.7 preventivo nesta unidade de
sade? O atendimento ruim na unidade
Outro(s)
Em qual outro local a senhora Hospital
faz o exame preventivo de
III.10.8 Consultrio particular
cncer do colo do tero (exame
Papanicolau)? No faz o exame em nenhum local
Outro(s)
Quando foi a ltima vez que a Meses
senhora fez o exame preventivo
III.10.9
de cncer do colo de tero (exame No sabe/no respondeu
Papanicolau)?
continua...
111
continuao...
Na(s) consulta(s) que a senhora Sim

j fez nesta unidade de sade, foi Sim, algumas vezes
orientada quanto importncia do No
III.10.10
exame preventivo de cncer do
colo do tero (exame Papanicolau)
e quando deve fazer outro?
Normalmente, quanto tempo Dias
depois a senhora recebe o
III.10.11 resultado do exame preventivo de
cncer do colo do tero (exame No sabe/no respondeu
Papanicolau)?
J foi indicado para a senhora Sim
fazer uma colposcopia (exame No
III.10.12
feito depois de algum resultado
alterado no exame Papanicolau)? Nunca precisou
Quanto tempo a senhora esperou
III.10.12/1 Dias
para fazer?
Sim
Na(s) consulta(s), o(s) Sim, algumas vezes
III.10.13 profissional(ais) realiza(m) exames
nas mamas da senhora? No
Sim
A senhora precisou fazer o exame
de mamografia? Sim, algumas vezes
III.10.14
III.10.17.)
Quando precisou, a senhora Sim
conseguiu fazer o exame de Sim, algumas vezes
mamografia?
III.10.15 No procurou fazer o exame
(Se NO, NO PROCUROU FAZER O
EXAME ou NO CONSEGUIU passar No conseguiu
para a questo III.10.17.) No sabe/no respondeu/no lembra
Quanto tempo a senhora Dias
esperou para fazer um exame
III.10.16 de mamografia (indicada pelo(a)
mdico(a) por alteraes do No sabe/no respondeu/no lembra
exame das mamas)?
A senhora j foi encaminhada Dias
para fazer uma consulta com o(a) Nunca foi encaminhada
III.10.17
mdico(a) ginecologista, em outra
unidade de sade? No sabe/no respondeu/no lembra
continua...
112
continuao...
Os profissionais de sade que Sim

atendem a senhora nesta unidade Sim, algumas vezes
informam sobre mtodos de
III.10.18 No
proteo/preveno para a
senhora no engravidar? (ex.:
camisinha, anticoncepcional)
III.11 Gravidez e pr-natal

A senhora j ficou grvida alguma Sim
III.11.1
vez? No
Sim
III.11.2 A criana tem at dois anos?
No
Este bloco de questes dever ser perguntado se a usuria j ficou grvida alguma vez e se a
criana tem at dois anos.
Em relao a sua ltima gravidez, Sim
a senhora fez pr-natal? No
III.11.3
III.11.5.Se NO SABE/NO
III.12.)
A equipe no faz pr-natal
Por que a senhora no fez pr- A unidade de sade fica longe de casa
III.11.4 natal? O atendimento ruim na unidade de
(Passar para o bloco III.12.) sade
Outro(s)
Em relao sua ltima gravidez, Consultas
III.11.5 a senhora fez quantas consultas de
pr-natal? No sabe/no respondeu/no lembra

Em que local a senhora fez a
maioria das consultas de pr- Em outra unidade de sade
III.11.6 natal? Hospital
(Se NESTA UNIDADE DE SADE, Consultrio particular
passar para a questo III.11.8.)
Outro(s)
continua...
113
continuao...
No sou cadastrada nesta UBS

Sou cadastrada em outra unidade
A equipe no faz o pr-natal
Por que a senhora no fez o pr-
III.11.7 A unidade de sade fica longe de casa
natal nesta unidade de sade?
O atendimento ruim na unidade de
sade
Outro(s)
Sim No Mdico
Com qual(ais) profissional(ais) a
III.11.8 Sim No Enfermeiro
senhora fez o pr-natal?
Sim, em todas as consultas
A senhora sempre se
consultava com o(s) mesmo(s) Sim, em algumas consultas
III.11.9
profissional(ais) da equipe de No
sade?
Mediram sua barriga (altura do
Sim No
tero)
Sim No Mediram sua presso arterial
Sim No Examinaram sua boca
Na(s) consulta(s) de pr-natal, os Sim No Examinaram suas mamas
III.11.10
profissionais de sade: Realizaram exame preventivo de
Sim No cncer do colo do tero (exame
Papanicolau)
Sim No Realizaram exame ginecolgico
Sim No Alimentao e ganho de peso
Amamentao no peito para
Sim No a criana exclusivamente at
completar seis meses
Os cuidados com a criana (ex.:
Na(s) consulta(s) de pr-natal, a Sim No
III.11.11 higiene da boca, umbigo)
senhora foi orientada sobre:
A importncia do exame preventivo
de cncer do colo do tero (exame
Sim No
Papanicolau) e quando deve fazer o
prximo
continua...
114
continuao...
Sim
As orientaes dos profissionais
da equipe ajudaram a senhora a Sim, ajudou em algumas questes
III.11.12
saber mais sobre a gravidez e o No
cuidado com a criana?
III.11.13/1/1
Durante o pr-natal, a senhora fez
III.11.13/1 Sim No Tempo para Dias
exame de urina?
realizar o exame
III.11.13/2/1
exame de HIV/AIDS?
realizar o exame
III.11.13/3/1
exame de sfilis (VDRL)?
realizar o exame
Durante o pr-natal, a senhora III.11.13/4/1
III.11.13/4 fez exame de ultrassom Sim No Tempo para Dias
(ultrassonografia)? realizar o exame
Durante o pr-natal, a senhora fez exame para medir o acar no
III.11.13/5 Sim No
sangue (exame de glicose)?
Durante o pr-natal, a senhora fez vacina contra ttano?
III.11.13/6 Sim No
(Se SIM para vacina contra ttano, passar para a questo III.11.15.)
A vacina estava em dia
Por que a senhora no fez vacina No tinha vacina na unidade
III.11.14
contra ttano durante o pr-natal? No foi orientada sobre a vacinao
Outro(s)
Durante o pr-natal, o profissional Sim
receitou sulfato de ferro No
III.11.15
(comprimido para evitar anemia)
para a senhora tomar? No sabe/no respondeu/no lembra
Durante o pr-natal, o profissional Sim
receitou cido flico (vitamina B9) No
III.11.16
para a senhora tomar no incio da
gravidez (trs primeiros meses)? No sabe/no respondeu/no lembra
Durante o pr-natal, a senhora Sim
recebeu orientao sobre algum No
grupo de gestante, grupo de
III.11.17
cuidado para crianas pequenas e/
ou atividade educativa (palestra, No sabe/no respondeu/no lembra
oficina) voltado para a gestante?
continua...
115
continuao...
Sim
A senhora participou de algum
grupo e/ou atividade educativa? Sim, algumas vezes
III.11.18
III.11.20.)
Sim
A(s) participao(es) no(s)
grupo(s) ajudou(aram) a senhora Sim, ajudou em algumas questes
III.11.19
a saber mais sobre a gravidez e o No
cuidado com a criana?
Na consulta de pr-natal, a Sim, sempre
senhora j saa com a prxima Sim, algumas vezes
III.11.20 consulta marcada?
(Se SIM, passar para a questo No
III.11.22.)
Precisava pegar ficha para marcar
O agente comunitrio de sade marcava
Como a senhora fazia para marcar Marcava na recepo no mesmo dia
III.11.21
a prxima consulta de pr-natal? Marcava na recepo no dia de marcao
de consulta
Outro(s)
A senhora foi orientada sobre o Sim
III.11.22 lugar (maternidade) que faria o
parto? No
III.12 Acolhimento especfico gestante

A senhora teve algum problema Sim
ou urgncia durante a gravidez? No
(ex.: sentiu-se mal, dor)
III.12.1
(Se NO, ou NO SABE/NO
RESPONDEU/NO LEMBRA, passar No sabe/no respondeu/no lembra
para o bloco III.13.)
continua...
116
continuao...

Hospital pblico
Hospital particular
Onde procurou atendimento? Clnica/consultrio particular
III.12.2 (Se for nesta unidade de sade,
passar para a questo III.12.4.) Pronto-atendimento 24 horas
Pronto-socorro 24 horas
Policlnica
No procurou atendimento
Outro(s)
Por que no procurou esta unidade Porque no atende sem consulta marcada
de sade para este atendimento? Porque no tem profissional na unidade
III.12.3
(Finalizar e passar para o bloco Porque no atende urgncia
III.13.)
momento da urgncia
Outro(s)
A senhora conseguiu ser atendida Sim

III.12.4 nesta unidade de sade na mesma No
hora, sem consulta marcada? No sabe/no respondeu/no lembra
Quanto tempo esperou para ser Minutos
III.12.5
atendida? No sabe/no respondeu
Mdico
Enfermeiro
Qual o profissional atendeu a
III.12.6 Auxiliar/tcnico de enfermagem
senhora?
Outro(s)
III.13 Informaes sobre o ps-parto

A senhora fez consulta de reviso Sim
de parto (consulta de puerprio)? No
III.13.1
III.13.6.) No sabe/no respondeu/no lembra
A consulta de reviso de parto Dias
III.13.2 (consulta de puerprio) foi feita
quantos dias depois do parto? No sabe/no respondeu/no lembra
continua...
117
continuao...
Nesta Unidade Bsica de Sade

Em outra Unidade Bsica de Sade
Hospital do parto
A senhora fez a consulta de Clnica/consultrio particular
III.13.3
reviso do parto em que local? Hospital particular
Em casa com profissional desta unidade
Outro(s)
Com qual profissional a senhora Mdico

III.13.4 fez a consulta de reviso do parto Enfermeiro
(consulta de puerprio)? Outro
A senhora recebeu, na sua casa, Sim
a visita do agente comunitrio de No
III.13.5
Sade (ACS) na primeira semana
aps o parto? No sabe/no respondeu/no lembra
Na primeira consulta aps o parto, a senhora lembra se:

Foi perguntado sobre como a Sim
senhora estava se sentindo, se No
III.13.6
estava com algum problema de
desnimo, tristeza, depresso? No sabe/no respondeu/no lembra
Foram ofertadas formas para a Sim

senhora no engravidar? (mtodos No
III.13.7
contraceptivos. Ex.: camisinha,
anticoncepcional) No sabe/no respondeu/no lembra
Sim
Foi realizado exame ginecolgico
III.13.8 No
na senhora?
Sim
Foram examinadas as mamas da
III.13.9 No
senhora?
Foi falado sobre dar de mamar no Sim

III.13.10 peito para criana e a importncia No
da amamentao? No sabe/no respondeu/no lembra
Sim
Foi perguntado se a criana estava
III.13.11 No
usando chupeta?
continua...
118
continuao...
Sim
Foi perguntado se a criana estava
III.13.12 No
usando mamadeira?
III.14 Sade da criana

Identificao da criana (at 24 meses)
Qual a data de nascimento da
III.14.1 criana?
(inserir data: dia/ms/ano) No sabe/no respondeu
Meses
III.14.2 Qual a idade da criana?
Hospital do municpio
Hospital de outro municpio
Casa de parto do municpio
Qual o local em que a criana
III.14.3 Casa de parto de outro municpio
nasceu?
Em casa
Outro(s)
Sim
A criana tem certido de
III.14.4 No
nascimento?
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana
Depois que a criana nasceu, a Sim
equipe fez uma consulta at sete No
III.14.5 dias de vida (primeira semana)?
(Se SIM, passar para a questo No sabe/no respondeu/no lembra
III.14.7.)
Esteve internada no hospital
Qual o motivo de a criana no ter Ficou na casa de parentes em outro local
feito a consulta de at sete dias do municpio
III.14.6
de vida (primeira semana) pela No recebeu visita de nenhum profissional
equipe desta unidade? em casa
Outro(s)
Na sua casa
Em outra Unidade Bsica de Sade
Qual foi o lugar em que foi feita a
III.14.7 Clnica/consultrio particular
consulta at sete dias da criana?
Hospital particular
Outro(s)
continua...
119
continuao...
Sim No A criana foi pesada

Sim No A criana foi medida
Sim No Foi colocada para mamar
Na consulta feita na primeira
III.14.8 Sim No Teve o umbigo examinado
semana, a senhora lembra se:
Foi perguntado se a criana tinha
Sim No
certido de nascimento
Foi conversado com a senhora Sim

III.14.9 sobre a melhor posio para a No
criana dormir? No sabe/no respondeu/no lembro
Foi realizado teste do pezinho na Sim
criana? No
III.14.10
O teste do pezinho foi realizado Sim
at os sete dias de vida (na No
III.14.11
primeira semana depois de a
criana nascer)? No sabe/no respondeu/no lembra
Sim
A senhora recebeu a caderneta de
III.14.12 No
sade da criana?
A criana j fez alguma vacina? Sim

III.14.13 (Se NO, passar para a questo No
III.14.17) No sabe/no respondeu/no lembra
A criana est com as vacinas em Sim
dia? No
III.14.14
No sabia que tinha que levar para vacinar
Na unidade de sade, no tem/falta
Por que a vacinao da criana no vacina
III.14.15
est em dia? No consegue atendimento para vacina
Em que local foram feitas a Em outra unidade de sade
III.14.16
maioria das vacinas da criana? Clnica/consultrio particular
Outro(s)
continua...
120
continuao...
Quantas consultas a criana fez at

agora?
III.14.17 Consultas
(clculo com base na idade em
meses)
Sim No Mdico
As consultas foram feitas por Sim No Enfermeiro
III.14.18
qual(ais) profissional(ais)? Sim No Cirurgio-dentista
A criana sempre foi consultada Sim

III.14.19 pelos mesmos profissionais da No
equipe de sade? No sabe/no respondeu/no lembra
Sim, sempre
Aps a consulta, a criana j sai
III.14.20 Sim, algumas vezes
com a prxima consulta marcada?
No
Nas consultas, foi perguntado ou Sim
observado se a criana estava se No
III.14.21
desenvolvendo conforme esperado
para idade? No sabe/no respondeu/no lembra
A criana precisou de alguma Sim
consulta com pediatra? No
III.14.22
Quanto tempo demorou para
III.14.23 Dias
conseguir a consulta?
Amamentao/alimentao da criana
Ainda mama
A criana mama ou mamou no Mamou at meses
III.14.24
peito? Nunca mamou
A senhora recebeu orientao Sim

III.14.25 sobre alimentao da criana at No
dois anos? No sabe/no respondeu/no lembra
Problemas de sade da criana
A criana teve algum problema ou Sim
urgncia nos ltimos seis meses No
que precisou de atendimento?
III.14.26
(ex.: sentiu-se mal, dor)
(Se NO, finalizar o bloco de No sabe/no respondeu
questes.)
continua...
121
continuao...

Hospital pblico
Onde a senhora procurava Hospital particular
atendimento para seu filho? Clnica/consultrio particular
III.14.27 (Se marcar NESTA UNIDADE DE
SADE, passar para a questo Pronto-atendimento 24 horas
Policlnica
Outro(s)
Por que no procurava esta Porque no tem profissional na unidade
unidade de sade para o
III.14.28 Porque no atende urgncia
atendimento do seu filho?
(Passar para o bloco III.15.) Porque a unidade estava fechada no
momento da urgncia
Outro(s)
A senhora conseguia atendimento Sim, sempre
nesta unidade de sade na mesma Sim, s vezes
III.14.29 hora, sem consulta marcada?
(Se NO, Passar para o bloco No
III.15.) No sabe/no respondeu
Quanto tempo esperou para seu
III.14.30 Minutos
filho ser atendido?
Mdico
Sim No Enfermeiro
Qual o profissional que atendeu a
III.14.31 Sim No Auxiliar/tcnico de enfermagem
criana?
Sim No Outro(s)
Sim No No sabe/no respondeu
III.15 Hipertenso arterial sistmica

Algum mdico lhe disse que Sim
o(a) senhor(a) tem presso alta No
III.15.1
(hipertenso)?
(Se NO, passar para o bloco III.16.) No sabe/no respondeu/no lembra
continua...
122
continuao...

Onde o(a) senhor(a) fez a maioria
das consultas por causa da presso Hospital pblico
III.15.3
alta (hipertenso) nos ltimos seis Hospital particular
meses?
Clnica/consultrio particular
Outro(s)
Na(s) consulta(as), o(os) Sim
profissional(ais) da equipe de No
sade medem (verificam) sua
III.15.4
presso?
(Se NO, passar para a questo No sabe/no respondeu/no lembra
II.15.6.)
Mdico
Nesta unidade de sade, qual(ais) Enfermeiro
profissional(ais) que medem
III.15.5 Tcnico/auxiliar de enfermagem
(verificam) a presso do(a)
senhor(a)? Outro(s)
Creatinina
O(a) senhor(a) fez os seguintes
exames para acompanhar presso Perfil lipdico
III.15.6
alta (hipertenso) nos ltimos seis Eletrocardiograma
meses?
Nenhuma das opes anteriores
Sim
O(a) senhor(a) j sai das consultas
III.15.7 s vezes
No
O(a) senhor(a) usa remdio para Sim

III.15.8 presso alta (hipertenso)? No
(Se NO, passar para o bloco 16.) No sabe/no respondeu/no lembra
Nesta Unidade Bsica de Sade
Onde o(a) senhor(a) consegue No hospital
III.15.9 o remdio para presso alta Farmcia Popular, subsidiado (sem pagar
(hipertenso)? pelo remdio)
Farmcia comum, pago pelo usurio
Outro(s)
continua...
123
continuao...
III.16 Diabetes mellitus

Algum mdico lhe disse que o(a) Sim
senhor(a) tem diabetes (acar No
III.16.1
alto no sangue)?
(Se NO, passar para o bloco III.17.) No sabe/no respondeu/no lembra
O(a) senhor(a) consultou com Sim
mdico por causa da diabetes No
(acar alto no sangue) nos
III.16.2
ltimos seis meses?
(Se NO, passar para a questo No sabe/no respondeu/no lembra
II.16.4.)
Onde o(a) senhor(a) fez a maioria
das consultas por causa da Hospital pblico
III.16.3
diabetes (acar alto no sangue) Hospital particular
nos ltimos seis meses?
Clnica particular/Consultrio particular
Outro(s)
O(a) senhor(a) fez exame de Sim

III.16.4 sangue em jejum para medir o No
acar nos ltimos seis meses? No sabe/no respondeu/no lembra
Algum profissional da equipe de Sim

III.16.5 sade examinou os ps do(a) No
senhor(a) nos ltimos seis meses? No sabe/no respondeu/no lembra
Algum profissional da equipe de Sim
sade orientou sobre o cuidado No
III.16.6
com os ps do(a) senhor(a) nos
ltimos seis meses? No sabe/no respondeu/no lembra
Sim
O(a) senhor(a) j sai da consulta
III.16.7 s vezes
No
O(a) senhor(a) usa remdio por Sim

III.16.8 causa da diabetes? No
(Se NO, passar para o bloco 16.) No sabe/no respondeu/no lembra
continua...
124
continuao...

No hospital
Onde o(a) senhor(a) consegue o
III.16.9 Farmcia Popular (subsidiado, sem pagar
remdio para diabetes?
pelo remdio)
Farmcia comum (pago pelo usurio)
Outro(s)
III.17 Sade bucal

O(a) senhor(a) consegue marcar Sim
atendimento com o dentista nesta No
III.17.1 unidade de sade?
(Se NO ou NUNCA PROCUROU, Nunca procurou
passar para bloco 18.) No sabe/no respondeu
Qual o tempo de espera para uma Dias
III.17.2
consulta? No sabe/no respondeu
O(a) senhor(a) j sai da consulta Sim

III.17.3 com a prxima consulta marcada No
at o final do tratamento? No sabe/no respondeu
Na ltima vez que o(a) senhor(a) Sim
teve algum problema de urgncia No
na boca (dor, sangramento, quebra
No teve problema de urgncia
de dente, etc.) o(a) senhor(a)
III.17.4
procurou atendimento?
(Se NO ou NO TEVE PROBLEMA
DE URGNCIA, passar para a
questo III.17.9.)
Hospital pblico
Onde o(a) senhor(a) procurou Hospital particular
atendimento?
Clnica/consultrio particular
III.17.5 (Se NO marcar NESTA UNIDADE
DE SADE, pular para a questo Pronto-atendimento 24 horas
Centro de Especialidades Odontolgicas
(CEO)
Outros(s)
continua...
125
continuao...
O(a) senhor(a) conseguiu ser Sim

atendido(a) nesta unidade de
sade na mesma hora, sem
III.17.6
consulta marcada? No
III.17.9.)
Quanto tempo esperou para ser Minutos
III.17.7 atendido(a)?
(Passar para a questo III.17.9.) No sabe/no respondeu

Por que no procurou esta unidade Porque no tem profissional na unidade
III.17.8
de sade para este atendimento? Porque no atende urgncia
momento da urgncia
Outro(s)
Prtese dentria
Algum dentista disse que
o(a) senhor(a) precisava usar
III.17.9 dentadura? Sim
(Se NO ou NUNCA FUI AO
DENTISTA, finalizar o bloco.)
No
Nunca fui ao dentista
Onde o(a) senhor(a) fez a Ainda no fiz
dentadura? Nesta unidade de sade
(Se marcar AINDA NO FIZ,
III.17.10 Em outra unidade de sade
CLNICA/CONSULTRIO PARTICULAR
ou OUTRO, passar para o bloco Clnica particular/ Consultrio particular
III.18.) Centro de Especialidades Odontolgicas
(CEO)
Servio pblico de outro municpio
Outro(s)
Dias
Quanto tempo levou para receber
III.17.11 Ainda no recebeu
a dentadura?
continua...
126
continuao...
O(a) senhor(a) recebeu orientao Sim

III.17.12 do dentista sobre o uso e cuidados No
com a dentadura? No sabe/no respondeu
III.18 Satisfao do usurio

Quando o(a) senhor(a) procura Sim, sempre
atendimento nesta unidade, a Sim, algumas vezes
III.18.1 falta de material ou equipamento
costuma prejudicar seu Nunca
atendimento? No sabe/no respondeu
Sim, sempre
Quando o profissional receita Sim, algumas vezes
um remdio, a medicao est
III.18.2 Esta unidade no entrega medicamento
disponvel nesta unidade de
sade? Nunca
Condies de higiene e limpeza das instalaes desta unidade de sade
Sim No Esto em boas condies de uso
Sim No Esto em boas condies de limpeza
De forma geral, o que o(a)
III.18.3 senhor(a) acha das instalaes da Tem a quantidade de cadeiras
unidade de sade: Sim No suficiente para as pessoas sentarem
no local de espera
Satisfao com o cuidado
Muito bom
Bom
Na sua opinio, o cuidado que o(a) Regular
III.18.4 senhor(a) recebe da equipe de
sade : Ruim
Muito ruim
Na sua opinio, o cuidado que
III.18.5 seus familiares recebem da equipe Muito bom
de sade :
continua...
127
continuao...
Bom
Regular
Ruim
Na sua opinio, o cuidado que
III.18.5 seus familiares recebem da equipe Muito ruim
de sade : No se aplica (quando o usurio no tiver
familiares que utilizem a unidade/servio
da equipe)
Caso o(a) senhor(a) tivesse a Sim
opo, mudaria de equipe ou
III.18.6 unidade de sade?
III.18.8.)
A Unidade distante da casa do usurio
Horrio de atendimento no atende s
necessidades
Porque no consegue atendimento
Por que o(a) senhor(a) mudaria de
III.18.7 mal atendido
equipe ou unidade de sade?
Os profissionais de outra unidade que
conhece so melhores
Outro(s)
O(a) senhor(a) recomendaria esta Sim
III.18.8 unidade de sade para um amigo
ou familiar? No
De zero a dez, qual nota o(a)

senhor(a) atribui para a sua
III.18.9
satisfao com cuidado recebido
na unidade?
III.19 Mecanismos de participao e interao dos usurios
Quando o(a) senhor(a) quer fazer Sim

uma reclamao ou sugesto na Sim, mas com dificuldade
unidade de sade, o(a) senhor(a) No
III.19.1
consegue?
(Se NO ou NUNCA PRECISOU, Nunca precisou
passar para a questo III.19.3.) No sabe/no respondeu
continua...
128
continuao...
Sim, teve rapidamente
Quando o(a) senhor(a) fez alguma Sim, mas demorou

III.19.2 reclamao ou sugesto, teve No
retorno? Nunca fez reclamao
Sim
O(a) senhor(a) sabe da existncia
III.19.3 de telefone da ouvidoria ou central No
de reclamaes do municpio? No sabe/no respondeu
O(a) senhor(a) sabe da existncia Sim

III.19.4 de telefone da ouvidoria do No
Ministrio da Sade? No sabe/no respondeu
129
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno

Bsica. Manual de estrutura fsica das Unidades Bsicas de Sade: Sade da Famlia.
Braslia: Ministrio da Sade, 2006 (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos).
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.

Diretrizes para estruturao de farmcias no mbito do Sistema nico de Sade.
Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade.

Departamento de Gesto da Educao em Sade. Poltica Nacional de Educao
Permanente em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Secretaria de Ateno Sade.

Diretrizes Nacionais de Vigilncia em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.

Bsica. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica:
manual instrutivo. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/sistemas/Pmaq/pmaq_manual_instrutivo.pdf>. Acesso
em: out/2011.

Bsica. Autoavaliao para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica.
Braslia: Ministrio da Sade, 2012. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
sistemas/Pmaq/amaq.pdf>. Acesso em: ago/2012.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias. 3. ed. ampl.

Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006 (Srie E. Legislao de Sade).
130
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova
a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para
a organizao da ateno bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de
Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Disponvel em: <http://sna.saude.gov.br/legislacao/
index2.cfm>. Acesso em: out/2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Acolhimento Demanda Espontnea. Braslia: Ministrio

da Sade, 2012 (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Cadernos de Ateno Bsica, n. 28,
Volume I). Disponvel em: < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/miolo_
CAP_28.pdf>. Acesso em: ago/2012.
131
Anexo A
Lista de Instituies de Ensino e Pesquisa
Instituio de Ensino e Pesquisa UF

Universidade Federal do Rio Grande do Norte Rio Grande do Norte
*Rede de Universidades do Estado do Cear Cear
Universidade Federal do Piau- Ncleo de
Piau
Estudos em Sade Pblica
Universidade Federal da Bahia-Instituto de Sade
Bahia/ Sergipe
coletiva
Universidade Federal de Rondnia Rondnia
Universidade Federal do Acre Acre
Universidade Federal de Minas Gerais (Nescon) Minas Gerais/ So Paulo
Fiocruz - Escola Nacional de Sade Pblica Rio de Janeiro
Fiocruz Pernambuco- Centro de Pesquisas Aggeu
Pernambuco/ Alagoas
Magalhes
Fiocruz Amaznia Amazonas
Universidade Federal do Esprito Santo Esprito Santo
Escola de sade pblica do Paran
Universidade Estadual de Maring (UEM)
Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG)
Universidade Estadual do Centro-Oeste Paran
(UNICENTRO)
Universidade Estadual do Oeste do Paran
(UNIOESTE)
Universidade Estadual de Londrina (UEL)
Universidade Federal do Tocantins Tocantins
Universidade Federal do Rio Grande do Sul Rio Grande do Sul
Universidade Federal do Par Par
Universidade Federal da Paraba
Paraba
Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)
Universidade Federal do Mato Grosso Mato Grosso
Fiocruz Mato Grosso do Sul
Universidade Federal do Mato Grosso do Sul Mato Grosso do Sul
Universidade Catlica Don Joo Bosco (MS)
continua...
132
continuao...
Universidade de So Paulo
Universidade Federal de So Paulo So Paulo
Faculdade de Medicina do ABC (SP)
Universidade Federal de Pelotas Rio Grande do Sul
Universidade de Braslia Distrito Federal
Universidade Federal de Minas Gerais (FACE) Minas Gerais
Universidade Federal de Santa Catarina Santa Catarina
Universidade Federal de Gois Gois
Universidade Federal do Maranho Maranho
Universidade Federal do Amap Amap
Universidade Federal de Roraima
Roraima
Universidade Estadual de Roraima
*A Rede de Universidades do Estado do Cear composta pelas seguintes instituies de ensino e pesquisa:
Ficoruz Cear, Universidade do Estado do Cear, Universidade Federal do Cear, Escola de Sade Pblica do
Cear, Universidade do Vale do Acara, Universidade Regional do Cariri, Faculdade de Medicina de Juazeiro,
Universidade Luso-Afro-Brasileira, Faculdade Christus.
133
Anexo B Colaboradores
Universidade Federal de Pelotas (UFPel) Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO)/
Coordenao: Luiz Augusto Fachinni Universidade Estadual do Oeste do Paran
(UNIOESTE)/Universidade Estadual de Londrina
Universidade Federal do Rio Grande Sul (UFRGS)
(UEL)
Coordenao: Alcindo Antonio Ferla
Coordenao: Regina Gil
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Coordenao: Antonio Thomaz G. da Matta Universidade Federal do Tocantins (UFT)
Machado Coordenao: Christini Ranier Gusman
Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) Universidade Federal Fluminense (UFF)

Coordenao: Mrcia Cristina Rodrigues Fausto e Coordenao: Elizette Cassoti
Helena Maria Seidl
Universidade Federal da Paraba (UFPB)/
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM)- Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)
Fiocruz/PE Coordenao: Luciano Bezerra
Coordenao: Sidney Feitoza Farias
Universidade Catlica Dom Joo Bosco (UCDB)
Fiocruz Amaznia Coordenao: Fernando Ferrari
Coordenao: Luiza Garnello
Universidade Federal de Minas Gerais (FACE)
Universidade Federal da Bahia (UFBA) Coordenao: Allan Claudius
Instituto de Sade Coletiva (ISC)
Coordenao: Maria Guadalupe Medina Universidade de Braslia (UnB)
Coordenao: Ktia Crestine Poas
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN) Universidade Federal do Maranho (UFMA)
Coordenao: Paulo de Medeiros Rocha Coordenao: Erika Barbara A. F. Thomaz
Universidade Estadual do Rio Grande do Norte Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC)
(UERN) Coordenao: Cristina Calvo
Rede de pesquisa do Cear (Universidade
Federal do Cear/Escola de Sade Pblica Universidade Federal de Gois (UFG)
do Cear/Universidade do Estado do Cear/ Coordenao: Marta Rovery
Fiocruz Cear/Universidade do Vale do Acara/
Universidade Regional do Cariri/Faculdade de Universidade Federal do Par (UFPA)
Medicina de Juazeiro/Universidade Luso-Afro- Coordenao: Regina Feio
Brasileira/Faculdade Christus)
Coordenao: Anya Vieira Meyer Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT)/
Universidade Federal do Mato Grosso do Sul
Universidade Federal do Piau (UFPI) (UFMS)
Ncleo de Estudos em Sade Pblica (NESP) Coordenao: Andr Luiz L. de Oliveira e Vera
Coordenao: Jos Ivo dos Santos Pedrosa Lucia Kodjaoglanian
Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) Universidade de So Paulo (USP)/Faculdade de

Coordenao: Rita Lima Medicina do ABC/SP (FMABC)
Escola de Sade Pblica do Paran/Universidade Coordenao: Laura Camargo Macruz
Estadual de Maring (UEM)/Universidade Feuerwerker e Marco Akerman
Estadual de Ponta Grossa (UEPG)/Universidade
134
Colofo
Informaes da Grfica
Ouvidoria do SUS
136
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs

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MINISTRIO DA SADE

INSTRUMENTO DE AVALIAO EXTERNA DO SADE

PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO

INSTRUMENTO DE AVALIAO EXTERNA DO SADE

PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO

INSTRUMENTO DE AVALIAO EXTERNA DO SADE

PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Elaborao, distribuio e informaes

Superviso Geral Graziela Tavares

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS

O Ministrio da Sade tem priorizado a execuo da gesto pblica com base em

O conjunto de aes e atividades desenvolvidas no mbito do Sade Mais Perto de

Neste contexto, apresentamos o instrumento de coleta de dados para a avaliao

O presente instrumento guarda similaridade com o Instrumento de Autoavaliao para

As informaes sero analisadas por mtodos complementares com instrumentos

Dessa forma, esperamos contribuir para a melhoria do processo de trabalho das

Neste mdulo, o avaliador da qualidade dever ser acompanhado por um profissional da

I.1 Identificao geral

I.2 Identificao da unidade de sade

I.3 Identificao da modalidade e profissionais da equipe de ateno bsica

I.4 Sinalizao externa da unidade de sade

A unidade de sade possui totem Sim

A unidade de sade possui placa Sim

A unidade de sade possui outra Sim

I.5 Acessibilidade na unidade de sade

Utilizao dos smbolos internacionais

I.6 Identificao visual e sinalizao das aes e servios

Todos os profissionais da unidade Sim

Todos os profissionais da unidade Sim

I.7 Horrio de funcionamento da unidade de sade

Quantos turnos de atendimento Sim No Um turno

Qual a carga horria diria de Sim No Menos de 8 horas/dia

Esta unidade de sade oferece Sim

Sim No Consultas mdicas

I.8 Caractersticas estruturais e ambincia da unidade de sade

Sobre a rede hidrulica, observar a Sim No Torneiras sem sair gua

Sim No Cheiro de esgoto

I.9 Infraestrutura da unidade de sade

I.10 Reforma, ampliao e reparos da unidade de sade

A unidade de sade est em Sim

Sim No Estrutura fsica

I.11 Equipamentos e materiais

I.11.28 Termmetro clnico Quantos em condies de uso?

I.12 Insumos para ateno sade

I.13 Material impresso para ateno sade

I.14 Medicamentos componentes da Farmcia Bsica

Medicamentos antianmicos/vitaminas/polivitamnicos/sais minerais

I.14.21/1 Em quantidade suficiente? Sim No

I.14.56 Nitrofurantona Sim No

I.15 Imunobiolgicos na unidade de sade

I.16 Testes diagnsticos na unidade de sade

I.17 Equipamentos de tecnologia da informao e telessade na unidade de sade

I.17.7/1 Quantos em condies de uso? Sim No

I.18 Veculo na unidade de sade

Sim, sempre que necessrio

I.19 Equipamentos e materiais de odontologia

I.19/8 Quantos esto em condies de uso? Sim No

I.20 Insumos para ateno odontolgica

I.21 Insumos para prticas integrativas e complementares

Obrigado pela participao!

Nas questes que envolvem a verificao/observao de documento, o profissional en-