EVALUACIN SOCIO-CONDUCTUAL

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ASPIRANTE

Apellidos: Nombres:
C. I. N: Nacionalidad: Edad:
Fecha de nacimiento: Nmero telefnico de ubicacin:
Correo electrnico: PNF:
Direccin de Habitacin:

Centro de Formacin: Fecha de Evaluacin: Hora:

EVALUACIN SOCIO-ECONMICA (Entrevista al Aspirante)

1.- CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA:

Quinta________ Apto________ Casa________ Hab. Alquilada_________ Pensin________ Otros_____________
2.- CONDICIONES GENERALES DE LA VIVIENDA:
Propia__________ Invadida ________Alquilada_______ Cedida________
3.- SERVICIOS BSICOS:
Agua_______ Luz_______ Transporte______ Vialidad______ Gas_______ Telfono______ Otros______________
4.- DISTRIBUCIN Y SEPARACIN DE LOS ESPACIOS DE LA VIVIENDA:
N de habitaciones______ Bao______ Cocina________ Sala______ Comedor_______ Otros_____________
Paredes_______ Cortinas_________ Cartones: _________Otros:_______
5.- PERSONAS QUE HABITAN LA VIVIENDA:
N de personas____________ Parentesco: ___________________________________________________
6.- FUENTES DE INGRESO:
Sueldo mensual o quincenal_______________
Otros____________________________
7.- PROFESIN U OFICIO
Padre_________________________________ Madre______________________________
8.- INDIQUE SI USTED HA SIDO DETENIDO POR ALGN ORGANISMO POLICIAL O JUDICIAL. SI ( ) NO ( )
Explique: _____________________________________________________________________________
9.- MANIFIESTA QUE LOS DATOS APORTADOS SON DE CONFIABILIDAD SI ( ) NO ( )

ENTREVISTAS CON LOS FAMILIARES

1-. DATOS DE LOS FAMILIARES

N DE GRADO DE
FAMILIAR APELLIDO NOMBRE N DE TELEFONO
CEDULA INSTRUCCIN
Padre ()
Padrastro ()
Madre ()
Madrastra ()
Hermano ()
Hermana ()
Otros
2.- Relaciones Intrafamiliares
Buenas____________ Regulares_________________ Malas _______________
Observaciones_______________________________________________________________________________________
3.- Disposicin familiar hacia el ingreso del aspirante a UNES __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
4.- Antecedentes familiares (Enfermedades Mentales, Problemas De Conducta, Epilepsia, etc.):______________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
5. Antecedentes Policiales Familiares: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

CONDUCTA SOCIAL (Entrevista a Junta Comunal, Vecinos)

1. Conducta de crculo social (amistades que frecuenta) ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
2.- Presencia de Conductas Violentas
Con Frecuencia____________ Ocasionalmente _____________ Nunca_________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________
3.- Consumo de Alcohol SI ______ NO_______ Frecuencia ______
Consumo de Drogas SI ______ NO_______ Frecuencia ______
Juegos de envite y Azar SI ______ NO_______ Frecuencia ______
Observaciones: _____________________________________________________________________________________
4.-Realiza o prctica alguna actividad en el sector donde vive. SI ( ) NO ( )
Explique___________________________________________________________________________________________
5.- Referencia de los consejos comunales y/o lderes naturales del sector que puedan dar fe, sobre la conducta del
aspirante: ____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Datos del vecino: ____________________________ C. I. N:__________________

Nmero telefnico de ubicacin: ________________________
Datos del vecino: ____________________________ C. I. N:__________________
Nmero telefnico de ubicacin: ________________________
Datos del vecino: ____________________________ C. I. N:__________________
Nmero telefnico de ubicacin: ________________________

RECOMENDADO__________ NO RECOMENDADO________ NO SE UBIC LA VIVIENDA_________

Observaciones: ________________________________________________________________________________________
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Funcionarios Responsables de la Investigacin

Subdelegacin:
Apellidos y Nombres Credencial Jerarqua Unidad de Adscripcin