Cea Unidad 2 Mod 2 Atdisc Rev

ACOMPAAMIENTO TERAPEUTICO
ESPECIALIZADO EN DISCAPACIDAD
(ACOMPAAMIENTO BASADO EN DERECHOS DE
PERSONAS CON DISCAPACIDAD)
MODULO 2: Nociones Bsicas.
Unidad 2: Guas, Consensos, Protocolos y Algoritmos. La prctica basada en

Evidencia.
Presentacin de la Unidad:
La intencin de esta unidad es presentar lo ms claramente posible, el lugar de importancia que

tiene en la organizacin del trabajo de los acompaantes teraputicos, los programas de
tratamientos basados en la construccin de consensos, guas de tratamiento, protocolos de accin y
algoritmo de decisiones. En esta Unidad se discutirn las diferentes nociones de programa,
consenso, gua, protocolo y algoritmo. Se presentaran algunos ejemplos del campo clnico actual,
para reflexionar sobre su utilidad y el modo en que contribuye a optimizar la utilizacin del
acompaamiento teraputico como herramienta teraputica basada en evidencia
Adems trabajaremos la naturaleza de la dimensin transferencial y la necesidad de los espacios de

supervisin en nuestro trabajo
Objetivos:
Comprenda adecuadamente la importancia del uso de Guas, Consensos, Protocolos y Algoritmos

en la intervencin basada en evidencia. La dimensin transferencial y los espacios de supervisin.
Email: ceasaludd@gmail.com / Tel: 5411 6857-1306 / Amenabar 3141 CABA (1429)

Tema 1: Programas de Tratamientos.
.- Introduccin.
La intencin de esta unidad es colaborar en comprender mejor la distincin entre terapia

basada en evidencia o terapia emprica.
Para eso se presentan algunos de los instrumentos que en general, se consideran
herramientas necesarias para colaborar en la toma de decisiones que requiere un
tratamiento.
Un tratamiento, no es slo un conjunto de acciones para solucionar un problema, implica
siempre una responsabilidad por medios, en vez de una por resultados.
Es decir, las decisiones deben estar basadas en evidencias que las justifiquen ya que por
todas ellas, el equipo debe asumir su responsabilidad.
Estos instrumentos, los consensos, las guas los protocolos, son herramientas para ayudar a
la toma de decisiones.
.- Programas de tratamientos.
La primer nocin que queremos presentar es la de programa de tratamiento. Si uno quiere
calcular un producto sencillo, como 3x4 o, 312 x 16, alcanza en el primer caso, con el
clculo mental y en el segundo utilizando quiz, con apoyo escrito, el algoritmo del
producto.
312
x
16
--------
1872
312
--------
4992
Si requiero un trabajo, donde la operacin sigue siendo la misma, pero aumenta en

complejidad, es decir, ms clculos y de mayor complejidad, puedo organizar un programa
que optimice las posibilidades del algoritmo y su aplicacin: una calculadora. De esta
manera puedo calcular con la misma facilidad 4x12: 48, y 3766 x 4321: 16272886.
La calculadora, hace lo mismo que yo puedo hacer, y me sirve de herramienta, pero yo,
aisladamente, no puedo disear una calculadora con la misma facilidad con la que puedo
usarla o calcular, con o sin ella.

Siendo una invencin humana y resultado de diferentes conocimientos compartidos a lo
largo del tiempo, por un conjunto de personas, no se me ocurre tampoco, si la necesito,
reunir a un grupo de personas para disear la herramienta que necesito.
Lo que habitualmente hara es, conociendo que funciones requiero de ellas, decidir
investigando sobre sus diferentes cualidades, cul de todas las calculadoras existentes a
disposicin ser las ms adecuada. Segn la complejidad del problema puedo pedir
colaboracin para decidir entre ellas.
Veamos ahora que pasa con los problemas y las decisiones en nuestro campo de trabajo.
Los tratamientos en la actualidad asumen, cada vez, conocimientos ms especializados, ms

recursos tcnicos, mejor probabilidad de eficacia clnica, y por consiguiente un incremento
de su complejidad y necesidad de organizacin.
En la actualidad es comn distinguir entre terapia, tratamiento y programa de tratamiento.

Es decir, comnmente reservamos el ltimo trmino, para el modelo que llamamos integral
o mltiple.
Definimos el modelo integral o mltiple, como un conjunto organizado de mltiples

disciplinas, recursos, estrategias teraputicas, especialidades y dispositivos, que deben estar
adecuadamente, coordinado y organizado, en una unidad coherente y consistente que los
abarque, de modo permanente a lo largo del desarrollo de todo el plan de abordaje.
Esta unidad organizada, es lo que llamamos un programa de tratamiento, o plan general de

tratamiento. Es la unidad ms abarcativa, que incluye distintos tratamientos que llamamos,
estrictamente, estrategias teraputicas y al mismo tiempo, incluye tambin, diferentes
dispositivos, donde las terapias o estrategias teraputicas se llevan adelante, a cargo de
distintos especialistas profesionales y auxiliares.
La idea de programa deja atrs, el modelo de tratamiento tradicional del auxiliar, con el
profesional que da indicaciones. En este modelo los programas de tratamientos- ambos,
profesionales y auxiliares comprenden su funcin diferencial, segn su posicin relativa
respecto al programa que comparten.
Los programas incluyen y trascienden al mismo tiempo las decisiones de los profesionales
y auxiliares que participan de l.
Esa decir, un tratamiento no comienza exclusivamente con las decisiones que toma un
profesional, sino que ests, deben basarse primero, en el conocimiento de los programas
que ya estn desarrollados en el mundo, para cada tipo de problema.

Es importante que el Acompaante tambin conozca los programas de los que participa, y
no slo el espectro de conocimientos que corresponde a la indicacin que recibe.
No obstante, un equipo debe poder estar en condiciones de considerar entre ms de un

programa posible, cul de ellos corresponde mejor, a cada situacin y paciente.
Un programa tiene dos acepciones, por un lado, es la estrategia ms general que construye
y disea un equipo. Al mismo tiempo, esta estrategia se basa en programas ms generales,
aunque especficos de cada campo clnico, que definen para cada tipo de problemas, que
tipos de equipos, dispositivos, tratamientos, etc., es preciso considerar.
Si bien, el trabajo de evaluacin, indagacin, diagnstico, que realiza un equipo, es

insustituible, un equipo no comienza cada vez desde cero, en las decisiones que debe tomar.
Por eso, en nuestra modulo uno, veamos, como luego de una evaluacin integral, deba
considerarse, la inclusin del paciente y/o su grupo en un programa de tratamiento.
Entonces, si bien llamamos, programa de tratamiento, a la organizacin ms general y

abarcativa de todas estas decisiones, tambin la nocin de programa de tratamiento,
admite una acepcin y un sentido ms especfico.
Cada campo clnico merece considerar, programas de tratamientos ya existentes, que son
creados a partir del trabajo de discusin y consenso de grandes grupos de especialistas y
expertos en el problema en cuestin.
Estos consensos son resultado de investigaciones, revisiones, casustica, estadstica clnica,
etc. y en general, sintetizan el estado del arte, del conocimiento y la composicin de
situacin de un problema y su abordaje, para una poca en particular y un campo especfico
de intervencin.
Estos consensos, son los que constituyen lo que llamamos la primera lnea de decisin a
considerar en cada situacin.
Segn sean ms formalizados o no, esos consensos se concretizan en guas prcticas,

protocolos de accin y algoritmos para la toma de decisiones.
La diferencia de trabajar o no con estos documentos, se refleja claramente en la prctica.
Para dar un ejemplo: cuando una persona sufre de trastorno de esquizofrenia, es probable
que de un modo u otro, llegue antes o despus, a la consulta por un profesional, o por un
equipo profesional, o institucin especializada.
Ahora bien, el profesional, el equipo o la institucin, no abordan el problema solamente

desde sus conocimientos profesionales en general sobre la esquizofrenia, sino que
deberan servirse del conocimiento actualizado, que para la poca el mundo fue acopiando
y cristalizado en estos documentos que orientan la accin y las decisiones profesionales en
decisiones especificas relacionadas al problema de la esquizofrenia, dispositivos,
tratamientos, etc.

Cuanto ms especficas y concretas son las recomendaciones de expertos que logran
consensuarse en un campo, tanto ms fuertemente basado en evidencia va a ser el
tratamiento instrumentado.
Se ver, que los programas deben tener la amplitud suficiente para incluir la mayor
cantidad de variables de incumbencia, especialidades y dispositivos, y lograr el mximo
conocimiento sobre los temas que se consensuan.
Por ejemplo, un programa de tratamiento de la esquizofrenia, debe considerar, aspectos del
tratamiento psicoteraputico -diferentes tipos de abordajes (cognitivo; conductual;
psicoanaltico, etc.) y modalidades (individual, grupal, familiar)-; psiquitrico;
psicofarmacolgico; aspectos sociales e institucionales (trabajo social), de administracin
del tratamiento, de recursos, diferentes dispositivos (como la internacin hospitalaria -de
tiempo completo o parcial-, los dispositivos residenciales no hospitalarios - de tiempo
completo o parcial- los dispositivo ambulatorio), etc.
Los consensos y programas, en general, se ocupan de las preguntas y decisiones que

siempre debern tomarse en cuenta, en cada caso particular, y segn sea el conocimiento
acopiado y el nivel de consenso, esas recomendaciones van a ser cada vez ms especficas.
Los programas dejan en claro adems, que los problemas, abordados, con un criterio
realista, son, cada vez menos incumbencia de una u otra especialidad tomada de modo
aislado, sino que, por el contrario, suponen un conjunto de ellas, trabajando de modo
integrado coherente y consistentemente articuladas.
Los programas no se construyen, cada vez, desde cero, a partir de la constitucin de un
equipo multidisciplinario, sino que, deben conocerse para cada campo, las mejores
alternativas que el mundo va consensuando para cada poca.
Para el caso que tomamos de ejemplo, el trastorno de esquizofrenia, es conocido que la

primera lnea farmacolgica son, los antipsicticos atpicos y que las condiciones de su
indicacin son cada vez ms precisas.
Lo mismo respecto a los dispositivos, es cada vez ms consensuando, que la internacin
tiene situaciones especficas de indicacin y contraindicacin, el manejo del tratamiento
farmacolgico tambin; que los tiempos de internacin son breves (entre dos a cuatro
semanas) y que los tiempos de tratamientos son de ciclo largo (meses).
La psicoterapia de primera lnea, es cognitivo conductual y trabaja sobre ares de

habilidades especificas (habilidades sociales, manejo de estrs, control de impulso,
reconocimiento de distorsiones cognitiva, reatribucin cognitiva, etc.) con tiempos de
tratamiento largo (mnimo de dos aos).
Los programas van organizando las decisiones bsicas que el conocimiento de un campo
fue mostrando como fundamentales y ms eficaces que otras alternativas. Ej. Criterios de

externacin, cumplimiento teraputico, nivel de intensidad de cuidado, riesgos relativos a
diferentes etapas del tratamiento,
etc.
Es fcil ver como la terapia basada en evidencia brinda ms recursos a cada profesional y
auxiliar para organizar su trabajo y la toma de decisiones menos arbitrariamente.
Por supuesto, cada uno de estos programas deben servir para ser adaptado a cada paciente,
sus circunstancias, preferencias y necesidades especiales, pero no debe empezarse desde
cero, y no se consideran, sin un previo orden, cualquiera de las alternativas de abordaje
posibles, sino que deben revisare en primer lugar las ms consensuadas.
Debe saberse que estos consensos toman en cuenta el conocimiento de la historia de
diferentes alternativas de abordaje, en cada campo considerado y sus distintos resultados y
eficacia relativa.
Por ejemplo, para el caso que estamos trabajando la farmacologa de mayor consenso es el
antipsictico atpico y dentro de este grupo la risperidona.
El consenso mayor para su indicacin, es la monodosis diaria de 6 a 7 miligramos, dentro
de un rango de indicaciones y contraindicaciones consensuadas tambin.
En este ejemplo vemos como, a partir de una decisin consensuada que debo conocer y
considerar como primera lnea, o el tratamiento de eleccin, para una situacin especfica -
la risperidona-, un equipo y los profesionales con l, deben considerar la posibilidad de su
indicacin, en algn momento particular, para cada paciente en cuestin, o desconsiderarla
cuando corresponda hacerlo.
Esto es diferente que pensar, a cada profesional, recorriendo y ensayando toda la historia de
las alternativas que el tiempo fue presentando. Estos programas de tratamientos tambin
son llamados Guas de prcticas ptimas, o Guas de mejores prcticas.
Ejercicio:
Elija un campo de intervencin e investigue que guas de tratamiento, Consensos, prcticas
ptimas o mejores prcticas, existen, en diferentes partes del mundo y comprelas entre s.
Luego, derive de alguna de las guas, funciones que pueda desarrollar, dentro del programa,
un acompaante teraputico.
Nuestra hiptesis es que los programas de tratamientos actuales, de primera lnea de accin,
contemplan en sus diseos, funciones aptas para la consideracin de indicacin de un
acompaamiento teraputico.

Tema 2: Concepto de Consenso, Gua Protocolo y Algoritmo.
.- Consensos.
Segn dijimos un consenso es un documento creado por una comunidad de expertos para
ayudar a tomar decisiones en la organizacin del trabajo. En general se realizan sobre las
grandes preguntas y decisiones que supone un tratamiento, por el conocimiento que se tiene
sobre un campo especfico.
Algunas de estas decisiones sern ms generales y otras sern muy especficas. Proporciona
un gua para tomar decisiones pero no indica que decisin debe tomarse en cada caso.
Tambin suelen llamarse recomendaciones o recomendaciones de expertos
.- De qu manera ayudan los consensos a tomar decisiones?
Un consenso no necesariamente trata sobre temas que un profesional, o un auxiliar

desconozcan.
La contribucin que aporta es mostrarle a cada profesional, o auxiliar qu opinin tiene la
comunidad de practicantes expertos, o especialistas, en un campo especfico, sobre una
decisin o problema particular.
Esa opinin de la comunidad de practicantes se expresa por la distribucin de consensos
que presenta la decisin entre las alternativas ms conocidas.
Es decir, a veces puede reflejar, un fuerte consenso para una de las alternativas,
privilegindola sobre las otras, otras veces, ms de una alternativa pueden presentar un
nivel de consenso similar, y otras, ninguna alternativa alcanzar niveles de consenso
significativos.
Se ve, cmo cada situacin presenta un estado de problema diferente y cmo, la sola
informacin sobre esta distribucin, es una herramienta de mucho valor para el profesional.
Veamos un ejemplo que refleja, de modo sencillo, el valor de contribucin que otorga un
consenso.
Si un profesional mdico psiquitrico, debe decidir sobre la prescripcin farmacolgica,
para una persona que sufre de esquizofrenia y est cursando un brote, puede optar por las
siguientes opciones:
En primer lugar puede, tomar en consideracin sus conocimientos sobre esquizofrenia,

psiquiatra, farmacologa y antipsicticos, y decidir sobre las alternativas posibles, la que
parezca la mejor, segn las caractersticas del caso.
En este primer caso, tendra varias opciones y en algunas seran ms difcil, decidir entre
una y otra.
Podemos ahora suponer que, queriendo, o bien, corroborar su decisin, decidirse sobre
sus dudas, consultar a algunos expertos de su mismo nivel.
En este caso, bien puede pasar que encuentre coincidencias, objeciones o disensos sobre sus
decisiones y algunos consejos sobre sus dudas, entre los colegas consultados.

Recurdese, que el paciente debe recibir el mejor tratamiento posible y que los tratamientos
que recibe deben estar suficientemente justificados.
.- Cmo hara para decidirse, en un caso u otro?
Un consenso, realizado por cientos de expertos, no requiere de mi consenso o disenso, sino

que me brinda el estado de situacin de consensos sobre un tema.
Es decir, no es un acuerdo explcito, sino la distribucin de opiniones diferentes.
Segn estn distribuidas las diferentes opiniones, mayor o menor consenso, tendrn los
diferentes temas analizados.
Un ejemplo, yo puedo creer que la risperidona es la mejor opcin, o dudar de ello.
Algunos colegas, pueden estar de acuerdo, u otros elegir opciones diferentes, ej.
Olanzapina; Quetiapina, etc.
Quin tiene razn?

Ahora, si en un consenso, veo que el 88 % piensa que la opcin es la risperidona, que el 6
% elije la Olanzapina y que el 3 % elije la Quetiapina, todava no es obligado que sea lo
mejor para mi paciente en particular, pero tengo una evidencia ms objetiva sobre lo que
mis colegas consideran, que cuando consulto con algunos pocos colegas.
Es decir debera considerar la fuerza de esta eleccin y ver si en mi caso particular se aplica
o no.
Si en general, es decir, sin considerar la particularidad del caso, no elegira la Risperidona,
sera razonable que quisiera revisar las razones de esta diferencia con la comunidad de
practicantes a la que pertenezco.
Un consenso es exactamente eso, una consulta sobre las decisiones que habitualmente
comprometen a un problema o campo, para que sean contestadas por la comunidad de
practicantes de esa especializacin. Cuanto ms grande y ms plural es la muestra, ms
fuerte ser su utilidad.

Tema 3: Ejemplos de Consensos, Algoritmos y Protocolos.
A continuacin, presentamos algunos pasajes del consenso espaol de expertos para el

tratamiento de la esquizofrenia, para reflexionar sobre su utilidad como documento de
trabajo clnico.
Este Consenso de Expertos, basado en aportaciones anteriores de otros estudiosos del tema,
difiere de otros consensos para el tratamiento de la esquizofrenia actualmente disponibles
en lo siguiente: Las preguntas que se formulan se centran en las decisiones teraputicas ms
especficas, para las que no se suelen encontrar recomendaciones detalladas en los
consensos actualmente disponibles.
Las opiniones que se reflejan se han obtenido a partir de una amplia muestra de expertos
consultados entre los que se ha obtenido un elevado porcentaje de respuestas. Las
recomendaciones que han resultado de este proceso, representan la opinin actual de una
amplia muestra de expertos espaoles.
Las respuestas de los expertos a cada una de las preguntas se presentan de manera detallada
y cuantificada, en un formato sencillo, con el propsito de que el lector pueda evaluar el
nivel de apoyo de los expertos a cada una de las recomendaciones.
Las recomendaciones se presentan de una manera sencilla y prctica con objeto de facilitar
la localizacin exacta del problema del paciente que se quiere consultar y facilitan el
seguimiento de lo que los expertos sugieren hacer a continuacin.
Este planteamiento establecido, en el que se basan las decisiones teraputicas actuales en el
consenso de los expertos, puede considerarse que margina los estudios relevantes de
tratamientos realizados en ensayos clnicos que se encuentran en la literatura cientfica. No
es as, ambos procedimientos son complementarios y tiles para la finalidad que se
propone: la de constituir una ayuda en el trabajo clnico diario.
Las razones sobre las que se basa esta opinin son tres:
La mayora de los ensayos clnicos son difciles de generalizar en la prctica clnica debido
a que priorizan la validez interna sobre cualquier otro parmetro y requieren unos criterios
de seleccin de la muestra de pacientes muy rigurosos. En la prctica clnica, el tpico
paciente que ms preocupa suele presentarse con trastornos comrbidos y con un historial
teraputico lleno de fracasos, que ha requerido varios tratamientos diferentes, dados en
combinacin o secuencialmente. Este tipo de pacientes suelen ser excluidos de los ensayos
clnicos.
Los ensayos clnicos controlados disponibles, no pueden tener en cuenta todas las
posibilidades y contingencias que surgen en la prctica clnica. En este sentido, son
necesarios protocolos elaborados por expertos, porque la prctica clnica es tan complicada
que constantemente est generando muchas ms cuestiones que las que proporciona la
investigacin clnica, menos extensa por ser ms sistemtica.

Los cambios que suelen ocurrir en la prctica clnica son mucho ms rpidos que los
necesariamente ms lentos esfuerzos cientficos que se realizan para ofrecer la
documentacin adecuada para justificar dichos cambios
Por todo ello, la opinin de los expertos es un puente crucial entre la literatura cientfica
clnica y la prctica clnica a la hora de desarrollar recomendaciones de actuacin prcticas
(1).
(1) Extrado de Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el
Tratamiento de la Esquizofrenia. Sociedad Espaola de Psiquiatra (2000)
A modo de ejemplo, agregamos el ndice de temas que organiza este consenso, para que se
aprecie su utilidad prctica. Adjuntando al final un ejemplo concreto sobre manejo de la
hospitalizacin de un episodio agudo, para su reflexin.
Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el

Tratamiento de la Esquizofrenia.
Temas del consenso:

Manejo psicofarmacolgico en episodio psictico agudo
Seleccin del antipsictico
Seleccin de un tratamiento coadyuvante
Respuesta inadecuada al tratamiento antipsictico.
Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico convencional.
Respuesta insuficiente al tratamiento antipsictico atpico. Hospitalizacin de un episodio
psictico agudo.
Facilitando el alta hospitalaria.
Tratamiento de mantenimiento.
Otros aspectos durante la fase de mantenimiento
Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria. Intervenciones programadas
Apoyo a la adherencia del tratamiento.
Evaluacin mdica y de situaciones especiales.
Evaluacin mdica
Evaluacin de situaciones especiales.
Seleccin del tratamiento coadyuvante.
Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicticos.
Efectos secundarios extrapiramidales persistentes convencionales.
Discinesia tarda y sndrome neurolptico maligno.
Otros efectos secundarios
Efectos sobre la funcin sexual
Efectos secundarios de los antipsicticos atpicos.

Ejemplo del captulo manejo de Hospitalizacin frente a un episodio psictico agudo.
3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo
Resumen: Cuando la hospitalizacin es necesaria debido a una exacerbacin aguda de una

esquizofrenia crnica, asociada a factores estresantes psicosociales e incumplimiento
teraputico, los expertos recomiendan de eleccin, un internamiento breve (1-2 semanas) y
que tenga como objetivo fundamental la remisin de los sntomas y trabajar conjuntamente
con el equipo ambulatorio en la identificacin de los factores estresantes y los factores que
puedan determinar el cumplimiento.
Se destaca la importancia de un contacto temprano (primeros tres das hbiles) con la
familia durante el internamiento con el objetivo primario de obtener una historia del
tratamiento previo y de la respuesta del paciente, y tambin evaluar las interacciones
familiares. Ofrecer al paciente psicoeducacin sobre la enfermedad y su tratamiento y las
estrategias cognitivo-conductuales se consideran tambin fundamentales durante la
hospitalizacin.
Plan teraputico en paciente esquizofrnico crnico con exacerbacin aguda, tras

factores estresantes psicosociales e incumplimiento teraputico
Primera Lnea
Hospitalizacin (1-2 semanas), centrndose en la remisin de los sntomas y la
identificacin de estresores situacionales y factores de cumplimiento. Trabajar con
el equipo ambulatorio estos aspectos.
Hospitalizacin (3-4 semanas) que permita una remisin sustancial de los sntomas.
Identificar y comenzar el tratamiento de los estresores situacionales y de los factores de
cumplimiento.
Segunda Lnea
Hospitalizacin (< 1 semana), centrndose en la remisin de los sntomas. Derivar al
equipo de consultas para evaluacin y tratamiento de los estresores psicosociales y los
factores de cumplimiento.

Tema 4: Introduccin a la teora de la transferencia.
Todo principiante en psicoanlisis teme principalmente las dificultades que han de

suscitarle la interpretacin de las ocurrencias del paciente () Pero no tarda en comprobar
que tales dificultades significan muy poco en comparacin de las que surgen luego en el
manejo de la transferencia
Puntualizaciones sobre el amor de transferencia (1915) Sigmund Freud. Obras

Completas.
Introduccin:
En este apartado tenemos la intencin de presentar, las caractersticas principales que

asume la teora de la trasferencia, entendida como una de las grandes contribuciones del
psicoanlisis al campo teraputico y asistencial en general.
El psicoanlisis, nace en la Viena de finales del siglo XIX, en manos de Sigmund Freud, de
profesin neurlogo, quien desarrolla una teora puramente psicolgica de las neurosis,
entendidas como enfermedades ocasionadas en procesos afectivos. Estos procesos afectivos
son entendidos, al mismo tiempo, como procesos psicolgicos, considerado desde el punto
de vista de un modelo puramente psicolgico de la afectividad. Este modelo psicoafectivo,
se conoce tambin como psicodinmico, por obedecer, el modelo psicolgico de los
afectos, a un modelo de expresin de fuerzas afectivas, mociones pedidos-, a menudo
mencionadas bajo la nocin de deseo o pulsin. En otros trminos, el modelo afectivo es
un modelo expresin psicolgica de los deseos que condicionan la experiencia subjetiva.
Esta expresin psicolgica de los afectos, entendidos como deseos condiciones a
satisfacer, o pedidos de satisfaccin de alguna condicin- es lo que Freud llamaba el trmite
psquico.
Es decir, los afectos, entendidos como mociones, se expresan en representaciones, o mejor,

se expresan en el modo, en que al sujeto se le presenta su experiencia. Este modo de
representar la experiencia, es para el psicoanlisis, el modo en que en esta representacin,
se expresan, los procesos afectivos en los que est comprometido el sujeto. Jugando con las
palabras decimos, que la realidad y el mundo, valen para la persona segn sea como a ella
le afecta. A partir de all, no slo se desarrolla un modelo psicolgico, psicoafectivo,
tambin llamado psicodinmico, de la neurosis, sino que desarrolla a su vez, el dispositivo
teraputico correspondiente, el psicoanlisis.
Sin que sea la intencin de esta breve unidad desarrollar en detalle el complejo corpus
terico y tcnico del psicoanlisis, s, queremos presentar algunas nociones bsicas que
permitirn comprender la nocin de transferencia como trasferencia de afectos y su lugar
en las relaciones humanas, en general y en las relaciones teraputicas en particular. La
nocin de subjetividad y sujeto que est en juego detrs de esta nocin es la siguiente. La

experiencia subjetiva se expresa, para el psicoanlisis, principalmente en dos dimensiones,
una representacional y una afectiva.
Si tuvisemos que pensar como se le presenta a un sujeto el mundo y su experiencia,

tendramos que decir, que el valor de cada experiencia tiene para l, asume principalmente
el valor de lo que esta experiencia, representa para l, es decir, de la representacin que el
sujeto tiene de la experiencia, y este valor representacional esta, principalmente,
condicionado por su carcter afectivo.
Es decir, la experiencia del sujeto est determinada por el modo en que ste se la representa
y este modo refleja o expresa, primordialmente, los procesos afectivos en los que est
comprometido el sujeto. Estos procesos afectivos son las mociones exigencias- en los que
en gran medida, sin ser consciente de ello, el sujeto est comprometido, y por lo tanto,
son las que determinan el valor que cada experiencia adquiere para l. Es decir la
experiencia, para el psicoanlisis tiene un valor primordialmente afectivo, y este valor
afectivo, se expresa en el modo en el que a la persona se le presenta su experiencia,
interpretada, es decir, como se le representa la realidad. Por ello decimos, habitualmente,
que la realidad, adquiere para el sujeto, un valor psquico, o psicoafectivo, que la
determina. Dicho, en otros trminos, el sujeto vive cada experiencia, segn al valor que
adquiere para l, y este valor expresa las cosas que al sujeto la pasan.
Sin entrar en tecnicismos, la teora de la transferencia como nocin psicolgica bsica,

viene a sealar que, en la experiencia de un sujeto, las determinaciones psicoafectivas
existentes en l, son determinantes del valor, sentido y significado que asuma esa
experiencia para el sujeto. Cabe agregar que para el psicoanlisis los procesos psicolgicos,
principalmente afectivos, son en su origen proceso no consientes inconscientes- y que
llegar o no, a ser conscientes luego, es una posibilidad y un destino entre otros posibles. Es
decir que, el sujeto est fuertemente condicionado en su experiencia del mundo y de su
relaciones en el mundo- por procesos psicolgicos que principalmente son inconscientes,
pero que siendo inconscientes, son al mismo tiempo fuertemente determinantes de sus
comportamientos, emociones, pensamientos y estados de consciencia.
Estos procesos psicolgicos inconscientes, fuertemente determinantes en el sujeto, son los

procesos afectivos en los que l est comprometido, y se expresan en el modo en que el
sujeto se representa, a s mismo, a los otros y al mundo. Este es el modo en que decimos
que en su experiencia, el sujeto transfiere procesos afectivos que le son propios, teniendo
no obstante escasa conciencia de ello. Por lo tanto, en cada experiencia, estn transferidos
procesos psicolgicos-afectivos, que se expresan en el modo en que el sujeto representa,
consciente o inconscientemente su experiencia y las relaciones de las que participa. Ese es
el sentido profundo y fuerte que adquiere la nocin de transferencia afectiva en las
relaciones de las que participa la experiencia del sujeto. En nuestras relaciones sociales,
estos procesos se expresan de dos modos, o bien privilegiando la relacin de influencia de
los otros sobre nosotros, o bien resistiendo esa relacin de influencia de los otros.

El psicoanlisis haba advertido que en la relacin teraputica, el neurtico transfera, su
neurosis, es decir su conflictiva afectica inconsciente, al modo en que viva, senta e
interpretaba la relacin con el terapeuta. Es decir, los procesos afectivos que nos
comprometen, se expresan en nuestras relaciones, y las relaciones teraputicas de las que
participamos, no son una excepcin sino al contrario, determinan que esta trasferencia
adquiera cualidades especiales. Cuando estamos afectados por algo, eso que nos pasa afecta
nuestra relacin con el mundo. Freud, daba el ejemplo comn, de un dolor de muelas, un
dolor de muelas intenso, transforma nuestra relacin con el mundo. El mundo, deca, queda
concentrado en nuestro dolor, queda reducido a ello. As, independientemente del problema
de la neurosis y su tratamiento, las enfermedades, comprometen la vida de relacin de las
personas condicionando psicoafectivamente sus relaciones. Lo hacen, principalmente,
exacerbando nuestra capacidad de ser influenciados, o nuestra resistencia a esa
influenciabilidad. Entonces, la relacin teraputica de las que participamos va a estar
condicionada psicoafectivamente, se trate de un tratamiento psicolgico o no.
Va a estar condicionada en la exacerbacin de los procesos de influenciabilidad y

resistencia. Freud llamaba a esta condicin faade psquica, deca que toda relacin
teraputica, de cualquier cualidad, participaba de esta superficie o fachada psquica
faade-. Es decir, toda relacin teraputica est impregnada de una dimensin psicolgica y
afectiva.
Vuestra preparacin mdica ha dado a vuestra actividad mental una determinada

orientacin, que la aleja en gran manera del psicoanlisis. Se os ha habituado a fundar en
causas anatmicas las funciones orgnicas y sus perturbaciones y a explicarlas desde los
puntos de vista qumico y fsico, concibindolas biolgicamente; pero nunca ha sido
dirigido vuestro inters a la vida psquica, en la que, sin embargo, culmina el
funcionamiento de este nuestro organismo, tan maravillosamente complicado. Resultado de
esta preparacin es que desconocis en absoluto la disciplina mental psicolgica y os habis
acostumbrado a mirarla con desconfianza, negndole todo carcter cientfico y
abandonndola a los profanos, poetas, filsofos y msticos. Mas con tal conducta
establecis una desventajosa limitacin de vuestra actividad mdica, pues el enfermo os
presentar, en primer lugar, como sucede en todas las relaciones humanas, su faade
psquica, y temo que para vuestro castigo os veis obligados a dejarles a aquellos que con
tanto desprecio calificis de profanos, naturalistas y msticos, una gran parte del influjo
teraputico que desearais ejercer
Lecciones de Introduccin al psicoanlisis. Leccin Introduccin. Sigmund Freud. Obras

Completas.
Esta es la dimensin transferencial, ya que expresa el modo en que los procesos afectivos
que afectan a la persona, son transferidos sobre la relacin teraputica, dndole a esta su
valor. Es decir, la relacin teraputica vale por lo que representa para la persona, entonces

todo lo que hagamos o digamos dentro de ella, como terapeutas, va a ser relativo a lo que
represente para la persona, segn sean los procesos afectivos en los que est comprometida,
sin saberlo ella, determinando de modo inconsciente su experiencia, dentro de la relacin
teraputica. Freud, adverta que los tratamientos, de cualquier tipo, que no tomen en cuenta,
la complejidad de esta dimensin afectiva psicolgica, condenan el proceso a dos
consecuencias esperables, el abandono del tratamiento, por la resistencia desarrollada hacia
l, o la trasformacin del tratamiento en una relacin de dependencia, ambas, sacrifican los
objetivos del tratamiento.
Es cierto que ordinariamente, ponemos en juego, estas dos tendencias, a la influenciabilidad
y a su resistencia, en nuestras relaciones sociales.
En una relacin teraputica estas relaciones o tendencias estn exacerbadas, por el proceso
patolgico del que participamos, condicionando fuertemente el curso de la relacin
teraputica. En otras palabras un terapeuta, debe estar atento a los procesos afectivos y
psicolgicos que participan de la relacin, es decir, saber que el lugar el terapeuta para la
persona est determinado, ms all del terapeuta y lo que haga o diga, por lo que ste
representa para la persona, segn lo que le pasa a ella. Adems debe estar atento a que esta
misma condicin determinar los niveles de influenciabilidad o resistencia que la persona
presente frente al tratamiento en las relaciones teraputicas en las que participa. Estas
tendencias a ser influenciado, y a resistir influencias de los otros, van a estar exacerbadas,
es decir, van a presentar modalidades no ordinarias, o extraordinarias, dndole a toda
relacin teraputica, una cualidad excepcional, desde el punto de vista de los procesos
psicoafectivos de los que participa.
Tema 4: Manifestaciones tpicas de la transferencia.
Acabamos por advertir que, admitiendo tan slo una transferencia, no llegamos a
comprender el aprovechamiento de la misma para la resistencia, y tenemos que decidirnos a
distinguir una transferencia positiva y una negativa, una transferencia de sentimientos
cariosos y otra de sentimientos hostiles, y examinar separadamente tales dos clases de la
transferencia sobre el mdico
Sobre la dinmica de la transferencia (1912) Sigmund Freud. Obras completas.
En una relacin teraputica llamamos positiva a las manifestaciones transferenciales, que

adquieren una connotacin de influenciabilidad positiva, es decir, que colaboran con el
desarrollo de procesos teraputicos, y llamamos negativa, a aquellas que dificultan dicho
desarrollo, por ello son llamadas tambin resistenciales.
Ahora bien, estas dos tendencias exacerbadas, se expresan de diferente modo, y con
diferentes cualidades, pero todas ellas, debemos recordar, obedecen, al modo en que los
procesos patolgicos condicionan, exacerbndolas, nuestras relaciones con el mundo y por
tanto, las relaciones teraputicas de las que participamos.

Es decir, ya sea que parezcan colaborar o resistir el tratamiento, debemos recordar dos
cosas, ambas condiciones estn patolgicamente determinadas, y que por tanto, al ser
relativas al proceso que nos afecta, no son absolutas. El mismo Freud reconoca este doble
carcter de la trasferencia de afectos en el tratamiento psicoanaltico.
A primera vista parece un grave inconveniente del psicoanlisis, el hecho de que la

transferencia, la palanca ms poderosa de xito, se transforme en el arma ms fuerte de la
resistencia
En otras palabras, todo rechazo o aceptacin, al interior de las relaciones teraputicas de

las que participamos, est patolgicamente determinado, y por tanto, nunca es un rechazo o
una colaboracin absoluta o incondicional. Por ello, debemos siempre estar muy atentos a
los modos de colaboracin o resistencia que presente la relacin teraputica, para colaborar
a que el desarrollo del tratamiento no se conduzca hacia su interrupcin o su trasformacin
en una relacin de dependencia.
Los tipos ms comunes de manifestacin de estas dos tendencias al interior de nuestras

relaciones terapeuticas son:
Transferencia Positiva: Influenciabilidad Docilidad. Inters. Colaboracin. Mejoramiento

transferencial. Confianza. Credibilidad.
Transferencia negativa: No Colaboracin. Resistencia. Desconfianza. Indiferencia.

Empeoramiento transferencial.
Transferencia positiva: Las relaciones transferenciales positivas se presentan bajo las

formas de relaciones de camaradera, de sentimientos de amistad, de amor tierno;
confianza, influenciabilidad, docilidad, colaboracin, inters sincero, compromiso con la
tarea y con la relacin, y credibilidad en el terapeuta. Es decir, la relacin parece una buena
relacin, una buena alianza de trabajo. En esta atmosfera de trabajo el terapeuta puede
influenciar en el paciente, este colabora, y por tanto el tratamiento puede desarrollarse sin
obstculos.
reconocemos gustosamente que los resultados del psicoanlisis reposan en la sugestin,

siempre que se entienda por sugestin aquello que, con Ferenczi, vemos nosotros en l; el
influjo ejercido sobre un sujeto por medio de los fenmenos de transferencia en l posibles.
Paralelamente cuidamos de la independencia final del enfermo, utilizando la sugestin para
hacerle llevar a cabo una labor psquica que trae necesariamente consigo una mejora
permanente de su situacin psquica

Sobre la dinmica de la transferencia (1912) Sigmund Freud. Obras Completas.
El modo ms llamativo de esta tendencia, es el mejoramiento de los sntomas. Es decir, el

simple fenmeno transferencial provoca que el paciente mejore por lo menos en
apariencia, lo que demuestra la influencia que tienen estos procesos afectivos en el
desarrollo de una relacin teraputica. Los problemas suceden cuando no se comprende el
origen de estos fenmenos, que esa influenciabilidad la causa el mismo compromiso
patolgico en la vida de la persona. Tambin, cuando el terapeuta confunde estos procesos
afectivos que suceden en el paciente, con sus propias acciones. Debemos saber que la
persona siempre va a presentar una posibilidad de ser influenciada y de colaborar que es
relativa a lo que le sucede.
Por lo tanto, debemos trabajar con cuidado, aprovechando estas oportunidades para
desarrollar el tratamiento adecuado, y no conformarnos slo, con el buen clima que
presenta la relacin ya que, al estar patolgicamente determinada, no debemos confiar, en
que, por s misma, esta colaboracin solucione el problema de la persona, sino que,
abordada con cuidado, es lo que permite, a riesgo de caer en una relacin de dependencia
afectiva, que el proceso teraputico se desarrolle. Queda en claro, como esa colaboracin,
credibilidad y confianza que otorga el paciente al terapeuta debe ser abordada con cuidado,
para que el tratamiento sea posibilitado, sin que la relacin se torne dependiente.
En el extremo, esta relacin afectiva se torna amorosa, erticamente hablando, y reclama

una satisfaccin por parte del terapeuta convirtindose en francamente resistencial al
tratamiento. Este ejemplo de enamoramineto fue celebremente discutido por Freud en su
artculo puntualizaciones sobre el amor de trasferencia
De las diversas situaciones a que da lugar esta fase del anlisis, quiero describir aqu una,
precisamente delimitada, que merece especial atencin, tanto por su frecuencia y su
importancia real como por su inters terico. Me refiero al caso de que una paciente
demuestre con signos inequvocos o declare abiertamente haberse enamorado, como otra
mortal cualquiera, del mdico que est analizndola. Esta situacin tiene su lado cmico y
su lado serio e incluso penoso, y resulta tan complicada, tan inevitable y tan difcil de
resolver, que su discusin viene constituyendo hace mucho tiempo una necesidad vital de la
tcnica psicoanaltica
Puntualizaciones sobre el amor de transferencia (1915) Sigmund Freud. Obras

Completas.
Transferencia negativa: Veamos un ejemplo de transferencia resistencial o negativa

para Freud
Quienes han apreciado exactamente cmo el analizado es apartado violentamente de sus

relaciones reales con el mdico, en cuanto cae bajo el dominio de una intensa resistencia

por transferencia cmo se permite entonces infringir la regla psicoanaltica fundamental de
comunicar, sin crtica alguna, todo lo que acuda a su pensamiento, cmo olvida los
propsitos con los que acudi al tratamiento y cmo le resultan ya indiferentes deducciones
y conclusiones lgicas que poco antes hubieron de causarle mxima impresin.
Las relaciones transferenciales negativas, se presentan bajo las formas de relaciones de

hostilidad, agresividad, indiferencia, o desafo, hacia el tratamiento o la figura del
terapeuta. Estas relaciones, como las positivas, pueden variar en grado de manifestacin.
Tambin se presentan como dificultades en la colaboracin del paciente, falta de
credibilidad, o desafo y hostilidad manifiesta. Un modo llamativo y complejo de
manifestarse esta resistencia ofrecida al tratamiento, al contrario que en la transferencia
positiva, es el empeoramiento de los sntomas.
Es decir, el paciente se resiste enfermando ms. No obstante, no dejando de tener mucho

cuidado con estos fenmenos, no debemos olvidar, al igual que con el mejoramiento de
sntomas, que no son, fenmenos clnicos puros, sino que expresan la influencia
psicoafectiva en la relacin teraputica, por lo tanto, son relativos a los procesos que
comprometen al paciente y no son absolutos.
En el apartado anterior, decamos que el terapeuta debe estar prevenido que no es,
estrictamente hablando l mismo, el responsable ltimo, de que el paciente colabore, o se
sienta bien, sino que participan mucho procesos afectivos fuertemente determinantes.
Ahora, respecto de las relaciones de resistencia debemos recordar lo mismo, el paciente

responde de modo hostil o agresivo no solo dependiendo de lo que el terapeuta, haga o deje
de hacer, sino que lo que el terapeuta haga, ser interpretado y vivenciado de una u otra
manera, segn los procesos afectivos que comprometen al paciente y por lo tanto a la
relacin teraputica.
Tema 5: Manejo de la dimensin trasferencial en el trabajo del Acompaamiento

teraputico.
As, como decamos, que toda colaboracin era relativa, es decir condicionada y parcial y
por eso, debemos estar atentos a sus determinaciones, ahora debemos recordar que las
relaciones hostiles y de rechazo, tampoco son absolutas. Durante mucho tiempo en temas
relacionados a la psicologa se generaliz la idea de que si una persona no quera o
rechazaba ser tratada no podamos tratarla o ayudarla. Se comprende como eso es un grave
error y un desconocimiento grande de una nocin tan bsica como la transferencia.
Debemos suponer que una persona cuando est enferma tiene condicionada por lo que le
pasa, su manera de pensar, de sentir y por lo tanto su voluntad, sus decisiones, y la manera
de interpretar lo que le pasa y su relacin con el tratamiento. Debemos saber que una
probabilidad muy grande es que la persona cuando necesite ayuda tenga exacerbada,

paradjicamente, su resistencia a ser ayudada, por lo que, dejarla sin ayuda es una
contradiccin en los hechos.
Sin bien es cierto, que los tratamientos necesitan de la colaboracin del paciente, no es
estrictamente hablando cierto que, cuando esta colaboracin no est, no debamos tratar al
paciente. Olvidaramos que ningn rechazo es absoluto sino, por el contario, es siempre
relativo a lo que le sucede a la persona, por lo tanto, es nuestra obligacin, abordar el
rechazo como manifestacin del momento que la persona atraviesa, e intentar transformarlo
en una colaboracin, que permita al tratamiento desarrollarse. Tenemos que tener en
cuenta, adems que, siendo dependiente y fuertemente influenciadas por la enfermedad que
atraviesa una persona, las relaciones transferenciales no slo no son absolutas, sino que,
siendo relativas al proceso patolgico, pueden transformarse y modificarse siguiendo
diferentes formas. Es decir, una relacin transferencial positiva, puede variar su modalidad,
su intensidad, su grado, y tambin alternar con manifestaciones transferenciales negativas.
Es muy importante estar atentos a estos cambios, ya que en algunos casos esos cambios
pueden ser muy rpidos e intensos. Por ello, el terapeuta no debe confiar el desarrollo del
tratamiento a las posibilidades o dificultades, que ofrecen las manifestaciones
transferenciales, sino que analizando permanentemente estas, debe abordarlas
tcnicamente, conducindolas cada vez, a su mejor destino, decidiendo en cada caso, cul
es el medio adecuado. Es decir, cuando se trata de una relacin de desafo o rechazo, tratar
de modular la relacin trabajando en su trasformacin hacia una relacin de colaboracin, y
cuando la relacin de colaboracin est presente, es preciso tomar las decisiones adecuadas,
para que con ellas, progrese el tratamiento que impactando, en cada caso, de un modo
especfico sobre la enfermedad, modifique la relacin de dependencia en la que est sumido
el paciente.
En el campo del psicoanlisis, estamos habituados a pensar la transferencia de afectos,

expresada en la relacin teraputica, como la expresin misma de la neurosis, y por tanto,
esperamos del tratamiento de esta relacin transferencial, la solucin de la neurosis clnica.
Pero el psicoanlisis no es ni de lejos, el nico campo que obliga a considerar el abordaje
tcnico de la transferencia.
No es cierto que la transferencia surja ms intensa y desenfrenada en el psicoanlisis que

fuera de l. En los sanatorios en que los nerviosos no son tratados analticamente, la
transferencia muestra tambin mxima intensidad y adopta las formas ms indignas,
llegando, a veces, hasta el sometimiento ms absoluto, y no siendo nada difcil comprobar
su matiz ertico. Una sutil observadora, Gabriela Reuter, ha descrito esta situacin, cuando
apenas exista an el psicoanlisis, en un libro muy notable

En todos los otros campos, donde s, debe considerarse el abordaje de esta dimensin
transferencial, la situacin es diferente a como aparece en el psicoanlisis, respecto a la
cualidad que adquiere la trasferencia y a su manejo. El mismo Freud, contesta a la idea de
que la transferencia slo se da y debe comprenderse en el campo del tratamiento
psicoanaltico. Puede preguntarse an por qu los fenmenos de resistencia de la
transferencia surgen tan slo en el psicoanlisis, y no en los dems tratamientos, por
ejemplo, en los sanatorios. En realidad surgen tambin en estos casos, pero no son
reconocidos como tales.
La explosin de la transferencia negativa es incluso muy frecuente en los sanatorios, y el

enfermo abandona el establecimiento, sin haber conseguido alivio alguno o habiendo
empeorado, en cuanto surge en l esta transferencia negativa.
La transferencia ertica no llega a presenciar tan grave inconveniente en los sanatorios,

pues en lugar de ser descubierta y revelada es silenciada y disminuida, como en la vida
social; pero se manifiesta claramente como una resistencia a la curacin, no ya impulsando
al enfermo a abandonar el establecimiento -por el contrario, lo retiene en l-, sino
mantenindole apartado de la vida real. Para la curacin es totalmente indiferente que el
enfermo domine en el sanatorio una cualquiera angustia o inhibicin; lo que importa es que
se liberte tambin de ella en la realidad de su vida.
En nuestro trabajo en particular, y en los tratamientos en los que participamos los

acompaantes teraputicos, el modelo se parece ms al ejemplo del dolor de muelas
ofrecido por Freud, que al del psicoanlisis de la neurosis. Pero la necesidad del abordaje
de esta dimensin transferencial no puede estar ausente. No suponemos, que segn sea el
trabajo o abordaje que hagamos de esta dimensin, se va a solucionar el problema del
paciente. Es decir, no delegamos en un trabajo sobre la transferencia afectiva que proyecta
el paciente sobre la relaciones teraputica en la que participa, la clave de la solucin del
problema. No obstante, sabemos que del abordaje que hagamos depende que el problema,
pueda o no resolverse.
Cul es la diferencia? En el ejemplo del dolor de muelas, segn sea como abordamos a la
persona que, por su sufrimiento, se encuentra exacerbadamente influenciable o
exacerbadamente resistente, no dar por resultado, la solucin de su problema, pero
ayudar a que la situacin se encause de la mejor manera, para que, el tratamiento
adecuado, tenga la mxima probabilidad de desarrollarse en trminos ptimos y llegar a su
finalizacin alcanzando los mejores resultados posibles. Es decir, no debemos esperar slo
de nuestro manejo de una relacin vincular, los resultados que necesita el paciente, pero no
obstante, la relacin vincular que desarrollemos con l, va a ser determinante de la suerte
que corra el tratamiento. Por eso, es tan importante el trabajo del acompaante teraputico
como colaborador en el trabajo de la adherencia y el cumplimiento teraputico. Es

importante por lo mismo, que el acompaante sepa abordar a la altura que corresponde esta
transferencia proyectada sobre l, en la relacin que desarrolla sobre el paciente. Siguiendo
con el ejemplo, del dolor de muelas, si bien, el manejo de la relacin con un paciente puede
influenciar en su dolor, en la confianza que deposita o no, sobre el terapeuta, en el
incremento del sufrimiento, la desorientacin, la confusin, la ira, o por el contrario la
calma, la seguridad y el control, no podr, no obstante solucionar la caries, del paciente.
En nuestro trabajo sucede as, el trabajo transferencial no reemplaza el tratamiento, pero no

puede faltar en toda relacin teraputica su consideracin y abordaje. Un ltimo punto a
considerar, hemos distinguido la cualidad y la funcin que adquieren las transferencias de
afectos proyectadas, en las relaciones teraputicas cuando se trata o no del campo de las
neurosis. Ahora bien, hay otro punto que si bien con diferencias apreciables, debemos
conservar de este campo de contribucin. En el campo de las neurosis, el tipo de relacin
que presenta la relacin con el terapeuta expresa la cualidad del conflicto y por tanto el
ncleo de la neurosis. En otros campos de intervencin este principio se sostiene
parcialmente.
Segn sea el tipo de problemas que atraviesa una persona la transferencia adquirir algunas
caractersticas distinguibles, por ejemplo en trastornos como la esquizofrenia, es comn que
las intensidades de desafo, o dependencia, se presentan en modos extremos y en algunos
casos muy cambiantes en breves espacios de tiempo. Por otra parte, al expresarse en la
relacin con el terapeuta, de una u otra forma, lo que le pasa y afecta al paciente, sin entrar
en psicologismos, debemos entender que dentro de la relacin, debemos detenernos a
observar estos fenmenos relacionales afectivos, como fuente primaria de informacin
sobre el paciente, para lo cual, es preciso que tomemos la distancia adecuada respecto de
ellos, y no lo veamos slo como reacciones hacia nosotros, sino como enlazadas en
nosotros, por el lugar que ocupamos en la relacin teraputica.
Tema 6: La supervisin en el trabajo del acompaamiento teraputico.
Por ltimo, queremos agregar unas breves consideraciones, sobre como comprender la
nocin de la supervisin en el trabajo del acompaamiento teraputico. El nombre indica
bien, que se trata de una visn diferente a la nuestra, no mejor, sino diferente. La
supervisin se caracteriza tcnicamente por eso, por proveer al acompaante, un punto de
vista exterior a l, para que el mismo pueda ubicar mejor su posicin en el trabajo.
La supervisin no hace referencia a una persona que sabe ms, sino a alguien que, por no
formar parte de la experiencia teraputica de que se trata, est en mejor posicin para
permitirnos ver lo que estamos haciendo en ella. En ese sentido, el supervisor cumple con
una funcin de monitor segn los trabajramos anteriormente.

Es decir, siguiendo con la argumentacin de esta unidad, la experiencia del terapeuta
tambin est fuertemente determinada por procesos principalmente afectivos de los que
slo parcialmente se tiene consciencia. Por lo tanto, la experiencia del terapeuta, est
fuertemente gobernada por procesos inconscientes, cuyo descuido, dificultan el correcto
desempeo del trabajo.
Por ello, el acompaante siempre deber proveerse de un punto de vista y de una

perspectiva que le permita reubicar su posicin dentro de la experiencia de la que participa.
Es decir todo terapeuta est, independientemente de que as lo quiera, sumergido en sus
propios movimientos afectivos, que determinan sus puntos de vistas, e interpretaciones de
lo que acontece en la relacin. Estos puntos de vista, como vimos, pueden estar jugando
como prejuicios o sesgos en el trabajo que desarrollamos y sin que nos demos cuenta
siquiera.
Tradicionalmente se llamaba a estos aspectos de la relacin los aspectos contra

transferenciales, o resistencias del terapeuta, y por tanto, deben ser abordados y
analizados permanentemente, para que no dificulten el trabajo del acompaante y por tanto
el desarrollo del tratamiento. Una supervisin, es como una brjula, en s misma no nos
dice dnde estamos, ni que debemos hacer, sino que nos marca una referencia estable,
externa a nosotros, a partir de la cual, podemos calcular nuestra posicin relativa. Somos
nosotros los que, con ayuda de esta referencia exterior, y no sin ella, paradjicamente,
sabemos mejor, donde nos encontramos y por tanto podemos decidir mejor que hacer y
haca dnde debemos ir.
Esta pregunta en el trabajo teraputico es fundamental, aunque parezca obvia. Freud, daba
esta advertencia, sobre la manifestacin de estas tendencias en los terapeutas, deca que es
comn, frecuente, que muy menudo vayamos en esas relaciones ms all, de donde
queramos llegar, sin siquiera poder darnos cuenta. Se ve aqu como, cuestiones que
parecen estrictamente ticas, como el deber de abstenerse de comprometer en la relacin
cualquier tipo de inters que no sea el del paciente, y de ser neutral en toda valoracin extra
clnica, se convierte en una cuestin tcnica, referente al modo en que un terapeuta lidia
con esta dimensin afectiva que tie toda la relacin teraputica.
La imagen que da Freud es la de un caballero, hundindose en un pantano, queriendo

salvarse, tirando el mismo, de sus propios cabellos. Hay momentos en los que uno mismo,
no es la mejor ayuda que podemos brindarnos, y es necesario ese punto de vista exterior,
para triangular o poner en perspectivas nuestra posicin, buscando as, el justo alcance de
nuestras creencias, pensamientos y estados de nimo de los que participamos, cuando
estamos comprometidos en una relacin teraputica.

Actividad del Foro:
Cules son las contribuciones ms importantes de los consensos, guas, algoritmos y

protocolos en el trabajo del acompaamiento teraputico?
Cmo definira usted la transferencia y qu lugar ocupa en el trabajo del acompaamiento

teraputico? Cmo corresponde trabajar con esta dimensin?
Bibliografa:
.- AAVV. Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el

Tratamiento de la Esquizofrenia. Sociedad Espaola de psiquiatra. 2000. Existe versin
electrnica.
- AAVV. Normatizacin de la Emergencia Psiquitrica. SAME. Gobierno de la Ciudad de

Buenos Aires. Secretaria de Salud. SAME. Sep.2004.
- Sigmund Freud. (1915): Puntualizaciones sobre el amor de transferencia. Obras

Completas. Existe versin electrnica.
- Sigmund Freud.(1915): Sobre la dinmica de la transferencia. Obras Completas. Existe

versin electrnica.
- Sigmund Freud. (19--): Lecciones de introduccin al psicoanlisis. Leccin Introductoria.

Obras Completas. Existe versin electrnica

Cea Unidad 2 Mod 2 Atdisc Rev

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ACOMPAAMIENTO TERAPEUTICO

MODULO 2: Nociones Bsicas.

Unidad 2: Guas, Consensos, Protocolos y Algoritmos. La prctica basada en

La intencin de esta unidad es presentar lo ms claramente posible, el lugar de importancia que

Adems trabajaremos la naturaleza de la dimensin transferencial y la necesidad de los espacios de

Comprenda adecuadamente la importancia del uso de Guas, Consensos, Protocolos y Algoritmos

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La intencin de esta unidad es colaborar en comprender mejor la distincin entre terapia

Si requiero un trabajo, donde la operacin sigue siendo la misma, pero aumenta en

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Los tratamientos en la actualidad asumen, cada vez, conocimientos ms especializados, ms

En la actualidad es comn distinguir entre terapia, tratamiento y programa de tratamiento.

Definimos el modelo integral o mltiple, como un conjunto organizado de mltiples

Esta unidad organizada, es lo que llamamos un programa de tratamiento, o plan general de

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No obstante, un equipo debe poder estar en condiciones de considerar entre ms de un

Si bien, el trabajo de evaluacin, indagacin, diagnstico, que realiza un equipo, es

Entonces, si bien llamamos, programa de tratamiento, a la organizacin ms general y

Segn sean ms formalizados o no, esos consensos se concretizan en guas prcticas,

Ahora bien, el profesional, el equipo o la institucin, no abordan el problema solamente

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Los consensos y programas, en general, se ocupan de las preguntas y decisiones que

Para el caso que tomamos de ejemplo, el trastorno de esquizofrenia, es conocido que la

La psicoterapia de primera lnea, es cognitivo conductual y trabaja sobre ares de

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.- De qu manera ayudan los consensos a tomar decisiones?

Un consenso no necesariamente trata sobre temas que un profesional, o un auxiliar

En primer lugar puede, tomar en consideracin sus conocimientos sobre esquizofrenia,

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.- Cmo hara para decidirse, en un caso u otro?

Un consenso, realizado por cientos de expertos, no requiere de mi consenso o disenso, sino

Quin tiene razn?

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A continuacin, presentamos algunos pasajes del consenso espaol de expertos para el

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Consenso Espaol de Expertos para Recomendaciones de Actuacin en el

Temas del consenso:

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3. Hospitalizacin de un episodio psictico agudo

Resumen: Cuando la hospitalizacin es necesaria debido a una exacerbacin aguda de una

Plan teraputico en paciente esquizofrnico crnico con exacerbacin aguda, tras

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Todo principiante en psicoanlisis teme principalmente las dificultades que han de

Puntualizaciones sobre el amor de transferencia (1915) Sigmund Freud. Obras

En este apartado tenemos la intencin de presentar, las caractersticas principales que

Es decir, los afectos, entendidos como mociones, se expresan en representaciones, o mejor,

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Si tuvisemos que pensar como se le presenta a un sujeto el mundo y su experiencia,

Sin entrar en tecnicismos, la teora de la transferencia como nocin psicolgica bsica,

Estos procesos psicolgicos inconscientes, fuertemente determinantes en el sujeto, son los

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Va a estar condicionada en la exacerbacin de los procesos de influenciabilidad y

Vuestra preparacin mdica ha dado a vuestra actividad mental una determinada

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Sobre la dinmica de la transferencia (1912) Sigmund Freud. Obras completas.

En otras palabras, todo rechazo o aceptacin, al interior de las relaciones teraputicas de

Los tipos ms comunes de manifestacin de estas dos tendencias al interior de nuestras