UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Yunan Syahban Maskat Tanda Tangan
NIM 09711192
Tanggal Ujian 25 Mei 2016
Rumah sakit RSUD dr. Soediran. M.S
Gelombang Periode

A. Identitas
Nama : Bpk.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 65 tahun
Alamat : Ngempon 03/04 Bergas Semarang
Agama : Islam
Mondok di bangsal : Mawar
Pekerjaan : Karyawan
Tanggal masuk : 20 Mei 2016
Nomer CM : 544718

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Tempat/Tanggal/pukul : Bangsal/21 Mei 2016/07.00
Keluhan Utama : Nyeri pada paha kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD karena kecelakaan lalu lintas 2 jam SMRS. Pasien
mengeluhkan nyeri pada paha sebelah kanan, bengkak dan susah digerakan, nyeri
dirasakan terus menerus sehingga membuat pasien mengeluh kesakitan, saat
kecelakaan pasien masih tetap sadar dan kemudian dibawa ke RS. Pasien juga
merasakan pusing dan mual namun tidak sampai muntah. Di kepala pasien tidak ada
luka atau bekas benturan, namun di kaki terdapat luka lecet.
Kecelakaan terjadi saat pasien mengendarai sepeda motor jumat sore dimana
pasien jatuh sendiri dari sepeda motor karena saat di jalan roda sepeda motor yang
dikendarai masuk ke lobang di tengah jalan sehingga membuat pasien terjatuh.
Pasien pernah mengalami kejadian serupa 20 thn yg lalu, pasien kecelakaan
sepeda motor dan tulang paha patah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat HT ada
Riwayat DM tidak ada
Riwayat Alergi obat tidak ada
Riwayat Alergi Makanan tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat HT tidak ada
Riwayat DM tidak ada

Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal : pingsan (-), pusing (+), bengkak (-), perdarahan (-)

Sistem Cardiovaskular : berdebar-debar (+) nyeri dada (-)

Sistem Respiratorius : sesak nafas (-), nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nyeri di perut (-), BAB belum 4 hari

Sistem Urogenitale : BAK dbn

Sistem Integumentum : luka lecet di tangan dan kaki

Sistem Musculoskeletal : nyeri di paha kanan (+)

Resume Anamnesis :
Pasien KLL dengan sepeda motor, nyeri di paha kanan dan bengkak

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

Kondisi Umum : Tampak kesakitan

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4 V5 M6
Status Gizi : baik
Status Antopometri : tidak diperiksa
Tanda vital :
Tekanan darah :170/110 mmHg
Nadi : 76x/mnt
 Respirasi : 20x/mnt
Suhu : 36,5 C
Warna Kulit : sawo matang

Pemeriksaan Kepala
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Pemeriksaan Leher
JVP normal, tidak ada pembesaran limfonodi maupun kelenjar tiroid

Pemeriksaan Thoraks
Bentuk dada normochest

Cor I : ictus cordis terlihat SIC VI midclavicula sinistra (+)

P : ictus cordis teraba SIC VI midclavicula sinistra (+)
P : Batas jantung atas : SIC II lateral garis parasternal dextra
Batas jantung kanan : SIC IV lateral garis parasternal dextra
Batas jantung kiri : SIC VI 1 jari lateral garis midclavicula
sinistra
Batas pinggang jantung SIC III linea parasternal sinistra,
A : BJ I dan II reguler,
Pulmo I : dinding dada lebih tinggi dari dinding perut, retraksi (-),
pengembangan pulmo dextra = sinistra
P : vokal fremitus dextra = sinistra
P : suara sonor di seluruh lapang paru, dextra = sinistra
A : suara dasar vesikuler normal seluruh lapang paru

Pemeriksaan Abdomen :
Abdomen I : dinding abdomen lebih rendah dari dinding dada, distensi (-)
A : peristaltik usus (+)
P : timpani (+) di puncak perut
P : nyeri tekan abdomen (-)

Pemeriksaan ekstremitas :
Edema kaki (-/-), akral dingin (-/-)
II. Status Lokalis
Regio : Femur dextra
Inspectio : Oedem (+), deformitas (+) darah (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Percutio : tidak dilakukan
Auscultatio : tidak dilakukan
Gerakan : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ro.Femur AP/Lateral sinistra

Darah rutin
Lab darah
WBC : 13,8 K/uL
HB : 10,9 gr/dl
HCT : 34,7 %
PLT : 223 K/uL
Kimia Darah
GDS : 127 mg/dl
Ureum : 23 mg/dl
Kreatinin : 1,49 mg/dl (naik)
SGOT : 42 U/L (naik)
SGPT : 17 U/L

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Fraktur Femur Dextra 1/3 Proximal

2. Dislokasi Caput Femur

F. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur Femur Dextra 1/3 Proximal

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

Program ORIF Fraktur Femur Dextra 1/3 Proximal

Post ORIF :
Inj. Cefoperazon 1 gr/12 jam
Inf.Paracetamol /8 jam

H. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanam : Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Cosmeticam : Bonam
FOTO SEBELUM OPERASI
FOTO SETELAH OPERASI
 LAPORAN
MANAJEMEN KASUS
FRAKTUR FEMUR 1/3 PROXIMAL DEXTRA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Bedah Ortopedi
RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

Disusun oleh :
Yunan Syahban Maskat
09711192

Pembimbing :
dr. Amir Purnama Sidi, Sp.OT

SMF ILMU BEDAH ORTOPEDI

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2016