Referat Kepaniteraan

Pencitraan pada Akut Abdomen

Pratiwi Agustiyanti Soepratiknyo

112015364

Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi

Periode 18 Juli 2016 30 Juli 2016

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pendahuluan
 Akut abdomen merupakan terminology yang menunjukan adanya keadaan darurat dalam
abdomen yang dapat berakhir dengan prognosis buruk bila tidak ditanggulangi dengan
pembedahan. Istilah akut abdominen merupakan tand dan gejala yang disebabkan penyakit intra
abdominaldan biasanya memerlukan tindakan pembedahan. Banyak penyakit yang menimbulkan
gejala di perut, namun beberapa diantaranya tidak memerlukan tindakan pembedahan, sehingga
evaluasi pasien dengan nyeri abdomen memerlukan keputusan yang tepat terkait dengan waktu
tentang perlunya melakukan operasi pembedahan. Keputusan ini tidak hanya membutuhkan
evaluasi dan riwayat pasien beserta pemeriksaan fisik, melainkan peranan pemeriksaan
penunjang berupa pemeriksaan laboratorium dan tes pencitraan sangatlah bermakna. Radiologi
mempunyai peran uutama, untuk membantu ahli bedah dalam memutuskan perlu atau tidaknya
dilakukan tindakan operasi pada pasien dengan akut abdominal.

Anatomi

Daerah abdomen dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:

1. Rongga peritoneum. Rongga ini dibagi menjadi bagian atas dan bagian bawah.
Bagian atas atau thoracoabdominal yang ditutup oleh bagian bawah dari thoraks
bertulang, meliputi diafragma, hati, limpa, lambung dan kolon transversum. Karena
diafragma naik ke ruang intercostal ke 4 saat ekspirasi penuh, maka patahan tulang
iga bawah atau luka tembus di daerah itu bisa mencederai isi abdomen.
2. Rongga pelvis. Rongga ini dikelilingi tulang pelvis, berada di bagian bawah dari
ruang retroperitoneum dan berisikan rectum, kandung kemih, pembuluh-pembuluh
iliaka dan genitalia interna wanita.
3. Rongga retroperitoneum. Rongga ini meliputi aorta abdominalis, vena cava inferior,
sebagian besar dari duodenum, pancreas, ginjal, dan saluran kemih, colon asenden
dan colon desenden.

1
 Gambar 1. Gambaran anatomi abdomen

Etiologi

Ada bebeberapa penyebab terjadinya akut abdomen, diantaranya1:

1. Perdarahan mendadak organ intra-abdominal

2. Perforasi
3. Perdarahan intra-abdominal
4. Ileus obstruktif atau paralitik

Diagnosis banding akut abdomen1

Kuadran kanan atas: Kolesistitis, perforasi tukak duodeni, pankreatitis akut, abses
hepar, pneumoperitoneum, pyelonephritis akut.
Kuadran kiri atas: Ruptur lienalis, perforasi tukak lambung, pankreatitis akut,
pneumoperitoneum, perforasi kolon, pyelonephritis akut.
Para umbilical: Ileus obstruktif, pankreatitis akut, aneurisma aorta yang pecah,
diverkulitis.
Kuadran kanan bawah: Appendisitis salpingitis akut, torsi ovarium, KET, Hernia
inguinalis incarserata, diverkulitis, batu ereter dextra, ileus regionalis.
Kuadran kiri bawah: Salpingitis akut, torsi ovarium, KET, Hernia inguinalis
incarserata, perforasi kolon desenden, batu ureter sinistra.

2
Pemeriksaan Radiologi

Jenis pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan untuk membantu dalam mendiagnosis kasus
akut abdomen, misalnya:

1. Pemeriksaan foto thoraks

2. Pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi
3. Pemeriksaan USG abdomen
4. Pemeriksaan CT Abdomen

Dalam pemeriksaan rontgen pasien akut adomen dengan cara 3 posisi:

a. Supine
b. Erect
c. Left Lateral Decubitus

Pada pemeriksaan dengan pasien yang kurang kooperatif, pemeriksaan dilakukan sebagai
berikut:

a. Posisi AP terlentang
b. Posisi terlentang, sinar horizontal
c. Lateral decubitus kalua memungkinkan, atau semi erect dengan fluoroskopi
d.

Tujuan1

a. Memperlihatkan adanya perforasi usus

b. Mencari adanya tanda sumbatan gastrointestinal (obstruksi ileus) atau paralitik
c. Menilai adanya distensi usus besar dan usus kecil
d. Mencari adanya udara bebas, asites, kalsifikasi intra dan ekstra perioneal dan dinding
abdomen.

PEMBAHASAN

Anatomi rongga abdomen pada radiografi

Abdomen adalh ruang dari diafragma hingga pelvis, dan hanya lambung dan kolon yang
mengandung udara dalam lumennya. Usus halus biasanya tidak mengandung udara dalam
lumennya. Batas udara cairan noemal terdapat di dalam lambung, duodenum dan kolon, namun
tidak lazim ditemukan dalam usus halus. Hati, kandung empedu dan limpa merupakan organ
padat intraperitoneum yang terletak berturut-turut pada subkostalis kanan dan kiri. Di dalam

3
retroperitoneum, terdapat ginjal dan fasia perirenalis, kelenjar adrenal, kelenjar getah bening,
pancreas, aorta, vena cava inferior dan muskulus psoas.

Interpretasi foto abdomen

Dengan menggunakan ultrasonografi dan CT-Scan, pemeriksaan abdomen menjadi jauh

lebih mudah. Walaupu demikian, foto polos abdomen masihmerupakan pemeriksaan pencitraan
yang sangat berguna terutama pada pasien-pasien yang datang dengan akut abdomen.

1. Penilaian kualitas
Identitas pasien, pajanan yang baik, tanpa ada rotasi dan penanda anatomis (R dan
L) pada foto. Foto terlentang/ supine (AP) termasuk foto abdomen yang sering
dilakukan. Foto tegak dan decubitus abdomen diperlukan untuk mendeteksi batas
cairan (air fluid level). Untuk mendeteksi udara intraperitonum/
pneumoperitoneum dapat digunakan foto tegak atau foto decubitus kiri abdomen.
2. Penilaian gambar gas usus
Normalnya lambung dan usus besar mengandung gas. Satu-satunya gambaran
batas cairan yang normal terdapat di dalam lambung dan kadang-kadang terdapat
di duodenum proksimal.
3. Tentukan posisi lambung di kuadran kiri atas atau kolom yang membingkai tepi-tepi
adomen pada foto terlentang. Pada foto tegak, kolon dilekatkan pada fleksura hepatik dan
splenik oleh ligamentum hepatokolikum dan frenokolikum yang bersifat konstan. Bila
terdapat gas di usus halus atau dicurigai terdapat dilatasi usus halus, dianjurkan
melakukan foto tegak atau decubitus abdomen untuk memperlihatkan batas cairan.

Jejenum mengalami dilatasi bila lebih dari >3,5 cm, dan ileum dilatasi bila
diameter >2,5 cm. pada duodenum yang terdilatasi terdapat plika sirkularis (valvulae
coniventes) atau lipatan yang menyilang diameter jejunum secara transversal.

Bila kolon tampak dilatasi, haustra harus ditemukan untuk memastikan bahwa
kolon tersebut mengalami dilatasi. Haustra tampak saling mengunci (interdigitasi) dan
tidak menyilang diameter kolon, berbeda dengan plika sirkularis di jejunum. Kolon
mengalami dilatasi bila diameter kolon transversum >3,5 cm atau diameter sekum pada
dasarnya >8 cm.

4
 Bayangan psoas diperiksa secara bilateral: seharusnya simetris dengan tepi lateral
sedikit konkaf. Periksa bayangan ginjal, seharusnya memiliki panjang normal 10-12cm
atau panjang longitudinal sepanjang 3,5 vertebra.

Periksa bayangan hati dan limpa. Tepi inferior hati berbatas tegas, khususnya di
bagian lateral. Mencari adanya pengumpulan atau cairan bebas intraperitoneum. Garis
lemak (fat line) properitoneal bergeser ke arah ke lateral oleh cairan bebas.

Mencari adanya batu radioopak dan kalfikasi di daerah kandung empedu, ginjal
dan ureter. Hati-hati dengan phlebolith vena pelvis yang dapat menyerupai batu.
Phlebolith berbentuk oval, halus terdapat bayangan lusen didalamnya. Batu tampak padat
dengan tepi tidak teratur. Kalsifikasi pada pancreas tampak bitnik-bintik menyilang linea
mediana pada axis oblik. Kalsifikasi pada aorta sering ditemukan pada orang usia lanjut
dan penderita diabetes.

Mencari gambari gambaran udara bebas intraperitoneum/ pneumoperitoneum bisa

dilakukan dengan foto thoraks tegak dan foto decubitus kiri abdomen (LLD) yang sangat
sensitive untuk mendeteksi udara bebas intraperitoneum dalam volume kecil <5 ml. pada
foto polos tegak, udara berbentuk bulan sabit tampak dibawah diafragma. Udara sub
diafragma harus dibedakan dengan pneumothoraks subpulmonum. Bila tidak yakin, dapat
dilakukan pemeriksaan foto decubitus kiri abdomen yang akan menunjukan gambaran
udara bebas dalam bentuk bgulan sabit dengan densitas rendah di sebelah lateral dari tepi
lateral lobus hati. Pada foto supine abdomen, udara bebas dideteksi. Ada dua tanda yang
dapat membantu yaitu, yaitu Riggler yang menunjukan adanya gambaran gas di dinding
usus sisi manapun, dan garis ligamentum falsiform hepatis yang terbentuk di kuadran
kanan atas oleh udara bebas.

5
 Gambar 2. Foto polos abdomen normal2

Pembagian akut abdomen

ILEUS

Ileus adalah suatu gangguan aliran normal sepanjang usus. Berdasarkan penyebabnya
ileus dapat digolongkan menjadi 2 jenis, yaitu3:

1. Mekanis (ileus obstruksi, mekanikan obstruksi atau dinamik ileus)

Ileus obstruktif adalah terjadinya aliran isi usus yang diakibatkan oleh sumbatan atau
penyempitanlumen usus. Pada perjalanan penyakitnya terjadi perubahan aktivitas
peristaltic usus yang dimana pada awalnya akan terjadi peningkatan peristaltic dan
apabila berlangsung lama peristaltic usus dapat melemah bahkan menghilang.2
Terdapat tiga pengelompokan ileus obstruktif yang dikelompokan berdasarkan
penyebab terjadinya sumbatan atau penyempitan lumen usus, yaitu intraluminal, lesi
dinding usus dan ekstramural.
Berdasarkan letaknya ileus obstruktif dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Letak tinggi : obstruksi terletak di duodenum, jejunum dan ileum
2. Letak rendah : obstruksi terjadi di kolon dan rectum

Berdasarkan stadiumnya, ileus obstruktif dapat dibedakan atas3:

1. Stadium Ileus Parsial

Pada stadium ini sumbatan aliran usus belum total, sehingga masih ada sedikit isi
usus yang dapat melalui.
2. Stadium Simpel Ileus

6
 Usus sudah tersumbat total, tapi dindingnya belum mengalami sttrangulasi.
3. Stadium Ileus Strangulasi
Usus telah tersumbat total dan sudah ada gangguan vaskularisasi.

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh berbagai hal, diantaranya3:

1. Adhesi
2. Hernia
3. Askariasis
4. Invaginasi
5. Volvulus
6. Kelainan kongenital
7. Radang kronik
8. Tumor
9. Tumpukan sisa makanan/ fecalith

Gambar 3. Ileus obstruktif1

2. Non mekanis (ileus paralitik/ ileus adinamik)

Ileus paralitik atau ileus adinamik adalah keadaan dimana usus gagal atau tidak mampu
melakukanmelakukan kontraksi peristaltic untuk mengalirkan isinya. Ileus paralitik biasanya
melibatkan keseluruhan traktus gastrointestinal, walaupun perubahan reflek dapat terlokalisir
pada suatu area usus.

Pemeriksaan Radiologi Ileus Obstruktif

Ileus obstruktif merupakan penyakit akut abdomen yang dapat muncul secara mendadak dan
memerlukan tindakan sesegera mungkin. Maka dari itu pemeriksaan abdomen harus dilakukan

7
secara segera tanpa harus dilakukan persiapa. Pada kasus abdomen akut diperlukan pemeriksaan
abdomen 3 posisi, yaitu2:

1. Posisi terlentang (supine)

Terdapat pelebaran usus bagian proksimal dari daerah obstruksi (>3 cm) biasanya
terjadi dalam 3-5 jam.
Penebalan dinding usus
Gambaran seperti tulang ikan (herring bone appearance)
Jarak fleksura semilunaris satu sama lain melebar (normalnya 1-4 mm)
Gambaran distribusi udara usus yang tidak merata
2. Posisi detenga duduk/ berdiri tegak (erect)
Terdapat pelebaran usus bagian proksimal dari daerah obstruksi (>3 cm) biasanya
terjadi 3-5 jam.
Akan tampak gambaran air fluid level pada daerah yang berdilatasi dan dapat
berdistribusi membentuk gambaran anak tangga (step ladder sign).

3. Posisi tiduran miring ke kiri (LLD)

Akan tampak gambaran air fluid level seperti pada posisi setengah duduk
Pada perforasi usus akan tampak gambaran udara bebas antara hepar dan dinding
abdomen

Pemeriksaan Radiologi Ileus Paralitik

Pemeriksaan yang dilakukan pada ileus paralitik adalah abdomen 3 posisi.

1. Posisi terlentang (supine)

Terdapat pelebaran pada seluruh usus
Penebalan dinding usus
Gambaran seperti duri ikan (herring bone appearance)
Jarak fleksura semilunaris satu sama lain melebar (normalnya 1-4 mm)
2. Posisi setengah duduk/ atau berdiri tegak (erect)
Terdapat pelebaran seluruh usus sehingga akan tampak gambaran air fluid level
yang pendek-pendek pada usus halus yang berdilatasi sehingga membentuk
gambaran-gambaran anak tangga (step ladder sign), dan gambaran air fluid level
yang panjang pada kolon.
3. Posisi tiduran miring ke kiri (LLD)
Akan tampak gambaran air fluid level seperi pada posisi setengah duduk

8
 Pada perforasi usus akan tampak gambaran udara bebas diantara hepar dan
dinding abdomen.

Gambar 4. Adynamic Ileus4

KOLESISTITIS5

Kolestitis akut (radang kandung empedu) adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung
empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri terkadang demam.5

Inflamasi akut kandung empedu biasanya disebabkan oleh batu yang menyumbat ductus
sistikus. Pada foto polos, batu radioopak dapat dideteksi pada kurang lebih 20% pasien.
Gambaran USG biasanya lebih bersifat diagnostikdimana terlihat distensi kandung empedu >4
cm. penebalan kandung empedu >4 mm, cairan disekitar kandung empedu dan gambaran ekoik
dari batu dan akustik shadow.5

Sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan CT-Scan abdomen dan MRI dilaporkan lebih
besar dari 95%. Pada kolesistitis akut dapat ditemukan cairan perikolestik,penebelan didnding
kandung empedu lebih dari 4 mm, edema subserosa tanpa adanya asites, gas intramural dan
lapisan mukosa yamh terlepas. Pemeriksaan CT-Scan dapat memperlihatkan adanya abses
perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.5

9
 Gambar 5. Acute Cholesystitis6

PANKREATITIS

Peradangan akut pancreas akibat proses autodigestive oleh karena aktivasi premature dari
zymogen menjadi enzim proteolitik dalam pancreas.

Pada pankreatitis akut, biasanya ditemukan ileus lokal atau generalisata dan terdapat
abses tau perdarahan yang akan terdeteksi suatu massa yang terlokalisir. Sedangkan pada
pankreatitis kronis akan tampak kalsifikasi setempat sepanjang ductus pancreas. Komplikasi
yang dapat timbul akibat pankreatitis antara lain, pembentukan abses, perdarahan, nekrosis
pancreas, pembetukan pseudokista dan obstruksi bilier.

Pemeriksaan radiologis yang dilakukan:

Foto polos abdomen colon cut off-sign, menyingkirkan ileus obstruktif dan perforasi usus.

USG abdomen batu traktus biliaris, oedematus pancreas, peri pankreatitis

CT-Scan Komplikasi lokal peripankreatik dan retroperitoneal edema

10
Gambar 6. Acute Pancreatitis CT7

ABSES HATI8

Abses hati dibedakan atas abses hati amuba dan abses hati piogenik. Abses hati amuba
biasanya disebabkan oleh Entamoeba hystolitica sedangkan abses hati piogenikdisebabkan oleh
bakteri dan pada anak dan dewasa muda biasa disebabkan oleh komplikasi appendicitis, dan pada
orang tua sebsgai komplikasi penyakit saluran empedu.8

Pencitraan penting dalam diagnosis. Hemi diafragma kanan mengalami elevasi dan
terdapat atelectasis linier basar lobus kanan bawah karena perbesaran hati. Diagnosis ditegakkan
dengan pemeriksaan ultrasonografi hati akan mendeteksi lesi hipoekoik di dalam hati.8

Pemeriksan radiologi

1. Foto dada
Kelainan foto dada pada abses hati amuba dapat berupa peninggian kubah diafragma
kanan, berkurangnya gerak diafragma, efusi pleura, kolaps paru dn abses paru.

11
 2. Foto polos abdomen
Kelainan pada foto polos abdomen tidak begitu banyak, hanya mungkin dapat berupa
gambaran ileus, hepatomegaly atau gambaan udara bebas diatas hati jarang didapatkan
berupa air fluid level.
3. Ultrasonografi
Untuk mendeteksi abses hati amuba, USG sama efektifnya dengan CT atau MRI.
Sensitivitasnya dalam diagnosis abses hati amuba 85-95%. USG dapat mendeteksi
kelainan sebesar 2 cm disamping sekaligus dapat melihat kelainan traktus bilier dan
diafragma. Keterbatasan USG terutama kelainan pada daerah tertentu, pasien gemuk
ataukurang kooperatif.

Abses hati amuba stadium dini kelihatan seperti suatu massa dan jika terjadi pencairan bagian
tengah, terlihat sebagai kista. Gambaran ultrasonografi pada abses hati adalah:

1. Berbentuk bulat atau oval

2. Tidak ada gema dinding yang berarti
3. Ekogenesitas lebih rendah dari parenkim hati normal
4. Bersentuhan dengan kapsul hati
5. Peninggian sonic distal
4. Tomografi computer
Sensitifitas tomografi computer berkisar 95-100% dan lebih baik untuk melihat kelainan
di daerah posterior dan superior. Tetapi tidak dapat melihat integritas diafragma, sehingga
tidak dapat menentukan efusi pleura sebagai efusi reaktif atau rupture diafragma.

Gambar 7. A. Radiografi menunjukan kumpulan gas pada hati (panah). B. Gambar

CT menunjukkan adanya abses pada hati lobus kiri dengan penebalan dinding
perifer. 9

APPENDISITIS

12
 Gejala dan tanda klasis appendicitis tidak selalu ada terutama pada anak-anak dan usia
tua. Diagnosis dapat dibingungkan dengan penyebab ginekologis pada wanita muda. Pencitraan
semakin berperan penting dlam diangnosis. Foto polos dapat memperlihatkan ileus lokal di
kuadran kanan bawah dengan dilatasi lengsung usus dan batas cairan, atau suatu massa jaringan
lunak yang menunjukan suatu massa inflamasi. Appendicolith yang terkalsifikasi jarang
terdeteksi. USG biasanya memastikan diagnosis. Appendik yang membengkak dengan lumen
yang terdistensi dapat terdekteksi. Pada pasien yang apendiknya telah mengalami perforasi,
biasanya terdapat appendiks yang terbungkus oleh lengsung usus yang membentuk suatu masa
inflamatorik.

Gambar 8. Inflamasi Appendiks10

PENUTUP

Akut abdomen adalah salah satu kedaruratan medik yang membutuhkan penanganan
lanjut yang cepat untuk mengurangi keparahan angka kesakitan dan mengurangi angkat
kematian. Banyak penyakit akut abdomen yang dapat ditemukan pada gambaran radiologi
beberapa diantaranya yaitu ileus obstrukstif, pankreatitis, kolesistitis, appendicitis, abses hati,
kolelitiasis, nefrolitiasis dan lain-lain. Radiologi memiliki peran utama, untuk membantu ahli
bedah dalam memutuskan perlu atau tidaknya dilakukan tindakan operasi pada pasien dengan
nyeri akut abdominal apapun pemeriksaan yang dilakukan haruslah secara cepat dan terarah.
Pemeriksaan dilakukan untuk mencari etiologi secepat mungkin tanpa harus dilakukan
pemeriksaan secara elektif. Disini peranan dokter umum sebagai dokter yang berada di lini
utama (primer) sangatlah penting dalam membantu penegakkan diagnosis akut abdomen.

Tujuan pemeriksaan

1. Memperhatikan adanya perforasi usus

2. Mencari adanya tanda sumbatan gastrointestinal (ileus obstruktif) atau paralitik

13
 3. Menilai adanya distensi usus besar dan usus kecil
4. Mencari adanya udara bebas, asites, kalsifikasi intra dan ekstra peritoneal dan diding
abdomen.

Jenis pemeriksaan radiologis yang dapat dilaukan untuk membantu dalam mendiagnosis kasus
akut abdomen, diantaranya:

1. Pemeriksaan foto thorak

2. Pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi
3. Pemeriksaan USG Abdomen
4. Pemeriksaan CT-Scan abdomen.

Daftar Pustaka

1. Tenri A.S, Abdomen akut; Radiologi diagnostic FKUI, edidi kedua cetakan ke-7. Balai
Penerbit FKUI 2011: hal 269-278
2. Djumhana A. Ileus Paralitik. Buku Ajar penyakit dalam Jilid II Edisi III. Jakarta. Balai
Penerbit FKUI. 2003.
3. Kim YK, Kwak HS, Kim CS, Han YM, Jeong TO, Kin IH, et al. CT findings of mild
forms or early manifestasion of acute cholecystitis. Clin Imaging. July 2009.
4. Diunduh dari http://radiopaedia.org/articles/adynamic-ileus pada tanggal 23 Juli 2016.
5. Diunduh dari http://radiopaedia.org/cases/acute-cholecystitis-5 pada tanggal 22 Juli 2016.
6. Diunduh dari http://radiopaedia.org/articles/acute-acalculous-cholecystitis pada tanggal
23 Juli 2016.
7. Diunduh dari http://www.radiologyassistant.nl/en/p550455dae5806/pancreas-acute-
pancreatitis-20.html pada tanggal 22 Juli 2016.
8. Sudoyo W. Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Stetia S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Edisi ke-6. Jakarta: Interna Publishing; 2014.
9. Daffner RH, Hartman MS. Clinical Radiology The Essentials. 4th Edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2014 .
10. Diunduh dari http://www.radiologyassistant.nl/en/p420f0a063222e/appendicitis-
mimics.html pada tanggal 23 Juli 2016.

14
15