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Captulo

Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

16 Miguel Carlos Riella, Maria Aparecida Pachaly e Daltro Zunino

DADOS SUBJETIVOS Exames Laboratoriais


Alteraes na mico Urinlise
Alteraes no volume urinrio Sedimento urinrio
Alteraes na cor da urina Exame microscpico da urina
Dor renal Provas de funo renal
Edema Bipsia renal
PROCEDNCIA E HISTRIA PREGRESSA Indicaes
Hipertenso arterial Contra-indicaes
Doenas sistmicas Preparo do paciente e material necessrio
Distrbios bioqumicos Tcnica da bipsia renal percutnea
Infeces Complicaes
Traumatismo e cirurgia prvia Radioistopos e o rim
HISTRIA FAMILIAL COMO DIAGNOSTICAR UMA NEFROPATIA?
DADOS OBJETIVOS Insuficincia renal aguda
Hlito Insuficincia renal crnica
Pele Sndrome nefrtica aguda
Unhas Sndrome nefrtica
Presso arterial Anormalidades urinrias assintomticas
Fundo de olho Infeco urinria
Aparelho cardiopulmonar Obstruo do trato urinrio
Exame dos rins Sndromes renais tubulares
Palpao Hipertenso arterial
Ausculta Nefrolitase
Percusso REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

O diagnstico de uma enfermidade do aparelho urin- a) Polaciria: aumento da freqncia miccional, com elimi-
rio depende dos dados subjetivos fornecidos pelo pacien- nao de pequenos volumes de urina. um sintoma de
te, na histria clnica, e dos dados objetivos obtidos atra- irritao vesical.
vs do exame fsico e de testes laboratoriais. b) Urgncia miccional: a sensao de necessidade impre-
tervel de urinar.
DADOS SUBJETIVOS c) Disria: dor, ardncia ou desconforto mico. Freqen-
temente os sintomas de urgncia miccional, disria e
polaciria ocorrem juntos e so secundrios a proces-
Alteraes na Mico sos inflamatrios da bexiga, prstata ou uretra.1
Uma pessoa saudvel urina a cada 4-6 horas durante o d) Nictria: a inverso do ritmo miccional, em que o pre-
dia, e normalmente no urina noite. Entre as alteraes domnio da diurese ocorre no perodo noturno. Normal-
miccionais mais importantes, destacamos: mente o indivduo no acorda noite para urinar, de-
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vido a uma queda no ritmo de formao da urina. A glicemia do diabetes mellitus) causando diurese osmti-
nictria pode refletir uma perda da capacidade de con- ca, ou quando a capacidade de concentrao renal est
centrao urinria, como nas fases precoces da insufici- comprometida (insuficincia renal crnica, anemia de
ncia renal crnica. um sintoma anormal, mas no clulas falciformes etc.). Alm disso, poliria tambm
especfico, e pode ocorrer tambm na hipertrofia pros- observada no diabetes insipidus, causado por deficincia
ttica benigna, diabetes mellitus, infeces do trato urin- na produo ou liberao neuroendcrina de hormnio
rio, hepatopatias e insuficincia cardaca congestiva. antidiurtico (diabetes insipidus central) ou por falta de
Nestas duas ltimas circunstncias, o excesso de lqui- resposta dos tbulos renais a este hormnio (diabetes
do retido na periferia durante o dia retorna circulao insipidus nefrognico) (Cap. 9).
com o decbito, aumentando o ritmo de filtrao glo- c) Anria: volume urinrio igual ou inferior a 100 ml/dia.
merular neste perodo.1 A anria pode refletir uma obstruo do trato urinrio,
e) Incontinncia urinria: perda involuntria de urina, que impedindo a passagem da urina, ou uma sbita inter-
pode ocorrer aps esforos (evacuao, tosse, levantar rupo da perfuso renal, como ocorre na trombose das
peso). Ocorre com mais freqncia em mulheres artrias renais. Alm disso, ela pode estar associada a
multparas e comumente est associada a cistouretroce- uma insuficincia renal aguda (orgnica) grave e por
le. Outro tipo de incontinncia urinria a paradoxal, que vezes a uma necrose cortical do rim. A determinao do
consiste na perda involuntria de urina por extravasa- volume urinrio dirio utilizada como um importan-
mento, devido reteno urinria crnica. Pode ocor- te parmetro de funo renal, em vrias situaes clni-
rer por obstruo de uretra, como na hiperplasia pros- cas: ps-operatrio, insuficincia cardaca congestiva
ttica benigna, ou secundria bexiga neurognica. grave, choque, etc. Toda vez que a diurese nas 24 horas
f) Reteno urinria: resulta da incapacidade de esvaziar a inferior a 400 ml podemos afirmar que h um compro-
bexiga, mesmo que a produo de urina pelos rins este- metimento funcional ou orgnico do rim. Por outro lado,
ja normal. Pode instalar-se agudamente, causando um uma diurese normal no indica, de maneira alguma,
quadro de dor suprapbica intensa. Na reteno urin- funo renal normal e integridade orgnica do rim.
ria crnica, a dor pode no estar presente, mas o paci- freqente observar-se insuficincia renal aguda (org-
ente apresenta dilatao da bexiga e eventualmente ure- nica) com diurese normal ou at poliria, apesar da ele-
teres e pelves renais, sendo esta uma causa de insufici- vao dos nveis plasmticos de creatinina e uria, os
ncia renal crnica. As causas mais comuns de reteno quais indicam uma reduo da filtrao glomerular. At
urinria so: hiperplasia e neoplasia de prstata, este- mesmo na insuficincia renal crnica o volume urin-
nose de uretra e bexiga neurognica. Na histria clnica rio pode ser normal.
do paciente devem ser objetivamente investigados sinto-
mas que possam sugerir doena prosttica, como dor
perineal, reduo da fora e calibre do jato urinrio, he- Alteraes na Cor da Urina
sitao para iniciar o jato urinrio, esforo para urinar e A cor da urina pode variar desde o amarelo claro, quan-
gotejamento quando o indivduo termina a mico.1,2 do diluda, at o amarelo escuro, quando concentrada.
Quando o paciente no est ingerindo medicamentos ou
Alteraes no Volume Urinrio alimentos que contenham corantes, as alteraes na cor da
urina podem indicar doenas em que h a presena de cer-
No adulto, o volume urinrio dirio varia entre 700 e tos pigmentos na urina: hemoglobina, mioglobina, porfi-
2.000 ml. As alteraes de volume urinrio podem ser as- rina, etc. Urina turva geralmente resulta da presena de
sim subdivididas: fosfatos e uratos amorfos (normal) ou leuccitos e bactri-
a) Oligria: volume urinrio igual ou inferior a 400 ml/dia. as (anormal). Urina de colorao alaranjada observada
A oligria pode ser decorrente de uma resposta normal na bilirrubinria e uso de rifampicina. Urina esverdeada
do rim, como nos estados hipovolmicos (contrao do pode ser causada pelo uso de fenazopiridina ou infeces
volume extracelular, choque etc.) e estados de volume urinrias por Proteus. Urina de cor preta vista na alcap-
arterial efetivo diminudo (insuficincia cardaca con- tonria, porfiria aguda intermitente, uso de imipenem,
gestiva, cirrose heptica etc.), ou decorrente de uma le- nitrofurantona e levodopa.3
so renal: glomerular (glomerulonefrite difusa aguda,
necrose cortical bilateral), tubular (necrose tubular) ou Urina Turva
obstrutiva. Geralmente indica piria secundria a uma infeco.
b) Poliria: volume urinrio igual ou superior a 2.500 ml/ Outras vezes pode ser devida precipitao de sais de fos-
dia. A poliria pode ser observada quando a ingesta l- fatos amorfos (pH alcalino) ou uratos amorfos (pH cido).
quida grande (p. ex., polidipsia psicognica); quando Uma discreta acidificao da urina (1 a 2 gotas de cido
existe um estado hiperosmolar no plasma (p. ex., hiper- clordrico) determina o desaparecimento da turvao cau-
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sada por fosfatria, o que no acontece se a turvao foi nas extremidades inferiores (ao da gravidade); no paci-
causada pela presena de leuccitos. ente em decbito dorsal o edema facilmente percebido
na regio sacral e dorso (Cap. 10).
Urina Avermelhada Existem quatro situaes clnicas em nefrologia que so
A urina pode estar avermelhada pela presena de san- comumente acompanhadas de edema: glomerulonefrite
gue (hematria), hemoglobina (hemoglobinria) ou mio- aguda, sndrome nefrtica e insuficincia renal aguda e
globina (mioglobinria). crnica. Na prtica, possvel caracterizar dois tipos de
A hematria macroscpica aquela reconhecida a olho nu, edema renal:
com urina de cor vermelha ou marrom, dependendo da a) Generalizado (anasarca). Os pacientes apresentam ede-
acidez da urina e da quantidade de sangue. Uma mnima ma de face, de extremidades superiores e inferiores e
quantidade de sangue (1 ml) em 1,5 L de urina suficiente acmulo de lquido nas cavidades pleural e abdominal.
para produzir hematria macroscpica. Em urinas cidas, Este tipo de edema habitualmente encontrado em por-
o sangue adquire colorao acastanhada, e em urina alca- tadores de sndrome nefrtica, a qual se caracteriza por
lina, o tom avermelhado mantido por mais tempo.1 J a proteinria intensa e hipoalbuminemia. A hipoalbumi-
hematria microscpica s detectada ao microscpio e pe- nemia causa diminuio no volume plasmtico efetivo,
las tiras reagentes. Costuma-se ainda classificar a hemat- desencadeando aumento da reabsoro tubular de sdio
ria de acordo com a fase da mico em que ocorre: hema- e gua, na tentativa de restaurar o volume plasmtico ao
tria inicial ou final est usualmente associada s doenas normal. Com isto, h uma expanso do volume extrace-
do trato urinrio baixo. Hematria durante toda a mico lular, que em condies normais seria suficiente para ini-
pode originar-se do rim, do ureter ou da bexiga. bir a reabsoro de sdio aumentada. Entretanto, no ede-
Nas mulheres, a urina pode ter colorao avermelhada ma, o mecanismo de reteno de sdio est alterado e no
pelo contato com o sangue menstrual. A urina tambm pode responde normalmente aos processos fisiolgicos de con-
adquirir cor vermelha pela ingesto de medicamentos e ali- trole de volume. Assim, temos um indivduo com ede-
mentos com pigmentos vermelhos (p. ex., beterraba).2 ma e volume extracelular expandido, e que continua a
Hemoglobinria pode ocorrer, por exemplo, na hem- reabsorver sal e gua avidamente (v. Cap. 10).
lise intravascular induzida por drogas ou transfuses san- b) Um edema de menor intensidade, que atinge predomi-
guneas incompatveis. Mioglobinria consiste na presen- nantemente o rosto, pode ser observado nas doenas
a de um pigmento de origem muscular (mioglobina) na renais, como as glomerulonefrites agudas. Nestas situ-
urina, o qual torna a urina avermelhada. Este pigmento aes, h reduo do sdio excretado, por aumento na
liberado quando h grande destruio de massa muscular, reabsoro tubular, mas sem a hipoalbuminemia obser-
por necrose induzida por isquemia, infeco ou queima- vada no item anterior. Tambm na insuficincia renal
duras extensas. aguda e crnica, o edema de menor intensidade e se
deve a uma reduo do sdio filtrado por reduo do
nmero de nefros funcionantes. No Cap. 10 so discu-
Dor Renal tidos os outros fatores que participam da gnese do
edema em diversas situaes clnicas.
A dor renal caracterstica situa-se no flanco ou na regio
lombar, entre a dcima segunda costela e a crista ilaca, e
s vezes ocorre irradiao anterior. A dor parece surgir por
distenso da cpsula renal, que ocorre quando h obstru- PROCEDNCIA E HISTRIA
o do fluxo urinrio (p. ex., clculo ureteral) ou em con- PREGRESSA
dies que causam edema do parnquima renal (p. ex.,
pielonefrite aguda). Uma irritao da pelve renal ou do A procedncia do paciente uma informao importante
ureter causa dor no flanco e hipocndrio, com irradiao em nosso meio. Pacientes provenientes de regies endmicas
para a fossa ilaca ipsilateral e freqentemente para o tes- de malria ou esquistossomose podem apresentar nefropatia
tculo ou grandes lbios. Esta irradiao reflete a distribui- decorrente de uma infeco por estes parasitas (v. Cap. 23).
o cutnea da inervao renal. Alm disso, os dados da histria pregressa do paciente
podem sugerir a etiologia da doena renal, como veremos
a seguir.
Edema
uma manifestao comum em nefropatias. Qualquer Hipertenso Arterial
que seja a causa do edema, ele significa excesso de gua e
sal, o qual causa aumento do componente intersticial do A poca da deteco da hipertenso arterial til no
volume extracelular. O edema geralmente percebido nas esclarecimento da gnese e evoluo de uma determinada
regies periorbitrias (tecido celular subcutneo frouxo) e nefropatia. Se a hipertenso arterial j existia anteriormen-
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te, possvel que, com o decorrer dos anos, ela tenha lesa- Alm disso, alguns procedimentos com instrumentao
do o parnquima renal, causando uma nefropatia crnica. das vias urinrias (p. ex., sondagem vesical) podem origi-
Por outro lado, o aparecimento mais tardio de hipertenso nar infeco urinria, que uma das mais freqentes cau-
arterial pode indicar que ela conseqncia de uma nefro- sas de infeco hospitalar.
patia crnica (p. ex., glomerulonefrite crnica) que se te-
nha instalado lenta e progressivamente.
HISTRIA FAMILIAL
Doenas Sistmicas A identificao de uma doena renal em familiares do
A nefropatia diabtica uma complicao grave em paciente pode orientar na caracterizao da enfermidade em
pacientes diabticos. A incidncia cumulativa de nefropa- estudo. Assim, por exemplo, a nefrite hereditria, ou sndro-
tia no diabetes mellitus tipo 1 de 10-20% ao ano, em um me de Alport, uma forma hereditria de nefropatia e clini-
perodo de 10-15 anos, sendo rara nos cinco primeiros anos camente indistinguvel de uma glomerulonefrite crnica.
de diabetes. Uma proporo maior de pacientes do tipo 2 O achado radiolgico de rim em esponja medular pode ser
se apresenta com microalbuminria ou proteinria logo visto em geraes sucessivas, embora sem evidncia de
aps o diagnstico, tanto pelo fato de que o diabetes est transmisso gentica; a doena policstica do rim transmiti-
presente por muitos anos antes do diagnstico, como por- da geneticamente por um gene autossmico dominante.
que a albuminria pode ser menos especfica para a pre- Estes so alguns exemplos que ilustram a contribuio de
sena de nefropatia diabtica.4 uma boa histria familial elucidao diagnstica.
Doenas auto-imunes e imunolgicas, como o lpus erite-
matoso sistmico (LES), poliarterite nodosa e esclerodermia,
podem comprometer os rins de formas variadas. Alguns da- DADOS OBJETIVOS
dos podem ser bastante sugestivos de algumas destas doen-
as. Por exemplo, o LES predomina em mulheres jovens, e o A sistemtica utilizada na avaliao dos dados objeti-
encontro de sndrome nefrtica ou nefrtica nesta populao vos a mesma que se aplica habitualmente no exame de
deve aumentar o ndice de suspeita desta doena (v. Cap. 23). qualquer paciente. Na avaliao do paciente renal, os se-
guintes pontos so pertinentes:
Distrbios Bioqumicos
A hipercalcemia e a hiperuricemia podem levar pre- Hlito
cipitao de cristais no parnquima renal ou no lmen tu- No paciente urmico o hlito apresenta um odor des-
bular, causando uma nefrite intersticial ou nefrolitase (v. crito comumente como amoniacal. Era detectado mais fre-
Caps. 13 e 14). qentemente na era pr-dilise, quando era rotina obser-
varem-se pacientes renais debilitados, com estomatite,
gengivite e ulceraes da cavidade oral. A flora bacteria-
Infeces na oral hidrolisa a uria (de concentrao elevada na sali-
As infeces de orofaringe ou pele causadas pelo estrep- va), originando amnia, efeito que tambm ocorre pela
tococo beta-hemoltico podem causar glomerulonefrite presena de trtaro dentrio.
aguda. Alm disso, vrias infeces bacterianas (abscessos, Atualmente, com o tratamento dialtico e melhores con-
endocardite etc.) podem causar comprometimento renal, dies de higiene oral e tratamento odontolgico, no se
geralmente de carter imunolgico (Caps. 22 e 23). observa mais esta caracterstica amoniacal no hlito dos
pacientes renais. descrito que, pela presena de substn-
cias como a di- e trimetilamina, pode ser percebido no
Traumatismo e Cirurgia Prvia hlito um certo odor de peixe.5
Traumatismo lombar ou abdominal pode produzir um
hematoma intra- ou perirrenal, que eventualmente pode- Pele
r ser o responsvel por uma hipertenso arterial futura.
Tambm so importantes todos os dados que se pude- Em pacientes renais crnicos, freqentemente se obser-
rem obter a respeito de uma cirurgia prvia. Devido va pele plida (por anemia normocrmica e normoctica
multiplicidade de fatores envolvidos (desde agentes anes- v. Cap. 36) e de tom amarelado (devido reteno de
tsicos utilizados, hipovolemia, transfuso de sangue, at urocromos). Escoriaes decorrentes de prurido intenso
ligadura acidental dos ureteres), uma anlise detalhada so tambm encontradas em insuficincia renal crnica e
poder orientar o mdico na descoberta do agente causal atribudas em parte ao hiperparatireoidismo secundrio
de uma oligria ou anria. que se estabelece, causando hiperfosfatemia e formao de
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complexos insolveis com o clcio, os quais se depositam por ser um exame que permite uma avaliao da repercus-
no subcutneo (v. Cap. 36). A presena de prpura e leses so sistmica e microvascular de doenas como a hiperten-
equimticas, principalmente na superfcie extensora dos so arterial e o diabetes mellitus, comumente envolvidos na
membros, tambm faz parte da sndrome urmica. Nos pa- gnese das nefropatias crnicas.
cientes intensamente urmicos pode haver deposio de Na classificao de Keith-Wagener-Barker, as retinopatias
cristais de uria na face, descrita como orvalho urmico. Atu- hipertensivas foram agrupadas em quatro tipos, de acordo
almente, com a dilise e o diagnstico precoce, raro o com a gravidade e a presena de alteraes aterosclerticas:
paciente tornar-se to intensamente urmico.
KWB - I Estreitamento ou esclerose arteriolar mnimos.
KWB - II Alargamento do reflexo dorsal da arterola (as-
Unhas pecto de fio de cobre); estreitamento localizado e
generalizado das arterolas; alteraes nos cruza-
Aproximadamente 10% dos pacientes portadores de mentos arteriovenosos; hemorragias arredonda-
insuficincia renal crnica apresentam unhas cuja metade das ou em forma de chama de vela e alguns ex-
proximal plida e a metade distal rsea (half and half nails sudatos pequenos. Pode haver ocluso vascular.
of Lindsay).6 Alm disso, na sndrome nefrtica os pacien- KWB - III Retinopatia angioespstica (espasmo arterio-
tes podem apresentar nas unhas a linha de Muehrke, que lar localizado, hemorragias, exsudatos, edema
uma nica linha branca transversal. da retina e corpos citides).
KWB - IV KWB - III e edema de papila.

Presso Arterial Para uma boa interpretao desses achados, as seguin-


tes consideraes so pertinentes:
Quando a mdia de trs determinaes de presso ar-
terial em pelo menos trs consultas mdicas excede 140 mm
Reflexo Dorsal da Arterola
Hg (sistlica) ou 90 mm Hg (diastlica), caracteriza-se um
Normalmente a parede arteriolar transparente e o que
quadro de hipertenso arterial,7 que, como foi frisado an-
se v na realidade a coluna de sangue no interior do vaso.
teriormente, muitas vezes est associada s nefropatias,
O reflexo de uma luz sobre a coluna de sangue aparece
como causa ou conseqncia.
como uma delgada luz amarela, sendo a sua espessura 1/
Na determinao da presso arterial, importante que
5 da largura da coluna de sangue. Quando ocorrem alte-
a mesma seja determinada com o paciente em trs posies:
raes esclerticas, as paredes das arterolas tornam-se
deitado, sentado e em p. Alm de permitir uma avalia-
infiltradas com lipdios e colesterol. Os vasos gradualmente
o do volume circulante (v. Cap. 10), a presso arterial
perdem a sua transparncia e tornam-se visveis. A colu-
pode refletir a integridade do sistema nervoso autnomo.
na de sangue parece mais larga, assim como o reflexo dor-
Por exemplo, pacientes urmicos ou diabticos muitas
sal. A colorao amarela dos lipdios, com a cor vermelha
vezes apresentam queda ortosttica da presso arterial (na
do sangue, responsvel pela colorao de fio de cobre e
ausncia de medicamentos), devido a um comprometimen-
reflete uma arteriosclerose moderada. Com o agravamen-
to do sistema nervoso autnomo. Nestes pacientes, deve
to da esclerose, o reflexo dorsal se parece a um fio de prata.
ser evitado o uso de drogas anti-hipertensivas que agra-
vam a queda ortosttica da presso arterial.
Por ocasio da primeira visita do paciente, imprescin- Espasmo Vascular
dvel palpar os pulsos perifricos de membros superiores e H um estreitamento da coluna de sangue de uma ma-
inferiores. Quando se detectam pulsos femorais de peque- neira irregular e indica hipertenso.
na amplitude, ou em atraso em relao aos braquiais, em
associao com hipertenso em ambos os membros superi- Corpos Citides
ores, necessrio medir a presso arterial tambm nos mem- So manchas esbranquiadas, de 1/5 do tamanho do
bros inferiores. O objetivo excluir a coarctao da aorta, disco papilar, e representam um grupo de clulas gliais
que de modo geral se acompanha de presso arterial eleva- edemaciadas, resultantes de um infarto isqumico da ar-
da nos membros superiores e baixa ou indetectvel nos terola terminal na camada de fibras nervosas.
membros inferiores. Existem outros padres anatmicos de
coarctao de aorta em que o pulso braquial esquerdo ou Exsudatos Duros
os pulsos dos quatro membros podem estar diminudos.8 Representam a frao no-absorvida do soro aps um
edema de retina.

Fundo de Olho Alteraes nos Cruzamentos Arteriovenosos


O exame de fundo de olho deve ser rotina em qualquer Nas reas de cruzamentos arteriovenosos, as paredes de
exame clnico. A sua importncia grande em Nefrologia, ambos os vasos esto muito prximas. Com o espessamen-
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to da parede arteriolar, a veia, sendo menos resistente, Rins policsticos so normalmente bilaterais e contm
comprimida. mltiplos cistos. medida que os cistos aumentam, mas-
sas podem ser palpveis nas reas renais. Obstruo urin-
Edema de Papila ria, independente da localizao, aumenta a presso hidros-
Reconhecido pela perda da nitidez do contorno papilar, ttica no sistema coletor do rim. Quanto mais alta a obstru-
um achado srio na hipertenso arterial maligna. Ele pode o, maior a repercusso no rim. Com a persistncia da
estar associado a um aumento da presso intracraniana, obstruo, o rim aumenta de volume e pode ser palpado.
devido a alteraes na circulao cerebral.
Em geral so reversveis as seguintes alteraes no fun- AUSCULTA
do de olho, decorrentes da hipertenso arterial: espasmo til na verificao de sopros abdominais, como ocorre
vascular, edema de retina, hemorragias, corpos citides e na estenose da artria renal. Utiliza-se o diafragma do este-
edema de papila. J as alteraes decorrentes da arterios- toscpio para a ausculta do mesogstrio e hipocndrios.
clerose so relativamente irreversveis: alteraes do refle-
xo dorsal da arterola, compresso venosa nos cruzamen- PERCUSSO
tos arteriovenosos, exsudatos e ocluso de vasos da retina Dor renal pode ser pesquisada com a mo fechada, fa-
de maior calibre. zendo-se leve percusso nos ngulos costovertebrais (n-
gulo formado entre a dcima segunda costela e a muscu-
latura paravertebral).
Aparelho Cardiopulmonar
O exame dos pulmes inespecfico. Os achados de Pontos-chave:
derrame pleural ou congesto pulmonar so comuns a
vrias doenas. No entanto, um atrito pleural evanescente O diagnstico das doenas renais se
e recorrente pode ser detectado em pacientes urmicos e fundamenta numa boa histria clnica e
parece fazer parte do quadro de polisserosite visto nestes cuidadoso exame fsico do paciente, que
pacientes, os quais muitas vezes apresentam tambm si- inclui a avaliao do fundo de olho
nais de pericardite ou ascite (Cap. 36). importante considerar as alteraes
No exame do corao, tambm os sinais clssicos de
subjetivas na mico, no volume urinrio e
sobrecarga de volume circulante ou de pericardite urmi-
ca podem ser encontrados. Um sopro diastlico de insufi- na cor da urina, assim como a existncia de
cincia artica pode ser observado em pacientes com in- dor renal ou edema
suficincia renal e parece estar relacionado ao excesso de A existncia de doenas prvias, como a
volume circulante que faz dilatar o anel artico. A remo- hipertenso arterial, diabetes, vasculites,
o do volume excedente, por exemplo, atravs de trata- infeces ou trauma e cirurgia, muitas vezes
mento dialtico, faz desaparecer este sopro.9 Entretanto, permite estabelecer uma relao causa-
Barrat e colaboradores concluram que o sopro diastlico efeito com as doenas renais
precoce, associado insuficincia renal, freqentemente Os dados laboratoriais, bipsia renal e
no devido insuficincia artica funcional e pode ser
exames de imagem complementam o
um som de origem pericrdica.10
raciocnio clnico construdo com os dados
de histria e exame fsico
Exame dos Rins
PALPAO Exames Laboratoriais
O paciente colocado em decbito dorsal, com os joe-
lhos levemente fletidos. Coloca-se a mo posteriormente, URINLISE (EXAME DE URINA)
debaixo do rebordo costal, e faz-se presso para cima. A O exame de urina compreende uma avaliao qualita-
outra mo colocada anteriormente, debaixo do rebordo tiva de certos constituintes qumicos e o exame microsc-
costal na linha clavicular mdia. Com a inspirao, o rim pico do sedimento urinrio. A urina para exame dever ter
se desloca para baixo, possibilitando a palpao. Pode ser sido recm-emitida, preferencialmente sem cateterismo
tambm de valia colocar o paciente em decbito lateral. O vesical. Para a coleta de urina na mulher, a genitlia exter-
rim tende a se deslocar para baixo e medialmente. Tumo- na dever ser cuidadosamente limpa. Em homens e mu-
res renais benignos so raros e usualmente pequenos de- lheres o jato miccional inicial desprezado, coletando-se
mais para serem palpveis. O tumor de Wilms maligno, o jato intermedirio. Esta amostra de urina deve ser avali-
ocorre em crianas menores de cinco anos e freqentemen- ada no mximo 60-120 minutos aps a coleta, desde que
te a apresentao uma massa palpvel no flanco. mantida em geladeira a 4C.
captulo 16 273

Grande parte dos dados num exame de urina podem ser a reao. Como teste de screening para diabetes, a pesqui-
obtidos atravs das fitas reativas, porm, estas no substi- sa de glicosria em jejum tem uma especificidade de 98%
tuem a realizao do exame microscpico da urina.11 mas uma sensibilidade de apenas 17%.
A glicosria tambm pode ocorrer com nveis normais
pH de glicemia, como nas tubulopatias, isoladamente (glicos-
Embora seja determinado rotineiramente, no identifi- ria renal primria) ou como parte de um distrbio tubular
ca nem exclui enfermidade renal. O pH urinrio varia de complexo, que envolve tambm alteraes na reabsoro
4,5 a 8,0, mas o pH urinrio normal geralmente est entre de aminocidos, fsforo, cido rico e outros elementos
5 e 6 na primeira urina da manh. Uma urina alcalina (pH (sndrome de Fanconi).11
 7,0) pode sugerir infeco urinria ou proliferao de
bactrias que desdobram a uria, como ocorre quando h Corpos Cetnicos
demora em se realizar o exame. O pH urinrio tambm Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina em je-
pode estar elevado pelo uso de diurticos, dieta vegetari- jum prolongado e cetoacidose alcolica ou diabtica. Ge-
ana, suco gstrica, vmitos e terapia com substncias ralmente so detectados com a reao de nitroprussiato.
alcalinas. Por outro lado, nas acidoses e dieta rica em car- Entretanto, o -hidroxibutirato (freqentemente 80% dos
ne, a urina produzida cida.12 Nas acidoses tubulares corpos cetnicos em cetose) no detectado pelo nitroprus-
renais, em que h alterao na reabsoro do bicarbonato siato.
filtrado, ou incapacidade para acidificar apropriadamen-
te a urina, testes mais precisos devem ser efetuados. Hemoglobina e Mioglobina
A fita reagente utiliza a atividade peroxidase-like da
Bilirrubina e Urobilinognio hemoglobina para catalisar a reao. A presena de hem-
Apenas a bilirrubina conjugada (direta) hidrossolvel cias, hemoglobina ou mioglobina produz uma reao po-
e passa para a urina. Na estase biliar por obstruo ou dro- sitiva. Quando a capacidade da haptoglobina do plasma em
gas, a pesquisa de bilirrubina na urina positiva. Em con- se ligar hemoglobina livre excedida, hemoglobina apa-
dies de hemlise, em que a bilirrubina indireta (no-con- rece na urina. A principal causa de hemoglobina livre a
jugada) aumenta na circulao, a pesquisa de bilirrubina hemlise. Rabdomilise produz mioglobinria. O teste
na urina negativa. positivo para hemoglobina na urina na ausncia de hem-
cias sugere hemlise (com hemoglobinria) ou rabdomi-
Esterase Leucocitria e Nitrito lise (com mioglobinria). A presena de hemoglobina ou
O mtodo da esterase se baseia na liberao de esterase mioglobina tambm caracterizada pela manuteno da
por granulcitos urinrios que sofreram lise. A reao com colorao avermelhada no sobrenadante de uma amostra
o sal de diaznio da fita resulta numa cor rosa a roxa. Re- de urina aps centrifugao. Nestas circunstncias, o as-
sultados falso-positivos ocorrem quando h contaminao pecto do plasma pode auxiliar na diferenciao entre he-
vaginal. A reao pode ser inibida quando a urina conti- moglobinria e mioglobinria: na hemoglobinria o plas-
ver muita glicose, albumina, cido ascrbico, tetraciclina, ma de colorao avermelhada e na mioglobinria o plas-
cefalexina, cefalotina ou cido oxlico. ma de cor normal.11
Algumas bactrias (principalmente Enterobacteriaceae) Um resultado negativo na fita reativa afasta com segu-
convertem o nitrato urinrio em nitrito. O nitrito reage na rana hematria, hemoglobinria e mioglobinria. A pre-
fita com uma substncia que no final resulta numa cor rosa. sena de urina vermelha, com reao negativa na fita, pode
Resultados falso-negativos podem ocorrer quando existe representar a excreo de pigmentos aps a ingesto de
demora para a realizao do exame, o que causa degrada- medicamentos (p.ex., fenazopiridina), alimentos (beterra-
o dos nitritos. Tambm deve ser levado em considera- ba), ou a presena de porfiria.11
o o fato de que alguns patgenos no convertem nitrato
em nitrito, como, por exemplo, o Streptococcus faecalis, a Densidade Urinria
Neisseria gonorrhoeae e o Mycobacterium tuberculosis. A concentrao de solutos na urina pode ser determi-
nada pela densidade, ndice de refrao ou osmolalidade
Glicose urinria. uma medida da concentrao urinria. O valor
A maior parte das fitas usa o mtodo glicose oxidase/ normal de 1,003-1,030. A relao entre a densidade e a
peroxidase. Este mtodo geralmente detecta nveis baixos osmolalidade urinria est ilustrada na Fig. 16.1.
de glicose urinria (50 mg/dl). Como o limiar renal de gli- O dado isolado de densidade ou osmolalidade da urina
cose de 160-180 mg/dl, a presena de glicose na urina tem pouco valor, a menos que o estado de hidratao do
geralmente indica glicemia superior a 210 mg/dl. Grandes paciente seja conhecido. Ter valor uma osmolalidade mai-
quantidades de corpos cetnicos, cido ascrbico e meta- or que 700 mOsm/L ou densidade superior a 1,023, pois este
blitos da fenazopiridina (Pyridium) podem interferir com grau de concentrao indica uma boa funo renal.
274 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

vez exista um aumento da permeabilidade glomerular pela


ao de angiotensina II ou norepinefrina.14 Exemplos dis-
so so: infeco urinria, febre, exposio ao frio e calor,
convulses e exerccio intenso.12
Alm disso, existem algumas condies clnicas em que
a presena intermitente de proteinria no se associa a
doena renal (histologia normal) e no acarreta repercus-
ses clnicas, como foi evidenciado em estudos com at 50
anos de seguimento. Exemplo disso a proteinria postural
(ortosttica), geralmente inferior a 1,0 g/dia, e que ocorre
em 3-5% dos jovens sadios. Sua caracterstica ser detec-
tada durante o dia, desaparecendo durante a noite, em
posio supina. Para este diagnstico, necessrio colher
a urina em dois perodos de 12 horas, um diurno e um
noturno. O aumento da permeabilidade glomerular nes-
tes casos est relacionado ativao neuro-humoral e
alterao da hemodinmica glomerular.14
fundamental uma cuidadosa observao para diferen-
ciar estes casos daqueles em que os pacientes aumentam a
proteinria com a posio ortosttica por apresentarem um
Fig. 16.1 Relao entre a osmolalidade e a densidade urinria. comprometimento renal.12
Observem que a relao no linear.
Pacientes com proteinria persistente mais freqentemen-
te tm doena renal ou sistmica, como diabetes, insufici-
ncia cardaca ou hipertenso arterial.14
A osmolalidade urinria pode ser estimada a partir da MECANISMOS DE PROTEINRIA. Durante sua for-
densidade da urina (sem glicose, manitol ou protena), mao, o filtrado glomerular atravessa trs camadas: a)
multiplicando-se por 35 os algarismos decimais do valor uma camada fenestrada de clulas endoteliais, cujos poros
da densidade.13 Exemplo: densidade  1,010. Osmolalida- tm um dimetro de 700 ; b) a membrana basal (espes-
de urinria  35  10  350 mOsm/kg. A presena de sura total de 3.000 ), composta de uma lmina densa en-
glicose e radiocontraste na urina pode modificar a densi- tre uma lmina rarefeita interna e outra externa (lmina rara
dade, com pouca mudana na osmolalidade. interna e externa); c) uma camada de clulas epiteliais
Usualmente, a capacidade de concentrao urinria (podcitos) constituda de processos interdigitados deno-
pode ser determinada aps um perodo de privao hdri- minados ps dos podcitos ou pedicelas, originrios de pro-
ca, ou atravs da administrao exgena de hormnio an- longamentos das clulas epiteliais. Os ps dos podcitos es-
tidiurtico (v. Cap. 9). to separados nas bases por poros de 250-500 . Alm desta
barreira baseada no tamanho dos poros, existe uma bar-
Proteinria reira que depende da carga negativa da parede glomeru-
Normalmente so filtrados 180 litros de plasma a cada lar, repelindo a passagem de protenas de carga negativa.14
dia pelos glomrulos, cada um contendo 70 gramas de O glomrulo normal usualmente impede seletivamente
protena. No entanto, graas a um eficiente mecanismo de a passagem de molculas do tamanho da albumina plasm-
reabsoro efetuado principalmente pelos tbulos proxi- tica (PM  40.000 daltons) ou maiores. O clearance de prote-
mais, menos de 150 mg de protena aparecem por dia na nas plasmticas inversamente proporcional ao seu dime-
urina. De modo geral, as protenas que aparecem na urina tro efetivo. A perda da seletividade, com aparecimento de
so de baixo peso molecular. grandes molculas na urina, reflete a gravidade da leso.
Dos 150 mg de protenas excretadas por dia, 30-50 mg Assim, em pacientes com sndrome nefrtica e com leses
so de uma mucoprotena (Tamm-Horsfall) de alto peso glomerulares importantes, a relao do clearance de mol-
molecular. Esta protena formada na superfcie epitelial culas maiores (p.ex., 2-macroglobulina) com o clearance de
do ramo ascendente espesso da ala de Henle e parte ini- molculas menores (p. ex., albumina) relativamente mais
cial do tbulo contornado distal e a maior constituinte alto do que em pacientes proteinricos com leses glome-
dos cilindros hialinos. A eletroforese de urina normal re- rulares mnimas. Entre as fraes plasmticas no detect-
vela que o restante da protena se constitui de globulinas e veis na urina normal pelo seu dimetro elevado esto: 2-
muito pouca albumina (menos que 30 mg/dia). lipoprotenas, 2-lipoprotenas e -macroglobulinas.
Em algumas situaes, possvel observar proteinria Quantidades anormais de protenas podem aparecer na
transitria sem que haja nenhuma leso glomerular ou urina por mecanismos variados, como veremos resumida-
tubular. Esta a chamada proteinria funcional, na qual tal- mente a seguir:
captulo 16 275

a) Dano da parede capilar glomerular, permitindo a pas- 1. Calor e cido actico: algumas gotas de cido actico so
sagem de protenas de alto peso molecular em quanti- adicionadas urina, a qual ento fervida. A presena
dades que superam a capacidade de reabsoro tubu- de protena torna a urina opalescente.
lar. Esta proteinria chamada de proteinria glomeru- 2. cido sulfossaliclico a 3%: adicionam-se algumas go-
lar.12 Em casos de proteinria glomerular intensa, a al- tas de cido sulfossaliclico a 5 ml de urina, que se tur-
bumina constitui 60-90% da proteinria total. Quanti- va na presena de protena.11
dades menores das quatro maiores fraes de globuli- 3. Tiras de papel: nestes testes, as tiras reativas so impreg-
nas tambm so excretadas. De modo geral, considera- nadas com tetrabromofenol azul, que tem grande afini-
mos que proteinrias acima de 1,0 g/dia muito prova- dade por protenas de carga negativa (como a albumi-
velmente tm origem glomerular. na) e menor afinidade por protenas de carga positiva
Quando, no seguimento de um paciente com protei- (como as imunoglobulinas de cadeias leves).12 Apenas
nria glomerular, observamos reduo da excreo de na presena de quantidade superior a 300-500 mg de
protena, isto pode ser devido a uma melhora da leso protenas ao dia, a tira torna-se verde, em intensidade
glomerular, progresso da destruio glomerular (me- que depende da quantidade de protena. O teste detec-
nos protena filtrada), ou diminuio significativa dos ta albumina em quantidades maiores, mas no outras
nveis de albumina. Porm, existem algumas condies protenas, como as cadeias leves de imunoglobulinas e
em que, apesar da piora da funo renal, no h redu- protenas de Bence-Jones. O teste da fita reativa pode ser
o proporcional da proteinria: diabetes mellitus, ami- falso-positivo para protenas por cerca de 24 horas em
loidose renal e nefropatia membranosa. pacientes que receberam agentes de contraste radiogr-
b) Disfunes ou leses tubulares proximais podem impe- fico. As tiras comuns tambm no detectam microalbu-
dir a reabsoro normal de protenas neste local, resul- minria (30-300 mg/dia), que um evento precoce na
tando no aparecimento de protenas, principalmente de evoluo da nefropatia diabtica. Para esta finalidade,
baixo peso molecular (geralmente globulinas 2-micro- poderiam ser usadas fitas especficas (Micral-test,
globulina e 2-microglobulina) na urina. A este tipo Albustix, Microbumintest), que detectam quantidades
denominamos proteinria tubular, a qual no excede 1-2 baixas de albumina na urina.12
g/dia.12 Tambm pode haver aumento de produo de
DETERMINAO QUANTITATIVA DA PROTEI-
protenas pelos tbulos (pouco freqente).
NRIA. til na identificao e seguimento de certos ti-
c) Protenas normais ou anormais produzidas em maior pos de nefropatias. A avaliao quantitativa usualmente
quantidade, ultrapassando os mecanismos de reabsor-
feita colhendo-se urina de 24 horas e determinando-se o
o proximal.12 Esta a chamada proteinria de hiperflu-
contedo de protena, pelo mtodo de precipitao, que de-
xo.14 Em algumas enfermidades a excreo de globuli- tecta grande parte das protenas. Como j foi mencionado,
nas excede a de albumina (p. ex., mieloma mltiplo). Em
a quantidade normal de protenas na urina no ultrapassa
pacientes com mieloma, as globulinas detectadas na
150 mg por dia. Quantidades superiores a esse limite re-
urina so protenas de cadeia leve, de baixo peso mole- presentam grandes modificaes na permeabilidade glo-
cular: 22.500-45.000 (Bence-Jones). Estas protenas so
merular. Proteinria acima de 3 g/dia considerada pro-
estrutural e antigenicamente idnticas s cadeias leves
teinria em faixa nefrtica.15 O maior problema na coleta
das protenas mielomatosas IgG e IgA e tm uma ca- de urina de 24 horas assegurar que a coleta seja comple-
racterstica trmica: coagulam ao serem aquecidas en-
ta. Para verificar se toda a urina foi adequadamente colhi-
tre 45 e 55C e novamente se solubilizam ao ferver-se a
da, podemos nos basear na quantidade de creatinina pre-
urina. Este simples teste de aquecimento til no diag- sente na urina: para homens entre 20 e 50 anos, a excreo
nstico inicial de discrasias de clulas plasmticas, mas
urinria de creatinina nas 24 horas de 18,5 a 25 mg/kg/
s positivo em 50-60% dos casos. Albuminria eleva-
dia, e para mulheres de mesma idade, 16,5 a 22,4 mg/kg/
da em mieloma mltiplo significa aumento da permea- dia. Para homens e mulheres de 50 a 70 anos de idade, os
bilidade glomerular, secundria infiltrao por ami-
valores seriam 15,7 a 20,2 mg/kg/dia e 11,8 a 16,1 mg/kg/
lide.
dia, respectivamente. Valores inferiores podem evidenci-
DETERMINAO QUALITATIVA DA PROTEIN- ar coleta incompleta da urina. importante frisar que pa-
RIA. Existem vrios mtodos cujos resultados so usual- cientes desnutridos e com massa muscular reduzida tm
mente expressos em cruzes (0 a ), dependendo da menor excreo de creatinina.12
intensidade da reao. importante salientar que, com A quantificao tambm utilizada como screening em
estes mtodos, h necessidade de se obter simultaneamente algumas situaes especiais. Por exemplo, a presena de
a densidade da urina para melhor interpretao da protei- albuminria entre 30 e 300 mg/dia em pacientes diabti-
nria. Isto porque, com fluxos urinrios muito elevados (o cos indicativa de nefropatia diabtica, mesmo com excre-
que usualmente significa uma urina diluda), a concentra- o urinria de protenas nas 24 horas aparentemente nor-
o de protena pode ser baixa e no ser detectada pelos mal. A albuminria pode estar transitoriamente elevada
mtodos habituais. em situaes como a hiperglicemia, febre, exerccio e in-
276 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

suficincia cardaca.16 So maneiras de quantificar a albu-


Quadro 16.1 Elementos formados encontrados
mina urinria: radioimunoensaio, imunoturbidimetria,
na urina
nefelometria e ELISA imunoensaio. Todos estes mtodos
tm preciso similar.12 1. Clulas do sangue
Ao invs de usar a urina de 24 horas, tambm poss- a. eritrcitos
vel determinar a quantidade de protena em relao cre- b. leuccitos
atinina, numa amostra de urina, eliminando-se o fator c. linfcitos
d. clulas plasmticas etc.
tempo. Normalmente a relao protena/creatinina na 2. Clulas do trato urinrio
urina menor que 0,1. Uma relao maior que 3,0-3,5 in- a. rim: clulas tubulares
dica excreo protica maior que 3,0-3,5 g/24 h, e menor b. trato inferior: clulas transicionais,
que 0,2 indica menos de 0,2 g em 24 h. Este clculo pode escamosas
ser feito tambm em diabticos: um valor acima de 0,03 3. Clulas estranhas
a. bactrias
sugere que a excreo de albumina superior a 30 mg/ b. fungos
dia, e que microalbuminria est presente. Deve ser con- c. parasitas
siderado o fato de que em diabticos existe variao na d. clulas neoplsicas
excreo de protenas na urina ao longo do dia, e que 4. Cristais
preferencialmente deve ser utilizada uma amostra colhi- a. oxalato
b. fosfatos
da logo pela manh.16 c. uratos
Porm, a relao protena/creatinina apresenta algumas d. drogas etc.
limitaes: subestima a excreo de protenas em indiv-
duos musculosos, com maior excreo de creatinina, e a
superestima em indivduos caquticos, com menor excre-
o de creatinina. Alm disso, a avaliao em amostra iso- intensa. Quando esta ltima possibilidade ocorre, os pro-
lada de urina no apropriada para o diagnstico de pro- cessos exacerbados de reabsoro de protena levam a uma
teinria ortosttica ou postural.15 degenerao gordurosa das clulas epiteliais tubulares,
com aparecimento de gotculas de gordura no citoplasma.
Pontos-chave: As clulas epiteliais tubulares repletas de gordura so de-
nominadas corpsculos ovais de gordura e so encontra-
O exame de uma amostra de urina com as das em grande nmero na sndrome nefrtica, em que o
fitas reativas permite a avaliao qualitativa nmero de corpsculos parece ser proporcional ao grau de
dos constituintes da urina, como: pH, proteinria.
glicose, nitrito, esterase leucocitria, Leuccitos e hemcias presentes na urina podem ser
hemoglobina, densidade e protenas originrios dos rins, assim como de qualquer outra parte
do trato urinrio. Apenas quando inclusos em cilindros,
A avaliao quantitativa da proteinria
pode-se ter certeza de sua origem renal.
pode ser feita na urina de 24 horas ou com a
relao protena/creatinina em uma
Cilindros
amostra de urina
Os cilindros so elementos do sedimento urinrio de
grande importncia na distino entre nefropatia prim-
SEDIMENTO URINRIO ria e doenas do trato urinrio baixo. So massas alonga-
Embora o exame microscpico do sedimento urinrio das (cilndricas) de material aglutinado, formadas usual-
no nos d uma idia da funo renal, ele pode indicar a mente nas partes distais dos nefros, onde a urina concen-
presena de uma nefropatia e muitas vezes a natureza e a trada. A largura dos cilindros determinada pela largura
extenso das leses. Normalmente, um pequeno nmero do tbulo onde eles se formam. Por exemplo, os cilindros
de clulas e outros elementos formados podem ser detec- mais largos so os formados nos ductos coletores. Os ci-
tados na urina (Quadro 16.1). Na presena de uma enfer- lindros geralmente so formados por uma matriz proti-
midade, o nmero destes elementos aumenta. ca, onde podem aglutinar-se clulas. Aumento da concen-
trao do lquido tubular e urina cida favorecem a forma-
Clulas o de cilindros.
As clulas encontradas no sedimento urinrio podem a) Cilindro hialino: formado pela precipitao de protena
ser provenientes de descamao do epitlio e do trato uri- no lmen tubular. Basicamente, constitudo pela
nrio ou dos elementos celulares do sangue. Nas nefropa- mucoprotena de Tamm-Horsfall (Fig. 16.2).
tias, as clulas epiteliais degeneram e so excretadas em b) Cilindro epitelial: um cilindro celular formado por c-
grande nmero, particularmente quando h proteinria lulas epiteliais tubulares, com pouca matriz protica. No
captulo 16 277

Fig. 16.2 Principais elementos formados no sedimento urinrio. A. Cilindro hialino (100 ); B. Cilindro granular fino (100 ); C.
Cilindro granular grosso (125 ); D. Cilindro leucocitrio (100 ) corado com o corante de Sternheimer-Malbin; E. Cilindro hem-
tico (100 ) corado com o corante de Sternheimer-Malbin; F. Cilindro creo (100 ); G. Cilindro largo.
278 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

Fig. 16.2 Continuao. H. Numerosas hemcias e alguns leuccitos (400 ); I. Conglomerao de leuccitos (picitos) (400 ); J. Cor-
psculo oval de gordura. (Gentileza de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S/A com exceo da Fig. G.)

incio, as clulas podem ser identificadas facilmente no e) Cilindros hemticos: neste tipo, as hemcias dismrficas
cilindro epitelial. medida que o cilindro permanece esto includas no cilindro hialino, sendo sua presena
no tbulo ou se move em direo pelve renal, as clu- patognomnica de glomerulopatia.
las comeam a desintegrar-se. H disperso do materi-
al nuclear e aparecem vrios fragmentos (cilindros Cristais
granulosos). Com a progresso do processo de desinte- Podem ser observados na urina cristais de diferentes
grao, os grnulos tornam-se menores (cilindros fina- morfologias e significados. Os cristais se formam na uri-
mente granulosos) e no final so massas homogneas na na dependncia de vrios fatores, que sero melhor
(cilindros creos). abordados no captulo de litase urinria. A presena de
c) Cilindro leucocitrio: um cilindro hialino contendo leu- cristais de cido rico, fosfato ou oxalato de clcio na
ccitos. urina pode no ter significado diagnstico, pois pode
d) Cilindro gorduroso: um cilindro hialino impregnado ocorrer cristalizao na amostra, de acordo com tempe-
com gotculas de gordura. ratura ambiente, pH e outras caractersticas da urina. A
Algumas vezes, percebem-se cilindros cujo dime- presena de grande quantidade destes cristais nos tbu-
tro maior do que o habitual. Eles so chamados de los renais pode causar insuficincia renal aguda, como
cilindros largos, so formados nos ductos coletores e na sndrome de lise tumoral. Os cristais de fosfato amo-
resultam de estase urinria (Fig. 16.2). Em geral so ci- naco-magnesiano (estruvita) podem ser encontrados
lindros epiteliais ou creos. Como geralmente a estase em litase associada a infeces urinrias por bactrias
urinria reflete diminuio da funo renal, eles so produtoras de urease, como Proteus e Klebsiella. A pre-
vistos na insuficincia renal, razo pela qual so conhe- sena de cristais de cistina tambm anormal e signifi-
cidos tambm como cilindros da insuficincia renal. No ca doena.11
entanto, os cilindros creos so considerados no-es-
pecficos. Aparentemente resultam da degenerao de EXAME MICROSCPICO DA URINA
cilindros celulares e podem ser vistos em vrias nefro- interessante ressaltar que a urina deve ser examinada
patias. pelo prprio mdico interessado, quando h suspeita de
captulo 16 279

uma nefropatia. H duas razes especficas para esta re-


comendao: propicia um exame cuidadoso por um indi-
vduo competente e familiarizado com o quadro clnico e
permite que o exame seja feito logo aps a coleta da urina.
Amostras de urina enviadas ao laboratrio central po-
dem permanecer vrias horas temperatura ambiente
antes de serem processadas. Esta espera, aliada por vezes
infeco da urina com organismos que desdobram a
uria, eleva o pH da urina. J foi demonstrado que h uma
correlao inversa, altamente significativa, entre o nme-
ro de cilindros e o pH urinrio. Desta maneira, medida
que o pH urinrio se torna mais alcalino, menor nmero
de cilindros detectado, devido ao processo de degrada-
o que se desenvolve. Assim, sugere-se que, se a urina no
puder ser examinada logo aps a mico, a mesma dever
ser preservada com uma gota de formol a 10%, para pre-
venir a degradao de cilindros.17
A urina para exame dever ser colhida com os devidos
cuidados de higiene, em frasco estril. A seguir, 10-15 ml
de urina so centrifugados a 3.000 rpm por cinco minutos.
O sobrenadante ento descartado e o sedimento
ressuspendido. Uma gota do sedimento colocada numa
lmina sob lamnula e examinada ao microscpio sob ilu-
minao reduzida. O nmero de cilindros, hemcias e c-
lulas brancas e epiteliais avaliado em pelo menos 10 cam-
pos (400).
No servio de nefrologia do Hospital Universitrio Fig. 16.3 Cmara de Neubauer: aspecto lateral, superior, e deta-
Evanglico de Curitiba, realizamos como rotina a anlise lhe do retculo. Nas reas sombreadas (A) realizada a contagem,
sendo este resultado multiplicado por 5, obtendo-se o nmero de
microscpica de uma amostra de urina no centrifugada clulas por milmetro cbico.
na cmara de Neubauer.
Logo aps a coleta adequada, a urina homogeneizada
com movimentos rotatrios, sendo preenchida a cmara, merulopatias ou infeces urinrias. Eventualmente, exis-
sob lamnula, com uma pipeta pequena. Para a contagem tindo poucos elementos, pode-se proceder centrifugao
dos elementos figurados (leuccitos, hemcias, cilindros), do material em ambientes com esta facilidade.
deve ser utilizada a objetiva de 400, sob iluminao re- Estando presente hematria, fundamental a anlise da
duzida. A seguir, procede-se contagem dos elementos morfologia eritrocitria (perfeitamente possvel sob micros-
figurados, inclusos nas linhas triplas, em dois dos gran- copia ptica, no havendo necessidade da microscopia de
des retculos da cmara, diametralmente opostos, multi- fase). Hemcias isomrficas, com forma ntegra ou crenada,
plicando-se o resultado por 5, obtendo-se a contagem por de tamanhos pouco diversos, com quantidade apropriada
mm3. de hemoglobina, refringentes, semelhantes s observadas
Para a quantificao das bactrias (que podem ser facil- em esfregaos de sangue perifrico, so caractersticas de
mente visualizadas pelo observador experiente sem neces- doenas de origem no-glomerular, como neoplasia, lita-
sidade de colorao pelo Gram), adotamos a seguinte sis- se renal, traumatismo do aparelho urinrio, infeco uri-
tematizao: 1) raras, quando visualizadas esparsamente nria, etc. J as hemcias dismrficas, com vrios tamanhos
nos dois retculos; 2) , at 10 bactrias por campo de 400; e formas, algumas com apndices em suas membranas
3) , at 100 bactrias por campo; 4) , mais de 100 (acantcitos), com pouca hemoglobina, e por isso difceis
bactrias por campo. Com a experincia, muito difcil a de visualizar (ghost cells), indicam doena glomerular. Basta
confuso com uratos ou fosfatos amorfos (que podem ser a anlise cuidadosa da morfologia das hemcias, neste l-
eliminados com tcnicas adequadas) ou partculas com timo caso, para afirmar, mesmo sem a presena de cilin-
movimentos brownianos. Este mtodo permite, em qual- dros ou proteinria, que o paciente apresenta glomerulo-
quer local (enfermaria, ambulatrio, consultrio) a quan- nefrite.
tificao dos elementos urinrios como leuccitos, hem- Outros elementos importantes no diagnstico de doen-
cias, cristais, cilindros e bactrias (tanto bacilos como co- as renais so os eosinfilos urinrios, que, quando detec-
cos). Associando estes dados com os obtidos pelas tiras tados pela colorao de Giemsa ou Wright, podem eviden-
reagentes, com freqncia possvel o diagnstico de glo- ciar uma nefrite intersticial aguda.11