Captulo

Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

16 Miguel Carlos Riella, Maria Aparecida Pachaly e Daltro Zunino

DADOS SUBJETIVOS Exames Laboratoriais

Alteraes na mico Urinlise
Alteraes no volume urinrio Sedimento urinrio
Alteraes na cor da urina Exame microscpico da urina
Dor renal Provas de funo renal
Edema Bipsia renal
PROCEDNCIA E HISTRIA PREGRESSA Indicaes
Hipertenso arterial Contra-indicaes
Doenas sistmicas Preparo do paciente e material necessrio
Distrbios bioqumicos Tcnica da bipsia renal percutnea
Infeces Complicaes
Traumatismo e cirurgia prvia Radioistopos e o rim
HISTRIA FAMILIAL COMO DIAGNOSTICAR UMA NEFROPATIA?
DADOS OBJETIVOS Insuficincia renal aguda
Hlito Insuficincia renal crnica
Pele Sndrome nefrtica aguda
Unhas Sndrome nefrtica
Presso arterial Anormalidades urinrias assintomticas
Fundo de olho Infeco urinria
Aparelho cardiopulmonar Obstruo do trato urinrio
Exame dos rins Sndromes renais tubulares
Palpao Hipertenso arterial
Ausculta Nefrolitase
Percusso REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

O diagnstico de uma enfermidade do aparelho urin-
rio depende dos dados subjetivos fornecidos pelo pacien-
te, na histria clnica, e dos dados objetivos obtidos atra-
vs do exame fsico e de testes laboratoriais.
DADOS SUBJETIVOS
Alteraes na Mico
Uma pessoa saudvel urina a cada 4-6 horas durante o
dia, e normalmente no urina noite. Entre as alteraes
miccionais mais importantes, destacamos:
a) Polaciria: aumento da freqncia miccional, com elimi-
nao de pequenos volumes de urina. um sintoma de
irritao vesical.
b) Urgncia miccional: a sensao de necessidade impre-
tervel de urinar.
c) Disria: dor, ardncia ou desconforto mico. Freqen-
temente os sintomas de urgncia miccional, disria e
polaciria ocorrem juntos e so secundrios a proces-
sos inflamatrios da bexiga, prstata ou uretra.1
d) Nictria: a inverso do ritmo miccional, em que o pre-
domnio da diurese ocorre no perodo noturno. Normal-
mente o indivduo no acorda noite para urinar, de-
268 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal
vido a uma queda no ritmo de formao da urina. A
nictria pode refletir uma perda da capacidade de con-
centrao urinria, como nas fases precoces da insufici-
ncia renal crnica. um sintoma anormal, mas no
especfico, e pode ocorrer tambm na hipertrofia pros-
ttica benigna, diabetes mellitus, infeces do trato urin-
rio, hepatopatias e insuficincia cardaca congestiva.
Nestas duas ltimas circunstncias, o excesso de lqui-
do retido na periferia durante o dia retorna circulao
com o decbito, aumentando o ritmo de filtrao glo-
merular neste perodo.1
e) Incontinncia urinria: perda involuntria de urina, que
pode ocorrer aps esforos (evacuao, tosse, levantar
peso). Ocorre com mais freqncia em mulheres
multparas e comumente est associada a cistouretroce-
le. Outro tipo de incontinncia urinria a paradoxal, que
consiste na perda involuntria de urina por extravasa-
mento, devido reteno urinria crnica. Pode ocor-
rer por obstruo de uretra, como na hiperplasia pros-
ttica benigna, ou secundria bexiga neurognica.
f) Reteno urinria: resulta da incapacidade de esvaziar a
bexiga, mesmo que a produo de urina pelos rins este-
ja normal. Pode instalar-se agudamente, causando um
quadro de dor suprapbica intensa. Na reteno urin-
ria crnica, a dor pode no estar presente, mas o paci-
ente apresenta dilatao da bexiga e eventualmente ure-
teres e pelves renais, sendo esta uma causa de insufici-
ncia renal crnica. As causas mais comuns de reteno
urinria so: hiperplasia e neoplasia de prstata, este-
nose de uretra e bexiga neurognica. Na histria clnica
do paciente devem ser objetivamente investigados sinto-
mas que possam sugerir doena prosttica, como dor
perineal, reduo da fora e calibre do jato urinrio, he-
sitao para iniciar o jato urinrio, esforo para urinar e
gotejamento quando o indivduo termina a mico.1,2
Alteraes no Volume Urinrio
No adulto, o volume urinrio dirio varia entre 700 e
2.000 ml. As alteraes de volume urinrio podem ser as-
sim subdivididas:
a) Oligria: volume urinrio igual ou inferior a 400 ml/dia.
A oligria pode ser decorrente de uma resposta normal
do rim, como nos estados hipovolmicos (contrao do
volume extracelular, choque etc.) e estados de volume
arterial efetivo diminudo (insuficincia cardaca con-
gestiva, cirrose heptica etc.), ou decorrente de uma le-
so renal: glomerular (glomerulonefrite difusa aguda,
necrose cortical bilateral), tubular (necrose tubular) ou
obstrutiva.
b) Poliria: volume urinrio igual ou superior a 2.500 ml/
dia. A poliria pode ser observada quando a ingesta l-
quida grande (p. ex., polidipsia psicognica); quando
existe um estado hiperosmolar no plasma (p. ex., hiper-
glicemia do diabetes mellitus) causando diurese osmti-
ca, ou quando a capacidade de concentrao renal est
comprometida (insuficincia renal crnica, anemia de
clulas falciformes etc.). Alm disso, poliria tambm
observada no diabetes insipidus, causado por deficincia
na produo ou liberao neuroendcrina de hormnio
antidiurtico (diabetes insipidus central) ou por falta de
resposta dos tbulos renais a este hormnio (diabetes
insipidus nefrognico) (Cap. 9).
c) Anria: volume urinrio igual ou inferior a 100 ml/dia.
A anria pode refletir uma obstruo do trato urinrio,
impedindo a passagem da urina, ou uma sbita inter-
rupo da perfuso renal, como ocorre na trombose das
artrias renais. Alm disso, ela pode estar associada a
uma insuficincia renal aguda (orgnica) grave e por
vezes a uma necrose cortical do rim. A determinao do
volume urinrio dirio utilizada como um importan-
te parmetro de funo renal, em vrias situaes clni-
cas: ps-operatrio, insuficincia cardaca congestiva
grave, choque, etc. Toda vez que a diurese nas 24 horas
inferior a 400 ml podemos afirmar que h um compro-
metimento funcional ou orgnico do rim. Por outro lado,
uma diurese normal no indica, de maneira alguma,
funo renal normal e integridade orgnica do rim.
freqente observar-se insuficincia renal aguda (org-
nica) com diurese normal ou at poliria, apesar da ele-
vao dos nveis plasmticos de creatinina e uria, os
quais indicam uma reduo da filtrao glomerular. At
mesmo na insuficincia renal crnica o volume urin-
rio pode ser normal.
Alteraes na Cor da Urina
A cor da urina pode variar desde o amarelo claro, quan-
do diluda, at o amarelo escuro, quando concentrada.
Quando o paciente no est ingerindo medicamentos ou
alimentos que contenham corantes, as alteraes na cor da
urina podem indicar doenas em que h a presena de cer-
tos pigmentos na urina: hemoglobina, mioglobina, porfi-
rina, etc. Urina turva geralmente resulta da presena de
fosfatos e uratos amorfos (normal) ou leuccitos e bactri-
as (anormal). Urina de colorao alaranjada observada
na bilirrubinria e uso de rifampicina. Urina esverdeada
pode ser causada pelo uso de fenazopiridina ou infeces
urinrias por Proteus. Urina de cor preta vista na alcap-
tonria, porfiria aguda intermitente, uso de imipenem,
nitrofurantona e levodopa.3
Urina Turva
Geralmente indica piria secundria a uma infeco.
Outras vezes pode ser devida precipitao de sais de fos-
fatos amorfos (pH alcalino) ou uratos amorfos (pH cido).
Uma discreta acidificao da urina (1 a 2 gotas de cido
clordrico) determina o desaparecimento da turvao cau-
 captulo 16
sada por fosfatria, o que no acontece se a turvao foi
causada pela presena de leuccitos.
Urina Avermelhada
A urina pode estar avermelhada pela presena de san-
gue (hematria), hemoglobina (hemoglobinria) ou mio-
globina (mioglobinria).
A hematria macroscpica aquela reconhecida a olho nu,
com urina de cor vermelha ou marrom, dependendo da
acidez da urina e da quantidade de sangue. Uma mnima
quantidade de sangue (1 ml) em 1,5 L de urina suficiente
para produzir hematria macroscpica. Em urinas cidas,
o sangue adquire colorao acastanhada, e em urina alca-
lina, o tom avermelhado mantido por mais tempo.1 J a
hematria microscpica s detectada ao microscpio e pe-
las tiras reagentes. Costuma-se ainda classificar a hemat-
ria de acordo com a fase da mico em que ocorre: hema-
tria inicial ou final est usualmente associada s doenas
do trato urinrio baixo. Hematria durante toda a mico
pode originar-se do rim, do ureter ou da bexiga.
Nas mulheres, a urina pode ter colorao avermelhada
pelo contato com o sangue menstrual. A urina tambm pode
adquirir cor vermelha pela ingesto de medicamentos e ali-
mentos com pigmentos vermelhos (p. ex., beterraba).2
Hemoglobinria pode ocorrer, por exemplo, na hem-
lise intravascular induzida por drogas ou transfuses san-
guneas incompatveis. Mioglobinria consiste na presen-
a de um pigmento de origem muscular (mioglobina) na
urina, o qual torna a urina avermelhada. Este pigmento
liberado quando h grande destruio de massa muscular,
por necrose induzida por isquemia, infeco ou queima-
duras extensas.
Dor Renal
A dor renal caracterstica situa-se no flanco ou na regio
lombar, entre a dcima segunda costela e a crista ilaca, e
s vezes ocorre irradiao anterior. A dor parece surgir por
distenso da cpsula renal, que ocorre quando h obstru-
o do fluxo urinrio (p. ex., clculo ureteral) ou em con-
dies que causam edema do parnquima renal (p. ex.,
pielonefrite aguda). Uma irritao da pelve renal ou do
ureter causa dor no flanco e hipocndrio, com irradiao
para a fossa ilaca ipsilateral e freqentemente para o tes-
tculo ou grandes lbios. Esta irradiao reflete a distribui-
o cutnea da inervao renal.
Edema
uma manifestao comum em nefropatias. Qualquer
que seja a causa do edema, ele significa excesso de gua e
sal, o qual causa aumento do componente intersticial do
volume extracelular. O edema geralmente percebido nas
regies periorbitrias (tecido celular subcutneo frouxo) e
269
nas extremidades inferiores (ao da gravidade); no paci-
ente em decbito dorsal o edema facilmente percebido
na regio sacral e dorso (Cap. 10).
Existem quatro situaes clnicas em nefrologia que so
comumente acompanhadas de edema: glomerulonefrite
aguda, sndrome nefrtica e insuficincia renal aguda e
crnica. Na prtica, possvel caracterizar dois tipos de
edema renal:
a) Generalizado (anasarca). Os pacientes apresentam ede-
ma de face, de extremidades superiores e inferiores e
acmulo de lquido nas cavidades pleural e abdominal.
Este tipo de edema habitualmente encontrado em por-
tadores de sndrome nefrtica, a qual se caracteriza por
proteinria intensa e hipoalbuminemia. A hipoalbumi-
nemia causa diminuio no volume plasmtico efetivo,
desencadeando aumento da reabsoro tubular de sdio
e gua, na tentativa de restaurar o volume plasmtico ao
normal. Com isto, h uma expanso do volume extrace-
lular, que em condies normais seria suficiente para ini-
bir a reabsoro de sdio aumentada. Entretanto, no ede-
ma, o mecanismo de reteno de sdio est alterado e no
responde normalmente aos processos fisiolgicos de con-
trole de volume. Assim, temos um indivduo com ede-
ma e volume extracelular expandido, e que continua a
reabsorver sal e gua avidamente (v. Cap. 10).
b) Um edema de menor intensidade, que atinge predomi-
nantemente o rosto, pode ser observado nas doenas
renais, como as glomerulonefrites agudas. Nestas situ-
aes, h reduo do sdio excretado, por aumento na
reabsoro tubular, mas sem a hipoalbuminemia obser-
vada no item anterior. Tambm na insuficincia renal
aguda e crnica, o edema de menor intensidade e se
deve a uma reduo do sdio filtrado por reduo do
nmero de nefros funcionantes. No Cap. 10 so discu-
tidos os outros fatores que participam da gnese do
edema em diversas situaes clnicas.
PROCEDNCIA E HISTRIA
PREGRESSA
A procedncia do paciente uma informao importante
em nosso meio. Pacientes provenientes de regies endmicas
de malria ou esquistossomose podem apresentar nefropatia
decorrente de uma infeco por estes parasitas (v. Cap. 23).
Alm disso, os dados da histria pregressa do paciente
podem sugerir a etiologia da doena renal, como veremos
a seguir.
Hipertenso Arterial
A poca da deteco da hipertenso arterial til no
esclarecimento da gnese e evoluo de uma determinada
nefropatia. Se a hipertenso arterial j existia anteriormen-
270 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal
te, possvel que, com o decorrer dos anos, ela tenha lesa-
do o parnquima renal, causando uma nefropatia crnica.
Por outro lado, o aparecimento mais tardio de hipertenso
arterial pode indicar que ela conseqncia de uma nefro-
patia crnica (p. ex., glomerulonefrite crnica) que se te-
nha instalado lenta e progressivamente.
Doenas Sistmicas
A nefropatia diabtica uma complicao grave em
pacientes diabticos. A incidncia cumulativa de nefropa-
tia no diabetes mellitus tipo 1 de 10-20% ao ano, em um
perodo de 10-15 anos, sendo rara nos cinco primeiros anos
de diabetes. Uma proporo maior de pacientes do tipo 2
se apresenta com microalbuminria ou proteinria logo
aps o diagnstico, tanto pelo fato de que o diabetes est
presente por muitos anos antes do diagnstico, como por-
que a albuminria pode ser menos especfica para a pre-
sena de nefropatia diabtica.4
Doenas auto-imunes e imunolgicas, como o lpus erite-
matoso sistmico (LES), poliarterite nodosa e esclerodermia,
podem comprometer os rins de formas variadas. Alguns da-
dos podem ser bastante sugestivos de algumas destas doen-
as. Por exemplo, o LES predomina em mulheres jovens, e o
encontro de sndrome nefrtica ou nefrtica nesta populao
deve aumentar o ndice de suspeita desta doena (v. Cap. 23).
Distrbios Bioqumicos
A hipercalcemia e a hiperuricemia podem levar pre-
cipitao de cristais no parnquima renal ou no lmen tu-
bular, causando uma nefrite intersticial ou nefrolitase (v.
Caps. 13 e 14).
Infeces
As infeces de orofaringe ou pele causadas pelo estrep-
tococo beta-hemoltico podem causar glomerulonefrite
aguda. Alm disso, vrias infeces bacterianas (abscessos,
endocardite etc.) podem causar comprometimento renal,
geralmente de carter imunolgico (Caps. 22 e 23).
Traumatismo e Cirurgia Prvia
Traumatismo lombar ou abdominal pode produzir um
hematoma intra- ou perirrenal, que eventualmente pode-
r ser o responsvel por uma hipertenso arterial futura.
Tambm so importantes todos os dados que se pude-
rem obter a respeito de uma cirurgia prvia. Devido
multiplicidade de fatores envolvidos (desde agentes anes-
tsicos utilizados, hipovolemia, transfuso de sangue, at
ligadura acidental dos ureteres), uma anlise detalhada
poder orientar o mdico na descoberta do agente causal
de uma oligria ou anria.
Alm disso, alguns procedimentos com instrumentao
das vias urinrias (p. ex., sondagem vesical) podem origi-
nar infeco urinria, que uma das mais freqentes cau-
sas de infeco hospitalar.
HISTRIA FAMILIAL
A identificao de uma doena renal em familiares do
paciente pode orientar na caracterizao da enfermidade em
estudo. Assim, por exemplo, a nefrite hereditria, ou sndro-
me de Alport, uma forma hereditria de nefropatia e clini-
camente indistinguvel de uma glomerulonefrite crnica.
O achado radiolgico de rim em esponja medular pode ser
visto em geraes sucessivas, embora sem evidncia de
transmisso gentica; a doena policstica do rim transmiti-
da geneticamente por um gene autossmico dominante.
Estes so alguns exemplos que ilustram a contribuio de
uma boa histria familial elucidao diagnstica.
DADOS OBJETIVOS
A sistemtica utilizada na avaliao dos dados objeti-
vos a mesma que se aplica habitualmente no exame de
qualquer paciente. Na avaliao do paciente renal, os se-
guintes pontos so pertinentes:
Hlito
No paciente urmico o hlito apresenta um odor des-
crito comumente como amoniacal. Era detectado mais fre-
qentemente na era pr-dilise, quando era rotina obser-
varem-se pacientes renais debilitados, com estomatite,
gengivite e ulceraes da cavidade oral. A flora bacteria-
na oral hidrolisa a uria (de concentrao elevada na sali-
va), originando amnia, efeito que tambm ocorre pela
presena de trtaro dentrio.
Atualmente, com o tratamento dialtico e melhores con-
dies de higiene oral e tratamento odontolgico, no se
observa mais esta caracterstica amoniacal no hlito dos
pacientes renais. descrito que, pela presena de substn-
cias como a di- e trimetilamina, pode ser percebido no
hlito um certo odor de peixe.5
Pele
Em pacientes renais crnicos, freqentemente se obser-
va pele plida (por anemia normocrmica e normoctica
v. Cap. 36) e de tom amarelado (devido reteno de
urocromos). Escoriaes decorrentes de prurido intenso
so tambm encontradas em insuficincia renal crnica e
atribudas em parte ao hiperparatireoidismo secundrio
que se estabelece, causando hiperfosfatemia e formao de
 captulo 16
complexos insolveis com o clcio, os quais se depositam
no subcutneo (v. Cap. 36). A presena de prpura e leses
equimticas, principalmente na superfcie extensora dos
membros, tambm faz parte da sndrome urmica. Nos pa-
cientes intensamente urmicos pode haver deposio de
cristais de uria na face, descrita como orvalho urmico. Atu-
almente, com a dilise e o diagnstico precoce, raro o
paciente tornar-se to intensamente urmico.
Unhas
Aproximadamente 10% dos pacientes portadores de
insuficincia renal crnica apresentam unhas cuja metade
proximal plida e a metade distal rsea (half and half nails
of Lindsay).6 Alm disso, na sndrome nefrtica os pacien-
tes podem apresentar nas unhas a linha de Muehrke, que
uma nica linha branca transversal.
Presso Arterial
Quando a mdia de trs determinaes de presso ar-
terial em pelo menos trs consultas mdicas excede 140 mm
Hg (sistlica) ou 90 mm Hg (diastlica), caracteriza-se um
quadro de hipertenso arterial,7 que, como foi frisado an-
teriormente, muitas vezes est associada s nefropatias,
como causa ou conseqncia.
Na determinao da presso arterial, importante que
a mesma seja determinada com o paciente em trs posies:
deitado, sentado e em p. Alm de permitir uma avalia-
o do volume circulante (v. Cap. 10), a presso arterial
pode refletir a integridade do sistema nervoso autnomo.
Por exemplo, pacientes urmicos ou diabticos muitas
vezes apresentam queda ortosttica da presso arterial (na
ausncia de medicamentos), devido a um comprometimen-
to do sistema nervoso autnomo. Nestes pacientes, deve
ser evitado o uso de drogas anti-hipertensivas que agra-
vam a queda ortosttica da presso arterial.
Por ocasio da primeira visita do paciente, imprescin-
dvel palpar os pulsos perifricos de membros superiores e
inferiores. Quando se detectam pulsos femorais de peque-
na amplitude, ou em atraso em relao aos braquiais, em
associao com hipertenso em ambos os membros superi-
ores, necessrio medir a presso arterial tambm nos mem-
bros inferiores. O objetivo excluir a coarctao da aorta,
que de modo geral se acompanha de presso arterial eleva-
da nos membros superiores e baixa ou indetectvel nos
membros inferiores. Existem outros padres anatmicos de
coarctao de aorta em que o pulso braquial esquerdo ou
os pulsos dos quatro membros podem estar diminudos.8
Fundo de Olho
O exame de fundo de olho deve ser rotina em qualquer
exame clnico. A sua importncia grande em Nefrologia,
271
por ser um exame que permite uma avaliao da repercus-
so sistmica e microvascular de doenas como a hiperten-
so arterial e o diabetes mellitus, comumente envolvidos na
gnese das nefropatias crnicas.
Na classificao de Keith-Wagener-Barker, as retinopatias
hipertensivas foram agrupadas em quatro tipos, de acordo
com a gravidade e a presena de alteraes aterosclerticas:
KWB - I Estreitamento ou esclerose arteriolar mnimos.
KWB - II Alargamento do reflexo dorsal da arterola (as-
pecto de fio de cobre); estreitamento localizado e
generalizado das arterolas; alteraes nos cruza-
mentos arteriovenosos; hemorragias arredonda-
das ou em forma de chama de vela e alguns ex-
sudatos pequenos. Pode haver ocluso vascular.
KWB - III Retinopatia angioespstica (espasmo arterio-
lar localizado, hemorragias, exsudatos, edema
da retina e corpos citides).
KWB - IV KWB - III e edema de papila.
Para uma boa interpretao desses achados, as seguin-
tes consideraes so pertinentes:
Reflexo Dorsal da Arterola
Normalmente a parede arteriolar transparente e o que
se v na realidade a coluna de sangue no interior do vaso.
O reflexo de uma luz sobre a coluna de sangue aparece
como uma delgada luz amarela, sendo a sua espessura 1/
5 da largura da coluna de sangue. Quando ocorrem alte-
raes esclerticas, as paredes das arterolas tornam-se
infiltradas com lipdios e colesterol. Os vasos gradualmente
perdem a sua transparncia e tornam-se visveis. A colu-
na de sangue parece mais larga, assim como o reflexo dor-
sal. A colorao amarela dos lipdios, com a cor vermelha
do sangue, responsvel pela colorao de fio de cobre e
reflete uma arteriosclerose moderada. Com o agravamen-
to da esclerose, o reflexo dorsal se parece a um fio de prata.
Espasmo Vascular
H um estreitamento da coluna de sangue de uma ma-
neira irregular e indica hipertenso.
Corpos Citides
So manchas esbranquiadas, de 1/5 do tamanho do
disco papilar, e representam um grupo de clulas gliais
edemaciadas, resultantes de um infarto isqumico da ar-
terola terminal na camada de fibras nervosas.
Exsudatos Duros
Representam a frao no-absorvida do soro aps um
edema de retina.
Alteraes nos Cruzamentos Arteriovenosos
Nas reas de cruzamentos arteriovenosos, as paredes de
ambos os vasos esto muito prximas. Com o espessamen-
272 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal
to da parede arteriolar, a veia, sendo menos resistente,
comprimida.
Edema de Papila
Reconhecido pela perda da nitidez do contorno papilar,
um achado srio na hipertenso arterial maligna. Ele pode
estar associado a um aumento da presso intracraniana,
devido a alteraes na circulao cerebral.
Em geral so reversveis as seguintes alteraes no fun-
do de olho, decorrentes da hipertenso arterial: espasmo
vascular, edema de retina, hemorragias, corpos citides e
edema de papila. J as alteraes decorrentes da arterios-
clerose so relativamente irreversveis: alteraes do refle-
xo dorsal da arterola, compresso venosa nos cruzamen-
tos arteriovenosos, exsudatos e ocluso de vasos da retina
de maior calibre.
Aparelho Cardiopulmonar
O exame dos pulmes inespecfico. Os achados de
derrame pleural ou congesto pulmonar so comuns a
vrias doenas. No entanto, um atrito pleural evanescente
e recorrente pode ser detectado em pacientes urmicos e
parece fazer parte do quadro de polisserosite visto nestes
pacientes, os quais muitas vezes apresentam tambm si-
nais de pericardite ou ascite (Cap. 36).
No exame do corao, tambm os sinais clssicos de
sobrecarga de volume circulante ou de pericardite urmi-
ca podem ser encontrados. Um sopro diastlico de insufi-
cincia artica pode ser observado em pacientes com in-
suficincia renal e parece estar relacionado ao excesso de
volume circulante que faz dilatar o anel artico. A remo-
o do volume excedente, por exemplo, atravs de trata-
mento dialtico, faz desaparecer este sopro.9 Entretanto,
Barrat e colaboradores concluram que o sopro diastlico
precoce, associado insuficincia renal, freqentemente
no devido insuficincia artica funcional e pode ser
um som de origem pericrdica.10
Exame dos Rins
PALPAO
O paciente colocado em decbito dorsal, com os joe-
lhos levemente fletidos. Coloca-se a mo posteriormente,
debaixo do rebordo costal, e faz-se presso para cima. A
outra mo colocada anteriormente, debaixo do rebordo
costal na linha clavicular mdia. Com a inspirao, o rim
se desloca para baixo, possibilitando a palpao. Pode ser
tambm de valia colocar o paciente em decbito lateral. O
rim tende a se deslocar para baixo e medialmente. Tumo-
res renais benignos so raros e usualmente pequenos de-
mais para serem palpveis. O tumor de Wilms maligno,
ocorre em crianas menores de cinco anos e freqentemen-
te a apresentao uma massa palpvel no flanco.
Rins policsticos so normalmente bilaterais e contm
mltiplos cistos. medida que os cistos aumentam, mas-
sas podem ser palpveis nas reas renais. Obstruo urin-
ria, independente da localizao, aumenta a presso hidros-
ttica no sistema coletor do rim. Quanto mais alta a obstru-
o, maior a repercusso no rim. Com a persistncia da
obstruo, o rim aumenta de volume e pode ser palpado.
AUSCULTA
til na verificao de sopros abdominais, como ocorre
na estenose da artria renal. Utiliza-se o diafragma do este-
toscpio para a ausculta do mesogstrio e hipocndrios.
PERCUSSO
Dor renal pode ser pesquisada com a mo fechada, fa-
zendo-se leve percusso nos ngulos costovertebrais (n-
gulo formado entre a dcima segunda costela e a muscu-
latura paravertebral).
Pontos-chave:
O diagnstico das doenas renais se
fundamenta numa boa histria clnica e
cuidadoso exame fsico do paciente, que
inclui a avaliao do fundo de olho
importante considerar as alteraes
subjetivas na mico, no volume urinrio e
na cor da urina, assim como a existncia de
dor renal ou edema
A existncia de doenas prvias, como a
hipertenso arterial, diabetes, vasculites,
infeces ou trauma e cirurgia, muitas vezes
permite estabelecer uma relao causa-
efeito com as doenas renais
Os dados laboratoriais, bipsia renal e
exames de imagem complementam o
raciocnio clnico construdo com os dados
de histria e exame fsico
Exames Laboratoriais
URINLISE (EXAME DE URINA)
O exame de urina compreende uma avaliao qualita-
tiva de certos constituintes qumicos e o exame microsc-
pico do sedimento urinrio. A urina para exame dever ter
sido recm-emitida, preferencialmente sem cateterismo
vesical. Para a coleta de urina na mulher, a genitlia exter-
na dever ser cuidadosamente limpa. Em homens e mu-
lheres o jato miccional inicial desprezado, coletando-se
o jato intermedirio. Esta amostra de urina deve ser avali-
ada no mximo 60-120 minutos aps a coleta, desde que
mantida em geladeira a 4C.
 captulo 16
Grande parte dos dados num exame de urina podem ser
obtidos atravs das fitas reativas, porm, estas no substi-
tuem a realizao do exame microscpico da urina.11
pH
Embora seja determinado rotineiramente, no identifi-
ca nem exclui enfermidade renal. O pH urinrio varia de
4,5 a 8,0, mas o pH urinrio normal geralmente est entre
5 e 6 na primeira urina da manh. Uma urina alcalina (pH

7,0) pode sugerir infeco urinria ou proliferao de
bactrias que desdobram a uria, como ocorre quando h
demora em se realizar o exame. O pH urinrio tambm
pode estar elevado pelo uso de diurticos, dieta vegetari-
ana, suco gstrica, vmitos e terapia com substncias ralmente so detectados com a reao de nitroprussiato.
alcalinas. Por outro lado, nas acidoses e dieta rica em car-
ne, a urina produzida cida.12 Nas acidoses tubulares
renais, em que h alterao na reabsoro do bicarbonato siato.
filtrado, ou incapacidade para acidificar apropriadamen-
te a urina, testes mais precisos devem ser efetuados.
Bilirrubina e Urobilinognio
Apenas a bilirrubina conjugada (direta) hidrossolvel
e passa para a urina. Na estase biliar por obstruo ou dro-
gas, a pesquisa de bilirrubina na urina positiva. Em con-
dies de hemlise, em que a bilirrubina indireta (no-con-
jugada) aumenta na circulao, a pesquisa de bilirrubina
na urina negativa.
Esterase Leucocitria e Nitrito
O mtodo da esterase se baseia na liberao de esterase
por granulcitos urinrios que sofreram lise. A reao com
o sal de diaznio da fita resulta numa cor rosa a roxa. Re-
sultados falso-positivos ocorrem quando h contaminao
vaginal. A reao pode ser inibida quando a urina conti-
ver muita glicose, albumina, cido ascrbico, tetraciclina,
cefalexina, cefalotina ou cido oxlico.
Algumas bactrias (principalmente Enterobacteriaceae)
convertem o nitrato urinrio em nitrito. O nitrito reage na
fita com uma substncia que no final resulta numa cor rosa.
Resultados falso-negativos podem ocorrer quando existe
demora para a realizao do exame, o que causa degrada-
o dos nitritos. Tambm deve ser levado em considera-
o o fato de que alguns patgenos no convertem nitrato
em nitrito, como, por exemplo, o Streptococcus faecalis, a
Neisseria gonorrhoeae e o Mycobacterium tuberculosis.
Glicose
A maior parte das fitas usa o mtodo glicose oxidase/
peroxidase. Este mtodo geralmente detecta nveis baixos
de glicose urinria (50 mg/dl). Como o limiar renal de gli-
cose de 160-180 mg/dl, a presena de glicose na urina
geralmente indica glicemia superior a 210 mg/dl. Grandes
quantidades de corpos cetnicos, cido ascrbico e meta-
blitos da fenazopiridina (Pyridium) podem interferir com
273
a reao. Como teste de screening para diabetes, a pesqui-
sa de glicosria em jejum tem uma especificidade de 98%
mas uma sensibilidade de apenas 17%.
A glicosria tambm pode ocorrer com nveis normais
de glicemia, como nas tubulopatias, isoladamente (glicos-
ria renal primria) ou como parte de um distrbio tubular
complexo, que envolve tambm alteraes na reabsoro
de aminocidos, fsforo, cido rico e outros elementos
(sndrome de Fanconi).11
Corpos Cetnicos
Acetoacetato e acetona podem aparecer na urina em je-
jum prolongado e cetoacidose alcolica ou diabtica. Ge-
Entretanto, o -hidroxibutirato (freqentemente 80% dos
corpos cetnicos em cetose) no detectado pelo nitroprus-
Hemoglobina e Mioglobina
A fita reagente utiliza a atividade peroxidase-like da
hemoglobina para catalisar a reao. A presena de hem-
cias, hemoglobina ou mioglobina produz uma reao po-
sitiva. Quando a capacidade da haptoglobina do plasma em
se ligar hemoglobina livre excedida, hemoglobina apa-
rece na urina. A principal causa de hemoglobina livre a
hemlise. Rabdomilise produz mioglobinria. O teste
positivo para hemoglobina na urina na ausncia de hem-
cias sugere hemlise (com hemoglobinria) ou rabdomi-
lise (com mioglobinria). A presena de hemoglobina ou
mioglobina tambm caracterizada pela manuteno da
colorao avermelhada no sobrenadante de uma amostra
de urina aps centrifugao. Nestas circunstncias, o as-
pecto do plasma pode auxiliar na diferenciao entre he-
moglobinria e mioglobinria: na hemoglobinria o plas-
ma de colorao avermelhada e na mioglobinria o plas-
ma de cor normal.11
Um resultado negativo na fita reativa afasta com segu-
rana hematria, hemoglobinria e mioglobinria. A pre-
sena de urina vermelha, com reao negativa na fita, pode
representar a excreo de pigmentos aps a ingesto de
medicamentos (p.ex., fenazopiridina), alimentos (beterra-
ba), ou a presena de porfiria.11
Densidade Urinria
A concentrao de solutos na urina pode ser determi-
nada pela densidade, ndice de refrao ou osmolalidade
urinria. uma medida da concentrao urinria. O valor
normal de 1,003-1,030. A relao entre a densidade e a
osmolalidade urinria est ilustrada na Fig. 16.1.
O dado isolado de densidade ou osmolalidade da urina
tem pouco valor, a menos que o estado de hidratao do
paciente seja conhecido. Ter valor uma osmolalidade mai-
or que 700 mOsm/L ou densidade superior a 1,023, pois este
grau de concentrao indica uma boa funo renal.
274 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal
Fig. 16.1 Relao entre a osmolalidade e a densidade urinria.
Observem que a relao no linear.
A osmolalidade urinria pode ser estimada a partir da
densidade da urina (sem glicose, manitol ou protena),
multiplicando-se por 35 os algarismos decimais do valor
da densidade.13 Exemplo: densidade  1,010. Osmolalida-
de urinria  35  10  350 mOsm/kg. A presena de
glicose e radiocontraste na urina pode modificar a densi-
dade, com pouca mudana na osmolalidade.
Usualmente, a capacidade de concentrao urinria
pode ser determinada aps um perodo de privao hdri-
ca, ou atravs da administrao exgena de hormnio an-
tidiurtico (v. Cap. 9).
Proteinria
Normalmente so filtrados 180 litros de plasma a cada
dia pelos glomrulos, cada um contendo 70 gramas de
protena. No entanto, graas a um eficiente mecanismo de
reabsoro efetuado principalmente pelos tbulos proxi-
mais, menos de 150 mg de protena aparecem por dia na
urina. De modo geral, as protenas que aparecem na urina
so de baixo peso molecular.
Dos 150 mg de protenas excretadas por dia, 30-50 mg
so de uma mucoprotena (Tamm-Horsfall) de alto peso
molecular. Esta protena formada na superfcie epitelial
do ramo ascendente espesso da ala de Henle e parte ini-
cial do tbulo contornado distal e a maior constituinte
dos cilindros hialinos. A eletroforese de urina normal re-
vela que o restante da protena se constitui de globulinas e
muito pouca albumina (menos que 30 mg/dia).
Em algumas situaes, possvel observar proteinria
transitria sem que haja nenhuma leso glomerular ou
tubular. Esta a chamada proteinria funcional, na qual tal-
vez exista um aumento da permeabilidade glomerular pela
ao de angiotensina II ou norepinefrina.14 Exemplos dis-
so so: infeco urinria, febre, exposio ao frio e calor,
convulses e exerccio intenso.12
Alm disso, existem algumas condies clnicas em que
a presena intermitente de proteinria no se associa a
doena renal (histologia normal) e no acarreta repercus-
ses clnicas, como foi evidenciado em estudos com at 50
anos de seguimento. Exemplo disso a proteinria postural
(ortosttica), geralmente inferior a 1,0 g/dia, e que ocorre
em 3-5% dos jovens sadios. Sua caracterstica ser detec-
tada durante o dia, desaparecendo durante a noite, em
posio supina. Para este diagnstico, necessrio colher
a urina em dois perodos de 12 horas, um diurno e um
noturno. O aumento da permeabilidade glomerular nes-
tes casos est relacionado ativao neuro-humoral e
alterao da hemodinmica glomerular.14
fundamental uma cuidadosa observao para diferen-
ciar estes casos daqueles em que os pacientes aumentam a
proteinria com a posio ortosttica por apresentarem um
comprometimento renal.12
Pacientes com proteinria persistente mais freqentemen-
te tm doena renal ou sistmica, como diabetes, insufici-
ncia cardaca ou hipertenso arterial.14
MECANISMOS DE PROTEINRIA. Durante sua for-
mao, o filtrado glomerular atravessa trs camadas: a)
uma camada fenestrada de clulas endoteliais, cujos poros
tm um dimetro de 700 ; b) a membrana basal (espes-
sura total de 3.000 ), composta de uma lmina densa en-
tre uma lmina rarefeita interna e outra externa (lmina rara
interna e externa); c) uma camada de clulas epiteliais
(podcitos) constituda de processos interdigitados deno-
minados ps dos podcitos ou pedicelas, originrios de pro-
longamentos das clulas epiteliais. Os ps dos podcitos es-
to separados nas bases por poros de 250-500 . Alm desta
barreira baseada no tamanho dos poros, existe uma bar-
reira que depende da carga negativa da parede glomeru-
lar, repelindo a passagem de protenas de carga negativa.14
O glomrulo normal usualmente impede seletivamente
a passagem de molculas do tamanho da albumina plasm-
tica (PM  40.000 daltons) ou maiores. O clearance de prote-
nas plasmticas inversamente proporcional ao seu dime-
tro efetivo. A perda da seletividade, com aparecimento de
grandes molculas na urina, reflete a gravidade da leso.
Assim, em pacientes com sndrome nefrtica e com leses
glomerulares importantes, a relao do clearance de mol-
culas maiores (p.ex., 2-macroglobulina) com o clearance de
molculas menores (p. ex., albumina) relativamente mais
alto do que em pacientes proteinricos com leses glome-
rulares mnimas. Entre as fraes plasmticas no detect-
veis na urina normal pelo seu dimetro elevado esto: 2-
lipoprotenas, 2-lipoprotenas e -macroglobulinas.
Quantidades anormais de protenas podem aparecer na
urina por mecanismos variados, como veremos resumida-
mente a seguir:
 captulo 16
a) Dano da parede capilar glomerular, permitindo a pas-
sagem de protenas de alto peso molecular em quanti-
dades que superam a capacidade de reabsoro tubu-
lar. Esta proteinria chamada de proteinria glomeru-
lar.12 Em casos de proteinria glomerular intensa, a al-
bumina constitui 60-90% da proteinria total. Quanti-
dades menores das quatro maiores fraes de globuli-
nas tambm so excretadas. De modo geral, considera-
mos que proteinrias acima de 1,0 g/dia muito prova-
velmente tm origem glomerular.
Quando, no seguimento de um paciente com protei-
nria glomerular, observamos reduo da excreo de
protena, isto pode ser devido a uma melhora da leso
glomerular, progresso da destruio glomerular (me-
nos protena filtrada), ou diminuio significativa dos
nveis de albumina. Porm, existem algumas condies
em que, apesar da piora da funo renal, no h redu-
o proporcional da proteinria: diabetes mellitus, ami-
loidose renal e nefropatia membranosa.
b) Disfunes ou leses tubulares proximais podem impe-
dir a reabsoro normal de protenas neste local, resul-
tando no aparecimento de protenas, principalmente de
baixo peso molecular (geralmente globulinas 2-micro-
globulina e 2-microglobulina) na urina. A este tipo
denominamos proteinria tubular, a qual no excede 1-2
g/dia.12 Tambm pode haver aumento de produo de
protenas pelos tbulos (pouco freqente).
c) Protenas normais ou anormais produzidas em maior
quantidade, ultrapassando os mecanismos de reabsor-
o proximal.12 Esta a chamada proteinria de hiperflu-
xo.14 Em algumas enfermidades a excreo de globuli-
nas excede a de albumina (p. ex., mieloma mltiplo). Em
pacientes com mieloma, as globulinas detectadas na
urina so protenas de cadeia leve, de baixo peso mole-
cular: 22.500-45.000 (Bence-Jones). Estas protenas so
estrutural e antigenicamente idnticas s cadeias leves
das protenas mielomatosas IgG e IgA e tm uma ca-
racterstica trmica: coagulam ao serem aquecidas en-
tre 45 e 55C e novamente se solubilizam ao ferver-se a
urina. Este simples teste de aquecimento til no diag-
nstico inicial de discrasias de clulas plasmticas, mas
s positivo em 50-60% dos casos. Albuminria eleva-
da em mieloma mltiplo significa aumento da permea-
bilidade glomerular, secundria infiltrao por ami-
lide.
DETERMINAO QUALITATIVA DA PROTEIN-
RIA. Existem vrios mtodos cujos resultados so usual-
mente expressos em cruzes (0 a ), dependendo da
intensidade da reao. importante salientar que, com
estes mtodos, h necessidade de se obter simultaneamente
a densidade da urina para melhor interpretao da protei-
nria. Isto porque, com fluxos urinrios muito elevados (o
que usualmente significa uma urina diluda), a concentra-
o de protena pode ser baixa e no ser detectada pelos
mtodos habituais.
275
1. Calor e cido actico: algumas gotas de cido actico so
adicionadas urina, a qual ento fervida. A presena
de protena torna a urina opalescente.
2. cido sulfossaliclico a 3%: adicionam-se algumas go-
tas de cido sulfossaliclico a 5 ml de urina, que se tur-
va na presena de protena.11
3. Tiras de papel: nestes testes, as tiras reativas so impreg-
nadas com tetrabromofenol azul, que tem grande afini-
dade por protenas de carga negativa (como a albumi-
na) e menor afinidade por protenas de carga positiva
(como as imunoglobulinas de cadeias leves).12 Apenas
na presena de quantidade superior a 300-500 mg de
protenas ao dia, a tira torna-se verde, em intensidade
que depende da quantidade de protena. O teste detec-
ta albumina em quantidades maiores, mas no outras
protenas, como as cadeias leves de imunoglobulinas e
protenas de Bence-Jones. O teste da fita reativa pode ser
falso-positivo para protenas por cerca de 24 horas em
pacientes que receberam agentes de contraste radiogr-
fico. As tiras comuns tambm no detectam microalbu-
minria (30-300 mg/dia), que um evento precoce na
evoluo da nefropatia diabtica. Para esta finalidade,
poderiam ser usadas fitas especficas (Micral-test,
Albustix, Microbumintest), que detectam quantidades
baixas de albumina na urina.12
DETERMINAO QUANTITATIVA DA PROTEI-
NRIA. til na identificao e seguimento de certos ti-
pos de nefropatias. A avaliao quantitativa usualmente
feita colhendo-se urina de 24 horas e determinando-se o
contedo de protena, pelo mtodo de precipitao, que de-
tecta grande parte das protenas. Como j foi mencionado,
a quantidade normal de protenas na urina no ultrapassa
150 mg por dia. Quantidades superiores a esse limite re-
presentam grandes modificaes na permeabilidade glo-
merular. Proteinria acima de 3 g/dia considerada pro-
teinria em faixa nefrtica.15 O maior problema na coleta
de urina de 24 horas assegurar que a coleta seja comple-
ta. Para verificar se toda a urina foi adequadamente colhi-
da, podemos nos basear na quantidade de creatinina pre-
sente na urina: para homens entre 20 e 50 anos, a excreo
urinria de creatinina nas 24 horas de 18,5 a 25 mg/kg/
dia, e para mulheres de mesma idade, 16,5 a 22,4 mg/kg/
dia. Para homens e mulheres de 50 a 70 anos de idade, os
valores seriam 15,7 a 20,2 mg/kg/dia e 11,8 a 16,1 mg/kg/
dia, respectivamente. Valores inferiores podem evidenci-
ar coleta incompleta da urina. importante frisar que pa-
cientes desnutridos e com massa muscular reduzida tm
menor excreo de creatinina.12
A quantificao tambm utilizada como screening em
algumas situaes especiais. Por exemplo, a presena de
albuminria entre 30 e 300 mg/dia em pacientes diabti-
cos indicativa de nefropatia diabtica, mesmo com excre-
o urinria de protenas nas 24 horas aparentemente nor-
mal. A albuminria pode estar transitoriamente elevada
em situaes como a hiperglicemia, febre, exerccio e in-
276 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal
suficincia cardaca.16 So maneiras de quantificar a albu-
mina urinria: radioimunoensaio, imunoturbidimetria,
nefelometria e ELISA imunoensaio. Todos estes mtodos
tm preciso similar.12
Ao invs de usar a urina de 24 horas, tambm poss-
vel determinar a quantidade de protena em relao cre-
atinina, numa amostra de urina, eliminando-se o fator
tempo. Normalmente a relao protena/creatinina na
urina menor que 0,1. Uma relao maior que 3,0-3,5 in-
dica excreo protica maior que 3,0-3,5 g/24 h, e menor
que 0,2 indica menos de 0,2 g em 24 h. Este clculo pode
ser feito tambm em diabticos: um valor acima de 0,03
sugere que a excreo de albumina superior a 30 mg/
dia, e que microalbuminria est presente. Deve ser con-
siderado o fato de que em diabticos existe variao na
excreo de protenas na urina ao longo do dia, e que
preferencialmente deve ser utilizada uma amostra colhi-
da logo pela manh.16
Porm, a relao protena/creatinina apresenta algumas
limitaes: subestima a excreo de protenas em indiv-
duos musculosos, com maior excreo de creatinina, e a
superestima em indivduos caquticos, com menor excre-
o de creatinina. Alm disso, a avaliao em amostra iso-
lada de urina no apropriada para o diagnstico de pro-
teinria ortosttica ou postural.15
Pontos-chave:
O exame de uma amostra de urina com as
fitas reativas permite a avaliao qualitativa
dos constituintes da urina, como: pH,
glicose, nitrito, esterase leucocitria,
hemoglobina, densidade e protenas
A avaliao quantitativa da proteinria
pode ser feita na urina de 24 horas ou com a
relao protena/creatinina em uma
amostra de urina
SEDIMENTO URINRIO
Embora o exame microscpico do sedimento urinrio
no nos d uma idia da funo renal, ele pode indicar a
presena de uma nefropatia e muitas vezes a natureza e a
extenso das leses. Normalmente, um pequeno nmero
de clulas e outros elementos formados podem ser detec-
tados na urina (Quadro 16.1). Na presena de uma enfer-
midade, o nmero destes elementos aumenta.
Clulas
As clulas encontradas no sedimento urinrio podem
ser provenientes de descamao do epitlio e do trato uri-
nrio ou dos elementos celulares do sangue. Nas nefropa-
tias, as clulas epiteliais degeneram e so excretadas em
grande nmero, particularmente quando h proteinria
Quadro 16.1 Elementos formados encontrados
na urina
1. Clulas do sangue
a. eritrcitos
b. leuccitos
c. linfcitos
d. clulas plasmticas etc.
2. Clulas do trato urinrio
a. rim: clulas tubulares
b. trato inferior: clulas transicionais,
escamosas
3. Clulas estranhas
a. bactrias
b. fungos
c. parasitas
d. clulas neoplsicas
4. Cristais
a. oxalato
b. fosfatos
c. uratos
d. drogas etc.
intensa. Quando esta ltima possibilidade ocorre, os pro-
cessos exacerbados de reabsoro de protena levam a uma
degenerao gordurosa das clulas epiteliais tubulares,
com aparecimento de gotculas de gordura no citoplasma.
As clulas epiteliais tubulares repletas de gordura so de-
nominadas corpsculos ovais de gordura e so encontra-
das em grande nmero na sndrome nefrtica, em que o
nmero de corpsculos parece ser proporcional ao grau de
proteinria.
Leuccitos e hemcias presentes na urina podem ser
originrios dos rins, assim como de qualquer outra parte
do trato urinrio. Apenas quando inclusos em cilindros,
pode-se ter certeza de sua origem renal.
Cilindros
Os cilindros so elementos do sedimento urinrio de
grande importncia na distino entre nefropatia prim-
ria e doenas do trato urinrio baixo. So massas alonga-
das (cilndricas) de material aglutinado, formadas usual-
mente nas partes distais dos nefros, onde a urina concen-
trada. A largura dos cilindros determinada pela largura
do tbulo onde eles se formam. Por exemplo, os cilindros
mais largos so os formados nos ductos coletores. Os ci-
lindros geralmente so formados por uma matriz proti-
ca, onde podem aglutinar-se clulas. Aumento da concen-
trao do lquido tubular e urina cida favorecem a forma-
o de cilindros.
a) Cilindro hialino: formado pela precipitao de protena
no lmen tubular. Basicamente, constitudo pela
mucoprotena de Tamm-Horsfall (Fig. 16.2).
b) Cilindro epitelial: um cilindro celular formado por c-
lulas epiteliais tubulares, com pouca matriz protica. No
 captulo 16 277

Fig. 16.2 Principais elementos formados no sedimento urinrio. A. Cilindro hialino (100 ); B. Cilindro granular fino (100 ); C.
Cilindro granular grosso (125 ); D. Cilindro leucocitrio (100 ) corado com o corante de Sternheimer-Malbin; E. Cilindro hem-
tico (100 ) corado com o corante de Sternheimer-Malbin; F. Cilindro creo (100 ); G. Cilindro largo.
278 Avaliao Clnica e Laboratorial da Funo Renal

Fig. 16.2 Continuao. H. Numerosas hemcias e alguns leuccitos (400 ); I. Conglomerao de leuccitos (picitos) (400 ); J. Cor-
psculo oval de gordura. (Gentileza de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S/A com exceo da Fig. G.)

incio, as clulas podem ser identificadas facilmente no
cilindro epitelial. medida que o cilindro permanece
no tbulo ou se move em direo pelve renal, as clu-
las comeam a desintegrar-se. H disperso do materi-
al nuclear e aparecem vrios fragmentos (cilindros
granulosos). Com a progresso do processo de desinte-
grao, os grnulos tornam-se menores (cilindros fina-
mente granulosos) e no final so massas homogneas
(cilindros creos).
c) Cilindro leucocitrio: um cilindro hialino contendo leu-
ccitos.
d) Cilindro gorduroso: um cilindro hialino impregnado
com gotculas de gordura.
Algumas vezes, percebem-se cilindros cujo dime-
tro maior do que o habitual. Eles so chamados de
cilindros largos, so formados nos ductos coletores e
resultam de estase urinria (Fig. 16.2). Em geral so ci-
lindros epiteliais ou creos. Como geralmente a estase
urinria reflete diminuio da funo renal, eles so
vistos na insuficincia renal, razo pela qual so conhe-
cidos tambm como cilindros da insuficincia renal. No
entanto, os cilindros creos so considerados no-es-
pecficos. Aparentemente resultam da degenerao de
cilindros celulares e podem ser vistos em vrias nefro-
patias.
e) Cilindros hemticos: neste tipo, as hemcias dismrficas
esto includas no cilindro hialino, sendo sua presena
patognomnica de glomerulopatia.
Cristais
Podem ser observados na urina cristais de diferentes
morfologias e significados. Os cristais se formam na uri-
na na dependncia de vrios fatores, que sero melhor
abordados no captulo de litase urinria. A presena de
cristais de cido rico, fosfato ou oxalato de clcio na
urina pode no ter significado diagnstico, pois pode
ocorrer cristalizao na amostra, de acordo com tempe-
ratura ambiente, pH e outras caractersticas da urina. A
presena de grande quantidade destes cristais nos tbu-
los renais pode causar insuficincia renal aguda, como
na sndrome de lise tumoral. Os cristais de fosfato amo-
naco-magnesiano (estruvita) podem ser encontrados
em litase associada a infeces urinrias por bactrias
produtoras de urease, como Proteus e Klebsiella. A pre-
sena de cristais de cistina tambm anormal e signifi-
ca doena.11
EXAME MICROSCPICO DA URINA
interessante ressaltar que a urina deve ser examinada
pelo prprio mdico interessado, quando h suspeita de
 captulo 16 279

uma nefropatia. H duas razes especficas para esta re-

comendao: propicia um exame cuidadoso por um indi-
vduo competente e familiarizado com o quadro clnico e
permite que o exame seja feito logo aps a coleta da urina.
Amostras de urina enviadas ao laboratrio central po-
dem permanecer vrias horas temperatura ambiente
antes de serem processadas. Esta espera, aliada por vezes
infeco da urina com organismos que desdobram a
uria, eleva o pH da urina. J foi demonstrado que h uma
correlao inversa, altamente significativa, entre o nme-
ro de cilindros e o pH urinrio. Desta maneira, medida
que o pH urinrio se torna mais alcalino, menor nmero
de cilindros detectado, devido ao processo de degrada-
o que se desenvolve. Assim, sugere-se que, se a urina no
puder ser examinada logo aps a mico, a mesma dever
ser preservada com uma gota de formol a 10%, para pre-
venir a degradao de cilindros.17
A urina para exame dever ser colhida com os devidos
cuidados de higiene, em frasco estril. A seguir, 10-15 ml
de urina so centrifugados a 3.000 rpm por cinco minutos.
O sobrenadante ento descartado e o sedimento
ressuspendido. Uma gota do sedimento colocada numa
lmina sob lamnula e examinada ao microscpio sob ilu-
minao reduzida. O nmero de cilindros, hemcias e c-
lulas brancas e epiteliais avaliado em pelo menos 10 cam-
pos (400).
No servio de nefrologia do Hospital Universitrio Fig. 16.3 Cmara de Neubauer: aspecto lateral, superior, e deta-
Evanglico de Curitiba, realizamos como rotina a anlise lhe do retculo. Nas reas sombreadas (A) realizada a contagem,
sendo este resultado multiplicado por 5, obtendo-se o nmero de
microscpica de uma amostra de urina no centrifugada clulas por milmetro cbico.
na cmara de Neubauer.
Logo aps a coleta adequada, a urina homogeneizada
com movimentos rotatrios, sendo preenchida a cmara, merulopatias ou infeces urinrias. Eventualmente, exis-
sob lamnula, com uma pipeta pequena. Para a contagem tindo poucos elementos, pode-se proceder centrifugao
dos elementos figurados (leuccitos, hemcias, cilindros), do material em ambientes com esta facilidade.
deve ser utilizada a objetiva de 400, sob iluminao re- Estando presente hematria, fundamental a anlise da
duzida. A seguir, procede-se contagem dos elementos morfologia eritrocitria (perfeitamente possvel sob micros-
figurados, inclusos nas linhas triplas, em dois dos gran- copia ptica, no havendo necessidade da microscopia de
des retculos da cmara, diametralmente opostos, multi- fase). Hemcias isomrficas, com forma ntegra ou crenada,
plicando-se o resultado por 5, obtendo-se a contagem por de tamanhos pouco diversos, com quantidade apropriada
mm3. de hemoglobina, refringentes, semelhantes s observadas
Para a quantificao das bactrias (que podem ser facil- em esfregaos de sangue perifrico, so caractersticas de
mente visualizadas pelo observador experiente sem neces- doenas de origem no-glomerular, como neoplasia, lita-
sidade de colorao pelo Gram), adotamos a seguinte sis- se renal, traumatismo do aparelho urinrio, infeco uri-
tematizao: 1) raras, quando visualizadas esparsamente nria, etc. J as hemcias dismrficas, com vrios tamanhos
nos dois retculos; 2) , at 10 bactrias por campo de 400; e formas, algumas com apndices em suas membranas
3) , at 100 bactrias por campo; 4) , mais de 100 (acantcitos), com pouca hemoglobina, e por isso difceis
bactrias por campo. Com a experincia, muito difcil a de visualizar (ghost cells), indicam doena glomerular. Basta
confuso com uratos ou fosfatos amorfos (que podem ser a anlise cuidadosa da morfologia das hemcias, neste l-
eliminados com tcnicas adequadas) ou partculas com timo caso, para afirmar, mesmo sem a presena de cilin-
movimentos brownianos. Este mtodo permite, em qual- dros ou proteinria, que o paciente apresenta glomerulo-
quer local (enfermaria, ambulatrio, consultrio) a quan- nefrite.
tificao dos elementos urinrios como leuccitos, hem- Outros elementos importantes no diagnstico de doen-
cias, cristais, cilindros e bactrias (tanto bacilos como co- as renais so os eosinfilos urinrios, que, quando detec-
cos). Associando estes dados com os obtidos pelas tiras tados pela colorao de Giemsa ou Wright, podem eviden-
reagentes, com freqncia possvel o diagnstico de glo- ciar uma nefrite intersticial aguda.11