ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PRE EKLAMSIA BERAT ASUHAN

KEPERAWATAN PADA ny.w P DENGAN MASALAH PREEKLAMSIA

BERAT

Tanggal masuk : 17 Maret 2010

Tanggal pengkajian :
Dx medis : PEB
AN

1. Biodata

a. Identitas klien

Nama : Ny.W

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Suku bangsa : Jawa

Alamat : Yogyakarta

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.P

Umur : 34 th

Jenis kelamin : laki laki

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : swasta
Suku bangsa : Jawa

Alamat : Yogyakarta

Hub dg klien : suami

2. Riwayat Kesehatan.

a. Keluhan utama: mengeluh mual muntah

b. Riwayat kesehatan sekarang: klien mengeluh nyeri kemudian di bawa ke RS

untuk menjalani perawatan medis

c. Riwayat kesehatan dahulu:

d. Riwayat kesehatan keluarga: ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang
mengalami penyakit yang sama dengan klien.

e. Genogram: -

f. Riwayat alergi obat dan makanan: tidak ada alergi obat dan makanan

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Persepsi terhadap kesehatan: ibu klien melihat tanda dan gejala nyeri pada
anaknya kemudian langsung membawa ke rumah sakit untuk mendapat perawatan
yang optimal.

b. Pola aktivitas- latihan:

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan x
Minum x
Eliminasi x
Mobilisasi x

Berpakaian x
 Keterangan:

0 : mandiri

1 : dengan alat Bantu

2 : bantuan orang lain

3 : bantuan orang lain dan peralatan

4 : tergantung total

2. Pemeriksaan fisik

a. Aktivitas

Gejala : kelemahan, penambahan berat badan, reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-.

Tanda : pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka

b. Sirkulasi

Gejala : penurunan oksegen

Tanda :

a. Abdomen

Gejala : Inspeksi : Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, sikatrik bekas operasi ( - )
Palpasi :

Leopold I : teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak,
noduler

Leopold II : teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian bagian kecil janin di sebelah kanan.

Leopold III : teraba masa keras, terfiksir

Leopold IV : bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul

Auskultasi : BJA 142 x/1 regular

Eliminasi

Gejala : proteinuria + 5 g/24 jam atau 3 pada tes celup, oliguria

d. Makanan / cairan

Gejala : peningkatan berat badan, muntah-muntah

 Tanda : nyeri epigastrium,

e. Integritas ego

Gejala : perasaan takut.

Tanda : cemas.

f. Neurosensori

Gejala : hipertensi

Tanda : kejang atau koma

g. Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan penglihatan.

Tanda : gelisah,

h. Pernafasan

Gejala : vesikuler, Rhonki -/-, Whezing -/-, sonor

Tanda : irama teratur, bising tidak ada

i. Keamanan

Gejala : jatuh, gangguan pengihatan, perdarahan spontan.

Tanda :

j. Seksualitas

Gejala : Status Obstetrikus

a. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Darah lengkap: trombositopeni,

2. Urin : proteinuria, oliguria

3. USG

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b/d peningkatan tekanan darah

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan dalam
memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena factor biologi

3. Resiko kekurangan volume cairan b/d retensi garam dan air

c. DATA FOKUS
Data subyektif:
klien mengatakan mengalami nyeri hebat pada daerah perut
P: nyeri berkurang setelah minum obat Q: nyeri berat R: nyeri pada daerah perut
S: skala 8 T: nyeri terasa selama 3menit sekali
klien mengatakan susah makan karena sering mual muntah
klien mengatakan sering merasa haus
Data obyektif:
klien tampak pucat, dehidrasi
klien tampak kurus, anoreksia, konjungtiva pucat
klien tampak lemah, bedrest
ANALISA DATA
NO SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : Pola nafas tidak Deformitas dinding

DO : efektif dada (adanya edema

pada paru)
Dipsnea

Napas pendek

Nyeri dada

batuk

hemoptisis

pembesaran limpa

hipoksia
2. DS: klien mengatakan Nyeri akut Agen cidera biologi
anaknya mengalami
nyeri hebat pada
daerah perut P: nyeri
berkurang setelah
minum obat Q: nyeri
 berat R: nyeri pada
daerah perut S: skala
8 T: nyeri terasa
selama 3 menit sekali
DO: klien tampak
menahan nyeri
3. DS: klien mengatakan Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
susah makan karena nutrisi kurang dari dalam
sering mual muntah kebutuhan tubuh memasukkan/mencerna
DO: klien tampak makanan karena faktor
kurus, lemah, biologi
anoreksia,
konjungtiva pucat
4. DS: ibu klien Resiko kekurangan Retensi garam dan air
mengatakan sering volume cairan
merasa haus DO:
klien tampak lemah,
bedrest, dehidrasi,
turgor kulit lambat
5. Ds : Gangguan eliminasi Sindroma nefrotik

Do : urin (penurunan filtrasi)

Pasien selalu merasa

ingin BAK (anyang-
anyangan)

Pasien merasa nyeri saat

awal setelah BAK

Dipermukaan saluran
kencing bawah
(orifisium uretra)
merah (eritematus)
dan membengkak
(oedema)
6. DS : Resiko infeksi Tindakan invasif

DO :

Pasien tampak lemah

 Skala nyeri 8

Tampak terpasang
kateter
Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Pola nafas tidak efektif b/d Deformitas dinding dada (adanya edema pada paru)

2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Ketidakmampuan dalam memasukkan/mencerna makanan karena faktor biologi

4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan retensi garam dan air

5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan sindroma nefrotik (penurunan filtrasi)

6. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasife

INTERVENSI

WAKTU NO.
NOC NIC RASIONAL
Tgl Jam Dx
1. Setelah dilakukan Airway - Agar memudahkan
tindakan Management bernapas dengan
keperawatan (3140) lancar
selama.X24 jam Buka jalan nafas - Untuk memenuhi
diharapkan pola dengan tehnik chin kebutuhan O2 klien
nafas klien normal lift - Mencegah terjadinya
dengan kriteria hasil:
Posisikan klien untuk hipoksia
Respiratorystatus: memaksimalkan - Untuk mengetahui
Ventilation(0703) ventilasi adanya suara nafas
Respirasi dalam batas Identifikasi jika pasien tambahan
normal perlu pemasangan - Untuk mengetahui
 Mudah bernafas alat jalan nafas respirasired dan

Tidak ada dipsnea buatan kebutuhab O2

TTV normal Auskultasi suara nafas,- Mengetahui keadaan

catat adanya suara umum klien
nafas tambahan

Monitor respirasi dan

status O2

Observasi TTV
2. Setelah dilakukan Pain management1 Mengindikasikan
asuhan keperawatan (1400) terjadinya
selama ... x 24 jam 1. Kaji secara komplikasi.
diharapkan nyeri komprehensif 2.Dapat
berkurang dengan tentang nyeri membandingkan
kriteria hasil: meliputi: lokasi, nyeri yang ada dari

Pain control (1605) karakteristik, dan nyeri sebelumnya

onset, durasi, 3.Penggunaan

Mengenali faktor
frekuensi, kualitas, persepsi diri/ perilaku
penyebab
intensitas/beratnya untuk menghilangkan
Menggunakan metode
nyeri, dan faktor- nyeri dapat
pencegahan
faktor presipitasi membantu pasien
Menggunakan metode 2. Kaji pengalaman mengatasinya lebih
pencegahan non individu terhadap efektif
analgetik untuk nyeri, keluarga, 4. Informasi tentang
mengurangi nyeri dengan nyeri kronis nyeri dapat
Menggunakan 3. Evaluasi tentang membantu dalam
analgetik sesuai keefektifitan dari menurunkan persepsi
kebutuhan tindakan nyeri

Melaporkan gejala mengontrol nyeri 5.Analgetik diberikan

pada tenaga yang telah untuk nyeri ringan

digunakan yang tidak hilang
 kesehatan 4. Berikan informasi dengan tindakan
tentang nyeri kenyamanan.
Mengenali gejala-
seperti penyebab, 6.Untuk melanjutkan
gejala nyeri
berapa lama terjadi, terapi selanjutnya
Mencatat pengalaman
dan tindakan
tentang nyeri
pencegahan
sebelumnya
5. Berikan analgetik
Melaporkan nyeri sesuai anjuran
yang sudah terkontrol
6. Beritahu dokter jika
Keterangan penilaian tindakan berhasil
NOC: atau terjadi keluhan
1. Tidak dilakukan
sama sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
3. Setelah dilakukan Nutrition 1. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan management apakah pasien ada
selama ... x 24 jam (1100) alergi makanan
diharapkan nafsu 1. Kaji adanya alergi 2. intake fe dapat
makan klien normal makanan meningkatkan
lagi dengan kriteria kekuatan tulang
2. Anjurkan pasien
hasil:
untuk 3. substansi gula
Nutritional status meningkatkan dapat meningkatkan
(1004) intake Fe energi pasien
Stamina,Tenaga 3. Berikan substansi 4. Untuk memenuhi

Kekuatan gula status gizi pasien

menggenggam 4. Berikan makanan 5. Catatan harian

Penyembuhan jaringan yang terpilih( sudah makanan dapat

 Daya tahan tubuh dikonsultasikan mengetahui asupan
dengan ahli gizi) nutrisi pasien
Tidak ada penurunan
BB yg berlebih 5. Ajarkan pasien
bagaimana
Keterangan penilaian
NOC: membuat catatan
1. Tidak pernah makanan harian
menunjukkan
2. Jarang
menunjukkan
3. Kadang
menunjukkan
4. Sering
menunjukkan
5. Selalu
menunjukkan
4. Setelah dilakukan Fluid Management 1. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan 1. Pertahankan catatan perubahan intake
selama 3 x 24 jam intake output urin output urin klien
diharapkan klien yang di buat 2.antisipasi
dapat tidak ada terjadinya dehidrasi
2. Monitor adanya
resiko kekurangan berat
status dehidrasi
volume cairan
3.untuk memberikan
dengan kriteria hasil:3. Monitor hasil lab.
yang sesuai dengan tindakan yang sesuai
Mempertahankan urin dengan kondisi klien
retensi cairan
output sesuai dengan
4. Monitor TTV 4.untuk mengetahui
usia dan BB
keadaan umum klien
5. Kolaborasi
TTV dalam batas
pemberian cairan 5.Untuk memulihkan
normal
atau makanan/ infus energi pasien
Elastisitas turgor kulit 6. Untuk mengetahui
6. Monitor status
normal intake nutrisi pasien
nutrisi
Tidak ada tanda-tanda 7. Mengoptimalkan
7. Dorong masukan
 dehidrasi oral keadaan pasien agar
kembali normal
Membran mukosa
lembab

Tidak ada rasa haus

berlebihan

Keterangan penilaian
NOC:

1. Tidak dilakukan
sama sekali

2. Jarang dilakukan

3. Kadang dilakukan

4. Sering dilakukan

5. Selalu dilakukan
5. Setelah dilakukan Urinary - Untuk mengetahui
tindakan elimination warna, frekuensi,
keperawatan management volume dan senyawa
selamax 24 jam Monitor pengeluaran yang terkandung
eliminasi urin klien urin termasuk dalam urine yang di
dalam rentang frekuensi, warna, keluarkan oleh
normal dengan volume, dan paisen.
urinary elimination senyawa yang - Untuk mengetahui
kriteria hasil : terkandung tanda dan gejala yang
Frekuensi eliminasi urin didalamnya terjadi pada pasien
dalam rentang Monitor tanda dan pada saat terjadi
normal gejala adanya retensi urine.

Tidak ada bengkak dan retensi urin - Untuk mengetahui

memerah pada Catat waktu pengeluaran urin
saluran kemih pengeluaran urin pasien
 Tidak ada sekret/cairan terakhir - Untuk membantu
nanah keluar dari Ajarkan pasien untuk pasien dalam
saluran kencing minum secara memasukkan cairan

Urin tidak mengandung lancar yaitu 8 gelas secara optimal.

protein glukosa sehari - Untuk membantu

ataupun keton Anjurkan klien untuk pasien mengetahui

mengenali adanya gejala apbila ISK

ISK yang kembali.

berkelanjutan
6. Setelah dilakukan Infection - Untuk mencegah
tindakan Protection (16550) terjadinya infeksi
keperawatan selama - Pertahankan tehnik - Untuk mengurangi
2x24 jam, diharapkan isolasi resiko infeksi dari
pasien mampu pengunjung
- Batasi pengunjung
mengkontrol
bila perlu - Untuk mencegah
terjadinya infeksi
penyebaran pathogen
dengan criteria hasil: - Instruksikan pada
pengunjung untuk terhadap pengunjung
Risk Control (1902)
mencuci tangan saat- Untuk mengurangi
- faktor resiko dari berkunjung dan penyebaran pathogen
lingkungan terpantau setelah berkunjung - Untuk
- strategi kontrol resiko - Pertahankan mempertahankan
berkembang dengan lingkungan aseptic asupan nutrisi klien
efektif selama pemasangan- Antibiotic sebagai
- memonitor perubahan alat pelindung tubuh
status kesehatan - Tingkatkan intake untuk menolak
- melaksanakan strategi nutrisi pathogen yang
kontrol resiko yang - Berikan terapi merugikan bagi
terpilih antibiotic bila perlu tubuh

Skala:
 Tidak pernah sampai
diperlihatkan
1.tidak diperlihatkan
2.jarang
diperlihatkan
3.kadang-kadang
diperlihatkan
4.sering diperlihatkan
5.konsisten
diperlihatkan
IMPLEMENTASI

No
Tgl Implementasi Paraf
DX
1 1. Membuka jalan nafas dengan tehnik chin lift

2. memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

3. mengIdentifikasi jika pasien perlu pemasangan alat

jalan nafas buatan

4. mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas

tambahan

5. memonitor respirasi dan status O2

6. mengobservasi TTV
2 1. mengkaji secara komprehensif tentang nyeri meliputi:
lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
presipitasi

2. mengkaji pengalaman individu terhadap nyeri,

keluarga, dengan nyeri kronis

3. mengevaluasi tentang keefektifitan dari tindakan

mengontrol nyeri yang telah digunakan

4. memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab,

berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
 5. memberikan analgetik sesuai anjuran

6. memberitaukan dokter jika tindakan berhasil atau

terjadi keluhan
3 1. mengkaji adanya alergi makanan

2. menganjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

3. memberikan substansi gula

4. memberikan makanan yang terpilih( sudah

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

5. memberikan pasien bagaimana membuat catatan

makanan hari
4 1. mempertahankan catatan intake output urin yang di
buat

2. memonitir adanya status dehidrasi

3. memonitor hasil lab. yang sesuai dengan retensi cairan

4. memonitor TTV

5. mengkolaborasikan pemberian cairan atau makanan/

infus

6. memonitor status nutrisi

7. mendorong masukan oral

5 1. memonitor pengeluaran urin termasuk frekuensi,
warna, volume, dan senyawa yang terkandung
didalamnya

2. memonitor tanda dan gejala adanya retensi urin

3. mencatat waktu pengeluaran urin terakhir

4. mengajarkan pasien untuk minum secara lancar yaitu 8

gelas sehari

5. mengajarkan klien untuk mengenali adanya ISK yang

 berkelanjutan
6 1. Mempertahankan tehnik isolasi

2. membatasi pengunjung bila perlu

3. mengintruksikan pada pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung

4. mempertahankan lingkungan aseptic selama

pemasangan alat

5. mmeningkatkan intake nutrisi

6. memberikan terapi antibiotic bila perlu

EVALUASI

No
TGL EVALUASI PARAF
DX
1 S:-

O : Pola nafas klien lancar

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
2 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O : wajah klien terlit tidak meringis menahan nyeri

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
3 S : Klien mengatakan sudah tidak merasa mual

O : Klien sudah tidak terlihat lemas, konjungtiva

normal

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
4 S : Klien mengatakan tidak merasa lemah

O :Tugor kulit normal

 A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
5 S:-

O : Klien BAK dengan normal

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
6 S:-

O : Tidak terpasang kateter

A : Tujuan tercapai, Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi