UNIT TENTERA JKR NEGERI JOHOR

CAWANGAN SENGGARA FASILITI BANGUNAN

KEM KD SULTAN ISMAIL
81600 PENGERANG, KOTA TINGGI Telefon : 07 - 825 2179
JOHOR DARUL TAZIM Fax : 07 - 825 2448

Ruj. Fail : .....................................................

Tarikh : ....................................................

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA

HOSPITAL/KLINIK ...............................................................................................................

Tuan,

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seoang pegawai Kerajaan di pejabat ini.

Nama Pegawai : ...................................................................................................................

No. K.P.: ............................ Gred Gaji : ............................. Gaji Pokok : ...........................
Jawatan :................................................................................................................................
Kelayakan Kelas Wad : ........................................................................................................
Alamat Pejabat : ...................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2. Pegawai berkenaan/isteri/ibu/bapa/anak ** pegawai berkenaan seperti butir-butir di bawah

memerlukan rawatan.

Nama : ..................................................................................................................................
Perhubungan keluarga : .........................................................................................................

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital
untuk rawatan berkenaan.

..................................................
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama : ........................................
Jawatan :......................................

No. Telefon :.................................... (Cop Rasmi Jabatan)

PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN
BAYAAN BIL HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

Saya .................................................................... yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak

RM ........................ di Kementerian/Jabatan................................................................
.....................................................................................bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang
dituntut dan dengan ini membenarkan dan memberi kuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya
bagi menjelaskan bayaran hospital yang dikenakan kerana rawatan diri saya /ahli keluarga/ibu/bapa**
saya seperti maklumat-maklumat seperti berikut:

Nama : .....................................................................
No. Gaji : .................................................................
Perhubungan Keluarga : ..........................................

........................................................
(Tandatangan Pegawai )
No. K.P. : .......................................

Catatan : Butir-butir diatas hendaklah diisi dengan lengkap.

* Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas.

** Potong mana-man yang tidak berkenaan

s.k.:

Unit Urusan Gaji (Alamat) ...............................................................................................

...........................................................................................................................................
Fail Pegawai : ...................................................................