PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Kelompok 9

NIM : 122311101012
Tempat Pengkajian : Ruang Gardena
Tanggal : 20 Januari 2017

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S No. RM :153057
Umur : 50 tahun Pekerjaan : Buruh tani
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 11-01-2017
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 23-01-2017
Alamat : Badian, Bangsalsari Sumber Informasi :Klien,
keluarga, dan
rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
COB + EDH + traceostomy
2. Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan sesak nafas dengan GCS 4x5 dan terpasang
traceostomy
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengalami kecelakaan terjatuh ke selokan saat hendak ke sawah
dengan ketinggian 3 meter, keluarga klien mengatakan pada bagian
kepala klien terbentur pada batu, sehingga klien kehilangan kesadaran.
Kemudian Ny. S dibawa ke puskesmas Rambipuji oleh keluarga, pihak
Puskesmas merujuk pasien ke RSD dr. Soebandi Jember pada jam 14.00
 WIB. Dokter menyatakan bahwa klien harus segera di operasi karena
mengalami cidera pada bagian kepala, kemudian pada pukul 15.00 WIB
klien menjalani operasi, sekitar pukul 18.00 WIB operasi selesai.
Kemudian klien dipindahkan ke Ruang Gardena. Saat pengkajian klien
mengeluhkan sesak akibat penumpukan sekret, GCS 4x5, dan terdapat
suara ngorok dan klien terpasang trakeostomi, terdengar suara tambahan
ronchi pada auskultasi suara nafas, tampak lendir menumpuk pada area
trakeostomy.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu:

a. Penyakit yang pKelompok 9h dialami:
Keluarga mengatakan bahwa klien sebelumnya memiliki riwayat
hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien menyampaikan tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan,
dan obat-obatan apapun selama ini.
c. Imunisasi:
Tidak terkaji karena klien dan keluarga lupa
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Suami klien mengatakan bahwa kegiatan sehari-hari klien adalah pergi
kesawah dari pagi hari hingga siang hari, untuk membantu suaminya
bekerja di sawah.
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien menyampaikan tidak pKelompok 9h mengkonsumsi obat-obatan
tertentu. suami klien mengatakan bahwa ketika sakit klien maupun
keluarga selalu memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan
sehingga obat-obatan yang dikonsumsi selalu berdasarkan resep dokter.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Suami klien mengatakan bahwa ia memiliki penyakit hipertensi asma yang
sering kambuh ketika cuaca dingin.

Genogram:
Keterangan:
= Laki-laki = Perempuan = Klien

= Meninggal = Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
a) Keadaan sebelum sakit
Keluarga mengatakan selalu membawa ke pelayanan kesehatan yang
ada ketika anggota keluarga ada yang sakit.
b) Keadaan saat sakit
keluarga berharap mudah-mudahan setelah di bawa dan dirawat di

rumah sakit keadaannya membaik dan sembuh

Interpretasi: keluarga mampu mengambil keputusan pemeliharaan
kesehatan yang benar.

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)

- Antropometeri :
TB= 152 cm, BB= 45 kg
IMT (Indeks Masa Tubuh)=BB (kg)/(tinggi badan (m))2
IMT= 45/ (1,52)2
IMT= 45/2,31= 19,5
Hasil pengukuran IMT didapatkan 19,5 hasil ini menunjukkan IMT
dalam batas lebih (18,5-25,0).
Interpretasi :hasil pengukuran IMT menunjukkan satatus gizi klien
adalah status gizi baik

- Biomedical sign :
 Hb= 11,5 gr/dL, hematokrit = 33,8 %, leukosit= 14,2 x 10 9/L, natrium=
138,2 mmol/L
Interpretasi : hasil pemeriksaan darah melalui laboratorium diketahui
bahwa jumlah leukosit mengalami peningkatan

- Clinical Sign :
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat ikterus, kontur kulit normal,
CRT <2 detik, klien tampak gelisah.
Interpretasi :klien menunjukkan keadaan umum yang baik

- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

a) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit makannya 2-3 kali sehari
dengan menu nasi dan lauk pauk, untuk sayurnya sedang, untuk
minumnya kalau dirumah kurang lebih 6 gelas sehari.
b) Keadaan saat sakit
Saat ini klien terpasang NGT sehingga hanya mendapatkan susu
sebanyak 6x200 cc per hari.

3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi :tidak terkaji karena klien menggunakan kateter
- Jumlah : 1050 cc/6jam
- Warna : kuning
- Bau : berbau urine / amoniak
- Karakter : cair seperti urine normal
- BJ : tidak terkaji
- Alat Bantu : klien terpasang kateter urine
- Kemandirian : klien terpasang kateter urine
- Lain

:-
BAB
- Frekuensi : BAB 1x sehari
- Jumlah : tidak terkaji
- Konsistensi : lembek
- Warna : kekuningan
- Bau : khas
- Karakter : cair
- BJ :-
- Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu
- Kemandirian : klien tidak mampu untuk pergi ke kamar mandi
 - Lain : peristaltik usus 10 x/menit
Interpretasi : klien tidak mengalami masalah pada BAB maupun BAK
4. Pola aktivitas & latihan
a) Keadaan sebelum sakit:
Suami klien mengatakan sebelum sakit klien setiap hari kesawah
untuk membantu suaminya bekerja.

b) Keadaan sejak sakit:

Saat klien dalam keadaan somnolen

c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :CRT < 2 detik, tidak ditemukan tanda-tanda sianosis,
klien terpasang trakeostomi, dan mendapat terapi
oksigen nasal kanul
Fungsi kardiovaskuler :Tekanan darah= 110/70 mmHg, nadi= 100x/mnt,
bunyi S1 S2 tunggal, Hb= 11,5 gr/dL, CRT < 2 detik
Terapi oksigen : : klien terpasang O2 nasal 6 lpm, saturasi oksigen 90 %
Interpretasi : status ADL mengalami penurunan dengan jumlah 8
(dari 0-24).
5. Pola tidur & istirahat
a) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan saat sehat dalam sehari tidur 8 jam, dengan
keadaan segar setelah bangun tidur.
b) Keadaan sejak sakit
Saat klien dalam kondisi somnolen sehingga lebih sering tertidur
6. Pola kognitif & perseptual
a) Keadaan sebelum sakit
 Fungsi Kognitif dan Memori: kemampuan klien untuk berhitung dan
mengingat masih bagus.
Fungsi dan keadaan indera : fungsi dan keadaan indra klien mengalami
penurunan
b) Keadaan sejak sakit
Fungsi Kognitif dan Memori: fungsi kognitif dan memori klien
mengalami penurunan
Fungsi dan keadaan indera : saat klien tidak dapat berbicara karena
terpasang trakeostomi
7. Pola persepsi diri
Saat klien dalam kondisi somnolen dan terpasang trakeostomi sehingga
tidak dapat terkaji pada pola persepsi diri
8. Pola seksualitas & reproduksi
a) Keadaan sebelum sakit
Pola seksualitas :tidak ada gangguan dan hubungan dengan keluarga
harmonis.
Fungsi reproduksi : klien memiliki 4 orang anak
b) Keadaan sejak sakit
Pola seksualitas : tidak ada gangguan dan hubungan dengan keluarga
harmonis.
Fungsi reproduksi :klien memiliki 4 orang anak
9. Pola peran & hubungan
a) Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarganya
dan lingkungan sekitarnya baik.
b) Keadaan setelah sakit
Saat ini klien tidak dapat berkumpul dengan keluarganya di rumah,
klien hanya ditemani oleh suami dan anaknya.
Interpretasi : penemuhan pola peran klien terganggu karena sakit
10. Pola manajemen koping-stress
a) Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan saat di rumah ketika ada masalah cerita dan meminta
bantuan kepada keluarga dan tentangga.
b) Keadaan sejak sakit
Saat ini klien dalam kondisi somnolen
11. System nilai & keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam suami klien meyakini bahwa sakit
yang dialami merupakan ujian yang diberikan oleh Allah.
Interpretasi :sistem nilai dan keyakinan baik
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Kesadaran klienkomposmentis dengan nilai GCS= 4 x 5
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/70 mm/Hg
- Nadi : 98 X/mnt
- RR : 32 X/mnt
- Suhu : 36,50C

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Inspeksi: Keadaan rambut klien pendek dan terdapat luka bekas operasi
trepanasi, kondisi luka baik.
Palpasi: terdapat bekas luka trepanasi.
2. Mata
Inspeksi: tidak terdapat edema pada palpebral, tidak terdapat ikterus, tidak
ditemukan tanda-tanda anemis, pupil isokor, posisi mata simetris,
lensa mata jernih, reflek cahaya positif ada.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan kedua bola mata
3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, lubang telinga bersih, respon pendengaran bagus
Palpasi: tidak ada nyeri tekan disekitar telinga
4. Hidung
Inspeksi: hidung simetris, terpasang selang NGT
Palpasi: tidak ada nyeri tekan di sekitar hidung
5. Mulut
Inspeksi: mulut simetris tidak ada luka, bibir kering, tidak ada tanda
sianosis, warna sedikit pucat, lidah tampak kotor.
6. Leher
Ispeksi: Tidak ada pembesaran tyroid dan retensi vena, terpasang
trakeostomi
Palpasi: tidak teraba adanya pembesaran tyroid dan retensi vena, tidak ada
nyeri tekan.
7. Dada
Pengkajian Paru Jantung
Inspeksi bentuk dada simetris, terdapat Iktus cordis tidak
retraksi dada interkostalis tampak
Palpasi tidak ada nyeri tekan dan adanya Iktus cordis tak teraba
 masa, vokalfremitus normal,
pengembangan dada simetris.
Perkusi Kedua lapang paru sonor Perkusi jantung pekak
Auskultasi suara napas kedua lapang paru suara jantung S1 dan
vesikuler, terdapat suara ronchi S2 tunggal

8. Abdomen
Inspeksi: Tidak ada jejas, tidak tampak distensi abdomen
Auskultasi: Peristaktik usus 8x /menit
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, hati tidak teraba, ginjal tidak teraba
Perkusi: Timpani
9. Urogenital
Terpasang kateter, klien kencing sehari kurang lebih 1050 cc/6 jam
dengan warna kuning urine
10. Ekstremitas
Kekuatan otot 4444 4444
4444 4444
Tidak terdapat edema dan pitting odem pada kedua ekstremitas bawah dan
atas. Kekuatan otot pada ekstremitas atas dan bawah 5 pada tangan kanan
terpasang infus.
11. Kulit dan kuku
Turgor kulit elastis, CRT < 2 detik, tidak ada tanda tanda sianosis dan
anemis, kuku tampak panjang dan kulit tampak kusam.
12. Keadaan lokal
Klien berbaring di tempat tidur dan terpasang infus di tangan kanan serta
terpasang selang kateter.

V. Terapi dan tindakan (jenis terapi, dosis, rute, indikasi, KI, implikasi
keperawatan)
Terapi
Infus PZ 14 tpm
Head up 300
Inj. Santagesik 3 x 500 mg
Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Inj. Ondansentron 3 x 4 mg
Inj. Parasetamol 1000 mg
Inj. Cefotaxime 2 x 4 mg
 Inj. Infomed

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)

Tanggal : 20 Januari 2017
No Jenis Hasil Nilai normal (rujukan)
Nilai satuan
pemeriksaan
1 Hb 11,5 12,0-16,0 gr/dL
2 Leukosit 14,2 4,5-11.0 109/L
3 Hematokrit 33,8 41-53 %
4 Trombosit 447 150-450 %
5 GDS 176 <200 mgr/dL
6 SGOT 43 10-31 U/L
7 SGPT 29 9-36 U/L
8 Albumin 3,0 3,4-4,8 gr/dL
9 Natrium 138,2 135-155 mmol/L
10 Kalium 3,80 3,5-5,0 mmol/L
13 Kreatinin serum 0,9 0,6-1,3 mg/dL

Jember, 20 Januari 2017

Pengambil Data,

Kelompok 9
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Aliran darah Ketidakefektifan
menurun
- Klien mengeluhkan sesak bersihan jalan
nafas akibat penumpukan Kompresi nafas
hemisfer motorik
lendir berhubungan
DO: Kelemahan otot- dengan
otot pKelompok
- Terdengar suara ngorok peningkatan
9fasan
- Sura nafas tambahan ronchi
produksi sputum
- RR: 32 x/menit
Kegagalan fungsi
- Tampak retraksi pKelompok
intercostalis 9pasan

Akumulasi secret

Bersihan jalan
nafas tidak efektif
2 DS: Cedar jaringan Resiko
- ketidakefektifan
Peningkatan perfusi jaringan
DO: suplai darah ke
otak
- Trauma pada otak daerah trauma

TD 120/70 mmHg, nadi= TIK meningkat

96x/mnt, RR 32 X/mnt, Suhu
Aliran darah ke
36,50C otak menurun
- MAP=2 (DBP)+SBP)/3
- MAP=2(70)+ 120)/3 Resiko
- MAP= 89,0 mmHg ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak
3 DS: - Trauma kepala Resiko infeksi
DO: berhubungan
Trauma akibat
- Terdapat luka post deselarisasi atau dengan prosedur
trepanasi akselerasi
invasif,
- Terpasang trakeostomi
- Suhu : 36,5 0C Trauma pada penurunan kadar
jaringan lunak
hemoglobin
Luka terbuka
 Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

No Diagnosa Tanggal Tanggal
perumusan pencapaian
1 Ketidakefektifan bersihan jalan 20 Januari 2017 22 Januari 2017
nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum
(00031).

2 Resiko ketidakefektifan perfusi 20 Januari 2017 22 Januari 2017

jaringan otak berhubungan
dengan trauma otak (00201).

3 Resiko infeksi berhubungan 20 januari 2017 22 januari 2017

dengan prosedur invasif,
(00004).
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria

No Diagnosa Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)
1 Resiko NOC: Tissue Perfusion: NIC:
Ketidakefektifan Cerebral Circulatory Precaution
perfusi jaringan 1. Tidak ada tanda a. Kaji sirkulasi perifer
otak peningkatan TIK secara komprehensif
berhubungan 2. Klien mampu bicara (nadi perifer, edema,
dengan dengan jelas, CRT, warna, dan suhu
penurunan menunjukkan
ekstremitas)
aliran darah ke konsentrasi, perhatian
otak dan orientasi baik b. Kaji kondisi ekstremitas
3. Peningkatan tingkat meliputi kemerahan,
kesadaran (GCS 15, nyeri, atau pembengkakan
tidak ada gerakan c. Hindarkan cedera pada
involunter) area dengan perfusi yang
4. TTV dalam batas
minimal
normal (TD: 120/80,
RR 16-20x/mnt, Nadi d. Hindarkan klien dari
80-100x/mnt, Suhu posisi trendelenberg yang
36,5-37,5oC) meningkatkan TIK
e. Hindarkan adanya
penekanan pada area
cedera
f. Pertahankan cairan dan
obat-obatan sesuai
program
g. Health education tentang
keadaan dan kondisi
pasien kepada keluarga

Monitoring TIK
1. Pantau tanda dan gejala
peningkatan TIK yaitu
mengkaji GCS klien, tanda-
tanda vital, respon pupil,
dancatat adanya muntah,
sakit kepala, perubahan
tersebunyi (mis; letargi,
gelisah, perubahan mental
2. Hindarkan situasi atau
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)
manuever yang dapat
meningkatkan TIK (fleksi /
rotasi leher berlebihan,
stimulasi panas dingin,
menahan nafas, mengejan,
perubahan posisi yang
cepat)
3. Monitor lingkungan yang
dapat menstimulus
peningkatan TIK
4. Berikan lingkungan yang
tenang
5. Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi seperti
steroid dexametason

2. Ketidakefektifan NOC : NIC :

bersihan jalan 1. Respiratory status : Airway suction
napas Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
berhubungan 2. Respiratory status : tracheal suctioning
dengan 2. Auskultasi suara nafas
Airway patency
akumulasi
3. Aspiration Control sebelum dan sesudah
sekret
Kriteria Hasil : suctioning.
1. Mendemonstrasikan 3. Informasikan pada klien
batuk efektif dan dan keluarga tentang
suara nafas yang suctioning
bersih, tidak ada 4. Minta klien nafas dalam
sianosis dan dyspneu sebelum suction
(mampu dilakukan.
mengeluarkan 5. Berikan O2 dengan
sputum, mampu menggunakan nasal untuk
bKelompok 9fas memfasilitasi suksion
dengan mudah, tidak nasotrakeal
ada pursed lips) 6. Gunakan alat yang steril
2. Menunjukkan jalan setiap melakukan tindakan
nafas yang paten 7. Anjurkan pasien untuk
(klien tidak merasa istirahat dan napas dalam
tercekik, irama nafas, setelah kateter
frekuensi pKelompok dikeluarkan dari
9fasan dalam rentang nasotrakeal
normal, tidak ada 8. Monitor status oksigen
suara nafas abnormal) pasien
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)
3. Mampu 9. Hentikan suction dan
mengidentifikasikan berikan oksigen apabila
dan mencegah factor pasien menunjukkan
yang dapat bradikardi, peningkatan
menghambat jalan saturasi O2, dll.
nafas Airway Management
1. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada
mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan
status O2

4 Resiko Infeksi Setelah dilakukan Kontrol Infeksi

berhubungan tindakan keperawatan a. Observasi lingkungan
dengan prosedur selama 3x24 jam pasien bebas dari hal yang
invasif dapat nyaman dengan diidentifikasi
kriteria hasil: menimbulkan
 Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Intervensi (NIC)
Hasil (NOC)
a. Tidak ada infeksi(misal tissue bekas,
pendarahan pakaian yang belum ganti
b. Nyeri berkurang dkk)
c. Tidak ada cairan b. Bersikan lingkungan
merembes pada dengan baik setelah
balutan digunakan untuk pasien
d. Tidak ada c. Kolaborasikan
pembekakan luka pengobatan antibiotik
e. Tidak ada yang telah diresepkan
mual,muntah d. Anjurkan untuk keluarga
f. Sakit kepala mencuci tangan sebelum
berkurang dan sesudah ke pasien

Perawatan Luka
1. Angkat balutan dan
pelekat plester
2. Monitor luka, termasuk
drainase, warna, ukuran
dan bau
3. Ukur luas luka
4. Berikan perawatan luka
berikan salep sesuai luka
5. Anjurkan pasien dan
keluarga mengenai
prosedur perawatan luka
 CATATAN PERKEMBANGAN

Jumat, 20 Januari 2017

No Dx IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 Circulatory Precaution Jam : 14.00 WIB Kelompok
S: -
a. mengkaji sirkulasi perifer secara O: 9
19.30
komprehensif (nadi perifer, - nadi: 100 x/menit, CRT < 2 detik,
edema, CRT, warna, dan suhu suhu 36,5 C
ekstremitas) - GCS = 3 x 6, TD: 110/70 mmHg,
Nadi 100 x/menit, S: 36,5 C,
hasil : nadi: 100 x/menit, CRT < 2 pupil isokor 2 mm, tidak ada
detik, suhu 36,5 C)
muntah, klien tampak gelisah.
b. mengkaji kondisi ekstremitas A: masalah ketidakefektifan perfusi
20.00 meliputi kemerahan, nyeri, atau
jaringan otak belum teratasi
pembengkakan P: intervensi dilanjutkan

hasil: tidak terdapat

pembengkakan atau nyeri pada
ekstremitas

21.00 c. menghindarkan adanya

penekanan pada area cedera

d. Memberikan Health education

21.30 tentang keadaan dan kondisi
pasien kepada keluarga

hasil : keluarga mengatakan

sudah mengerti setelah diberi
penjelasan

Monitoring TIK

20.00 e. memantau tanda dan gejala

peningkatan TIK yaitu mengkaji
GCS klien, tanda-tanda vital, respon
pupil, dancatat adanya muntah, sakit
kepala, perubahan tersebunyi (mis;
 letargi, gelisah, perubahan mental
Hasil : GCS = 3 x 6, TD: 110/70
mmHg, Nadi 100 x/menit, S: 36,5 C,
pupil isokor 2 mm, tidak ada
muntah, klien tampak gelisah.
f. berkolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi seperti steroid dexametason
21.00

2 Airway suction Jam 14.00 WIB Kelompok

19.00 S: - 9
a. memastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning O:
hasil: terdapat banyak secret pada - Terdengar suara ngorok
selang trakeostomi
19.30 - Penumpukan secret pada
b. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning. trakeostomi berkurang
Hasil: setelah di suction suara - Klien batuk tidak efektif
ronchi hilang
20.00 A: masalah bersihan jalan nafas
c. menginformasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning belum teratsi
hasil: keluarga mengerti P: lanjutkan intervensi
20.30 d. memberikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotrakeal
hasil: klien mendapat O2 6 lpm
21.00 e. Monitor status oksigen pasien
f. Hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
3 1. Mencuci tangan setiap sebelum jam 15.00 Kelompok
dan sesudah tindakan keperawatan S: -
19.30 2. Melakukan pengkajian kondisi O: 9
luka yaitu dengan inspeksi kulit dan Kondisi luka baik
membran mukosa terhadap kemerahan, Kondisi trakeostomi terdapat banyak
panas, drainase secret
Hasil:
Masih tertutup kassa steril A: Masalah keperawatan resiko infeksi
20.00 3. Mengajarkan pasien dan keluarga belum teratasi
tanda dan gejala infeksi
R: keluarga mengatakan, oh begitu P: Lanjutkan intervensi
4. Melakukan perawatn luka dan
20.00 perawatan trakeostomi
 Hasil; luka insisi baik, pada
trakeostomi terdapat penumpukan
secret dan terlihat kotor
21.00
5. Melakukan hasil kolaborasi
pemberian antibiotik cefotaxime 2 x
10gr via iv

Sabtu, 21 Januari 2017

No Dx IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 Circulatory Precaution Jam : 14.00 WIB Kelompok
S: -
g. mengkaji sirkulasi perifer secara O: 9
07.30
komprehensif (nadi perifer, - nadi: 100 x/menit, CRT < 2 detik,
edema, CRT, warna, dan suhu suhu 36,5 C
- GCS = 3 x 6, TD: 110/70 mmHg,
ekstremitas)
Nadi 100 x/menit, S: 36,5 C,
hasil : nadi: 100 x/menit, CRT < 2 pupil isokor 2 mm, tidak ada
detik, suhu 36,5 C)
muntah, klien tampak gelisah.
h. mengkaji kondisi ekstremitas A: masalah ketidakefektifan perfusi
08.00 meliputi kemerahan, nyeri, atau
jaringan otak belum teratasi
pembengkakan P: intervensi dilanjutkan

hasil: tidak terdapat

pembengkakan atau nyeri pada
ekstremitas

09.00 i. menghindarkan adanya

penekanan pada area cedera

j. Memberikan Health education

09.30 tentang keadaan dan kondisi
pasien kepada keluarga

hasil : keluarga mengatakan

sudah mengerti setelah diberi
penjelasan

Monitoring TIK

k. memantau tanda dan gejala

11.00 peningkatan TIK yaitu mengkaji
GCS klien, tanda-tanda vital, respon
pupil, dancatat adanya muntah, sakit
kepala, perubahan tersebunyi (mis;
letargi, gelisah, perubahan mental
Hasil : GCS = 3 x 6, TD: 110/70
mmHg, Nadi 100 x/menit, S: 36,5 C,
pupil isokor 2 mm, tidak ada
muntah, klien tampak gelisah.
l. berkolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi seperti steroid dexametason

12.00

2 Airway suction Jam 14.00 WIB Kelompok

08.00 S: - 9
g. memastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning O:
hasil: terdapat banyak secret pada - Terdengar suara ngorok
selang trakeostomi
08.30 - Penumpukan secret pada
h. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning. trakeostomi berkurang
Hasil: setelah di suction suara - Klien batuk tidak efektif
ronchi hilang
09.00 A: masalah bersihan jalan nafas
i. menginformasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning belum teratsi
hasil: keluarga mengerti P: lanjutkan intervensi
09.30 j. memberikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotrakeal
hasil: klien mendapat O2 6 lpm
10.00 k. Monitor status oksigen pasien
l. Hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
m. Kolaborasi pemberian nebulizer
11.00
3 6. Mencuci tangan setiap sebelum jam 15.00 Kelompok
dan sesudah tindakan keperawatan S: -
07.30 7. Melakukan pengkajian kondisi O: 9
luka yaitu dengan inspeksi kulit dan Kondisi luka baik
membran mukosa terhadap kemerahan, Kondisi trakeostomi terdapat banyak
panas, drainase secret
 Hasil:
Masih tertutup kassa steril A: Masalah keperawatan resiko infeksi
08.00 8. Mengajarkan pasien dan keluarga belum teratasi
tanda dan gejala infeksi
R: keluarga mengatakan, oh begitu P: Lanjutkan intervensi
09.00 9. Melakukan perawatn luka dan
perawatan trakeostomi
Hasil; luka insisi baik, pada
trakeostomi terdapat penumpukan
secret dan terlihat kotor
10.00
10. Melakukan hasil kolaborasi
pemberian antibiotik cefotaxime 2 x
10gr via iv

Minggu, 22 Januari 2017

No Dx IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 Circulatory Precaution Jam : 14.00 WIB Kelompok
S: -
m. mengkaji sirkulasi perifer secara O: 9
07.30
komprehensif (nadi perifer, - nadi: 100 x/menit, CRT < 2 detik,
edema, CRT, warna, dan suhu suhu 36,5 C
- GCS = 4 x 6, TD: 110/70 mmHg,
ekstremitas)
Nadi 100 x/menit, S: 36,5 C,
hasil : nadi: 100 x/menit, CRT < 2 pupil isokor 2 mm, tidak ada
detik, suhu 36,5 C)
muntah, klien tampak gelisah.
- Saturasi O2 95%
n. mengkaji kondisi ekstremitas A: masalah ketidakefektifan perfusi
08.00 meliputi kemerahan, nyeri, atau
jaringan otak belum teratasi
pembengkakan P: intervensi dilanjutkan

hasil: tidak terdapat

pembengkakan atau nyeri pada
ekstremitas

09.00 o. menghindarkan adanya

penekanan pada area cedera

p. Memberikan Health education

09.30 tentang keadaan dan kondisi
pasien kepada keluarga

hasil : keluarga mengatakan

sudah mengerti setelah diberi
 penjelasan

Monitoring TIK

q. memantau tanda dan gejala

11.00 peningkatan TIK yaitu mengkaji
GCS klien, tanda-tanda vital, respon
pupil, dancatat adanya muntah, sakit
kepala, perubahan tersebunyi (mis;
letargi, gelisah, perubahan mental
Hasil : GCS = 3 x 6, TD: 110/70
mmHg, Nadi 100 x/menit, S: 36,5 C,
pupil isokor 2 mm, tidak ada
muntah, klien tampak gelisah.
r. berkolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi seperti steroid dexametason
12.00

2 Airway suction Jam 14.00 WIB Kelompok

08.00 S: - 9
n. memastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning O:
hasil: terdapat banyak secret pada - Terdengar suara ngorok
selang trakeostomi
08.30 - Penumpukan secret pada
o. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning. trakeostomi berkurang
Hasil: setelah di suction suara - Klien batuk tidak efektif
ronchi hilang
09.00 A: masalah bersihan jalan nafas
p. menginformasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning belum teratsi
hasil: keluarga mengerti P: lanjutkan intervensi
09.30 q. memberikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotrakeal
hasil: klien mendapat O2 6 lpm
10.00 r. Monitor status oksigen pasien
s. Hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
t. Kolaborasi pemberian nebulizer
11.00
 3 11. Mencuci tangan setiap sebelum jam 15.00 Kelompok
dan sesudah tindakan keperawatan S: -
07.30 12. Melakukan pengkajian kondisi O: 9
luka yaitu dengan inspeksi kulit dan Kondisi luka baik
membran mukosa terhadap kemerahan, Kondisi trakeostomi terdapat banyak
panas, drainase secret
Hasil:
Masih tertutup kassa steril A: Masalah keperawatan resiko infeksi
08.00 13. Mengajarkan pasien dan keluarga belum teratasi
tanda dan gejala infeksi
R: keluarga mengatakan, oh begitu P: Lanjutkan intervensi
14. Melakukan perawatn luka dan
09.00 perawatan trakeostomi
Hasil; luka insisi baik, pada
trakeostomi terdapat penumpukan
secret dan terlihat kotor
10.00
15. Melakukan hasil kolaborasi
pemberian antibiotik cefotaxime 2 x
10gr via iv

Kamis, 26 januari 2017

No Dx IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1 Circulatory Precaution Jam : 14.00 WIB Kelompok
S: -
s. mengkaji sirkulasi perifer secara O: 9
07.30
komprehensif (nadi perifer, - nadi: 100 x/menit, CRT < 2 detik,
edema, CRT, warna, dan suhu suhu 36,5 C
- GCS = 4 x 6, TD: 130/90 mmHg,
ekstremitas), MAP
Nadi 100 x/menit, S: 36,5 C,
hasil : nadi: 100 x/menit, CRT < 2 pupil isokor 2 mm, tidak ada
detik, suhu 36,5 C), MAP = 90
muntah, klien tampak gelisah.
mmHg - Saturasi O2 95%
A: masalah ketidakefektifan perfusi
08.00 t. mengkaji kondisi ekstremitas
jaringan otak belum teratasi
meliputi kemerahan, nyeri, atau P: intervensi dilanjutkan
pembengkakan

hasil: tidak terdapat

pembengkakan atau nyeri pada
ekstremitas
09.00
u. menghindarkan adanya
penekanan pada area cedera
09.30 v. Memberikan Health education
tentang keadaan dan kondisi
pasien kepada keluarga

hasil : keluarga mengatakan

sudah mengerti setelah diberi
penjelasan

Monitoring TIK
11.00
w. memantau tanda dan gejala
peningkatan TIK yaitu mengkaji
GCS klien, tanda-tanda vital, respon
pupil, dancatat adanya muntah, sakit
kepala, perubahan tersebunyi (mis;
letargi, gelisah, perubahan mental
Hasil : GCS = 3 x 6, TD: 110/70
mmHg, Nadi 100 x/menit, S: 36,5 C,
pupil isokor 2 mm, tidak ada
muntah, klien tampak gelisah.
x. berkolaborasi pemberian obat sesuai
12.00
indikasi seperti steroid dexametason

2 Airway suction Jam 14.00 WIB Kelompok

08.00 S: - 9
u. memastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning O:
hasil: terdapat banyak secret pada - Terdengar suara ngorok
selang trakeostomi
08.30 - Penumpukan secret pada
v. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning. trakeostomi berkurang
Hasil: setelah di suction suara - Klien batuk tidak efektif
ronchi hilang
09.00 A: masalah bersihan jalan nafas
w. menginformasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning belum teratsi
hasil: keluarga mengerti P: lanjutkan intervensi
09.30 x. memberikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suction nasotrakeal
hasil: klien mendapat O2 6 lpm
10.00 y. Monitor status oksigen pasien
z. Hentikan suction dan berikan
oksigen apabila pasien
 menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
aa. Kolaborasi pemberian nebulizer
11.00
3 16. Mencuci tangan setiap sebelum jam 15.00 Kelompok
dan sesudah tindakan keperawatan S: -
07.30 17. Melakukan pengkajian kondisi O: 9
luka yaitu dengan inspeksi kulit dan Kondisi luka baik
membran mukosa terhadap kemerahan, Kondisi trakeostomi terdapat banyak
panas, drainase secret
Hasil:
Masih tertutup kassa steril A: Masalah keperawatan resiko infeksi
08.00 18. Mengajarkan pasien dan keluarga belum teratasi
tanda dan gejala infeksi
R: keluarga mengatakan, oh begitu P: Lanjutkan intervensi
19. Melakukan perawatn luka dan
09.00 perawatan trakeostomi
Hasil; luka insisi baik, pada
trakeostomi terdapat penumpukan
secret dan terlihat kotor
10.00
20. Melakukan hasil kolaborasi
pemberian antibiotik cefotaxime 2 x
10gr via iv