Valoracin

Paciente: Sr. Fidel, G

Edad: 90 aos
Estado civil: Casado
Motivo de consulta: Ingresa derivado de otro hospital.
Fecha de ingreso: 22-10
Signos vitales: 15 hs
TA (tensin arterial): 125/75 mmHg Normo tenso TAM: 100
FC (frecuencia cardaca): Normocardico (70Latidos por minuto)
FR (frecuencia respiratoria): eupneico (16espiraciones por minuto)
T axilar (temperatura):Normotermia36c
Dolor: No evaluable.

Paciente de 90 aos de edad, altura 170,y peso 77kg. Vive con su esposa, tiene una hija que
no vive con l. Se encuentra internado desde el sbado 22-10. Viene derivado de otro
hospital. Se encuentra ubicado en tiempo y espacio. Responde a cada estimulo, es atento y
trata de responder a cada pregunta, es colaborativo. Usa audfono en su odo derecho. Usa
prtesis dentales con todas las piezas completas. Cabello un poco largo. Refiere no usar
lentes. En miembros superiores posee colocado una (derecho) un PHP con 48 x min (hora de
comienzo de 06 a 18 hs hs) . Brazos normales, uas prolijas. Hematomas en bazo izquierdo.
Miembros superiores posee en el pie izquierdo una venda. Refiere que lo acompaan sus
nietos en la internacin turnndose para quedarse con l.

ANTECEDENTES: HTA, No diabtico, ex tabaquista desde los 20 aos por 20 aos (20
cigarrillos por da). Colocacin de marcapasos hace 10 aos (marcapasos) y un stent (a los
30 aos).

Valoracin Actual:
 Entrevista:

Valoracin de enfermera:
Al momento de la entrevista el paciente se encuentra en de cbito dorsal y
presenta ojos limpios hidratados, nariz normal, odos simtricos (tiene colocado un
audfono en odo derecho). En miembros superiores tiene colocado un PHP
infundiendo: tramadol para analgesia. Trax simtrico, abdomen depresible.
Genitales no presenta anomalas, a con diuresis positiva. Zona sacra presenta
UPP grado 1. En miembros inferiores, en el pie izquierdo posee una venda .
Examen fsico:
Control multiparamtrico de signos vitales:
-TA (tensin arterial): 125/65 mmHg Normo tenso TAM: 100
-FC (frecuencia cardaca): Normocardico (70Latidos por minuto)
-FR (frecuencia respiratoria): eupneico (16respiraciones por minuto)
-T axilar (temperatura): Normotecnio 36c
-SaO2: 99%(PaO2)
-Dolor: No evaluable.

LISTADO DE PROBLEMAS DETECTADOS

Necesidad alteradas / Virginia Henderson Problema

Necesidad de movimiento y mantenimiento de Paciente en decbito dorsal. Pie izquierdo
una postura adecuada. vendado.
Necesidad de comunicarse con otros, expresar
Refiere preocupacin por amputacin.
emociones, necesidades, miedo opinin.
Mantener la higiene corporal y la integridad de
Presenta lesiones cutneas, grado 1.
la piel

Diagnsticos de Enfermera:
Reales:
Alteracin de la integridad cutnea R/C disminucin en la perfusin tisular M/P
ulceras por presin en zona sacra.
 Alt Comunicacin R/C disminucin auditiva M/P audfono en odo.
Alt Bienestar R/C Internacin M/P ansiedad.

Potenciales:
Riesgo de infeccin R/C alteraciones de la integridad cutnea y procedimientos
invasivos.
Riego de estreimiento r/c inmovilidad y disminucin del peristaltismo.

Planificacin de Cuidados

Valoracin Diagnostico
Ulcera por presin en zona sacra. Alteracin de la integridad cutnea r/c
disminucin en la perfusin tisular m/p
ulceras por presin en regin zona sacra.
Objetivo
Que el paciente pueda restaurar su integridad cutnea sin complicaciones
Acciones de Enfermera Fundamentacin Cientfica
Llevo a cabo los principios de prevencin Usar almohadas para que realicen un
de las ulceras por presin. efecto puente, con el fin de sujetar el
cuerpo por encima y por debajo de las
zonas de riesgo o ya ulceradas,
impidiendo que la zona toque la cama.
Reducir la presin cutnea a travs de
dispositivos como: colchn de aire o
antiescara, camas con escasa perdida de
aire, camas de aire lquido, proteccin de
talones y otras zonas, cambios posturales
cada 2 o 3 horas.
Examinar las zonas de riesgo, en cada
cambio postural.
Dar masajes en las zonas vulnerables no
enrojecidas suavemente aprovechando
cada cambio postural.
Protejo las heridas de las heces. Se debe proteger la herida de heces
cubrindola con apsitos y cambindolo
cuando se ensucie, para prevenir
infecciones, utilizando tcnicas estriles y
aspticas. Vigilando los signos y sntomas
de la infeccin como de la temperatura
corporal, enrojecimiento de las zonas
prximas y aumento de temperatura.
Se realizan curaciones con cremas
(platsul)

Valoracin Diagnostico
Lesiones cutneas Riesgo de infecciones relacionado con
alteraciones de la integridad cutnea y
procedimientos invasivos.

Objetivos
Prevenir que el paciente contraiga alguna infeccin intrahospitalaria mientras se encuentra
internado.

Acciones de enfermera Fundamentacin cientfica

Realizo cambio de decbito cada dos horas El cambio de decbito Favorece la
oxigenacin tisular y evita la formacin de
lesiones cutneas por presin continua.

Confrontacin bibliogrfica de inmovilizacin

Una vez establecida la inmovilidad en la persona mayor es importante iniciar con
la mayor rapidez posible los cuidados especficos de prevencin de las
complicaciones orgnicas, psicolgicas y sociales, y la adaptacin del entorno del
anciano para minimizar las consecuencias de la inmovilidad.
El tratamiento rehabilitador de la movilidad es individualizado, teniendo en cuenta
el tiempo de evolucin del desacondicionamiento, la reserva funcional del
individuo y el soporte del entorno.Se pueden distinguir tres grandes apartados en
el tratamiento del sndrome de inmovilidad: cuidados generales, rehabilitacin o
aproximacin progresiva al movimiento y ayudas tcnicas, y adaptacin del
entorno.
La valoracin inicial del paciente debe ser completa, minuciosa y rigurosa, ya que
se debe conocer con claridad el estado del paciente para saber cmo intervenir sin
mayores riesgos y adems, poder valorar mejor el avance del mismo.