La restitucin de la funcin de la mano puede no ser en todos los aspectos
paralelo a las fases de recuperacin del miembro superior como un todo, las actividades de habilidad de la mano son los movimientos humanos menos automticos y los mas voluntarios y muy pocos lo recuperan completamente Despus de una lesin cerebral.
RECUPERACIN DE LA FUNCIN DE LA MANO
Se presentan siete pasos sealados por Twitchell para la recuperacin de la funcin de la mano despus de la hemipleja. Este proceso es muy parecido a la Forma evolutiva.
1. Reflejos osteotendinosos hiperactivos
2. Se desarrolla la espasticidad, se percibe resistencia a los movimientos pasivos. 3. Aparece la flexin voluntaria de los dedos ; si se facilita por estmulos Propioceptivos. 4. Se puede conseguir la respuesta de traccin propioceptiva 5. Empieza el control de los movimientos de la mano sin necesidad de estmulos Propioceptivos 6. La prensin esta muy reforzada por los estmulos tctiles en la palma de la mano. Va declinando la espasticidad 7. Se puede conseguir el verdadero reflejo de prensin. La espasticidad ha disminuido ms. Muchos pacientes no recuperan por completo la funcin de la mano, y esta se puede quedar en cualquiera de los pasos propuestos.
REACCIONES DE LA MANO
I. RESPUESTA DE TRACCIN PROPIOCEPTIVA : Tambin conocida
como respuesta de traccin proximal. Se provoca con un estiramiento de los msculos flexores de cualquiera de las articulaciones del MS; se obtiene una facilitacin o contraccin de los msculos flexores de las dems articulaciones, de manera que resulta un total acortamiento de la extremidad. Esta respuesta esta influenciada por los reflejos tonicocervicales de correccin del cuerpo, facilitndola o inhibindola.
II. VERDADERO REFLEJO DE PRENSIN : Se provoca realizando
presin profunda dirigida distalmente sobre ciertas reas de la superficie palmar de la mano y los dedos, obteniendo la flexin de las articulaciones interfalangicas y matacarpofalangicas de los V dedos; es dbil sobre articulaciones del pulgar.
III. REACCION INSTINTIVA DE PRENSION : Se produce por un contacto
inmvil con la palma de la mano, mientras que el reflejo de prensin requiere un estimulo movil; la respuesta consiste en cierre de la mano sobre el objeto estimulante con incapacidad de relajacin. IV. REACCIN INSTINTIVA DE ABOLICIN : Consiste en la hiperextensin de los dedos, incluyendo el pulgar, bajo los siguientes estmulos : Elevacin del brazo, frote suave en direccin distal sobre la superficie palmar, frote suave del centro de la mano, extensin del miembro superior para alcanzar un objeto.
La reaccin instintiva de abolicin ( o retraccin ) aparece en pacientes con
lesiones en los lbulos apritales, en tanto la reaccin instintiva de prensin se puede observar en pacientes con lesiones del lbulo frontal estas son dos reacciones antagonistas, por tal motivo nunca encontraremos a ambas en el mismo paciente con lesin cerebral.
V. FENMENO DE LOS DEDOS DE SOUQUES :
REHABILITACION EN MANO ESPASTICA
Cualquier trastorno mayor a una hemipleja transitoria origina parlisis permanente
de los m intrnsecos de la mano. Es difcil que se recuperen las acciones de los lumbricales e interoseos. Puede haber algunos movimientos toscos en el pulgar, aun algn tipo de oposicin, pero los movimientos finos controlados no son posibles. Todo lo que cabe esperar de una mano hemipljica es prensin y soporte toscos.
La recuperacin de la funcin significativa a largo plazo es mas factible en los
nios, puesto que la corteza y las conecciones simpticas nerviosas son ms plsticas y maleables. La perdida de los movimientos aislados de los dedos, en todos los movimientos de destreza de la mano, significa un deterioro funcional grave. El pulgar est en add y en posicin a la palma. Tambin hay perdida de extensin de la mueca y de los dedos. Hay mltiples factores que influyen sobre el retorno de la extremidad superior a la funcionalidad :
1. Retorno secuencial natural de la funcin independientemente del
tipo de tratamiento 2. Espasticidad : grado y progresin 3. Predominio y persistencia de sinergias de patrn reflejo primitivo 4. Apraxia contracturas 5. Deficiencia sensitiva perifrica 6. Afeccin perceptiva 7. Deterioro intelectual 8. Prdida de la funcin de la mano debida a incompetencia de la fun. Del hombro 9. Complicacin neurolgica, como DSR que causa dolor y deterioro en tejidos blandos 10. RX asociadas TRATAMIENTO El lado afectado debe incluirse en todas las actividades mvto y la mano se debe incluir en actividades que requieran dos manos. METODO BOBATH Se basa en la liberacin de la jerarqua de funciones del sistema nervioso por medio de impulsos sensitivos y retroalimentacin motora METODO ROOD Estimulacin sensitiva cutnea para recuperar los patrones que se han aprendido durante el desarrollo ( cepilleo, toque y fricciones sobre reas precisas de la piel. Se incorporan zonas y grupos musculares tanto agonistas como antagonistas. METODO DE BRUNNSTROM Usa las sinergias para facilitar los movimientos no deseados mas que para suprimirlos. Se utilizan reflejos cutneos sensitivos y propioceptivos METODO DE KABAT Esta tcnica utiliza el estiramiento de los patrones neuromusculares bsicos de las extremidades superiores con la resistencia a estos patrones que resulta del estiramiento MODALIDADES
CRIOTERAPIA: Es eficaz para reducir temporalmente la espasticidad y permite
que se realicen ejercicios al efectuarla. El fri disminuye de manera evidente la actividad del huso muscular y permite el alargamiento de las fibras extrafusales BIORETROALIMENTACIN :Se ha intentado realizar por medio de la electromiografia para recuperar la actividad del MS EEF: Ha sido eficaz en el entrenamiento de la marcha pero con menor grado en entrenamiento del MS. En las parlisis de tipo central provocan actitudes bastante incapacitantes entre ellas estn: 1. Pronacin de la mano por consecuencia de la pronacin del antebrazo 2. Flexin de la mueca, que constituye en uno de los trastornos ms agravantes por la presin de los vasos con los huesos en el dorso de la mano dando origen a disminucin en el riego sanguneo y adems por la debilidad de los flexores largos de los dedos y por tanto la fuerza de la prensin. 3. Paresia de los flexores de los dedos 4. paresia de los extensores de los dedos debida a la hiperactividad de los antagonistas los flexores largos DISFUNCIONES PROPIAS DE LOS DEDOS : por incoordinacin entre la musculatura intrnseca y la musculatura extrnseca de la mano 1. Cuando exista un predominio de la musculatura intrnseca la mano adoptara una actitud con hiperextensin de las articulaciones interfalangicas de los dedos y ,a veces, una flexin de las metacarpofalangicas. Es llamada intrinsic plus deformity. 2. Cuando exista un predominio de la musculatura extrnseca, al actuar los flexores largos de forma ms potente que los cortos presentndose hiperextensin de falanges proximales e hiperflexion de las articulaciones interfalangicas( tipo de garra parecida a la cubital ) llamada intrinsic minus deformity. SE PRESENTAN DOS TIPOS DE PULGAR ALOJADO EN LA PALMA ESTOS SON : 1. Cuando exista dficit de la musculatura intrnseca debido a la accin predominante del flexor largo, la accion de este ultimo despus de flexionar la falange distal arrastrara a esta hacia la lnea media ( hiperflexin de la falange distal del pulgar. 2. Si predomina la musculatura intrnseca . son lis msculos cortos del pulgar los que le provocan un efecto de flexin- aduccin y oposicin ( hiperflexin e hiperaduccin de la falange prox. Y del metacarpiano, junto con una extensin o hiperextensin de la falange distal.
La relevancia del entrenamiento propioceptivo en la recuperación funcional de pacientes con artrosis en la base del pulgar: Estudio prospectivo de cohorte aleatorizado multicéntrico