Borang Portofolio Kasus Bedah

Nama Peserta: dr. Ella Shelvia

Nama Wahana: Rumah Sakit Umum Daerah Raden Achmad Basoeni Mojokerto
Topik: Aspek Kasus Bedah
Tanggal (kasus): 11 januari 2017 No. RM: 093854
Nama Pasien: Nn.N Nama Pendamping:
Tanggal Presentasi: dr. Rizka Lina Manfaati, dr. Eko Yunita
Tempat Presentasi: -
Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Perempuan, 20 tahun benjolan pada payudara kanan

Tujuan: Aspek kasus bedah Fibroadenoma mammae dextra

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

1
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama: Nn.N Usia: 20 tahun Nomor Registrasi: 093854

Nama klinik: Poliklinik Bedah RSUD Raden Achmad Basoeni Mojokerto Terdaftar sejak: 11 Januari 2017
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan benjolan dipayudara kanan.
2. Riwayat Pengobatan: -
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah sakit seperti ini
4. Riwayat Keluarga: -
5. Riwayat Pekerjaan: Pasien bekerja disebuah pabrik
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Pasien berasal dari keluarga dengan kesan sosial, ekonomi dan lingkungan menengah ke bawah. Pasi

7. Riwayat alergi : disangkal

8. Lain-lain : pasien tidak merokok maupun minum alkohol
Diagnosa kerja : Fibroadenoma Mammae dextra

Daftar Pustaka:
Tjandra, J. J., et al (eds). 2006. Textbook of Surgery. (3rd ed). Blackwell Publishing.

Hasil Pembelajaran:

1. Penegakan diagnosis fibroadenoma mammae

2. Differensial diagnosis fibroadenoma mammae
3. Saran penanganan lanjutan untuk pasien fibroadenoma mammae
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:
2
1. Subjektif:

Pasien datang kepoli bedah dengan keluhan benjolan di payudara kanan sejak 2 minggu yang lalu. Benjolan dirasakan menetap/tidak
hilang timbul. Kadang-kadang benjolan terasa nyeri. Nyeri tidak bersamaan dengan akan datangnya siklus menstruasi. Benjolan bisa
digerakan. Kemerahan gatal, putting ketarik kebelakang, keluar air susu disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak mengalami demam.

2. Objektif:

1. Primary Survey :

A : Paten, suara nafas tambahan (-)

B : teratur tidak adanya penggunan otot bantu nafas

C : Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82x/menit, reguler, kuat, akral hangat, CRT <2 detik,

D : GCS E4V5M6, pupil isokor, refleks cahaya +/+

E : jejas (-)

2. Secondary survey

Keadaan Umum : baik

Kesadaran : composmetis

Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

3
b. Laju nadi : 82x ,teratur, kuat, penuh

c. Laju pernafasan : 20x/menit , teratur dan dalam

d. Suhu : 36OC

Kepala : normosefal, simetris, deformitas() , kaku kuduk(-), tanda peningkatan TIK (-)

Wajah : deformitas (-), Battle sign (-/-)

Mata : konjungtiva: anemis (-) sklera: ikterik(-), reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3 mm / 3 mm,Racoon eyes (-/-)

Telinga: perforasi membran timpani (-/-), otorrhea (-/-)

Hidung : deformitas (-), perdarahan (-), hiperemis (-), edema (-), deviasi septum nasi (-)

Mulut : mukosa sianosis (-), gigi tanggal (-)

Thoraks : jejas (-), tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat luka terbuka.

Jantung : bunyi jantung 1 dan 11 tunggal, mumrmur (-), gallop (-);

Paru : bunyi nafas vesikuler dikedua lapang paru, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : tidak terdapat jejas, tidak terdapat luka terbuka, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba .

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

Status Lokalis:

Regio mammae dextra: massa (+) pada arah jam 03.00, diameter 2cm, lunak, kenyal, nyeri (-), mobile (+), peau d orange (-),
cracked nipple (-)

4
3. Assessment:
Fibroadenoma mammae merupakan tumor jinak payudara yang banyak terjadi pada wanita muda usia 15-25 tahun. Fibroadenoma
teraba benjolan bulat atau berbenjol-benjol dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan
sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan.
Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Walaupun fibroadenoma dapat ditemukan pada seluruh kuadran payudara, namun lebih
sering ditemukan pada kuadran atas lateral.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Regio mammae dextra: massa (+) pada arah jam 03.00, diameter 2cm, lunak, kenyal,mobile (+).
Hasil pemeriksaan USG : Fibroadenoma mammae dextra

4. Plan

Diagnosis : Fibroadenoma mamae dextra

Pemeriksaan penunjang : USG Mammae, FNAB
Pengobatan:
- Asam mefenamat 3x500 mg bila nyeri
- ekstirpasi tumor (operasi elektif)
Monitoring:
- Kondisi tumor, kondisi mammae dextra

Konsultasi:
- Dilakukan konsultasi kepada dr. Purnawirawanto Sp.B, Sp.BA dan dilakukan operasi ekstrirpasi tumor.
Rujukan:
Kontrol: post op