BAB I

PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Hemoroid / wasir adalah suatu penyakit yang terjadi pada anus di mana bibir anus
mengalami bengkak yang kadang disertai pendarahan. Setiap orang pasti memiliki hemoroid,
cuma karena ukurannya kecil hemoroid ini sering diabaikan. Hemoroid akan menimbulkan
masalah bila ia membesar dan berdarah. Meskipun hemoroid dapat dijumpai pada setiap
orang, namun yang membesar dan menimbulkan masalah hanya 4% dari total populasi.
Kejadian hemoroid tidak memandang jenis kelamin dan umumnya meningkat pada usia 45
sampai 65 tahun.
Hemoroid berasal dari kata haima yang berarti darah dan rheo yang berarti
mengalir, sehingga pengertian hemoroid secara harfiah adalah darah yang mengalir. Namun
secara klinis diartikan sebagai pelebaran vasa/vena didalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan keadaan patologik. tetapi akan menjadi patologik apabila tidak mendapat
penanganan/pengobatan yang baik. Hemoroid tidak hanya sekedar pelebaran vasa saja, tetapi
juga diikuti oleh penambahan jaringan disekitar vasa atau vena.
Pada penderita hemoroid umumnya sulit untuk duduk dan buang air besar karena
terasa sakit apabila bibir anus atau sphinchter anus mendapat tekanan. Pada penderita
hemoroid parah terkadang sulit diobati sehingga bisa diberi tindakan operasi pengangkatan
wasir yang bisa memberi efek samping yang terkadang tidak baik. Oleh sebab itu wasir perlu
diwaspadai dan ditangani dengan baik agar mudah diobati.

2. TUJUAN
1. Mahasiswa mampu memahami penyakit hemoroid
2. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami penyebab hemoroid
3. Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui tanda dan gejala hemoroid
4. Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui patofiologi hemoroid
5. Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui penatalaksanaan hemoroid
6. Mahasiswa mampu memehami dan mengetahui klasifikasi hemoroid
7. Mahasiswa mampu memahami komplikasi hemoroid
8. Mahsiswa mampu memahami diagnosa hemoroid

3. MANFAAT
Diharapkan mahasiswa dapat mengerti dan memahami tentang penyakit
hemoroid, sehingga dapat memberikan informasi kepada masyarakat dan bisa menjadi acuan
serta pedoman bagi dalam memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit nantinya.
 BAB II
ISI
1. Pengertian hemoroid
Hemoroid berasal dari kata haima yang berarti darah dan rheo yang berarti mengalir,
sehingga pengertian hemoroid secara harfiah adalah darah yang mengalir. Namun secara
klinis diartikan sebagai pelebaran vasa/vena didalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan keadaan patologik. tetapi akan menjadi patologik apabila tidak mendapat
penanganan/pengobatan yang baik. Hemoroid tidak hanya sekedar pelebaran vasa saja, tetapi
juga diikuti oleh penambahan jaringan disekitar vasa atau vena. Hemoroid adalah bagian
vena yang berdilatasi dalam kanal anal.
2. Penyebab hemoroid
Berbagai penyebab yang dipercaya menimbulkan terjadinya hemoroid, antara lain sebagai
berikut :
a. BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan tekanan vena
yang akhirnya mengakibatkan pelebaran vena. Sedangkan BAB dengan posisi duduk yang
terlalu lama merupakan factor resiko hernia, karena saat duduk pintu hernia dapat menekan.
b. Obtipasi atau konstipasi kronis, konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang
mengalami kesulitan saat Buang Air Besar (BAB) sehingga terkadang harus mengejan
dikarenakan feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan berwarna lebih gelap dari biasanya
dan frekwensi BAB lebih dari 3 hari sekali. Pada obstipasi atau konstipasi kronis diperlukan
waktu mengejan yang lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus sphincter ani
terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat
peregangannya bertambah buruk.
c. Tekanan darah (Aliran balik venosa), seperti pada hipertensi portal akibat sirosis hepatis.
Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior,media dan inferior, sehingga
peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran balik ke vena-vena ini dan
mengakibatkan hemoroid.
d. Faktor pekerjaan. Orang yang harus berdiri,duduk lama, atau harus menggangkat barang
berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemoroid.
e. Olah raga berat adalah olahraga yang mengandalkan kekuatan fisik. Yang termasuk olahraga
berat antara lain mengangkat beban berat/angkat besi, bersepeda, berkuda, latihan
pernapasan, memanah, dan berenang. Seseorang dengan kegiatan berolahraga yang terlalu
berat seperti mengangkat beban berat/angkat besi, bersepeda, berkuda, latihan pernapasan
 lebih dari 3 kali seminggu dengan waktu lebih dari 30 menit akan menyebabkan peregangan .
sphincter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan
membuat peregangannya
bertambah buruk.
f. Diet rendah serat sehingga menimbulkan obstipasi.

3. Manifestasi klinis
1. Pembengkakan pada area anus
2. Timbulnya rasa gatal dan nyeri
3. Perdarahan pada faeces berwarna merah terang.
4. Keluar selaput lendir
5. Prolaps
6. Duduk berjam-jam di WC.

4. Klasifikasi hemoroid
Secara garis besar hemoroid bisa dibedakan menjadi 2 macam, yaitu :
a) Hemoroid ekternal merupakan varies vena hemoroidalis inferior.
b) Hemoroid internal merupakan varies vena hemoroidalis superior dan media.
Sedangkan hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat, yaitu:
a. Derajat I
Terjadi varises / pelebaran vena tetapi belum ada benjolan / prolaps saat defekasi, walaupun
defekasi dengan sekuat tenaga. Derajat I dapat diketahui melalui adanya perdarahan melalui
sigmiodoskopi.
b. Derajat II
Adanya perdarahan dan prolaps jaringan diluar anus saat mengejan selama defekasi
berlangsung, tapi prolaps ini dapat kembali secara spontan.
c. Derajat III
Sama dengan derajat II, hanya saja prolapsus tidak dapat kembali secara spontan dan harus
didorong (reposisi manual).
d. Derajat IV
Prolapsus tidak dapat direduksi / inkarserasi. Benjolan / prolapsus dapat terjepit
diluar, dapat mengalami iritasi, inflamasi, oedema, dan ulserasi, sehingga saat hal ini terjadi
baru timbul rasa

5. Patofisiologi
Hemoroid adalah bagian normal dari anorektal manusia dan berasal dari bantalan
jaringan ikat subepitelial di dalam kanalis analis. Sejak berada didalam kandungan, bantalan
tersebut mengelilingi mengelilingi dan mendukung anastomosis distal antara a. rectalis
superiordenganv.rectalis superior, media, dan inferior. Bantalan tersebut sebagian besar
disusun oleh lapisan otot halus subepitelial. Jaringan hemoroid normalmenimbulkan tekanan
didalam anus sebesar 15-20 % dari keseluruhan tekanan anus pada saat istirahat (tidak ada
 aktivitas apapun) dan memberikan informasi sensoris penting yang memungkinkan anus
untuk dapat memberikan presepsi berbeda antara zat padat, cair, dan gas.Pada umumnya,
setiap orang memiliki 3 bantalan jaringan ikat subepitelial pada anus. Bantalan bantalan
tersebut merupakan posisi-posisi dimana hemoroid bias terjadi. Ada 3 posisi utama, yaitu:
jam 3 (lateral kiri), jam 7 (posterior kanan), dan jam 11 (anterior kanan). Sebenarnya
hemoroid dapat juga menunjuk pada posisi lain, atau bahkan dapat sirkuler, namun hal ini
jarang terjadi. Mengenai jam tersebut, pemberian angka angka berdasarkan kesepakatan:
angka 6 (jam 6) menunjukan arah posterior / belakang, angka 12 (jam 12) menunjukan arah
anterior / depan, angka 3 (jam 3) menunjukan arah kiri, angka 9 (jam 9) menunjukan arah
kanan. Dengan pedoman tersebut kita bisa tentukan arah jam lainnya. Secara umum gejala
hemoroid timbul ketika hemoroid tersebut menjadi besar, inflamasi, trombosis, atau bahkan
prolaps. Adanya pembengkakan abnormal pada bantalan anus menyebabkan dilatasi dan
pembengkakan pleksus arterivenous. Hal ini mengakibatkan peregangan otot suspensorium
dan terjadi prolaps jaringan rectum melalui kanalis analis. Mukosa anus yang berwarna
merah terang karena kaya akan oksigen yang terkandung di dalam anastomosis arterivenous.

6. Penatalaksanaan
1. Terapi konservatif
a) Pengelolaan dan modifikasi diet Diet berserat, buah-buahan dan sayuran, dan intake air
ditingkatkan. Diet serat yang dimaksud adalah diet dengan kandungan selulosa yang tinggi.
Selulosa tidak mampu dicerna oleh tubuh tetapi selulosa bersifat menyerap air sehingga feses
menjadi lunak. Makanan-makanan tersebut menyebabkan gumpalan isi usus menjadi besar
namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan secara
berlebihan.
b) Medikamentosa
Terapi medikamentosa ditujukan bagi pasien dengan hemoroid derajat awal. Obat-obatan
yang sering digunakan adalah:
a. Stool Softener, untuk mencegahkonstipasi sehingga mengurangi kebiasaan mengejan,
misalnya Docusate Sodium.
b. Anestetik topikal, untuk mengurangi rasa nyeri, misalnya Liidocaine ointmenti 5%
(Lidoderm, Dermaflex). Yang penting untuk diperhatikan adalah penggunaan obat-obatan
topikal per rectal dapat menimbulkan efek samping sistematik.
c. Mild astringent, untuk mengurangi rasa gatal pada daerah perianal yang timbul akibat iritasi
karena kelembaban yang terus-menerus dan rangsangan usus, misalnya Hamamelis water
(Witch Hazel)
d. Analgesik, untuk mengatasi rasanyeri, misalnya Acetaminophen (Tylenol, Aspirin Free
Anacin dan Feverall) yang merupakan obat anti nyeri pilihan bagi pasien yang memiliki
 hiperensitifitas terhadap aspirin atau NSAID, atau pasien dengan penyakit saluran pencernaan
bagian atas atau pasien yang sedang mengkonsumsi antikoagulan oral.
e. Laxantina ringan atau berak darah (hematoscezia). Obat supositorial anti hemoroid masih
diragukan khasiatnya karena hasil yang mampu dicapai hanya sedikit. Obat terbaru di pasaran
adalah Ardium. Obat ini mampu mengecilkan hemoroid setelah dikonsumsi beberapa bulan.
Namun bila konsumsi berhenti maka hemoroid tersebut akan kambuh lagi.

2. Terapi Tindakan Non Operatif Elektif

a) Skleroterapi
Vasa darah yang mengalami varises disuntik Phenol 5 % dalam minyak nabati sehingga
terjadi nekrosis lalu fibrosis. Akibatnya, vasa darah yang menggelembung akan berkontraksi /
mengecil. Untuk itu injeksi dilakukan ke dalam submukosa pada jaringan ikat longgar di atas
hemoroid interna agar terjadi inflamasi dan berakhir dengan fibrosis. Untuk menghindari
nyeri yang hebat, suntikan harus di atas mucocutaneus juction (1-2 ml bahan
diinjeksikankekuadran simptomatik dengan alat hemoroid panjang dengan bantuan
anoskopi). Komplikasi : infeksi, prostitis akut dan reaksi hipersensitifitas terhadap bahan
yang disuntikan. Skleroterapi dan diet serat merupakan terapi baik untuk derajat 1 dan 4.
b) Ligasi dengan cincin karet (Rubber band Ligation) Teknik ini diperkenalkan oleh Baron pada
tahun 1963 dan biasa dilakukan untuk hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps.
Tonjolan ditarik dan pangkalnya (mukosa pleksus hemoroidalis) diikat denga cincin karet.
Akibatnya timbul iskemik yang menjadi nekrosis dan akhirnya terlepas. Pada bekasnya
akanmengalami fibrosis dalam beberapa hari. Pada satu kali terapi hanya diikat satu
kompleks hemoroid sedangkan ligasi selanjutnya dilakukan dalam jangka waktu dua sampai
empat minggu. Komplikasi yang mungkin timbul adalah nyeri yang hebat terutama pada
ligasi mucocutaneus junction yang kaya reseptor sensorik dan terjadi perdarahan saat polip
lepas atau nekrosis (7 sampai 10 hari) setelah ligasi.
c) Bedah Beku (Cryosurgery) Tonjolan hemoroid dibekukan dengan CO2 atu NO2 sehingga
terjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis. Terapi ini jarang dipakai karena mukosa yang akan
dibekukan (dibuat nekrosis) sukar untuk ditentukan luasnya. Cara ini cocok untuk terapi
paliatif pada karsinoma recti inoperabel.
d) IRC (Infra Red Cauter)
Tonjolan hemoroid dicauter / dilelehkan dengan infra merah. Sehingga terjadilah nekrosis dan
akhirnya fibrosisTerapi ini diulang tiap seminggu sekali.

3. Terapi Operatif
1) Hemoroidektomi Banyak pasien yang sebenarnya belum memerlukan operasi minta untuk
dilakukan hemoroidektomi. Biasanya jika ingin masuk militer, pasien meminta dokter untuk
menjalankan operasi ini. Indikasi operasi untuk hemoroid adalah sebagai berikut:
 a) Gejala kronik derajat 3 atau 4.
b) Perdarahan kronik yang tidak berhasil dengan terapi sederhana.
c) Hemoroid derajat 4 dengan nyeri akut dan trombosis serta gangren.
prinsip hemoroidektomi :
a.Eksisi hanya pada jaringanyang benar-benar berlebih.
b.Eksisi sehemat mungkin dilakukan sehingga anoedema dan kulit normal tidak terganggu
Spinchter ani.

2) Stapled Hermorrhoid Surgery (Procedure for prolapse and hemorrhoids/ PPH)

Prosedur penanganan hemoroid ini terhitung baru karena baru dikembangkan sekitar tahun
1990-an. Prinsip dari PPH adalah mempertahankan fungsi jaringan hemoroid serta
mengembalikan jaringan ke posisi semula. Jaringan hemoroid ini sebenarnya masih
diperlukan sebagai bantalan saat BAB sehingga tidak perlu dibuang semua. Prosedur tidak
bisa diterapi secara konservatif maupun terapi nonoperatif

7. Pemeriksaan penunjang
1. Hemoglobin, mengalami penurunan < 12 mg%.
2. Anoscopy, pemeriksaan dalam rektal dengan menggunakan alat, untuk mendeteksi ada
atau tidaknya hemoroid.
3. Digital rectal examination, pemeriksaan dalam rektal secara digital.
4. Sigmoidoscopy dan barium enema, pemeriksaan untuk hemoroid yang disertai
karsinoma.
5. Inspeksi Hemoroid eksterna mudah terlihat, terutama bila sudah menjadi thrombus.
Hemoroid interna yang menjadi prolaps dapat terlihat dengan cara menyuruh pasien
mengejan. Prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa.
6. Rectal Toucher (RT)
Hemoroid interna stadium awal biasanya tidak teraba dan tidak nyeri,
hemoroid ini dapat teraba bila sudah ada thrombus atau fibrosis. Apabila hemoroid sering
prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat
dengan dasar yang lebar. Rectal toucher (RT) diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan
adanya karsinoma recti.
7. Pemeriksaan diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang belum prolaps. Anaskopi
dimasukan untuk mengamati keempat kuadran dan akan terlihat sebagai struktur vaskuler
yang menonjol kedalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran
hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan,
derajatnya, letak, besarnya, dan keadaan lain seperti polip, fissure ani, dan tumor ganas harus
diperhatikan

8. Komplikasi
 Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh
darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal dan
apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.
Perdarahan akut semacam ini dapat menyebabkan syok hipovolemik. Sedangkan perdarahan
kronis menyebabkan terjadinya anemia, karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa
mengimbangi jumlah yangkeluar. Sering pasien datang dengan Hb 3-4. pada pasien ini
penanganannya tidak langsung operasi tetapi ditunggu sampai Hb pasien menjadi 10. prolaps
hemoroid interna dapat menjadi ireponibel, terjadi inkarserasi ( prolaps & terjepit diluar )
kemudian diikuti infeksi sampai terjadi sepsis. Sebelum terjadi iskemik dapat terjadi gangren
dulu dengan bau yang menyengat.

9. Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, pasien yang simptomatik akan menjadi asimptomatik. Dengan
melakukan terapi operatif dengan hemoroidektomi hasilnya sangat baik, namun bisa muncul
kembali (rekuren) dengan angka kejadian rekuren sekitar 2-5%. Terapi nonoperatif seperti
ligasi cincin karet (rubber band ligation) menimbulkan kejadian rekuren sekitar 30-50%
antara kurun waktu 5-10 tahun kedepan. Akan tetapi, hemoroid rekuren ini biasanya dapat
ditangani dengan terapi non operatif. Hingga saat ini belum ada penelitian yang menunjukkan
keberhasilan terapi dengan PPH. Setelah sembuh, penderita tidak boleh sering mengejan dan
dianjurkan makan makanan yang berserat tinggi.

10. Diagnosa keperawatan

a. Pre operasi
i. Nyeri b.d adanya pembengkakan, trombus pembuluh darah pada
anus.
ii. Konstipasi b.d mengabaikan dorongan untuk defekasi akibat
nyeri selama defekasi.
iii. Cemas b.d rencana pembedahan dan rasa malu.
b. Post operasi
i. Nyeri b.d adanya luka operasi
ii. Resiko tinggi perdarahan b.d hemoroidectomi
iii. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka operasi di daerah
anorektal.

11. Perencanaan keperawatan

1. Pre operasi

N Diagnosa NOC NIC

O keperawatan
1. Nyeri b.d Setelahdilakukantindakankeperawatan 1. Kaji skala nyeri
adanya 3x24jam dengan kriteria hasil: pasien.
2. Anjurkan untuk
pembengkaka Skala nyeri 0-1
menarik nafas dalam
n, trombus Wajah pasien tampak rileks.
setiap kali timbul
pembuluh
nyeri.
darah pada
3. Berikan posisi yang
anus
nyaman sesuain
keinginan pasien
4. Observasi tanda-
tanda vital
5. Berikan bantal/alas
pantat
6. Anjurkan tidak
mengejanyang
berlebihan saat
defekasi.
7. Kolaborasi untuk
pemberian terapi
analgetik.

2. Konstipasi b.d Setelah dilakukan perawatan

1. Kaji pola eliminasi
mengabaikan selama3x24Jam dengan kriteria hasil: dan konsistensi feces.
2. berikan minum air
dorongan Buang air besar 1 kali perhari.

untuk defekasi Konsistensi faeces lembek, tidak ada putih 2-3 liter perhari
(bila tidak ada
akibat nyeri darah dan pus
Buang air besar tidak nyeri dan tidak kontraindikasi)
selama
3. Berikan banyak
defekasi. perlu mengejan lama.
makan sayur dan
buah.
4. Anjurkan untuk
segera berespon bila
ada rangsangan buang
 air besar
5. Anjurkan untuk
melakukan latihan
relaksasi sebelum
defekasi.
6. Anjurkan untuk
olahraga ringan
secara teratur.
7. kolaborasi untuk
pemberian terapi
laxantia dan analgetik
3. Cemas b.d Setelah dilakukuan perawatan selama 3x24
1. Kaji tingkat
rencana
jam dengan krteria hasil: kecemasan
pembedahan
Pasien mengatakan 2.
kecemasan Kaji tingkat
berkurang. pengetahuan pasien
Pasien berpartisipasi aktif dalam tentang pembedahan.
perawatan. 3. Berikan kesempatan
pasien untuk
mengungkapkan
perasaannya
4. Dampingi dan
dengarkan pasien
5. Libatkan keluarga
atau pasien lain yang
menderita penyakit
yang sama untuk
memberikan
dukungan
6. Anjurkan pasien
untuk
mengungkapkan
kecemasannya
7. Kolaborasi dengan
dokter untuk
penjelasan prosedur
operasi.
8. Kolaborasi untuk
 terapi anti ansietas
(bila perlu).

2. Post operasi
N Diagnosa NOC NIC
O keperawatan
1. Nyeri b.d Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 1. Kaji skala nyeri
2. Anjurkan teknik
adanya luka jam dengan kriteria hasil:
operasi. Skala nyeri 0-1 nafas dalam dan
Wajah pasien tampak rileks. pengalihan perhatian
3. Berikan posisi supine
4. Observasi tanda-
tanda vital
5. Berikan bantalan
flotasi di bawah
bokong saat duduk
6. Kolaborasi pelunak
feses dan laksatif.
Beri masukan oral
setiap hari sedikitnya
2-3 liter cairan,
makanan berserat
7. Kolaborasi untuk
pemberian terapi
analgetik

2. Resiko tinggi Setelah dilakukan perawatan selama

1. Monitor tanda-tanda
perdarahan b.d 3x24jam dengan kriteria hasil: vital setiap 4 jam
hemoroidectom balutan luka operasi tidak basah. selama 24 jam
i. Tanda-tanda vital dalam batas normal pertama
2. Monitor tanda-tanda
hipovolemik.
3. Periksa daerah rectal
atau balutan setiap
dua jam selama 24
 jam pertama.
4. Berikan kompres
dingin
5. Kolaborasi untuk
pemberian terapi
astrigen.

3. Resiko tinggi Setelah dilakukan perawatan selama

b.d adanya luka
3x24jam dengan kriteria hasil: 1. Observasi tanda-
operasi di
daerah Luka sembuh dengan baik. tanda vital
anorektal tanda-tanda vital dalam batas normal. 2. Kaji daerah operasi
terhadap
pembengkakn dan
pengeluaran pus
3. Ganti tampon setiap
kali setelah BAB
4. Kolaborasi untuk
pemberian terapi
antibiotika

BAB III
PENUTUP

1. KESIMPULAN
Hemoroid / wasir adalah suatu penyakit yang terjadi pada anus di mana bibir anus
mengalami bengkak yang kadang disertai pendarahan. Setiap orang pasti memiliki hemoroid,
cuma karena ukurannya kecil hemoroid ini sering diabaikan. Yang disebabkan oleh BAB
dengan posisi jongkok yang terlalu lama , Obtipasi atau konstipasi kronis , Faktor pekerjaan
orang yang harus berdiri,duduk lama, atau harus menggangkat barang berat mempunyai
 predisposisi untuk terkena hemoroid dan Olah raga berat dengan tanda dan gejala seperti
Pembengkakan pada area anus Timbulnya rasa gatal dan nyeri,Perdarahan pada faeces
berwarna merah terang , Keluar selaput lendir ,Prolaps dan Duduk berjam-jam di WC.
Pada pasien dengan hemoroid penatalaksanaan antara lain Intervensi yang lazim
dilakukan adalah Anaskopi , Rectal Toucher (RT) dan Inspeksi.

2. SARAN
Seharusnya kita perlu mengetahui tentang penyakit hemoroid agar kita dapat mencegah hal
itu timbul dalam lingkungan kita. Penulis juga menyadari bahwa penulisan makalah ini masih
belum kesempurna, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
pembaca untuk menyempurnakan penulisan makalah berikutnya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Smeltzer, Suzanne (2001). Brunner and Suddarth Medical Surgical Nursing . Alih
bahasa: Monica Ester. Edisi 8. Jakarta. EGC.
2. Lewis, Sharon Mantik (2000). Medical Surgical Nursing: Assessment and Management
of Clinical Problems . Philadelphia. Mosby Company
3. Aru W. Sudoyo. Buku ajar penyakit dalam.
4. Sylvia & Lorraine. 2006. Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit) Volume 1,
Edisi 6. Jakarta : EGC.