LAPORAN JAGA SENIN, 23 JANUARI 2017

Tim Jaga: zaraz

Nama Pasien : Tn. H

Usia : 45 tahun

No. RM : 49.08.04

Pembiayaan : jamkesmasBPJS

Alamat : kampung tanjung ilir, kec. Way pangubuan, Lampung

Tengah

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
23-01- Masuk Primary Survey
2017 RSAM Airway: bebas
Pk 23.10 Breathing: Spontan, 20x/menit
Circulation: Nadi 80x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Nyeri pada ulu hati sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS os mengeluhkan nyeri pada ulu hati.
Nyeri dirasakan seperti terlilit. Nyeri yang dirasakan
tidak menjalar hingga ke dada atau tembus ke
belakang. Os juga mengeluhkan nafsu makan
menurun. Os tidak dapat makan banyak karena
setiap kali makan terasa penuh dan tidak nyaman
pada perut. os juga merasakan mual dan muntah
sebanyak 1x dalam sehari sebanyak + 1 gelas
belimbing. Muntahan yang dimuntahkan berupa
cairan dan makanan yang dimakan, darah (-). Os
memiliki riwayat maag sebelumnya. Os mengaku
selalu memakan obat paramex setiap kali dirasa
tidak enak badan. Konsumsi paramex sudah sejak +
4 bulan terakhir. Os mengaku mengkonsumsi
paramex 1 hari 1 lempeng jika dirasa sangat sakit.
Os mengkonsumsi obat paramex tanpa
anjuran/konsultasi terlebih dahulu dengan dokter. Os
juga mengaku sering minum jamu-jamuan
tradiosional yang dijual keliling. Os mengaku tidak
BAB sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan sakit kepala
(+). Keluhan demam disangkal, keluhan rasa panas
seperti terbakar pada dada disangkal. BAK tidak ada
keluhan. Riwayat merokok (+), alkohol (-). Os juga
tidak pernah menderita hipertensi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
 Sakit ginjal (-), sakit kuning (-), sakit TBC paru (-),
alergi (-), asthma (-), keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit
ginjal (-), sakit kuning (-), keganasan (-).

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Os merokok 2 bungkus sehari namun sudah berhenti
lama + 10 tahun yang lalu. Os sudah menikah dan
memiliki 2 orang anak. Jaminan pembayaran
jamkesmasBPJS.
Pemeriksaa TSS, CM
n fisik TD 170/100, FN 78x/m reg isi cukup, RR 20x/m, S
36oC
Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
Mulut: mukosa bibir dan lidah basah.
Leher: JVP 5-2 cm H2O
Jantung: I: IC tidak terlihat
P: IC tidak teraba
P: ka: linea sternalis dextra ICS V
Ki: 1 jari lateral linea Midclav sin ICS V.
A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),
gallop (-).
Paru-paru: I: simetris statis dinamis
P: fremitus kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: vesikuler ka/ki, rhonki -/-, wheezing
-/-.
Abdomen: I: cembung
P: lemas, NT (+) pada ulu hati, turgor
cukup.
P: timpani, shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Extremitas:
Tidak oedem.

Laboratorium:
DPL: 13,7/19.160/40/305.000
MCV/MCH/MCHC: 86/30/34
GDN: 117
Kolesterol total: 211
GDPP: 81
SGOT/PT: 19/18
Ur/Cr: 35/1,40

Ringkasan:
Pasien pria 45 tahun, dengan keluhan utama nyeri
pada ulu hati. NT (+) pada ulu hati. Mual (+) muntah
(+) terasa penuh (+) sakit kepala (+). Riwayat maag
(+), riwayat konsumsi obat rutin (+), riwayat
merokok (+). TD: 170/100.

Masalah:
 1. Sindrom dispepsia
2. Hipertensi

Pengkajian:
1. Sindrom dispepsia
Os memiliki riwayat maag sebelumnya. Os juga
mengeluhkan mual muntah, perasaan kembung,
dan nyeri ulu hati. Riwayat minum obat rutin,
riwayat rokok (+).
PF: pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri
tekan (+) pada bagian ulu hati.
Dipikirkan:
Sindrom dispepsia
Rdx/ endoskopi
Rth/
IVFD RL gtt xx
Ranitidine amp/12j
Sukralfat syr 3x1c ac
Diet lambung

2. Hipertensi
Sakit kepala, pada pemeriksaan fisik TD: 170/100
Rth/
Pct 3x1 tab
Furosemid 1amp/hari 1-0-0
Diet rendah garam
 LAPORAN JAGA SELASA, 24 JANUARI 2017

Supervisor Jaga: dr. Yusuf Aulia Rahman, Sp.PD

SOFIA LATIFAH

Nama Pasien : Ny. N

Usia :53 tahun

No. RM : 489416

Pembiayaan : BPJS

Alamat : SUKAJADI LK 1 PIDADA PANJANG

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM

24-1-2017 Kedatanga Pasien di terima di ruangan kenanga dengan dengan

n di keluhan sesak nafas sejak 2 bulan SMRS, sesak nafas
Pk 18 kenanga dirasakan memberat 1 hari SMRS. Sesak nafas
dirasakan mengganggu , pasien mengaku sesak
nafas timbul secara tiba tiba dispnue de eport (+),
paroximal nocturnal dispnue (+), pasien juga
mengeluhkan sering keringat dingin pada malam
hari. Mual (-) riwayat cuci darah (-)

PF:

TD: 150/100 mmHg, RR: 28x/menit, HT:

103x/menit,T:36,2 C.

Edem ektrimitas: bawah: +/+ atas +/-, gallop (+),

rh+/+

Primary Survey

Airway: bebas

Breathing: takipnue, 30x/menit

 Circulation: Takikardi 103x/menit

Disability : GCS 15

Environment: -

Anamnesis Keluhan Utama

Sesak nafas sejak 2 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 2 bulan

yang lalu, sesak nafas dirasakan memberat sejak 1
hari SMRS, sesak nafas disarasakan hilang timbul ,
pasien mengaku ketika tidur sesak bertambah dan
apabila duduk sesak berkurang (dispnue de eport),
sesak sering dirasakan pada malam hari(paroximal
nocturna dispnue) dan pasien juga mengaku sering
kencing pada malam hari disertai keringat dingin.
Kemudian pasien merasakan nyeri dada SMRS
menjalar ()

Keluhan tambahan : pusing(+),lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

HT(+) yg tidak terkontrol pasien meengalami

hipertensi sejak tahun 2016 bulan mei. pengobatan ,
pembesaran gagal jantung

Riwayat Penyakit Keluarga

HT (+) AYAH KANDUNG

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan

mempunyai 4 orang anak, merokok (-), minum
 alkohol (-), gizi cukup

Pemeriksaa TSS, CM
n fisik
TD 150/100, FN 103x/m, RR 28x/m, S 36,2oC

Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.

Mulut: bibir kering dan lidah basah.

Leher: JVP meningkat

Jantung: I: IC tidak terlihat

P: IC teraba pada CS VI

P: ka: linea sternalis dextra ICS V

Ki: linea Midclav sin ICS V.

A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),

gallop (+).

Paru-paru: I: simetris statis dinamis

P: fremitus kanan=kiri

P: sonor/sonor

A: vesikuler ka/ki, rhonki +/+, wheezing

-/-.

Abdomen: I: cembung

P: lemas, NT (-), turgor cukup, H&L tidak

teraba.

P: timpani, shifting dullness (-)

A: Bising usus (-) normal

Extremitas:

Edem atas : +/-

Bawah : +/+

edema pitting -/-.

Laboratorium RUANGAN :

MCV/MCH/MCHC: 78/26/33

HB:10,7
LEOKOSIT:20.900

ERITROSIT:4,1

HEMATOKRIT:32

TROMBOSIT: 416.000

BASOFIL : 0

EOSINOFIL:0

BATANG : 0

SEGMEN : 86

LIMFOSIT: 10

MONOSIT : 4

LED : 22

UREUM : 263

CREATININ : 12,60

EKG: SR, NA, QRS rate 100x/menit, gel P (MITRAL),

PR 0,12 s, QRS 0,08s, ST ELEVASI, LVH (-), RVH (-),
BBB (-).

Rontgen Thorax PA:

Kardiomegali.

Ringkasan:

Pasien usia 53 tahun datang dengan keluhan sesak

nafas sejak 2 bulan yang lalu , sesak nafas dirasakan
makin berat sejak 1 hari SMRS pasien mengaku
sesak dirasakan secara tiba tiba apabila pasien
berbaring sesak dirasakan makin berat dan duduk
sesak berkurang . sesak juga timbul secara tiba tiba
pada saat malam hari. Perdarahan (-), demam (-).
Mual (-) lemas (-)Riwayat HT tidak terkontrol.
Merokok (-), JVP meningkat. Gallop (+) Penunjang:
ureum : 263 (meningkat)
 Creatinin : 12,60(meningkat), kardiomegali (+)

Gfr : 3,31

Masalah:

1. CHF
2. CKD grade V
3. HIPERTENSI GRADE II
Pengkajian:

3. CHF
Ad. Diketahui dari anamnesis pasien mengeluhkan
sesak nafas yang secara tiba tiba , dispnea d
effort +, paroximal nocturna dispnea (+) edem
tungkai +. HT 150/100 , riw : hipertensi , uc:
263/12,60. Penunjang : EKG : SR, NA, QRS rate
100x/menit, gel P (MITRAL), PR 0,12 s, QRS 0,08s,
ST ELEVASI, LVH (-), RVH (-), BBB (-).
Rth/ ck-mb, cknac
Rth/lasix 3x1mg iv
Spironolakton 2mg 1x1
2. CKD
Ad. Diketahui sesak sudah 2 bulan yang lalu ,
lemas +, anemis+, HT (+), merokok (-), alkohol(-).
Uc: 263/12,60
Edem ektrimitas (+)
Rdx/sgot, sgpt, AGD, elektrolit,DL
Rth/ivfd rl gttx/menit, diet rendah garam, bicnat
3x1, as folat 3x1, caco3 3x1, diovan 1x1

3. HT gr I

Ad. Diketahui HT sejak th 2016, tidak terkontrol.

TD 150/100mmHg. Penunjang:
Rontgen Thorax PA: Kardiomegali
Dipikirkan HT gr I.
Rdx/ UL, profil lipid.
Rth/
Diet DM 2100 kkal, RG 2 gram/hari.
Amlodipin 5mg 1x1

01/09/201 Laboratoriu MCV/MCH/MCHC: 78/26/33

2 m
HB:10,7
03.00
LEOKOSIT:20.900

ERITROSIT:4,1
 HEMATOKRIT:32

TROMBOSIT: 416.000

BASOFIL : 0

EOSINOFIL:0

BATANG : 0

SEGMEN : 86

LIMF;OSIT: 10

MONOSIT : 4

LED : 22

UREUM : 263

CREATININ : 12,60

Followup s/ sesak nafas + secara tiba tiba os juga merasakan

25 januari lemas , bengkak pada kedua tungkai .
2017
o/ TD : 150/100

RR: 28x/menit

N : 103x/menit

T: 36 C

Mata : ca -/-

Thorak : Jantung: I: IC tidak terlihat

P: IC teraba pada CS VI

P: ka: linea sternalis dextra ICS V

Ki: linea Midclav sin ICS V.

A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),

gallop (+).

Paru-paru: I: simetris statis dinamis

P: fremitus kanan=kiri

P: sonor/sonor

A: vesikuler ka/ki, rhonki +/+, wheezing

-/-.
 Abdomen: I: cembung

P: lemas, NT (-), turgor cukup, H&L tidak

teraba.

P: timpani, shifting dullness (-)

A: Bising usus (-) normal

Edem ektrimitas : +/+

26 januari
2017

Nyeri perut +, sesak +,

o/ TD : 160/100

N : 82x permenit

Rr: 27x/menit

T: 36 C

Thorak : Jantung: I: IC tidak terlihat

P: IC teraba pada CS VI

P: ka: linea sternalis dextra ICS V

Ki: linea Midclav sin ICS V.

A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),

gallop (+).

Paru-paru: I: simetris statis dinamis

P: fremitus kanan=kiri

P: sonor/sonor

A: vesikuler ka/ki, rhonki +/+, wheezing

-/-.

Abdomen: I: cembung

P: lemas, NT (-), turgor cukup, H&L tidak

teraba.

P: timpani, shifting dullness (-)

27 januari
2017 A: Bising usus (-) normal

Edem ektrimitas : +/+

s/ nyeri perut -, sesak berkurang

o/ TD : 160/100

N: 85x permenit

Rr: 24x/menit

T : 36,5 C

Thorak : Jantung: I: IC tidak terlihat

P: IC teraba pada CS VI

P: ka: linea sternalis dextra ICS V

Ki: linea Midclav sin ICS V.

A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),

gallop (+).

Paru-paru: I: simetris statis dinamis

P: fremitus kanan=kiri

P: sonor/sonor

A: vesikuler ka/ki, rhonki +/+, wheezing

-/-.

Abdomen: I: cembung
28 Januari P: lemas, NT (-), turgor cukup, H&L tidak
2017 teraba.

P: timpani, shifting dullness (-)

A: Bising usus (-) normal

Edem ektrimitas : +/+

s/ keluhan sudah berkurang

o/ TD : 150/80

rr:20x/menit

n: 85x/menit

t: 36 C

Mata ca-/-

Thorak : Jantung: I: IC tidak terlihat

P: IC teraba pada CS VI

P: ka: linea sternalis dextra ICS V

Ki: linea Midclav sin ICS V.

A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),

gallop (+).

Paru-paru: I: simetris statis dinamis

P: fremitus kanan=kiri

P: sonor/sonor

A: vesikuler ka/ki, rhonki +/+, wheezing

-/-.

Abdomen: I: cembung

P: lemas, NT (-), turgor cukup, H&L tidak

teraba.

P: timpani, shifting dullness (-)

A: Bising usus (-) normal

Edem ektrimitas : +/+

 LAPORAN JAGA RABU, 25 JANUARI 2017

Supervisor Jaga: dr. Yusuf Aulia Rahman

Tim Jaga: Kautsar Ramadhan

Nama Pasien : Ny. A

Usia : 41 tahun

No. RM : 15.43.48

Pembiayaan : Jamkesmas BPJS

Alamat : Ki Maja, Kec. KEdaton, Bandarlampung

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
25-01- Pasien Pada anamnesis didapatkan keluhan:
2017 datang Pasien datang dengan keluhan BAB cair hitam
Pkl 16.00 keruangan sejak 1 hari yang lalu dengan frekuensi 1x sehari.
kenanga BAB dengan konsistensi cair dan berwarna hitam.
Pasien juga mengeluh badan terasa kemas dan
sedikit sesak. Pasien sebelumnya didagnosis
anemia dan rutin tranfusi sejak +- 2bulan yang
lalu.
Pasien juga merasakan kepala terasa sakit disertai
rasa mual tanpa muntah, sehingga nafsu makan
berkurang.
 PF:
TD: 90/60 mmHg, FN 82/menit, T: 36.2, RR 22x/m
Mata : CA+/+, SI-/-
Lidah: tidak kotor
Leher: JVP tidak ada peningkatan (5-2 H2O)
Thorax:
I: simetris ka=ki, otot tambah dalam bernafas (-)
P: nyeri -, tumor- , massa - , FT Ka=Ki, tinggal nafas
P: sonor semua lapang paru
A: Wh-/- , Rh-/-

Cor:
I: iktus kordis tidak teraba
P: ikrus kordis terapa pada ICS V
P: Batas jantung kanan ICS V
Batas jantung kiri ICS IV
Batas jantung atas ICS II
A: gallop mur-mur (-)

Abdomen :
I:datar, sprider nervi -, kolateral vein -, benjolan - ,
P: NT (+) pada epigastrium
P: timpani
A: BU + (12x/M)

Extremitas: odema (-), teraba hangat +/+, nyeri

tekan -/-, kekuatan otot 5/5
Pasien Primary Survey
diterima di Airway: bebas
IMET Breathing: Spontan, 22x/menit
Circulation: Nadi 72x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
BAB cair berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari
yang lalu. BAB dengan konsistensi cair dan berwarna
hitam. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hati dan
merasa mual tanpa disertai muntah. Pasien
merasakan lemah dan sakit kepala, pasien juga
 tampak pucat. Pasien sebelumnya merupakan pasien
dengan anemia dan rutin transfusi sejak +- 2 bulan
yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Anemia (+) sakit kuning (-), sakit TBC paru (-), alergi
(-), asthma (-), keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(+), HT (+), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit
ginjal (-), sakit kuning (-), keganasan (-).

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Merokok (-), lingkungan berdebu, asap (-).
Pemeriksaa TSS, CM
n fisik TD 90/60, FN 72x/m reg isi cukup, RR 22x/m, S
36,2oC
Mata: konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik.
Mulut: caries (-), mukosa bibir dan lidah basah.
Leher: JVP 5-2 cm H2O
Jantung: I: IC tidak terlihat
P: IC tidak teraba
P: ka: linea sternalis dextra ICS V
Ki: 1 jari lateral linea Midclav sin ICS V.
A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),
gallop (-).
Paru-paru: I: simetris statis dinamis
P: fremitus kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: vesikuler ka/ki, rhonki -/-, wheezing -/-.
Cor:
I: iktus kordis tidak teraba
P: ikrus kordis terapa pada ICS V
P: Batas jantung kanan ICS V
Batas jantung kiri ICS IV
Batas jantung atas ICS II
A: gallop (-)

Abdomen: I: cembung
P: lemas, NT (+) epigastrium, turgor
cukup, Hepar Lien tidak teraba.
P: timpani, shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Extremitas:
Superior/Inferior: Normal, akral hangat, tidak ada
oedem, kekuatan otot 5/5
Laboratorium IGD:
Hb: 4,9
Leu: 4.120
Erit: 1,7
Ht: 14
Trom: 87.000
MCV/MCH/MCHC: 89/24/ 34
Hitung Jenis:0/0/0/72/22/6

Ringkasan:
Pasien perempuan 41 tahun, dengan keluhan BAB
cair hitam 1 hari SMRS, Mual+, nyeri pada
epigastrium +, Perdarahan (-), demam (-). Riwayat
anemia, TD: 90/60. Konjungtiva anemis +/+

Masalah:
3. Melena
4. Anemia
5. Dispepsia

Pengkajian:
4. Melena
BAB cair hitam
Nyeri epigastrium
anemia
Rdx: endoskopi

Rth/
Asam traneksamat 1 amp/8jam
Ranitidine 1 amp/8jam
Omeprazol 1 amp/12jam
Vit K tab 1x1

5. Anemia
Hb: 4,9
Konjungtiva anemis
Lemas

Rdx/
Darah rutin
Rth/
Transfusi PRC 600cc
Asam folat 1x15mg
Vitamin B12 3x50 mcg

6. Dispepsia
Mual +, NT epigastrium +
Rth: sukralfat Syr 3x C1
 LAPORAN JAGA KAMIS, 26 JANUARI 2017

Pembimbing: dr. Yusuf Aulia R

Tim Jaga: Yesti/Mayang/Obel

Nama Pasien : An. F

Usia : 18 tahun

No. RM : 49.12.49

Pembiayaan : BPJS

Alamat : Lampung.
 WAKTU KEGIATAN URAIAN
/JAM
26-01- Masuk ke Dikirimkan oleh dokter UGD terdapat pasien non
2017 ruangan trauma ke ruangan.
Pada anamnesis didapatkan keluhan demam sejak 5
hari SMRS. Pasien membawa surat keterangan hasil
laboratorium dari klinik rosa baru.

PF:
TD: 90/60, RR: 20x/menit, HR: 88x/menit, T: 37.7oC
Rumple leed: (+)
Extremitas: kemerahan (+)
Pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Primary Survey
Airway: bebas
Breathing: Spontan, 20x/menit
Circulation: Nadi 88x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

5 hari SMRS os mengeluhkan demam, demam terjadi
sepanjang hari, menurun jika diberikan obat penurun
panas. Os kadang juga mengeluhkan menggigil. Os
juga mengeluhkan lemas, pusing, mual, mual terjadi
tanpa disertai dengan muntah. Os memiliki
penurunan nafsu makan sejak demam terjadi. BAK
normal, berwarna jernih dan banyak. Tetapi os belum
BAK sejak 4 hari SMRS. Sejak 1 hari SMRS, timbul
kemerahan pada leher, tungkai dan badan pasien,
terasa gatal tetapi tidak panas. Keluhan gusi
berdarah dan mimisan disangkal. Riwayat alergi
disangkal. Kemudian os akhirnya dibawa ke klinik
rosa dan dilakukan perawatan dan pemeriksaan
laboratorium dan dirujuk ke RSAM.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah menderita campak (+) Cacar (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit
ginjal (-), sakit kuning (-), keganasan (-).

Pemeriksaa TSS, CM
n fisik TD 90/60, FN 88x/m reg isi cukup, RR 20x/m, S
37.7oC
Mata: konjungtiva hiperemis, sklera tidak ikterik,
Mulut: caries (-), mukosa bibir dan lidah basah.
Leher: JVP 5-2 cm H2O
Jantung: I: IC tidak terlihat
P: IC tidak teraba
P: ka: linea sternalis dextra ICS V
Ki: 1 jari lateral linea Midclav sin ICS V.
A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),
gallop (-).
Paru-paru: I: simetris statis dinamis
P: fremitus kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: vesikuler ka/ki, rhonki -/-, wheezing
-/-.
Abdomen: I: datar
P: lemas, NT (-), turgor cukup.
P: timpani, shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Extremitas:
Inferior: eritema (+), petekie (+), teraba lebih
hangat +/+
Rumple leed: (+)

Laboratorium rujukan:
DPL: 14,5/41/2900/56.000

Ringkasan:
Pasien pria 18 tahun, dengan keluhan utama demam
sejak 5 hari SMRS, menggigil, lemas, pusing, mual
(+), muntah (-), BAB sulit, kemerahan pada leher
tungkai dan badan. Penurunan nafsu makan.
Perdarahan (-), demam (+). Riwayat campak dan
cacar (+). Riwayat alergi disangkal.

Pemeriksaan fisik: rumple leed (+)

Penunjang: trombositopenia

Masalah:
6. DBD
7. Konstipasi

Pengkajian:
7. DBD
Ad. Demam, kadang disertai menggigil, lemas,
pusing, mual (+), muntah (-), penurunan nafsu
 makan, kemerahan pd tubuh, terasa gatal.
PF: 90/60mmHg, HR: 88x/menit, RR: 20c/menit, T:
37.7oC. Extremitas:
Inferior: eritema(+), petekie (+), teraba lebih
hangat +/+
Rumple leed: (+)
Pemeriksaan penunjang:
DPL: 14,5/41/2900/56.000 (26/01/17)
DPL: 14,5/40/4.180/76.000 (27/01/17)
DPL: 14,8/39/4.800/161.000 (28/01/17)
Rdx/ DL, widal, Mal.
Rth/
IVFD RL xxx gtt/menit
Paracetamaol 3x1tab
Cetirizine 2x1 tab
Omeprazole 2x1 tab
Cek Hb, Ht, Trombosit /hari

8. Konstipasi
Ad. Belum BAB sejak 5 hari yg lalu.
Rth/
Dulcolac supp extra

27/01/201 S/ demam, nafsu makan membaik, BAB (-), BAK

7 normal, kulit kemerahan

TD: 100/70 mmHg, FN 76x/m, RR 20x/m, T: 37.6oC

Extremitas:
Inferior: eritema(+), petekie (+), teraba lebih hangat
+/+
Lab tgl 27/01/17:
DPL: 14,5/40/4.180/76.000
MCV/MHC: 86/36
Hitung jenis: 0/1/0/45/50/4
LED: 10
Widal: (-)
IgG/IgM: (+/+)

Rth/
Therapy lanjut

28/01/201 S/nafsu makan membaik, BAB (+) biasa, BAK normal,

7 kulit kemerahan
TD: 110/70 mmHg, FN 76x/m, RR 20x/m, T: 36.4oC
Lab tgl 28/01/17:
DPL: 14,8/39/4.800/161.000
MCV/MHC: 76/38
Hitung jenis: 0/0/0/65/27/8
LED: 15
 Rth/
Therapy lanjut
29/01/201 S/ tidak terdapat keluhan
7 TD: 110/70, FN 82x/menit, RR: 20x/menit, T: 35.9oC
Hasil lab (-)

Rth/
Therapy lanjut
 LAPORAN JAGA , JUMAT 27 JANUARI 2017

Tim Jaga: Indhraswari Dyah, Sofia latifah, delvi R putri

Nama Pasien : Ny. S

Usia : 51 tahun

No. RM : 00.47.94.67

Pembiayaan : BPJS mandiri

Alamat : Dusun III Raman Aji, Kec. Raman Utara, Kab. Lampung
Timur

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
27-01- Pasien Pada anamnesis didapatkan keluhan sesak nafas dan
2017 diterima di nyeri pada daerah perut sejak 4 hari SMRS. Sesak
Pk 16.30 ruangan nafas memeberat sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan
WIB kenanga sangat mengganggu, jika pasien tidur sesak
bertambah dan jika duduk membungkuk os
merasakan sesak berkurang. Os juga merasakan
nyeri kepala, mual muntah (-)
PF:
TD: 130/80 mmHg, FN 112x/menit, Suhu 37,2, RR
30x/m
Extremitas: purpura (-), teraba lebih hangat +/+,
nyeri tekan -/-, Edema -/-.

Primary Survey
Airway: bebas
Breathing: Takipneu 30x/menit
Circulation: Takikardi 112x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
17:00 Anamnesis Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4
hari SMRS sesak nafas dirasakan memberat sejak
kurang lebih 2 hari SMRS. Sesak nafas memberat jika
tidur dan sesak nafas berkurang jika duduk. Keluhan
lain yaitu pasien merasakan lemas, kemudian nyeri
 pada seluruh lapang abdomen, mual muntah (-). Os
juga merasakan pandangan kabur, sering kencing,
dan sering merasakan haus. 2 hari sebelum SMRS os
telah terjawadal untuk dilakukan cuci darah di RSAM.
Os memiliki jadwal cuci darah 1 minggu 2 kali, dan
pada saat mau cuci darah yang ke 32 kali os
merasakan lemas dan sesak nafas. Os mulai
dilakukan cuci darah sejak bulan november 2106.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tahun 2016 bulan november os sudah melakukan HD
rutin di RSAM. Kemudian pasien juga memiliki
riwayat diabetes sejak 18 tahun yang lalu.
Sakit ginjal (+), sakit kuning (-), sakit TBC paru (-),
alergi (-), asthma (-), keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit
ginjal (-), sakit kuning (-), keganasan (-).

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien telah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
Merokok (-), alkohol (-). Jaminan pembayaran BPJS
mandiri.
Pemeriksaa TSS, CM
n fisik TD 130/80, FN 112x/m reg isi cukup, RR 30x/m, S
37,2oC
BB : 40 Kg
TB : 150 Cm
Mata: konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik.
Mulut: caries (+), mukosa bibir dan lidah basah.
Leher: JVP 5-2 cm H2O
Jantung: I: IC tidak terlihat
P: IC teraba di ICS V
P: ka: Parasternal ICS V
Ki: Midclav sin ICS IV
Atas : Parasternal ICS II
Bawah : ICS V midclavikula sisistra
A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),
gallop (-).
Paru-paru: I: simetris statis dinamis
P: fremitus kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: vesikuler ka/ki, rhonki +/+, wheezing
-/-.
Abdomen: I: Datar
P: lemas, NT (+), turgor cukup, H&L tidak
teraba.
P: timpani, shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Extremitas:
Inferior: purpura (-), petekie (-), teraba hangat +/+,
nyeri tekan -/-,edema pitting -/-, ulkus -/-

Laboratorium Rujukan:
Hb : 9,3
Leukosit : 14,2
Eritrosit : 3,27
Hematokrit : 29
MCV : 88,7
MCH : 28,4
MCHC: 32,1
Trombosit : 324.000
Ureum : 60
Creatini : 5,28

GFR : 4,92

Kebutahan kalori : 1000 kkal

Ringkasan:
Pasien wanita 51 tahun, sesak nafas sejak 4 hari
SMRS sesak nafas dirasakan memberat sejak kurang
lebih 2 hari SMRS. Sesak nafas memberat jika tidur
dan sesak nafas berkurang jika duduk. Keluhan lain
yaitu pasien merasakan lemas, kemudian nyeri pada
seluruh lapang abdomen, mual muntah (-), edema
tungkai (-), purpura(-),TD 130/80, FN 112x/m reg isi
cukup, RR 30x/m, S 37,2oC. Visus normal 6/6, nafsu
makan baik, penurunan berat badan, sering kencing
(+)

Masalah:
8. CKD
9. DM tipe 2

Pengkajian:

9. DM tipe 2
Ad. Diketahui DM sejak th 1999, keluhan 3P (+),
kontrol rutin ke puskesmas lampung timur,
 mendapat metformin 3x500mg. Gula darah lebih
sering dibawah 200. Pada saat masuk di UGD
RSAM GDS : 166 dan pada saat diruangan GDS :
132
Tinggi 150cm, BB 40 kg
Penunjang: GDS 132, Ur/Cr: 126/9,00 GFR: 4,92
Dipikirkan DM tipe 2, CKD, GD terkontrol.
R pemeriksaan/ DL, UC,GDS, Elektrolit
Rth/
Diet DM 1000 kkal/hari
Metformin 3x500 mg.

10.CKD
Ad. Diketahui hemodialisa sejak tahun 2016 bulan
november. Os telah menjalani HD rutin 1 minggu 2
kali, sudah menjalani HD hingga 31 kali. Hipertensi
(-), R/ merokok (-) Alkohol(-)
Lemas, nyeri kepala, tampak pucat, ditemukan suara
rh +/+, edema (-) jvp 5-2 cm H2O
Diperkirakan : CKD stage V dengan anemia, DM,
overload, dengan HD rutin
Rdx/ DL, UC, Elektrolit, GDS, Sgot,Sgpt, AGD,
Rontagen Thoraks
Rth/ Ivfd rl gtt x/menit, diet lunak 1000 kkal rendah
garam, O2 3l nasal kanul, balancae cairan seimbang,
HD cito a.i overload, asam folat 3x1, bicnat 500 mg
3x1 , CaCo3 3x1

28/01/201 Laboratoriu Hb : 10,0, leukosit: 9.600, eritrosit: 3,3, hematokrit:

7 m 29, trombosit : 245.00, MCV: 87, MCH : 30, MCHC :
13.00 34
GDS : 132
Ureum: 126
Creatinin: 9,00
Natrium: 142
Kalium: 5,5
Calsium : 7,2
Chlorida : 105

Dilakukan sliding scale hari sabtu:

06:00 -> 136
11:00 -> 141
16:00 -> 138
Follow up S/ sesak nafas (+) os merasakan nyeri kepala yang
tgl memberat, dan badan terasa lemas.
28/1/2017
( sabtu) o/ keadaan umum : tampak sakit sedang
09.00 kesadaran : CM
TD: 130/80 mmHg,
FN 92x/m,
RR 35x/m,
S: 36,5
Mata : ca +/+

29/1/2017 s/ sesak nafas (+), nyeri kepala dirasakan berkurang,

minggu susah tidur
os mengatakan tidak nafsu makan.

o/ keadaan umum : sedang

kesadaran : CM
TD : 130/70
HR : 89x/menit
RR : 30x/menit
Temp : 36,8 derajat celcius
Mata ca -/-

LAPORAN JAGA SABTU, 28 JANUARI 2017

Supervisor Jaga: dr. Yusuf Aulia Rahman, Sp.PD

Tim Jaga: Rana M. Raydian, S.Ked

Nama Pasien : Ny. M

Usia : 63 tahun

No. RM : 49.14.01

Pembiayaan : JAMKESMAS BPJS

Alamat : Baradatu, Way Kanan

WAKTU KEGIATAN URAIAN

 /JAM
28 Jan Pasien Primary Survey
2017 diterima di Airway: bebas
Pk 16.00 Ruang Breathing: Spontan, 280x/menit
Kenanga Circulation: Nadi 90x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan bahwa dalam 1 bulan
terakhir pasien sering merasa sesak terutama saat
beraktivitas seperti naik tangga, bekerja di pasar,
atau mengangkat barang. Namun, sesak berkurang
saat pasien beristirahat. Riwayat terbangun malam
hari karena sesak (-), pasien lebih nyaman tidur
dengan 2 bantal, batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-), keringat dingin (-).
Pasien juga mengeluh bengkak di kedua kakinya
yang muncul sejak 2 minggu yang lalu. Bengkak
semakin hari bertambah berat dan dirasakan tidak
pernah berkurang. Selain itu, pasien juga mengeluh
bahwa badannya lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas
tidak berkurang dengan istirahat maupun pemberian
makan.
Pasien mengetahui bahwa ia memiliki penyakit gula
dan hipertensi sejak 3 tahun SMRS. Pasien
merasakan bahwa sejak 3 tahun yang lalu sering
merasa lapar dan mudah haus meskipun sudah
makan secara teratur, serta sering kencing terutama
di malam hari. Pasien menyangkal adanya
penurunan berat badan. Pasien tidak kontrol rutin
serta tidak minum obat sakit gula maupun hipertensi
secara teratur. Pasien mengkonsumsi obat gula dan
hipertensi hanya terkadang saat periksa ke
dokter/tidak rutin.
Pasien BAB hitam (+) sejak 2 hari SMRS, BAB 3x/hari,
konsistensi lunak padat,@1/2 gelas belimbing.
Pasien merupakan pasien rujukan dari RS. Ryacudu
dirawat selama 3 hari lalu dirujuk ke RSAM.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tahun 2014 pasien menderita hipertensi dan
diabetes tipe 2 , tidak control rutin dan tidak minum
obat teratur.
Sakit ginjal (-), sakit kuning (-), sakit TBC paru (-),
alergi (-), asthma (-), keganasan (-).
 Riwayat Penyakit Keluarga
DM(+) Orang tua os, HT (-), TBC (-), alergi (-), asthma
(-), sakit ginjal (-), sakit kuning (-), keganasan (-).

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien berumur 63 tahun, bekerja sebagai pedagang.
Riwayat merokok (-) Alkoholisme (-). Menikah dan
mempunyai 4 orang anak. Jaminan pembayaran
BPJS.
Pemeriksaa TSS, CM
n fisik TD 160/100, FN 90x/m reg isi cukup, RR 22x/m, S
36,4oC.
BB: 73kg, TB: 155cm BMI: 30,39kg/m2
Mata: konjungtiva pucat, Sklera tidak ikterik.
Mulut: sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi
(-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
Leher: JVP 5-2 cm H2O
Jantung: I: IC tidak terlihat
P: IC tidak teraba
P: ka: linea sternalis dextra ICS V
Ki: 1 jari lateral linea Midclav sin ICS V.
A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),
gallop (-).
Paru-paru: I: simetris statis dinamis
P: fremitus kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: vesikuler ka/ki, rhonki +/+, wheezing
-/-.
Abdomen: I: cembung
P: lemas, NT (+), turgor cukup, H&L tidak
teraba.
P: timpani, shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Extremitas:
edema pitting +/+

Laboratorium RS Ryacudu:
Hb: 4,7 g/dl
Ur/Cr: 240/7,8 CCT hitung 23,48
SGOT/PT: 20/19
GDS: 207

Foto Rontgen Thoraks

Cor membesar dengan CTR = 60%, tampak dilatasi
aorta
Pulmo : tampak perihiler hazzines di kedua lapang
paru
Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tumpul
Hemidiafragma kanan kiri normal
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
Kardiomegali dengan edema pulmonal

Ringkasan:
Pasien wanita usia 63 tahun dengan riwayat penyakit
gula dan hipertensi datang dengan keluhan sering
merasa sesak terutama saat beraktivitas seperti naik
tangga, bekerja, dan mengangkat barang. Pasien
juga mengeluhkan bengkak di kedua kakinya,
pandangan kabur (+), rasa tebal di kaki (+). badan
lemas (+), mual (+), muntah (-), nafsu makan
menurun tetapi tidak disertai penurunan berat badan
drastis dalam beberapa bulan terakhir. Pasien BAB
hitam (+) sejak 2 hari SMRS, BAB 3x/hari, konsistensi
lunak padat,@1/2 gelas belimbing.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum
kesan gizi lebih, tekanan darah 160/100 mmHg, BMI
30,37 kg/m2 (Obesitas grade I), konjungtiva pucat di
kedua mata, ronki basah halus di basal paru kanan
maupun kiri, serta oedem di kedua ekstremitas
bawah. Dari hasil pemeriksaan penunjang
laboratorium darah didapatkan Hb: 4,7 g/dl, Ur/Cr:
240/7,8 CCT hitung 23,48, SGOT/PT: 20/19 dan
GDS: 207
Foto thoraks menunjukkan gambaran kardiomegali
dengan konfigurasi HHD, oedema pulmonal dan efusi
pleura.

Masalah:
1. CKD Stage IV
2. Hipertensi Stage II
3. Diabetes Mellitus Tipe II Obese
4. CHF NYHA II
5. Anemia berat
6. Melena

Pengkajian:
1. CKD stage IV
Ass : riwayat DM, riwayat hipertensi, bengkak di
kaki, lemas,
mual, anoreksia, sesak nafas, tekanan darah
160/100 mmHg, konjungtiva pucat (+/+), RBH (+/
 +) di basal paru, oedem ekstremitas, hemoglobin
4,7 g/dl, ureum
240 mg/dL, creatinin 7,8 mg/dL, gambaran efusi
pleura dan oedema pulmonal pada foto rontgen
thorax.
DD : CKD dd. Nefropati DM, Nefropati Hipertensi
R/ Dx : pemeriksaan urin rutin, USG Abdomen
R/ TH :
- Bed rest tidak total duduk
- O2 lpm
- Diet ginjal 1700 kkal rendah garam < 5gr/hari,
rendah protein 0,8-0,6 gr/hari
- Infus NaCl 0,9% 20 tpm mikro
- Injeksi furosemid 20 mg/8 jam
- CaCO3 3x1 tab
- Asam folat 3x1 tab
- Hemodialisa

2. Hipertensi Stage II
Ad/ riwayat hipertensi, tekanan darah 160/100
Rth/
- Diet rendah garam < 5 gr/hari
- Captopril 3x 25 mg
- Clonidin 2x 0,15 mg

3. Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese

A/d Riwayat DM, polifagia, polidipsi, poliuria, rasa
tebal di kaki, obesitas I, GDS 207 mg/dL
R/Dx: GDS serial
R/th:
Bed rest tidak total
Diet DM 1700 kkal
Novorapid 4-4-4 iu sc

4. CHF NYHA II
Ad/ Riwayat DM, riwayat hipertensi, sesak nafas yang
memberat saat naik tangga, bekerja di pasar, atau
mengangkat barang dan berkurang dengan istirahat,
RBH (+/+) di basal paru, oedem ekstremitas. Foto
rontgen thorax menunjukkan
kardiomegali, konfigurasi HHD, oedema pulmo, dan
efusi pleura
DD : Hipertensi heart disease, kardiomiopati DM
R/Dx : EKG, echocardiografi
R/Th :
- Bed rest tidak total duduk
- Diet jantung 1700 kkal, RG < 5g/hari
- Inj. Furosemid 20 mg/8 jam
- Captopril 3x 25 mg
- Clonidin 2x 0,15 mg
 5. Anemia Berat
Ad :badan lemas, konjungtiva pucat (+/+),
hemoglobin 4,7 g/dl DD : anemia on chronic disease,
anemia defisiensi besi
R/Dx : pemeriksaan darah lengkap
R/Th :
Fe 3x1 tab
Transfusi hingga Hb > 8 g/dl

6. Melena
Ad: BAB hitam (+) sejak 2 hari SMRS, BAB 3x/hari,
konsistensi lunak padat,@1/2 gelas belimbing.
Konjungtiva pucat, Hb: 4,7
R/Dx : pemeriksaan darah lengkap, Fungsi hati,
feses, endoskopi
R/Th :
Kalnex per 8 jam
Vit K per 8 jam

LAPORAN JAGA MINGGU, 29 JANUARI 2017

Supervisor Jaga: dr. Yusuf Aulia Rahman

Tim Jaga: Delvi Rusitaini Putri

Nama Pasien : Ny. A

Usia : 52 tahun

No. RM : 49.14.23

Pembiayaan : JamKesMas BPJS

Alamat : Bandar Kertarahayu, Kec. Way Pengubuan, Kab/ Kota

Lampung Tengah

WAKTU KEGIATAN URAIAN

/JAM
29-01- Pasien Dilaporkan oleh dokter triage bahwa terdapat pasien
2017 datang non trauma. Pasien belum mendapat brankar.
Pkl 12.10 keruangan Pada anamnesis didapatkan keluhan:
kenanga sesak nafas 1 minggu hilang timbul, sesak terasa
tertimpa beban berat, diperingan dengan posisi
duduk, sesak bertambah jika pasien merasa
kelelahan, pasien awalnya merasakan hal tersebut
setelah melakukan pekerjaan rumah. pasien
periksa di bidan setempat dan mendapatkan obat
salbutamol. Namun sesak masih tetap muncul,
sesak dirasakan lebih berat jika malam hari
pasien juga merasakan nyeri dada sebelah kiri
seperti diremas tidak menjalar, awalnya pasien
merasakan mual, nyeri perut dan menjalar kedada
lalu sesak.
Pasien juga merasakan nyeri yang sangat pada
iliaca sinistra, dengan skor nyeri 7, nyeri
dirasakan tiba tiba sejak 2 hari yang lalu.
Pasien membawa surat keterangan dari
perawatan sebelumnya bahwa pasien dirawat
dengan masalah observasi dispepsia e.c CKD.

PF:
TD: 190/100 mmHg, FN 82/menit, T: 36.5, RR 28x/m
Mata : CA-/-, SI-/-
Lidah: tidak kotor
Leher: JVP tidak ada peningkatan (5-2 H2O)
Thorax:
I: simetris ka=ki, otot tambah dalam bernafas (-)
P: nyeri -, tumor- , massa - , FT Ka=Ki, tinggal nafas
P: sonor semua lapang paru
A: Wh-/- , Rh-/-

Cor:
I: iktus kordis tidak teraba
P: ikrus kordis terapa pada ICS V
P: Batas jantung kanan ICS V
Batas jantung kiri ICS IV
Batas jantung atas ICS II
A: gallop + pada katup mitral

Abdomen :
I:datar, sprider nervi -, kolateral vein -, benjolan - ,
P: NT (+) pada epigastrium, iliaca sinistra
P: Nyeri pada iliaca sinistra
A: BU + (15x/M)
 Extremitas: odema (-), teraba hangat +/+, nyeri
tekan -/-, kekuatan otot 5/5
Pasien Primary Survey
diterima di Airway: bebas
IMET Breathing: Spontan, 24x/menit
Circulation: Nadi 82x/menit
Disability : GCS 15
Environment: -
Anamnesis Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

7 hari SMRS pasien merasakan sesak nafas, awalnya
pasien melakukan pekerjaan rumah tangga lalu tiba-
tiba nyeri pada ulu hati dan tak lama kemudian
pasien sesak nafas, sesak diperingan dengan posisi
duduk, dan diperberat dengan melakukan aktifitas,
pasien di bawa kebidan setempat lalu mendapatkan
pengobatan salbutamol, sesak yang dialami pasien
sempat berkurang namun 1 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien mengalami sesak kembali dan
nyeri dada sebelah kiri tidak menjalar, lalu pasien
diberikan salbutamol namun tidak berkurang, pasien
juga merasakan mual dan nyeri pada perut bagian
sebelah kiri (iliaca sinistra) sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit.

Pasien Tidak ada demam, Nyeri dan bengkak di

kedua tungkai (-). Makan dan minum biasa. BAB
hitam (-), BAK merah (-), tidak ada batuk.

Pasien diketahui menderita darah tinggi sejak tahun

5 tahun yang lalu tidak rutin kontrol tekanan darah,
pasien kontrol jika pasien merasa kepala mulai
pusing dan berat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku ada maag sejak lulus SMP
Sakit ginjal (-), sakit kuning (-), sakit TBC paru (-),
alergi (-), asthma (-), keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

DM(-), HT (+), TBC (-), alergi (-), asthma (-), sakit
ginjal (-), sakit kuning (-), keganasan (-).

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

 Merokok (-), lingkungan berdebu, asap (-), namun
ada anggota keluarga yang merokok yaitu anak laki
laki.
Pemeriksaa TSS, CM
n fisik TD 140/90, FN 76x/m reg isi cukup, RR 20x/m, S 36 oC
Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik.
Mulut: caries (+), mukosa bibir dan lidah basah.
Leher: JVP 5-2 cm H2O
Jantung: I: IC tidak terlihat
P: IC tidak teraba
P: ka: linea sternalis dextra ICS V
Ki: 1 jari lateral linea Midclav sin ICS V.
A: Bunyi jantung I & II reguler, murmur (-),
gallop (-).
Paru-paru: I: simetris statis dinamis
P: fremitus kanan=kiri
P: sonor/sonor
A: vesikuler ka/ki, rhonki -/-, wheezing
-/-.
Cor:
I: iktus kordis tidak teraba
P: ikrus kordis terapa pada ICS V
P: Batas jantung kanan ICS V
Batas jantung kiri ICS IV
Batas jantung atas ICS II
A: gallop + pada katup mitral

Abdomen: I: cembung
P: lemas, NT (+), turgor cukup, H&L tidak
teraba.
P: timpani, shifting dullness (-)
A: Bising usus (+) normal
Extremitas:
Superior/Inferior: Normal, akral hangat, tidak ada
oedem, kekuatan otot 5/5

Laboratorium IGD:
Hb: 7,9
Leu: 6.100
Erit: 2,7
Ht: 23
Trom: 174.000
MCV/MCH/MCHC: 84/30/ 35
Hitung Jenis:0/0/0/70/22/8
LED: 70
GDS: 101
Ureum: 143
Creatinin: 13,60

EKG: irama sinus,QRS rate 130x/menit, gel P

(mitral)pada lead II, PR 0,20 s, QRS 0,08s, ST-T
changes (-), LVH (-), RVH (-), BBB (-).
Axis : left axis deviation

Ringkasan:
Pasien perempuan 51 tahun, dengan keluhan sesak 7
hari SMRS dan nyeri dada 2 hari SMRS, Mual+, nyeri
pada epigastrium +, nyeri pada iliaca sinistra +,
Perdarahan (-), demam (-). Riwayat HT tidak
terkontrol, TD: 190/100, Gallop pada katup mitral

Masalah:
10.CHF
11.CKD
12.HT
13.Diperkirakan ada masalah pda colon

Pengkajian:
11.CHF
Ad. Hipertensi 190/100
DOE, orthopnoe, HT, Gallop sistolik mitral.
Dipikirkan CHF fc II ec HHD

Rdx: elektrolit
Echocardiografi

Rth/
O2 3 lpm/nasal kanul
Aspirin 1x80%
Amlodipin 1x10 mg
Captopril 3x12,5mg
Bisoprolol 1x2,5mg
Simvastatin 1x20mg
Diuretik anuria

12.CKD
Ada sesak nafas
PF: hipertensi 190/100
UC: 143/ 13,60
Dipikirkan CKD

Rdx/
DPL,Ur, Cr, Elektrolit, GDS, AGD, SGOT,
SGPT.
Rontgen Thorax
Skrining HD: HBsAg, Anti HCV, anti HIV
 Rth/
IVFD venflon saja.
Diet lunak 1700kkal/hari, rendah garam,
protein 60 gram/hari
O2 3 lpm via nasal kanul jika sesak.
Restriksi cairan 600 ml/ hari.
UMU balans cairan seimbang/12 jam.
Hemodialisa Cito ai. Overload.
Asam folat 1x15mg
Vitamin B12 3x50 mcg
Bicnat 3x500mg.

13.HT
TD: 190/100
EKG, echokardiografi, profil lipid

Rth/
Diet lunak 1700kkal/hari, rendah garam,
protein 60 gram/hari
Amlodipin 1x10 mg
Captopril 3x12,5mg
Bisoprolol 1x2,5mg

14.Dispepsia
Mual +, NT epigastrium +
Rth: sukralfat Syr 3x C1

15.Dipikirkan ada masalah dikolon

Nyeri tekan pada iliaca sinistra
Rth: Ketolorac