You are on page 1of 25

REFERAT HEMOPTISIS

Pembimbing:
dr.Taufik Sp.P

Disusun Oleh:
Anggara Aprinata Widyawan, S.Ked
030.10.030

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 14 NOVEMBER - 22 JANUARI 2017


KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah swt. Berkatrahmat dan hidayah-Nya,
penulisan tugas presentasi kasus yang berjudul Hemoptisis telah dapat diselesaikan. Salawat dan
salam penulis haturkan kepada Nabi Muhammad saw. yang telah membimbing umat manusia dari
alam kegelapan ke alam yang penuh dengan ilmu pengetahuan.
Adapun karya ilmiah ini diajukan sebagai salah satu tugas dalam menjalani Kepaniteraan
Klinik pada Bagian Penyakit Dalam RSUD Kota Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.
Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Taufik, Sp.P yang telah bersedia
meluangkan waktu membimbing penulis untuk penulisan referat ini. Penulis juga mengucapkan
terima kasih kepada para sahabat dan rekan-rekan yang telah memberikan dorongan moril dan
materil sehingga tugas ini dapat selesai.

Bekasi, 31 Desember 2016

Anggara Aprinata Widyawan, S. Ked

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ 2


DAFTAR ISI ...................................................................................................... 3

2
BAB I PENDAHULUAN................................................................................... 5
A. Latar Belakang................................................................................................ 5

BAB II PEMBAHASAN.................................................................................... 7
2.1 Anatomi dan Fisiologi Vaskularisasi Paru..................................................... 7
2.2 Definisi dan Klasifikasi..................................................................................8 2.3 Epidemiologi
.........................................................................................................10
2.4 Etiologi........................................................................................................... 11
2.5 Patofisiologi................................................................................................... 13
2.6 Patogenesis hemoptisis pada tuberculosis..................................................... 15
2.7 Manifestasi Klinis.......................................................................................... 16
2.8 Penegakan diagnosis...................................................................................... 17
2.9 Penatalaksanaan.. 20
2.10 Komplikasi... 25
2.11 Prognosis.. 26

BAB III KESIMPULAN.................................................................................... 27

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................28

LEMBAR PENGESAHAN

Case Report dan Referat dengan Judul Hemoptisis. Telah diterima dan disetujui
oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu
Penyakit Dalam di RSUD Kota Bekasi periode 14 November - 22 Januari 2017
3
Bekasi, 31 Desember 2016

(dr.Taufik Sp.P)

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan

Batuk merupakan reflek pertahanan yang timbul akibat iritasi percabangan trakeobronkial.
Kemampuan untuk batuk merupakan mekanisme yang penting untuk membersihkan saluran napas
bagian bawah. Batuk juga merupakan gejala tersering penyakit pernapasan. Rangsangan yang
biasanya menimbulkan batuk adalah rangsangan mekanik, kimia dan peradangan. Batuk dapat
bersifat produktif, pendek dan tidak produktif, keras dan parau, sering, jarang, atau paroksismal.1

4
Batuk darah (hemoptisis) adalah darah atau dahak bercampur darah yang dibatukkan yang
berasal dari saluran pernafasan bagian bawah (mulai glotis ke arah distal). Batuk darah adalah suatu
keadaan menakutkan / mengerikan yang menyebabkan beban mental bagi penderita dan keluarga
penderita sehingga menyebabakan takut untuk berobat ke dokter. Biasanya penderita menahan
batuk karena takut kehilangan darah yang lebih banyak sehingga menyebabkan penyumbatan
karena bekuan darah. Batuk darah pada dasarnya akan berhenti sendiri asal tidak ada robekan
pembuluhdarah,berhenti sedikit-sedikit pada pengobatan penyakit dasar.Batuk darah merupakan
suatu gejala atau tanda suatu penyakit infeksi. Volume darah yang dibatukkan bervariasi dan dahak
bercampur darah dalam jumlah minimal hingga masif, tergantung laju perdarahan dan lokasi
perdarahan.2
Batuk darah atau hemoptisis adalah ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran napas
di bawah laring, atau perdarahan yang keluar melalui saluran napas bawah laring. Batuk darah lebih
sering merupakan tanda atau gejala penyakit dasar sehingga etiologi harus dicari melalui
pemeriksaan yang lebih teliti. Batuk darah masif dapat diklasifikasikan berdasarkan volume darah
yang dikeluarkan pada periode tertentu. Batuk darah masif memerlukan penanganan segera karena
dapat mengganggu pertukaran gas di paru dan dapat mengganggu kestabilan hemodinamik
penderita sehingga bila tidak ditangani dengan baik dapat mengancam jiwa.2
Angka kejadian hemoptisis di klinik paru berkisar antara 10 sampai 15 persen dan untuk
negara dengan angka kejadian tuberkulosis yang tinggi merupakan penyebab terjadinya hemoptisis
masif sebesar 20 persen. Sedangkan yang disebabkan oleh bronkiektasis sebesar 45 persen dan
pada tumor sebesar 10 persen. 1
Hemoptisis masif yang tidak diterapi mempunyai angka mortaliti lebih dari 50% dan perlu
dicari sumber perdarahannya sehingga terapi definitif dapat dilakukan untuk menghentikan
perdarahan. Hemoptisis masif sering terjadi pada bronkiektasis, bekas tuberkulosis, karsinoma
bronkogenik, tuberkulosis aktif, kistik fibrosis,Artery-venous malformation (AVM), bronkiektasis
nontuberkulosis dan ditemukan pada kasus yang jarang seperti lesi infiltratif peribronkial. Sebagian
besar kasus hemoptisis dapat diterapi secara konservatif namun pada kasus hemoptisis berat
diperlukan tindakan pembedahan. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan dalam tatalaksana
hemoptisis masif adalah foto toraks, Computed tomography scanning (CT-scan) dan bronkoskopi.3
Komplikasi yang sering terjadi adalah asfiksia, kehilangan darah yang banyak dalam waktu
singkat dan penyebaran penyakit ke jaringan paru yang sehat. Batuk darah sendiri terkadang sulit
didiagnosis, salah satu faktor penyebabnya adalahakibat ketakutan pasien mengenai gejala ini
hingga terkadang pasien akan menahan batuknya,hal ini akan memperburuk keadaan karena akan

5
timbul penyulit. Oleh sebab itu pengertian yang seksama mengenai hemoptisis diharapkan mampu
memberikan penatalaksanaan yang optimal pada penderita. 1,4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anatomi dan Fisiologi Vaskularisasi Paru

Gambar 2.1 Skema sirkulasi bronchial dan anastomase sirkulasi bronchial dengan sirkulasi
pulmonal

Bronkus, jaringan ikat paru dan pleura visceralis menerima darah dari arteri bronchial yang
merupakan cabang dari aorta descendens. Vena bronchiales (yang berhubungan dengan vena
pulmonales) mengalirkan darahnya kevena azigos dan vena hemiazigos4,5.
Alveoli menerima darah terdeoksigenasi dari cabang-cabang terminal arteri pulmonalis.darah
yang teroksigenasi meninggalkan kapiler-kapiler alveoli masuk kecabang-cabang vena pulmonalis
yang mengikuti jaringan ikat septa intersegmentalis keradix pulmonalis4,5.

1. Sirkulasi bronkial :
a. nutrisi pada paru dan saluran napas
b. tekanan pembuluh darah sistemik
c. cenderung terjadi perdarahan lebih hebat
2. Sirkulasi pulmonar
6
a. mengatur pertukaran gas
b. tekanan rendah

2.2 Definisi dan Klasifikasi

Batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak yang berdarah, berasal dari saluran nafas
di bawah pita suara. Sinonim batuk darah ialah hemoptoe atau hemoptisis. 4 Batuk darah lebih sering
merupakan tanda atau gejala dari penyakit yang mendasari sehingga etiologinya harus dicari
melalui pemeriksaan yang seksama.5
Hemoptisis merupakan salah satu bentuk kegawatan paru yang paling sering terjadi diantara
bentuk-bentuk klinis lainnya. Tingkat kegawatan dari hemoptisis ditentukan oleh 3 faktor:
a. Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah di dalam saluran pernapasan.
Terjadinya asfiksia ini tidak tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi, akan tetapi
ditentukan oleh reflek batuk yang berkurang atau terjadinya efek psikis dimana pasien takut
dengan perdarahan yang terjadi.
b. Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptisis dapat menimbulkan renjatan
hipovolemik (hypovolemic shock). Bila perdarahan yang terjadi cukup banyak, maka hemoptisis
tersebut digolongkan ke dalam hemoptisis masif walaupun terdapat beberapa kriteria, antara lain:
1) Kriteria Yeoh (1965) menetapkan bahwa hemoptisis masif terjadi apabila jumlah perdarahan
yang terjadi adalah sebesar 200 cc/24 jam.
2) Kriteria Sdeo (1976) menetapkan bahwa hemoptisis masif terjadi apabila jumlah perdarahan
yang terjadi lebih dari 600 cc/24 jam.
c. Adanya pneumonia aspirasi, yaitu suatu infeksi yang terjadi beberapa jam atau beberapa hari
setelah perdarahan. Keadaan ini merupakan keadaan yang gawat, oleh karena baik bagian jalan
napas maupun bagian fungsionil paru tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya akibat
terjadinya obstruksi total.6

Klasifikasi Hemoptisis menurut Pusel:2


+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis
dalam sputum
++ batuk dengan perdarahan 1 30 ml
+++ batuk dengan perdarahan 30 150 ml
++++ batuk dengan perdarahan 150-500 ml
Massiv batuk dengan perdarahan 500-1000 ml atau lebih
e

7
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan.4
1. Bercak (Streaking) : <15-20 ml/24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sputum. Umumnya pada bronkitis.
2. Hemoptisis: 20-600 ml/24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darah yang lebih besar. Biasanya pada kanker paru,
pneumonia, TB, atau emboli paru.
3. Hemoptisis massif : >600 ml/24 jam
Biasanya pada kanker paru, kavitas pada TB, atau bronkiektasis.
4. Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau dari saluran
cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious).

Johnson membuat pembagian lain menurut jumlah darah yang keluar menjadi:2
1. Single hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung kurang dari 7 hari.
2. Repeated hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung lebih dari 7 hari dengan interval 2 sampai 3
hari.
3. Frank hemoptysis yaitu bila yang keluar darah saja tanpa dahak.

Kesulitan dalam menegakkan diagnosis ini adalah karena pada hemoptisis selain terjadi
vasokontriksi perifer, juga terjadi mobilisasi dari depot darah, sehingga kadar Hb tidak selalu
memberikan gambaran besarnya perdarahan yang terjadi. Kriteria dari jumlah darah yang
dikeluarkan selama hemoptisis juga mempunyai kelemahan oleh karena:8,9
a. Jumlah darah yang dikeluarkan bercampur dengan sputum dan kadang-kadang dengan cairan
lambung, sehingga sukar untuk menentukan jumlah darah yang hilang sesungguhnya.
b. Sebagian dari darah tertelan dan dikeluarkan, bersama-sama dengan tinja, sehingga tidak ikut
terhitung.
c. Sebagian dari darah masuk ke dalam paru-paru akibat aspirasi.
Oleh karena itu suatu nilai kegawatan dari hemoptisis ditentukan oleh:10
a. Apakah terjadi tanda-tanda hipotensi yang mengarah pada renjatan hipovolemik.
b. Apakah terjadi obstruksi total maupun parsial dari bronkus yang dapat dinilai dengan adanya
iskemia miokardium, baik berupa gangguan aritmia, gangguan mekanik jantung, maupun aliran
darah serebral.
Bila terjadi hemoptisis, maka harus dilakukan penilaian terhadap:11
a. Warna darah untuk membedakannya dengan hematemesis

8
b. Lamanya perdarahan
c. Terjadinya mengi (wheezing) untuk menilai besarnya obstruksi
d. Keadaan umum pasien, tekanan darah, nadi dan kesadaran.

2.3 Epidemiologi

Pada tahun 1930-1960 penyebab batuk darah tersering di Amerika adalah bronkiektasis dan
tuberculosis (TB) paru. Smiddy dan Elliot melakukan pengamatan dengan pemeriksaan BSOL
(Bronkoskop serat optic lentur) pada tahun 1971-1972 menemukan penyebab tersering batuk darah
adalah bronchitis kronik atau bronkiektasis diikuti dengan karsinoma bronkus.

Dibeberapa negara berkembang penyebab batuk darah tersering masih didominasi oleh penyakit
infeksi. Lim dkk melakukan penelitian sejak tahun 1993-1998 pada sebuah rumah sakit di
Singapura, menemukan penyebab batuk darah massif dengan laju perdarahan > 150 ml dalam 24
jam adalah TB paru (40%), kanker paru (10%), bronkiektasis (8%) dan sekuenstrasi paru (2%).

Di RS Persahabatan, Retno dkk pada penelitiannya terhadap 32 penderita batuk darah mendapatkan
penyebab tersering adalah TB paru (64,43%) dan bronkiektasis (16,71%) sedangkan kanker paru
sejumlah 3,4%. Hadiarto dkk mendapatkan penyebab tersering adalah TB paru (50%), karsinoma
ronkus (32%), bronchitis (8%) dan bronkiektasis (5%).12

2.4 Etiologi

Penyebab dari batuk darah (hemoptoe) dapat dibagi atas :4


1. Infeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan kaverne oleh karena jamur dan
sebagainya.
2. Kardiovaskuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta.
3. Neoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus.
4. Gangguan pada pembekuan darah (sistemik).
5. Benda asing di saluran pernapasan.
6. Faktor-faktor ekstrahepatik dan abses amuba.

Penyebab batuk darah menurut penyelidikan Osler A. Abbott7:


Presentase Presentase
Penyakit Pasien Penyakit Pasien
Hemoptisis Hemoptisis

9
Karsinoma
56,0 Empiema 24,5
bronkogenik
Metastasis
Abses paru 49,2 24,0
Karsinoma
Infark pulmonal 44,0
Tumor
Bronkiektasis 43,5 20,0
Mediastinum
Tuberkulosis 36,5 17,5
Obstruksi
Krista kongenital 25,8 9,0
Esofagus

Etiologi lain hemoptisis adalah sebagai berikut :7,8


1. Batuk darah idiopatik
Batuk darah idiopatik adalah batuk darah yang tidak diketahui penyebabnya, dengan insiden
0,5 sampai 58% . dimana perbandingan antara pria dan wanita adalah 2:1. Biasanya terjadi
pada umur 30-50 tahun kebanyakan 40-60 tahun dan berhenti spontan dengan suportif
terapi.
2. Batuk darah sekunder
Batuk darah sekunder adalah batuk darah yang diketahui penyebabnya.
a. Oleh karena keradangan, ditandai vaskularisasi arteri bronkiale > 4% (normal1%)
1) TB:batuk sedikit-sedikit, masif perdarahannya dan bergumpal.
2) Bronkiektasis : bercampur purulen.
3) Abses paru : bercampur purulen.
4) Pneumonia : warna merah bata encer berbuih.
5) Bronkitis : sedikit-sedikit campur darah atau lendir.
b. Neoplasma
1) Karsinoma paru.
2) Adenoma.
c. Lain-lain
1) Trombo emboli paru infark paru.
2) Mitral stenosis.
3) Kelainan kongenital aliran darah paru meningkat.
ASD
VSD
4) Trauma dada.
Berdasarkan usia penderita, Pursel membagi batuk darah menjadi:9
10
1. Anak-anak dan remaja:
b. Bronkiektasis
c. Stenosis mitral
d. Tuberkulosis
2. Umur 20 40 tahun:
a. Tuberkulosis
b. Bronkiektasis
c. Stenosis mitral
3. Umur lebih dari 40 tahun:
a. Karsinoma bronkogen
b. Tuberkulosis
c. Bronkiektasis
2.5 Patofisiologi

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari cabang-
cabang arteri bronkialis yang berperan untuk memberikan nutrisi pada jaringan paru,juga bila
terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas.6
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut :7,8
1. Batuk darah pada tuberculosis pada umumnya terjadi oleh karena:

a. Adanya Rasmussens aneurysm yang pecah.

Teori dimana terjadi perdarahan aneurisma dari Rasmussen ini telah lama dianut,
tetapi beberapa laporan otopsi lebih membuktikan terdapat hipervaskularisasi bronkus
yang merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari
perdarahan. Setelah berkembangnya arteriografi dapat dibuktikan bahwa pada setiap
proses paru terjadi hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperan
memberikan nutrisi pada jaringan paru bila terdapat kegagalan arteri pulmonalis dalam
melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas. Oleh karena itu terdapatnya Rasmussen
aneurisma pada kaverna tuberculosis yang merupakan asal perdarahan diragukan.

b. Adanya kekurangan protrombin yang disebabkan oleh toksemia dari basil tuberkulosa yang
menginfeksi parenkim paru.

2. Batuk darah pada karsinoma paru.

11
Terjadi oleh karena erosi permukaan tumor dalam lumen bronkus atau berasal dari
jaringan tumor yang mengalami nekrosis, pecahnya pembuluh darah kecil pada area tumor atau
invasi tumor ke pembuluh darah pulmoner.

3. Batuk darah pada bronkiektasis:

a. Mukosa bronkus yang sembab mengalami infeksi dan trauma batuk menyebabkan
perdarahan.

b. Terjadi anastomose antara pembuluh darah bronchial dan pulmonal dan juga terjadi
aneurisma, bila pecah terjadi perdarahan.

c. Pecahnya pembuluh darah dari jaringan granulasi pada dinding bronkus yang mengalami
ektasis.

4. Batuk darah pada bronchitis kronis:

Terjadi oleh karena mukosa yang sembab akibat radang, terobek oleh mekanisme batuk.

5. Batuk darah pada abses paru:

Pada abses kronik dengan kavitas berdinding tebal yang sukar menutup, maka
pembuluh darah pada dinding tersebut mudah pecah akibat trauma pada saat batuk.

6. Batuk darah pada mitral stenosis dan gagal jantung kiri akut:

a. Bila batuk darah ringan, perdarahan terjadi secara perdiapedesis, karena tekanan dalam
vena pulmonalis tinggi menyebabkan rupture vena pulmonalis atau distensi kapiler
sehingga butir darah merah masuk ke alveoli.

b. Menurut ferguson, batuk darah terjadi karena pecahnya varises di mukosa bronkus.

c. Pada otopsi ternyata ada anastomose vena pulmonalis dan vena bronkialis yang hebat
sehingga tampak seperti varises.

7. Batuk darah pada infark paru:

Pada infark paru karena adanya penutupan arteri, maka terjadi anastomose. Selain itu
juga terjadi reflek spasme dari vena di daerah tersebut, akibatnya terjadi daerah nekrosis
dimana butir-butir darah masuk ke alveoli dan terjadi batuk darah.

8. Batuk darah pada Good Pasture syndrome:

12
Terjadi kelainan pada membrane basalis alveol kapiler yaitu terbentuknya antibody to
glomerular basement membrane (anti GBM Ab) lebih spesifiknya kolagen tipe IV pada paru
sehingga membuat hilangnya keutuhan membranan basalis epithelial-endotelial dan
memudahkan masuknya sel darah merah dan netrofil masuk ke dalam alveoli.

9. Batuk darah pada infeksi jamur:

Terjadi friksi pada pergerakan mycetoma dan terjadi pelepasan antikoagulan serta enzim
proteoitik yang menyerupai tripsin dari jamur.

10. Batuk darah pada batuk keras:

Sifat khas bahwa darah terletak di permukaan sputum, jadi tidak bercampur di dalamnya.

a. Kelenjar getah bening yang mengapur, waktu batuk terjadi erosi pada bronkus yang
berdekatan.

b. Mungkin bronkolit yang ada pada saat batuk menggeser lumennya.

c. Batuk yang keras dan berulang-ulang merobek mukosa bronkus.

11. Cedera dada

Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke dalam
alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah.

2.6 Patogenesis Hemoptisis pada Tuberkulosis

Sumber perdarahan hemoptisis dapat berasal dari sirkulasi pulmoner atau sirkulasi bronkial.
Hempotisis masif sumber perdarahan umumnya berasal dari sirkulasi bronkial ( 95% ). Sirkulasi
pulmoner memperdarahi alveol dan duktus alveol, sistem sirkulasi ini bertekanan rendah dengan
dinding pembuluh darah yang tipis. Sirkulasi bronkial memperdarahi trakea, bronkus utama sampai
bronkiolus terminalis dan jaringan penunjang paru, esofagus, mediastinum posterior dan vasa
vasorum arteri pulmoner, sedangkan bronkiolus respiratorius diperdarahi oleh anastomosis sirkulasi
bronkial dan pulmoner. Dengan kata lain sirkulasi bronkial memperdarahi hampir 90% dari seluruh
jaringan paru dan sekita 5% diperdarahi oleh sirkulasi polmoner.(13)

Pada Infeksi M. tuberculosis yang menyebabkan lesi parenkim akut, perdarahan terjadi oleh
karena nekrosis arteri/vena didekat saluran nafas yang kemudian menyebabkan hemoptisis. Pada
lesi kronik infeksi M. tuberculosis berupa lesi fibroulseratif parenkim paru dengan kavitas, dapat
memiliki tonjolan aneurisma arteri ( aneurisma Rassmussen ) ke rongga ataupun dinding kavitas
13
sehingga mudah berdarah, kondisi ini yang paling sering menimbulkan hemoptisis masif baik pada
penderita TB aktif maupun pada penderita bekas TB. Pada tuberkulosis endobronkial, hemoptisis
disebabkan oleh ulserasi granulasi dari mukosa bronkus.(14)

Dasar dari terjadinya perdarahan di setiap fokus infeksi M. tuberculosis merupakan akibat
dari respon hipersensitivitas dalam mengendalikan infeksi bakteri tersebut. Aktivasi sitokin
proinflamasi yang berlebihan menginduksi dilatasi pembuluh darah, inflamasi mukosa dan edema
yang dapat mempermudah rupturnya pembuluh darah serta aktivitas sitokin dan terlepasnya enzim
hidrolitik intasel mengakibatkan terjadinya erosi jaringan normal disekitar fokus infeksi. (2,17) Dengan
berlalunya waktu, inti nekrotik/kaseosa akan mengalami pencairan sebagai hasil dari terlepasnya
enzim hidrolitik sel-sel imun yang mati serta ditambah dengan sisa dinding sel bakteri yang mati.
Inti nekrotik/kaseosa yang mencair dapat mengikis jaringan disekitarnya. (14)

Masih terdapat beberapa mekanisme hemoptisis pada pasien tuberkulosis paru yang belum
di ketahui, namun dengan dua mekanisme yang sudah dijelaskan dapat sedikit memberi gambaran
proses patologinya.

2.7 Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan tersebut
berasal dari saluran pernafasan bawah, dan bukan berasal dari nasofaring atau gastrointestinal.
Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darahdan bukanmuntah
darah.4Hal tersebut akan dijelaskan pada tabel 1 di bawah ini.

Tabel 1. Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah9

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan


rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual
(Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukkan, dapat Darah dimuntahkan, dapat
disertai dengan muntah disertai dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Lekosit, mikroorganisme, Sisa makanan
hemosiderin, makrofag
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat Penyakit paru Peminum alkohol, ulcus
14
penyakit dahulu pepticum, kelainan hepar
(RPD)
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis
9 Tinja Blood test (-) / Blood Test (+) /
Benzidine Test (-) Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah: 8


1. Batuk darah ringan (<25cc/24 jam).
2. Batuk darah berat (25-250cc/ 24 jam).
3. Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah sedikitnya 600 ml
dalam 24 jam).
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif yang diajukan Busroh (1978) :9
1. Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc / 24 jam dan dalam pengamatannya
perdarahan tidak berhenti.
2. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapilebih dari 250 cc /
24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, sedangkanbatuk darahnya masih terus
berlangsung.
3. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapilebih dari 250 cc /
24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, tetapi selamapengamatan 48 jam yang disertai
dengan perawatan konservatif batuk darahtersebut tidak berhenti.

2.8 Penegakkan Diagnosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan gambaran


radiologis. Untuk menegakkan diagnosis, seperti halnya pada penyakit lain perlu dilakukan urutan-
urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik maupun penunjang
sehinggapenanganannya dapat disesuaikan.7,8

1. Anamnesis
Hal-hal yang perlu ditanyakan dalam hal batuk darah adalah:7,10

a. Jumlah dan warna darah yang dibatukkan.

b. Lamanya perdarahan.

c. Batuk yang diderita bersifat produktif atau tidak.

d. Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan.


15
e. Ada merasakan nyeri dada, nyeri substernal atau nyeri pleuritik.

f. Hubungannya perdarahan dengan : istirahat, gerakan fisik, posisi badan dan batuk
g. Wheezing
h. Perdarahan di tempat lain bersamaan dengan batuk darah
i. Perokok berat dan telah berlangsung lama
j. Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

k. Hematuria yang disertai dengan batuk darah.

l. Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu.

2. Pemeriksaan fisik7,8
Untuk mengetahui perkiraan penyebab.
a. Panas merupakan tanda adanya peradangan.
b. Auskultasi :
1) Kemungkinan menonjolkan lokasi.
2) Ronchi menetap, whezing lokal, kemungkinan penyumbatan oleh : Ca, bekuan darah.
c. Friction Rub : emboli paru atau infark paru
d. Clubbing finger : memberikan petunjuk kemungkinan keganasan intratorakal dan supurasi
intratorakal (abses paru, bronkiektasis).

3. Pemeriksaan penunjang
a. Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis
masif. Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya. 2 Pemeriksan foto
thoraks merupakan salah satu komponen penting dalam pemeriksaan untuk mengetahui
penyebab perdarahan terutama kelainan parenkim paru, misalnya pemeriksaan dengan kaviti,
tumor, infiltrat dan atelektasis. Perdarahan intra-alveolar menimbulkan pola infiltrat
retikulonedular. Namun demikian gambaran foto thoraks bisa normal ataupun tidak
informatif.12
b. Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis, sebab sebagian penderita
bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks.4
c.
Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil dari dahak
dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung).4 Pemeriksaan sputum yang dapat
dilakukan adalah untuk pemeriksaan bakteri pewarnaan gram, basil tahan asam (BTA).

16
Pemeriksaan dahak sitologi dilakukan apabila penderita berusia >40 tahun dan perokok.
Biakan kuman juga dapat dilakukan terutama untuk BTA dan jamur.12
d. Laboratorium11
a. Pemeriksaan darah tepi lengkap
i. Peningkatan Hb dan Ht kehilangan darah yang akut
ii. Leukosit meningkat infeksi
iii. Trombositopenia koagulopati
iv. Trombositosis kanker paru
b. CT dan BT; PT dan APTT jika dicurigai adanya koagulopati atau pasien menerima
warfarain/heparin
c. Analisa gas darah arterial harus diukur jika pasien sesak yang jelas dan sianosis.
e. Pemeriksaan bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus untuk
penghisapan darah yang keluar, supaya tidak terjadi penyumbatan. Sebaiknya dilakukan
sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian sumber perdarahan dapat diketahui.2,4
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah : 2
1) Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
2) Batuk darah yang berulang
3) Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutik
Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis,
lokasiperdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu yang tepat untukmelakukannya
merupakan pendapat yang masih kontroversial, mengingatbahwa selama masa perdarahan,
bronkoskopi akan menimbulkan batuk yanglebih impulsif, sehingga dapat memperhebat
perdarahan disampingmemperburuk fungsi pernapasan. Lavase dengan bronkoskop
fiberoptik dapatmenilai bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan
lokasiperdarahan.2
Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior, bronkoskop serat optikjauh
lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalammembersihkan jalan
napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing,disamping itu dapat melakukan
penamponan dengan balon khusus di tempatterjadinya perdarahan.2

2.9 Penatalaksanaan
Tujuan pokok terapi ialah:9
1. Mencegah asfiksia.

17
2. Menghentikan perdarahan.
3. Mengobati penyebab utama perdarahan.
Langkah-langkah: 9
1. Pemantauan menunjang fungsi vital
a. Pemantauan dan tatalaksana hipotensi, anemia dan kolaps kardiovaskuler.
b. Pemberian oksigen, cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak awal.
c. Pasien dibimbing untuk batuk yang benar.
2. Mencegah obstruksi saluran napas
a. Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi.
b. Kadang memerlukan pengisapan darah, intubasi atau bahkan bronkoskopi.
3. Menghentikan perdarahan
a. Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan.
b. Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan.
Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner
danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan penyebabutama
kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif.6,9
Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran
napasyang menyebabkan asfiksia. Bila terjadi afsiksi, tingkat kegawatan hemoptisis
palingtinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptosis dalam jumlahkecil
dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam jumlahbanyak dapat
menimbukan renjatan hipovolemik.6,9
Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :
1. Terapi konservatif
Dasar-dasarpengobatanyangdiberikan sebagai berikut :7,8,9
a. Mencegah penyumbatan saluran nafas
Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam posisi
duduk, atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa menyumbat
saluran nafas. Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas dengan alat
pengisap. Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk.
Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik, diletakkan dalam posisi tidur
miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan, dan sedikit trendelenburg untuk
mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat. Kalau masih dapat penderita disuruh batuk
bila terasa ada darah di saluran nafas yang menyumbat, sambil dilakukan pengisapan
darah dengan alat pengisap. Kalau perlu dapat dipasang tube endotrakeal.

18
Batuk-batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti. Untuk
mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg. Penderita batuk darah masif
biasanya gelisah dan ketakutan, sehingga kadang-kadang berusaha menahan batuk. Untuk
menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium) supaya penderita lebih
kooperatif.
b. Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan :
1) Pemberian oksigen.
2) Pemberian cairan untuk hidrasi.
3) Tranfusi darah.
4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa.
c. Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan. Di dalam kepustakaan
dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari. Pemberian kantongan es diatas
dada, hemostatiks, vasopresin (Pitrissin)., ascorbic acid dikatakan khasiatnya belum
jelas. Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor pembekuan darah, lebih baik
memberikan faktor tersebut dengan infus.
Pemberian obat obat penghenti perdarahan (obat obat hemostasis), misalnya vit. K,
ion kalsium, trombin dan karbazokrom.
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone) intravena 3
- 4 x 100 mg/hari atau per oral. Walaupun khasiatnya belum jelas, paling sedikit dapat
memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat.
d. Mengobati penyakit yang mendasarinya (under lying disease)
Pada penderita tuberkulosis, disamping pengobatan tersebut diatas selalu diberikan secara
bersama tuberkulostatika. Kalau perlu diberikan juga antibiotika yang sesuai.

2. Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang sumber
perdarahannya telah diketahui dengan pasti, fungsi paru adekuat, tidak ada kontraindikasi
bedah.5
Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan. Tindakan operasi ini
dilakukan atas pertimbangan:5

19
a. Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien.
b. Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian padaperdarahan
yang masif menurun dari 70% menjadi 18% dengan tindakanoperasi.
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah.
Tindakan bedah meliputi:5,12

1. Reseksi paru: lobektomi atau pneumonektomi

Reseksi paru ditujukan untuk membuang sisa-sisa kerusakan akibat penyakit dasarnya.
Macam reseksi:

- Pneumonektomi: reseksi satu paru seluruhnya

- Bilobektomi : reseksi dua lobus

- Lobektomi : reseksi satu lobus

- Wedgeresection: reseksi sebagian kecil jaringan paru

- Enukleasi : bila kelainan patologis kecil dan jinak

- Segmentektomi: reseksi segmen bronkopulmonal

Berdasarkan foto thoraks dan pemeriksaan faal paru, luasnya operasi dapat
ditentukan sebelum operasi. Prinsipnya adalah mempertahankan sebanyak mungkin
jaringan paru yang dianggap sehat. Luas dan jenis lesi (proses inflamasi, abses atau
kavitas) menentukan jenis reseksi yang akan dilaksanakan.

2. Terapi kolaps: pneumoperitoneum, pneumotoraks artifisia, torakoplasti, frenikolisis


(membuat paralise N. phrenicus).

Terapi kolaps bertujuan untuk mengistirahatkan bagian paru yang sakit dengan cara
membuat kolaps jaringan paru yang sakit tersebut. Pendapat ini benar untuk kelainan
berbentuk kavitas, tetapi cara ini banyak ditinggalkan karena komplikasinya banyak.
Prosedur yang termasuk dalam kelompok terapi kolaps:

- Pneumotoraks artificial yaitu dengan memasukkan udara ke rongga pleura kemudian


secara bertahap ditambahkan udara sehingga teracapai kolaps pada jaringan paru
yang sakit. Bila paru kolaps maka bagian tersebut dapat istirahat sehingga
mempercepat proses penyembuhan. Bila terdapat adhesi dan paru tidak dapat kolaps

20
dilakukan intrapleuralpneumonolysis (operasi Jacoboes), tetapi sering terjadi
komplikasi perdarahan. Karena sering terjadi empyema setelah pneumotorak
artifisial, tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.

- Pneumoperitoneum yaitu tindakan memasukkan udara ke rongga peritoneum dengan


tujuan menaikkan diafragma agar terjadi kolaps pada jaringan paru dengan harapan
lesi di apikal akan menyembuh.

- Paralise nervus phrenicus yaitu dengan cara anestesi local nervus phrenicus
dibebaskan dari perlekatannya di M. scalenus anterior, kemudian saraf dirusak
(crushed) sehingga timbul paralise diafragma. Akibatnya akan terjadi elevasi
diafragma dan diharapkan apeks paru dapat diistirahatkan sehingga, terjadi proses
penyembuhan.

- Torakoplasti yaitu suatu bentuk operasi dimana kolaps paru terjadi dengan cara
menghilangkan supporting framework-nya, misalkan dengan membuang tulang iga
dari dinding dada. Indikasi torakoplasti:

Dulu: torakoplasti hamper selalu dilakukan setelah lobektomi atau pneumonektomi


dengan tujuan meminimalisasi kemungkinan terjadinya over distensi parenkim paru
yang tersisa selain itu dead space akan segera menutup (obliterasi) sehimgga resiko
terbentuknya fistula bronkopleural dan empyema dapat dikurangi.
Sekarang: kebutuhan torakoplasti diragukan dan dilakukan bila direncanakan reseksi
lebih dari 1 lobus atau mengatasi komplikasi tindakan reseksi seperti fistula
bronkopleura dan empiema.

3. Lain-lain: embolisasi artifisial.

Embolisasi artifisial atau Bronchial Artery Embolization (BAE) adalah penyuntikan


gel foam atau polivinil alcohol melalui katerisasi pada arteri bronkialis. Menurut Ingbar
embolisasi berhasil menghentikan perdarahan 95%. Dengan meningkatnya penggunaan
embolisasi arteriografi, sekarang penggunaan tindakan pembedahan untuk pengelolaan
batuk darah massif mulai ditinggalkan.

2.10 Komplikasi

Komplikasi yang dapat mengancam jiwa penderita adalah asfiksia, sufokasi dan kegagalan
sirkulasi akibat kehilangan banyak darah dalam waktu singkat. Komplikasi lain yang mungkin

21
terjadi adalah penyebaran penyakit ke sisi paru yang sehat dan atelektasis. Atelektasis dapat terjadi
karena sumbatan saluran napas sehingga paru bagian distal akan mengalami kolaps dan terjadi
atelektasis. Atelektasis dapat terjadi karena sumbatan saluran napas sehingga paru bagian distal
akan mengalami kolaps dan terjadi atelektasis.12

Tingkat kegawatan dari batuk darah ditentukan oleh 3 faktor:6


1. Terjadinya asfiksia karena adanya pembekuan darah dalam saluran pernapasan. Pada dasarnya
asfiksia tergantung dari:
a. Frekuensi batuk darah

b. Jumlah darah yang dikeluarkan

c. Kecemasan penderita

d. Siklus inspirasi

e. Reflek batuk yang buruk

f. Posisi penderita

2. Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya batuk darah dapat menimbulkan syok
hipovolemik. Bila jumlah perdarahan banyak maka digolongkan dalam massive hemoptysis.
Kriteria massive hemoptysis menurut Yeoh adalah perdarahan 200 cc dalam 24 jam sedangkan
menurut Sdeo adalah perdarahan lebih dari 600 cc dalam 24 jam.

3. Aspirasi pneumonia

Yaitu infeksi yang terjadi beberapa jam atau beberapa hari setelah perdarahan. Aspirasi
adalah masuknya bekuan darah ke dalam jaringan paru yang mempunyai sifat-sifat sebagai
berikut:

a. Meliputi bagian yang luas dari paru

b. Terjadi pada bagian percabangan bronkus yang lebih kecil

c. Disamping perdarahan dapat pula disebabkan oleh masuknya cairan lambung ke dalam
paru karena penutupan glottis yang tidak sempurna

d. Dapat diikuti sekunder infeksi.

Aspirasi pneumonia merupakan keadaan berat karena saluran napas dan bagian
fungsional paru tidak dapat berfungsi dengan baik.
22
2.11 Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami hemoptosis
yang rekuren. Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang menentukan
prognosis : 4,6,7
1. Tingkatan hemoptisis: hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis yang lebih
baik.
2. Jenis penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis.
3. Cepatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk menghisap darah
yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.
a. Hemoptisis <200ml/24jam prognosa baik
b. Profuse massive>600cc/24jamprognosa jelek 85% meninggal

BAB III

KESIMPULAN

1. Hemoptisis merupakan salah satu gejala pada penyakit paru saluran pernapasan dan atau
kardiovaskuler yang disebabkan oleh berbagai macam etiologi.
2. Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan tersebut
berasal dari saluran pernafasan bawah, dan bukan berasal dari nasofaring atau gastrointestinal.
3. Pada umumnya hemoptosis ringan tidak diperlukan perawatan khusus dan biasanya berhenti
sendiri. Yang perlu mendapat perhatian yaitu hemoptisis yang masif.
4. Tujuan pokok terapi hemoptisis ialah mencegah asfiksia, menghentikan perdarahan dan
mengobati penyebab utama perdarahan
5. Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit dasar sehingga etiologi
harus dicari melalui pemeriksaan yang lebih teliti.

23
6. Pada prinsipnya penanganan hemoptisis ditujukan untuk memperbaiki kondisi kardiopulmoner
dan mencegah semua keadaan yang dapat menyebabkan kematian. Penanganan tersebut
dilakukan secara konservatif maupun dengan operasi, tergantung indikasi serta berat ringannya
hemoptisis yang terjadi.
7. Prognosis dari hemoptisis ditentukan oleh tingkatan hemoptisis, macam penyakit dasar dan
cepatnya tindakan yang dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Price SA.Wilson LM. 2012.Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit ed.6, Jakarta:
EGC.

2. Alsagaff, Hood. 2009. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga University Press.

3. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, McKusick MA, Andrews JC, Stanson AW.Bronchial
artery embolization, experience with 54 patients. Chest 2002; 121: 789-95.

4. Arief,Nirwan. 2009. Kegawatdaruratan Paru. Jakarta: Departemen Pulmonologi dan Ilmu


Kedokteran Respirasi FK UI.

5. Tabrani, Rab. 2010. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM.

6. Pitoyo CW. 2011. Hemoptisis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati
S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid II, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam FKUI.

7. PAPDI. 2012. Hemoptisis. Dalam: Rani Aziz, Sugondo Sidartawan, Nasir Anna U.Z., Wijaya
Ika Prasetya, Nafrialdi, Mansyur Arif. Panduan pelayanan medik. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

8. Ward JPT, Ward J, Leach RM, Wiener CM. Tuberkulosis paru dalam buku at a glance Sistem
respirasi. Jakarta: Erlangga; 2008.hal.80-81.

24
9. Snell, SS. Thorak dalam buku anatomi klinik. Jakarta: EGC; 2009.Hal : 94-95

10. Eddy, JB. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2010;
28(5):1642-7

11. Osaki S, Nakanishi Y, Wataya H, Takayama K, Inoue K, Takaki Y, etal. 2013. Prognosis of
bronchial artery embolization in the management of hemoptysis. Respiration 67:412-6

12. Kosasih A., Susanto AD., Pakki TR., Martini T., Diagnosis dan tatalaksana kegawatdaruratan
paru dalam praktek sehari-hari, Jakarta : Sagung Seto, 2008. Hal 1-15.

13. Guyton AC, Hall JE. Pulmonary Circulation, Pulmonary Edema, Pleural Fluid. Textbook of
medical physiology. 11th edition. Philadelphia: Elsevier; 2006. p.483-95.

14. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors . Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia;2006.p220-1.

25