HISTORIA CLNICA

NEUROPSICOLOG A PEDI TRI

CA
I. DATOS PERSONALES

Nombre: Victor LAveyron Edad: 12 aos

Fecha de Nacimiento: Septiembre Sexo: Masculino

1785

Escolaridad: Desconocida Lateralidad Manual

I( x ) D( x )
Domicilio: Desconocido Telfono: desconocido

Dx. Neurolgico: Dx. Neuropsicolgico:

Fecha de Evaluacin: Desconocido Evaluador: Jean Itard

II. MOTIVO DE CONSULTA

Retraso generalizado en el neurodesarrollo en socializacin y lenguaje, as como en

senso-percepcin

III. REMITE

Jean Itard

IV. HISTORIA CLNICA

1. Padecimiento Actual
problemas con la socializacin, retrazo en senso-percepcin

2. Historia del Neurodesarrollo

Antecedentes perigestacionales:
Antecedentes perinatales:
No. Gesta: Desconocido
Tipo de parto:
Desconocido
Complicaciones:
Desconocido
Edad gestacional:
Peso:
Desconocido
Apgar:
Desarrollo motriz (control cabeza-cuello, sentado, gateo, bipedestracin,
 Deglucin:
Normal
Esfnteres: No hay datos
Sueo (hbitos, horas cantidad, rarezas o anomalas): Ninguna
Audicin: Sordomudo
Desarrollo del lenguaje-habla (balbuceo, primeras palabras edad y cuales-
): Balbuceo y no emite sonidos
Apetito-alimentacin (dieta, datos de desnutricin): se alimentaba de
bellotas y vegetales

3. Exploracin neurolgica
Orientacin T/L/P:
Desorientado en
tiempo, espacio y
persona
Constitucin fsica
Peso: Bajo
Estatura: Adecuada a su edad
Malformaciones: Ninguna
Tono/fuerza muscular: Adecuado
Control postural: Inadecuado
Pie: Normal
Marcha: A 4 extremidades
Puntas
Taln
Movimientos involuntarios
Pares craneales:
Sistema somatosensorial: Normal
Tacto:
Sensible
Dolor:
Intenso
Temperatura: Desconocida
Romberg: Desconocido

4. Estudios clnicos
5. Medicamentos: Ninguno
6. Antecedentes personales patolgicos: desconocido
Patologas congnitas (metablicas, cardiorrespiratorias, hemorragia
intraventricular): Sin datos
Convulsiones: Sin datos
Enfermedades: Ninguna
Vacunas: desconocido
7. Historia Escolar: desconocido
8. Antecedentes Heredofamiliares: desconocido
9. Dinmica familiar: violencia, pobreza, malnutricin, cuidador, estimulacin:
Desnutricion por vivir en una selva, abandono de sus padres

V. PRUEBAS EMPLEADAS
1. Enumeracin: Atencin retentiva y memoria, reforzamiento de conducta
 2. Justificacin: Aprendizaje de orden

VI. RESULTADOS CUANTITATIVOS DE LAS PRUEBAS

Considerar datos significativos

Lograba poner los objetos en el lugar que corresponda

Reacomodo de forma correcta de los cartones
Aprendi a pronunciar
Diferenciacin de objetos
REPORTE NEUROPSICOLGICO VII. INTEGRACIN

NEUROPSICOLGICA

1. Presentacin y conducta: apariencia fsica, alio personal, actitud hacia la

evaluacin, facie
Apariencia: Se vea sucio, desnudo, cabello muy largo
Alio: inadecuado

2. Atencin:
a) Selectiva: inadecuada, no hay contacto visual y sensible
b) Sostenida: a momentos, solo en sus cosas de su total atencin.
c) Simultnea
Considerar las dos modalidades: auditiva y visual

3. Gnosias
a) Auditivas: audicin sensible a estmulos
b) Visuales y visoespaciales: No presenta
c) Tctiles: No siente diferencia entre fro o calor y distingue objetos
d) Esquema corporal: Desconocido

4. Praxias
e) Funciones motoras (finas Orofaciales y manuales) y
gruesas: Fina limitada
f) Constructivas: Dificultad en motricidad
Considerar movimiento voluntario grueso y fino; Imitacin
explosiva

5. Memoria
a) MCP: aprendizaje rpido del acomodo de objetos
b) Memoria operativa: reconoce actividades cotidianas
c) MLP: episdica y semntica: Buena
d) Diferida: aprende a realizar ciertos ejercicios
Considerar modalidades: auditiva y visual y tctil, adems de la capacidad de
aprendizaje

6. Lenguaje y habla

EXPRESIN: Triste, aplanada, a veces muestra ira y alegria

Espontnea (dilogo, conversacin, narracin):
Solo gemidos y explosiones
Descripcin: De ira a alegria, gritos y balbuceos
Denominacin
Repeticin (sonidos, silabas, palabras, logatomos, frases):
Repeticin de estmulos
Lenguaje automatizado: De recompensa
Aspectos suprasegmentales (prosodia, ritmo)
 HABLA:
Articulacin correcta: sonidos, silabas, palabras.
Praxias orofaciales
Voz: baja
Ritmo del habla: Rpido y fuerte

COMPRENSIN:
Audicin fonemtica (discriminacin de fonemas, silabas, pares de palabras):
Sin discriminacin
Integracin fonmica,
Comprensin de palabras: No tiene
Comprensin de estructuras lgico gramaticales simples y complejas: No tiene
Comprensin del sentido oculto: No tiene
Comprensin de situaciones: Logra comprender

Considerar :
- Comunicacin gestual: Gestos y explosiones de ira y alegra
- Niveles lingsticos:
Bajos
Fonolgico: Sin problema alguno
Lxico: No hay
Morfolgico
Sintctico
Semntico
Pragmtico.

LENGUA ESCRITA
A. LECTURA:
Letras: No concava
Slabas: Sin datos
Palabras: Inexistentes
Textos: No sabe leer
Comprensin lectora: No sabe leer

B. ESCRITURA:
Grafismo: Sin datos
Copia: Escribe frases simples
Dictado: Sin datos
Escritura espontnea: Sin datos

7. Pensamiento
Nivel de pensamiento: concreto/abstracto: formacin de redes conceptuales:
Concreto
Juicio social: Impulsivo
Concepto de nmero: Inexistente
Clculo

8. Funciones Ejecutivas
 Control inhibitorio: Sin datos
Planeacin: Impulsivo
Evaluacin: Segn el estimulo recibido Verificacin
Flexibilidad cognitivo/conceptual
Anticipacin

9. rea emocional y conductual (antecedentes de maltrato o estrs)

Victor presenta un notable maltrato fisico ya que presenta multiples

cicatrices y retraimiento social, es agresivo y explosivo en cuanto a sus

emociones. Muestra desnutricin en exceso.

VII. DIAGNSTICO NEUROPSICOLGICO

Probable trastorno del espectro autista vs.

Trastorno generalizado de la conducta

VIII. CORRELATO NEUROANATMICO

IX. PRNOSTICO

Desfavorable

X. PLAN DE INTERVENCIN
XI. SEGUIMIENTO
XII. PROXIMA VALORACIN Y AJUSTES DEL PLAN DE INTERVENCIN
Para que Vctor pueda ingresar al sistema escolarizado bsico requiere
estmulos de condicionamiento y cambio de conducta (reforzadores positivos y
negativos), paciencia en la enseanza, convivir con nios de su edad y que
mediante la experiencia aprenda a socializar.

La educacin es incompleta debido a la baja audicin y falta de habla. Su

conducta es explosiva, aplanada y rebelde. No hace las cosas si no se
presenta un estimulo agradable. Requiere socializacin con nios de su edad y
con sus pares.

Sus fortalezas son la facilidad de retencin, su desarrollo intelectual y su rpido

incremento en el rea auditiva y del habla.

iDx: Victor tiene un trastorno de privacin social en el neurodesarrollo que

surge a travs de las alteraciones funcionales en el aislamiento social durante
la vida temprana.