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FICHA DE ANAMNESE(CAN)

1.) Identificao
Data da 1 Consulta: ______/______/______
Nome:____________________________________________________________________
Endereo: _________________________________________________________________
Bairro:_________________ Passos/MG E-mail: _____________________________
Telefone residencial: ___________________ Celular: _____________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Idade:________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
Motivo da Consulta: ________________________________________________________
Observaes: ______________________________________________________________

2.) Histrico Social e Familiar

Profisso: ____________________ Carga Horria:________________________________


Estado Civil: __________________ Composio Familiar:__________________________
Quem compra os alimentos: __________________________________________________
A compra feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
Quem prepara as refeies: ___________________________________________________
Com quem realiza as refeies: ________________________________________________
Faz uso de bebidas alcolicas? Freqncia:_______________________________________
Fuma ou j fumou? ________ N cigarros dia: ____________________________________

3.) Dados Antropomtricos

Dados Data Data Data Data Data Data


antropomtricos ___/___/___ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
PA
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC
PCT
PCB
PCSE
PCPeitoral
PCAb
PCSI
PCCoxa
PCPant
CBrao
CAntebrao
CPunho
CTrax
CCintura
CAbdominal
CQuadril
CCoxa
CPanturrilha
Compleio
EM
%G
%MM
Peso usual: Peso ideal:

1
4.) Dados Clnicos

Sim No Observao Sim No Observao


Vmito Insnia
Nusea Estresse
Mastigao Cansao
Deglutio Ansiedade
Digesto
Pirose
Refluxo
Diarria
Obstipao

- Possui leses ou problemas na pele, cabelo e unha?______________________________________


- J passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? ___________________________________
- Hbito intestinal: ( ) Dirio ( ) At 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ___________________
- Consistncia das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras __________________________
- Diurese (Quantidade/Colorao): ____________________________________________________
- Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?________________________________________

- Antecedentes familiares/Quem: ( )DM ____________ ( ) HA__________ ( ) CA___________


( ) Dislipidemia ____________ ( ) Obesidade __________________ ( ) Magreza____________
( ) Outros:__________________________

5.) Atividade Fsica

Tipo de atividade fsica: ______________________________________________________


Freqncia: ________________________ Durao: _______________________________
( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________
Horrio preferido: ___________________________________________________________

6.) Histrico Alimentar Nutricional

Intolerncia Alimentar:_______________________________________________________
Preferncia Alimentar:________________________________________________________
Alteraes do Apetite: ( ) Sim ( ) No Desde quando: __________________________
Fase que iniciou obesidade /perda peso:__________________________________________
Segue alguma dieta especial:__________________________________________________
Quantas refeies faz por dia:__________________________________________________
Consumo de gua:__________________________________________________________
Consumo de sal / ms: ________________ Consumo de leo / ms:___________________
Faz uso de suplementos? Qual?_________________________________________________
Quem indicou?______________________________________________________________

7.) Exames Bioqumicos

Valor de Data Data Data Data Data


Referncia ___/___/___ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__ ___/___/__
GLI
Hg
TG
2
CT
LDL
HDL

8.) Faz uso de medicamentos?


Nome Dose Horrio Motivo Inter. Droga x Nutr.

9.) Recordatrio Habitual

Desjejum - _______ hrs Local:______________________ Humor:______________


Alimento Quantidade

Colao - _______ hrs Local:______________________ Humor:______________


Alimento Quantidade

Almoo - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________


Alimento Quantidade

Lanche -_______ hrs Local:______________________ Humor:______________


Alimento Quantidade

3
Jantar - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________
Alimento Quantidade

Ceia - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________


Alimento Quantidade

Fora de hora - _______ hrs Local:____________________ Humor:______________


Alimento Quantidade

9.) Freqncia Alimentar

ALIMENTOS NULO EVENTUAL SEMANAL DIRIA PORO MDIA


Arroz
Macarro
Batata / Mandioca
Po
Po de queijo
Farinhas
Cereal matinal
Hortalias cruas
Hortalias cozidas
Frutas
Leite Integral
Leite desnatado
Iogurte
Iogurte desnatado
Queijos
Carne vermelha
Carne branca
Embutidos
Enlatados
Ovos
Leguminosas
Margarina comum
Margarina light
Manteiga
Requeijo comum
4
Requeijo light
Maionese comum
Maionese light
Creme de leite
Frituras
Acar
Adoante
Mel
Barra de cereal
Doces
Bolacha recheada
Bolacha/Bolo/Biscoito
Chiclete / Balas
Chocolate
Sanduche / Pizza
Salgadinhos
Salgadinho (pacote)
Refrigerante comum
Refrigerante diet/light
Suco natural
Suco artificial
Caf
Ch

Diagnstico Nutricional: __________________________________________________________


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Conduta Dietoterpica: ___________________________________________________________

Relato de caso, Orientaes Nutricionais e Evoluo:

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