DECLARAO1

Com objetivo de comprovar atuao do mdico adiante indicado em prtica clnica,

declaramos SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA - SBEM,
com sede na Rua Humait, 85, 5 andar, Botafogo, Rio de Janeiro/RJ, CEP 22.261-000, sob as
penas da lei, que referido profissional desenvolve/desenvolveu as atividades abaixo descritas
pelo perodo de ___________ a ___________ na Clnica, Unidade Ambulatorial ou Hospitalar
adiante referida e da qual somos Responsveis.

MDICO
Nome:
CIRG. n
CPF/MF. n
CRM n
Endereo:

DESCRIO DE ATIVIDADES
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

INSTITUIO
Nome:
CNPJ/MF:
Data de Constituio/Fundao:
Endereo:

RESPONSVEL (1)
Nome:
CIRG. n
CPF/MF. N
CRM n
Especialidade com registro no CRM:
Endereo:
Telefone:
Cargo/Funo:
Assinatura:

RESPONSVEL (2)
Nome:
CIRG. n
CPF/MF. N
Especialidade com registro no CRM:
CRM n
Endereo:
Telefone:
Cargo/Funo:
Assinatura:

_______________, ___ de __________ de ________.

1 a) Todos os campos devero ser preenchidos; b) As assinaturas dos Responsveis devero estar reconhecidas em
Cartrio, c) O documento dever estar acompanhado de cpia simples das identificaes profissionais dos
Responsveis.