KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Presentasi Kasus : Kamis, 23 April 2015

SMF ILMU JIWA

PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1

Nama : Monica Cynthia Dewi Tanda Tangan

NIM : 11.2014.121

Dr. Pembimbing
dr.Marodjahan Siregar, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS : (tidak ada)

Nama Pasien (inisial) : Ny. SI

Nama Dokter yang merawat : (tidak diketahui)

Masuk RS pada tanggal : 14 April 2015

Rujukan/ datang sendiri/ keluarga : Dipaksa Satpol PP

Riwayat perawatan : (tidak ada)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. SI
Tempat & tanggal lahir : Lampung, 9 September 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Pengemis
Status Perkawinan : Bercerai
Alamat :
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis :
Senin, 20 April 2015 di Ruang Aula Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1
Alloanamnesis :
 Tidak dilakukan

A Keluhan Utama
Pasien berkeliaran di Tugu Monas
B Riwayat Gangguan Sekarang
C Riwayat gangguan Sebelumnya
1. Gangguan psikiatrik
2. Riwayat gangguan medik
Pasien memiliki riwayat trauma dan amputasi pada tahun 2010 akibat tertabrak
mobil.
3. Riwayat penggunaan zat Alkohol dan Obat terlarang
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun obat terlarang.
4. Skema Perjalanan Penyakit

D Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien merupakan anak ke tiga dari 5 bersaudara. Pasien di angkat anak oleh pasangan
suami istri sehingga selama ini pasien mengira ia anak tunggal. Tetapi baru sekitar lima
tahun terakhir pasien mengetahui bahwa ia anak angkat. Pasien lahir normal, cukup
bulan dan ditolong oleh dokter kandungan di rumah sakit.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak
Riwayat masa anak awal (0-3 tahun) Perkembangan psikomotorik, seperti berjalan,
bicara, dan duduk sesuai dengan perkembangan anak normal. Perkembangan
psikososial, kognitif, dan moral tidak ditemukan kelainan.
b. Masa remaja.
Perkembangan kognitif cukup baik, pasien bersekolah dan tidak pernah tinggal
kelas. Tidak ada kelainan psikomotorik, psikososial, perkembangan moral dan nilai
baik. Pasien merupakan orang yang pendiam dan pemalu, tetapi cukup memiliki
teman. Pasien jarang mengambil peran sebagai pemimpin dan tidak masalah dalam
mengikuti peraturan dan bekerja sama dengan temannya. Pasien tidak merokok,
tidak menggunakan obat obatan maupun konsumsi alkohol. Pasien tidak mengetehui
pengetahuan seks.
c.Masa dewasa.
Pasien mempunyai banyak teman dan sering bersama teman-teman kuliahnya.
3. Riwayat pendidikan
Pasien tamatan S1 Ilmu Komunikasi Fikom.
4. Riwayat pekerjaan
Setelah kuliah, pasien sempat bekerja di beberapa tempat (pasien tidak ingat).
Kemudian membuka usaha salon di area perumahannya hingga sekitar tahun 2000.
Setelah itu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
5. Kehidupan beragama
Pasien mengaku beragama Islam, selama ini rajin melakukan sholat di rumah.
 6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak. Dua orang anak sudah menikah,
dan satu orang anak masih kuliah. Ketiga anak pasien tidak tinggal bersama pasien
dalam satu rumah, dan jarang melakukan komunikasi.

E Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 saudara kandung, dan pasien diangkat oleh sepasang
suami istri yang tidak memiliki anak. Kedua orang tua kandung dan orang tua angkat
pasien, serta suami pasien telah meninggal. Pasien mempunyai 3 orang anak dan 1
diantaranya telah berkeluarga. Pasien sudah memiliki seorang cucu. Diantara anggota
keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami gangguan jiwa.

Pohon keluarga

Pasien

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan / : sudah meninggal

F Situasi Kehidupan Sosial sekarang

Sebelumnya pasien mudah bergaul dan mempunyai banyak teman di lingkungan

rumahnya,. Namun menurut keluarga pasien, beberapa bulan terakhir pasien lebih
cenderung menyendiri. Pasien jarang menyampaikan keluhannya kepada keluarga, namun
pasien sangat bertanggung jawab di keluarga dalam hal pengambilan keputusan.

III. STATUS MENTAL

A Deskripsi Umum
1. Penampilan : Postur tingi, bungkuk, berpakaian tidak rapih
dan acak-acakan, rambut berwarna putih, kuku kotor, tampak cemas,
dan tampak sesuai dengan usia.
2. Kesadaran
a Kesadaran sensorium/neurologik : Kompos Mentis
 b Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor :
Sebelum wawancara : Pasien tampak murung dan melamun,
tidak banyak bergerak di tempat tidur.
Selama wawancara : Pasien tampak kooperatif, pasien fokus
dengan pertanyaan menangis sesekali ketika menjawab
pertanyaan, mata kontak dengan pemeriks dan berbicara
lambat, volume suara kecil.
Setelah wawancara : Pasien tampak murung, mengerutkan wajah dan berbaring di
tempat tidur.
4.Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
5.Pembicaraan :
a Cara berbicara : Spontan
b Gangguan berbicara : Volume suara kecil, bicara lambat.
B. Alam Perasaaan (Emosi)
1.Suasana perasaan (Mood) : Mood hipotimia, depresif.
2.Afek ekspresi Afektif
a Arus : Lambat
b Stabilisasi : Labil
c Kedalaman : Dalam
d Skala Diferensiasi : Sempit
e Keserasian : Serasi
f Pengendalian Impuls: Kuat
g Ekspresi : Terbatas
h Dramatisasi : Tidak ada akting emosional.
i Empati : Tidak dapat berempati.
C. Gangguan Persepsi
1.Halusinasi : Tidak ada
2.Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi: Tidak ada
4.Derealisasi : Tidak ada
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : Tamat S1 Ilmu Komunikasi FIKOM
2. Pengetahuan umum : Baik (Mengetahui nama presiden, dan wakil presiden)
3. Kecerdasan : Baik (Mampu menghafal nama dengan cepat,
kemampuan berhitung baik)
4. Konsentrasi : Pasien dapat mempertahankan konsentrasi
dengan baik, dan fokus terhadap pembicaraan).
5. Orientasi :
a Waktu : Baik (pasien tahu saat dilakukan wawancara yaitu siang hari)
b Tempat : Baik (dapat menyebutkan sedang ada di RS Cisarua).
c Orang : Baik (dapat menyebutkan bahwa pemeriksa adalah dokter)
d Situasi : Baik (mengetahui situasi disekitar tempat wawancara).

6. Daya Ingat :
a Tingkat :
 Jangka Panjang : Baik (dapat mengingat kejadian trauma
kepala saat masih kecil, mampu mengingat urutan kematian
orang tua kandung, angkat dan suami pasien)
Jangka pendek : Baik (dapat mengingat hal yang dilakukan pasien kemarin)
Segera : Baik (dapat menyebutkan nama pewawancara
kembali saat baru berkenalan).
b Gangguan : Tidak ada Amnesia dan Paramnesia.
7. Pikiran Abstraktif : Baik (pasien dapat membayangkan
situasi yang diandaikan kepada pasien, bahwa memukul anak
bukanlah tindakan yang baik).
8. Visuospatial : Baik. (Dapat menggambarkan arah jarum jam).
9. Bakat Kreatif : Pasien tidak bisa menyanyi dan bermain musik.
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (makan, mandi, dan berpakaian tanpa
dibantu).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktifitas : Kemiskinan ide.
Kontinuitas : Relevan, Sirkumstansial.
Hendaya Bahasa: Tidak ada.
2. Isi Pikir
Preokupasi dalam Pikiran : Tidak ada
Waham : Waham kejar, waham rujukan.
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Gangguan rujukan : Ada. Pasien merasa
dibicarakan oleh orang lain jika melihat orang
lain sedang berkumpul.
Gagasan pengaruh : Tidak ada.
Pikiran bersalah : Ada (bersalah karena 1
rumah telah dijual, dan tidak bisa memberikan
pembagian harta pada anak-anak nya secara
adil).
F. Pengendalian Impuls
Baik (saat pemeriksaan tidak agresif).
G. Daya Nilai
1. Daya nilai social : Terganggu (Pasien keluyuran ke rumah tetangga tanpa
alasan)
2. Uji daya nilai : Baik. (Pasien setuju bahwa memukul anak
adalah hal yang tidak baik)
3. Daya nilai reabilitas : Terganggu (Pasien merasa kesal
dan curiga jika melihat para perawat berkumpul)
 H. Tilikan
Tilikan derajat 2 (pasien ragu-ragu jika ia sakit, kadang setuju bahwa dirinya sakit dan
kadang menyangkal bahwa dirinya sakit).
I. Reliabilitas
Buruk (Pasien tidak mampu membedakan apakah orang lain benar membicarakan dirinya
atau tidak).
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A Status Internus
1. Keadaan umum : Baik, tidak tampak sakit, Konjungtiva
anemis (-), Sklera ikterik (-), Faring hiperemis (-), Tonsil
hiperemis (-), Kelenjar Getah Bening teraba (-).
2. Kesadaran : Kompos Mentis
3. Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
4. Frekuensi Nadi : 56 x / menit
5. Suhu Tubuh : 36.70 C
6. Frekuensi Pernapasan : 18x/menit
7. Bentuk Tubuh : Habitus Piknikus
8. Sistem Kardiovaskular : Bunyi Jantung teratur, murmur (-), gallop (-).
9. Sistem Respiratorius : Gerakan nafas kanan dan kiri
simetris, ronkhi (-), wheezing (-).
10. Sistem Gastro intestinal : Perut supel, tidak ada defens
muscular atau pun nyeri tekan, bising usus normal, hepar
dan lien tidak teraba.
11. Sistem Musculo-sceletal: Akral hangat, tidak ada edema,
waktu pengisian kapiler <2 detik.
12. Sistem Urogenital : (tidak ada indikasi).
B Status Neurologik
1. Saraf cranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada.
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Ofthalmoscopy : Dalam batas normal
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistem saraf Vegetatif : Dalam batas normal
9. Fungsi luhur : Dalam batas normal
10. Gangguan khusus : Gejala EPS tidak ada
(Resting tremor (-), rigiditas (-), bradikinesia (-),
distonia (-), akatisia (-).
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, SGOT, SGPT, Ureum,
Kreatinin.
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 2 April 2105

Darah Lengkap Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 13,4 gr/dl 12-16 gr/dl
Hematokrit 40 % 40-64 %
Leukosit 8700 mm3 4000-10.000
mm3
3
Trombosit 351.000mm 150.000-
400.000 mm3

Kimia Darah Hasil Nilai Normal

SGOT 30,3mg/dL 0-37 mg/dl
SGPT 17,4 mg/dL 0-42 mg/dl
Ureum 30,5 mg/dL 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,99 mg/dL 0,5-0,9 mg/dl
Glukosa Sewaktu 116 mg/dl 75-115 mg/dl

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita berusia 55 tahun, baru 1 hari di rawat di RSJ Provinsi Jawa Barat.
Pasien mengatakan datang ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena dibawa oleh anak
perempuannya untuk beristirahat agar lebih tenang. Pasien sendiri merasa tidak sakit, namun
tampak bingung dan tidak konsisten ketika ditanya apakah sakit oleh pemeriksa. Menurut
pasien ia sudah sering dibawa ke RS oleh anak-anaknya tetapi tidak ingat berapa kali.
Satu bulan SMRS pasien tampak menyendiri, tidak keluar rumah, tidak membersihkan
rumah seperti biasanya. 1 minggu SMRS pasien mengalami kejang selama 15 menit lalu
kembali sadar. Empat hari SMRS pasien kurang tidur, berkurang rasa percaya diri, mudah
curiga terhadap orang lain, tidak melakukan aktivitas membersihkan rumah seperti biasanya.
Dua hari SMRS, pasien keluyuran selama dua hari dan masuk ke rumah tetangga, sering
mondar-mandir, sering terbangun saat tidur malam hari dan menangis tanpa sebab.
Pada 1 hari SMRS, menurut keluarga, pasien tampak murung, sering menangis tiba-tiba
tanpa sebab, tampak sering melamun, mudah curiga jika melihat orang lain disekitarnya,
pasien mengatakan sering sakit hati jika ada yang melihat ke arahnya, merasa seperti orang
yang tidak memiliki rumah dan sering merasa kesepian di rumah, pasien sering memikirkan
keadaan anak-anaknya dan sering merasa ketakutan ditinggal oleh keluarganya. Pasien
mengaku lebih senang didalam rumah karena sering merasa kelelahan. Menurut keterangan
keluarga, nafsu makan berkurang, suka mengompol tetapi tidak setiap hari.
 Pasien tidak menggunakan alkohol maupun obat-obatan terlarang. Pasien memiliki
riwayat trauma kepala saat berusia 10 tahun akibat kecelakaan lalu lintas. Riwayat patah
tulang disangkal.
Pasien mengaku ia tipe orang yang mudah tersinggung dan sakit hati, pasien mudah
curiga jika melihat ada orang lain berkumpul di dekatnya. Pasien mengatakan ia sering
merasa sedih karena teringat orang tua kandung, orang tua angkatnya dan suami yang sudah
meninggal, dan memikirkan keadaan anak-anaknya. Pasien merasa ingin bercerita dengan
orang lain tetapi tidak bisa karena takut di bicarakan oleh orang lain, sehingga lebih memilih
menangis. Pasien merasa ketakutan akan diusir dari rumah oleh anak-anaknya karena salah
satu rumah pasien telah dijual anak-anak nya, sementara pasien ingin membagi harta warisan
secara adil. Pasien merasa bertanggung jawab atas kemiskinan yang diderita anak-anaknya.
Menurut keterangan keluarga pasien, sudah 5 bulan pasien tidak kontrol ke dokter dan
tidak meminum obat. Pasien pernah berobat dan dirawat pada tahun 2013 dan 2014 dan
menerima pengobatan berupa obat Lovium, Esilgan dan Haloperidol. Pasien juga memiliki
riwayat gangguan jiwa pada tahun 2007 dan pernah dirawat tetapi menunjukan kesembuhan.
Selama tiga tahun terakhir pasien tinggal sendiri karena anak-anaknya sudah bekerja dan
berkeluarga. Menurut keluarga, tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki gangguan
jiwa.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa karena
adanya :
Gejala kejiwaan berupa:
Pasien sering keluyuran tanpa tujuan.
Pasien menjadi suka menangis tanpa sebab yang jelas.
Pasien menjadi menarik diri, dan tidak mau bersosialisasi.
Tilikan pasien buruk (derajat 2).

Gangguan fungsi :
Terhadap hendaya dalam fungsi:
Pekerjaan: pasien tidak bekerja sejak + 1 tahun yang lalu. Pasien jarang
membersihkan rumah, sering merasa lelah untuk bekerja, lebih suka berdiam dalam
kamar.
Peran dan pemanfaatan waktu luang: pasien suka menyendiri, dan suka menghabiskan
waktu luangnya dengan mondar-mandir ke rumah tetangga.
Sosial: pasien tidak suka bersosialisasi dengan sekitarnya.
Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non.Organik (GMNO) karena tidak adanya:
 Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
Gangguan fungsi intelektual
Tidak ada kelainan faktor organik spesifik (tidak ada riwayat penyakit medis umum).

GMNO ini termasuk Gejala Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik, karena memenuhi kriteria dalam PPDGJ III, yaitu:

Kriteria Depresi. Mempunyai gejala utama berupa:

Afek depresif
Kehilangan minat atau kegembiraan.
Berkurangnya energi dan menuju keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah
kerja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya berupa :

Konsentrasi dan perhatian berkurang.

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik.
Tidur terganggu.
Nafsu makan berkurang.
Untuk episode depresif setidaknya sekurang-kurangnya 2 minggu.

Kriteria Afektif Bipolar :

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya 2 episode) dimana

afek pasien dan aktivitasnya jelas terganggu.
Pada waktu tertentu terdapat peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas
(mania atau hipomania), dan waktu lain merupakan pengurangan energi dan aktivitas
(Depresi).
Episode manik kira-kira sampai 2 minggu sampai 4-5 bula, episode depresi cenderung
lebih lama (sekitar 6 bulan).

Kriteria Pedoman Diagnostik Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik :

Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala
psikotik (F32.3) dan
Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran
di masa lampau.
 Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis kepribadian atau retardasi mental.

Aksis III :

Pasien mengeluh adanya ingus encer dari hidung, bersin, hidung tersumbat dan rasa
gatal pada hidung berulang terutama pada pagi hari. Pasien memiliki riwayat alergi
makanan (telur ayam). Dari hasil pemeriksaan fisik, mukosa hidung tampak edema,
basah dan berwarna pucat dengan sekret encer berwarna putih.
Observasi kejang

Aksis IV :

Masalah dengan Primary Support Group (keluarga). Pasien merasa keberatan

anak-anaknya mau menjual rumah kedua setelah tahun lalu rumah pertama dijual.
Pasien merasa anak-anaknya tidak mempedulikannya, dan tidak memberi kabar
sehingga pasien khawatir. Pasien merasa ketakutan akan di tinggal anak- anaknya,
terutama setelah orang tua (angkat dan kandung) dan suami meninggal dunia.
Masalah ekonomi. Pasien tidak bekerja dan bergantung dari anak-anaknya. Kedua
anak pasien sudah bekerja, dan satu anak pasien masih kuliah. Pasien merasa tertekan
karena harus bergantung dengan anak-anaknya.
Masalah putus obat. Pasien sudah 5 bulan tidak mengkonsumsi obat yang biasa
diresepkan, pasien sering diingatkan keluarga untuk kontrol ke dokter tetapi karena
kurangnya pengawasan keluarga, pasien tidak pergi kontrol ke dokter.

Aksis V : GAF Scale 40-31

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
Diagnosis : F31.5 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik
Differensial Diagnosis :
F38.10 Gangguan Depresif Singkat Berulang
Alasan mendukung : adanya kriteria gejala depresif
Alasan tidak mendukung : episode depresif singkat berulang muncul kira-kira sekali
sebulan selama satu tahun yang lampau, dengan episode depresif masing-masing
berlangsung kurang dari 2 minggu dengan pemulihan sempurna.
F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Alasan mendukung : adanya waham kejar, waham rujukan, munculnya gejala-gejala
negatif.
 Alasan tidak mendukung : tidak adanya halusinasi auditorik, maupun halusinasi panca
indera lainnya, arus pikiran tidak terputus, tidak ada perilaku katatonik
Aksis II Z03.2 Tidak ada diagnosis kepribadian atau retardasi mental.
Aksis III J30.0 Vasomotor rhinitis (Rhinitis Alergik)
Observasi kejang
Aksis IV Masalah dengan Primary Support Group (keluarga)
Masalah ekonomi
Masalah putus obat
Aksis V GAF scale : 40-31

IX. PROGNOSIS
Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :
Motivasi keluarga yang mendukung perbaikan.
Kepatuhan dan pengobatan yang teratur.
Kemampuan pasien untuk menghadapi adanya stresor

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

Sosial ekonomi rendah

Kepribadian pasien yang tertutup.
Perhatian dan dukungan keluarga yang kurang.
Banyaknya keinginan pasien yang ingin dipenuhi.
Pengobatan tidak teratur (putus obat)

Kesimpulan prognosis adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Rhinitis Alergik, Observasi Kejang

Psikologi/psikiatrik : Gangguan perilaku, gangguan proses pikir , gangguan alam perasaan

(mood), tilikan yang buruk derajat 2

Sosial/Keluarga : Pasien tidak mau bergaul dengan lingkungan tetangga, cenderung

tertutup dan menyimpan masalah sendiri.

XI. TERAPI
Medika Mentosa
1. Anti Depresan
Fluoxetin cap 20 mg/hari. Mulai dosis anjuran (20-40 mg/hari) sampai mencapai dosis
efektif. Dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan, lalu turunkan sampai dosis
pemeliharaan. Lakukan tappering dose selama 1 bulan. Efek samping sedasi,
otonomik, kardiologik sangat minimal
2. Antipsikotik
Risperidon. Dosis awal : 2 mg per hari 2 kali sehari. Hari ke dua dapat dinaikan
menjadi 4 mg per oral per hari. Sesuaikan dosis tergantung respon pasien.
Perhatian : kejadian EPS cukup sering, hati-hati pada lanjut usia, penderita gangguan
hati, dan gangguan ginjal.
3. Dekongestan hidung : Oxymetazolin HCL 0,05% spray 2-3 tetes setiap pemakaian.
Pemakaian 2x sehari. Efek samping : reaksi lokal berupa kekeringan dan sensasi
terbakar dari selaput lendar, mulut kering atau tenggorokan, bersin, rebound
pembengkakan selaput lendir.
4. Fenobarbital tablet 30 mg (3x1), Efek samping : Alergi, mengantuk, kelelahan,
depresi mental, ataksia, bingung, hiperkinesia pada anak, anemia megaloblastik.

Non Medikamentosa

1. Psikoterapi
Ventilasi
Mengajak pasien berbicara mengenai masalah yang ada, sehingga bisa mengetahui
penyebab yang menjadi masalah pada pasien.
Reassurance
Meyakinkan pasien akan kemampuannya, misalnya memberi dukungan dan umpan
balik terhadap hal positif.
Sugesti
Saran dan dorongan untuk atasi masalah.
Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan- kegiatan di rumah sakit, misalnya kegiatan
membersihkan halaman di depan kamar perawatan, membantu mengambil makanan
dan minuman.
Terapi keluarga
o Memberi bimbingan kepada keluarga agar selalu memberi dorongan dan
senantiasa memotivasi pasien untuk memperbaiki kehidupannya.
o Membantu pasien senantiasa untuk memakan obat, kontrol secara teratur, dan
memberikan lingkungan terbaik bagi pasien.
o Keluarga pasien harus aktif bersosial dengan pasien saat ketiadaan gejala.
 o Keluarga harus bisa membawa pasien keluar dari kehidupan rutinitas yang
membebankan saat gejala sudah tidak ada, yaitu seperti berjalan jalan,
menonton bersama, dan berolahraga.
o Menghindari alergen spesifik
2. ECT
Digunakan jika pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi, pasien tidak dapat
menoleransi farmakoterapi, atau situasi klinis yang sangat parah sehingga diperlukan
perbaikan cepat.
XII. FOLLOW UP
Tanggal 2 April 2015, pukul 08.30, Ruang Gelatik.
S:
Pasien menyapa dan mengingat dokter muda sebagai pemeriksa pada hari sebelumnya. Pasien
mengeluhkan susah BAB dengan toilet duduk, tidak bisa BAK setiap saat, dan tidak bisa
berjemur karena terkurung dalam ruangan. Pasien juga mengatakan tidak betah karena pasien
lain sering berteriak-teriak terutama saat tengah malam, pasien menginginkan ditempatkan
dalam ruangan yang tenang dan diberi tissue karena keluar sekret dari hidung terutama saat
pagi hari. Pasien mengatakan baru saja makan dan meminum obat.
O:
Pasien masih tampak murung, berbicara lambat, tampak tidak nyaman dan gelisah, sesekali
menangis sambil menjawab pertanyaan pemeriksa.
KU / KS: baik / CM
TD: 110/ 70 mmHg, Frekuensi Napas : 20x/ menit, Frekuensi Nadi : 56 x/ menit.
Suhu : 36,70C
Gambaran Umum: Pasien tampak rapi dan bersih.
Afek dan Reaksi Emosional
o Mood : Hipotimia
o Afek : Labil
Bicara
o Kuantitas : Sedikit
o Kualitas : Bicara spontan
Gangguan persepsi
o Halusinasi : Tidak ada
o Ilusi : Tidak ada
Pikiran
o Bentuk pikir : Autistik
o Arus pikir : Lambat
o Isi pikir : Masih terdapat waham rujukan
Sensorium dan Kognitif
o Kesadaran : Jernih
o Orientasi : Mengetahui bahwa saat diperiksa pukul 8.30,
mengetahui bahwa pasien di RS, dan mengingat pemeriksa.
 o Daya ingat : Mengingat bahwa hari sebelumnya pemeriksa
melakukan pemeriksaan.
o Konsentrasi : Berkonsentrasi ketika menjawab pertanyaan pemeriksa
Pengendalian Impuls : Mampu mengendalikan diri saat menjawab pertanyaan.
Daya Nilai : Pasien mampu memperkirakan bahwa
mencuri uang adalah hal yang buruk.
Tilikan : Derajat 2, pasien ragu-ragu apakah dirinya
sakit atau tidak
Reliabilitas :Baik, pasien terbuka dan menceritakan
seluruh perasaan yang dirasakan kepada pemeriksa.
A Masalah belum teratasi, lanjutkan terapi Anti depresan dan Anti psikotik.
P:
Fluoxetin cap 20 mg/hari. Mulai dosis anjuran (20-40 mg/hari) sampai mencapai dosis
efektif.
Risperidon. Dosis awal : 2 mg per hari 2 kali sehari. Hari ke dua dapat dinaikan
menjadi 4 mg per oral per hari. Sesuaikan dosis tergantung respon pasien.
Dekongestan hidung : Oxymetazolin HCL 0,05% spray 2-3 tetes setiap pemakaian.
Pemakaian 2x sehari.

Tanggal 6 April 2015 pukul 12.40 WIB, R. Merpati

S : Pasien mengatakan sudah mendingan, perasaan lebih tenang, tetapi memikirkan

bagaimana membayar rumah sakit, dan siapa yang akan membayar. Pasien menanyakan
kabar anak-anaknya, dan menceritakan masa lalunya sebagai tukang salon.

O : Pasien masih tampak murung, berbicara lambat.

KU / KS: baik / CM
TD: 110/ 70 mmHg, Frekuensi Napas : 18x/ menit, Frekuensi Nadi : 55 x/ menit.
Suhu : 36,70C
Gambaran Umum: Pasien tampak rapi dan bersih.
Afek dan Reaksi Emosional
o Mood : Hipotimia
o Afek : Sempit
Bicara
o Kuantitas : Sedikit
o Kualitas : Bicara spontan
Gangguan persepsi
o Halusinasi : Tidak ada
o Ilusi : Tidak ada
Pikiran
 o Bentuk pikir : Relevan.
o Arus pikir : Lambat
o Isi pikir : Tidak ada waham curiga
Sensorium dan Kognitif
o Kesadaran : Jernih
o Orientasi : Mengetahui bahwa saat diperiksa pukul 12.40,
mengetahui bahwa pasien di RS, dan mengingat pemeriksa.
o Daya ingat : Mengingat bahwa hari sebelumnya pemeriksa
melakukan pemeriksaan.
o Konsentrasi : Berkonsentrasi ketika menjawab pertanyaan pemeriksa
Pengendalian Impuls : Mampu mengendalikan diri saat menjawab pertanyaan.
Daya Nilai : Pasien mampu memperkirakan bahwa
mencuri uang adalah hal yang buruk.
Tilikan : Derajat 2, pasien ragu-ragu apakah dirinya
sakit atau tidak
Reliabilitas :Baik, pasien terbuka dan menceritakan
seluruh perasaan yang dirasakan kepada pemeriksa.

A Masalah belum teratasi, lanjutkan terapi Anti depresan dan Anti psikotik.
P:
Fluoxetin cap 20 mg/hari. Mulai dosis anjuran (20-40 mg/hari) sampai mencapai dosis
efektif.
Risperidon. Dosis awal : 2 mg per hari 2 kali sehari. Hari ke dua dapat dinaikan
menjadi 4 mg per oral per hari. Sesuaikan dosis tergantung respon pasien.
Dekongestan hidung : Oxymetazolin HCL 0,05% spray 2-3 tetes setiap pemakaian.
Pemakaian 2x sehari.
XIII. LAMPIRAN
Berikut ini adalah lampiran wawancara dengan pasien pada tanggal 1 April 2015 pukul 16.00
WIB
DM: Dokter Muda; P : Pasien

DM : Selamat pagi ibu, dengan saya dokter muda Monica. Dengan ibu siapa?
P : Saya ibu Tati.
DM : ibu sudah berapa lama disini ?
P : saya baru masuk tadi.
DM : ibu dibawa kesini sama siapa ?
P : dibawa sama anak saya dok, katanya disuruh istirahat disini.
DM : ibu dulu pernah tidak dirawat ?
P : pernah sih dok. Udah sering, kalo disini baru 3x. Biasanya di Graha Atma
DM : ibu sering kontrol tidak ?
P : 5 bulan ini udah ga kontrol dok, karena saya tangannya bergetar terus, saya stop
obatnya, ga ada yang mengantar juga dok
DM : ibu ingat tidak nama obat yang biasa diminum ?
P : ada Lovium, Esilgan, sama satu lagi lupa. Pokoknya satu warnanya putih.
DM : oo begitu ya bu. Sekarang ibu tinggal dimana ?
P : di jagar banteng dok
DM : ibu ingat lahir dimana, tanggal berapa ?
P : ingat. Tanggal 5 mei 1959 di cirebon
DM : ibu dulu sekolah tidak ? sampai apa sekolahnya ?
P : saya lulusan ILKOM di UNISBA. Saja juga pernah kerja di IKJ jadi make up
artis.
P : saya tuh dok sering kepikiran anak saya, rasanya saya tuh orang miskin aja. Saya
rumah 1 udah dijual, sekarang mau dijual lagi sama anak saya, jadi bingung saya mau tinggal
dimana. Suami saya sudah meninggal, orang tua saya juga sudah meninggal semua. (pasien
menangis)
DM : oo ibu jangan menangis ya, disini mau diobati supaya ibu tidak menangis dan
sedih terus.
P : saya juga suka curigaan dok kalo ada perawat atau orang berkumpul, saya merasa
mereka ngomongin saya aja dok.
DM : begitu ya bu. Ibu dirumah suka menangis seperti ini ?
P : iya dok, kalo saya menangis saja, karena tidak ada yang bisa saya ceritain
masalah. Saya tidak boleh cerita sama siapa-siapa kata ibu saya dulu.
DM : ibu bisa bercerita dengan saya kalau mau. Ibu curahkan saja perasaan nya kalau
tidak kuat lagi.
P : iya bu dokter
DM : ibu tinggal dengan siapa sekarang ?
P : dengan anak saya yang perempuan baru-baru ini. sebelumnya tinggal sendiri.
DM : ibu punya berapa anak ?
P : ada 3 anak saya. Semua sudah kerja, baru 2 yang menikah. Anak saya 2 laki-laki
dan 1 perempuan.
DM : ibu dulu pernah alami trauma fisik waktu muda ?
P : iya dulu pernah jatoh waktu umur 10 tahun. Kata dokter jangan heran kalau nanti
tua ada kenapa-kenapa. Begitu katanya
DM : ibu sering dengar suara-suara berbisik tidak waktu sendiri ?
P : tidak
DM : pernah lihat bayangan aneh-aneh tidak kalau sendiri ?
P : tidak
DM : ibu pernah merasa pikiran ibu tersiar dan diketahui orang banyak tidak ?
P : tidak
DM : ibu pernah merasa mau bunuh diri ?
P : tidak
DM : pernah tidak ibu tidak tidur beberapa hari ?
P : pernah, 3 hari tidak tidur saya
DM : lalu ibu melakukan apa ?
P : saya gosok baju saja, bersih-bersih rumah.
DM : ibu pernah membagi-bagikan uang atau membuang alat rumah tangga tidak ?
P : pernah dok, ya kalau lagi banyak uang saya bagi-bagi tetangga dok.
DM : ibu sering melamun tidak ?
P : iya, saya sering kepikiran orang tua saya yang sudah meninggal. Kadang juga
terpikir masalah anak-anak saya. Bagaimana kabarnya, sehat atau tidak.
DM : oo begitu, ibu nafsu makannya bagaimana ?
P : ya tadi baru habis makan saya. Terus minum obat.
DM : oo begitu ya..
P : saya tuh sedih dok, suami saya sudah meninggal, saya takut sendirian sekarang
dok.
DM : oo begitu bu. Ibu tahu tidak ini jam berapa? Dimana ?
P : di RS dok, jam 4 ya ?
DM : ibu tahu tidak presiden saat ini siapa ?
P : tahu, Presiden nya Jokowi.
DM : ibu tahu tidak persamaan antara motor dan mobil ?
P : sama-sama alat kendaraan dok.
DM : ibu tahu tidak peribahasa panjang tangan artinya apa ?
P : suka mencuri dok.
DM : kalau perkalian seperti 5 x 5 berapa bu hasilnya ?
P : 25 dok
DM : oo begitu ya bu. Ibu ingat tidak nama saya siapa ?
P : aduh saya lupa, sebentar ya. (pasien tampak memegang kepala) menika ? apa
Monica ?
DM : iya Monica ibu. Baik ibu pemeriksaannya sudah selesai, ibu bisa tidur jika mau.
Terima kasih bu.
P : ya dok, sama-sama.