Casos prcticos de tratamientos de psiquiatria

Carmen, 36 aos, Trastorno Obsesivo-Compulsivo

Carmen se puso en contacto con nosotros dado que desde haca unos meses presentaba mucho malestar psicolgico, que
no le permita llevar una vida normal.

Era madre de dos hijos, la pequea de 2 aos. Refera recordar desde siempre tener una personalidad con tendencia a la
introversin, rigidez y perfeccionismo, aunque no le haba supuesto un malestar significativo a nivel vital e incluso le
haba permitido obtener muy buenos resultados en su vida acadmica.

Hacia los 22 aos comenz a presentar sintomatologa obsesiva en forma de obsesiones de duda y comprobacin
(continuamente tena que comprobar que hubiera cerrado el gas, la puerta de casa ...), en ocasiones incluso eso le impeda
poder dormir ms de 3 horas por la noche y le provocaba insomnio de mantenimiento. Tambin presentaba sintomatologa
en forma de miedos de contaminacin con necesidad de lavarse las manos repetidamente hasta llegar a provocarse
lesiones cutneas y necesidad de orden y limpieza continuos en el domicilio y en el lugar de trabajo, que reconoce que le
empezaba a provocar problemas de adaptacin tanto en el entorno laboral como en casa con su pareja.

En ese momento haba consultado a un psiclogo, con el que sigui visitas durante meses ya un psiquiatra que le haba
diagnosticado de TOC y le haba iniciado un tratamiento con un frmaco que no recordaba. Refera mejora importante de
los sntomas, por lo que finalmente abandon los controles con los profesionales y unos aos despus disminuy el
tratamiento farmacolgico bajo su criterio, sin seguimiento profesional.

Durante aos, refiere que haba podido funcionar, reconociendo exacerbacin de los sntomas en periodos de mayor
ansiedad, aunque no eran suficientemente graves como para hacerla consultar nuevamente a ninguna psiquiatra. Recuerda
que ya en posparto de su primer hijo se produjo un empeoramiento importante de la clnica, coincidiendo con el estrs
que acompaa al nacimiento de un hijo, pero que con ayuda de su pareja y su familia lo pudo manejar.

Refiere que desde el nacimiento de su segunda hija se haba producido nuevamente una exacerbacin importante de la
sintomatologa, con instauracin progresiva, que en los ltimos meses le provocaba un importante sufrimiento. A sus
contenidos de orden, limpieza y comprobacin, en muchas ocasiones dirigidas hacia su hija. Este hecho, junto con la
aparicin de fobias de impulsin en torno a la posibilidad de hacerle dao a su hija (miedo a perder el control y tirarla por
la ventana o dejarla ahogarse durante el bao ), que evidentemente la paciente viva con una intensa angustia, insomnio
global, anorexia con disminucin importante de peso y tendencia al retraimiento, con abandono de la relacin con su hija
por miedo a perder el control y hacerle dao. Esta sintomatologa, evidentemente, iba asociada a un nimo depresivo,
apata e incapacidad de disfrutar.

Al momento de conocer a Carmen, la orientacin diagnstica fue de TOC y sintomatologa ansiosa y depresiva grave
secundaria. Iniciamos tratamiento con clomipramina a dosis ascendente hasta 225 mg / da e inicialmente loracepam 3 mg
/ da y lormetazepam como hipntico, que progresivamente se pudieron ir retirando a medida que realizbamos el
incremento de la dosis de clomipramina.

Desde el momento inicial, con el tratamiento con benzodiacepinas, Carmen not una mejora importante en cuanto a su
intensa ansiedad y los hbitos de sueo. Unas tres semanas despus del inicio del tratamiento con clomipramina, se
empez a producir una importante mejora en la sintomatologa, encontrndose al momento actual prcticamente libre de
sntomas obsesivos, eutmica y con capacidad de disfrutar nuevamente de su vida.

Juan Carlos, 56 aos, Trastorno Bipolar tipo II

Juan Carlos era un hombre de 56 aos, soltero, que viva con su madre. Trabajaba de funcionario, con plaza de conserje
en un edificio oficial desde haca ms de 30 aos. En este periodo, haba tenido que estar de baja laboral en varias
ocasiones por descompensaciones de su trastorno psiquitrico de base.

Aunque le era difcil filiar el momento del debut del trastorno, refiere como probable debut la presencia de un episodio
depresivo hacia los 28 aos, coincidiendo con la ruptura de una relacin sentimental. Entonces refiere haberse encontrado
muy mal, con importante apata, anhedonia, nimo triste, con tendencia al encamamiento (refiere haber estado ms de un
mes sin salir de la cama) y con disminucin del apetito y prdida de hasta 10 kg de peso en aproximadamente dos meses.
En este contexto realiz una tentativa autoltica con sobreingesta de frmacos, por lo que tuvo que estar en la UCI de un
hospital y posteriormente precis un ingreso a una unidad de psiquiatra, donde estuvo aproximadamente un mes y recibi
la orientacin diagnstica de depresin y tratamiento con antidepresivos.
Posteriormente haba realizado seguimiento con varios profesionales, tanto a nivel psiquitrico como psicolgico, sin
ningn ingreso ms.

Refiere, a lo largo de estos aos, presencia de perodos largos de sintomatologa depresiva (a menudo sin ningn
desencadenante evidente), que en algunos casos podan durar hasta meses, y reconoca una cierta estacionalidad de los
mismos, con inicios de la descompensacin depresiva coincidiendo con otoo (comentaba irnicamente que no recordaba
una Navidad al que no hubiera sido deprimido), y finalmente una mejora de la clnica hasta volver a estar eutmico, no
estableciendo una clara correlacin entre este hecho y la toma de frmacos. Espontneamente no refera la presencia de
episodios compatibles con sintomatologa maniforme, pero al momento de interrogarlo especficamente s que fue capaz
de reconocer periodos de pocas semanas o meses que se alternaban con los depresivos y con los de eutimia durante los
cuales el Juan Carlos se mostraba especialmente "contento", con cierta hiperactividad, incremento de gastos y planes que
reconoce como inapropiados (en uno de estos episodios haba decidido cambiar todas las luces de su casa por leds, lo que
le haba supuesto una gasto importante y que al momento actual valoraba como "extraa" y en otro de estos periodos
estuvo a punto de pedir una excedencia en el trabajo para irse a vivir a la montaa y alejarse de la ciudad , pero que
finalmente no lo hizo para no dejar sola a su madre a pesar de haber dado una paga y seal de una cantidad importante de
dinero para la compra de una casa abandonada que quera renovar para hacer all un albergue, dinero que evidentemente
perdi). Con estas oscilaciones del estado de nimo, el paciente refera haber sido prcticamente siempre con un estado de
nimo variable, lo que empezaba a tenerlo muy desesperanzado.

Con estos datos, la orientacin diagnstica fue de Trastorno Bipolar tipo II, por lo que se inici tratamiento con carbonato
de litio en dosis ascendente hasta 1200 mg / da, realizando un control estricto de las litem (niveles plasmticos con esta
dosis 0 , 86). Dada la persistencia de la sintomatologa depresiva, aunque haba mejorado de manera muy importante, se
valor la necesidad de iniciar tratamiento con aripiprazol 5 mg / da, constatndose unas semanas despus un retorno del
paciente a la eutimia.
Se ha realizado seguimiento con Juan Carlos desde hace aproximadamente un ao y medio, por el momento se ha
mantenido estable a nivel afectivo, que como l comenta es el perodo ms largo que l recuerda haber estado libre de
enfermedad desde el debut de la misma.

Elena, 32 aos. Trastorno depresivo mayor

Paciente de 32 aos que acude a primera visita a los psiquiatras de Vic derivada por psiclogo por valoracin de
tratamiento psicofarmacolgico. Se trata de chica sin antecedentes psiquitricos previos que desde hace aproximadamente
medio ao realiza seguimiento con psicologa por trastorno adaptativo con sintomatologa mixta ansiosa depresiva raz
del divorcio y problemtica econmica y laboral que ha ido evolucionando hasta cumplir criterios diagnsticos de
trastorno depresivo mayor pesar terapia cognitivo-conductual iniciada hace ms de 6 meses. En el momento actual
presenta importante sentimientos de tristeza, frustracin y desesperanza con elevada labilidad, fcil tendencia al llanto,
llegando a verbalizar ideas de muerte. Refiere tambin importante prdida de 10 kg de peso en los ltimos 4 meses por
hiporexia dado sensacin de nudo en el estmago que le impide comer. Explica falta de nimos habiendo abandonado las
actividades ldicas y hobbies (antes sala a correr con unas amigas, iba al gimnasio, ..) desde hace unas semanas ni
siquiera sale de casa. Refiere adems, insomnio de conciliacin y mantenimiento de meses de evolucin refractario a
tratamiento con alprazolam 12:25 mg pautado por el mdico de cabecera. De baja laboral desde hace unos meses por
interferencia de su sintomatologa en su actividad laboral. Explica que ha mejorado con la terapia cognitivo conductual
que realiza semanalmente con la psicloga pero se considera necesario dada esta evolucin trpida - iniciar algn tipo de
tratamiento psicofarmacolgico.

Orientacin diagnstica: trastorno depresivo mayor

Dada la edad de la paciente y que previamente no haba realizado tratamiento antidepresivo nunca se decide iniciar un
ISRS (inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina) como escitalopram inicialmente a dosis bajas. Dado que este
tipo de frmaco tarda unas 2-3 semanas en comenzar a hacer efecto se le explica la importancia de tomarlo cada da con el
desayuno y que durante unos pocos das puede tomar lorazepam 1 mg por la noche para dormir o si crisis de ansiedad
importante (slo de rescate) pero este ltimo frmaco se ir retirando en las prximas semanas a medida que el
antidepresivo empiece a hacer efecto.

Al cabo de un mes Elena vuelve a la consulta con un humor mucho ms reactivo, ms sonriente, refirindose encontrarse
mucho mejor, ha devuelto al trabajo hace una semana y refiere que le han disminuido mucho las rumiaciones y ya no llora
tan fcilmente. Refiere haber notado que tiene ms ganas de salir a la calle y hacer actividades. Ha mejorado tambin los
problemas de sueo y apetito, actualmente ya no requiere de lorazepam para dormir. Se reajusta la dosis de escitalopram y
se contina seguimiento con psicologa y psiquiatra (terapia combinada).

Carles, 45 aos. Adiccin al alcohol

-Paciente de 45 aos que acude a primera visita con psiquiatra de Vic acompaado por su mujer refirindose
problemtica de dependencia enlica de unos 20 aos de evolucin-en el momento actual reconoce consumo de unas 5-6
cervezas al da, 2 copas de vino y un carajillo diario. Explica adems consumo de porros (THC) unos 5 al da. Refiere que
de buena maana ya inicia el consumo de cervezas desayunando entre 1-2 cervezas cada maana con el bocadillo-explica
sintomatologa abstinencial matutina en forma de sudoracin y temblores en el supuesto de no beber alcohol un da -
 explica que trabaja de albail en unas obras y que tienen la costumbre de hacerlo as-tambin reconoce consumo de 1
cerveza a media maana y posteriormente entre 1 y 2 copas de vino al medioda mientras come. Explica y reconoce todo
avergonzndose haber conducido de forma temeraria en varias ocasiones bajo los efectos del alcohol-de hecho su mujer
refiere que a Carlos ya le han retirado en alguna ocasin el carn de conducir y suma varias multas por conducir ebrio.

Explica que ha llegado a una situacin lmite y que su mujer tambin le ha puesto un ultimtum. Refiere aparente buena
voluntad de cambio e iniciar terapia de deshabituacin alcohlica y de puerros. Nunca antes haba consultado ni con
psicologa ni con psiquiatra por vergenza y por no considerarlo un problema. Actualmente reconoce su problema de
adiccin al alcohol y cannabinoides as como el cambio de carcter en forma de mayor irritabilidad y heteroagresividad
verbal e incluso fsica contra objetos que le provoca a veces el estado de intoxicacin etlica.

OD. TRASTORNO POR DEPENDENCIA ALCOHOLICA

ABUSO DE CANNABINOIDES.

PLAN:

1. Abstinencia ALCOHOLICA + inicia tratamiento deshabituador y desintoxicacin del alcohol iniciando

tratamiento con diazepam inicialmente con dosis altas y disminucin de dosis progresiva para evitar sndrome de
abstinencia alcohlica.
2. TRATAMIENTO CON interdictor del alcohol DISULFIRAM (ANTABUS ) 250 mg 1-0-0 cada maana, -
aconsejamos a su mujer que sea sta quien le administre a diario la medicacin para comprobar la correcta toma de la
misma!
Insistimos en que dado el tratamiento que se le pauta debe cumplir correctamente la abstinencia COMPLETA DE
ALCOHOL Y DERIVADOS.

Se deriva a psicologa para tratamiento psicolgico para ayudar en la deshabituacin slo a nivel de alcohol sino tambin
de los cannabinoides.

Control con psiquiatra en 1 mes.

Albert, 22 aos. esquizofrenia Paranoide

Albert era un chico de 22 aos que viva con sus padres y su hermana pequea. La familia negaba alteraciones
significativas en su funcionamiento previamente al inicio del trastorno, que ubican aproximadamente alrededor de los 16
aos.

Albert era un buen estudiante, y mantena una correcta adaptacin familiar , social y acadmica. Hacia los 19 aos,
coincidiendo con un cambio de escuela, refieren inicio de consumo de cannabis e instauracin insidiosa de conductos
antinormativas al domicilio , inicialmente leves y que poco a poco fueron creciendo en intensidad, encontrndose los
padres con ciertas dificultades a la hora de mantener las normas en el domicilio. Refieren que se mostraba irritable, poco
comunicativo, y progresivamente fue aislando al domicilio, llegando a abandonar los estudios ya estar durante semanas
seguidas cerrado al domicilio.

Aunque la familia inicialmente se haba planteado la necesidad de consultar a un profesional, dado que Albert haba
negado sistemticamente no se haba llegado a hacerlo nunca.
En los aos posteriores los padres refieren una tendencia a la cronificacin de los sntomas, mostrndose muy aislado de
su familia, con prcticamente nul.la interaccin con ellos ( dorma durante todo el da y se mantena despierto durante la
noche, con una importante desestructuracin los hbitos de ingesta con un incremento de peso de unos 20 kg en este
periodo). Referan importantes dificultades al mantenimiento de los hbitos de higiene y autocuidado ( se resista a
ducharse, a veces haban pasado hasta 15 das sin hacerlo y al momento de la primera visita mostraba un aspecto muy
desatendido ), irritabilidad , incapacidad de disfrutar de actividades que antes le gustaban , manteniendo como nica
actividad el USS del ordenador (los padres referan que jugaba a juegos de roles y se conectaba a chats ... ).

Unas semanas antes de la primera visita se haba aadido al cuadro la presencia de Alucinaciones auditivas e ideacin
delirante de perjuicio centrada en la vecina del piso de arriba, que segn Alberto le haba pinchado el ordenador y estaba
controlando todos sus movimientos por la casa mediante la webcam, habiendo motivado varios episodios de
heteroagresividad verbal y fsica contra objetos en el domicilio.

Al momento de la primera visita se orient el cuadro como una Esquizofrenia Paranoide y se inici tratamiento con dosis
ascendente con Risperidona hasta 6 mg / da, refirindose a la familia dificultades iniciales en la toma del tratamiento
debido a la escasa conciencia de enfermedad. A medida que pasaron las semanas , refieren progresiva mejora de la clnica
, con desaparicin de las ideas de perjuicio que presentaba y adecuada crtica de las mismas. Debido a que persista cierta
apata, y tendencia al aislamiento en el domicilio, se inici Aripiprazol a dosis de 5 mg / da, mostrando el paciente una
mejora importante, habiendo sido capaz de matricularse en un curso formativo al que acude regularmente sin existir
incidencias significativas.

Joel , 20 aos . Trastorno por dependencia de Cannabis

Joel es un chico de 20 aos que vive con su madre y uno de sus hermanos mayores desde la separacin de sus padres
cuando l tena 13.
La madre, que la acompaa a la consulta, lo define como un chico que desde siempre ha sido "muy movido", inquieto,
antinormativo y con resultados acadmicos mediocres, por lo que ya a los 13 aos, coincidiendo con la separacin de los
padres, la haba seguido un psiclogo en la escuela que aparentemente no haba realizado ningn diagnstico especfico ni
haba considerado necesaria la derivacin a un psiquiatra.

Abandon los estudios sin finalizar 2 de ESO, y desde entonces ha trabajado realizando tareas administrativas en la
empresa familiar, con aparente buen rendimiento.

En la adolescencia, coincidiendo con un cambio de amigos, inici consumos de tabaco, etanol y cannabis, que
inicialmente consuma con patrn de abuso de fin de semana. Con el paso de los aos, aunque el consumo de etanol no ha
supuesto un problema, reconoce que el consumo de cannabis ha ido incrementndose, reconociendo consumos a los
ltimos meses hasta 8-10 porros / da.

El motivo de consultar es que de unos meses a esta parte, despus de una rotura de pareja, ha incrementado el consumo de
cannabis de manera importante, admitiendo al momento de la primera visita consumo de hasta 10 unidades al da y
sensacin subjetiva de " dependencia ", dado que aunque ha intentado dejarlo o disminuir los consumos por su cuenta, no
le ha sido posible debido a la aparicin de intensa ansiedad y craving.
En la primera visita el paciente refiere humor subdepresivo de larga evolucin con un claro empeoramiento en los ltimos
tres meses despus de una rotura de pareja . Desde entonces, refiere apata , anhedonia total, disminucin de actividades
de ocio, aunque mantiene actividad laboral, incremento importante en las ingestas e insomnio de conciliacin que " trata"
con consumo de cannabis.

Dada la presencia de sintomatologa depresiva coexistente con el problema del trastorno por dependencia de cannabis, se
inici tratamiento con paroxetina en dosis ascendente hasta 30 mg / da y loracepam 3 mg / da y lormetazepam 2 mg
como hipntico, recomendando abstinencia completa de cannabis.

Despus de unas semanas de tratamiento, se pudo proceder a la retirada progresiva de loracepam y lormetazepam como
hipntico, mantenindose al momento actual (3 meses despus del inicio del tratamiento) eutmico y abstinente de
cannabis .