MAMA

Conductos extralobulillares, conductos terminales y lobulillos compuestos por pequeos acinos o

ductulos terminales. El estroma intralobulillar (sensible a estrgenos) es ms laxo que el
interlobular.

Conducto, lobulillo y estroma interlobulillar.

Conductos con capa interna de clulas epiteliales y externa de mioepiteliales.
Unidad Lobulillar Ductal Terminal ULDT.
MB: Inmunomarcada con colgeno IV.
Inmunomarcacin para clulas mioepiteliales p63: Ncleo, actina muscular lisa AML: citoplasma.

Areola y pezn:

Conductos del pezn de aspecto aserrado.

Dermis/estroma del pezn con prominentes fibras de musculo liso.

UNIDAD DUCTULO LOBULILLAR

Sitio de asiento de patologas.

ESTRUCTURAS ANATMICAS Y LESIONES

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 Necrosis traumtica grasa.

INFLAMACIONES
Mastitis aguda: Durante la lactancia por grietas, estafilo-estreptococos. Dolor, eritema, fiebre.
Mastitis periductal.
Absceso subareolar recidivante.
Ectasia de los conductos mamarios.
Mastitis de clulas plasmticas.
Necrosis grasa o adiposa.
Mastitis granulomatosa: TBC, sarcoidosis, Wegner, piercing.
Mastopata linfoctica: Lobulitis autoinmune, diabetes tipo I.

ECTASIA DUCTAL
50 a 60 aos. Mujeres multparas. Masa periareolar mal definida. Retraccin cutnea, secrecin
espesa por pezn.
DD: Con carcinoma.
Inflamacin crnica y fibrosis.
Ectasia del conducto con detritus y macrfagos. Infiltracin linfoctica y plasmocitaria
predominante.
Se pueden formar granulomas por colesterol.

ABSCESO SUBAREOLAR RECIDIVANTE, MASTITIS PERIDUCTAL, ENFERMEDAD DE ZUSCA

Tumor areolar eritematoso, doloroso y recidivante. Retraccin del pezn. Mujeres fumadoras.

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NECROSIS GRASA
La etiologa ms frecuente es el traumatismo, tambin por ciruga y terapia radiante.
La cicatriz firme remeda un carcinoma.
Mamografa: densidad y calcificacin.
Adipocitos sin ncleo perifrico y material necrtico amorfo con infiltrado inflamatorio.
Macrfagos cargados de lpidos entre los adipocitos necrticos.

ALTERACIONES MAMARIAS NO PROLIFERATIVAS (CAMBIOS FIBRO - QUISTICOS)

Mastopata escleroqustica (displasia mamaria, mastalgia)

Quistes con o sin metaplasia apocrina.

Fibrosis.
Adenosis.
Adenomas de la lactancia (lesiones no neoplsicas. Respuestas hormonales exageradas).

Manifestaciones:

Bultos, ndulos, calcificacin, secrecin por pezn. (Cambio fibroqustico: Zonas blancas de
fibrosis y quiste).
Fibrosis intralobulillar: Expansin del estroma interlobulillar. Se palpa como perdigones.
Quistes: Acinos dilatados (monoestratificado con pseudopapilas)
Metaplasia apocrina: Citoplasma eosinofilo, granular, abundante. Ncleos redondos.
Adenosis (blunt duct).

Exageracin de los cambios cclicos hormonales: 60 a 90 % de las mujeres entre 20 a 40 aos.

Tipos:

Quistes: nicos, mltiples. (Un tipo: Quiste azul de Bloodgood).

Uni/bilaterales.
De mm a cm.
Epitelio plano, cubico, apocrino.
Contenido: Liquido turbio con Ca (leche de calcio).

ALTERACIONES MAMARIAS PROLIFERATIVAS SIN ATIPIAS

Hiperplasia epitelial:

Adenosis esclerosante.

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 Lesin esclerosante compleja: Suma de adenosis esclerosante, papilomas e hiperplasia
epitelial. Lesin esclerosante, o cicatriz radiada.
Papiloma.
Ginecomastia: En mama masculina por desequilibrio hormonal.

ADENOSIS
Aumento del nmero de acinos por lobulillo.
Acinos dilatados, epitelio cilndrico
Adenosis ductal roma blunt duct.

CAMBIOS MAMARIOS PROLIFERATIVOS

Sin atipia
o Adenosis esclerosante.
o Lesin esclerosante compleja (cicatriz radiada).
o Papilomas.
o Hiperplasia epitelial moderada a florida.
Con atipia
o Hiperplasias epiteliales: Ductales, lobulillares atpicas.

Cambio fibroquistico proliferativo: Hiperplasias ductales y lobulillares con y sin atipa

Densidad mamogrfica, calcificaciones. Hallazgos en biopsias

CAMBIOS MAMARIOS PROLIFERATIVOS SIN ATIPIA

Hiperplasia: Hallazgos en biopsias.
Adenosis esclerosante: DD con carcinoma.
Lesin esclerosante compleja (cicatriz radiada): DD con carcinoma.
Papilomas intraductales: Derrame hemtico por pezn.

HIPERPLASIA EPITELIAL SIN ATIPA

Ms de dos capas de clulas llenan y distienden lobulillos y conductos.
Segn nmero de capas es: Moderada (2) o florida (+4).
Tambin como mltiples papilomas de pequeos conductos.
La luz est llena de una poblacin heterognea de clulas de diferente morfologa. En la
periferia se observan fenestraciones irregulares como hendiduras: epiteliosis.

ADENOSIS ESCLEROSANTE
La ULDT est agrandada, los acinos comprimidos y distorsionados por el estroma denso
circundante. Con frecuencia se observan calcificaciones.
DD: Con carcinoma, patrn en espiral y margen circunscripto.
Se observa por lo menos el doble de acinos por UDLT.
Clulas mioepiteliales prominentes.
Proliferacin marcada de elementos epiteliales sin atipias y con esbozo de conservacin de la
arquitectura.

LESION ESCLEROSANTE COMPLEJA (CICATRIZ RADIADA)

Nido central formado por pequeos tbulos atrapados en un estroma fibrtico, rodeada de brazos
radiales de epitelio con diversos grados de hiperplasia y quistes. En la mamografa parece un
carcinoma invasor.

PAPILOMA INTRADUCTAL
Ejes ramificados de tejido conjuntivo recubiertos por clulas mioepiteliales y epiteliales
(luminales).
Proliferacin multi papilar intraductal.
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 Generalmente nicos y en grandes conductos, incluso seno galactforo del pezn.

Tumor benigno, con estroma arborescente que crece en el interior de un ducto mamario dilatado
(en la parte inferior se reconoce la pared ductal); las papilas que lo rellenan presentan un eje
conectivo-vascular revestido por una hilera de clulas epiteliales, con una capa mioepitelial
subyacente; la fusin de algunas papilas producen imgenes similares a conductos.

Papiloma de conductos: Formacin de papilas dentro de un conducto mayor con eje conjuntivo-
vascular y revestimiento epitelial normotpico.

ALTERACIONES MAMARIAS PROLIFERATIVAS CON ATIPIAS

Hiperplasia epitelial ductal atpica.
Hiiperplasia lobulillar atpica: No compromete ms del 50% de los acinos de un lobulillo. Perdida
de expresin de cadherina E.

Hiperplasia atpica

Hiperplasia ductal atpica (HDA): Parecido al CDIS. Poblacin celular monomorfa, disposicin
regular y cribas. Limitada A dos o menos ductos o 2 cm.
Hiperplasia lobulillar atpica (HLA): Parecido al CLIS. Pero no ms del 50% de expansin u
ocupacin lobulillar.

SIGNIFICADO CLNICO DE LOS CAMBIOS BENIGNOS

Historia familiar: Multiplica riesgos relativos.
Relacin cambios fibroquisticos-carcinoma (riesgo relativo):
Sin mayor riesgo:
o Hiperplasia leve.
o Quistes.
o Fibrosis.
o Metaplasia apocrina.
Algo de riesgo (x2):
o Hiperplasia epitelial notable.
o Papilomatosis.
o Adenosis esclerosante.
Mayor riesgo (x5):
o Hiperplasia atpica.

ENFERMEDAD PAGET DE LA MAMA

Enfermedad de Paget:

Carcinoma ductal in situ (intraductal).

Carcinoma ductal de tipo no especial.

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La enfermedad de Paget de la mama es la presencia de clulas epiteliales glandulares malignas
dentro del epitelio escamoso del pezn (areola), que estn casi siempre asociadas a un
carcinoma ductal subyacente (in situ o infiltrante).

Algunos la consideran a la entidad como una variedad de carcinoma ductal (in situ o invasor) que
involucra la epidermis del pezn y areola.

La enfermedad de Paget de la mama sin un carcinoma subyacente es rara (menos del 20 %).

Se presenta dependiendo de la extensin de la extensin del compromiso epidrmico como una

erupcin eritematosa con una costra cubierta de escamas en la regin de areola y pezn,
acompaada a veces de secrecin por el pezn.

En algunos casos puede haber ulceracin y retraccin del pezn. El prurito es comn y la lesin
puede ser confundida con un eccema.

Patogenia

Teora de la transformacin intraepidrmica: Transformacin neoplsica in situ de clulas

multipotenciales de la capa basal de los ductos lactferos y epidermis.
Teora epidermotrpica: Migracin epidermotrpica intraepitelial de clulas malignas de un
carcinoma ductal a la epidermis o la extensin directa de un carcinoma ductal al pezn y piel
suprayacente.
La Heregulina alfa (pertenece a una familia de factores de crecimiento) es un factor de
movilidad producido y liberado por los queratinocitos epidrmicos normales. Las clulas de
Paget expresan un receptor para la heregulina perteneciente a la familia de los receptores
HER2/neu. La activacin de este receptor produce la quimiotxis y migracin de la clula de
Paget a la epidermis del pezn.

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CANCER DE MAMA
Neoplasia maligna no cutnea ms comn en las mujeres.
Incidencia: 1/18.
Mortalidad: 1/5.
En EEUU: Segunda causa de muerte por cncer despus del cncer de pulmn.
Edad media: 61 aos.
En raza negra: Ms jvenes en estadios avanzados.

Factores de riesgo:

Sexo: Solo 1%afecta a los hombres.

Edad: Pico de incidencia 75-80 aos. Media: 61 aos para blancas, 46 afroamericanas. En
jvenes: 50% son RE y HER2Neu, pero pronstico.
Menarca: Antes de 11 aos.
Menopausia: Tarda.
Embarazo: Posterior a los 35 aos o sobre mama en riesgo.
Historia familiar: Familiar de 1 grado en 13% de las mujeres con cncer mamario.
Lesiones previas, riesgo absoluto para carcinoma invasor: Hiperplasia sin atipa: 5%, atpica:
15%, CIS: 25%.
Raza: Riesgo para mujeres de 50 aos en los prximos 20 aos.
o 1/15 no hispnicas.
o 1/20 afro-americanas.
o 1/26 asiticas.
o 1/27 hispnicas.
Estrgenos: (Terapia de reemplazo) Incrementa1, 5 veces el riesgo.
Radiodensidad radiolgica alta.
Radiacin: Antes de los 25 aos: 25%.
Carcinoma contra-lateral o de endometrio. Meningioma.
Geografa (EEUU y Europa x 4).
Otros: Alcohol, obesidad postmenopusica, no amamantar y organoclorados.

Etiopatogenia

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de cncer de mama son hormonales y
genticos

Carcinomas espordicos: Asociados a la exposicin hormonal.

Carcinomas hereditarios: Asociados a mutaciones de la lnea germinal (12%).

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CARCINOMAS HEREDITARIOS
Genes:

BRCA-1 (mujeres jvenes).

BRCA-2 (hombre).
P53 (Li-Fraumeni).
CHEK2 (variante de Li-Fraumeni).
PTEN (Cowden).
LKBI/STK11 (Peutz-Jeghers).
ATM (ataxia telangiectasia).

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CARCINOMAS ESPORDICOS
Mujeres postmenopusicas, RE+.
Hormonas: Estrgenos.
1. Estimulo indirecto (promocin) proliferacin celular.
2. Accin directa: Iniciacin. Metabolitos mutgenos. Polimorfismo en genes de sntesis y
metabolismo de estrgenos
Genes mutados: Distintos de los hereditarios salvo: P53 y CHEK2, BRCA1 (en triple negativos).

La estructura y funcin normal de la mama dependen de la interaccin entre clulas luminales,

mioepiteliales y estromales.
Clula de origen: en ULCT. Hiptesis de cncer steam cell.
Los mismos eventos moleculares que permiten la formacin de nuevos conductos y lbulos en la
pubertad y embarazo -disolucin de MB, incremento de proliferacin, escape de inhibicin de
crecimiento, angiognesis e invasin del estroma-pueden recapitularse durante la
carcinognesis.

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CARCINOGENESIS Y PROGRESIN TUMORAL

Los mismos eventos moleculares que permiten la formacin de nuevos conductos y lbulos en la
pubertad y embarazo-disolucin de MB, incremento de proliferacin, escape de inhibicin de
crecimiento, angiognesis e invasin de estroma- pueden recapitularse durante la carcinognesis.

HIPTESIS DE LA CLULA MADRE CANCEROSA CANCER STEM CELL

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 Clula de origen: En ULCT

Clula mamaria stem

(MaSCs).

Clulas progenitoras con

capacidad proliferativa

y diferenciacin en los tipos

mioepitelial

y luminal ductal y lobular.

CLASIFICACION Y DISTRIBUCIN DE LOS TIPOS HISTOLGICOS

La mayora de las neoplasias malignas de la mama son adenocarcinomas y se dividen en dos
amplias categoras:

Carcinoma in situ: 15-30%.

o Carcinoma ductal in situ (intraductal): 80%.
o Carcinoma lobulillar in situ: 20%.
Carcinoma invasor (infiltrante): 70-85%.
o Carcinoma ductal de tipo no especfico (NOS): 79%.
o Carcinoma lobulillar: 10%.
o Carcinoma tubular/cribiforme: 6%
o Carcinoma mucinoso (coloide): 2%.
o Carcinoma medular: 2%.
o Carcinoma papilar: 1%.
o Carcinoma metaplasico: <1%.

Ductal y lobulillar: No significa lugar de origen sino tipo tumoral, caractersticas

citoarquitecturales, biolgicas particulares.

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Es aquel que todava se encuentra localizado en los conductos. Su evolucin natural es hacia la
transformacin invasiva. Variantes de carcinoma ductal in situ son: comedocarcinoma, solido,
cribiforme, micropapilar e hipersecretor qustico.

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 CDIS: Comedocarcinoma.
Ncleos de alto grado y necrosis central.
Que compromete + del 50%.
La fibrosis periductal genera nodularidad a la palpacin.
Microinvasor: Focos inferiores a 1 mm en estroma.
Tipos no comedocianos: Cribiforme, solido, papilar y micropapilar.

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

Est formado por acinos distendidos y completamente ocupados por clulas uniformes,
redondeados y de tamao relativamente pequeo. La neoplasia lobular con frecuencia es
multicntrica y bilateral. Un tercio de las lesiones in situ progresarn a carcinoma infiltrante.

CLIS (lobulillar in situ) CDIS (ductal in situ)

Multifocal/multicentrico Foco nico. Extenso.
Con frecuencia, bilateral En caso de focos mltiples, limitados a un
cuadrante.
Raramente multicentrico.
Asociacin con carcinoma infiltrante (RR 5-10) Asociacin con carcinoma infiltrante (RR>10).
Ipsilateral y contralateral Ipsilateral.
Perdida de cohesin celular, vacuolas Cohesin celular, microacinos.
intracitoplasmicas, afectacin pagetoide de
conductos.
Cadherina E negativa. Expresin de cadherina E.
Mutaciones en p53 o c-erbB2, excepcionales. Mutaciones en p53/c o erbB2 frecuentes.
Hallazgo casual. Carcinoma en mamografas.
Ms jvenes.
Receptores generalmente positivos.

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

80%.
Casi siempre se presenta como una masa palpable: mayor de 2 cm. La mitad de estas pacientes
tienen metstasis ganglionares. Con menos de 1 cm se detecta con mamografa y solo 20%
tendrn metstasis.
Carcinoma de mama: Piel de naranja y retraccin del pezn.

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE (NOS)

El carcinoma ductal infiltrante es la neoplasia ms frecuente en la mama. El tumor crece
formando pequeas e irregulares glndulas, cordones, nidos o como clulas sueltas, infiltrando
un estroma fibroso.
Tipo no especial (TNE).
Patrn histolgico frecuente.
Pequeos nidos, cordones y esbozos glandulares; estroma fibroso.
Con mayor aumento se observa un grado nuclear alto y estructuras glanduliformes que lo
distinguen del carcinoma lobulillar.

CARCINOMA TUBULAR
El carcinoma tubular es una variante bien diferenciada de carcinoma constituida por tbulos de
forma angulada dispuestos irregularmente en un estroma fibroblstico reactivo.

Carcinoma tubular: 10% de los carcinomas menores de 1 cm. Mujeres de 45 aos.

Tbulos bien formados, pero sin clulas mioepiteliales ni membrana basal.
Generalmente diploides y con expresin de receptores hormonales (RE y RP+) HER2/neu (-).
Metstasis axilares en menos del 10%.
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CARCINOMA MUCINOSO (COLOIDE)
Mujeres mayores: 71.
Aspecto caracterstico del carcinoma mucinoso (coloide) variante hipocelular. Se observan
agregados de clulas neoplsicas inmersas en lagos de mucina.
Es un tipo de bajo grado y buen pronstico.
Receptores de estrgenos+.
Se caracteriza por la presencia de moco extracelular. Macroscpicamente suelen ser tumores
bien delimitados. Microscpicamente, segn la cantidad de moco presente y la celularidad se
pueden distinguir dos grupos:
o Tipo A con abundante moco y escasa celularidad.
o Tipo B muy celulares.
Con gran frecuencia se acompaan de componente intraductal.

CARCINOMA MEDULAR
Parece agresivo, pero tiene un buen comportamiento.
El carcinoma medular es un tipo histolgico de buen pronstico.
Las clulas neoplsicas estn embebidas en un abundante estroma linfoide.
Masa bien circunscripta (parece un fibroadenoma).
Sbanas slidas de tipo sincitial, de clulas grandes con ncleos vesiculares -75%-.
3-infiltrado linfo plasmocitario.
RE-RP-HER2/neu (-).
Metstasis ganglionares infrecuentes.

CARCINOMA APOCRINO
El carcinoma apocrino est compuesto de clulas poligonales con abundante citoplasma granular
eosinoflico y ncleo con prominente nuclolo. Su pronstico no es significativamente diferente del
carcinoma ductal infiltrante. Es ms frecuente en edades avanzadas.

CARCINOMA ADENOIDE QUSTICO

El carcinoma adenoide qustico es una neoplasia rara en la glndula mamaria, formada por dos
tipos de clulas (basaloides y eosinoflicas). Forman estructuras cribiformes, tubulares o slidas. Las
luces estn ocupadas por material de membrana basal o por material secretor mucoide.

CARCINOMA METAPLASICO
El carcinoma metaplsico es una neoplasia pobremente diferenciada con reas de carcinoma
ductal y otras de distinta diferenciacin (escamosa, sarcomatosa fusocelular, sea, condroide,
etc.).
Son RE-RP-HER2/neu (-).

CARCINOMA LOBULILLAR INVASOR

Se caracteriza por la disposicin en hilera (fila india) de sus clulas.

Se caracteriza por la presencia de clulas homogneas de pequeo tamao que infiltran de forma
aislada, en cordones de una nica clula de grosor ("fila india") o de forma concntrica (pagetoide)
alrededor de reas de carcinoma lobulillar "in situ", acompandose de un estroma desmoplsica.

Aumento de incidencia en mujeres postmenopusicas (tratamiento hormonal sustitutivo ?).

Un 25% no tiene desmoplasia: No se palpa, no se ve
16q22.1= E-cadherina.
Metstasis a peritoneo, retroperitoneo, meninges, tubo digestivo, ovario, tero.
Expresin de receptores hormonales:
o RE: Estrgenos
o RP: Progesterona.
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 Los receptores se marcan en el ncleo. Indica dependencia hormonal.

FACTORES PRONSTICOS Y PREDICTIVOS EN AUSENCIA DE METSTASIS A DISTANCIA

Mayores:

1- Metstasis ganglionares: ganglio centinela.

2- Tamao tumoral: Menor de 2cm. Sin ganglios: Estadio I.IV.

Menores:

Subtipos histolgicos

1- Grado tumoral.
2- Receptores RE y RP.
3- cerbB2 (HER2/neu).
4- Invasin linfovascular.
5- Tasa de proliferacin:
6- Contenido de ADN.
7- Respuesta al tratamiento
neoadyuvante.
8- Perfil de expresin gnica.

IHQ
IHQ para Catepsina D (proteasa lisosomal cida) en carcinoma mamario. Hay correlacin entre la
positividad para catepsina D y la presencia de metstasis ganglionares. Cathepsin D staining is
more likely in non-ductal carcinomas.
Positividad para C-erb B-2 (HER2-neu) en carcinoma mamario. La marcacin es de membrana.
Existe correlacin entre la positividad para C-erb B-2, la aneuploida y el grado nuclear alto

EXPRESION GENTICA DE LOS CARCINOMAS DE MAMA

Tcnica de micromatices (microray, gen chip). Las alteraciones en el ADN, ARNm y la expresin
proteica, identifican subtipos de carcinomas reconocidos por la morfologa (por ej. carcinoma
lobulillar), y nuevos subtipos del STE:

Luminal A: 50%. RE/RP+, HER2/neu- (tubular, cribiforme, STE bajo , lobuliillar clsico papilar,
buen pronstico).
Luminal B: 20%. RE/RP+, HER2/neu variable > grado,+ proliferacin que A -KI-67 > 14%-, STE
y micropapilar, pronstico no tan bueno).
HER2/neu +:15%. RE/RP-.alta proliferacin. STE alto , metstasis glionares, Pobre pronstico.
Basal like: 15%. RE/RP y HER2/neu - (triple negativo) STE alto , medular, metaplsico, pobre
pronstico.

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Se correlacionaran con la clnica y con el tratamiento.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
FIBROADENOMA
Tumor benigno ms comn. Del estroma intralobulillar. Responde al estmulo hormonal. Formas
asociadas al tratamiento con ciclosporina A. Tumor bien delimitado. Brilloso por el estroma rico
en polisacridos.
La proliferacin estromal mixoide distorsiona las glndulas.
Proliferacin tanto de componente conjuntivo intralobulillar como epitelial. Este se aprecia
formando conductos elongados, deformados, en forma de hendiduras, figuras estrelladas, etc.
No hay atipias.

TUMOR FILODES
El tumor filodes es una neoplasia mixta con un componente epitelial y otra estromal fusocelular.
Puede tener un comportamiento benigno o maligno, generalmente por sarcomatizacin del
estroma, aunque tambin est descrita la malignizacin del componente epitelial. Doble
componente y detalle del estroma fusocelular con elevada actividad mittica.

Cystosarcoma phyllodes: Masa multilobulada, aparentemente bien delimitada con focos

involutivos. Disposicin multinodular de tejido amarillento, brillante, con reas involutivas.
Marcada celularidad del componente conjuntivo sin cambios en el componente epitelial. Atipias
celulares y mitosis atpicas en el componente conjuntivo.

ADENOMA TUBULAR DE LA MAMA

Tumoracin compuesta por ductos pequeos, de tamao uniforme, revestidos por una nica capa
de epitelio y mioepitelio, sin atipias, y con escaso estroma intermedio.

ADENOMA DEL PEZN

Origen de la tumoracin en una proliferacin epitelial y mioepitelial abigarrada, que adopta
patrones de hiperplasia ductal, papilar o tubular, con reas slidas.
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TUMORES ESTROMALES MALIGNOS
Angiosarcoma: Espordicos y post Rx.
Rabdomiosarcoma.
Leiomiosarcoma.
Leiomiosarcoma.
Condrosarcoma.
Osteosarcoma.

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