CUADERNOS DE

ARTCULO
MEDICINA PSICOSOMTICA Y PSIQUIATRA DE ENLACE

Conducta autolesiva en adolescentes: prevalencia,

factores de riesgo y tratamiento
Self-harm behaviour in adolescents: Prevalence, risk factors, and
treatment
1
lvaro Fras Ibez, 1Mara Vzquez Costa, 2gata Del Real Pea,
3
Carmen Snchez del Castillo, 3Eloi Gin Servn

Resumen

En la presente revisin terica se describen los principales hallazgos e investigaciones sobre

la conducta autolesiva en adolescentes. Respecto a su prevalencia, se muestran los estudios epi-
demiolgicos ms relevantes, destacndose la falta de consistencia en la definicin de dicha psi-
copatologa. En cuanto a su etiopatogenia, se plantea un modelo de ditesis-estrs en el que
interactan factores de riesgo sociodemogrficos (p.e. sexo femenino), psicopatolgicos (p.e.
nimo deprimido), caracteriales (p.e. baja autoestima) y psicosociales (p.e. modelado). As
mismo, se seala el valor funcional de la conducta autolesiva, especialmente como mecanismo
desadaptativo de autorregulacin emocional. Por otro lado, se aportan evidencias empricas
para postular diversos subtipos de adolescentes autolesivos, tanto a nivel topogrfico, como
funcional (intento de suicidio versus autolesin no suicida). Por ltimo, se recogen los ensayos
clnicos relacionados con el tratamiento especfico de las autolesiones, subrayndose la ausen-
cia de intervenciones que hayan constatado una ganancia teraputica adicional.

Pal abras cl av e: Conducta autolesiva. Adolescentes. Intento de suicidio. Autolesin no suicida.

Summary

The present review describes the main theoretical findings and researches about self-harm
behaviour in adolescents. Regarding its prevalence, shows the most relevant epidemiological
studies, highlighting the lack of consistency in the definition of this psychopathology. In relation

1
Psiclogo clnico. Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Matar, Espaa.
2
Psicloga clnica. Hospital de Da Infanto-Juvenil. Servicio de Psiquiatra.
Hospital de Matar, Espaa.
3
Psiquiatra. Servicio de Psiquiatra. Hospital de Matar. Espaa.
Co rres po ndenci a: Dr. D. lvaro Fras Ibez
Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital de Matar.
Ctra. Cirera s/n
08304 Matar (Barcelona)
Correo electrnico: alvarofriasibanez@gmail.com

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 to its etiopathogenesis, describes a diathesis-stress model in which interacts socio-demographic
(e.g. female sex), psychopathological (e.g. depressed mood), characterial (e.g. low self-esteem),
and psychosocial (e.g. modeling) risk factors. It also indicates the functional value of the self-
harm behaviour, especially as maladaptive mechanism of emotional self-regulation. On the
other hand, it provides empirical evidence in order to postulate various subtypes of adolescent
self-harm both topographic and functional (suicide attempt versus non suicidal self-injury) level.
Finally, it collects clinical trials related to specific treatment of self-harm behaviour, underlining
the absence of interventions that have found an additional therapeutic gain.

Key wo rds : Self-harm behaviour. Adolescents. Suicide attempt. Non suicidal self-injury.

INTRODUCCIN hacerse dao (p.e. cortes, quemaduras, sobreinges-

La presencia de conductas autolesivas, en suje-
tos adolescentes, constituye un problema de cre-
ciente inters por parte de los investigadores espe-
cializados en psicopatologa del desarrollo. En
concreto, gran parte de esta sensibilidad clnica
guarda relacin con el valor predictivo que las con-
ductas autolesivas tienen sobre el suicidio consu-
mado (Hawton, Zahl y Weatherall, 2003; Skegg,
2005), especialmente en adolescentes sin segui-
miento psicoteraputico (Shin, Chung, Lim, Lee,
Ey y Cho, 2009). Este hecho tiene, si cabe, ms
importancia considerando que el suicidio se erige
en una de las principales causas de mortalidad
entre adolescentes (Hawton, Houston y Shepperd,
1999), habindose estimulado, por ello, polticas
gubernamentales destinadas a prevenir aquellos fac-
tores de riesgo asociados.
PREVALENCIA DE LA CONDUCTA
AUTOLESIVA
La conducta autolesiva dista de ser un cons-
tructo psicopatolgico homogneo en su termi-
nologa y conceptualizacin, dificultando este as-
pecto la contrastacin de los datos epidemiolgi-
cos de las diferentes muestras analizadas. Por una
parte, los grupos de investigacin europeos abo-
gan por una definicin meramente conductual,
independientemente de la motivacin subyacente.
Desde esta premisa, se utiliza el trmino autole-
sin deliberada (AD) (deliberate self-harm) para
definir todo acto con resultado no fatal que, sien-
do sancionable culturalmente, un individuo rea-
liza de manera deliberada contra s mismo para
tas medicamentosas y sobredosis, envenenamien-
to, golpes, saltar desde lo alto de un lugar, etc.)
(Hawton, Rodham, Evans y Weatherall, 2002).
Esta conceptualizacin es, as mismo, aceptada por
la WHO (World Health Organization), tal y co-
mo queda recogida dicha psicopatologa en el
captulo V de la CIE-10 (1992). En contraposi-
cin a ello, los principales grupos de investiga-
cin norteamericanos sostienen una definicin
ms restringida y propositiva de la conducta auto-
lesiva, de tal modo que solo englobe aquellos ac-
tos que impliquen un dao directo y deliberado con-
tra uno mismo (cuerpo), en ausencia de intenciona-
lidad suicida (Nock, Joiner, Gordon, Lloyd-Ri-
chardson y Prinstein, 2006). Desde este punto de
partida, se postula el trmino autolesin no sui-
cida (ANS) (non suicidal self-injury), siendo este
un constructo afn al descrito en la psicopatologa
clsica bajo la denominacin parasuicidio.
A pesar de esta falta de consistencia en su con-
ceptualizacin, existe un notable consenso res-
pecto a la prevalencia de la conducta autolesiva en
muestras comunitarias. Por trmino medio, se
considera que la proporcin de adolescentes que
presentan conductas autolesivas se halla en la
horquilla comprendida entre el 6 y el 16 por cien,
sin diferencias significativas entre muestras co-
munitarias de pases norteamericanos (Nixon,
Cloutier y Jansson, 2008), britnicos (Hawton et
al., 2002; Morey, Corcoran, Arensman y Perry,
2008; OConnor, Rasmussen, Miles y Hawton,
2009), asiticos (Wan, Hu, Hao, Sun y Tao, 2011;
Tang et al., en prensa), ocenicos (De Leo y
Heller, 2004), escandinavos (Ystgaard, Reinholdt,
Husby y Mehlum, 2003; Kvernmo y Rosenvin-

34 C. Med. Psicosom, N 103 - 2012

ge, 2009; Landstedt y Gillander, 2011) y medite-
rrneos (Kirchner, Ferrer, Forns, Zanini, 2011;
Toprak, Cetin, Guven, Can y Demircan, 2011).
Por lo que respecta a las muestras clnicas, la pre-
sencia de autolesiones en adolescentes atendidos
en dispositivos de salud mental ambulatoria es
todava mayor, observndose en un rango com-
prendido entre el 22 y el 45 por cien (Ruuska, Kal-
tiala-Heino, Rantanen y Koivisto, 2005; Peebles,
Wilson y Lock, 2011). Por otro lado, si se toman
los datos procedentes de servicios de urgencias, la
proporcin es menor que en muestras comunita-
rias (Fortune, Sinclair y Hawton, 2008a).
En cuanto a los mtodos prevalentes, existe una-
nimidad a la hora de considerar los cortes, golpes
y sobreingestas medicamentosas, como los feno-
tipos ms frecuentes de autolesin (De Leo y
Heller 2004; Morey et al., 2008), tendiendo ms
de la mitad de estos adolescentes a hacer uso de
diversos procedimientos autolesivos a lo largo de
este perodo vital (Muehlenkamp y Gutirrez, 2007).
En concreto, cuando se analiza su pertenencia a
muestras comunitarias o clnicas, se hallan diferen-
cias sustanciales en cuanto a su frecuencia rela-
tiva. Por lo que respecta a las primeras, los cortes
en muecas y antebrazos constituyen el mtodo
autolesivo prevalente (Nixon et al., 2008; Yst -
gaard et al., 2009), mientras que en servicios de
urgencias y unidades de hospitalizacin psiqui-
trica (muestras clnicas) predominan los casos de
sobreingestas medicamentosas o envenenamiento
(Olfson, Gameroff, Marcus, Greenberg y Shaffer,
2005).
En conclusin, se carece de una definicin con-
sensuada en relacin a la conducta autolesiva, sien-
do el principal foco de controversia la asuncin o
no de factores motivacionales entre sus criterios
operativos. A pesar de esta limitacin metodol-
gica, existe un relativo consenso a la hora de se-
alar que un 10 por cien de adolescentes comete
algn tipo de autolesin en este perodo vital. En (Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker y Kelly, 2007;
muestras clnicas, solo los adolescentes con auto-
lesiones ms graves reciben asistencia sanitaria.
FACTORES DE RIESGO DE LA
CONDUCTA AUTOLESIVA
La etiopatogenia de la conducta autolesiva cons-
tituye el campo de estudio en donde se han lle-
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vado a cabo ms investigaciones, especialmente,
con vistas a establecer unas bases empricas sobre
las que sustentar su tratamiento. Su anlisis tam-
poco est exento de taras metodolgicas, sobre
todo por el uso excesivo de investigaciones re-
trospectivas (versus prospectivas) y por la falta de
consistencia en relacin al constructo psicopato-
lgico evaluado (AD versus ANS). Partiendo de
ello, a continuacin se resumen los hallazgos ob-
tenidos en los principales factores de riesgo, ya
sean variables sociodemogrficas (edad y sexo),
caracteriales (rasgos de personalidad y autoesti-
ma), psicopatolgicas (uso de drogas, sintomato-
loga depresiva y psicopatologa alimentaria) y
psicosociales (conflictos interpersonales, mode-
lado y abuso sexual). En dicho contexto, el mo-
delo de ditesis-estrs es ampliamente aceptado
por la comunidad cientfica especializada en el
estudio de esta psicopatologa (Wedig y Nock,
2007; O`Connor et al., 2009; Guerry y Prinstein,
2010).
Variables sociodemogrficas
Respecto a la edad de los adolescentes con auto-
lesiones, los estudios transversales con muestras
comunitarias sealan que se produce un fenmeno
de u invertida, observndose un pico en su pre-
valencia (12-16 por cien) en torno a la adolescen-
cia media, el cual es precedido de un aumento gra-
dual desde la adolescencia temprana (11-13 aos),
momento en que se sita inicialmente en un 4-6
por cien (Kvernmo y Rosenvinge 2009; OCo-
nnor et al., 2009; Kirchner et al., 2011). Cabe re-
sear que este incremento progresivo hasta la ado-
lescencia media slo se observa en mujeres, mien-
tras que en los hombres la prevalencia de conductas
autolesivas se mantiene relativamente estable (Sou-
rander et al., 2006; Shin et al., 2009; Sho et al.,
2009). Por otro lado, ya en la adolescencia tarda
(17-19 aos), suele producirse un leve declinar
Wan et al., 2011).
En cuanto al sexo de los adolescentes que se
autolesionan, existe un relativo consenso entre
muestras clnicas y comunitarias a la hora de con-
siderar que las conductas autolesivas son ms fre-
cuentes en mujeres que hombres, establecindose
habitualmente una razn de probabilidad de 2,0-
3,0 (Hawton et al., 2002; Patton et al., 2007; Mo-
35
rey et al., 2008; OConnor et al., 2009; Shin et.,
2009; Landstedt y Gillander, 2011). A pesar de
ello, algunas investigaciones comunitarias no
han encontrado diferencias entre sexos (Kirchner
et al., 2011; Wan et al., 2011) y otras solo las han
evidenciado en algunos de los mtodos emplea-
dos, con un predominio de autolesiones a travs
de cortes en el caso de las mujeres (Lundh, Karim
y Quilisch, 2007; Laukkanen, Rissanen, Honka-
lampi, Kylma, Tolmunen y Hintikka, 2009) o de
quemaduras en los varones (Cerutti, Manca, Pre-
saghi y Gratz 2011). En relacin a la mayor fre-
cuencia de autolesiones en mujeres adolescentes,
distintas investigaciones clnicas y comunitarias,
han hallado que estas diferencias de gnero pueden
ser parcialmente explicadas por la mayor presen-
cia de sintomatologa depresiva, baja autoestima
y disregulacin emocional en el sexo femenino
(Olfson et al., 2005; Kvernmo y Rosenvinge 2009;
O`Connor et al., 2009; de Kloet, Starling, Hains-
worth, Berntsen, Chapman y Hancock, 2011).
En conclusin, el perfil medio de adolescente
que se autolesiona es una mujer de entre 14-16
aos que se realiza cortes en muecas y antebra-
zos. Diversos factores caracteriales y psicopatol-
gicos median las diferencias de gnero en la pre-
valencia de la conducta autolesiva.
Variables caracteriales
Por lo que respecta a los rasgos de personali-
dad implicados en la conducta autolesiva, las
dimensiones que han recibido mayor atencin por
parte de los estudios retrospectivos han sido la
disregulacin emocional y la impulsividad. En
cuanto a la disregulacin emocional, diversos au-
tores postulan el papel de los dficits en la reac-
tividad y autorregulacin emocional (Chapman,
Gratz y Brown, 2006; Nock, Wedig, Holmberg y
Hooley, 2008). Para poner a prueba dicha hipte-
sis, se han llevado a cabo investigaciones con
tareas de induccin de estrs en laboratorio, obser-
vndose que los adolescentes que se autolesionan,
presentan durante su ejecucin una mayor conduc-
tancia drmica (Nock y Mendes, 2008) y una me-
nor secrecin de cortisol (Kaess, Hille, Parzer,
Maser-Gluth, Resch y Brunner, en prensa) en com-
paracin con los controles sanos. Cabe matizar,
que la mayora de estas investigaciones han sido
36
realizadas en muestras comunitarias con ANS.
Respecto a la impulsividad, son numerosos los
estudios comunitarios que sealan que estos ado-
lescentes presentan una mayor impulsividad que
los pares que no se autolesionan (Renaud, Ber-
lim, McGirr, Tousignant y Turecki, 2008; Ross,
Health y Toste, 2009). No obstante, esta tenden-
cia no ha sido confirmada en todas las investiga-
ciones implementadas (O`Connor et al., 2009), o
bien solo se ha corroborado en el caso de mujeres
(Hawton et al., 2002) u hombres (McMahon,
Reulbach,Corcoran, Keeley, Perry y Arensman,
2010). En cuanto a su interaccin con otras varia-
bles, se sostiene que la alta impulsividad acta
como un precursor de dicha psicopatologa en
aquellos sujetos que presentan adicionalmente idea-
cin suicida (Madge et al., 2011).
Otras variables objeto de investigacin, han
si do la baja autoestima y el estilo cognitivo ne-
gativo, habindose sugerido que los adolescentes
que se autolesionan presentan una autoimagen
negativa, tendiendo a realizar atribuciones inter-
nas, estables y globales sobre los acontecimien-
tos negativos de sus vidas. En relacin a ello,
existen diversos estudios clnicos y comunitarios
que han hallado que estos adolescentes presentan
menor autoestima y un estilo cognitivo ms ne-
gativo que los sujetos sin autolesiones (Ystgaard
et al., 2003), sobre todo en el caso del sexo feme-
nino (O`Connor et al., 2009; McMahon et al.,
2010). Estas conclusiones se han obtenido inclu-
so a travs de diseos prospectivos, habindose
constatado que ambas variables actan como fac-
tores de vulnerabilidad (Guerry y Prinstein, 2010;
Hankin y Abela, 2011), que son activados en pre-
sencia de estresores interpersonales relevantes (We-
dig y Nock, 2007). As mismo, otras investiga-
ciones sealan su relevancia en el mantenimiento
de la conducta autolesiva, discriminando entre
aquellos adolescentes que se vuelven o no a auto-
lesionar tras una primera vez (Lundh et al., 2007;
O`Connor, Ras mussen y Hawton, 2009; Madge
et al., 2011). En general, estos hallazgos han lle-
vado a considerar la baja autoestima como una
variable predisponente y mantenedora de la con-
ducta autolesiva, siendo el optimismo un factor
de proteccin para la misma (O`Connor et al.,
2009; Su, Hao, Huang y Tao, 2010).
En conclusin, las variables caracteriales ad-
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quieren una funcin muy relevante como poten-
ciales factores de vulnerabilidad y mantenimiento
de la conducta autolesiva, habindose constatado
empricamente en el caso de la baja autoestima.
Del mismo modo, se sostiene que una alta disre-
gulacin emocional e impulsividad son caracters-
ticos de los adolescentes que se autolesionan,
siendo necesarios estudios prospectivos para deli-
mitar su papel etiopatognico.
Caractersticas psicopatolgicas
El uso de drogas constituye una de las carac-
tersticas psicopatolgicas ms analizadas en ado-
lescentes que se autolesionan. Sobre esta cues-
tin, numerosos estudios retrospectivos comuni-
tarios indican que el consumo de txicos es ms
prevalente en estos sujetos (Hawton et al., 2002;
Patton et al., 2007; Rossow et al., 2007; Matsu-
moto y Imamura, 2008; O`Connor et al., 2009),
siendo el alcohol la droga ms extendida en dicha
poblacin (Ystgaard et al., 2003; Li, 2007; Kver-
nmo y Rosenvinge, 2009; Toprak et al., 2011).
A nivel nosolgico, la ausencia de muestras cl-
nicas impide delimitar si su ingesta adquiere un
patrn de intoxicacin, abuso o dependencia. Del
mismo modo, la asociacin entre alcohol y auto-
lesiones permanece sin esclarecer, ya que se ca-
rece de estudios prospectivos en donde se haya
establecido si su uso se erige bien en un desinhi-
bidor (desencadenante) para la comisin de la con-
ducta autolesiva, bien en una estrategia de afron-
tamiento ante el estrs o ambas cosas.
Del mismo modo, otra de las caractersticas psi-
copatolgicas que ha recibido un impulso investi-
gador notable es el nimo deprimido, tanto desde
un punto de vista dimensional (humor depresivo
e ideacin suicida), como categorial (depresin ma-
yor). Respecto a los pensamientos suicidas, dis-
tintos estudios retrospectivos comunitarios indi-
can que dos tercios de los adolescentes que se au-
tolesionan presentan, en alguna ocasin, dicha
ideacin (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005;
Guerreiro, Neves, Navarro, Mendes, Prioste, Ri-
beiro et al., 2009), siendo la probabilidad diez
veces mayor que entre aquellos sujetos no autole-
sivos (Kirchner et al., 2011). En concreto, la idea-
cin suicida constituye un precipitante de la con-
ducta autolesiva en aquellos adolescentes con alta
impulsividad o abusos sexuales (Madge et al., 2011).
C. Med. Psicosom, N 103 - 2012
En cuanto al humor depresivo, varias investiga-
ciones prospectivas comunitarias han hallado una
mayor sintomatologa en adolescentes que poste-
riormente se autolesionaron (Haavisto et al., 2005),
evidencindose a nivel longitudinal una relacin
bidireccional entre ambas variables (Hawton, Kings-
bury, Steinhardt y Fagg, 1999; Madge et al., 2011;
Lundh, Wangby-Lundh, Paaske, Ingesson y Bja-
rehed, en prensa). Respecto a los resultados en mues-
tras clnicas con AD, diferentes investigaciones
confirman esta tendencia (Olfson et al., 2005; de
Kloet et al., 2011). Por una parte, dos tercios de
los adolescentes con autolesiones que siguen tra-
tamiento en salud mental, presentan un episodio
depresivo mayor, siendo esta prevalencia signifi-
cativamente mayor que la evidenciada en sujetos
sanos o con trastorno mental sin autolesiones
(Csorba, Dinya, Plener, Nagy y Pali, 2009; Hin-
tikka, Tolmunen, Rissanen, Honkalampi, Kylma
y Laukkanen, 2009). Por otro lado, el nico estu-
dio clnico que ha evaluado la presencia de depre-
sin mayor en adolescentes con ANS constata
que su prevalencia se reduce a un tercio (Nock et
al., 2006). A nivel evolutivo, la cronificacin de
los episodios depresivos predice la recurrencia de
los actos autolesivos en la adultez temprana (Aglan,
Kerfoot y Pickles, 2008). En conjunto, estos ha-
llazgos han llevado a considerar el nimo depri-
mido como un factor predisponente y mantenedor
de la conducta autolesiva.
Otra variable, relevante en este apartado, es la
presencia de psicopatologa alimentaria entre las
adolescentes que se autolesionan. Por lo que res-
pecta a su prevalencia, numerosas investigaciones
retrospectivas comunitarias indican que esta psi-
copatologa es ms frecuente entre aquellas ado-
lescentes que se autolesionan (Hintikka et al.,
2009), presentando por ello una imagen corporal
ms negativa en comparacin a las adolescentes
sanas (Ross et al., 2009; Muehlenkamp y Bra-
usch, en prensa). A nivel conductual, los compor-
tamientos de naturaleza bulmica son los ms pre-
valentes en mujeres que se autolesionan (Peebles
et al., 2011), mxime, considerando la alta impul-
sividad identificada en estas pacientes (Ruuska et
al., 2005).
En conclusin, los adolescentes que se autole-
sionan presentan una serie de caractersticas psico-
patolgicas en mayor medida que aquellos que no
37
realizan actos autolesivos. Por una parte, mani-
fiestan una mayor y ms duradera sintomatologa
depresiva, actuando esta variable como factor pre-
disponente y mantenedor de la conducta autolesi-
va. En concreto, la ideacin suicida se postula co-
mo una de las variables desencadenantes de actos
autolesivos. Por otro lado, ostentan una mayor psi-
copatologa alimentaria, principalmente de natu-
raleza bulmica. Por ltimo, el consumo de alco-
hol es tambin prevalente entre estos sujetos, no
habindose determinado si constituye un factor de
riesgo o un epifenmeno.
Factores psicosociales
Uno de los factores, que ms inters ha desper-
tado respecto a la etiopatogenia de la conducta auto-
lesiva, es la presencia de conflictos interpersonales
en esta poblacin, ya sea en el subsistema familiar
o escolar. Respecto al primero, numerosos estudios
retrospectivos clnicos y comunitarios sealan que
existe un clima de mayor emocin expresada en las
familias de aquellos sujetos que se autolesionan
(Tulloch, Blizzard y Pinkus, 1997; Ystgaard et al.,
2003; Wedig y Nock, 2007; Crowell, Beauchaine,
McCauley, Smith, Vasilev y Stevens, 2008; Syed
y Khan, 2008; Yates, Tracy y Luthar, 2008). As
mismo, se ha hallado que variables caracteriales
tales como una alta disregulacin emocional (Adri-
an, Zeman, Erdley, Lisa y Sim, 2011) y un estilo
cognitivo negativo (Wedig y Nock, 2007), median
esta asociacin. Al margen de estos hallazgos, cabe
resear que la falta de estudios prospectivos impide
delimitar el papel etiopatognico de la conflic-
tividad familiar. En cuanto a los conflictos con el
grupo de iguales, la modalidad ms extensamente
analizada ha sido el acoso escolar (bullying). Sobre
esta cuestin, diversos estudios retrospectivos
comunitarios constatan que su frecuencia es mayor
en aquellos adolescentes que se autolesionan (Haw-
ton et al., 2002; Bolognini, Plancherel, Laget,
Stephan y Halfon, 2003; O`Connor et al., 2009;
McMahon et al., 2010; Landstedt y Gillander,
2011). Adicionalmente, varias investigaciones
prospectivas que evalan especficamente ANS
confirman que el acoso escolar es un predisponente
de la conducta autolesiva (Hankin y Abela, 2011;
Jutengren, Kerr y Stattin, 2011), si bien, esta con-
clusin no ha sido corroborada en todos los estu-
38
dios de esta naturaleza (Heilbron y Prinstein,
2008).
Otro de los factores psicosociales objeto de con-
troversia guarda relacin con el modelado o imita-
cin de la conducta autolesiva. Existe un notable
consenso en cuanto a que la conducta autolesiva
se produce en clusters (Melhem et al., 2007), es
decir, los adolescentes que se autolesionan suelen
tener otros significativos (familiares y amigos)
que tambin lo hacen (Hawton et al., 2002;
Ystgaard et al., 2003; De Leo y Heller, 2004;
O`Connor et al., 2009). Sin embargo, este dato,
por s mismo, no indica cules son los mecanis-
mos de transmisin de la conducta autolesiva.
Por una parte, si se desea evaluar el papel del
aprendizaje (versus gentica) es necesario analizar
su presencia en relacin al grupo de iguales (ver-
sus familiares), ya sean amigos y conocidos en
foros (muestras comunitarias) o adolescentes con
los que se comparta ingresos psiquitricos (mues-
tras clnicas). Por otro lado, si adems se pretende
establecer una relacin causal entre estos adoles-
centes con autolesiones, es preceptivo llevar a ca-
bo estudios prospectivos. Sobre la primera cues-
tin, diversas investigaciones comunitarias retros-
pectivas indican que los adolescentes que se auto-
lesionan conocen a ms amigos con idntica psi-
copatologa, en comparacin a los pares sin es-
ta psicopatologa (Evans, Hawton y Rodham,
2004; Nock y Prinstein, 2004; McMahon et al.,
2010; Madge et al., 2011). Del mismo modo,
muchas de estas adolescentes se relacionan a tra-
vs de chats y foros con ms gente que se autole-
siona, sirvindose de las nuevas tecnologas para
compartir experiencias y/o procedimientos autole-
sivos (Whitlock, Powers y Eckenrode, 2006;
Messina y Iwasaki, 2011). Respecto a los adoles-
centes ingresados en unidades psiquitricas de
larga estancia, estos hallazgos no han podido con-
firmarse, de modo que, entre aquellos sujetos sin
antecedentes de autolesiones, la exposicin y con-
vivencia prolongada con pacientes autolesivos no
implica el surgimiento de dicha psicopatologa
(Taiminen, Kallio-Soukainen, Nokso-Koivisto,
Kaljonen y Kelenius, 1998; Cawthorpe, Somers,
Wilkes y Phil, 2003). Las divergencias, entre am-
bos tipos de muestras, pueden deberse al menor
control teraputico y a las relaciones de mayor
mutualidad que tienen los adolescentes evaluados
C. Med. Psicosom, N 103 - 2012
en estudios comunitarios (Piehler y Dishion, 2007). Modelo unifactorial
En cuanto a la relacin causal entre adolescentes
Existe consenso entre muestras clnicas y co-
que se autolesionan, diferentes estudios prospecti-
munitarias a la hora de sealar que los adolescentes
vos constatan que, si bien la presencia de autole-
con autolesiones utilizan ms estrategias de actua-
siones por parte de un amigo predice su ocurren-
cin ante el estrs, centradas en las emociones,
cia de novo en el sujeto sin esta psicopatologa
que en la tarea (Evans et al., 2004; Speckens y
(Prinstein, Guerry y Rancourt, 2007), el influjo
Hawton, 2005; Kulikowska y Pokorski, 2008),
es realmente bidireccional, especialmente en el ca-
sobre todo en el caso de las mujeres (Andover, Pe-
so de las mujeres (Prinstein et al., 2010). En con-
pper y Brandon, 2007; Kirchner et al., 2011). En
junto, los hallazgos obtenidos vienen a indicar
dicho contexto, algunos de los recursos evitativos
que la presencia de amigos con autolesiones (mo-
preferentemente utilizados por estos sujetos son: la
delado), acta como factor predisponente y mante-
disociacin (Tolmunen et al., 2008; Cerutti et al.,
nedor de la conducta autolesiva.
2011), la supresin del pensamiento (Najmi, Weg-
Por ltimo, diversas investigaciones han diri-
ner y Nock, 2007) o la rumiacin (Bjarehed y
gido su atencin a la posible presencia de abusos
Lundh, 2008). Del mismo modo, se ha planteado
sexuales en aquellas adolescentes que se autole-
el papel de la conducta autolesiva como estrategia
sionan. Sobre esta cuestin, numerosos estudios
de afrontamiento para autorregular estados emocio-
comunitarios retrospectivos sealan que su preva-
nales aversivos (Hawton et al., 2002; Laye-Gindhu
lencia es mayor en comparacin a los sujetos sin
y Schonert-Reichl, 2005; Klonsky, 2007; O`Connor
esta psicopatologa (Ystgaard et al., 2003; Mc-
et al., 2009). Desde este punto de partida, se ha
Mahon et al., 2010; Cerutti et al., 2011; Lands -
postulado una teora unifactorial de la conducta
tedt y Gillander, 2011). En concreto, varias inves-
autolesiva, siendo el refuerzo negativo el principal
tigaciones han hallado que el abuso sexual consti-
mecanismo psicolgico implicado. Entre los mode-
tuye un agente precipitante de la conducta auto-
los que apoyan dicha idea destaca la teora de la
lesiva (O`Connor et al., 2009; Madge et al.,
evitacin experiencial (Chapman et al., 2006), la
2011), siendo modulada esta asociacin por la
cual seala que estos adolescentes tienden a reducir
presencia de psicopatologa depresiva (Klonsky,
la disforia interpersonal a travs de la comisin de
2007; Murray, MacDonald y Fox, 2008).
la conducta autolesiva. El proceso, a travs del cual
En conclusin, existen evidencias empricas que
la autolesin alivia el malestar emocional, sigue
sostienen el papel del abuso sexual como agente
siendo un terreno altamente especulativo, planten-
desencadenante de la conducta autolesiva en ado-
dose la accin de los opiceos endgenos (Brent,
lescentes vulnerables. Respecto al grupo de igua-
2011). En relacin a esta hiptesis, existen adems
les, tanto el acoso escolar, como el modelado, se
hallazgos de laboratorio que constatan una menor
erigen en factores predisponentes y/o mantenedo-
sensibilidad al dolor en adolescentes que se autole-
res de esta psicopatologa. Por ltimo, son nece-
sionan (Franklin, Hessel, Aaron, Arthur, Hebron y
sarias investigaciones prospectivas para determi-
Prinstein, 2010).
nar la relevancia de la conflictividad familiar en la
gnesis de la conducta autolesiva.
Modelo tetrafactorial

FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA Pese a que muchos autores defienden la tesis

AUTOLESIVA
Al margen de los factores de riesgo, desde una
orientacin ms conductista se ha pretendido lle-
var a cabo una explicacin funcional del compor-
tamiento autolesivo. Con dicha finalidad se han
propuesto dos modelos interpretativos, siendo el
primero de ellos ms reduccionista (unifactorial)
y el otro ms integrador (tetrafactorial).
expuesta previamente, algunos de estos investiga-
dores indican que la conducta autolesiva cumple
otras funciones, aparte de la autorregulacin de emo-
ciones negativas. De este modo, se ha hallado que
la conducta autolesiva puede explicarse a travs de
cuatro factores no excluyentes, integrados en dos
dimensiones dicotmicas (Nock y Prinstein, 2004),
a saber: refuerzo intrapersonal (positivo y negativo)
y refuerzo social (positivo y negativo). El primero

C. Med. Psicosom, N 103 - 2012 39

de estos factores (intrapersonal positivo), explica
la conducta autolesiva como generadora de estados
emocionales placenteros (p.e. ante el aburrimiento),
mientras que el segundo (intrapersonal negativo)
ilustra su papel ya referido en cuanto al alivio de
emocionales aversivas. Respecto al tercer factor
(social positivo), incluye la bsqueda de apoyo o
atencin de las personas de referencia; por ltimo,
el cuarto factor (social negativo) engloba la exen-
cin de responsabilidades sociales. De los hallazgos
obtenidos a partir de este modelo, cabe sealar que
la autorregulacin emocional (intrapersonal nega-
tivo), sigue postulndose como la principal fun-
cin de la conducta autolesiva, si bien, una parte
notable de estos mismos sujetos realiza autole-
siones para ejercer algn tipo de influencia sobre
las personas significativas (social positivo) (Mo-
rey et al., 2008; Scoliers, Portzky, Madge, Hewitt,
Hawton y de Wilde, 2009); hecho especialmente
relevante en adolescentes procedentes de muestras
comunitarias, donde la presencia de alteraciones del
humor es menos interfiriente y/o prevalente (Llo-
yd-Richardson et al., 2007).
En conjunto, todos estos hallazgos plantean
que la conducta autolesiva es algo ms que una
estrategia emocional o evitativa de afronta- es mayor en este tipo de muestras, mxime, si se
miento ante el estrs (autorregulacin emocio-
nal), siendo un mecanismo adicional de comuni-
cacin y control interpersonal.
SUBTIPOS DE SUJETOS CON
CONDUCTAS AUTOLESIVAS
Uno de los mbitos de inters, que actualmente
est generando un mayor volumen de investiga-
cin, versa sobre el planteamiento de diferentes
perfiles de sujetos con autolesiones. Por un lado,
diversos grupos de estudio norteamericanos sos-
tienen dos subtipos de adolescentes en funcin de
la finalidad de la conducta autolesiva (Nock y
Kessler, 2006; Muehlenkamp y Gutirrez, 2007).
Por otro lado, una parte relevante de los grupos
de trabajo europeos postulan dos subgrupos, a
partir de la periodicidad de dicha psicopatologa
(O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011).
Autolesiones no suicidas (ANS) versus in-
tentos de suicidio (IS)
La variable independiente ms ampliamente
40
estudiada a la hora de considerar diferentes subti-
pos de adolescentes que se autolesionan, guarda
relacin con la motivacin subyacente a dicha
conducta, en concreto la intencionalidad o no de
morir mediante su comisin. Para poder poner a
prueba dicha hiptesis, previamente ha de estable-
cerse que existe una proporcin de adolescentes
que cometen a nivel longitudinal ANS, sin inten-
tos de suicidio (IS). Sobre esta cuestin, una par-
te considerable de estudios prospectivos y retros-
pectivos implementados con muestras clnicas se-
alan que la co-ocurrencia evolutiva de ambos
tipos de conducta autolesiva es elevada en los
adolescentes que se autolesionan, de tal modo que
entre un 50- 70 por cien de sujetos con ANS pre-
sentan en algn momento un IS (Nock et al.,
2006; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka y
Goodyer, 2011). De hecho, se considera las ANS
como un factor de riesgo para los IS (Ougrin,
Zundel, Kyriakopoulos, Banarsee, Stahl y Taylor,
en prensa; Tang et al., en prensa). Como contra-
punto, se carece de investigaciones con muestras
comunitarias que hayan evaluado la co-ocurrencia
evolutiva entre ANS-IS. No obstante, se sostiene
que la proporcin de adolescentes con solo ANS
tiene en consideracin que los sujetos autolesivos
tienden a acudir a dispositivos de salud mental ni-
camente tras acometer IS (Fortune et al., 2008a).
Partiendo de esta premisa, distintas investiga-
ciones clnicas y comunitarias han comparado a
nivel transversal adolescentes con IS, ANS y IS-
ANS, existiendo un relativo consenso en relacin
a la mayor presencia de sintomatologa depresiva,
baja autoestima e impulsividad en los adolescen-
tes del grupo IS-ANS (Muehlenkamp y Gutirrez
2007; Dougherty et al., 2009; Brausch y Gu-
tirrez, 2010; Cloutier, Martin, Kennedy, Nixon
y Muehlenkamp, 2010). Como contrapunto, el gru-
po ANS ostenta el menor grado de severidad psi-
copatolgica y caracterial (Jacobson, Muehlen-
kamp, Miller y Turner, 2008; Muehlenkamp,
Ertelt, Miller y Claes, 2011). En este contexto,
el subgrupo IS se halla ms prximo a los ado-
lescentes con IS-ANS que a los sujetos con slo
ANS (Jacobson et al., 2008; Cloutier et al., 2010).
Por otro lado, las escasas investigaciones que
diferencian exclusivamente IS y ANS obtienen
que los primeros utilizan mtodos potencialmente
C. Med. Psicosom, N 103 - 2012
ms letales y responden peor a terapia individual
de orientacin cognitivo-analtica (Nock y Kess-
ler, 2006; Ougrin et al., en prensa).
Autolesiones espordicas versus recurrentes
Entre los autores que sostienen una distincin
topogrfica de la conducta autolesiva, el objeto de
inters a la hora de establecer subgrupos ha sido
la recurrencia o no de esta psicopatologa. Para
ello, previamente debe determinarse a partir de
estudios longitudinales si existen adolescentes que
llevan a cabo solo autolesiones puntuales (un
episodio). Sobre esta cuestin, varios estudios co-
munitarios prospectivos sealan que un 50-70 por
cien de los adolescentes, con un antecedente de
autolesin, tienden a repetir este acto (Brent et al,
1997; Hankin y Abela, 2011; Wan et al., 2011),
constituyendo por s mismo uno de los principa-
les factores de riesgo para su recurrencia (Souran-
der et al., 2006).
Partiendo de esta distincin, varias investiga-
ciones clnicas y comunitarias han comparado
transversalmente a adolescentes con autolesiones
puntuales y recurrentes, hallando que aquellos su-
jetos repetidores suelen tener menor autoesti-
ma, as como ms sintomatologa depresiva, ras-
gos lmite de la personalidad, y conocidos que se
autolesionan (Hawton et al., 1999; Lundh et al.,
2007; O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011;
Muehlenkamp et al., 2011).
En conclusin, existen evidencias empricas que
apoyan la existencia de distintos subgrupos de
adolescentes autolesivos, tanto desde un punto de
vista topogrfico, como funcional. En concreto,
la presencia de IS en sujetos que se autolesionan
representa un indicador de mayor severidad psico-
patolgica, riesgo de mortalidad y refractariedad al
tratamiento. Por otro lado, niveles ms elevados
de impulsividad, nimo deprimido y baja autoes-
tima constituyen marcadores de cronicidad (recu-
rrencia). Al margen de las diferencias entre sub-
grupos, los estudios sobre co-ocurrencia evolu-
tiva indican que la mitad de los sujetos evaluados
entran en una espiral de mayor gravedad (poten-
cial letal) y/o frecuencia (recidiva) autolesiva.
Sobre esta cuestin, algunos autores plantean que
a lo largo de esta escalada psicopatolgica se pro-
duce un procesamiento cognitivo oponente (Joi-
ner et al., 2005), por el cual decrece el temor a
C. Med. Psicosom, N 103 - 2012
las consecuencias negativas de la conducta autole-
siva y aumenta la satisfaccin con las recompen-
sas (funcionalidad) atribuidas a la misma.
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA
AUTOLESIVA
A diferencia del estudio de los factores de ries-
go, el tratamiento del comportamiento autolesivo
ha generado un escaso volumen de investigacin,
hallndose en la actualidad en fase experimental.
La mayora de estas intervenciones se han llevado
a cabo desde el mbito de la prevencin secunda-
ria, si bien, existe un creciente inters en relacin
a la implementacin de programas de prevencin
primaria a nivel escolar (Fortune, Sinclair y Haw-
ton, 2008b; Muehlenkamp, Walsh y McDade, 2010),
mxime, considerando que la mitad de los adoles-
centes que se autolesiona, principalmente varones,
no solicita ningn tipo de ayuda por miedo a ser
estigmatizados (Nada-Raja, Morrison y Skegg,
2003; Ystgaard et al., 2009; Rossow y Wichstrom,
2010).
Respecto a la prevencin secundaria, cabe dis-
tinguir las intervenciones dirigidas a los adoles-
centes que se autolesionan y aquellas focalizadas
en las personas significativas (padres y profeso-
res) del entorno del sujeto, figuras que se conside-
ran relevantes, como factores mantenedores y/o
auxiliares (ayuda informal) ante el comportamien-
to autolesivo (Morey et al., 2008). Sobre las pri-
meras, se han llevado a cabo ensayos clnicos alea-
torizados, en donde se ha evaluado la eficacia di-
ferencial de diversas psicoterapias grupales ma-
nualizadas (8-10 sesiones), en comparacin al uso
del apoyo psicolgico estndar. Para ello, se han
incorporado tcnicas de resolucin de problemas y
de mindfulness a estos programas protocolizados.
En trminos generales, se ha constatado que, si bien
estas terapias grupales tienden a reducir la recu-
rrencia del comportamiento autolesivo a medio
plazo (6-12 meses), dicha ganancia teraputica no
es significativamente mayor que la evidenciada
con la psicoterapia de apoyo (Hazell et al., 2009;
Green et al., 2011; Ougrin, Zundel, Banarsee,
Bottle y Taylor, 2011). Por lo que respecta a los
tratamientos psicofarmacolgicos, la mayora de
estos han sido dirigidos a algunos de los factores
de riesgo asociados al comportamiento autolesi-
41
vo, principalmente el nimo depresivo. Sobre es-
ta cuestin, existe una notable controversia en
relacin al papel de los ISRS (inhibidores selecti-
vos de la recaptacin de serotonina), habiendo
meta-anlisis con muestras de adolescentes depri-
midos que constatan un discreto aumento en la
incidencia autolesiva tras su administracin (Du-
bicka, Hadley y Roberts, 2006; Hammad, Lau-
ghren y Racoosin 2006), mientras que ensayos
clnicos recientes evidencian ms bien una falta
de respuesta con dicho tratamiento (Wilkinson et
al., 2011). En cuanto a los psicofrmacos selec-
cionados exclusivamente para la remisin de las
autolesiones, se postula el uso de la naloxona por
su accin como antagonista opiceo (Brent, 2011),
siendo necesarias investigaciones controladas para
clarificar su potencial teraputico. En conjunto,
los hallazgos evidenciados en el tratamiento de ado-
lescentes autolesivos han de ser tomados con pre-
caucin, dadas las limitaciones metodolgicas de
estos diseos experimentales. Por una parte, la va-
lidez interna se halla condicionada por una alta mor-
talidad experimental, de tal modo que un 40 por
cien de los sujetos que aceptan inicialmente llevar
tratamiento ambulatorio lo abandona al cabo de
pocas sesiones (Groholt y Ekeberg, 2009; Ougrin
y Latif, 2011). Por otro lado, solo un 20 por cien
de los adolescentes que cometen autolesiones son
atendidos en servicios sanitarios o de salud mental,
estando limitada la validez externa al presentar estas
muestras clnicas un mayor riesgo letal e ideacin
suicida (Hawton et al., 2002; Ystgaard et al.,
2003). Por lo que respecta a las intervenciones con
otros significativos, un programa psicoeducativo
con profesores contribuy a la optimizacin en el
manejo de las crisis autolesivas del alumnado (Ro-
binson, Gook, Yuen, McGorry y Yung, 2008). En
cuanto a las intervenciones con padres, una terapia
familiar de base dialctico-comportamental opti-
miz el clima de alta emocin expresada parento-
filial (Nixon, McLagan, Landell, Carter y Deshaw,
2004). Conviene sealar que estos programas
piloto no tienen grupo control comparativo y,
con frecuencia, no toman medidas topogrficas de
la conducta autolesiva, por lo que no puede determi-
narse en ltima instancia su influencia directa sobre
esta psicopatologa.
En conclusin, se carece de tratamientos espec-
ficos que hayan evidenciado una ganancia terapu-
42
tica adicional en el abordaje del comportamiento
autolesivo en adolescentes. Adicionalmente, existen
notables dificultades para que una mayora de estos
sujetos se incorpore y adhiera a los dispositivos de
salud mental; siendo necesario, por ello, ms inter-
venciones psicoeducativas en el mbito de la pre-
vencin primaria, as como otros programas de pre-
vencin secundaria que, respetando el anonimato,
monitoricen las crisis autolesivas (p.e. plataformas
on line o virtuales) (Mitchell y Ybarra, 2007).
CONCLUSIONES
La presente revisin terica ha tenido como
objetivo compilar los principales hallazgos en
relacin al comportamiento autolesivo en la ado-
lescencia. En cuanto a su prevalencia, se sostiene
que uno de cada diez sujetos comete al menos una
autolesin a lo largo de este perodo vital, prefe-
rentemente a travs de cortes en muecas y ante-
brazos (De Leo y Heller, 2004; Landstedt y Gi-
llander, 2011). A nivel funcional, la conducta auto-
lesiva acta principalmente como mecanismo de
autorregulacin emocional (Chapman et al., 2006),
siendo ms frecuente en pacientes con bulimia ner-
viosa, depresin mayor y/o abuso de sustancias
(Hawton et al., 2002; Hintikka et al., 2009). Por
lo que respecta a los factores de riesgo, las inves-
tigaciones clnicas y comunitarias apoyan un mo-
delo de ditesis-estrs (Wedig y Nock, 2007; Gue-
rry y Prinstein, 2010), interviniendo en dicho con-
texto variables sociodemogrficas (sexo femenino),
caracteriales (baja autoestima), psicopatolgicas
(nimo deprimido) y psisociales (modelado por
iguales, abusos sexuales, bullying). Por lo que con-
cierne al planteamiento de diferentes subtipos, la
evidencia emprica apoya distintos perfiles de su-
jetos con autolesiones, tanto desde un punto de
vista funcional, (ANS versus IS) como topogr-
fico (puntuales versus recurrentes) (Brausch y Gu-
tirrez, 2010; Muehlenkamp et al., 2011). A ni-
vel evolutivo, diversos estudios longitudinales se-
alan que la mitad de los adolescentes que se
autolesionan entran en una espiral de mayor gra-
vedad (potencial letal) y/o cronicidad (recidiva)
autolesiva (Joiner et al., 2005). Sobre esta cues-
tin, cabe resaltar que algunas investigaciones re-
trospectivas sugieren que este grado de psicopato-
loga en la adolescencia constituye una de las
C. Med. Psicosom, N 103 - 2012
manifestaciones idiosincrsicas de un desarrollo
insidioso del trastorno lmite de la personalidad
(Zanarini, Frankenburg, Ridolfi, Jager-Hyman, He-
nnen y Gunderson, 2006). En cuanto al tratamien-
to de las conductas autolesivas en adolescentes, se
carece de intervenciones psicolgicas especficas
que hayan evidenciado una ganancia teraputica adi-
cional, en comparacin a la psicoterapia de apoyo
(Green et al., 2011; Ougrin et al., 2011).
Por lo que respecta a las limitaciones de los es-
tudios revisados, es preceptivo establecer una defi-
nicin operativa consensuada en torno a este cons-
tructo psicopatolgico (AD versus ANS), facili-
tando de este modo la contrastacin de los ha-
llazgos obtenidos. En cuanto a la funcionalidad de
la conducta autolesiva, sera aconsejable desarrollar
estudios cualitativos o constructivistas que com-
plementasen aquellas investigaciones de naturaleza
cuantitativa. As mismo, ha de estimularse el uso
de entrevistas diagnsticas semi-estructuradas en
aquellos adolescentes autolesivos procedentes de
muestras comunitarias (versus clnicas), pudiendo
precisar, de este modo, la prevalencia de los trastor-
nos mentales asociados. En lo referente a los facto-
res de riesgo, es necesario disear estudios prospec-
tivos para delimitar el papel causal de la conflicti-
vidad familiar, el uso de alcohol, la impulsividad y
la disregulacin emocional. A nivel interventivo,
deben implementarse ensayos clnicos aleatoriza-
dos, con el fin de dilucidar el potencial teraputico
de los psicofrmacos antagonistas opiceos (Brent,
2011). En el plano psicoteraputico, sera sugeri-
ble aplicar en formato individual las tcnicas psi-
colgicas adoptadas en los tratamientos grupales,
considerando que este ltimo tipo de formato pueda
favorecer el modelado de la conducta autolesiva
(Prinstein et al., 2010). Del mismo modo, han de de-
sarrollarse herramientas psicolgicas (p.e. tcnicas
motivacionales, plataformas on line, etc.), que op-
timicen la incorporacin y adherencia teraputica
de estos pacientes (Mitchell y Ybarra, 2007). Por
ltimo, respecto a la evolucin a largo plazo, de-
ben llevarse a cabo estudios prospectivos que deter-
minen el curso y estatus nosolgico de estos ado-
lescentes en la adultez.
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