Revista Saude em Debate 2012

REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE
Rio de Janeiro v. 36 n. 94 jun./set. 2012
Ateno Primria Sade
RGO OFICIAL DO CEBES
Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104
317 4 EDITORIAL EDITORIAL
319 13 APRESENTAO PRESENTATION
ARTIGO DE DEBATE DEBATE ARTICLE
327 Atencin Primaria de la Salud en Debate

Debate on Primary Health Care
Mario Rovere
343 Ateno Primria Sade: uma receita para todas as estaes?

Primary Health Care: a recipe for all seasons?
Jairnilson Silva Paim
348 Comentario sobre investigacin en sistemas de salud, atencin primaria de salud y participacin para la
transformacin social
Comment on investigation of health systems, health primary care, and participation to social change
Franoise Barten
352 Dialogando con Mario Rovere sobre el artculo Atencin Primaria de Salud en Debate
Dialoging with Mario Rovere about the article Debate on Primary Health Care
Oscar Feo
355 Sobre a necessidade de legitimar as prticas de ateno primria

On the need to legitimate primary care practices.
Eleonor Minho Conill
REPLICA REPLY
358 Respuesta a los comentaristas

Answer to the commentators
Mario Rovere
ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES
362 Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin desordenada y modelos en conflicto

Primary Health Care in Argentina: disordered proliferation and conflicting models
Anala Bertolotto, Ana Fuks, Mario Rovere
375 Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao
dos usurios
Health care coordination by primary health care and its implications for users satisfaction
Patty Fidelis de Almeida, Lgia Giovanella, Berardo Augusto Nunan
392 Una explicacin desde el contexto y contenido de las polticas de salud al modelo hbrido y segmentado
de atencin primaria en salud en Bogot
An explanation from context and content of health policies to a hybrid and segmented primary health care model in
Bogot
Romn Vega Romero, Jinneth Hernndez Torres, Paola Andrea Mosquera Mndez
402 Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del
cantn Loreto, Ecuador
Participatory construction of indicators of an intercultural health model in Loreto county, Ecuador
Erika Lorena Arteaga, Miguel San Sebastin, Alfredo Amores
414 La construccin del sistema comunitario de salud de Guarjila: sistematizacin de una experiencia de
Atencin Primaria de Salud Integral en El Salvador durante el perodo 1987-2007
Construction of the community health system in Guarjila: systematization of an experience of Comprehensive Primary
Health Care in El Salvador in the period 1987-2007
Mara Argelia Dubn Abrego, Dagoberto Menjvar Lpez, Eduardo Espinoza Fiallos, Christa Baatz
421 De la invisibilidad de la situacin de las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay a la priorizacin de

la salud rural como poltica pblica
From the invisibility of the situation of rural and community health services in Uruguay towards the prioritization of rural
health as public policy.
Fernando Borgia, Alexis Gularte, Ingrid Gabrielzyk, Marcela Azambuja, Jorge Soto, Miguel Corneo, Helena Gimnez, Marlene
Arraras, Sebastin Gonzlez
436 La implementacin local de la atencin primaria en la Argentina: estudio de caso en el municipio de

Lans, provincia de Buenos Aires
Local implementation of the primary health care in Argentina: case study in Lans municipality, Buenos Aires province
Sara Ardila Gmez, Pierre de Paepe, Leandro Luciani Conde, Alicia Stolkiner
449 Evaluacin de la Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados
Baado Sur Paraguay, 2011
Primary Health Care assessment in a urban context: perceptions of social actors Baado Sur Paraguay, 2011
Mara Isabel Rodrguez-Riveros, Ivani Bursztyn, Mnica Ruoti, Roberto Dullak, Malvina Pez, Elizabeth Oru, Mnica Sequera,
Nathalie Lampert, Graciela Gimnez, Stella Velzquez
461 El abordaje de la Atencin Primaria de Salud, modelos organizativos y prcticas caso de un Centro de
Salud pblico urbano de Montevideo, Uruguay 2011
The approach of Primary Health Care, organizative models and practices: case of a urban public Health Center in
Montevideo, Uruguay 2011.
Rosario Berterretche, Ana Sollazzo
ARTIGO DE OPINIO OPINION ARTICLE
473 Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud

Community dimensions of Integral Primary Health Care
David Sanders, Ronald Labont, Corinne Packer, Nikki Schaay
ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES
482 Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva comparada: mudanas e tendncias
Primary health care in South America in comparative perspective: changes and trends
Adelyne Maria Mendes Pereira, Ana Luisa Barros de Castro, Rafael Antonio Malagn Oviedo, Ludmila Gonalves Barbosa, Camila
Duarte Gerassi, Ligia Giovanella
RESENHA CRITICAL REVIEW
500 Dilemas e Desafios da gesto municipal do SUS: avaliao da implantao do Sistema Municipal de Sade
em Vitria da Conquista (Bahia), 1997-2008
Adriano Maia de Santos
EDITORIAL EDITORIAL
Editorial
Lies brasileiras na busca do Direito Universal Sade
O processo da reforma sanitria no Brasil inspirao para os pases latino-

americanos por ser um projeto poltico de mudana de valor, a partir da
garantia da sade universal e da solidariedade como fatores estruturantes na fun-
damentao dos direitos sociais o que deve ser traduzido na proteo e na segu-
ridade social.
No contexto desses princpios, o Sistema nico de Sade (SUS) deve ser con-
cebido como uma estratgia de construo da democracia por meio da ampliao
da esfera pblica, da incluso social e da reduo das desigualdades .
O SUS a institucionalizao parcial dos princpios da reforma sanitria, j
que a ateno e o cuidado aos quais se destina parte do direito sade. Mesmo
assim, a consolidao do SUS tem grande significado em se tratando de anlises
sobre os rumos da reforma sanitria. preciso distinguir e ressaltar que o SUS
referido deve ser universal, assim como oferecer integralidade, qualidade e huma-
nizao como base de sua organizao e funcionamento.
O atual financiamento pblico da sade no condizente com o projeto
universalista da Constituio Federal. Este projeto requer, entre tantas necessida-
des, a ampliao da infraestrutura, profissionais qualificados e bem pagos, insumos
adequados, produo de conhecimento e de tecnologias. Tudo isso requer mais
investimento publico.
Em nome da governabilidade, os gestores repartem entre os partidos aliados
os diversos setores da administrao pblica e, assim, a sade se torna refm do
clientelismo nos cargos de confiana, negligenciando o mrito, o profissionalismo,
a competncia tcnica e a qualidade dos condutores da poltica de sade.
O SUS representa muito para a populao brasileira, e todas as evidncias
da ampliao do acesso observada nas trs ultimas dcadas devem ser creditadas
sua existncia. Antes dele, menos de 10% da populao usou servios de sade
nos quinze dias anteriores data em que foram entrevistadas. Atualmente, mais de
15% teve acesso a esses servios. A grande maioria da populao atendida pelo SUS
avalia seus servios como muito bons. Para ilustrar a ampliao efetiva de acesso
propiciada pelo sistema, em 1998 as pessoas que dispunham de um plano privado
de sade tinham 200% mais chances de usar um servio de sade em relao que-
las que no tinham tal benefcio. Hoje, esta relao est abaixo dos 70%.
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 317-320, jul./set. 2012 317
EDITORIAL EDITORIAL
Entretanto, 24 anos aps sua criao, o SUS ainda no conseguiu reverter as

profundas desigualdades no acesso das pessoas aos servios de sade. Entre os mais
pobres, mais de 20% no tiveram oportunidade de ir a uma consulta odontolgica,
fato que no ocorre entre as pessoas de renda mais elevada.
Em relao qualidade, a persistente presena da alta mortalidade materna
testemunha a frgil qualidade da ateno oferecida, na maioria das vezes fragmen-
tada e sem a retaguarda do apoio diagnstico e teraputico.
Nesse sentido preciso insistir que o aumento no acesso no significa acessi-
bilidade universal e, tampouco, dignidade. Se persistirem as anlises ufanistas que
desprezam a leitura da realidade da assistncia sade no Brasil, no sero criadas
as bases crticas nem as alternativas tecnolgicas com vistas mudana das formas
de acesso, dos modelos de ateno e da qualidade do cuidado.
Estas mudanas, quando relacionadas ao modelo de ateno, precisam con-
siderar a complexidade da sade e a ateno primria como eixo coordenador do
processo do cuidado. Dito dessa forma, tudo parece simples, no fosse a cultura
hegemnica que sempre localizou o hospital no centro da ateno sade, ocasio-
nando a persistente dificuldade de compreender o sentido real da ateno primria.
Este nmero da revista Sade em Debate mais uma contribuio do CEBES para
o entendimento da importncia e do carter da ateno primria.
A Diretoria Nacional
318 Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 317-320, jul./set. 2012
EDITORIAL EDITORIAL
Editorial
Brazilian lessons on the search for the Universal Right to Health
T he process of sanitary reform in Brazil is an inspiration to the Latin American

countries because it is a political project to change values, which comes from
the assurance of universal health and solidarity as structural factors to be the base
of social rights and this should be translated into protection and social security.
In the context of these principles, the Unified Health System (SUS) should
be perceived as a strategy to build democracy by means of increasing the public
sphere and social inclusion, and also by decreasing inequities.
SUS is the partial institutionalization of sanitary reform principles, since the
care and attention to which it is addressed partly concerns the right to health.
Even so, the consolidation of SUS is meaningful when it comes to analyzing the
future of the sanitary reform. It is necessary to distinguish and point out that SUS
should be universal and offer integrality, quality and humanization, as the base of
its organization and functioning.
The current public financing of health is not in accordance with the universa-
list project of the Federal Constitution. This project requires, among many needs,
the improvement of infrastructure, qualified and well paid professionals, proper
materials, production of knowledge and technologies. All of those items require
more public investment.
On behalf of governability, administrators share the different sectors of public
administration among the allied parties, and with that health becomes a hostage
of patronage in positions of trust, thus neglecting merit, professionalism, technical
ability and quality of the conductors of health policies.
SUS represents a great deal to the Brazilian population, and all evidence to
increase the access observed in the past three decades should be due to its existence.
Before SUS, less than 10% of the population attended health services in the fifteen
days prior to the date when they were interviewed. Nowadays, more than 15%
had access to these services. The great majority of the population assisted by SUS
analyzes its services as very good. To demonstrate the effective increased access
provided by the system, in 1998 people who paid for private health care had 200%
more chances of using a health service in relation to those who did not have such
benefit. Nowadays, this difference is below 70%.
EDITORIAL EDITORIAL
However, 24 years after its creation, SUS still cannot reverse the deep inequa-
lities concerning the access people have to health services. Among the poorer, more
than 20% did not have the chance to see a dentist, which does not happen among
people with higher income.
In relation to quality, the persistent presence of high maternal mortality wit-
nesses the poor quality of the provided care, mostly fragmented and without diag-
nostic and therapeutic support.
In this sense, it is important to insist that increased access does not mean
universal access, not to mention, dignity. If the patriot analyses which despise the
reality of health care in Brazil persist, then no critical bases or technological alter-
natives will be created aiming to change the forms of access, the models of atten-
tion and the quality of assistance.
When such changes are related to the model of attention, they need to con-
sider the complexity of health and primary care as the guidance axis of the care
process. Put this way, everything seems to be simple, except for the cultural he-
gemony which always placed the hospital at the core of health care, thus causing
the persistent difficulty to understand the real meaning of primary care. This issue
of revista Sade em Debate is another contribution of CEBES to understand the
importance and the character of primary care.
The National Board
APRESENTAO PRESENTATION
Ateno Primria Integral Sade

em perspectiva: experincias latino-
americanas
O objetivo principal desta edio divulgar experincias latino-americanas de

construo e problematizao das diversas abordagens da Ateno Primria
Sade (APS) em uma perspectiva integral.
No ano de 2008, um conjunto de propostas de investigao que incluiu
pases da frica, sia, Austrlia e Amrica Latina foi selecionado pelo Edital
Revitalizando la salud para todos: Solicitudes de declaracin de inters para par-
ticipar en una nueva investigacin y formacin en la investigacin de Atencin
Primaria en Salud, apoiado pela Teasdale-Corti Global Research Initiative. O ob-
jetivo foi incentivar a formao de pesquisadores e a produo de conhecimento
para consolidao de propostas de Ateno Primria Integral Sade. Equipes
de sete pases foram selecionadas na regio latino-americana: Argentina, Brasil,
Colmbia, Equador, El Salvador; Nicargua e Uruguai. As propostas de Equador e
Nicargua, ainda que no selecionadas para o financiamento pela Teasdale-Corti,
participaram de diversas atividades proporcionadas pelo programa de formao de
suas equipes de investigao. Os trabalhos desenvolvidos por trades compostas
por pesquisadores jnior e snior, assim como gestores, potenciais usurios dos re-
sultados, permitiu conhecer os desafios colocados constituio de sistemas pbli-
cos universais coordenados por uma APS abrangente, aqui denominada Ateno
Primria Integral Sade. Os diferentes contextos histricos e modelos de prote-
o social conformaram uma srie de experincias em ateno primria, ora clara-
mente seletivas, ora em busca de protagonismo ou mesmo insero nos sistemas
nacionais de sade.
Este nmero iniciado pelo artigo de debate de autoria de Mario Rovere, que
nos provoca a problematizar, ainda que tenha alcanado expressiva notoriedade
desde Alma-Ata, a impreciso conceitual e de prticas desenvolvidas sob o man-
to genrico da ateno primria, convivendo, muitas vezes, de forma harmnica,
apesar das contradies. Rovere ressalta a necessidade de se ter uma perspectiva es-
tratgica que considere o campo de foras capaz de colocar em prtica um enfoque
transformador de APS, que contribua com as verdadeiras transformaes sociais,
econmicas, polticas e culturais em nossas sociedades em busca de maior justia
social. De forma instigante, o artigo debatido e complementado por Eleonor
Minho Conill, que, alm de elementos histricos, discute a necessidade de separar,
do ponto de vista analtico, aes/decises empreendidas nos nveis macro (formu-
lao de polticas), no nvel meso (gesto) e no nvel micro (prestao direta de ser-
vios) e suas implicaes para a conduo das reformas em sade, particularmente
da APS. Franoise Barten tambm salienta as imprecises conceituais e prticas
apontadas por Rovere e destaca a relevncia da investigao de sistemas e polticas
de sade como um instrumento potencial para reduzir a distncia entre discurso e

prtica. Jairnilson Paim, com o provocativo ttulo Ateno Primria Sade: uma
receita para todas as estaes? nos convida a repensar a APS do ponto de vista de
seus diversos atores, hegemnicos e contra-hegemnicos, destacando que a apro-
ximao orgnica aos novos atores que emergem com a ampliao da cobertura
por estratgias de APS pode desequilibrar o binmio conservao-mudana, refor-
ando o eixo da transformao. Por fim, Oscar Feo nos instiga a refletir por que o
termo APS gerou tanta confuso e dissenso. Os conflitos presentes em Alma-Ata e
a prpria traduo do termo Primary Health Care apontam alguns sinais. Ainda
na atmosfera de Alma-Ata, Feo relana as perguntas colocadas por Mahler, diretor
da OMS poca, que nos ajudam a analisar os rumos, acertos e erros cometidos
pela APS desde ento.
Os estudos que compem este nmero temtico apresentam experincias de
pesquisa de seis pases acima mencionados. Mais que um eixo comum, as perspec-
tivas apresentadas demonstram como cada um destes pases vem buscando cons-
truir sistemas de sade mais justos e universais, guiados por uma ateno primria
integral, embora muitas vezes constituam movimentos contra-hegemnicos ao in-
terior de cada realidade nacional. Militncia e investigao se mesclam. O artigo de
Anala Bertolotto et al. discute como as marcas da represso poltica na Argentina
se expressam nas concepes de APS, provenientes de diferentes tradies de sade
pblica e, na formao e prtica dos profissionais de sade. O artigo de autoria de
Patty Fidelis de Almeida et al. apresenta indicadores para avaliao da coordenao
dos cuidados pela APS, compreendida como um atributo essencial da abordagem
integral em sade, e analisa possveis relaes entre melhor coordenao e satisfa-
o dos usurios com o desempenho das equipes de Sade da Famlia em centros
urbanos brasileiros. Romn Vega Romero et al. discutem como o contexto e o
contedo das polticas de sade no pas influenciam o modelo de APS surgido
em Bogot, no perodo de 2004-2010, demonstrando que embora a APS possa
alcanar resultados positivos na diminuio das iniquidades em sade, sofre cons-
trangimentos impostos por um modelo de proteo em sade com orientao ao
mercado, segmentado e fragmentado. O artigo de Erika Arteaga et al. apresenta
os resultados da construo de indicadores de qualidade para avaliar a implemen-
tao de um modelo de sade intercultural no Equador, com a participao de
usurios e provedores indgenas, grupo tradicionalmente no considerado pelas
polticas oficiais de sade. Em alguns estudos, a histria reconstituda a prpria
histria dos atores/pesquisadores, caso mais contundente na descrio e anlise da
experincia de sade comunitria, surgida na dcada 1980, durante a guerra civil
contra a ditadura militar em El Salvador e relatada por Mara Argelia Dubn et al.
Os desafios da construo e manuteno de policlnicas comunitrias rurais em
estruturas sustentadas por comunidades locais, assim como o recente movimen-
to de incorporao ao sistema nacional de sade uruguaio, so apresentadas por
Fernando Borgia et al.
Com base nos achados de estudos realizados na frica e na sia com foco
nas dimenses comunitrias da Ateno Primria Sade, no contexto do Edital
Revitalizando la salud para todos David Sanders et al. abordam trs aspectos da
APS. Primeiramente, apresentam uma reflexo sobre sua histria e fatores que afe-
tam os esforos para implementar concepes abrangentes de APS. Em seguida,
discutem o que tem sido realizado em relao aos princpios da Declarao de
Alma-Ata; e, por fim, apontam as reformas dos sistemas de sade necessrias para
alcanar tais princpios.
Na presente publicao, associamos a esta iniciativa artigos com resultados
de projeto multicntrico de avaliao de experincias locais de Ateno Primria
Sade na Argentina, Paraguai e Uruguai, realizada com o apoio da Rede de
Investigao em Sistemas e Servios de Sade do Cone Sul e financiadas pelo
International Development Research Centre (IDRC), no Canad. Os artigos apre-
sentados por Sara Ardila Gmez et al. em um municpio da Provncia de Buenos
Aires; por Mara Isabel Rodrguez-Riveros et al., na localidade de Baado Sur,
periferia de Assuncin, Paraguai; e por Rosrio Berterretche e Ana Sollazzo, com
resultados do estudo de caso de um Centro de Sade em Montevidu, Uruguai,
utilizaram para anlise dos atributos da APS a adaptao de metodologia de avalia-
o rpida de ateno primria (PCATool). Outro artigo na mesma temtica, por
meio de anlise comparada, aborda similitudes e especificidades de quatro pases
Bolvia, Uruguai, Venezuela e Brasil no processo de renovao da ateno prim-
ria na Amrica do Sul, no que se refere a atributos de uma concepo abrangente
de APS como porta de entrada, coordenao, integralidade e participao social.
Argumenta que, no contexto poltico dos anos 2000, com os novos governos de
centro-esquerda e esquerda, o foco das polticas foi orientado para a universalizao
e para os modelos assistenciais fundados em uma APS integral, permanecendo,
contudo, os desafios relacionados ao contexto histrico institucional de cada pas
para a consolidao da ateno primria como estratgia estruturante de seus sis-
temas de sade.
Em suma, mais que consensos em torno de uma s concepo, os artigos
aqui apresentados confluem na busca de desvelar os caminhos para a construo
de abordagens integrais em APS, dependentes de cada contexto histrico e social.
Dando prosseguimento proposta das capas deste ano, que so inspiradas em
importantes expresses da cultura brasileira, reforamos o princpio de que cultura
sade e vida numa concepo mais ampla. Este nmero contempla as famosas
fitinhas do Senhor do Bonfim de Salvador, bero nacional das tradies afrobra-
sileiras. Boa leitura! Ax!
Patty Fidelis de Almeida, Lgia Giovanella e Romn Vega Romero

Editores Convidados
Paulo Amarante
Editor Cientfico
Comprehensive Primary Health Care in

Perspective: Latin American experiences
T he main objective of this edition is to promote Latin American experiences of

building and questioning of the several approaches of Primary Health Care
(PHC) in a comprehensive perspective.
In 2008, a set of research proposals which included countries in Africa, Asia,
Latin America and Australia was selected by Notice Revitalizando la salud para
todos: Solicitudes de declaracin de inters para participar de una nueva investi-
gacin y formacin en la investigacin de Atencin Primaria en Salud, supported
by Teasdale-Corti the Global Research Initiative. The objective was to encourage
the training of researchers and knowledge production for consolidation of propo-
sed Comprehensive Primary Health.Teams from seven countries in Latin America
were selected: Argentina, Brazil, Colombia, Ecuador, El Salvador, Nicaragua and
Uruguay. Proposals from Ecuador and Nicaragua, though not selected for funding
by the Teasdale-Corti, participated in various activities offered by the training pro-
gram of its research teams. The work developed by triads composed of researchers,
junior and senior as well as managers and potential users of the results, helped
identify the challenges posed to the setting up of public universal systems coor-
dinated by a comprehensive PHC, here named Comprehensive Primary Health
Care. The different historical contexts and social protection models congregated a
lot of experience in primary care, sometimes clearly selective, sometimes in search
of leadership or even inclusion in national health systems.
This number starts at Debate Article authored by Mario Rovere, that cau-
ses us to question, yet it has achieved significant notoriety since Alma-Ata, the
conceptual vagueness and practices developed under the generic cloak of prima-
ry care, coexisting often so harmonious despite the contradictions. Rovere points
out the need to have a strategic perspective that considers the force field able to
put into practice a transformer focus of PHC, which contributes to the real so-
cial, economic, political and cultural transformations in our societies in search
for greater social justice. Excitingly, the article is discussed and complemented
by Eleanor Minho Conill, who, besides historical elements, discusses the need to
separate from the analytical point of view, actions / decisions taken in macro level
(policy formulation), the meso level (management) and micro level (direct service
provision) and its implications for the conduct of health reforms, particularly the
PHC. Franoise Barten also highlights the misconceptions and practices pointed
out by Rovere and highlights the relevance of researching systems and health
policies as a potential tool to reduce the distance between discourse and practice.
Jairnilson Paim, with the provocative title Primary Health Care: a recipe for all se-
asons? invites us to rethink the PHC in terms of its various actors, hegemonic and
counter-hegemonic, noting that the organic approach to new players that emerge
with the wide coverage by PHC strategies can unbalance the pair conservation-
change, reinforcing the axis of transformation. Finally, Oscar Feo urges us to pon-
der why the term APS has generated much confusion and dissent. The present
conflicts in Alma-Ata and his own translation of the term Primary Health Care
show some signs. Still in the atmosphere of Alma-Ata, Feo relaunches the ques-
tions posed by Mahler OMSs director at the time to help us analyze the course,
hits and errors committed by PHC since then.
The studies that comprise this special issue present research experience of six
countries mentioned above. More than a common axis, the perspectives presented
demonstrate how each of these countries has been seeking to build health systems
more equitable, universal, guided by a comprehensive primary care, although often
constitute counter-hegemonic movements within each national reality. Militancy
and research are mixed. The article of Anala Bertolotto et al. discusses how the
marks of political repression in Argentina are expressed in conceptions of PHC,
from different traditions of public health, training and practice of health profes-
sionals. The article authored by Patty Fidelis de Almeida et al. presents indicators
for assessing care coordination by PHC, understood as an essential attribute of a
comprehensive and whole approach in health, and examines possible relationships
between coordination and better users satisfaction with the performance of the
teams of the Family Health in Brazilian urban centers. Roman Vega Romero et al.
discuss how the context and content of health policies in the country influence the
PHC model emerged in Bogot, in the period 2004-2010, showing that although
the PHC can achieve positive results in reducing health inequities, suffers cons-
traints imposed by a health protection model with market orientation, segmented
and fragmented.
The article by Erika Arteaga et al. presents the results of the construction
of quality indicators to evaluate the implementation of a model of intercultural
health in Ecuador, with the participation of users and indigenous providers, group
not traditionally considered by state health policies. In some studies, the reconsti-
tuted history is the history itself of actors / researchers, more forceful case for the
description and analysis of community health experience, emerged in the 1980s,
during the civil war against the military dictatorship in El Salvador and reported
by Mara Argelia Dubn et al. The challenges of building and maintaining rural
community polyclinics in structures supported by local communities, as well as
the recent movement of incorporation to Uruguayan national health system, are
presented by Fernando Borgia et al.
Based on the findings of studies conducted in Africa and in Asia focusing
on community dimensions of Primary Health Care in the context of Notice
Revitalizando la salud para todos (Revitalizing health for everyone) David Sanders
et al., address three aspects of PHC. Firstly, make a reflection on its history and
factors affecting efforts to implement comprehensive conceptions of PHC. Then,
discuss what has been accomplished in relation to the principles of the Declaration
of Alma-Ata; and, finally, suggest reforms of health systems needed to achieve
those principles. In this publication, we associate to this initiative articles with

results from multicenter evaluation of local experiences of Primary Health Care in
Argentina, Paraguay and Uruguay, held with the support of the Network Systems
Research and Health Services Cone South and funded by the International
Development Research Centre (IDRC), Canada.
The articles presented by Sara Ardila Gmez et al. in a municipality in the
Province of Buenos Aires; by Mara Isabel Rodrguez-Riveros et al., in the town
of Baado Sur, outskirts of the capital city of Asuncion, Paraguay; and by Rosario
Berterretche and Ana Sollazzo, with results of study of case in a health center in
Montevideo, Uruguay, used the adaptation of rapid assessment methodology for
primary care (PCATool) to analyse the attributes of PHC.
Another article in the same context, through comparative analysis, discusses
similarities and specificities of four countries Bolivia, Uruguay, Venezuela and
Brazil in the process of renewal of primary care in South America, as regards
the attributes of a comprehensive design of PHC as a gateway, coordination, in-
tegration and social participation. It argues that, in the political context of the
2000s, with the new left and center-left governments, the focus of policy was gea-
red towards universalization and care models founded on an full PHC, remaining,
however, the challenges related to context institutional history of each country to
the consolidation of primary care as a strategy of structuring their health systems.
In short, more than consensus around a single concept, the articles presented
here converge in pursuit of uncovering the ways to construct integral approaches
in PHC, each dependent on historical and social context.
Continuing the proposal of the covers this year, which are inspired by im-
portant expressions of Brazilian culture, we reinforce the principle that culture is
health and life on a broader conception. This issue features the famous ribbons
Senhor do Bonfim in Salvador, birthplace of the national afro-brazilian traditions.
Happy reading! Ax!
Patty Fidelis de Almeida, Ligia Giovanella and Roman Vega Romero

Guest Editors
Paulo Amarante
Scientific Editor
ARTIGO DE DEBATE DEBATE ARTICLE
Atencin Primaria de la Salud en Debate*

Debate on Primary Health Care
Mario Rovere1
1
Decano de Ciencias de la Salud de la RESUMO La Atencin Primaria de la Salud, un concepto amplio y difundido, es colocado
Universidad Nacional de la Matanza
(UNLaM); Director de Maestra en Salud
en debate en el presente artculo. Sin embargo, esa es, una tarea nada sencilla, dado el
Pblica del Instituto J. Lazarte de la fuerte carcter idealista de sus principios y postulados. A travs de diversos mecanismos,
Universidad Nacional de Rosario (UNR)
como develar sus antecedentes inmediatos y remotos, la deteccin de modelos en con-
Rosario; Coordinador general adjunto
de la Asociacin Latinoamericana de flicto, de contradicciones conceptuales y el uso extensivo de preguntas, diversas afirma-
Medicina Social ALAMES; Director de ciones doctrinarias, que parecen de toda obviedad, son puestas en entredicho. Se invita as
la Sede Buenos Aires de la Asociacin
Civil El gora Buenos Aires (BA),
al lector/a a una deconstruccin del concepto de Atencin Primaria de la Salud, de cara a
Argentina. producir nuevas propuestas ms estratgicas y eficaces para que los trabajadores de salud,
mrovere@fibertel.com.ar
donde quiera que se desempeen, cuenten con herramientas para enfrentar la creciente
mercantilizacin del sector..
PALAVRAS-CHAVE: Atencin Primaria de la Salud; Equidad; Estrategia.
ABSTRACT Primary Health Care is a broad and spread concept that became a matter of de-
bate throughout these pages. This was not an easy task due to its strong idealistic aspect and
its principles and guidelines. Because of the many mechanisms used to reveal its immediate
and remote antecedents, the discovery of conflictual models with conceptual contradictions
and the large number of questions, many doctrinaire statements, which seemed to be obvious,
are being questioned. We invite the reader to deconstruct the concept of Primary Health Care
in order to come up with new strategic proposals, which can be more efficient so that health
workers can count on tools to face the growing mercantilization of the sector, wherever they are.
KEYWORDS: Primary Health Care; Equity; Strategy.
* Este artculo es la consecuencia de un trabajo colectivo de investigacin y deconstruccin conceptual que incluye como co-
autores a un equipo central conformado por Analia Bertolotto, Ana Fuks, Eugenia Bagnasco, Andrea Jait, con la contribucin de
Martin Latorraca, Ingrid Bauman, Martina Iparraguirre y Candela Burgos. Basado en: ORISSA, J.O. et al. Atencin Primaria de La
Salud. De dnde viene? Cundo nasci? A donde va? Posibles, v. 20, n. 3, p. 30-40, 2009.
ROVERE, M. As Atencin Primaria de la Salud en Debate
Introduccin concepto tan ampliamente diseminado, y hasta qu

punto puede o aun merece realmente ser puesto en
debate.
La Atencin Primaria de la Salud (APS) ha atravesa-
do, de una manera u otra, el firmamento de la salud
pblica de los ltimos 35 aos y, aun en sus luces y Interrogantes sobre los momentos fundan-
sombras, se ha constituido en uno de los componentes tes o genealgicos del constructo: atencin
ms estables de las propuestas de reformas, algunas primaria de la salud
ms progresivas, otras francamente regresivas y de
los sistemas de salud a nivel mundial. Para develar algunos de sus supuestos, vale la pena re-
Aunque en forma lenta, crece la proporcin del visitar los momentos fundantes o genealgicos de este
personal de salud y de las tecnologas, de los insumos constructo de APS y plantear algunos interrogantes
y del financiamiento que se dedican a servicios genri- que surgen al revisar la Declaracin de la Conferencia
camente denominados de primer nivel. Internacional sobre APS de 1978.
La mayor parte de los discursos sanitarios incluye
alguna referencia a la APS, a la desconcentracin de
actividades y a una cierta reduccin del peso relativo Origen
de los hospitales, lo que es ya una tendencia marcada
en los pases desarrollados por motivos que parecen Fue consecuencia apenas del clima internacional de
bastante alejados a las propuestas originales de Alma una poca? La fuerte asociacin con una meta como
Ata. Salud para Todos captur las expectativas de mayor
En pases con servicios o sistemas nacionales de equidad? Logr canalizar cierta incomodidad con las
salud a lo Beveridge, con seguros universales a lo Bis- injusticias ms flagrantes de su momento histrico?
marck, con sistemas mixtos o aun con una predomi- Fue esa misma meta un acierto comunicacional al
nancia del subsector privado; sean motivados por la atrapar expectativas milenaristas implcitas, al mentar
equidad, por paquetes bsicos, por la eficiencia o por 22 aos antes, el temido y atractivo ao 2000? Tuvo
la reduccin de costos, la APS aparece como eje de intencionadamente la virtud de la indefinicin para
cambios o de tendencias en el sector salud. albergar movimientos e iniciativas diferentes?
La notable vigencia de la APS puede ser curio-
samente la consecuencia de una alta imprecisin y
vaguedad del concepto que parece contener propues- Contenido y alcance
tas distintas, algunas de ellas complementarias y otras
francamente contrapuestas, bajo una denominacin Expres un alerta precoz sobre el agotamiento de
que se constituye en un nombre paraguas. ciertas formas cada vez mas fragmentadas de hacer
As, conceptos como extensin de la cobertura, Medicina? Encontr un lenguaje que se permite co-
puerta de entrada, accesibilidad, remocin de barreras nectar realmente con las medicinas tradicionales y al-
culturales, reduccin de costos, autocuidado, perso- ternativas? Abri un espacio acadmico de docencia
nal comunitario, tecnologas apropiadas, desconcen- e investigacin ms cerca de las poblaciones y de la
tracin, descentralizacin, primarizacin de servicios, expectativa de las comunidades? Se eencontraron for-
auto o cogestin, medicina general, pueden convivir mas de entroncar con las luchas populares y con los
en lo que a priori parece un conjunto armnico y emergentes movimientos sociales del perodo? Sedu-
exento de contradicciones. jo simplemente por su sencillez? Fortaleci las ideas
Aun cuando varios pases hayan buscado deno- reformistas mostrando que se pueden cambiar indi-
minaciones sustitutas, o precisamente por ello, resulta cadores sanitarios aun sin cambios significativos en la
relevante saber qu puede decirse de nuevo sobre un distribucin del ingreso?
ROVERE, M. Atencin Primaria de la Salud en Debate
Fortaleza Vigencia
La rpida reaccin de la Fundacin Rockefeller tra- Es realmente ms necesaria que nunca?, como lo
tando de instalar apenas en el 1979 una agenda al- expresa la OMS (2008). No es sencillo definir los
ternativa constituye la base para crear un debate: es marcos para contestar tal pregunta, porque en l-
la polaridad de la APS Selectiva versus la compren- tima instancia parece ocurrir que la atencin pri-
siva una tensin irreductible que contina vigente maria para muchos gobiernos, organizaciones y ciu-
hasta hoy? dadanos y ciudadanas del mundo es simplemente
Fue esa la base para que dos aos despus la aquello que cada uno quiere que sea lo que hace
UNICEF rompiera su pacto con la Organizacin bastante estril, cualquier forcejeo sobre sus ejes y
Mundial de Salud (OMS), o fue ms bien la presin sentidos.
que la dupla Reagan Thatcher comenz sobre los
organismos internacionales dscolos?
La iniciativa del Banco Mundial (Invertir en Resultados
Salud, 1993), con su expectativa de demoler la
agenda de APS a travs de su conocido nfasis en la Si bien contrastado con el logro de la meta alcan-
focalizacin y su posterior estrepitoso fracaso sir- zar para todos los ciudadanos del mundo en el ao
vi involuntariamente para resaltar las virtudes de 2000 un grado de salud que les permita llevar una
la APS? vida social y econmicamente productiva (1977),
Cuando el movimiento por la Salud de los puede hablarse de un fracaso, se han producido en
Pueblos invita a reflexionar sobre cmo la APS de-
muchos pases en nombre de la APS o aun discu-
vino tecnocrticamente en un fin en s mismo y no
tiendo esta denominacin, que es igualmente una
en un medio para el logro del derecho a la salud;
forma de eficacia, ya que son importantes cambios
exageran la asociacin entre una meta comunica-
en la estructura y funcionamiento de los servicios
cional como SPT 2000 y la existencia de un verda-
de salud.
dero consenso mundial por la equidad?
A este movimiento, que es de alguna manera
La reivindicacin de la Organizacin Paname-
inorgnico, sustentado fundamentalmente por el
ricana de la Salud (OPS) y la OMS frente a cada
esfuerzo de los trabajadores y por las organizaciones
aniversario de Alma Ata con renovaciones y actua-
de base, y que ha sido apoyado en forma disconti-
lizaciones es una muestra de la importancia o de
la potencialidad aun no desarrollada de la APS o nua durante tres dcadas por organismos interna-
expresa ms bien una cierta ausencia de liderazgos y cionales, probablemente se puedan atribuir:
de una agenda pensada para los tiempos que corren? cambios relevantes en algunos indicadores
Al haberse planteado la Cumbre Ro 2011 sanitarios a escala mundial;
como una Alma Ata de los Determinantes, se
reitera el intento de la construccin de consensos incremento significativo del personal de
sobre la base de las indefiniciones y las interpreta- salud que se desempea profesionalmen-
ciones libres y mltiples de un mismo concepto o te fuera de los hospitales y una inclusin
se busca polemizar a travs de un constructo ideo- progresiva de nuevas categoras laborales
lgicamente posicionado? Por qu las izquierdas especializadas en el trabajo comunitario;
latinoamericanas descreen del potencial de la APS?
Se trata de argumentos fundados o de las histricas cierta redefinicin de las prcticas de mu-
desconfianzas entre la izquierda y los movimientos chas profesiones de salud, incluyendo la
de iglesia de base como los que la distanciaron de propia medicina con nuevas especialida-
los trabajos de Paulo Freire? des (generalistas, mdicos de familia) o
desconcentrando las especialidades trans- alimentacin, economa social, proteccin

versales (pediatra, clnica, obstetricia, a la infancia, cultura, entre otros.
psiquiatra, geriatra), las nuevas prcticas
odontolgicas, psicolgicas, de enferme-
ra, etc;
La atencin primaria mucho antes del
incorporacin de personal de origen en sus alma ata
propias comunidades para hablar de pro-
motores, agentes sanitarios, trabajadores Una serie de iniciativas sanitarias, por fuera o en parale-
comunitarios o como se los designe en cada lo con el lento surgimiento del hospital moderno, fue-
pas o regin. Muchos de ellos trabajando ron surgiendo en la historia de la Salud Pblica, varios
en escenarios de prctica coincidentes con de ellas podran considerarse antecedentes de la APS.
los mbitos en donde su propia poblacin
vive, estudia, trabaja o se rene; incluso en
ocasiones acompaando a las poblaciones Enfermeras visitadoras o de Salud Pblica
cuando esta es nmada o migrante;
Aunque las enfermeras de Salud Pblica pueden consi-
puente de dialogo entre la salud pblica, la derarse una especialidad propia del siglo 20, sus prc-
medicina y otras carreras de salud que no ticas tienen races en perodos ms remotos. Esto fue
haba ocurrido con otros campos de cono- puesto de manifiesto en el siglo 19 en donde surgieron
cimiento, ms hermticos o ms elitistas; fuertes iniciativas bajo el impulso del iluminismo, con
el desarrollo de algunas tecnologas apro- el deseo de mejorar la situacin de salud de los pobres
piadas, desde aquella de impacto masivo proveyndoles con informacin que pueda facilitar que
en el perodo: sueros de hidratacin oral, se ayuden a s mismos (ROSEN, 1993, p. 351).
nuevas vacunas como la triple viral, nuevos La llegada del agente de salud al domicilio ya ha-
sistemas de potabilizacin de agua, hasta ba quedado consagrada en el siglo 13 bajo un llamativo
una cierta tendencia en el complejo m- privilegio: luego de la promulgacin de la Carta Magna
dico industrial por desarrollar tecnologas inglesa, en el 1215, qued establecido que el agente de
porttiles revirtiendo en algo la tenden- salud tena ms poder que el rey ya que por su rol poda
cia a la concentracin tecnolgica en los entrar a la casa de los sbditos, a lo que el propio rey se
hospitales; abstena. Esa era una forma de llamar la atencin sobre
la suspensin de derechos que prevaleca (y aun en al-
la multiplicacin de los centros de salud, gunos casos prevalece), cuando una conducta caracteri-
de experiencias programticas y otras ins- zada normalmente como domstica o privada pone en
talaciones desconcentradas incorporndo- riesgo la Salud Pblica. El poder de polica sanitario fue
se como equipamiento social cerca de las descrito por Peter Frank en el siglo 18 y naturalmente
poblaciones ms vulnerables; se exacerbaba en caso de epidemias y los consecuentes
climas sociales que sta suele producir.
la presencia de experiencias de participa-
El protestantismo por un lado y el impulso com-
cin social de carcter autogestivo, co-ges-
binado del iluminismo racionalista y el mercantilismo
tivo o de control social o comunitario al
estaban creando interfaces y sinergias que se estn pro-
funcionamiento de los sistemas de salud;
duciendo con la difusin de la educacin, para que to-
el desarrollo de experiencias locales articu- dos puedan leer la Biblia en su propia lengua, y dentro
ladas con otros sectores como medio am- de un marco que comprenda que avanzar en la salud
biente, agricultura, educacin, vivienda, de madres y nios estn relacionados con la educacin:
Los objetivos deseados pueden ser obtenidos por llamadas enfermedades tropicales podan ser superadas
la difusin del conocimiento, estimulando las (SACCHETTI; ROVERE, 2006).
acciones, y en ltimo anlisis por lograr cam- Se produjo un inmediato llamado de atencin
bios en las conductas individuales y grupales. mundial sobre estos resultados, ya que La Habana era
(ROSEN, 1993, p. 350). para la poca un epicentro de las frecuentes oleadas in-
ternacionales de difusin de la enfermedad.
La posibilidad de contar con promotoras, aprove- Escasos aos despus, Oswaldo Cruz aplic estas
chando la capacidad de persuasin de las mujeres como mismas medidas para limpiar el puerto de Ro de Janei-
ya estaba ocurriendo en la educacin era una tentacin ro y su prestigio lleg a ser tan grande que, con su ejr-
demasiado fuerte: cito sanitario, pudo arremeter adems sobre la malaria,
la peste bubnica y hasta el Chagas. Curiosamente, fue
Entre 1854 y 1856 la Sociedad de Epidemio- su intento de incluir entre las funciones de este ejrcito
loga de Londres promovi un plan para entre- la vacunacin antivarilica la que le gener ms pol-
nar mujeres pobres adecuadas para ir a las co- micas y problemas polticos cuando la reaccin popular
munidades y cuidar de los pobres. Se entenda contra el gobierno en el que participaba galvaniz una
rebelin contra la vacuna obligatoria (SCLIAR, 2004).
que si la cuidadora era de la misma clase social
En efecto, la incorporacin de la vacunacin obli-
que los pacientes, ella sera capaz de hacer su
gatoria contra la viruela que comenz a generalizarse
trabajo en forma ms efectiva. (ROBLES;
a partir de 1910 signific en muchos casos una nueva
POZO, 1999, p. 20).
funcin de los agentes de salud, que en varios pases fue
muy resistida, ya que esto significaba pasar de interven-
Es posible encontrar en estas experiencias pione-
ciones en el ambiente a aquellas en el cuerpo, algo en
ras muchos de los desarrollos posteriores de profesiones
la poca admitido con reservas a mdicos y enfermeras
hoy muy relevantes y presentes en casi todos los pases,
(SCLIAR, 2004).
como enfermera de Salud Pblica, visitadoras de hi-
Para entonces quedara asociada la Salud Pblica
giene, obsttricas, trabajadoras sociales, nutricionistas, con la guerra, en este caso contra los vectores, y en
entre otras. consecuencia con una matriz de pensamiento militar,
especialmente en las zonas tropicales o en las reas ru-
rales entonces vitales para algunas industrias, como la
Modelo epidemiolgico vectorial automotriz, altamente dependiente del caucho natural
de Venezuela y Brasil, o en las grandes obras de inge-
Ya desde comienzos del siglo 20 una organizacin de niera, como el canal de Panam, que se pudo viabilizar
neta influencia militar fue aplicada como medida de slo a partir de los avances de la Salud Pblica.
Salud Pblica. Como consecuencia de la invasin nor-
teamericana a Cuba y aprovechando el descubrimiento
precoz realizado por Carlos Finlay, sobre la participa- Programas integrales con personal
cin necesaria del vector aedes aegypti en la transmisin comunitario
de la fiebre amarilla, el ejrcito americano organiz una
campaa de carcter territorial parcelando la ciudad, Una buena parte de la terminologa de los programas
removiendo los nichos de reproduccin del mosquito, de salud, incluso los no vectoriales, qued impregnada
drenando y agregando petrleo o aceites sobre aguas de esos orgenes. Trminos como campaa, poblacin
en zonas de difcil drenaje. El xito de esta campaa objetivo, impacto, operaciones y brigadas se hicieron
de la mano de Gorgas, un militar con gran experien- habituales.
cia de campo en la ciudad de La Habana, hizo rpida- Cuando algunas enfermedades tropicales comen-
mente soar que la frontera natural que producan las zaron a retroceder, se quedaron verdaderos ejrcitos
con capacidad ociosa, estimulando que muchas de es- En realidad, los programas de salud relacio-
tas iniciativas derivaran fundamentalmente en progra- nados con las iglesias que fueron los miembros
mas de medicina simplificada (tal como se lo conoci originales de la Comisin Mdica Cristiana,
en Venezuela), con cierta influencia de las experiencias establecida en el Consejo Mundial de Iglesias
de Rusia, que desde el siglo 19 contaba con un traba- (CMI) en 1968, inventaron el concepto de
jador rural denominado Feldsher, una categora profe- atencin primaria de salud bastante antes de
sional absorbida y profesionalizada luego por la organi- aquella conferencia. Los estudios realizados
zacin sanitaria de la URSS; o experiencias en Argelia (1973-75) para preparar Alma Ata recurrie-
o de Salud Rural (Argentina y otros pases de Amrica ron a varios de sus programas como ejemplos
Latina) (PAUTAS, 1978) con agentes sanitarios ahora de trabajo exitoso en este campo En 1974, el
polivalentes trabajando casa por casa, con acciones de
Dr. Halfdan Mahler, a la sazn director gene-
inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo en
ral de la OMS, estableci un comit conjunto
nios menores de cinco aos, nutricin, detectando y
con el director de la CMC, James McGilvray,
controlando malaria, tuberculosis, hanseniasis y otras
y el entonces director de la Divisin de Misi-
enfermedades endmicas, mejorando el saneamiento
n Mundial y Evangelizacin del CMI, Rev.
rural, promoviendo huertas familiares, entre otras ac-
ciones que se desarrollaron en la dcada de los 1950 y Lesslie Newbigin, para estudiar la cooperacin
1960. Muchos de estos programas cambiaron su nom- en cuestiones de inters mutuo. Estas reuniones
bre a principio de los 1980, luego de la declaracin del llevaron a la OMS a formular ms tarde los
Alma-Ata por el de programas de APS. principios de la atencin primaria de salud.
La Alianza para el Progreso fue tambin un mo- (CONSEJO MUNDIAL DE IGLESIAS,
tor de programas sanitarios de base, fortaleciendo por 2003).
su concepcin de desarrollo a los sectores educacin y
salud y una iniciativa de interseccin denominada Edu-
cacin para la Salud, que luego se qued en parte reab-
sorbida en los movimientos de promocin para la salud. Combinando tradiciones
La dimensin de interculturalidad es otra tradi-
cin convergente, promovi la capacitacin de matro- Una serie de elementos conceptuales, doctrinarios y
nas o parteras tradicionales y seguramente nadie la llev tericos se entremezclan en el espritu y en la letra de
por su complejidad y masividad ms lejos que China, a Alma Ata capitalizando la experiencia de casi tres siglos
partir de los conocidos pero poco comprendido movi- de historia sanitaria:
miento de Mdicos Descalzos.
la polica sanitaria, el control social y el dere-
cho de ingresar al domicilio cuando la salud
pblica est en riesgo;
La perspectiva misional: el Consejo Mun-
la extensin y la multiplicacin de las vacunas
dial de Iglesias
impulsadas luego de la erradicacin de la vi-
ruela (1976 a 1977);
El carcter idealista de las declaraciones de los organis-
mos internacionales suele ser una norma para construir la extensin (por perodos con fuertes retroce-
consensos y la declaracin de Alma Ata no es una ex- sos) de la lucha contra los vectores;
cepcin. Sin embargo, el carcter casi religioso de sus
enunciados y de algunas de sus implementaciones est el movimiento de atencin mdica primaria
expresamente reclamado por el propio Consejo Mun- con el desarrollo de mdicos generalistas o de
dial de Iglesias. familia;
la biopoltica implcita en la intervencin particular pudieran una a una arrinconar o erradicar a

sobre la sexualidad, especialmente luego del las grandes enfermedades que afectan a la humanidad.
surgimiento de las pastillas anticonceptivas, El contexto de Guerra Fra estaba entrando en una
sobre las pautas reproductivas, la medicaliza- nueva etapa, luego de haberse alejado de la OMS por
cin del embarazo, parto y puerperio, la pue- algn tiempo, la URSS regresa con la idea de difundir
ricultura y las pautas de crianza; sus logros sanitarios en un tiempo en que los resulta-
dos sanitarios de China estn sorprendiendo al mundo.
los permisos obtenidos por el campo de la
Segn declaraba Mahler, por entonces Director de la
salud rural para no respetar ni atenerse a los
OMS, la dcada del 1970 pareca ms proclive a ha-
territorios de las profesiones y especialidades,
blar de justicia redistributiva. Los pases exportadores
que operan en un delicado equilibrio de in-
de materias primas liderados por los productores de
cumbencias en las zonas urbanas, con el argu-
petrleo (OPEP) estaban ganando terreno en mejores
mento irrebatible de la falta absoluta de recur-
precios, perfeccionando los trminos de intercambio y
sos y/o la no disposicin de los profesionales
las conversaciones para frenar la carrera armamentista,
de radicarse en las reas rurales;
por lo tanto parecan estar dando resultado prometien-
el desarrollo de tecnologas apropiadas utili- do liberar recursos para la inversin social. Esto distaba
zando los mismos permisos en zonas rurales o de ser una fantasa, ya que la experiencia de Costa Rica
poco desarrolladas; como un pas sin ejrcito era utilizada como un ejemplo
de estado de bienestar exitoso en un pas pequeo y de
el laborioso y resistido dilogo con las medici- renta moderada.
nas tradicionales y/o alternativas; Las descripciones de Halfdan Mahler, de David
la formacin de recursos humanos de extrac- Tejada Rivero y del mismo Edward Kennedy respecto
cin comunitaria, de la misma extraccin so- a las intimidades de preparacin de la reunin ayudan
cial y cultura que su poblacin a cargo; a entender el clima y las relaciones geopolticas que
permitieron la reunin e influir en su resultado (OMS,
la expectativa de cambiar los indicadores sani- 2008; RIVERO, 2009, PAN AMERICAN HEALTH
tarios ms desfavorables con acciones especfi- ORGANIZATION, 2004).
cas, aun sin modificaciones en las condiciones Al recordarse los 25 aos de Alma Ata, Edward
sociales; Kennedy evocaba:
programas verticales por patologa versus los

Fue un privilegio participar en la primera con-
transversales o horizontales, basados en las co-
ferencia internacional de atencin primaria
munidades y en los servicios de salud.
delegados de 137 pases y 67 organismos inter-
nacionales acordaron que es inaceptable que la
amplia mayora de la poblacin del mundo ca-
Entendiendo la reunin de la alma ata rezca de cuidados bsicos. La triste verdad de la
vida moderna es que los chicos en las naciones
La reunin de la Alma Ata se produce en un ao muy desarrolladas pueden vivir una vida saludable
particular para la OMS y para la Salud Pblica en gene- y productiva mientras que la mayora de los
ral. A 200 aos del reconocimiento cientfico de la va- nios en los pases en desarrollo sufren y fre-
cuna antivarilica (un fenmeno que ya circulaba en las cuentemente mueren precozmente de enferme-
comunidades como conocimiento popular), la viruela dades tratables. Las naciones del mundo tienen
fue declarada erradicada, lo que gener una enorme la solemne obligacin de revivir la declaracin
expectativa que la ciencia en general y las vacunas en hecha en Alma Ata. Millones de personas estn
en peligro. Brindar cuidados de salud decentes es carcter compensatorio dentro de sistemas de salud
una oportunidad nica de lograr aquel sueo fragmentados y no universales.
largamente anhelado. (PAN AMERICAN La denominacin APS en espaol, que es una mala
HEALTH ORGANIZATION, 2004). traduccin de primary health care, contribuy a una
interpretacin conceptual medicalizada en la Amrica
La eleccin de una repblica sovitica limtrofe Latina. El concepto de primario, por su parte, primario
con China y la enemistad manifiesta entre la URSS y o primitivo, segn el ttulo de un difundido artculo
China en ese perodo posiblemente explican la notoria de Mario Testa en los Cuadernos Mdico Sociales de
ausencia de ste ltimo pas. Los esfuerzos posteriores Rosario, trajo muchas confusiones como Rivero (2009)
de la OMS por incluirlo y los intentos de los operadores declara: En lo lingstico, el trmino primario tiene
de la APS selectiva por sumarlos, como ocurri en la re- diversas y hasta contrarias acepciones. Entre ellas, dos
unin convocada en 1985 por la Fundacin Rockefeller son extremas y hasta opuestas: una se refiere a lo primi-
en Bellagio, Italia, resaltando los importantes resultados tivo, poco civilizado y la otra a lo principal o primero
sanitarios a bajo costo de pases como Sri Lanka, Chi- en orden o grado.
na y Costa Rica mencionan: Por las percepciones simplistas y sesgadas de las
experiencias que dieron origen al concepto, fue ms f-
[] Esto es particularmente excitante por- cil, cmodo y seguro entender el trmino primario en
que parece haber un patrn comnun la primera acepcin, cuando el espritu de Alma Ata
fuerte compromiso poltico y popularque pareca referirse a la segunda. En la Declaracin se se-
tiene el aspecto de una cruzada [] El es- alaba que la APS:
fuerzo no fue extremadamente barato pero
no distorsion la economa de esos pases forma parte integrante tanto de los sistemas
haciendo que otros fines le resulten imposi- nacionales de salud como del desarrollo social
bles. (HALSTEAD; WALSH; WARREN, y econmico global (en su sentido multisec-
1985, p. 7). torial y no mundial), y es la funcin cen-
tral y el ncleo principal de todo el sistema.
No fue nunca una parte aislada del sistema
ni mucho menos circunscrita a la atencin
El concepto de salud para todos y el de ms perifrica y de bajo costo para los pobres.
atencin primaria (RIVERO, 2009).
La meta Salud para Todos en el ao 2000 pareci un

acierto poltico y comunicacional introducido por la
OMS en 1975. La Asamblea de la OMS la aprob en Dimensiones polticas de la atencin pri-
1977, creando las bases polticas para la Conferencia maria de la salud
Internacional que la propia URSS estaba propiciando.
La idea de la APS como un medio o una estrategia para Luego de varias dcadas, miles de experiencias se cobija-
alcanzar Salud para Todos conformaba un binomio in- ron bajo el nombre APS y ocanos de textos, declaracio-
separable, pero, al poner la meta con nfasis en el 2000, nes y evidencias se acumularon hasta obtener suficiente
lo que al principio fue una fortaleza, se transform en evidencia, tanto sobre su adaptabilidad como sobre su
una debilidad e incluso en objeto de burla al acercarse y potencial transformador. No fue sin embargo un pero-
atravesar esa fecha lmite tan significativa. do apacible. A poco menos de dos aos del pronuncia-
Lo cierto es que independizada de un compromi- miento histrico de Alma Ata, Ronald Reagan asumi
so por la equidad y por el derecho a la salud, la APS la presidencia de los EEUU y junto con Margaret That-
ha sido instrumentada como un componente ms de cher, primer ministro de Gran Bretaa, encabezaron lo
que se denomin la revolucin conservadora, que logr algunos demcratas de EEUU en ese momento en el
en pocos aos desmontar todos los avances del Nuevo gobierno (Jimmy Carter) con una poltica internacio-
Orden Internacional que haba asomado en los 1970 nal de defensa de los derechos humanos, las negociacio-
con la estrategia de los clubes de productores de mate- nes por el desarme que abran esperanzas dentro de los
rias primas. equilibrios de la Guerra Fra y la ya mencionada mejora
Los mismos organismos internacionales fueron de los trminos de intercambio entre pases del Sur y
instrumentados por este eje conservador, redefiniendo del Norte que permitan avizorar un horizonte ms op-
rpidamente el rol de las denominadas Instituciones de timista que lo que efectivamente ocurri.
Bretton Woods (Banco Mundial y FMI) colocando a la De hecho, la declaracin de Alma Ata hace refe-
entonces dscola UNESCO al borde del cierre y rom- rencias implcitas a la reasignacin para la meta de parte
piendo la alianza de UNICEF con la OMS, que haban del presupuesto militar, que quedara hipotticamente
sido el sustento institucional de la reunin de Alma Ata. vacante por los acuerdos de frenar la escalada armamen-
El concepto era por un lado muy potente y por
tista y menciona el por entonces llamado Nuevo Orden
otro estaba re-denominando un conjunto de estrategias
Econmico Internacional un concepto canibalizado en
sanitarias que preexistan y que sintieron la fuerza de
los 1980 y 1990.
una estrategia, pero sobre todo el mensaje implcito de
Coincidentemente, en el mismo perodo, el Mo-
igualdad o justicia que traa la meta Salud para Todos
vimiento de Pases del Tercer Mundo haba alcanzado
en el 2000.
un acuerdo para promover la estrategia de Cooperacin
El carcter idealista de la meta y de la propia Aten-
cin Primaria parece por un lado inherente al pronun- Tcnica entre pases en desarrollo, una estrategia muy
ciamiento de los organismos internacionales, pero ade- relevante y sinrgica con la APS y sumamente til para
ms en este caso hay influencias adicionales que, como diversificar y complejizar los modelos de desarrollo que
hemos visto, parecen provenir del carcter religioso de rpidamente encontr resistencias de los pases del G8.
sus antecedentes reclamados justamente por el Conse- Para 1979, Walsh y Warren promovieron el con-
jo Mundial de Iglesias, quien se adjudica la paternidad cepto de APS selectiva: una estrategia para el control de
de la criatura utilizando el nombre APS desde fines de enfermedades en los pases en desarrollo. Cinco aos
los 1960 y por los propios Directores de la OMS y del despus, ellos mismos reportaron la Conferencia llama-
UNICEF, en 1978, vinculados fuertemente a iglesias da por la Fundacin Rockefeller en su centro de Bella-
protestantes. gio, Italia, y afirmaban en el prlogo que: La declara-
La paradoja en este caso es que la denominada cin de Alma Ata ha parecido a muchos que presenta
estrategia de APS no estaba formulada en trminos dificultades que imposibilitan los objetivos de salud a
estratgicos, ya que omiti cualquier identificacin de los pases ms pobres [].
actores o fuerzas sociales, de referencias a intereses en
juego, de clculo de conflictos potenciales, de mapas Un alto nivel de actividad econmica no es
de posibles aliados, etc. La ausencia de una nocin de esencial para el xito de programas orientados
campo en el documento impidi, en muchos casos, que al mejoramiento de la vida humana. Otros
entusiastas adherentes, como gobiernos, movimientos factores pueden ser ms importantes. Son esos
sociales, partidos polticos, corporaciones profesionales, factores los que sern explorados en este trabajo
se prepararan para lo que ha resultado en una tremenda denominado casualmente Buena Salud a Bajo
y desigual pelea. Costo. (WALSH; WARREN, 1979).
No faltaron especulaciones y acuerdos polticos
que posibilitaron la reunin en Kazajistan, por entonces Como hemos mencionado en esta reunin par-
una Repblica de la URSS como: la conjuncin poltica ticipan como invitados para compartir su experiencia
de Directores con fuerte formacin humanista y muy China (que no haba asistido a Alma Ata), Costa Rica,
vinculados a la social democracia europea, el apoyo de Sri Lanka y Kerala.
A comienzo de la dcada de los 1980, la agencia abandonar su frtil perodo de ms de una dcada res-
de Cooperacin de los EEUU, la USAID, haba des- ponsable por OMS.
cubierto una curiosa traduccin de la APS coincidente En Argentina, como en otros pases que vivieron
con sus principios doctrinarios. La APS podra consti- en dictadura durante buena parte de las dcadas de
tuir una nueva agenda para el sector pblico que final- 1970 y 1980, la APS fue posteriormente rescatada y
mente encontrara temas pertinentes de que ocuparse, revestida de sus componentes expresamente reprimidos
a cambio de lo cual se retirara progresivamente de la (participacin social, intersectorialidad, interdiscipli-
prestacin directa de servicios de salud de segundo y na), especialmente a travs de actividades acadmicas
tercer niveles para dejarlo en manos del sector privado y polticas1.
(testimonio personal de la presentacin de equipo de En el caso de Bolivia, una experiencia importante
USAID al programa de residencias en Salud Internacio- de participacin social en el continente para la poca
nal OPS/OMS, febrero 1986). La idea no fue inicial- fue liderada por el doctor Javier Torres Goitia (1985),
mente tomada en serio, pero preanunciaba lo que aos generando un proceso que ha mantenido su influencia
despus se impondra a muchos pases con la ayuda de hasta el presente.
los organismos financieros internacionales. En Per el doctor Tejada tuvo la oportunidad
La OPS, que en 1972 haba aprobado su Plan De- como ministro de aplicar los mismos conceptos que
cenal de las Amricas, intent empujar la concepcin haba ayudado a consensuar, con fuertes procesos de
de la APS en las Amricas hacia sus dimensiones ms descentralizacin y participacin social. Experiencias
estratgicas. En una influyente publicacin en 1980 similares en otros pases de la regin han sido de vital
justamente llamada Estrategias marcaba la atencin importancia para construir este concepto, que, en oca-
sobre lo que hoy podra llamarse un verdadero progra- siones, ha quedado asociado no solo como programas
ma de reformas sectoriales, incorporando en el centro de gobierno sino en ocasiones como mecanismos de re-
del debate de APS elementos tales como: recursos hu- sistencia apropiados por la propia poblacin.
manos, participacin social, tecnologas apropiadas, ex- En 1986, la Reforma en la Constitucin Brasi-
tensin de coberturas o reorientacin del financiamien- lera ayud a fundar una de las transformaciones ms
to sectorial. profundas de los sistemas de salud del continente, co-
Aos despus, Barrenechea y Trujillo en un texto locando el derecho a la salud y la responsabilidad del
publicado por la Facultad de Salud Pblica de Antio- Estado en garantizarlo al ms alto nivel constitucional.
quia insistiran en la necesidad de desidealizar el discur- El desarrollo del Sistema nico de Salud del Brasil
so de APS e incorporar elementos estratgicos para su (SUS) en sus diferentes etapas comenz lo que Sergio
concrecin (BARRENECHEA; URIBE; CHORNY, Arouca denomin una tarea civilizatoria, que fue la
1987). incorporacin en el acceso a los servicios de salud de
Al promediar la dcada de los 1980 ya haba se- decenas de millones de brasileros que haban permane-
ales muy concretas de la prdida de velocidad de los cido excluidos de los beneficios del cuidado de la salud
cambios propuestos por Alma Ata, y la OMS se prepar desde tiempo inmemorial. Los procesos posteriores de
para un escenario desfavorable llamando a los pases a municipalizacin del SUS y el desarrollo del Progra-
proteger las mayores o menores conquistas que haban ma de Salud de la Familia constituyen lo que en Brasil
logrado mediante una estrategia de descentralizacin. se denomina Atencin Bsica, generando un modelo
Distritos de Salud, traducidos en las Amricas como de atencin basado en equipos de salud conformados
Sistemas Locales de Salud (SILOS), fueron prctica- por mdicos, enfermeras, odontlogos, agentes comu-
mente la ltima gran indicacin de Mahler a poco de nitarios de salud y otros profesionales con poblacin
2
Tuvimos la intensa experiencia de generar un grupo de investigacin y difusin de la APS GIDAPS en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires, mientras
casi simultneamente una iniciativa de los mdicos residentes del Hospital Gutierrez de Buenos Aires gener un foro de Jornadas de APS, que se sostuvo como una cita anual
por casi diez aos, reuniendo trabajadores de la salud y militantes barriales de todo el pas discutiendo sobre APS.
nominada a cargo y en forma estrechamente articulada dcada muy alto de pagar, se creaba un juego subsidio
con los otros niveles del sistema y con las instituciones a la demanda , en donde el sector pblico debera salir
formadoras que, a travs del programa Pro Saude, han a competir en supuesta igualdad de condiciones y cada
incorporado a esta transformacin cultural de la fuerza cierre de un servicio pblico que no alcanzara a autofi-
laboral en el pas. nanciarse debera ser entonces festejado como resultado
Un prrafo especial merece la forma como Cuba de la sancin de su clientela y una prueba de la ilegiti-
se incorpor al movimiento de APS. El sistema de salud midad de su existencia.
inicialmente debilitado por la emigracin de mdicos Es obvio que Alma Ata no pudo prever, ni mucho
y de profesores de medicina fue revertido por la Revo- menos preparar, a los actores comprometidos con Salud
lucin. Cuba coloc muy precozmente la salud como para Todos para enfrentar semejantes presiones y tan
una prioridad nacional. En pocos aos, se reconstruy sofisticadas estrategias.
y multiplic la educacin mdica y se dieron pasos con- El campo pareca entonces, y aun ahora, tensarse
cretos para un sistema de salud de cobertura universal. entre diferentes tendencias, todas las cuales se perciban
Combinado los logros econmicos y sociales con servi- a s mismas como la verdadera APS.
cios de salud de segundo (policlnicos) y tercer niveles,
hospitales y una amplia organizacin social, fue posible
exhibir rpidos resultados sanitarios que lo distinguie- Modelos en conflicto
ron ya en la dcada de los 1970. Para el 1986, el sistema
cubano de salud volvi a sorprender con la creacin de A travs de un cuadro-sntesis, presentado a continua-
un mdico de familia con formacin especfica (medi-
cin, se procur graficar tendencias, a veces comple-
cina general integral). Justo cuando pareca que el mer-
mentarias, a veces contradictorias, que pujan por ocu-
cado de trabajo mdico se estaba saturando en la isla,
par el centro de la escena en cada situacin concreta.
el nuevo perfil abri una enorme frontera permitiendo
Las fuerzas que provengan de arriba de la extensin
acercar la medicina as como la enfermera y otras prc-
o descentralizacin de los servicios formales de salud,
ticas de salud all donde la gente vive. Para el 1996,
de la mano de las innovaciones cientficas y de un in-
diez aos despus, el nmero de mdicos se haba casi
tento por extender el acceso de los beneficios cientficos
duplicado y ya ms de la mitad de los mdicos eran
a toda la poblacin. Sin embargo, otras lgicas como
mdicos de familia.
reduccin de costos, freno a la demanda (goal-keepers),
Sin embargo, el panorama mundial de la dcada
de los 1990 pareci dar la razn a Mahler, ya que la medicalizacin o la extensin de fronteras de mercado
embestida neoliberal encabezada por el Banco Mundial para productos mdico-farmacuticos (medicamentali-
organizada a partir de su informe del 1993, Invertir en zacin) son lgicas que tambin confluyen y compleji-
Salud, represent un intento sistemtico por destruir zan aun ms un campo ya de por s diverso.
las estrategias estatales y reemplazarla por una lgica de Las fuerzas que pujan desde la derecha del cuadro
focalizacin y de subsidio a la demanda. se basan en antiguas tradiciones, primeros miasmticas
El ejercicio no era muy sutil, es evidente que la y luego vectoriales de la epidemiologa, que distan de
atencin de la salud de los sectores de bajos ingresos no haberse retirado. Hoy con el recuerdo fresco de epi-
es un buen negocio para la inversin privada, pero si el demias de dengue y de gripe porcina y las reacciones
Estado se limitaba a hacer solo aquello que el sector pri- gubernamentales en la regin, es relativamente sencillo
vado nunca hara y transformaba el subsidio implcito explicar su vigencia que se extiende no solo a los vecto-
que hace a travs del resto de los servicios y las presta- res sino a las otras actividades contagiosas, las cuales en
ciones pblicas (subsidio por la oferta) en un fondo que caso necesario se pueden o deben llevar casa por casa.
financie las prestaciones se abrira una rica reserva de En ocasiones, esta perspectiva permite especular sobre
mercado. Como el costo poltico de cerrar repentina- cmo extender hacia los viejos y nuevos determinantes
mente los servicios pblicos de salud pareca aun en esa ambientales del proceso salud-enfermedad a nivel local.
La entrada social del grfico se refiere a las di- Otra dimensin fundamental que ingresa des-
mensiones ms tradicionales vinculadas a la educa- de abajo es la de participacin social. Siempre ms
cin para la salud, y a la materno-infancia provienen o menos postergada, tiene que ver con el poder deci-
de la dimensin ms moralista del trabajo social sorio informado de las propias comunidades, muchas
sobre las poblaciones migrantes en las zonas favela- veces desalentada por el temor de los profesionales y
das de las grandes ciudades. La APS hoy despejada trabajadores de salud en general, por el clientelismo
de algunas de sus tradiciones ms moralistas se estn poltico, por la desvalorizacin de los saberes tradi-
repensando con lgicas de educacin popular, ins- cionales o de la capacidad de las propias comuni-
pirados en los trabajos de Paulo Freire, insertas en dades de participar activamente en la resolucin de
estrategias de promocin de la salud, como formas sus problemas. Se deja de lado as elementos funda-
de transferir y de construir conjuntamente conoci- mentales de la concepcin de APS, no solo porque la
mientos relevantes para la poblacin en materia de participacin es clave para la sustentabilidad de los
cuidado de la salud, de sexualidad, de salud de la resultados o para la bsqueda de las mejores respues-
mujer, de planificacin familiar, de prevencin de las tas, social y culturalmente aceptadas y tcnicamente
muertes por abortos y complicaciones, de la salud de ajustadas, sino sobre todo y por encima de todo por-
los trabajadores y trabajadoras, de salud de los ado- que la participacin social es un derecho inalienable
lescentes, tercera edad, etc. y deber del sector de salud facilitarla y promoverla.
Grafico 1. Tendencias que ocupan el centro de la escena
Fuente: : Elaboracin Propria
En este ltimo sentido a principios del ao 2000, mostrado su capacidad de resistencia y de corporizarse
actores de varios pases se reunieron en Bangladesh con en cientos de comunidades y en miles de trabajadores
la intencin de recuperar el potencial transformador de salud. La tarea de redefinir los ejes, de construir las
de la APS inserta en procesos polticos orientados a la alianzas, de generar iniciativas sustentables, de garanti-
equidad. Resultaba obvio en las declaraciones que las zar el derecho a la salud para muchos de nuestros pa-
buenas intenciones de los gobiernos que firman las de- ses recin comienza y aun hay mucho que recuperar y
claraciones no son alcanzadas. Estos acuerdos son muy aprender.
importantes y relevantes y se constituyen en una condi-
cin necesaria, pero frecuentemente no son suficientes,
ya que la sustentabilidad de la APS depende de que los
pueblos se movilicen y se apropien de herramientas para Atencin primaria de la salud en debate:
la autogestin, para la cogestin y para el control social panorama reciente y perspectivas
de las acciones gubernamentales o programas de otros
actores que operan en su nombre o bajo su autorizacin Un balance de 35 aos de APS fue expresado por Ma-
o regulacin (organizaciones no gubernamentales, or- hler (OMS, 2008):
ganismos internacionales).
La idea de pueblos movilizados necesitaba exten- El decenio de 1970 fue propicio para la jus-
derse tambin al mbito internacional y el Movimiento ticia social. Ese es el motivo de que despus de
por la Salud de los Pueblos (People Health Movement, Alma-Ata, en 1978, todo pareca posible. Lue-
en ingls) ha sido desde entonces un espacio trascen- go se produjo un serio revs, cuando el Fondo
dente para organizar una voz alternativa de alerta y de Monetario Internacional (FMI) promovi el
movilizacin, enfrentando no solamente la pasteuriza- Programa de Ajuste Estructural con todo tipo
cin de los componentes ms transformadores por par- de privatizaciones, lo que provoc escepticismo
te de las declaraciones de organismos internacionales, en torno al consenso de Alma-Ata y debilit
sino sobre todo la forma como el complejo mdico in- el compromiso con la estrategia de atencin
dustrial y las entidades acadmicas que le resultan ms primaria. Las regiones de la OMS seguan lu-
funcionales han redescubierto la APS selectiva como chando en los pases, pero no se obtuvo apoyo
una verdadera reserva de mercado. del Banco Mundial ni del FMI. Y la mayor
Por todo ello es que cuando en el ao 2003 se fes- decepcin fue cuando algunos organismos de las
tejaron los 25 aos de Alma Ata y la supervivencia del Naciones Unidas, [por declaraciones posterio-
potencial de movilizacin de la APS, a pesar del obvio res parece referirse a UNICEF], pasaron a un
incumplimiento de la meta Salud para Todos en el ao enfoque selectivo de la atencin primaria de
2000, se estaba festejando en realidad aunque sin expli- salud.
citarlo al menos en las ceremonias oficiales el fracaso
de las principales operaciones poltico-econmicas de Eso nos llev a empezar desde cero. Habamos
los aos 1990 extendidas en una sucesin de estallidos empezado con programas de atencin de salud
que comienzan con la crisis de Argentina (2001), un selectivos, centrados en una nica enfermedad,
pas que al igual que Colombia o Chile haba llevado su como el paludismo y la tuberculosis, en los dece-
alineamiento con estas polticas hasta poner su sistema nios de 1950 y 1960. A continuacin tuvimos
pblico de salud al borde de la liquidacin y que termi- este despertar espiritual e intelectual que sali
na con la propia crisis del sistema econmico mundial de Alma-Ata, y de repente algunos defensores
a fines del 2008. de la propuesta de atencin primaria de salud
Resulta obvio que una poltica internacional de sa- volvieron una vez ms al antiguo enfoque selec-
lud no puede resultar solo de la recuperacin de aquello tivo. Quizs, paradjicamente, Alma-Ata tuvo
que fue reprimido por ms de una dcada, aunque haya en esos casos el efecto opuesto al previsto, ya que
hizo que las personas pensaran demasiado en experiencias con dimensiones fuertes de parti-
la seleccin, en lugar de seguir la doctrina de cipacin y protagonismo comunitario, como la
Alma-Ata de salud para todos. recuperacin de la APS del primer sandinismo
y sus mecanismos de rendicin de cuenta de
La deconstruccin de la APS es una tarea im- cara al pueblo en Nicaragua, las experiencias
prescindible para perfilarla como una herramienta locales de El Salvador, especialmente el Pro-
de transformacin social en los tiempos que corren. yecto Guarjila basado en la gesta de un pueblo
El contexto de crisis econmica y desconcierto po- desplazado por la guerra civil y actualmente
ltico de los pases centrales, el fracaso por mrito recuperada por el desarrollo en gran escala de
propio de los organismos internacionales de cr- los Equipos Comunitarios de Salud (ECOS);
dito, el surgimiento de nuevas experiencias sociales
y polticas en la mayor parte de los pases de Am- otros proyectos desestruturantes como el Ba-
rica Latina son elementos tiles, pero no suficientes rrio Adentro en Venezuela, y las experiencias
como para apenas agregarle algn re (re vitaliza- actuales o recientes en Bogot, Colombia,
cin, re lanzamiento) a la APS. Uruguay y Argentina que se describen en otros
Parece necesario evaluar sus principales com- artculos.
ponentes, despejar sus equvocos, desidealizar sus
enunciados, enfrentar todo intento de canibalizar
su terminologa, armar campos de fuerza en donde
Un cierre con forma de apertura
quede claro cules son los actores y cmo se posi-
cionan respecto al derecho a la salud, a la inclusin
Mientras tanto una serie de ejes parecen no resueltos y
social y a profundizar la equidad, desarrollar estra-
entendemos que pueden y deben profundizarse a futu-
tegias en consecuencia y pensar nuevas reglas de
ro, quizs el debate a partir de algunas preguntas pueden
juego. Pero no se trata de una tarea de laboratorio,
ayudar al proceso de deconstruccin de la APS rescatan-
se puede monitorear las diversas experiencias que se
do sus mejores aportes.
estn dando en Amrica Latina, ponderando, entre
otros: Cules son las relaciones concretas, instru-
mentales y operativas entre promocin de la
los aportes de la cooperacin tcnica cubana,
salud y APS?
que est redireccionando con sentido Norte
Sur, la solidaridad con los pases y localidades Hacia dnde conduce la aceptacin interna-
ms pobres a travs de la diplomacia mdica, cional sobre las determinantes de la salud de-
de las misiones de profesionales y con la for- sarrollando la capacidad de negociar con otros
macin en las Escuelas Latinoamericanas de sectores comprendiendo sus propias lgicas y
Educacin Mdica; necesidades?
la experiencia boliviana de formacin en in- Formar personal comunitario es sinnimo de
terculturalidad (residencias en salud familiar transferir conocimiento y poder decisorio a la
comunitaria e intercultural) resulta consis- poblacin?
tente con su poltica de descolonizacin del
estado; El personal comunitario cuando existe por
qu permanece en la mayora de los pases por
la fase actual del programa de Salud de la Fa- fuera de las carreras sanitarias?
milia de Brasil, la experiencia de mayor escala
de cobertura poblacional en tiempos recientes Por qu algunos pases que buscan creati-
orientado por la APS; vamente generar empleos retributivos para
tareas en ocasiones de dudosa utilidad social Cules son las formas de dilogo intercultu-
, continan considerando que ser promo- ral con otras cosmovisiones y otras medicinas
tor o agente de salud debe ser una tarea no que no sean simples estrategias de asimila-
rentada? cin, sino mas bien que construyan un dialo-
go respetuoso horizontal y fructfero?
Por qu cuesta tanto integrar los ejes de ge-
rontologa, de salud mental o de rehabilita- Cunto hemos avanzado en comprender a
cin cuando toda la evidencia indica que la los migrantes como vctimas de los procesos
prevalencia de sus temas en la agenda local de globalizacin, y como personas y familias
interpelan rpidamente cualquier estrategia que tienen los mismos derechos que tiene el
de APS? resto de la poblacin donde residen? y en este
caso Cunto hemos avanzado hacia una ciu-
Cunto se ha avanzado en horizontalizar los
dadana global aunque sea en relacin al dere-
programas de salud?
cho a la salud?
Qu equilibrio entre financiamiento e infra-
Cunto hemos entendido en APS sobre la
estructura de primer nivel respecto a los otros
importancia de la diferencia, otredad, dife-
niveles habra que alcanzar?
rencias de gnero, identidad sexual, religiosas,
Cmo influir en universidades que siguen tnicas, culturales y de las respuestas adecua-
mayoritariamente con modelos de formadas y consensuadas para que sean cultural-
cin que ignoran, desprecian o minimizan la mente aceptables?
importancia de estos espacios de desarrollo
De qu forma la APS se pone del lado del
profesional?
fortalecimiento de los nuevos movimientos
Cmo promover, instalar y sostener procesos sociales e integra sus demandas y expectativas
de investigacin independiente y docencia en los nuevos equilibrios entre sociedad y es-
transformadora en los escenarios del primer tado, que se insinan en la dcada?
nivel de atencin?
Cmo se optimiza la cooperacin interna-
Es posible pensar y disear acciones concre- cional con dilogos interculturales y dejando
tas para una gestin de calidad sustentable capacidades en las localidades y en los pases?
centrada en las ciudadanas en el marco de la
Cmo puede la APS insertarse en un movi-
estrategia de APS?
miento ms amplio para sacar la Amrica La-
Cunta articulacin hemos logrado en la re- tina de la triste posicin de ser la regin ms
lacin salud y medio-ambiente? injusta del planeta?
Hasta qu punto llegamos en la construccin Pueden las experiencias ms afatadas en el

de interdisciplina en la prctica concreta, en la continente ser a su vez solidarias con los pue-
capacidad de enfrentar problemas complejos? blos y las regiones ms pobres del planeta?
Cunto hemos avanzado en la respuesta in-

terdisciplinaria a problemas complejos como Un puado de preguntas abiertas al futuro, que
violencia familiar y de la otra, adicciones, no quieren ser presuntuosas, tan solo tienen la expecta-
embarazo adolescente, procesos de envejeci- tiva de resultar tiles, para abrir un debate para ayudar
miento, nios y nias en situacin de calle, a pensar la APS o lo que lo reemplace en las luchas por
prostitucin, poblacin carcelaria, etc.? el derecho a la salud del siglo 21.
Referncias
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20 jul. 2012 1979.
DEBATEDORES DISCUSSANTS
Ateno Primria Sade: uma receita para

todas as estaes?
Primary Health Care: a recipe for all seasons?
Jairnilson Silva Paim1
1
Doutor em Sade Coletiva pela incrvel que a proposta da Ateno Primria Sade (APS) continue a despertar
Universidade Federal da Bahia (UFBA) reflexes e debates aps trs dcadas da realizao da Conferncia de Alma-Ata. No
Salvador (BA), Brasil. Professor Titular
em Poltica de Sade do Instituto caso, porm, de um texto elaborado por Mario Rovere, intelectual e homem de ao
de Sade Coletiva da Universidade da Sade Coletiva latino-americana, impe-se uma ateno especial.
Federal da Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil.
J na introduo do artigo, o autor atribui a vigncia da proposta impreciso
jairnil@ufba.br dessa expresso, o que permite a mistura de vrias concepes. Assim, pode-se enten-
der a APS como um dos nveis de ateno onde ocorreria o primeiro contato de uma
pessoa com o sistema de sade, como um programa focalizado e seletivo com oferta
limitada de servios dirigido a populaes pobres ou, ainda, como uma estratgia de
reorientao de sistemas e servios de sade. Portanto, h posies e interpretaes
para todos os gostos, interesses e polticas.
At pases que buscaram denominaes substitutas diante do mal estar provoca-
do pelo carter seletivo da concepo dominante de APS, como foi o caso do Brasil ao
optar pela expresso ateno bsica e chamando de estratgia o Programa de Sade
da Famlia (PSF), terminaram submetendo-se marca APS e limitando-se a realizar,
na maioria das vezes, intervenes pobres para pobres, isto , uma medicina simplifi-
cada para gente simples que ficaria satisfeita at mesmo com uma ateno primitiva
de sade, conforme nomenclatura crtica cunhada por Testa (1992).
Ao recuperar a trajetria dessa proposta aps Alma-Ata, quando a Fundao
Rockefeller empenhou-se na instalao de uma agenda alternativa e regressiva me-
diante a difuso de uma APS seletiva, via United Nations Childrens Fund (UNICEF)
e Banco Mundial, na poca de Ronald Reagan e Margaret Tatcher, o texto oferece
indicaes de que existem questes de fundo que transcendem denominaes. Para
alm das lutas ideolgicas ou tericas em torno desse constructo, existe o poder
econmico do capital e o poder poltico dos Estados submetidos a uma dada ordem
mundial que determinam, em ltima anlise, a direcionalidade das intervenes em
sade. Como assinala o autor, es obvio que Alma Ata no pudo prever, ni mucho
menos preparar a los actores comprometidos com salud para todos para enfrentar
semejantes presiones y tan sofisticadas estrategias. Consequentemente, so as lutas
de novos atores polticos que podem incidir efetivamente sobre as relaes sociais
(econmicas, polticas e ideolgicas), numa perspectiva contra-hegemnica.
No tenho a certeza de que as esquerdas latino-americanas desacreditem no
potencial da APS. Apesar de todas as dificuldades, passadas e presentes, as experin-
cias do sistema de sade de Cuba e da Rede Barrio Adentro da Venezuela apresen-
tam resultados exitosos (MUNTANER et al., 2006; MATA LEN, 2010). Algumas
PAIM, J.S. Ateno Primria Sade: uma receita para todas as estaes?
iniciativas do PSF no Brasil, conduzidas por dirigentes como de dirigentes e burocratas do ento Ministrio
e equipes no campo da esquerda, tambm apontam da Previdncia e Assistncia Social (MPAS). Entre a 7
para o seu potencial progressista (GOULART, 2007; Conferncia Nacional de Sade CNS (1980), cujo
SOLLA, 2010). E Rovere assinala um conjunto de efei- tema central foi Extenso das aes de sade atravs dos
tos do esforo de trabalhadores e organizaes de base servios bsicos, e a 8 CNS (1986) que sistematizou o
nas mudanas da estrutura e funcionamento dos servi- projeto da Reforma Sanitria Brasileira, a discusso so-
os de sade. bre APS esmaeceu-se (FAUSTO, 2005) e a poltica de
Entretanto, parte da produo terica marxista sade privilegiou o Programa das Aes Integradas de
latino-americana identifica essas intervenes sanit- Sade (1983), enquanto estratgia-ponte para a cons-
rias centradas nos pobres na sua articulao ao pro- truo do Sistema nico de Sade (SUS).
cesso de medicalizao durante a emergncia e o de- Na Argentina, as Jornadas de APS realizadas logo
senvolvimento do capitalismo. O texto em debate j em seguida (SPINELLI et al., 1992) constituram um
aponta vrias iniciativas de ateno primria muito espao de discusso de polticas de sade ao tempo em
antes de Alma-Ata, tal como se pode constatar em ar- que formaram sujeitos individuais e coletivos, em articu-
tigo recentemente publicado, analisando o seu desen- lao com a Associao Latino-americana de Medicina
volvimento histrico no Estado de So Paulo (MOTA; Social (ALAMES), a Universidade de Buenos Aires,
SCHRAIBER, 2011). Mas, a matriz poltico-ideol- o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), a
gica da APS contempornea foi construda nos anos Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO) e
1960 do sculo XX e associava-se guerra contra a mais recentemente a Universidade de Lanus que fazem
pobreza das Administraes Kennedy e Jonhson quan- avanar a Sade Coletiva na investigao, docncia, mi-
do floresceram os programas de medicina comunit- litncia e prestao de servios.
ria para aliviar tenses sociais acumuladas pelas lutas Muitos companheiros da Amrica Latina es-
dos negros americanos contra o racismo e pelos direi- tiveram presentes na Conferncia Mundial sobre
tos civis. Essas iniciativas foram difundidas posterior- Determinantes Sociais de Sade no Rio de Janeiro, em
mente atravs de fundaes americanas como a Kellog outubro de 2011 e, mesmo com os limites impostos
e a Rockefeller, alm de organismos internacionais e discusso dos temas, conseguiram formular propostas
da Igreja, para diversos pases. Os efeitos ideolgicos crticas, entre as quais reorientar o setor da sade para
e polticos dessas aes no podem ser negligenciados. uma ateno primria abrangente e integral, incluindo a
As articulaes entre o Conselho Mundial das Igrejas ao intersetorial e a mobilizao comunitria em torno
e o Diretor Geral da Organizao Mundial da Sade dos determinantes sociais da sade (PROTEGENDO
(OMS), bem como a declarao do senador Edward O DIREITO SAUDE, 2011, p. 3). Enfim, esses pro-
Kennedy sobre Alma-Ata, mencionadas no texto, ilus- cessos desencadeados no bojo da APS tm constitudo
tram a construo dessa hegemonia. novos sujeitos sociais capazes de inclurem outros temas
No Brasil, foram criados na dcada de 1970 al- na agenda internacional, regional e nacional. Todavia, a
guns centros de sade vinculados a programas expe- contra-hegemonia na perspectiva gramsciana ainda est
rimentais de sade comunitria de universidades em a exigir uma maior articulao e organizao para al-
articulao com os servios de sade, como a experi- canar certa efetividade poltica. Como ressalta Rovere,
ncia de Montes Claros (formato focal), desdobran- a tarefa de redefinir os eixos e de construir as alianas
do-se posteriormente nos Programas de Extenso de comea recentemente e temos muito que aprender.
Cobertura (formato ampliado), a exemplo do Programa As tentativas de revitalizao ou relanamento
de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do da APS (Renovao da Estratgia Sade para Todos
Nordeste (PIASS), implementado a partir de 1976 e RSPT, em 1998, 25 Anos de Alma Ata, em 2003, e a
do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade atual Sade Para Todos Mais do que Nunca) esto pos-
(PREV-SADE), formulado em 1980, mas no im- tas pelos centros hegemnicos e no h como ignor-las.
plantado em virtude da oposio dos empresrios, bem As iniciativas recentes em torno do controle das doenas
crnicas envolvendo a Organizao das Naes Unidas econmica, poltica, institucional e cientfico-tecnol-
(ONU), OMS/Organizao Panamericana de Sade gica do sistema pblico (PAIM, 2012).
(OPS), Banco Interamericano de Desenvolvimento Contudo, uma poltica nacional de APS cobrin-
(BID), Banco Mundial, Chefes de Estado e Ministros do, em 2010, 52,2% da populao brasileira atravs de
da Sade, entre outros, insistem na APS e na constru- equipes de sade da famlia e 62,6% por intermdio dos
o de redes de ateno sob a sua coordenao. agentes comunitrios de sade (BRASIL, 2012), no
No caso brasileiro, a Poltica Nacional de Ateno pouca coisa. Uma aproximao orgnica a esse conjun-
Bsica em Sade, formulada em 2006 (BRASIL, 2011b) to de homens e mulheres na defesa do direito sade e
foi revista e flexibilizada em outubro de 2011 e lanado na construo de uma conscincia sanitria crtica pode
o Plano de aes estratgicas para o enfrentamento das desequilibrar o binmio da conservao-mudana,
doenas crnicas no transmissveis (DCNT) no Brasil presente no processo da Reforma Sanitria Brasileira,
2011-2022 (BRASIL, 2011a). O Conselho Nacional reforando o segundo polo, ou seja, a transformao
de Secretrios de Sade (CONASS) tem pautado o de- (PAIM, 2008). Nessa perspectiva, a APS pode ser espa-
bate sobre APS e, em abril de 2012, promoveu um se- o de reflexo crtica e, tambm, de contra-hegemonia.
minrio internacional sobre o tema (CONASS, 2012). Essas iniciativas permitem pensar na radicalizao da
Consequentemente, as perguntas lanadas pelo artigo democracia como uma aposta nos portadores da antte-
so muito oportunas para que tais iniciativas no se se que parecem emergir de certos movimentos sociais.
restrinjam a mais um movimento ideolgico que alude
para os problemas e ilude quanto s solues. Como lo hemos argumentado, las luchas contra
Uma vez que, para alm de ideologias, h polti- el sexismo, el racismo, la discriminacin sexual,
cas em curso estabelecidas pelos centros hegemnicos, a y en defensa del medio ambiente necesitan ser
ampliao do espao de debate pode favorecer a crtica articuladas con las luchas de los trabajadores en
e a indicao de contrapolticas contextualizadas e mais un nuevo proyecto hegemnico de la izquierda
consentneas s realidades dos nossos pases. Enquanto []. Esto es lo que entendemos por democra-
comentarista do texto de Mario Rovere, reitero a per- cia radical y plural. (LACLAU; MOUFFE,
tinncia das perguntas formuladas, mas ouso refletir 2010, p. 19).
apenas sobre uma delas: De que forma a APS se pe do
lado do fortalecimento dos novos movimentos sociais e Isto significa uma ateno para a pluralidade de
integra suas demandas e expectativas nos novos equil- vozes numa sociedade democrtica, criando-se uma ca-
brios sociedade-Estado que se insinuam na dcada? deia de equivalncias entre as diversas lutas contra as
Esta pergunta muita cara a todos que participa- distintas formas de subordinao presentes nas relaes
ram dos movimentos em torno da Reforma Sanitria sociais (LACLAU; MOUFFE, 2010). essa radicali-
Brasileira. A gnese dessa reforma social no esteve no zao da democracia, a partir da identificao de dis-
Estado, nos governos, nos partidos, nem nos organis- tintos antagonismos na sociedade contempornea, que
mos internacionais. Ao contrrio, a sua insero na possibilitaria identificar os novos prncipes modernos
sociedade civil e nos movimentos sociais concedeu-lhe no presente sculo (PAIM, 2008). Se for verdade que
legitimidade e potncia para introduzir o direito uni- as revolues e reformas no se exportam, tambm
versal Sade na Constituio da Repblica em 1988, plausvel que possamos aprender com elas para que no
alm de incluir temas nas polticas de sade do Estado insistamos na repetio da Histria.
nas dcadas subsequentes. No entanto, a rearticulao H quase quatro dcadas, a sociloga brasileira
dos interesses capitalistas tem redefinido as relaes Ceclia Donnangelo redigiu Sade e Sociedade, um dos
pblico-privado de forma espria e promscua no sis- clssicos da literatura da Sade Coletiva latino-america-
tema de sade brasileiro em detrimento do SUS. E os na (DONNANGELO, 1976). Nesse livro encontram-
movimentos sociais em curso ainda no foram articula- se os fundamentos para uma anlise crtica da medicali-
dos de modo suficiente para garantir a sustentabilidade zao da sociedade no capitalismo e para a compreenso
dos usos da sade na interveno sobre a pobreza, na da posio subordinada do sujeito (FLEURY, 2009,
acumulao do capital e na reduo das tenses sociais. p. 39).
Nessa revisita, creio que devemos examinar o convite Ao discutir o poder da ideologia nos tempos atuais,
explcito no texto de Mario Rovere para repensar a APS: um pensador hngaro analisou a obra de Max Weber,
destacando suas credenciais antissocialistas em circuitos
Parece necesario evaluar sus principales compo- liberal-democrticos e sua teoria que possibilitava uma
nentes, despejar sus equvocos, desidealizar sus crtica da burocracia e da racionalidade tecnolgica,
enunciados, enfrentar todo intento de caniba- mas que ao mesmo tempo afirmava a impossibilidade
lizar su terminologa, armar campos de fuer- da sua superao e anunciava a continuidade do capi-
za en donde quede claro cuales son los actores talismo. E depois de examinar os vrios usos desse soci-
y como se posicionan respecto al derecho a la logo alemo durante o sculo XX admite que se trata
salud, a la inclusin social y a profundizar la de um homem para todas as estaes (MSZROS,
equidad, desarrollar estrategias en consecuen- 2004, p. 148). Algo parecido pode ter ocorrido com a
cia y pensar nuevas reglas de juego. APS: uma receita para todas as estaes!
Para romper com tal receita, o punhado de per-
A constituio de sujeitos polticos que questio- guntas abertas ao futuro, do texto de Rovere, pode ser
nem a no garantia do direito sade, as iniquidades um ponto de partida para a contextualizao dessa pol-
e as relaes de subordinao poder transformar tais tica nas diferentes formaes sociais, estimulando a ra-
questes em antagonismos para desencadear uma ao dicalizao das lutas democrticas pelo direito universal
poltica. Nesse sentido, o antagonismo , portanto, a sade no sculo XXI.
parteira do sujeito, pois s pode emergir pela subverso
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Comentario sobre investigacin en sistemas de salud,

atencin primaria de salud y participacin para la
transformacin social
Comment on investigation of health systems, health primary care, and participation to
social change
Franoise Barten1
1
Doctor of Medicine; Senior researcher Los Sistemas de Salud han experimentado diferentes cambios recientemente y pocas
at Radboud University Nijmegen
Medical Centre, Department of Primary veces estos han sido basados en evidencia. Factores a nivel global cada vez ms inciden
and Community Care, International en la poltica nacional de salud, mientras que el escenario se complejiza con la llegada
Public Health, Nijmegen International
Center for Health Systems Research
de nuevos y poderosos actores (STUCKLER et al., 2011). Una mejor comprensin
and Education (NICHE), Nijmegen de funciones, elementos, actores, proceso, estructura y fuerzas motrices es imprescin-
Urban Health Group Nijmegen, the
dible para incrementar la relevancia, la efectividad y la eficiencia de los sistemas y para
Netherlands.
francoise189@gmail.com mejorar la salud. La investigacin de sistemas y de polticas de salud adquiere por lo
tanto una relevancia particular para reducir la brecha entre discurso y practica y as
poder incidir en la determinacin de las inequidades en salud.
Al ser un campo relativamente nuevo, la investigacin de sistemas de salud
tambin enfrenta muchos retos. Ejemplos interesantes fueron los estudios Rescate
o Desarrollo de Sistemas de Salud en Centro Amrica, con nfasis en los esfuerzos
desarrollados desde la sociedad civil (2001) desarrollado posterior a la firma de los
acuerdos de paz en Guatemala, un poco en contra de la corriente de aquella poca
de reforma del sector salud. El objetivo fue estudiar el desarrollo de los sistemas de
salud desde la perspectiva de la sociedad civil, basados en los principios de la aten-
cin primaria de salud (APS), Salud para Todos. La investigacin con universidades
en Nicaragua y El Salvador, involucrando a organizaciones de la sociedad civil y de
tomadores de decisin en estos pases y en Guatemala, inmediatamente despus del
conflicto armado, se convirti en un proceso de aprendizaje colectivo importante.
En El Salvador, la decisin de priorizar el estudio a profundidad en las expe-
riencias de Guargila y de la Zona Norte en San Salvador fue producto de un proceso
participativo que involucro a otros actores, despus de haber mapeado a ms de 100
experiencias en el pas. En ese mismo perodo, el sistema nacional de Colombia in-
troduca cambios importantes en la organizacin del aseguramiento y en la prestacin
de servicios de salud de la poblacin. Rodrguez y Garzn (2009) sealaron que el
enfoque de atencin a la comunidad y al entorno se sustituy por la atencin al afi-
liado, mientras que las necesidades bsicas en salud se convirtieron en el mercado
de la salud y los presupuestos para las necesidades de salud quedaron subordinados
a la discusin de volmenes de facturacin.
La constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define salud
como estado de complete bienestar fsico, mental y social y no solo la ausencia de
348 Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 348-351, jul./set. 2012
BARTEN, B. Comentario sobre investigacin en sistemas de salud, atencin primaria de salud y participacin para la transformacin social
enfermedad o discapacidad. Considerando la relacin La falta de una visin comn y compartida del
estrecha entre salud y entorno, Sterky et al. (1980) pro- significado y propsito de la APS constituy/e un gran
pusieron definir salud como la condicin humana, de- reto. Se ha sugerido que una solucin podra ser insis-
terminado por el ambiente social, econmico, poltico tir en que el uso del concepto APS siempre debera ser
y cultural. No caba duda de la relevancia de esta de- seguido por una clarificacin del mismo: nivel, progra-
finicin al concluirse el conflicto armado con duracin ma, estrategia o filosofa. En el estudio Rescate, sin
de 12 anos en Centro Amrica, que cost la vida a por embargo, se decidi no hablar de antemano de APS.
lo menos 200.000 personas y produjo un xodo de ms Nicaragua haba sido premiada en 1983 por la OMS
de un milln de refugiados desde El Salvador. y Organizacin Pan-american de Salud (OPS) por sus
La Declaracin de Alma Ata (1978) reconoci esfuerzos en desarrollar la APS mediante su sistema na-
claramente la relacin entre salud, entorno y desarrollo, cional universal de salud creado a tres meses del triun-
apoy el objetivo de Salud para Todos y concibi la APS fo de la revolucin sandinista. El cambio de rgimen
como el mecanismo para alcanzar eso objetivo. Salud era reciente, y se opt hablar de las experiencias locales
para Todos, en esencia, fue un llamado por la justicia innovadoras en salud (ELIs). Sin embargo, es necesario
social, la reduccin de las desigualdades socioecon- aclarar (rescatar) todos los pilares esenciales de la APS.
micas y en salud de la poblacin; la salud concebida
En mltiples talleres con investigadores, profe-
como un derecho humano fundamental, esencial para
sionales de salud y tomadores de decisin en Nicara-
el bienestar de individuos y el desarrollo sostenible de
gua y en El Salvador, se profundizo la comprensin de
comunidades.
conceptos como participacin (quines, cmo, en qu
Es claro que existe una variedad confusa de pers-
niveles, mecanismos, espacios), equidad, intersecto-
pectivas sobre lo que APS significa e implica en la prc-
rialidad, pero tambin calidad, relevancia y sosteni-
tica. Aunque la base filosfica de la APS fue definida
bilidad. El caso de Guargila en El Salvador descrito en
en la Declaracin de Alma Ata, algunos consideran
esta revista fue uno de aquellos identificados y selec-
la APS nicamente como el nivel en el cual se presta la
cionados para el estudio a profundidad por el equipo
atencin, el centro comunitario de salud o policlnica
de investigadores. Aunque el estudio no profundiz en
privada. Otros la conciben en trminos de programas,
aspectos financieros, este caso incluye la organizacin
como inmunizaciones, terapia de rehidratacin oral,
de un mecanismo de proteccin social popular.
entre otros. Para otros, es una estrategia, pero es tam-
El inters vigente aun despus de tantos aos en
bin una direccin o una filosofa. Como lo analiza
la APS se qued claro al generarse la convocatoria para
tambin Mario Rovere, el problema es que la misma si-
presentar expresiones de inters en la investigacin por
gla APS es usada (para comenzar en la Declaracin de
Teasdale Corti. Amrica Latina fue la regin que pre-
Alma Ata misma) para describir los diferentes aspectos: sent mas propuestas; de un total de 41 se obtuvo (co)-
APS como filosofa (equidad social, desarro- financiamiento para cinco proyectos de investigacin,
llo, autonoma); que estn descritos en esta revista. El proceso de selec-
cin tom en cuenta varios criterios, incluso la distribu-
APS como estrategia (participacin comuni- cin geogrfica, pero los estudios aprobados no pueden
taria, colaboracin intersectorial y reorienta- ser considerados representativos del conjunto.
cin del sistema de salud); Indudablemente, los sistemas de salud profun-
dizan las inequidades y por lo tanto la coordinacin
APS como nivel de atencin (apropiado, efec-
vertical o la intrasectorialidad demanda atencin igual
tivo o alcanzable); y
como la coordinacin horizontal o la intersectorialidad.
APS como programa (limitado a ocho activi- Coincido con Mario Rovere que el momento actual de-
dades esenciales). manda de una reorientacin profunda en la educacin
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 348-351, jul./set. 2012 349
de profesionales de la salud, en el abordaje de los deter- vez se reconoce ms como precondicin fundamental
minantes sociales, la determinacin social de la inequi- para alcanzar una sociedad saludable. Los sistemas y
dad en salud. polticas de salud son un tema central en la agenda de
La forma de mirar a la salud cambia y se vuelve muchos pases y sociedades. Avances logrados en siglos
ms incluyente, y mientras que la Comisin de De- pasados muchas veces a travs de luchas sociales, en el
terminantes Sociales evidenci con datos cuantitativos desarrollo de sistemas de proteccin social y sistemas
que para mejorar la salud y, en particular, la equidad en pblicos de salud en pases desarrollados, estn ame-
salud de la poblacin es necesario ir ms all del sistema nazados. Es imprescindible comprender actores, pro-
de prestacin de servicios mdicos, tambin el concep- cesos de tomada de decisin, incidir en las asimetras
to del derecho a la salud se ha ampliado. En 2000, se de poder en un contexto de nuevos retos a nivel mun-
actualiz el artculo 12, en el Convenio de Derechos dial. La necesidad de fortalecer la investigacin de sis-
Econmicos, Sociales y Culturales, reconociendo el temas y polticas de salud y, en particular, la capacidad
derecho a la salud como incluyente, lo cual implica de la sociedad civil de conducir la investigacin ya han
asegurar tambin las precondiciones esenciales, como sido ampliamente reconocidos. Un informe reciente
ciertos servicios, bienes y condiciones para alcanzar el de las Naciones Unidas (UNEP, 2012), que analiza los
nivel ms alto de salud. Se refiera a la atencin de salud retos significando el cambio climtico para la humani-
acceso, atencin apropiada pero tambin al acceso dad, identific como problema crtico y como priori-
al agua potable, saneamiento, nutricin, condiciones de dad la necesidad de restablecer los puentes rotos entre
empleo y de ambientes saludables, acceso a la educacin la ciencia y la poltica.
y a la informacin. La obligacin del estado es de prote- El proceso de investigacin que hemos concluido
ger a la poblacin contra la violacin de estos derechos. en el marco del proyecto Teasdale Corti con apo-
Las limitaciones de alcanzar el derecho a la sa- yo del International Development Research Centre
lud estn relacionadas con el compromiso poltico del (IDRC) facilit un intercambio y un proceso de apren-
gobierno; la brecha entre el discurso y la prctica por dizaje no solo entre investigadores jvenes, mentores,
ejemplo por falta de recursos; la debilidad del sistema tomadores de decisin a nivel nacional, pero tambin
internacional de derechos humanos y la de los sistemas entre equipos y representantes de movimientos socia-
de salud, despus de dcadas de negligencia; la falta de les a nivel de Amrica Latina e incluso de otros conti-
inversin; los programas de ajuste estructural; la deu- nentes. Sin duda, el material presentado en esta revista
da y dependencia de lo cual limitan el desarrollo. La contribuir al debate, a la reflexin y a la creacin de
existencia de un sistema de salud fuerte y efectivo cada nuevas alianzas.
Referncias
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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 348-351, jul./set. 2012 351
DEBATEDORES DEBATEDORES
Dialogando con Mario Rovere sobre el artculo Atencin

Primaria de Salud en Debate
Dialoging with Mario Rovere about the article Debate on Primary Health Care
Oscar Feo1
1
Especialista en Salud Pblica y Salud La redaccin de la revista Sade em Debate me ha invitado a comentar el artculo del
de los Trabajadores; Profesor Titular de buen amigo Mario Rovere, titulado Atencin Primaria en Salud en Debate, lo cual
la Universidad de Carabobo, Venezuela;
Consultor del Instituto Suramericano hago con mucho gusto, en primer lugar sealando que sus muchas preguntas tienen
de Gobierno en Salud (ISAGS) de el efecto mgico de abrir nuevas perspectivas, nos invitan a explorar otras dimensio-
Unin de Naciones Suramericanas
(UNASUR) Venezuela.
nes de la atencin primaria de salud (APS) y a reflexionar de forma ms concienzuda
oscarfeo@msn.com sobre un tema, que, como l dijo, ha marcado los caminos de la Salud Pblica en los
ltimos aos. Sin embargo, en este breve comentario solamente voy a reforzar algu-
nas ideas presentes en el artculo de Rovere:
hay numerosas experiencias de APS previas a la Alma Ata, muchas de ellas

con gran sentido comunitario, de participacin y educacin popular;
no se logr una adecuada comprensin de lo que significaba la APS, ni hubo

suficiente voluntad poltica para impulsar los cambios que requera su desar-
rollo;
una visin reduccionista prevalente en diversos organismos internacionales

convirti la APS original en una selectiva, quitndole su significado integra-
dor y de justicia social.
Atencin primaria de salud y alma ata
Mucha gente cree que la APS tuvo su origen en Alma Ata, pero es necesario
recordar que existieron muchas experiencias previas, dos de ellas muy notables y co-
nocidas: la rusa, con los muy antiguos Feldsher, y la china, con los ms recientes
mdicos descalzos que acompaaron la revolucin cultural a finales de la dcada de
los 1960, ambas basadas en personal no mdico, entrenado para resolver problemas
de salud a nivel rural. Pero mencionar tambin dos experiencias ms cercanas y me-
nos conocidas: la primera, la medicina simplificada en Venezuela, donde a partir de
1962 el Ministerio de Salud desarroll una propuesta para llevar salud a regiones ru-
rales muy apartadas, entrenando a pobladores de esas comunidades, para convertirlos
en auxiliares de medicina simplificada. Fue una experiencia de gran valor, llegaron
a existir cerca de 3.000 ambulatorios rurales atendidos por estos auxiliares, convir-
tindose en un modelo que gener inters en muchos pases y organismos interna-
FEO, O. Dialogando con Mario Rovere sobre el artculo Atencin Primaria de Salud en Debate
cionales. La segunda experiencia, centroamericana, fue pobres. Eso ha sido sealado como el pecado original
resaltada por Hamlin, en su texto, Donde comienza de la Alma Ata. En ese camino se perdi la carga po-
la vida comienza la Atencin Primaria en Salud, con ltica transformadora de la idea de Salud para Todos y
programas de salud comunitaria, desarrollados con de la necesidad de un nuevo orden mundial, y se dio
fuerte influencia de la iglesia progresista, la teologa de mayor relevancia al trmino APS como estrategia des-
la liberacin y las ideas de Paulo Freire sobre educacin provista de su sentido inicial. Como seala Rovere, la
popular. Todas ellas con fuerte participacin popular APS ha servido para todo, para programas realmente
(ZUNIGA, 2003). transformadores, o para que los organismos financieros
Sin embargo, fue a partir de la Conferencia In- promuevan paquetes de servicios.
ternacional sobre APS, convocada por la Organizaci-
n Mundial de la Salud (OMS) y realizada en Alma
Ata en 1978, que la APS se difundi e institucionaliz Por qu no se logr una adecuada com-
mundialmente. Eso ha ocurrido, en parte, gracias a un prensin de su significado?
singular documento, conocido como Declaracin de
Alma Ata, de mucha importancia en la historia de la Es evidente que el trmino APS gener mucha
salud mundial, y que tiene el gran valor de reconocer las confusin, aun hay pases donde APS remite exclusi-
graves desigualdades existentes y que reclama un nuevamente al primer nivel de atencin, mientras que en
vo orden mundial que permitiera salud para todos a otros a programas especiales para las poblaciones ms
travs de la estrategia de APS, incorporando conceptos pobres, dejando a un lado las ideas centrales de la APS.
claves que enumeramos a continuacin, y que luego Sobre el trmino APS, es interesante la lectura
seran desestimados por las visiones hegemnicas del del texto Alma Ata: 25 aos despus de David Tejada,
pensamiento mdico: quien como parte de los organizadores de Alma Ata
narra los detalles de esa reunin, por ejemplo el papel
la salud como derecho fundamental del ser hu- protagnico de la URSS y su relacin con el conflicto
mano, sealando la responsabilidad del Estado chino sovitica, pero, sobre todo, critica la traduccin
para garantizarla; del trmino Primary Health Care por Atencin Prima-
ria en Salud, sealando que fue el inicio de una serie de
la universalidad y la integralidad como elemen- pasos que conduciran al fracaso y a la inoperancia de
tos claves de la organizacin del cuidado a la esa estrategia. Segn Rivero (2004), el trmino que de-
salud, reconociendo y exigiendo accin inter- bi ser usado era Cuidado Integral de la Salud, lo cual
sectorial; reflejaba mejor la condicin de estrategia, mientras que
la organizacin y participacin de la comuni- el trmino atencin reduca la APS a simple atencin a
dad como componente central de la construc- la enfermedad, muchas veces concebida como atencin
cin social de la salud; primaria selectiva slo para algunos problemas, o pri-
mitiva para los pobres.
adems, plantea el tema de la necesidad de re-
cursos humanos apropiados para su desarrollo. Por qu 35 aos despus de alma ata no
ha sido posible conseguir salud para todos,
No obstante, esta declaracin contiene una de- ni consolidar la atencin primaria en salud
bilidad muy importante, al considerar a la APS como como estrategia para la organizacin de los
atencin sanitaria esencial basada en mtodos y tec- sistemas de salud?
nologas prcticos, lo cual condujo a algunos organis-
mos internacionales a reducir la APS a accin selecti- Mahler (1981), gran sanitarista dans, para ese en-
va, convirtindola en atencin primitiva para los ms tonces director de la OMS, clausur la conferencia de
FEO, O. Dialogando con Mario Rovere sobre el artculo Atencin Primaria de Salud en Debate
Alma Ata con un discurso memorable, en el cual formu- Es necesario comprender la determinacin so-
laba cinco preguntas, que definiran el xito y futuro de la cial de la salud y la enfermedad, dejar de lado la vi-
APS, algunas de ellas eran: sin centrada en el sector salud y desarrollar accin
intersectorial comprendida como polticas pblicas
hay disposicin para enfrentar el abismo que sede carcter integral para elevar la calidad de la vida,
para los privilegiados de los desposedos?; y mejorar colectivamente la salud.
Es indispensable cambiar el modelo de for-
estamos dispuestos a cambiar los servicios de sa- macin de profesionales y tcnicos de la salud, hoy
lud, colocando a la APS en el centro?; dirigidos a la sub especializacin y marcados por
las formas cada vez ms deshumanizadas y mercan-
estamos dispuestos a comprometernos poltica-
tilizadas de las prcticas de la salud, pasando a un
mente y asignar los recursos necesarios?;
modelo de formacin ms integral, solidario y hu-
estamos dispuestos a movilizar a la gente?; mano, que permita desarrollar sistemas universales
de salud y nuevos modelos de atencin.
estamos dispuestos a superar las resistencias so- Hay tambin la necesidad de participacin real
ciales, econmicas y profesionales? de las comunidades y organizaciones sociales. Un
elemento en el fracaso de la APS fue la ausencia
En esas preguntas est la clave del porqu la APS no o instrumentalizacin de la participacin, coopta-
tuvo xito, es evidente que no hubo ni el compromiso poda por el pensamiento hegemnico, que hace que
ltico para superar las desigualdades, ni para construir un todos hablan de participacin, pero no la haya en
nuevo orden mundial, indispensables para que hubiese ha- realidad. La participacin es un problema de po-
bido Salud para Todos en 2000. Treinta y cinco aos des- der y de capacidad real para decidir. Participacin,
pus se han realizado muchas reuniones y comisiones para redistribucin del poder y capacidad de decisin
analizar las causas que impidieron ese logro. En algunas de son factores claves para una verdadera participacin
ellas se ha planteado su relanzamiento, desarrollando una transformadora.
propuesta de Sistemas de Salud basados en APS. En conclusin, las preguntas de Mahler hace
35 aos tienen plena vigencia; si queremos recupe-
Consideramos importante rescatar las conclusiones rar el ideal de Salud para Todos, debemos compro-
de algunas de esas comisiones, tratando de aprender las meternos polticamente, fortalecer y reorientar los
lecciones y evitar que en 30 aos ms tengamos que volver sistemas pblicos de salud hacia la universalidad y
a analizar por qu no hay salud para todos. la integralidad, y confrontar el pensamiento mdico
Es indispensable el compromiso poltico de los go- hegemnico, centrado en la enfermedad, para pasar
biernos para hacer de la Salud para Todos una prioridad y a uno que permita comprender y actuar sobre los
garantizarle los recursos necesarios. determinantes reales de la salud.
Referncias
MACINKO, J. et al. La renovacin de la atencin primaria de salud RIVERO, D. T. Alma Ata: 25 aos despus. Perspectivas de Salud, Wa-
en las Amricas. Revista Panamericana de Salud Pblica, Washing- shington, v. 13, n. 2, 2004, p.51-54.
ton, v. 21, mar. 2007, p. 73-84.
ZNIGA, M. Z. Donde comienza la vida comienza la Atencin Prima-
MAHLER, H. The meaning of Health for All by the year 2000. World ria en Salud. Managua: Comit Regional de Promocin de Salud
Health Forum, Genebra, v. 2, n. 1, p. 05-22, 1981. Comunitaria, 2003. 32p.
Sobre a necessidade de legitimar as prticas de

ateno primria
On the need to legitimate primary care practices
Eleonor Minho Conill1
M esmo com idas e vindas, a ateno primria tem perpassado dcadas de refor-
1
Doutora em Desenvolvimento
Econmico e Social pela Universit Paris
I Panthon-Sorbonne Paris, Frana; mas, num movimento cclico e aparentemente pendular. O texto de Mario
Professora adjunta do Departamento Rovere resgata muito bem essa histria trazendo elementos sobre a conjuntura na
de Sade Pblica da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC)
qual o termo foi cunhado e o contexto de ajustes macroeconmicos que explica,
Florianpolis (SC), Brasil. apenas em parte, os retrocessos nos objetivos na famosa Sade Para Todos/2000
eleonorconill@gmail.com (SPT/2000). Gostaria de iniciar minha contribuio neste debate sugerindo alguns
elementos complementares acerca dessa trajetria.
O autor mostra como as propostas de Ateno Primria Sade (APS) incorpo-
raram diversas tradies do campo da sade coletiva, to antigas quanto polcia m-
dica e prestao integrada de servios locais para populaes pobres. interessante
lembrar o ttulo provocativo Community medicine under imperialism: a new medical
policy? de um artigo publicado por Jaime Breilh (1979).
Estvamos na poca da guerra contra a pobreza do governo Lindon Jonhson e
de projetos extramuros dos Departamentos de Medicina Preventiva norte-america-
nos. Foram experincias que atravessaram fronteiras, assumindo diversas conotaes
desde projetos contra-hegemnicos de sade comunitria na Amrica Latina at as
Clnicas Populares em Montreal. O contexto do ps-guerra havia favorecido uma
expanso importante da cobertura de servios (e do complexo mdico-industrial) nos
pases centrais, que comeavam a pesar nas contas pblicas. A retomada das propos-
tas dawsonianas de uma organizao de servios a partir de uma rea definida com
centros locais de sade e hierarquizao dos cuidados vai compor um discurso de
racionalizao que passa a circular com maior intensidade a partir da dcada de 1960.
Com base na reviso de diversas reformas que ocorreram a partir desse perodo,
formulamos uma hiptese que coincide com o quadro sntese proposto no texto, o
qual fornece uma interessante representao grfica de seus principais componentes.
O contedo desse discurso representava respostas a necessidades de ordem econ-
mica, poltica e social, mas tambm respondia a demandas oriundas dos prprios
movimentos sociais e setoriais existentes nesse contexto. De um lado, um polo tec-
nocrtico propondo a incorporao de medidas inovadoras e de racionalizao das
prticas (comunidade como fundamento das necessidades de sade, hierarquizao,
coordenao e integrao do cuidado) e, de outro, um polo participativo, associa-
do a uma maior democratizao dos servios (mudanas na diviso do saber/poder,
com ampliao da equipe, incorporao de agentes da comunidade, acesso e con-
trole social). O estudo das diversas conjunturas ou contextos de aplicao permitiria
CONILL, EM. Sobre a necessidade de legitimar as prticas de ateno primria
identificar seus elementos principais, combinaes ou canibalizar su terminologa, armar campos

a direo predominante (CONILL; ONEILL, 1984). de fuerza en donde quede claro cuales son los
Como sabemos, esse discurso informou, de dis- actores y como se posicionan respecto al dere-
tintas maneiras e com diferentes graus de intensidade, cho a la salud, a la inclusin social y a pro-
processos de reforma em formaes sociais com siste- fundizar la equidad, desarrollar estrategias en
mas de sade to diversos quanto Cuba, Moambique, consecuencia y pensar nuevas reglas de juego.
Canad, Inglaterra, Espanha e Brasil, para citar alguns
exemplos. Passadas algumas dcadas, a APS retorna Tenho refletido sobre a necessidade de realizar
cena num contexto de reformas pr-coordenao. A uma separao analtica entre os nveis macro (for-
racionalizao continua sendo o principal leimotiv; no mulao de polticas), meso (gesto) e micro (presta-
entanto, mais do que apostar no controle social ou na o direta de servios). Embora esses nveis estejam
participao para adequar os servios s necessidades, o inter-relacionados, separ-los permite identificar e
novo discurso se apoia na qualidade e na continuidade compreender melhor as distintas lgicas de interao
da ateno. e ao social que implicam estratgias particulares de
Evidentemente que necessrio distinguir o que mudana.
pode ser um imperativo de racionalidade para o sucesso Em nvel macrossocial ocorrem decises polticas
do mercado (managed care) ou uma necessidade para que incidem sobre os direitos de acesso, no financia-
tornar o acesso oportuno e diminuir desigualdades, mento e nas intervenes sobre determinantes sociais,
como o caso dos sistemas nacionais. Mas, no vejo expressando interesses econmicos, polticos e cultu-
nisso um problema maior (o que no significa negar sua rais, conforme cada conjuntura e formao social. So
importncia). Todos que acompanham as experincias resultados de processos histricos e sociais que envol-
de participao sabem as inmeras contradies que vem muitas mediaes e atores e, o mapeamento de
perpassam as diversas modalidades que foram empre- posies sugerido ao final do pargrafo, se aplica mui-
endidas com dificuldades operacionais e predomnio de to bem a esse nvel analtico.
um uso instrumental ou poltico. Numa anlise dessa ordem teramos algumas
Num texto com tantas perguntas importantes, surpresas com as medidas empreendidas na sucesso
vou me ater a dois pargrafos quase ao final do trabalho: dos ltimos governos progressistas no Brasil. Houve
uma expanso significativa da Estratgia da Sade da
La de-construccin de la APS es una tarea im- Famlia com medidas recentes na direo de melho-
prescindible para perfilarla como una herra- ria do acesso e da qualidade. Porm, o financiamento
mienta de transformacin social en los tiempos privado ainda excede o pblico, numa contradio
que corren. El contexto de crisis econmica y crucial com os princpios de construo do Sistema
desconcierto poltico de los pases centrales, el nico de Sade (SUS), o que tem sido permanente-
fracaso - por mrito propio - de los organismos mente apontado pelo movimento sanitrio (SANTOS;
internacionales de crdito, el surgimiento de AMARANTE, 2011). Atualmente, o sistema de sade
nuevas experiencias sociales y polticas en la brasileiro um sistema universal com uma cobertura
mayor parte de los pases de Amrica Latina duplicada e desigual: enquanto a populao de ren-
son elementos tiles pero no suficientes como da mais baixa utiliza o SUS, os usurios do segmento
para apenas agregarle algn re (re vitalizaci- suplementar podem constitucionalmente recorrer aos
n, re lanzamiento, .) a la APS. dois, com direito renncia fiscal. E isto se d para
alguns exames, procedimentos mais sofisticados e me-
dicamentos mais custosos criando-se uma situao em
Parece necesario evaluar sus principales com- que o SUS que se torna suplementar para os que
ponentes, despejar sus equvocos, des-idealizar possuem plano privado, cuja cobertura se aproxima
sus enunciados, enfrentar todo intento de aos 50% em algumas capitais da regio sul e sudeste.
CONILL, EM. Sobre a necessidade de legitimar as prticas de ateno primria
Mesmo em cidades consideradas com um bom desem- visitas a 70 equipes de sade da famlia, entrevistando
penho das equipes de sade da famlia, esse padro se um nmero expressivo de profissionais em 19 Estados
repete. do pas. O relatrio destaca os efeitos positivos sobre as
As explicaes para essa situao so certamente desigualdades por sua implantao nas reas de baixo
complexas e esto ancoradas na heterogeneidade estru- ndice de desenvolvimento humano, impacto nas hos-
tural que marca o pas, numa reforma inconclusa do pitalizaes evitveis, existncia de uma equipe amplia-
ponto de vista poltico e nos traos de uma cultura mar- da com agentes comunitrios, alm de um apoio sus-
cada por um agir particularista. Mas, convm refletir- tentado da gesto federal, estadual e municipal.
mos um pouco mais sobre os processos de prestao de O ponto negativo advm do modo como esse
cuidado no plano microssocial. apoio se expressa na prestao direta dos servios: ro-
Num recente Seminrio da Rede de Pesquisa em tatividade de profissionais pela ausncia de planos de
APS, realizado em Braslia em abril de 2012, a interven- carreira, baixa densidade tecnolgica, preponderncia
o feita por um conhecido pesquisador da rea me pa- dos programas verticais com um dficit curativo alm
receu pertinente. Ao introduzir um trabalho qualitativo de um excesso de protocolos que enrijecem a prtica.
realizado num municpio de So Paulo, alertava para o uma expresso que o autor usa mas no estou citando
fato de termos cautela uma vez que o SUS era um siste- a frase na ntegra, acho que d para tirar as aspas que
ma que no usvamos, mas para o qual nos dirigamos resolve.
com uma carga muito grande de idias (no sentido de Os atributos da APS possibilitam um cuidado in-
idealizaes). tegral com menor consumo num setor no qual a espe-
Ideais regulatrios so contrapontos necessrios a cializao garante uma enorme acumulao de capital.
um pragmatismo utilitarista, mas o equilbrio difcil. A disputa acirrada sendo, portanto, crucial no des-
Parece imprescindvel olhar com cuidado o que vem cuidarmos de sua legitimao e credibilidade na prtica.
da prtica com foco nas demandas locais, muitas vezes Trata-se de uma tarefa complexa, pois necessrio lidar
imediatas e absolutamente clnicas. com uma aparente contradio: ao mesmo tempo, em
Foi nessa linha a concluso de uma avaliao ex- que se pretende construir sade necessrio responder
terna promovida pela Sociedade Brasileira de Medicina doena de modo adequado. E isto, na maior parte das
de Famlia e Comunidade (GRVAS; FERNNDEZ, vezes, com recursos escassos e instveis. Mas, este um
2011). Os pesquisadores desse trabalho realizaram desafio que considero central ao debate.
Referncias
BREILH,J. Community medicine under imperialism: a new medical vicioso de m qualidade em um crculo virtuoso de boa qualidade
policy? International Journal of Health Services, Baltimore, v. 9, n. 5, no trabalho clnico e comunitrio na ateno primria no Brasil.
1979, p. 5-24. Relatrio de Pesquisa, SBMFC. Disponvel em: <http://www.
CONILL, E.M.; ONEILL, M. La notion de sant communautaire: sbmfc.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&Pagina
lments de comparaison internationale. Canadian Journal of Id=524>. Acesso em: 24 jul. 2012.
Public Health, Ottawa, v. 75, 1984, p. 166-175.
SANTOS, N.R.; AMARANTE, P.D.C. (Org). Gesto pblica e relao
GRVAS, J.; FERNNDEZ, M.P. possvel transformar o crculo pblico privado na sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2011.
REPLICA REPLY
Respuesta a los comentaristas

Answer to the commentators
Mario Rovere
L os comentarios de estimados y respetados amigos y colegas, como Franoise

Barten, Jairnilson Silva Paim, Oscar Feo y Eleonor Minho Conill, constituyen
una respuesta a la razonable duda de escribir y un estmulo para animarse frente a la
osada que supone proponer un texto con un tema sobre el que parece que ya poco o
nada se poda decir.
Las crticas resaltan una base, de acuerdo con el planteo, y permiten avanzar,
ellas casi funcionan como sustrato o motor que ayuda a ir ms all porque impulsan a
plantear nuevos interrogantes, los cuales pueden hacer que quien los lea se sienta ms
invitado aun a ampliar el desafo que conlleva.
En un anlisis post scriptum de nuestro documento, resulta necesario precisar
que el texto presentado a consideracin y a debate puede producir una cierta in-
comodidad por el uso y abuso de preguntas, una opcin intencional que requiere
una explicacin. Como todo texto tiene una historia, este caso tuvo su origen en la
necesidad de colocar a la propia atencin primaria de salud (APS) como un objeto de
investigacin y de estudio.
Cuando se decide tomar un concepto tan familiar y naturalizado y en parte
idealizado como objeto de estudio la tarea de investigar resulta ms ardua y se vuelve
particularmente complicado lograr esa cierta distancia y ese extraamiento, necesa-
rios para lograr desnaturalizarlo y ms aun desidealizarlo. Esto genera como si de
una autopsia, o en este caso una biopsia un cierto grado de violencia simblica
imprescindible para forzar al objeto a que revele sus secretos.
En el mismo sentido de desidealizacin, los comentarios de Jairnilson y de
Eleonor se extienden hasta el propio Sistema nico de Salud (SUS) de Brasil, al que
luego de aos de preservarlo por fuera de los debates parece hoy necesario poner a
consideracin y en discusin, muy especialmente por parte de quienes lo defienden.
La conformacin de este texto-herramienta, que ha ido mutando a lo largo de
los tres aos de trabajo, nos sirvi para la primera fase de una investigacin especfica
en Argentina, fue luego compartido con equipos de otros pases y regiones y se cons-
tat que sus preguntas podran resultar vigentes en otros territorios, lo que parece
extenderse a nuestros comentaristas, los cuales extienden sus reflexiones hasta formas
concretas como la APS circula en sus propios pases y experiencias ms conocidas.
Otra dimensin del texto imprescindible para lograr un efecto de desidealiza-
cin es apelar a la larga historia de experiencias y de intervenciones sanitarias por fue-
ra de los hospitales que se registran desde el siglo 18, que tambin resultan rescatadas
por los presentes comentaristas ya que permiten desmitificar y relativizar el carcter
fundacional que se pretende conferir a la Conferencia de Alma Ata en donde ni si-
quiera, por lo que parece, se acu u origin el trmino APS. Una operacin difcil si
adems, como en nuestro caso, no se intenta reducir la importancia de esta reunin,
ROVERE, M. Respuesta a los comentaristas
considerada un hito en la lenta y fatigosa construccin As, el camino deductivo desde los principios a las
de un cierto consenso internacional por la equidad. prcticas parece menos frtil que el inverso, lo cual per-
En este sentido, los cuatro comentaristas pare- mite cierto grado de abstraccin y teorizacin a partir
cen no solo acordar sino que aaden jugosos datos de la multiplicidad de las prcticas creadas e inventadas
que ayudan a dimensionar la rica historia sanitaria que en el que probablemente resulte hasta hoy el ms des-
precede a Alma Ata mucha de la cual ha sido olvida- estructurado escenario del proceso salud-enfermedad-
da, quizs intencionadamente siguiendo la famosa atencin. Es por ello que a pesar de orgenes y simpatas
frase de Barths, quien ms ayud a prevenir el uso compartidas, nos apartamos del par dicotmico APS
poltico de los mitos las cosas tienden a perder la selectiva y APS comprensiva o integral, como si en esta
memoria [intencionalmente agregaramos] que al- dada pudieran caber todas las contradicciones y tensio-
guna vez fueron hechas. nes del campo.
El debate que se instala precozmente en Amrica Bsicamente porque esa contradiccin la instala-
Latina tuvo diferentes planos y utiliz como punto de ron quienes en los tiempos de la revolucin conserva-
apoyo, para hacer palanca, diferentes crticas y contra- dora de Reagan y Thatcher y desde su enorme caudal de
dicciones: demasiado simple, ms primitivo que pri- experiencias colonialistas quisieron arrinconar el avance
mario, unos pobres servicios para los pobres, etc. que la APS conllevaba; proponiendo una lucha a la de-
Sin embargo, lo ms delicado resulta del alto grado fensiva, tratando de imponer el creciente stock de dispo-
de indefinicin del concepto que no solo permiti su li- sitivos tecnolgicos ingeniosos que desde hace ms de
bre circulacin en polticas de diferente y hasta opuesto un siglo son imaginados para neutralizar los efectos ms
signo poltico, sino que adems pudo ser absorbido sin visibles y cuestionados de un modo de produccin que
rubor por las dictaduras militares que predominaban en no puede dejar de producir inequidad, crisis cclicas,
Amrica Latina, justamente cuando la reunin de Alma injusticia social, nuevas y renovadas amenazas a la salud
Ata estaba teniendo lugar. mundial y deterioro ambiental.
Como trabajar entonces sobre una lectura crtica Para no defraudar el carcter de debate requeri-
tan imprescindible como penosa, entendiendo que ella do por la Revista Sade em Debate y concentrndonos
no consiste en separar lo bueno de lo malo, lo que pare- en aquellos prrafos que invitan ms a una polmica,
ce ms bien el territorio de la moral, sino en la laboriosa resalto la frase de Jairnilson, la cual combina la duda
tarea de trabajar las contradicciones y encontrar dispo- razonable sobre que la izquierda haya sido o perma-
sitivos valorativamente positivos y propositivamente nezca crtica respecto a la APS: No tenho a certeza
frtiles en contextos que parecen per se negativos y, a de que as esquerdas latino-americanas desacreditem
la inversa, identificar lo negativo en lo que en la ausen- no potencial da APS.
cia de crtica aparece como intrnsecamente valorada. Tampoco tengo la certeza, pero sealo que tra-
Esto es imprescindible porque millones de trabajadores bajos como el mencionado de Mario Testa respecto a
de salud en el mundo se desempean a la intemperie la razonable duda sobre el posible carcter de atencin
afuera de los espacios protectores de los grandes ser- primitiva de la APS operan como un enunciado que se
vicios de salud, muchas veces con escasa calificacin, difundi como un reguero de plvora recogiendo no
sin oportunidades de capacitacin y con escasa o nula solo evidencias, sino adems un sentimiento crtico de
valoracin y es a ellos y a ellas a quienes menos ayuda el muchos trabajadores de salud.
anlisis plano y exento de contradicciones. En el mismo sentido opera la recuperacin que
Por otra parte, este inmenso caudal de experien- hace Eleonor: interessante lembrar o ttulo provo-
cias apenas a encuadrarse en calificaciones acadmicas cativo Community medicine under imperialism: a
y contradicciones dicotmicas, que parecen ms tiles new medical policy? de um artigo publicado por Jaime
para reuniones internacionales que para hacer madurar Breilh (1979).
prcticas adecuadas a las mltiples realidades geogrfi- No puedo en este sentido dejar de mencionar
ca, cultural e histricamente situadas. en la esfera internacional las dificultades histricas de
encontrar bases de dialogo y articulacin concreta en- Nesse sentido, o antagonismo , portanto, a
tre la Medicina Social y el Movimiento por la Salud parteira do sujeito, pois s pode emergir pela
de los Pueblos (PHM). Por otro lado, circula cierta subverso da posio subordinada do sujeito.
sensacin de que aun entre los pases que han ido ms (FLEURY, 2009, p. 39).
lejos en la ltima dcada enfrentando el Consenso de
Washington pocos se han caracterizado por diferencias Coincido fuertemente en cambio con Eleonor
transformadoras relevantes en sus sistemas de salud. cuando ella seala:
Quizs sea anecdtica pero significativa la situa-
cin que se gener en la propia Organizacin Mundial Com base na reviso de diversas reformas que
de Salud (OMS), cuando con escasos meses de diferen- ocorreram a partir desse perodo, formula-
cia en el 2008 se lanzaron los documentos sobre demos uma hiptese que coincide com o quadro
terminantes sociales de la salud (ms conocido como sntese proposto no texto, o qual fornece uma
Informe Marmot) y el texto APS ms necesaria que interessante representao grfica de seus prin-
nunca, celebrando los 30 aos de Alma Ata. Ambos cipais componentes. O contedo desse discurso
lanzamientos no tenan ninguna conexin ni referencia representava respostas a necessidades de ordem
cruzada entre los documentos ni entre los equipos que econmica, poltica e social, mas tambm res-
lo generaron. pondia a demandas oriundas dos prprios
En el mismo sentido de aprovechar el sentido po- movimentos sociais e setoriais existentes nesse
lmico del ejercicio, rescato la mencin de Eleonor: contexto. De um lado, um polo tecnocrtico
propondo a incorporao de medidas inovado-
Tenho refletido sobre a necessidade de reali- ras e de racionalizao das prticas (comunida-
zar uma separao analtica entre os nveis de como fundamento das necessidades de sade,
macro (formulao de polticas), o nvel meso hierarquizao, coordenao e integrao do
(gesto) e o nvel micro (prestao direta de cuidado) e de outro, um polo participativo,
servios). Embora esses nveis estejam inter- associado a uma maior democratizao dos ser-
relacionados, separ-los permite identificar e vios (mudanas na diviso do saber/poder com
compreender melhor as distintas lgicas de in- ampliao da equipe, incorporao de agen-
terao e ao social que implicam estratgias tes da comunidade, acesso e controle social).
particulares de mudana. O estudo das diversas conjunturas ou contex-
tos de aplicao permitiria identificar seus ele-
El comentario ayuda a reflexionar sobre que ha mentos principais, combinaes ou a direo
habido cierta intencionalidad en el texto de no colocar predominante.
separados estos planos o niveles, ya que, en parte, esta se-
paracin ha ayudado a la incomunicacin de los cuadros No ha sido tomado en las otras crticas y co-
tcnico-polticos que operan en estos diferentes niveles mentarios, pero quisiramos resaltar aqu la impor-
y a la sensacin que por lo mismo que pueden aislarse tancia que le atribuimos al esquema final del docu-
analticamente pueden darse luchas por separado. mento con las cuatro fuerzas o tradiciones que pujan
Se entiende que en ese sentido Jairnilson cita a en cada escenario concreto, ya que se trata de una
Sonia Fleury, mencionando que: herramienta que nos result instrumentalmente til
e intenta abrir y complejizar el debate y colocarlo
A constituio de sujeitos polticos que ques- ms all de la dicotoma APS selectiva versus la inte-
tionem a no garantia do direito sade, gral o comprensiva.
as iniquidades e as relaes de subordinao Para ello, es que fue propuesto en el grfico vec-
poder transformar tais questes em antago- tores que intentan incrementar el nmero de actores,
nismos para desencadear uma ao poltica. lgicas y perspectivas histricas que vienen forcejeando
sobre el campo desde hace casi dos siglos, pero que dis- por las formas cada vez ms deshumanizadas y
tan de ser resabios anacrnicos para continuar siendo mercantilizadas de las prcticas de la salud,
formas ideolgicas concretas como la APS se piensa. y pasar a un modelo de formacin ms integral,
Vemos all: las operaciones ms epidemiolgico- solidario y humano, que permita desarrollar
militares de las ms diferentes formas brigadistas de sistemas universales de salud y nuevos modelos
operar y de pensar la APS para reduccin de daos; de atencin.
aquellas que por vocacin democrtica o por pura
conveniencia y clculo situacional de poder de recur- Del mismo modo, Franoise menciona:
sos, de brechas culturales, apelan al protagonismo de
las propias poblaciones; las perspectivas misionales y Coincido con M. R. que el momento actual
moralistas que se referencian en forma remota en la demanda de una reorientacin profunda en
polica mdica y buscan operar especialmente sobre la educacin de profesionales de la salud, en el
las poblaciones marginales, marginadas o excluidas de las abordaje de los determinantes sociales, la deter-
grandes ciudades como parte del proceso de acultura- minacin social de la inequidad en salud.
cin o de asimilacin a la cultura urbana de las capas
medias y a la medicalizacin que desde hace muchos En ambos los casos, resltese la importancia de la
aos imagina un escenario de prctica que se ha vuelto formacin de los equipos de salud como una forma de
ms atractivo como consecuencia de las necesidades colocar el eje en las luchas cultural e ideolgica que se
de un mercado de trabajo en sobreoferta de profesio- darn y en parte ya se estn se dando en este escenario
nales de salud y, ltimamente, por el descubrimiento crtico de los sistemas de salud.
por parte de los laboratorios medicinales y de las em- En sntesis, solo nos queda agradecer a nombre
presas de tecnologa de las oportunidades de mercado propio y de un equipo de investigacin con quienes
que la APS y la extensin de cobertura conllevan. hemos compartido tres aos de intensa y apasiona-
En este sentido, es credo que el rescate realizado da bsqueda al Comit Editorial de la Revista Saude
por Jairnilson sobre los trabajos de Cecilia Donnangelo em Debate y al propio Centro Brasileiro de Estudos de
debe ser resaltado, ya que probablemente una de las Sade (CEBES) por esta magnfica oportunidad de
fuerzas ms dinmicas que enfrentaremos en los prxi- compartir trabajos, preocupaciones y expectativas
mos aos provenga de una fuerte medicalizacin de la con tantos lectores. Agradecemos tambin a las com-
APS, que en caso sea rentable mostrar con qu facili- paeras y los compaeros de los diferentes grupos de
dad pierde su celo por mostrarse selectiva. investigadores de Amrica Latina, que nos ayudaron
Tal vez por ello Oscar hace referencia a que: con sus crticas y sugerencias, al equipo de Argentina
y a los comentaristas por sus aportes, por el afec-
Es indispensable cambiar el modelo de forma- to y por la indulgencia con el trabajo y a todos por
cin de profesionales y tcnicos de la salud, hoy ser aun a la distancia, compaeros de tantos aos de
dirigidos a la sub especializacin, y marcados militancia, en las mismas luchas.
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin

desordenada y modelos en conflicto*
Primary Health Care in Argentina: disordered proliferation and conflicting models
Anala Bertolotto1, Ana Fuks2, Mario Rovere3
1
Licenciada en Psicologa; Miembro de RESUMO Una reconstruccin del campo de la salud en Argentina ha permitido verificar
la Asociacin Civil El gora Buenos
Aires (BA), Argentina.
que, bajo la denominacin genrica de la Atencin Primaria de Salud, se han cobijado un
ana_fuks@yahoo.com conjunto de dispositivos de atencin provenientes de diferentes tradiciones de la Salud
Pblica, entretejidas a su vez por los dismiles modelos polticos que se sucedieron en
2
Fonoaudiloga; Miembro de la
Asociacin Civil El gora Buenos Argentina antes y despus de 1978. El plan de la presente investigacin previ una fase
Aires (BA), Argentina. de indagacin con referentes histricos de la Atencin Primaria de Salud y una de traba-
analiabertolotto@hotmail.com
jo con responsables de los procesos de formacin de posgrados que participaron en el
3
Decano de Ciencias de la Salud de la proceso de construccin de conocimiento y en la especulacin sobre la aplicacin de los
Universidad Nacional de la Matanza
resultados.
(UNLaM); Director de Maestra en Salud
Pblica del Instituto J. Lazarte de la
PALAVRAS-CHAVE: Contexto histrico-poltico; Modelos de Atencin Primaria de Salud;
Universidad Nacional de Rosario (UNR)
Rosario; Coordinador general adjunto Marcas y huellas; Sistema de salud de Argentina.
de la Asociacin Latinoamericana de
Medicina Social ALAMES; Director de
la Sede Buenos Aires de la Asociacin
ABSTRACT A historical study of the health field in Argentina allowed to verify that the ge-
Civil El gora Buenos Aires (BA),
Argentina. neric concept of Primary Health Care has recruited a cluster of different models coming from
mrovere@fibertel.com.ar many initiatives of international Public Health experiences. These traditions were pragmatically
combined by the political waves that draw a dramatic and a polar sequence from 1978 until
nowadays. The research plan included a historical component, using documents and former
stakeholders interview, and a prospective one with work of postgraduate educators that had
preliminary results, questions, and challenges in order to explore the future of the Primary Health
Care.
KEYWORDS: Historical and political context; Primary Health Care models; Traditions and clues;
Argentinean health system.
* Resultados de un proceso de investigacin que forma parte de un estudio multicntrico sobre la polaridad de la Atencin Primaria de
Salud Selectiva, Integral o Comprensiva, promovida por el Movimiento por la Salud de los Pueblos con los apoyos tcnico y financiero de
la Universidad de Ottawa y el Fondo Teasdale-Corti del Gobierno de Canad.
BERTOLOTTO, A.; FUKS, A.; ROVERE, M. Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin desordenada y modelos en conflicto
Introduccin En una muestra rayana con el cinismo, este docu-

mento de la Secretara de Salud de la poca enunciaba
La Declaracin de Alma Ata acontece en una poca en por entonces el esfuerzo que deban hacer los servicios y
que la mayora de los pases de la regin de Amrica las diferentes organizaciones de la comunidad, mencio-
del Sur estaba gobernado por dictaduras militares. En el nando los derechos en salud de la poblacin, mientras
caso especfico de la Argentina, la Declaracin coincide reprimiendo ferozmente cualquier actividad considera-
justamente con un momento crucial del desmantela- da poltica o subversiva.
miento del sistema sanitario nacional y de la transfe- A partir de la transicin democrtica en los aos
rencia de servicios y responsabilidades a las provincias. 1980, se abrieron nuevas y mejores condiciones para
La atencin sanitaria de carcter extrahospitalario aquellos componentes de la estrategia que podran ser
tena entonces ya una larga tradicin, que provena de considerados ms polticos. Sin embargo, la re-politiza-
los programas sanitarios que se haban promovido en cin del espacio comunitario fue pensada bsicamente
las zonas rurales del Norte del pas asociado a los culti- desde un rea de poltica social (programas alimenta-
vos industriales (azcar, algodn y tabaco) (ALVARA- rios), que fund un progresivo aislamiento entre la po-
ltica social en sentido restricto y el sector salud, a lo
DO, 1978); y la otra orientada a las periferias de las
que deben sumarse las marcas que dej una dictadura
grandes ciudades, dinamizada a partir de los aos 1960
con 30.000 desaparecidos, prolongando los efectos de
por los programas maternos-infantiles y el ingreso de
la represin en forma de autocensura por muchos aos
las tcnicas de planificacin familiar (ROSEN, 1993).
ms (BERMANN et al., 1994).
Durante la dictadura (1976-1983), la atencin
As, una tmida expansin del primer nivel y una
desconcentrada en las zonas periurbanas fue desalenta-
igualmente tmida apertura de espacios de aprendizaje
da y en algunos casos reprimida, bsicamente porque el
para la formacin de los equipos de salud se quedaron
conflicto poltico-militar de la dcada tena como esce-
limitadas a una extensin de cobertura tecnocrtica,
nario casi excluyente a las grandes ciudades. En cambio,
que cre las bases para una posterior medicalizacin de
se reinstal en algunas provincias un programa finan- la APS.
cieramente asistido de alcance nacional, que se conoca Aos ms tarde, y luego de una severa crisis eco-
como Salud Rural. nmica que indujo una alta concentracin de poder
Cuando se produjo la reunin del Alma Ata, esta aun en el marco democrtico, se inicia en los 1990 un
denominacin ya era insuficiente porque los programas perodo caracterizado por la adopcin de polticas neo-
territoriales venan extendindose a ciudades de peque- liberales, con el consecuente vaciamiento del Estado y
o y mediano portes, y se decidi rebautizar a los mis- la aparicin del mercado como la principal voz autori-
mos como programas de Atencin Primaria de Salud zada para dictar la agenda pblica. Respecto de las pol-
(APS). ticas sanitarias, se consolid una fuerte tendencia hacia
La estrategia queda as asociada a la mercantilizacin de la salud.
En este contexto, la estrategia de APS se vio tradu-
un conjunto de acciones sanitarias programa- cida al acceso de un paquete mnimo de intervenciones
das, de baja complejidad y conducidas por m- focalizadas, ocultando y aislando a la salud de cualquier
dicos, a partir de un hospital base que como reflexin sobre los determinantes sociales, econmicos,
brazo extendido llegan a la poblacin a tra- culturales y urbansticos, y, lgicamente, incapaz de dar
vs de centros perifricos y los agentes sanitarios, respuesta al desafo que implicaba generar un nuevo
mediante rondas sanitarias [] (ARGENTI- modelo de atencin intercultural para abordar la cues-
NA, 1978, p. 7). tin migratoria, que, por entonces, se incrementaba
(BANCO MUNDIAL, 1993).
, en la que la activa participacin comunitaria fue Resulta curioso que cuando se consulta a los en-
uno de los componentes ms abiertamente deformado. trevistados ms jvenes sobre las marcas que dejaron
la Dictadura, ellos contestan refirindose a esta dcada Como consecuencia de la crisis del 2001-2002, la
(los 1990), como si a pesar del cumplimiento de las for- Argentina se vio frente a un desafo muy similar al que
malidades democrticas, la orientacin econmica neo- enfrentan hoy las naciones del Sur de Europa, optando
liberal, el clima institucional autoritario, la flexibiliza- en la encrucijada por retomar el control monetario y
cin laboral y el retroceso en derechos humanos hiciera un conjunto de polticas que influyeron y se vieron in-
que los jvenes percibieran ms las similitudes y asocia- fluidas por uno grupo creciente de pases de la regin
ciones entre democracia neoliberal y Dictadura Militar que buscaron alejarse del Consenso de Washington, un
que sus diferencias1. No se trata slo de coincidencias instrumento de poltica internacional paradigmtico de
simblicas. En muchas jurisdicciones, se reciclaron fun- los 1990. Se inici as un nuevo perodo caracteriza-
cionarios civiles de la Dictadura y polticas muy afines do por cambios acompasados en la regin latinoame-
con ese perodo, como el caso de la erradicacin forzosa ricana y particularmente del cono Sur, con gobiernos
de villas de emergencia, incrementando la sensacin de progresistas que apuestan a la importancia geopoltica
un perodo de restauracin autoritaria. de la regin, a la cierta redistribucin del ingreso y, fun-
En el esquema siguiente se expone una lnea de damentalmente, al resurgimiento de Estados presentes
tiempo que sintetiza los procesos tcnico-sanitarios y y actuantes (ABAL MEDINA, 2006).
polticos que caracterizan el perodo que el estudio pre- De diferentes maneras, un conjunto de medidas
tendi cubrir. Se llama as la atencin sobre el papel de econmicas y sociales que permiten mostrar resulta-
las crisis cclicas que fueron forjando la historia poltica, dos favorables sobre los determinantes expresados, en
pero tambin social y econmica, de la democracia en el caso de Argentina, en mejoras de las tasas de activi-
la Argentina (Figura 1). dad econmica, empleo, calidad del empleo, polticas
Figura 1. Crises Argentinas
Fuente: Elaboracin propia.
antidiscriminatorias para inmigrantes y subsidios de ca- A pesar de las contradicciones del perodo, o qui-
rcter progresivo y compensador; sin que esto logre, no zs por ellas, se verific una expansin significativa del
obstante, reflejarse an en polticas de salud transforma- personal de salud que se desempea en el primer nivel
doras que apunten, en la prctica, a resultados de mayor de atencin (ARGENTINA, 2007).
equidad en el acceso y en la calidad de los servicios; un La descentralizacin poltica permiti que mlti-
componente ineludible en la construccin del derecho ples instancias provinciales, y sobre todo municipales,
a la salud. se animaran a abrir centros de salud, los cuales, en
1
Tomado del registro de un focus group realizado en agosto de 2010 donde se exponen los resultados del primer tramo de la investigacin ligado a las marcas y huellas que
la dictadura deja en las practicas de los equipos de salud del primer nivel.
2
Tomado de entrevista a informante clave.
ausencia de una poltica rectora, impulsaron un verdade- Metodologa

ro collage de modelos de impacto cruzado, en la medida
en que una proporcin creciente de los presupuestos de Puntos de partida
las residencias mdico-profesionales y otros programas A partir del relevamiento de datos realizado, se cotej
de formacin de posgrado fueron dedicadas a especia- que la proliferacin de centros de salud en los ltimos 30
lidades que utilizan el primer nivel como escenario de aos, fundamentalmente en la zonas urbanas y periur-
aprendizaje3. banas, sin una necesaria vinculacin con aquello de las
Cuantificar este crecimiento no es tarea sencilla, ya necesidades de poblaciones que crecen y se pauperizan
que se carece de una lnea de base, y puesto que se trata con la prdida del empleo estable, y la creciente inmi-
de un pas con un sector salud altamente fragmentado. gracin de poblacin de pases limtrofes, acompaa una
Un censo reciente del Ministerio de Salud de la Nacin expansin de trabajadores en el primer nivel de atencin,
estima que poco menos de 70.000 trabajadores de salud lo cual alcanza un gran porcentaje de la fuerza del sector,
en sus diferentes categoras (cerca de un 12% de la fuerza hibridizada con agentes sanitarios o promotores de salud
laboral del sector) se desempean en el primer nivel del que se han sostenido por ms de tres dcadas bajo formas
subsector pblico. Muchos de ellos con formas de contra- precarias de relaciones laborales; determinando una com-
tacin precaria o engaosa (becas, contratos a trmino). posicin y distribucin de centros muy diversa, la mayo-
El balance de 30 aos de las polticas marcadamen- ra de los cuales define por su cuenta las funciones y los
te diferentes muestra, sin embargo, un rasgo comn: el desempeos esperados en el primer nivel de atencin y
estancamiento y aun el retroceso del desarrollo de la in- el grado de articulacin con el resto del sistema de salud.
fraestructura pblica en salud generando, como conse- Sobre el supuesto de que las marcas histricas se
cuencia de la desproporcin de un primer nivel que se revelan como huellas y rastros en las concepciones y prc-
expande en la precariedad y en la informalidad; y una ticas de los trabajadores y formadores en APS y la consta-
inversin en el segundo y tercer nivel que retrocede, un tacin de que la prestacin de Salud Pblica se mantiene
fenmeno que se caricaturiza en la expresin en muchos congelada en un conjunto de actividades que proliferan
casos, el primer nivel de atencin devino en un primer sin coordinacin ni planificacin estratgica, desde un
nivel de contencin (EL GORA, 2009). paradigma histrico eminentemente mdico y medicali-
En sntesis, reviendo los ms de 30 aos que van zado, sin articulacin interdisciplinaria ni intersectorial y
desde la Declaracin de Alma Ata al presente, se constat sin adecuacin tecnolgica ni intercultural; desplegamos
que la aplicacin de las distintas perspectivas e interpreta- las referencias, testimonios y evidencias hallados en esta
ciones de APS en nuestro pas tuvieron un claro correlato investigacin.
con los distintos perodos polticos que atraves la Argen- Apoyados en las herramientas analticas de autores
tina en esos aos. Establecer el peso que los avances, los como Bourdieu (2006) para comprender los mecanis-
retrocesos, las resistencias y las omisiones mantiene sobre mos que legitiman invisiblemente los hbitus esque-
las posibilidades y potencialidades de transformacin, fue mas o disposiciones de percepcin, apreciacin y accin
el problema que motiv esta investigacin, especialmente interiorizados que tienden a aceptar el orden estable-
considerando que una parte significativa del personal que cido y construyen las falsas evidencias de la formacin
se desempea en el primer nivel se encuentra vinculado hegemnica; en los conceptos de Vern (1987), Freud
a procesos de formacin, y por ende, pueden ser prota- (1986) y Derrida (1998) que nos han servido para com-
gonistas para revertir las determinaciones que mantienen prender cmo desde las huellas discursivas, a travs de
amarrado al sector salud en la medida en que las mismas los nomos y las costumbres que se naturalizan, pueden
se hagan ms conscientes y objetivables. operar como marcas didcticas los hechos del pasado,
3
Tomado del registro a informantes clave a saber: referentes de formacin de postgrado, residencias; Programa Nacional de Mdicos Comunitarios; y programa de profesio-
nalizacin de promotores sanitarios. Informacin recogida en el segundo tramo de la investigacin.
siendo susceptibles de sucesivas re-interpretaciones; y El estudio, ms precisamente genealgico que his-

en Foucault (1992) que nos muestra tambin cmo el trico, se centr, en una primera etapa, en los aprendi-
enfrentamiento de los saberes singulares o insuficiente- zajes y en las deficiencias observadas en el desarrollo de
mente elaborados, con aquellos validados popularmen- la estrategia de APS en la Argentina, a partir del anlisis
te y asimilados como cientficamente serios componen de testimonios que suscitaron un estudio comparativo
un acoplamiento de conocimientos que, en su conjun- de dos territorios considerados emblemticos y muy di-
to, conforman la genealoga de la memoria colectiva; ferentes entre s4.
completndolo a su vez con Ricoeur (2004), en la idea La Villa 31, cercana al puerto e instalada en el co-
de la tradicin que fluye subterrneamente y desvela- razn de uno de los barrios ms cotizados de la ciudad
que la distancia temporal que nos separa del pasado no de Buenos Aires y por ende, casi la nica imposible de
es un intervalo muerto, sino una transmisin generado- invisibilizar; poblada al ritmo de los procesos migrato-
ra de sentido. Recorrimos y aprovechamos las afluentes rios de la ciudad para cubrir las necesidades vicariantes
histricas de la APS para comprender los ejes sobre los de su mercado de trabajo a principios del siglo 20,
cuales se ha constituido la polaridad integral/selectiva con espaoles, italianos y polacos; hoy con pobladores
que fue analizada, lo que permiti avizorar las distintas de origen boliviano, paraguayo y migrantes de varias
corrientes o tradiciones que, como retornos del saber, provincias del norte argentino ha sido objeto de pe-
la han surcado histricamente para moldearla en las rodos de tolerancia, alternados con varios intentos de
producciones que describimos. erradicacin, logrando resistir incluso a los gobiernos
Dichos retoos surgen de documentos, escritos o militares. Esta zona favelada, tambin llamada Villa
entrevistas y apuntan a visibilizar las marcas que han Miseria, es un asentamiento irregular sobre terrenos
operado y operan en la interfase salud/poblacin como fiscales, cubierta con centros de salud que se expandan
un modo de recuperar, tanto para el anlisis como para o reducan, o incluso se erradicaban, al ritmo de las
la intervencin, el complejo entramado de factores que polticas urbansticas de cada perodo (BLAUSTEIN,
han bloqueado la implementacin genuina de la estra- 2001).
tegia en los ltimos 30 aos. Esto es un punto de parti- El Departamento de General Gemes, que es un
da para posibilitar que el colectivo salud revise su rol a conjunto de tres municipios urbano-rurales del No-
lo largo de esos aos, y se asuma como actor poltico de roeste argentino en la provincia de Salta, a escasos 200
peso frente a los tomadores de decisiones tradicionales km de la frontera con Bolivia, cuya economa local se
(Figura 2). basa fundamentalmente en la explotacin industrial
Figura 2. Desarrollo de la investigacin
4
Material producido a partir de un instrumento de anlisis de elaboracin propia. Cantidad de entrevistas en la primera etapa: 16.
de cultivos como el azcar, el tabaco y la produccin cos de informacin y previniendo sesgos que pudiera
de ctricos, ha vivido las idas y vueltas de la poltica aportar el acercamiento desde una nica perspectiva.
argentina constituyendo uno de los primeros mbitos Un instrumento de anlisis de elaboracin propia
de resistencia a las polticas neoliberales que generaron permiti identificar en los discursos los componentes
desocupacin masiva5. Adems de una experiencia sani- de la APS a travs de un esquema de exploracin hete-
taria paradigmtica en este territorio, funciona la escue- rodoxo y cualitativo, que puede enmarcarse en la tc-
la provincial de formacin de agentes sanitarios, o sea, nica de anlisis de discurso o de contenido, en el que
el recurso humano por antonomasia de los programas fueron diferenciados cuatro planos:
de Salud Rural y APS (SIERRA E IGLESIAS, 1993).
textos son enunciados literales que documen-
Sobre la base de este estudio de casos, la investiga-
tados y analizados forman parte del aparato
cin se ampli hasta abocarse a los interrogantes sobre
erudito de la investigacin;
hasta qu punto el sector salud percibe y puede superar
mandatos, algunos de los cuales operan como verdade- contextos son el anlisis de un conjunto de
ras marcas; y ms an qu intensidad podran asumir elementos histricos que rodean, interpene-
las intervenciones educativas en trminos de aprendiza- tran y ayudan a explicar y comprender las
jes significativos pero tambin de desaprendizajes, para diferentes dimensiones del objeto de estudio;
revertir, en la formacin de las nuevas generaciones, los
temores o las limitaciones que impiden que la propia subtextos son un anlisis de rastros, huellas
APS pueda devenir en una herramienta de desarrollo de y marcas que subyacen reprimidos, pero que
las comunidades6. emergen de una forma u otra en el campo dis-
En este sentido, los principales interrogantes de la cursivo de los textos; e
presente investigacin fueron: A qu se deben la hete-
intertextos que son las referencias cruzadas y
rogeneidad de modelos de APS desplegados en los lti-
apoyaturas en otros textos, documentos, au-
mos 30 aos en Argentina?; Cmo el sector salud se ha
tores y autoridades.
articulado con los diferentes dispositivos de represin
y disciplinamiento desde la Dictadura y de las polti-
cas neoliberales?; Hasta qu punto se han percibido y Resultados
elaborado estas marcas en el colectivo salud? y De qu
forma se pueden revertir sus huellas en la formacin de En las entrevistas a los informantes-clave, se pudo cons-
las nuevas generaciones?. tatar cmo los escenarios seleccionados son y fueron en
La investigacin se desarroll aplicando una com- s mismos protagonistas y espejos de las dimensiones de
binacin heurstica de herramientas de investigacin anlisis estudiadas y de lo sucedido en este perodo, para
comparando tcnicas objetivantes (relevamiento docu- establecer en qu medida la impronta de esterilizacin
mental y bibliogrfico) y relevamientos intersubjetivos de los componentes ms sociales y polticos de la APS
(entrevistas estructuradas, semiestructuradas y en pro- restringi la accin a un paquete mnimo de interven-
fundidad, realizadas a trabajadores, profesionales, agen- ciones altamente focalizadas, debilitando las propuestas
tes sanitarios y funcionarios de instancias del gobierno transversales y ms articuladas a los servicios de salud.
nacional, provincial y municipales); observacin parti- Como ejemplo, dos agentes sanitarios que vivie-
cipante en los escenarios seleccionados y grupos focales; ron en Gral. Gemes en el periodo de la Dictadura Mi-
a efectos de detectar y aprovechar incongruencias, va- litar manifestaban:
5
Referencia de informante clave respecto al origen de las manifestaciones de resistencia popular en los aos 1990, denominadas Piquetes (cortes de ruta como medio de
protesta) en oposicin a las polticas neoliberales de esa dcada.
6
Incluye al segundo tramo de la investigacin en que se entrevistan a 16 referentes de experiencias innovadoras de formacin profesional: siete de Ciudad de Buenos Aires,
cinco del Ministerio de Salud de la nacin y cuatro de la Provincia de Buenos Aires; y se realizan dos focus group protagonizados por esos mismos referentes.
[] en el 1978, nace APScon la condicin: [] Haba una indicacin clara de no acordar

sin participacin comunitaria. As de clarito. con referentes polticos, de no salir. Esto genera-
Todo lo que nosotros queramos, pero sin la par- ba cuestiones internas dentro del equipo porque
ticipacin. Digamos, por favor, [se deca en ese haba gente que sala igual y acordaba igual
entonces] no patrocinen la subversin []. con algunos referentes de la villa.
De forma similar, amplan:

Algunos profesionales, con resonancias de ideolo-
[] en los 1990, empieza a desaparecer todo gas y prcticas de los 1970, realizaban sus tareas al mar-
[se refieren a lo que haba empezado a recupe- gen de las consignas dominantes, pero voluntariamente
rarse a partir de la transicin democrtica]: los y en aislamiento.
ferrocarriles, la gente, y se empieza a apagar As, en la entrevista con otros dos agentes sanita-
todo el sistema [] y empiezan a aparecer si- rios de Gral. Gemes, se habla del contraste de prcticas
tuaciones muy puntuales [] la estrategia de la entre el comienzo del programa y la actualidad, con la
APS se empieza a dirigir de distintas maneras. experiencia acumulada:
De muy diversas maneras. Fijate vos que pierde
la esencia fundamental, que es la democratiza- [] de alguna manera, era muy diferente a
cin de la participacin, la pierde. Porque aho- lo que es hoy, en un perodo totalmente demo-
ra te la imponen, de qu manera?[...] Cuando crtico y en aquella poca, el proceso [militar].
estbamos en la Punilla (una localidad de Sal- No permitan ciertas cosas. Si se quiere, la
ta), en la comunidad, bamos a trabajar con estrategia, de alguna manera, estaba basada
plena participacin de todos, cuando participa en tres puntos: cobertura, participacin social
la gente. Vos haces con ellos, ah esta. Fjate, se era un inconveniente y las relaciones
para nosotros, eso es la Atencin Primaria. Vos intersectoriales. Entonces, con lo que era la co-
no te imaginis en lo que nos transformamos los bertura no hubo problema, s hubo problema
agentes sanitarios. Tienes que estar muy bien con la participacin social, porque no se podan
parado para luchar, para sobrevivir en esto de hacer reuniones, no se podan hacer convocato-
la estrategia de APS. rias, y era una dificultad. Adems de la visita
domiciliaria, digamos que es la tarea funda-
Surge aqu un subtexto peligroso: los agentes sani- mental del agente sanitario, desarrollamos pro-
tarios viven las tensiones y usos de la poltica que divide gramas como inmunizaciones, que son nacio-
a quienes se pudieron profesionalizar porque provienen nales, programas de tuberculosis, programas de
de las pocas tecnocrticas de la Dictadura que hicie- materno-infantil, son todos programas de APS
ron los cursos de formacin y los simples punteros, que desarrollamos dentro de lo que es la tarea
como se denomina a quienes ingresaron sin formacin, semi-institucional del agente sanitario, porque
visualizados como cuadros de partidos polticos que li- en realidad, el agente ha nacido para ser y per-
deran actividades que son consideradas de uso poltico tenecer a la comunidad y desde ah, un poco de
por parte de los agentes ms profesionalizados. la institucin.
En la Villa 31, un trabajador social expresaba, re-
firindose a la misma poca, que: [] lo nico claro Otros testimonios hablan de una mayor e inci-
que haba a principios de los 1990 era que no queran piente conciencia de cambios en los ltimos tiempos:
que se trabajara abiertamente con los representantes de [] ahora por lo menos se empieza a entender, desde
la comunidades []. As lo estipulaba, segn sus di- lo semntico, que (APS) es un poco ms all de las ac-
chos, el jefe del rea: ciones focalizadas, que es una estrategia.
Se verifica en ambos escenarios que a pesar de tra- saber cientfico ni asociado a la curacin fsica del cuer-
tarse de espacios de fuerte movilizacin poltica, la par- po, se distingue ms como una tarea social destinada al
ticipacin social, la interdisciplina, la intersectorialidad auxilio de nios, ancianos, pobres, y discapacitados. La
y la interculturalidad no han logrado instalarse en las misin, en estos casos, no es slo la curacin o la aten-
prcticas cotidianas de los equipos y de la comunidad. cin de la salud, sino la educacin con conocimientos
Es ms, la ausencia de estos elementos ni siquiera se y valores de circulacin normal, entre las capas medias
percibe como fragilidade en sus habitus o en los mode- de la sociedad.
los de atencin7. Un entrevistado, ex-Ministro de Salud de Salta,
pionero colaborador del doctor Alberto Alvarado en la
Conflicto de modelos y proliferacin Provincia vecina de Jujuy mencion:
desordenada
[] Para el ao 1976 ya tenamos toda la pro-
En los escenarios analizados, las prcticas y los discur- vincia cubierta con el programa de Alvarado.
sos de los trabajadores responden predominantemente Despus, en el 1976, me tuve que ir exiliado a
a dos modelos polares. En Gral Gemes se condensa la Centroamrica, porque las personas que haca-
historia de un enfoque heredero de la lucha contra las mos estas cosas raras ramos subversivos, entre
enfermedades vectoriales generalmente agrupadas con comillas. Estuve trabajando en Honduras, en
el nombre de las enfermedades tropicales. A principios Nicaragua, cuando en el ao 1978 no poda
de los 1960, los xitos logrados estimularon a ensayar aguantar no vivir en mi patria, me volv. Pude
modelos programticos ms transversales que se cono- ingresar, pude empezar a trabajar en Salta y en
cieron en Venezuela como Medicina Simplificada; y en Salta empezamos a desarrollar el plan de Jujuy
Argentina debutan en la provincia de Jujuy en 1967 por y era la misma historia, porque tenamos de-
iniciativa del doctor Carlos Alvarado, quien haba sido partamentos en Salta en los aos 1978 y 1979,
director del programa de erradicacin de la malaria de que nos encontrbamos con 80 o 90 por mil de
la Organizacin Mundial de Salud (OMS). Su accionar Mortalidad Infantil. Y ah empezamos a vacu-
se cumple a travs del reclutamiento y entrenamiento nar casa por casa, nutricin, medio ambiente,
de agentes sanitarios o trabajadores comunitarios que bueno, toda una historia larga [].
acuden casa por casa (rondas sanitarias) para realizar ac-
ciones de inmunizaciones, control de crecimiento y de- En contraste, en la Villa 31, surcada hasta el golpe
sarrollo de nios, detectando y controlando la malaria, castrense por una militancia sanitaria cercana a algunos
la tuberculosis, el paludismo, la hanseniasis y otras en- movimientos cristianos, se gener una intensa represin
fermedades endmicas, mejorando el saneamiento rural ya que su origen y vinculacin misional afn a los pre-
y promoviendo huertas familiares, entre otras acciones. ceptos de la opcin por los pobres de la iglesia del ter-
En la Villa 31 se han ensayado modelos de aten- cer mundo fue duramente perseguida. Una trabajadora
cin que hunden sus races en el origen mismo de la social de aquella poca nos cuenta:
higiene urbana que nace estrechamente asociada al
servicio religioso y del cual tarda bastante en separarse [] en el 1973, sabamos quienes eran los de-
(ROVERE; SACCHETTI, 2001). Identificada histri- legados del barrio y haba una comunicacin.
ca y fundamentalmente a la tarea femenina, y cuando Cuando nosotros empezamos estaba el padre
an el cuidado de la salud no estaba subordinado al Mugica8 en la villa. Haba un delegado que
7
En nuestras culturas predominan ideologas conservadoras que sirven a los intereses particulares de la clase dominante, sistemas simblicos que, en cuanto instrumentos
estructurados y estructurantes de comunicacin y de conocimiento, cumplen su funcin poltica de imposicin o de legitimacin de un orden, y ayudan a asegurar el predo-
minio de una clase sobre otra (violencia simblica y de la otra) (Bourdieu, 2006).
8
Miembro del Movimiento de Sacerdotes para el Tercer Mundo (MSTM). Movimiento que buscaba construir una Iglesia comprometida con los ms pobres y con las luchas
populares de liberacin que se dieron en las dcadas de 1960 y 1970. Asesinado el 11 de mayo de 1974.
saba todo, y nosotros tenamos forma de cola enfermedad. Ah disea un programa de sa-
municarnos y de hacer cosas. En el 1976, se cae lud para Jujuy y nos empez a explicar qu era
todo. Fue terrible! lo que quera hacer. Nosotros, por supuesto no
podamos creer lo que estbamos escuchando!
Y con mucha angustia y temor an, nos relat: Nosotros habamos sido formados en una facul-
tad de medicina tradicional de la Argentina.
[] Cacciatore9 les pas la topadora por enci- Y este seor nos propuso que para preservar la
ma! A partir de all, qued un grupo trabajan- vida y la salud de la gente haba que ir casa por
do en el Programa Materno-Infantil exclu- casa, la consigna era cobertura total10.
sivamente en el consultorio de Pediatra, pero
no en el Centro, sino en el Hospital, desde don- Mientras que en la Villa 31 se destaca en los traba-
de se reparta leche, hasta los 1980, en que se jos intersectorial o interdisciplinario por su nfasis en lo
crean las reas Programticas [reas geogrficas educativo-asistencial. En palabras de un referente que
que dependen de los hospitales para su cobertu- trabaj en esa Villa y luego tuvo distintos cargos sanita-
ra sanitaria] y se vuelven a activar los Centros rios en la ciudad de Buenos Aires:
del barrio y de la Villa.
En el 1968, 1969, en el grupo que se llamaba
En este caso, y a diferencia de lo ocurrido en los de Salud Materno Infantil, haba un Progra-
sectores rurales o semi-rurales, se combinaron la lucha ma de Educacin para la Salud, compuesto
contra la subversin, el racismo enquistado en las capas principalmente por rondas sanitarias, al estilo
superiores de las clases dominantes y los intereses que de Alvarado. En lugar de tener personal de la
las inversiones inmobiliarias de lujo mantienen an hoy propia comunidad que haca la ronda sanita-
en permanente lobby para ocupar el valioso territorio ria, no s si Alvarado les pagaba o lo hacan en
de este asentamiento ubicado en una micro regin entre horarios que no eran las de su trabajo, nosotros
las que se encuentra la principal terminal de mnibus y tenamos para esto asistentes sociales a dispo-
la principal terminal de ferrocarriles del pas. sicin. Ellas eran las que tenan que salir. La
Una diferencia sustancial se da entre las participa- Villa se poda recorrer en esa poca. El Progra-
ciones social y poltica y la dispensarizacin o trabajo ma de Educacin para la Salud significaba que
casa por casa como manera de organizar la APS. Nueva- cada familia reciba cada dos o tres meses una
mente una entrevista ayuda a entenderlo: visita de la asistente social, quien controlaba los
aspectos mdicos, vacunas, leche, y tambin se
cuando Alvarado regresa [mediados de los daban algunas consignas de Educacin para la
1960], encuentra un marcado retroceso en lo Salud. Entonces, todo el centro y toda la pobla-
que haba sido la lucha contra las enfermeda- cin colaboraban.
des endmicas. Jujuy en ese tiempo tena 134
por mil de mortalidad infantil! A l realmente A partir de la recuperacin de la democracia, en
le dola lo que vea, porque haba paludismo de ambos escenarios, aunque se percibe cierta tensin de
vuelta, la tuberculosis era terrible, todas las en- las experiencias con el segundo nivel de atencin (los
fermedades que caracterizan a una zona donde hospitales), es notable cmo el modelo mdico avanza
no hay atencin de la salud, donde no hay me- casi imperceptiblemente en este terreno conquistando
dicina sanitaria, donde no hay prevencin de sus prcticas, en las palabras de un trabajador social:
9
Intendente de la ciudad de Buenos Aires durante la dictadura de 1976.
10
Extrado de una entrevista al doctor Enrique Tanoni que, en 1978, fue el primer jefe del programa de Salud Rural en Salta y posteriormente, a partir de 1983, Ministro de
Salud de esa Provincia.
Yo creo que el Centro tiene una dinmica ms haba participacin alguna y hablar de comu-
de consultorios externos. La mayora de los nidad era una mala palabra, entonces creo que
profesionales son profesionales formados para romper ese eslabn dentro de la sociedad cost
hospitales, clnicas, no son formados para APS, mucho en las tomas de decisiones.
incluso los formados para APS como yo entran
en la dinmica de consultorio, y me incluyo. Quizs ms paradojal resulte si se considera que
Trabajar con la comunidad, con la gente siem- los dos escenarios seleccionados resultan ejemplos para-
pre es ms bardo , es ms difcil, es ms fcil digmticos de lucha poltica, de resistencia activa de la
quedarme en el consultorio que salir a recorrer ciudadana contra polticas de exclusin, de desempleo,
casa por casa, que armar actividades afuera, pero que los movimientos sociales que all se han expre-
que lidiar con la gente de los comedores o con sado a grandes rasgos no han incluido reivindicaciones
los referentes barriales. En el Hospital F., lo so- de salud en su agenda.
cial es visto como algo que no tiene que ver con En la etapa de exploracin con los referentes capa-
la funcin de los servicios, es algo rudimenta- citadores, la dificultad para pensar en el rol de la parti-
rio, complementario, no de tanta vala, en el cipacin comunitaria en el diseo de los currculos de
mbito de la salud, en general, lo social ocupa formacin de los nuevos recursos humanos fue patente,
lugares secundarios. a tal punto que su ausencia ni siquiera se percibe como
una fragilidad de sus modelos de atencin.
Otro entrevistado, referente de capacitacin
Una alta referente de capacitacin a nivel nacional
afirm:
nos dijo:
[] Convengamos que el primer nivel, en mu-
[] Uno habla con la gente y las crticas no
chos lugares, se est manejando como una gue-
apuntan a cambiar la formacin del mdico
rra hospitalaria, .esta desarticulacin que tiene
del psiclogo el trabajador social. Que cam-
la poltica sanitaria repercute en estas acciones,
biara el horario de atencin, la forma de con-
en las prcticas.
seguir el turno, cosas que tienen que ver con lo
cotidiano, me gustara cambiar un montn de
A pesar de que la participacin social como de-
recho y como responsabilidad es registrada como uno cosas en la currcula pero no se me ocurre, cmo
de los componentes esenciales de la estrategia de APS, [incluir a la] poblacin, qu injerencia puedo
en ninguno de los espacios analizados se desarrolla ple- tener. No s cmo. Sin ser parte de una comi-
namente esta dimensin, presentando dificultades para sin de graduados, sin ser parte de una asocia-
ser reconocida y pensada por los actores en sus prcti- cin profesional. Me parecera maravilloso que
cas. La misma es habitualmente subentendida como un se pueda pero no s cmo [].
modo de colaboracin o de contencin de la pobla-
cin a la que se le ofrecen los servicios. Al respecto, una Uno de los referentes de capacitacin en APS co-
licenciada en nutricin y docente de agentes sanitarios menta en sentido propositivo:
del programa de Salud Rural de Salta relat:
[] nosotros tenemos que refundar cada vez la
[] yo creo que cost mucho la participacin APS, y todava, en nuestros discursos, se refun-
de la comunidad en la resolucin porque no dan los 1990 se ve con pequeas cosas. Hoy
estbamos informados ni preparados para tese habla mucho de evidencia, de eficacia, de
ner participacin comunitaria, porque no nos eficiencia, de recursos humanos, y son termino-
olvidemos que venamos de aos de un proceso logas que se usaron mucho en los 1990. Esta-
donde la dictadura era muy verticalista y no mos en una pelea, te dira que, ideolgica [...].
Con ms nfasis an [] en cuanto a impac- al contribuir a visibilizar las huellas, los obstculos
to yo dira que no hay, no hay logros. No ha habido e intereses instalados en la cultura de la poblacin y
impacto de ninguna de esas polticas (refirindose a el propio sector salud, cuyo origen, intensidad y pro-
la formacin en APS integral). Otra referente de capa- fundidad permanecen ocultos para la observacin co-
citacin define a los espacios de aprendizaje en el 1er tidiana y cuya deconstruccin permite interpelar el rol
nivel de atencin diciendo que de los equipos sanitarios como actores polticos que
reproducen acrticamente un modelo asistencialista,
[] no son espacios previamente pensados individual y curativo de atencin, o pugnan por su
Hay buenas intenciones, pero no se sabe cmo. transformacin.
Los profesionales sin experiencias previas les Si bien contina existiendo una multiplicidad de
tienen miedo a las personas. Hacen cosas de obstculos que inciden para la efectivizacin plena de
buena onda con la gente, pero as no se sos- una APS que promueva y acompae el desarrollo local
tienen. Qu participacin comunitaria pode- y la participacin social: los intereses de la corporacin
mos construir? Hay una permanente tensin mdica; la industria farmacutica y de las tecnologas
entre asistencia y prevencin. de diagnstico, la falta de planificacin en base a las ca-
ractersticas poblacionales, la cristalizacin de modelos
formativos que no fornezcan respuesta a las principa-
Conclusiones les problemticas de salud de los conjuntos sociales, as
como los prejuicios de los propios profesionales; aque-
Parece verificarse que, si bien no eran perceptibles
llas marcas fueron y son su dificultad fundamental.
para los propios actores, las concepciones y las prc-
ticas se encuentran signadas por la frontera invisible
de las marcas indelebles de la dictadura, y por ende
Algunas recomendaciones a partir de esta
la ausencia de un enfoque participativo-social que
exploracin
incorpore una accin intersectorial y una perspecti-
va intercultural, se presenta como funcional a estos
Retomando los objetivos y el desarrollo de nuestra in-
impalpables lmites.
vestigacin y confirmando que, si a mitad de la dcada
Las formas amputadas de toda dimensin polti-
de los 1970, el primer nivel de atencin era objeto de
ca, que alentara la mnima promocin de participacin
experimentacin con centenas de trabajadores y pro-
comunitaria o social, ahondaron, a su vez, las huellas
por las que las sucesivas generaciones de profesionales fesionales con predominio de agentes sanitarios o pro-
recorrieron y se reprodujeron hasta la actualidad. Slo motores algo ms de 30 aos despus de Alma Ata,
se exceptuaron a los embates del terrorismo estatal, Argentina cuenta con casi 70.000 trabajadores de salud
que actu fundamentalmente en las zonas urbanas y en el primer nivel (un 12% del total de la fuerza labo-
periurbanas de nuestro pas; y a su continuidad por ral del sector), con neto predominio de profesionales
otros medios, aunque bastante similares, en las pol- universitarios, trabajando con las ms diversas y flexi-
ticas neoliberales de los 1990. Estas son escasas expe- bles formas de contratacin, muchas veces sin respon-
riencias aisladas que pudieron sobrevivir y recuperar sabilidad territorial, repitiendo el modelo hospitalario
los rastros en los que pudimos perseguir algunos de de consultorio, y extendiendo las fronteras de acceso
los principios intencionalmente olvidados y ocultados a los medicamentos, fuente de un renovado inters en
de la APS. el campo; lo que implica que Argentina es uno de los
El estudio se constituy as como un analiza- pases que ms ha medicalizado y medicamentalizado la
dor de las contradicciones polticas e ideolgicas que APS del mundo.
signaron el citado campo durante el perodo de la Ahora bien, el acmulo histrico que se cobija
Dictadura, la socialdemocracia y el neoliberalismo, en el pas bajo el nombre de APS contiene suficientes
herramientas transformadoras como para retomar un hacer que los escenarios comunitarios e
sentido de equidad, ya que la presencia de una signifi- institucionales del primer nivel devengan
cativa proporcin de fuerza laboral en salud trabajando en espacios fundamentales para repensar la
en el primer nivel comprometida con el derecho a la formacin de la fuerza laboral en salud con
salud podra al mismo tiempo: la participacin de la poblacin en los di-
contribuir significativamente a travs de un seos curriculares de grado y de posgrado.
trabajo intersectorial al desarrollo local en las No se trata de buenos deseos, sino de una
comunidades en donde se inserta; posibilidad cierta a condicin de hacer conscien-
lograr instalar salud en la agenda de comuni- te y de remover los mecanismos que reproducen
dades organizadas, movilizadas y protagonis- prcticas sociales y profesionales estereotipadas y
tas de su propio desarrollo; tecnocrticas.
partir de las cosmovisiones y experiencias
propias de las comunidades sobre el proceso
Agradecimientos
salud, enfermedad y atencin;
incidir sobre los modelos prestadores de to- Colaboraron en esta investigacin la Andrea Jait;
dos los niveles haciendo del referencial de las Eugenia Bagnasco; Martina Iparraguirre; Martn
redes una oportunidad para adecuar los ser- Latorraca y Ingrid Barman; con el apoyo en infraes-
vicios a las necesidades y a las culturas de los tructura y secretariado de Mara Pa Ferreira; Can-
pueblos que all se atienden; y dela Burgos y Beatriz Reina (Salta).
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Coordenao dos cuidados em sade pela ateno

primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios
Health care coordination by primary health care and its implications for users satisfaction
Patty Fidelis de Almeida1, Lgia Giovanella2, Berardo Augusto Nunan3
1
Doutora em Sade Pblica pela RESUMO O presente artigo analisou as possveis relaes entre a coordenao dos cuida-
Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca, Fundao Oswaldo
dos pela Ateno Primria Sade e a satisfao dos usurios nos municpios de Aracaju,
Cruz (ENSP/FIOCRUZ) Rio de Janeiro Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria. Indicadores selecionados para avaliar duas dimen-
(RJ). Professora do Centro de Cincias
ses da coordenao integrao entre nveis assistenciais e fortalecimento da Ateno
da Sade, Universidade Federal do
Recncavo da Bahia (UFRB) Cruz das Primria Sade foram confrontados com aqueles de avaliao da satisfao dos usu-
Almas (BA), Brasil. rios com o desempenho das equipes de Sade da Famlia. Os resultados apontam que as
patty@ufrb.edu.br
mudanas empreendidas pela Estratgia Sade da Famlia se refletem na satisfao geral
2
Doutora em Sade Pblica pela com a Ateno Primria Sade, indicando melhorias quando comparadas s aes des-
ENSP/FIOCRUZ. Pesquisadora Titular
envolvidas por servios tradicionais.
da ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
PALAVRAS-CHAVE: Ateno Primria Sade; Estratgia Sade da Famlia; Coordenao;
giovanel@ensp.fiocruz.br
Satisfao.
3
Especialista em Polticas Pblicas
e Gesto Estratgica em Sade pela
Escola Nacional de Administrao
ABSTRACT The present article analyzed the possible relationships between care coordina-
Pblica (ENAP). Mdico da Fundao
de Ensino e Pesquisa em Cincias tion by the Primary Health Care and users satisfaction in four towns in Brazil Aracaju, Belo
da Sade da Secretaria de Estado de Horizonte, Florianpolis, and Vitria. Some indicators selected to evaluate two dimensions of
Sade Braslia (DF), Brasil.
berardo.sesdf@gmail.com coordination integration among care and strengthening levels of the Primary Health Care
were compared with those related to users satisfaction with Family Health team performance.
Both results revealed that the changes introduced by the Brazilians Family Health Strategy are
reflected in an overall satisfaction with the Primary Health Care, thus they show improvements
as compared with care provided by traditional services.
KEYWORDS: Primary Health Care; Family Health Strategy; Coordination; Satisfaction.
ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios
Introduo na taxa de mortalidade infantil (MACINKO et al.,

2006; 2007).
A Constituio Federal Brasileira de 1988 inscreveu, Atualmente, aps 18 anos das primeiras equipes
pela primeira vez na histria do Brasil, a sade como de Sade da Famlia (SF), os nmeros impressionam:
direito de cidadania a ser garantida pelo Estado, me- 32.809 equipes e cobertura de 103,600 milhes de
diante polticas econmicas e sociais que visem re- brasileiros, segundo dados de maro de 2012 (BRA-
duo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso SIL, 2012). Os desafios tambm so do tamanho da
a aes e servios de sade capazes de garantir o bem- extenso continental do pas.
estar de sua populao. Entre os muitos obstculos para O PSF a Estratgia SF (ESF) para marcar de
a implementao do Sistema nico de Sade (SUS), forma inequvoca sua diferena em relao aos pro-
destacou-se a conjuntura internacional desfavorvel dos gramas seletivos e ressaltar o potencial que tem uma
anos 1990. Em 1993, o Relatrio do Banco Mundial, APS forte de construir novas formas de cuidado,
investindo em sade, ressaltou que somente em algu- com melhores resultados em relao aos indicadores
mas situaes sade uma responsabilidade pblica de sade propriamente ditos, como tambm mais
(SENNA, 2002). Ainda, abordava a amortizao dos tica. Neste sentido, foi importante saber: quais atri-
efeitos das polticas de ajuste fiscal por meio do discur- butos poderiam distinguir a ESF das propostas fo-
so de combate pobreza. As lies aprendidas por este calizadas de APS e potencializar sua capacidade de
relatrio foram: os pacotes de programas seletivos e fo- transformar o modelo de ateno sade no Brasil?
calizados devem ser universalizados para as populaes Outra questo pareceu fundamental: a coordenao
com baixa renda. dos cuidados em sade. Em contexto latino-ameri-
Foi neste contexto, politicamente desfavorvel, cano, no qual historicamente concorrem diferentes
que o Brasil assumiu a misso de mudar o modelo assis- vises de APS, recente consenso entre especialistas
tencial centrado no hospital e de responder aos agravos reconhece a coordenao entre os distintos nveis as-
agudos, consolidados no perodo ditatorial, por meio sistenciais como um dos componentes essenciais de
da Ateno Primria Sade, com iniciativas bastan- uma ateno primria abrangente (HAGGERTY et
te tmidas em seus primrdios. Em 1994, o Ministrio al., 2009).
da Sade brasileiro criou o Programa Sade da Famlia H certa concordncia de que a coordenao
(PSF) mais seletivo e orientado s populaes de ris- dos cuidados um tema pendente tanto para os pases
co. As equipes formadas por um mdico supostamen- europeus, que desde os anos de 1990 vm implemen-
te generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e tando uma srie de reformas procoordenao (RICO
agentes comunitrios de sade se responsabilizariam et al., 2003; HOFMARCHER et al., 2007; CAL-
pela ateno de aproximadamente 4.500 pessoas de NAN et al., 2007; GRVAS; RICO, 2005), quanto
uma rea adscrita. Nos primeiros anos, a implantao para os latino-americanos, cujo recente movimento
do PSF foi lenta. At 1999 o pas tinha pouco mais de valorizao e defesa de sistemas organizados por
de 4.300 equipes que cobriam 15% da populao, em uma APS abrangente cria contexto favorvel ao des-
geral em municpios de pequeno porte. envolvimento de iniciativas que fortaleam a proviso
Em 1998, um incentivo financeiro per capita rede ateno integral em sade (ORGANIZAO
passado diretamente do Governo Federal aos munic- PANAMERICANA DE SADE, 2005; CONILL;
pios impulsionou a expanso do programa e, na medida FAUSTO, 2007; WHO, 2008; HAGGERTY et al.,
em que as aes tomavam vulto em territrio nacional, 2009). Os pases da Amrica Latina tambm enfren-
o pacote bsico de APS crescia e mostrava suas po- tam o desafio das mudanas no perfil epidemiolgi-
tencialidades para instituir novas formas de ateno em co de diversos grupos populacionais, com crescente
sade. Estudos realizados demonstravam, por exemplo, prevalncia de doenas crnicas, alm de conviverem
que, para cada 10% de aumento na cobertura popu- com problemas decorrentes das situaes social e
lacional do PSF, havia uma reduo mdia de 4,5% econmica desfavorveis e consequente persistncia
usurios
de enfermidades infectocontagiosas e causas externas, integral no poderia ser alcanada ao interior somen-
com maiores desafios para garantia da ateno integral te da APS, ainda que fortalecida e abrangente. Outra
e coordenao. premissa adotada neste trabalho foi que os servios de
Mesmo entre pases europeus, com coberturas APS so os mais adequados para coordenar o percurso
universais por meio de seguros sociais com pagamento teraputico do usurio, na maior parte dos episdios
por procedimentos a profissionais autnomos, observa- de adoecimento. Mas de qual ateno primria estamos
se que as medidas para melhorar a coordenao dos nos relatando ao imputar-lhe a complexa misso de co-
cuidados tm sido mais lentas se comparadas queles ordenar uma resposta integral em sade? Certamente,
com servios nacionais de sade, cuja funo de gate- no nos referimos APS seletiva com oferta reduzida
keeper exercida pela APS (GERVS; RICO, 2005). de aes e restrita ateno de primeiro nvel. Somente
Entre os pases latino-americanos, a preocupao com uma que seja fortalecida em seus atributos essenciais,
o tema ocorre em meio ao movimento pela renovao capaz de mobilizar apoios, recursos polticos, econmi-
da ateno primria (ORGANIZAO PANAME- cos, financeiros e humanos, pode ser responsvel pela
RICANA DE SADE, 2005) agora mais necessria coordenao dos cuidados (HAGGERTY et al., 2009;
que nunca (WHO, 2008) , em que a coordenao ALMEIDA et al., 2011).
compreendida como atributo necessrio para responder Em trabalhos anteriores (ALMEIDA et al., 2010;
aos problemas de sade da populao de forma integral 2011), foram analisadas duas dimenses da coorde-
(WHO, 2008; HAGGERTY et al., 2009). nao dos cuidados: integrao entre nveis assistenciais
O consentimento em torno da importncia do e fortalecimento da APS. O presente artigo resgatou al-
tema coordenao para os sistemas de sade seguido guns indicadores considerados mais potentes para an-
por outro: as dificuldades tericas para compreender lise das referidas dimenses, apresentados em Almeida
e operacionalizar o conceito. A literatura reflete o dis- et al. (2010; 2011), e cotejou alguns resultados refe-
senso at mesmo em relao a como nome-lo: coor- rentes satisfao com aes empreendidas pela ESF.
denao entre nveis assistenciais ou coordenao dos O pressuposto que os municpios que apresentaram
cuidados? Na bibliografia consultada, foram encontra- maiores avanos na coordenao dos cuidados, em suas
dos os dois. Tambm se observa o uso indiscriminado dimenses de integrao e no fortalecimento da APS,
dos termos continuidade, coordenao e integrao, apresentariam maior grau de satisfao com as aes
que se reflete nas diversas formas de mensurar tal atri- desenvolvidas pela ESF. Reviso de literatura realizada
buto (HAGGERTY et al., 2003; NEZ et al., 2006). por Kringos et al. (2010) encontrou consistente relao
Em publicao brasileira, que adaptou e validou ins- entre coordenao e melhor qualidade da ateno,
trumento para avaliar as dimenses essenciais da APS, maior eficincia e menores custos. Neste sentido, a
definidas por Starfield (2002), coordenao tomada avaliao na perspectiva dos usurios uma das ferra-
como sinnimo de integrao dos servios (ALMEIDA; mentas necessrias para compreender at que ponto a
MACINKO, 2006). Em meio a dissensos e incertezas, ateno ofertada atende s suas expectativas em relao
adotou-se o conceito de coordenao dos cuidados, ao cuidado em sade.
que compreendido como a articulao entre os diver-
sos servios e aes relacionados ateno em sade,
de forma que, independentemente do local onde sejam Metodologia
prestados, estejam sincronizados e voltados ao alcance
de um objetivo comum (ALMEIDA, 2010). Este artigo apresenta parte dos resultados de uma pes-
Considerou-se que a coordenao dos cuidados quisa realizada em 2008, denominada Estudos de
condio necessria para o alcance de uma resposta caso sobre a implementao da ESF em grandes cen-
integral, capaz de atender ao conjunto de necessidades tros urbanos (GIOVANELLA et al., 2009), financiada
em sade dos usurios, que envolve a integrao en- pelo Ministrio da Sade/Departamento de Ateno
tre os nveis do sistema de sade. Logo, uma resposta Bsica e apoiada pelo Teasdale-Corti Global Research
usurios
Partnership Program, financiado pela Canadian Global existentes, foram aplicados questionrios a trs famlias
Health Research Initiative. Os municpios para os estu- de cada ACS. Foram entrevistadas 3.311 famlias em
dos de caso foram selecionados de forma intencional, de 2008 (Aracaju 800, Belo Horizonte 900, Florian-
modo a escolher experincias consolidadas de implan- polis 789 e Vitria 822).
tao da ESF, sendo os casos Aracaju, Belo Horizonte, De forma transversal, foram analisados resultados
Florianpolis e Vitria. referentes integrao e ao fortalecimento da APS, com
No presente artigo, analisou-se a coordenao dos vistas a cotejar as possveis relaes entre tais dimenses
cuidados considerando duas de suas dimenses (inte- e a avaliao da satisfao dos usurios com as aes
grao entre nveis assistenciais e fortalecimento da desenvolvidas pelas equipes de SF.
APS) discutidas em dois artigos anteriores (ALMEIDA As duas dimenses mencionadas para anlise da
et al., 2010; 2011). Foram selecionados indicadores coordenao dos cuidados foram descritas e avaliadas
considerados mais potentes para analisar as dimenses com base em informaes convergentes, trianguladas
da coordenao e seus resultados foram confrontados para responder s perguntas de investigao, buscan-
com indicadores de avaliao da satisfao dos usurios do articular a perspectiva de gestores, profissionais das
com as aes desenvolvidas pelas equipes de SF. equipes e famlias cadastradas. O objetivo foi confron-
As anlises, desde a perspectiva dos usurios, fo- tar as aes empreendidas pelas gestes municipais e
ram realizadas baseando-se em um inqurito domiciliar, seus possveis resultados no acesso e na utilizao dos
com a aplicao de questionrios fechados amostra de servios de APS por parte da populao (ALMEIDA et
famlias cadastradas. O informante familiar foi o che- al., 2010; 2011). O Quadro 1 apresenta dimenses, va-
fe da famlia ou cnjuge, entrevistado no domiclio. O riveis e indicadores para anlise das estratgias de forta-
plano de amostragem foi do tipo conglomerado em trs lecimento da APS e integrao entre nveis assistenciais.
estgios de seleo: equipe de SF como unidade prim- O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
ria de amostragem, agente comunitrio de sade (ACS) Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
como secundria e, como elementar, a famlia cadastra- Arouca, Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) e
da. Cinco famlias selecionadas aleatoriamente de cada dos municpios estudados, tendo cumprido s exign-
dois ACS das equipes selecionadas foram entrevistadas. cias estabelecidas pela Resoluo 196/96 do Conselho
Em Vitria, em funo do menor nmero de equipes Nacional de Sade.
Quadro 1. Dimenses, variveis e indicadores para anlise das estratgias de fortalecimento da Ateno Primria Sade e
integrao entre nveis assistenciais, em quatro grandes centros urbanos, 2008
Dimenses Variveis Indicadores

Fortalecimento da APS
Posio ocupada Organizao da
Existncia de porta de entrada pela APS; busca da USF como servio de procura
pela APS no sistema porta de entrada
regular
de sade pela APS
Conhecimento da
Conhecimento da ESF; conhecimento do local de funcionamento da ESF
USF
Acesso USF Facilidade de acesso ao local de funcionamento da ESF; ampliao do acesso de novas
Acessibilidade USF parcelas da populao aos servios de sade; acesso a consultas sem marcao prvia;
acesso a consultas agendadas
usurios

Fortalecimento da APS
Provas diagnsticas
solicitadas
Provas diagnsticas solicitadas diretamente pelo mdico da ESF
diretamente pelo
mdico da ESF
Coleta de exames
para patologia Existncia de coleta de exames para patologia clnica na prpria USF
clnica na USF
Distribuio de Distribuio regular de medicamentos a grupos prioritrios; acesso a medicamentos
medicamentos em atendimento realizado pela ESF
Capacidade de
Realizao de
resoluo da APS Existncia de capacitao continuada
capacitao
Superviso das
Existncia de profissionais de apoio s equipes de Sade da Famlia; existncia de
equipes de Sade
superviso da equipe de Sade da Famlia
da Famlia
Atendimento aos
Acompanhamento aos grupos prioritrios
grupos prioritrios
Avaliao geral
Encaminhamento para especialista; procura por hospitais e especialistas e servios de
da capacidade de
urgncia aps implantao da ESF; melhoria do atendimento aps implantao da ESF
resoluo da ESF
Descentralizao das Descentralizao
aes e programas das aes e
Descentralizao e grau de articulao entre os servios de APS e as demais reas de
de sade pblica/ programas de sade
sade pblica/vigilncia sade
coletiva para as pblica/coletiva
unidades de APS para as USF
Reconhecimento Reconhecimento
profissional e social profissional e social Reconhecimento profissional e social em APS
em APS em APS
Integrao entre nveis assistenciais
Estrutura Organizao de
regionais ou distritos Existncia de regionais/distritos de sade
organizacional e
de sade
administrativa do
setor de regulao Principal
propriedade dos
da rede de servios Propriedade dos prestadores pblicos de sade
prestadores de
de sade servios de sade
Sistema de
regulao e
marcao de Existncia de central municipal de regulao e marcao de consultas e exames
consultas e exames especializados; existncia de central municipal de regulao e controle de leitos e
especializados e internaes
Instrumentos de
controle de leitos e
integrao dos internaes
servios de sade
Instrumentos
de referncia e
Existncia de instrumentos de referncia e contrarreferncia, registro de informaes
contrarreferncia
para o servio de referncia e recebimento de contrarreferncia
para ateno
especializada
usurios
Integrao entre nveis assistenciais
Percurso mais
comum do
Percurso mais comum do paciente desde o atendimento na USF ao encaminhamento
paciente para
para consulta especializada; principal forma de acesso ao especialista
acesso ateno
especializada
Anlise dos
encaminhamentos
para servios Existncia de prtica sistemtica de anlise dos encaminhamentos para servios
Organizao dos especializados especializados realizados pelos profissionais da APS
fluxos para ateno realizados pelos
especializada, profissionais da APS
hospitalar e Monitoramento
de urgncia/ das filas de espera
Existncia de monitoramento das filas de espera para ateno especializada
emergncia para ateno
especializada
Fluxo formalizado
para acesso Existncia de fluxo formalizado para acesso ateno hospitalar
ateno hospitalar
Articulao entre
centros de sade e
Existncia de articulao entre centros de sade e servios de pronto atendimento
servios de pronto
atendimento
Instrumentos para Pronturios
Existncia de pronturio eletrnico
continuidade eletrnicos
informacional Protocolos clnicos Existncia de protocolos clnicos
APS: Ateno Primria Sade; USF: Unidade de Sade da Famlia; ESF: Equipes Sade da Famlia.
Fonte: adaptado de Almeida et al. (2010; 2011).
Resultados e Discusso cidades pesquisadas investiram no fortalecimento da ca-

pacidade regulatria nas Secretarias Municipais de Sa-
Fortalecimento da Ateno Primria Sade e in- de, regionais e centros de sade, organizao de fluxos
tegrao entre nveis assistenciais: atributos de uma para ateno especializada e hospitalar e, de forma mais
Ateno Primria Integral Sade incipiente, para a rede de urgncia e emergncia, e tam-
A seguir ser apresentada uma sntese das discusses bm em instrumentos para continuidade informacio-
sobre as estratgias de coordenao dos cuidados, com nal, como pronturios eletrnicos e protocolos clnicos
base em duas dimenses: integrao entre nveis assis- (ALMEIDA et al., 2010).
tenciais e fortalecimento da APS, bem como uma se- O retrato oferecido pela pesquisa mostra que Belo
leo de indicadores considerados mais potentes para Horizonte e Vitria apresentaram sistematicamen-
avali-las. te melhores resultados na avaliao de profissionais e
As aes empreendidas nos municpios estudados usurios, tanto referente ao primeiro conjunto de medi-
para dar protagonismo APS incluram o fortaleci- das procoordenao, qual seja, fortalecimento da APS,
mento de alguns de seus atributos tradicionais, como com melhores resultados no acesso e na utilizao se-
acessibilidade e porta de entrada, e outros, como resolu- gundo a populao cadastrada, quanto em relao in-
tividade, reconhecimento profissional e social e descen- tegrao entre nveis assistenciais tambm com resul-
tralizao das aes de sade coletiva (ALMEIDA et al., tados mais favorveis quanto ao percentual de usurios
2011). Para inserir a ESF rede de servios, condio que visitaram o especialista por meio de encaminha-
essencial para a oferta de ateno integral em sade, as mento da Unidade de SF (USF) e aos menores tempos
usurios
Tabela 1. Resultados selecionados: integrao entre nveis assistenciais segundo mdicos, enfermeiros e famlias, equipes de
Sade da Famlia, em quatro grandes centros urbanos, 2008
Indicadores Aracaju Belo Horizonte Florianpolis Vitria

Instrumentos de integrao dos servios de sade
% de famlias cadastradas
encaminhadas por profissional
da ESF, que relataram receber n=346 n=582 n=469
n=468
informaes por escrito para 65,3 77,0 54,4
entregar ao servio ou especialista
de referncia
% de mdicos que referiram fazer
registros no pronturio aps cada 100,0 100,0 100,0 100,0
consulta
% de mdicos que recebem a
contrarreferncia sempre/na
5,4 2,8 11,5 11,4
maioria das vezes, aps consulta
do usurio com especialista
Organizao dos fluxos
Principal forma de acesso ao
especialista informada por
n= 303 n=324 n=227 n= 330
usurios referenciados nos
ltimos 12 meses
Consulta com especialista foi
43,2 66,7 40,1 62,7
agendada pela USF
Procurou por conta prpria sem
25,7 19,4 15,0 19,4
qualquer encaminhamento
% de mdicos que conseguem
realizar sempre/na maioria das
vezes agendamento para outros
servios
Servios de ateno especializada 42,9 80,6 47,6 71,5
Servio de apoio diagnstico e
37,5 55,5 42,7 42,9
terapia
Maternidade 57,2 86,1 75,4 74,3
% de usurios referenciados nos

n=272 n=303 n=174 n=260
ltimos 12 meses pelo mdico
86,0 93,1 78,7 90,0
da ESF que conseguiram realizar
os exames solicitados
Tempo de espera pelo

atendimento com o especialista
n=163 n=241 n=162 n=231
estimado por usurios
referenciados
At 30 dias 59,5 58,1 43,9 76,5
3 meses ou mais 9,2 17,0 16,0 10,8
Tempo de espera estimado
por usurios referenciados por
mdico da ESF
Realizao dos exames n=234 n=282 n=137 n=234
De 0 a 7 dias 18,0 53,6 19,0 50,4
Em at 30 dias 68,4 89,4 57,7 90,6
USF: Unidade de Sade da Famlia; ESF: Equipes Sade da Famlia.

Fonte: adaptado de Almeida et al. (2010).
usurios
de espera (Tabelas 1 e 2). Ressalta-se que esta anlise urgncias e parte significativa est relacionada a con-
deve ponderar o fato de que Belo Horizonte (com 466 dies crnicas de sade, a realizao de exames e con-
equipes de SF e 67% de cobertura, em dezembro de sultas referenciadas no prazo de at 30 dias se apresenta
2007, e, em maro de 2012, com 538 equipes de SF e como resposta satisfatria pelo sistema de sade, que
78% de cobertura, aproximadamente 1.856 milhes de permite acompanhamento e seguimento adequados dos
habitantes) enfrenta o desafio de ser uma grande metr- usurios.
pole, se comparada Vitria (com 59 equipes de SF e O estudo mostrou que, nos casos estudados, a pre-
64% de cobertura, em maro de 2008, e, em maro de ocupao em expandir a cobertura da ESF veio segui-
2012, com 76 equipes de SF e 80% de cobertura, cerca da de iniciativas para fortalec-la e integr-la rede de
de 262.000 habitantes) (BRASIL, 2012). servios de sade (GIOVANELLA et al., 2009). Como
interessante observar que Belo Horizonte apre- discutido, esforos foram empreendidos para definio
sentou melhores resultados com relao s estratgias de fluxos e para o desenvolvimento de instrumentos
de integrao da rede, principalmente no que se refere de integrao. Ainda assim, a contrarreferncia parece
capacidade regulatria, com estabelecimento de con- ser um problema histrico e de difcil resoluo, com
tratos com o setor privado de acordo com as necessida- importantes implicaes na coordenao. A totalidade
des do SUS e descentralizao das funes de regulao dos mdicos referiu fazer registros nos pronturios aps
assistencial para os distritos e equipes de SF. A consulta as consultas, o que, sem dvidas, importante para a
com especialista foi agendada pela USF em 67% dos coordenao dos cuidados entre a equipe de SF e para a
casos em tal municpio. Embora possa aparentar baixa continuidade da ateno (Tabela 1). Em Vitria, 85%
proporo, isso aponta para uma importante mudana dos usurios relataram receber informaes por escrito
em processo, que enfrenta grandes obstculos relacio- para entregar ao servio ou ao especialista de refern-
nados, por um lado, ao reconhecimento do papel e im- cia. Apesar de ser um percentual alto, em um contexto
portncia da APS para o sistema de sade e, por outro, de existncia e utilizao de protocolos clnicos e fluxos
a relaes de poder institudas, nas quais a SF passa a assistenciais implementados pelos servios, a ausncia
comandar a agenda dos servios de referncia. do fornecimento de informaes por escrito a um ser-
Alm disso, considerando que qualquer mecanis- vio de referncia apenas se justificaria pela existncia
mo de coordenao dos cuidados seria incapaz de pro- de pronturio eletrnico integrado entre os servios, o
mover a oferta de ateno integral em sade diante de que estava apenas em incio da implantao em Belo
uma oferta insuficiente de servios em outros nveis, Horizonte e Florianpolis.
tambm se observou expanso dos servios prprios Por outro lado, em todos os casos foi muito baixo,
municipais, principalmente especializados. A implan- variando de 5 a 11,5%, o percentual de profissionais
tao de Centros de Especialidades Mdicas foi uma mdicos que relataram receber a contrarreferncia sem-
das aes para o aumento da oferta especializada, consi- pre ou na maioria das vezes (Tabela 1). Tal fato permite
derada o grande gargalo do SUS, segundo gestores, e, inferir que o pronturio eletrnico, em que est imple-
ao mesmo tempo, estratgia para oferta de acesso mais mentado, no est integrado ou no preenchido pelos
oportuno e aproximao entre especialistas e equipes de servios de ateno especializada. Essa situao pode ser
SF. Belo Horizonte apresentou o maior percentual de agravada tambm pelo significativo nmero de servios
mdicos que relataram conseguir agendar servios espe- contratados/conveniados ao SUS, um fator que dificul-
cializados, de apoio diagnose e terapia e maternidade ta a implementao de estratgias de integrao da rede
sempre e na maioria das vezes. Mais de 90% dos usu- de servios de sade. Alm disso, refora a percepo de
rios referenciados nos ltimos 12 meses pelo mdico da que os servios de referncia no reconhecem a impor-
equipe de SF relataram conseguir realizar os exames so- tncia e o papel da APS na integralidade da ateno, um
licitados (ALMEIDA et al., 2010), como observado na dos motivos pelo qual no disponibilizam informaes
Tabela 1. Considerando que a maioria dos problemas necessrias continuidade e coordenao do cuidado
de sade abordados pela APS no se caracteriza como pelos profissionais da ESF.
usurios
Belo Horizonte reconhecidamente uma das ex- maiores percentuais de famlias que indicaram receber os
perincias exitosas na implementao de mecanismos, medicamentos.
estratgias e inovaes para organizao do SUS. No interessante observar que, embora haja dife-
menos importante, considerar seu legado institucional. renas quanto percepo sobre o acesso s consultas,
Desde 1994, quando aderiu Gesto Semiplena, o mu- aos medicamentos e ao acompanhamento de grupos
nicpio deu incio ao processo de organizao de estrutu- prioritrios, resultados muito prximos foram encon-
ras de controle e avaliao. Nos demais municpios pes- trados no que se refere avaliao das famlias quanto
quisados, essa experincia bem mais recente, sobretudo resolutividade da APS. Nos quatro casos, em torno de
em Florianpolis e em Vitria, cuja criao de estruturas 60% das famlias indicaram resolver o problema de sa-
de regulao da ateno especializada foi impulsionada de no atendimento prestado pelas equipes de SF, sem
pela prpria expanso da oferta de APS, por meio da necessidade de encaminhamento para especialistas. Este
ESF e pela adeso ao Pacto pela Sade, com assinatura percentual ainda est distante dos 85% de resolutivida-
do termo de compromisso de gesto. Aracaju, em 1991, de desejado talvez indique que, alm da expanso do
assumiu a Gesto Plena do Sistema Municipal, responsa- acesso, a organizao da porta de entrada para o aten-
bilizando-se pela mdia complexidade e, gradativamente, dimento s demandas espontnea e programada e a or-
pelos servios de alta complexidade (ALMEIDA et al., ganizao dos fluxos para os demais nveis permanecem
2010). Ainda, todos os municpios se sobressaem na im- para fortalecer a APS em um contexto brasileiro.
plementao de estratgias para fortalecer as equipes de A insuficiente dotao tecnolgica pode ser apon-
SF, com destaque para os resultados encontrados em Vi- tada como um fator que influencia a capacidade de
atuao das equipes de SF, com constrangimentos sobre
tria (Tabela 2).
sua capacidade resolutiva (GERVS; FERNNDEZ,
As aes de Sade Pblica/Coletiva se encontravam
2011). A rotatividade de profissionais, sobretudo m-
em avanado processo de descentralizao para as equi-
dicos, um problema que aparenta estar sem soluo
pes de SF, segundo avaliao de gestores e fortemente co-
a curto prazo e que impossibilita a criao de vnculos,
rroborada pelos profissionais mdicos e enfermeiros, sen-
minimiza os resultados das capacitaes empreendidas
do consideradas estratgias para fortalecer a ESF em sua
por estados e municpios e compromete a resolutivida-
capacidade de coordenar o ciclo de cuidados ao interior
de das equipes (MEDEIROS et al., 2010). A criao
do sistema de sade, bem como no prprio nvel da APS.
de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) tambm
Nos quatro casos, entre as famlias que indicaram
pode ser apontada como uma soluo s dificuldades de
conhecer a ESF, mais de 90% consideraram de fcil aces-
atendimento demanda espontnea, fixao de profis-
so o local de funcionamento da unidade, o que indica sional mdico e baixa resolutividade das equipes de SF.
diminuio de barreira geogrfica de acesso. O muni- Um efeito adverso, alm das dificuldades para integrar
cpio de Vitria se destaca, na avaliao dos usurios, as UPA rede, pode ser a concorrncia por profissionais
como o que apresentou os melhores resultados para a mdicos, colaborando para o aumento da rotatividade
consecuo de consultas mdicas, programadas e por de- nos servios de APS.
manda espontnea, indicando organizao do processo No menos importante o pequeno percentual
de trabalho para acolher e vincular o usurio, sendo esta de mdicos com residncia ou ttulo de especialista em
ainda uma barreira aos servios de APS, que deveriam Medicina de Famlia e Comunidade (MENDONA
ter como uma de suas dimenses essenciais o fato de ser et al., 2010), fator que compromete a atuao clnica
porta de entrada aberta para o sistema de sade. Alm generalista (GERVS; FERNNDEZ, 2011). Estudos
de uma porta de entrada aberta, necessrio que tam- tambm apontam que equipes de SF, nas quais atuavam
bm seja resolutiva. O acesso a medicamentos em atendi- profissionais com residncia em SF ou Medicina de Fa-
mentos realizados pelas ESF foi considerado importante mlia e Comunidade, apresentaram maior alcance dos
indicador para aumentar a resolutividade desse nvel de atributos da APS se comparadas quelas sem este tipo
ateno e medida de sua fortaleza. Vitria apresentou os de qualificao (LEO; CALDEIRA, 2011).
usurios
Tabela 2. Resultados selecionados: fortalecimento da Ateno Primria Sade segundo mdicos, enfermeiros e famlias,
equipes Sade da Famlia, quatro grandes centros urbanos, 2008

Posio ocupada pela APS no sistema de sade
Famlias que indicam a USF como servio de
procura regular entre aquelas com servios 69,6 (n=610) 74,4 (n=765) 50,3 (n=586) 69,1 (n=621)
de procura regular
Acesso USF
Famlias que conhecem a ESF (espontnea +
84,1 (n=800) 84,4 (n=900) 70,0 (n=789) 82,5 (n=822)
estimulada)
Facilidade de acesso ao local da USF 95,5 (n=465) 92,0 (n=527) 91,2 (n=317) 92,4 (n=539)
Avaliao das famlias quanto ao fato de
n=325 n=389 n=232 n=361
conseguir consulta sem marcao prvia
Muito bom/bom 40,6 41,9 51,3 58,4
Muito ruim/ruim 57,2 57,1 44,4 39,3
Avaliao das famlias quanto a conseguir
n=390 n=475 n=266 n=441
marcar consulta mdica
Muito bom/bom 53,6 65,3 60,2 95,0
Muito ruim/ruim 45,9 34,7 36,8 4,8
Capacidade de resoluo da APS

Acesso a medicamentos em atendimento
n=518 n=624 n=400 n=528
realizado pela ESF
Recebem todos 26,6 36,1 40,5 45,6
Recebem apenas alguns 65,5 60,9 55,3 50,8
No recebem 7,9 3,0 4,2 3,6
Avaliao das famlias quanto resolutividade
da ESF e necessidade de encaminhamento n=605 n=711 n=469 n=614
para especialista
Conseguem resolver o problema de sade
60,4 60,5 56,9 61,6
neste atendimento
Precisam procurar um especialista 35,9 32,5 39,9 37,5
No responderam 3,6 7,0 3,2 1,0
Acompanhamento dos hipertensos n=397 n=587 n=326 n=488
USF 58,2 65,4 53,1 68,6
Servios privados de sade 25,7 17,4 20,1 18,9
Sem acompanhamento 11,3 7,3 11,7 5,5
Descentralizao das aes e programas de sade pblica/coletiva para as USF
% de mdicos/enfermeiros que concordam/
concordam muito que a ESF atua articulada 95,5 92,4 94,7 90,1
aos programas de sade pblica/coletiva
Reconhecimento profissional e social em APS
% de mdicos/enfermeiros que concordam
muito/concordam que os profissionais da
22,0 13,0 29,4 14,6
ESF desfrutam do mesmo reconhecimento
profissional que os especialistas
APS: Ateno Primria Sade; USF: Unidade de Sade da Famlia; ESF: Estratgia Sade da Famlia.
Fonte: adaptado de Almeida et al. (2010).
usurios
A pouca atrao exercida pela ESF, enquanto cam- nestes municpios que um maior percentual de usurios
po de formao e atuao profissional e tambm frente afirmou procurar menos servios de urgncia/emergn-
ao imaginrio social no qual prevalece a superioridade cia, hospitais e especialistas aps a implantao da ESF
do cuidado o mais especializado possvel, fortemente (ALMEIDA et al., 2011).
alimentado pela mdia, por corporaes profissionais, Aes especficas desenvolvidas pelas equipes de
pela indstria farmacutica e de equipamentos, pode SF e por Postos/Centros de Sade preexistentes foram
ser um dos elementos que incide sobre a percepo dos avaliadas pelas famlias. Em todos os sete aspectos ava-
mdicos e enfermeiros quanto ao reconhecimento pro- liados, nos quatro casos, maior proporo de respostas
fissional. Curiosamente, os dois municpios que mos- apontou melhorias em relao s aes e aos atendi-
traram resultados mais positivos quanto integrao e mentos previamente recebidos. Mais de 60% dos usu-
ao fortalecimento da APS apresentam os mais baixos rios em Aracaju, Belo Horizonte e Vitria perceberam
percentuais de profissionais que se percebem valoriza- melhorias quanto participao nas atividades do bai-
dos da mesma forma que um especialista (Tabela 2). rro, ao conhecimento dos problemas da comunidade,
Neste sentido, pode-se discutir tambm at que ponto a ao conhecimento para resolver os problemas de sade e
baixa valorizao dos profissionais da APS incide sobre s condies de prestar um bom atendimento (Tabela
a importncia dada contrarreferncia por parte dos 3).
profissionais que atuam nos servios especializados. O acesso a consultas na USF foi um aspecto consi-
Diante dos resultados alcanados e tambm dos derado bom/muito bom para mais de 50% dos usurios
desafios apresentados, surgem as seguintes perguntas: as nos quatro casos, chegando a 95% em Vitria (Tabela
estratgias de integrao e fortalecimento da APS apre- 3). Se comparado experincia prvia em Postos/Cen-
sentadas so capazes de repercutir positivamente sobre tros de Sade, mais de 60% dos usurios em Aracaju,
a coordenao dos cuidados e a percepo de qualidade Belo Horizonte e Vitria percebem haver maior facili-
da ateno oferecida? Buscando responder a isso, a se- dade para obteno de consultas a partir da implantao
guir so apresentados alguns indicadores de satisfao da ESF. Entretanto, a facilidade para marcar consulta
dos usurios com as aes desenvolvidas pelas equipes sem agendamento prvio foi a ao que menos concen-
de SF. trou respostas positivas (Tabela 3), confirmando outros
achados que apontam dificuldades para equacionar de-
Avaliao das aes desenvolvidas pelas equipes de manda espontnea e programada nas USF (Tabela 2).
Sade da Famlia na perspectiva de famlias Ainda sim, maior proporo de usurios referiu melho-
Foram entrevistadas 3.311 famlias nos quatro centros rias se comparado experincia prvia de atendimento
urbanos investigados (GIOVANELLA et al., 2009). demanda espontnea em Postos/Centros de Sade.
Contudo, somente aquelas que afirmaram conhecer ou O recebimento dos medicamentos prescritos apre-
ter recebido visitas domiciliares, por qualquer integran- sentou-se como um obstculo capaz de afetar a resoluti-
te da equipe de SF, responderam s questes referentes vidade das equipes de SF (Tabela 2). Contudo, quando
avaliao da ESF. comparado experincia prvia de atendimento por
Um total de 532 famlias, nas quatro cidades, que unidades bsicas tradicionais, cerca de 60% dos usu-
relatou haver Posto ou Centro de Sade antes da im- rios em Aracaju, Belo Horizonte e Vitria consideram
plantao da ESF e ser atendido com frequncia nestas que h maior facilidade para obteno de medicamen-
unidades, avaliou o atendimento prestado pelas equi- tos a partir da implantao da ESF (Tabela 3).
pes de SF, comparando-as ao atendimento previamen- De modo geral, a maior parte dos usurios entre-
te recebido. Mais de 50% dos entrevistados afirmou vistados est satisfeito com a ESF nos quatro grandes
perceber melhorias no atendimento em sade aps a centros pesquisados, chegando a 74% em Vitria, mu-
implantao das equipes de SF, sendo os maiores per- nicpio que apresenta sistematicamente resultados mais
centuais observados em Vitria e Belo Horizonte, positivos em relao s estratgias para fortalecimento
aproximadamente 70% (Tabela 3). Tambm foram da APS. Tal local tambm apresenta o maior percentual
usurios
Tabela 3. Indicadores de avaliao comparativa entre aes desenvolvidas pelas equipes de Sade da Famlia e posto/centro
de sade previamente existente no bairro, quatro grandes centros urbanos, 2008
Avaliao quanto melhoria do atendimento prestado pela ESF

comparado experincia prvia de atendimento no Posto/Centro n=110 n=180 n=113 n=129
de Sade
Melhorou 57,3 69,4 61,9 69,8
Ficou igual 15,5 17,2 23,0 19,4
Piorou 22,7 12,2 10,6 10,1
No sabe 4,5 1,1 4,4 0,8
Avaliao quanto s aes desenvolvidas pela ESF comparadas
n=129 n=180 n=111 n=129
experincia prvia de atendimento no Posto/Centro de Sade
Participao nas atividades do bairro
Melhorou 66,7 66,1 50,4 67,4
Ficou igual 20,9 15,0 25,7 20,9
Piorou 3,1 8,3 2,7 3,1
No sabe 9,3 10,6 19,5 8,5
Conhecimento dos problemas da comunidade
Melhorou 71,3 68,9 53,1 72,1
Ficou igual 17,8 15,6 29,2 17,8
Piorou 3,1 3,9 2,7 3,1
No sabe 7,8 11,7 13,3 7,0
Conhecimento para resolver os problemas de sade
Melhorou 67,4 63,3 55,8 68,2
Ficou igual 20,2 22,2 26,5 20,2
Piorou 3,9 6,1 2,7 3,9
No sabe 8,5 8,4 13,2 7,8
Facilidade de marcar consulta
Melhorou 61,2 66,7 43,4 62,0
Ficou igual 20,2 17,8 37,2 20,2
Piorou 14,0 12,2 6,2 14,0
No sabe 4,7 3,4 11,5 3,9
Facilidade de conseguir consulta sem marcao
Melhorou 41,1 45,0 33,6 42,6
Ficou igual 25,6 24,4 39,8 24,8
Piorou 22,5 21,7 10,6 22,5
No sabe 10,9 8,9 14,1 10,1
Condies de prestar bom atendimento
Melhorou 63,6 71,9 58,4 64,3
Ficou igual 23,3 19,4 23,9 23,3
Piorou 8,5 5,0 3,5 8,5
No sabe 4,7 3,9 12,4 3,9
Facilidade para obteno de medicamentos
Melhorou 59,7 57,8 43,4 60,5
Ficou igual 30,2 27,8 38,9 30,2
Piorou 3,9 11,7 3,5 3,9
No sabe 6,2 2,8 12,4 5,4
ESF: Equipe de Sade da Famlia.

Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ Pesquisa Sade da Famlia quatro estudos de caso, 2008.
usurios
Tabela 4. Indicadores de avaliao geral de satisfao com a Estratgia Sade da Famlia, quatro grandes centros urbanos,
2008

% % % %
n*=605 n=711 n=469 n=614
Avaliao das famlias quanto
melhoria das condies de sade do
seu bairro aps a implantao da ESF
Melhorou 63,3 72,0 53,3 81,3
Piorou 5,3 2,8 2,6 2,0
Ficou igual 22,3 14,1 17,3 12,4
No sabe/no respondeu 9,1 11,1 26,8 4,3
Avaliao das famlias quanto
melhoria do atendimento em sade
aps implantao da ESF
Melhorou muito 26,6 32,9 22,4 51,3
Melhorou um pouco 44,5 40,1 33,5 28,2
Ficou igual 15,1 15,2 17,5 12,7
Piorou 5,1 2,8 2,3 2,3
Grau de satisfao das famlias com a
ESF
Satisfeito 52,9 62,7 52,0 74,4
Mais ou menos satisfeito 28,0 20,0 24,1 17,6
Insatisfeito 14,1 9,7 8,5 5,9
ESF: Equipe de Sade da Famlia; *n = famlias com algum integrante com experincia de atendimento pela ESF.
de famlias que declararam que o atendimento em sa- s famlias com algum integrante com experincia
de e as condies de sade do bairro melhoraram muito de atendimento, solicitou-se que apontassem livremen-
aps a implantao da ESF. Em todos os municpios, a te o que gostam e o que no gostam na ESF. Em Ara-
maioria dos usurios declarou melhorias nas condies caju, das 605 com experincia de atendimento, 13%
de sade do bairro. A frequncia de usurios insatisfei- relataram no ter qualquer queixa e gostar de tudo.
tos pequena, variando de 6%, em Vitria, a 14%, em Profissionais atenciosos e atendimento mdico foram
Aracaju. Apenas 15% dos usurios nos quatro munic- mencionados por maior proporo de usurios como
pios avaliaram que o atendimento em sade permanece pontos positivos (Tabela 5). Dois teros das famlias
igual aps a implantao da ESF. apontaram o que no gostam. Filas de espera, carncia
Os resultados parecem apontar que inequvoca de mdicos, problemas com profissionais de sade e de-
a avaliao de melhorias no atendimento em sade e mora para realizao e retorno dos exames foram men-
tambm nas condies de sade do bairro aps a im- cionados como motivos de insatisfao, corroborando
plantao da ESF, tanto no que se refere satisfao outros achados do estudo, os quais sinalizam dificulda-
geral quanto quela que compara com o atendimento des para agendamento de servios de apoio diagnose e
previamente prestado por Postos/Centros de Sade terapia (Tabela 1) e para agendamento de consultas sem
(Tabela 4). marcao prvia (Tabela 2).
usurios
Em Belo Horizonte, aproximadamente metade das apresentadas no podem ser generalizadas para o
711 famlias com experincia de atendimento apontou conjunto dos municpios brasileiros, que apresenta
algum aspecto do qual no gosta na ESF, destacando-se graus distintos de implementao e cobertura por
a demora no atendimento, a carncia de profissionais e equipes de SF. Tambm se destaca o fato de que
a demora para atendimento especializado. Profissionais os quatro casos selecionados para o estudo consti-
atenciosos e atendimento mdico, assim como em Ara- tuem uma amostra por convenincia, cujo objetivo
caju, tambm foram espontaneamente citados como os foi compreender fatores facilitadores e entraves
aspectos que os usurios mais gostam na ESF (Tabela 5). coordenao dos cuidados, em municpios que des-
Em Florianpolis, das 469 famlias com algum in- envolvem prticas exitosas em APS, reconhecidas
tegrante com experincia de atendimento pelas equipes tanto pela gesto federal quanto por outros estudos
de SF, 48% apontaram livremente algum aspecto do realizados.
qual no gosta na ESF, destacando-se carncia de pro- Conforme os resultados analisados em cada um
fissionais, demora na realizao e retorno dos exames e dos casos, so distintos os graus de implementao dos
para marcao de consultas. Do conjunto de famlias, instrumentos para integrao da rede e das iniciativas
46% informaram aspectos positivos na ESF com des- para fortalecer a APS, embora os caminhos trilhados se-
taque para os profissionais atenciosos e o trabalho do jam semelhantes. Mudanas empreendidas pela ESF se
ACS (Tabela 5). refletem no nvel de satisfao geral com a APS e indi-
Em Vitria, das 614 famlias com algum integran- cam melhorias quando comparadas s aes desenvol-
te com experincia de atendimento pela ESF, 40% men- vidas por servios tradicionais previamente utilizados.
cionaram algum aspecto de que no gosta, destacando- Portanto, possvel alcanar melhorias na coorde-
se carncia de profissionais e demora para marcao de nao dos cuidados e na qualidade da ateno mesmo
consultas. Como nos demais casos, profissionais aten- diante de constrangimentos impostos por rotatividade
ciosos foi o aspecto espontaneamente mencionado que profissional, formao especializada, baixo prestgio
mais agrada s famlias, seguido pela visita domiciliar e dos trabalhadores da APS, gargalo na oferta de ateno
o atendimento mdico (Tabela 5). especializada, entre outros desafios. A articulao das
Nos quatro municpios, como motivos de insa- aes e dos servios de sade, de forma que, indepen-
tisfao, destacou-se a demora no atendimento, o que dentemente do local onde estes sejam prestados, este-
pode significar problemas para organizao da deman- jam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo
da espontnea, conforme evidenciado pela avaliao comum, foi considerada atributo de uma APS abran-
das famlias. Conforme apresentado na Tabela 2, va- gente e condio necessria para o alcance de uma res-
riou de 39 a 57% o percentual das que avaliaram como posta integral, que seja capaz de atender ao conjunto de
ruim/muito ruim a possibilidade de conseguir consulta necessidades em sade dos usurios. Nesta medida, ao
sem marcao prvia. Demora na realizao de exames ser usurio-centrada, avaliaes positivas por parte das
e consultas especializadas tambm corroboram a ava- famlias cadastradas reafirmam as potencialidades de
liao de mdicos, que apontam dificuldades para agen- mudana do modelo assistencial promovidas pela ESF,
damento de consultas especializadas e servios de apoio ainda que constrangimentos de carter macro impon-
diagnose e terapia. ham limites importantes.
Destacou-se que a insuficiente oferta de ateno
especializada barreira quase intransponvel para a co-
Consideraes Finais ordenao entre nveis que acarretaro sempre longos
tempos de espera e impossibilidade de cuidado oportu-
Pode-se afirmar que a preocupao em instituir me- no, por mais desenvolvidos que estejam os mecanismos
canismos de integrao e fortalecer a APS ao interior de integrao da rede. Nos municpios estudados, o
do sistema de sade est presente nos quatro mu- investimento na ampliao da rede especializada pr-
nicpios. Porm, reconhece-se que as experincias pria municipal foi uma das solues encontradas. A
usurios
Tabela 5. Avaliao das famlias quanto aos aspectos que mais gostam e que menos gostam na Estratgia Sade da Famlia
(citao espontnea), quatro grandes centros urbanos, 2008

% % % %
n*=605 n=711 n=469 n=614
O que mais gosta no PSF
Profissionais atenciosos 31,7 13,5 26,9 18,4
Visita domiciliar 7,8 10,0 5,8 10,3
Atendimento mdico 20,3 13,8 3,2 9,9
Trabalho dos ACS 7,4 4,8 11,9 8,3
O que no gosta na ESF
Demora no atendimento 2,6 12,2 4,3 3,7
Carncia de profissionais - 11,7 6,8 7,3
Demora para atendimento especializado 1,1 9,4 2,6 3,1
Problemas com profissionais 2,1 8,0 3,6 4,4
Insuficincia de medicamentos 0,1 7,6 1,1 1,5
Demora na marcao de consultas 1,8 6,6 4,9 6,5
Acolhimento/triagem 1,7 5,1 3,8 3,9
Demora nos exames e retorno 3,3 4,6 5,8 2,0
PSF: Programa Sade da Famlia; ESF: Estratgia Sade da Famlia; ACS: agente comunitrio de sade; *n = famlias com algum integrante com experin-
cia de atendimento pela ESF.
reconhecida falta de profissionais em algumas especiali- articulao com os demais nveis, mas ao interior da
dades mdicas parece no ser um problema to relevan- prpria equipe de APS e tambm com outros equipa-
te por se tratar de capitais. Ainda assim, a contratao mentos locais, no que seria possvel denominar de coor-
de servios da rede privada, uma das estratgias para denao vertical, reafirma-se que no foram analisadas
suprir deficincias na oferta de ateno especializada, todas as dimenses deste conceito.
dificultada, segundo avaliao dos gestores e gerentes, Vale ressaltar que as dimenses da coordenao
pela remunerao oferecida pela tabela do SUS, con- dos cuidados analisadas e consideradas condio essen-
siderada inadequada pelos prestadores (ALMEIDA et cial para a oferta de Ateno Primria Integral Sade
al., 2010). privilegiaram a prestao de ateno sade stricto sen-
Neste trabalho, alm de terem sido analisados so, no que se referiu, sobretudo, oferta de servios e cui-
resultados, buscou-se construir uma matriz que possi- dados mdicos. Sabe-se, como j amplamente ratificado
bilitasse a anlise de componentes da coordenao dos pela literatura e pela experincia, que outras dimenses da
cuidados a ser exercida pela APS. Temos clareza que APS, como a participao popular, o enfoque comunit-
outros elementos importantes para seu alcance no rio e a intersetorialidade, so fundamentais para atuar so-
foram aqui incorporados, como por exemplo, aqueles bre os determinantes sociais da sade e, sem dvida, com-
referentes destinao dos recursos financeiros, visto ao plementam a desejada ateno primria integral sade.
fato de haver forte consenso de que a distribuio do fi- Por fim, pode-se afirmar que a ESF se fortaleceu e
nanciamento seja potente indicador de prioridade con- est mais integrada rede nos casos estudados, embora
ferida a determinado modelo de ateno. Entendendo ainda no seja a coordenadora do ciclo de cuidados. A
que a coordenao dos cuidados envolve no apenas a coordenao dos cuidados necessita ser fortalecida, pois
usurios
essencial para a garantia de ateno de melhor quali- sincronizao da ateno. Estabelecer objetivos comuns,
dade e com mais eficincia (KRINGOS et al., 2010). de forma que o cuidado em sade tenha o usurio como
Todavia, as dificuldades de ofertar um cuidado coorde- centro e seja organizado de acordo com suas expectati-
nado na interface entre a ateno primria, especializa- vas pessoais e necessidades em sade, componentes do
da e hospitalar, esto presentes, tambm, ainda que em conceito de coordenao, apontam alguns caminhos.
menor intensidade, em pases como Dinamarca, Ho- Portanto, por meio desta investigao, tambm
landa ou Inglaterra, nos quais a ateno primria tem buscou-se colaborar para o maior conhecimento terico
posio forte no sistema e o mdico generalista exerce a e prtico no campo da coordenao dos cuidados, vis-
funo de gatekeeper (CALNAN et al., 2006; GIOVA- to ser uma dimenso dos sistemas de sade ainda pouco
NELLA, 2006). desenvolvida nos pases da Amrica Latina, compreen-
A insuficiente comunicao e articulao entre dida como essencial oferta de ateno integral em sa-
prestadores e profissionais, as dificuldades de oferta de. Objetivou-se tambm identificar e divulgar prticas
para ateno especializada, a ausncia de cultura de co- exitosas, as quais, consideradas as especificidades locais,
laborao, o baixo prestgio profissional e social de seus possam constituir experincias capazes de contribuir
trabalhadores e os desafios que persistem para a conso- para a construo de um SUS mais equnime, de melhor
lidao da porta de entrada pelas USF foram algumas qualidade e mais direcionado s necessidades de sade da
dificuldades levantadas como possveis efeitos sobre a populao.
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Una explicacin desde el contexto y contenido de las

polticas de salud al modelo hbrido y segmentado de
atencin primaria en salud en Bogot
An explanation from context and content of health policies to a hybrid and segmented
primary health care model in Bogot
Romn Vega Romero1, Jinneth Hernndez Torres2, Paola Andrea Mosquera Mndez3
1
Doctor en Administracin y Polticas RESUMEN Este estudio respondi a la pregunta de cmo el contexto y el contenido de las
de Salud. Profesor Asociado de la
Pontificia Universidad Javeriana
polticas de salud de Colombia han influido en la implementacin de un modelo hbrido y
Bogot, Colombia. segmentado de atencin primaria en salud en Bogot en el perodo del 2004 al 2010, a pe-
rrvega.romero@gmail.com
sar de haberse formulado otro de atencin primaria en salud integral. Para ello se realiz un
2
Maestra en Sistemas de Salud; anlisis de contenido de material documental, el cual evidenci que el modelo hbrido y
Investigadora en Evaluacin de segmentado resultante en la implementacin est influido por la segmentacin, fragmen-
Sistemas y Programas de Salud y
Atencin Primaria en Salud por la
tacin y orientacin de mercado de aseguramiento y de prestacin de servicios propia del
Pontificia Universidad Javeriana sistema de salud colombiano y por la poltica de Gestin Social del Riesgo, los cuales, en
Bogot, Colombia.
conjunto, imponen limitaciones estructurales al diseo integral de atencin primaria en
jinnether@hotmail.com
salud formulado tericamente por la autoridad sanitaria distrital.
3
Maestra en Poltica Social; Candidata
a Doctora en Salud Pblica; Docente PALAVRAS-CHAVE: Atencin Primaria de Salud; Poltica de Salud; Determinantes Socia-
e Investigadora en sistemas de salud y les; Implementacin de Plan de Salud; Anlisis Cualitativo.
atencin primaria en salud, Pontificia
Universidad Javeriana Bogot,
Colombia.
paolamosquera@gmail.com ABSTRACT This study has answered the issue on how the context and content of Colombian
health policies have influenced the primary health care model that was implemented in Bogot,
from 2004 to 2010, despite another primary care in integral health has already been created.
Thus, a qualitative and documental analysis was carried out, which indicated that despite ha-
ving formulated a CPHC conception, a hybrid and segmented approach emerged during the
implementation. This approach is due to a segmented and fragmented health system driven
by a market of insurance and health services and by a social policy based on social risk social
management, which, together, impose structural limitations to the initial comprehensive for-
mulation of the primary health care.
KEYWORDS: Primary Health Care; Health Policy; Social Determinants; Health Plan Implemen-
tation; Qualitative Analysis.
ROMERO, R.V.; TORRES, J.H.; MNDEZ, P.A.M. Una explicacin desde el contexto y contenido de las polticas de salud al modelo hbrido y segmentado de atenci-
n primaria en salud en Bogot
Introduccin afiliacin individual, contratan la prestacin de servi-

cios y afilian los individuos en dos regmenes distintos:
El objetivo de este estudio fue analizar la experiencia uno contributivo para quienes cotizan y otro subsidia-
de atencin primaria en salud (APS) en desarrollo en do para quienes, segn su condicin de pobreza, reci-
Bogot desde el 2004 en trminos de contrastar el en- ben del Estado un subsidio total o parcial. Los dos reg-
foque de APS integral (APSI), formulado con el tipo de menes tienen planes obligatorios de beneficios (POS) y
modelo implementado, y los factores contextuales y de unidades de pago por capitacin, diferenciales para las
contenido de las polticas que lo explican. acciones individuales. Por su parte, las acciones de salud
La APSI se fundamenta en la Declaracin de pblica contempladas en un plan de beneficios distinto
Alma Ata, de 1978, y constituye una estrategia para y universal Plan de Intervenciones Colectivas (PIC)
organizar los sistemas de salud y la sociedad con el fin son dejadas bajo la responsabilidad de las autorida-
de recuperar, proteger y promover la salud para todos. des pblicas de salud, en el nivel local (HOMEDES;
Incluye la atencin integral de la salud del individuo en UGALDE, 2005, p. 210).
el primer nivel, pero extiende sus acciones a la familia y En el marco de este sistema de salud segmentado y
a la comunidad y se articula con los niveles secundarios fragmentado, el Gobierno Distrital de la ciudad de Bo-
y terciarios del sistema de salud. No se reduce a la cu- got decidi poner en prctica la estrategia de APSI. La
racin, rehabilitacin, prevencin y promocin dentro propuesta de retomar eso surgi con la nueva poltica de
del sector salud, sino que compromete la accin de las salud iniciada en el 2004, la cual se orient a garantizar
comunidades y de otros sectores para afectar los deter- el derecho a la salud con equidad, impactar los deter-
minantes sociales de la salud. La APSI incluye tambin minantes sociales y ambientales de la salud, mejorar el
los siguientes principios: respuesta a los ms amplios acceso a los servicios y reorientar el modelo de gestin y
determinantes de la salud; cobertura y accesibilidad atencin en salud. Se inici con el programa Salud a Su
universal segn la necesidad; autocuidado y participa- Hogar (SASH) a finales del 2004 al que, con el cambio
cin individual y comunitaria; accin intersectorial por de gobierno a partir del 2008, se le denomin Salud a
la salud; y tecnologa apropiada y uso costo-efectivo de Su Casa (SASC). Desde su diseo inicial y en el proce-
los recursos disponibles. so posterior de implementacin, el programa ha reivin-
De este enfoque se esperan los siguientes resulta- dicado un enfoque familiar y comunitario de acuerdo a
dos: aumento del acceso a los servicios de salud y a otros lo formulado por la Organizacin Mundial de la Salud
recursos y servicios esenciales para la salud; reduccin (OMS) (1978), a los atributos de la APS descritos por
de la vulnerabilidad mediante el empoderamiento co- Starfield (2001) y a los valores, principios y elementos
munitario; reduccin de la exposicin de la poblacin a de la APS renovada (PAHO/WHO, 2007). La SASH o
riesgos, mediante cambios en los determinantes sociales SASC ha tenido como propsito promover la atencin
y ambientales de la salud; mejoramiento de los meca- integral en salud en el marco de la poltica social de
nismos de participacin comunitaria y de su capacidad Bogot y mejorar la equidad en el acceso al SGSSS y a
de incidencia en las decisiones; aumento de las acciones otros servicios y recursos relacionados con la salud.
de polticas con enfoque intersectorial; y mejora de la La SAHS o SASC inicia su implementacin en
salud y de la equidad en salud de la poblacin. los territorios en desventaja social estratos socioeco-
El Sistema General de Seguridad Social en Salud nmicos uno y dos de la poblacin1 por medio de
(SGSSS) colombiano se basa en un mercado de asegu- equipos bsicos de salud (una enfermera, un mdico,
ramiento y prestacin de servicios, con diferentes com- dos promotores y un tcnico ambiental) que adscri-
binaciones pblico-privadas. En el SGSSS, las empresas ben 1.200 familias. El equipo bsico es apoyado por
aseguradoras administran los recursos procedentes de la uno ampliado para cada localidad conformado por
1
En Bogot la poblacin se clasifica en estratos socioeconmicos uno a seis, siendo el uno el ms pobre y el seis el ms rico.
psiclogos, terapeutas fsicas, nutricionista, odontlogo contextuales y del contenido de las polticas que expli-
e higienistas orales y los tcnicos y profesionales de en- can como un diseo de APSI en lo terico resulta en un
tornos saludables. Ambos equipos son financiados por modelo hbrido y segmentado en la prctica.
el PIC y operados por los hospitales de primer nivel
de la red pblica de servicios, las Empresas Sociales del
Estado (ESE). Metodologa
A pesar de que la orientacin terica y directrices
generales de la SDS apuntaban a una APSI, el anlisis Revisin histrica documental del contenido de las po-
del proceso de implementacin realizado en algunas lo- lticas sociales y de salud a los niveles nacional, distrital
calidades permiti identificar que en la prctica se ha y local, orientada a explicar los factores que han influi-
venido implementado un Modelo Segmentado e H- do en el modelo de APS hbrido resultante en Bogot.
brido de APS, con predominio de un enfoque de ges- Los documentos incluidos en la revisin (planes de de-
tin basado en las actividades de los gestores comunita- sarrollo, normas legales, documentos de las Secretara
rios que hacen actividades de prevencin y promocin Distrital de Salud, entre otros) fueron valorados tenien-
de la salud desde el PIC, que administra la autoridad do en cuenta que permitieron identificar los cambios
sanitaria distrital, y de induccin de la demanda de acti- histricos en la APS en Colombia, particularmente lo
vidades biomdicas de primer nivel incluidas en el plan sucedido con la implementacin de la Ley 100 de 1993
obligatorio de salud administrado por las aseguradoras. que reemplaz el Sistema Nacional de Salud creado en
El modelo se ha denominado segmentado porque 1975, y la influencia de factores contextuales locales en
reproduce la segmentacin del sistema de salud colom- el marco de la puesta en prctica de la APS en Bogot
biano, e hbrido por entrecruzar elementos procedentes con las polticas de los gobiernos de la ciudad desde el
de tres tipos de APS: primero, algunos componentes de 2004, parcialmente alternativas al modelo neoliberal en
la APS de Alma Ata como la participacin comunitaria desarrollo. A los documentos incluidos en la revisin, se
y la accin intersectorial desarrolladas desde el PIC en les realiz un anlisis de contenido extrayendo de ellos
los diferentes mbito de vida cotidiana (escuela, traba- todo lo relacionado con los modelos de atencin en sa-
jo, comunidad, familia e instituciones de proteccin) lud, utilizando como categoras los atributos y los ele-
y el trabajo desarrollado por los gestores comunitarios mentos de la APS (cuando ellos existieron), los modelos
desde el programa SASH/SASC; segundo, una especie asistenciales en salud y otras categoras emergentes. Este
de APS selectiva al operar, desde el primer nivel de aten- estudio fue aprobado por el Comit de tica de los pro-
cin, con intervenciones de los POS, que son costo- gramas de postgrado en Administracin en Salud de la
efectivos, verticales y con un enfoque de atencin ad- Facultad de Ciencias Econmicas y Administrativas de
ministrada en el marco del contrato entre aseguradores la Pontificia Universidad Javeriana.
y prestadores; y, tercero, el enfoque de atencin mdica
bsica tradicional desde los hospitales de primer nivel
de atencin. Resultados y Discusin
Teniendo en cuenta que la reciente Ley 1.438 del
2011 incluye la APS como estrategia central del sistema Como se describi, el modelo de APS diseado buscaba
de salud de Colombia, se considera que el modelo im- reorientar la prestacin de servicios de salud a nivel dis-
plementado en Bogot podra ser premonitorio de las trital a travs de la conformacin de equipos bsicos de
dificultades para lograr su aplicacin a nivel nacional. salud que desarrollaran acciones de promocin, preven-
Bajo el supuesto de que el modelo hbrido y segmentacin, curacin y rehabilitacin integradas e integrales
do es producto de las tensiones y contradicciones entre a individuos, familias y comunidades. Este propsito
el contexto y el contenido de las polticas nacionales se debilit al reducirse SASH/SASC, principalmente a
y distritales, el presente estudio pretendi identificar, un programa de gestores comunitarios de salud cuyo
desde la experiencia de implementacin, los factores papel principal ha sido la induccin de la demanda a
los servicios de los centros tradicionales de atencin m- Sistemas Locales de Salud (SILOS) a partir del 1988,
dica, a los servicios de salud pblica y a otros servicios componente de la agenda de reforma del financiamien-
sociales, y el desarrollo de actividades de informacin, to y de la descentralizacin de los sistemas de salud en
educacin y seguimiento para la promocin de la salud los pases en desarrollo, promovida por el Banco Mun-
y prevencin de la enfermedad, incluyendo algn nfa- dial (BM, 1987) y por la Organizacin Mundial de la
sis en la promocin de la participacin comunitaria y la Salud (WHO, 1987), y de las subsecuentes polticas de
accin intersectorial por la salud. El modelo resultante descentralizacin del Estado y de los servicios de salud
es, como se describe a continuacin, el producto de las a nivel local (DNP, 1987; MS/ACOMSAP, 1990), apo-
tensiones y las contradicciones entre el contexto y el yadas con prstamos del Banco Mundial (MS, 1989, p.
contenido de las polticas nacionales y distritales, que se 58)2. La cuarta fue la vinculacin de los SILOS con la
han dado a lo largo del tiempo. promocin de la salud entre 1988 y comienzos de los
En la historia de las polticas de salud de Colom- aos 1990, perodo en el cual la APS alcanza su mxi-
bia, dos reformas del sistema de salud han enmarcado mo esplendor en Colombia acercndose ms a los prin-
la estrategia de APS luego de su promulgacin en Alma cipios de la Declaracin de Alma Ata, pero sin superar
Ata, en 1978. La primera reforma, el antiguo Sistema por completo la prctica mdica convencional (MS,
Nacional de Salud (SNS) constituido mediante el De- 1991; 1992a). Estos dos ltimos desarrollos buscaban
creto-Ley 056 de 1975, el cual integr funcionalmen- mejorar la articulacin de la atencin de las personas
te la asistencia pblica, el seguro social y la medicina y del ambiente, la accin intersectorial por la salud, la
privada y dio origen a un enfoque de APS segmentada participacin social en las decisiones y la coordinacin
de predominio primitivo, selectivo y de atencin de de los recursos del sector; organizar sobre una base geo-
primer nivel y, segundo, el SGSSS con orientacin de grfica y poblacional las intervenciones; estructurar la
mercado constituido mediante la Ley 100 de 1993, ac- red local de servicios y ayudar a movilizar los recursos y
tual plataforma de un enfoque de APS de predominio la poblacin hacia la salud; posibilitar la conexin en-
biomdico, selectivo y de atencin administrada de pri- tre los planes locales de salud y aquellos de desarrollos
mer nivel. econmico y social de los municipios; hacer eficaz la
Cuatro concepciones de APS fueron desarrolladas planificacin estratgica y participativa, la gestin y el
por el gobierno de Colombia en el marco del antiguo control en funcin de las necesidades locales de salud;
SNS y hasta la formulacin del modelo de aseguramien- y la formacin del recurso humano desde las exigencias
to con orientacin de mercado en 1993. La primera fue y las necesidades de la APS, la promocin de la salud y
la APS primitiva de prestacin de servicios mnimos la medicina y salud familiar y comunitaria. Fue este el
de baja complejidad por parte de promotoras rurales y principal logro en materia de integralidad durante la
personal auxiliar de salud a partir de 1980, desarrolla- experiencia de implementacin y desarrollo de la APS
da desde el sector pblico, con el objetivo de ampliar en Colombia, antes de la formulacin de la Ley 100 de
la cobertura a grupos prioritarios de la poblacin (MS, 1993 (VEGA ROMERO et al., 2009).
1980). La segunda, la APS selectiva, promovida por el El modelo de APS primitiva, selectiva y de pri-
Banco Mundial y UNICEF a comienzos de los 80s (MS, mer nivel de atencin que se implement con el SNS
1983) y reforzada luego en el marco de las polticas eco- correspondi a uno nacional de desarrollo econmico
nmicas de ajuste estructural a travs del Plan Nacional dependiente y basado en la sustitucin de importa-
para la Supervivencia de la Infancia a mediados de los ciones (MISAS ARANGO, 2002), que oper bajo la
aos 1980 (MS, 1985). La tercera fue el enfoque de presin de un proceso de acumulacin de capital que
2
Segn Giraldo (2007, p. 116): El Banco Mundial ha jugado un papel central en las dos ltimas dcadas (el BID para el caso de Amrica Latina en general se sujeta a los patro-
nes del Banco Mundial), en razn de sus prstamos de ajuste estructural (structural adjustment lending), los cuales estn atados a reformas institucionales y a la adopcin de
polticas pblicas, entre las que se destaca la poltica social, en particular las reformas de los Sistemas de Proteccin Social.
buscaba, desde los aos 1970, reducir el gasto pblico oligopolios mundiales y trasladada desde el Norte hacia
y los costos de produccin de una economa cada vez el Sur para generar excedentes econmicos a travs de
ms oligoplica y globalizada en el marco de un pro- la creacin de un ejrcito global de mano de obra de
ceso de intercambio desigual entre los pases del Norte reserva (BELLAMI FOSTER et al., 2011). Tal poltica
y del Sur (AMIN, 1978). Este enfoque de la poltica econmica ha tenido su contraparte en la iniciativa de
de acumulacin de capital se desarroll, sin embargo, varios pases de la regin, que han decidido poner en
en rivalidad con otro impulsado por el movimiento de prctica reformas econmicas, sociales y de polticas de
los pases no alineados y los sectores progresistas de las salud progresistas (LAURELL, 2008, p. 83; ACOSTA
Naciones Unidas y del pas (OPS, 2002, p. 221-257), et al., 2011, p. 1875), similares a las impulsadas por el
en el marco de la lucha por un nuevo orden econmi- Movimiento de los No Alineados en los aos 1970,
co internacional, la autodeterminacin de los pueblos, aunque en otras condiciones histricas de procesos de
la paz con justicia social (COX, 1979) y un enfoque integracin y cooperacin entre los pases latinoameri-
de desarrollo basado en la satisfaccin de necesidades canos, de crisis del modelo neoliberal y de deterioro de
bsicas (HOADLEY 1981; VEGA ROMERO; JARA la hegemona estadounidense (SECRETARA DE RE-
NAVARRO, 2002, p. 81). LACIONES INTERNACIONALES DEL PARTIDO
En el plano poltico, esto perodo de la historia DE LOS TRABAJADORES DE BRASIL, 2011).
colombiana se caracteriz por el inicio del proceso de Tambin en el plano poltico, a finales de los aos
desmantelamiento del Frente Nacional (FN), una coa- 1980, termina el reparto burocrtico paritario de los
licin poltica bipartidista que rigi entre 1958 y 1974 puestos del Estado entre los partidos liberal y conserva-
para superar la violencia poltica de ms de un siglo dor, se inicia la poltica de descentralizacin y reduccin
entre liberales y conservadores y garantizar el dominio del tamao del Estado, la eleccin popular de alcaldes
hegemnico de los terratenientes y de las burguesas ca- y gobernadores y se producen los acuerdos de paz entre
fetera, industrial y comercial. El FN tuvo como expre- algunas fuerzas insurgentes y el gobierno liberal de Ce-
sin la alternancia en el gobierno cada cuatro aos de sar Gaviria Trujillo, originando a la Constitucin Polti-
los partidos liberal y conservador, el reparto burocrtico ca de 1991, que crea el llamado Estado Social de Dere-
paritario de los puestos del Estado entre los dos partidos chos en un trasfondo de proyecto econmico neoliberal
hasta 1986, el enfoque presidencialista del ejercicio de (VEGA ROMERO; JARA NAVARRO, 2002, p. 81).
gobierno y la exclusin de la participacin ciudadana Todo este proceso se dio en el marco de la continuidad
y de las fuerzas polticas y sociales alternativas del pas. del conflicto armado, social y poltico que tipifican los
Este rgimen poltico y econmico constituye lo que alzados en armas que no se acogen a los acuerdos de paz
algunos analistas han llamado del imperio de la demo- lucha guerrillera que segn sus actores (JIMNEZ,
cracia restringida en Colombia (OVIEDO HERNN- 2012, p. 18) tuvo su origen en el rgimen de violencia,
DEZ, 1983). antidemocracia y exclusin poltica impuesto a partir
Con la Ley 100 de 1993 (REPBLICA DE CO- del asesinado de Jorge Elicer Gaitn, el 9 de abril de
LOMBIA, 1993), que reform el anterior SNS y cre 1949, y con la puesta en prctica de la Doctrina de Se-
el actual SGSSS con economa de mercado, se termi- guridad Nacional por los gobiernos de Estados Unidos
n por completo con la experiencia de APS basada en en el marco de la Guerra Fra luego de la Segunda Gue-
la tradicin de Alma Ata (OPS, 2002) y con la APS rra Mundial.
selectiva de viejo tipo (CUETO, 2006, p. 27). El en- El proceso de asimilacin de la APS en el marco
foque de APS asistencialista, neo-selectiva y de atende la poltica neoliberal de Colombia no se ha dado
cin administrada de primer nivel que emergi bajo sin contratiempos. Con el proceso de puesta en prc-
la Ley 100 se desarrolla en el contexto de un mode- tica de la Ley 100 de 1993, no slo no se materializ
lo de desarrollo econmico aperturista y liberalizante el Plan Nacional de Atencin Primaria incluido en el
(MISAS ARANGO, 2002), correspondiente al conte- PND del gobierno de Cesar Gaviria Trujillo, sino que
nido de una poltica econmica global controlada por se comenz a desmantelar la experiencia simplificada
y limitada de APS introducida desde lo comienzo de referente para la formulacin de polticas pblicas y el
los aos 1980 (JARAMILLO SALAZAR, 1980; MS, diseo de intervenciones en salud, la profundizacin de
1981) y los desarrollos posteriores alcanzados mediante la segmentacin y fragmentacin del sistema de salud,
la descentralizacin de la atencin bsica, la constitu- la liquidacin del enfoque de APS que se vena desarro-
cin de los SILOS y la introduccin de la Promocin llando hasta principios de los aos 1990, y centr los
de la Salud con la Ley 10 de 1990 (OPS, 1988; OPS/ esfuerzos del gobierno en los aspectos organizacionales,
OMS/SSPMC, 1990; MS, 1992b). financieros y gerenciales de la implementacin de la re-
La APS comenz a existir como estrategia norma- forma de 1993 (OPS, 2002).
tiva vinculante del conjunto del actual SGSSS slo a Como se sabe, el tipo actual de enfoque de la APS
partir de la aprobacin de la Ley 1.438, de 2011 (RE- depende en gran parte del contenido de las polticas sa-
PBLICA DE COLOMBIA, 2011). Previo a esta Ley, nitarias de las agencias de las Naciones Unidas y de las
la APS haba sido una iniciativa marginal y discrecional decisiones de las lites de Colombia. Aunque algunas
de la poltica de prestacin de servicios y salud pblica de esas polticas han tenido como propsito mejorar la
(MPS, 2005; 2007) y de la actividad de algunas autori- cobertura de los servicios de salud y la salud de la po-
dades territoriales de salud y EPS3. blacin, han sido fundamentalmente funcionales a po-
La mayor parte de las pocas experiencias de aten- lticas macroeconmicas orientadas tanto a controlar el
cin primaria desarrolladas por las EPS han estado gasto pblico en salud (MAHLER, 1975; FONDO DE
basadas en modelos biomdicos de manejo de riesgos NACIONES UNIDAS PARA LA INFANCIA, OR-
individuales y de asistencia mdica, con enfoque de GANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1975;
atencin administrada. Estos modelos han usado ms BM, 1975), mediante el uso de tecnologas de atencin
la atencin mdica de primer nivel y la domiciliaria y la en salud de bajo costo, como a promover el lucro y la
medicina familiar para controlar los costos de la aten- acumulacin de capital, mediante el aprovechamiento
cin de las enfermedades, especialmente de las crnicas de las ventajas comparativas de los bajos salarios y la
y de alto costo para facilitar el acceso al sistema de salud, formacin de capital humano de bajo costo en los pa-
garantizar la atencin integral de la poblacin segn ne- ses en desarrollo, enfrentar las crisis econmicas de acu-
cesidades y propiciar el control de los riesgos de salud y mulacin mediante polticas de ajuste, e implementar
sus causas, los determinantes sociales de la salud. estrategias de globalizacin neoliberal de la produccin
La reduccin de la salud pblica convencional a del capital multinacional a partir de los aos 1980 (BE-
slo aquellos bienes pblicos con altas externalidades LLAMI FOSTER et al., 2011; HYMER, 1979, p. 41).
positivas introducidos en el Plan de Atencin Bsica En el caso de Colombia, la poltica que dio ori-
(PAB) a cargo del Estado luego denominado PIC , gen al SGSSS se ha llevado a cabo en el contexto del
y el empaquetamiento de todas las dems actividades proceso de implementacin de las reformas econmi-
de atencin mdica individual consideradas bienes pri- cas y sociales neoliberales, las cuales dieron origen a la
vados o mixtos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) simbiosis entre apertura y liberalizacin econmica y
a cargo de las EPS y por los cuales se debera pagar in- lo que hoy se llama el Estado Social de Derecho. El
dividualmente una cotizacin, fue parte de la poltica contenido del modelo de crecimiento econmico de los
que llev a la implantacin de un mercado de asegu- Planes Nacionales de Desarrollo desde el Gobierno de
ramiento y de prestacin de servicios que, aunque re- Cesar Gaviria Trujillo hasta el actual de Juan Manuel
gulado, a la postre produjo la negacin del territorio Santos, y aquello de las sucesivas reformas instituciona-
(en su doble dimensin poblacional y de lugar) como les en seguridad social y salud que de ellos se derivan,
2
En el Encuentro Nacional de APS realizado entre el 25 al 28 de mayo de 2005 para discutir la propuesta de APS renovada promovida por la OPS se descubri que la APS se
haba mantenido viva en la memoria de los funcionarios de salud, de las universidades y de las comunidades, y que se vena desarrollando ms all de lo previsto. Ejemplos
de ello eran Bogot, y algunos casos en Santander, Valle, Antioquia Magdalena Cartagena, Barraquilla, Nario y Cauca, y en EPS como Servicio Occidental de Salud y Mallams
EPS-Indgena.
reflejan los fundamentos del Consenso de Washing- crecimiento y el desarrollo, que les beneficiara con la
ton I y II (GIRALDO, 2007)4, las polticas impulsadas privatizacin de empresas y servicios estatales, la aper-
por el Banco Mundial (BM, 1993) y, en lo nacional, los tura y la financiarizacin: promover los mercados y las
acuerdos sobre derechos sociales, econmicos y cultura- competencias interna y externa en un marco de aper-
les que dieron salida parcial al conflicto armado interno tura econmica y de liberalizacin; alcanzar una forma
del pas y que fueron materializados en la Constitucin ptima de intervencin en la economa a travs de una
Poltica de 1991 (MISAS ARANGO, 2002; VEGA accin transitoria, selectiva y complementaria orientada
ROMERO; JARA NAVARRO, 2002; GIRALDO, a corregir las distorsiones del mercado5, concentrando
2007). la inversin pblica o la combinacin de inversin p-
La contradiccin en el distinto contenido de blico-privada en actividades que generaran externalida-
ambas perspectivas al expresarse en el discurso y en la des positivas, que evitaran las negativas o que indujeran
prctica de los gobiernos sobre las polticas sociales y de rentabilidad econmica creciente de la inversin priva-
salud es una de las mayores fuentes de tensin y con- da, por ejemplo, en capital humano, seguridad, infra-
flicto que ha gravitado entre, de una parte, la bsqueda estructura fsica y de transporte, adecuacin de tierras,
de universalidad, integralidad y equidad de las polticas tecnologa y descontaminacin de recursos ambienta-
sociales y de salud que han defendido las fuerzas progre- les. Complementariamente, la accin social del Esta-
sistas y democrticas y, de otra, la preocupacin de los do debera guiarse por los siguientes criterios: crear las
neoliberales por los problemas inflacionarios y fiscales, condiciones para aumentar las capacidades de genera-
el control de los costos laborales y de la atencin de la cin de ingresos y de calidad del capital humano de los
enfermedad, la mercantilizacin y focalizacin del ma- grupos ms desfavorecidos de la poblacin, mejorando
nejo de los riesgos sociales, y la privatizacin y empre- simultneamente las oportunidades para su insercin
sarializacin creciente de las vidas social e individual en en el mercado; mejorar la equidad en la distribucin
aras de la rentabilidad econmica. del capital humano6 como estrategia para perfeccionar
Segn la perspectiva reformista impuesta por la equidad en la distribucin del producto y de los in-
el nuevo bloque hegemnico de poder constituido gresos7 y favorecer el crecimiento y el desarrollo, lo que
por conglomerados econmicos productores de bie- facilitara una intervencin estatal limitada a las exter-
nes no transables, empresas transnacionales y del ca- nalidades del capital humano que garantizara la libertad
pital financiero que reemplaz a la vieja hegemona individual, la eficiencia y la equidad.
de cafeteros, industriales y terratenientes coaligada Para alcanzar este ltimo objetivo, bastara au-
alrededor del Modelo de Sustitucin de Importa- mentar y redistribuir la educacin, la salud y la nutri-
ciones (MISAS ARANGO, 2002), el nuevo modo de cin una cesta limitada de derechos , mediante ac-
regulacin adoptado a partir de los principios del Con- ciones focalizadas (no universalistas) en los grupos que
senso de Washington I impuls dos nuevas formas requirieran mayor consideracin8. Lo anterior signifi-
de intervencin econmica del Estado para suscitar el cara que el resto de la poblacin debera garantizarse
4
De esos acuerdos hicieron parte agencias multilaterales como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, el Banco Interamericano de Desarrollo y la Reserva
Federal.
5
Fallos del mercado explicables por bienes pblicos o con externalidades que no permiten un adecuado clculo costo-beneficio en las decisiones de los agentes.
6
El capital humano emerge como un concepto clave en la poltica social porque define las capacidades productivas de la persona en funcin de su dotacin en educacin
y salud, principalmente. Desde este punto de vista los pobres son poco productivos porque tienen una baja dotacin en capital humano, y el gasto social debe dirigirse a
proveerles una dotacin mnima. (GIRALDO, 2007, p. 21)
7
El Estado de Bienestar Europeo supuso un pacto entre capital (liberalismo) y trabajo (socialismo) para la reparticin de los incrementos de productividad (redistribucin)
que permita la ampliacin del mercado interno, favorecido por polticas keynesianas (GIRALDO, 2007, p. 21). En la concepcin del PND, no hay una redistribucin de los
productos a partir de una estrategia de aumento de la productividad del trabajo como en el Estado de Bienestar, sino otra de aumento de la productividad del trabajo de
los pobres, de lo cual derivara las mejoras sociales que stos obtengan.
8
Segn Giraldo (2007, p. 23): Los pobres y los no pobres estn sujetos al riesgo, slo que en el caso de los primeros ello se traduce en vulnerabilidad y por tanto deben ser
objeto de polticas asistencialistas (focalizadas: esto es mo), mientras que los segundos tienen la opcin de de comprar un seguro para mitigar dicho riesgo. De manera
que aqu claramente la poltica hacia los pobres se diferencia de los no pobres. Para los ltimos la propuesta se basa en el aseguramiento. Es de anotar que en el caso
colombiano, en sentido estricto, el aseguramiento slo opera para el rgimen contributivo porque lo subsidiado denota una poltica de asistencia pblica.
por s misma su bienestar, deseos y aspiraciones a travs un modelo hbrido y segmentado de APS que conjuga
de los mecanismos del mercado. No sera en funcin de elementos del enfoque integral con el de atencin admi-
la solidaridad o de derecho social universal alguno que el nistrada de primer nivel y selectivo (biomdico).
Estado debera intervenir para bien de los excluidos y des-
protegidos, sino en funcin de mejorar las capacidades y
las oportunidades de stos para insertarse en el mercado, Conclusiones
que no arriesgara la modificacin de la estructura social
y de poder econmico/poltico establecido, ni pondra en El modelo hbrido y segmentado de APS desarrollado en
peligro las libertades individuales. Bogot parece ser el resultado de la tensin permanente
nfasis especial de las polticas neoliberales ha sido el entre los factores del contexto, contenido de la poltica
control del gasto pblico. En el caso de salud y educacin, econmica, social y de salud, y del proceso de implementa-
el gasto del Gobierno es asumido como una inversin en cin, que reflejan intereses contrapuestos de los actores del
capital humano y en consumo, pero ste tiene que ser fo- sistema de salud a diferentes niveles. El enfoque neoliberal
calizado en los ms pobres para satisfacer sus necesidades de las polticas social y de salud a nivel nacional, basadas
bsicas y ayudarles a aprovechar las oportunidades del en la gestin social del riesgo, la atencin administrada en
mercado. En este sentido, el gasto debe ser hecho espe- salud, la desterritorializacin de las acciones, la lgica de
cialmente en programas de educacin primaria y de aten- rentabilidad financiera del SGSSS y la discrecionalidad y la
cin primaria, los cuales generan capacidades y vigor para falta de relevancia dada a la APS en el mismo han impues-
la insercin en el mercado laboral y para garantizar cierto to limitaciones estructurales para que se pueda desarrollar
nivel de productividad del trabajo. Tambin es creencia un enfoque de APSI.
generalizada que las empresas estatales, y an los servicios Reconociendo que la APS ha sido una prioridad
pblicos, deben ser privatizados para que sus manejos y las para los dos ltimos gobiernos de la ciudad de Bogo-
competencias los hagan ms eficientes, sobre todo porque t y que se ha tenido que desarrollar en este contexto
se considera que al tener el sector privado el lucro como adverso, tambin se perciben algunas debilidades des-
fin, ste se constituye en un incentivo para lograr la efi- de la SDS para su implementacin: la complejidad y
ciencia. Estrechamente relacionada con esta medida, esta- la confusin conceptual en su relacin con la Estra-
ra la desregulacin de la inversin fornea de capitales, del tegia Promocional de Calidad de Vida y Salud (SDS,
establecimiento de empresas, el retorno de las ganancias 2006); la rigidez de los lineamientos de administracin
al sitio de origen del capital invertido y la flexibilizacin y del PIC desde la SDS; los vacos en la generacin de
desregulacin del trabajo. mecanismos y polticas laborales que disminuyan la
En contraposicin al enfoque de APS funcional del inestabilidad y rotacin del personal; la discontinui-
negocio de la salud y de la acumulacin de capital, que dad en el proceso de formacin del recurso huma-
busca servir de instrumento para controlar el costo de la no; y la debilidad institucional en la construccin de
atencin de la enfermedad y para la formacin de capital intersectorialidad.
humano a bajos costos crecidos discrecionalmente en el En ltimas, tal modelo de APS al estar estructural-
marco del SGSSS hasta el 2010, en el caso de Bogot, y mente determinado por el contenido de mercado de la
como parte de la poltica orientada a promover y garanti- reforma de 1993 del sistema de salud y de otras polti-
zar el derecho a la salud del bloque poltico de centroiz- cas econmicas y sociales parece indicar las dificultades
quierda que lleg al Gobierno de la ciudad por primera vez que la nueva Ley 1.438 encontrar en la aplicacin de
en el ao 2004, el gobierno distrital formul una propues- la APS en Colombia. Esta experiencia es tambin una
ta de APS integral, con enfoque familiar y comunitario enseanza para otros pases sobre la aparente incompa-
(AMB/SDS, 2004), que en la prctica, dado el peso de la tibilidad entre reformas de de mercado de los sistemas
poltica nacional de salud con orientacin de mercado, el de salud y la APSI, actualmente recomendada como es-
modelo neoliberal de desarrollo econmico y la ausencia trategia clave para fortalecer sistemas de salud que bus-
de un Estado social y democrtico verdadero, result en quen contribuir a la equidad social en salud.
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Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras un programa de investigacin
disposiciones. Bogot, D.C.: 19 de enero de 2011. Conflito de interesse: inexistente
Construccin participativa de indicadores de la

implementacin del modelo de salud intercultural del
cantn Loreto, Ecuador
Participatory construction of indicators of an intercultural health model in Loreto county,
Ecuador
Erika Lorena Arteaga1, Miguel San Sebastin2, Alfredo Amores3
RESUMEN Desarrollar indicadores para medir la implementacin de un modelo de salud

1
Doctor in Public Health at University
of South Florida Tampa (FL), Estados intercultural con la participacin de usuarios indgenas y proveedores de salud indgenas y
Unidos; Movimiento por la Salud de los no indgenas. Mtodos: Investigacin con accin participativa. Estudio de caso del modelo
Pueblos Quito, Ecuador.
de salud intercultural del cantn Loreto, provincia Orellana, en Ecuador. Resultados: Fueron
erika.arteaga@fos-andes.org
identificados 32 indicadores agrupados en cuatro dimensiones: comunicacin y lenguaje;
2
Doctor of Medicine; Associate provisin de servicios; servicios integrados con la cultura local y intercambio de conoci-
professor at Ume International School
of Public Health Ume, Sweden. mientos y experiencias. Conclusiones: El estudio incorpor puntos de vista indgenas no
miguel.sansebastian@epiph.umu.se considerados en la estrategia de salud intercultural nacional y que, en muchos casos, son
3
Doctor en Medicina y Ciruga,
relacionados con la calidad del servicio ms que con un tema de diferencia cultural.
Universidad Estadual de Cuenca
Cuenca, Ecuador; Ministerio de Salud
PALABRAS CLAVE: Interculturalidad; Salud Indgena; Ecuador.
Pblica del Ecuador, Subsecretara
Nacional de Gobernanza de las Salud
Pblica, Ecuador. ABSTRACT To develop indicators for measuring the implementation of an intercultural health
alfredoamores@hotmail.com
model, with indigenous users and indigenous and non-indigenous health providers. Methods:
Participatory action research. A case study of the intercultural health model was conducted in
Loreto county, Orellana province, Ecuador. Results: Thirty-two indicators were identified, and
divided into four dimensions: communication and language; health services provision; health
services integrated with the communitys culture and knowledge, and exchange of experiences.
Conclusions: This study incorporated point of views of indigenous users and providers that have
not been previously considered in the national intercultural health strategy. In many cases, they
are related to the quality of service rather than being a matter of cultural difference.
KEYWORDS: Interculturality; Indigenous health; Ecuador.
ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto, Ecuador
Introduccin de la medicina alternativa y tradicional, as como para

cumplir con el reconocimiento de los derechos de los
La poblacin indgena de las Amricas es compuesta de pueblos indgenas (ORTEGA, 2007). Para el 2006 se
45 a 50 millones, la cual pertenece a ms de 600 gru- promovan las Guas de Adaptacin Cultural de los Ser-
pos tnicos. Slo en la regin Andina se ubican aproxi- vicios de Salud, desarrolladas por el Banco Interamerica-
madamente 20 millones de indgenas principalmente no de Desarrollo (BID) y el Ministerio de Salud Pblica
de las etnias Kichwa y Aymara, concentrados en tres (MSP), en el contexto de la propuesta del Aseguramiento
pases: Bolivia, Per y Ecuador (ORGANIZACIN Universal de Salud (AUS). A pesar de que ni el AUS ni
PANAMERICANA DE SALUD, 2008). A pesar de ser dichas guas fueron implementados a nivel nacional, la
los antiguos propietarios de la tierra, en el contexto re- DNSPI reporta escasos ejemplos de adaptacin cultural
gional, los indgenas del continente presentan los peo- de los servicios de salud, como casas de parto construidas
res ndices en salud (MONTENEGRO; STEPHENS, desde una concepcin local y la prctica del parto vertical
2006; ORGANIZACIN PANAMERICANA DE (MINISTERIO DE SALUD PBLICA, 2008).
SALUD, 2008). Segn la Comisin Econmica para En el 2008, una nueva constitucin en el pas fue
Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), el promedio de
aprobada, cuyos pilares bsicos son la interculturalidad
mortalidad infantil de los nios indgenas en Amrica
y la equidad de gnero y generacional. Bajo el paraguas
Latina es un 60% mayor que el de aquellos no indge-
de cambio promovido con el nuevo Gobierno, desde el
nas (48 por 1.000 nacidos vivos en comparacin con 30
MSP se plantea un nuevo modelo de salud familiar, co-
por 1.000 nacidos vivos, respectivamente). La brecha es
munitario e intercultural, en el marco de la transforma-
mayor respecto de la probabilidad de morir antes de los
cin del sector salud.
cinco aos de vida, con una sobremortalidad del 70%
entre los indgenas (CEPAL et al., 2010). La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
Desde hace dos dcadas, los procesos de reforma define la interculturalidad como:
del sector de la salud en Amrica Latina han incluido
en su debate el eje de la interculturalidad, en la medida El concepto [que] involucra las interrelacio-
en que se ha aceptado que para enfrentar el complejo nes equitativas respetuosas de las diferencias
perfil epidemiolgico de la poblacin indgena y lograr polticas, econmicas, sociales, culturales, eta-
mejores condiciones de salud, el paradigma puramente rias, lingsticas, de gnero y generacionales,
mdico occidental ha resultado insuficiente. As, en el establecidas en el espacio determinado entre
rea Andina, tanto en Per (MINSA et al, 2007) como diferentes culturas (pueblos, etnias) para cons-
en Ecuador (MINISTERIO DE SALUD PBLICA; truir una sociedad justa. (RAMREZ HITA,
FONDO DE LAS NACIONALES UNIDAS PARA 2009, p. 15).
LA POBLACIN, 2010) y Bolivia (TAPIA; DELGA-
DILLO, 2008), se recogen experiencias de adaptacin Sin embargo, lo ms importante es que la inter-
cultural de los servicios de salud, particularmente para culturalidad tiene un profundo trasfondo poltico-
el establecimiento del parto vertical y buscando la re- transformador, pues
duccin de la mortalidad materna.
En Ecuador, el debate ha girado en torno al reto intenta romper con la historia hegemnica
de clarificar el concepto y de proponer polticas inter- de una cultura dominante y otras subordina-
culturales de salud, que sirvan de insumo para disear das y, de esa manera, reforzar las identidades
los planes y propuestas nacionales y adaptarlos a las ca- tradicionalmente excluidas para construir,
ractersticas de diversidades cultural, social y geogrfica tanto en la vida cotidiana como en las ins-
del pas. Por lo tanto, en 1999 se cre la Direccin Na- tituciones sociales, un con-vivir de respeto y
cional de Salud de los Pueblos Indgenas (DNSPI) para legitimidad entre todos los grupos de la socie-
el reconocimiento, promocin, desarrollo y regulacin dad. (WALSH, 2008, p. 41).
Loreto,
En ese contexto y a pesar de que tanto los com- trabajar en vigilancia comunitaria y, principalmente, el
ponentes comunitarios como familiares del modelo de reforzamiento de la red pblica de salud con el forta-
salud se hallaban descritos con precisin y se imple- lecimiento de hospitales bsicos (MINISTERIO DE
mentaban con equipos bsicos de salud tanto rurales SALUD PBLICA, 2010). De este modo, en el pero-
como urbanos, cuando nos enfrentamos a las estrategias do entre el 2010 y el 2011, el enfoque intercultural e
de implementacin del componente intercultural en las incluso del trabajo en comunidad se dejan de lado, con
distintas provincias del pas, stas son inexistentes (MI- inversin y focalizacin importante de esfuerzos hacia
DEROS, 2009). los servicios de salud de tercer nivel.
Para junio del 2010 fue redefinido el modelo
como Modelo de Atencin Integral e Integrado en Sa-
lud (MAIS) y aunque se habla del enfoque intercultural El modelo de salud intercultural del cantn
como un pilar de la Atencin Primaria en Salud (APS) Loreto
y supone sta como eje del modelo, el nuevo MAIS en-
fatiza el seguimiento de actividades propuestas en la co- En el cantn Loreto, provincia de Orellana (Figura 1),
munidad con prioridad en caravanas preventivas de po- se ha venido trabajando por ms de una dcada en un
blacin concentrada, la estructuracin de asociaciones sistema de salud integral propio construido desde las
de usuarios, una APS en parroquias seleccionadas para organizaciones (AMORES, 2008).
Figura 1. Mapa de Ecuador localizando la provincia de Orellana en el crculo intermitente
Loreto, Ecuador
El modelo conceptual del Sistema de Salud Inte- en el primero y segundo semestres del 2009 (CRESPO,
gral de Loreto, representado por una casa, tiene cinco 2010).
ejes o pisos que constan, cada uno, de diversos compo- El modelo en Loreto cuenta con una red de servi-
nentes (Anexo). El modelo de Salud Intercultural es el cios de salud adaptados a la realidad local organizada,
segundo piso de la casa (Anexo) y consiste en tres pila- que tiene como participantes varios sectores, entre las
res: racionalizacin de la atencin curativa; promocin que se encuentran el estado (MSP), el municipio, las
y prevencin de salud y el fortalecimiento del sistema organizaciones comunitarias y las organizaciones no
de salud indgena. gubernamentales que actan en la zona (AMORES,
En este modelo, los especialistas, tratantes y mdi- 2008).
cos rurales/comunitarios del sistema Occidental se arti- Es parte importante de la organizacin del mode-
culan con los Yachaks1, Pajuyus2, parteras comunitarias y lo el Consejo Cantonal de Salud de Loreto, que agrupa
la medicina casera del sistema de salud indgena a travs los diversos actores que trabajan en salud en el Cantn
de la comunidad (familias, promotores de salud y muje- y cuenta con 14 representantes de diversos sectores,
res lderes) en un espacio que brinda dilogo de saberes, desde las juntas parroquiales hasta las organizaciones de
complementariedad y cuya meta es la interculturalidad promotores.
(AMORES, 2008). A pesar de que en Ecuador existen varias experien-
El fortalecimiento del Sistema de Salud Indgena cias de implementacin de modelos de salud intercul-
en Loreto se concreta con la sistematizacin del modelo tural, no existen mecanismos para medir su impacto o
de atencin de salud indgena, la capacitacin y organi- su realizacin progresiva. Esta investigacin pretendi
zacin de promotores de salud locales, la conformacin aportar con lneas estratgicas e indicadores de calidad
de una red de parteras tradicionales relacionada con el desarrollados en forma participativa, a partir de la ex-
sistema occidental, la promocin de la organizacin de periencia en el cantn Loreto, a la implementacin del
grupos de mujeres lderes comits de usuarias de ser- componente intercultural del nuevo modelo de salud
vicios de salud y de la recuperacin de plantas medi- promocionado por el MSP en la provincia de Orellana.
cinales y sus usos en el cantn.
Para el 2008 se adecu la infraestructura del Cen-
tro de Salud (CS) de Loreto y se implement la Casa Mtodos
Intercultural del Parto (RantiparipakWachachinaWasi)
por onde rotan a cada 15 das parteras pertenecientes a Ubicacin del estudio
la red de parteras tradicionales de la Organizacin de El estudio se realiz en el cantn Loreto, provincia de
Comunidades Kichwas de Loreto (OCKIL), y atienden Orellana. La cabecera cantonal, Loreto, est ubicada a
partos de acuerdo a la norma tcnica para atencin del 45 minutos de la capital de Orellana, El Coca, en la
parto vertical culturalmente adaptado. Amazona ecuatoriana. En su primera fase, el estudio
La apertura de la Casa Intercultural del Parto in- aconteci en el CS del cantn Loreto que corresponde
crement en un 60% la atencin de los partos en el CS al rea 3 de la Direccin Provincial de Salud de Orella-
de Loreto del 2007 al 2008. De los partos atendidos en na MSP. El rea 3 cuenta con nove unidades operati-
2008 el 34% fueron verticales comparados con apenas vas (DPS, 2008) distribuidas en el cantn.
el 14% en el 2007. La atencin por parteras tradiciona- El 80% de la poblacin del cantn era kichwa y el
les capacitadas aument del 2007 al 2009 en todas las 20% era mestizo. Para el 2010, el cantn contaba con
prestaciones y del total de pacientes atendidas por par- 21.163 habitantes y el 89% era poblacin rural (INEC,
teras en el CS Loreto un 57% fueron pacientes kichwas 2010). Segn datos proporcionados por estadstica del
1
Yachaks: shamanes, hombres de sabidura.
2
Pajuyu: persona con cierto poder en las manos, por ejemplo, alivia dolores de cabeza.
Loreto,
rea de salud de Loreto, el rea 3 ha triplicado el lo que aquellos/as entendan por interculturalidad
nmero de atenciones desde el 2006. En el 2006 se en la prctica dentro del marco del modelo de salud
registraron 18.000 atenciones, en 2007, 25.000, en intercultural en Loreto.
2008, 48.000 y, ya para el 2009, 56.000 pacientes De esta forma, se contribuy a alcanzar acuer-
fueron atendidos en las nove unidades operativas del dos entre las partes acerca de la implementacin del
rea 3. Este incremento se corresponde con la imple- programa intercultural en salud y a una posible eva-
mentacin de la gratuidad en los servicios de salud luacin del mismo, con criterios participativos pro-
pblicos, promulgada en la Constitucin de 2008. ducidos por los distintos actores locales. Estudios
previos realizados en Chile con usuarios Mapuche
Diseo concluyeron que, para que la adecuada implemen-
El diseo metodolgico elegido fue el de investiga- tacin de la poltica intercultural a nivel local se
cin-accin participativa, en el cual el investigador d, no slo un consenso en el significado de salud
se involucra activamente para mejorar una prctica o intercultural es necesario, sino adems un dilogo
situacin particular en su propio contexto. El enfo- continuo entre iguales tendiente a la bsqueda de la
que de este estudio fue el estudio de caso, que permi- conciliacin que la ruptura y conflicto del concepto
te investigar un fenmeno particular en su contexto de interculturalidad genera es crucial (ALARCON
(CRESWELL, 2007). et al, 2004).
El estudio se inici con la revisin del contexto En un segundo momento se afinaron los indica-
(definicin de salud intercultural, nuevo modelo de dores elaborados y se seleccionaron indicadores clave
atencin del MSP con enfoque intercultural, modelo de calidad. La suya seleccin se realiz con cada gru-
de salud intercultural en Loreto) con los tres grupos po de actores por separado para profundizar los crite-
de actores involucrados: prestadores de salud no in- rios del grupo y se incorporaron como actores lderes
dgenas (personal administrativo y personal de salud y lideresas de barrios y comunidades tanto kichwas
del rea 3 Loreto), prestadores de salud indgenas como mestizos.
(promotores, parteras, pajuyus, agentes tradicionales Posterior a la seleccin de indicadores, se cons-
de salud) y usuarios/as de los servicios (lderes y li- truyeron cuestionarios destinados a varios niveles del
deresas de las comunidades, organizaciones o de los sistema de salud provincial: director/a de rea, jefes
comits de usuarias). de unidades operativas, representante del consejo
En el primer momento se discutieron barreras cantonal de Loreto y grupos organizados de parteras.
y se aport con recomendaciones por parte de los La aplicacin de las herramientas permitira
usuarios y prestadores indgenas y no indgenas comparar los grados de desarrollo de las experien-
de los servicios de salud respecto de la implemen- cias de salud intercultural en la provincia de Orella-
tacin del componente intercultural en Loreto en na. Se realiz un piloto con encuestas a: 4 jefes de
cinco mbitos: brigadas de salud, atencin curativa, unidad operativa; 1 departamento de epidemiologa
promocin y prevencin, trabajo con parteras, traba- de la direccin provincial de salud de Orellana; 40
jo con promotores y con lideresas. Las recomenda- parteras y 1 representante del Consejo Cantonal de
ciones elaboradas por los usuarios de servicios de sa- Salud de Orellana. El anlisis de los resultados se rea-
lud fueron analizadas por los prestadores indgenas y liz en Excel, con columnas que incluan opciones
no indgenas y viceversa, de modo que se instaur un de s o no, opciones numricas y categorizando las
dilogo con los involucrados en el modelo de salud observaciones.
intercultural de Loreto y se establecieron compromi- El estudio cont con el apoyo de la Direccin
sos con los prestadores de la red de servicios de salud. Provincial de Salud de Orellana y la aprobacin de
Dichos compromisos fueron traducidos en forma su Comit de tica. Se solicit consentimiento oral
participativa tanto por usuarios como por presta- informado a todos los participantes en la investiga-
dores indgenas y no indgenas en indicadores de cin. Los resultados de la misma se devolvieron al
Loreto, Ecuador
presidente del Consejo Cantonal de Salud y a las or- Para el segundo momento se agruparon los in-
ganizaciones de parteras y promotores. dicadores en 29 celdas, de acuerdo a las dimensio-
nes preestablecidas (comunicacin e idioma cin-
co, prestacin de servicios nove, integracin a la
Resultados comunidad ocho e intercambio de experiencias
siete). Un total de 7 de las 29 celdas contena dos o
Los resultados del primer taller arrojaron una tabla tres indicadores relacionados entre s; se eliminaron
compleja con 23 indicadores elaborados desde el algunos indicadores que se superponan con otros.
punto de vista de los prestadores de servicios ind- Los participantes conocieron que de las 29 celdas se
genas, 11 desde los no indgenas y 24 indicadores seleccionaran/desagregaran indicadores de calidad
desde la visin de las/los usuarias/os kichwas de los puntuales (clave) que permitieran evaluar el modelo
servicios de salud. de salud intercultural.
Adicionalmente, se identificaron en forma par- Los indicadores de calidad se enmarcaron en las
ticipativa cuatro dimensiones en las que se podan lneas estratgicas desarrolladas a partir de las barre-
agrupar las recomendaciones sugeridas: comuni- ras/oportunidades ms importantes y se agruparon
cacin e idioma; prestacin de servicios de salud; de acuerdo a las cuatro dimensiones previamente
integracin con la comunidad y intercambio de identificadas, las cuales aparecen detalladas en el
experiencias. Cuadro 1.
Quadro 1. Dimensiones, lneas estratgicas e indicadores para evaluar el modelo de salud intercultural del cantn Loreto
Dimensin Lneas Indicadores

estratgicas
Capacitar en
kichwa amaznico
a personal de
servicios de UO y brigadas con acceso a traductores espaol kichwa/idioma nativo;
salud y contar nmero de personal capacitado en kichwa, shuar y huao bsico con enfoque en salud;
con traduccin nmero de personal en UO.
apropiada
durante el flujo de
atencin.
Comunicacin
Comunicacin e
en salud en Nmero de UO con rtulos o trpticos informativos de los servicios que presta cada unidad
idioma
ambos idiomas e de salud en idiomas kichwa y espaol, nmero de UO;
implementacin
de variadas formas % de actividades educativas en las UO que utilizan formas alternativas de enseanza
de transmitir (teatro, drama, video, tteres o mimo);
mensajes de % de material didctico y de informacin elaborados y entregados a las 76 comunidades
promocin/ del cantn en los dos idiomas;
prevencin % de comunidades que han recibido mensajes de revalorizacin de la cultura kichwa.
(videos,
dramatizacin,
tteres, mimo).
Loreto,
Prestacin de Nmero de mapas parlantes de comunidades actualizados por los actores (prestadores y
servicios de Revitalizacin usuario) a cada trimestre, nmero de comunidades;
salud de atencin nmero de unidades de salud que cuentan con un mapa de actores sociales, elaborado
primaria en salud participativamente, nmero de UO;
con nfasis en
la promocin nmero de UO que han analizado fichas familiares de acuerdo a lineamientos del rea de
y en el trabajo salud 3, nmero de UO;
comunitario, nmero de perfiles epidemiolgicos comunitarios realizados, nmero total de UO;
teniendo sistemas
de informacin nmero de UO que conocen las acciones que cumplen los agentes tradicionales en
apropiados. comunidades (parteras y promotores) de acuerdo a su perfil.
Nmero de talleres en buen trato destinados al personal de salud y a los usuarios/as de

servicios de salud;
nmero de UO que cuentan con sistema de quejas, reclamos y sugerencias, implementado
y respondiendo efectivamente al usuario;
nmero de reuniones bimensuales de planificacin participativa con la comunidad en UO,
Trabajo en los nmero de reuniones de planificacin anuales (seis);
servicios de salud,
nmero de UO que cuentan con sistema de informacin de asistencia planificacin de
centro de salud y
asistencia, cuantidade de UO;
UO, con la salud
como derecho. nmero de UO con espacios o prcticas culturalmente adecuados que influyan en la
satisfaccin de los pacientes, nmero de UO;
nmero de comunidades con comits de usuarias que realizan veedura para controlar
el abastecimiento de medicamentos y rendicin de cuentas del personal de salud, 76
comunidades.
Nmero de comunidades con responsables de salud participando activamente en

Participacin y reuniones de planificacin participativa, cuantidad total de comunidades;
empoderamiento
nmero de comits de usuarias formados y de comunidades;
de las
comunidades nmero de consejos parroquiales conformados participando activamente en el Consejo
Cantonal de Salud y de parroquias.
Integracin con Nmero de personal kichwa en el rea de salud y del personal total del rea;
la comunidad Personal de salud nmero de personal que recibe curso de induccin (interculturalidad, cultura local,
conoce cultura planificacin participativa, funciones y normas) en rea 3 y total de personal;
local, costumbres,
alimentacin, % de personal de rea 3 que conoce principios de sistema de salud indgena;
geografa, nmero de unidades de salud que cuentan con un listado de agentes tradicionales y de las
tradiciones de la operativas;
zona y se integra reuniones participativas de la UO con la comunidad realizadas, reuniones participativas con
a la comunidad. la comunidad programadas (cuatro al ao);
poderamiento de
las comunidades % de UO que coordinan efectivamente trabajo intra y extramural con la comunidad.
Compromiso de
la comunidad en
un esfuerzo para % de las comunidades que preparan comida tpica y comparten con los EBAS en un ao;
reconocer al otro
% de participacin de cada representante en las reuniones de planificacin y evaluacin de
y acoge/confiar
actividades del Consejo Cantonal de Loreto.
nuevamente en el
personal de salud
que trabaja en la
zona.
Loreto, Ecuador
Intercambio de Revalorizacin de
conocimientos la cultura kichwa: # de comunidades que han recibido mensajes de revalorizacin de la cultura kichwa (salud
lengua, manejo intercultural promotores);
de plantas, % de los auxiliares de enfermera que conocen y aplican medicina tradicional;
tradiciones en
salud tanto para nmero de talleres de fomento de la medicina tradicional realizados en cada comunidad.
kichwas como
para mestizos.
Nmero de reuniones anuales para intercambio de saberes de conocimiento (promotores
parteras con personal de salud) y reuniones programadas;
% personal de salud capacitado por parteras tradicionales en la atencin del parto
culturalmente adecuado;
Intercambio de % de las parteras que reportan sentirse bien en la pasanta en el CSL en tres meses;
experiencias y nmero de personal de UO que ha realizado giras de observacin a la comunidad para
conocimientos en intercambio de experiencias y observar interaccin del yachag en su medio;
respeto mutuo y
equivalencia de nmero de unidades de salud que cuentan con manuales de medicina tradicional;
poder. nmero de UO que cuentan con huerto de plantas medicinales y han sido capacitadas en
su manejo;
nmero de UO que cuentan con huerto de cultivos de la zona y fomentan recuperacin de
saberes alimentarios en el marco de una alimentacin saludable.
UO: unidades operativas; EBAS: Equipos Bsicos de Atencin Social Primaria; CSL: Confederacin de Seguridad Local.
Fonte: Elaboracin propria
Los indicadores destacados por el grupo de presta- Discusin

dores indgenas como de usuarios/as indgenas se rela-
cionan, en su mayora, con la calidad de los servicios de El presente estudio recoge la necesidad de una cons-
salud: acceso a medicacin, buen trato a los pacientes, truccin comn que refleje la implementacin del dis-
disponibilidad de mdicos en reas lejanas a travs de curso de interculturalidad y el respeto por el otro en las
brigadas y regulacin de su asistencia a las unidades de polticas de salud. De esta manera, propuestas prcti-
salud. cas como las de Oyarce y Pedrero (2006) abordan de
Un indicador comn que refleja una misma barre- la adopcin del enfoque intercultural en epidemiologa
ra percibida por prestadores indgenas o no indgenas y en varios grados. Para tales autores, el enfoque inter-
por los usuarios/as indgenas participantes es la capaci- cultural incluye un diagnstico en el que se reconoce,
tacin en idioma local al personal de salud o la necesi- valora y recoge la diversidad de intereses y necesidades
dad de un traductor durante el flujo de atencin, hasta de los pueblos indgenas y de los equipos de salud, in-
la llegada a un hospital de tercer nivel en la capital. corporando no solo las categoras indgenas de salud
Los indicadores destacados por el grupo de presta- (enfermedad a nivel descriptivo y analtico), sino la
dores de salud no indgenas se refieren al requerimiento participacin en el proceso de investigacin de repre-
de contar con mapas epidemiolgicos comunitarios y sentantes indgenas.
con la participacin de la poblacin, tanto en la elabo- Estndares de calidad para acreditacin de cen-
racin de dichos mapas como en la planificacin de las tros y hospitales ya han sido discutidos en Bolivia, en
actividades de las unidades de salud. sus pautas para la poltica de salud intercultural del
Loreto,
Vice-ministerio de Medicina Tradicional e Intercultu- del MSI. La prueba piloto realizada a varios niveles
ralidad (PAZ et al, 2010), que incluyen: capacitacin (jefes de unidad operativa, Departamento de Epi-
intercultural del personal de salud obligatoria; empleo demiologa de la Direccin Provincial de Salud de
de la lengua indgena local; oficinas interculturales; se- Orellana, grupos organizados de parteras, Consejo
altica cultural; participacin indgena en la gestin; Cantonal de Salud de Orellana) permiti confirmar
arquitectura consensuada; alimentacin regional; alber- la poca relevancia del compromiso en salud intercul-
gues comunitarios; dilogos respetuosos con mdicos tural. La salida de la Ministra de Salud y el relevo
tradicionales; empleo de plantas tradicionales; atencin del personal de la Direccin Provincial de Salud de
humanizada e intercultural del parto; equipamiento Orellana, que apoyaba la investigacin, influyeron en
con elementos locales (hamacas, cueros etc.); horarios que ninguno de los compromisos realizados durante
flexibles y facilidad de apoyo espiritual y acompaa- la investigacin fuera llevado a la prctica. De esta
miento religioso. manera, no existieron ni formas comunicacionales
Tanto en el caso boliviano como en los indicado- diversas en kichwa y en espaol y mucho menos re-
res de interculturalidad en la evaluacin de un servicio uniones de planificacin participativa con actores de
de salud, desarrollados por Fernndez (2006) en Vene- salud ancestral. Adicionalmente, con el cambio del
zuela, la comunicacin, la formacin del personal de modelo de salud, las brigadas de visita a las comu-
salud en diversidad cultural y la participacin indgena nidades se eliminaron, los equipos bsicos de salud
en la gestin en salud concuerdan con los indicadores cambiaron sus roles, y el Consejo Cantonal de Salud
desarrollados en Loreto. Fernndez (2006) aade la in- qued paralizado. De esta forma, del alrededor de 34
clusin de la variable etnia en los sistemas de informa- de las preguntas elaboradas en un cuestionario, solo
cin y vigilancia epidemiolgica, que es necesaria para fue posible responder menos de diez y estas ltimas
la evaluacin de los servicios. reflejaban realidades logsticas concretas (cuantidad
Un estudio realizado por Alarcn et al (2004) de unidades de salud y de personal indgena) ms
evidenci las diferencias que existen en los puntos de que indicadores de interculturalidad.
vista de proveedores no indgenas y usuarios mapuche Soluciones simples en forma de intervenciones
en Chile. Para los mapuche, la falta de acceso, la discri- puntuales de salud como mejor oferta de servicios
minacin de los equipos de salud y la inequidad en la materno-infantiles no resuelven las brechas impor-
atencin en salud eran problemas prioritarios, mientras tantes. Existen factores claves que deben reconocerse
que para los proveedores, los principales problemas se para mejorar la situacin de salud de las poblaciones
relacionaban con la falta de conocimiento sobre la cul- indgenas de Amrica Latina como: la apropiacin
tura mapuche y la escasa formacin proporcionada por violenta del territorio, el desplazamiento, la discri-
las universidades en el tema. Al igual que con los usua- minacin, la explotacin petrolera y minera en los
rios mapuche, un problema principal percibido por los territorios, y la falta de reconocimiento de las institu-
usuarios/as indgenas del cantn Loreto fue el maltrato ciones y tecnologa/conocimiento indgena (MON-
en los servicios de salud y la limitacin en el acceso a TENEGRO; STEPHENS, 2006).
los servicios por falta de personal o medicacin. Esto El artculo 360 de la Constitucin narra que:
ocorre en un contexto en el que existe una alta rotacin
de personal, que rebasa el compromiso de un equipo el sistema garantizar, a travs de las institu-
ncleo local, respondiendo a un enfoque intercultural. ciones que lo conforman, la promocin de la
Dentro de los desafos, en el estudio se encontr salud, prevencin y atencin integral, fami-
que la prioridad del enfoque intercultural depende de liar y comunitaria, con base en la atencin
la voluntad poltica de los directivos del MSP, la cual, primaria de salud; articular los diferentes
as como la variacin constante de las polticas de sa- niveles de atencin; y promover la comple-
lud que conllevan el cambio de autoridades, dificult la mentariedad con las medicinas ancestrales y
implementacin de una herramienta para la evaluacin alternativas (ECUADOR, 2008, p. 165),
Loreto, Ecuador
pero una falta de entendimiento de la cosmovi- queda a discrecin del profesional. Otro tema pen-
sin indgena es comn. diente es el rol y la articulacin de los agentes de salud
Rodrguez (2006) menciona que las disparidades tradicional en relacin al Sistema Nacional de Salud
recurrentes, por ejemplo en el rea de salud sexual y (MINISTERIO DE SALUD PBLICA, 2010). Un
reproductiva en mujeres indgenas en el Ecuador, po- verdadero esfuerzo en interculturalidad ser evidente
dan explicarse desde dos ngulos distintos: debido a cuando las declaraciones y el enfoque intercultural va-
la falta de educacin de las mujeres indgenas y a su yan ms all de la aplicacin de normas. Es un retro-
resistencia a acudir a los servicios de salud, as como a ceso, por ejemplo, el que la antigua DNSPI hoy sea
su falta de preocupacin hacia su estado de salud y/o un Subproceso de Medicina Intercultural dependiente
debido a discriminacin, por barreras de lengua y falta del Proceso de Normatizacin del Sistema Nacional de
de respeto a su privacidad durante parto. La educacin Salud, que implica menor capacidad de decisin y de
mdica en el Ecuador incluye un limitadsimo entrena- consecucin de presupuesto.
miento en diversidad cultural y competencia cultural
(PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION,
2002), acompaado por la evidente falta de apreciacin Conclusiones
de una cosmovisin de salud diferente a la occidental y
cientfica, provocando el personal de los servicios de La investigacin accin participativa con usuarios/as
salud a responder a la lgica de la primera explicacin. y prestadores indgenas requiere paciencia. En un am-
El modelo opera entonces bajo viejos paradigmas, biente de confianza generado por el personal de Lore-
pues las normas maternas y neonatales y los protocolos to comprometido con la equidad en salud, fue posible
de la gua tcnica para el parto culturalmente apropiado conocer las barreras de acceso de los usuarios/as ind-
publicados en agosto de 2008 nicamente reconocen genas y sus posibles soluciones.
un cuidado institucionalizado y de especialidad como Fueron identificados 32 indicadores agrupados
de calidad y seguro, desconociendo el rol de las parteras en cuatro dimensiones. La gran mayora de preocupa-
tradicionales en el sistema de salud (MIDEROS, 2008). ciones de los usuarios/as, lderes/lideresas y promoto-
La gua tcnica para la atencin del parto cultural- res/as indgenas se refirieron a la calidad del servicio de
mente adecuado, como paquete normativo que acom- salud ms que al componente cultural de la oferta. De
paa al plan para la reduccin acelerada de la muerte las cuatro dimensiones, tres de ellas (comunicacin e
materna constituye un esfuerzo institucional por for- idioma, integracin con la comunidad e intercambio
mular normas de atencin obsttrica, usando un enfo- de conocimientos) estuvieron relacionadas con la cul-
que intercultural de forma sistemtica. Posteriormente, tura local. Sin embargo, una dimensin importante
la aplicacin del enfoque intercultural ha tenido su con- fue la propia prestacin de servicios de salud, en el
tinuacin y profundizacin en el Paquete Normativo de marco de la APS. Cabe entonces reflexionar sobre
Atencin Integral de la Salud de Adolescentes, emitido las afirmaciones de Ramrez Hita (2009) en el caso
por el MSP, en el 2009. Esta normativa se destaca por su boliviano:
tratamiento del concepto de interculturalidad, as como
por incluir herramientas para que los profesionales de Cuando una persona de la comunidad recurre
salud se familiaricen con aspectos culturales de la aten- a un puesto de salud lo que realmente quiere
cin (MINISTERIO DE SALUD PBLICA, 2010). es ser atendido por un mdico (con capacidad
Pese a los grandes pasos dados por el MSP en ma- resolutiva) porque, de querer recurrir al tera-
teria de atencin intercultural, los protocolos que hacen peuta tradicional, ya conoce donde vive y en
prctico el enfoque intercultural se reducen a la aten- qu casos debe acudir a l, dentro de la diver-
cin del parto, de modo que la interculturalidad queda sidad de formas de atencin que existen en la
reducida al parto vertical. Adicionalmente, un reto es zona. El problema por el cual la poblacin no
la aplicacin de la norma, pues muchas veces aquello recurre a los centros de salud es porque estos no
Loreto,
solucionan sus problemas. (RAMREZ HITA, de las principales barreras para asentar procesos loca-
2009, p. 13). les, tanto en relacin a la sostenibilidad de un mode-
lo de salud intercultural, como a la evaluacin de su
Adems de lo anterior, es necesario resaltar la implementacin.
importancia de la voluntad poltica, no slo para una
adecuada oferta de servicios de salud de calidad, sino
para la implementacin de un enfoque intercultural, Agradecimientos
que trascienda las relaciones de dominacin y discri-
minacin de modo que el concepto de intercultura- Este trabajo fue posible gracias a la apertura y cola-
lidad no aparezca como una forma de dominacin boracin de los lderes y lideresas del cantn Loreto,
social desde el Estado, a travs de un discurso apa- a la OCKIL, a la Asociacin de Promotores de salud
ciguador y reconocedor de las diferencias [] como Jampi Kuna, a los grupos de parteras tradicionales de
estrategia para neutralizar el conflicto tnico entre su- Loreto, al equipo tcnico comprometido del rea de
jetos y grupos diferentes (RAMREZ HITA, 2009, salud 3, a particularmente Jeannina Crespo y Nancy
p. 21). De hecho, la falta de voluntad poltica es una Tito y al Consejo Cantonal de Salud de Loreto.
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Guarjila: sistematizacin de una experiencia de Atencin
Primaria de Salud Integral en El Salvador durante el
perodo 1987-2007
Construction of the community health system in Guarjila: systematization of an experience
of Comprehensive Primary Health Care in El Salvador in the period 1987-2007
Mara Argelia Dubn Abrego1, Dagoberto Menjvar Lpez2, Eduardo Espinoza Fiallos3, Christa Baatz4
1
Doctora en Medicina pela RESUMEN Se sistematiz una experiencia de salud comunitaria, surgida durante la Guerra
Universidad de El Salvador; Directora
del Primer Nivel de Atencin del
Civil en El Salvador, en un contexto de represin institucionalizada, describiendo el proce-
Ministerio de Salud San Salvador, El so desarrollado con elementos de la Atencin Primaria de Salud integral, tomando como
Salvador.
ejes el proceso histrico de construccin, el empoderamiento social y los indicadores de
argeliadubon@yahoo.es
impacto. La poblacin abord intersectorialmente sus problemas, mejorando condiciones
2
Doctor en Medicina; Coordinador de bsicas como vivienda, agua, letrinas y energa elctrica; produjo sus alimentos; y cre un
la MicroRed de Salud de Guarjila y de la
Unidad Comunitaria de Salud Familiar
modelo de educacin popular y de salud con agentes comunitarios. Las intervenciones en
y Especializada de Guarjila Guarjila, El salud progresaron desde la atencin y prevencin de la enfermedad, hasta un abordaje in-
Salvador. dagomenjivar@yahoo.com
tegral de determinantes sociales. La organizacin, la participacin y el trabajo intersectorial
3
Doctor en Medicina, Master en Salud fueron claves para mejorar la salud y el desarrollo integral de la comunidad.
Pblica; Ex-decano de la Facultad
de Medicina de la Universidad de El PALABRAS CLAVE: Salud comunitaria; Empoderamiento; Intersectorialidad; Determinan-
Salvador; Docente-Investigador en tes sociales.
Polticas de Salud de la Maestra de
Salud Pblica de la Universidad de El
Salvador; Viceministro de Polticas de
Salud, Ministerio de Salud (MINSAL) ABSTRACT A community health experience during the Civil War in El Salvador was systema-
El Salvador. tized, which emerged in a context of institutionalized repression, describing the process develo-
eespinoza@salud.gob.sv
ped as a comprehensive Primary Health Care. The axes of systematization were the processes
4
Doctora en Medicina. of historical construction experience, social empowerment, and indicators of impact on com-
cbaatz2005@yahoo.de
munity health. The population addressed their problems across inter-sectoral actions, impro-
ving basic conditions such as housing, water, latrines, and electricity. Population also produced
their own food, created a model of popular education and health based in community agents.
Health interventions evolved from the original focus in the injury to the prevention of disease
and later to a comprehensive approach to social health determinants. The community organi-
zation, participation and inter-sectoral actions were keys to improve health and comprehensive
development of the community.
KEYWORDS: Community health; Empowerment; Intersectoral actions; Social determinants of
health.
ABREGO, M.A.D.; LPEZ, D.M.; FIALLOS, E.E.; BAATZ, C. La construccin del sistema comunitario de salud de Guarjila: sistematizacin de una experiencia de
Introduccin base un amplio movimiento obrero, campesino, estu-

diantil y profesional, lo cual culmin con la Guerra
Se investig una experiencia de salud comunitaria, surgida Civil en los aos 1980, despus que los espacios demo-
en la dcada de los 1980, durante la Guerra Civil contra crticos fueron anulados por la dictadura militar y las
la dictadura militar, en una de las zonas mayormente con- demandas sociales fueron brutalmente reprimidas. Esta
flictivas en el Norte de El Salvador, especficamente en el guerra popular termin con la firma de los acuerdos de
departamento de Chalatenango, que fue un importante paz en el 1992 y el pas entr en un largo proceso de re-
escenario de organizacin de las comunidades y fuerzas adaptacin. En aquella poca, se empezaron a abrir es-
revolucionarias. pacios democrticos antes negados a la poblacin por la
Los objetivos de la investigacin fueron: sistematizar lite poltica y militar. El Frente Farabundo Mart para
la experiencia de salud comunitaria en Guarjila, El Salva- la Liberacin Nacional (FMLN) mximo representante
dor, durante el perodo de 1987 al 2007, reflexionando de la clase trabajadora que lider el levantamiento ar-
sobre los procesos de construccin de la experiencia para mado contra la dictadura militar se convirti en partido
extraer lecciones que contribuyan a revitalizar la estrategia poltico, empez a competir en los procesos electorales
de Atencin Primaria de Salud (APS) Integral; conocer las y a ganar sistemticamente diputaciones y alcaldas a
caractersticas de los pobladores de la comunidad; identi- nivel nacional.
ficar los factores facilitadores y limitantes del contexto que En El Salvador no se conocan experiencias de sa-
incidieron en la construccin de la experiencia; describir lud comunitaria antes de la Declaracin de Alma Ata;
los procesos de organizacin, participacin comunitaria, existan algunos servicios asistenciales administrados
toma de decisiones, intersectorialidad, distribucin de res- por la iglesia, pero que no estaban enmarcados en la
ponsabilidades, equidad, sostenibilidad y contralora social APS. Despus de la declaracin, los gobiernos de en-
as como los indicadores de impacto; y por ltimo, eviden- tonces implementaron programas verticales y selectivos
ciar factores facilitadores y limitantes para el desarrollo de de alto impacto como inmunizacin, lactancia mater-
la experiencia y su incidencia en el Sistema Nacional de na, rehidratacin oral, control del crecimiento, y plani-
Salud, identificando las lecciones que pueden contribuir a ficacin familiar.
la revitalizacin de la APS Integral. El Departamento de Chalatenango, ubicado al
La investigacin fue un estudio cualitativo de siste- Norte del pas en la frontera con Honduras, es el de-
matizacin de experiencias, aplicado a salud comunitaria, partamento ms grande del pas con 1.957 km2, de los
con tres ejes de sistematizacin: el proceso histrico de menos poblados y uno de los cinco ms pobres, con
construccin, el empoderamiento comunitario, y los indi- comunidades mayormente marginadas y servicios b-
cadores de impacto. Se definieron preguntas generadoras sicos precarios.
enmarcadas en los ejes de sistematizacin, identificando La regin Nor-Oriental del departamento donde
categoras y sub-categoras de anlisis. No fue necesario se ubica la comunidad de estudio comprende varios de
un perodo de inmersin porque los investigadores resi- los municipios catalogados como de extrema pobre-
dan en la comunidad investigada desde hace ms de 30 za, y fue uno de los escenarios ms fuertes del pasado
aos. El levantamiento de los datos se realiz a travs de conflicto armado salvadoreo. Al comparar los ndices
entrevistas a profundidad a actores claves, grupos focales, de pobreza nacional y el departamento, se observ que
accin-observacin-participante, revisiones bibliogrfica y la incidencia de pobreza nacional total es del 43% (el
documental. 38% urbana y el 53% rural). Chalatenango representa
el 3,3% de la poblacin nacional (201.702 habitantes)
y para 2008, el 23,6% de su poblacin se encontraba
Antecedentes en pobreza extrema y el 33,4% en pobreza relativa con
un total de pobreza del 57%, por encima del promedio
El Salvador estuvo inmerso en un conflicto poltico y nacional (43%) para el mismo ao (PNUD, 2010). Por
social desde la dcada de los aos 1970, que tuvo como lo tanto, ubicndose como el cuarto departamento con
ms pobreza extrema y el quinto con mayor pobreza organizadas) que se inici en los aos 1960 y fue de-
total (MINISTERIO DE ECONOMA, 2010). sarrollndose en los 1970s (BAATZ; ORELLANA,
La regin es montaosa con tierras pedregosas y 1998).
difcilmente cultivables por la baja fertilidad. Las cose- En 1998, una investigacin desarrollada con
chas de maz, frjol y arroz nunca han alcanzado para apoyo del Programa INCO de la Unin Europea
la subsistencia, por eso los pobladores tuvieron que identific en El Salvador 86 experiencias locales in-
migrar internamente en forma peridica para trabajar novadoras en salud (ELIS), las cuales implementaban
como jornaleros en otras partes del pas. Por otra parte, en grado variable la APS Integral, entre ellas la expe-
se da simultneamente una alta migracin poblacional riencia de salud comunitaria de Guarjila (NIJMEJEN
hacia el exterior, especialmente hacia los Estados Uni- INSTITUTE FOR INTERNATIONAL HEALTH et
dos, cuyo gobierno deporta continuamente inmigran- al, 2001), siendo objeto de estudio de tesis de grado y
tes salvadoreos a pesar de lo cual se mantiene el flu- postgrados en varias ocasiones (BARTEN; ESPINO-
jo migratorio ilegal principalmente de jvenes que lo ZA, 1998; ESPINOZA; ELLIAS; VILLALTA, 2000).
perciben casi como la nica posibilidad de mejorar sus En 2006, la Organizacin Panamericana de Sa-
condiciones de vida. lud (OPS) confiri al equipo de salud de Guarjila el
La comunidad de Guarjila es un cantn de la zona reconocimiento de Hroes de todos los das, por su
rural que pertenece al municipio de Chalatenango, ubi- importante labor y sus logros en el mejoramiento de
cado a 8 km al Oriente de la ciudad, tiene una poblaci- la salud de la comunidad basada en atencin integral,
n de 1.762 habitantes de la cual ms de la mitad son segn los principios de la APS Integral.
mujeres. Al igual que otras comunidades pobres y ru-
rales del pas, en su mayora subsisten de la agricultura,
ganadera, y remesas familiares. Materiales y Mtodos
Tipo de estudio
Perodo del conflicto Estudio cualitativo de tipo sistematizacin de expe-
riencias, aplicado a la salud comunitaria.
La poblacin de Guarjila y otras comunidades de la
zona participaron en el movimiento social organiza- Poblacin de estudio
do durante el levantamiento popular entre el perodo El estudio se realiz en la comunidad de Guarjila, con
1980-1992 contra la tirana militar en el pas. la participacin de los habitantes de la comunidad. Se
Muchas de estas comunidades adquirieron expe- reconstruy la memoria histrica del proceso de cons-
riencia organizativa durante las luchas reivindicativas truccin y desarrollo del sistema de salud comunitario.
de los aos 1970, posibilitando a los campesinos del
Nor-oriente de Chalatenango autogobernar sus pe- Objeto de estudio
queas comunidades cuando el gobierno se retir de la Se sistematiz la experiencia de salud de la comunidad
zona, resolviendo problemas vitales como salud, educa- con nfasis en el proceso histrico de construccin,
cin, alimentacin y otras necesidades cotidianas con en los procesos organizacionales, y en los contextos
los pocos recursos que tenan. poltico, econmico, social y cultural en el que se ha
Baatz y Orellana (1998) relatan cmo surgi la desarrollado; se identificaron elementos relacionados
salud comunitaria en estas comunidades en medio de con la APS Integral.
la Guerra Civil, durante los aos 1980. Argumentan
que las races del desarrollo del sistema de salud popular Marco muestral
de la zona Nor-oriental del departamento de Chalate- Para la sistematizacin de la experiencia, fueron selec-
nango se deben buscar en el proceso de concientizacin cionados actores y grupos claves comunitarios involu-
y organizacin de las masas campesinas (comunidades crados en el proceso, adems se realizaron revisiones
documental y bibliogrfica de fuentes comunitarias y organismos de direccin comunitaria. Las secundarias

externas. fueron documentos de la experiencia de salud comu-
nitaria, planes operativos, informes, investigaciones
Ejes de sistematizacin previas, audiovisuales y publicaciones que hacen refe-
Se definieron tres ejes de sistematizacin: el proceso his- rencia a las comunidades en la postguerra salvadorea.
trico de construccin de la experiencia de salud comu-
nitaria; los procesos comunitarios de empoderamiento;
y los indicadores de impacto. Resultados
Preguntas de la investigacin La poblacin de Guarjila estuvo refugiada en el refu-

gio de Mesa Grande Honduras desde el 1981 hasta
Cul fue el contexto en el que se construy la el 1987, que albergaba a ms de 11.000 refugiados.
experiencia de salud en la comunidad de Guar- Retornaron a la comunidad en octubre de 1987 con
jila entre el 1987 y el 2007? el apoyo de organizaciones sociales, organizaciones no
Cales son las caractersticas esenciales de la gubernamentales (ONGs), la Iglesia Catlica, otras
comunidad, qu cambios hay en sus condicio- iglesias solidarias y organismos internacionales, entre
nes de vida, y cules perciben respecto a su sa- ellos el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para
lud durante estos 20 aos? los Refugiados (ACNUR), el Comit Internacional de
la Cruz Roja (CICR) y Mdicos sin Fronteras.
Cales fueron los procesos de organizacin y La mayora de las comunidades repobladas en-
participacin social en la construccin de la ex- tre 1987 y 1990 organiz equipos de promotores/as
periencia de salud comunitaria? de salud que fueron capacitados/as en los refugios por
Mdicos sin Fronteras. Estos promotores atendieron
Cules fueron los factores facilitadores y limi-
las necesidades bsicas de atencin de salud y las lesio-
tantes en los procesos desarrollados?
nes ocasionadas por la guerra a la poblacin, tanto en
Qu momentos fueron decisivos y favorecie- el refugio como al llegar a las comunidades.
ron la experiencia de salud comunitaria para En ese contexto, la comunidad de Guarjila cons-
mantenerse en el tiempo? truy una infraestructura sanitaria bsica y organiz
un equipo de salud con mayor capacidad que el res-
Qu ha facilitado o limitado a la experiencia de tante de las comunidades, convirtindose en un centro
salud comunitaria para que incida en el Sistema de referencia para la red de salud comunitaria de las
Nacional de Salud? comunidades de la zona Nor-oriente de Chalatenango
Cules son las evidencias que permiten demos- durante la guerra y posteriormente a los acuerdos de
trar que la experiencia de salud comunitaria paz en el 1992.
est enmarcada dentro de la APS Integral? A mediados del 1993, el Ministerio de Salud
instal paulatinamente puestos de salud administra-
dos por personal ajeno a la comunidad, desplazando
Tcnicas de obtencin de las informaciones gradualmente de la zona a los promotores de salud co-
Entrevistas a profundidad a actores claves, grupos fo- munitaria que por muchos aos haban trabajado por
cales, observacin-accin-participante, revisiones docu- la salud de las comunidades. La poblacin de Guar-
mental y bibliogrfica y de material audiovisual. jila rechaz las pretensiones del Ministerio de Salud
de absorber el sistema comunitario de salud a su red
Fuentes de informacin de servicios, porque privilegiaba el abordaje curativo y
Primarias fueron compuestas por lderes y lideresas de marginaba la participacin social y los dems elemen-
la comunidad, grupos organizados, equipos de salud y tos de la APS Integral.
La experiencia en Guarjila fue construida por la financiadas con fondos de cooperantes extranjeros,
comunidad en un contexto adverso durante el conflic- pero la comunidad aport todo el trabajo. La inversin
to armado salvadoreo. La organizacin de la comu- estatal a nivel nacional y regional fue muy reducida.
nidad se evidenci a travs de una directiva comunal, Como resultados de estas iniciativas comunitarias,
mxima representacin organizada de la comunidad, las mejoras en las condiciones de vida se evidencian en
por equipos y comits locales de salud, educacin, el 94% de las familias que disfrutan viviendas propias
agua, agricultura, mujeres, jvenes, lisiados de guerra, construidas de materiales duraderos con servicios b-
etc. sicos: agua potable intra-domiciliar, letrinas y energa
La poblacin se organiz para mejorar progre- elctrica; habitaciones y servicios estos construidos con
sivamente sus condiciones de vida elementales: cons- trabajo comunitario.
truy el sistema de agua potable, las viviendas y le- Los principales resultados en la salud percibidos
trinas; desarroll su propio sistema de produccin de por la poblacin se enmarcan dentro de la prevencin,
alimentos y cre un modelo de educacin con mala educacin en salud y la adopcin de conductas salu-
estros populares y un modelo de salud con agentes dables, especialmente en saneamiento bsico e higiene
comunitarios de salud, principalmente promotoras de personal, tratamiento de agua de consumo humano,
salud y rehabilitacin, parteras y grupos de mujeres reduccin y tratamiento de enfermedades gastrointes-
voluntarias. tinales y parasitarias, infecciones respiratorias, infeccio-
La organizacin comunitaria permiti abordar nes de transmisin sexual, disminucin de la automedi-
intersectorialmente la problemtica comunitaria e in- cacin, consulta temprana y continua y mejoras en los
volucrar en la toma de decisiones a la mayora de la hbitos alimenticios.
comunidad. La solidaridad y la bsqueda constante Entre los indicadores que miden el impacto en la
de la equidad se evidencian en los diferentes procesos salud de la accin comunitaria se destaca en primer lu-
comunitarios. gar la ausencia de mortalidad infantil y materna desde
La comunidad se involucr activamente en las 1997. La atencin prenatal es del 100% de las embara-
distintas intervenciones dirigidas por el equipo de zadas, controladas en el establecimiento y el domicilio,
salud, asumi la experiencia en salud como propia y con un promedio de seis controles intra-murales. La
la defendi ante los mltiples intentos de cooptacin inscripcin prenatal precoz (antes de las 12 semanas)
por agentes externos incluido el estado. es del 90,5% y un 100% de parto institucional: todos
El trabajo del equipo de salud se ha modificado los partos son atendidos en un centro hospitalario de
progresivamente, partiendo de una atencin medica- segundo nivel.
lizada centrada en el tratamiento de la enfermedad y La atencin infantil fue ampliada en el 100% de
lesiones de guerra, posteriormente incorpor la pre- nios menores de cinco aos acompaados en la estra-
vencin y la promocin de la salud, hasta llegar a un tegia de Atencin Integrada a las Enfermedades Preva-
abordaje con enfoque de gnero, derechos humanos, y lentes de la Infancia (AIEPI), con esquema de vacuna-
determinantes sociales. cin completo segn la edad. Adems, no se encontr
El trabajo comunitario se evidencia en una am- desnutricin en los menores de cinco aos al momento
plia infraestructura comunitaria construida por la de levantamiento de datos. Respecto a la planificacin
gente, entre los que destacan una amplia escuela que familiar, el 40% de las mujeres en edad frtil usan algn
alberga a ms de 500 alumnos, un centro de salud co- mtodo temporal o permanente. La tasa bruta de nata-
munitario que incluye a la Clnica Ana Manganaro lidad es de 14.4/1.000 habitantes, inferior al promedio
y uno de rehabilitacin, la casa comunal, carpintera, nacional de 20/1.000 habitantes y la mitad de la que
tienda y comedor, casas para talleres, casa-museo y ra- corresponde al departamental de 31/1.000 habitantes.
dio comunitaria. Tambin fue construido por ellos el Los factores que limitaron la construccin de la
sistema de agua potable que aun contina bajo ad- experiencia fueron: el aislamiento sistemtico de la
ministracin local. Todas estas construcciones fueron comunidad por las diferentes instancias del estado, la
discriminacin de los trabajadores de salud comuni- Conclusiones

tarios por los trabajadores de salud del gobierno, y
la dependencia del financiamiento de la solidaridad La experiencia de salud construida fue un esfuerzo am-
internacional. Todos los factores obligaron a la co- plio de la comunidad donde la organizacin, la partici-
munidad a dar un soporte financiero que limit el pacin comunitaria, y el trabajo intersectorial permitie-
acceso universal. Aun as y a pesar de carecer de una ron el empoderamiento de la poblacin, constituyendo
remuneracin adecuada, el equipo de salud mantuvo los elementos principales para el avance de la experien-
su compromiso con la gente con pocas deserciones. cia de salud; simultneamente con otros determinantes
del desarrollo integral de la comunidad.
El trabajo del equipo de salud avanz progresiva-
Discusin mente de la atencin centrada en la enfermedad, a la
promocin de la salud y la accin sobre los determinan-
tes sociales. El equipo de salud fue protagnico convir-
La experiencia de salud construida por la comunidad
tindose en agentes de cambio para la transformacin
de Guarjila es un esfuerzo amplio de sus habitan-
de las causas injustas que afectan a la comunidad. Los
tes que a travs de la organizacin, la participacin
indicadores actuales de salud evidencian el xito de la
comunitaria, y el trabajo intersectorial permitieron
experiencia, y su relevancia se refleja en el actual proce-
el empoderamiento de sus pobladores y se convir- so de reforma de salud en El Salvador, que ha tomado
tieron en elementos principales para el desarrollo de como modelo esta experiencia.
la experiencia de salud, constituyendo un determi- La sistematizacin de la experiencia de salud de
nante fundamental para el desarrollo integral de la Guarjila demuestra que es posible trabajar en pro de
comunidad. la APS Integral como fue concebida originalmente, la
Es evidente que las experiencias organizativa y que est inmersa en el desarrollo integral de la comuni-
participativa acumuladas durante el levantamiento dad; que la salud ha sido un componente fundamental
popular permitieron a los pobladores un alto nivel de del desarrollo, estimulando el papel protagnico de la
conciencia y concebir la comunidad como un proyec- comunidad y elevando su nivel de conciencia social
to colectivo, permitiendo mantener los proyectos co- (OMS, 1978).
munitarios, especialmente la salud. Por otra parte, el El equipo de salud compuesto por los agentes
equipo de salud, predominantemente local, mantuvo locales permiti un mayor compromiso de la comuni-
el compromiso y protagonismo convirtindose en dad. Las mujeres han tenido un papel importante en el
agentes de transformacin de la realidad de la co- desarrollo socioeconmico superando la inequidad de
munidad, incidiendo positivamente en la poblacin gnero.
Guarjila demostr que la comunidad organizada
para mejorar los indicadores de salud. Esto denota la
tiene mayor capacidad resolutiva, y por consiguiente
importancia de que el equipo de salud viva y trabaje
mayores posibilidades de desarrollo social; igualmen-
en su comunidad. El abordaje intersectorial, enten-
te que los proyectos tienen xito siempre y cuando
dido como la accin de los diferentes grupos orga-
la comunidad sea partcipe en su diseo, gestin, y
nizados que componen la comunidad, permiti un desarrollo.
mayor involucramiento de esta.
Las intervenciones en salud, que al inicio es-
taban centradas en la enfermedad, progresaron a la Agradecimientos
prevencin y a la promocin de la salud, hasta un
abordaje integral con enfoque de gnero, derechos A la Iniciativa de Investigacin en Salud Mundial, una
humanos y determinantes de la salud, denotando el asociacin dedicada al financiamiento de la investiga-
dinamismo comunitario. cin entre los Institutos Canadienses de Investigacin
en Salud, la Agencia Canadiense para el Desarrollo In- reconstruccin de su experiencia de salud comunita-
ternacional, el Ministerio de Salud de Canad, el Cen- ria; a los agentes comunitarios de salud por su aporte
tro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, y protagonismo en el desarrollo de esta experiencia; y
y la Agencia de Salud Pblica de Canad. Tambin a a la doctora Mara Isabel Rodrguez por su constante
la comunidad de Guarjila, por su contribucin en la motivacin a la investigacin.
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De la invisibilidad de la situacin de las policlnicas

comunitarias-rurales en Uruguay a la priorizacin de la
salud rural como poltica pblica.
From the invisibility of the situation of rural and community health services in Uruguay
towards the prioritization of rural health as Public Policy.
Fernando Borgia1, Alexis Gularte2, Ingrid Gabrielzyk3, Marcela Azambuja4, Jorge Soto5,
Miguel Corneo6, Helena Gimnez7, Marlene Arraras8, Sebastin Gonzlez9.
1
Magister en Sociologa. Director de la
investigacin. Docente invitado en cursos de
RESUMEN La creacin del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) pretendi revertir
grado y posgrado (Uruguay y Amrica Latina).
Ex Asesor de la Divisin Salud y actualmente
la fragmentacin e inequidad preexistente en el acceso, oportunidad y calidad de la aten-
es parte del Centro de Formacin y
Estudios de la Intendencia de Montevideo.
cin a la salud. Su implementacin progresiva prioriz la incorporacin de prestadores
Coordinador de la Regin Cono Sur de la
Asociacin Latinoamericana de Medicina
integrales de servicios de salud que brindan servicios en los tres niveles de complejidad
Social (ALAMES), integrante del Movimiento
de Salud de los Pueblos.
de atencin. Propsito: visibilizar la situacin de las policlnicas comunitarias y rurales no
fernando.borgia@gmail.com
incorporadas al SNIS, su historia y generar propuestas-acciones de incidencia para su inte-
2
Psiclogo Social y Psicodramatista.
Integrante de la Direccin Nacional gracin al SNIS y el desarrollo de la Atencin Primaria de Salud Integral (APS-I). Mtodos:
de ALAMES. Integrante del equipo de
coordinacin de Salud Sexual y Reproductiva Investigacin-Accin-Participativa, cuantitativos, cualitativos, y anlisis colectivo con po-
y fortalecimiento de la Red de Atencin
Primaria (RAP) de la Administracin de blacin. Conclusiones: se contribuy a la desinvisibilizacin de la situacin de las policlni-
Servicios de Salud del Estado (ASSE) del
departamento de Salto. cas comunitarias y rurales, y a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica.
ale.jgc@gmail.com
3
Lic. En Trabajo Social, Docente en el PALABRAS CLAVE: Salud de poblacin rural; Atencin Primaria en Salud; equidad en sa-
Departamento de Enfermera Comunitaria
Facultad de Enfermera Universidad de lud; sistemas de salud.
la Repblica, Maestra en Primer Nivel de
Atencin en etapa de tesis, Asesora en
Programa ITS/VIH-SIDA del Ministerio de
Salud Pblica (MSP); integrante de ALAMES.
ingrid.gabrielzyk@gmail.com ABSTRACT The creation of the National Integrated Health System (NIHS) attempted to reverse
4
Lic. En Psicologa., Referente del Instituto the existing fragmentation and inequity in access, opportunity and quality of health care. Pro-
Nacional de las Mujeres (INMujeres) del
Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) para gressive implementation incorporating prioritized comprehensive providers of health services,
el departamento de Salto. Coordinadora
Adjunta de la Red de Gnero de ALAMES. which provide services at the three levels of complexity of care. Purpose: To visualize the situation
marceaza@gmail.com
of rural and community health services unincorporated to NIHS, its history and generate ac-
5
Psiclogo Social y Psicodramatista. Ex
Coordinador Tcnico de la Oficina de la tion-proposals, advocacy for integration into the NIHS and the development of Comprehensive
Mujer y la Familia de la Intendencia de
Salto. Integrante del Equipo de Formacin Primary Health Care (CPHC). Methods: Participatory-Action-Research, quantitative, qualitative,
de Recursos Humanos y de Salud Sexual y
Reproductiva de la ASSE en el departamento and collective analysis with participants. Conclusions: contribution to desinvisibilization of the
de Salto. Coordinador Nacional de ALAMES.
jsotoviera@gmail.com community and rural health services situation, prioritization of rural health as public policy.
6
Integrante de la Direccin de EMAUS
Maldonado, Mediador Comunitario, KEYWORDS: Rural health; Primary health care; Health equity; Health systems
integrante de la Mesa Intersocial del
departamento de Maldonado, integrante de
la Direccin Nacional de ALAMES.
7
Agente Comunitaria en Salud, Mediadora
Comunitaria, representante del Movimiento
Nacional de Usuarios de Servicios de Salud
Pblica y Privada (MNUSPP) en la Junta
Departamental de Salud, integrante de
EMAUS y de ALAMES.
8
Maestra Inspectora. Integrante de ALAMES.
9
Estudiante de Sociologa. Integrante de
ALAMES.
BORGIA, F.; GULARTE, A.; GABRIELZYK, I.; AZAMBUJA, M.; SOTO, J.; CORNEO, M.; GIMNEZ, H.; ARRARAS, M.; GONZLEZ, S. De la invisibilidad de la situacin de
las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica
Introduccin la comprensin de la propuesta de reforma sanitaria:

Ley 18.131 de creacin del Fondo Nacional de Salud
A partir de la asuncin del gobierno por el Frente Am- (FONASA), Ley 18.211 reglamentaria del derecho a
plio (FA), en el ao 2005, el Estado reconoce la salud la proteccin de la salud que tienen todos los habitantes
como derecho y como bien pblico. La creacin, en residentes en el pas y establece las modalidades para
el ao 2007, del Sistema Nacional Integrado de Salud el acceso a prestaciones integrales del SNIS, y su decre-
(SNIS), pretendi revertir la fragmentacin e inequi- to reglamentario de 2008. Los principios que rigen el
dad preexistente en el acceso, oportunidad y calidad de SNIS se resumen en el grfico 2.
la atencin a la salud. Su implementacin progresiva La reforma en curso implica tres cambios com-
prioriz la incorporacin de prestadores integrales, que plementarios y progresivos (BORGIA, 2005): cambio
brindan servicios en todos los niveles de complejidad de de modelo de atencin, cambio de modelo de gestin
atencin. En la estructura de la organizacin sanitaria se y cambio de modelo de financiamiento (grfico 2). El
reconocen dos subsectores: el pblico y el privado, cuya proceso de reforma en su actual fase de desarrollo impli-
conformacin puede apreciarse en detalle en el grfico ca la coexistencia parcial con las modalidades pre-exis-
1. El sector privado concentraba en el ao 2005 el 75% tentes de cobertura asistencial de la salud, por lo que la
del gasto, por lo que el consumo por usuario de las Ins- no integracin actual al SNIS no significa que la perso-
tituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) es na no tenga cobertura asistencial. La incorporacin al
dos veces y media superior al de la Administracin de SNIS implica una nica e integral prestacin brindada
Servicios de Salud del Estado (ASSE), existiendo una por el prestador elegido (entre los prestadores integra-
importante correlacin entre tipo de cobertura, nivel les), por el/la usuario/a, con una cpita1 establecida, con
de ingresos y actividad, y resultando en una salud para un plus12 por el cumplimiento de metas prestacionales
ricos y una salud para pobres. Adems, dado que la (vinculadas a la prevencin y promocin de la salud),
poblacin que recurre a los servicios pblicos de salud un pago13 variable en funcin de un porcentaje de los
tiene avanzada edad, la inequidad es tambin mayor, ingresos laborales y la integracin del ncleo familiar, y
resultando en que - al comenzar la investigacin - el copagos variables dependiendo del prestador elegido.
sistema gastaba ms en quienes tenan menores necesi- El SNIS no incluye a los prestadores parciales (gr-
dades de atencin en salud. fico 2). Estos fueron los que ms se desarrollaron por la
Con la Ley 17.930 de Presupuesto Nacional va organizacional/sindical y/o comunitaria (grfico 1),
(2005) se introducen los primeros cambios jurdicos en intentos por dar alguna respuesta sanitaria a los tra-
relevantes, orientados a la reforma sanitaria nacional, bajadores (formales o informales) de un gremio, o a los
pues se disea el Presupuesto del Ministerio de Sa- miembros de una comunidad que por sus caractersticas
lud Pblica (MSP) con nfasis en la construccin del (dimensin, lejana, pobreza, capacidad organizativa y
SNIS y del Seguro Nacional de Salud (SNS), el aumen- de resistencia a la dictadura, etc.) no tenan respuestas
to de los salarios ms sumergidos, el fortalecimiento del Estado ni del Mercado. Muchos de estos servicios
del Primer Nivel de Atencin, la reconstruccin de la coexisten an hoy bajo la modalidad de Policlnicas Co-
carrera funcional, la reestructuracin del sistema de munitarias y/o Servicios de Salud Sindicales o de Cajas
remuneraciones, y la descentralizacin de la ASSE de Auxilio. Cuando tuvo lugar el auge neoliberal en el
(MUOZ, 2006). En el ao 2007, el Parlamento apro- pas, el aumento de los precios de las coberturas inte-
b dos leyes fundamentales que facilitarn el anlisis y grales tradicionales llev al desarrollo de otro tipo de
1
Valor econmico de la cobertura asistencial integral, regulado por el Estado.
2
Valor econmico de un pago adicional a la cpita, variable segn la meta de que se trate, regulado por el Estado.
3
Este aspecto es fundamental porque desvincula la necesidad asistencial de la capacidad de pago, es decir, se paga de acuerdo a la capacidad y se utiliza de acuerdo a la
necesidad.
4
Pagos de bolsillo que debe hacer el/la usuario/a en el momento de demandar atencin. Estos tienen valores variables dependiendo del prestador y el Estado establece los
montos mximos legales. En los servicios de ASSE (subsector pblico) no se exigen copagos para ningn/a usuario/a que haya elegido a ASSE como su prestador.
Grfico 1. Sistema de salud en Uruguay (1)
Grfico 2. Sistema de salud en Uruguay (2)
coberturas parciales, comnmente denominados segu- La reforma del sistema est en proceso en su im-
ros parciales, que buscaron captar a ese nicho de mer- plementacin y en su concepcin. La manera en que
cado intermedio, los que podan pagar, pero menos. se lleva a cabo la disputa de sentido: garanta del dere-
Para ello, desarrollaron en su mayora seguros quirrgi- cho a la salud con fuerte participacin social, o por el
cos parciales por lo que, muchas veces, las personas se contrario, ms mercado protegido/subsidiado, medica-
encontraban con que lo que haba contratado no cubra lizacin y tecnificacin, determinarn el futuro de la
su necesidad asistencial -. Bajo esa misma modalidad se misma y de la salud en Uruguay. La participacin au-
desarrollaron los servicios de Emergencia Mdico M- tnoma y comprometida de usuarios y trabajadores en
vil, los seguros y servicios odontolgicos colectivos/pre- la direccin de las polticas sanitarias, tanto en la Junta
pagos, y en menor medida, los de atencin psicolgica. Nacional de Salud como en ASSE, ser clave en este
Existen tambin otros prestadores parciales o integrales sentido, siendo un punto de inflexin su incorporacin
no incorporados an al SNIS: servicios de salud pbli- a la tarea de co-conduccin del sistema y su reforma
cos que slo desarrollaron el primer nivel de atencin (BORGIA, 2008, p.142).
(policlnicas municipales); otros que desarrollaron reas
de atencin especializadas como el Banco de Previsin
Social (BPS); e incluso el Hospital de Clnicas de la Uni- Justificacin de la Investigacin
versidad de la Repblica (UdelaR), que es un prestador
integral aunque con escaso desarrollo del primer nivel Si bien la reforma se orienta hacia la consolidacin de
respecto a las reas de 3er y 4to nivel de complejidad; prestadores integrales de salud, en 2008 persista an
finalmente, otros servicios de salud universitarios que la indefinicin sobre la relacin de las policlnicas de
realizan algunas prestaciones asistenciales y acciones de origen comunitario y/o rural con el SNIS. En estas lti-
promocin de salud comunitaria. mas, por la va de los hechos y debido a su lejana de los
En la situacin actual se visualizan avances (BOR- centros asistenciales, la cobertura quedaba en terreno
GIA, 2009) pero los problemas de inequidad de la de nadie ante la demanda expectante de la poblacin
salud en Uruguay an no se han resuelto (BORGIA, en zona rural, no existiendo en el momento del co-
2008, p.142). Sin embargo, es una idea errnea pen- mienzo de la investigacin mensajes claros por parte del
sar desde que los problemas de salud se resolveran con Gobierno en cuanto a cul sera el lugar de estas policl-
una reforma del sector, hasta que toda la evidencia de nicas comunitarias y frente al inters creciente por par-
la epidemiologa crtica y la medicina social/salud co- te de los prestadores privados en captar usuarios (que
lectiva latinoamericana (ALMEIDA-FILHO, 1992; ahora capitanean y por tanto son rentables). Adems,
ALMEIDA-FILHO, 2000; AROUCA, 2008; BREI- es importante mencionar que este proyecto de investi-
LH, 2003; BREILH, 2010; GARCA, 1991; GAR- gacin surge en el marco del Programa de investigacin
CA, 1994; GRANDA, 2009; LAURELL-NORIEGA, Teasdale-Corti Revitalizando la salud para todos, cuyo
1989; LAURELL, 1997; ROJAS-MRQUEZ, 2009; alcance fue ampliado durante la reunin internacional
SAMAJA, 1993) y recientemente de la OMS (2008; de discusin metodolgica (Bogot, 2008), y en el pro-
2011), indican que la va para garantizar el derecho a ceso participativo de su ejecucin.
la salud, adems de sistemas de salud universales, mul-
ticulturales e inclusivos, implica generar polticas pbli-
cas que acten de manera contundente sobre el proceso La Investigacin
de determinacin social de la salud (ALAMES; CEBES,
2011; CEBES, 2009; NOGUEIRA, 2010) y sobre los El estudio tuvo como Objetivo General rescatar la his-
determinantes sociales de la salud que se interrelacionan toria y el contexto de la conformacin de las Policlnicas
y condicionan entre s y con el conjunto de los derechos Comunitarias y generar con la comunidad las propues-
humanos (BORGIA, 2005). tas para el desarrollo de la APS-I y su integracin al
SNIS, llevando a cabo acciones polticas que transfor- se pueden producir las transformaciones a nivel de las
maran las propuestas en parte de la poltica sanitaria estructuras sociales. Por su parte, Rodrigues Brandao
del SNIS. Los objetivos especficos fueron: 1) recuperar (CETRULO, 1987) no comparte que la investigacin
la memoria de las policlnicas rurales y comunitarias participativa constituya un cambio de paradigma en la
urbanas; 2) analizar las maneras de entender la APS y produccin de conocimiento. El que sea participativa
formular propuestas para el desarrollo de la APS-I en marca un compromiso social del cientfico, el cual no
las policlnicas comunitarias; 3) analizar el proceso de dependera de la teora con la cual se acerque a la re-
conformacin del SNIS y formular propuestas para la alidad. Propone democratizar el saber que se produce
integracin de las policlnicas comunitarias; 4) acordar en la Universidad, comprometindolo con la causa po-
y llevar a cabo un plan de accin para la concrecin de pular, usndolo en un proyecto que se encuentro bajo
las propuestas; 5) socializar reflexiones y aprendizajes, poder popular; considera que el saber acadmico es
fomentar el intercambio con equipos de investigacin tan necesario e importante como el saber popular, con
y organizaciones comunitarias de Latinoamrica y el el cual aquel debe articularse pero no perderse, por lo
mundo. que propone la investigacin participativa, en el sentido
de investigacin comprometida (CETRULO, 1987).
En este mismo contexto revolucionario de los aos 70,
Metodologa otro abrevadero de la IAP fue el movimiento de Edu-
cacin Popular iniciado en Brasil con el pedagogo Pau-
Se utilizaron: a) investigacin-accin-participativa (IAP), lo Freire, que educando a los ms pobres de entre los
b) mtodos cuantitativos de anlisis de datos y c) la revi- pobres desarroll la pedagoga para la liberacin de los
sin bibliogrfica y documental. oprimidos, trabajando especficamente desde el plano
a) El abordaje de IAP aplicado aqu se refiere a ideolgico en lo que llam la concientizacin que los
la concepcin latinoamericana basada en la teora an- llevara a tomar conciencia de clase y luchar contra la
tropolgica (funcin de los universos simblicos en el opresin. El saber acadmico y el saber popular deban
mantenimiento del statu quo), y desde la sociologa respetarse mutuamente y nutrirse el uno al otro en aras
crtica de origen marxista (se explica el orden estable- de la liberacin (FREIRE, 1993).
cido por razones econmicas), situaciones que para ser A partir de estas races, un vasto nmero de in-
cambiadas requieren la toma de conciencia por parte vestigadores comprometidos con las reivindicaciones
de aquellos que pertenecen a la clase explotada y domi- en torno a la justicia e igualdad ha desarrollado una
nada (ANDER-EGG, 2003). Fals Borda comienza a forma de contribuir al camino de la liberacin de la
partir de 1962 a cuestionar el positivismo sociolgi- explotacin econmica y de la alienacin ideolgica y
co desarrollando una conciencia social transforma- cultural desde la reflexin de los propios implicados
dora orientada hacia el compromiso revolucionario sobre su vida cotidiana, su cultura y saber emprico y
(GUERRERO; GARCA; SNCHEZ, 2011). En este muchas veces mgico, proponiendo categoras cues-
contexto, trabaja sobre el concepto de ciencia y conoci- tionadoras, de tal manera que lo obvio fuera reledo.
miento, que debe estar al servicio del cambio y contri- Mediante la fuente de la historia latinoamericana y el
buir a la emancipacin de los sujetos investigados (FALS potente desarrollo metodolgico de la IAP y su utili-
BORDA; RAHMAN, 1991). Apoyndose en Kuhn zacin en esta investigacin, se pretendi desestabilizar
(2005), cuestiona las bases epistemolgicas de la pro- la supremaca del gobierno y los actores privados en el
duccin de conocimiento, y propone una transforma- acceso a la informacin; propiciar espacios de reflexin
cin en los propios investigadores que les permita una y anlisis en un plano de horizontalidad que habilitara
nueva forma de ver los procesos populares, o lo que l a la comunidad a realizar propuestas; trabajar con una
llam un ver de nuevo. En esta construccin del saber concepcin de la realidad como hecho construido y
desde la mirada del oprimido y del explotado es donde por tanto que pudiera ser cambiado; generar propuestas
slidas que respaldaran y legitimaran acciones polticas una modalidad de trabajo presencial intensiva durante
para transformar las propuestas comunitarias en polti- dos fines de semana completos para el primer grupo y
ca sanitaria. de un fin de semana extendido para el segundo grupo.
El proceso de investigacin implic una secuencia La propuesta genrica de contenidos se estructur sobre
continua de trabajo en y con la comunidad, la aplica- cuatro ejes de trabajo: a) abordajes diversos de conceptos
cin de cuestionarios mediante entrevista a personal y bsicos; b) polticas y sistemas de salud; c) salud y re-
referentes comunitarios vinculados a cada una de las forma en Uruguay; d) promocin de salud y programas
policlnicas, la sistematizacin, reflexin, sntesis de la sanitarios nacionales. Los debates e intercambios de rea-
informacin relevada y la puesta en comn colectiva lidades y experiencias dieron lugar a situaciones recurren-
en foros comunitarios (vase el grfico 3). Comple- tes de denuncia pblica de salud rural y de salud mental,
mentariamente se realizaron las siguientes actividades proponindose hacer replanteamientos en los mbitos de
y acciones: derechos humanos en lo nacional, regional e internacio-
a1) Encuentros de Policlnicas Rurales y Comuni- nal. Se realizaron denuncias ante el MSP, en la prensa
tarias, se propiciaron encuentros entre autoridades sa- local y nacional e intervino la justicia (en lo referente a
nitarias nacionales y pobladores/usuarios de diferentes las colonias psiquitricas).
localidades, instancias en una de las cuales las autorida- a4) Los aspectos centrales de las situaciones plante-
des recibieron en mano un documento de propuestas a adas en el punto anterior fueron incorporados al Informe
ser incluidas en el prximo presupuesto nacional; en el Alternativo sobre los Derechos Econmicos, Sociales y
proceso surgi la inquietud por presentar proyectos de Culturales en Uruguay, y tomados en las Recomenda-
promocin de salud y realizar cursos de capacitacin. ciones del Comit de Expertos de la Organizacin de
a2) Proyectos de promocin de salud (dos) en el las Naciones Unidas (ONU). El informe alternativo fue
marco de la convocatoria a concurso del Programa Uru- elaborado por el Captulo Uruguay de la Plataforma In-
guay Saludable del MSP, como acciones concretas por teramericana de Derechos Humanos, Democracia y De-
la salud de las comunidades, construidas participativa- sarrollo. Respecto del Artculo 12: Derecho a la salud, el
mente con apoyo tcnico del equipo de investigacin e informe dice lo siguiente: Reconocemos que la reforma
incorporando otros tcnicos y profesionales al proceso. sanitaria que se est realizando en el pas es un avance res-
Actualmente uno de los proyectos est finalizando la pecto al ejercicio y las garantas del derecho a la salud. Sin
ejecucin (en el departamento de Salto) y el otro inici- embargo, la universalizacin de esta reforma no es igual
ndola (en el departamento de Soriano). en todo el pas. Los datos muestran que a medida que
a3) Cursos de capacitacin, en los meses de agosto aumenta la distancia desde la capital del pas menor es el
y setiembre de 2009 se coordin con el Movimiento grado de integralidad de las polticas. La centralidad de la
Nacional de Usuarios de Servicios de Salud Pblica y capital departamental y de las ciudades medianas genera
Privada (MNUSPP) una propuesta de capacitacin diferencias con los pueblos y comunidades rurales. En
que cont con docentes y facilitadores/as de ALAMES, la mayora de las zonas rurales no hay profesionales de
OPS/OMS, MSP y la Intendencia de Montevideo, que la salud radicados, contndose solamente con auxiliar de
adems brindaron apoyo econmico, y la Administraci- enfermera o promotora rural y una ronda mdica que
n Nacional de Educacin Pblica (ANEP) que brind visita la localidad con una frecuencia que va de 15 das a
apoyo locativo. Se capacitaron a unas 100 personas, or- tres meses. Esto genera serias dificultades de acceso por-
ganizadas en dos grupos, provenientes de todo el pas, que las vas rurales estn en malas condiciones. Esto se
varias de pequeas localidades del rea rural. El pro- agudiza con la carencia de transporte regular de pasaje-
grama exigi una dedicacin horaria de unas 50 horas, ros. Las expertas del CEDAW manifestaron en 2008
de las cuales: 14 horas eran de trabajo domiciliario, y su preocupacin por
5
Comit de la ONU para la eliminacin de la discriminacin contra la mujer.
() el hecho de que no haya ninguna institu- a5) Foros Departamentales-Regionales de Salud,

cin pblica ni ninguna poltica que se ocupe se apoy en la experiencia de autoconvocatoria de los
de las mujeres de las zonas rurales, en particu- tres Foros Sociales de Uruguay (2002-2004), los cuatro
lar en lo que respecta al empleo, la salud y la Foros Sociales Uruguayos de Salud (2005-2008), el Pri-
educacin. (p. 42). mer Foro Social Sudamericano de Salud (2007), de los
seis Foros Sociales Regionales de Salud (2007), consti-
En consecuencia, recomiendan al Estado Uru- tuyendo un accionamiento relevante en la articulacin
guayo que () elabore polticas y programas inte- entre organizaciones sociales y personas preocupadas
grales destinados a mejorar la situacin econmica por la salud en el pas. La potencialidad de la misma
de las mujeres de las zonas rurales, facilitndoles el parte de la posibilidad de constituir un espacio regular
acceso a la capacitacin, los recursos de producci- de encuentro, intercambio, debate, enseanza/aprendi-
n y el capital, as como a los servicios de salud y zaje y coordinacin nacional, vinculada con las Asam-
la seguridad social (p 43). Recomendacin: Que bleas Anuales del MNUSPP (2005-2008 y 2010), y
el Estado Uruguayo implemente polticas pblicas enriquecida por la vinculacin con procesos similares
de salud hacia la poblacin en zonas rurales garan- en la regin y el mundo. Esta experiencia ha sido de-
tizando el derecho a la igualdad de oportunidades sarrollada sin desconocer que en el mismo perodo se
y derechos (CAPTULO URUGUAY-PIDHDD, han desarrollado otros esfuerzos de articulacin como
2010, p. 21). El Comit de Expertos de la ONU el proceso del II Congreso del Pueblo y que se han pro-
recomienda movido nuevos mbitos institucionales para la partici-
pacin social organizada como los Consejos Sociales,
al Estado que en su prximo informe peridi- los Encuentros de Mujeres, etc. Pese a lo precario de
co facilite informacin estadstica actualizada, la capacidad organizativa y de convocatoria del equi-
incluidos datos, sobre la aplicacin efectiva de po de investigacin y de las organizaciones aliadas, los
cada uno de los derechos recogidos en el Pacto, mismos han logrado involucrar, consultar, participar y
desglosada por edad, sexo, poblacin urbana o acercar ideas de un nmero inusual de personas (900), y
rural, situacin socioeconmica(...); la reubica- ms an de personas del Uruguay profundo (ms de 50
cin en viviendas seguras de las familias que localidades de todo el pas, mayoritariamente rurales).
se encuentran en asentamientos irregulares, la Esto slo ha sido posible porque ha habido colectivos
prestacin de asistencia a las familias con bajos de gente preocupada y con capacidad organizativa en
ingresos y otras personas y grupos desfavoreci- diversos lugares, porque han logrado obtener el apoyo
dos y marginados, y el suministro de servicios de pequeos comercios y autoridades locales, y porque
de saneamiento adecuados; () adems de el MNUSPP cont con el apoyo del MSP (aunque se
seguir intensificando la aplicacin de medidas pretendi un apoyo mayor). Obviamente, las activida-
para asegurar el acceso a una atencin de la des no habran sido posibles solamente con los recursos
salud universal, entre otros medios, paliando del proyecto de investigacin, sin contar con estos ml-
los desequilibrios regionales en el acceso a dicha tiples apoyos y compromisos. La necesidad de sntesis
atencin y haciendo frente a la incidencia de para la accin requiri conectar experiencias diferentes
enfermedades prevenibles en los nios. Tam- entre comunidades que no se conocan entre s, a fin
bin alienta al Estado a que siga recabando la de generar un relato-sntesis compartido y socializado
participacin de las organizaciones no guber- en plenario de representantes de las localidades (en una
namentales y otros miembros de la sociedad primera instancia). En ese sentido, es evidente que los
civil en el proceso de debate a nivel nacional tiempos del proyecto no permitieron agotar los procesos
(...). (CAPTULO URUGUAY-PIDHDD, de reflexin comunitaria, sino que apenas la provocaron
2010, p. 30, 35-38). con mayor o menor grado de avance segn las regiones.
b) Mtodos Cuantitativos: b1) el anlisis de los (sexo, edad, ao) y por el porcentaje de poblacin rural
uruguayos/as y la salud: situacin, percepciones y com- cubierta por el FONASA cada ao. En segundo trmi-
portamientos est basado en el procesamiento de los no, se estiman los egresos por concepto de metas, tickets
microdatos de la Encuesta Continua de Hogares Am- y FNR (JUNASA, 2008; JUNASA 2009), realizando un
pliada 2006 (ECHA 2006) del Instituto Nacional de prorrateo de las transferencias sobre la base de los egresos
Estadsticas (INE). El tamao de la muestra anual es de por cpitas calculadas previamente para la poblacin rural.
87.228 viviendas y 256.867 personas distribuidas en un Por ltimo, se convierten los valores en pesos corrientes
35% en Montevideo; 3 % en la periferia metropolitana al valor dlar promedio anual comprador, se suman los
(pequeas localidades ubicadas hasta 30 km del centro importes de los aos 2008 al 2010, para luego prorratear
de Montevideo); el 31% corresponde al Interior urbano por departamento y tipo de rea rural. Los egresos del ao
residente en localidades de 5.000 habitantes o ms; el 12 2010 se estimaron como semejantes en U$S a los del ao
% corresponde a localidades de menos de 5.000 habitan- 2009, dado que la leve merma de poblacin tendencial-
tes; y el 19 % a poblacin rural dispersa (en adelante nos mente se compensa con el aumento de la poblacin con
referiremos a poblacin rural como aquella que vive en lo- cobertura FONASA, de los valores de la cuota FONASA
calidades de menos de 5.000 habitantes y en reas rurales y con un dlar estable (operando por momentos con ten-
propiamente dichas). Como la ECHA 2006 incluye m- dencia a la baja).
dulos temticos especficos que se indagan por trimestre, Esta proyeccin lleva a una discusin de fondo:
los datos referidos al mdulo de salud fueron relevados en los recursos permitiran llevar adelante una atencin en
el tercer trimestre e incluyen a 64.164 personas. el primer nivel con condiciones de calidad? Para poder
Para analizar los cambios en la cobertura sanitaria responder a esa pregunta, es necesario hacer dos clculos
de la poblacin del pas, se utilizaron los microdatos de la complementarios: i) el costo de una nueva y equipada
ECHA 2006 y las serie de microdatos de las ECH del pe- Policlnica Rural que permita realizar una atencin de las
rodo 2007-2009 (ltima disponible entonces). El tamao tres especialidades bsicas (medicina general, pediatra y
total de la muestra es de 657.103 casos correspondiendo el ginecologa) siguiendo los parmetros establecidos en la
39,1 % al ao 2006, el 18,7% al ao 2007, el 22% al ao normativa para la habilitacin de servicios de salud, que
2008 y el 20,2% al ao 2009. se estim en U$S 100.000, incluyendo saln multiuso y
b2)La poblacin rural de acuerdo al Censo 2004 apartamento mdico.
Fase I (INE) en localidades de menos de 5.000 habitan- ii) el costo de las horas mdicas para la atencin dia-
tes era de 323.750 personas, mientras que en el rea rural ria, de lunes a sbados, 4 horas por cada una de las tres
dispersa era de 266.289, 10,5% y 8,2% respectivamente, especialidades mdicas bsicas. Como no existe un ni-
evidencindose una tendencia al despoblamiento progre- co valor hora, se tom la cifra de la salud privada (SMU,
sivo. Para el perodo 2008 a 2010, se recurri a las esti- 2010) por ser el mayor valor (sueldo base medicina general
maciones de Paulino y Pereda (2008) que proyectaban un por policlnica de 26 horas mensuales), y se estim para
8,9%, dado que la misma se ubica en un rango intermedio el pago por acto mdico (co-pago por paciente atendido)
entre los hallazgos del Censo 2004 Fase I y las estimaciones una consulta de 4 pacientes por hora en una consulta de 4
de 6,9% de Riella y Mascheroni (2009), y se basan en las horas diarias (16 pacientes).
realizadas por el INE. b4) Para indagar acerca de la situacin de las poli-
b3)Para el clculo de los recursos financieros, a partir clnicas comunitarias y/o rurales de Uruguay un primer
de las ECH 2008 y ECH 2009 se ha calculado la poblacin aspecto era: qu se entiende por policlnica, por consul-
rural, por sexo y edad que tena cobertura de salud a travs torio y por puesto o posta de salud? Dado que muchas
del FONASA, siendo sta un 40,3% y un 48,5% del total veces se utilizaban indistintamente estos conceptos entre
respectivamente. Dichos clculos se multiplican por el va- las personas consultadas, se realiz la bsqueda de servicios
lor diferencial de las cpitas (OLESKER, 2008; PILN, de salud ambulatorios. En trminos operativos se enten-
2009), por el peso relativo de cada grupo de poblacin di como comunitarias: aquellas que tienen o tuvieron
alguna forma de participacin (en sentido laxo) de la el Archivo; el equipamiento debe ser adecuado para la
comunidad (el prstamo o cesin del predio/cons- funcin, estar en perfecto estado de higiene, conservaci-
truccin, la operativa cotidiana, etc.); y como rurales: n y funcionamiento, adems de contar con un servicio
aquellas ubicadas en localidades de menos de 5.000 ha- tcnico responsable de su mantenimiento; el personal
bitantes o en zona rural propiamente dicha (INE). Por tcnico debe estar habilitado y registrado en el MSP.
tanto, en este estudio se incluyen de manera no exhaus- A efectos del anlisis se consider a los efectores del
tiva servicios de salud rurales de diferentes orgenes y primer nivel de atencin incluidos en el estudio, res-
caractersticas (sean estos comunitarios o no), y de entre pecto de las caractersticas que deberan reunir para ser
los urbanos, aquellos que son comunitarios. considerados o tener un funcionamiento acorde a una
b5) Para valorar en qu medida dichos servicios policlnica (vase grfico 3).
cumplan con los requerimientos para las policlnicas b6) Se indag sobre la accesibilidad y las disposi-
que establece el Decreto 416/2002: Policlnica: es el ciones normativas, para lo que se parti del considera-
conjunto de varios consultorios instalados en una mis- do en el Decreto 359/2007, que sostiene que: el tiem-
ma planta fsica que estn vinculados entre s, con una po de espera constituye un elemento a tener en cuenta
actividad en equipo, y que deber contar con una Di- a la hora de evaluar la accesibilidad de los usuarios a las
reccin Tcnica responsable. Deber brindar atencin prestaciones; que asimismo permite relacionar la ofer-
mdica al menos en tres de las Especialidades Bsicas: ta de Servicios con la demanda asistencial, a partir de
Medicina General, Pediatra y Ginecologa () Conta- la disponibilidad de los recursos humanos destinados
r adems con servicios intermedios de apoyo (enferme- al rea; que tambin constituye un indicador sensi-
ra, farmacia interna, etc.). Los servicios debern con- ble, que permite monitorear la calidad de la asistencia
tar con un Sector Administrativo en el que funcionar que se ofrece a los usuarios. Tomando en cuenta las
Grfico 3. La investigacin
consideraciones precedentes, se indag sobre los tiem- Cerro Largo, Colonia, Florida, Maldonado, Montevi-
pos de espera y la disponibilidad de recursos humanos deo, Salto, Soriano y Tacuaremb, siendo 70% rurales
como mecanismo de evaluacin de la accesibilidad y el 30% comunitarias/urbanas (vase grfico 3); el es-
real de la poblacin a los servicios de salud. El decreto tudio incluye la totalidad de las policlnicas rurales de
n.464/2008 reglamenta los artculos 15 y 28 de la Ley Salto (38), de las rurales y comunitarias de Artigas (27)
18.211, estableciendo las clusulas de los contratos y Cerro Largo (22). Si bien el tamao de la muestra
de gestin que la Junta Nacional de Salud (JUNASA) podra ser representativo del pas, la metodologa de se-
suscribir con los prestadores que integran el SNIS. A leccin de casos no buscaba una validez estadstica, y en
efectos de este anlisis, resulta relevante recordar lo esta- consecuencia los datos agregados deben tomarse como
blecido en dos clusulas de dichos contratos de gestin: tendencias problematizadoras del funcionamiento del
N.35 Tiempos de espera. sistema de salud respecto de este tipo de prestadores y
no del primer nivel de atencin en su conjunto (vase
El prestador se obliga a dar cumplimiento a lo grfico 3).
dispuesto en el Decreto 359/007 del 28 de se- c) Revisin bibliogrfica y documental: la misma,
tiembre de 2007 y a las dems normas referidas por razones del espacio asignado a la publicacin de este
a tiempos de espera que establezca el Ministerio artculo, se incluye parcialmente en la bibliografa.
de Salud Pblica;
N.36 Horarios de atencin del primer nivel. Principales Conclusiones
El horario de disponibilidad de la consulta de El propsito principal de la investigacin era el de poner

medicina general, pediatra, de los servicios de en la agenda sanitaria la necesidad de una poltica na-
apoyo administrativos y para la realizacin de cional de salud rural y una estrategia de incorporacin
exmenes paraclnicos, ser de 8.00 a 20.00 de las policlnicas comunitarias y rurales al SNIS (vase
horas, de lunes a viernes y de 8.00 a 14.00 grafico 5). Evidentemente, se busc que esto ocurriera
horas en das sbado. Estas obligaciones sern respetando los procesos sociales-comunitarios, los sabe-
exigibles en la sede principal, promovindose res populares-rurales y sin recetas tecnocrticas de escri-
su extensin a las sedes secundarias o filiales torio. Desde este punto de vista, se puede afirmar que el
del prestador, que podrn cumplirlas mediante principal objetivo, poner en la agenda a la salud rural, se
acuerdos de complementacin con base territo- ha cumplido. Podran ensayarse mltiples explicaciones
rial con otros prestadores pblicos o privados. del por qu esto ha ocurrido y, seguramente, en varias de
ellas esta investigacin tendra poco que ver. Si bien hay
La normativa diferencia geogrficamente, exigien- varias organizaciones rurales y comunitarias que hace
do ciertos das y horarios para las sedes principales, y tiempo vienen luchando por soluciones para la pobla-
promoviendo su extensin a las sedes secundarias o fi- cin rural, hay algunos elementos que hacen suponer
liales. A efectos del anlisis se evalu a los servicios am- que la tarea result exitosa producto de la acumulacin
bulatorios del primer nivel de atencin estudiados res- de estos mltiples esfuerzos previos y contemporneos,:
pecto a las obligaciones de tiempos de espera y horarios a) en el programa del FA (FRENTE AMPLIO, 2008;
de funcionamiento que se exigen en la sede principal y FRENTE AMPLIO 2009; ASTORI, 2009) no haba
se promueven en las sedes secundarias (vase grfico 3). ninguna mencin al tema de la salud rural durante la
b7) Alcance y limitaciones del relevamiento: extensa campaa electoral, ningn partido poltico o
fue realizado entre marzo de 2009 y enero de 2011, medio de comunicacin masiva hizo mencin al tema;
es de 119 policlnicas, de 10 (en un total de 19) de- b) se tuvieron tres reuniones previas (a la asuncin) con
partamentos (estados, provincias): Artigas, Canelones, las autoridades sanitarias entrantes (del gobierno electo
en 2009 y que asumi el 1ro de marzo de 2010), en las y aquellas experiencias que surgieron verticalmente,
que se les anunci la tendencia central de los resultados; posteriormente requirieron de un soporte horizontal-
c) el primer pronunciamiento pblico sobre la formu- comunitaria para sobrevivir (vase grfico 4).
lacin de un programa de salud rural y su priorizacin La accesibilidad (vase grfico 5). En las expecta-
por parte del gobierno en el perodo (2010-2014) fue tivas recogidas en la comunidad tales como: que asista
en el 26 de febrero de 2010 en el marco del Segundo un pediatra una vez por lo menos cada tres meses y
Encuentro del Proyecto Revitalizando la Salud para especialistas como gineclogo, cardilogo aunque sea
Todos: Aprendiendo de la Atencin Primaria en Salud dos veces al ao impactan las ausencias, evidencindo-
Integral Montevideo-Maldonado, Uruguay; d) el 1 se el desconocimiento de derechos fundamentales y del
de marzo de 2010 el Ministro de Salud hace referencia derecho a la salud en particular. Impacta la brecha en-
a la salud rural como prioridad; e) en las presentaciones tre lo esperado y la normativa vigente. En estas pobla-
pblicas de los Encuentros-Foros de Maldonado, Tacu- ciones rurales y perifricas no se ha concretado an la
aremb, San Jos y Paysand se verific que no haba apropiacin de un concepto integral de salud que parta
una propuesta concreta del programa de salud rural, de la promocin y el cuidado. Las experiencias de con-
sino que la idea fue madurando en la formulacin de tacto con el derecho a la salud han estado relacionadas
una metodologa de construccin de la propuesta, con con la enfermedad: se atiende, se asiste, se alivia y se
participacin de los equipos de salud en los territorios; relaciona principalmente con la atencin mdica. Esta
f ) el equipo de direccin-coordinacin de salud rural relacin con los servicios de salud hacen del usuario un
del Ministerio acuerda en el Foro-Encuentro de Pay- ser que es pasivo, que padece, no pudiendo asumirse
sand la consulta al MNUSPP que concurre a varios como sujeto activo que ejerce derechos, denuncia, pro-
talleres y acuerda designar un referente para el tema en pone, cuestiona y aporta. Hablar de APS-Integral en
cada departamento. estas situaciones es hablar de algo desconocido, nuevo
La historia de la gnesis de muchos de los servicios para los entrevistados, generando dudas y nuevas pre-
de salud rurales y comunitarios est en riesgo de caer en guntas. En este contexto se palpa la significacin de la
la desmemoria. Indagar sobre estos aspectos genera in- dimensin relacional de la accesibilidad que afecta el
quietud en las personas entrevistadas, en algunos la his- ejercicio del derecho a salud, entendida como
toria es narrada con notorio sentimiento de pertenen-
cia y orgullo como por ejemplo: Policlnica UTAA en () un vnculo que se construye entre los usu-
Bella Unin o Policlnica Solidaridad en el barrio Flor arios y los servicios. Este vnculo surge de una
de Maroas de Montevideo; en otros la persona idnea combinatoria entre condiciones y discursos de
sea ha ido y con ella gran parte de la memoria (que los servicios y las condiciones y representaciones
habra que recuperar) de luchas y esperanzas. Es nece- de los sujetos, y se manifiesta en la modalidad
sario rescatar los saberes populares, no borrar huellas de particular que adquiere la utilizacin de los
luchas pasadas, promover a la comunidad como sujetos servicios. (STOLKINER, 2000, p. 282).
de derechos, y fundamentalmente respetar sus tiempos
para apropiarse de lo nuevo adaptndolo a su sistema La accesibilidad cultural o simblica se expresa en
de vida. La cuestin de la historia local y su policlnica diferentes imaginarios, lenguajes y concepciones en re-
no es destacada en el discurso de la autoridad sanita- lacin a la salud enfermedad/atencin; puede propiciar
ria, donde prevalece la idea de racionalidad del gasto o impedir el encuentro entre los servicios y la poblacin
y que aquello que pudo haber sido bueno o necesario potencialmente usuaria, as como utilizarse para justifi-
en su momento, ahora quizs no lo sea tanto. Pese a car la no garanta de derechos. Cuando gran parte de la
ello, en un contexto de mltiple recurrencia discursiva poblacin rural se integra a las IAMCs como resultado
a una crisis de la participacin social, las policlnicas de la intensa campaa de afiliaciones desarrolladas en
logran mantener un cierto dinamismo de participacin, localidades rurales y periferias urbanas por parte de los
Grfico 5. Desinvisibilizaciones
Grfico 6. Conclusiones
prestadores privados ante el silencio del sector pblico, se consolidan espacios de participacin de usuarios que
ingresa a un servicio de salud idealizado en el imagina- sean posibles, saludables, confiables, crtico-construc-
rio social por su confort, hotelera y calidad de servicios. tivos y que se hallen integrados a la institucionalidad.
Sin embargo, a la hora de efectivizar el uso aparece la Frecuentemente, esos espacios de participacin (cuan-
desilusin por no poder acceder a los beneficios pro- do se intentan) son vividos persecutoriamente por pres-
metidos, fundamentalmente por razones de accesibili- tadores y usuarios. Desde el punto de vista de los usua-
dad geogrfica-fsica, que resulta clave en el medio rural rios se explicita miedo a la hora de opinar, mucho ms a
(vase el apartado a4) del captulo de metodologa). la hora de denunciar. Estos miedos bsicos (a la prdida
Los problemas de la accesibilidad econmico-financiera y al ataque) coartan una real apropiacin de derechos
(asequibilidad) dan cuenta de una poblacin de escasa en que la capacidad de organizacin y movilizacin se
capacidad adquisitiva para hacer frente a los gastos de ven apaciguadas, ya que la capacitacin e informacin,
los servicios sanitarios cuando estos no se brindan de la crtica, la denuncia, la exigencia, son vistas como
manera integral. Es en el sector privado donde ha creci- acciones que pueden generar represalias. La metodo-
do ms la nmina de afiliados, mientras que las policl- loga de los Encuentros-Foros ha resultado exitosa en
nicas comunitarias y rurales utilizan los escasos recursos varios aspectos: a) permiti a las organizaciones aliadas
materiales brindados por el sector pblico (fundamen- su desarrollo organizativo; b) puso en contacto cara a
talmente ASSE). Los acuerdos de complementacin cara a las autoridades sanitarias con la poblacin de las
(publico-privado, privado-privado, pblico-pblico) comunidades geogrficamente ms alejadas; c) alivi la
entre prestadores no estn establecidos con claridad, sensacin de olvido, abandono y desesperanza de varias
lo que genera que durante la espera de su definicin comunidades rurales, conectndoles con semejantes y
quien asume los costos es mayoritariamente el presta- facilitando el intercambio y la cooperacin horizontal.
dor pblico, dado que posee una red de primer nivel Las comunidades se muestran en la integralidad
mayormente desconcentrada (vase grfico 4). La acce- de sus necesidades de espacios, de tiempos de recrea-
sibilidad legal se refiere al marco normativo que se da al cin y de encuentro, de llegada de mejoras y oportu-
derecho a la salud en el pas, en el que el primer gobier- nidades. Estas necesidades, cuando se transforman en
no de izquierda anuncia la formulacin de la normativa propuestas estatales para la salud del medio rural, cor-
que reconoce por primera vez explcitamente a la salud ren el riesgo de reducirse a un paquete de servicios bsi-
como derecho y bien pblico. Sus aspectos organizacio- cos y espordicos que no contemplan esta diversidad de
nales y burocrticos refieren a la organizacin interna de posibles intervenciones con una mirada integral inter
los servicios para brindar atencin a la poblacin. Se ha y transdisciplinaria. Si esto ocurriera, al no realizarse
detectado que frente a las falencias institucionales, este la necesaria discriminacin positiva para aquellos que
papel es asumido por la comunidad como organizador estn en peores condiciones de acceso, no se podra ha-
de la logstica: turnos, horarios, recorridos, lista de espe- blar del cumplimiento del principio de equidad, que es
ra, disponibilidad de recursos, difusin de informacin, uno de los pilares bsicos del SNIS. Seguramente, ser
etc. Estas tareas se realizan sin apoyos, de forma honora- necesario incrementar un proceso de alianzas con socios
ria y en muchos casos invirtiendo recursos propios para directos y organizaciones que incidan mediante sus ac-
que esto siga. Muchas veces se verifica que la realiza- ciones reivindicativas en estas definiciones, para lo cual
cin de estas tareas es la forma de participacin com- ser necesario tambin contar con socios internaciona-
prometida que ha desarrollado la comunidad, que en les en la continuidad de la construccin de estrategias
muchos casos es una tarea invisibilizada o francamente que habiliten a nivel del pas a profundizar la APS-I que
desvalorizada. Asimismo, a tres aos de implementada las leyes de creacin del SNIS proponen y este equipo
la ley, en los servicios de salud mayoritariamente an no de investigacin intenta contribuir a concretar.
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Uruguay Uruguay Saludable/MSP, 2009. Conflito de interesse: inexistente
La implementacin local de la atencin primaria en la

Argentina: estudio de caso en el municipio de Lans,
provincia de Buenos Aires
Local implementation of the primary health care in Argentina: case study in Lans
municipality, Buenos Aires province
Sara Ardila Gmez1, Pierre de Paepe2, Leandro Luciani Conde3, Alicia Stolkiner4
1
Becaria Doctorado en el Consejo RESUMEN Se presentan resultados en Argentina de la segunda etapa de un estudio
Nacional de Investigaciones Cientficas
y Tcnicas (Conicet), Departamento
multicntrico sobre Atencin Primaria en Salud, realizado por la Universidad Nacional
de Salud Comunitaria, Universidad de Lans y por la Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur,
Nacional de Lans; Docente e
financiado por el International Development Research Center (Canad). Se indag sobrela
Investigadora de Ctedra II Salud
Pblica/Salud Mental en la Facultad traduccin en servicios, prcticas y procesos de los abordajes y modelos de la Atencin
de Psicologa, Universidad de Buenos Primaria en Salud. Eso es un estudio de caso que aplic el cuestionario de Evaluacin
Aires Buenos Aires (BA), Argentina.
saraardi@gmail.com
Rpida de Atencin Primaria en Salud (Barbara Starfield; adaptacin y validacin por
Almeida/Macinko) a usuarios y profesionales de centros de salud del Municipio de Lans.
2
Doctor of Medicine, Master of Public
Se entrevist a gestores y fueron realizados talleres participativos. Los resultados sealan
Health; Investigador del Departamento
de Salud Pblica, Instituto de Medicina que el ndice global de desempeo de la Atencin Primaria en Salud en el municipio
Tropical Amberes, Blgica. fue satisfactorio, con puntuaciones altas en las dimensiones vnculo con profesionales y
pdpaepe@itg.be
formacin profesional, y bajas en acceso y orientacin a la comunidad.
3
Doctorado en Ciencias Sociales pela
Universidad de Buenos Aires (UBA)
PALABRAS CLAVE: Atencin Primaria de Salud; Primer Nivel de Atencin; Desempeo;
Buenos Aires (BA); Coordinador del Argentina.
Departamento de Salud Comunitaria;
Docente e Investigador en la
Universidad Nacional de Lans Lans
(BA); Profesor Adjunto e Investigador ABSTRACT Results of the second phase of a multicenter study on Primary Health Care are here
de Ctedra II Salud Pblica/Salud presented, which were implemented by the National University of Lans and by the Network of
Mental en la Facultad de Psicologa,
Research on Health Systems and Services of the Southern Cone, financed by the International
Universidad de Buenos Aires Buenos
Aires (BA), Argentina. Development Research Center (Canada). The objective of this phase was to describe the
llucianiconde@hotmail.com translation of Primary Health Care models into practices, services, and processes. It is a case study
4
Profesora Titular e Investigadora en el that applied the survey of Primary Health Care Fast Evaluation (Barbara Starfield, adaptation by
Departamento de Salud Comunitaria, Almeida/Macinko) to users and staff of health centers at Lans municipality. Primary Health
Universidad Nacional de Lans Lans
Care managers were interviewed, and participatory workshops were organized. Results indicate
(BA), Argentina. Profesora Titular
e Investigadora, Ctedra II Salud that the global index of performance of the Primary Health Care in the municipality was
Pblica/Salud Mental, Universidad de satisfactory with high scores on the dimensions professional link and professional training,
Buenos Aires; Coordinadora del Nodo
Argentino de la Red de Investigacin and low on access and on community guidance.
en Sistemas y Servicios de Salud
del Cono Sur Buenos Aires (BA),
KEYWORDS: Primary Health Care; First Level of Care; Performance; Argentina.
Argentina.
astokiner@fibertel.com.ar
GMEZ, S.A.; PAEPE, P.; CONDE, L.L.; STOLKINER, A. La implementacin local de la atencin primaria en la Argentina: estudio de caso en el municipio de Lans,
Introduccin tiene como misin primaria contribuir a travs

de la produccin y distribucin de conocimien-
Desde su promulgacin, se ha planteado que la to y de innovaciones cientfico-tecnolgicas, al
Atencin Primaria de la Salud (APS) constituye una desarrollo econmico, social y cultural de la re-
herramienta propicia para la mejora de las condicio- gin, a fin de mejorar su calidad de vida y for-
nes de salud de la poblacin, y, en un sentido am- talecer los valores democrticos en el conjunto de
plio, para la materializacin del derecho a la salud. la sociedad. (UNIVERSIDAD NACIONAL
No obstante, las formas en que sta se ha llevado a DE LANS, 2010).
la prctica han variado entre los pases, e incluso al
interior de los pases mismos, y ha conducido a resul- La actividad del equipo de investigacin se incor-
tados dismiles. A partir de este marco, en el 2009 la por en el marco de acuerdos establecidos de coope-
Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud racin con el municipio y retom los de otro equipo
comenz el Estudio multicntrico en APS: modelos de investigacin de la universidad que realiz un es-
asistenciales, integracin al sistema de salud e inter- tudio sobre desigualdades en salud en ese municipio
sectorialidad en contextos urbanos en Argentina, (ALAZRAQUI; SPINELLI, 2008).
Brasil, Paraguay y Uruguay, con financiacin del
International Development Research Center/Canadian
Institute of Interfaith Dialog (IDRC/CIID) de Canad. Contexto
Se trataba de realizar estudios en cada uno de los pases
con herramientas similares que permitieron la com- La Atencin Primaria de Salud en la Argentina
paracin. La sede en la Argentina fue la Universidad Como se sealara, en la primera etapa del estudio se
Nacional de Lans, en el conurbano bonaerense. analiz el desarrollo de la APS en cada pas a escala na-
El objetivo general de la investigacin fue cional. Para ello, se dise una gua de relevamiento de
indicadores socioeconmicos y sanitarios y una matriz
identificar lmites y posibilidades para reorien- de anlisis para los datos, cuyas dimensiones fueron:
tar la APS como estrategia para alcanzar siste- capacidad de conduccin, financiacin, recursos (pro-
mas de salud integrados y universales, conside- visin y recursos humanos), integralidad y continuidad
rando el grado de segmentacin del sistema de de cuidado y articulacin intersectorial/relaciones de la
salud y la fragmentacin en la provisin de los APS con actores sociales y polticos. La segmentacin
servicios. (RED DE INVESTIGACIN EN del sistema y la gobernanza (BURSZTYN et al., 2010)
SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD fueron categoras analticas transversales a las dimensio-
DEL CONO SUR, 2011). nes estudiadas. Los resultados sobre Argentina fueron
presentados en otro trabajo (STOLKINER; COMES;
El estudio tuvo dos etapas: un anlisis panormi- GARBUS, 2011), del cual es necesario retomar algunos
co de la APS en los cuatro pases Argentina, Brasil, elementos a fin de contextualizar la situacin en el mu-
Paraguay y Uruguay realizado en 2010, y estudios de nicipio de estudio de esta segunda etapa.
casos en centros urbanos en 2011. En este trabajo se ex- Para empezar, cabe resaltar que el perodo tempo-
ponen resultados de esta segunda etapa en la Argentina, ral del estudio coincide en la Argentina con el posterior
realizada en el municipio de Lans. a la crisis econmica, social y poltica del 2001, durante
Es necesario sealar que esta investigacin se en- el cual hubo modificaciones importantes de las polti-
marca en el campo de la investigacin en sistemas y ser- cas sociales en el marco de una etapa de crecimiento
vicios de salud (ALMEIDA, 2000), para lo cual result econmico sostenido. No obstante, los cambios en el
significativo que se realizara en el municipio en el que sistema de salud no fueron tan notables como en otras
est la universidad, que fue su sede. Esa una universidad reas, por ejemplo, el sistema previsional. No hubo una
estatal nacional reforma estructural del sistema de salud que comprende
tres subsectores: el estatal, cuya financiacin fundamen- nivel se iniciaron, entre ellas aquella destinada a forma-
tal proviene de recursos del presupuesto de la Nacin, cin de recursos humanos (mdicos comunitarios) en
provincias y/o municipios; el de obras sociales que se fi- articulacin intersectorial con unidades acadmicas, y
nancia con el aporte de los trabajadores y empleadores; el financiamiento a los gobiernos provinciales para el
y el privado con financiamiento de los usuarios. fortalecimiento de redes de salud. Nos detendremos
El sistema se ha caracterizado por la segmenta- entre ellas en el Plan Nacer, creado en 2005, cuya fina-
cin, fragmentacin y heterogeneidad. Estas se mani- lidad es disminuir los ndices de morbimortalidad ma-
fiestan en la coexistencia de mltiples instituciones, terno-infantil, fortaleciendo la red pblica de Atencin
tanto en lo financiero como en la provisin de servicios, Primaria en Salud. Brinda cobertura a embarazadas,
sin formas de coordinacin que faciliten una distribu- purperas hasta 45 das y nios/as menores de seis aos
cin adecuada de los diferentes niveles de atencin y sin otra cobertura, y funciona en los efectores de la red
eviten superposiciones o falta de disponibilidad. La he- pblica (CAPS y Hospitales), con poblacin nomina-
terogeneidad define la existencia de normas particulares da y por acuerdo de nacin con las provincias las que
para cada organizacin, las cuales suponen diferencias contratan los efectores. Las prestaciones de este plan,
en la captacin de recursos, en las formas de utilizacin, gratuitas para los usuarios, se encuentran nomencladas
y en los derechos reconocidos a la poblacin a cargo y el Estado paga por ellas. Esos recursos se destinan a
(BELMARTINO, 2005). la infraestructura, el equipamiento y la capacitacin
Por otro lado, si bien la APS est planteada como e incentivo de los recursos humanos (ARGENTINA,
estrategia y meta en los documentos oficiales, en las 200?). La incorporacin a este programa es necesaria
prcticas se la considera equivalente al primer nivel de como condicionalidad para el cobro completo de la
atencin. As mismo, su desarrollo es heterogneo de- Asignacin Universal por Hijo, econmica por nio
bido a que las prestaciones del primer nivel, fundamen- desde el embarazo que se ofrece a las familias que no
talmente sostenidas en el subsector estatal, dependen cuentan con empleo o tienen empleo informal. Para
mayoritariamente de los gobiernos provinciales o mu- recibir la totalidad del subsidio, los beneficiarios tie-
nicipales en un pas federal. El Ministerio de Salud de la nen que cumplir con el plan de vacunacin completo
Nacin, que prcticamente no cuenta con efectores di- y con chequeos anuales para conseguir el certificado de
rectos ni autoridad de intervencin en las decisiones de salud, y los chicos de hasta seis aos deben inscribirse
salud provinciales, ha tratado de aumentar su capacidad en el Plan Nacer. Dada la magnitud de la Asociacin
de rectora a travs de espacios de concertacin interju- Universal por Hijo (AUH), debe ser remarcado su im-
risdiccional y por el desarrollo de programas monito- pacto en las situaciones sanitaria y educativa. Segn
reados en convenio con las provincias y los municipios, datos del Ministerio de Salud de la Nacin, durante
por los que provee recursos. los primeros diez meses del 2010 la inscripcin al Plan
El eje central del desarrollo de la APS lo ha consti- Nacer creci ms del 79% respecto del mismo perodo
tuido la provisin gratuita de medicamentos esenciales del ao anterior. En el plano educativo, la matrcula
en los centros de atencin de primer nivel (CAPS secundaria se increment un 20%; en tanto que los
Centros de Atencin Primaria de la Salud), que se inici controles de salud y la vacunacin subieron un 56%
en 2002 con el programa REMEDIAR (ARGENTINA, (ARGENTINA, 2011).
2006). Este programa, dirigido a poblacin sin cober- La Provincia de Buenos Aires, de la cual el muni-
tura de obras sociales o seguros privados, tambin tena cipio en estudio forma parte, participa de los programas
entre sus objetivos modificar las pautas de utilizacin nacionales REMEDIAR, NACER, Proyecto Funciones
de servicios en un sistema tradicionalmente hospital- Esenciales de la Salud Pblica (FESP) y Programa
cntrico, redireccionando la demanda de patologas Federal de Salud (PROFE) (BUENOS AIRES, 200?).
ambulatorias hacia los CAPS. Este sinttico panorama nos permite afirmar que
A partir de 2004, en el marco del Plan Federal aunque el estudio realizado en un municipio no pue-
de Salud, otras acciones de fortalecimiento del primer de considerarse representativo del conjunto del pas,
habilita para ver la forma particular que adquieren las hospital zonal general de agudos (Dr. Narciso Lpez),
orientaciones generales y las potencialidades de trans- uno local general de agudos (Dr. Arturo Melo) y uno
formacin desde el primer nivel. En segundo lugar, zonal especializado en oncologa, todos de dependencia
fundamenta que en esta etapa se haya tomado como provincial excepto el local que es de dependencia mu-
objeto de estudio al primer nivel de atencin, aunque la nicipal (BUENOS AIRES, 200?). Tambin es prestador
definicin de APS que forma parte de la investigacin- del programa maternoinfantil del municipio un hospi-
marco sea la comprehensiva. tal peditrico del sector privado (LANS, 2012a). La
secretara de salud municipal cuenta con 8 unidades sa-
El municipio en estudio nitarias y 32 centros de atencin de la salud, adems de
El municipio de Lans est ubicado en la Zona Sur de 1 Departamento de Medicina Preventiva que desarrolla
un complejo conglomerado urbano, el Gran Buenos ocho programas. Las unidades sanitarias se consideran
Aires, compuesto por los 24 partidos que rodean a parte del primer nivel de atencin pero, a diferencia de
la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. En l habitan los centros de salud, cuentan con servicio de guardia
9.916.715 personas (INDEC, 2010), el 25% de la po- permanente en clnica mdica, pediatra y enfermera
blacin del pas. Adems de ser la mayor concentracin y algunas de ellas realizan anlisis clnicos, radiogra-
urbana de la Argentina, es probablemente la de mayor fas, colposcopias, Papanicolau y ecografas (LANS,
complejidad social. Durante la crisis de hace una dca- 2012b), como visto en Figura 1.
da el 64,4% de su poblacin se encontraba bajo la lnea Como ya se mencionara, en el primer nivel de
de pobreza (INDEC, 2002) descendiendo en 2011 a atencin confluyen recursos humanos y materiales y
10% de pobreza y 3% de indigencia (INDEC, 2011). normativas provistos por los niveles nacional, provin-
El 38% de sus habitantes no cuentan con cober- cial y municipal, aunque la responsabilidad de la ges-
tura de obra social o seguro privado de salud (INDEC, tin recaiga sobre el municipal. Entre los programas
2010). Los municipios que componen el Gran Buenos nacionales en ejecucin en el municipio se cuentan el
Aires forman parte de la Provincia de Buenos Aires, que REMEDIAR, NACER y Mdicos Comunitarios.
organiza sus prestaciones en regiones sanitarias supra- Como dato poltico a sealar, el municipio tuvo
municipales. En ellas hay prestadores provinciales y el mismo intendente o alcalde durante el perodo
municipales, adems de los privados y de obras sociales. constitucional de 19731976 y desde el retorno a
Desde el 2006, el gobierno provincial implementa un la democracia en 1983 hasta 2007, continuidad que
seguro pblico de salud destinado a personas sin otra probablemente estableci prcticas de gestin y redes
cobertura, con el objetivo de desarrollar acciones pre- de funcionamiento informal con potencial resisten-
ventivas y brindar atencin a travs de los centros de cia a cambios. La investigacin se realiz durante la
salud municipales o efectores privados autorizados, a primera gestin posterior a ese perodo (la cual fue
poblacin nominada (BUENOS AIRES, 200?). reelecta en 2011), que bien puede considerarse una
Habra que agregar que existe un intercambio y etapa de transicin.
circulacin permanente con la Ciudad de Buenos Aires,
y los habitantes del Gran Buenos Aires incluyen en sus Metodologa
estrategias de cuidado de la salud el uso de servicios de El objetivo de esta fase de la investigacin fue com-
salud de la Ciudad: el 32,5% de los usuarios de consul- prender cmo los abordajes de la APS y los correspon-
tas ambulatorias de los Hospitales Generales de Agudos dientes modelos organizacionales de oferta y gestin
de la Ciudad de Buenos Aires corresponden a habitantes de la APS son traducidos en servicios, prcticas y pro-
del conurbano bonaerense (STOLKINER et al., 2003). cesos, y cmo ocurre la interaccin entre los actores
El Municipio de Lans forma parte de la Regin involucrados en el territorio. Las herramientas apli-
Sanitaria VI y tiene 459.263 habitantes (INDEC, 2010). cadas fueron: un cuestionario de Evaluacin Rpida
Los servicios hospitalarios del subsector estatal son: un de APS, comn a todos los pases del estudio, al que
hospital interzonal general de agudos (Evita), un se le hicieron algunas modificaciones de lenguaje para
Figura 1. Mapa de efectores de Lans, en 2011.
adaptarlo al espaol local; entrevistas semidirigidas a pases, pese a la particularidad de este municipio de te-
gestores del municipio, basadas en una gua de pre- ner dos tipos de niveles de complejidad en el primer
guntas que abordaba las dimensiones del cuestionario, nivel de atencin.
y un taller de devolucin y debate de resultados al cual Para la aplicacin del cuestionario, se realiz una
asistieron parte del personal de gestin de salud del muestra aleatoria de 12 centros de salud sobre los 32
municipio, los encuestadores (promotores y estudian- existentes. En cada uno de ellos se encuest a 20 usua-
tes) y docentes e investigadores del Departamento de rios seleccionados aleatoriamente por seleccin sistem-
Salud Comunitaria de la universidad. tica, y tres mdicos. La muestra qued conformada por
El cuestionario, una adaptacin del de Barbara 161 adultos consultantes, 79 adultos acompaantes y
Starfield realizada y validada por Almeida y Macinko 36 mdicos y fue aplicada por equipos constituidos por
(2006), fue aplicado a usuarios y profesionales de cen- un estudiante de trabajo social de la Universidad y un
tros de salud. Se decidi dividir la categora usuarios en promotor de salud del municipio, a los que se les prove-
adultos que consultan y adultos que llevan nios a la y una capacitacin para la tarea.
consulta, porque difera el nivel educativo entre ambos Los resultados se analizaron segn las ocho dimen-
los grupos. Otra decisin metodolgica fue aplicarlo siones para la evaluacin del desempeo de la atencin
solamente a los centros de salud y no a las unidades primaria del cuestionario: acceso, puerta de entrada,
sanitarias, debido a la necesidad de trabajar unidades de vnculo, portafolio de servicios, coordinacin, enfo-
anlisis similares para la comparabilidad con los otros que familiar, orientacin a la comunidad y formacin
profesional. Cada una de ellas est compuesta por una bastante coincidencia entre usuarios adultos (4,01),
serie de variables, de cuyo promedio resulta el valor acompaantes de nios (4,27) y profesionales (4,1).
para cada dimensin, siendo seis el valor mximo y uno Como se destacar al analizar las dimensiones, los mxi-
el mnimo. Finalmente, del promedio de las ocho di- mos valores los obtuvieron las variables de vnculo con
mensiones se obtiene el valor global de desempeo de los profesionales y formacin profesional, y las puntua-
la atencin primaria. ciones ms bajas correspondieron al acceso y a la orien-
tacin comunitaria (grfico 1 ). Los resultados globales
por dimensin son presentados en los grfico 2, 3 y 4.
Resultados La dimensin acceso tuvo una valoracin de poco
ms de tres sobre seis, baja en relacin a otras. Dentro de
se expondrn los resultados por dimensin del cuestiona- ella las variables que ms alto puntaje obtuvieron fueron
rio, triangulando con las observaciones que aparecieron la ausencia de aranceles, la facilidad para conseguir citas y
en el taller de debate y en las entrevistas con gestores. la disponibilidad de medicamentos, teniendo esta ltima
ms alta valoracin por parte de los acompaantes que de
Desempeo de la atencin primaria en salud segundo los usuarios adultos. El tiempo de espera tuvo una valora-
la evaluacin de profesionales y usuarios cin intermedia, y fueron muy bajas las de cita telefnica
El ndice global de desempe
o de la APS

en el muni- y consulta luego de las 18 horas, o durante los fines de
cipio dio una puntuacin mayor de cuatro, satisfacto- semana. Las respuestas de los profesionales fueron con-
ria considerando que el valor mximo es seis. Hubo gruentes con las de los usuarios.
Grfico 1. Resultados globales de las respuestas al cuestionario segn dimensiones, Lans, en 2011.
Grfico 2. Resultados globales de las respuestas al cuestionario segn dimensiones en usuarios adultos, Lans, en 2011.
Grfico 3. Resultados globales de las respuestas al cuestionario segn dimensiones en usuarios acompaantes de nios,
Lans, en 2011.
Grfico 4. Resultados globales de las respuestas al cuestionario segn dimensiones en profesionales servicios, Lans,
en 2011.
En el debate de resultados, los gestores observa- dirigido a un especialista. Los profesionales tambin tu-
ron que se haba producido un sesgo al no incluir en vieron una respuesta positiva alta a este tem. La consul-
la muestra las unidades sanitarias que tienen guardia ta por control preventivo tuvo un valor levemente ms
permanente y son el lugar de referencia para consulta bajo que por aquella por problemas de salud, dentro de
fuera del horario de atencin de los centros. Es nece- un rango alto para ambas.
sario observar que el valor global de esta dimensin La evaluacin sobre el vnculo de los usuarios
se logr al promediar algunos valores particularmente con el servicio fue alta en ambos grupos de usuarios,
altos (ausencia de pago de aranceles y facilidad para situndose los valores entre cinco y seis para sus va-
acceder a la consulta) y otros notablemente bajos, riables. Es posible sintetizar que los usuarios opinan
debido a que el tem evaluado (horario de atencin que son atendidos usualmente por el mismo profesio-
posterior a las 18 horas, atencin telefnica fuera de nal, que ste les da un tiempo adecuado de consulta,
los horarios de funcionamiento, atencin durante los anota los motivos, atiende a sus dudas y preguntas,
fines de semana y otros) no est planeado en las pres- responde de manera comprensible a ellas, conoce los
taciones de estos establecimientos. medicamentos y, en menor medida, sabe si el usuario
Para la dimensin puerta de entrada en ambos no puede conseguirlos.
los grupos de usuarios (adultos y acompaantes), la va- Los profesionales dan un resultado similar en
loracin fue alta para las variables de esta dimensin, las preguntas comunes, dado que las hay especficas
difiriendo nicamente en que los acompaantes dan para ellos. Entre estas ltimas, la variable que recibi
ms respuestas positivas que los usuarios adultos ante la puntuacin ms baja es la que evala si tienen po-
la necesidad de consultar al centro de salud antes de ser blacin adscripta.
La dimensin cartera de servicios contiene 19 que es poco frecuente que se les pregunte sobre sus con-
variables referidas a distintos servicios de atencin y diciones familiares o que los profesionales conozcan a
prevencin, que es esperable se brinden en un primer su familia, sin embargo la puntuacin de la variable
nivel de atencin. Once de estas variables, en general que indaga sobre si los profesionales estaran dispuestos
las de atencin ms tradicional en este nivel, obtuvieron a hablar con su familia es alta. Finalmente, los acom-
una valoracin de cuatro o ms puntos con bastante paantes de consulta de nios difieren de los usuarios
homogeneidad en las respuestas de usuarios adultos y adultos, dando una valoracin ms alta al conocimiento
acompaantes. Se situaron por debajo de los tres pun- que los profesionales tienen de la familia y a las pregun-
tos la recoleccin de muestras para laboratorio (que no tas sobre condiciones familiares. Esta ltima diferencia
se realiza en los centros, sino en las unidades sanitarias), probablemente sea debido a las particularidades de los
algunas actividades preventivas como consejera sobre cuidados y enfoque peditricos, necesariamente ms re-
consumo de alcohol y tabaquismo, actividad fsica y feridos a la familia.
violencia familiar; la atencin de patologas no graves La dimensin orientacin a la comunidad resul-
en salud mental y la educacin sobre accidentes doms- t con una puntuacin global baja. Aunque los resul-
ticos. Hubo algunas discordancias con los profesionales tados fueron bastante homogneos entre los grupos,
dentro de las preguntas que son especficas para ellos, la tuvo un valor global ms alto en los acompaantes de
existencia de protocolos para la actividad dio una pun- nios. Esta diferencia parece deberse a la variable de
tuacin intermedia. oferta de servicios en las escuelas, que dio ms alta en
En la dimensin coordinacin se incluyen varia- este grupo que en el de usuarios adultos y profesiona-
bles importantes a los fines de esta investigacin, que les, quizs porque la mayora de los acompaantes son
refieren a la continuidad de cuidados porque indaga padres o madres de nios en edad escolar y tienen otra
sobre mecanismos de referencia y contrarreferencia. Lo percepcin de estas actividades. Tambin, los acom-
primero a sealar es que muy pocos de los entrevistados paantes dieron mayores respuestas afirmativas que
responden haber realizado una consulta con un servicio los usuarios adultos frente a la pregunta si han sido
especializado (en ambos los grupos el puntaje es me- consultados acerca de los servicios que se les brindan.
nos de dos), no obstante es muy alta la puntuacin en Ambos grupos de usuarios coinciden en que no es fre-
las respuestas de los profesionales a la pregunta sobre cuente la visita domiciliaria, y en que es baja la partici-
haber indicado consulta en otros niveles de atencin. pacin de la comunidad en los centros de salud y la re-
A su vez, dos valores que aparecen bajos en la encues- lacin de stos con organizaciones de la sociedad civil.
ta a profesionales son los referentes a supervisin de Las respuestas de los profesionales coinciden con las
necesidades de referencia y a la auditora de registros de los usuarios y, en sus variables especficas, registran
de historia clnica. Como lo mencionamos, en el sis- que es baja la autonoma para reorganizar servicios y
tema de prestaciones del municipio, los hospitales son escasa la realizacin de encuestas para diagnosticar ne-
de dependencia provincial (excepto el Melo, que es de cesidades y problemas de la comunidad atendida.
dependencia municipal) y, a su vez, es una prctica fre- Para la formacin profesional, la valoracin
cuente de la poblacin realizar la consulta especializada global de usuarios y acompaantes dio ms alta que
en otras jurisdicciones o en los hospitales de la ciudad aquella de los profesionales, quizs porque estos lti-
de Buenos Aires. mos respondieron a preguntas especficas para ellos
La dimensin enfoque familiar obtuvo un valor que modificaron el resultado global. As, los usuarios y
global bajo en relacin a otras, con algunas discordan- acompaantes opinaron que recomendaran este centro
cias entre los grupos. Los profesionales reconocen la de salud a un familiar o amigo, que, en general, sus
ausencia de una historia clnica familiar, pero afirman problemas son resueltos en el mismo, que usualmente
pedir informacin sobre enfermedades familiares, fac- hay por lo menos un mdico/a y enfermero/a brindan-
tores de riesgo social y tambin que pueden hablar con do atencin y que el personal del centro se relaciona
la familia del paciente. Los usuarios adultos consideran bien con la comunidad. Por su parte, los profesionales
coincidieron con los usuarios en la valoracin de las con dirigentes polticos barriales y cuya utilizacin es
preguntas comunes, pero en las especficas ellos consi- baja, pero que no pueden ser redistribuidos debido a que
deraron baja la capacitacin en APS de mdicos y pro- producira alguna confrontacin poltica. Manifestaron
fesionales, obteniendo una valoracin satisfactoria en lo alguna discrepancia con respecto a los resultados de la
referente a adecuacin del personal a las caractersticas dimensin de enfoque comunitario, comentando
de diversidad tnica y cultural de la poblacin. la existencia de un programa intersectorial con educa-
cin que lo promovera. El programa nacional, cuya
Evaluacin de gestores y taller de debate presencia parece ser ms percibida, es el REMEDIAR,
Las entrevistas con gestores fueron realizadas previa- pero son menos mencionados otros programas nacio-
mente a la aplicacin del cuestionario y atendiendo a nales (por ejemplo el NACER) o provinciales (por
las dimensiones del mismo. Se entrevist a tres gestores: ejemplo el Seguro Provincial de Salud), y pareciera ser
secretario de salud del municipio, director del centro necesaria una mejora en los mecanismos de articulacin
municipal de prevencin y director de la divisin de entre jurisdicciones (Nacin-Provincia-Municipio).
establecimientos asistenciales. Sus respuestas corrobo- Los resultados de la investigacin les parecieron
raron el cuestionario en casi todas las dimensiones, me- pertinentes como diagnstico y tiles para el desarrollo
nos en enfoque familiar y comunitario, en los cuales su de la gestin en trminos de futuro.
valoracin parece ser ms alta que la obtenida en los
resultados de la encuesta. Sealaron que la consulta en
los centros de salud se ha duplicado en los ltimos tres Discusin y conclusiones
aos. Reconocieron que la provisin de medicamentos
es amplia, basada en el Programa REMEDIAR y que los resultados de esta fase del proyecto hicieron aparecer
la consulta es gratuita. En su opinin, la espera de los las particularidades que adquiere al nivel local el sistema
usuarios para ser atendido en los CAPS rara vez supera de APS descripto en el estudio panormico, as como
los 30 minutos y los usuarios son atendidos general- especificidades del municipio en estudio y algunos inte-
mente por el mismo profesional, pese a que no hay po- rrogantes sobre la herramienta utilizada y las limitacio-
blacin adscrita. Coinciden en la necesidad de mejorar nes de su aplicacin.
la supervisin de los profesionales/auditora de historias En principio, se corrobor que la fragmentacin y
clnicas. En la opinin de los gestores, la capacitacin segmentacin del sistema hace que la estrategia de APS
es ofrecida esencialmente por los programas verticales. dependa fundamentalmente del subsistema estatal y se
Los gestores reconocen que no hay barreras que identifique con el primer nivel de atencin, a la par que
impidan a un usuario acceder al sistema de salud en se dificulta la continuidad de cuidados. El programa
ninguno de sus niveles y reconocen las dificultades del nacional, cuya presencia en el primer nivel se hizo ms
sistema de referencia y contrarreferencia, considerando evidente, fue el de provisin gratuita de medicamentos,
que sera mejor que hubiera niveles de atencin ms de- los otros aparecen menos mencionados o reconocidos
finidos para el acceso. Los gestores opinan que sera ne- aunque esto podra deberse que es en este nivel de aten-
cesario un mayor presupuesto para la atencin primaria cin donde tienden a confluir y alcanzar algn grado de
y uno para el rpido mantenimiento de los centros de integracin, as como al hecho de que la herramienta no
primer nivel. parece sensible a su deteccin.
En el taller de debate de resultados, una de sus El estudio mostr fortalezas y debilidades del
observaciones fue el sesgo que en la dimensin de acce- primer nivel de atencin en el municipio. Entre las
so haba producido el no incluir las unidades sanitarias primeras se cuentan el vnculo entre los usuarios y el
dentro de la muestra, lo cual habra influido fundamen- personal de los centros de salud, entre las ltimas el
talmente en los resultados. Tambin plantearon, como acceso, la falta de enfoque familiar y la escasa parti-
problema, la existencia de centros de salud que no han cipacin comunitaria. No obstante, algunos de los
surgido de la evaluacin de necesidades, sino de acuerdos resultados (por ejemplo, en el acceso o la puerta de
entrada) deben ser relativizados, teniendo en cuenta que se la utiliza para comparar servicios privados y es-
particularidades de la herramienta utilizada y decisio- tatales (VEGA; MARTNEZ; ACOSTA, 2009). Pero
nes metodolgicas del estudio. presenta limitaciones que fueron motivo de debate en
El bajo puntaje obtenido en la dimensin orien- el equipo de investigacin. Una limitacin es que se
tacin a la comunidad confluye con lo observado en la asigna el mismo valor de ponderacin a variables que
fase panormica de la investigacin respecto a la ausen- no son equivalentes en cuanto a su peso en la utiliza-
cia, en la implementacin de la APS, de lineamientos o cin de los servicios. Un ejemplo sera la baja pun-
dispositivos institucionales que generen espacios para tuacin que obtuvo la dimensin de acceso. Como se
tal participacin, por ejemplo, consejos locales de sa- expuso, se lleg a este resultado por una combinacin
lud. Tambin pueden relacionarse con esta dimensin de valores extremos altos y bajos. Sin embargo, tra-
algunos otros resultados, como la escasa aplicacin de tndose de poblacin de bajos recursos econmicos,
encuestas de necesidades o problemas y la falta de vi- la accesibilidad econmica facilitada por la ausencia
sitas domiciliarias, estos sugieren la presencia de una de aranceles y la gratuidad de los medicamentos (am-
cultura institucional de concentracin de la prctica en bas variables con puntajes altos) deben tener un peso
los efectores de salud, an cuando el conocimiento de significativamente mayor en el acceso a los servicios
los problemas de salud de la comunidad result una que, por ejemplo, la posibilidad de solicitar turno de
variable con buen puntaje. manera telefnica (el puntaje ms bajo). En estudios
El perfil obtenido por la encuesta da cuenta de un realizados durante los 1990, con poblacin pobre de
importante reconocimiento de los usuarios hacia el vn- otro municipio, la imposibilidad de comprar los me-
culo con los profesionales de los centros y su formacin, dicamentos y el cobro de aranceles aparecan como las
el soporte fundamental de ste sera que generalmente principales causas de desestimacin de la consulta an
son atendidos por el mismo profesional y que ste no en caso de enfermedad (BARCALA; STOLKINER,
tiene restricciones en cuanto al tiempo dedicado a la 2000). Finalmente, con respecto a la dimensin de ac-
consulta. Teniendo en cuenta que, como se mostr en el ceso, dado que se entrevistan usuarios que utilizan los
presente estudio, no existe poblacin adscripta y habra centros, no se puede deducir de ello conclusiones con
escasa auditora de procedimientos e historias clnicas, respecto a la poblacin en general, lo que requerira
esta pareciera ser una prctica desarrollada espontnea- una encuesta poblacional aleatoria.
mente por los agentes de salud, que debiera ser promo- Como otro ejemplo, uno de los problemas que
vida y resguardada. De todos modos, sera interesante los gestores consideraron relevante, el que hace a conti-
triangular estos resultados con un estudio cualitativo nuidad de cuidados, slo se indaga en cinco preguntas
que permitiera indagar cmo se construye y en qu re- sobre sistemas de referencia y contrarreferencia en la
presentaciones se sostiene este reconocimiento. Se tra- dimensin de coordinacin siendo uno de los nudos
tara de problematizar el encuentro entre poblacin y de gestin ms complicados probablemente. A esto se
agentes de salud, teniendo en cuenta los componentes suma la limitacin de las preguntas para indagar inte-
socioculturales del mismo (LUPPI et al., 1993). Es de gralidad en la atencin o intersectorialidad, y son pocas
sealar tambin como hiptesis que este vnculo de los las preguntas sobre atencin de enfermedades crnicas
usuarios con los profesionales haya sido un factor que y salud mental.
incidi en la diferencia entre los puntajes entre usuarios Cabe tambin mencionar que el resultado de la
y profesionales en algunas de las dimensiones, en donde dimensin puerta de entrada resulta relativizado por
los puntajes de los usuarios fueron ms altos que los aplicarse a usuarios de los centros de primer nivel, es
otorgados por los profesionales. posible que personas de ese mismo grupo poblacional
Por otro lado, la herramienta utilizada permite asistan directamente a los hospitales locales o de otras
un perfil minucioso de las prcticas del primer nivel de jurisdicciones, sin pasar por el primer nivel. Esto fue
atencin y resulta til para la comparacin. En la revi- sealado por los participantes del taller y de los ges-
sin bibliogrfica se encontraron investigaciones en las tores. Queda tambin abierta una pregunta sobre la
discrepancia existente entre la respuesta de los profe- colaboracin y apertura al debate de resultados, fue otro
sionales acerca de la frecuencia con que derivan a espe- de los resultados del proyecto. El proceso de indagacin
cialistas y la escasa consulta con especialistas, reportada posibilit sinergias entre los investigadores y los actores
por los usuarios encuestados. Esta discrepancia abrira del municipio que participaron del mismo. El objetivo
lneas de indagacin y preguntas especficas. de que los conocimientos generados por la investiga-
Entre las decisiones metodolgicas a considerar cin se convirtiesen en un insumo para la gestin, la
en el anlisis de los resultados, una es el hecho que los discusin e intercambio en torno a los resultados de
promotores de salud, que formaban parte del equipo la investigacin fueron parte del mismo proceso de tra-
encuestador, pertenecen a la comunidad y conocen los bajo. Prueba de esto es que el cambio de Secretario de
centros de salud, lo cual pudo haber influido en las Salud Municipal ocurrido promediando la segunda mi-
respuestas de los usuarios y de los mdicos, as como tad de la implementacin de esta fase no obstaculiz la
tambin que las entrevistas fueran todas realizadas antes continuidad del trabajo, dando cuenta de la fortaleza de
de la consulta, un hecho que podra modificar las apre- la relacin establecida.
ciaciones de los usuarios. La segunda, ya mencionada, En este sentido, la posibilidad de que los distintos
es que la seleccin muestral se realiz sobre centros de aspectos sealados por la investigacin sean tenidos en
salud y no incluy unidades sanitarias, esto influy en cuenta en el prximo plan de salud, como lo han mani-
los resultados, por lo menos, de la variable acceso dado festado las autoridades municipales, constituye uno de
que la atencin permanente (24 horas) se realiza en las los efectos ms potentes del estudio.
unidades, as como tambin la toma de muestras.
Teniendo en cuenta estas observaciones, pareciera
que el cuestionario podra ser un primer paso para de- Agradecimientos
tectar problemas, para luego trabajar una estrategia de
triangulacin de mtodos (MINAYO et al., 2005) que Agradecemos a los autores de la versin original del
facilitara un nivel mayor de comprensin de las parti- cuestionario, Celia Almeida (FIOCRUZ) y James
cularidades local. Macinko (New York University) por autorizar la apli-
La interaccin del equipo de investigacin con cacin y mnima adaptacin del mismo para el pre-
los gestores y actores del municipio, que mostraron sente estudio.
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Evaluacin de la Atencin Primaria de Salud en un

contexto urbano: percepcin de actores involucrados
Baado Sur Paraguay, 2011
Primary Health Care assessment in a urban context: perceptions of social actors Baado
Sur Paraguay, 2011
Mara Isabel Rodrguez-Riveros1, Ivani Bursztyn2, Mnica Ruoti3, Roberto Dullak4, Malvina Pez5,
Elizabeth Oru6, Mnica Sequera7, Nathalie Lampert8, Graciela Gimnez9, Stella Velzquez10
1
Docente Investigadora del Instituto de
Investigaciones en Ciencias de la Salud RESUMEN En Paraguay, desde 2008 se procesa la reforma de la Atencin Primaria de Sa-
Universidad Nacional de Asuncin,
Magister en Ciencias de la Educacin con lud, buscando reducir inequidades. Con el objetivo de conocer el rol de la Atencin Pri-
Especialidad en Investigacin Socioeducativa;
Coordinadora en Paraguay del Proyecto
Multicntrico en Atencin Primaria de Salud maria de Salud en la reordenacin del sistema de salud, se utiliz la herramienta Primary
(Segunda Etapa); Coordinadora Nacional
de la Red de Investigaciones en Sistemas y Care Assessment Tool para estudiar los Equipos de Salud Familiar en Asuncin. Fueron
Servicios de Salud Nodo Paraguay.
rodriguez_riveros@hotmail.com entrevistados 360 usuarios y 36 profesionales. Los resultados cubren las dimensiones ac-
2
Doctor; Professor Adjunto da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal do Rio de ceso, puerta de entrada, vnculo, integralidad, coordinacin, enfoque familiar, orientacin
Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
ivani@iesc.ufrj.br a la comunidad, y formacin profesional. Se observa que usuarios y profesionales tienen
3
Magister en Trabajo Social; Docente
Investigadora del Instituto de Investigaciones percepciones diferentes, pero convergen que el acceso es un punto dbil y la formacin
en Ciencias de la Salud Universidad
Nacional de Asuncin; Miembro de la Red de
Investigaciones en Sistemas y Servicios de profesional uno fuerte. Se concluye que hay una importante inversin en la Atencin Pri-
Salud Nodo Paraguay.
monicaruoti@tigo.com.py maria de Salud, pero la poblacin an no se est apropiando de toda su potencialidad.
4
Mdico Cirujano, Docente Ctedra de
Epidemiologa Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Asuncin. PALAVRAS-CHAVE: Atencin Primaria de Salud; Salud de la familia; Paraguay.
Miembro de la Red de Investigacin en
Sistemas y Servicios de Salud Nodo
Paraguay.
rdullak@yahoo.com
5
Magister en Salud Pblica Especialidad
en Epidemiologa, Mdica Clnica;
ABSTRACT In Paraguay, since 2008 a Primary Health Care reform is taking place, aiming at
Docente Investigadora en el Instituto de
Investigaciones en Ciencias de la Salud reducing inequities. With the objective of understanding the role of Primary Health Care in the
Universidad Nacional de Asuncin; Vice-
coordinadora de la Red de Investigaciones
en Sistemas y Servicios de Salud Nodo
reorganization of the health system, the Primary Care Assessment Tool was used to study the
Paraguay. paezmalvina@yahoo.es
Family Health Teams in Asuncin. We interviewed 360 users and 36 health professionals. The
6
Trabajadora Social; Docente Investigadora
del Instituto de Investigaciones en Ciencias
de la Salud Universidad Nacional
results cover the dimensions of access, gateway, longitudinality, portfolio, coordination, family
de Asuncin; Miembro de la Red de
Investigaciones en Sistemas y Servicios de focus, community orientation, and professional training. It was observed that users and profes-
lichiorue@hotmail.com sionals have different perceptions, but agree that access is a weakness and training a strength.
7
Psicloga; Docente Investigadora del
Instituto de Investigaciones en Ciencias de la It is concluded that there is an important investment in Primary Health Care, however the popu-
Salud Universidad Nacional de Asuncin;
Miembro de la Red de Investigaciones
lation is still adapting their full potential.
Paraguay.
monicasequerayzaldivar@hotmail.com
KEYWORDS: Primary Health Care; Family health; Paraguay.
8
Psicloga; Docente Investigadora del
Instituto de Investigaciones en Ciencias de la
Salud Universidad Nacional de Asuncin;
Miembro de la Red de Investigaciones
Paraguay.
nati_lampert@hotmail.com
9
Bioqumica Clnica; Docente Investigadora
del Instituto de Investigaciones en Ciencias
de la Salud Universidad Nacional
de Asuncin; Miembro de la Red de
Investigaciones en Sistemas y Servicios de
gachegim@hotmail.com
10
Mdica; Especialista en Salud Pblica,
Ex-coordinadora de Atencin Primaria
de Salud Ministerio de Salud Pblica y
Bienestar Social Asuncin, Paraguay. stella.
velazquez@hotmail.com
RODRGUEZ-RIVEROS, M.I.; BURSZTYN, I.; RUOTI, M.; DULLAK, R.; PEZ, M.; ORU, E.; SEQUERA, M.; LAMPERT, N.; GIMNEZ, G.; VELZQUEZ, V. Evaluacin de la
Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011
Introduccin nuevos desafos epidemiolgicos que se deben asumir;

la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias
Se reconoce que pases que cuentan con un sistema sa- presentes en algunos de los diferentes enfoques respecto
nitario orientado hacia la Atencin Primaria de Salud a la APS; el desarrollo de nuevos conocimientos e ins-
(APS) tienen mejores resultados sobre la salud de la trumentos sobre mejores prcticas y su contribucin en
poblacin y son ms eficientes (STARFIELD, 2001), la mejora de la efectividad de la APS; y, por ltimo, el
pero, segn algunos autores, hay una escasa evidencia reconocimiento creciente de que la APS es una estrate-
de la relacin entre cada uno de los conceptos que defi- gia para fortalecer la capacidad de la sociedad en redu-
nen la APS y la salud o la satisfaccin de los ciudadanos cir las inequidades en salud (FRENK, 2009). Y ms, se
(SANS-CORRALES et al., 2006). considera que un enfoque renovado de la APS es una
Starfield et al. (2005), en el anlisis de la APS, re- condicin esencial para cumplir con los compromisos
fieren una alta correlacin con las caractersticas de la internacionales vinculados a objetivos de desarrollo,
poltica, o sea la adecuada prestacin de los servicios de incluidos los presentes en la Declaracin del Milenio,
APS estuvo asociada con el soporte de las polticas guas como para abordar los determinantes sociales de la
bernamentales. Un segundo hallazgo es que el grupo de salud, y alcanzar el nivel de salud ms alto posible para
pases con puntuaciones bajas en la atencin primaria todos (OPS, 2007).
tenan resultados de salud ms pobres y notables en los La proteccin de la salud en Paraguay es incom-
indicadores de la niez temprana, particularmente bajo pleta. El sistema de salud est segmentado. Parte de la
peso al nacimiento y mortalidad postneonatal (STAR- poblacin de Asuncin (27,3%) es cubierta por la se-
FIELD et al., 2005). En una revisin de las polticas de guridad social, pero la mayora es atendida por el sector
APS en la Amrica Latina y el Caribe, fueron analizados pblico cuyo principal representante es el propio Mi-
aspectos de la APS en el contexto de su teora y aplica- nisterio de Salud; y otro segmento de relativa importan-
cin, considerando a la multidisciplinariedad como una cia es atendido por el sector privado. La fragmentacin
condicin bsica. Todos los objetivos de la APS fueron en estos subsectores condiciona que una parte conside-
considerados relevantes y pertinentes, siendo los de ac- rable de la poblacin (cerca de 40%) no tenga acceso a
ceso universal y participacin comunitaria identificados los servicios de salud (DGEEC, 2007).
como los de mayor prioridad y el de acceso de primer Hay evidencias de los procesos de incorporacin
contacto y trabajo intersectorial como los menos priori- de algunos de los principios de la APS en las polticas
tarios (YAVICH et al., 2010). sanitarias de los ltimos 20 aos, y la transicin de un
La coexistencia de percepciones divergentes en la nuevo gobierno instaurado en el 2008, con nfasis en
forma de interpretar el concepto de APS desarrollado la salud como un derecho fundamental, donde se esta-
en la conferencia de Alma Ata ha generado discrepan- blece la estrategia de priorizar a la APS, a travs de la
cias a la hora de la aplicacin de esta poltica (OPS, instalacin de Unidades de Salud de la Familia (USF)
2002). Hoy, sin embargo, existe un consenso interna- en todo el Paraguay, como puerta de entrada al sistema
cional sobre las dimensiones que componen la APS. Las pblico de salud, se constituye uno de los programas
definiciones han evolucionado desde modelos eficientes emblemticos dentro de la propuesta de Poltica Pbli-
basados en planteamientos exclusivamente tcnicos, ca para el Desarrollo Social, Paraguay para Todos y To-
a otros que aportan una visin ms holstica y plural das como puerta de entrada al sistema pblico de salud
(ESCUDERO-ESCORZA, 2003; MERCADO-MAR- (DULLAK et al., 2011).
TNEZ et al., 2000). Esos nuevos enfoques obligan a Entre las principales fortalezas se destacan la ac-
definir la APS no slo de la perspectiva de profesionales tual condicin poltica favorable, los recursos humanos
y gestores, sino incorporando tambin la perspectiva de comprometidos, las personas y organizaciones que for-
los ciudadanos. man parte de las comunidades como un apoyo fuerte
Varias son las razones que justifican la adopcin para el desarrollo de la APS, adems el apoyo interna-
de una estrategia renovada en cuanto a la APS: los cional que se est teniendo (DULLAK et al., 2011).
Este estudio busc conocer el desempeo de la Equipos de Salud de la Familia (ESF) conformados por
APS a partir de las opiniones de los diferentes actores un mdico/a general o especialista en medicina familiar,
involucrados en los servicios, con el objetivo de eva- uno licenciada/o en enfermera u obstetricia, un auxi-
luar su rol en el reordenamiento del sistema de salud liar o tcnico/a en enfermera y cinco agentes comu-
en Paraguay. nitarios. Cada ESF tiene un territorio social definido,
y es responsable del cuidado de aproximadamente 700
familias, con una cobertura de 3.500 a 4.000 personas.
Materiales y Mtodos El Baado Sur es un rea urbana, compuesta por grupos
con distintos niveles de ingreso y variado acceso a la in-
En este trabajo se estudiaron las USF recin instaladas fraestructura de los servicios de salud, ya sean pblicos
en Paraguay como parte de la segunda fase de una in- o privados.
vestigacin conducida en Paraguay, Argentina, Brasil y Para el levantamiento de encuesta a los usuarios
Uruguay para conocer el rol estratgico de la APS en y profesionales de salud, se utiliz el Primary Care As-
las reformas recientes de los sistemas de salud en estos sessment Tool (PCAT), que es una herramienta de eva-
pases (BURSZTYN, 2010; HEIMANN, 2011; SO- luacin desarrollada por la John Hopkins Primary Care
LLAZZO y BERTERRETCHE, 2011; STOLKINER Policy Centre for Undeserved Populations, y validada
et al., 2011; DULLAK et al., 2011). Se eligi la Zona por Almeida y Macinko (2006). Las preguntas que eva-
del Baado Sur, en la periferia de Asuncin, donde el lan el desempeo de los atributos de la APS poseen ca-
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social ha insta- tegoras de respuestas cerradas, que incluyen una escala
lado desde el 2008 las primeras USF. En el 2011, esta valorativa preestablecida con las opciones demostradas
zona contaba con siete USF en las cuales actan 12 en el Cuadro 1.
Tabela 1. Escores de respuestas de Evaluacin de la Atencin Primaria
Escore 1 2 3 4 5 6
Nunca Casi nunca Algunas veces Muchas veces Casi siempre Siempre
Valores
0% 1-20% 21-40% 41-60% 61-80% 81-100%
Las dimensiones de la APS abordadas por el ins- Integralidad: conjunto de servicios disponibles
trumento son: que permitan cubrir las necesidades y proble-
Puerta de entrada: existencia de una fuente mticas de la salud de los diversos grupos que
regular de atencin disponible dirigida a la conforman la poblacin usuaria, tambin in-
atencin en salud de la poblacin; cluye a los diversos componentes de la aten-
cin en salud, o sea, promocin, prevencin,
Acceso: oportunidad de utilizacin de los ser- curacin, y rehabilitacin;
vicios por la ausencia de barreras econmicas,
geogrficas, organizacionales y culturales; Coordinacin: existencia de mecanismos de
comunicacin, referencia y contrarreferencia
Vnculo (longitudinalidade): posibilidad de entre los diversos proveedores de servicios, para
lograr una atencin en salud permanente en evitar la fragmentacin de la atencin en salud;
el tiempo, as como regularidad en la relacin
entre usuario y proveedor estable de los servi- Enfoque familiar: considera la importan-
cios mdicos; cia del entorno y los antecedentes familiares
dentro de los condicionantes del proceso profesionales de los equipos, fue difcil acordar las en-
salud-enfermedad, as como la necesidad de trevistas por el exceso de pacientes que deben ser aten-
facilitar y fomentar la participacin y el apoyo didos por da, las visitas domiciliarias que deben realizar
familiar en la atencin en salud; y, en el caso de los agentes, estos pasan la mayor parte
del tiempo en sus respectivas comunidades.
Orientacin a la comunidad: fomento de la Se efectu un anlisis estadstico descriptivo (dis-
participacin comunitaria en la definicin de tribuciones de frecuencias, medias aritmticas de las va-
las necesidades y en las alternativas para su riables de cada dimensin), se construyeron los ndices
intervencin; correspondientes por dimensin y el compuesto global.
Formacin profesional: recurso humano con El proyecto obtuvo aprobacin de los Comits
capacitacin y formacin en el enfoque de Cientfico y tico del Instituto de Investigaciones en
APS para facilitar el cumplimiento de sus Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de
atributos. Asuncin. Fueron encuestados las personas que acep-
taron voluntariamente participar del estudio, previa ex-
Las preguntas y escalas han sido similares para to- plicacin de los objetivos del mismo. Los cuestionarios
dos/as los/as entrevistados/as (usuarios/as, profesionales fueron annimos y se guard rigurosa confidencialidad
de APS) a fin de facilitar la comparacin de los resulta- de la informacin obtenida.
dos de la evaluacin desde las diferentes perspectivas de
actores involucrados. Los instrumentos fueron ajusta-
dos de acuerdo a las caractersticas del pas. Resultados
El muestreo utilizado, no probabilstico por con-
veniencia, fue constituido por 360 usuarios y 36 profe- Entre las caractersticas demogrficas de los usuarios
sionales de los 12 ESF del Baado Sur. Para cada equipo entrevistados, se encuentra una edad media de 41 aos
fueron encuestados 30 usuarios en sus hogares y tres (desviacin estndar 18 aos) siendo la mnima de 14
profesionales de salud. y la mxima de 90 aos, 83% del sexo femenino y 17%
Para la recoleccin de los datos, se conform un del masculino. En cuanto a la escolaridad, el 8% son
equipo de trabajo con seis docentes investigadoras de analfabetos, 29% cuentan con primaria completa, y el
los Departamentos de Ciencias Sociales y Salud Pblica 21% incompleta; 14% con secundaria completa y 23%
del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud incompleta; el 2% cuenta con estudios superiores con-
de la Universidad Nacional de Asuncin, que a su vez cluidos, y el 3% no concluy.
son miembros de la Red de Investigacin en Sistemas y Al respecto a los servicios bsicos y al nivel de con-
Servicios de Salud Nodo Paraguay. sumo, casi el 100% cuentan con luz elctrica, seguido
Fueron buscados el consentimiento y la coope- de provisin de agua, tenencia de televisor, heladera y
racin para desarrollar el trabajo de campo junto a la celular. En menor proporcin con servicios sanitarios
Coordinadora General de las Unidades de Salud de dentro de la casa y lavarropas; y muy pocos cuentan con
Asuncin, y el Director de la XVIII Regin Sanitaria de horno microondas y automvil.
la Capital, del Ministerio de la Salud Pblica y Bienes- Al indagar sobre la percepcin de su salud en los
tar Social. Se procedi de igual forma con los respon- ltimos 30 das, el 50% consideraron bueno a muy
sables de cada USF. El reconocimiento de la zona se bueno; mientras que la otra mitad consider de regular
hizo con apoyo de los agentes comunitarios de salud a malo y muy malo. El 23% dej de realizar sus activi-
correspondientes. dades por problemas de salud, con una media de nove
El trabajo de campo se concluy en cuatro meses, das. Tres personas se encontraban sin actividad laboral
entre abril y julio de 2011, con dificultades por la in- desde hace dos meses, dos y diez aos, respectivamen-
clemencia del tiempo, ya que es una zona inaccesible te. Por otro lado, el 56% reconoci haber padecido en-
e intransitable en tiempos lluviosos. En relacin a los fermedades en los ltimos 30 das, siendo en orden de
frecuencia, de la columna o dolor de espalda (52%); puede haber contribuido a que se sientan cmodos
hipertensin arterial (52%); en menor proporcin: dia- para responder con ms crticas. Por el lado de los
betes (18%), artritis o reumatismo (17%), bronquitis o profesionales, hay, en este momento, una gran in-
asma (12%), enfermedades del corazn (10%), cncer, versin para especializarse y potenciar los mdicos
y depresin (2%). de familia, que puede haber contribuido a una eva-
Los miembros del equipo de salud entrevistados luacin ms positiva. Un tercer aspecto podra estar
fueron en su mayora profesionales de la salud (m- relacionado con la experiencia reciente de los usua-
dicos, enfermeras, obstetras y odontloga); en menor rios, una vez que la estrategia de salud de la familia
proporcin los agentes comunitarios. es relativamente nueva, ellos an estn en proceso de
Comparando la manera como los usuarios y pro- conocerla. Como fortalezas, ambos, usuarios y pro-
fesionales evalan las dimensiones estudiadas de la fesionales, reconocen el entrenamiento profesional,
APS, se observa que en general los usuarios tienen una vnculo con el servicio, orientacin a la comunidad
percepcin ms negativa que los profesionales. Dado y puerta de entrada. Como debilidad hay acuerdo en
que los usuarios fueron entrevistados en su hogar, esto cuanto al acceso (Grfico 1).
Grafico 1. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto a la performance de la Atencin Primaria de Salud Baado Sur, 2011
Acceso Puerta de entrada
En cuanto al acceso, hay coherencia entre usuarios y Aunque los usuarios reconozcan el nivel de la salud de
profesionales. Ambos brindaron mejores escores a la la familia como til, sea para los cuidados preventivos o
facilidad de obtener citas no urgentes, provisin de para el tratamiento de los problemas, ellos afirman que
medicamentos y tiempo de espera en el servicio, ade- el contacto con especialistas no requiere la derivacin
ms de la ausencia de copago. Los peores escores fueron del profesional de esto nivel. Los profesionales presen-
para la disponibilidad de contacto por telfono para taron escores altos para esta dimensin, incluso para el
marcacin de citas y restriccin del horario de funcio- tem relativo a la necesidad de contacto con el primer
namiento (Grfico 2). nivel antes de consultar con especialista.
Grafico 2. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto al acceso a la Atencin Primaria de Salud Baado Sur, 2011
Grafico 3. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto a lo vinculo en la Atencin Primaria de Salud Baado Sur, 2011
Vnculo (longitudinalidade) la poblacin de usuarios. Las actividades educativas son

las menos percibidas por los mismos (Grfico 4).
La visin de los usuarios y profesionales es similar en
cuanto al vnculo. Aunque ambos hayan evaluado esta
dimensin positivamente, se observa que los profesio- Coordinacin
nales presentan escores ms altos (Grfico 3).
En la dimensin de la coordinacin hay mucha discre-
pancia entre la evaluacin de usuarios y profesionales,
Integralidad (portafolio) excepto por la utilizacin de la libreta de la embarazada,
bien evaluada por ambos y la existencia de un registro
La percepcin respecto al portafolio de servicios vara pre escrito de contrarreferencia, cuya evaluacin fue
significativamente entre usuarios y profesionales. Pro- mala por ambos. Probablemente, la percepcin de los
bablemente la vacunacin, el cuidado con los nios, el usuarios est influenciada por el hecho de que la mayo-
pre-natal, el planeamiento familiar, la atencin a los pro- ra de los casos maneja el mdico de familia, sin utilizar
blemas crnicos y epidmicos, el tratamiento de heridas recursos extras como teste de diagnsticos, exmenes
y el cuidado odontolgico sean los servicios ms utiliza- radiolgicos, o consultas con especialistas de niveles
dos y, consecuentemente, los ms bien reconocidos por ms complejos (Grfico 5).
Grafico 4. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto a la coordinacin en la Atencin Primaria de Salud Baado Sur, 2011
Grafico 5. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto al enfoque familiar de la Atencin Primaria de Salud Baado Sur,
2011
Fonte: Elaborao Prpria
Grafico 6. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto al enfoque familiar de la Atencin Primaria de Salud Baado Sur,
2011
Fuente: Elaborao Prpria
Enfoque familiar instalaron en el rea periurbana de la capital del pas

extendindose luego a comunidades del interior, zonas
Los usuarios evalan el enfoque familiar como defi- urbanas y rurales, constituyendo los territorios sociales;
ciente, no perciben que las dolencias familiares y los hasta llegar a un total de 704 en enero de 2012. Las
riesgos sociales son considerados. Contrariamente, los USF se constituyeron en la puerta de entrada al siste-
profesionales brindan altos escores para estos dos tems ma y buscan integrarse al sistema pblico de salud por
(Grfico 6). medio de la Red Integral de Servicios de Salud (RISS).
El estudio encontr diferencias en la percepcin
de usuarios y profesionales en cuanto a las dimensiones
Orientacin a la comunidad estudiadas. En ambos actores, hay una coincidencia en
la dimensin con peor (acceso) y en la de mejor desem-
En esta dimensin hay una concordancia considerable peo (formacin profesional). La evaluacin de los pro-
entre usuarios y profesionales. Para ambos los servicios fesionales es claramente ms positiva y probablemente
extramurales, tales como visitas a los hogares y servicios refleja la gran inversin que se est haciendo en la APS.
en las escuelas, ellos son los mejores evaluados. El peor En la dimensin acceso, al desagregar y analizar
escore recibi la participacin comunitaria (Grfico 7). cada tem individualmente se visualiza que los cuatro
con baja puntuacin estn relacionados con aspectos
que no hacen parte del diseo o modelo de funciona-
Formacin profesional miento de las USF implementadas desde el 2008; ms
bien stas se relacionan con la promocin de la salud,
La formacin profesional est bien evaluada por ambos prevencin de las enfermedades y rehabilitacin, cuyo
los usuarios y los profesionales. Los usuarios recono- ESF funciona 40 horas semanales, de lunes a viernes
cen que existe al menos un mdico y una licenciada en con horario establecido de las 07 a las 15 horas. Es im-
enfermera en los ESF, que los profesionales les tratan portante considerar la necesidad de incorporar ajustes
bien y resuelven sus problemas y, adems, revelan que en el modelo; teniendo en cuenta principalmente la
recomendaran estos servicios a otras personas. realidad local de trabajadoras y trabajadores, que de-
Los profesionales confirman que en los ESF hay bido a la naturaleza de sus actividades laborales, slo
por lo menos un mdico y opinan que los licenciados se encuentran en sus hogares en la tarde/noche o en los
no remplazan a estos, que los mdicos reciben forma- fines de semana. Por otro lado, se refleja la necesidad de
cin en APS as como otros profesionales tambin y, recordar y/o divulgar en la comunidad y a los usuarios
adems, el equipo ests preparado para el abordaje del cmo y para qu funcionan las USF, las cuales estn
multicultural. completamente establecidas en el Manual de Funciona-
miento de las USF.
En el anlisis de la dimensin puerta de entrada,
Discusin y consideraciones finales tanto los profesionales como los usuarios han identifica-
do satisfactoriamente a la APS como puerta de entrada,
La implementacin de un sistema de salud basado en en base a los indicadores estudiados. Es importante se-
APS constituye un componente emblemtico del pro- alar que aunque exista este reconocimiento, se observa
grama de gobierno de 2008 al 2013. Con la mirada la fragilidad del sistema, pues los usuarios en general
puesta en los principios, fundamentos y filosofa de la reconocen que no necesitan realizar consulta previa en
APS renovada, se plantea un sistema pblico que garan- su USF antes de recurrir con un especialista.
tice la cobertura y el acceso universal a los servicios, los La dimensin vnculo (longitudinalidade) presen-
cuales sean aceptables para la poblacin y promuevan t una alta valoracin tanto por los usuarios como por
la equidad. A partir del 2008 se organizaron e imple- los profesionales, lo que indica un buen desempeo.
mentaron las USF como una estrategia operativa; se En las USF se concibe una mayor familiaridad entre
los miembros del ESF, los usuarios y la comunidad, el prevencin, lo diagnstico precoz, la atencin curati-
trato entre los mismos es familiar, hecho por el cual el va, rehabilitadora y paliativa, y el apoyo para el auto-
sistema favorece el establecimiento de vnculos de res- cuidado (OPS, 2007). La integralidad es una funcin
ponsabilidad y confianza entre profesionales y familias, del sistema de salud e incluye prevencin, y atencin
y permite una comprensin ampliada del proceso sa- primaria, secundaria, terciaria, y paliativa (OPS, 2008).
lud/enfermedad y de la necesidad de intervenciones a Existe una marcada discrepancia entre los profe-
partir de los problemas y de las demandas identificadas. sionales y los usuarios respecto a los atributos corres-
El vnculo genera en los usuarios un nivel de seguri- pondientes a la coordinacin, la cual es un aspecto
dad y confianza. Tener la posibilidad de ser atendido relevante cuando se trata de diagnosticar y acompa-
por el mismo profesional, aclarar sus dudas, interactuar ar problemas que necesitan de exmenes o consultas
e intercambiar sobre el motivo de su consulta, enfer- a especialistas. La baja percepcin de los usuarios en
medad o tratamiento es un valor agregado del sistema contraste con los profesionales puede sugerir que gran
establecido en el escuchar y atender a las necesidades parte de la utilizacin de la APS se refiere a aspectos ms
de los usuarios en todas las acciones, proporcionando simples que las maneja el profesional sin necesidad de
atencin humanizada y estableciendo o reforzando el otros recursos.
vnculo del ESF con las personas (PARAGUAY; MSP; Al igual que en portafolio de servicio y coordina-
BS, 2010). cin, en el atributo enfoque familiar se mantiene la di-
Contar con una poblacin adscripta favorece la ferencia en los escores de profesionales y usuarios. Hay
relacin del ESF y los usuarios, adems, el vnculo de una cierta coherencia entre los hallazgos que muestran
la poblacin con la USF requiere el establecimiento de baja percepcin de los usuarios con relacin a las activi-
fuertes lazos interpersonales que reflejan la cooperacin dades educativas y de promocin, y la baja percepcin
mutua entre las personas de la comunidad y los profe- de que los servicios consideran los riesgos sociales. Una
sionales de la salud (PARAGUAY; MSP; BS, 2010). La vez ms se observa la debilidad de la APS en consoli-
esencia de la longitudinalidade es una relacin que se darse de acuerdo con sus principios, y la importancia
establece a lo largo del tiempo, independientemente del de reforzarlos.
tipo o de la presencia de un problema de salud, entre Los hallazgos en la dimensin orientacin a la co-
individuos y un profesional del equipo de salud. munidad ayudan a comprender lo que fue expresado.
Al analizar las respuestas del atributo integralidad Usuarios y profesionales estn de acuerdo en que hay
(portafolio de servicios), se observ que los profesiona- debilidades respecto a realizar encuestas de las necesi-
les han identificado plenamente el portafolio de servi- dades y del grado de satisfaccin de los usuarios con el
cios que ofrecen, lo cual es muy positivo, pues refleja servicio. Es importante fortalecer este tipo de accin
que conocen la amplia gama de servicios disponibles con vistas a aumentar el vnculo de la poblacin con
a los usuarios y comunidad (media de 5,45). En con- el servicio no slo en momentos agudos, pero tambin
traposicin, los usuarios fueron capaces de identificar en actividades de promocin y mejora de las condi-
aquellos servicios que son tangibles y asociados directa- ciones de vida y salud. Todava, es importante resaltar
mente a la enfermedad, demostrando baja percepcin a que los escores presentados son en general ms elevados
actividades de promocin y educacin. Con esto, surge que aquellos de otros estudios similares realizados en
la necesidad de divulgar el portafolio de servicios a nivel Brasil que presentaron escores menores de tres para esta
de usuarios y comunidad, lo que posibilitar el uso de dimensin (ELIAS et al., 2006).
los servicios que apuntan a la mejora de la salud de la La concordancia entre profesionales y usuarios de
poblacin. que la formacin profesional es un punto fuerte es un
La atencin integral, integrada y continua impli- reconocimiento que los esfuerzos para capacitar los pro-
ca que el portafolio o cartera de servicios disponibles fesionales con habilidades especficas para la APS est
debe ser suficiente para responder a las necesidades alcanzando sus objetivos y que los usuarios estn satisfe-
de salud de la poblacin, incluyendo la promocin, la chos con su atencin. La mayora recomendara la USF
a un amigo (5,0) y considera que los profesionales de entre ellos y los ESF. Para que esto ocurra es impres-
salud de esta USF se relacionan bien con su comunidad cindible que los servicios de salud de la familia sean
(5,1). capaces de atender a los usuarios en la integralidad de
Como conclusin, se puede afirmar que el desa- sus necesidades, mismo que demanden procedimien-
rrollo de la Estrategia Salud de la Familia y la imple- tos ms complejos, sea directamente o por medio de
mentacin de las USF en Baado Sur estn producien- direccionamiento a otros niveles.
do cambios para la poblacin respecto a la salud. Hay
una aproximacin entre el servicio y la gente, con ma-
yor acceso a actividades preventivas y de control de la Agradecimientos
salud. La manera como los usuarios perciben los nuevos
recursos est marcada por toda la experiencia y acumulo Agradecemos al International Development Research
histrico en la relacin usuario/servicio de salud y m- Center (IDRC), a la Escuela Nacional de Salud P-
dico/paciente. A partir de los resultados de este estudio blica de la Fundacin Oswaldo Cruz, y al Instituto
hay razones para creer que el tiempo permitir que los de Investigaciones en Ciencias de la Salud de la Uni-
usuarios se apropien ms de las propuestas de este nue- versidad Nacional de Asuncin, por el apoyo a esta
vo modelo, logrando mejor interaccin y cooperacin investigacin.
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El abordaje de la Atencin Primaria de Salud, modelos

organizativos y prcticas: caso de un Centro de Salud
pblico urbano de Montevideo, Uruguay 2011
The approach of Primary Health Care, organizative models and practices: case of a urban
public Health Center in Montevideo, Uruguay 2011
Rosario Berterretche; Ana Sollazzo
Especialista en Administracin de RESUMEN El estudio de caso tuvo lugar en un Centro de Salud pblico de Montevideo,
Servicios de Salud. Professora Agda.
Unidad Docente de Administracin de
con el objetivo de comprender cmo los modelos organizativos de oferta y gestin de
Servicios de Salud, Universidad de la la APS son traducidos en servicios, prcticas y procesos asistenciales. El Instrumento de
Repblica - Montevideo, Uruguay.
investigacin utilizado se contextualiz en la herramienta creada por la Prof. B. Starfield,
anasollazzo@gmail.com
el Primary Care Assessment Tool, adaptada y validada por Almeida y Macinko en Brasilia
Professora Adjunta do Departamento en 2006. Se aplicaron los cuestionarios a un grupo de usuarios, profesionales y gestores
de Medicina Preventiva y Social,
Facultad de Medicina. Universidad de
seleccionados a travs de un muestreo no probabilstico por criterios. Desde un punto de
la Repblica - Montevideo, Uruguay. vista general, se observa una buena calificacin de desempeo a nivel global en los atribu-
rosariobe@gmail.com
tos: puerta de entrada, cartera de servicios y formacin profesional. Los atributos de nivel
intermedio de desempeo corresponden a vnculo y coordinacin. En el otro extremo, los
atributos con menor nivel de desempeo fueron el enfoque familiar y comunitario y el
acceso. Si bien la estrategia de APS est consagrada a un nivel macro social a travs de un
marco normativo slido, su implementacin a nivel operativo implica importantes desa-
fos para el logro de una adecuada integracin y coordinacin de los cuidados.
PALABRAS CLAVE: Atencin Primaria de Salud, atributos APS, organizacin de servicios
de salud.
ABSTRACT The study case took place at a public health center of Montevideo with the aim of
understanding how the organizational models of provision and management of PHC services
are translated into practices and care processes. The research instrument used was contextua-
lized in the tool created by Prof.. B. Starfield, the Primary Care Assessment Tool, adapted and
validated by Almeida and Macinko in Brasilia in 2006. Questionnaires were applied to a group of
users, professionals and managers selected through a non-probabilistic sampling criteria. From
a general point of view, there is a good performance rating globally in the attributes: gateway,
service portfolio and profesional training. Intermediate attributes correspond to link performan-
ce and coordination. At the other extreme, the attributes with lower performance were the fa-
mily and community focus and access. While the PHC strategy is devoted to social macro level
through a strong regulatory framework, its implementation at operational level involves major
challenges for achieving proper integration and coordination of care.
KEYWORDS: Primary Health Care; PHC Atributes; Health Services Organization.
BERTERRETCHE, R.; SOLLAZZO, A. El abordaje de la Atencin Primaria de Salud, modelos organizativos y prcticas: caso de un Centro de Salud pblico urbano
de Montevideo, Uruguay 2011.
Introduccin condiciones del contexto social, poltico y econmico

de los pases, as como las condiciones de vida, demo-
La segmentacin y la fragmentacin de los sistemas de grficas y epidemiolgicas de la poblacin. En cuanto a
salud constituyen las categoras de anlisis centrales del las condiciones sectoriales, se identifican la conduccin
estudio multicntrico en Atencin Primaria de Salud y el financiamiento del sistema, los recursos abocados al
(APS), modelos asistenciales, integracin al sistema de sector, as como los arreglos organizacionales que hacen
salud e intersectorialidad en contextos urbanos en Ar- a la integralidad y la continuidad del proceso de aten-
gentina, Brasil Paraguay y Uruguay. cin y la articulacin intersectorial. Finalmente, en el
Existen diferentes enfoques con respecto a la APS nivel operativo es donde se expresan los atributos de la
y a su implementacin. El enfoque de la APS renova- APS y se observa su desempeo en relacin al acceso de
da expresada por la Organizacin Panamericana de la los servicios y su funcin de primer contacto, la exis-
Salud (OPS) en la Declaracin de Montevideo (OPS, tencia de una cartera integral de servicios coordinados
2007) plantea una concepcin abarcadora, entendien- y con enfoque familiar, orientados a la comunidad y
do la APS como una poltica de reorganizacin del mo- con recursos humanos formados en el enfoque de APS
delo asistencial y una estrategia para el fortalecimiento (CASSADY et al., 2000).
del sistema de salud como un todo. La primera fase de esta investigacin consisti en
En este sentido, la OPS ha identificado barreras y un estudio panormico realizado en 2009 en Uruguay.
factores facilitadores para la puesta en marcha exitosa En esta fase se analizaron los dos primeros aspectos a
de la APS en la regin de las Amricas (MACINKO et los que hace referencia el modelo analtico: los factores
al, 2007). Entre los factores percibidos como barreras se del contexto macro social y los elementos del sistema
describen adems de la segmentacin, la falta de com- de salud que condicionan el desempeo de la APS (SO-
promiso poltico, la poca coordinacin entre la comu- LLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).
nidad y los organismos competentes, el uso inadecuado Este artculo presenta los resultados de la segunda
de la informacin, la insuficiente colaboracin intersec- fase en Uruguay del estudio multicntrico en APS. En
torial y la insuficiente inversin en recursos humanos. esta fase se desarrollaron estudios de caso en centros ur-
Se plantea adems que el desarrollo de sistemas de salud banos de Uruguay, Paraguay y Argentina. Los grandes
basados en APS impone grandes desafos para los siste- centros urbanos se caracterizan por una elevada densi-
mas de recursos humanos. (MACINKO et al, 2007). dad poblacional, contexto en el que se expresan fuerzas
Entre los factores que se describen como facilita- sociales con distintos proyectos e intereses en el sector
dores para la implementacin de la APS desde una salud, as como la mayor concentracin de prestadores
concepcin abarcadora y a nivel macrosocial se identi- de servicios con diferentes grados de complejidad tec-
fican la multifactorialidad de los determinantes de la sa- nolgica diagnstica y teraputica, as como la mayor
lud, el compromiso poltico, el adecuado financiamien- posibilidad de acceso de la poblacin. En los grandes
to y la creacin de un marco institucional y legal que centros urbanos, la segmentacin y fragmentacin del
coadyuve a mejorar la calidad. A nivel de la prestacin sistema estn presentes en toda su complejidad, lo que
de los servicios, se identifican su orientacin hacia la posibilita la identificacin de los principales problemas
promocin de la salud y la prevencin de la enferme- y de factores que facilitan y limitan la implementacin
dad, la integracin de los servicios, el enfoque hacia la de una APS abarcadora y de la integracin vertical y
familia y la comunidad (MACINKO et al, 2007). horizontal.
El modelo analtico propuesto en la investigacin El estudio de caso aborda en el nivel operativo los
consider el contexto macrosocial en que se desarro- atributos de la APS presentes en las prestaciones de los
lla el sistema de salud, las condiciones particulares del servicios de salud a travs de la percepcin de los di-
sector y, por ltimo, el nivel operativo en el que se de- ferentes actores involucrados: gestores, profesionales y
sarrolla la APS. A nivel macrosocial se identifican las usuarios.
En Uruguay, el estudio de caso fue realizado en el El Centro de Salud Unin forma parte de la zona
Centro de Salud Unin de la Administracin de Servicios este de la RAP contando con una oferta de especialida-
de Salud del Estado (ASSE) durante 2011. ASSE es el des bsicas y especialistas de referencia para la zona este
principal prestador pblico de servicios de salud del pas de Montevideo, brindando atencin integral a nios y
que contaba con 1.205.026 en Setiembre de 2011 (ASSE, adultos beneficiarios de ASSE de la zona de referencia. El
2011). Centro de Salud Unin tiene a su cargo dos policlnicas
Asiste a los segmentos ms frgiles de la poblacin, dependientes, Len Duarte y Maroas, y seis consultorios
en tanto congrega en sus usuarios a las personas con mayor de Medicina Familiar. Cuenta con 95 funcionarios y al-
vulnerabilidad social en todos los grupos etarios. Cuenta gunos servicios contratados (CRUZ, 2011). La poblacin
con una red de ms de 700 centros que prestan servicios, usuaria del rea de responsabilidad se estima en 23.000
dentro de los que se destacan Hospitales especializados en habitantes. El rea de referencia abarca ms de 500 man-
el rea de la niez, el adulto mayor, las patologas psiqui- zanas (cada manzana de zona urbana tiene una superfi-
tricas y de drogodependencia, el cncer, la oftalmologa, cie de una hectrea) en los barrios de mayor urbanizacin
la traumatologa y la reumatologa, incluyendo tambin y se estiman en unas 50 manzanas ms los espacios de
la mayor red de atencin del primer nivel con Centros de asentamientos irregulares (zonas no urbanizadas) (CRUZ,
Salud y Policlnicas en todo el territorio nacional (ASSE, 2011).
2011). Mensualmente se realizan aproximadamente 5.000
Su misin es consultas (lo que incluye el Centro de Salud y sus ocho
policlnicas perifricas). Solo en el Centro de Salud se reali-
ser el prestador pblico de referencia, basado en zan 3.200 consultas por mes; correspondiendo a pacientes
la Atencin Primaria, con equidad, eficiencia y adultos que se asisten en Medicina General, 500 consultas
calidad, y con capacidad para responder a las ne- y 480 consultas a nios que concurren a Pediatra; el resto
cesidades de su poblacin usuaria, en un marco de las consultas son de las diferentes especialidades mdi-
de polticas de equidad social. (ASSE, 2010). cas. En las policlnicas perifricas se realizan aproximada-
mente 1.000 consultas mensuales de pacientes adultos y
En este marco se ha definido como principal li- 800 consultas mensuales de nios (LEVCOVITZ et al,
neamiento estratgico avanzar en el cambio del modelo 2011; CRUZ, 2011).
fortaleciendo el primer nivel de atencin para aumentar El objetivo del presente estudio de caso fue com-
su capacidad de resolucin en el marco de la estrategia de prender cmo los abordajes de APS y los correspondientes
Atencin Primaria de Salud (ASSE, 2011). modelos organizacionales de oferta y gestin de la APS son
Es as que en el transcurso de 2010 se conforma el traducidos en servicios, prcticas y procesos asistenciales.
Primer Nivel de Atencin (PNA) a nivel Nacional. En este
sentido, se crean 19 Unidades Ejecutoras de PNA cons-
tituyndose Redes Departamentales de PNA. Estos ser- Metodologa
vicios se interrelacionan con los otros niveles de atencin
conformando una red nacional de servicios (ASSE, 2011). El estudio de caso se realiz en el Centro de Salud Unin y
La Red de Atencin del Primer Nivel (RAP) del sus policlnicas y consultorios dependientes, perteneciente
rea Metropolitana integra 114 puntos de contacto con la a la RAP. Esta seleccin se hizo de forma consensuada con
poblacin y brinda servicios a 350.000 usuarios de Mon- los decisores.
tevideo y zona metropolitana. Desde 2005 se ha proce- El Instrumento de investigacin utilizado se con-
sado una reorganizacin de base territorial, definindose textualiz en la herramienta creada por la Prof. B.
tres regiones de salud que contienen seis zonas de salud, Starfield, el Primary Care Assessment Tool (PCAT),
totalizando 18 zonas en el departamento de Montevideo desarrollada por la John Hopkins Primary Care Po-
(BENIA et al., 2011). licy Centre for Underserved Populations. Dicha
herramienta fue adaptada y validada por Celia Almeida Enfoque familiar: considera la importancia
y James Macinko en Brasilia en el ao 2006. El equi- del entorno y los antecedentes familiares den-
po de investigacin del estudio multicntrico realiz un tro de los condicionantes del proceso salud-
encuentro metodolgico, acordando por consenso entre enfermedad, as como la necesidad de facilitar
los pases participantes la utilizacin de tres formularios y fomentar la participacin y apoyo familiar
semiestructurados dirigidos a usuarios, profesionales y en la atencin en salud.
gestores de los servicios de Salud de Primer Nivel de
Orientacin a la comunidad: fomento de la
Atencin de las versiones validadas por Almeida y Ma-
participacin comunitaria en la definicin
cinko (2006) previa autorizacin de los autores. Cada
de necesidades y en las alternativas para su
instrumento contiene preguntas cerradas que valoran
intervencin.
los atributos de la APS. Las preguntas que exploran el
desempeo de los atributos de la APS poseen categoras Formacin profesional: recursos humanos
de respuestas cerradas que incluyen una escala valorati- con capacitacin y formacin en el enfoque
va preestablecida. de APS para facilitar el cumplimiento de sus
Los atributos de la APS que explora el instrumen- atributos.
to utilizado son (VEGA ROMERO; MARTNEZ CO-
LLANTES; ACOSTA RAMIREZ, 2009): Los centros de atencin incluidos en el estudio de
caso estn constituidos por el Centro de Salud Unin,
Acceso: oportunidad de utilizacin de los ser- las policlnicas Len Duarte y Complejo Maroas y seis
vicios por la ausencia de barreras econmicas, consultorios de medicina familiar.
geogrficas, organizacionales y culturales Se realiz un muestreo no probabilstico por cri-
terios para la seleccin de los tres grupos de actores
Puerta de entrada (primer contacto): exis-
mencionados. Los criterios de seleccin consideraron el
tencia de una fuente regular de atencin dis-
tipo de unidad asistencial: Centro de salud, policlnica
ponible dirigida a la atencin en salud de la
y consultorios de Medicina Familiar. Por otra parte, se
poblacin.
tom en cuenta la produccin (nmero de consultas) y
Vnculo (longitudinalidad): posibilidad de servicios ofrecidos. En el caso de los usuarios, se asign
lograr una atencin en salud permanente en un nmero de entrevistas a cada Centro en forma pro-
el tiempo, as como regularidad en la relacin porcional a la produccin de los mismos. Posteriormen-
entre el usuario y un proveedor estable de los te, se distribuyeron las entrevistas de manera propor-
servicios mdicos. cional en los cinco das de la semana en que los centros
estn abiertos cubriendo todo el horario de atencin
Cartera integral de servicios (integralidad):
y la cartera de servicios ofrecida. Los usuarios fueron
conjunto de servicios disponibles que permi-
entrevistados en la sala de espera. Se incluy a todos los
tan cubrir las necesidades y problemticas de
usuarios adultos y a los acompaantes de los menores
salud de los diversos grupos que conforman la
de edad y/o adultos que no pudieran responder por s
poblacin usuaria. Incluye los diversos com-
mismos.
ponentes de la atencin en salud: promocin,
Previamente a la realizacin de las encuestas se
prevencin, curacin y rehabilitacin.
realiz una experiencia piloto donde se capacit a la
Coordinacin: existencia de mecanismos de utilizacin del instrumento a los encuestadores y se rea-
comunicacin, referencia y contrareferencia lizaron las definiciones operacionales.
entre los diversos proveedores de servicios, En el caso de los profesionales, se entrevistaron
para evitar la fragmentacin de la atencin en mdicos y no mdicos de primer contacto de las dife-
salud. rentes unidades asistenciales. En el caso de los gestores,
se entrevistaron todos los gestores del Centro de Salud para construir un ndice compuesto para cada dimen-
y sus centros dependientes, as como la direccin re- sin en la cual la escala de puntaje otorgado va de
gional de la RAP, la direccin de la RAP Montevideo desempeo 1 (peor calificado) a desempeo 6 (mejor
y la direccin Nacional del Primer Nivel de Atencin. calificado).
La aplicacin de los instrumentos se realiz, en
el caso de los profesionales y gestores, previa coordi-
nacin de la entrevista. En el caso de los usuarios, los Resultados
mismos fueron entrevistados en los centros de aten-
cin seleccionados al momento de solicitar atencin. Se realizaron un total de 178 entrevistas a usuarios,
La duracin promedio de cada entrevista fue de 30 25 entrevistas a profesionales y 5 entrevistas a gesto-
minutos y las mismas fueron realizadas por un grupo res. Del total de usuarios, correspondieron el 82% a
de 7 encuestadores, mdicos residentes de Medicina usuarias de sexo femenino con una media de edad de
Familiar y de Administracin de Servicios de Salud y 53,8 aos para ambos sexos.
una estudiante avanzada de medicina. Al momento
de la encuesta se solicit a los entrevistados firmar un Atributos de APS
formulario de consentimiento informado preparado a En relacin a la calificacin de desempeo de los atri-
tal efecto. Las encuestas se realizaron entre agosto y butos de APS desde la perspectiva de los usuarios (ver
octubre de 2011. Grfico 1) y teniendo en cuenta que el mximo punta-
El proceso de anlisis implic el anlisis des- je es 6, la formacin profesional fue el atributo mejor
criptivo de las variables sociodemogrficas. Posterior- calificado obteniendo un puntaje de 5,5, seguido de
mente, se compararon las subdimensiones dentro de vnculo (con un puntaje de 5,3), cartera de servicios
los diferentes atributos de la APS para las diferentes (5,1), puerta de entrada (5,0 puntos) y coordinacin
categoras de entrevistados. Finalmente, se construy (4,7 puntos).
un ndice de desempeo cuyo puntaje va de 1 a 6 En el otro extremo, los atributos que obtuvieron
ponderando la frecuencia absoluta de las respuestas la peor calificacin fueron enfoque familiar (3,6 pun-
en la escala y el nmero de tems de cada atributo. tos), acceso (3,4 puntos) y orientacin a la comunidad
Cada cuestionario tiene entre 80 y 88 preguntas (3,3 puntos).
especficas que corresponden a un indicador relacio- Desde la perspectiva de los profesionales, la
nado con una determinada dimensin de atencin puerta de entrada fue el atributo mejor calificado ob-
bsica. Existan 6 opciones para cada pregunta y esas teniendo un puntaje de 5,5 (ver Grfico 1). Le siguen
opciones fueron iguales para cada categora de actor cartera de servicios (con un puntaje de 4,9), forma-
entrevistado (profesional, gestor o usuario) (ALMEI- cin profesional (4,8) y coordinacin y vnculo (am-
DA, 2006). Cada respuesta, (nunca, casi nunca, al- bos con 4,6 puntos). En el otro extremo, los atributos
gunas veces, muchas veces, casi siempre y siempre) que obtuvieron la peor calificacin fueron orientacin
fue convertida a un escore o escala que vari entre 1 a la comunidad (3,6 puntos) y acceso (3,3 puntos).
y 6 (siendo 1 nunca, 2 casi nunca, 3 algunas Por ltimo, desde la perspectiva de los gestores
veces, etc.). En el caso de que la respuesta adecuada la cartera de servicios fue el atributo mejor califica-
fuera nunca y la inadecuada siempre se inverta el do obteniendo un puntaje de 5,4 (ver Grfico 1). Le
escore. Luego, los escores de los indicadores fueron siguen la puerta de entrada (con un puntaje de 5,2),
sumados para construir un ndice compuesto para la coordinacin (4,8 %) y la formacin profesional
cada dimensin. Por ejemplo, todos los escores de las (4,7 puntos). En el otro extremo, los atributos que
preguntas sobre acceso fueron sumados y la media obtuvieron la peor calificacin fueron el acceso y la
de esa suma represent el ndice compuesto acceso orientacin a la comunidad con 3,6 y 3,7 puntos
(ALMEIDA, 2006). Este mismo proceso fue seguido respectivamente.
Grfico 1. Evaluacin del desempeo de los atributos de APS desde la perspectiva de los usuarios, profesionales y gestores,
C. de Salud Unin, 2011
Desde una perspectiva global, tanto los profesiona- (5,5 puntos). En general, existe coincidencia en que los
les como los usuarios y los gestores calificaron glo- tems peor calificados son enfoque familiar, orientacin
balmente los atributos con un puntaje de 4,5. a la comunidad y acceso, aunque gestores y profesiona-
Asimismo, teniendo en cuenta a los tres grupos de acto- les coinciden en que el acceso es el atributo con peor
res a la vez, el orden de atributos con puntaje decrecien- calificacin, mientras que para los usuarios es la orien-
te (el mejor calificado en fila superior y el peor califica- tacin comunitaria.
do en fila inferior), sera (Grfico 1): Los usuarios poseen una perspectiva ms favorable
para los atributos formacin profesional y vnculo en
1. Puerta de entrada relacin a gestores y profesionales, sin embargo poseen
2. Portafolio de servicios una perspectiva menos favorable en el caso de orienta-
cin comunitaria, enfoque familiar y, en menor magni-
3. Formacin profesional tud, en puerta de entrada.
4. Vnculo
Acceso
5. Coordinacin
Con respecto a la accesibilidad, si bien el puntaje glo-
6. Enfoque familiar bal fue bajo en relacin al resto de los atributos, (3,3
7. Orientacin a la comunidad puntos para usuarios y profesionales y 3,6 para gesto-
res) obtuvo una excelente calificacin la accesibilidad
8. Acceso econmica (6,0 puntos para usuarios y gestores y 5,9
puntos para profesionales).
Sin embargo, mientras que para los gestores el tem En este sentido, la inaccesibilidad estara vincu-
mejor calificado es la carteara de servicios (5,4 puntos), lada bsicamente a aspectos organizacionales y funcio-
para los profesionales lo es la puerta de entrada (5,5 nales segn la perspectiva de los tres actores, aunque
puntos) y para los usuarios la formacin profesional existen diferencias en la percepcin de determinados
componentes del atributo segn el actor considerado (ver Puerta de entrada

Grfico 2). En cuanto al atributo puerta de entrada, (ver Gr-
En el caso de los usuarios, valoran de manera ms po- fico 1) la calificacin global obtuvo un puntaje ele-
sitiva la oferta de medicamentos y la facilidad para obtener vado (5,0 puntos para usuarios, 5,5 para profesio-
una consulta mdica en el centro en relacin a los profesionales y 5,2 puntos para gestores). Este atributo se
nales y gestores. Sin embargo, el tiempo de espera mayor encuentra ubicado en el primer lugar por parte de
a 30 minutos para ser atendido tiene para los usuarios un los profesionales y en el segundo lugar por parte de
puntaje muy bajo en relacin a los otros actores considera- los gestores.
dos (ver Grfico 2). La perspectiva de oferta de medicamen- Los usuarios calificaron tambin con muy
tos esenciales adecuada contrasta sin embargo con la valo- buen puntaje todas las subdimensiones que com-
racin realizada por los profesionales, quienes otorgaron el ponen el atributo (utilizacin del servicio para ac-
puntaje ms bajo (ver Grfico 2). Asimismo, la perspectiva tividades preventivas: 5,1 puntos, requerimiento de
de los gestores es ms favorable en relacin a los tiempos de consulta con un generalista antes de acceder a una
espera, la disponibilidad de telfono para citas y la atencin consulta con especialista: 5,0 puntos y utilizacin
de pacientes en los fines de semana (ver Grfico 2). del servicio ante problemas de salud: 4,8 puntos).
Grfico 2. Desempeo de los componentes del atributo acceso segn usuarios, gestores y profesionales, C. de Salud Unin,
2011
Vnculo La calificacin del vnculo por parte de los

En relacin al vnculo, en general se destaca que los gestores obtuvo un puntaje global de 4,3. Las sub-
usuarios calificaron con mejor puntaje que el resto dimensiones calificadas con mayor puntaje son
de los actores (profesionales y gestores) prcticamente la posibilidad de los usuarios a acceder al mismo
todas las dimensiones (Grfico 3). El elevado puntaje profesional en el caso de tener una duda sobre su
otorgado por los usuarios para el atributo globalmente tratamiento (5,4 puntos) y la utilizacin por parte
(5,3 puntos) lo coloc como el atributo que ocupa el de los profesionales de la misma historia clnica en
segundo lugar. cada consulta del usuario con un puntaje de 4,8. Sin
Para los profesionales obtuvo un puntaje global de embargo, las subdimensiones calificadas con menor
4,6. En general todas las subdimensiones son calificadas puntaje son las que exploran si los profesionales son
con un muy buen puntaje para sta categora de actores informados cuando el usuario no consigue obtener
y se destacan la posibilidad de los usuarios de acceder un medicamento prescrito (3,8 puntos) y la adscrip-
al mismo profesional que lo atiende en el caso de tener cin de la poblacin usuaria al Centro (3,5 puntos).
una duda sobre su tratamiento (5,4 puntos) y la utiliza- Se destaca por otro lado que, en general, los gestores
cin por parte de los profesionales de la misma historia son quienes poseen una percepcin ms desfavorable
clnica en cada consulta del usuario con un puntaje de del atributo en prcticamente todos sus componen-
5, 3 (Grfico 3). tes. (Grfico 3)
Grfico 3. Desempeo de los componentes del atributo vnculo segn usuarios, gestores y profesionales, C. de Salud Unin,
2011
Cartera de servicios y dos mal calificadas (control y tratamiento de la TBC

La cartera de servicios, segn la perspectiva de los (3,4 puntos) y las cirugas ambulatorias (1,2 puntos)).
usuarios, obtuvo un excelente puntaje (5,1 puntos) Desde una perspectiva comparada, se destaca que,
(Grfico 1) con una percepcin global de buena dis- en general, en todos los servicios la percepcin de los
ponibilidad de servicios en el Centro, ya sean pre- gestores es francamente ms favorable que la de los
ventivos o teraputicos. Dentro de stos, los menores usuarios y profesionales, existiendo varias prestaciones
puntajes fueron obtenidos para las prestaciones educa- a las cuales los gestores otorgaron puntajes mximos.
tivas y de consejera.
Para los profesionales, obtuvo el segundo mejor Coordinacin
puntaje dentro de los atributos de la APS (4,9 puntos) El atributo coordinacin obtuvo un ndice global de
y en ningn caso las prestaciones exploradas bajan de 4,7, ocupando el 4to lugar desde la perspectiva de los
4 puntos excepto el control y tratamiento de la tuber- usuarios y de los profesionales y el tercer lugar para los
culosis (3,5 puntos) y la realizacin de cirugas ambu- usuarios. Desde una perspectiva comparada de actores,
latorias (1,1 puntos). la calificacin del atributo coordinacin fue buena (ver
Segn los gestores, la cartera de servicios obtuvo Grfico 4), existiendo solo un componente con una ca-
el mejor puntaje dentro de los atributos de la APS lificacin muy baja por parte de profesionales (2,1 pun-
(5,4 puntos). De las 21 subdimensiones exploradas, tos) y gestores (1,6 puntos) (cita automtica para cono-
se destacan siete con un puntaje excelente (6 puntos), cer los resultados de los exmenes), lo que contrasta con
12 con puntaje casi excelente (entre 5,8 y 5,4 puntos) el puntaje otorgado por los usuarios (4,1 puntos).
Grfico 4. Desempeo de los componentes del atributo coordinacin segn usuarios, gestores y profesionales, C. de Salud
Unin, 2011
Las tres subdimensiones con puntaje ms bajo para clnica para el usuario, los gestores otorgaron un puntaje
los usuarios fueron: la posibilidad de conocer la histo- mximo, los profesionales un puntaje menor (4,7 puntos)
ria clnica (3,8 puntos), el acuerdo del lugar de deriva- y los usuarios otorgaron el puntaje ms bajo (3,8 puntos).
cin para interconsultas con especialistas (3,8 puntos) y
la ayuda para obtener la cita para la interconsulta (3,5 Enfoque familiar
puntos). En el caso de los profesionales, las subdimensio- Si bien la calificacin del enfoque familiar fue baja en las
nes con puntaje ms bajo fueron: la supervisin peridica tres categoras de actores (3,6 puntos para los usuarios, 4,3
para revisar las necesidades de referencia a otros niveles de puntos para los profesionales y 4,1 puntos para los gesto-
atencin y la existencia de auditora peridica de historias res), para los usuarios fue particularmente ms baja en dos
clnicas con un puntaje de 2, 7; en ambos casos, la consulta subcomponentes del atributo: indagacin de Antecedentes
al usuario sobre la disponibilidad de tiempo para otorgar Familiares en la consulta e indagacin sobre las condicio-
una cita de control (2,6 puntos) y la posibilidad de acceder nes de vida de los pacientes (desempleo, disponibilidad de
automticamente a una consulta de control para conocer agua potable, saneamiento, etc.)
el resultado de exmenes (2,1 puntos). Para los gestores, Los gestores otorgaron una puntuacin particular-
los atributos peor calificados fueron: si los usuarios son mente baja a la orientacin familiar de la Historia clnica y
consultados sobre su disponibilidad de tiempo para una para los profesionales, el tem peor calificado es el relativo
cita de control con 3, 8 puntos, si los profesionales de APS a qu porcentaje de historias clnicas son realizadas con en-
reciben informacin escrita sobre los resultados de las con- foque familiar (3,2 puntos).
sultas referidas al especialista y si existe auditora peridica
de las historias clnicas o los registros mdicos, en los dos Orientacin a la comunidad
casos calificados con 2,2 puntos. Por ltimo, la subdimen- Para los usuarios, la orientacin a la comunidad fue el atri-
sin peor calificada (1,6 puntos) fue si la cita para la con- buto que recibi la peor calificacin (3,3 puntos). El tem
sulta de control del usuario para conocer los resultados de con peor calificacin es el referido a si el usuario o la fami-
los exmenes es realizada automticamente por el Centro lia son consultados para saber si los servicios del Centro
de Atencin. En cuanto a la disponibilidad de la historia atienden sus problemas de salud (2,3 puntos). (Grfico 5)
Grfico 4. Desempeo de los componentes del atributo coordinacin segn usuarios, gestores y profesionales, C. de Salud
Unin, 2011
Para los profesionales, el puntaje global otorgado Sin embargo, se constataba que estas acciones no se
fue de 3,6, siendo el segundo puntaje ms bajo luego haban traducido necesariamente en cambios a ni-
del acceso. Por ltimo, este atributo fue calificado por vel operativo (SOLLAZZO; BERTERRETCHE,
los gestores con un puntaje global de 3,7, siendo el se- 2011).
gundo puntaje ms bajo luego del acceso. (Grfico 5). El estudio de caso se realiz al interior de los
Desde una perspectiva comparada entre los ac- servicios pblicos de ASSE. Como lo explicita su
tores, si bien la calificacin global fue baja, existe una misin, ASSE participa del contexto de reforma to-
visin ms negativa en los usuarios para los subcom- mando como eje central el desarrollo de la estrategia
ponentes coordinacin intersectorial, visitas domicilia- de APS. El estudio de caso aborda el desempeo
rias y oferta de servicios en las escuelas, mientras que la de la APS en un nivel operativo, el Centro de Salud
perspectiva de los usuarios es ms favorable en relacin Unin y sus policlnicas dependientes ubicados en el
a la representacin de la comunidad en la direccin de rea urbana del Departamento de Montevideo.
los centros y encuestas a usuarios para identificar pro- Desde un punto de vista general, se observa
blemas de salud de la comunidad(Grfico 5). una buena calificacin de desempeo a nivel global
en los atributos: puerta de entrada, cartera de servi-
Formacin profesional cios y formacin profesional. Los atributos de nivel
El atributo formacin profesional fue el mejor califica- intermedio de desempeo corresponden a vnculo y
do en lo global desde la perspectiva de los usuarios (5,5 coordinacin. En el otro extremo, los atributos con
puntos) y tambin en cada tem particular, recibiendo menor nivel de desempeo fueron el enfoque fami-
siempre puntajes por encima de 5 (disponibilidad per- liar y comunitario y el acceso. En este sentido, las
manente de profesionales para la atencin, recomenda- barreras al acceso estn vinculadas bsicamente a as-
cin del Centro a una amigo, resolutividad de los pro- pectos organizacionales y funcionales de forma coin-
blemas de salud y relacionamiento con la comunidad). cidente en los tres grupos de actores entrevistados.
Para los profesionales obtuvo un puntaje medio A pesar de la visin concordante entre las 3
de 4,8, pero en ningn caso las subdimensiones se va- categoras de actores, existen algunas diferencias es-
loraron con menos de 3,9 puntos. Por ltimo, para los pecficas entre las que destacamos que los atributos
gestores, la formacin profesional obtuvo un puntaje vnculo y coordinacin recibieron menores puntajes
medio de 4,7. en la calificacin entre gestores y profesionales, no
tanto as en los usuarios.
Por otra parte, si bien el acceso y la orientacin
Discusin y Conclusiones familiar y comunitaria recibieron el puntaje ms
bajo, para los gestores, el atributo con menor nivel
Uruguay transita desde el ao 2005 un proceso de rede desempeo fue el acceso, mientras que para pro-
forma sanitaria con la creacin de un Sistema Nacional fesionales y usuarios fue la orientacin comunitaria.
Integrado de Salud (SNIS) que favorece el desarrollo de Los resultados del estudio de caso son consis-
la APS desde una concepcin integradora (OLESKER; tentes con los resultados de la primera fase del estu-
GONZLEZ, 2009). Segn los resultados del anlisis dio multicntrico. En este sentido, existe un desem-
panormico realizado en la primera fase de la investi- peo medio de los atributos vnculo y coordinacin
gacin, se identifican acciones a nivel macrosocial que con dificultades evidentes en el acceso que hacen a
apuntan a superar la segmentacin del sistema y la frag- la fragmentacin de los cuidados. La coordinacin
mentacin de los cuidados. En este sentido, se haca aparece como un factor clave en el fortalecimiento
mencin al reciente desarrollo de un marco normativo de la APS (ALMEIDA, 2011).
con cambios que favorecen el desarrollo de la APS (en- La baja calificacin de la orientacin familiar y
tre otras, Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud). comunitaria de los profesionales de la salud tambin
nos refiere a las dificultades para responder a la es- Si bien la estrategia de APS est consagrada a
trategia de APS por parte de los profesionales que nivel macro social a travs de un marco normativo
se describa en la primera fase. En este sentido, se expresado en la Ley de creacin del SNIS, su im-
plantea que los sistemas de salud basados en APS plementacin a nivel operativo implica importantes
imponen grandes desafos para los sistemas de re- desafos para el logro de una adecuada integracin y
cursos humanos (MACINKO, 2007). coordinacin de los cuidados.
Referncias
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ARTIGO DE OPINIO OPINION ARTICLE
Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria

Integral en Salud
Community dimensions of Integral Primary Health Care
David Sanders1, Ronald Labont2, Corinne Packer3, Nikki Schaay4
Introduccin
1
Profesor Emrito en la Escuela de Salud
La Atencin Primaria de Salud (APS) fue reafirmada durante 2008, en su 30 aniver-
Pblica, University of the Western Cape
South Africa.
sario, como la estrategia global clave para lograr una ptima salud (WHO; UNICEF,
dsanders@uwc.ac.za 1978). El Informe sobre la Salud en el Mundo 2008 de la Organizacin Mundial
2
Presidente de Canada Research; Profesor de la Salud (WHO, 2008) estuvo dedicado a la APS, y el peridico The Lancet pro-
de Globalizacin/Equidad en Salud en la
Facultad de Medicina, Instituto de Salud
dujo un nmero temtico sobre la misma (THE LANCET, 2008b). Sin embargo,
Poblacional, University of Ottawa Ontario,
Canada.
persiste la confusin y la controversia sobre la APS en trminos de contenido, nfasis
rlabonte@uottawa.ca y aplicacin.
3
Investigador Asociado, Instituto de Salud Este artculo resume los factores que afectan el progreso en la implantacin de
Poblacional, University of Ottawa Ontario,
Canada.
APS como un abordaje integral para el desarrollo de los sistemas de salud. Primero,
cpacker@uottawa.ca se revis el discurso actual, revelando diferentes interpretaciones que ponen en pe-
4
Investigador principal en la School of Public ligro la revitalizacin de APS como una estrategia para el desarrollo de la salud, de
Health, University of the Western Cape
South Africa. la justicia social, y de la equidad. Segundo, brevemente fueron discutidos ejemplos
nschaay@uwc.ac.za
seleccionados obtenidos del proyecto de investigacin multinacional Revitalizacin
de la salud para todos, con enfoque en las dimensiones comunitarias de APS, ex-
cluyendo de esta discusin proyectos propios latinoamericanos, que se presentan en
otros artculos de la revista Sade em Debate. Finalmente, se concluye con una breve
discusin de los hallazgos y de las implicaciones que stos tienen sobre las reformas
en los sistemas de salud basados en atencin primaria, enfatizando en las necesidades
y preocupaciones impulsadas por la comunidad.
Orgenes y orientacin de la Atencin Primaria de Salud
El concepto de APS evolucion durante la dcada de los 1970, influenciado por

e influenciando el enfoque de las necesidades bsicas para el desarrollo social
(HOADLEY, 1981). As, informados tanto por los avances como por los retroce-
sos en la implementacin del enfoque de los servicios bsicos de salud, la OMS y
UNICEF concibieron la estrategia de la APS como el medio para alcanzar la salud
para todos para el 2000.
La orientacin de la APS fue fuertemente influenciada por el concepto de jus-
ticia social, e integr simultneamente el enfoque de atencin bsica de salud con la
accin sobre los factores sociales y ambientales locales. Los principios nucleares de la
SANDERS, D.; LABONT, R.; PACKER, C.; SCHAAY, N. Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud
APS fueron: cobertura y acceso universal con base en la tas intervenciones mdicas, en su mayora teraputicas
necesidad; atencin integral con nfasis en la preven- y de prevencin personal, tales como el monitoreo del
cin de la enfermedad y promocin de la salud; accin crecimiento, la terapia de rehidratacin oral, la lactan-
intersectorial por la salud; participacin y autosuficiencia materna y la inmunizacin; como fue establecido
cia individuales y comunitarias y tecnologa apropiada en la revolucin en pro de la supervivencia infantil de
y costo-efectiva (TARIMO; WEBSTER, 1994). Se ad- UNICEF en 1980, la cual, segn se argument, ira a la
virti que una implementacin exitosa requera la re- vanguardia de la APS, postergando un enfoque ms in-
distribucin de los recursos (financieros, materiales y tegral para una fase posterior. El olvido relativo de otros
humanos) para la salud, una ampliacin de las compe- programas de APS y la prdida de nfasis en las equi-
tencias del personal del sector salud que les permitiera dades social y econmica, la participacin comunitaria
funcionar como equipos, y a la vez con trabajadores de y la colaboracin intersectorial reflejan las perspectivas
otros sectores y las comunidades; y asegurar que la co- conservadoras de desarrollo de los aos 1980 (RIFKIN;
laboracin intersectorial, la vinculacin de las comuni- WALT, 1986).
dades y la descentralizacin estuvieran integradas en el La visin de APS de Alma Ata fue observada an
diseo, en la planeacin y en la gestin del sistema de ms disminuida por la crisis de la deuda de los aos
salud. 1970, el ajuste estructural y el ascenso de la poltica
econmica neoliberal en el mundo. La austeridad fis-
cal y los rpidos y costosos avances tecnolgicos a lo
Progreso y contexto largo de los ltimos 20 aos generaron las reformas del
sector salud en los pases de bajos y medianos ingresos
A partir de Alma Ata se han logrado significativos avan- (PBMI) y en aquellos industrializados. En tanto no ha
ces en salud global, con un importante incremento sido consistente la aplicacin del paquete mnimo uni-
en la esperanza de vida. Sin embargo, el aumento de versal, la reforma del sector salud a menudo incluy la
las inequidades en salud entre y dentro de los pases e reestructuracin de las agencias nacionales de salud, la
inclusive algunos retrocesos en frica y los pases del planificacin de la ms costo-eficiente implementacin
antiguo Bloque sovitico, han forzado re-examinar el de estrategias y monitoreo de sistemas, la introduccin
contexto y el contenido de las polticas en salud y el por de cuotas para los usuarios de los servicios pblicos de
qu la APS ha fallado en alcanzar la salud para todos salud, la introduccin de la competencia regulada entre
(COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS proveedores de servicios, y la participacin del sector
OF HEALTH, 2008). privado a travs de la contratacin, regulacin y con-
Sigue siendo la APS, como fue originalmente cesin de franquicias a diferentes proveedores priva-
elaborada en Alma Alta, una estrategia viable para el dos (CASSELS, 1995). La reforma del sector salud ha
desarrollo de la salud? El anlisis indica que una serie evolucionado a ritmos diferentes y en diferentes grados
de proyectos de reforma, con varias caractersticas b- entre los pases y, en ocasiones, ha agravado las desigual-
sicas comunes, han distorsionado la misin de la APS dades. La disminucin del gasto real en salud pblica y
retirando el enfoque sobre las condiciones que deter- la dependencia cada vez mayor de donantes, incluido
minan la mala salud y alterando el funcionamiento de el gasto ordinario en salud sobre los salarios, equipos y
los sistemas de salud. Estos incluyen: la APS selectiva, suministros, han llevado al deterioro de las instalaciones
la reforma al sector salud y las alianzas globales en salud y equipos de salud, la escasez de medicamentos y otros
pblico-privadas. suministros y a la disminucin de la asistencia de los
Como ha sido subrayado, la estrategia integral pacientes a los servicios pblicos con el empeoramiento
formulada en Alma Ata buscaba la integracin de las en la calidad de la atencin (SEGALL, 2003).
intervenciones de rehabilitacin, teraputicas, preven- La emergencia a finales de 1990 y 2000 de cerca
tivas y de promocin, con nfasis en los dos ltimos de 100 alianzas en salud global (ASG) o de iniciativas en
componentes. La APS Selectiva (APS-S) privilegi cier- salud global (ISG) como la Alianza global en vacunas
e inmunizacin (GAVI-por sus siglas en ingls), el sultados matizados de estas dos dimensiones de la
Fondo Global para la Lucha contra el SIDA, la APS-I.
Tuberculosis y la Malaria (GFATM-por sus siglas
en ingls) y Detener la TB y Reducir la Malaria, Los trabajadores comunitarios de salud como base
han aumentado la financiacin para enfermedades fundamental de la Atencin Primaria de Salud
prioritarias, al mismo tiempo que han reforzado el Los trabajadores comunitarios de salud (TCS) han sido
enfoque selectivo de la APS, privilegiando la imple- considerados la base fundamental de la APS, proveyen-
mentacin y el manejo vertical de los programas, do el vnculo entre las comunidades, a menudo pobres
los cuales principalmente hacen nfasis en lo tera- o marginadas, y los sistemas formales de salud. Tambin
putico (por ejemplo, tratamiento antirretroviral) han sido parte integral de la organizacin o soporte de
y en intervenciones para la prevencin individual las acciones comunitarias sobre los determinantes loca-
(por ejemplo, prevencin de la transmisin vertical les de la salud, adems de actuaren como intermediarios
de VIH), mientras olvidan los determinantes rele- en el apoyo para las acciones derivadas de los sistemas
vantes de esas enfermedades. Esos programas tam- de salud y de otros sectores (LEHMANN; SANDERS,
bin han desplazado a los profesionales de la salud 2007; ROSATO et al., 2008). Por lo tanto, la mayora
(a menudo inadecuados, en la mayora de PBMI) de los 20 equipos de investigacin tenan algn com-
de la atencin general en salud, fragmentando los ponente de los TCS en sus estudios; de hecho, varios
servicios dentro de un conjunto de programas ver- estuvieron centrados casi exclusivamente en este grupo
ticales paralelos (BRUGHA, 2008). de trabajadores de la salud.
En el Programa para Activistas Sociales Acredi-
tados en Salud (ASAS) de la India, se aprendi que
Ejemplos de innovacin y progreso en la el papel y el entrenamiento atribuidos a los TCS son
Atencin Primaria de Salud claves para asegurar lo reconocimiento y, por tanto, la
credibilidad y efectividad dentro de las comunidades
A pesar de que el contexto global ha fallado en apo- que sirven. Este estudio, realizado por la Asociacin del
yar la visin integral de la APS (APS-I), la hiptesis Hospital Emmanuel, se centr en el estado Indio de Bi-
del estudio fue que (basados en alguna evidencia y har del Norte. Entre sus hallazgos estn: si el pago est
en la experiencia) los diferentes pases o grupos, a vinculado a resultados especficos (como vacunacin o
travs del mundo en desarrollo, estuvieron conti- asegurar las visitas prenatales), la capacidad de ASHA
nuamente luchando por las metas de Alma Ata. As, para comprometer a la comunidad en la definicin de
se dispusieron recursos para explorar cmo estos es- sus determinantes sociales es limitada. Si se propor-
fuerzos se llevaron a cabo, invitando a participar en cionara entrenamiento de calidad y una remuneracin
un programa de investigacin de cuatro aos finan- adecuada o incentivos no monetarios, los TCS pueden
ciado por el Programa Canadiense Teasdale-Corti actuar como promotores de salud, precisamente donde
de Iniciativas para la Investigacin en Salud Global. la promocin debe dirigirse: dentro de las comunida-
Participaron ms de 20 proyectos de 16 pases de des locales, escuelas e, incluso, en los hogares. Darles
los cinco continentes, generando un considerable voz en la planificacin de la atencin en salud tambin
nuevo conocimiento y un estudio retrospectivo es importante, dado que stos son interlocutores de la
respecto de las diferentes caractersticas de la APS comunidad que sirven. Las debilidades encontradas en
Integral y los contextos sociopolticos que permitie- el programa ASAS llevan a requerir de ASAS y de los
ron o dificultaron su implementacin. Este artculo miembros de las comunidades mejoras en el entrena-
revis slo dos de dichas caractersticas: la accin miento e implementacin del programa, incluyendo,
de los trabajadores comunitarios en salud y la par- por parte de ASAS y de los miembros de la comunidad,
ticipacin comunitaria en los sistemas de salud, a mayor inters en su papel como animadores sociales y
partir de una seleccin de estudios que ofrecen re- no simplemente como facilitadores de la APS.
El estudio iran de los behvarz (el nombre persa, jadores extensores de la salud fueron creadas al reco-
farsi, de los TCS, que significa buenas habilidades) nocer el fracaso de los servicios esenciales para llegar a
examin las barreras y los factores facilitadores de los la gente en el nivel bsico. El Programa de Extensin
TCS rurales en la prestacin de APS-I en las ltimas de la Salud fue diseado especficamente para ofrecer
tres dcadas (JAVANPARAST et al., 2011). Los be- APS Integral a estas comunidades apartadas. El equi-
hvarz estn igualmente representados entre hombres y po de Tigray encontr que mientras que los trabaja-
mujeres (los hombres se encargan de la salud ambien- dores extensores de la salud eran altamente efectivos
tal y las mujeres de la materno-infantil). Los behvarz en asuntos de planificacin familiar, era necesario un
son originarios de las comunidades que sirven y deben mejor soporte de estos para las mujeres embarazadas
haber terminado los estudios secundarios, adems, re- en la planificacin del parto, el control prenatal y la
ciben entrenamiento por dos aos y cursos anuales de preparacin del parto, dado que la mayora de las mu-
actualizacin; son nombrados por consejos comuna- jeres (81%) daban a luz con la ayuda de familiares y
les; reciben pago y trabajan en casas saludables para la slo un 7% eran ayudadas por un trabajador extensor
comunidad; y son el primer contacto personal con la de la salud. Adems, se requera fortalecer la remisin
prestacin de servicios de salud en la unidad ms bsica de los trabajadores extensores de la salud a las parteras
del sistema de APS iran. Ellos actan como importan- en los centros de salud. En efecto, varios de los equi-
tes agentes de cambio en sus comunidades mediante la pos de Teasdale-Corti encontraron que la falla de los
movilizacin de los recursos de la comunidad, asistien- trabajadores sanitarios laicos para derivar sus pacientes
do a eventos sociales, consultando los lderes religiosos, hacia profesionales de la salud, con un mayor entrena-
actuando como defensores en variados temas para sus miento, era un obstculo significativo para una aten-
comunidades, y construyendo equipos de accin inter- cin sanitaria adecuada. El bajo nivel de estos traba-
sectorial y colaborativa. Una mejora significativa en los jadores de la salud en la jerarqua de los profesionales
resultados en salud rural est fuertemente relacionada de la salud a menudo significa falta de capacidad para
con el programa behvarz, aunque no es posible estable- hacer las remisiones, a pesar de que normalmente ellos
cer una causalidad directa. Las conclusiones del equi- son el principal o, incluso, el nico recurso de salud
po iran reforzaron la importancia de emplear a estos frecuentado por las comunidades que sirven.
trabajadores dentro de las comunidades geogrficas o En un esfuerzo por mejorar la APS en Sudfri-
culturales, garantizando formacin continua y desa- ca, en 2004 se introdujo un Programa Nacional de
rrollo profesional, proporcionando formas monetarias Trabajadores Comunitarios de Salud, basado, prin-
y no monetarias de retribucin; en tanto, se advierte, cipalmente, en organizaciones no gubernamentales
tambin, sobre la carga de una lista mayor de funciones (ONG) y de base comunitaria para gestionar las ac-
para estos trabajadores que va desde la atencin prima- tividades de stos trabajadores comunitarios. Debido
ria a los determinantes sociales de la salud. a que este grupo de recursos humanos en salud se in-
En Etiopa, el equipo basado en Tigray investig trodujo con la intencin particular de proporcionar
la contribucin de los trabajadores extensores de la sa- un rango crtico de servicios relacionados con el VIH/
lud en la mejora de la utilizacin de los servicios de SIDA y la tuberculosis de una manera costo-efectiva,
salud materna, en tres distritos al Norte del pas . Tales el papel ms amplio de estos, como comprometerse
servicios incluyen planificacin familiar, atencin pre- con sus comunidades en temas como la disposicin de
natal, asistencia del parto y posparto y la prueba para las aguas, el acceso al agua potable, a la planificacin
VIH. Los Trabajadores Extensores de Salud son una familiar y a los alimentos nutritivos, ha estado consi-
nueva categora de trabajador laico de la salud, asala- derablemente relegado. El equipo sudafricano realiz
riado por el gobierno quienes supervisan una serie de un estudio en tres espacios: un proyecto pequeo de
voluntarios comunitarios en salud (FEDERAL MINIS- base comunitaria en el rea rural de Gauteng; uno de
TRY OF HEALTH, 2005; NEGUSSE; MCAULIFFE; una ONG ms grande iniciado por la provincia de
MACLACHLAN, 2007). Las posiciones de los traba- Gauteng; y uno liderado por una ONG centrado en
el cuidado de nios y jvenes ubicados en un pequeo tar cualquier decisin en salud tomada con base
pueblo del Cabo Oriental . en los temas identificados en las comunidades. El
Los TCS en ambos sitios de Gauteng reportan, proceso es efectivo cuando las sesiones de dilogo
comnmente, frustraciones derivadas de inadecuada son frecuentes y cuentan con buena participacin,
formacin, limitado acceso/invitacin para participar y cuando los trabajadores en salud se comprome-
en el proceso de gobernanza de la atencin sanitaria, y ten con los planes de accin desarrollados con la
falta de reconocimiento por parte de los profesionales comunidad. En conclusin, el estudio encontr
de la salud en los servicios de salud. En el caso del Cabo que los trabajadores laicos de la salud son impor-
Oriental el programa de capacitacin fue visto como un tantes para el xito de un enfoque comunitario e
facilitador del papel de los TCS, y de su capacidad en integral para mejorar la salud.
participar en el trabajo intersectorial para hacer frente
a una gama ms amplia de determinantes sociales de Participacin comunitaria en los sistemas de
la salud. Adems, un fuerte liderazgo organizacional y salud
apoyo financiero permitieron a los TCS del Cabo fun- Como lo reflejan los resultados de los estudios en
cionar por fuera del contexto limitado de los gobiernos Kenia y Sudfrica descritos, la participacin de la
locales. Sin embargo, algunos de ellos en los dos casos comunidad en los sistemas de salud es importan-
de Gauteng manifestaron un mayor deseo de partici- te. La revisin narrativa de literatura que dio ini-
par en el afrontamiento de los determinantes sociales cio al estudio global mostr que las reformas a los
de la salud en sus comunidades, aunque explicaron que sistemas de salud a partir de la APS-I (en contraste
la falta de empoderamiento les dificultaba hacerlo. Los con la atencin primaria selectiva en salud que se
hallazgos del equipo demostraron tanto el potencial de concentra en enfermedades e intervenciones espe-
los TCS como las barreras que rpidamente pueden li- cficas) fueron ms viables cuando hubo participa-
mitarlos. cin comunitaria activa, que forz a los gobiernos
En Kenia, el estudio examin programas comu- a la rendicin de cuentas. En Amrica Latina, los
nitarios de salud en seis distritos en el Oeste de Kenia. argumentos basados en las obligaciones nacionales
Parte de la investigacin examin el papel de los TCS frente a los derechos humanos tambin probaron
Extensores (TCSEs), que apoyan el trabajo de hasta 25 ser tiles en mejorar el acceso equitativo a sistemas
TCS voluntarios, los cuales actan como facilitadores de salud ms integrales en tratar y prevenir la en-
del dilogo entre los hogares a los que sirven y las es- fermedad (ACOSTA et al., 2011).
tructuras comunitarias y de salud formales. Los das La investigacin en las afueras de Bangladesh,
de Dilogo tienen periodicidad mensual en los niveles que estudi diferentes aspectos de APS-I contras-
del hogar, la comunidad y los servicios de salud; y los tando distritos con alto y bajo rendimientos, en-
miembros de la comunidad vienen y dicen lo que saben contr que en los distritos de salud rural con bajo
acerca de su centro de salud y cmo piensan se pueden rendimiento la ausencia de oportunidades para los
mejorar los servicios. As, despus de discutir las pre- miembros de la comunidad para participar en los
ocupaciones de la comunidad se avanza hacia el trabajo procesos de toma de decisin en temas de salud en
consensuado en cuanto a lo que no es aceptable y lo sus comunidades (incluso a partir de la presencia
que necesita mejorarse. Los TCS desarrollan planes de de un buzn de quejas y reclamos) tuvo un im-
accin con metas que deben lograse en el perodo que pacto directo en el uso de las instalaciones y en la
transcurre hasta la prxima sesin de dilogo. A su vez, recepcin de los mensajes de promocin de la sa-
ellos tambin presentan estos planes a sus distritos en lud. En contraste, un centro de salud urbano en el
un comit de planeacin donde participa un grupo de distrito periurbano de salud con alto rendimiento,
TCSE de mayor rango y asalariados, garantizando as que sostuvo reuniones diarias sobre las premisas
un vnculo formal con el proceso de toma de decisiones de educacin para la salud con los asistentes de
en el sistema de salud. Existe la obligacin de repor- salud para retroalimentacin, atrajo fuerte parti-
cipacin comunitaria, y los participantes expresaron su ciativa en el Cabo Oriental dio respuestas efectivas a
satisfaccin con la administracin del hospital por in- las necesidades de la comunidad, principalmente como
cluir a la comunidad y educar para la salud. resultado de un proceso bien establecido que no habra
El estudio en Kenia encontr tambin una fuerte comenzado alrededor de temas de salud, pero que atra-
relacin entre el creciente empoderamiento comunita- jo a las comunidades por un perodo relativamente lar-
rio (capacidades) y la reduccin de vulnerabilidades en go. El principal reto de la APS-I en Sur frica contina
salud; especficamente la comunidad participante ase- siendo la implementacin vertical. La falta de procesos
gur que las necesidades de los grupos vulnerables fue- de consulta puede resultar en que el personal socave las
ron escuchadas e incorporadas en la planeacin a partir reformas de poltica o en que las implemente selecti-
de estructuras especficas que incluyeron un consejo de vamente. Un estudio previo en otras comunidades en
reclamos en las localidades, una posicin en la junta Cabo Oriental, por ejemplo, encontr que los geren-
directiva de salud o del hospital ocupada por un traba- tes de las clnicas con frecuencia seleccionaron aspectos
jador en salud comunitaria pago y con experiencia, as de la poltica de APS-I con los que se identificaron o
como el requerimiento de la retroalimentacin pblica quisieron implementar, interpretando la poltica de la
sobre cmo el sistema de salud responde a las preocu- manera ms reducida posible (LEHMANN; MATWA,
paciones identificadas por los miembros de la comuni- 2008).
dad. La funcionalidad de estas estructuras en Kenia se Tres modelos de gobernanza del sistema de salud
relacion directamente con la cantidad y la frecuencia fueron estudiados por el equipo de Pakistn para identi-
de las reuniones y la asistencia a estas. Este Enfoque ficar cul era el ms propicio para la APS-I y, especfica-
de Estrategia Comunitaria en Kenia se acredit con la mente, el ms conducente al compromiso comunitario
cuadruplicacin del cuidado prenatal, el aumento del con el sistema de salud . Se encontr lo siguiente: en
nmero de nacimientos en instalaciones de salud, el au- primer lugar, el modelo comunitario (usado en un ba-
mento en el nmero de hogares con acceso a agua pota- rrio marginal de 7.000 habitantes) fue efectivo, benefi-
ble y el incremento en la ingesta de vitamina A. Duran- ciando a la comunidad con un conocimiento creciente
te los Das de Dilogo mensuales organizados por los sobre temas de salud, sus causas y formas de prevencin.
trabajadores de salud, los miembros discutan sobre los El modelo permiti a la comunidad tomar decisiones
factores sociales y econmicos que influencian la salud sobre su salud y a esbozar el tipo de programa APS-
y los problemas y soluciones que reflejaban los planes I requerido. Un sistema de evaluacin y seguimiento
de accin que los trabajadores de salud crearon con los se implement a travs de la participacin activa de la
miembros de la comunidad. El estudio encontr ade- comunidad. En segundo lugar, el institucional (usado
ms que desarrollar relaciones entre los trabajadores de en un barrio marginal de 60.000 habitantes) contri-
salud y la comunidad tomaba tiempo y generalmente buy de manera similar al comunitario, excepto que
requera solucionar temas identificados por la comuni- la participacin de la comunidad era pasiva. El equipo
dad, incluso si no fueran considerados prioridades para en terreno encargado de proveer APS tom todas las
los proveedores de salud. decisiones respecto a su establecimiento y gestin. La
El equipo en Sudfrica examin cmo las estruc- autosuficiencia y el empoderamiento no fueron altos.
turas de gobernanza en salud de los lugares estudiados El sistema de seguimiento simplemente registr la mor-
afectan a la puesta en marcha de la APS-I. Se encontr bilidad y la mortalidad. Finalmente, el modelo co-aso-
que aunque hay estructuras gubernamentales formales ciativo (usado en un lugar con poblacin estimada de
de participacin a nivel local como los comits de ba- 85.000 habitantes) se consider el mejor, presentando
rrios, estos tienen un funcionamiento deficiente. Como un nmero de ventajas como mayor nfasis en desarro-
resultado, dos de las tres comunidades estudiadas no llo social, construccin de capacidades, autosuficiencia
tenan mecanismos de participacin para expresar sus y empoderamiento comunitario. El proceso fue con-
necesidades y preocupaciones en salud, lo que se tra- sultivo y colaborativo, y el programa estuvo enfocado
duce en necesidades no atendidas. En contraste, la ini- tanto a la salud como al desarrollo.
Discusin Como trabajadores remunerados, sus posibilida-

des aumentan para conectarse con el sistema de salud
El entrenamiento es un componente importante en la formal (u otra proteccin social), aumentando tambin
prctica de los TCS. Un tema a considerarse es su tipo: las demandas de rendicin de cuentas a estos sistemas
qu tanto entrenamiento en atencin en salud (las res- con una posible prdida de capacidad de respuesta a
ponsabilidades del cuidado primario provedo por el las comunidades locales. No obstante, este riesgo no
TCS en muchos de los pases estudiados) debe incluirse? es automtico y puede ser manejado si los sistemas de
y qu tanto entrenamiento en trabajo social, desarrollo servicio social y de salud comprenden bien la doble res-
comunitario y en prcticas de empoderamiento comuni- ponsabilidad de los TCS; adems, si la proporcin de
tario debe incluirse? El empoderamiento es un elemento TCS es muy baja, las demandas del programa y de la
importante en el trabajo de los TCS estudiados, pero est prestacin de servicios pueden menguar los esfuerzos
de alguna manera limitado por el requerimiento que mu- de los TCS en comprometerse con solicitudes desde la
chos TCS deben prestar atencin primaria directamente. comunidad.
El interrogante sobre el balance en el entrenamiento hace Los modelos de dos niveles en Etiopa y Kenia
referencia a la responsabilidad dual de los TCS respecto (donde hay un alto nivel de TCS asalariados los TSEs
a su papel ante el sistema de salud formal (como con- y los TCSEs respectivamente que supervisan a los vo-
luntarios) pueden ayudar a superar este problema. Por
secuencia, conocimiento en atencin primaria es reque-
otra parte, si las acciones sobre los determinantes so-
rido) pero tambin ante las comunidades que sirven (en
ciales de la salud identificados por la comunidad son
consecuencia, habilidades en empoderamiento comuni-
considerados parte del mandato del sistema de salud,
tario son esenciales). Ambos tipos de entrenamiento son
debe evitarse ligar el pago a productos (como se eviden-
necesarios pero generalmente se hace nfasis en el cono-
ci en el estudio ASAS), en la medida que ligar el pago
cimiento en atencin en salud, ms que en las habilida-
al servicio crea incentivos para la prestacin de servicios
des de empoderamiento comunitario. Los TCS podran
mdicos y desincentivos para las acciones de respuesta
estar mejor capacitados para administrar mejor su doble
de las comunidades. El voluntariado en los servicios de
responsabilidad cuando esta sea entendida por el sistema
salud comunitaria existe y ha penetrado en varias esferas
de salud formal, principalmente por sus gerentes (cuan-
en diferentes pases e incluye la participacin en edu-
do son empleados formalmente) o financiadores (cuando cacin gestionada por el sistema de salud y en la pro-
son empleados informalmente o contratados para promocin y cobertura de los programas. El trabajo como
gramas especficos). voluntario se usa con frecuencia como un escaln para
Mientras nuestros estudios demuestran la impor- llegar al empleo formal. Debido a que la financiacin
tancia fundacional de los TCS en un sistema de APS In- de los programas de salud comunitaria puede ser some-
tegral, dos temas permanecen pendientes e inconclusos: tida a presin fiscal, puede aparecer la tendencia desde
el estatus de los TCS en los sistemas de salud, y si deben los sistemas formales de explotar este voluntariado, evi-
pugnar por formalizarlo y convertirlo en una profesin denciando un tema importante de igualdad de gnero,
regulada, como los behvarz en Irn. Existen puntos de pues los voluntarios son generalmente mujeres. No hay
vista a favor y en contra de la formalizacin, aunque es respuesta inequvoca sobre voluntariado/remuneracin,
importante que los sistemas de salud formales desarro- aparte de la necesidad de una conciencia cuidadosa y
llen en sus polticas un reconocimiento explcito de los explcita de gnero, equidad y otros temas de empleo
TCS, lo que podra incluir la consideracin de un en- inherentes en cualquier dependencia en una fuerza de
trenamiento mnimo o criterios de experiencia para su trabajo basada en TCS voluntario (o mal pago).
designacin como TCS en los sistemas de salud formales. Varios de los estudios advirtieron la existencia
El otro tema importante tiene que ver con si los TCS de estructuras formales de participacin dentro de los
deben ser voluntarios o remunerados; si los estudios pro- sistemas de APS-I estudiados, aunque no todas fueron
pios dan evidencia y argumentan a favor de ambos. efectivas y, slo cuando funcionaban correctamente,
hubo evidencias de retornos en trminos de resultados institucional (notablemente con recursos sostenibles y
en salud o en el uso de las instalaciones de salud. Es predecibles y el uso de conocimiento experto), junto
difcil identificar una plantilla para estructuras funcio- a aquellos del modelo comunitario (ciudadana mo-
nales dado que depender del contexto local. La parti- vilizada, fuerte conocimiento local y sentido de per-
cipacin formal se da generalmente a partir del involu- tenencia). Incluso el modelo de Kenia, aunque ms
cramiento en juntas directivas y comits de proyectos vertical, mostr elementos de compromiso activo de
o programas, o atendiendo consultas de los servicios abajo hacia arriba.
de salud y de otros entes gubernamentales. Hay una Como advirti el caso Sudafricano, una aproxi-
rica historia de estudio de caso sobre participacin co- macin completamente vertical (incluso en un sistema
munitaria en salud. Algunos comentarios resumidos, de APS progresivo o potencialmente empoderador)
similares a aquellos surgidos de los estudios de APS-I, puede llevar a su implementacin selectiva, a menos
capturan bien la esencia de esta historia: que haya adems demanda organizada. En efecto,
el compromiso exitoso de la relacin gobernanza/
asegurar mltiples formas de participacin;
comunidad depende tanto de la oferta (recursos ins-
prestar atencin a la creacin de nuevas accio- titucionales y conocimientos) como de la demanda
nes y no solo a las reuniones (las comunidades (ciudadana movilizada). El dilema surge cuando no
florecen, prosperan, en la accin pero mueren hay demanda, instancia en la que la parte de la oferta
en un comit); trabaja con miembros de la comunidad para organizar
la demanda, que es una funcin que remite a la impor-
organizar la participacin alrededor de la pro- tancia de TCS socialmente enfocados y bien apoyados.
gramacin y sedes de miembros de la comu-
nidad y no de instalaciones de salud y de su
personal pago; Conclusiones
reconocer y responder a las barreras (incluyen-
do la dependencia o indefensin aprendida/ En 2008 la OMS y la mayora de sus estados miem-
impotencia) que las comunidades marginales bros se comprometieron a revitalizar la APS y a cen-
o sus miembros frecuentemente enfrentan; trar la estrategia en el desarrollo de sus sistemas de sa-
lud (THE LANCET, 2008a). A pesar de las tensiones
consultar solo cuando es necesario y no como y contradicciones en las diferentes interpretaciones de
una forma de dilacin de la accin; APS, el presente proyecto de investigacin multicn-
trico encontr evidencia de iniciativas que priorizan
responder de manera oportuna a los rumores
los enfoques comunitarios, notablemente el uso de
o a las situaciones de la comunidad que afec-
trabajadores comunitarios en salud y los esfuerzos que
tan decisiones de las polticas y los programas
involucran a los miembros de la comunidad en el pro-
del sistema de salud.
ceso de toma de decisiones. Estos ejemplos estuvieron
Estos preceptos tambin capturan el novedoso presentes cuando existieron estructuras funcionales
hallazgo de Pakistn: la co-asociacin era ms efectiva de representacin comunitaria y cuando simultnea-
y comprehensiva que el modelo comunitario de abajo mente se daba soporte tcnico vertical en trminos de
hacia arriba. Esta no fue la hiptesis inicial de investi- entrenamiento, incentivos, y apoyo. Hallazgos indi-
gacin del equipo, la cual fue que el modelo comunita- rectos de estos estudios (no reportados en este art-
rio tena un mejor rendimiento que los otros dos tipos. culo) sugieren que este compromiso comunitario es
Aunque no se elabor completamente, es probable que importante en mejorar los resultados en salud, aunque
el modelo de co-asociacin fuera ms efectivo precisa- la atribucin a las mejoras al nivel de poblacin per-
mente debido a que combina las fortalezas del modelo manece metodolgicamente vaga.
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Ateno primria sade na Amrica do Sul em

perspectiva comparada: mudanas e tendncias
Primary health care in South America in comparative perspective: changes and trends
Adelyne Maria Mendes Pereira1, Ana Luisa Barros de Castro2, Rafael Antonio Malagn Oviedo3,
Ludmila Gonalves Barbosa4, Camila Duarte Gerassi5, Ligia Giovanella6
1
Doutoranda em Sade Pblica pela
Escola Nacional de Sade Pblica/
Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/ RESUMO Objetivou-se compreender as principais tendncias e os desafios para a
FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. organizao da ateno primria sade (APS) na Amrica do Sul, no marco dos processos
adelynep@ensp.fiocruz.br
de mudanas polticas da ltima dcada movidos pela chegada ao poder de correntes de
2
Doutoranda em Sade Pblica pela esquerda. Trata-se de um estudo de natureza comparada, desenvolvido a partir da anlise
Escola Nacional de Sade Pblica/
de quatro casos Brasil, Venezuela, Bolvia e Uruguai. Evidenciou-se que o novo contexto
Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/
FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. poltico deslocou o foco das polticas para a universalizao e para modelos assistenciais
analuisasb@ yahoo.com.br fundados em uma APS integral. Contudo, permanecem desafios relacionados ao contexto
3
Professor da Universidade Nacional de
histrico institucional de cada pas para a consolidao da APS como estratgia estruturante
Colmbia Bogot, Colmbia. de seus sistemas de sade.
ramalagono@unal.edu.co
PALAVRAS-CHAVE: Ateno primria sade; Sistema de ateno sade; Amrica do Sul.
4
Mestranda em Sade Pblica pela
ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
ludmilabarbosa@ensp.fiocruz.br
ABSTRACT This work aimed to understand the main trends and challenges in the organization
of primary health care (PHC) in South America, in the context of the processes of political changes
5
Mestranda em Sade Pblica pela
in the last decade characterized by the arising to power of left politicians. This is a comparative
ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro (RJ),
Brasil. study, based in the analysis of four cases Brazil, Venezuela, Bolivia and Uruguay. The results
miladuart@yahoo.com.br points that the new political context in these countries moved the focus of policies to universal
6
Doutora em Sade Pblica pela
health care models and a comprehensive PHC. Despite the fact, that remain challenges related
ENSP/FIOCRUZ. Pesquisadora Titular to the historical institutional context of each country to the consolidation of PHC as a strategy
da ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro
for structuring health systems.
(RJ), Brasil.
giovanel@ensp.fiocruz.br
KEYWORDS: Primary health care; Health System; South America.
PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias
INTRODUO A literatura especializada indica duas provveis ra-

zes para a emergncia e continuidade dos governos de
Este artigo teve como objetivo compreender as principais esquerda ao longo da ltima dcada em diversos pases
tendncias na organizao da ateno primria sade da Amrica Latina. Em primeiro lugar, pode-se afirmar
(APS) na Amrica do Sul, no marco dos processos de mu- que as difceis condies socioeconmicas geradas e/ou
danas polticas ocorridas na ltima dcada com a chegada agravadas pelas polticas neoliberais implementadas na
ao poder de correntes de esquerda, aps o chamado ajuste dcada de 1990 foram determinantes para o desenvol-
neoliberal liderado pelas agncias internacionais. A partir vimento das condies necessrias para a mudana das
da anlise comparada de quatro casos Brasil, Venezuela, coalizes polticas na direo dos governos nos anos 2000
Bolvia e Uruguai , buscou-se conhecer os processos de (PARODI, 2004; LUSTIG, 2009; PANIZZA, 2009;
renovao da APS e compreender de que maneira a estra- PAUSADELA, 2010). Derivada dessa razo de carter
tgia pode tornar-se capaz de gerar mudanas nos siste- mais geral, um segundo argumento aponta os processos
mas de sade como um todo e contribuir para a garantia mais especficos relacionados a dois movimentos. Por
do direito sade, bem como identificar limites e desa- um lado, ao esgotamento e crise dos regimes polticos e
fios para esta reorientao. seus partidos polticos tradicionais em suas velhas alian-
Nos ltimos dez anos, o tema da renovao da as com o setor empresarial; por outro, pela qualifica-
APS tem sido destacado em documentos de agncias o de um amplo movimento social pela democracia,
internacionais (OPAS, 2005; WHO, 2008), bem como que tem razes na recomposio geracional das socie-
na literatura especializada (LABONT et al., 2009). dades, no surgimento de novas identidades e sujeitos
O movimento de renovao tem buscado resgatar as sociais com demandas prprias sobre o Estado, alm do
bases e objetivos da concepo de APS firmados pela fortalecimento e recomposio das velhas identidades
Declarao de Alma Ata para, a partir deles, propor centradas em lutas pela igualdade social e econmica
caminhos para (re)organizao dos sistemas de sade, (PARODI, 2004; LUSTIG, 2009; PANIZZA, 2009;
tendo esta como eixo orientador. PAUSADELA, 2010).
Com o triunfo eleitoral de correntes de esquer- Fruto desse contexto, a ascenso das correntes
da na regio sul-americana, a partir dos anos 2000, polticas de esquerda e centro-esquerda ao poder traz
estabeleceu-se um novo panorama poltico com efeitos como marca o destaque s polticas sociais com nfase
evidentes sobre a configurao dos governos e, conse- na equidade e na universalidade. Ainda que existam
quentemente, sobre a direo das polticas pblicas. particularidades e diferenas entre as estratgias e os
Argentina, Bolvia, Chile, Brasil, Equador, Paraguai, mecanismos adotados para sua operacionalizao,
Uruguai e Venezuela, no primeiro decnio do sculo os diferentes governos salientam, no plano discursi-
XXI, estabeleceram agendas polticas prprias, distan- vo, o exerccio efetivo dos direitos polticos e sociais
ciando-se, de certa forma, das medidas monetaristas como fundamento para a expanso da cidadania e dos
e neoliberais impulsionadas pelo Banco Mundial e contedos qualificados da democracia (ARNSON;
Fundo Monetrio Internacional (FMI), dando origem ARMONY, 2009). Neste marco, o direito sade ad-
a um novo discurso oficial centrado na redistribuio quire um interesse especial na agenda poltica e pe
de renda e na justia social, bem como nas ideias de so- prova a capacidade de inovao no desenho e operao
berania nacional, cooperao e independncia regional da poltica setorial, ao passo que demanda a criao de
(MOREIRA, 2007). uma nova institucionalidade, cuja principal caracters-
A nova configurao dos governos contrasta com tica sua capacidade de interao com outros setores
a hegemonia poltica exercida por coalizes de governos da poltica pblica sob a premissa de entender o de-
anteriores, cujos programas foram influenciados por senvolvimento como expanso da qualidade de vida
correntes de corte neoliberal, predominantes nos anos e das condies materiais, simblicas e culturais, que
1990, com adoo de mecanismos de expanso e acele- permitem o aprofundamento da democracia na socie-
rao de acumulao do capital na economia mundial. dade (PAUSADELA, 2010).
METODOLOGIA histrico, poltico-administrativo e cultural das polticas.

Para Meny e Thoenig (1992), as desvantagens esto asso-
No intuito de compreender as principais mudanas e ciadas impossibilidade de se estabelecer generalizaes,
tendncias na organizao da APS no novo contexto po- e, sobretudo aos riscos da seduo de se comparar dados
ltico da Amrica do Sul, no qual correntes de esquerda incomparveis ou se subestimar caractersticas histricas
se consolidaram no governo, foram analisados quatro e contextuais em funo de resultados comparveis.
casos: Brasil, Venezuela, Bolvia e Uruguai. Os critrios Para a comparao entre os pases, foi construda
de seleo dos pases envolveram a continuidade dos uma matriz analtica (Quadro 2) relacionando alguns
governos de coalizes de esquerda/centro-esquerda no elementos importantes para a anlise dos sistemas de
perodo de estudo (2000 a 2010) e a presena de mu- sade (tipo de sistema; organizao; financiamento; e
danas constitucionais ou reformas incrementais im- regulao) e aspectos relevantes para a anlise da APS
portantes nos sistemas de sade. O Quadro 1 apresenta a partir de oito dimenses: conduo; modelo de fi-
uma caracterizao geral dos pases estudados, com da- nanciamento; modelo de ateno; integrao na rede;
dos demogrficos, indicadores de sade da populao intersetorialidade e ao sobre determinantes sociais;
edo financiamento dos sistemas de sade. participao social; formao dos profissionais; e inter-
Trata-se de um estudo de natureza comparada culturalidade. Para atingir o objetivo proposto, este ar-
que visou permitir a compreenso das diferenas e simi- tigo se valeu de diversas fontes de informao, fazendo
litudes nos processos de organizao da APS nos casos uso de reviso bibliogrfica, anlise documental, partin-
selecionados. A realizao de estudos comparados no do dos documentos oficiais, e de dados secundrios de
campo da anlise de polticas pblicas relativamen- estatsticas internacionais para descrever as caractersti-
te recente, datando dos anos 1960/1970, embora seja cas dos sistemas de sade e APS nos pases.
uma prtica bastante comum na cincia poltica desde
seus primrdios (MENY; THOENIG, 1992). Entre Anlise dos casos em perspectiva comparada
as vantagens da anlise comparada, os autores citam a As mudanas ocorridas na Amrica do Sul aps a ascen-
possibilidade de aprimorar as investigaes median- so ao poder de foras de esquerda ou centro-esquerda,
te a transposio de hipteses e resultados obtidos em na ltima dcada, representaram o incio de uma ruptu-
outros campos ou contextos; de ampliar os horizontes ra com o paradigma neoliberal dominante at ento e o
da anlise de um caso a partir das experincias de ou- desenvolvimento de sistemas pautados em uma concep-
tro; e valorizar as especificidades decorrentes do contexto o de sade enquanto direito de cidadania. O caminho
Quadro 1. Caracterizao demogrfica e sanitria dos pases selecionados

Indicadores Brasil Bolvia Venezuela Uruguai
Populao total (milhares) 195.423 10.031 29.044 3.372
Populao urbana (percentual) 86,5 66,5 93,4 92,5
Crescimento anual da populao (percentual) 0,8 1,7 1,6 0,3
Expectativa de vida ao nascer em anos de vida 2009 73,0 68,0 75,0 76,0
Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) 2010 17,0 42,0 16,0 9,0
Taxa de mortalidade de adultos (entre 15 e 60 anos por 1.000 habitantes) 2009 154 167 146 119
Gasto total em sade como % do PIB 2009 9,0 5,1 6,0 7,4
Gasto pblico em sade como % do gasto total em sade 2009 45,7 65,1 40,0 63,1
Gasto privado em sade como % do gasto total em sade 2009 54,3 34,9 60,0 36,9
Gasto total em sade per capita (PPC $) 2009 943,00 225,00 737,00 979,00
Gasto pblico em sade per capita (PPC $) 2009 431,00 146,00 295,00 617,00
Fonte: WHO, 2012.
PPC $: paridade do poder de compra
rumo ao aprofundamento das tendncias universalistas Diferentemente dos demais casos estudados, a
no campo da sade foi diferente nos pases analisados, Constituio do Uruguai no garantiu a sade en-
apresentando-se em graus variados. quanto direito de toda a populao, o que foi estabe-
Dentre os casos estudados, o Brasil foi o primeiro a lecido em 2007 atravs da Lei n 18.211, que criou o
instituir um sistema pblico de carter universal, preocu- Sistema Nacional Integrado de Sade (SNIS). O SNIS
pado em assegurar o acesso integral e equnime aos ser- articula prestadores integrais pblicos e privados com
vios de sade como um direito de cidadania (BRASIL, o objetivo de garantir cobertura universal e ateno
1988; 1990). No final dos anos 1990, a Venezuela ins- integral sade, por meio da incorporao progres-
tituiu um Sistema Pblico Nacional de Sade (SPNS) siva de grupos populacionais ao sistema (ISAGS,
de cunho universal, intersetorial, descentralizado e par- 2011). Ao final dos anos 2000, a Bolvia instituiu o
ticipativo (VENEZUELA, 1999). Contudo, a transio Sistema Nacional de Sade (SNS) de carter univer-
do modelo de Seguro Social para a Seguridade Social sal (BOLVIA, 2009), j tendo iniciativas em direo
ainda se mantm em curso nesse pas, configurando um Sade da Famlia e da Comunidade Intercultural
sistema segmentado. Pode-se afirmar que o SPNS tem (SAFCI) desde 2008. Todavia, o modelo de assegura-
se desenvolvido em torno dos Programas Misin Barrio mento diversificado permanece vigente, em detrimen-
Adentro I y II, como ser discutido a seguir. to do acesso pblico universal.
Quadro 2. Matriz para anlise comparada dos sistemas de sade e ateno primria sade
Caracterizao dos sistemas pblicos de sade
Organizao do sistema:
prestao de servios, Financiamento
integrao entre os nveis do Quem financia o sistema
Tipo de sistema
sistema e participao social pblico de sade? Regulao
Como o sistema se
Quais as Quais so as fontes de Quais as principais
expressa no marco legal
responsabilidades de financiamento? estratgias de regulao
e constitucional?
cada esfera de governo? Qual o percentual de nos seguintes campos:
Quem coberto pelo
Como est organizada a gasto privado no total Regulao do sistema
sistema?
rede assistencial? de gasto em sade? de sade; Regulao de
Qual o modelo de
Quais so os Qual o gasto total e o servios de sade;
Dimenses e questes norteadoras
vinculao ao sistema de
mecanismos de gasto pblico em sade Regulao sanitria;
sade (asseguramento
articulao, integrao e per capita? Regulao de mercado.
ou direito de cidadania)?
controle do sistema? H copagamento no
Qual o papel do setor setor pblico?
privado?
Caracterizao da ateno primria sade nos sistemas sanitrios
Modelo de ateno
Qual a estratgia
Concepo de APS Alocao dos recursos para APS
predominante para a
Qual a concepo de Qual a participao dos Integrao na rede
organizao da APS?
APS predominante? entes governamentais no Qual o papel da APS na
Quais os tipos de servios
Qual o papel da APS no financiamento da APS? rede de servios de sade?
disponveis na APS?
sistema de sade? H copagamento na APS?
Quais profissionais
atuam na APS?
Interculturalidade
H programas
Formao dos profissionais
Intersetorialidade e ao Participao social de formao dos
Quais as principais
sobre determinantes sociais H conselhos de sade profissionais no campo
estratgias para
H conselhos e fruns locais com participao da diversidade cultural
formao dos
intersetoriais/(inter) comunitria no ou reas afins?
profissionais voltada
governamentais? planejamento da APS? H participao da
para atuao na APS?
medicina indgena nos
programas de APS?
APS: ateno primria sade.
Fonte: Elaborao prpria.
A anlise dos casos ser apresentada a seguir e sin- Desde 1996, o Ministrio da Sade adotou o
tetizada por meio do Quadro 3 que caracteriza e con- Programa Sade da Famlia (PSF) como a estratgia
fronta dimenses dos sistemas de sade estudados, e prioritria para o fortalecimento das aes de ateno
do Quadro 4 que sumariza caractersticas da APS nos bsica no SUS e este passou a ser um objeto frequente
quatro casos. Ainda que entre os quatro pases se ob- das diretrizes normativas federais. Cabe mencionar que
serve consenso quanto estruturao de reformas com a origem do PSF est diretamente relacionada formu-
foco no desenvolvimento de uma APS abrangente, cabe lao pelo Ministrio da Sade, em 1991, do Programa
destacar que a consolidao da universalizao e desde Agentes Comunitrios de Sade (PACS). A criao
sas reformas tem enfrentado desafios institucionais que do PACS representou a institucionalizao de experin-
perpassam vrias das dimenses de anlise estudadas. cias locais de prticas com agentes comunitrios que j
vinham sendo desenvolvidas de forma isolada e focaliza-
Brasil da em diversas regies do Brasil (VIANA;DALPOZ,
A partir de 2003, o Brasil passou a ser governado por 1998). A ausncia de consenso a respeito da efetividade
uma coalizo de centro-esquerda, o que representou um desse programa, bem como a necessidade de romper
marco de mudana nas elites governantes no pas desde com o modelo assistencial tradicional, foram fatores
o final do regime militar em 1985 (ALMEIDA, 2004; determinantes para a fuso do PACS ao PSF.
TEIXEIRA; PAIM, 2005). A ascenso de Lula, aps 15 A institucionalizao do PSF gerou diversas mu-
anos de promulgao da Constituio Federal de 1988 danas, que envolvem o modelo de ateno, a organi-
e criao do Sistema nico de Sade (SUS), sistema zao do sistema e as modalidades de alocao dos re-
universal e pblico de sade, gerou grandes expectativas cursos e fizeram com que este se constitusse, como
em relao implementao de mudanas para o avan- apontam Viana e Dal Poz (1998), em uma estratgia
o no processo de reforma sanitria no pas. de reforma incremental do sistema de sade no Brasil.
Nesse momento, no que diz respeito poltica na- Machado (2006) destaca algumas caractersticas desta
cional de APS, questionava-se como seria a conduo poltica que justificam sua permanncia na agenda de
desta poltica especfica e se esta permaneceria ocupando prioridades do Ministrio da Sade, em diferentes ges-
lugar de destaque no novo governo, visto que perma- tes ministeriais, com elevado grau de continuidade, na
necera ao longo de toda a dcada de 1990 e incio dos maior parte dos anos 1990, tais como o carter inova-
anos 2000 como prioritria na agenda federal (CASTRO; dor, o foco na famlia e comunidade, que a tornam um
MACHADO, 2010), perodo em que ocorreram impor- atraente marco de governo.
tantes transformaes na ateno primria no pas e foram Assim como na dcada de 1990, ao trmino dos
estabelecidos os principais marcos da poltica em relao dois mandatos do governo Lula, foi possvel observar
organizao, financiamento e modelo de ateno da APS. que a poltica nacional de ateno primria permaneceu
Vale destacar que no Brasil, nos anos 1990, optou-se como poltica prioritria, cuja nfase estava no PSF, que
pela utilizao do termo ateno bsica em referncia ao passou a ser denominado Estratgia Sade da Famlia
conjunto de aes no primeiro nvel de ateno. Diferentes (ESF) (SAMPAIO, 2008). A cobertura populacional
estudos (FAUSTO, 2005; MELLO; FONTANELLA; pela ESF um dos indicativos do destaque conferido
DEMARZO, 2009) apontam que esta opo poca APS no perodo, visto que esta passou de 35,7% em
ocorreu em virtude da grande resistncia que havia ao ter- 2003 para 52,2% ao trmino de 2010 (isto , de 16.700
mo ateno primria, associado aos movimentos ocorridos equipes em 2002 para 31.700 equipes de sade da fam-
na Amrica Latina, pautados em uma viso focalizada, lia em 2010, um aumento de quase 100%). Alm disso,
seletiva e imposta pelas agncias multilaterais de financia- ocorreram algumas inovaes importantes, tais como a
mento. Atualmente, o prprio Ministrio da Sade utiliza ampliao do escopo das aes no mbito da APS, ainda
os termos como sinnimos, embora a necessidade de dis- que antigas questes no tivessem sido superadas.
tino em um dado momento seja reconhecida por seus Observa-se que algumas iniciativas adotadas no
dirigentes (CASTRO, 2009). perodo de estudo lograram enfrentar fragilidades j
Quadro 3. Caracterizao dos sistemas pblicos de sade no Brasil, Bolvia, Venezuela e Uruguai
Dimenses Brasil Bolvia Venezuela Uruguai
Estado fornece assistncia

gratuita apenas aos
Pblico Universal (artigo indigentes e desprovidos
18 da Constituio Poltica Pblico Universal (artigo 84 de recursos, conforme a
do Estado de 2009). da Constituio de 1999). Constituio de 1997.
Cobertura universal, Cobertura universal, Busca-se cobertura
definida na Constituio definida na Constituio. universal progressiva, por
do Estado. Contudo, Ausncia de uma Lei meio da incorporao
Pblico Universal (artigos persiste o sistema Orgnica da Sade. gradual de segmentos
196 a 200 da Constituio anterior de seguros Apesar da constituio populacionais a um
Federal de 1988). diversificadosde sade do Sistema Pblico Seguro Nacional de Sade
Cobertura universal, para grupos especficos Nacional de Sade (SPNS) (FONASA) de acordo
definida na Constituio e para trabalhadores do (de carter universal), com a Lei n 18.211 de
Tipo de sistema Federal, Lei Orgnica e mercado formal. Somente o modelo anterior 2007, que cria o Sistema
normas complementares. so cobertos pelo governo: permanece vigente (por Nacional Integrado de
Modelo de vinculao idosos, gestantes, crianas meio da manuteno do Sade (SNIS) e articula
ao sistema baseado na at cinco anos e pessoas Instituto Venezuelano dos seguros e prestadores
concepo de sade como com deficincia. Seguros Sociais), gerando pblicos e privados.
direito de cidadania. Modelo formal de um sistema segmentado. A sade compreendida
vinculao baseado Pode-se afirmar que o como um direito de todos,
na sade enquanto SPNS tem se desenvolvido contudo, o modelo formal
direito de cidadania, em em torno do Programa de vinculao ao sistema
contraste ao modelo Misin Barrio Adentro est em parte associado
vigente (asseguramento (MBA). condio laboral e o modo
diversificado). de vinculao ocorre por
meio da afiliao a um
Seguro Nacional de Sade.
Prestadores integrais do
Gestor municipal: SNIS: a Administrao
Esfera municipal:
responsvel pelos servios No marco do Plano de Servios de Sade do
responsvel pela
de ateno primria Nacional de Sade, a Estado (ASSE), principal
administrao dos
sade (APS) e emergncias. esfera nacional determina prestador pblico, as
estabelecimentos de
Gestor estadual: e prioriza reas de Instituies de Assistncia
sade por meio dos
apoio financeiro e na interveno em sade; e Mdica Coletiva (IAMC),
Diretrios Locais de Sade
organizao da APS nos repassa recursos ao nvel prestadores privados sem
(DILOS).
municpios; responsvel estadual e a servios, de fins lucrativos, alm de
Esfera departamental:
por servios de mdia e acordo com a necessidade seguros privados com fins
operacionalizar as normas
alta complexidade. e critrios de pertinncia lucrativos.
emitidas pela esfera
Organizao Gestor federal: no tem definidos nacionalmente. So estabelecidos
nacional e responder as
do sistema: funes na prestao. A estrutura logstica programas prioritrios
necessidades de sade
prestao de Planeja e induz a poltica pblica do Estado, de sade para uma
locais e regionais.
servios e nacional por meio de em todos os nveis de ateno de qualidade
Esfera indgena: funo
integrao entre incentivos financeiros. complexidade do sistema. e a Junta Nacionalde
participativa e de deciso
os nveis do O Sistema nico de Sade As Misin Barrio Adentro I Sade (JUNASA)
em respeito populao
sistema (SUS) prev que a rede (consultrios populares), define os benefcios
indgena da nao.
assistencial se organize II (diagnstico), III e ofertados e controla a
O seguro social atende aos
por meio de regies de IV (rede hospitalar) se sua execuo por esses
trabalhadores assalariados
sade. Os mecanismos complementam para prestadores. A JUNASA
do mercado formal.
de coordenao entre a oferta de ateno tambm atua sobre os
O setor de medicina
os nveis dependem de integral. Os mecanismos mecanismos de referncia
tradicional corresponde
processos de referncia e de coordenao entre e contrarreferncia entre
a rede bsica de sade e
contra-referncia. os nveis dependem de os nveis de ateno
serve aproximadamente
Papel crescente do setor processos de referncia e e estabelece poltica
a 10% da populao,
privado na oferta de contrarreferncia. de coordenao entre
especialmente a rural.
servios de sade. servios pblicos e
privados.
Quadro 3. Continuao
Por meio de recursos

externos, do Tesouro Por meio de recursos do
Nacional e municpios. governo, das empresas
Por meio de recursos do Proposta de aumento Principalmente, por meio e dos empregados, que
oramento da seguridade do percentual dos de recursos do Oramento compem o Fundo
social, da Unio, dos municpios, e do Tesouro Pblico Nacional; havendo Nacional de Sade
Estados, do Distrito Federal Nacional, bem como recursos complementares (FONASA), administrado
e dos Municpios, alm de o estabelecimento do nvel estadual e pela JUNASA.
outras fontes (art. 198 da de percentual para a municipal e do Seguro O gasto pblico em sade
CF 1988). sade no imposto sobre Social. como percentual do gasto
Formalmente, o setor hidrocarbonetos. O gasto pblico em sade total em sade foi de
Financiamento*
privado deveria atuar O gasto pblico em sade como percentual do gasto 63,1% em 2009.
em carter suplementar, como percentual do gasto total em sade foi de 40% Existe copagamento
contudo, o percentual de total em sade foi de em 2009. nas IAMC, mas a atual
gasto privado no gasto 65,1% em 2009. A prestao de poltica de regulao
total em sade foi de Copagamento: a servios de sade nos prev o fim ou a reduo
54,3% em 2009. populao no segurada estabelecimentos do mesmo para alguns
No h copagamento no nas formas de seguro pblicos gratuita e sem grupos e programas.
sistema pblico. pblico existentes copagamentos. No h copagamentos
paga pelos servios de nos servios da ASSE
sade utilizados nos (pblicos).
estabelecimentos pblicos.
Regulao
responsabilidade do
Regulao do sistema
Ministrio do Poder
e de servios de sade
Popular para a Sade
competncia das trs
(MPPS). No mbito da regulao de
esferas de governo.
O MPPS o reitor do SPNS, servios, cabe JUNASA,
Espaos formais de
responsvel por garantir a rgo descentralizado
regulao e gesto Regulao
integrao das instituies do Ministrio de Sade
compartilhada: Comisso responsabilidade do
prestadoras de servios e Pblica, administrar o
Intergestores Tripartite, Ministrio da Sade (MS),
outros servios pblicos Seguro Nacional de Sade
Bipartite e Regionais (CIT, que o reitor do Sistema
em uma rede organizada e monitorar os prestadores
CIB e CIR). nico de Sade.
por nveis, sendo a porta integrais do SNIS, com os
Regulao sanitria Regulao sanitria
Regulao de entrada ao sistema o quais so estabelecidos
exercida pela Agncia exercida por
primeiro nvel de ateno contratos de gesto.
Nacional de Vigilncia departamentos do
das unidades do Misin Regulao sanitria
Sanitria (ANVISA) em nvel MS como a Unidad de
Barrio Adentro I. exercida pelo Ministrio
federal. Tambm exercida Medicamentos y Tecnologa
Regulao sanitria de Sade Pblica (MSP)
complementarmente en Salud que regula o
exercida pelo Servicio compartilhada pela
pelos estados. mercado farmacutico.
Autnomo de Contralora Diviso de Epidemiologia
Regulao de mercados
Sanitaria (SACS), um e a Diviso de Avaliao
em sade realizada pela
servio com autonomia Sanitria.
Agncia Nacional de
oramentria subordinado
Sade Suplementar (ANS)
ao MPPS em conjunto com
em nvel federal.
outros departamentos do
Ministrio da Sade.
Fonte: Elaborao prpria a partir de: BRASIL, 1988; 1990; BOLVIA, 2011; LEDO; SORIA, 2011; BONVECCHIO; BECERRIL; CARRIEDO, 2011; SOLLAZZO;
BERTERRETCHE, 2011; RED, 2009/2010; ISAGS, 2011.
*Os dados relativos aos percentuais de gasto em sade foram extrados de WHO (2012).
Quadro 4. Caracterizao da ateno primria sade nos sistemas sanitrios do Brasil, Bolvia, Venezuela e Uruguai
Concepo abrangente explicitada
na Poltica de Sade da Famlia e Concepo abrangente de APS,
Concepo abrangente explicitada Comunidade Intercultural (SAFCI). contemplada desde o projeto do Sistema
Concepo abrangente de APS
na Poltica Nacional de Ateno Nessa poltica, a APS ordenadora e Nacional Integrado de Sade (SNIS).
baseada na cobertura universal,
Bsica (PNAB) como um conjunto de coordenadora da rede de ateno APS como estratgia para
anlise de necessidades da populao,
aes de sade, no mbito individual sade e constitui o eixo central para o reorganizao do sistema de sade,
com organizao territorial e
e coletivo, desenvolvidas de forma funcionamento do Sistema Nacional a partir dos valores defendidos
intersetorial para o enfrentamento dos
democrtica e participativa, que de Sade, centrando-se na famlia e na em Alma Ata em 1978: cobertura
Concepo de determinantes sociais.
abrangem a promoo e a proteo comunidade, com enfoque integral e universal, voltada s necessidades
APS Como estratgia transversal, a APS
da sade, preveno de agravos, intercultural de promoo e preveno da populao, estabelecimento de
constitui o primeiro nvel de ateno,
o diagnstico, o tratamento, a sade. Operacionalmente, constitui-se vnculo entre profissionais e usurios,
com os programas de promoo
reabilitao e a manuteno da sade. como porta de entrada para o sistema a intersetorialidade, enfrentamento dos
sade e preveno de doenas, no
Ateno primria sade (APS) como partir de estabelecimentos de APS. determinantes sociais, entre outros.
marco do enfoque promocional de
ordenadora do cuidado e coordenadora Em paralelo, persiste o modelo de APS O SNIS est organizado em trs
qualidade de vida e sade.
da rede de ateno sade. seletivo, como os programas Seguro nveis de ateno, com prioridade ao
Universal Materno Infantil (SUMI) e primeiro nvel.
Seguro de Sade para Idosos (SSPAM).
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

O Seguro Nacional de Sade (obrigatrio)
Financiamento do Tesouro Nacional e
financiado pelo Fundo Nacional de
municpios.
Sade (FONASA) com recursos do
O Ministrio da Sade financia os recursos
Financiamento tripartite, porm Financiamento do Oramento governo, das empresas e dos empregados.
humanos e alguns programas pblicos.
h predomnio de incentivos Pblico Nacional. Existem recursos No existe financiamento especfico
Alocao dos Os municpios financiam o SUMI e o
financeiros federais atrelados a complementares por parte de para a APS. Em 2008, estima-se que
recursos para APS SSPAM, bem como a infra-estrutura e
determinados programas. estados e municpios. o gasto com APS no setor pblico se
equipamentos dos estabelecimentos de
No h copagamento na APS. No h copagamento na APS. aproximou de 22% do total do gasto
sade.
pblico em sade.
H copagamento na APS para os no
H copagamento nas IAMC. No h
cobertos por seguros pblicos.
copagamento nos servios pblicos (ASSE).
Principal estratgia: Estratgia Sade da A APS realizada pela ASSE (prestador
Embora ainda no efetivada, a Poltica
Famlia (ESF) como porta de entrada pblico) em centros de sade e
de Sade da Famlia e Comunidade Principal estratgia: Programa Misin
do sistema, pautada pelos princpios da IAMC (prestadores privados sem fins
Intercultural (SAFCI) pautada nos Barrio Adentro I y II (MBA I y II).
integralidade, territorializao e adscrio lucrativos) em clnicas. Os prestadores
princpios de participao social, A rede de Ateno Primria do
de clientela. integrais pblicos e privados que
interculturalidade, integralidade e Barrio Adentro tem enfoque
Equipe composta por mdico compem o SNIS esto obrigados
intersetorialidade. integral e comunitrio a partir do
generalista, enfermeiro, agente a oferecer um programa integral
A equipe do SAFCI constitui-se de conceito de territrios sociais e
comunitrio de sade e tcnico de de benefcios que definido pela
Modelo de mdico, enfermeiro, assistente social e deve assegurar ateno a todas
enfermagem. JUNASA e inclui metas para garantia
ateno odontlogo. as necessidades. Articula-se
Equipe de sade bucal composta de qualidade e acesso para a APS.
A rede de APS constitui-se de posto de localmente com outras misses
pelo odontlogo e tcnico em No existe normativa sobre a
sade com auxiliar de enfermagem; sociais que promovem a melhoria
odontologia. composio da equipe de APS.
centros de sade com auxiliar de da qualidade de vida. Equipe
Apoio matricial por meio dos Ncleos Profissionais que atuam na
enfermagem e mdico; e centro de constituda por: mdico generalista
de Ateno Sade da Famlia (NASF) APS:mdicos de famlia, enfermeiros,
sade com leitos, composto por auxiliar integral, agente comunitrio de
compostos por diversos profissionais mdicos generalistas, pediatras,

de enfermagem, mdico, odontlogo e sade e promotor comunitrio.
(entre eles, psiclogos, nutricionistas, ginecologistas, auxiliares de
tcnico de laboratrio.
489
assistentes sociais, educadores fsicos etc.). enfermagem e odontlogos.
Quadro 4. Continuao.
490
APS como ordenadora do cuidado Atualmente, os estabelecimentos de
Reforma baseada na APS e que
e coordenadora da rede de ateno primria so a porta de entrada
APS como ordenadora do cuidado privilegia o primeiro nvel de ateno
ateno. Pretende-se que seja do setor pblico para os demais nveis
e coordenadora da rede. como porta de entrada do sistema
a porta preferencial de contato de ateno, inclusive dos seguros
APS tem se estruturado por meio de sade.
com os demais nveis do sistema pblicos e social.
do Programa MBA I y II. Foram estabelecidos mecanismos
(ateno secundria e terciria). Na poltica SAFCI, previsto que os
O modelo articula aes e servios de referncia e contra-referncia,
O SUS conta com o Sistema Nacional estabelecimentos de sade, organizados
do primeiro nvel de atendimento regulados pela JUNASA, com o
Integrao na de Regulao (SISREG), sistema em trs nveis, sejam as unidades bsicas
(MBA) a servios diagnsticos, segundo e terceiro nveis de ateno.
rede informatizado para regulao do operativas da rede, responsveis por
alguns procedimentos cirrgicos, Prev-se complementaridade
acesso aos servios especializados outorgar ateno, promoo, preveno,
servios de terapia fsica e de servios entre os prestadores
e hospitalares; cujo objetivo tratamento e recuperao da sade.
ocupacional, ofertas de sade para pblicos e privados.
melhorar o acesso aos servios, bem Os trs nveis so: (1) Centro SAFCI,
crianas e adolescentes, de sade Meta: mdico de referncia para cada
como integrar as aes de avaliao, Centro SAFCI com leitos e policlnicas;
mental e ateno dependncia indivduo, visando ao monitoramento
controle e auditoria. Tal sistema, no (2) hospitais de segundo nvel; (3)
de frmacos (MBA II). longitudinal do usurio no sistema
entanto, no est implantado em hospitais gerais, hospitais e institutos
de sade.
todos os municpios do pas. especializados.
A intersetorialidade est presente
A poltica de SAFCI se baseia na nos princpios do enfoque de
medicina social e no enfoque de qualidade de vida e sade, que Gabinete Social (criado em 2005):
As equipes da ESF devem
determinantes sociais da sade. Os norteia a construo do Sistema rene representantes de diversos
atuar com foco no territrio
espaos de participao e articulao Nacional Pblico de Sade. ministrios, tendo atribuies como
realizando diagnsticos de
intersetorial ainda no foram No nvel operativo, os Conselhos apresentar ao poder Executivo
sade, identificando problemas
Intersetorialidade constitudos, mas esto previstos na Locais de planejamento e controle propostas vinculadas aos diversos
comunitrios e organizando
e ao sobre nova poltica: Espaos de deliberao, da poltica pblica coordenam ministrios que o integram e
intervenes articuladas com
determinantes tais como assemblias, reunies, aes da poltica social sob uma estabelecer estratgias de ao
outros setores sociais para enfrentar
sociais comisses, conselhos e Comits de perspectiva intersetorial. conjunta nas polticas sociais.
determinantes sociais da sade.
Anlise de Informao, que devem As controladorias sociais buscam Existem no pas diversas experincias
Os agentes comunitrios de sade
se desenvolver na comunidade e nos integrar a sade a outras de articulao intersetorial, todavia
podem ter papel de destaque
bairros; Mesa Municipal de Sade; reas da poltica pblica. O pouco relacionadas com a ao em
nestas aes.
Assemblia Departamental de Sade e agente comunitrio de sade ateno primria.
Assemblia Nacional de Sade. e o promotor comunitrio tm
atribuies nesta articulao.
Espaos formais de participao
Participao social no processo de
social: Conselhos de Sade
Participao principalmente nos formulao das polticas de sade
Nacional, Estaduais, Municipais,
Pretende-se instituir Conselhos de espaos formais de pactuao e como um dos princpios orientadores
Distritais e Locais. Em parte dos
Sade em nvel nacional, departamental deliberao Conselhos Locais de da ao do Ministrio de Sade
municpios existem Conselhos
e municipal. planejamento da poltica pblica. Pblica na Reforma Sanitria Uruguaia.
Locais de Sade nos quais h
Participao A instituio de Conselhos de Sade Estes tm por sua funo incidir Fruns: criao do Conselho
participao da comunidade,
social Nacional, Departamental e Municipal sobre a formulao, planejamento Consultivo; da comisso de
contudo, no possvel afirmar
est prevista na poltica. Contudo, no e controle social da poltica monitoramento da FONASA, com
se/o quanto ela influi diretamente
possvel afirmar se/o quanto eles pblica no nvel local, assim como participao de trabalhadores e
no planejamento da APS.
influem no planejamento da APS. fornecer a sua articulao em uma empresrios; e da JUNASA, com
O planejamento da APS foi discutido
perspectiva transetorial. representantes dos usurios, dos
nos espaos formais de pactuao e

trabalhadores e das empresas do setor.
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

deliberao intergestores.
Constitudo um novo plano de estudos identificadas com relao ateno primria sade
mdicos generalistas e de enfermeiros.

APS, alm da criao da especialidade
no pas. Nesse sentido, foram estratgias prioritrias
de Medicina Familiar e Comunitria.
estratgias para enfrentar a falta de

na Faculdade de Medicina, voltado
para elementos fundamentais da
a expanso da ESF para os grandes centros, por meio
H necessidade de se pensar em
do programa PROESF, a ampliao das aesna aten-
o bsica, a incorporao de novos profissionais
Uruguai
Estratgia por meio da criao dos Ncleos de Apoio
No est prevista.
ao Sade da Famlia (NASF) e a criao de progra-
mas voltados para a mudana na formao derecursos
humanos e educao permanente, tais como PET-
Sade e o Pr-Sade.
Outra estratgia importante que ganhou desta-
Algumas estratgias: Especializao
presente nos princpios do projeto
2004, no Programa MBA I y II e nos

e graduao em Medicina Integral
Odontologia Integral Comunitria
que no perodo foi a Poltica Nacional de Sade Bucal.

do Sistema Nacional de Sade de
novos profissionais de sade (por

meio da experincia curricular da
Medicina Integral Comunitria).
Enfoque pluricultural em sade
fundamentos da formao dos
Ainda que no governo anterior tivessem sido toma-
Fonte: Elaborao prpria a partir de: BRASIL, 2006; LEDO; SORIA, 2011; BOLVIA, 2011; OPAS, 2006; EUROSOCIAL SALUD, 2007; RED, 2009/2010.
em Medicina Geral Integral,
das as primeiras iniciativas com intuito de enfrentar

Venezuela
o desafio de melhorar a ateno odontolgica no SUS

e reverter os pssimos indicadores de sade bucal da
populao brasileira, foi no perodo de 2003 a 2010
Comunitria.
que a Poltica Nacional de Sade Bucal obteve lugar de

destaque e novos contornos, ampliando sua abrangn-
cia e conferindo-lhe carter inovador. Isso se expressa,
por exemplo, no crescimento do nmero de equipes de
capacidade de atuar de maneira equilibrada
o exerccio da prtica mdica entre pessoas
com base no respeito, no reconhecimento,

de Educao Permanente, coordenado
por especialistas em SAFCI distribudos
Est em desenvolvimento o Programa
como uma abordagem sociocultural para
sade, curandeiros e usurios), onde cada

culturalmente diferentes (profissionais de
sade bucal, que em 2003 eram 6.170 e passam para

Presena forte na Poltica SAFCI, definida
qual se predispe ao dilogo horizontal
e complementaridade para melhorar a

valorizao e aceitao dos diferentes
saberes, promovendo sua articulao
na soluo dos problemas de sade.
20.424 em 2010.
No que diz respeito ao financiamento federal da
em centenas de municpios.
ateno bsica, permanece a fragmentao, com cria-

Bolvia
o de diversos novos incentivos financeiros atrelados

adeso de programas por estados e municpios. Ainda
que os recursos destinados ateno bsica fossem insu-
ficientes (CASTRO; MACHADO, 2010), observou-se
o esforo do gestor federal em garantir um aporte maior
de recursos para esta poltica. Alm disso, pela primeira
Famlia, Programa de Educao pelo
vez foram empregados indicadores de condies sociais

Complementares no SUS, lanada
Trabalho em Sade (PET-Sade),
um dos eixos estruturantes da
como critrio para diferenciar os repasses federais aos

Algumas estratgias criadas no
poltica de Prticas Integrativas

Multiprofissional em Sade da
perodo: Residncia Mdica e
municpios para financiamento do SUS. A utilizao

Pr-Sade e Telessade.
destes indicadores est associada busca da equidade,

Brasil
uma das atribuies do gestor federal na implementa-

o de um sistema nacional de sade em um pas fede-
rativo e to desigual como o Brasil.
em 2006.
No que diz respeito participao social no pro-

Quadro 4. Continuao.
cesso de formulao da poltica de ateno bsica no

mbito nacional, possvel afirmar que, embora bastan-
Interculturalidade
te complexa, ela foi amplamente compartilhada com os

Formao dos
profissionais
Dimenses
diferentes atores que influenciam a configurao dessa

poltica. A participao ocorreu principalmente nos es-
paos formais de pactuao e deliberao, com destaque
para Comisso Intergestores Tripartite e o Conselho a participao social efetiva na tomada de decises e na
Nacional de Sade, o que representa um avano para a gesto compartilhada da prestao de servios de sade
consolidao do SUS. que levem em conta o indivduo, a famlia e a comuni-
Embora a APS tenha ocupado lugar central na dade; e aceitar, respeitar, apreciar e articular a medicina
nova agenda federal, em uma perspectiva abrangen- biomdica com a medicina dos povos indgenas e cam-
te, ainda h numerosos desafios a serem enfrentados. poneses, contribuindo para a melhoria das condies
Dentre estes, destaca-se a formao de redes regionali- de vida da populao (BOLVIA, 2011). Cabe destacar
zadas e a superao do modelo fragmentado e segmen- que a APS foi implementada na Bolvia, inicialmente,
tado de ateno sade, em que a participao do setor na dcada de 1980, como um dos pacotes das refor-
privado bastante significativa e caracterizada pela ofer- mas neoliberais, baseado no modelo seletivo, pautado
ta de servios altamente diversificados e especializados. em programas focalizados que persistem at os dias
Vale mencionar que a permanncia deste modelo em atuais no pas. Atualmente, a denominao APS no
parte favorecida pela existncia de subsdios pblicos utilizada, distanciando-se da poltica anterior, e tem
sade privada. Alm disso, aumentar a resolutividade sido tratada nos termos da Sade Familiar Comunitria
da APS uma questo importante para a consolidao Intercultural e da Gesto Compartilhada da Sade
deste nvel de ateno como porta de entrada preferen- (BOLVIA, 2011).
cial do sistema e servio de procura regular, como de- Em 2009, o governo deu continuidade s ten-
fendido pela poltica nacional. tativas de mudanas na poltica de sade e instituiu
O enfrentamento desses desafios fundamental por meio da nova Constituio Poltica do Estado
para que ocorra a consolidao da ateno primria Plurinacional da Bolvia, o SUS, que deveria ser no s
sade no pas como estratgia estruturante do SUS, universal, mas equitativo, gratuito, participativo, intra e
principalmente no que se refere efetivao de seu pa- intercultural, com qualidade, eficcia e controle social.
pel como ordenadora do cuidado e coordenadora da A Carta Magna no aborda diretamente a APS, mas es-
Rede de Ateno Sade. tabelece que o Estado deva priorizar aes de promo-
o e preveno de doenas e fomentar a participao
Bolvia popular na gesto e na tomada de decises no sistema
A vitria do partido socialista na Bolvia reacendeu a es- pblico de sade (BOLVIA, 2009).
perana de interrupo do processo de reformas neoli- As principais aes pretendidas para o modelo
berais que marcaram o pas por mais de 15 anos. Eleito de ateno primria boliviano envolvem a promoo,
em 2006, Evo Morales, liderana indgena do partido preveno e educao em sade, consultas ambulato-
Movimiento al Socialismo, iniciou aes transformado- riais, internao para observao (nos estabelecimentos
ras em diversas dimenses. com leitos) e visitas domiciliares (BOLVIA, 2011)
No mbito da sade, a nova presidncia defron- (Quadro 4). Dentre seus objetivos prioritrios, est a
tou-se com um sistema de sade fragmentado, de qua- participao social, com intuito de diminuir as barreiras
lidade questionvel e com acesso limitado da populao culturais de acesso aos servios de sade e estimular a
aos servios, com reflexos sobre os indicadores de sade participao dos povos indgenas. Para isto, pretende-se
(SILVA et al., 2009). No entanto, ainda em 2006, o instituir conselhos de sade a nvel nacional, departa-
Ministrio da Sade apresentou um plano para rede- mental e municipal.
senhar a poltica de sade do pas, revelando vontade O sistema de sade boliviano segmentado e
poltica e ideias inovadoras (SILVA et al., 2009). apresenta quatro setores: o sistema pblico; o de segu-
Em 2008, o Decreto Supremo n 29.601 estabele- ridade social; o privado; e o de medicina tradicional
ceu como modelo de ateno e gesto da sade no pas (Quadro3). Alm do seguro social para os trabalhadores
a Sade Familiar Comunitria Intercultural (SAFCI). do setor formal, existem seguros focalizados em progra-
Tal modelo objetiva contribuir para o acesso efetivo aos mas pblicos voltados para populaes especficas, como
servios de sade abrangentes; fortalecer e aprofundar o Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), para mes
e crianas menores de 5 anos; o Seguro de Sade para Residncia Mdica nessa especialidade e com as Equipes
Idosos (SSPAM), para maiores de 60 anos; e o Programa Mveis SAFCI. Tal experincia ainda restrita a alguns
Multissetorial de Desnutrio Zero, cujo objetivo erra- municpios (BOLVIA, 2011).
dicar a desnutrio aguda e crnica em crianas menores Em sntese, ainda que esforos tenham sido feitos
de 5 anos. J as unidades de sade se encontram orga- no sentido de reformar o sistema de sade boliviano
nizadas em redes, classificadas como: Redes Municipais como a implantao de um modelo assistencial inte-
de Sade, compostas por unidades de ateno primria gral com a Sade Familiar Comunitria Intercultural,
e hospitais de segundo nvel; e Redes Departamentais da persiste um sistema de sade segmentado com predo-
Sade que incluem vrias redes municipais e o terceiro mnio do modelo de APS seletiva. A segmentao entre
nvel de ateno (LEDO; SORIA, 2011). diferentes tipos de seguros e coberturas, bem como a
A poltica de Sade Familiar Comunitria fragmentao das redes constituem importantes pro-
Intercultural se baseia na medicina social e no enfoque blemas do sistema, produzindo profundas iniquidades
de determinantes sociais da sade. A APS na Bolvia no acesso aos servios de sade, permanecendo elevados
est voltada para a populao que possui algum segu- nveis de excluso.
ro pblico, sendo constituda por diferentes instalaes
fsicas tais como Postos de Sade, Centros de Sade e Venezuela
Centro de Sade com leitos. Cabe reiterar que a popula- A ascenso de Hugo Chaves presidncia em 1999
o no beneficiria dos seguros pblicos realiza desem- significou a queda do antigo regime poltico e imple-
bolso direto pelos servios que recebem nesses estabe- mentao de reformas estruturais do Estado e suas ins-
lecimentos, que esto a cargo dos municpios. Prev-se tituies, na tentativa de contrapor s tendncias neoli-
abolir estes copagamentos em 2012 (BOLVIA, 2011). berais dos anos 1990. Tais reformas ocorreram em um
O sistema pblico financiado por recursos tanto contexto de polarizao poltica e social, bem como de
do Tesouro Nacional quanto de financiadores e doado- instabilidade institucional.
res externos. O Tesouro Nacional, maior financiador A nova Constituio, finalmente acordada em
pblico, o responsvel pelo pagamento dos profissio- 1999, reconheceu a sade como um direito social a car-
nais da sade e pelos programas nacionais de sade. Os go do Estado, e estabeleceu a obrigatoriedade da criao
municpios financiam o SUMI e SSPAM e, alm disso, do SPNS, como um subsistema do Sistema de Proteo
so responsveis pela infraestrutura e equipamentos dos Social com carter intersetorial, descentralizado e parti-
estabelecimentos pblicos de sade. J os recursos ex- cipativo (VENEZUELA, 1999). Porm, at o presente
ternos destinam-se principalmente para investimentos momento, a Venezuela no conta com uma lei orgnica
em sade (BOLVIA, 2011; LEDO; SORIA, 2011). da sade que possa harmonizar as estruturas institu-
No que diz respeito aos recursos humanos, o cionais prvias a 1998 e as iniciativas governamentais
Ministrio da Sade e Esportes reconhece uma m atuais, tais como o Programa Misin Barrio Adentro I y
distribuio e escassez de profissionais de sade, prin- II (MBA I y II), e estas, com as mudanas previstas na
cipalmente mdicos na zona rural (BOLVIA, 2011). nova carta constitucional.
A inexistncia de uma poltica de recursos humanos Com o advento do governo Chaves e a nova
associada predominncia do setor privado na forma- Constituio, a reforma em sade parece ter segui-
o resulta na falta de profissionais para responder s do dois caminhos. O primeiro pode ser considerado
necessidades da nova proposta do SUS. Na avaliao como a via formal, e at certo ponto apenas discursi-
do Ministrioda Sade e do Desporto, na atualidade, va, que no fraco plano de regulamentao concebe a
os profissionais so formados sob a lgica mercantilista, organizao do SPNS a partir do desenvolvimento do
sem estmulo solidariedade e ao trabalho em equipe, nvel local por meio da estratgia de APS abrangente,
modelo oposto ao que o pas est propondo (BOLVIA, de forma articulada aos instrumentos de planejamento
2011). A nica experincia prtica da Estratgia de e controle social. O segundo est relacionado ao im-
Sade Familiar Comunitria Intercultural atravs da perativo ftico, ou seja, ao que foi possvel diante da
realidade marcada pela crise gerada pela greve patronal nmero de consultas realizadas entre 20032007 (MPPS,
e pela tentativa de golpe de Estado em 2002, com to- 2008). Alm disso, os ndices de mortalidade materna,
das as suas negativas consequncias para a estabilidade baixo peso ao nascer e mortalidade em menores de cinco
institucional do pas, para sua economia e das prprias anos, mais direitamente relacionados com a APS, mos-
famlias (RODRGUEZ, 2010). Por meio da reforma, tram algumas melhorias, todavia, ainda no muito sig-
pretendeu-se mudar o sistema de sade como um todo. nificativas se comparadas a 2003 (GONZLEZ, 2005).
A APS teve destaque na poltica de sade com desen- Mas estes resultados relativamente positivos podem
volvimento do Programa MBA I y II (Quadros3e4). A ser afetados por problemas estruturais derivadosda orga-
Misin Barrio Adentro (MBA) desenvolve uma estratgia nizao do Sistema de Sade. Na prtica, podem-se iden-
estatal inscrita a territrios e ligada aos sistemas de par- tificar trs estratos populacionais que so atendidos por
ticipao social na esfera do planejamento e fiscalizao subsistemas diferentes: 1) A populao marginalizada e
transetorial da poltica pblica no nvel local, estabeleci- mais pobre, urbana e rural, atendida principalmente
da pela Constituio Poltica do pas. A MBA inscreve-se pela MBA; 2) A populao do setor formal da econo-
no movimento da APS abrangente, integrada a outras mia atendida pelo Instituto Venezuelano da Seguridade
misses sociais que procuram garantir a incluso social Social (IVSS); neste mesmo estrato, as foras armadas, o
e o exerccio efetivo de direitos sociais para toda a popu- setor educativo e universidades participam com caixas
lao. Com enfoque comunitrio e a expanso de uma prprias. Neste caso, a fonte de recursos so as cotiza-
estrutura de consultrios chamados de populares, que es dos mesmos trabalhadores, os empregadores e o
servem igualmente como habitao aos profissionais de governo, com taxas diferenciadas estabelecidas pela lei
sade, as equipes desenvolvem aes de ateno mdica de seguro social; 3) A populao com mais alta renda
e odontolgica, de preveno da doena e promoo da utiliza seguros privados.
sade, o que constitui o primeiro nvel de ateno (MBA Com a ausncia da lei orgnica da sade, os processos
I). Com mecanismos de coordenao da rede de servi- de adequao aos novos princpios valorativos e operativos
os, esta estratgia complementada com um segundo tm sido lentos, difceis e algumas vezes at contraditrios
nvel de ateno (MBA II), conformado pelos Centros de (GONZLEZ, 2005; BONVECCHIO; BECERRIL;
Diagnstico Integral que procuram fornecer o diagns- CARRIEDO, 2011). Este fato dificulta a harmonizao
tico precoce incluem endoscopia, oncologia, citolo- dos processos de integrao funcional, de direo e de
gia, laboratrio clnico, eletrocardiografia, oftalmologia, governana do setor; mas, alm disso, limita a integrao
urgncias, raio-X, ultrassom e alguns procedimentos ci- aos outros subsistemas do seguro social, assim como des-
rrgicos; as salas de reabilitao integral, com capacidade te, com as outras instituies dos poderes do Estado. Os
para ofertar servios de terapia fsica e ocupacional; este mecanismos de avaliao, de planejamento, controle e os
nvel complementado pelas clnicas populares e am- critrios de alocao de recursos da MBA seguem sendo
bulatrios de especialidades com ofertas de sade para assuntos crticos e parte de uma agenda a se considerar
crianas e adolescentes, de sade mental e ateno a de- (BONVECCHIO; BECERRIL; CARRIEDO, 2011).
pendentes de frmacos.
Ainda que se incorpore nos territrios uma estratgia Uruguai
de formao de pessoal de sade ao nvel de especialidade O processo de reforma sanitria no Uruguai teve incio
com programas de Medicina Geral Integral, Odontologia com as eleies presidenciais em 2004, quando uma coa-
Integral Comunitria e a formao de graduados em lizo de esquerda foi eleita. Novas leis e decretos introdu-
Medicina Integral Comunitria, uma grande parte do ziram as principais mudanas no sistema, voltadas para
Programa ainda desenvolvida por mdicos cubanos. os modelos de ateno, de financiamento e de gesto.
Apesar dos problemas relativos s difceis condies Nesse contexto, destaca-se a Lei n 18.211 de dezem-
derivadas das mudanas sociopolticas e sociais e insti- bro de 2007, que cria o SNIS e apresenta a proteo
tucionais no setor sade, a MBA mostra uma expanso sade como um direito de todos os residentes do pas
significativa da infraestrutura e incremento de 97% no (SOLLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).
O SNIS est pautado nos princpios de cobertura Na gesto do sistema, a JUNASA tem papel fun-
universal, equidade, continuidade do cuidado de forma damental, pois estabelece contratos de gesto com os
oportuna, integralidade, qualidade da ateno e respei- prestadores integrais, pblicos e privados, que so obri-
to aos direitos dos usurios. As responsabilidades do gados a oferecer um programa integral de benefcios aos
Estado foram expandidas, de modo que o Ministrio usurios. Os prestadores so pagos atravs de transfe-
de Sade Pblica assumiu funes como elaborar, orga- rncias com base em um valor per capita, a cuota salud,
nizar e controlar o funcionamento do sistema, registrar ajustado por risco (sexo, idade) e por cumprimento de
e habilitar os prestadores de servios de sade, alm de metas assistenciais, atravs de incentivos vinculados
fiscalizar sua articulao no sistema (ISAGS, 2011). a programas da APS. Cabe JUNASA acompanhar
O pas segue o processo recente de renovao da a execuo desses programas, que so definidos pelo
APS nas Amricas, tendo esta como estratgia para reor- Ministrio de Sade Pblica, alm de fazer a coordena-
ganizao do sistema. O novo modelo de ateno privi- o entre os prestadores, de modo que os servios p-
legia o primeiro nvel de ateno, que porta de entrada blicos e privados funcionem de maneira complementar
do sistema, e sua integrao com os nveis secundrio e (Red, 2009/2010).
tercirio, por meio de mecanismos de referncia e con- Algumas dificuldades podem ser observadas para
trarreferncia, na construo de uma ateno integral concretizao da APS no Uruguai, de modo a ser per-
populao (EUROSOCIAL SALUD, 2007). cebida uma prtica ainda distante da teoria de acordo
Os prestadores integrais do SNIS, responsveis com Sollazzo e Berterretche (2011). Mesmo sendo a es-
pela oferta de servios populao coberta peloSeguro tratgia de reorientao do sistema, os recursos destina-
Nacional de Sade, so: a Administrao de Servios dos a APS ainda so considerados insuficientes. Quanto
de Sade do Estado (ASSE), principal prestador p- formao dos profissionais, observa-se uma queda na
blico com cobertura nacional; as Instituies de formao de mdicos generalistas e de profissionais de
Assistncia Mdica Coletiva (IAMC), mtuas ou co- enfermagem, mas novos esforos tm sido realizados,
operativas privadas sem fins lucrativos; e os seguros como a construo de um novo currculo e a criao
privados integrais com fins de lucro. Alm desses, da especialidade medicina familiar e comunitria. No
existem diversos prestadores pblicos e privados que existe normativa sobre quais profissionais devem fazer
oferecem nveis diversos de integralidade na assistn- parte da equipe de APS, mas parece haver consenso
cia, como os hospitais universitrio, policial e militar e quanto participao do mdico de famlia e do enfer-
os planos odontolgicos e cirrgicos, respectivamente. meiro (SOLLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).
Esto previstas etapas de incorporao de segmentos A cesta de servios ofertada na APS considerada
populacionais ao seguro nacional, que deve cobrir inadequada e diferenas so notadas segundo o local e o
71% da populao em 2016 (ISAGS, 2011). meio (urbano ou rural), de modo que a regionalizao
Os mecanismos de financiamento do sistema fo- um processo considerado fundamental para coorde-
ram redefinidos com a criao do Seguro Nacional de nao dos servios. A integrao vertical, entre os nveis
Sade, que funciona como um seguro social (vincula- de ateno, apresenta dificuldades, de acordo com a re-
do condio laboral), ao qual est associado o Fundo gio, se na capital ou no interior, e com a atuao dos
Nacional de Sade (FONASA) que recebe recursos do gestores. Quando existem, os mecanismos de refern-
Estado, das empresas e dos empregados e adminis- cia e contrarreferncia so considerados insatisfatrios
trado pela Junta Nacional de Sade (JUNASA), rgo (SOLLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).
do Ministrio de Sade Pblica. Para a cobertura de
atividades de baixa prevalncia que requerem tecnolo-
gia de alto custo, existe o Fundo Nacional de Recursos, DISCUSSO
que cobre procedimentos como cateterismo cardaco,
angioplastia, dilise, entre outros. No est previsto um O chamado relanamento da APS, impulsionado pela
financiamento especfico para a APS (ISAGS, 2011). Organizao Mundial da Sade e pela Organizao
Pan-americana da Sade, no contexto da Amrica do Contudo, enfrenta desafios impostos pela estrutura fe-
Sul, buscou resgatar os referncias de Alma Ata como derativa do pas e pelas grandes iniquidades regionais,
parte de um processo de reposicionamento frente s alm de um importante crescimento do setor privado,
consequncias sociais dos ajustes macroeconmicos no que no contribui com os esforos pblicos de orga-
contexto de liberalizao dos anos 1990. Nesse sentido, nizar a APS como o eixo nuclear do sistema de sade
Silva et al. (2009, p. 274) afirmam que: como um todo. Conill, Fausto e Giovanella (2010) res-
saltam que apesar dos efeitos positivos promovidos pela
En la primera dcada del siglo XXI, los pases ampliao da cobertura da ESF, a fragilidade do proces-
latinoamericanos continan distancindose de so de regionalizao dos servios e dos mecanismos de
los modelos neoliberales y estn jugando un pa- referncia entre nveis de ateno tm comprometido a
pel activo en el revivir la Atencin Primaria integralidade no SUS.
Integral en Salud. As caractersticas da renovao da APS no caso da
Venezuela revelam um processo complexo condiciona-
O deterioramento dos indicadores de sade, o aumen- do pela polarizao poltica e social do pas. Ainda as-
to das iniquidades e o crescimento da pobreza, assim sim, cabe destacar o movimento em direo concepo
como a crise originada no desgaste dos sistemas polti- de APS abrangente por meio do Programa MBA, que se
cos de cunho neoliberal, foram fatores essenciais para pauta na perspectiva de APS integrada rede, visando
recolocar na agenda pblica dos pases estudados a dis- ao fortalecimento das aes de promoo e preveno
cusso sobre APS. da sade. Alm dos condicionantes sociopolticos, a re-
Os casos estudados apontam para mudanas na forma orientada pela APS diretamente atingida pela
estrutura dos sistemas de sade em direo universa- instabilidade institucional do setor sade, marcado por
lizao e evidenciam como tendncia a necessidade de uma regulao estatal frgil, forte centralismo na gesto
se avanar para uma APS abrangente de fato. Ou seja, pblica e o enfrentamento entre o Estado e as diferen-
compreender a APS como o principal eixo de organi- tes categorias de profissionais da sade, com destaque
zao dos sistemas de sade, dada sua importncia na para o embate com o contingente considervel de m-
possibilidade de desenvolver modelos de ateno inte- dicos cubanos que assumiram postos de atendimento
gral baseados na promoo da sade e a preveno da no Programa MBA.
doena, voltados para a intersetorialidade e para o re- O caso do Uruguai sugere avanos no que diz res-
conhecimento das comunidades como atores polticos peito institucionalizao de um sistema sanitrio pau-
dentro do sistema, com aes definidas no campo do tado na concepo de universalidade e de APS abran-
planejamento e controle sobre os servios. Nesse sen- gente como estratgia reordenadora, contudo, frente
tido, preciso destacar que o curso especfico tomado diversidade de prestadores este alcance parece ser inci-
nos diferentes pases est fortemente determinado tan- piente, situando-se assim como em parte na experin-
to pelas condies histricas da organizao em sade, cia brasileira no primeiro nvel de ateno. A reforma
as caractersticas das instituies a serem reformadas, baseada na APS privilegia o primeiro nvel de ateno
seus sistemas polticos e administrativos, assim como como porta de entrada do sistema de sade, tendo sido
pelos contextos sociopolticos em que ocorreram tais estabelecidos mecanismos de referncia e contrarrefe-
reformas. rncia com os demais nveis de ateno. Apesar de al-
O processo de reestruturao da APS, no Brasil, guns instrumentos que contribuem para a operaciona-
aproxima-se de uma concepo de APS abrangente, vis- lizao da APS no campo do planejamento e gesto,
to que define a APS como ordenadora do cuidado e ainda existem dificuldades para sua concretizao, que
coordenadora da rede de ateno, em uma perspectiva envolvem, sobretudo, a consolidao da universalidade
integrada rede, preocupando-se com o estabelecimen- no acesso ao sistema, alm do desenvolvimento de uma
to de vnculo entre populao e profissionais de sade, poltica de formao de recursos humanos adequada as
com a intersetorialidade e a participao comunitria. suas necessidades e da integrao assistencial.
No caso da Bolvia, o contexto social com forte pre- que mais provvel encontrar a APS integral nos pa-
sena indgena, de ruralidade extensa e histrica exclu- ses que possuem compromissos polticos com a equida-
so, levou a um enfrentamento com a elite poltica tradi- de, um direito legal e constitucional sade garantido
cional, situao que condicionou o desenvolvimento da pelo Estado, e onde as polticas claramente identificam a
APS. Buscando superar a histria de uma APS segmenta- ateno primria, a participao da comunidade e a ao
da e restrita, a Bolvia voltou-se para o desenvolvimento intersetorial como componentes da APS. Os pases ana-
de uma APS abrangente, com destaque para organiza- lisados apresentam tais elementos nas reformas dos seus
o dos servios sob enfoque intercultural. Percebe-se sistemas de sade, com nfases e graus variados, deter-
que a Bolvia enfrenta dificuldades importantes para pr minando como tendncia a necessidade de aprofunda-
em prtica as polticas propostas, com destaque para a mento das reformas com foco na APS abrangente. Como
permanncia de seguros pblicos seletivos por grupo po- alertam Conill, Fausto e Giovanella (2010), aps anlise
pulacional, programas verticais e recursos humanos for- da integrao da APS nos sistemas de sade de alguns pa-
mados em uma concepo contrria almejada. Embora ses da Amrica Latina, apesar das mudanas em direo
formalizado na Constituio, o SUS no conseguiu universalizao, problemas como a segmentao com
abandonar o modelo de seguros e programas pblicos fragmentao dos servios permanecem presentes.
focalizados e se aproxima mais do universalismo bsico, Em suma, o novo contexto poltico nos pases anali-
ao manter o sistema de seguros segmentados e no hori- sados deslocou o foco das polticas para a universalizao
zontalizar os programas verticais vigentes, como tambm e para modelos assistenciais fundados em uma APS inte-
demonstrado por Silva et al. (2009). Mas fato que as gral com avanos na ltima dcada. Em geral, foi possvel
propostas contidas nos marcos legais parecem direcionar observar mudanas constitucionais com afirmao do di-
para uma APS abrangente, fugindo do modelo seletivo reito sade, inovaes importantes voltadas para imple-
e focalizado, que at pouco tempo parecia encaminhar mentao de uma APS abrangente e implementao in-
as polticas de sade do pas. Assim, ao apontar e definir cremental. No entanto, permanecem numerosos desafios
o caminho, o pas demonstra uma ao transformadora relacionados ao contexto histrico institucionalde cada
que busca maior equidade para a populao boliviana. um dos casos analisados a serem enfrentados para que
Sobre os processos de reforma orientados pela ocorra a consolidao da APS nesses pases como estrat-
APS na Amrica Latina, Labont et al. (2009) ressaltam gia estruturante de seus sistemas de sade.
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Suporte financeiro: Teasdale-Corti Global Research Paternship Program;
o Programa de Sade da Famlia. Physis, Rio de Janeiro, v. 8, suppl. 2, p. financiado pela Canadian Global Health Research Initiative.
11-48, 1998. Conflito de interesses: Inexistente
D ilemas e Desafios da Gesto Municipal do SUS sintetiza, no ttulo, a tnica que

perpassa toda a anlise e argumentao esmiuada por Jorge Solla, em livro
com 347 pginas, publicado pela Editora Hucitec, resultado de tese de doutorado
do autor, que optou por manter todo o contedo e formato original da produo
acadmica na verso publicada. Dessa forma, o texto atende a uma gama larga de
pblicos, desde estudantes e docentes a gestores, profissionais da sade, formuladores
de polticas e stakeholders, sendo uma leitura agradvel aos recm-chegados Sade
Coletiva/Sade Pblica.
No livro, o sujeito-pesquisador , por vezes, o sujeito-pesquisado: desafio
nada trivial! Visto que Jorge Solla ocupou os cargos de Secretrio Municipal de
Vitria da Conquista (BA), entre 1999 e 2002; de Secretrio de Ateno Sade,
do Ministrio da Sade, entre 2003 e 2005; e, atualmente, Secretrio da Sade do
SOLLA, J.J.S.P. Dilemas e desafios da Estado da Bahia (desde 2007), o livro tem a audcia de explicitar nomes e lugares,
gesto municipal do SUS: avaliao desnudando as escolhas, implicaes e a militncia do autor, sem preocupao com
da implantao do Sistema Municipal
neutralidade. Ao contrrio, o texto instigante e revelador, sem abdicar da elegncia
de Sade em Vitria da Conquista
(Bahia), 1997 2008. So Paulo: e do rigor cientfico.
Hucitec, 2012. Para enfrentar esse desafio, o pesquisador dialoga com vasta bibliografia
nacional e internacional para sustentar os argumentos acerca das polticas sociais e,
especificamente, das polticas de sade no Brasil. Dessa forma, resgata, na introduo,
o processo conturbado e adverso construo e consolidao do Sistema nico de
Sade (SUS), mostrando, de cara, que a construo do SUS e sua face atual so frutos
de cores partidrias, enfrentamentos polticos e escolhas da sociedade civil organizada,
que, ao longo da histria, militaram pela cidadania e pela justia social. Para tanto, o
livro est subdividido em dez captulos, sendo o primeiro dedicado metodologia, no
qual, de maneira breve, o autor nos apresenta o mtodo de investigao, os sujeitos
entrevistados e os documentos contemplados na anlise.
Com o tema A descentralizao das aes e servios de sade no SUS
como componente de uma aposta transformadora, abordagem do captulo dois,
Solla revisa a histria das polticas de sade no Brasil, partindo do incio do sculo
XX at os dias atuais, para recuperar elementos que demarcam a opo paradoxal
pela descentralizao e a implantao de um sistema pblico e universal de sade
(ampliao da proteo social), num contexto de reformas neoliberais e conservadoras
que exigiam a reduo do Estado presentes no incio dos anos 1990. Sem pudor, o
autor faz srias crticas aos governos da poca, consubstanciado importante frisar
por outros estudos e por sua experincia como gestor o que no deixa de ser, em
parte, um vis ideolgico.
Por outro lado, a investigao contemporiza os esforos mobilizados para
a construo, a reformulao e a consolidao das bases normativas e institucionais
que modelam o SUS, partindo das Normas Operacionais Bsicas ao Pacto pela Sade
para analisar os avanos e dificuldades no processo de descentralizao, e o papel de
destaque dos municpios no sistema de sade brasileiro como expresso de impacto
de certas apostas e seus analisadores, para olhar Vitria da Conquista (p.53).
O captulo trs, Modelos de ateno sade no SUS Sade da Famlia
e Acolhimento: apostas de mudanas na produo de prticas, ali, no dia a dia do
fazer sade, discute caminhos para a consolidao do SUS por meio de modelos de
ateno sade gestados e experienciados em alguns municpios. O autor aborda como

a Sade da Famlia tornou-se um programa/estratgia nacional, e a insuficincia de
adot-lo desprovido de crtica, ou seja, guiado unicamente pelo fomento ministerial e
conduzido parte de uma rede de servios de sade. Nessa perspectiva, foca suas lentes
na micropoltica do trabalho em sade para defender a necessidade de qualificar o
processo de trabalho alicerado em tecnologias adequadas s necessidades das pessoas,
apostando no acolhimento como estratgia de gesto do cuidado. Em sntese, o autor
defende as experincias locorregionais como catalisadoras de mudana, mesmo em
cenrios adversos. Ou seja, recupera argumentos de defesa da descentralizao e o
protagonismos de diferentes gestores municipais.
No quarto captulo, Estudo de implementao de polticas pblicas, o autor
revisa os conceitos de poltica, poder e sujeito, recorrendo, dentre outras referncias,
a Emerson Merhy, Mrio Testa e Carlos Matus para enfatizar a complexidade na
implantao de polticas pblicas de sade. Alm disso, o processo de trabalho em
sade e a produo da sade ganham destaque na anlise de Solla, que apresenta os
dilemas de gestores que precisam harmonizar vrios projetos em disputa, e esses nem
sempre so conciliveis.
Os captulos que se sucedem englobam a imerso nos dados empricos sobre
o sistema municipal de sade de Vitria da Conquista (BA). Nesse momento, o livro
ganha maior potncia e pulsao, at porque o autor desprende-se das amarras tericas
e pode avistar, com lentes de aumento, os interstcios da gesto, como consequncia
dos dados, mas, e talvez principalmente, resultado de experincias e observaes ao
longo da prpria prtica, muitas vezes como protagonista.
Revolvendo os captulos cinco, seis e sete, o leitor encontrar a descrio
detalhada da ampliao e diversificao da oferta de servios em todos os pontos da
rede, com forte induo da prestao pblica direta, nfase no acolhimento como
estratgia de gesto do cuidado, busca pela qualificao dos trabalhadores/prestadores
e alargamento da participao social em Vitria da Conquista (BA), que requereu,
segundo o autor, radicalizar na organizao do sistema municipal de sade, buscando
alterar os modelos de gesto e de ateno sade (p.127). Ou seja, a investigao, em
certa medida uma autoanlise. Ressalte-se que o autor no se abstm de explicitar
suas preferncias partidrias, suas implicaes polticas e seu envolvimento visceral
com o objeto estudado.
As narrativas dos trinta sujeitos entrevistados so apresentadas em
Mergulhando no contexto local atravs das falas dos atores, captulo oito. O
autor opta por deixar fluir livremente os posicionamentos daqueles que, como
ele, vivenciaram a gesto de Vitria da Conquista (BA). Sob essa tica, h uma
convergncia de percepes acerca do objeto, muito provavelmente por tratarem-se de
pessoas que fazem uma leitura de um processo, que tambm foram/so protagonistas.
Ou seja, plasma no contedo manifesto das entrevistas um vis de autoanlise, uma
implicao que, em certa medida, pode esmaecer a crtica ou distorcer a objetiva.
Contudo, a riqueza das falas impressiona, causa perplexidade e emociona. Mais do
que isso: os depoimentos desnudam um passado recente e imprimem a sensao de
que estamos assistindo a um filme com nuances de drama social, quase um roteiro de
documentrio, tal a densidade dos fatos relatados. Assim, como um cineasta, o autor,
ao escolher as cenas mais contundentes, consegue projetar um filme fundamental,

pois mostra como as polticas pblicas na Bahia e, em especial, em seu Municpio
de Vitria da Conquista, foram/so tratadas, bem como, o desejo de um grupo
(governo local e sociedade civil organizada) pode instituir uma nova lgica social,
mesmo em cenrio de histrica resistncia democracia e vocalizao popular.
Nos dois ltimos captulos, Discusso e Comentrios Finais, o autor
apresenta uma reviso de diferentes estudos nacionais, que tiveram Vitria da
Conquista (BA) como cenrio de investigao, e ainda faz uma sntese de trabalhos
em cidades que,tambm foram territrios de inovao e experimentao de novos
modelos de polticas de sade. Nesse sentido, o livro recupera a razo de Vitria
da Conquista (BA) ter sido pioneira e protagonista na construo e consolidao
de inmeras polticas de sade, sendo, por muitos, referenciada como modelo de
tecnologia de gesto.
Num mundo em ebulio, com crises econmicas no Velho Mundo, bero
da democracia e das polticas de proteo social, assiste-se ao fortalecimento de
polticas conservadoras e receitas racionalizadoras de iderios economicistas. Em
tempos de Troika, presencia-se pases (Portugal e Grcia, principalmente) com bons
nveis de desenvolvimento social submetidos ao empobrecimento compulsrio. Tais
lies nos so muito caras, visto que o Brasil, ainda que na contramo da crise,
sumariamente atacado pelo ideal liberal, que atribui a necessidade de reduo do
Estado e a flexibilizao dos direitos trabalhistas como recomendaes para escapar
da suposta crise. No campo das polticas sociais, a poltica de sade (o SUS) o
terreno frtil para o ataque e, assim, justifica-se o subfinanciamento e a permanente
precarizao dos vnculos trabalhistas. O livro de Jorge Solla, ao trazer baila os
embates (dilemas e desafios) recentes para a construo da gesto local do SUS,
conclama a renovao da militncia pela defesa ideolgica do espao pblico e nos
faz crer que vale a pena.
Adriano Maia dos Santos*
*
Doutorando em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) - Rio de Ja-
neiro (RJ), Brasil. Professor da Universidade Federal da Bahia - Vitria da Conquista (BA) - Brasil.
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Nesse formato no so exigidos o resumo e o abstract. com espao (aproximadamente 135 palavras), no qual
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e principais concluses do trabalho. Devem ser includos, FLEURY, S.; LO BATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social,
ao final do resumo, o mnimo de trs e o mximo de cinco cidadania e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
descritores (keywords), utilizando, de preferncia, os ter-
mos apresentados no vocabulrio estruturado (DeCS), dis- Captulo de livro
ponveis no endereo http://decs.bvs.br. Caso no sejam FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In:
encontrados descritores relacionados temtica do artigo, FLEURY, S.; LO BATO , L. V. C. (Org). Participao, democracia
podero ser indicados termos ou expresses de uso con- e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
hecido no mbito acadmico.
Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito: Artigo de peridico
ALMEIDA -FILHO, N. A problemtica terica da determinao
a. as marcaes de notas de rodap no corpo do tex-
social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade
to devero ser sobrescritas. Por exemplo: Reforma como objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de
Sanitria1. Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370.
b. para as palavras ou trechos do texto destacados a
critrio do autor, utilizar aspas simples. Por exemplo: Material da internet
porta de entrada. Aspas duplas sero usadas apenas CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Normas para
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research, presented in 10 to 15 pages. Articles result- Sequence of text presentation
ing from research involving human beings must be
sent with a copy of the form by the Ethics Committee The papers may be written in Portuguese, Spanish or
of the institution. English.
Texts in Portuguese and Spanish must present the
2. Essays: articles presenting critical analyses on a spe- title in the original language and in English. Texts in Eng-
cific theme of relevance for the assemblage of health lish must present the title in English and in Portuguese.
policies in Brazil, presented in 10 to 15 pages. The title, in turn, must express clearly and briefly the
content of the paper.
3. Review: articles presenting literature critical com- The presentation page should present the complete
ments on a specific theme, presented in 10 to 15 name of the authors and, in the footnote, their profes-
pages.
sional information (institutional bond and titles), address,
phone number and e-mail address for contact. This infor-
4. Experience report: articles describing academic, assis-
mation is obligatory. When the article depicts the result of
tance and extension experiences, also presented in 10
to 15 pages. financed research, the financial source must be indicated,
as well as the existence or not of conflict of interests dur-
5. Opinion: the authorship is exclusive to persons in- ing the production of the paper.
vited by the journals scientific editor, also presented The manuscript must present an abstract in Portu-
in 10 to 15 pages. In this modality, the abstract is not guese and in English or Spanish with up to 900 charac-
required. ters with space (approximately 135 words), in which the
synthesis of the purposes, methods employed and main Book chapter
conclusions of the paper must be clear. In the end of the FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In:
abstract, a minimum of three and maximum of five key- FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org). Participao, democracia
words should be included, using preferentially the terms e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
presented in the structured vocabulary Health Science
Descriptors (DeCS), available at http://decs. bvs.br. If the Periodical article
keywords related to the articles theme are not found,
ALMEIDA-FILHO, N. A problemtica terica da determina-
other terms or expressions of common knowledge in the
o social da sade (nota breve sobre desigualdades em
field may be employed.
sade como objeto de conhecimento). Sade em Debate,
Next, the article itself is presented:
Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370.
a. the indication of footnotes in the body of the text
must be superscript. For example: Sanitary Reform 1. On-line material
b. as to words or passages emphasized to the authors CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Normas para
discretion, simple quotation marks must be used. For publicao da Revista Sade em Debate. Disponvel em:
example: entrance door. Quotation marks will be <http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/normas_
used only for direct citations. publicacoes.pdf>. Acesso em: 9 jun 2010.
c. charts, graphs and figures must be sent in high print-
ing quality, in black and white or grayscale, separately
from the text and correctly numbered and entitled, Submission
with indication of the values units and respective
sources. The number of charts and graphs should The articles must be submitted exclusively through the
not exceed five per article. The files must be submit- site: www.saudeemdebate.org.br, after logging in and in-
ted one by one, that is, one file for each image, with- dicating the password provided after the registration of
out information about the authors, being mentioned the author who is responsible for the submission. All re-
only the source of the graph, chart or figure. These quired fields must be correctly filled out. The file submit-
elements must be sequentially numbered, being re- ted and the file sent must be equal, containing the very
spected their order of appearance in the text. same information.
d. the authors mentioned in the body of the text must The text body should not present any information
be written in small letters (only the first in capital let- that may allow the identification of the authors or institu-
ter), being observed the ABNT NBR 10520:2002 pat- tions. Information related to the authors must be indicated
terns (available in libraries). For example: according only in the submitted file.
to Aciole (2003) and Crevelim and Peduzzi (2005), The files containing tables, graphs and figures must
it corresponds to the clients participation in Health be submitted apart from the file containing the main text,
Councils and should not provide identification of the authors.
e. the bibliographical references must be presented, in The article must be typed in Microsoft Word or
the text body, in parenthesis, being the name of the compatible software (save as .doc or .docx), in A4 page,
authors fully written in capital letters followed by the Times New Roman typeface 12 pt and 1.5 line space.
year of publication and, in case of direct citations, by The required documents (indicated next) should be
the page number. For example: (FLEURY-TEIXEIRA, sent by mail and properly signed.
2009, p. 380; COSTA, 2009, p. 443).
The references must be indicated in the end of the article, Declaration of authorship and responsibility
being observed the ABNT NBR 6023:2002 patterns, with
According to the authorship criteria by the International
some adaptations (abbreviate the authors first name).
Committee of Medical Journal Editors, the authors must
Examples:
observe the following conditions: a) contribute substan-
tially to the conceiving and planning, or to the analysis
Book and data interpretation; b) contribute significantly to the
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidada- elaboration of rough copy or critical review of the content;
nia e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009. c) participate in the approval of the manuscripts final
version. In order to do that, it is necessary that all authors tothe journals patterns. Once accepted for appreciation,
and co-authors sign the Declaration of Authorship and the manuscripts are sent to two Ad-Hoc technical review-
Responsibility, in conformity with the model available at ers of the journal (peer-review). The reviewers are chosen
<http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/index.php> accordingly to the theme of the article and his/her exper-
tise, and priority is given to counselors that do not pertain
to the same federation state as the authors. The coun-
Conflicts of interest selors are given a 45-day deadline to issue their opinion.
If the opinion is not issued at the end of the deadline,
The papers submitted for publication should contain in- the counselor is contacted and the opportunity of send-
formation about the existence or not of any kind of con- ing the manuscript to other counselor is considered. The
flict of interests among the authors. Financial interests, for review form is available for consultation in the journals
instance, are not only related to the direct financing of website. The opinions always present the following con-
the research, but also to the employment relationship it- clusions: accepted for publication; accepted for publica-
self. If there is no conflict, the following information in the tion (with non-hindering suggestions); resubmit for new
presentation page will do: The authors declare that there assessment after accomplishing the suggested modifica-
are no conflicts of interests with regard to this article. tions; refused for publication.
If the reviewers assessment requires modifications,
the opinion will be sent to the authors, so they correct
Research ethics the manuscript within a seven-day deadline. When the
manuscript is sent back, the opinion is reassessed by the
As to research initiated after January 1997 and involving reviewer within a 15-day deadline, which may be proro-
human beings, in compliance with item II of the Resolu- gated to another 15 days.
tion 196/96 of the National Health Council (research in- If there is divergence of opinions, the article is sent
volving individually or collectively, directly or indirectly, to a third counselor for decision (the editorial board may
totally or partially a human being, including the handling issue a third opinion to its discretion). If other alterations
of information and material), a document of approval by are requested, they may be sent in up to three months.
the Research Ethics Committee of the institution where At the end of the deadline and not having any
the study was carried out must be sent. In case of institu- manifestations by the authors, it will be considered as a
tions that do not dispose of an Ethics Committee, an ap- withdrawal.
proval by other committee must be sent. The model of opinion used by the scientific board is
available at: http://www.saudeemdebate.org.br
Flow of manuscripts submitted

for publication Mailing address
All manuscripts received by the CEBES bureau are con- Avenida Brasil, 4036, room 802
ducted to the editorial board to assessment of thematic CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brazil
relevance and observation of the accomplishment of the Phone: (21) 3882-9140
manuscript submission general rules. Later on, the edito- Fax: (21) 2260-3782
rial bureau verifies the paper as to confirm its adequacy E-mail: revista@saudeemdebate.org.br

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REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE

Rio de Janeiro v. 36 n. 94 jun./set. 2012

Ateno Primria Sade

RGO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade

319 13 APRESENTAO PRESENTATION

ARTIGO DE DEBATE DEBATE ARTICLE

327 Atencin Primaria de la Salud en Debate

343 Ateno Primria Sade: uma receita para todas as estaes?

355 Sobre a necessidade de legitimar as prticas de ateno primria

358 Respuesta a los comentaristas

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

362 Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin desordenada y modelos en conflicto

421 De la invisibilidad de la situacin de las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay a la priorizacin de

436 La implementacin local de la atencin primaria en la Argentina: estudio de caso en el municipio de

ARTIGO DE OPINIO OPINION ARTICLE

473 Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

RESENHA CRITICAL REVIEW

Lies brasileiras na busca do Direito Universal Sade

O processo da reforma sanitria no Brasil inspirao para os pases latino-

Entretanto, 24 anos aps sua criao, o SUS ainda no conseguiu reverter as

Brazilian lessons on the search for the Universal Right to Health

T he process of sanitary reform in Brazil is an inspiration to the Latin American

The National Board

Ateno Primria Integral Sade

O objetivo principal desta edio divulgar experincias latino-americanas de

de sade como um instrumento potencial para reduzir a distncia entre discurso e

Patty Fidelis de Almeida, Lgia Giovanella e Romn Vega Romero

Comprehensive Primary Health Care in

T he main objective of this edition is to promote Latin American experiences of

those principles. In this publication, we associate to this initiative articles with

Patty Fidelis de Almeida, Ligia Giovanella and Roman Vega Romero

Atencin Primaria de la Salud en Debate*

Introduccin concepto tan ampliamente diseminado, y hasta qu

desconcentrando las especialidades trans- alimentacin, economa social, proteccin

la biopoltica implcita en la intervencin particular pudieran una a una arrinconar o erradicar a

programas verticales por patologa versus los

La meta Salud para Todos en el ao 2000 pareci un

Grafico 1. Tendencias que ocupan el centro de la escena

Fuente: : Elaboracin Propria

Hasta qu punto llegamos en la construccin Pueden las experiencias ms afatadas en el

Cunto hemos avanzado en la respuesta in-

Ateno Primria Sade: uma receita para

Comentario sobre investigacin en sistemas de salud,

Dialogando con Mario Rovere sobre el artculo Atencin

hay numerosas experiencias de APS previas a la Alma Ata, muchas de ellas

no se logr una adecuada comprensin de lo que significaba la APS, ni hubo

una visin reduccionista prevalente en diversos organismos internacionales

Atencin primaria de salud y alma ata

Sobre a necessidade de legitimar as prticas de

Eleonor Minho Conill1

identificar seus elementos principais, combinaes ou canibalizar su terminologa, armar campos

Respuesta a los comentaristas

L os comentarios de estimados y respetados amigos y colegas, como Franoise

Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin

Anala Bertolotto1, Ana Fuks2, Mario Rovere3

Introduccin En una muestra rayana con el cinismo, este docu-

Figura 1. Crises Argentinas

Fuente: Elaboracin propia.

ausencia de una poltica rectora, impulsaron un verdade- Metodologa

siendo susceptibles de sucesivas re-interpretaciones; y El estudio, ms precisamente genealgico que his-

Figura 2. Desarrollo de la investigacin