ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF DENGAN

ADENOTONSILEKTOMI PADA PASIEN An. S DENGAN

ADENOTONSILITISDI RUANG IBS RSUD DR. LOEKMONO HADI
KUDUS
Nama perawat : Ria Magdalena
Tanggal pengkajian : 29 Februari 2016
Ruang : IBS RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

I. Asuhan Keperawatan Pre Operatif

A. Pengkajian Umum
1. Nama
2. Umur
3. Alamat
4. Nomor Rekam Medis
5. Ruang
6. Diagnosa Keperawatan
7. Tindakan Operasi
8. Jenis Anestesi
9. Kamar Operasi
10. Dokter Bedah
11. Ahli Anastesi
12. Perawat Anastesi
13. Scrub Nurse
14. Waktu
: An. S
: 14 Tahun
: Mijen, Demak
: 757600
: Anggrek 2
: Adenotonsilitis
: Adenotonsilektomi
: General Anestesi
: Ruang OK IV
: Dr. Afif, Sp.THT
: Dr. Noor, Sp.An
: Teguh, AMK
: Agus Setiyawan, AMK
: 29 Februari 2016

B. Pengkajian Pre Operasi

1. Data Subjektif
An. S mengeluh nyeri saat menelan. Dari hasil pengkajian nyeri
dengan PQRST didapatkan hasil P (nyeri saat menelan), Q (nyeri seperti
ditusuk tusuk), R (nyeri pada bagian leher dantidak menyebar), S (skala
nyeri 5), T (nyeri hilang timbul, kadang menetap). An. S mengatakan
merasa khawatir karena akan menjalani operasi dan klien tidak mengerti
tentang prosedur operasi, klien menanyakan tentang tindakan yang akan
dilakukan.
2. Data Objektif
An. S terlihat cemas dan takut. Klien terlihat meringis kesakitan
dan memegangi daerah yang nyeri.
3. Riwayat Penyakit
 a. Riwayat Penyakit Sekarang
Seminggu yang lalu An. S mengatakan merasakan nyeri pada
bagian leher dan kesusahan untuk menelan dan disertai demam.
Keluhan tersebut terjadi setelah pasien minum es setelah pulang
sekolah. Kemudian pasien dibawa ke RSUD Dr. Loekmono Hadi
Kudus pada tanggal 27 Februari kemudian didiagnosa adenotonsilitis
dengan pembesaran tonsil T3 pada sisi kanan dan kiri. Kemudian klien
di rawat inap di ruang Anggrek 2 dan hari ini akan dilakukan tindaakn
pembedahan adenotonsilektomi.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
An S mengatakan sudah lama mengalami tonsillitis dan sering
kambuh apabila minum es, namun tidak segera diobati hingga menjadi
tambah parah. Sebelumnya pasien belum pernah melakukan operasi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga An S tidak ada yang mengalami hipertensi,
diabetes mellitus maupun penyakit menular lainnya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Composmentis (baik)
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Heart rate : 80 kali/menit
3) Respiratory rate : 20 kali/menit
4) Suhu : 36,4oC
c. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, ukurannya kecil, tidak ada benjolan
di kepala, tidak ada laserasi di kepala, rambut kusam; lurus;
tipis;sedikit botak
2) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
3) Mata
Bentuk kedua mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada sekret pada mata.
4) Hidung
Rongga hidung bersih,, tidak terdapat nafas cuping hidung.
5) Telinga
 Daun telinga simetris antara kanan dan kiri, telinga bersih tidak
ada secret, tulang rawan belum terbentuk sempurna.
6) Mulut
Mukosa mulut tidak kering, terdapat peradangan pada kedua
tonsilnya (tonsil palatina membesar diameter 2 cm), tidak ada
stomatitis, tidak tampak tanda-tanda sianosis
7) Dada
a) Paru
Inspeksi : napas teratur, pergerakan dada kanan dan kiri saat
inspirasi maupun ekspirasi simetris, RR 20 x/mnt
Palpasi : tidak teraba benjolan di sekitar dada pasien
Perkusi : terdengar suara sonor di seluruh permukaan paru
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan ronchi maupun
wheezing
b) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak pada intercosta keIV-V, pada
mid clavicula
Palpasi : ictus cordis teraba pada mid klavikula sinistrai 4-5
Perkusi : letak jantung dalam batas normal bersuara redup
Auskultasi : terdengan suara jantung S1 dan S2
8) Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada distensi
Auskultasi : suara gerakan peristaltic 4x/menit,
Palpasi : tidak ada pembesaran hati dan limpa
Perkusi : suara timpani pada bagian abdomen

9) Ekstermitas
Atas : tangan kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik,
tidak ada edema, tidak ada laserasi, tidak sianosis, capillary refill
kembali < 2detik
 Bawah : kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik,
tidak ada edema, tidak ada laserasi, tidak sianosis, capillary refill
kembali < 2detik
10) Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis kulit bersih
5. Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 14,9 g/dL 14 18
Eritrosit 5,21 10^6/ ul 4,4 5,9
Hematokrit 42 % 40 52
Trombosit 369 10^3/ul 150 400
Leukosit 10,6 10^3/ul 4,0 12
Netrofil 43,1 % 50 70
Limfosit 47,9 % 25 40
Monosit 5,7 % 28
Eosinophil 1,8 % 24
Basofil 0,5 % 01
MCH 28,6 pg 27 31
MCHC 35,5 g/dl 33 37
MCV 80,6 fl 79 99
RDW 12,4 % 10 15
MPV 10 fl 6,5 11
PDW 10,9 fl 10 15
Waktu Perdarahan 200 15
Waktu Pembekuan 530 26
Kimia Klinik
SGOT 14 u/L 0 50
SGPT 19 u/L 0 50
Imunologi
HbsAg Negatif Negatif
HIV Non reaktif Non reaktif

6. Premedikasi
Klien mendapatkan terapi Ceftriaxone 1x2 gr, Ketorolac 3x30 mg dan
Ranitidine 3x25 mg.
 7. Daftar Masalah
No Tanggal Data Diagnosa Tanggal TTD
Fokus
Jam Keperawatan Teratasi
1 29/02/16 DS : Nyeri kronis
P (nyeri saat menelan), Q
08.00 b.d agen injury
(nyeri seperti ditusuk tusuk),
R (nyeri pada bagian leher biologi
dantidak menyebar), S (skala
nyeri 4), T (nyeri hilang
timbul, kadang menetap).
DO :
Klien terlihat sulit dalam
berbicara, terlihat hati-hati
ketika berbicara TD : 110/70
mmHg, dan N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit, suhu : 36,40C.

2 29/02/16 DS Cemas b.d.

08.15 Klien kurang paham tentang
Kurang
prosedur tindakan operasi.
Pengetahuan
Klien menanyakan tentang
Tentang
tindakan yang akan dilakukan
Tindakan
DO
Klien terlihat cemas dan Pembedahan
ketakutan
TD : 110/ 70 mmHg

8. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri b.d agen injuri biologi.
b. Cemas b.d. Kurang pengetahuan tentang tindakan pembedahan
9. Intervensi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

Jam
1 29/02/16 Nyeri kronik Setelah dilakukan 1. Lakukan
08.00 b.d agen asuhan dan pengkajian nyeri
injuri biologi tindakan secara
keperawatan komprehensif
diharapkan: menggunakan
Klien mampu
PQRST
mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi
Klien mampu
non verbal dari
mampu
ketidaknyamanan
menggunakan 3. Gunakan tehnik
tehnik relaksasi komunikasi
terapeutik.
4. Ajarkan tekhnik
relaksasi nafas
dalam.

2 29/02/16 Cemas b.d. Setelah dilakukan 1. Jelaskan semua

08.15 Kurang tindakan prosedur dan apa
Pengetahuan keperawatan yang dirasakan
Tentang diharapkan selama prosedur.
Tindakan kecemasan klien 2. Temani pasien
Pembedahan teratasi dengan untuk memberikan
kriteria hasil : keamanan dan
Klien mampu mengurangi takut
mengungkapkan 3. Instruksikan pada
dan menunjukkan pasien untuk
tehnik untuk menggunakan
mengontol cemas tehnik relaksasi
Vital sign dalam 4. Dorong pasien
batas normal untuk
Postur tubuh, mengungkapkan
ekspresi wajah, perasaan,
bahasa tubuh dan ketakutan, persepsi
 tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

10. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan jam
Nyeri kronik 29/02/16 1. Mendampingi klien Klien terlihat tenang
b.d agen 08.00 dan bina hubungan dan komunikatif
injuri biologi saling percaya ketika diberi
pertanyaan dan ketika
bercerita.
08.10 2. Mengkaji nyeri P (nyeri saat
secara komprehensif menelan), Q
(nyeri seperti ditusuk
tusuk),
R (nyeri pada bagian
leher
dantidak menyebar),
S (skala
nyeri 4), T (nyeri
hilang
timbul, kadang
menetap).
TD : 110/70 mmHg,
N : 80 x/menit,
08.15 3. Mengobservasi tanda RR : 20 x/menit
Suhu : 36,40C.
tanda vital.
Klien mampu
melakukan relaksasi
4. mengajarkan teknik
nafas dalam seperti
relaksasi nafas dalam
yang diinstruksikan
 08.20 oleh perawat

Cemas b.d. 29/02/16 1. Menjelelaskan Klien mengatakan

Kurang 08.20 semua prosedur dan paham tentang apa
Pengetahuan apa yang dirasakan yang dijelaskan
Tentang selama prosedur
Klien masih terlihat
Tindakan 08.25 2. Menemani klien
takut
Pembedahan untuk memberikan
keamanan dan
Klien melakukan
mengurangi takut
teknik relaksasi
08.30 3. Menginstruksikan
dengan baik
pada pasien untuk
Klien merasa takut
menggunakan tehnik
karena belum pernah
relaksasi
menjalani tindakan
08.35 4. Dorong klien untuk
operasi sebelumnya
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi

11. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal Evaluasi TTD
Keperawatan Jam
Nyeri kronik 29/02/16 S: klien menyatakan nyeri berkurang
b.d agen injuri 08.40 -P: nyeri saat menelan
-Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
biologi
-R: nyeri pada leher.
-S: skala nyeri 3
-T: nyeri hilang timbul, kadang menetap.
O:-Raut wajah nampak rileks
-Klien nampak tenang.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi
Cemas b.d. 29/02/16 S : klien mengatakan masih merasa takut
 Kurang 10.45 walaupun sudah dijelaskan tentang
Pengetahuan prosedur operasi.
O : klien masih terlihat cemas
Tentang
A : masalah belum teratasi
Tindakan
Pembedahan P : lanjutkan intervensi

II. Asuhan Keperawatan Intra Operatif

1. Tanggal Operasi : 29 Februari 2016
2. Waktu : 08. 00 WIB
3. Posisi saat Operasi : Supinasi
4. Jumlah instrument :
a. Sebelum operasi : 25
b. Sesudah operasi : 25
5. Jenis Anastesi : General Anastesi
6. Intravena Terapi : RL
7. Inhalasi : Sevoflurane 40 cc, N2O 120lt/mnt, Recovol 100,
Recolax , ET 4,5
8. Induksi :-
9. Balanca Cairan :
a. Intake : Infus RL : 500 cc
b. Output : perdarahan : 150 cc
10. Penyulit Operasi : tidak ada

11. Daftar Masalah

No Tanggal Data Fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD
Jam Teratasi
1 08.30 DS - Resiko perubahan suhu
DO
tubuh hipotermi b. d
badan klien teraba sedikit
penggunaan obat anastesi
dingin, S : 360C.
dan pemajanan
lingkungan operasi.
2 08.40 DS - Resiko kekurangan
DO
volume cairan b.d output
terjadi pengeluaran darah
yang berlebihan.
selama proses operasi,
cairan keluar 150 cc
 12. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko tinggi hipotermi berhubungan dengan penggunaan obat anastesi
dan pemajanan lingkungan operasi.
b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang
berlebih

13. Intervensi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
jam Keperawatan
1 29/02/16 Resti hipotermi Setelah dilakukan 1. Monitor suhu
08.30 berhubungan tindakan dan asuhan tubuh
2. Monitor TD,
dengan keperawatan
nadi, RR
penggunaan obat diharapkan:
3. Selimuti
a) Suhu tubuh dalam
anastesi dan
pasien untuk
rentang normal
pemajanan
b) Nadi dan RR mencegah
lingkungan
dalam rentang hilangnya
operasi.
normal kehangatan
tubuh
4. Monitor
suhu, warna,
dan
kelembaban
kulit
2 29/02/16 Resiko Setelah dilakukan 1. Ukur intake
08.35
kekurangan tindakan dan asuhan dan output
volume cairan keperawatan dengan
berhubungan diharapkan: akurat.
a) Mempertahankan 2. Monitor
dengan otput
urine output sesuai masukan
yang berlebih.
dengan usia dan cairan
3. Monitor
BB, BJ urine
membrane
normal
b) Tidak ada tanda mukosa dan
 tanda dehidrasi, turgor kulit.
4. Monitor
turgor kulit baik,
tanda-tanda
membrane mukosa
vital
lembab, tidak ada
5. Kolaborasi
rasa haus yang
pemberian
berlebihan.
cairan
c) Tekanan darah,
parenteral.
nadi, suhu tubuh
dalam batas
normal

14. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan jam
Resti hipotermi 29/02/16 1. Memonitor suhu Suhu tubuh klien
berhubungan 08.30 tubuh dalam masih dalam
dengan rentang normal
penggunaan obat S : 36 C
2. Memonitor Tekanan
anastesi dan
Darah , Nadi, RR
pemajanan 08.35 TD : 120/90
lingkungan S : 36C
operasi. RR : 20x/menit
3. Menyelimuti pasien
Nadi : 70x/menit
untuk mencegah
SpO2 : 98%
hilangnya
08.40 Klien terpasang
kehangatan tubuh
4. Memonitor warna, selimut hangat
dan kelembaban
kulit
Tidak ada sianosis,
08.45 CTR < 2 detik
Resiko 29/02/16 1. Mengukur intake output sebanyak
kekurangan 08.30 dan output dengan 150cc
volume cairan akurat.
2. Memonitor masukan
berhubungan 08.30 klien terpasang
cairan.
dengan otput infus RL 60 tpm
3. Memonitor
yang berlebih. Mukosa sedikit
membrane mukosa
kering, turgor kulit
dan turgor kulit
4. Memonitor tanda- baik, CTR < 2 detik
08.35 tanda vital TD : 120/90
S : 36C
RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
SpO2 : 98%

15. Evaluasi Keperawatan

Diagnosa Tanggal Evaluasi TTD
Keperawatan Jam
Resti 29/02/16 S:-
hipotermi 08.40 O : klien tidak mengalami hipotermi,
berhubungan CTR < 2 detik
dengan TD : 120/90
penggunaan S : 36C
obat anastesi RR : 20x/menit
dan Nadi : 70x/menit
pemajanan SpO2 : 98%
lingkungan A : masalah belum teratasi
operasi. P : pertahankan intervensi

Resiko 29/02/16 S:-

kekurangan 08.45 O : tidak terjadi kekurangan cairan pada
volume klien, CTR < 2 detik, pasien terlihat tidak
cairan terjadi sianosis, output yang keluar 150
berhubungan cc.
dengan otput TD : 120/90
yang S : 36C
berlebih. RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit
SpO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi
III. Asuhan Keperawatan Post Operatif
1. Data Subjektif
Klien merasakan badannya lemas dan masih mengantuk setelah dilakukan
operasi.
2. Data Objektif
Kesadaran : Compos mentis
GCS: E: 4 V: 5 M: 6
Bibir nampak kering
Tanda-tanda vital : TD: 150/74mmHg, N: 98x/menit, RR: 22 x/menit,
S: 36,6 0C, SaO2 = 100%.
CRT : < 2 detik
Perdarahan : 150cc
Data lain : Turgor kulit baik
3. Standart Score
Penilaian Aldert Score
No Aldret score Kriteria nilai
Merah/ normal 2
1. Warna kulit Pucat 1
Sianosis 0
Gerak 4 anggota gerak tubuh 2
Motorik
2. Gerak 2 anggota gerak tubuh 1
Tidak ada gerak 0
Napas dalam, batuk dan
2
3. Pernapasan tangis kuat
Napas dangkal tidak adekuat 1
Napas apneu tidak adekuat 0
4. 20 mmHg dari pre ops 2
Sirkulasi 20 mmHg dari pre ops 1
50 mmHg dari pre ops 0
Sadar penuh jika dipanggil 2
5. Kesadaran Bangun jika dipanggil 1
Unresponsive 0

Pasien boleh kembali ke ruang dengan skor > 8

Pasien pada skor : 8

4. Daftar Masalah
No Tanggal Data Diagnosa Tanggal TTD
Fokus
Jam Keperawatan teratasi
1. 09.10 DS : - Resti cedera jatuh
DO
b.d penurunan
Klien belum sadar penuh,
 masih dalam pengaruh kesadaran, proses
anestesi general pemindahan
Klien masih mengantuk
pasien.
Aldert Score : 8
GCS : E: 4 V: 5 M: 6

5. Diagnosa Keperawatan
a. Resti cedera : jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran, proses
pemindahan pasien.

6. Intervensi Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
1. 29/02/16 Resti cedera : Setelah 1. Pindahkan
09.10
jatuh dilakukan pasien dengan
berhubungan tindakan dan aman
2. Sediakan
dengan asuhan
lingkungan
penurunan keperawatan
yang aman
kesadaran, proses diharapkan:
Pasien terbebas untuk pasien
pemindahan
3. Pasang side
dari cedera.
pasien.
rail tempat
tidur

7. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Tanggal Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan jam
 Resti cedera 29/02/16 1. Memindahkan klien Petugas
jatuh 09.10 dengan aman memindahkan
berhubungan klien dengan aman
dengan tanpa
penurunan menimbulkan
2. Menyediakan
kesadaran, cedera
lingkungan yang aman
proses 09.15 Side rail terpasang
untuk klien
pemindahan 3. Memasang side rail
pasien. tempat tidur
09.20 Side rail sudah
terpasang dengan
benar.

8. Evaluasi Keperawatan
Diagnosa Tanggal Evaluasi TTD
Keperawatan Jam
Resti cedera : 29/02/16 S:-
jatuh 09.30 O : klien tidak mengalami cedera tambahan
berhubungan di ruang operasi
dengan A : masalah teratasi
penurunan P : Pasien sudah dilakukan tindakan
kesadaran, pembedahan adenotonsilektomi. Lanjutkan
proses intervensi di ruangan :
pemindahan Observasi tanda tanda vital
pasien. Observasi adanya perdarahan
Berikan terapi cairan
RL 20 tpm
Berikan obat sesuai dengan program
terapi
Ceftriaxone 3x1gr
Ketorolac 3x 1ampul
Asam traneksamat 2x 1 ampul
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF DENGAN
ADENOTONSILEKTOMI PADA PASIEN An. S DENGAN
ADENOTONSILITIS DI RUANG IBS RSUD DR. LOEKMONO HADI
KUDUS

Oleh :

Ria Magdalena

P.17420113026

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

 JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2016