F 007 CSST 019

Formato Auto reporte de Condiciones de Salud

DIVISIN GESTIN DEL TALENTO Versin 01
HUMANO
CIUDAD : FECHA DD MM AA
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIN

SEXO F M EDAD (aos) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado

EPS AFP ARL
Cargo Dependencia
Qu equipos opera?

Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento mdico? Explique

Describa que sntoma(s) fsico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolucin

Considera que tiene alguna relacin estos sntomas con su trabajo? Explique

Considera que tiene alguna relacin ste sntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique

Ha consultado a su servicio de salud por estos sntomas? Si No Porqu?

Durante el ltimo ao ha sido incapacitado por esta causa? Si No Porqu?

Cuantos das de incapacidad mdica?

Tiene Ud. algn hobbie, o practica algn deporte? Cual(es)? Qu tiempo le dedica a cada uno?

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS

Firma del trabajador

C.C Firma Coordinador de Seguridad y Salud en el Trabajo
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
NOMBRE: Orlando Jcome Fernndez NOMBRE: Leidy Patricia Rodriguez NOMBRE:
 F 007 CSST 019
Formato Auto reporte de Condiciones de Salud
DIVISIN GESTIN DEL TALENTO Versin 01
HUMANO
CARGO: Profesional Oficina Estructuras y CARGO: Coordinador de Estructuras y CARGO:
Procesos Procesos
FECHA: 11/08 /2015 FECHA: 12 / 08 / 2015 FECHA: de / mm / AAAA