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NOME IDADE ADMISSAO DATA

HOSP/EMERGNCIA
WANDERLEA MARIA TEIXEIRA DE SOUZA 47 ANOS 24/05/2016 28/05/2016

MEDICO: AMANDA LACERDA Interna: Priscilla de Souza Pacheco

RELATRIO DE TRANSFERNCIA
SERVIO DE EMERGNCIAS CLNICAS

RESUMO DA
HISTRIA CLNICA
Paciente em relato de cefaleia holocraniana de forte intensidade h 3 dias, cursando na manh do dia 24/05/2016
com crises convulsivas e vmitos. Admitida e prontamente encaminhada para TC de crnio, onde se observou HSA
Fisher III. No momento da admisso, em estado ps ictal e com relato de crise convulsiva pouco antes da entrada
neste nosocmio. Apresentava-se sonolenta, Glasgow 14, pupilas isofotorreagentes, sinais de irritao menngea,
algo desorientada, eupneica em ar ambiente, afebril, movimentando os quatro membros, normotensa e com
bradicardia sinusal.

DIAGNSTICO DE
INTERNAO
1. Hemorragia Subaracnoide (Fisher III)

COMORBIDADES
Tabagismo h 20 anos
INTERCORRNCIAS
Sem intercorrncias

EXAMES
COMPLEMENTARES
1. Exames laboratoriais: vide fluxograma
2. TC de crnio (24/05/2016): presena de hiperdensidade em regio subaracnidea.
DISPOSITIVOS
INVASIVOS
ACESSOS, TUBOS E ATB. INCIO RETIRADA
SVD 24/05/2016 - DADOS DA
ADMISSO:

EXAME FISICO GERAL

ESTADO GERAL: REG, AAA, normocorada, hidratada, eupneica,

CABEA E PESCOO: ausncia de Turgncia jugular
EX. NEUROLOGICO: Glasgow 15, pupilas isocricas, fotorreagentes,

CARDIOVASCULAR: P/F:
RCR, bulhas
normofonticas, sem
sopros.
EX. RESPIRATRIO: Murmrio vesicular presente, sem rudos adventcios.

ABDOME: plano, flcido, depressvel, RHA +,indolor palpao, sem massas ou visceromegalias

EX. MEMBROS: ausncia de edema, panturrilhas livres.

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SaO2 (92- T (35,4 - SvO2
PAM (65-90) FR (12-20) FC (55-70) PVC (8-12)
99) 37,8) (+70%)
- 17 99 36 63 - - -
NUTRIO GLICEMIA (MENOR 180) DIURESE (+0,5ML/K/H) OUTROS
- - - -
DROGAS VASOATIVAS No
ATB ATUAIS -
ATB ANTERIORES -
ANALGOSEDAO
META: 0 ATUAL: 0 REALIZAR DESPERTAR MATINAL: REALIZAR TESTE RESP. ESPONTANEA: -
CL CREAT: - APACHE II: - SOFA: -

CONCLUSES DA EVOLUO

Paciente com melhora do nvel de conscincia, no momento orientada, mas ainda apresentando episdios de cefale
Avaliada pela neurocirurgia que orientou conduta expectante, acompanhamento conjunto com a Clnica Mdica e vigiln
do nvel de conscincia. Paciente em uso de nimodipina para controle de vasoespasmo e fenitona para controle de cris
convulsivas. Apresentou hipocalemia (2,44) no exame laboratorial do dia 28/05/2016), sendo necessria reposio
potssio (KCl 10% 25 ml+SF 0,9%).

AJUSTE DE CONDUTA
Aguardo transferncia para o Hospital de Base e realizao da angiografia
Observar nvel de conscincia
Controle pressrico

Equipe de Urgncias e Emergncias Clinicas do HEPSJPII