TABELA ODONTOLGICA

Sade CAIXA
Vigncia: 10/10/2012
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Procedimento Nome Valor HM Observaes

83 00 002 0 Coroa de acetato (dente decduo) 95,00 Necessita autorizao prvia

83 00 006 2 Coroa de policarbonato (dente decduo) 95,00 Necessita autorizao prvia

85 40 007 6 Coroa Provisria com pino 130,00 Necessita autorizao prvia

85 40 008 4 Coroa Provisria sem pino 110,00 Necessita autorizao prvia

85 40 011 4 Coroa total em cermero unitria 480,00 Necessita autorizao prvia

85 40 014 9 Coroa total metlica unitria 430,00 Necessita autorizao prvia

85 40 022 0 Ncleo Metlico Fundido - ncleo pr-fabricado 190,00 Necessita autorizao prvia

85 40 045 9 Provisrio para RMF 110,00 Necessita autorizao prvia

85 40 055 6 Restaurao Metlica Fundida (RMF) unitria 410,00 Necessita autorizao prvia

87 00 004 0 Coroa de acetato (dente permanente) 120,00 Necessita autorizao prvia

87 00 005 9 Coroa de ao (dente permanente) 115,00 Necessita autorizao prvia

87 00 006 7 Coroa de policarbonato (dente permanente) 110,00 Necessita autorizao prvia

81.00.001-4 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 20,22 Dbito integral do titular

81.00.004-9 CONSULTA ODONTOLGICA DE URGNCIA 40,43 Atendimento no eletivo

81.00.006-5 CONSULTA ODONTOLOGICA INICIAL 38,30 Carncia de 180 dias.

81.00.030-8 MODELOS ORTODNTICOS 42,56 Carncia de 365 dias.

81.00.037-5 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING 9,58 Carncia 365 dias.

81.00.042-1 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 9,58 Carncia 365 dias.

82.00.003-4 ALVEOLOPLASTIA 85,12

82.00.015-8 APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURA 180,00

82.00.016-6 APICETOMIA MULTIRRADICULARES SEM OBTURA 160,00

82.00.017-4 APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAO 147,90

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Procedimento Nome Valor HM Observaes

82.00.018-2 APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAO 127,68

82.00.019-0 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTBULO 45,60

Por elemento. Inclui os espaos

82.00.021-2 AUMENTO DE COROA CLNICA 100,00
interproximais contguos.

Inclui acondicionamento da pea e

82.00.023-9 BIPSIA DE BOCA 72,35
envio ao laboratrio.

82.00.029-8 BRIDECTOMIA 58,52

82.00.034-4 CIRURGIA ODONTO COM APLICAO DE ALOENXE 156,80

Obrigatrio envio de radiografia

82.00.035-2 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR 93,63
diagnstico.

82.00.036-0 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR BILATER 108,95

82.00.038-7 CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR UNILATE 54,48

82.00.039-5 CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 68,10

Obrigatria autorizao prvia.

82.00.041-7 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 120,23
Carncia 180 dias.

82.00.055-7 CUNHA PROXIMAL 89,38 Obrigatria autorizao prvia.

82.00.066-2 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 145,77 Obrigatria autorizao prvia.

82.00.068-9 ENXERTO PEDICULADO 119,17 Obrigatria autorizao prvia.

82.00.077-8 EXRESE OU EXCISO DE CLCULO SALIVAR 63,84

82.00.078-6 EXRESE OU EXCISO DE CISTOS ODONTOLGICOS 126,62

82.00.080-8 EXRESE OU EXCISO DE RNULA 152,15

Obrigatrio envio de radiografia

82.00.081-6 EXODONTIA A RETALHO 100,02
diagnstico.

Obrigatrio envio de radiografia

82.00.087-5 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 50,02
diagnstico.

Obrigatrio justificativa para

82.00.088-3 FRENULECTOMIA LABIAL 63,84
realizao.

Obrigatrio justificativa para

82.00.089-1 FRENULECTOMIA LINGUAL 57,60
realizao.

82.00.092-1 GENGIVECTOMIA 58,52 Obrigatria autorizao prvia.

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Procedimento Nome Valor HM Observaes

82.00.102-2 INCISO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESS 65,97

Obrigatrio envio de radiografia

82.00.107-3 ODONTOSSECO 63,84
diagnstico.

Obrigatrio envio de radiografia

82.00.125-1 REIMPLANTE DENTRIO COM CONTENO 85,12
diagnstico.

82.00.128-6 REMOO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS 180,02 Obrigatria autorizao prvia.

82.00.149-9 SUTURA DE FERIDA EM REGIO BUCO-MAXILO-FACIAL 31,92

TRACIONAMENTO CIRRGICO COM FINALIDADE Obrigatrio envio de radiografia

82.00.150-2 140,00
ORTONDNTICO diagnstico.

TRATAMENTO CIRRGICO DAS FSTULAS BUCO

82.00.152-9 106,40
SINUSAL

82.00.155-3 TRATAMENTO CIRRGICO DE HIPERPLASIAS DE 72,35

82.00.163-4 TRATAMENTO CIRRGICO PARA TUMORES ODONTO 137,26

82.00.170-7 ULECTOMIA 31,92

83.00.004-6 REABILITAO COROA DE AO EM DENTE DECDUO 70,22

Obrigatrio envio de radiografia

83.00.008-9 EXODONTIA SIMPLES DE DECDUO 16,00
diagnstico.

Obrigatrio envio de radiografia

83.00.012-7 PULPOTOMIA EM DENTE DECDUO 53,20
diagnstico.

Obrigatrio a apresentao de
83.00.013-5 RESTAURAO ATRAUMTICA EM DENTE DECDUO 31,92
radiografia diagnstico e final

83.00.015-1 TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTE DECDUO 89,38

Limitado a 3 anos de idade.

84.00.003-1 APLICAO DE CARIOSTTICO 3,20
Carncia de 90 dias.
At 2 anos aps a erupo dentria.
84.00.007-4 APLICAO DE SELANTE DE FSSULAS E FISSU 19,15 Obrigatrio o envio de radiografias
interproximais.
Limitado a 14 anos de idade.
84.00.009-0 APLICAO TPICA DE FLOR 10,64
Carncia 180 dias.
Instruo terica. Pacientes com
84.00.013-9 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SADE BUCAL 22,34 idade superior a 14 anos. Carncia
de 730 dias.

84.00.016-3 CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) 22,34 Carncia de 180 dias.

Carncia de 180 dias. Para

84.00.019-8 PROFILAXIA: POLIMENTO CORONRIO 8,51 elementos distantes, cada 5 dentes
sero considerados um segmento.

85.10.009-9 RESTAURAO DE AMLGAMA - 1 FACE 40,43

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Procedimento Nome Valor HM Observaes

85.10.010-2 RESTAURAO DE AMLGAMA - 2 FACES 53,20

85.10.011-0 RESTAURAO DE AMLGAMA - 3 FACES 63,84

85.10.012-9 RESTAURAO DE AMLGAMA - 4 FACES 75,54

85.10.016-1 RESTAURAO EM IONMERO DE VIDRO - 4 FACES 40,43

85.10.019-6 RESTAURAO EM RESINA FOTO 1 FACE 44,69

85.10.020-0 RESTAURAO RESINA FOTO 2 FACES 63,84

85.10.021-8 RESTAURAO RESINA FOTO 3 FACES 75,54

85.10.022-6 RESTAURAO RESINA FOTO 4 FACES 84,06

85.20.001-8 CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO 59,58

Obrigatrio envio de radiografia

85.20.007-7 REMOO DE NCLEO INTRARRADICULAR 51,07
diagnstico.
Obrigatrio a apresentao de
85.20.009-3 RETRATAMENTO ENDODNTICO BIRRADICULAR 204,29 radiografia diagnstico e final.
Pagamento no mximo de 4
Obrigatrio a apresentao de
85.20.010-7 RETRATAMENTO ENDODNTICO MULTIRRADICULAR 305,37 radiografia diagnstico e final.
Pagamento no mximo de 4
Obrigatrio a apresentao de
85.20.011-5 RETRATAMENTO ENDODNTICO UNIRRADICULAR 152,15 radiografia diagnstico e final.
Pagamento no mximo de 4
Obrigatrio envio de radiografia
85.20.012-3 TRATAMENTO DE PERFURAO ENDODNTICA 67,03
diagnstico.

85.20.013-1 TRATAMENTO ENDO DENTE RIZOGENESE INCOMPLETA 40,43 Por sesso. Carncia de 30 dias.

Obrigatrio a apresentao de
85.20.014-0 TRATAMENTO ENDODNTICO BIRRADICULAR 165,98 radiografia diagnstico e final.
Pagamento no mximo de 4
Obrigatrio a apresentao de
85.20.015-8 TRATAMENTO ENDODNTICO MULTIRRADICULAR 242,59 radiografia diagnstico e final.
Pagamento no mximo de 4
Obrigatrio a apresentao de
85.20.016-6 TRATAMENTO ENDODNTICO UNIRRADICULAR 127,68 radiografia diagnstico e final.
Pagamento no mximo de 4
Carncia de 180 dias. Obrigatrio
85.30.001-2 DESSENSIBILIZAO DENTRIA - ELEMENTO 4,00 encaminhamento de relatrio
detalhado.
Obrigatrio a apresentao de
85.30.002-0 IMOBILIZAO DENTRIA EM DENTES PERMANENTE 84,06 radiografia diagnstico. Carncia de
180 dias.
RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR - Obrigatria autorizao prvia.
85.30.003-9 31,92
SEGMENTO Carncia 180 dias.

Obrigatria autorizao prvia.

85.30.004-7 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL - SEGMENTO 24,47
Carncia 180 dias.
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Procedimento Nome Valor HM Observaes

85.40.002-5 AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO 38,30 Carncia de 365 dias.

85.40.026-2 PINO PR FABRICADO 17,02 Dentes permanentes.

Valor cobrado integralmente do

85.40.046-7 RECIMENTAO DE TRABALHOS PROTTICOS 40,43
titular.
Instruo terica. Pacientes com
87.00.002-4 ATIVIDADE EDUCATIVA PARA PAIS E/OU CUIDA 22,34 idade at 13 anos. Carncia de 365
dias.
No comparecimento ao horrio
90.01.003-5 CONSULTA ODONTOLGICA (FALTA) 38,30 agendado sem aviso com 24 h de
antecedncia.

90.01.509-6 GENGIVECTOMIA OU GENGIVOPLASTIA - SEGMENTO 103,21 Obrigatria autorizao prvia.

TRATAMENTO DA PERIODONTITE MODERADA -

90.01.513-4 50,01 Obrigatria autorizao prvia.
SEGMENTO

TRATAMENTO PERIO AVANADA

90.01.515-0 120,23 Obrigatria autorizao prvia.
MECANICO/QUIMICO - SEGMENTO
Para pacientes em controle de
90.01.516-9 MANUTENO PERIODONTAL - PACOTE 38,00 periodontite.carncia 180
dias.Pacientes acima de 14 anos.
PACOTE ATENDIMENTO INICIAL/MANUTENO Incluindo raspagem supra-gengiva e
90.80.006.0 12,00
CLNICA profilaxia