& NEWELL, C, Measuring Health: a guide to rating scales and Nueva York: Oxford University Press, 1997. and the concept of a general sus- ial Seience-Medicine,14A(3):231-287, may, 1980. 1 a review. So Eds.) Measurement Copenhage: WHO Regional Publications, 1987, (European Series N°22) PATRICK, D. & ERIKSON, P Health Status and Health Policy: quality of life in health care. Nueva York: Oxford University Press, 1993, REZNEK, L. The Nature of Disease. Londres: Routledge & Keegan Paul, 1987. ROBINE, J-M, Measurement of states of health in populations: dimensions and levels. En: SAYERS, B. Health Ascessment - complexity, trends and opportuni- ties. Ginebra: WHO - Global Advisory Committee for Health Research, 1998. (Appendix If) SADE, RM, A theory of health and disease: the objectivist-subjectivist dicho tomy, Journal of Medical Philosophy, 20(61: 913-525. oct, 199 SAMAIA, I. Epistemologia y Metodologia. Buenos Aires: Eudeba, 1994. SAMAJA, J. Fundamentos Epistemoldgicos de las Ciencias de la Salud, 1997. Tesis de Doctorado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Satide Pulblica/Fundagao Oswaldo Cruz (Ensp/Flocruz). SAMAIA, J. A Reprodupio Social e a Sauide, Salvador: Casa da Saxide, 2000, ‘SCHELLNHUBER, H. J. & WENZEL, V. Earth System Analysis: integrating science ‘and for sustainability. Heidelberg: Springer Verlag, 1998. ‘TERRIS, M. Aproximaciones a una epidemiologia de la salud. En: TERRIS, M. Revolucidn Epidemiologica y la Mediciria Social. México: Sigio XXI, 1986. UEMURA, K. Application of indicators for monitoring progress towards health for all by the year 2000. En: ABI ; BRZEZINSKI, Z. & CARSTAURS, V. yn and Protection. Copenhage: WHO 11022) rity, Nueva York: Addison-Wesley El concepto de vulnerabilidad y las practicas de salud: nuevas perspectivas y desafios Jost RIcARBO DE CaRvaLHo Mesquita AyRts GABRIELA JUNQUETRA CALAZANS. Hianacoo César SALETTI FILHO Introd ién Para algunos no es una gran novedad. Para otros tampoco es exacta- mente nuevo, aunque atin no esté totalmente comprendido. Para mu- hos, por consiguiente, es s6lo una remota referencia, cuando no un to- tal desconocido. De hecho, parte expresiva de los profesionales de la salud no esté familiarizada con el concepto de “vulnerabilidad’, a pesar de que ya esté-en uso hace cerca de diez afios.! No es para asombrarse, Una década es tiempo relativamente corto en la vida de un concepto. Sin embargo, en esos breves diez afios, la vitali- dad que demostré en el campo de las respuestas a la epidemia de HIVISIDA, de donde surgié, sugiere que estamos ante una contribucién relovante para las propuestas de renovacién de las practicas de salud, de y de la promocién de la salud, en En el campo del SIDA, el surgimiento de esa referencia conceptual ha representado un importante paso en el camino de la produceién de un conocimiento efectivamente interdisciplinar y de la cor tervenciones dinémicas y productivas. No hay razones para suponer que ign y no de las personas ala enfermed fo basica sobre el cual se asentaba el he136 R. DEC, Mesqumta Aves - IL JUNIOR - G. CaLazans ~ H SALETT FILHO ese desempefio no pueda repetirse en otros frentes de trabajo de Ia sa lud. Al contrario, somos de Ia opinién de que una de las razones del to que el concepto de vulnerabilidad alcanz6 en el campo del SIDA se debe justamente al hecho de haberse percibido que la epidema respon- dia a determinantes cuyos alcances iban mucho més allé de la accién patogénica de un agente viral especifico. El concepto de la vulnerabilidad es, simulténeamente, construccisn y constructor de esa percepcién ampliada y reflexiva, que identifica los iiltimos conocimientos de la epidemia y de sus impactos en totalidades dindémicas formadas por aspectos que van de susceptibilidades orgéni- cas ala forma de estructuracién de programas de salud, pasando por as- pectos de comportamiento, culturales, econémicos y politicos. Por eso lapropuesta de la vulnerabilidad es interesante; por eso ella es aplicable, rigurosamente, a cualquier agravio o condicién de interés para a salud publica, claro que con grados de interés diversos. El objeto de este articulo es, por tanto, doble. Por un lado, buscare- mos divulgar més ampliamente a la comunidad técnica, académica y politica de la salud colectiva, los orfgenes y los fundamentos, epistemo- l6gicos y practicos, de la vulnerabilidad como panorama conceptual. Por otro, procuraremos sustentar la tesis de que la vulnerabilidad repre: senta una novedad importante en el campo de la salud publica y demos- trar hacia qué direcciones apunta esa renovaci6n. Lo que presentamos aqui es la sintesis de una serie de reflexiones de un programa de investigaciGn que se vino desarrollando desde mediia- os de los afios 902. Comenzaremos por una breve recuperacién del de- sarrolla histérico del concepto de vulnerabilidad, por juzgar que s6lo asi podemos abarcar més claramente lo que este proyecto de conocimiento e intervencién representa; después, trataremos de examinar qué intere- ses y limitaciones presenta este concepto, contrasténdolo con otras construcciones conceptuales en operacién en el campo de la preven- cién del SIDA y de la salud de modo general, especialmenite, el concep- to de riesgo; al final, buscaremos orientar las perspectivas del uso del ‘concepto, qué desafios nos establece y cémo vislumbramos ~desde don- de podemos entrever la cuestién hoy- las posibilidades de superacién de esos limites. lentidad sociocultural y la salud en la adolescencia: auto-representacin y vulnera- Dilidad al HIV! SIDA entee chicas \periferia de San Pablo’ prayecto financiay {do porla MacArthur Foundation (Chicago), de 1985 a 1998 Et concepio de vulnerabilidad y las précticas de salud 137 El nacimiento de un concepto Originario del area de la abogacia internacional por los Derechos In- ternacionales del Hombre, el término vulnerabilidad designa, en su ori- ‘gen, grupos o individuos frégiles, jurfdica o politicamente, en le promo- cion, proteccion o garantia de sus derechos de ciudadania (Alves, 1994) La expresién penetra més ampliamente en el campo de la salud a partir de la publicacidn en los Estados Unidos, en 1992, del libro Aids in the world, parcialmente reeditado en Brasil en 1993 (Mann, Tarantola & Net- ter, 1993}. En consecuencia, el concepto de vulnerabilidad, especifica- mente aplicado a la salud, puede ser considerado el resultado del proce. so de progresivas intersecciones entre el activismo ante la epidemia de SIDA y el movimiento de los Derechos Humanos, especialmente en los paises del Norte. Tal interseccién conduce a la vulnerabilidad a deslizar- se hacia el discurso de la salud piblica y a ganar en ese lugar los rasgos particulares que vamos a discutit. Es a partir de la Escuela de Salud Publica de Harvard desde donde se difunde mas ampliamente la polémica de la vulnerabilidad, por medio de la propuesta de un diagnéstico de las tendencias mundialos de la pandemia al inicio de los 90 con base en el concepto y, mas reciente- mente, aproximéndolo hacia el debate de los Derechos Humanos (Mann etal, 1994; Mann & Tarantola, 1996). No obstante, hoy, en torno ala vul- nerabilidad se aglutina una gama ya bastante amplia y diversificada de proposiciones, algunas incluso divergentes en términos politico-ideold- gicos y te6rico-filoséficos. Lo que todas tienen en comtin es el interés por la ampliacién de horizontes que la vulnerabilidad imprime a los es- tudios, acciones y politicas, en la direccién del control de la epidemia. Como nos dice Parker (19965) ‘pensar sobre el HIV superar esa contradiccin (et por la transformacién de la nocién de riesgo individual en una nueva por cepcin de vulnerablidad social, comunicacién en al no sble para nues- no para cualquier estrategis capaz de ccomprensién de la epidemi contener su avance. La respuesta que la Vulnerabilidad esta intentando dar ala necesidad de avanzar més alld del tradicional abordaje de las estrategias de reduc- cidn de riesgo puede ser entendida en el ambito de las diferentes etapas histéricas de experiencia con Ia epidemia y sus correspondientes formas138__R. be C. Mesgumma Avars - I. JUNIOR ~ G. CALAZANS - H SALETTI FILHO de respuesta cientifica, técnica y politica, Sebemos como el concepto epidemiolégico de riesgo esta ocupando un papel nuclear en esas res- puestas y cOmo las diversas categérias, que a partir de él fueron plasma- das, como grupo de riesgo y comportamiento de riesgo, se transforma- ron en el centro de importantes contradicciones y conflictos (Kalichman, 1993; Ayres, 1994; Camargo Jt, 1994; Castiel, 1996). Haga- mos entonces, una breve recuperacisn, ya explotada més detalladamen- te en otro texto (Ayres ef al, 1999), de cdmo se transité del riesgo hacia lavulnerabilidad en esas dos décadas de epidemia, tomando como base una periodicidad elaborada por Mann & Tarantola (1998). Periodo del descubrimiento: 1981-1984 Este periodo corresponde a los primeros contactos con la nueva en- tidad de la préctica de la medicina que vino a llamar la atencién de los servicios de asistencia y, especialmente, de los centros de investigacion epidemioldgica, con sus primeras declaraciones en los EE.UU. y Francia. El uso de instrumental epidemioldgico mostré tener una importancia fundamental ante la epidernia emergente, déndose luego inicio a una serie de estudios que pasaron a buscar activamente los factores de ries- go asociados a la nueva enfermedad. Ocurre que los factores de riesgo utilizados para los primeros estu- dios epidemiolégicos experimentaron una separaci6n discursiva de im- plicaciones practicas extremadamente relevantes. De categorias analiti- cas instructoras del raciocinio causal (Ayres, 1997), el factor de riesgo se transformé en concepto operativo de grupo de riesgo. Esa separacién no se dio apenas en el campo del SIDA, sin embargo aquf asumié un cardc- ter inaudito. La nocin de grupo de riesgo se difundis ampliamente, especialmen- tea través de los medios de comunicacién de mases, y ya no en formade categorfa analftica abstracta, sino como verdadera categoria “ontol6gi- ca’, como una identidad concreta. Los llamados grupos de riesgo se con- virtieron en la base de las pocas y toscas estrategias de prevenci6n pre~ conizadas por politicas de salud en Ia época, mostréndose equivocadas ¢ ineficaces, desde el punto de vista epidemiologico, e incitadores de profundos prejuicios e inequidades. Los llamados cuatro Hs (homosse~ xuals, hemophilics, haiti inadlicts) pasaron a ser, en los Estados Unidos, los primeros “objetos” de las estrategias de prevencién y a suftir sus “efectos adverso: Laprevencién gravits en esa época, predominantemente en torno a los grupos de riesgo, al tema de la abstinencia y al aislamiento: los El concepto de vulnerabilidad y las pricticas de salud 139 “pertenecientes” a esos grupos no deberian tener retaciones sexuales, donar sangre ni usar drogas inyectables. Los resultados practicos de esas, estrategias son ya bastante conocidos: ademas de éxitos técnicos muy restringidos, produjeron en gran escala marcas infamantes y prejuicios. Elaislamiento en laboratorio del HIV por Montaigner y Gallo puede ser considerado un marco final de esta etapa, tanto por las nuevas posi- bilidades tecnolégicas, que entonces se abrian, como porque, en la €po- ca del descubrimiento, el fenémeno epidémico y su impacto social ya eran, cuantitativa y cualitativamente, lo bastante diversos para caracte- rizar una nueva fase de la experiencia con la epidemia. Periodo de las primeras respuestas: 1985-1988 En ese perfodo, ya se estaba claramente ante el cardcter pandémico del SIDA. La epidemia no respetaba limites geogrdficos, sexo u orienta- cién sexual. El cardcter transmisible ya estaba bien delimitado y su agente originario aislado, con todas las implicaciones de este hecho pa- 1a las pricticas de salud publica: deteccién de portadores sanos, diag- néstico precoz de enfermos, posibilidad de screenings, monitorizacion de las guardias clinicas, inversiones en el desarrollo de vacunas y desa- rrollo de medicinas para tratamientos especificos. Elconcepto de grupo de riesgo entra en franco proceso de critica. Por tun lado, por la inadecuacién que la propia dinamica de la epidemia de- mostraba; por otro por los severos ataques que recibié de los grupos més alcanzados por la estigmatizacisn y exclusién que acatreaba consigo, es- pecialmente del organizado movimiento gay norteamericano (Crimp, 1988). Las estrategias de abstinencia/aislamiento cedieron lugar, asi, las lamadas estrategias de reduccién de riesgo, basadas en la difusion de informacién, control de los bancos de sangre, estimulo y adiestra- miento para el uso del preservative y otras practicas de “sexo mas segu- 10, pruebas, recomendaciones y, finalmente, estrategias de reduccién de dafios en usuarios de drogas inyectables, con la polémica introduc cién de las précticas de distribucién 0 cambio de agujas y jeringuillas (Bastos, 1996; Fernandez, 1997) El concepto clave aqui, también en estrecha relacién-con el saber epi- demioldgico, pasa a ser el de comportamiento de riesgo. La suporioridad de ese nuevo concepto en relaciGn con su predecesor es evidente, El tiende a retirar cl peso de la estigmatizaci6n de los grupos en los.cuales la epidemia fue inicialmente detectada, universaliza la preocupacién con el problema y estimula una implicacidn activa con la prevencién. Pero, el comportamiento de riesgo también mostr6 limites importantes140__Rebe C. Mesquita Aves - I. JUNIor - G. CaLazans ~ Hi SALETT FILHO. como elemento director de estrategias de conocimiento ¢ intervencién enel SIDA. La tendencia ala culpa individual es su otra cara: cuando el comportamniento del individuo es llevado al centro de la escena, la con- secuencia inevitable es que se atribuye al descuido personal, o como m{- (0, auna eventual falta en la prevencién. ‘Una vez més, es de la interseccién con ef movimiento social organi- zado, de su experiencia, reflexion y militancia, desde donde se levant algunas de las mas expresivas voces criticas de ese concepto. El m miento por los derechos de las mujeres, especialmente, acartea, con la nocién de empowerment, (Ratliwala, 1984; Hleyzer, 1996), una perspecti- va critica positiva para los modelos que se basan en los conceptos y las précticas ligados al comportamiento de riesgo. La discusidn del empowerment, término para el cual no tenemos tra- duccién adecuada, se podria aproximar més a algo como “empodera- miento’, deja claro que el cambio a un comportamiento protector en la {6n del SIDA no es la resultante necesaria de “informacién + vo- no que pasa por actuaciones de impulso y recursos de natura- Jeza cultural, econ6mica, politica, juridica y hasta policial desigualmen- te distribuidos entre Ios géneros, paises, segmentos sociales, grupos étnicos ¥ franjas de edad (Gupta, 1996). és alla de las criticas que vinieron desde dentro y fuera del medio éenico y académico, la experiencia que se fue acumnulando con la im- plementacion de programas de prevencidn con base de comportamien- to se fortalecta con la percepcién de los limites de esas estrategias. A la relativa falta de éxito demostrado por las evaluaciones de esos progra- mas se sumé la explosién de [a epidemia rumbo a Ios sectores social- mente mas debilitados: los més pobres, las mujeres, 1os negros, los j6ve- nes (Granjeiro, 1994; Kalichman, 1994; Buchalla, 1995). El conjunto de e508 aspectos marca el paso a una nueva fase de respuesta a la epidemia, iniciada en el fin de los afios ochenta, Periodo actual: desde 1989 hasta nuestros dias En este titimo periodo, la experiencia de la epidemia alcanza sus ras- ‘gos actuales, EI SIDA es una realidad mundial, alcanzando de modo ex- plosivo el continents africano y asistico. Al mismo tiempo que se expande geogréficamente, la epidemia reltera su tendencta a la pauperizacié fundiéndose més répidamente en los paises pobres y en los suburbios y barrios pobres de las grandes ciudades, también entre las naciones ricas. Con los avances tecnolégicos del perfodo y las posibilidades abiertas, por el aislamiento del agente viral, progresarian répidamente los recursos El concepto de vulnerabilidad y tas précticas de salud 1 diagnésticos, pronésticos y terapéuticos, aunque las investigaciones en el campo preventive encuentren atin limites importantes. En el campo de la diagnosis y pronésticos, la gran estrella es la técni- ca de computo de campo viral, que alcanza alta sensibilidad y un gran poder predictivo de la susceptibilidad orgénica a la enfermedad entre los infectados, sumando elementos a la evaluacion via computo de li focitos CD4, recurso més utilizado hasta entonces, En el campo de la te~ Tapia, la gran novedad es el llamado ‘céctel” y la combinacidn de anti- rretrovirales con diferentes mecanismos de intervencién sobte el ciclo de multiplicacién del HIV, que, aunque de uso atin reciente, ya presenta impactos sobre la tasa de ocupaci6n de camas de SIDA en los hospitales y sobre la mortalidad de los enfermos, con gran repercusién en Jos me- dios de comunicacién. Ambos, entretanto, tienen un costo financiero {fsimo, siendo menos accesibles justamente para los més susceptibles a Ja infeccién y a enfermar, excepto en contextos donde la respuesta pro- gramitica incoxpora y responce a esa necesidad Esos éxitos obtenidos en la perspectiva clinica no correspondieron, como era de esperar, a un efectivo control de la epidemia, que, al contra- rio, continiia en extensi6n, especialmente en los paises y segmentos s0- ciales m4s pobres (Unaidis, 2000), o que a su vez, traen consigo el proble ma de su "banalizacisn’ (Kalichman, 1994), esto es, de la convivencia complaciente con el problema por parte de los segmentos més podero- 508, de la pérdida de calor de la reaccién sociel y de la correspondiente desatencién de los formuladores y financiadores de politicas. Es en ese momento en el cual pasan a ganar més terreno las proposiciones que ve- nian defendiendo estrategias de prevencién no restringidas a la red ci6n individual de riesgos, sino que apuntaban a otras, de alcance soc O estructural. Entre éstas, se destaca la importancia fundamental de ac- cién de las organizaciones no gubernamentales, que, como la propia historia de la epidemia fue demostrando, son agentes privilegiados de Jos cambios estructurales necesarios para que los recursos disponibles para el control de la infeccién y de la enfermedad sean justos y efectiva- mente explotados y distribuidos (Altman, 1995; Galvao, 2000) SiDavid Ho y el “eéctel” de medicamentos fueron Ta gran estrella en la cobertura periodistica de la Conferencia Internacional de SIDA de Van- couver, esa especie de balance de la experiencia de los afios 90, no sera un exceso de optimismo decir que los ctimulos en el campo social tam- poco serén poco importantes, ni menos estimulantes sus conclusiones: Oro mensaje a y fuerte fue que programas con ahordajes no restringidos al HIV son cada vez mis sostenibles. Una aten-142 __R_ DE C. Mesquita AvRes - I. JUNIOR ~ G. CaLAZANS - H SALETTI FILHO El concepto de vulnerabilidad y tas précticas de salud 143 ‘ign mucho mis vigorosa @ los factotes eatructurates re rabilidad y con el impacto sentaciones sobre fonados co la IV Tue puesta en evidencia en las pre idades, como poblaciones in digenas, gays, usuarios de crogas inyectables,rbajadoras del sexo y muc jetes. (Mane, 1996: 4) Vulnerabilidad es el término clave en la exposicién de arriba. Siem- pre que ahfse buscé relatar 0 proponer aproximaciones tedricas o inter venciones no restringidas al HIV, al riesgo, 0 al comportamiento indi dual, @ los abordajes biomédicos, fue “vulnerabilidad” el término preferentemente escogido. También Mann y Terantola, en el texto de 1996, dejan clara su posicién de que el perfodo actual esté marcado, en el campo de la prevencién, por la emergencia de ese nuevo concepto. Es en ese contexto donde el concepto de vulnerabilidad se desen vuelve. Este puede ser resumido justamente como ese movimiento de considerar la oportunidad de exposicion de las personas a la enferme- dad como la resultante de un conjunto de aspectos no s6lo individueles, sino también colectivos, contextuales, que acarean mayor suscepti dad a la infeccion y a la enfermedad y, de modo inseparable, mayor menor disponibilidad de recursos de todas las clases para protegerse de ambos. Por eso, os anélisis de vulnerabilidad engloban la evaluacién ar- ticulada de tres ejes entrelazados: * Componente individual: se refiere al grado y a la cantidad de la in- formacién que los individuos disponen sobre el problema; a la ca- pacidad de claborar esas informaciones e incorporarlas a sus reper- torios cotidianos de preocupaciones; y, finalinente, al interés ya las posibilidades efectivas de transformar esas preocupaciones en practicas protegidas y protectoras. + Componente social: se refiere a a obtencién de informaciones, alas posibilidades de inetabolizarlas y al poder de incorporarlas a cam- bios précticos, 0 que no dependan sdlo de los individuos, sino de ‘ottos aspectos, como acceso a medios de comunicacién, escolari- , disponibilidad de recursos materiales, poder de influenciar decisiones politicas, posibilidad de enfrentar barreras culturales, estar libre de coerciones violentas, 0 poder defenderse de ellas, et ‘Todos esos aspectos deben ser, por tanto, incorporados a los andl sis de vulnerabilidad. * Componente programatico: para que los recursos sociales que los individuos necesitan para no exponerse al HIV y protegerse de sus males, sean puestos a disposicién de modo efectivo y democratico, es fundamental la existencia de esfuerzos programaticos volcadas reccién. Cuanto mayor fuera el grado y la calidad del com- , TectuTs0s, getencia y seguimiento de programas naciona- les, regionales o locales de prevencién y cuidado relativo al HIV/SI- DA, mayores serdn las oportunidades de canalizar los recursos ales existentes, optimizar su uso ¢ identificar la necesidad de otros recursos, fortaleciendo los individuos ante la epidemia Nétese que los aniilisis de vulnerabilidad no prescinden de los anali- sis epidemiolégicos de riesgo. Establecer asociaciones probabilisticas de la distribucién poblacional de la infeccién entre diferentes condiciones objetivas, mensurables, tales como sexo, edad, profesisn, précticas se- xuales, etc, seguird siendo siempre una importante fuente de informa- cign e hipstesis. Sin embargo, si esas variables no son interpretadas en cuanto a la variabilidad y a la dindmica de sus significados sociales con- cretos, y si el riesgo conterido pasa de una categorfa analitica abstracta al disefio de practicas de intervencion sin las mediaciones necesarias, entonces no sélo éste se muestra insuficiente sino, frecuentemerte, per~ judicial. Los andlisis de asociacién probabilistica precisan comparat va- riables lo més independientemente posible entre sf; por otro lado las ca- tegorias de intervencién, a diferencia de éstos, necesitan incorporar de la forma més exhaustiva posible sus mutuas interferencias, ala resultan te conjunta de los diversos factores envueltos. Es aqui donde Ja vulnera- bilidad quiere contribuir, El enfoque de la vulnerabilidad: un ejemplo Para intentar aclararla particularidad del enfoque relacionado con la perspectiva de la vulnerabilidad en la comprensidn de las tendencias y determinantes de la epidemia de HIV, vamos a reproducir aqui el relato, también ya discutide en otra ocasi6n (Ayres, 1998), de un impresionan- te testimonio personal extraido como parte de nuestras investigaciones sobre las relaciones entre el SIDA y la adolescencia sobre la perspectiva ce la vulnerabilidad. Se trata del testimonio personal de una joven de 14 afios, paciente del Programa de Prenatal del Centro de Salud Escuela Pessoa, de la Universidad de San Pablo, unidad principal que atiende a poblaciones de baja renta de la periferia oeste de la ciudad de San Pablo. Cuando ha- bla sobre las condiciones en las que quedé embarazada, Joyce (nombre ficticio, asi como el desu novio) expone un conjunto de condiciones que Ia rodean, tanto como a muchos otros jovenes que viven en condiciones semejantes, extremadamente expuestos a la infeccién por el HIV.144. be C. Mesqurra Aves - I, JUNIOR - G, CALAZANS Satern Fito Final de la tarde de wn dia cdlido al inicio de diciembre en una favela de la periferia oeste de la ciudad de San Pablo, Joyce, de 14 afios, estd de ‘Druces en ta linea divisoria de madera que separa la barraca donde vive de la callejuela de barro que desciende hasta la animada avenida de as Salto. En la barraca en una habitacién, de entre los pocos muebles viejos, se destaca la imagen sonriente de su hermano mds joven, Pedro, fatal. ‘mente atropellado en la avenida cercana. Del lado conttrario de la habita- cin, la presencia (striste2, frdgil?, ¢amenazadorat) del padrastro, borra- cho, recostado en el terreno plano hecho del mismo barro de la calle, entretenido en decir cosas sin sentido. Joyce esta de espalda a sit casa, de frente a la calle, separada de ella por el muro improvisado con tablas. De un lado, a media distancia, ve el edificio pintarrajeado de la escuela piiblica que llegé a frecuentar por al- gun tiempo. De otro, mas distante, el horizonte recortado de los edificios, donde, en algiin lugar, estard su madre cwidando otra casa, ciertamente mayor y mds llena de muebles, Entre la gente que pasa, la mirada de Joy- ce encuentra lade Joao, que desciende hacia la avenida con la alegre pr sade los que quieren aprovechar el resto de su da. Jodo corresponde a la ‘mirada sin disminuir el paso. Sonrte. Es correspondido. La mirada insis- tente de Joyce lo persigue. Aminora el paso, resuelve parar, y va hacia su encuentro, Los dos conversan. Encueniran muchas afinidades. El tiempo parece detenerse. Y después ya se acarician. Los labios y el cuerpo de Jodo la ha- ‘cen percibir en ella el suyo propio como pocas veces antes, pero joyce teme la conocida violencia del padrastro. Los dos, entonces, salen de allt apre- surados. Ya en lo oscuro de la noche, buscan ta escuela vecina, el patio de anrds de sus paredes pintarrajeadas. “En escuela de pobre, cualquiera en- ‘ra’, dice. Ertran. Allf permanecerdn hasta casi el amanecer. Hacen ef amor durante casi toda la noche. Joyce supone que ni llegé a pensar en el SIDA 0 en un preservativo. Elefecto mas poderoso que esta escena parece ejercer es el de expo- ner la fragilidad, la casi ingenuidad, de nuestras aproximaciones habi- tuales al problema del SIDA en el modelo de la reduccién de riesgos. Joy- ce no se encuadrarfa en ninguno de los grupos de riesgo mas mostrados enla literatura, sea la especializada, sea en los grandes medios de comu- nicacién, que vienen acompafiando de cerca esa epidemia. Se podria decir, sin embargo, que ella y su compafero adoptan un comportamien- to de riesgo en aquella noche. Ninguno de os dos podia tener certeza del estado sanguineo del otro, aun asf tuvieron relaciones sexuaies despro- {egiclos. No usaron preservativo, potenciando una eventual transmision El concepto de vulnerabilidad y las précticas de salud 14s del virus HIV de uno hacia el otro o el mismo intercambio de cargas vi- rales, en el caso de que ambos ya estuvieran infectados. Entretanto, examinandose la situacién concreta, es admisible pre- guntar: jes posible decir que esos jdvenes “adoptaron’ un comporta. iniento de riesgo? j8s razonable atribuir el riesgo de infeccidn que am- bos corrieron ala libre adopcién de un comportamiento “inadecuado"? iCual es el sentido practico de reducir toda la complejidad de tnfluen- cias y condiciones, envueltos en la escena descrita encima, apenas al momento en que Joyce y su compafiero “tieciden’ tener relaciones sin preservativo? Es més: jdénde estaba el riesgo apreciable para aquellos j6venest: gen el virtual e incorpéreo virus HIV o en la amenaza concreta de Ia violencia a la que ambos estuvieron expuestos? ;Qué significados positivos, afirmativos de la necesidad de vivir, estén igualmente asocia- dos a la arriesgada copula en los fondos de la escuela? ;De qué recursos aquellas personas efectivamente dispontan para encontrar una altea- tiva ala “eleccion’ entre la negacién de vida, ofrecida detras de la cerca de madera, y el arriesgado, pero vital, encuentro més allé de los muros de la? Y ;c6mo seria la historia de Joyce y Joao si la escuela que i "fuese, de hecho, la escuela de Joyce? No se trata aqui, obviamente, de acepiar el riesgo como condicién constitutiva de la pobreza, de la miseria, de la falta de recursos, sino, al contrario, se trata de no conformarse con la falta de altemativa, dela que el riesgo de los comportamientos es, entonces, sélo una expresién. Se ‘tata de recusar esa compresién parcial e individual de las istas de opor- tunidades de infeccién y muerte por el HIV como un riesgo que las per sonas “deciden’” correr ya sea por cualquier tazén y, por consiguiente, re cusat también como estrategia exclusiva o privilegiada de prevencién el “convencimiento” de cada individuo de que “precisa actuar de modo di- forente’, Esta claro que trabajamos aqué'con apenas un escenario; una situa- cién extrema que, con sus matices fuertes, ilustra otras, més comunes y menos visibles, aunque de naturaleza semejante, especialmente entre los jovenes: Ja frecuentemente estrecha asociacién de lo arriesgado con Jo necesario, lo necesario restringido a pocas alternativas posibles, las osibilidades condenadas a repetirse por necesidad. No existe més verdad en la perversa dialéctica de riesgo-necesidad apuntada en la historia de Joyce y Joao, que en la de centenares de otros personajes igualmente reales, como las parejas que ‘no pueden” hablar de preservativo sin amenazar la “estabilidad” de sus relaciones; como los usuarios de drogas que no cambian sus jeringuillas para “mantener la seguridad” de su anonimato; como los jovenes que no pueden comprar146 R. pe C, Mesquita Avees - [. JUNIOR - G. CALAZANS - H SALETT FILHO preservatives sin recibir miradas, juicios, compromisos; como los jéve- nes que simplemente no pueden comprar preservativos, y que no por eso van a desear menos el sexo. Cuando sdlo se puede escoger entre ser feliz corriendo riesgo 0 no ser feliz, squé escogerfa la mayoria de noso- tos? Riesgo y vulnerabilidad: proximidades y particularidades Si tenemos mfnimamente claros, con el ejemplo anterior, la esfera de fendmenos y el tipo de aproximacién de los que el concepto de vulnera- bilidad quiere dar cuenta, tal ver. sea el momento de intentar discerniz, hasta donde eso sea posible, las semejanzas y diferencias entre ésta y su pariente proximo, el riesgo, en el modo como operan la construccién del conocimiento y las précticas preventivas. Valverabilidad y conocimiento Examinemos, en primer lugar, la perspectiva de la construccién del conocimiento. ;Cual es, al final, la diferencia entre riesgo y vulnerabili- dad? La pregunta no es Infrecuente, y eso tiene su raz6n de ser. Ha sido cada vez més comtin, conforme se disemina la expresion, el uso del tér- mino vulnerabilidad como un sinénimo de riesgo. Cémbiese un térmi- no por otto y el texto no cambia en nada su significado y sentido. Tal vez ‘vulnerabilidad parezca més “moderma’ o “politicamente correcta’ que riesgo en funcién de la historia problemética de este tkimo término en el campo de las respuestas al SIDA. No obstante, aunque riesgo y vulnerabilidad guarden, como vimos, ‘una estrecha relacion historica, la confusion terminolégica no trae be- neficios a ninguno de los dos conceptos. Al riesgo porque, como con~ cepto epidemiolégico tiene ya una identidad bastante sélida y clara, al contrario de la vulnerabilidad, lo que, sumado 2 su positive interés cientifico y técnico en diversos aspectos del drea de la salud, hace ab- surda cualquier pretensién de “exclusién politica’. Tampoco hace just. cia al concepto de vulnerabilidad porque, como concepto emergente, en construccién, depende de una cautelosa vigilancie terminolégica para que la particularidad potencial de contribucion no se pierda ni se confunda con un “modismo” puramente ret6rico, en el sentido peyora- tivo. Como etapa de su consolidacién conceptual, es preciso que traba jemos en el sentido de aclarar y construir un consenso respecto a lo que estamos refiriéndonos exactamente cuando tecurtimos a la expresién El concepto de vulnerabilidad y las précticas de salud \at vulnerabilidad. En ese sentido, una primera diferencia que debe ser marcada es el cardcter eminentemente analitico del riesgo, en contras- te con las aspiraciones sintéticas de la vulnerabilidad. El concepto epidemiolégico de riesgo nacié de una lerga y trabajosa trayectoria que, consustanciada en el desarrollo de las ciencias moder- nas, buscé construir instrumentos teéricos capaces de identificar aso- ynes entre eventos o condiciones patolégicas y otros eventos y con- diciones no patolégicas, causalmente relacionables (Ayres, 1997). Todo el empenio técnico-metodolégico de la epidemiologia en sus deserrollos contempordneos se ha dirigido, de ese modo, a un aislamiento fenom nol6gico cada vez més preciso entre variables independientes y depen- dientes, y cada una de ellas entre las de su categoria, més allé de un con- trol progresivamente mas riguroso del grado de incertidumbre acerca de Jano casualidad de las asociaciones estabiecicas. Es por tanto, predomni- nantemente analitico el desarrollo elegido por la epidemiologia para la construccién de su identidad y validez. como conocimiento objetivo, Lavulnerabilidad, como ya hemos sefialado, nace de una pretensi6n casi inversa. Menos que aislar analiticamente, la gran pretensi6n es la busqueda de Ia “sfntesis”. Traer los elementos abstractos asociados y asociables a los procesos de enfermedad para los planes de elaboracién tedrica mas concretos y particularizados, en los cuales los nexos y me- diaciones entre esos fendmenos sean el abjeto propiamente dicho del conocimiento. Lo que, para andlisis de riesgo consistentes, debe ser cui- dadosamente dejado “fuera,” es lo que constituye la quintaesencia delos estudios de vulnerabilidad: la co-presencia, la mutualidad, la interferen- cia, la relatividad, la inconstancia, lo no univoco, Io no constante, lo no permanente, lo propio de ciertas totalidades circunscritas en el tiempo yen el espacio. El conocimiento sobre vulnerabilidad, diferentemente Ge los estudios de riesgo, busca universatidad no en la reproducibilidad ampliada de su fenomenologfa e inferencias, sino en el interés y posibi- lidad “trans-regional" de su pragmatica. En otras palabras, estudios de vulnerabilidad, para dar cuenta de las aspiraciones précticas que vimos marcar en su historia, deben validarse como conocimiento objetivo con base en su éxito en particularizar rela- clones partes-todo identificadoras de situaciones cuyo conocimiento permita intervenit sobre la susceptibilidad de las personas al dafio en cuesti6n. Intezesan, por tanto, sinergias, sincronismos, simpatias, con- trastes y, claro, sintesis. ‘Otro aspecto que diferencia riesgo y vulnerabilidad, obviamente rel cionado a lo anterior, es el “cardcter no probabilistico” de la vulnerebili- dad, Riesgo epidemiolégico, « grosso mado, es la probabitidad de que un148—_R. ve C. MesqutTa Ayres - I. JUNIOR - G. CALAZANS ~ H SALETTI FILHO individuo cualquiera perteneciente a una identidad determinada (ex- puestos) vaya también a pertenecer a otro grupo identificado (afecta- dos). Ahora bien, en una perspectiva que busca identificar situaciones de susceptibilidad hacia un dafio con base en relaciones partes-todo particulates, no tiene sentido ese procedimiento estocastico. Si el riesgo busca expresar las “oportunidades matemsticas" de enfermedad de un “individuo cualquiera’, desde que es portador de un cierto rasgo identi- ficado especifico, la vulnerabilidad quiere expresar los "potenciales” de enfermedad/no enfermedad relacionados a “todo y cada individuo” que ive en un cierto conjunto de condiciones. Las asociaciones probabilis- ‘cas muchas veces traen importantes indicadores de vulnerabilidad, pero no es aqui donde esta titima quiere detenerse. Para comenzar por ‘una razén muy simple: estudios de riesgo dependen de una cierta ca- su(stica que permita investigar asociaciones matematicas, y susceptibi Iidades potenciales pueden ser inferidas antes que los sucesos ocurtan. las asociaciones probabilisticas exigen independencia entre los gru- ‘pos cuya interseccién procuran estimar, pero tal dependencia es, como ;mos, extratha a las aspiraciones te6ricas de Ja vulnerabilidad. Por eso, ‘plausibilidad” parece expresar mejor el tipo de nexo que los estudios de vulnerabilidad buscan dilucidar. Plausibilidad construida con base en la consistencia légica, en la coherencia empirica y on la evidencia practica de una cierta relacién partes-todo, no siempre demostrables en térmi nos probabilisticos, pero siempre plausibles de contra-argumentacién Iogica, empftica y préctica. ‘Vulnerabilidad y pricticas preventivas En el plano de las précticas de intervencién, la confusisn entre ries- goy vulnerabilidad es menos frecuente. En esta esfera, la confusién no acontece tan frecuentemente en vertlad porque son raras las propuestas de intervencién que se sittian como referencia a la reduccisn de vulne- rabilidad. Al contrario, lo que vemos con frecuencia es que las acciones implementadas dificilmente escapan de la reduccién de riesgo, lo mis- mo cuando se adhieren filoséficamente a una lectura de Ia realidad Ins- truida por el panorama de la vulnerabilidad. No obstante, aunque atin incipientes y no siempre orgénicamente instruidas por una discusién conceptual mas perfeccionada, hay ya un conjunto de experiencias y proposiciones que se diferencia de las estra- tegias de riesgo, sean las que recurren a las identidades grupales 0 a los patrones de comportamiento. Para contrastar mejor esas modalidades, examinemos, aunque de modo bastante esquematico, los diferentes El concepto de 149 objetivos y resultados que cada una de las estrategias elige y realiza, con. forme el esquema que sigue: Concept Probiema-objetivo Grupo de riesgo Contacto entre suscep! sultado espersdo fectado | Bavrora ala wanemiién Comporaminto de riesgo Préoticas sequras ‘Vulnerabaicad Suscoptbaldades pablacionalas | Raepussta social Exposicin al wus El concepto de grupo de riesgo tiene como objetivo un viejo desafio de la salud publica: evitar el contacto entre agentes infecciosos y nuevos receptores potenciales, También es bastante conocida, desde las précti as de la cuarentena, el tipo de solucién propuesto: barreras entre infec- tados y susceptibles de setlo (Rosen, 1894). Cuando, en el campo de las respuestas al SIDA, se pas6 a privilegiar el concepto de comportamiento de riesgo, una transformacién impor- tante se realiz6 en esos procedimientos clésicos. E] objetivo de las accio- nes dejé de ser el contacto entre infectado y susceptible de serlo, pasan- do a ser el aislamiento del agente infeccioso a través de estrategias ‘capaces de impedir su movimiento en el ambiente humano. En ese sen- Udo, la poblacién ya no esté dividida entre “individuos afectados y/o pe- ligrosos"e “individuos a proteger’, y s{ entre el peligro y ia poblacion ex- puesta on general. En vez de una barrera entre los individuos se Proponen una serie de cambios en las précticas de las personas, debido aa falta de una tecnologia que actie directamente sobre el agresor, pa- ralizéndolo, con la finalidad de disminuir las oportunidades de “encon- tar” el virus. La percepcisn, sin embargo, de que la exposici6n al virus no es ho- mogénea sobre la poblacién en general y de que, relacionado con eso, Jas posibilidades de cambio de précticas no dependen sélo de la volun tad individual, sino del contexto en que esas individualidades se con- forman y manifiestan, hizo surgit la necesidad de focalizar las acciones en las diferentes susceptibilidades a la infeccién observadas en las po- blaciones expuestas. Se pasé a buscar una movilizacién para la supe- raciGn de esa susceptibilidad que alcanzase radicalmente a las relacio- nes sociales, sin la cual nunca se conseguirfa modificar, de forma efectiva y sostenida, los comportamientos y practicas que precisaban ser mudadas. Queds clara la necesidad de que las personas respondie- ran ala transformacién de las précticas no solo en él plano estricto de150__R. pe C. Mesqurra Avres - 1 JONtoR ~ G. CaLAZANS - H Sabet Fito la individuatidad privada, sino como sujetos sociales, como agentes de Taeesfera pailica de a vida social. Intervencidn estructural, organizacién Comunitaria, construccién de ciudadanfa, activismo politico, aecién ju- ridica, derechos humanos, todo eso pasa a ser entendido como parte in- disociable de prevencién y cuidado. Observando con atencidn el esquema anterior, vemos que, en ver- dad, cada etapa o estategia agrega a la anterior incorporéndola de una forma més rica en otra que, aunque pueda recusar algunos de sus aspec- tos problematicos, sustenta lo que en ella hay de necesidad més legftima i mismo tiempo, inaugira otras tantas dreas de con- , desafios y limites. tires eso na debe entenderse cualquiera de estos conceptos y estrate- gias como el mejor, 0 el ideal, y mucho menos como la solucién defini- tiva para las acciones preventivas. Cada una de esas modalidades de in- tervencién naci6 de procesos sociales especificos y guarda intereses y ifmites relacionados con sus orfgenes, Lo mejor que hemos de realizar es buscar conocer esos intereses y limites para poder lidiar con ellos de la forma técnicamente més productiva y coherente con nuestras veferen- éticas y politicas. ON Yolitende,entonces, anuesiro esquesn, podemossintetizar delat guiente forma Ios intereses y limites de las tres modalidades: Goncepto Diticutad + stigma; cleriminacion Grupo do testo rEagpe rvoncionos inespecificas + Culpabiidad indivicuel ‘Comportarmento tzacién del compromiso 60 Rissco con la prevancién Vulnerablidad No hay duda de que el concepto de grupo de riesgo tiene la ventaja de establecer identidades que particularizan muy claramente ciertos segmentos poblacionales, diferencidndolos de la flamiada “poblacién ge- neral’, Fue asf con los afamados cuatro Hs, pero también ha sido ast, por ejemplo, con los s{ntoms respiratorios, que constituyen un grupo de riesgo para la tuberculosis en nuestro medio. El concepto de grupo de riesgo es también muy operacional. Siempre gue se dispone de una identidad clara, definida por un ctiterio fj, quedara también mas facil dirigir acciones sobre los iados. El concepto de vulnerabilidad y las précticas de salud 151 No es preciso ser médico, por ejemplo, para identificar un sintoma respiratorio y solicitar una Investigacion del bacilo de Koch (BK) en la expectoracisn. No obstante hay identidades e identidades, y acciones técnicas de implicaciones igualmente diferentes. En el caso del SIDA, esas supuestas ventajas, tal vez con algunas raras excepciones, fueron Jargamente suplantadas por los prejuicios traidos por la definicién de ‘stupos de riesgo. Identidades basadas en una interpretacién demasiado rapide y repleta de prejuicios sobre datos preliminares y regionales de distribucién de incidencias, asf como propuestas de intervencién conta. ‘minadas de irracionalidad y temor, tuvieron, como ya apuntamos ante. tiormente, estigma y discriminacién como principal efecto para los di- Fectamente afeciados por la epidemia yla negligencia y desatencién en relacién a los no inmediatamente afectados. El principal interés en la transformacion hacia la modalidad de-com- Portamiento fue justamente la superacin de esas dificultades en una aproximacién que convertfa al SIDA en un problema de todo el mundo. No importaba quien fuese, el individuo estaba expuesto y precisaba proteger. se. Se escindieron de esa visin genetalizadora ¢ individualizadora, no obstante, efectos hasta cierto punto no sorprendentes, como también ya indicamos. Por un lado, as intervenciones se hicieron muy genéricas, con ‘mensajes y estrategias poco sensibles a las particulatidades culturales, morales, politicas y econémicas envueltas en Ja construccién de practicas seguras, Por otro, infectarse por el HIV pasé a ser visto como una falta in dividual de adopcién de tales précticas “universalmente” preconizadas EI interés en el abordaje conceptual de la vulnerabilidad vino, por tanto, de la percepcién de los limites individuales en la construccién de Tespuestas efectivas y en la denuncia de la falacia de una universaliza. ciGn extremada y no critica. Era preciso asi, aprender el peso de los dife. rentes contextos sociales como determinante de diversas susceptibilida. des y crear alternativas téenicas sensibles a esas diferencias. Sin embargo, esas diferencias pasaron a ser claramente vistas no como ca~ Tacteristicas grupales, fijas, identificadas, sino como efecto de relaciones Sociales que, en verdad, proferfan respeto a todo el tejido social. Habia ue discriminar segmentos poblacionales més expuestos, sin que fuera or alguna iinéa identificadora, sino por le posicién que sus componen- tes ocupan en relaciones y situaciones de responsabilidad del conjunto de la sociedad: Esto significa universalizar €] compromiso con la res. Puesta a la epidemia exactamente “por intermedio” de la particulariza. cin de las teas y modos de operar esas respuestas, Las dificultades inauguradas por una modificacidn tal de enfoque ‘tampoco son pequefias o simples. Uno de los problemas més reseflacos152 R. ve C, Mesquita Avnes - I, JONIoR - G. CALAZANS ~ H SALETTI FILHO en ese sentido es continuar promoviendo una discriminacién negative de los grupos més afectados, ahora no mis por el estigma, sino por sttvie~ timizacién y correspondiente tutela, preocupaci6n totalmente fundada. Cuiintos de nosotros en este momento no ofmos cosas del tipo: “las mu- jeres, tan vulnerables, cerradas’, o los jévenes, 0 los negtos, 0 los pobres, etc... etc..., etc. Asumir una actitud tal es negar Jo mas esencialmente positive en el interés del uso del concepto; es de nuevo perder de vista el carécter eminentemente relacional y, en ese sentido, universalmente im- pactante de las situaciones determinantes de vulnerabilidad. Esa dimensién de relaciones, a un mismo tiempo particular y univer- sal, ditigida por el enfoque de la vulnerabilidad, a su vez, determinara otto espectto de dificultades. Se trata del efecto paralizante que puede sobrevenir de la percepcién de amplitud y complejidad de la aprension y transformacién de las situaciones de vulnerabilidad. De hecho, traba- jar por la prevencidn de un dafio, como el SIDA, puede parecer una ta- rea imposible si ella tiene que pasar por aspectos, como la exclusién so- I, relaciones de género, discriminacién racial, violencia estructural, y as{ en adelante. Tal vez sea mejor luchar antes por la revoluci6n, sea ella cual fuera, o simplemente cruzar los brazos. Pero, como disfa Bachelard, segiin nuestra fatiga 0 nuestro coraje, nosotros diremos que el mundo esta inacabado o apenas comenzado. Veamos lo que una actitud valeto- sa nos tendrfa que decir respecto a cémo enfrentarse a las dificultades por el panorama de la vulnerabilidad. Enfrenténdose a las dificultades No existe, claro, un “antidoto’, una formula capaz de neutralizar las dificultades en el uso del concepto de la vulnerabilidad, anteriormente apuntadas. Solo nos resta, una vez afectados sus potenciales beneficia~ rios, confrontar esos limites; también porque el panorama es reciente y atin relativamente poco explotado, son pocas las experiencias acerca de cémo superar o minimizar las tendencias a la victimizacion o a la pro- yeccién paralizante. Tenemos, no obstante, algunas indicaciones toma- das de experiencias practicas en el campo de la salud puiblica, de modo general, de la prevencién del SIDA, en particular, y de alguna bibliogr fia al respecto, Vamos a intentar sistematizarlas, nnenos eomo receta que como invitacién a nuestros interlocutores para sus propias reflexiones y experimentacién. El.concepto de vuinerabilidad y las précticas de salud 153 Contra la proyeccién paratizante Si quisiéramos dar cuenta del conjunto de elementos que precisan ser modificados para obtener una respuesta social positiva suficiente en el control de la epidemia de HIV /SIDA, 0 algin otro mal para el cual es- tamos razonando en términos de vulnerabilidad, ciertamente los resul- tados no serén muy animadotes. La tarea ciertamente exige la acci6n ar- ‘iculada de una amplia gama de fuerzas sociales. Mas alld de eso, nunca tendremos total conciencia de qué precisa ser hecho y de cudles serén los resultados de nuestras acciones. Un tinico elemento nuevo puede muder radicalmente el rumbo de los hechos, como fue el desarrollo del llamado eéctel o como podrd ser el desarrollo de una vacuna, eso sélo para quedar dentro del plano de la técnica. Apesar de ello, si consideramos el panorama de la vulnerabilidad ca- da vez menos como un modelo de intervencién y mas como una prope- déutica, una forma de raciocinio sistemitico que nos prepara para la ac- cién, pero no pretende controlaria integramente, tal vez sea posible usar productivamente el carécter complejo y abarcador de los andlisis de vul- nerabilidad En ese sentido, la “jerarquizaciin y seguimiento” dinamicos y con riterio pueden sera clave de una actitud al mismo tiempo ambiciosa y realista. Por jerarquizacién y seguimiento, nos referimos a la constante apreciacién de posibles objetivos y estrategias para la intervencion se- gtin, basicamente, tres principios: + Bfectividad: entre las diversas alternativas para la accién que nos son dispuestas, debemos siempre tener en mente aquellas que juzgamos més capaces de ser puestas en practica, por razones po. Iiticas, éticas, filoséficas, técnicas, ete. Observemos, jsera una es. trategia efectiva, on este momento, controlar la transmisién del HIV entre los usuarios de drogas apostando a la abstinencia como objetivo? + Operatividad: algunas veces precisamos dejar ciertas posibilidades ms ambiciosas en favor de una operatividad técnica que puede ser definida para la efectividad de un objetivo. Por ejemplo, puede ser bastante interesante implicar alos hombres mds enérgicamente en Ja discusi6n del uso del preservativo. Pero, si nuestros recursos to- davia estan centrados en los servicios de salud, y los hombres no son los que mas frecuentan esos lugares, jserd interesante adopter entonces esa estrategia? + Progresividad: si nos circunscribimos a lo positivo y operacional y no ‘nos organizamos para realizar objetivos més elevados continuamente,154__R. pe C. Mesourta Avres - L JéNton ~G. CaLazaNs - H SALETTE ‘entonces tenderemos a ser muy conservadores en nuestras pro- puestas, Es preciso, todo el tiempo, que pensemos, aunque con las imitaciones arriba apuntadas, en lo que puede ser efectivo y ope- racional a corto, medio y largo plazo. Estas diferentes dimensiones temporales no pueden, a su vez, ser yuxtapuestas, una tras la otra, como es comiin hacer, de modo que acabamos pot perder de vista Jo que no sea a corto plazo. Los objetivos a corto, medio y largo pla- zo deben ser vistos como circulos concéntricos que van de lo més inmediato a lo més estructural en fa determinacién de las situacio- nes de vulnerabilidad, siempre concebidos a partit de sus mutuas relaciones, as{ como perceptibles aquf y ahora. Los efectos a corto plazo, alos cuales nuestra capacidad de evaluacion es mas sensible, pueden, asf, en cuanto hechos atticilados a nuestras propuestas de medio y largo plazo, servir de indicador de cuando nuestros juicios respecto a las relaciones partes-todo son adecuados y fecundos. Un cuarto principio, pero que en verdad traspasa los tres anteriores, siendo, de ese modo, casi una presuposicién, es el de la democratizacién fundamental de Ja eleccién y seguimienio de objetivos y estrategias. Nuestra capacidad de decidir por lo mas efectivo y operacional, y de ha- ccer que esas cimas se movieran, esta en relacién directamente propor- cional a la amplitud y a la representatividad de los sujetos sociales en- vueltos en esas elecciones. No que el técnico perjudique su especialidad yrtelevancia en la promocién de esos procesos, pero, cuanto més planos en el didlogo los técnicos logren establecer con los demés sujetos socia- les, mayores oportunidades tendrén de articular su actuacidn con las respuestas sociales més estructuradas. Por tanto, paso 2 paso, pero siempre caminando, siempre buscando el horizonte y siempre acompa- fados. Contra la vietimizacién y la tutela El desaffo de superar las dificultades pricticas parece guardar una relacién muy estrecha con lo que podriamos llamar una cierta actitud ética y su contrapartida en una atenta “vigilancia epistemoldgica’. Dela misma forma que apuntébamos anteriormente la necesidad de un cui- dado terminolégico para garantizar al panorama de la vulnerabilidad un crecimiento tedrico auténomo y productive, pensamos que un mis mo tipo de preocupacién nos debe mantener que nos coloca por delante de cualquier Otro igual estatuto y potencial. En ese sentido, son utiles los recuerdos que El concepto de wilnerabiliad y las précticas de salud 155 Gorovitz (1994) nos hace al respecto de tres cualidades indisociables de Ja vulnerabilidad como concepto, so pena de importantes prejuicios 6t cos: + La vulnerabilidad no es binaria: ella es multidimensional, o sea, en una misma situacién somos vulnerables a algunos males y no a otros; lo que nos puede dejar vulnerables en relacién a un aspecto puede protegernos de otro, + La vulnerabilidad no es unitaria: ella no responde al modelo * no”; hay siempre graduaciones, somos siempre vulnerables en d rentes grados. + La vulnerabilidad no es estable: Las dimensiones y los grados de nuestras vulnerabilidades mudan constantemente a Jo largo del tiempo. Por tanto, las personas no "son" vulnerables, ellas “estén” vulnerables siempre a algo, en algtin grado y forma, y en um cierto punto del tiempo yespacio. A esas cualidades aftadirfamos una vez més una cuarta dimensiéa, que, de nuevo, traspasa a las anteriores. Se trata del ya destacado caréc- ter de relacion de cualquier situacién de vulnerabilidad. Una situacién de vulnerabilidad es siempre una responsabilidad bilateral. Cuando convertimos en victima y tutelamos. alguien, sobre la categorfa natura- lizada de un “vulnerable”, Io que en verdad estamos haciendo es conser- var intocable una relacién de la cual los que estén en el polo menos per. judicado son también participes. En ese sentido, a no ser que se sientan confortables en la posicion de “verdu 105 vulnerables serdn, Horizontes y perspectivas Para concluir este ensayo, caben algunas palabras sobre los horizon. tes abiertos por la emergencia del concepto de vulnerabilidad en el cam- po de la salud y sus perspectivas de desarrollo, De Ia misma forma gue en el {tern anterior, tal vez sea interesante aqui una division entre el campo del conocimiento y el de la interven Gi6n, aunque sepamos que esos estan siempre intimamente relaciona os. En lo que se rofiere al campo de la intervencién, parece claro que las aplicaciones de la vulnerabilidad pueden suministrar contribuciones que van desde el desarrollo de acciones e instrumentos tecnoldgicos hasta el planeamiento y evaluacién de programas y servicios de salud.156. DEC, Mesquita Avaes - I, Junior ~ G. CALAZANS ~ H SALETTI FILHO El concepto de vulnerabilided y las pritticas de salud 157 En cuanto a ese aspecto s6lo precisa quedar bien claro que, por sto gen y presupuestos, el concepto no se confunde con una teoria o méto- dode jento y gestién, En la condicién de una propedéutica, una disciplina del pensamiento, él puede instruir su concepcién o aplica- cién, pero jamés sustituirlos. Nos parece evidente, entretanto, que la vulnerabilidad, por su énfasis en lo relacional, en su recusa al tecnicis- mo yen su asuncién de Ja dindmica de sus objetos, puede establecer un Gidlogo especialmente interesante con las escuelas de planeamiento, evaluacisn y gestion de enfoque comunicacional (Gallo, 1995). Instrumentos técnicos y estrategias que se denominen “reductores de vulnerabilidad” no estan todavia muy difundidos, ni podemos saber siun dia vendrén a serlo, No obstante, una serie de practicas ya situadas enescena en el campo de la prevencién, especialmente del SIDA, viene construyendo tecnologias especificas, innovadoras y con afinidad con la perspectiva de Ja reduccién de vulnerabilided, como los talleres sobre sexo seguro, movilizaciones comunitatias, reduccién de daftos entre usuarios de drogas, ete. (Mesquita & Bastos, 1994; Villela, 1996; Ayres, 1996a, 1996b, Paiva, 2000). Algunas desviaciones tecnoldgicas también pueden ya ser percibidas en nuestras propuestas, aunque muchas como tendencias incipientes y casi siempre oscilando entre presupuestos y métodos més particulates de los abordajes de reducci6n de vulnerabili dad y aquellos mas conocidos y consolidados a partir de las estrategias de reduccisn de riesgo, conforme al cuadro de sintesis que sigue: individuos expuestos | Poblaciones sensibles Finalided ‘Alertar Cepacitar Madkos Tnformacion ovitzacioa Procoso causative | _Modelador Constuctvsta Bate instiucional Saud Tntersectoral “Rgentes privlegindos Temlooe Fares Resuliado esperado Mudarea de “Franstonnacon de ‘comportamianto contertos de | Intersubjetviad Los abordajes de reduccién de vulnerabilidad han procurado ampliar desde el plano individual hacia el plano de las susceptibilidades social- mente configuradas el objetivo de sus intenciones. En ese sentido, asu- men una responsabilidad que se extiende hacia més allé de la tarea de alertar sobre el problema. Es preciso contribuir para que los sujetos so- ciales sean alertados, ciertamente; pero también para que, ademas de es0, respondan de la forma que puedan superar los obstéculos materia. Jes, culturales y politicos que fos mantienen vulneratbles lo mismo que cuando existen alertas individuales. Més que estar informados, es pre jue las personas sepan como protegerse o se movilicen para que las situaciones estructureles que las tornan susceptibles de enfermar sean de hecho transformadas. Por esta misma raz6n, el enfoque educacional, tan fundamental en los procesos de promocién de la salud y prevencién de dafios, no puede quedar preso de las tendencias modeladoras, fuertemente difundidas a partir del paradigma del comportamiento, La actitud constructivista es aquella que mejor parece contribuir para que las personas puedan de hecho buscar y apropiarse de informaciones que tengan sentido para ellas, movilizarse auténticamente y hallar las alternativas practicas que permitan superat las situaciones que las hacen vulnerables. Una ampliact6n tal de objetos y estrategias deja en claro que las ac- ciones de reduccién de vulnerabilidad no pueden tornarse efectivas y operacionales si las mantuviéramos restringidas a la esfera institucional de la salud, La accion intersectorial es fundamental. Como minimo sa- nn, pero, cuando conseguimos articular también las dreas jenestar social, juridica y cultural, las oportunidades de me- jores resultados se expanden proporcionalmente. Parece igualmente claro que la biisqueca de respuesta social coloca enel centro del combate de las practicas preventivas no ya al sujeto téc nico, con su saber y recursos especializados, sino a aquellos capaces de aprender mejor y lidiar con los obstdculos hacia su salud, los propios su- Jetos sociales afectados. Es bueno que se repita que eso no quita impor- tancia al papel del técnico, solo lo reposiciona y vuelve compleja sus reas en la concepcion, desarrollo y seguimiento de las estrategias. El técnico de a salud, y en eso serd insustituible, debe ser ahora un medi dor del encuentro que se debe dar entre la poblaci6n y el conjunto de re- cursos de que una sociedad dispone (informaciones, servicios, entradas de medios, etc.) para construir su salud. Finalmente, es importante destacar que el polo de la reduccién de vulnerabilidad en las modalidades preventivas, aunque éste sea tal vez uno de los dos aspectos menos claros para muchos de sus propios eje- cutores, esté promoviendo una desarticulacién significativa también en elproducto de sus intervenciones, que nos parece una tendencia a ser es- timulada. Es que el mado como los problemas de salud y la construccién de respuestas son entendidos en la perspectiva de la vulnerabilidad re- consiruye la vieja nocién de que si nosotros, profesionales de la preven- cién, trabajaramos bien con las personas, al cabo de un cierto tiempo,158 __R. eC. Mesqurta Avres ~ I. JUstox - G. CALAZANS ~ H Sater FILO elias habrén mudado sus comportamientos en una direceién més salu- Gable. En verdad, lo que el abordaje de Ia vulnerabitidad presupone y dle muestra, simulténeamente, es que tal mudanza no perte del individuo hacia el Oto y su entorno. Los cambios més profundos e interesantes suceden cuando percibimos y construimos posibilidades de que los in- dividuos estén unos frente a los otros en su entorno, de modo que se pueda volver la salud de todos mas satisfactoria. Es exactamente de la transformaci6n de contextos de intersubjetividad de lo que estamos tra- tando cuando constatamos la mayor facilidad de hablar sobre sexo y preservativo hoy, si lo comparamos con la era pre-SIDA, 0 de la necesi- dad de una legislaci6n especifica que garantice las estrategias de reduc- cidn de dafos entre usuarios de drogas, 0 incluso del trabajo educativo vuelto hacia la reflexion sobre las relaciones de género, En cuanto a ese aspecto, mucho ha de ser explotado todavia, Tomar conciencia de que Jos sujetos sélo se constituyen uno frente al otro, en un contexto dado, esto es, asumir el carécter inexorablemente inter-subjetivo de la cons- truccidn de nuestras identidades (Ayres, 2001), nos puede ayudar a con- cebir nuevas estrategias y técnicas de actuacién, r, en el plano especifico de la produccisn de conoci- miento, el concepto de vulnerabilidad también parece abrir otras pers- pectivas interesantes. Porque permiten y reclaman contribuciones oriundas de diversas disciplinas y la comunteacién entre ellas, los esttt- dios sobre la vulnerabilidad ofrecen oportunidades de efectivos didlogos Hinares, que han sido un constante norte de la salud colectiva jén en cuanto a la naturaleza misma del conocimiento se abren nuevas perspectivas. Fl cardcter sintético y particularizador que ese tipo de conocimiento persigue pone énfasis en un area de aplicacién de la epidemiologia hace mucho eclipsada por el notable desarrollo de los andlisis de riesgo, los modelos mateméticos. Al rescatar la dignidad epistemolégica de las relaciones partes-todo en la aprehensién tedrica delos fenémenos de la salud colectiva, el panorama de la vulnerabilidad se configura como un interesante dispositive para subsidiar el desarro. Tlo de la modelacisn epidemiolégica, y los notables progresos de los re- cursos computacionales ¥ de las légicas no clésices, especialmente la fuzzy logic, s6lo favorecen esa tendencia. Esen el polo opuesto al de la formalizacién, no obstante, donde nos aparecen més significativas las perspectivas de progreso tedrico del concept de vulnetabilidad. En efecto, al colocarse la tarea de cons- truir telaciones parte-todo de carécter aplicado, aplicacién esta sus- tancialmente permeada por dimensiones éticas, politicas y racionales de las practicas de la salud, el abordaje de la vulnerabilidad instaura El-concepto de vulnerabilidad » las pric 159 condiciones muy favorables para que conocimientos de corte - acutico (Gadamer, 1996, 1996) st adentren de forma mis postvaes el campo de la salud. Esa novedad es muy bienvenida, tanto por inten. Sificar el dilogo de las disciplinas biomédicas con las ciencias huma- nas y la filosofia como porque es propio a la hermenéutica establecer entre los saberes especializados ~ias lenguas abstractas de las técnico- siencias, y los conocimientos lamados laicos- la sabidurfa practica puesta en movimiento en lo cotidiano de todas nosotros: una estrecha yalentadora relacién. Referencias bibliograficas AUIMAN, D, Poder «Comunidade rsposas organizctanase cura Ade ‘aslo Ree Dunes Abie ss Soa 5 AWVES 1A L Os Diets Humana como Tema Global ee AVES J. cM, Epidemblogla sem ntineros: outs reflexdes abr a cfncla epidemioica, «propéate da ids Bs Seminario speedos sane Aids. Anais... Rfo de Janeiro, 1994. ceeaieatietaere ‘is. .0 orem gue Vesemos eo enconn «encanto que queens sera neraliae como sie Geaalasdo de egos presen teas ia fs DST Auseniteelangareadeesentes Bo TOL Doct pel da Buca na Spt Peet ao Abode Degese a BS Pal: Hninto pce Desenohmenio da Face ea Gees en (ES 2.6 Sco pave ceded DSTAs abso de gs ere escalates como evar intervenict Eo foods he (O48) Pada Beary na eo Protas de Dog es Se ‘ids. San Pablo: Funda¢ao para o Desenvolvimento lucagao, (Série Idéias, 29) a Pee AVIDS, LGM Sobre 0 Rn Huclos 1s ASA. CM Verba doje ao VAs axel acon {0 de una esos soil SIL (Ong 4 cla Cela Ce texto da Globaizagda. Petrépolis: Vozes, 1998. AURES 1 RC M.S, nt ubetdndec pda veo, 8 200 AVRES(. B.C Meat vnerblidade prevent em temposde ai Er: 2 ROSA RM. PARKER RG. (Orgs) Serulidade pelo econ cote ear dace poder ode ence Sen aber is Ogee a1 BASTOS 11 Aue onstage Aid scope hts ea io de enc Retum-buenaa 88 ohias, ‘San Pablo: Perspectiva, Para compreender a epidemiologia San Pablo: pord IMS-Uer), 1996. (Histéria Social160__R.DEC. Mesqurta AYRES - I, RinOR » G. CALAZANS ~ H.SALETTI FILHO BATLIWALA, S. The meaning of women's empowerment: new concepts from ac- tion, En: SEN, G; GERMAIN, A. & CHEN, L.C. (Eds) Population Policies Re- considered: heaith, empowerment and rights. Cambridge: Harvard University Press, 1934 BUCHALLA, C. M. Aids: o surgimento e a eva GA. Velhos e Novas Males da Satie no Br Hucitec/Nupens/ USP, 1995 R, KR. As Cioncias da Aids ea Aids das Cidncias:o discurso mé- o de Janeuo: Relume-Dumara/Abia/IMS-Uer), Social da aids, 4) rea © Vontade: aspectas teérico-metodol6gicos do isco em epidemiologia e prevencia do HIV/Aids. Revista de Saide Pabllca, 0(1):81- 100, 1986, CRIME, D. How to have promiscuity in an epidemic. En: CRIME D. (Bd) Aids:cul- tural analysis, culrura activism. Cambridge: The MIT Press, 1988. FERNANDEZ, 0. R.L, Alds, drogas e direitos humanos.San Pablo, O Bxtado de ‘So Paulo, 13 dez. 1997. Caderno 1, p2 GADAMER, H.G, Verdad yatéiodo: fndamentos de una hermenéutica floséfica. 96a. da doenga. En: MONTEIRO, ‘evolupaa do pais ¢ suas doen ia of Health: the art of healing in ascientificage.Stan- ty Press, 1996. Razdo e Planejamento: reflesdes sobre pol Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco, 198 |. Aids no Brasil:a agenda de construcao de uma epidemia. Rio de Janel- ro/San Pablo: Abia/Ed. 34, 2000. vulnerable, En: BANKOWSKL, Z. & BRYANT, J. nd the Value of Human Life:a global agenda inebra: Cioms, 1994, estnatégia e liber- cla Epldemioldgica de Aids: recuperacao histérica de ‘conceitos e pricas, 1983. Dissertagao de Mestrado, San Pablo: Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista. ©. Pauperizagao e banalizagao fa social da AIDS, 1994. Rio de epidemia. En: Seminario 10, Anais... Rio de Janeiro, MANE, P. Report on Track D: social science: research, policy and action. Vancou- ver, XI international Conference on Aids, 1996. (Mi El concepto de vulnerabilidad y las précticas de salud eeemememnretioesdesalud to MANN, I. TARANTOLA, D..M, (Ed Aisin the Word I Nova Yorke University Press, 1996. re PARANTOLAD, J. M. & NETTER,.W (Orgs) Aids no Mundo io: Relune-Dumard/ Abe MU 99st Socal Soe MANN, J erat Hak and human Highs Halh and tones Rene MESQUITA, F & BASTOS, F 1 (Orgs) Drogas eats estratégias de redupto de da- 994 Cami San Pablo: Summus, 2000. PARKER, R. Empowerment, Community Mol Face of HIV Aids. Vancouver, XI interns ta sexualidacies Jovens em tempo de Aids. ization and Social Change ial Conference on Aids, 1996. ( Ina Histila de Sie Pblice San Pblo: ute, UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS). Rep¢ a view epidemic. Ginebra: Unaids, 2000, eee Ofteinas de Sexo mais Seguro para Mulheres: abordagens metodols gicas ¢ de avaliacao. San Pablo: Nepaids, 1996, fae