ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

Z
DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS
DI RSUD AWS SAMARINDA

Pengkajian dilakukan pada hari senin 12 Desember 2016 dengan menggunakan

metode alloanamnesa dan autoanamnesa. Pemeriksaan fisik dan melihat status
klien.

I. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien
Nama : Tn. R
Usia : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jln. A. Yani RT IV No 15, Kuaro
Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2017
No. MR :

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Usia : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jln. A. Yani RT IV No 15, Kuaro
Hubungan dgn klien : Istri

3. Identitas medis
Tanggal/jam masuk : 03 Maret 2017 / 10.45 wita
: Angrek / 09
: 11 Desember : CKD St. V
2016/15.30 : 949401
Bangsal/kamar

: Dahlia
Diagnosa : Klien sesak (+), bengkak seluruh badan, mual(+),
No.Register/RM muntah - muntah

: 22.06.77 : Klien mengeluh bengkak di bagian tangan dan kaki,

badan lemah, tidak mengetahui tentang tindakan yang
dilakukan terhadap kondisina saat ini.
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama saat Klien dibawa ke rs aws karena sesak, badan bengkak,
masuk RS mual, muntah muntah selama 3 hr.

1
 2. Keluhan utama saat : Klien sudah dirawat selama 1 hr di rs panglima sebaya
pengkajian paser dengan penyakit atau keluhan yang sama. Klien
mempunyai penyakit DM, HT tidak terkontrol dan
3. Riwayat Penyakit HBSAg (+), Klien disarankan oleh Rs Panglima Sebaya
Sekarang untuk Hemodialisa di Rs AWS karena di Rs tersebut
tidak lengkap peralatan untuk HD, Klien tidak pernah
dioperasi dan klien tidak pernah mengalami
4. Riwayat kecelakaan.
Penyakit Dahulu
: Klien mengatakan ibu pasien menderita DM dan
penyakit hati

: Klien tidak rutin berobat tentang penyakitnya selama 5

5. Riwayat Penyakit
Keluarga bln yang lalu.

BB sebelum MRS = 95 Kg
: BB selama MRS = 75 Kg
III. Pengkajian Saat Ini
TB = 170 cm
1. Persepsi LL = cm
danPemeliharaan LP = cm
Kesehatan : Sebelum masuk RS : klien BAK 4-5x sehari, klien
2. Pola nutrisi / metabolic BAB 1 kali sehari
BB klien saat
pengkajian kg, tinggi Selama masuk RS : klien BAK 4-5x sehari, klien
badan, lingkar lengan BAB 1 kali sehari
: .
Kemampuanperawatandiri 0 1 2 3 4
3. Pola Eliminasi
Makan / minum *

Mandi *

Toileting *
4. Pola Aktivitas dan
Berpakaian *
latihan
Mobilisasi di tempattidur *

Berpindah *

Ambulasi / ROM *

2
 : Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat Bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

: a. Penglihatan :penglihatan klien sudah kabur

b. Pendengaran :pendengaran klien sedikit
menurun
c. Pengecapan : tidak ada masalah
d. Penciuman : dapat membedakan bau
e. Sensasi : tidak ada masalah
5. Pola perceptual
: Sebelum sakit : klien tidak memiliki masalah
pada pola tidur, klien tidur malam hari jam 21.00
-05.00, dan klien biasa tidur siang pukul 01.00-02.00
Selama klien sakit : klien tidak memiliki masalah
pada pola tidur, klien tidur malam hari jam 21.00
-05.00, dan klien biasa tidur siang pukul 01.00-02.00

: Penglihatan klien sudah kabur, pendengaran

6. Pola tidur dan istirahat mengalami penurunan, penciuman klien tidak ada
masalah, klien bias membedakan bau, tidak ada
masalah pada perasa.

: Klien adalah seorang ayah, klien memiliki hubungan

yang harmonis dengan anak-anaknya

: Tidak dikaji
7. Pola persepsi kognitif
: Klien selalu bertanya tentang tindakan medis dan
penyakitnya, keluarga klien mengatakan klien orang
yang suka bercanda.
8. Pola Peran dan
Hubungan
: Klien adalah orang yang rajin beribadah, klien rajin
pergi ke masjid.
9. Pola seksual dan
Reproduksi

10. Pola Koping dan

Toleransi stress

11. Pola Nilai dan

: Lemah
kepercayaan
: TD : 170 / 100 mmhg
HR : 88 x /i
Temp : 36,8 C
RR : 24 x/i

3
 : Composmentis
IV. Pemeriksaan Fisik
: rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada massa
Keadaan umum : - Konjungtiva : anemis
TTV - Palpebra : tidak ada hematome
- Sclera : ikterik
- Pupil : isokor
Kesadaran
Kepala : telinga klien bersih tidak ada serumen, tidak ada nyeri
Mata pada mastoid
: tidak ada sputum atau sekret
: - Lidah : lidah tidak bersih, terdapat putih-putih
seperti jamur
- Bibir : Kering
Telinga - Gigi : tidak lengkap
Hidung : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, JVP
: Paru-paru :
Mulut
I = bentuk dada normal, pengembangan dada simetris,
frekuensi nafas 20x/menit
P = tidak ada nyeri tekan pada dada
P = bunyi sonor
A = suara vesikuler
Leher Jantung :
Dada I = tidak tampak ictus cordis
P = ictus cordis teraba pada ics 5 midklavikula sinistra
P = pekak pada daerah jantung ics 3-5 dada kiri
A= tidak ada suara jantung tambahan, bunyi teratur
Abdomen :
I = pembengkakan pada abdomen bagian atas
A = bising usus 8x/menit durasi 4 detik
P = tympani pada area abdomen, pekak pada area
hepar
P =nyeri tekan pada kuadran kiri atas
: Terdapat pitting edema pada ekstrimitas tubuh
: Tidak ada masalah pada genetalia
: - terpasang venocath di
metacarpal tangan kiri
- Tangan kiri kekuatan otot 4
- Kaki kiri kekuatan otot 4
- Kaki kanan kekuatan otot 4
: - Kaki kiri kekuatan otot 4
Kulit turgor
Genetalia Tampak pucat kehitaman, akral dingin dan turgor kulit
kembali > 2 detik.
Extrimitas

4
 Integumen

4. Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Pemeriksaan
Radiologi Laboratorium Darah Terapi/Anjuran Medis
Lain
- GDS : 168 mg/dl - Venocath
- Ureum : 116 mg/dl - Injeksi Furosemid 1
- Kreatinin: 9,3 mg/dl amp/IV
- HCT : 22,3 - CaCO3 3x1 kaplet
Thorax - WBC : 6730 - Asam Folat 2x1 tab
- Albumin 2,7 g/dL - Amlodipin 5 mg 1-0-0
- Natrium 133 mmol/L - Micardis 80 mg 0-0-1
- Hbs Ag Reaktif
16,50 TV

V. ANALISA DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI PROBLEM

17 Maret 20177 DS: klien mengakatan GGK Keletihan
lemas dan mudah
lelah, Produksi Hb menurun
DO: Terlihat klien
hanya terbaring diatas Suplai O2 kasar
bed ( kasur ) jarang menurun
bergerak
-TTV Intoleransi aktivitas
TD : 150/100mmhg
N : 88x/ menit
S : 36,8C
RR : 25x/menit
Lab :
Hb 8,8 g/dL

17 Maret 2017 DS : GGK Gatal dan hitam

- Klien mengatakan di kulit
kulit menghitam Peningkatan kadar
dan gatal ureum
DO:
- Bengkak di Penumpukan ureum di
ekstrimitas tangan tubuh

5
 dan kaki
- Kulit tampak Kerusakan integritas
kencang kulit
- Klien terlihat
menggaruk2
badannya
- Kehitaman pada
kulit klien

17 Maret 2017 DS : Gangguan Fungsi Ansietas

- Klien merasa Ginjal
cemas dengan
kondisi keadaan Hospitalisasi
penyakitnya
Kurang informasi
- Klien mengatakan
takut bila klien Stressor psikologis
gagal melakukan
hemodialisa

6
VI. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn. Z Usia : 51 Tahun Jenis Kelamin : L No. MR : 949401 Diagnosa Medis : Chronic Kidney
Desease On HD
N Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
o

1 Intoleransi aktivitas b/d fatigue NOC : NIC :

Energy Management
Energy conservation Observasi adanya pembatasan
Self Care : ADLs klien dalam melakukan aktivitas
Batasan karakteristik : Dorong untuk mengungkapkan
Tujuan : perasaan terhadap keterbatasan
a. melaporkan secara verbal Pasien menunjukkan toleran aktivitasnya Kaji adanya factor yang
adanya kelelahan atau kembali dalam waktu 2 x 2 4 jam menyebabkan kelelahan
kelemahan. Kriteria Hasil : Monitor nutrisi dan sumber energi
b. Respon abnormal dari tangadekuat
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
tekanan darah atau nadi Monitor pasien akan adanya
terhadap aktifitas disertai peningkatan tekanan darah,
kelelahan fisik dan emosi secara
c. Perubahan EKG yang nadi dan RR
berlebihan
menunjukkan aritmia atau Mampu melakukan aktivitas sehari hari
Monitor respon kardivaskuler
iskemia (ADLs) secara mandiri
terhadap aktivitas
d. Adanya dyspneu atau Monitor pola tidur dan lamanya
ketidaknyamanan saat tidur/istirahat pasien
beraktivitas.

Activity Therapy
Faktor factor yang berhubungan
Kolaborasikan dengan Tenaga
: Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
Tirah Baring atau terapi yang tepat.
imobilisasi Bantu klien untuk mengidentifikasi
Kelemahan menyeluruh aktivitas yang mampu dilakukan

7
 Ketidakseimbangan antara Bantu untuk memilih aktivitas
suplei oksigen dengan konsisten yangsesuai dengan
kebutuhan kemampuan fisik, psikologi dan
Gaya hidup yang social
dipertahankan. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, social
dan spiritual

2 Kerusakan intergritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
peningkatan kadar ureum Membranes
Anjurkan pasien untuk
Tujuan : menggunakan pakaian yang
Pasien menunjukkan penyembuhan fungsi longgar
fisiologis yyang normal dari kulit kembali Hindari kerutan padaa tempat tidur
dalam waktu 1 x 2 4 jam Jaga kebersihan kulit agar tetap

8
 bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
Kriteria Hasil : pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
Integritas kulit yang baik bisa kemerahan
dipertahankan (sensasi, Oleskan lotion atau minyak/baby
elastisitas, temperatur, hidrasi,
oil pada derah yang tertekan
pigmentasi)
Monitor aktivitas dan mobilisasi
Tidak ada luka/lesi pada kulit
pasien
Perfusi jaringan baik
Monitor status nutrisi pasien
Menunjukkan pemahaman dalam
Memandikan pasien dengan
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera sabun dan air hangat
berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
3 Kecemasan berhubungan NOC : NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
dengan kurang pengetahuan Anxiety control kecemasan)
dan hospitalisasi Coping Gunakan pendekatan yang
Definisi : Tujuan : menenangkan
Pasien menunjukkan ketakutan menjadi Nyatakan dengan jelas harapan
Perasaan gelisah yang tak jelas tidak sama sekali dalam waktu 2 x 2 4 jam terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil : Jelaskan semua prosedur dan apa
dari ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai respon yang dirasakan selama prosedur
Klien mampu mengidentifikasi dan Temani pasien untuk memberikan
autonom (sumner tidak spesifik mengungkapkan gejala cemas keamanan dan mengurangi takut
atau tidak diketahui oleh Mengidentifikasi, mengungkapkan
Berikan informasi faktual
individu); perasaan keprihatinan dan menunjukkan tehnik untuk
mengenai diagnosis, tindakan
disebabkan dari antisipasi mengontol cemas
prognosis
terhadap bahaya. Sinyal ini Vital sign dalam batas normal
Dorong keluarga untuk menemani
merupakan peringatan adanya Postur tubuh, ekspresi wajah,
anak

9
ancaman yang akan datang dan bahasa tubuh dan tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
memungkinkan individu untuk menunjukkan berkurangnya Dengarkan dengan penuh
mengambil langkah untuk kecemasan perhatian
menyetujui terhadap tindakan Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi
Ditandai dengan yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
Gelisah mengungkapkan perasaan,
Insomnia ketakutan, persepsi
Resah Instruksikan pasien menggunakan
Ketakutan teknik relaksasi
Sedih Barikan obat untuk mengurangi
Fokus pada diri kecemasan
Kekhawatiran
Cemas

10
VII. IMPLEMENTASI & EVALUASI

11
TGL /
Jam Dx Kep Implementasi EVALUASI
Ttd
17/03/ I Energy Management Subjektif :
2017 Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam 1. Klien merasa lemas
13.00 melakukan aktivitas 2. Kelemahan Otot
Mendorong untuk mengungkapkan perasaan
21.00 Objektif :
terhadap keterbatasan
1. Tidak dapat melakukan
Mengkaji adanya factor yang menyebabkan aktivitas seendiri
kelelahan 2. Dibantu keluarga dalam
Memonitor nutrisi dan sumber energi yang melakukan aktifitas
adekuat 3. Skala aktivitas tingkat 2
Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik (0-4)
dan emosi secara berlebihan 4. Kekuatan Otot 4 (0-5)
5. TTV :
Memonitor respon kardivaskuler terhadap
TD : 150/90 mmhg
aktivitas HR : 88 x /i
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat Temp : 36,8 c
pasien RR : 22 x/i

Activity Therapy Assesment :

Intoleransi aktivitas belum
Berkolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
teratasi
Medik dalammerencanakan progran terapi yang
tepat.
Planning :
Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas Lanjutkan Intervensi
yang mampu dilakukan keperawatan
Membantu untuk memilih aktivitas konsisten
yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social
Membantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Membantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Membantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Membantu pasien/keluarga untuk12
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Membantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 DAFTAR PUSTAKA

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2006, EGC, Jakarta

Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda,

NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

13