LEARNING ISSUE

1. Anatomi Sistem Limfatik

Sistem limfatik adalah suatu jalur tambahan dimana cairan dapat mengalir dari ruang
interstisial kembali ke aliran darah (guyton,1997). Melalui sistem ini, zat-zat dengan molekul
besar seperti protein dan lemak yang tidak dapat diserap secara langsung dari slauran cerna
dapat diangkut. Saluran limfe dari sistem limfatik ini juga sangat permeable terhadap
pathogen-patogen seperti bakteri, virus, parasit dan sel kanker sehingga melalui jalur ini
pathogen tersebut akan di keluarkan dalam bentuk hancur karena salah satu fungsi dari sistem
ini adalah sebagai sistem pertahanan tubuh.

Yang termasuk dalam sistem limfatik adalah pembuluh limfatik serta jaringan dan
organ limfatik.

a.pembuluh limfatik

Pembuluh Limfe mulai dari yang kecil yaitu kapiler limfe, yang ada pada semua
jaringan kecuali CNS, bone marrow dan jaringan yang tidak ada pembuluh darahnya seperti
cartilago, epidermis, dan cornea. Kelompok pembuluh limfe superficial ada di dalam dermis
dan hipodermis, sedangkan yang profunda ada di saluran tulang, otot, viscera, dan struktur
dalam lainnya.

Pembuluh limfatik meliputi

a. Kapiler lifatik
Kapiler limfatik adalah pembuluh limfatik terkecil yang berfungsi sebagai penerima
cairan limfe untuk pertama kalinya. Didalam tubuh, ada suatu pemuluh kapiler
limfatik yang berfungsi untuk penyerapan lemak, pembuluh kapiler ini disebut lacteal

Struktur dan lokasi dari pembuluh kapiler

b. Pembuluh limfatik pengumpul
Pembuluh limfatik pengumpul berfungsi sebagai penerima cairan limfe yang berasal
dari kapiler limfatik.
c. Limphonodus
 Limphonodus ini berbentuk bulat-oval, bean shape dan berada di sepanjang pembuluh
limfe yang berfungsi untuk menerima cairan limfe untuk kemudian disaring,
menghancurkan bakteri, parasit dan mikroorganisme yang berbahaya bagi tubuh.

d. Trunkus limfatikus
ada lima trunkus imfatikus besar yang ada di tubuh .
Lumbar trunk, berfungsi sebagai saluran dari cairan limfe yang berasal dari
organ pelvic, ovarium, testis, ginjal, kelenjar adrenal, ekstremitas bawah,
pelvic dan dinding abdominal.
Intestinal trunk,sebagai saluran limfe yang berasal dari organ organ
pencernaan yaitu lambung, pancreas, limpa dan hati
Bronchomediastinal trunk, mengumpulkan cairan limfe yang berasal dari
organ-organ yang berada di toraks dan dinding thoraks
Jugularis trunk, saluran drainase untuk kepala dan leher
 Subclavian trunk, saluran limfe dari ekstremitas atas, dinding toraks yang
superpisial, dan dari kelenjar mamae

e. ductus limfaticus, trunkus-trunkus yang ada kemudian terhubung dengan vena besar
yang berada di daerah thoraks atau bergabung pada pembuluh limfatik yang lebih
besar yang disebut ductus limfatikus
sisterna chyle : suatu ductus yang terletak di bagian union dari lumbar trunk
dan mediastinal trunk berbentuk gelembung yang kaya akan lemak,
thoracic duct : Ductus ini berjalan naik disepanjang vertebra dan verfungsi
untuk mengosongkan cairan limfe ke pembuluh vena. Ductus ini mendrainase
sekitar tiga perempat dari sistem limfaik tubuh. Trunkus yang aliran limfenya
menuju ductus ini adalah Truncus jugularis kiri dan trunkus subclavian kiri
ductus limfatikus dextra : Truncus jugularis kanan, subclavia,
bronchomediastinal membentuk ductus limfaticus dextra yang bergabung
dengan vena thoracica yang menyuplai kepala kanan, ekstramitas atas bagian
kanan, dan thorax kanan

organ limfatik
organ limfatik dibagi dibagi menjadi dua yaaitu organ limfatik primer dan
skunder.organ limfatik ini saling bekerjasama untuk membentk suatu pertahanan
tubuh .

organ limfatik primer, yang termasuk dalam kelomok ini adalah sum-sum
tulang dan timus. Sum-sum tulang adalah tempat hematopoeisis, terutama
yang terkai dengan sisem limfatik adalah limfosit B dan limfosit T. limfosit B
diproduksi dan dimatangkan di sum-sum tulang, sedangkan limfosit T
diproduksi di sum-sum tulang dan dimatangkan di tymus.

a.sum-sum tulang b.tymus

organ limfatik sekunder, yang termasuk disini adalah limpa, kelenjar getah
bening , tonsil dan adenoids, apendiks dan peyers patches.
 a.limpa b.limphonodus

a.adenoid dan tonsil

b.apendiks c. payers of patches

2. Limfoma Non-Hodgkin
Limfoma Non-Hodgkin (LNH)
Definisi
LNH adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit
T, dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (natural killer) yang berada dalam sistem
limfe yang bersifat padat.
Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di
Amerika Serikat. Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa
ditemukan pada pasien dengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapat obat-obat
imunosupresif, seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung.

Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa faktor resiko
terjadinya LNH, antara lain :
Imunodefisiensi
25 % kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain
adalah : severe combined immunodeficiency, hypogamaglobulinemia, common variable
immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang
berhubungan dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-
Barr virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal sel B hingga
limfoma monoklonal.
Agen Infeksius
EBV DNA ditemukan pada 95 % limfoma Burkit endemik, dan lebih jarang ditemukan pada
limfoma Burkit sporadik. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkit ditemukan EBV,
hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkit belum diketahui. Sebuah
hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor lingkungan dapat meningkatkan
jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan resiko terjadinya kerusakan
genetik. EBV juga dihubungkan dengan posttransplant lymphoproliferative dissorders
(PTLDs) dan AIDS-associated lymphomas.
Paparan Lingkungan dan Pekerjaan
Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta
pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut
organik.
Diet dan Paparan Lainnya
Resiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani,
merokok, dan yang terkena paparan unlraviolet.

Epidemiologi
LNH merupakan neoplasma ganas padat yang cukup sering dijumpai dengan frekuensi 3%
dari seluruh kanker. Di Indonesia frekuensi relatif LNH jauh lebih tinggi di bandingkan
dengan limfoma Hodgkin. Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900
kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, 5 % kasus LNH
baru terjadi pada pria, dan 4 % pada wanita per tahunnya. Pada tahun 1997, LNH dilaporkan
sebagai penyebab kematian akibat kanker utama pada pria usia 20-39 tahun. Saat ini angka
pasien LNH di Amerika Serikat meningkat dengan pertambahan 5-10 % pertahunnya
menjadikannya urutan ke lima tersering dengan angka kejadian 12-15 per 100.000 penduduk.
Dengan makin meningkatnya insidens AIDS, jumlah kasus limfoma non-Hodgkin meningkat
secara signifikan.

Patogenesis LNH
Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat terjadinya mutasi gen
pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit tua yang tengah berada dalam proses
tranformasi menjadi imunoblas (terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Hal yang perlu
diketahui adalah proses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua
berada diluar centrum germinativum sedangkan imunoblast berada di bagian paling sentral
dari central germinativum. Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua, antara lain :
1) ukurannya makin besar, 2) kromatin inti menjadi lebih halus, 3) nukleolinya terlihat, 4)
protein permukaan sel mengalami perubahan (reseptor).
Hal mendasar lain yang perlu diingat adalah bahwa sel yang berubah menjadi sel kanker
seringkali tetap mempertahankan sifat dasarnya. Misalnya sel kanker dari limfosit tua tetap
mempertahankan sifat mudah masuk dalam aliran darah namun dengan tingkat mitosis yang
rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas amat jarang masuk ke dalam aliran darah,
namun dengan tingkat mitosis yang tinggi.
Manifestasi Klinis
Semua gejala yang dapat disebabkan oleh limfoma non Hodgkin juga dapat ditimbulkan oleh
penyakit lain. Dengan kata lain, tidak ada satu gejala yang dapat digunakan untuk menjamin
adanya limfoma non Hodgkin. Ini merupakan salah satu alasan mengapa pemeriksaan
diagnostik sangat penting untuk menegakkan diagnosis limfoma non Hodgkin (6).
Sangat sering, pasien tidak mempunyai gejala ketika limfoma non Hodgkin didiagnosis.
Limfoma sering pertama kali ditemukan sebagai hasil pemeriksaan fisik dokter atau
pemeriksaan karena kondisi lainnya, seperti tes darah atausinar-X dada. Hal ini khususnya
pada kasus pasien dengan limfoma non Hodgkin indolen dimana pertumbuhan lambat dan
sering tanpa gejala untuk waktu yang lama (6).
Gejala klinis pada LNH dapat berupa sebagai berikut:
Pembesaran kelenjar getah bening
Suatu pembengkakan kelenjar getah bening tanpa rasa sakit, biasanya lebih dari 1 cm
adalah gejala yang paling sering saat limfoma non Hodgkin didiagnosis. Kelenjar paling
mungkin didapatkan di leher, ketiak dan lipatan paha. Pembengkakan biasanya tidak
menimbulkan rasa sakit atau gejala lainnya, tetapi sering ukurannya meningkat dengan
pasti. Tentunya, harus diingat, bahwa pembengkakan kelenjar getah bening sangat umum,
 dan mayoritas orang dengan pembengkakan kelenjar tidak menderita limfoma non
Hodgkin. Sejauh ini kebanyakan penyebab pembengkakan kelenjar getah bening adalah
infeksi. Kelenjar getah bening yang membengkak pada infeksi biasanya mereda setelah
infeksinya teratasi.
Gejala konstitusional
Gejala konstitusional adalah gejala-gejala yang tidak spesifik yang mengindikasikan
seseorang tidak sehat. Gejala konstitusional yang sering timbul pada limfoma non
Hodgkin termasuk:
Demam berulang, yang tidak dapat diterangkan penyebabnya (dengan suhu tubuh
melebihi 38 oC)
Keringat malam yang membasahi pakaian tidur dan alas tidur
Kehilangan berat badan yang tidak diinginkan (penurunan berat badan lebih dari 10%
berat badan dalam 6 bulan)
Kelelahan yang berat dan menetap
Penurunan nafsu makan
Jangkitan orofaringeal dijumpai pada 5-10 % kasus yang dapat menimbulkan keluhan
sakit menelan (sore throat).
Anemia, infeksi, dan perdarahan dapat dijumpai pada kasus yang mengenai sumsum
tulang secara difus.
Dapat dijumpai hepato/splenomegali
Gejala pada organ lain seperti kulit, otak, testis dan tiroid dapat dijumpai. Kelainan
kulit sering dijumpai pada mycosis funguides.

Diagnosis dan Klasifikasi Stadium LNH

Selain berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien dengan gejala klinis
yang menggambarkan penyakit LNH, namun dalam penegakkan diagnosis perlu dilakukan
pemeriksaan histologi biopsi eksisi kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal. Biopsi
kelenjar getah bening dilakukan hanya 1 kelenjar yang paling representative, superfisial, dan
perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superficial yang representative, maka tidak perlu biopsi
intra abdominal atau intratorakal.
Selain untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan histologis dapat digunakan untuk
menentukan derajat keganasan LNH. Derajat yang paling rendah adalah limfoma indolent
(jinak), derajat selanjutnya limfoma agresif dan limfoma sangat agresif. Derajat limfoma juga
dapat ditentukan setelah pemeriksaan histologis. Berdasarkan sistem staging Ann Arbor,
tingkat penyakit pasien dibedakan atas: Stadium I jangkitan LNH pada satu daerah kelenjar
getah bening; Stadium II jangkitan mengenai dua daerah kelenjar getah bening pada sisi
diafragma yang sama; stadium III jangkitan pada daerah kelenjar getah bening pada kedua
sisi diafragma; dan stadium IV jangkitan difusa atau diseminata (menyeluruh) pada satu atau
lebih organ eksemfalitik.
Penentuan stadium LNH didasarkan pada jenis patologi dan tingkat keterlibatan. Jenis
patologi (tingkat rendah, sedang atau tinggi) didasarkan pada formulasi kerja yang baru.
Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor yang telah dijelaskan di
atas. Formulasi kerja yang baru, yaitu:
Tingkat rendah: Tipe yang baik
1. Limfositik kecil
2. Sel folikulas, kecil berbelah
3. Sel folikulas dan campuran sel besar dan kecil berbelah
Tingkat sedang: Tipe yang tidak baik
4. Sel folikulis, besar
5. Sel kecil berbelah, difus
6. Sel campuran besar dan kecil, difus
7. Sel besar, difus
Tingkat tinggi: Tipe yang tidak menguntungkan
8. Sel besar imunublastik
9. Limfoblastik
10.Sel kecil tak berbelah
Pemeriksaan penunjang lainnya yang juga diperlukan dalam pendekatan diagnostik yaitu
pemeriksaan hematologi, aspirasi dan biopsi sumsum tulang, radiologi, pemeriksaan di
bidang THT, pemeriksaan cairan tubuh, sampai pada pemeriksaan biologi molekuler dan
imunologik jika fasilitas pemeriksaan tersedia.

Diagnosa Banding
Limfoma Hodgkin
Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar getah bening dengan
gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed-
Sternberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin dan gambaran selular getah bening yang
khas. Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yang paling sering dan mudah dideteksi
adalah pembesaran kelenjar di daerah leher. Pada jenis-jenis tipe ganas (prognosis jelek) dan
pada penyakit yang sudah dalam stadium lanjut sering disertai gejala-gejala sistemik yaitu:
panas yang tidak jelas sebabnya, berkeringat malam dan penurunan berat badan sebesar 10%
selama 6 bulan. Kadang-kadang kelenjar terasa nyeri kalau penderita minum alkohol. Hampir
semua sistem dapat diserang penyakit ini, seperti traktus gastrointestinal, traktus
respiratorius, sistem saraf, sistem darah, dan lain-lain.
Limfadenitis Tuberkulosa
Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjar limfe yang paling sering ditemukan.
Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulut dan tenggorok (tonsil).
Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe bronchus disebabkan oleh tuberkulosis paru-paru,
sedangkan pembesaran kelenjar limfe mesenterium disebabkan oleh tuberkulosis usus.
Apabila kelenjar ileocecal terkena pada anak-anak sering timbul gejala-gejala appendicitis
acuta, yaitu nyeri tekan pada perut kanan bawah, ketegangan otot-otot perut, demam, muntah-
muntah dan lekositosis ringan. Mula-mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak saling melekat,
tetapi kemudian karena terdapat periadenitis, terjadi perlekatan-perlekatan.

Terapi
Terapi untuk LNH terdiri atas terapi spesifik untuk membasmi sel limfoma dan terapi suportif
untuk meningkatkan keadaan umum penderita atau untuk menanggulangi efek samping
kemoterapi atau radioterapi. Terapi spesifik untuk LNH dapat diberikan dalam bentuk
berikut:
1. Radioterapi
1. Untuk penyakit yang terlokalisir (derajat I)
2. Untuk ajuvan pada bulky dissease
3. Untuk tujuan paliatif pada stadium lanjut
2. Kemoterapi
a) Kemoterapi tunggal (single agent)
Chlorambucil atau siklofosfamid untuk LNH derajat keganasan rendah.
b) Kemoterapi kombinasi, dibagi menjadi tiga, yaitu :
1. Kemoterapi kombinasi generasi I, terdiri atas :
CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednison);
CHOP-Bleo/Bacop (CHOP + Bleomycine)
COMLA (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate with
leucovorin rescue);
 CVP/COP (cyclophosphamide, doxorubicine, prednison)
C-MOPP (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine,
prednisone, procarbazine)
2. Kemoterapi kombinasi generasi II, terdiri atas :
COP-Blam (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine,
prednisone, bleomycine, doxorubicine, procarbazine)
Pro-MACE-MOPP (Prednisone, methatrexate with leucovorin
rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, etopuside,
mechlorethamine, vincristine, prednisone, procarbazine)
M-BACOD (methatrexate with leucovorin rescue, doxorubicine,
cyclophosphamide, vincristine, dexamethasone)
3. Kemoterapi kombinasi generasi III, terdiri atas :
COPBLAM III (Cyclophosphamide, infusional vincristine,
prednison, infusional bleomycine, doxorubicine, procarbazine)
ProMACE-CytaBOM (prednisone, methotrexate with leucovorin
rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, etoposide, cytarabine,
bleomycine, vincristine)
MACOP-B (methotrexate with leucovorin rescue, doxorubicine,
cyclophosphamide, vincristine, prednisone, bleomycine)
Dari perkembangan terapi sampai saat ini ternyata kemoterapi kombinasi CHOP terbukti
paling efektif dibandingkan kemoterapi kombinasi yang lain. Penambahan jenis
kemoterapi ataupun lama pemberian tidak menambah angka kesembuhan, malahan dapat
menambah efek samping. Oleh karena itu, kemoterapi generasi kedua dan ketiga jarang
digunakan.
1. Transplantasi sumsum tulang dan transplantasi sel induk merupakan terapi baru
dengan memberikan harapan kesembuhan jangka panjang.
2. Kemoterapi dosis tinggi dengan rescue memakai peripheral blood stem cell
transplantation
3. Terapi dengan imunomodulator
Terapi dengan interferon diberikan untuk indolent lymphoma, dikombinasikan dengan
kemoterapi atau diberikan setelah kemoterapi untuk memperpanjang masa remisi. Hasilnya
sampai sekarang masih kontroversial.
1. Targeted therapy
Antibodi monoklonal : rituximab (Mabthera) suatu chimeric monoclonal antibody (human-
mouse hybrid) ditujukan untuk CD20 antigen yang diekspresikan oleh semua sel limfosit B.
Pemberian rituximab intravena tiap minggu selama 4 minggu memberikan remisi parsial pada
50% LNH indolen. Sekarang cenderung di gabung dengan kemoterapi (CHOP) dan juga
dicobakan pada LNH agresif.
Sebaiknya dikuasai suatu regimen kemoterapi yang tersedia di tempat tersebut. Regimen
yang paling umum dipakai adalah CHOP :
1. Cyclophosphamide 750 mg/m2 i.v hari 1
2. Hydroxydaunomycine (adriamycine) 50 mg/m2 i.v hari 1
3. Oncovin (vincristine) 1,5 mg/m2, i.v hari 1 dan 5
4. Prednison 100 mg peroral hari 1-5
Siklus diulangi tiap 3 minggu, sampai terjadi remisi komplit, kemudian ditambah 2 siklus
lagi. Jika sampai siklus ke-6 tidak terjadi remisi komplit, sebaiknya diganti dengan regimen
lain.
Strategi Terapi LNH (2)
1. Pengobatan LNH derajat keganasan rendah stage I dan II
o radioterapi merupakan obat pilihan.
2. Pengobatan LNH derajat keganasan rendah stage III dan IV
o Tumbuh lambat : chlorambucill cyclophosphamide oral
o Dengan jangkitan yang luas dapat diberikan CVP, C-MOPP atau BACOP
3. Pengobatan LNH derajat keganasan menengah stage I, II, III dan IV
o Obat pilihan kemoterapi kombinasi yaitu CHOP memberi remisi 50-75%
4. Pengobatan LNH derajat keganasan tinggi
o Kemoterapi dosis tinggi merupakan pilihan utama
o Limfoma imunoblastik sangat resisten pada kemoterapi dan radioterapi
o Limfoma limfoblastik diberikan regimen terapi seperti pada ALL
o Limfoma undifferentiated (Burkitt/non-Burkitt) diberi kemoterapi kombinasi :
vincristine, methotrexate, dan cyclophosphamide.

Prognosis
LNH dapat dibagi ke dalam 2 kelompok prognostik : indolen lymphoma dan agresif
lymphoma. LNH indolen memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10
tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe
indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang
lebih pendek, namun lebih cepat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi
kombinasi intensif. Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologis
divergen baik pada kelompok indolen maupun agresif (10, 11).
Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis berdasarkan International Prognostik Index
(IPI), yaitu usia, serum LDH, status performans, stadium anatomis, dan jumlah ekstranodal.
Tiap faktor memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga abnormalitas dijumlahkan
untuk mendapatkan indeks prognostik. Skor yang didapatkan antara 0-5 (2).
Tabel 1. Indeks Prognostik Pasien LNH untuk Seluruh Umur (2)
Keterangan 0 1
Umur 60 tahun > 60 tahun
Tumor stage (Ann Arbor) I atau II III atau IV
LDH serum Normal Meningkat
Status performans Tak ada gejala Ada gejala
Keterlibatan ekstranodal Tidak ada atau 1 > 1 tempat
Key score : Low risk (0-1); Intermediate (2), High intermediate (3), High risk (4-5)

Kebutuhan Nutrisi Penderita Limfoma Non Hodgkin

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk
energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal
setiap organ dan jaringan tubuh.17 Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang
baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi. 18,19Kekurangan nutrisi memberikan efek
yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh.20
Malnutrisi dan Cachexia sering terjadi pada penderita kanker seperti LNH (24% pada stadium
dini dan > 80% pada stadium lanjut), AIDS dan penyakit kronis lainnya. Malnutrisi dan
Cachexia meningkatkan morbiditas dan mortalitas serta menurunkan kualitas hidup,
survival penderita. Penderita dengan malnutrisi sering tidak dapat mentoleransi terapi
termasuk radiasi khemoterapi dan lebih mempunyai kecenderungan mengalami efek yang
buruk terhadap terapi kanker.21,22
Cachexia adalah keadaan malnutrisi yang ditandai dengan anorexia, penurunan berat badan,
muscle wasting, asthenia, depresi, nausea kronik dan anemia yang menyebabkan distress
psikologis, perubahan dalam komposisi tubuh, gangguan dalam metabolisme karbohidrat,
lemak dan protein, cairan jaringan, keseimbangan asam basa, kadar vitamin dan elektrolit.
Anorexia adalah tidak adanya keinginan untuk makan dan menunjukkan bahwa seseorang
tidak mempunyai ketertarikan (interest) terhadap semua makanan. Pengendalian terhadap
asupan makanan adalah kompleks yang dipengaruhi oleh berbagai organ, lingkungan dan
mekanisme perifer (dinding usus berperan terhadap regulasi makanan dan beraksi terhadap
stimuli mekanis dan kimia seperti peptide yang diproduksi diusus antara lain
cholecycstokinin, somatostatin, glucagons) dan sentral (jalur hipotalamaus: dipengaruhi oleh
penciuman, rasa kecap, stimuli visual, temperatur, stimuli gastrointestinal melalui N.vagus,
kadar glukosa dan asam amino dalam darah dan pusat kortikal: dipengaruhi oleh lingkungan,
kultural, faktor ekonomi dan emosional).3,23,24
Malnutrisi adalah hilangnya/ penurunan berat badan diatas 10% atau berat badan kurang dari
80% BB ideal, dalam kurun waktu 3 bulan.3
Penyebab Malnutrisi
Penyebab malnutrisi pada penderita LNH adalah multifaktorial. Secara umum penyebabnya
dikelompokkan menjadi 2 kategori yaitu:2
1. berkurangnya asupan makanan dan malabsorbsi
2. gangguan proses metabolisme.
Bruera mengelompokkan penyebab cachexia pada penderita LNH sebagai berikut:22
1. faktor psikologis dan susunan saraf pusat (keengganan makan, gangguan persepsi rasa
kecap, stress psikologis);
2. efek tumor (obstruksi mekanis, pemakaian substrate/ nutrisi oleh tumor, produksi sitokin
oleh sel tumor, lipid mobilizing factors);
3. efek yang berhubungan dengan terapi (kemoterapi, radiasi, nausea, stomatitis, xerostomia,
nyeri, ileus);
4. efek yang berhubungan dengan penderita (gangguan proses metabolisme, produksi sitokin
oleh makrofag, disfungsi autonomic, penurunan pengosongan lambung.
1. Berkurangnya Asupan Makanan dan Malabsorbsi
Efek Tumor
a. Efek langsung : LNH dari luar traktus gastrointestinal yang menyebabkan obstruksi antara
lain LNH leher dan LNH usus halus menimbulkan gangguan pencernaan dan absorbsi..
b. Efek tidak langsung (remote effect): LNH dapat menimbulkan anorexia tanpa
melibatkan traktus gastrointestinal secara langsung. Terjadi akibat adanya penurunan rasa
kecap, kualitas penciuman, gangguan neuroendokrin, gangguan pada hypothalamic appetite
control center sehingga terjadi gangguan kontrol asupan makanan dan rasa cepat kenyang.
Efek Samping Pengobatan LNH
Kemoterapi dapat menyebabkan nausea, vomiting, nyeri abdomen, mukositis, ileus diare dan
malabsorbsi. Beberapa preparat antineopalstik yang sering menyebabkan simtom
gastrointestinal (40%) antaralain cisplatin, doxorubicin, fluorouracil. Penggunaan obat
analgesik opioid dapat menyebabkan nausea, konstipasi dan gas distension pada usus halus
dan usus besar sehingga menyebabkan malabsorbsi (narcotic bowel syndrome), penggunaan
diuretik sering menyebabkan penurunan kadar zinc yang mengakibatkan penurunan rasa
kecap.26
Radioterapi dapat memberikan reaksi akut dan delayed reaction (komplikasi kronis). Reaksi
akut dapat terjadi dalam 3 hari sampai 1 minggu terapi, dapat berupa kesulitan menelan
akibat edema dan mukositis orofaring menyebabkan disfagia dan odinofagia, penurunan
produksi saliva dengan konsekuensi penurunan enzim (radiasi kepala leher), nausea vomiting,
enteritis atau diare (radiasi daerah abdominal). Komplikasi akhir berupa keradangan mucosal
persisten, fibrosis intestinal dan striktur.22
2. Gangguan Metabolisme
Penyebab perubahan metabolisme pada penderita LNH masih belum jelas. Namun beberapa
mekanisme yang berperan adalah adanya respon sistemik yang diperantarai oleh tumor
induced distant hormonal factor (axis neuroendokrin), adanya respon non spesifik terhadap
faktor-faktor yang dilepaskan oleh tumor, adanya respon
inflamasi sistemik yang diperantarai oleh sitokin yang diproduksi oleh makrofag. Sitokin
adalah kelompok berbagai soluble glycoprotein dan low molecular weight peptides yang
mengatur interaksi antar sel serta fungsi sel dan jaringan. Dalam kaitannya dengan cachexia
pada LNH, sitokin mengatur motilitas dan pengosongan lambung melalui saluran
gastrointestinal atau susunan saraf pusat dengan cara mengganggu sinyal eferen yang
mengatur satiety.8,15 Beberapa hormon dan sitokin yang berperan dalam gangguan
metabolisme adalah : TNF mensupresi aktivitas lipoprotein lipase di adiposit, sehingga
mengganggu kliren triglicerida dari plasma dan menyebabkan hypertriglyceridemia; IL-1
menyebabkan anorexia melalui blocking neuropeptide Y (NPY) induced feeding, NPY adalah
suatu potent feeding stimulatory peptide yang diaktivasi oleh penurunan kadar leptin; TNF
dan IL-1 meningkatkan kadar corticotrophin releasing hormone yang merupakan
neurotransmitter di saraf sentral dan pelepasan glucose sensitive neurons menyebabkan
penurunan intake makanan, IL-6 dan, leukemia inhibitor factor (LIF) yang diproduksi oleh
sel kanker terutama otot skeletal menyebabkan efek cachectic yang poten; IFN- juga
menyebabkan cachexia; lipid mobilizing factor menyebabkan lipolisis dan penurunan BB;
Proteolysis Inducing Factor (PIF) menyebabkan degradasi protein dalam otot skeletal melalui
peningkatan pengaturan jalur ubiquitin proteasome proteolytic, menurunkan sintesis protein
dan meningkatkan sitokin dan acute phase protein; Leptin mengontrol intake makanan dan
energy expenditure melalui neuropeptic effector moleculs dalam hipotalamus, leptin
merangsang jalur katabolik dan menghambat jalur anabolik, TNF, IL-1 dan LIF
meningkatkan kadar leptin menyebabkan anorexia dengan cara mencegah mekanisme
kopensasi normal terhadap penurunan intake makanan; uncoupling protein (UPC) 1, 2 dan 3
yang berperan dalam pembentukan energi dan ATP yang berpengaruh terhadap energy
expenditure, ekspresinya dipengaruhi oleh produk dari tumor (sitokin).2,3,4
Hemostasis glukosa : glukosa adalah sumber energi utama bagi sel tumor dan host,
peningkatan penggunaannya akan disertai peningkatan pelepasan laktat yang kemudian
diregenerasi menjadi glukosa oleh Liver melalui coricycle. Peningkatan coricycle ini akan
meningkatkan kehilangan energi sekitar 300 kcal perhari. Glukoneogenesis meningkat untuk
mempertahankan hemostasis glukosa. Asam amino, gliserol dan fat breakdown digunakan
untuk proses glukoneogenesis di Liver untuk membentuk glukosa (kadar plasma alanine,
glycine dan glutamine menurun). Produksi glukosa, intoleransi glukosa dan resistensi insulin
meningkat. Dilepaskannya counter regulatory hormone seperti glucocorticoid dan glucagons
meningkatkan resistensi insulin sehingga penggunaan glukosa oleh otot skeletal menurun.27
Metabolisme protein: katabolisme otot meningkat (muscle wasting) menyebabkan asthenia
atau menurunnya kekuatan yang disebabkan oleh peningkatan pemecahan protein dan
penurunan sintesis protein otot, peningkatan sintesis protein Liver (acute phase protein) dan
tumor. Terjadi negative nitrogen balance dimana terjadi peningkatan whole body protein
turnover dan gangguan aminoacid turnover.4
Metabolisme lemak : penderita akan mengalami kehilangan jaringan lemak karena terjadi
peningkatan lipolisis dan penurunan lipogenesis. Turnover glycerol dan free fathy acid (FFA)
meningkat, penurunan kadar lipoprotein lipase menyebabkan klirens triglyceride dari plasma
menurun, kadar triglyceride meningkat, high dan low density lipoprotein menurun.4
3. Defisiensi Mikronutrien
Defisiensi mikronutrien: berbagai komponen/zat dalam makanan dapat berpengaruh dalam
perkembangan LNH melalui beberapa mekanisme termasuk gangguan metabolisme
carcinogen, antioksidan, peningkatan diferensiasi, hambatan pertumbuhan dan pengaturan
imunologik. Vitamin C dan E berfungsi sebagai antioksidan, merangsang sistem imun,
mengurangi nitrit yang mencegah pembentukan nitrosamine yang berperan dalam
pembentukan sel tumor. Vitamin A mengontrol diferensiasi sel dan berperan dalam
pertahanan imunologis host. Penurunanan kadar vitamin A dan E sering dijumpai pada
penderita LNH.17
4. Gangguan Elektrolit
Hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia dan hiperkalemia berhubungan dengan tumor
lysis syndrome (TLS) yang sering terjadi pada limfoma sebagai akibat rapid tumor
breakdown baik secara langsung akibat pertumbuhan tumor yang cepat diikuti dengan
kematian sel tumor secara langsung atau akibat terapi ditandai dengan hiperurusemia akibat
pemecahan DNA, hiperkalemia akibat pemecahan cytosol, hiperfosfatemia akibat pemecahan
protein dan hipercalcemia akibat hiperfosfatemia. Hipocalcemia, hipomagnesemia dan
hipofosfatemia sering terjadi pada penggunaan preparat platinum, hiponatremia pada
penggunaan preparat cyclophosphamid dan vincristine.4
Pengaruh Malnutrisi Pada Penderita LNH
Malnutrisi dan cachexia dapat memberikan dampak yang buruk terhadap struktur dan fungsi
hampir semua organ dan sistem tubuh. Pada sistem kardiovaskular: penurunan berat badan
sebesar 24% berhubungan dengan penurunan isi jantung sebesar 17%, dapat terjadi hipotensi
arterial, bradikardi, penurunan tekanan vena, konsumsi oksigen menurun, stroke volume dan
cardiac output menurun; pada paru: perubahan anatomi akibat atrofi dan melemahnya otot
pernafasan, gangguan kemampuan membersihkan sekret, menurunnya elastisitas jaringan
paru dan mengakibatkan pembesaran rongga udara; pada gastrointestinal: atrofi
gastrointestinal dan pankreas sehingga enzim pencernaan menurun, motilitas dan sekresi
asam lambung menurun, terjadi pertumbuhan bakteri yang berlebihan pada usus halus,
malabsorbsi dan intoleransi laktosa akibat edema usus halus pada hipoalbunemia; pada liver
peningkatan glikogen, infiltrasi lemak; pada ginjal : glumerular filtration rate dan aliran darah
turun; pada sistem hematologi: dapat terjadi pansitopenia yaitu anemia normochrom
normositer, leukopenia, trombositopenia, hipoplasia elemen selular sumsum tulang; pada
sistem imun menyebabkan penurunan imunitas selular sedangkan imunitas humoral tidak
jelas pengaruhnya; penyembuhan luka terhambat akibat terhambatnya nervaskularisasi,
proliferasi fibroblas, sintesis kolagen, remodelling luka dan adanya edema pada penderita
dengan hipoalbuminemia; pada sistem muskoloskeletal berupa berkurangnya massa otot
skeletal, meningkatnya kelelahan, berubahnya pola kontraksi dan relaksasi otot,
berkurangnya massa tulang dan osteoporotik. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan
kepekaan terhadap infeksi, gangguan penyembuhan luka, toleransi yang jelek terhadap terapi,
menurunkan kualitas hidup dan meningkatkan mortalitas dan morbiditas penderita LNH.19,20
Penentuan Status Nutrisi Penderita LNH
Penentuan status nutrisi pada penderita LNH berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik
dengan pemeriksaan antropometri dan meriksaan laboratorium.28Anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang baik merupakan cara efektif dalam penentuan status nutrisi penderita. Pada
anamnesis perlu ditanyakan adalah berat badan rata-rata pada 3 bulan terakhir, informasi
tentang asupan makanan baik jenis makanan, kemampuan mengkonsumsi makanan dan ha-
hal yang berpengaruh terhadapnya misalnya adanya nyeri, mual-muntah, sulit menelan, luka
berbau dan terapi yang sedang dijalani. Pemeriksaan fisik meliputi adanya kulit kering,
bersisik, atrofi otot (muscle wasting) adanya edema pitting, penurunan kekuatan otot dan
cadangan lemak, pemeriksaan antropometri berupa BB, body mass index (BMI= rasio
BB/TB), ketebalan otot triceps (triceps skinfold thickness) dan midarm mucle sirumference.
BMI dapat digunakan untuk menilai status nutrisi penderita. Nilai BMI 18,5 24,9 kg/m2
adalah normal, protein energy-malnutrition : ringan BMI 17,0 18,4 kg/m2, sedang BMI
16,0 16,9 kg/m2 dan berat BMI < 16,0 kg/m2. Nilai tricep skin fold (TST) dan mid-
upperarm mucle circumference (MUAMC) dapat menilai status otot, kulit dan fat untuk
menentukan status nutrisi.28
Pemeriksaan laboratorium dengan menentukan kadar protein serum terdiri dari albumin
serum, trasferin dan prealbumin. Pengukuran kadar protein serum dapat menolong
memprediksi prognosis penderita. Kadar albumin yang rendah secara kronis diikuti dengan
perpanjangan hospital stay, penyembuhan luka yang buruk, infeksi dan meningkatkan
mortalitas. Kadar prealbumin < 5 mg/dl menunjukkan prognosis buruk, 5,0 10,9 mg/dl
menunjukkan resiko yang bermakna dan memerlukan support nutrisi yang agresif, 11.0 15
mg/dl meningkatkan resiko dan perlu nutrisi dan monitor yang ketat.2,28

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C., et al. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: EGC

Snell, Richard S., dkk. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6.
Jakarta: EGC.

Reksodiputro, A. Harryanto. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 6.
Jakarta: Interna Publishing