Professional Documents
Culture Documents
AP
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DHF Ger 1
DI RUANG AYODYA RSU.DHARMA YADNYA
TANGGAL 15-17 JULI 2016
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : An. AP
Umur : 6 tahun
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Belum Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Suku bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Merak No.1 Tohpati
Tanggal Masuk : 14 Juli 2016
Tanggal Pengkajian : !5 Juli 2016
No. Register : 14.19.62
Diagnosa medis : DHF Ger 1
2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat ini
1) Keluahan Utama ( Sebelum MRS, Saat MRS, dan Saat Pengkajian)
- Sebelum MRS
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien panas sejak 4 hari yang lalu yaitu
tanggal 11 juli 2016 dan di bawa ke klinik terdekat, karena panasnya
tidak kunjung turun akhirnya di rujuk ke RSU. DHARMA YADNYA
- Saat MRS
Ibu pasien mengatakan pasien datang dengan keluhan panas, mual, nafsu
makan pasien menurun dan terdapat nyeri pada ulu hati
- Saat Pengkajian
Ibu pasien mengatakan bahwa terdapat nyeri pada ulu hati pasien.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakitnya saat ini
Ibu pasien mengatakan pasien masuk rumah sakit tanggal 14 juli 2016.
Pasien di bawa ke UGD setelah itu pasien dirawat inap di ruang Ayodya.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Ibu pasien mengatakan jika panas pasien tidak kunjung turun ibu pasien
biasanya membawa pasien ke dokter terdekat, dan mengompres tubuh
pasien.
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah memiliki riwayat
penyakit DHF.
2) Pernah di rawat
Ibu pasien mengatakan pasien belum pernah di rawat dirumah sakit
sebelumnya
3) Alergi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
4) Kebiasaan ( merokok/alcohol/kopi dll)
Ibu pasien mengatakan pasien pasien tidak memiliki kebiasaan merokok,
minum-minuman yang beralkohol, dan minum kopi, tapi pasien biasanya
memiliki kebiasaan minum air mineral dan susu setiap hari
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
d. Diagnosa medis dan therapy
Diagnosa : DHF Ger 1
Therapy :
No Nama obat Dosis
1 Paracetamol syrp 4x250 mg
2 IVPD D5 NS 20 tpm
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Komposmetis
GCS : mata : 4 verbal : 5 motorik : 6
b. Tanda vital
TD : 90/60 mmHg Nadi : 92 x/menit
Suhu : 37,5 0C RR :24x/menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala:
I : bentuk kepala tampak simetris, warna rambut hitam, dan persebaran
rambut merata
P: tidak ada nyeri tekan dan masa
2) Mata:
I : mata tampak simetris
P: tidak ada nyeri tekan pada mata
3) Hidung:
I: hidung tampak simetris, dan tidak ada secret pada hidung
P: tidak ada nyeri tekan pada bagian hidung
4) Telinga:
I: telinga terlihat simetris, dan tidak ada serumen pada telinga
P: tidak ada nyeri tekan pada daerah telinga
5) Mulut:
I: mulut terlihat simetris
P: tidak ada caries gigi
6) Leher:
I: leher terlihat simetris
P: teraba denyut arteri carotid dan tidak ada nyeri tekan
7) Dada:
I: dada terlihat simetris, bentuk normal dada ches, tidak ada retaksi
intercosta
P: tidak ada masa dan nyeri tekan
Per: terdengar suara pekak pada ics 3-5 sinistra
Aus: terdengar lup, dup, dup, lup
8) Abdomen :
I: tidak ada lesi, px mengeluh nyeri pada ulu hati skala nyeri 4 dari 0-10
skala yang diberikan.
Aus : bunyi usus (+)
Pr: terdengar suara perkusi timpani
Pal: ada nyeri tekan dan skalanya 4
9) Genetalia :
Tidak terkaji
10) Ektremitas :
Atas
I : tidak ada lesi
P: CRT < 3, nadi radialis teraba, turgor kulit elastic
Tonus otot :
555555
555555
Bawah:
I : tidak terlihat lesi
P: tidak ada masa dan nyeri tekan
Tonus otot :
555555
555555
11) Neurologis
Tidak terkaji
12) Pemeriksaan refleks:
Tidak terkaji
5. Data Penunjang :
Tanggal : 15 juli 2016
RESULT FLAGS UNIT EXPEOTED VALUES
WBC 4.4 10^3/ML 3.8 / 10.6
LYM 2.0 s 10^3/ML 1.0 / 4.4
MID O.8 s 10^3/ML 0.0 / 1.5
GRA 1.5 s 10^3/ML 1.8 / 7.7
LYM% 46.0 sH % 25.0 / 40.0
MID% 19.3 sH % 0.0 / 14.0
GRA% 34.7 sL % 50.0 / 70.0