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Vice-governador
OMAR ABDEL AZIZ
Diretor-Presidente da FMT/IMT-AM
JOS CARLOS FERRAZ DA FONSECA
Manaus (AM)
Maio de 2003
2003. Governo do Estado do Amazonas. Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMT/IMT-AM)
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Distribuio e Informao:
Diretoria de Assistncia Mdica
Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM)
Av. Pedro Teixeira, 25 Planalto
Telefone: 55 92 238 1711
Fax: 55 92 238 3762
CEP: 69.040-000
Pgina na Internet: www.fmt.am.gov.br
Manaus - AM
Capa:
HILDA MARIA TRIBUZY DE MAGALHES CORDEIRO
Editorao:
MARCUS VINCIUS GUIMARES DE LACERDA
MARIA PAULA GOMES MOURO
GRFICA MXIMA
FICHA CATALOGRFICA
LACERDA, Marcus Vincius Guimares de - Manual de Rotinas da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas/
Marcus Vincius Guimares de Lacerda, Maria Paula Gomes Mouro, Antnio Magela Tavares. Manaus:
Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMT/IMT-AM), 2003. 200 p.
1. Medicina Tropical 2. Doenas Infecciosas e Parasitrias 3. Tratamento I. Mouro, Maria Paula Gomes II.
Tavares, Antnio Magela III. Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMT/IMT-AM)
IV. Diretoria de Assistncia Mdica V. Ttulo
Impresso no Amazonas
COLABORADORES
Adalgisa Cmara de S Peixoto Loureiro
Mdica Pediatra da Enfermaria de Pediatria da Unidade de Internao Dr. Nelson Antunes
da FMT/IMT-AM.
O estudante geralmente como o poeta: ele nasce assim, no pode ser feito.
No h cavidade no corpo que no possa ser atingida com uma agulha nmero 14 e um brao forte.
INTRODUO
A amebase uma infeco causada pela Entamoeba histolytica, protozorio
de distribuio universal que predomina em regies tropicais e subdesenvolvidas,
onde as condies scio-econmicas e higinico-sanitrias so precrias. Pode
cursar com infeces diarricas agudas ou crnicas, ou ainda evoluir com gravidade e
comprometimento de outros rgos como fgado, pulmes, crebro e pele. A
manifestao mais freqente da sua forma extra-intestinal o abscesso heptico.
A infeco pela E. histolytica representa, ainda hoje, grande problema de
sade pblica. Sua freqncia atinge 10% da populao mundial, e 10% destes
desenvolvem formas invasivas. A prevalncia em regies tropicais de 50% da
populao. Na Amaznia, o comportamento da amebase diferente se comparada s
outras regies do Brasil. Na FMT/IMT-AM, foram relatados 170 casos de abscesso
heptico no perodo de abril/1992 a julho/2000, sendo 43,7% deste de etiologia
amebiana.
Os agentes infecciosos envolvidos na gnese dos abscessos piognicos ou
mistos podem ser germes aerbios (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus,
Proteus, Citrobacter, Listeria, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Yersinia) ou anaerbios
(estreptococos anaerbios, estreptococos microaerfilos, Bacterioides,
Fusobacterium, Clostridium e Actinomyces).
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ABSCESSO HEPTICO
DIAGNSTICO CLNICO
Caracteriza-se classicamente pela trade de dor localizada em hipocndrio
direito, febre (moderada a alta) e hepatomegalia. Na maioria dos pacientes o incio do
quadro pode ser insidioso. Predomina no sexo masculino (81,7%), na faixa etria de
30 a 50 anos. Metade dos casos apresentam histria prvia de doena intestinal,
sendo a ameba encontrada nas fezes em apenas 10% a 20% dos casos.
Associam-se ao quadro doloroso calafrios, mal estar geral, anorexia,
emagrecimento, tosse no produtiva e inapetncia.
Ao exame fsico, o paciente apresenta-se toxemiado, com palidez cutneo-
mucosa, febril, com dor palpao do hipocndrio direito e hepatomegalia. O sinal de
Torres-Homem est presente. Nos pulmes, podem ser encontrados estertores ou
murmrio vesicular diminudo na base direita.
Ictercia 23-43
Esplenomegalia 21-24
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ABSCESSO HEPTICO
O diagnstico essencialmente clnico do abscesso heptico, em um primeiro
momento, difcil e at subjetivo, j que um nmero muito grande de doenas fazem
diagnstico diferencial com os abscessos, por exemplo: neoplasias, cisto hidtico,
pneumonia de base direita, colecistite, obstruo por Ascaris Lumbricoides em vias
biliares, entre outros.
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ABSCESSO HEPTICO
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os achados laboratoriais em pacientes portadores de abscessos hepticos
so os mais variveis possveis. Ao primeiro exame, nota-se leucocitose com
neutrofilia (geralmente abaixo de 15.000 cls./mm3), anemia normocrmica,
elevao importante das enzimas colestticas (FAL e YGT) e elevao moderada das
transaminases e bilirrubinas. O prolongamento do TAP e a diminuio da albumina
srica so achados freqentes, tanto nos abscessos piognicos como nos
amebianos.
TRATAMENTO
Drenagem percutnea por agulha de Shiba ou cateter (sempre do maior
abscesso), aps marcao da melhor via de acesso na pele com a ultrassonografia. O
procedimento deve se dar preferencialmente em ambiente estril e realizado por
pessoas com experincia. A drenagem est indicada quando o volume estimado do
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abscesso, ultrassonografia, ultrapassa 150 cm ou quando no h diminuio do
tamanho do abscesso apenas com o uso de antibiticos. O material drenado deve ser
enviado com rapidez para os Laboratrios de Bacteriologia e Parasitologia, para o
diagnstico microbiolgico.
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ABSCESSO HEPTICO
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ABSCESSO HEPTICO
quanto sua ruptura. Nas demais situaes, o paciente poder ser tratado e
acompanhado ambulatorialmente. Os critrios de cura so melhora clnica e reduo
do volume do abscesso ultrassonografia, que deve ser repetida semanalmente.
LEITURA SUGERIDA
1. FONSECA J.C.F. Abscessos hepticos. In: PARISE E.R., PORTA G. (eds.)
Manual de Diagnstico e Tratamento das Doenas Hepticas: Editora Francolor 1999: 249-
256.
2. HUGHES, M. A.; PETRI Jr, W. A. Amebic liver abscess. Infect Dis Clin
North Am, v. 14, n. 3, p.565-82, 2000.
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ACIDENTE POR MATERIAL BIOLGICO
MATERIAL BIOLGICO
ACIDENTE POR
Antnio Magela Tavares
Eu mesmo solicitei s autoridades administrativas que baixassem uma lei proibindo cada pessoa empregada na
unidade de internao hospitalar de ter contato com coisas que pudessem contaminar suas mos.
Ignaz Phillip Semmelweis (1861)
INTRODUO
Os acidentes em que profissionais de sade se expem a sangue e outros
fluidos biolgicos devem ser considerados emergncia mdica, havendo, portanto,
necessidade de se priorizar o atendimento no mais curto espao de tempo possvel.
As condutas especficas a serem tomadas visam evitar a disseminao do VIH,
VHB e VHC no ambiente de trabalho.
O mais importante ressaltar sempre as medidas de precauo padro que
devero ser adotadas quando houver a possibilidade de contato com sangue,
secrees, excrees, fluidos corporais, pele no-ntegra e mucosas.
Uso de luvas:
Usar as no-estreis;
Contato com sangue, mucosa e fluidos;
Manuseio de superfcies sujas;
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MATERIAL BIOLGICO
ACIDENTE POR
Uso de avental:
Utilizar avental limpo, no-estril;
Proteo da roupa;
Proteo contra respingos de sangue e fluidos;
Retirar o mais rpido possvel.
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MATERIAL BIOLGICO
ACIDENTE POR
81% o risco de soroconverso ps-exposio. O uso combinado dos demais
anti-retrovirais (ARV) visa ampliar a proteo para o profissional acidentado.
A probabilidade de infeco ps-exposio ao vrus da hepatite B (com
paciente-fonte HB e Ag positivo) pode atingir at 40%. Para o vrus da hepatite C o risco
varia entre 1 e 10%.
imprescindvel a imunizao contra hepatite B para todos os profissionais de
sade. Aps exposio, deve ser administrada em profissionais no-imunizados,
associada ou no gamaglobulina hiper-imune.
Para o vrus da hepatite C, no h, at o momento, interveno especfica
capaz de prevenir a infeco ps-exposio.
Nosso objetivo , portanto, descrever de forma prtica os procedimentos a
serem observados e cumpridos rigorosamente aps exposio ocupacional ao
material biolgico potencialmente contaminado.
CARACTERIZAO DO ACIDENTE
n Acidente leve: contato com secrees, urina ou sangue em pele
ntegra;
Acidente moderado: contato com secrees ou urina em mucosas;
sem sangue visvel;
Acidente grave: contato de lquido orgnico contendo sangue visvel
com mucosas ou exposio percutnea com material prfuro-cortante.
PROFILAXIA
Logo aps o acidente, dever se proceder descontaminao do stio exposto,
limpando a ferida com gua e sabo ou irrigando as membranas mucosas com gua
limpa.
A seguir, a CCIH ou a enfermeira de planto deve ser comunicada
imediatamente, independente do horrio do acidente, para notificao do caso (em
formulrio especial) e definio da profilaxia medicamentosa, juntamente com o
mdico atendente.
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MATERIAL BIOLGICO
ACIDENTE POR
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ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS
Alcida Rgo Bentes de Souza
ANIMAIS PEONHENTOS
ACIDENTES POR
Antnio Magela Tavares
Paulo F.Bhrnheim (In Memoriam)
Perguntou o Senhor Deus mulher: Que isto que fizeste? Respondeu a mulher: A serpente enganou-me e eu comi.
Ento o Senhor Deus disse serpente: Porquanto fizeste isso, maldita sers tu dentre todos os animais domsticos e
dentre todos os animais de campo; sobre o teu ventre andars e p comers todos os dias da tua vida. Porei inimizade
entre ti e a mulher, e entre a tua descendncia e a sua descendncia; esta te ferir a cabea e tu lhe ferirs o calcanhar.
Gnesis 3: 13-15
INTRODUO
Os acidentes por serpentes so os mais observados na Regio Amaznica. A
identificao da serpente causadora do acidente ofdico pode ser muito importante
para orientar a conduta mdica e a prescrio do soro mais conveniente.
Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifcio entre os olhos e a
fossa nasal, a denominada fosseta loreal, trata-se de uma serpente peonhenta. As
duas serpentes mais freqentemente encontradas em nosso meio so dos gneros:
Bothrops sp.: conhecida popularmente como surucucurana, jararaca
ou surucucu. Causam a maioria dos acidentes na Amaznia e tambm
na regio de Manaus e municpios vizinhos. Os tringulos do padro do
colorido do corpo destas serpentes tm o vrtice voltado para cima.
Lachesis sp.: uma s espcie conhecida e popularmente chamada
de surucucu ou surucucu-pico-de-jaca. So de hbitos umbrfilos e
raramente se afastam muito da mata. Os desenhos triangulares do
corpo destas serpentes tm o vrtice voltado para baixo.
Se a serpente tiver padro de colorido em anis transversais pretos, vermelhos e/ou
brancos, pode tratar-se de uma coral peonhenta, do gnero Micrurus (elapdeo), com
vrias espcies (quatro em Manaus), mas raramente causando acidente ofdico na
Regio Amaznica.
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Se a serpente trazida pelo acidentado no apresentar padro de
colorido em faixas transversais pretas, vermelhas e/ou brancas, nem
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
DIAGNSTICO CLNICO
ACIDENTE BOTRPICO: o veneno botrpico tem ao proteoltica,
coagulante e hemorrgica e os acidentes podem ser classificados em:
ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e
manifestaes hemorrgicas leves ou ausentes. TC normal ou alterado.
ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes
hemorrgicas discretas distncia (gengivorragia, epistaxe). TC normal ou
alterado.
ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e
manifestaes sistmicas como hemorragia franca, choque ou anria. TC
normal ou alterado.
Os acidentes botrpicos so os mais freqentes em todo o Brasil (80 a 90%) e
em 40% das vezes levam a complicaes no local da picada.
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(diarria, bradicardia, hipotenso ou choque). TC normal ou alterado.
ANIMAIS PEONHENTOS
ACIDENTES POR
ACIDENTE ELAPDICO: todo acidente causado pelo gnero Micrurus (coral
verdadeira) considerado potencialmente grave (acidente elapdico). As
manifestaes clnicas suspeitas so: dor local discreta, algumas vezes com
parestesia, vmitos, fraqueza muscular, ptose palpebral, oftalmoplegia, face
miastnica, dificuldade para manter a posio ereta, mialgia localizada ou
generalizada, disfagia e insuficincia respiratria aguda. Se o paciente no trouxe o
animal, mas refere ter sido mordido por serpente com anis coloridos, mesmo estando
assintomtico dever permanecer em observao por, no mnimo, 24 horas, pois os
sintomas podem surgir tardiamente.
Algumas complicaes so muito freqentes nos pacientes vitimados de
acidente ofdico:
SNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local
do acidente, comprometendo gradualmente a funo circulatria arterial. Os sinais
clssicos so diminuio da temperatura no membro acometido, palidez, ausncia de
pulso arterial, parestesia e dor intensa;
HEMORRAGIA INTENSA: quando h consumo significativo dos
fatores de coagulao, o paciente pode apresentar hemorragia de tal
monta a comprometer a hemodinmica;
INSUFICINCIA RENAL AGUDA: esta , felizmente, uma
complicao mais rara;
INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: complicao dos
acidentes elapdicos;
INFECO SECUNDRIA: especialmente quando o paciente faz
torniquete, coloca substncias contaminadas no local da picada ou
demora muito tempo para se submeter soroterapia anti-ofdica,
existe grande chance de infeco secundria, de etiologia muito
similar flora da cavidade oral da serpente e tambm da derme da
vtima (por ordem de freqncia, temos infeces por anaerbios,
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Gram-negativos e Gram-positivos); costuma se manifestar clinicamente
no mnimo 48 horas depois do acidente.
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico do acidente ofdico essencialmente clnico, baseado na
anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante, classificao da serpente por um
funcionrio da Gerncia de Animais Peonhentos (sempre que esta for trazida pelo
paciente) e na inspeo da leso.
Rotineiramente, devem ser solicitados: TC, TAP, hemograma, bioqumica do
sangue (uria, creatinina, CPK, DHL, TGO, potssio) e EAS.
TRATAMENTO
O soro antibotrpico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofdicos
botrpicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente
ocorrido no quintal da casa, roa, ambientes urbanos, ruas, praas, etc). Fazer soro
antibotrpico-laqutico (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em
floresta primria (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma
manifestao clnica de estimulao vagal, pela possibilidade de estarmos diante de
um acidente laqutico. O soro anti-laqutico (SAL) puro raramente est disponvel.
Todo paciente com clnica de envenenamento elapdico dever receber soro anti-
elapdico (SAE).
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MODELO DE PRESCRIO PARA SORO HETERLOGO
ANIMAIS PEONHENTOS
ACIDENTES POR
1 - Dieta oral zero at segunda ordem (ou at trmino da soroterapia)
2 - Instalar acesso venoso com cateter em Y
3 - Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4 - Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5 - Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6 - Soro anti-ofdico IV, sem diluir, infundido durante 30 minutos
7 - Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgncia beira do leito
8 - Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial)
9 - Sinais vitais a cada 10 minutos
Laqutico 05 amp. de SAL ou SABL 10 amp. de SAL ou SABL 20 amp. de SAL ou SABL
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melhora, deve-se suspeitar de abscedao no local da picada e o paciente
deve ser encaminhado imediatamente para tratamento cirrgico; o material drenado
ANIMAIS PEONHENTOS
ACIDENTES POR
sempre deve ser enviado ao Laboratrio de Bacteriologia. A antibioticoprofilaxia deve
ser evitada.
CUIDADOS GERAIS:
1. Manter a higiene do membro acometido;
2. Manter o membro sempre elevado;
3. Enquanto houver alterao do TC, realizar apenas compressas
frias, quando houver normalizao deste e suspeita de
infeco secundria, realizar compressas normas;
4. A analgesia poder ser feita inicialmente com dipirona, mas se
persistir a dor, poder ser usado Tramadol (100mg IV at 4/4h);
5. Os curativos sero feitos apenas com SF0,9% e soluo
antissptica, devendo-se evitar a ocluso;
6. Fazer a profilaxia para ttano, conforme a recomendao
vigente.
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(tarntula). Merece destaque o gnero Loxosceles, que uma aranha pequena,
domstica, sedentria e mansa, agredindo apenas quando espremida contra o
ANIMAIS PEONHENTOS
ACIDENTES POR
corpo. Causam acidentes graves, com aspecto necrosante, devido ao proteoltica
do veneno. A leso evidenciada at 36 horas aps a picada. Forma-se uma placa
infiltrada, edematosa, com reas isqumicas entremeadas de reas hemorrgicas.
Pode evoluir para necrose seca e lcera de difcil cicatrizao. Paciente portador de
deficincia de G6PD podem apresentar febre, anemia e hemoglobinria. O
tratamento dever contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxosclico (5 a 10
ampolas IV).
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serotonina. Ocorre dor local por vezes intensa, eritema, edema, mal-estar, nuseas, e
vmitos e hiperalgesia. H lagartas que podem causar acidentes hemorrgicos
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
LEITURA SUGERIDA
1. AMARAL, C.F.S.; BUCARETCHI, F.; ARAJO, F.A.A.; et al. Manual de
diagnstico e tratamento de acidentes por animais peonhentos. Fundao
Nacional de Sade. Ministrio da Sade: 131p., 1988.
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ANTIMICROBIANOS
Eucides Batista da Silva
O jovem mdico comea a vida com vinte drogas para uma doena, j o velho mdico termina sua vida com uma nica
droga para vinte doenas.
ANTIMICROBIANOS
William Osler (1903)
INTRODUO
Os antimicrobianos so drogas que tm a capacidade de inibir o crescimento
de microorganismos, indicadas, portanto, apenas para o tratamento de infeces
microbianas sensveis.
Dois importantes conceitos devem ser lembrados ao se considerar o uso dos
antimicrobianos:
n Espectro de ao o percentual de espcies sensveis (nmero de
espcies/ isolados sensveis);
n Potncia ou concentrao inibitria mnima (MIC, MIC50, MIC90) a
concentrao de antimicrobiano necessria para inibir o crescimento
bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a potncia e, quanto
maior a potncia, maior a dificuldade da bactria em desenvolver resistncia.
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CLASSIFICAO DOS ANTIMICROBIANOS
VARIVEL CLASSIFICAO EXEMPLO
Antifngicos Anfotericina B
Anaerobicidas Metronidazol
ANTIMICROBIANOS
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exemplo, no respondem ao tratamento com antimicrobianos. Febre no sinnimo
de infeco: doenas no-infecciosas como linfoma e colagenoses podem manifestar
febre sem a presena de uma infeco. Anamnese e exame fsico detalhados so
usualmente suficientes para o diagnstico clnico de um processo infeccioso. A histria
epidemiolgica tem importncia fundamental e muitas vezes define a etiologia.
ANTIMICROBIANOS
IDENTIFICAO DE POSSVEIS PORTAS DE ENTRADA
FOCO PRIMRIO ETIOLOGIA MAIS FREQUENTE
Pneumococo, Haemophilus, S. aureus ,
Ouvido e seios da face
Moraxella catharralis
Foliculite, celulite, abscesso muscular S. aureus
Endocardite infecciosa Streptococcus viridans, enterococo
Endocardite em toxicmano S. Aureus, S. Epidermidis
Streptococcus spp., anaerbios (Bacterioides),
Trato genital feminino
enterobactrias
Presena de prteses e cateteres
S. aureus, S. epidermidis
vasculares
Gangrena gasosa Clostridium sp.
Grande queimado S. aureus, Pseudomonas sp., E. coli
Vias biliares e trato gastrintestinal Enterobactrias, anaerbios
Perfurao de ala intestinal Enterobactrias, Pseudomonas sp, anaerbios
Trato urinrio E. coli, enterobactrias
Anaerbios, S. aureus , Streptococcus spp ,
Necrose e lceras em diabticos
enterobactrias
S. aureus , S. epidermidis , enterobactrias,
Neutropnico febril
Pseudomonas sp.
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COLETA DE MATERIAL BIOLGICO PARA CULTURA
Coletar os materiais biolgicos (sangue, urina, fezes, secrees, escarro,
lquido asctico/pleural, lquor), de acordo com o diagnstico clnico de cada caso, para
tentar isolar os germes envolvidos no processo infeccioso e verificar sua sensibilidade,
principalmente nos casos sem definio diagnstica.
ANTIMICROBIANOS
ANTIMICROBIANOS
n Mais barato.
POSOLOGIA
As doses devem ser adequadas de acordo com a gravidade do caso. Casos
mais leves devem ser medicados com doses mais baixas e por via oral. Os casos mais
graves devem ser tratados com doses mais elevadas e por via intravenosa. Em
presena de hipotenso ou hipoperfuso tecidual, no fazer administrao
intramuscular. Do ponto de vista tcnico pode-se afirmar que o tratamento das
infeces deve ser feito com doses que atinjam nveis maiores de concentrao
inibitria mnima (MIC50). Nos casos graves as doses devem atingir nveis maiores que
a concentrao bactericida mnima (MIC90). De um modo geral, estes antimicrobianos
devem ser mantidos por dois a trs dias aps terem cessado todos os sintomas.
SITUAES ESPECIAIS
So situaes em que a prescrio dos antimicrobianos deve ser adaptada s
condies do paciente, como na insuficincia renal, insuficincia heptica, interao
com outras drogas, gestao, lactao, recm-nascidos ou idosos.
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CLCULO DO CLEARANCE DE CREATININA ESTIMADO
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CRITRIOS PARA ASSOCIAO DE ANTIBITICOS
Em situaes especiais, torna-se necessria a associao de dois ou mais
antimicrobianos a fim de se obter ao sinrgica entre os mesmos, ampliao do
espectro de ao ou ainda melhor proteo de pacientes com imunodepresso.
As drogas a serem associadas devem ter, preferencialmente, as seguintes
ANTIMICROBIANOS
caractersticas: ao bactericida, mecanismo de ao diferente, espectro especfico e
menor custo.
LEITURA SUGERIDA
1. TAVARES, W. Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos. 3a ed.
So Paulo: Editora atheneu, 2001.
3. BAUGHMAN, R. P. Antibiotic resistance in the intensive care unit. Curr Opin Crit
Care, v. 8, n. 5, p.430-4, 2002.
4. PARADISI, F.; CORTI, G.; SBARAGLI, S., et al. Effect of antibiotic pretreatment
on resistance. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.240-5, 2002.
7. GOULD, I. M. Antibiotic policies and control of resistance. Curr Opin Infect Dis,
v. 15, n. 4, p.395-400, 2002.
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ANTIMICROBIANOS DE USO CLNICO
DROGAS APRESENTAO POSOLOGIA INTERVALO PARA-EFEITOS
Insuficincia renal
Amp. 2ml (50mg/ml) AD: 1g/dia
Amicacina 1x/dia ou 8/8h (ajuste)
Amp. 2ml (250mg/ml) 15 mg/kg/dia
Ototoxicidade
Fr.-amp. 500mg e 1000mg AD: 1-2g/dose
Ampicilina
ANTIMICROBIANOS
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Comps. 250mg AD: 250mg-1g/dose
Eritromicina 6/6h Intolerncia digestiva
Susp. 60ml (25mg/ml) VO: 30-40mg/kg/dia
Comps. 400mg
Gatifloxacina VO ou IV: 400mg/dia Dose nica diria Neurotoxicidade
Fr. 400mg
Amp. 1ml (20mg/ml) AD: 240mg/dia Insuficincia renal
Gentamicina 1x/dia ou 8/8h
Amp. 2ml (40mg/ml) 3-5 mg/kg/dia Ototoxicidade
Imipenen + AD: 500mg-1g/dose Hipersensibilidade
ANTIMICROBIANOS
Fr.-amp. 500mg 6/6h
Cilastatina 30-60 mg/kg/dia Neurotoxicidade
Fr. 100ml (5mg/ml) AD: 250-750mg/dose
Neuropatia
Metronidazol Comps. 250mg e 400mg VO: 10-40mg/kg/dia 8/8h ou 6/6h
Intolerncia digestiva
Susp. 100ml (40mg/ml) IV: 20-40mg/kg/dia
Nistatina Susp. 40ml (100.000 UI) 100.000-500.000 UI 6/6h ou 4/4h
AD: 1-2g/dose
Oxacilina Fr.-amp. 500mg 6/6h ou 4/4h Hipersensibilidade
50-200 mg/kg/dia
Penicilina G Fr.-amp. 600.000 UI
300.000-1.200.000 UI Dose nica Hipersensibilidade
benzatina Fr.-amp. 1.200.000 UI
Penicilina G Fr.-amp. 1 milho UI AD:1-4 milhes UI/dose
4/4h Hipersensibilidade
cristalina Fr.-amp. 5 milhes UI 50.000-500.000 UI/kg/dia
Penicilina G
Fr.-amp. 300.000+100.000UI 300.000-600.000l UI 1x/dia ou 12/12h Hipersensibilidade
procana + cristalina
AD: 500mg-1,5g/dose Hipersensibilidade
Sulfadiazina Comps. 500mg 6/6h
75-100 mg/kg/dia Hepatotoxocidade
Amp. 5ml (40mg + 8mg/ml)
AD: 400mg-1,6g/dose (SMX)
Sulfametoxazol + Susp. 50ml (40mg + 8mg/ml) VO: 12/12h Hipersensibilidade
VO: 20-100 mg/kg/dia (SMX)
Trimetoprim Comps. 400mg + 80mg IV: 6/6h ou 4/4h Hepatotoxocidade
IV: 50-100 mg/kg/dia (SMX)
Comps. 800mg + 160mg
Intolerncia digestiva
AD: 250-500mg/dose
Tetracilcina Cps. 250mg e 500mg 6/6h Hepatotoxicidade
VO: 20-40 mg/kg/dia
fototoxicidade
AD: 500mg-1g/dose Insuficincia renal
Vancomicina Fr.-amp. 500mg 12/12h ou 6/6h
30-40 mg/kg/dia Ototoxicidade, flebite
Legenda: Amp.= ampola; Fr.= frasco; Fr.-amp.= frasco ampola; Cps= cpsulas; Comps.= comprimidos; Susp.=
suspenso; VO= via oral; IV= intravenoso; IM= intramuscular; AD= adultos; SMX= sulfametoxazol.
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COQUELUCHE
Solange Dourado de Andrade
As febres acometem garotos de quatro, dez meses ou um pouco mais velhos, sendo incalculvel o nmero de
quantos j morreram. Principalmente pela tosse caracterstica, que geralmente chamada de quinta ou quintana,
os sintomas so srios. Os pacientes ficam livres desta tosse terrvel por cerca de quatro a cinco horas e depois o
COQUELUCHE
paroxismo da tosse retorna, desta vez to grave que o sangue expelido com fora pelo nariz e pela boca.
INTRODUO
A coqueluche, conhecida como tosse espasmdica, uma doena
imunoprevenvel de grande importncia na infncia, que pode levar a complicaes
graves, inclusive com bito.
A Bordetella pertussis o agente etiolgico da coqueluche, embora quadros
clinicamente mais brandos possam ser causados pela Bordetella parapertussis.
Vrios outros agentes etiolgicos podem determinar apresentao clnica
semelhante, conhecida por sndrome pertussis, como alguns tipos de adenovrus,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, alm da
Bordetella bronchiseptica. O homem o nico hospedeiro da Bordetella pertussis.
DIAGNSTICO CLNICO
Clinicamente, manifesta-se ao longo de trs estdios, aps um perodo de
incubao que varia de 7 a 10 dias:
FASE CATARRAL: de 7 a 14 dias, com manifestaes em vias areas
superiores, com tosse, coriza e lacrimejamento, mimetizando um resfriado comum;
FASE PAROXSTICA: caracterizada por acessos de tosse seguidos de
guinchos com expectorao de muco claro, viscoso e espesso, seguidos de
vmitos. Dura geralmente de 4 a 6 semanas;
FASE DE CONVALESCENA: desaparecimento dos guinchos com
persistncia da tosse por at 3 semanas.
47
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O diagnstico eminentemente clnico, uma vez que a bactria apresenta
dificuldades laboratoriais para ser isolada, necessitando de meios especficos e
imediata inoculao no meio aps a coleta. Alm disso, no est presente no sangue,
portanto a hemocultura quase sempre negativa.
COQUELUCHE
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS:
Contactar o Departamento de Epidemiologia e Sade Pblica da
FMT/IMT-AM, a fim de notificar o caso e iniciar busca de contactantes;
A hospitalizao geralmente no necessria, porm casos mais
graves em lactentes exigem internao hospitalar;
Caso necessrio, manter a criana adequadamente hidratada
utilizando a via parenteral e controlando o equilbrio cido-bsico;
Deve-se ter cuidado ao alimentar a criana, preferindo-se alimentos
semi-slidos, frios e em pequena quantidade;
Manter o ambiente calmo e tranqilo;
Administrar oxignio sob mscara durante as crises de paroxismo (em
casos mais graves pode ser necessrio suporte ventilatrio) e aspirar
secrees aps as mesmas;
O isolamento respiratrio necessrio at 5 dias aps o incio do
48
tratamento com eritromicina. O paciente transmite a doena por at 3
semanas aps o incio do perodo paroxstico, caso no faa uso de
antibiticos.
COQUELUCHE
sricas favorveis erradicao da bactria, levando a falhas teraputicas. A dose
recomendada de 35 a 50 mg/kg/dia VO 6/6h, por 14 dias, com dose mxima de
2g/dia. Iniciar o mais precocemente possvel a terapia, a fim de atenuar a doena, de
preferncia at a fase catarral. Na fase paroxstica, apesar de no diminuir o curso da
doena, o uso do antibitico reduz a transmissibilidade.
Outras opes teraputicas so as tetraciclinas (em crianas acima de 8 anos)
ou o cloranfenicol. No se deve utilizar ampicilina, pois a mesma no atinge boas
concentraes em secrees das vias respiratrias.
DROGAS DE SUPORTE: corticosterides podem alterar a gravidade e o curso
da doena (hidrocortisona 30 mg/kg/dia IM, 6/6h por 2 dias); os anticonvulsivantes
diminuem o nmero e a intensidade dos acessos paroxsticos (fenobarbital: ataque
com 15 mg/kg/dose 1x/dia e manuteno com 6mg/kg/dia 6/6h); durante a crise
convulsiva, utilizar diazepam 0,3 mg/kg/dose IV sem diluir, lentamente;
broncodilatadores (salbutamol 0,3-0,5 mg/kg/dia VO 8/8h).
LEITURA SUGERIDA
1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em:
http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.
2. VON KONIG, C. H.; HALPERIN, S.; RIFFELMANN, M., et al. Pertussis of adults
and infants. Lancet Infect Dis, v. 2, n. 12, p.744-50, 2002.
4. DONATO, L.; GAUGLER, C.; WEISS, L., et al. Chronic cough in children: Signs
of serious disease and investigations. Arch Pediatr, v. 8 Sup. 3, p.638-44, 2001.
49
CURATIVOS
Maril Barbieri Victoria
Tendo em mente que da vitalidade das partculas atmosfricas que toda desfortuna surge, parece que o mais
importante cobrir as feridas com algum material capaz de matar estes germes spticos,
CURATIVOS
INTRODUO
No momento do trauma so interrompidas as conexes vasculares e nervosas,
sendo que, quanto mais extenso o traumatismo, maior o nmero de elementos
lesados. Podem ser encontrados nas feridas tecidos desvitalizados, sangue
extravasado, microorganismos ou corpos estranhos, como terra, fragmento de
madeira, vidro e outros, dependendo do tipo de acidente e do agente causal.
Aps leso tecidual de qualquer natureza, o organismo desencadeia a
cicatrizao, considerado um processo extremamente complexo, composto de uma
srie de estdios, interdependentes e simultneos, envolvendo fenmenos qumicos,
fsicos e biolgicos.
Conforme a intensidade do trauma, a ferida pode ser considerada superficial,
afetando apenas as estruturas de superfcie, ou grave, envolvendo vasos sangneos
mais calibrosos, msculos, nervos, fscias, tendes, ligamentos ou ossos.
Independentemente da etiologia da ferida, a cicatrizao segue um curso
previsvel e contnuo, sendo dividida didaticamente em trs fases (fase inflamatria,
fase proliferativa e fase de maturao).
O cuidado com feridas traumticas determinado pela forma como so
tratadas. Cada tipo de fechamento da ferida tem um efeito sobre a cicatrizao. Pode
ocorrer cicatrizao por primeira, segunda ou terceira inteno.
Os objetivos do curativo so a proteo da ferida, preveno de infeco em
caso de fechamento por segunda inteno ou uso de dreno e facilitao do processo
de cicatrizao.
51
A escolha do curativo ir depender do tipo de procedimento, tamanho da
ferida, presena de drenagem ou sinais de infeco do stio cirrgico (ISC).
CURATIVOS
coagulao; distrbios vasculares; imunossupresso; falncia renal; uso de
corticosterides; radioterapia e quimioterapia; idades extremas e doenas crnicas.
Fatores locais tambm so importantes: presena de infeco; presena de corpos
estranhos, tecidos necrticos e crostas; ressecamento; edema; presso, frico e
cisalhamento; localizao da ferida.
TRATAMENTO
ANTIBITICOS TPICOS EM FERIDAS: o uso de agente antimicrobiano
tpico muito restrito e deve ser indicado mediante avaliao criteriosa de sua
toxicidade celular.
Vrios antimicrobianos tpicos j foram e ainda so utilizados na prtica
mdica de forma ritual e muitas vezes irracional. Drogas como aminoglicosdeos,
polimixina, clindamicina, eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina e rifamicina so
disponveis em apresentaes tpicas em diversos veculos isolados ou combinados.
Os aminoglicosdeos tm baixa penetrao nos tecidos, no agem em metabolismo
anaerbico e podem levar a dermatite de contato. Existem poucos dados sobre o uso
de clindamicina, eritromicina e polimixinas. A rifamicina, amplamente divulgada,
apresenta o inconveniente de alterar a colorao dos tecidos, dificultando o
acompanhamento e induzindo a resistncia rapidamente.
No existe hoje consenso quanto indicao de profilaxia ou tratamento tpico
de ISC. Combinao de esquemas tpicos com orais ou parenterais no desejada.
Discusso maior o uso de cimento impregnado com antimicrobianos em ortopedia,
53
que possui indicaes rigorosas.
devendo ser retirado aps o uso. Tem indicao tambm na degermao da pele,
mos, rea cirrgica e procedimentos invasivos; PVP-I alcolico indicado para uso
em pele ntegra, aps degermao das mos, com a finalidade de fazer luva qumica e
demarcar a rea operatria, reduzindo a flora da pele; SF 0,9% utilizada para limpeza
de todos os tipos de feridas e insero de cateteres venosos e arteriais, por ser incua.
CURATIVOS
Manter a temperatura em torno de 37o C no leito da ferida;
Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade ideal;
Prevenir a infeco, devendo ser impermevel a bactrias;
Permitir sua remoo sem causar traumas no tecido neoformado;
No deixar resduos no leito da ferida;
Limitar a movimentao dos tecidos em torno da ferida;
Proteger contra traumas mecnicos.
PROCEDIMENTO:
Lavar as mos com a tcnica correta e fazer antissepsia com lcool
glicerinado antes e aps o procedimento;
As pinas usadas durante o curativo devem estar com as pontas para
baixo, prevenindo a contaminao;
55
Usar gaze uma s vez;
Lavar a ferida com SF 0,9% em jato, usando um frasco de SF0,9% de
250 ml furado com uma agulha 25/8, a fim de promover presso
suficiente para remover o exsudato da ferida e eventuais corpos
estranhos;
Secar a pele ao redor da ferida sem tocar no leito desta;
Adequar o curativo ao tamanho da ferida;
CURATIVOS
COLETA DE CULTURA:
Feridas, abscessos e exsudatos: limpar a ferida com SF0,9%, coletar o
material purulento na parte mais profunda da ferida, aspirando com
seringa ou agulha. A escarificao das bordas o material adequado para
cultura. Swabs so menos recomendados;
Leses abertas midas e lceras: limpar ao redor da ferida com gaze
embebida em lcool a 70%, remover crostas com SF0,9%, passar o swab
na base e bordas, coloc-lo em meio de cultura e enviar imediatamente ao
laboratrio. No coletar pus emergente;
Espcime cirrgico (bipsias e secrees): tcnica de coleta assptica,
dever ser coletada pelo mdico. Enviar o fragmento imediatamente ao
laboratrio;
Fragmento de tecido: colher o material assepticamente, colocando em
frasco estril ou contendo SF0,9% estril.
56
APRESENTAES E CARACTERSTICAS DOS CURATIVOS
CURATIVOS
em presena de necrose e fibrina.
quantidade de exsudato presente na
ferida, podendo permanecer at 4 dias.
A troca do curativo deve ser realizada
Indicado em feridas no
sempre que ocorrer vazamento do gel.
infectadas, com mdio e baixo
Poder permanecer por at 7 dias. O gel
HIDROCOLIDE volumes de exsudao. Pode ser
formado com o exsudato da ferida tem
usado em presena de tecido
cor amarelada e odor desagradvel que
necrtico e fibrina.
desaparece aps a limpeza da ferida.
Os grnulos preenchem o espao morto
Indicado para feridas profundas e
HIDROCOLIDE EM no leito da ferida, aumentam a absoro
altamente exsudativas. So
GRNULOS do exsudato, ampliando o tempo de
associados ao uso das placas.
permanncia das placas.
Indicada para feridas necrticas e
No deve ser usada ou misturada com
PAPANA na presena de fibrina, sendo
substncias derivadas ou compostas de
(1%, 5% OU 10%) contra-indicada em casos de
ferro ou iodo, pois facilmente oxidada.
leso isqumica.
COLAGENASE A 10%
Indicada em leses isqumicas e
SEM -
feridas necrticas.
CLORANFENICOL
Curativo primrio, exigindo sempre a
Indicado para leses infectadas,
CARVO ATIVADO cobertura com um secundrio. Deve ser
com mdia e alta exsudao, com
COM PRATA trocado sempre que estiver saturado,
ou sem odor.
podendo permanecer por at 7 dias.
57
Indicado para locais de insero
58
LEITURA SUGERIDA
1. APECIH. Preveno da infeco de stio cirrgico. So Paulo: 2001.
CURATIVOS
sade. So Paulo: Atheneu, 2000.
59
DENGUE
Maria Paula Gomes Mouro
Wilson Duarte Alecrim
Bernardino Cludio de Albuquerque
Marcus Vincius Guimares de Lacerda
"Certamente voc poderia ouvir meu chamado de amor mesmo delirando pela febre do vrus do dengue".
Annimo
DENGUE
INTRODUO
Desde 1998, temos observado o aparecimento de grande nmero de casos de
dengue na cidade de Manaus e em outros municpios do Estado do Amazonas. Desde
Janeiro de 2001, apareceram os primeiros casos de febre hemorrgica do dengue,
com letalidade muito baixa, em funo das medidas de controle e assistncia aos
pacientes com sndrome febril hemorrgica aguda.
DIAGNSTICO CLNICO
Deve-se considerar suspeito todo paciente que apresentar quadro febril agudo,
com durao mxima de 10 dias e, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefalia,
dor retro-orbitria, mialgia, artralgia, prostrao e exantema.
O paciente com suspeita de dengue poder, entretanto, apresentar-se sob a
forma de:
Sndrome febril indiferenciada aguda
Sndrome febril exantemtica aguda
Sndrome febril hemorrgica aguda
Sndrome febril hemorrgica aguda com choque
61
Com o objetivo de tornar prtico o manejo clnico, consideramos os seguintes
grupos de pacientes:
GRUPO A: Sndrome febril aguda ou sndrome febril exantemtica aguda
(quadro febril agudo acompanhado apenas de sinais e sintomas
inespecficos);
GRUPO B: Sndrome febril hemorrgica aguda (quadro febril agudo
acompanhado de manifestaes hemorrgicas induzidas ou espontneas);
GRUPO C: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril
hemorrgica aguda com sinais de alerta (quadro febril agudo, com ou sem
DENGUE
Lembrar sempre que o dengue uma doena muito dinmica e que pacientes
inicialmente classificados como Grupo A podem rapidamente evoluir para os Grupos B
ou C, da mesma forma que pacientes dos Grupos B e C podem evoluir em poucas
horas para o Grupo D. Desta forma, a ateno mdica continuada e a orientao
cuidadosa do paciente e seus familiares a respeito dos sinais de alerta so decisivos
para a identificao precoce das formas graves.
Todos os pacientes com sndrome febril aguda indiferenciada ou febril aguda
hemorrgica e que procedem de reas malargenas (periferia e rea rural de Manaus,
demais municpios e Estados da Amaznia Brasileira), devem ser inicialmente
testados para malria atravs do exame de gota espessa (pesquisa de plasmdio).
Alguns conceitos clnico-laboratoriais so de fundamental importncia para o
correto manejo dos pacientes com suspeita de dengue. So eles:
62
SINAIS DE ALERTA: dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes,
derrames cavitrios, queda brusca da temperatura, sangramentos volumosos,
lipotmia, hipotenso e agitao/ letargia;
HEMOCONCENTRAO: considerar possvel hemoconcentrao qualquer
elevao do hematcrito acima da mdia estipulada para o sexo/faixa etria,
ou seja, crianas (>38%), mulheres (>40%) e homens (>45%). Se o paciente
tiver um hematcrito basal (anterior doena atual), pode-se considerar
indcio de hemoconcentrao a elevao em 10% do valor basal.
DENGUE
PLAQUETOPENIA IMPORTANTE: considerar quando contagem de
3
plaquetas<100.000 cls./mm .
HIPOALBUMINEMIA: albumina srica inferior a 3,0mg/dl. Assim como a
hemoconcentrao, a hipoalbuminemia representa uma medida indireta do
extravasamento capilar que define a febre hemorrgica do dengue.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
A confirmao laboratorial realizada pela Gerncia de Virologia (Ncleo de
Arbovirologia).
Os mtodos laboratoriais atualmente empregados para diagnstico de dengue
so o isolamento viral em culturas celulares (C6/36), o MAC-ELISA, o ELISA de
inibio e a inibio da hemaglutinao. A escolha do(s) mtodo(s) a ser(em)
realizado(s) em cada caso fica a critrio da Gerncia de Virologia, com base nas
informaes fornecidas pelo requisitante. O isolamento viral dever ser feito at o
quinto dia de doena e a sorologia aps este perodo. Para a realizao de tais
exames, necessrio que se preencha um formulrio especfico da Gerncia de
Virologia (Ncleo de Arbovirologia).
63
TRATAMENTO
GRUPO A: Sndrome febril aguda ou sndrome febril exantemtica aguda
(dengue clssico)
64
Mesmo na ausncia dos sinais de alerta, deve ser solicitado o hemograma
(Com contagem de plaquetas) para avaliao do caso, e a dosagem de
albumina srica, quando possvel;
Estando presente qualquer indcio de hemoconcentrao associado
3
plaquetimetria<100.000 cls./mm e hipoalbuminemia, deve-se
hospitalizar o paciente e iniciar as medidas de suporte idnticas ao grupo
C;
Caso o hematcrito e a contagem de plaquetas estejam normais, ainda
assim o paciente deve ser mantido em observao por um perodo mnimo
de 6 a 12 horas, sendo posteriormente reavaliado clnica e
DENGUE
laboratorialmente;
Deve-se instituir a hidratao oral com soro caseiro, soro de reidratao
oral ou suco de frutas, com uma estimativa inicial de 50 a 100ml/kg para
cada 6 horas. As indicaes formais de terapia parenteral so a
intolerncia oral e a desidratao moderada ou grave;
O paciente que permanecer clinicamente estvel e com os exames
normais aps o perodo de observao dever receber as mesmas
orientaes do Grupo A, caso contrrio, dever ser hospitalizado para
administrao de hidratao venosa e monitorao clnica e laboratorial;
O corpo de enfermagem deve monitorar os sinais vitais a cada 6 horas e
observar cautelosamente o surgimento de hemorragias volumosas ou dos
sinais de alerta;
A confirmao laboratorial do dengue importante para a notificao do
caso pela vigilncia epidemiolgica. Neste caso, deve-se solicitar os
exames complementares para o preenchimento adequado da requisio
de exames.
65
mantido sob observao hospitalar por um perodo mnimo de 24 horas,
independente dos exames laboratoriais;
A hidratao venosa imediata fundamental para se prevenir o choque e a
evoluo fatal da doena, devendo ser feito com cristalide (SF 0,9% ou
ringer lactato para adultos, e soluo glico-fisiolgica para as crianas) 20
ml/kg/hora;
As fases de hidratao devem ser calculadas para 4 horas, seguidas de
avaliao clnica e laboratorial.
DENGUE
66
GRUPO D: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril
hemorrgica aguda com sinais de choque (sndrome do choque do
dengue)
DENGUE
representam a nica chance de recuperao do estado de choque;
Este grupo de pacientes, ao dar entrada no Pronto-Atendimento, deve ser
atendido em carter de emergncia, iniciadas as medidas de suporte
(acessos venosos perifricos, reposio rpida com SF 0,9% ou ringer
lactato e oxigenioterapia) e transferido logo em seguida para a UTI;
Os exames complementares a serem solicitados so: hematcrito,
contagem de plaquetas, albumina, uria, creatinina, TGO, TGP, dosagem
de eletrlitos, gasometria arterial, radiografia de trax e/ou ultrassonografia
de abdome. O hematcrito deve ser repetido a cada 2 horas e a contagem
de plaquetas a cada 24 horas;
Os sinais vitais sero rigorosamente aferidos a cada hora ou a cada 30
minutos, se necessrio;
A transfuso de hemcias, plaquetas ou plasma fresco congelado est
indicada para os casos de hemorragia abundante que comprometa o
estado hemodinmico do paciente;
Nas situaes de choque refratrio, pode-se utilizar o plasma preservado
ou albumina 20% como expansores, sempre associados infuso de
cristalides;
A monitorao da presso venosa central est indicada nos pacientes com
choque de difcil reverso ou com fatores de risco para insuficincia
cardaca ou hipertenso pulmonar.
Considerar os distrbios eletrolticos que freqentemente acompanham o
choque e corrigi-los sempre que necessrio;
67
O paciente deve ser mantido na UTI at a reabilitao hemodinmica
completa e, a seguir, transferido para a enfermaria, onde deve ser
observado por, no mnimo, 48 horas;
Todos os casos de sndrome do choque do dengue devem ser comunicados
Gerncia de Virologia;
A confirmao etiolgica obrigatria para a notificao do caso. Deve-se
solicitar os exames complementares pertinentes para o preenchimento
adequado da requisio de exames.
DENGUE
DENGUE
As drogas anti-inflamatrias no hormonais, como o diclofenaco, devem ser
evitadas ao mximo pelo risco de agresso mucosa gstrica e precipitao de
hemorragia digestiva.
A prova do lao, ainda que possua baixa sensibilidade, um importante recurso
diagnstico dos pacientes com tendncia a hemorragias, portanto, deve ser realizada
rotineiramente no atendimento aos casos suspeitos. Lembrar, entretanto, que os
pacientes com hemorragias espontneas no precisam fazer a prova do lao.
Qualquer intercorrncia ou situao no contemplada nesta rotina, em relao
aos pacientes com dengue, dever ser comunicada imediatamente Gerncia de
Virologia.
LEITURA SUGERIDA
1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002.
Disponvel em: http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan
2003.
69
1. SERUFO, J. C.; NOBRE, V.; RAYES, A., et al. Dengue: A new
approach. Rev Soc Bras Med Trop, v. 33, n. 5, p.465-76, 2000.
DENGUE
70
DIFTERIA
Vnia Mesquita Gadelha Prazeres
"Deve ser considerado como certo que os produtos txicos, e no os prprios bacilos, que invadem os tecidos na
difteria. Este fato sugere que as leses em geral so resultado de um veneno solvel difundido por todo o corpo".
INTRODUO
A difteria uma doena infecto-contagiosa aguda, causada por um bacilo
DIFTERIA
Gram-positivo, o Corynebacterium diphteriae, caracterizada pela presena de
pseudomembrana aderente de colorao cinza ou branca no stio da infeco. A
produo de exotoxina pelo microorganismo determina o aparecimento de sintomas
sistmicos, atravs da disseminao hematognica e linftica. O ser humano o nico
reservatrio do C. diphteriae.
A transmisso se d por contato direto com gotculas respiratrias pela fala,
tosse ou espirro. Pode haver transmisso tambm por contato direto nas formas
cutneas. O perodo de incubao de 2a 7 dias.
Geralmente, temos visto casos da doena em pessoas com vacinao
incompleta ou sem vacinao, especialmente em adolescentes que no fizeram a dose
de reforo.
DIAGNSTICO CLNICO
Evolui com incio insidioso, febre baixa, taquicardia com temperatura axilar
normal ou hipotermia, adenopatia cervical, rinite (pseudomembrana aderente ao
septonasal); faringoamigdalite (pseudomembrana aderente, recobrindo tonsilas,
paredes faringeanas, extendendo-se vula e palato mole, ou descendo laringe e
traquia, sangrantes quando removidas); nos quadros graves h toxemia, halitose
intensa, adenopatia cervical importante com edema periganglionar (pescoo de touro),
hipotermia, taquicardia e CIVD.
71
As principais complicaes so: paralisia do vu palatino (imediata), miocardite
(no final da primeira semana de doena); neurite (na terceira semana de doena,
podendo ocorrer trs meses aps a manifestao inicial).
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O hemograma apresenta-se com leucocitose discreta ou leucopenia com
desvio esquerda ou leucocitose mais acentuada nas formas graves. O diagnstico
microbiolgico especfico de fundamental importncia, devendo o material ser
colhido com swab e realizada a cultura. Preferencialmente, a coleta deve ser feita antes
da instituio da antibioticoterapia.
DIFTERIA
TRATAMENTO
Qualquer suspeita requer providncias imediatas, quais sejam:
MEDIDAS GERAIS:
! Comunicar imediatamente ao Departamento de Epidemiologia e Sade
Pblica da FMT/IMT-AM;
! Imediata hospitalizao em isolamento, com precaues universais e nfase
no uso de mscara facial;
! Repouso no leito;
! Alimentao por gavagem, quando necessrio;
! Aspirao de vias areas com cuidado.
72
O antibitico usado por 14 dias: penicilina G cristalina (100.000-150.000
UI/kg/dia IV 4/4h) ou penicilina G procana (50.000 UI/kg/dia IM 12/12h) ou eritromicina
(40-50 mg/kg/dia VO 6/6h, mximo de 2g/dia).
A soro anti-diftrico no deve ter sua administrao retardada, especialmente
nos casos com intensa toxemia. Apenas nos casos leves pode-se esperar o resultado
da pesquisa direta do material colhido pelo swab.
DIFTERIA
2 - Instalar acesso venoso com cateter em Y
3 - Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4 - Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5 - Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6 - Soro anti-diftrico (ver dose na tabela abaixo)
7 - Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgncia beira do leito
8 - Sinais vitais a cada 10 minutos
DOSES RECOMENDADAS DO SORO ANTI-DIFTRICO
GRAVIDADE DIFTERIA DOSE
Leve Nasal localizada ou cutnea 20.000 UI
Faringoamigdaliana
Moderada 20.000-40.000 UI
(doena com evoluo < 48hs)
Tipos combinados ou
Severa com membrana extensa 40.000-80.000 UI
73
LEITURA SUGERIDA
1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em:
http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.
2. SCHEIFELE, D. W. Vaccines for prevention of head and neck infections. Infect Dis
Clin North Am, v. 2, n. 1, p.85-98, 1988.
DIFTERIA
74
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Vera Mrcia Fonseca de Queiroz Silva
Uma das caractersticas mais importantes da endocardite e para a qual menos ateno se d a ocorrncia de
manchas efmeras de um eritema nodular doloroso, especialmente na pele das mos e dos ps, do francs
nodosits cutanes phemres A situao mais comum a presena destas manchas prximo ponta dos
dedos, que podem estar ligeiramente edemaciados.
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
do corao. A leso caracterstica de endocardite a vegetao, um cogulo de
plaquetas e fibrina infectado, contendo ainda leuccitos e hemcias. A vegetao
pode estar localizada em qualquer stio do endotlio, mas freqentemente ocorre nas
superfcies endoteliais das vlvulas cardacas e prteses valvares.
75
DIAGNSTICO CLNICO
Pacientes com quadro clnico sugestivo: febre, aparecimento de sopro
cardaco inexistente ou alterao de sopro pr-existente, anemia, esplenomegalia,
petquias na pele, conjuntiva, mucosas e vasculite. Alm disso, deve-se levar em
considerao a presena de fatores de risco: usurio de drogas injetveis, focos
dentrios ou portadores de prteses valvares que apresentam anemia ou insuficincia
cardaca de etiologia no definida e procedimentos invasivos como acesso venoso
profundo.
Tem sido classificada como aguda e subaguda, baseando-se no tempo da
doena, tipo de sintomas e progresso clnica.
EI AGUDA EI SUBAGUDA
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
76
considerado como caso confirmado de EI pacientes com a presena de dois
critrios maiores ou um critrio maior e trs menores. Casos possveis tm um critrio
maior e um menor ou trs menores.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Devem ser solicitados rotineiramente: hemograma, hemocultura (2 amostras
com intervalo de 30 minutos ou coleta de 10 ml de sangue, em stios diferentes; caso
no haja crescimento bacteriano, nova amostra dever ser coletada aps 24 horas),
VHS, protena C reativa, ECG, ecocardiograma transtorcico (sensibilidade para
deteco de vegetaes entre 60 e 70%), ecocardiograma trans-esofgico
(sensibilidade para deteco de vegetaes entre 75 e 95% com especificidade entre
85 e 98%). O ecocardiograma trans-esofgico somente dever ser solicitado nos
pacientes nos quais no foi possvel se fazer o diagnstico com os exames citados
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
acima.
TRATAMENTO
A endocardite infecciosa aguda uma emergncia infecciosa e, portanto, o
tratamento no deve ser retardado. As hemoculturas devem ser colhidas rapidamente
e iniciada a teraputica antibitica emprica.
Na endocardite infecciosa subaguda pode-se colher hemoculturas num
perodo de 24 a 72 horas antes da terapia antibitica, conforme o quadro clnico. Aps o
isolamento do agente infeccioso, a antibioticoterapia dever ser ajustada de acordo
com o resultado da cultura e do antibiograma.
ESQUEMA TERAPUTICO EMPRICO PARA EI
PATGENO
SITUAO CLNICA ESQUEMA
PROVVEL
Oxacilina 200mg/kg/dia IV 4/4h
(at 12g/dia)
Estafilococos,
EI aguda Penicilina G cristalina 300-400 mil
estreptococos
(valva nativa) UI/kg/dia IV 4/4h (at 20 milhes
e Gram (-)
UI/dia)
Gentamicina 4-5 mg/kg/dia IV 8/8h
77
Penicilina G cristalina 300-400 mil
EI subaguda Estreptococos UI/kg/dia IV 4/4h (at 20 milhes
(valva nativa) e enterococos UI/dia)
Gentamicina 4-5 mg/kg/dia IV 8/8h
Oxacilina 200mg/kg/dia IV 4/4h
(at 12g/dia)
Estafilococos
EI Gentamicina 4-5 mg/kg/dia IV 8/8h
coagulase (+/-)
(valva prottica) Rifampicina 10-20 mg/kg/dia VO
e gram (-)
8/8h
(at 300mg/dose)
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
78
TERAPUTICA DE ACORDO COM AGENTE INFECCIOSO ISOLADO
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
e gentamicina por 4
> 0,1 e < 0, 5mg/ml semanas
semanas
Penicilina G cristalina
Estreptococos com MIC Penicilina G cristalina (ou
(ou ampicilina) e
para penicilina > 0,5 mg/ml ampicilina) e gentamicina por 4
gentamicina por 6
e enterococos a 6 semanas
semanas
Oxacilina com
Oxacilina por 4 a 6 semanas
Estafilococo rifampicina por 6
(com ou sem gentamicina nos
meticilina-sensvel semanas e gentamicina
primeiros 3 a 5 dias)
por 2 semanas
Vancomicina com
Vancomicina (com ou sem
Estafilococo rifampicina por 6
gentamicina nos primeiros 3 a 5
meticilina-resistente semanas e gentamicina
dias da terapia)
por 2 semanas
Estafilococo em
Oxacilina com gentamicina por
endocardite do lado direito -
2 semanas
do corao
Ceftriaxona por 6
Grupo HACEK Ceftriaxona por 4 semanas
semanas
79
Tratamento cirrgico: o tratamento cirrgico reduz a mortalidade de
pacientes com endocardite infecciosa que evoluem com ICC refratria, acometimento
perivalvar com abscessos ou doena no controlada, apesar de teraputica antibitica
adequada em doses elevadas. Os pacientes com esse perfil devem ser encaminhados
para avaliao em servio de cirurgia cardiovascular. Pacientes com endocardite
envolvendo prteses tambm necessitam de avaliao cirrgica. O m a n e j o d e
complicaes como ICC, embolizao sistmica (bao, rim, artria mesentrica,
inclusive para SNC) devem ser tratadas conforme de forma individual, com tratamento
de suporte ou cirrgico quando indicado.
80
Cistoscopia;
Parto vaginal na presena de infeco;
Inciso e drenagem de tecido infectado.
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
300mg EV 30min
1g VO 1h antes
antes
1g VO aps 6h
150 mg EV aps 6h
Ampicilina:
Vancomicina:
2g EV 30 min antes
Genitourinrio 1g EV 1h antes
+
+
ou -
Gentamicina:
Gentamicina:
gastrointestinal 1,5g/kg/dose EV 30 min
1,5mg/kg EV 30 min
antes
antes
Repetir ambos 8h aps
LEITURA SUGERIDA
1. TAK, T.; REED, K. D.; HASELBY, R. C., et al. An update on the epidemiology,
pathogenesis and management of infective endocarditis with emphasis on
staphylococcus aureus. WMJ, v. 101, n. 7, p.24-33, 2002.
2. BROWN, P. D.; LEVINE, D. P. Infective endocarditis in the injection drug user. Infect
Dis Clin North Am, v. 16, n. 3, p.645-65, 2002.
81
5. GRAHAM, J. C.; GOULD, F. K. Role of aminoglycosides in the treatment of
bacterial endocarditis. J Antimicrob Chemother, v. 49, n. 3, p.437-44, 2002.
82
ENTEROPARASITOSES E FILARIOSES
Antnio de Matos Tavares
O que eu me programei para fazer aqui foi apresentar um tratado dos vermes, explicar como eles se reproduzem dentro de
ns, descrever os sintomas, os efeitos, os prognsticos e indicar os melhores tratamentos para esta doena.
INTRODUO
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
As parasitoses intestinais so endemia importante nos pases em
desenvolvimento, particularmente naqueles situados na faixa equatorial, onde as
condies climticas se aliam ao baixo nvel scio-econmico, saneamento bsico
deficiente, m educao sanitria e outros fatores relacionados com a pobreza.
Os inquritos coproparasitolgicos realizados atravs do tempo, no Estado do
Amazonas, em populaes tanto de reas urbanas como de reas rurais, tm
mostrado prevalncia sempre alta para a maioria dos parasitas intestinais.
Entre as parasitoses causadas por helmintos, houve um declnio significativo
da prevalncia aps a introduo dos benzimidazlicos no tratamento desses
pacientes, a partir da dcada de 60, situao que no foi sustentada, em razo de no
haver continuidade do acesso aos medicamentos especficos, alm da falta de infra-
estrutura, que deveria acompanhar o progresso coletivo.
As parasitoses intestinais ainda so crescentes entre as pessoas tanto de rea
urbana como de comunidades ribeirinhas, fato que tentamos explicar pelo aumento
desordenado da populao, principalmente na periferia dessas aglomeraes.
A seleo de uma droga antiparasitria deve obedecer a determinados critrios
que ofeream maior nmero de vantagens, de acordo com cada caso, como: atividade
teraputica comprovada, facilidade de administrao, amplo espectro de atividade,
83
uso em dose nica ou em esquemas de curta durao, baixo custo e possibilidade de
emprego em tratamento em massa e de uso profiltico.
DIAGNSTICO CLNICO
As enteroparasitoses no possuem quadro clnico caracterstico, podendo
evoluir com diarrias agudas ou crnicas ou at mesmo obstipao intestinal,
seguidas de sintomas inespecficos, como clicas abdominais, epigastralgia,
inapetncia ou perverso do apetite.
Quando houver diarria, importante se tentar estabelecer o diagnstico de
diarria alta ou baixa. Diarrias de pequena quantidade, com a presena de muco, pus
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
ou sangue, tenesmo, sem restos alimentares, devem ser caracterizadas como baixa.
Nestes casos, deve-se pensar em amebose ou infeco bacteriana. As diarrias de
grande volume, sem muco, pus ou sangue, sem tenesmo e com restos alimentares
caracterizam a diarria alta, devendo-se pensar em giardose, ancilostomose ou
estrongiloidose. Na presena de diarria em pacientes com SIDA, deve-se fazer o
diagnstico diferencial com as coccidioses.
Como o diagnstico clnico no preciso na maioria dos casos, alm do fato de
haver freqentes associaes de parasitas, indica-se de rotina a realizao do exame
coproparasitolgico.
As filarioses observadas em nossa regio geralmente determinam quadros
assintomticos ou oligossintomticos (com febre, artralgia, cefalia e mal-estar geral).
Recentemente temos observado quadros clnicos mais exuberantes quando h
infeco pela Mansonella ozzardi, com sndrome febril indiferenciada similar crise
malrica.
A oncocercose se restringe ao extremo norte do pas, entre ndios Yanomami,
podendo levar cegueira. A presena de ndulos cutneos freqente.
84
DIAGNSTICO LABORATORIAL
INDICAES CLNICAS E MTODOS DO EPF
INDICAO MTODOS ESTRUTURAS
Lutz (sedimentao espontnea)
Ascaridose Ovos
MIFC (sedimentao por centrifugao)
Lutz (sedimentao espontnea)
MIFC (sedimentao por centrifugao)
Ancilostomose Willis Ovos/larvas
Rugai
Baermann-Moraes
Lutz (sedimentao espontnea)
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
Trichiurose MIFC (sedimentao por centrifugao) Ovos
Willis
Lutz (sedimentao espontnea)
Esquistossomose MIFC (sedimentao por centrifugao) Ovos
Kato-Katz (quantitativo)
Baermann-Moraes
Estrongiloidose Larvas
Rugai
Enterobiose Graham (fita adesiva) Ovos
Tamizao
Teniose Ovos
Graham (fita adesiva)
Pesquisa direta de trofozotos
Faust (centrfugo-flutuao)
Giardose Cistos
Lutz (sedimentao espontnea)
MIFC (sedimentao por centrifugao)
Pesquisa direta de trofozotos
Cistos
Amebose Fezes formadas: (idem a giardose)
Trofozotos
Fezes diarricas: hematoxilina frrica
Faust, Ritchie, Lutz
Coccidioses Oocistos
Kinyoun (colorao)
85
O diagnstico especfico da oncocercose deve ser feito a partir da coleta de um
fragmento superficial de pele (retalho cutneo) da regio mais afetada. Este material
colocado sobre uma lmina de vidro, acrescentada uma gota de soluo salina,
protegido por lamnula e levado ao microscpio para observao direta das
microfilrias em movimento.
Quanto mansonelose, o melhor mtodo diagnstico a gota espessa, com
colorao pelo Giemsa e exame microscpico. Pode-se ainda utilizar o mtodo de
concentrao de Knott, que consiste na diluio do sangue em formol a 2% (na
proporo de 1:10) e centrifugao do material, seguida de colorao do sedimento
pelo Giemsa e anlise microscpica.
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
TRATAMENTO
Na indicao da teraputica anti-helmntica, os seguintes cuidados devem ser
observados:
Em pacientes poliparasitados, tratar inicialmente os vermes com risco de
migrao (A. lumbricoides e S. stercoralis) e os que provocam maior
repercusso clnica;
Usar drogas polivalentes nos casos de parasitismo mltiplo;
Evitar tratamento de grvidas no primeiro trimestre;
Tratar vermes com risco de migrao em pacientes que se submetero a
procedimentos cirrgicos sob anestesia geral;
Tratar o parasita com possibilidade de disseminao (S. stercoralis), em
pacientes que recebero drogas imunossupressoras por longo perodo.
86
ASCARIDOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Adulto: 150 mg
Levamisol 1-8 anos: 80 mg Dose nica Repetir aps 14 dias.
<1 ano: 40 mg
Repetir aps 14 dias; quando
h outras parasitoses
Mebendazol 100 mg 12/12h por 3 dias
associadas, usar o dobro da
dose.
Albendazol 400 mg (10 mg/kg) Dose nica Repetir aps 14 dias.
Utilizar em caso de semi-
ocluso intestinal juntamente
Piperazina (citrato 6 g/dia (50-100 com outras medidas (dieta
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
Dose nica
ou hexaidrato) mg/kg) zero, hidratao venosa, anti-
espasmdicos, leo mineral e
sonda nasogstrica).
ANCILOSTOMOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Repetir aps 14 dias; quando
h outras parasitoses
Mebendazol 100 mg 12/12h por 3 dias
associadas, usar o dobro da
dose.
Albendazol 400 mg (10 mg/kg) Dose nica Repetir aps 14 dias.
ENTEROBIOSE (OXIUROSE)
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Pamoato de
700 mg (10 mg/kg) Dose nica Repetir aps 14 dias.
pirvnio
Repetir aps 14 dias; quando
h outras parasitoses
Mebendazol 100 mg 12/12h por 3 dias
associadas, usar o dobro da
dose.
Albendazol 400 mg (10 mg/kg) Dose nica Repetir aps 14 dias.
87
ESTRONGILOIDOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Cambendazol 360 mg (5 mg/kg) Dose nica Repetir aps 14 dias.
A dose nica utilizada no
tratamento em massa.
1g (50 mg/kg) ou
Dose nica Repetir aps 14 dias.
Tiabendazol 500 mg (10-20
12/12h por 3 dias Casos de super-infeco
mg/kg/dia)
devem ser tratados por 30
dias.
Albendazol 400 mg (10 mg/kg/dia) 1x/dia por 3 dias Repetir aps 14 dias.
Utilizar em pacientes com
Ivermectina 12 mg (0,2 mg/kg/dia) 1x/dia por 3 dias SIDA ou quando associada
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
a ectoparasitoses.
ESQUISTOSSOMOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Praziquantel 50 mg/kg Dose nica -
Oxanmiquine 1 g (15 mg/kg) Dose nica -
HIMENOLEPIOSE
88
TRIQUIUROSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Oxipirantel 1 g (6-8 mg/kg) Dose nica Repetir aps 14 dias.
Repetir aps 14 dias; quando
h outras parasitoses
Mebendazol 100 mg 12/12h por 3 dias
associadas, usar o dobro da
dose.
Albendazol 400 mg (10 mg/kg) Dose nica Repetir aps 14 dias.
TENIOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Praziquantel 10 mg/kg Dose nica -
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
AMEBOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
500 mg
Metronidazol 8/8h por 5 dias 53% de cura
(35 mg/kg/dia)
Secnidazol 2 g (30 mg/kg/dia) 12/12h por 2 dias 73% de cura
Tinidazol 2 g (30 mg/kg/dia) 12/12h por 2 dias 55% de cura
Mentha crispa
5 mg/kg/dia 12/12h por 3 dias 43% de cura
(Giamebil Plus)
Tratamento de formas
Teclosan 25 mg/kg/dia 8/8h por 1 dia
comensais
Tratamento de formas
Etofamida 15 mg/kg/dia 12/12h por 3 dias
comensais
BALANTIDIOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Metronidazol 20 mg/kg/dia 8/8h por 7 dias -
Tetraciclina 30 mg/kg/dia 6/6h por 10 dias -
BLASTOCISTOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
500 mg
Metronidazol 8/8h por 10 dias Repetir aps 14 dias.
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
(35 mg/kg/dia)
CICLOSPOROSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
800+160 mg
Sulfametoxazol+trimetoprim (40+8 12/12h por 7 dias -
mg/kg/dia)
CRIPTOSPORIDIOSE
90
GIARDOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Secnidazol 2 g (30 mg/kg/dia) 12/12h por 2 dias -
Tinidazol 2 g (30 mg/kg/dia) 12/12h por 2 dias -
Metronidazol 15 mg/kg/dia 8/8h por 7 dias -
Albendazol 10 mg/kg/dia 1x/dia por 5 dias -
ISOSPOROSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Sulfametoxazol+trimetoprim 50 mg/kg/dia 12/12h por 28 dias -
MICROSPORIDIOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
O tempo de
Albendazol 10 mg/kg/dia 1x/dia por 5 dias tratamento fica a
critrio mdico.
ONCOCERCOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Retratar a cada 6 meses ou a
Ivermectina 0,2 mg/kg Dose nica
cada ano por 12-15 anos.
MANSONELOSE
DROGA DOSE DURAO OBSERVAO
Utilizar somente para
os pacientes que
apresentem alta
parasitemia ou que
tenham manifestaes
Ivermectina 0,2 mg/kg Dose nica de febre sem causa
aparente, dores
articulares, sensao
de frio em membros
inferiores e eosinofilia
em sangue perifrico.
91
LEITURA SUGERIDA
1. MIAO, Y. M.; AWAD-EL-KARIEM, F. M.; GAZZARD, B. G. Opportunistic protozoan
diarrhoea. J HIV Ther, v. 7, n. 1, p.17-20, 2002.
92
ESTAFILOCOCCIA
Mrcia Melo Damian
Se examinares o acmulo de pus em qualquer membro de um homem e achares uma cabea arredondada e elevada, o
tratamento dever se dar pela faca. Por dentro, existe alguma coisa semelhante a muco e, no final, sai uma secreo
semelhante a cera. Forma-se, ento, uma bolsa. Se ainda fica alguma coisa dentro da bolsa, o acmulo recidiva.
INTRODUO
A doena estafilocccica constitui um dos diagnsticos mais freqentes na
prtica clinica em todo o mundo. Na FMT/IMT-AM, a estafilococcia foi responsvel por
3,8% das internaes hospitalares em 1997, com incidncia crescente nos ltimos
ESTAFILOCOCCIA
quatro anos, correspondendo a 5,6% em 1998, 10,5% em 1999 e 10,8% em 2000.
Diversas so as hipteses para este aumento na incidncia, alm da possibilidade de
que em pases menos desenvolvidos essas taxas devam ser mais expressivas.
Apenas trs espcies de Staphylococcus tm importncia na prtica clnica,
so elas: S. saprophyticus (responsvel por infeces no trato urinrio de mulheres
jovens); S. epidermidis (principal agente envolvido nas infeces relacionadas com
cateteres e prteses); S. aureus (importante agente etiolgico de infeces
comunitrias e hospitalares).
DIAGNSTICO CLNICO
Existe uma grande diversidade na apresentao clnica das infeces
causadas pelo S. aureus, desde infeces brandas, superficiais, at formas graves
com alta morbidade e mortalidade. A capacidade invasiva do S. aureus, aliada
ocorrncia crescente da resistncia antimicrobiana, faz da conduta mdica inicial uma
preocupao constante. O objetivo na abordagem inicial do paciente com
estafilococcia deve considerar alguns parmetros que permitam diferenciar quadros
mais brandos dos mais graves, priorizando os ltimos para internao, entretanto, sem
nunca menosprezar o paciente considerado com infeco leve e, portanto, sem
indicao para internao hospitalar, pois estes devem ser sempre re avaliados num
segundo momento em virtude da alta virulncia e patogenia desta bactria.
93
FORMAS DE APRESENTAO CLNICA DA DOENA ESTAFILOCCCICA
Foliculite
Furunculose
Antraz
Infeces cutneas superficiais e de anexos Impetigo
Hordolo
Paronquia
Botriomicose
Infeces do tecido celular subcutneo e gordura Celulite
Piomiosite tropical
Infeces do tecido muscular
Miosite estafiloccica
Pneumonia primria
ESTAFILOCOCCIA
94
Em qualquer destas trs entidades clnicas pode haver envolvimento de rgos
e tecidos distncia, caracterizando uma disseminao e complicao da doena.
Essa disseminao pode ocorrer por via sangnea, linftica ou por contigidade com
tecidos vizinhos ao foco infeccioso, levando ao desenvolvimento de pneumonia,
pericardite, abscesso heptico, abscesso esplnico, abscesso cerebral ou artrite
piognica.
CLASSIFICAO DO PACIENTE COM ESTAFILOCOCCIA QUANTO GRAVIDADE
ESTADIAMENTO DESCRIO
Pacientes cujo processo inflamatrio restrito ao tecido cutneo e
celular subcutneo, portanto sem envolvimento muscular, ou
Leve
quando na vigncia deste, o comprometimento seja de um nico
grupo muscular.
Pacientes com envolvimento de dois ou mais grupos musculares,
ESTAFILOCOCCIA
disseminao do foco e/ou comprometimento de rgos e
Moderado
sistemas, assim como pacientes com desenvolvimento de novos
abscessos na vigncia de antibioticoterapia.
Pacientes com comprometimento de rgos, como por exemplo:
pneumonia com insuficincia respiratria ou insuficincia renal.
Grave
Considerar grave os pacientes com sinais de choque,
independente dos outros critrios.
95
No momento do atendimento no Pronto Atendimento, os pacientes
classificados clinicamente como moderado ou grave devero ser internados,
independente de quaisquer resultados de provas laboratoriais. Os pacientes
classificados como casos leves podero ser encaminhados ao ambulatrio com as
respectivas orientaes e prescrio, devendo ser reavaliados em 72h. Os pacientes
com quadro leve que apresentarem leucocitose acima de 10.000/mm3, leucopenia
3
abaixo de 4.000/mm ou desvio esquerda, podero permanecer no PA em uso de
antibioticoterapia sistmica, critrio mdico, para nova avaliao clnica e
laboratorial aps 24h.
Pacientes com piomiosite tropical nos estadios II e III de Gibson devero ser
internados para tratamento adequado. Os pacientes que forem classificados no
estadio I devero ser orientados quanto ao rigor e uso correto do antimicrobiano,
ESTAFILOCOCCIA
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Deve-se solicitar de rotina, quando da internao: hemograma, bioqumica do
sangue (albumina, uria, creatinina, TGO, TGP, GT, FAL, CPK, DHL), EPF,
hemocultura e cultura de lojas ou abscessos drenados, ultrassonografia do grupo
muscular envolvido, radiografia de trax e de articulaes envolvidas.
Outro ponto importante a ser considerado diz respeito ao isolamento da
bactria, e que ir nos proporcionar, alm da confirmao etiolgica, o estudo de
sensibilidade aos antimicrobianos, facilitando eventuais correes e/ou trocas da
antibioticoterapia em curso. A coleta de sangue para hemocultura, assim como de
secrees de lojas ou abscessos para bacterioscopia pelo mtodo de Gram, cultura e
antibiograma sempre devem ser realizadas antes do incio da antibioticoterapia, o que
constitui uma urgncia. Entretanto, naqueles pacientes transferidos de outras
unidades, ou em uso de antimicrobianos, a coleta de material biolgico para cultura
tambm deve ser realizada, informando-se na solicitao do exame o antibitico em
curso.
96
TRATAMENTO
Naqueles pacientes com indicao de tratamento hospitalar a
antibioticoterapia dever ser instituda aps coleta de material biolgico para cultura e
administrada por via intravenosa. O tempo de uso do antibitico dever ser
particularizado para cada paciente, dependendo de sua evoluo. Entretanto,
recomendamos o tempo mnimo de 10 dias nos casos leves. Para os pacientes
internados com quadros moderados e boa evoluo, a troca da via de administrao
intravenosa para oral no dever anteceder os sete dias, assim como sua alta. Os
casos graves devero ter a antibioticoterapia estendida por 14 a 21 dias e, na alta,
manter antibitico via oral at completar 28 dias. Na sepse estafiloccica, assim como
nos pacientes que desenvolvem SIRS, choque sptico e abscessos de novo na
ESTAFILOCOCCIA
vigncia de antibitico, no se recomenda a alta antes de 14 dias de antibioticoterapia
intravenosa.
A troca de antibitico dever ser discutida, sempre que possvel,
conjuntamente. Recomendamos que antes da troca do esquema, ou adio de novas
drogas ao esquema inicial, sejam colhidas nova hemocultura e cultura de abscessos,
para posterior orientao de conduta teraputica. Nesta eventualidade, convm
realizar exame fsico minucioso procura de abscessos ou colees ainda no
drenados que possam ser responsabilizados pela piora clnica e laboratorial do
paciente.
97
PRINCIPAIS ANTIBITICOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS ESTAFILOCOCCIAS
CONDIO
ANTIBITICO ALTERNATIVA
CLNICA
Infeces
Cefalexina Eritromicina
cutneas no-
(50mg/kg/dia VO 6/6h) (30-50mg/kg/dia VO 6/6h)
complicadas
Infeces
cutneas Oxacilina Cefalotina
complicadas e/ou (100-200mg/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h) (100-300mg/kg/dia 6/6h ou 4/4h)
musculares
Clindamicina
(20-50mg/kg/dia IV ou VO 8/8h ou
6/6h) Lincomicina
Infeces
Oxacilina (30-50mg/kg/dia IV ou 10-20mg/kg/dia
ESTAFILOCOCCIA
osteoarticulares
(100-200mg/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h) IM ou 30-50mg/kg/dia VO 12/12h)
Cefalotina
(100-300mg/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h)
Cefalotina
Infeces Oxacilina (100-300mg/kg/dia 6/6h ou 4/4h)
pulmonares (200-400mg/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h) Vancomicina
(30-50mg/kg/dia IV 6/6h ou 12/12h)
Vancomicina
Oxacilina (30-50mg/kg/dia IV 6/6h ou 12/12h)
Sepse
(200-400mg/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h) Imipenem
(0,5mg/kg/dia IV 6/6h)
Infeces por Vancomicina
-
MRSA/ORSA (30-50mg/kg/dia IV 6/6h ou 12/12h)
Infeces por Quinopristina+Dalfopristina
-
GISA/VRSA Linezolid*
98
O tempo de tratamento varia de acordo com a evoluo clnica do paciente; em
geral, deve-se utilizar a antibioticoterapia por tempo no inferior a 14 dias, podendo o
paciente receber medicao parenteral em nvel hospitalar e continuar o tratamento
em nvel ambulatorial com medicao oral.
LEITURA SUGERIDA
1. ASENSIO, A. et al. Colonization and Infection With Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus: Association Factors and Eradication. Infect Control Hosp
Epid, vol. 17, n. 1, p. 20-28, 1996.
ESTAFILOCOCCIA
Surg, vol. 137, p. 255-259, 1979.
99
ESTREPTOCOCCIA
Marcus Vinitius de Farias Guerra
Quando Pasteur mostrou que a propriedade sptica da atmosfera dependia de pequenos organismos suspensos,
ocorreu-me que a decomposio de um membro lesado deve ser evitada, colocando-se sobre a parte afetada um
material capaz de destruir a vida destas partculas flutuantes. O material que eu empreguei foi o cido carblico. Desde
que este tratamento anti-sptico foi completamente implementado, minhas enfermarias mudaram completamente, sem
um nico registro nos ltimos nove meses de piemia, gangrena hospitalar ou erisipela.
INTRODUO
Os estreptococos do grupo A so patgenos ubquos e praticamente todo ser
humano j experimentou no mnimo uma infeco por este germe na vida. O
ESTREPTOCOCCIA
estreptococo do grupo A tambm o nico patgeno humano que tem capacidade de
causar uma ampla variedade de infeces clnicas e seqelas ps-infecciosas. Na co-
evoluo com humanos, o Streptococus pyogenes, talvez mais que outros patgenos,
desenvolveu uma ntima relao com o hospedeiro humano, como resultado disto, o
estreptococo do grupo A criou amplas estratgias moleculares para neutralizar ou ligar-
se diretamente a muitas das molculas de defesa produzidas pelo hospedeiro humano.
Na verdade, apesar de a maioria das doenas causadas por estreptococos se
deverem s bactrias do grupo A de Lancefield, existem outras bactrias que tambm
so patognicas para o ser humano e de grande relevncia clnica.
Os principais grupos de estreptococos, estabelecidos por Rebecca Lancefield,
para os estreptococos -hemollicos, atravs do sistema de agrupamento de
Lancefield, baseia-se na captao de antgenos polissacardeos da parede celular ou
cidos lipotecicos da parede celular.
DIAGNSTICO CLNICO
As estreptococcias so processos infecciosos com amplo espectro de
manifestaes piognicas invasivas e no-invasivas, bem como complicaes no-
piognicas.
101
ESTREPTOCOCCIA
SENSIBILIDADE
PROCESSOS A PENICILINA E
HEMLISE ESPCIE TIPOS LOCAL MAIS FREQENTE
PATOLGICOS AGENTES
EXTERNOS
102
TIPOS DE INFECES PIOGNICAS CAUSADAS PELOS ESTREPTOCOCOS
INFECES PIOGNICAS NO- INFECES PIOGNICAS
INVASIVAS INVASIVAS
Erisipela
Impetigo Fasciite necrosante
Faringite ou amigdalite Sndrome do choque txico
Escarlatina Pneumonia
Otite mdia Meningite
Mastoidite Endometrite
Linfangite
ESTREPTOCOCCIA
epidrmica e unilocular, que tende a tornar-se crostosa. Os agentes causais mais
freqentes so estreptococos do grupo A (80% dos casos) e estafilococos (20%).
mais freqente nos meses com maior umidade e calor, entre pr-escolares, facilitado
pela falta de higiene e promiscuidade. A penetrao na pele d-se atravs de
pequenas escoriaes ou picadas de insetos.
ANGINA OU FARINGITE ESTREPTOCCICA: consiste de febre elevada,
persistente, de incio sbito, cefalia, vmitos, dor de garganta, enfartamento dos
linfonodos cervicais (principalmente os anteriores), e faringe avermelhada com
exsudato amarelado. As manifestaes mais freqentes so dor na garganta,
adenopatia cervical anterior e sub-mandibular, febre >38C e eritema de faringe, com
ou sem exsudato. O estado de portador pode variar de 5 a 15%, sendo que na idade
escolar e durante epidemias pode ser superior a 50%. A transmisso ocorre via
gotculas aerossolizadas das vias areas superiores de um hospedeiro para outro. A
faringite aguda pode resultar em escarlatina, bacteremia, infeces supurativas de
cabea e pescoo, estado de portador, febre reumtica ou glomerulonefrite ps-
estreptoccica.
103
ESCARLATINA: um processo infeccioso que freqentemente se associa
com a faringite e raramente com impetigo. caracterizada por erupo eritemato-
papulosa difusa, iniciada no pescoo, estendendo-se ao tronco e extremidades, sendo
fina no dorso, trax, pregas axilares, cotovelo, regio inguinal e superfcie interna das
coxas. Na face pode-se observar palidez peri-oral (sinal de Filatov) e, na boca,
visualiza-se inicialmente uma lngua recoberta com membrana esbranquiada e
pontos avermelhados e, posteriormente, totalmente eritematosa (lngua em
framboesa). Observa-se ainda na dobra cubital o sinal de Pastia (leses
exantemticas acentuadas com linhas de vermelho intenso). Durante a
convalescena, h descamao da pele iniciada pelas pontas dos dedos das mos e
ps e, s vezes, do tronco e membros.
A escarlatina tem sido dividida nos seguintes tipos: leve, moderada, txica e
sptica. As formas leves e moderadas so benignas e as formas spticas ou txicas
podem ser fatais ou malignas. A escarlatina, nos casos txicos, invariavelmente
ESTREPTOCOCCIA
comea com intensa odinofagia, febre alta, delrio, exantema e linfonodos cervicais
dolorosos. A febre pode alcanar 41C, o pulso at 160 bpm, cefalia intensa,
convulses, exantema e morte dentro de 24 horas. Os casos spticos so
caracterizados por invaso dos tecidos moles do pescoo e complicaes tais como
obstruo das vias areas superiores, otite mdia com perfurao, secreo
mucopurulenta nasal, broncopneumonia e at morte.
ERISIPELA: trata-se de infeco de pele e tecido sub-cutneo, com
envolvimento dos linfticos. freqente a presena de porta de entrada (lceras de
pele, micoses superficiais como na regio interdigital dos ps, traumas com ruptura de
epiderme, nasofaringe ou coto-umbilical, no recm-nato). Os principais fatores
predisponentes so diabete melito, estase venosa e obstruo linftica. Os membros
inferiores e a face so os locais mais atingidos e a derme e linfticos os mais afetados.
O incio abrupto, as leses iniciais so de cor vermelho brilhante, com bordas
demarcadas, dolorosas, edema local e calor. Posteriormente evoluem para vesculas e
bolhas que, ao se romperem, criam crostas. O quadro acompanhado de febre
elevada, com calafrios e sensao de mal-estar. Ocorre ainda adenite satlite regio
comprometida. Este processo pode evoluir para celulite, abscedao ou fasciite
necrosante.
104
A erisipela causada exclusivamente por S. pyogenes,, e caracterizada por
sbito edema, eritema e calor em face ou extremidades. Os aspectos caractersticos
so margens bem definidas, colorao avermelhada, rpida progresso e dor intensa.
No segundo ou terceiro dia, podem surgir bolhas flcidas que estendem para o tecido
celular sub-cutneo, raramente ocorrendo bacteremia e choque.
FASCIITE NECROSANTE: originalmente chamada gangrena estreptoccica,
uma infeco localizada profundamente no tecido subcutneo, com progressiva
destruio da fscia e do tecido adiposo, mas pode acometer apenas a pele. Pode se
iniciar a partir de um trauma inaparente ou trivial. Nas primeiras 24 horas surge edema,
calor, eritema e dor, que se desenvolve rapidamente, disseminando-se do foco original
em sentido proximal e distal. Em 24 a 48 horas, o eritema escurece, mudando do
vermelho para o purprico. Vesculas e bolhas contendo lquido amarelo claro so
formadas. No quarto e quinto dia, as reas purpricas tornam-se gangrenosas. Do
stimo ao dcimo dia h uma ntida demarcao da pele necrosada e revela-se uma
ESTREPTOCOCCIA
extensa necrose do tecido celular sub-cutneo. Os pacientes podem apresentar-se
prostrados, no- responsivos ou mesmo delirantes.
SNDROME DO CHOQUE TXICO ESTREPTOCCICO: tem sido vista em
todas as idades, mas mais freqente em pessoas previamente saudveis, de 15-50
anos. A taxa de mortalidade de 30-70%, a despeito das modernas tcnicas de
tratamento. Em 45% dos casos no se identifica uma porta de entrada, quando esta
existe, no existe ruptura da pele, apenas um pequeno local de trauma. Procedimentos
cirrgicos e infeco viral (por influenza ou varicela-zoster) podem propiciar a invaso
pela bactria. O uso de anti-inflamatrios em caso de dor ou febre podem mascarar os
sintomas ou predispor o paciente a complicaes mais graves. A dor o sintoma inicial
mais comum, que tem como caracterstica o incio abrupto e intensa. Mais
comumente referida em extremidades, mas pode mimetizar peritonite, doena
inflamatria plvica ou at infarto do miocrdio. A febre o achado mais comum,
embora algumas vezes o paciente possa encontrar-se em choque e, portanto, com
hipotermia. Alm disso, observa-se mialgia, mal-estar, calafrios, nuseas, vmitos,
diarria, confuso mental, taquicardia e hipotenso. Observa-se infeco de partes
moles, que pode evoluir para fasciite ou miosite. Quando no visvel o acometimento
das partes moles, deve-se buscar endoftalmite, miosite, peri-hepatite, peritonite,
miocardite ou sinais de sepse.
105
DIAGNSTICO LABORATORIAL
DOENA DIAGNSTICO
ESTREPTOCOCCIA
106
TRATAMENTO
DOENA 1a ESCOLHA 2a ESCOLHA
ESTREPTOCOCCIA
107
importante lembrar que toda leso necrtica, coleo ou presena de tecido
desvitalizado deve ser removida o quanto antes. A conduta cirrgica, nestes casos,
to ou mais importante quanto o uso de antimicrobianos.
O tempo de tratamento varia entre sete e 10 dias, podendo se estender nos
casos de sndrome do choque txico.
A internao do paciente deve se basear em avaliao clnica cuidadosa,
devendo o paciente ficar internado caso tenha algum fator que o predisponha
disseminao da infeco estreptoccica (diabete melito, hepatopatia crnica ou idade
avanada). Infeces de pele, angina e erisipelas devem, na medida do possvel, ser
tratadas em nvel ambulatorial.
Os pacientes com erisipela de repetio devem ser encaminhados para
avaliao da Gerncia de Dermatologia e Cirurgia Vascular em outro servio, aps a
alta.
LEITURA SUGERIDA
1. H IRSCHMANN, J. V. Impetigo: Etiology and therapy. Curr Clin Top Infect Dis, v. 22, p.42-51,
2002.
ESTREPTOCOCCIA
2. GOTOFF, S. P. Group B streptococcal infections. Pediatr Rev, v. 23, n. 11, p.381-6, 2002.
4. BERNER, R. Group B streptococci during pregnancy and infancy. Curr Opin Infect Dis, v.
15, n. 3, p.307-13, 2002.
5. SEAL, D. V. Necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 2, p.127-32, 2001.
8. JOSHI, N.; CAPUTO, G. M.; WEITEKAMP, M. R., et al. Infections in patients with diabetes
mellitus. N Engl J Med, v. 341, n. 25, p.1906-12, 1999.
9. BISNO, A. L.; STEVENS, D. L. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J
Med, v. 334, n. 4, p.240-5, 1996.
108
FEBRE AMARELA
Maria Paula Gomes Mouro
Marcus Vincius Guimares de Lacerda
Mas a leso mais notvel do fgado era a alterao de sua cor. Essa alterao consistia de palidez, assumindo o
fgado s vezes cor de manteiga fresca, s vezes cor de palha e s vezes cor de caf-com-leite.
Pierre-Charles-Alexandre Louis (1839)
INTRODUO
A febre amarela uma doena febril aguda, causada por um arbovrus
do gnero Flavivirus e transmitida por mosquitos (Haemagogus spp., Sabethes spp. e
Aedes ssp). Apresenta-se sob dois ciclos epidemiolgicos distintos, a febre amarela
silvestre e a febre amarela urbana (erradicada no Brasil desde 1942).
A febre amarela silvestre tem comportamento endmico no continente africano e na
Amrica Latina. Bolvia, Equador, Peru, Colmbia e Brasil so os principais pases
endmicos nas Amricas. No Brasil, existem trs padres de distribuio da doena,
representados pela zona endmica (regies norte e centro-oeste), zona indene
(regies nordeste, sudeste e sul) e zona de transio (faixa que se estende de Minas
FEBRE AMARELA
Gerais at o Rio Grande do Sul).
DIAGNSTICO CLNICO
A infeco pelo vrus amarlico determina, no homem, desde quadro
inaparente e pouco sintomtico (cerca de 90% dos casos) at formas fulminantes. O
quadro tpico da doena se caracteriza por uma evoluo bifsica, com um perodo de
infeco, perodo de remisso e perodo de intoxicao. O perodo de infeco dura
cerca de trs dias, com incio sbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefalia,
mialgia generalizada, prostrao, nuseas e vmitos. O perodo de remisso
caracteriza-se pelo declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando
uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas horas ou, no mximo, um ou dois
dias. O perodo de intoxicao, que ocorre em cerca de 15 a 25% dos pacientes
infectados com expresso clnica, caracteriza-se pela predominncia dos sintomas de
insuficincia hepato-renal, representados por dor abdominal intensa, ictercia,
hematmese, melena e outras manifestaes hemorrgicas (petquias, equimoses,
hematomas, epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hemoptise ou
hemoperitnio), oligria e anria, acompanhados de albuminria e prostrao intensa.
O pulso se torna relativamente mais lento, apesar da temperatura elevada (sinal de
Faget). Pode haver progresso para o comprometimento do sistema nervoso central
devido a encefalopatia heptica e uremia, com agitao psicomotora, obnubilao,
torpor e coma.
109
As formas leve e moderada so de difcil diagnstico diferencial com outras
doenas febris.
A convalescena costuma ser rpida e a recuperao completa, podendo
raramente arrastar-se por mais de duas semanas com astenia persistente.
Complicaes tardias podem ocorrer como resultado de infeco bacteriana
secundria e necrose tubular aguda. Aproximadamente 20 a 50% dos pacientes com
sndrome hepato-renal evoluem para o bito, que costuma ocorrer ao final da primeira
semana de doena e, dificilmente aps o dcimo dia de evoluo. Nos casos de
doena fulminante, a morte pode ocorrer nas primeiras 72 horas de evoluo,
geralmente como resultado de coagulao intravascular disseminada.
Deve-se considerar como suspeito todo paciente que apresentar quadro febril
agudo (durao mxima de 10 dias), acompanhado de ictercia e pelo menos um dos
seguintes sinais e sintomas: sinal de Faget (dissociao pulso-temperatura);
FEBRE AMARELA
DIAGNSTICO LABORATORIAL
admisso, devem ser solicitados: hemograma, glicemia, TGO, TGP,
fosfatase alcalina, GT, uria, creatinina, bilirrubina total e fraes, albumina, EAS.
Solicitar hemocultura nos casos em que se suspeita de infeco bacteriana associada.
110
Em relao aos exames inespecficos, algumas peculiaridades podem ser
observadas:
No incio da doena, o hemograma pode evidenciar leucocitose discreta com
neutrofilia e desvio esquerda; a partir do quarto dia de evoluo, observa-se
leucopenia progressiva com linfocitose; h forte tendncia hemoconcentrao,
porm, na vigncia de grandes sangramentos, este dado perde o valor; a contagem de
plaquetas encontra-se geralmente diminuda.
bioqumica do sangue, a principal marca da febre amarela o aumento
expressivo das enzimas hepticas, freqentemente ultrapassando valores superiores
a 5.000 U/l, acompanhado de hiperbilirrubinemia com predomnio da frao direta. A
agresso renal se traduz por nveis de uria e creatinina bastante aumentados,
acompanhada de proteinria e hematria.
Nos casos mais graves pode-se observar aumento do TAP, TTPA e TC, bem
FEBRE AMARELA
como diminuio dos fatores de coagulao de sntese heptica (II, V, VII, IX e X). Nos
casos de CIVD, observa-se ainda a diminuio do fator XII e fibrinognio.
Os mtodos laboratoriais atualmente empregados para diagnstico de febre
amarela, na Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia), so o MAC-ELISA, o
ELISA de inibio e a inibio da hemaglutinao. Em caso de bito, amostras de
fgado e tecido cerebral podem ser testadas por PCR e imunohistoqumica.
TRATAMENTO
Os pacientes com suspeita clnica de febre amarela devem, obrigatoriamente,
ser atendidos em carter de urgncia no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM e
internados para investigao. Todos os pacientes que procedem de reas malargenas
(periferia e rea rural de Manaus, demais municpios e Estados da Amaznia
Brasileira) devem ser inicialmente testados para malria atravs do exame de gota
espessa (pesquisa de plasmdio).
111
Uma vez que inexiste tratamento especfico para a febre amarela, as medidas
de suporte so o nico recurso disponvel.
ESTABILIDADE HEMODINMICA: a febre amarela representa o exemplo
mais caracterstico de febre hemorrgica viral, com sinais de sepse, falncia de
mltiplos rgos e choque. A manuteno da volemia do paciente enfermo, garantindo
o melhor nvel de perfuso tecidual possvel, a base da teraputica de suporte. Ao
contrrio da febre hemorrgica do dengue, o paciente no responde to prontamente
ressuscitao volmica, de modo que, neste caso, deve-se tomar ainda mais cuidado
para que no haja sobrecarga hdrica. Os cuidados de terapia intensiva so
fundamentais para o manejo adequado de lquidos e o acesso venoso profundo est
indicado mesmo em pacientes com marcada plaquetopenia.
A reposio de fluidos deve ser feita sempre com solues cristalides (SF
0,9% ou Ringer lactato). O uso precoce de drogas vasoativas, associado oferta de
lquidos, tambm pode ser til para a reverso do estado de choque.
FUNO RENAL: a avaliao oportuna da funo renal, bem como a
indicao precoce dos mtodos dialticos, representa a segunda medida de suporte
FEBRE AMARELA
112
MEDIDAS GERAIS:
A ocorrncia de casos suspeitos de febre amarela requer imediata
notificao e investigao. O aparecimento de um primeiro caso pode preceder
um surto, o que impe a adoo imediata de medidas de controle. Por ser uma
doena de notificao compulsria internacional, todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado ao Departamento de Epidemiologia e Sade Pblica
da FMT/IMT-AM e tambm Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia);
Manter aporte calrico por via parenteral enquanto houver alterao de
conscincia e/ou hemorragia digestiva;
Manter sonda nasogstrica para descompresso gstrica e monitorao
de sangramentos;
Manter, se possvel, infuso contnua de anti-cidos para proteo da
mucosa gstrica;
Administrar oxignio mido sob mscara sempre que necessrio;
Corrigir possvel distrbio cido-bsico concomitante;
Tratar possveis infeces bacterianas secundrias;
Instituir precocemente o tratamento de encefalopatia heptica (seguir
FEBRE AMARELA
recomendao do Captulo de Hepatite viral);
Em caso de bito, insistir para a realizao de necropsia. No sendo
possvel, deve-se proceder viscerotomia (com qualquer agulha calibrosa
disponvel) para estudo histopatolgico.
LEITURA SUGERIDA
1. MONATH, T.P. Yellow fever: an update. Lancet Infect Dis v.1, p.11-20, 2001.
Existem outras febres, geralmente chamadas de malignas, ou, melhor dizendo, pestilentas, que foram de grande
importncia entre os anos de 1505 e 1528, quando primeiramente apareceram na Itlia, sendo chamadas de
lenticulae ou puncticulae, pois deixavam mculas lenticulares ou mculas que lembravam a picada de insetos
Essa febre contagiosa, mas no de forma rpida, nem por fmites, nem distncia, mas apenas pelas mos do
doente.
INTRODUO
A febre tifide uma doena infecciosa aguda, transmissvel, de carter
endmico e, esporadicamente, epidmico, causada por uma bactria Gram-negativa
do gnero Salmonella (Salmonella enterica sorotipo typhi).
A ocorrncia desta enfermidade guarda relao direta com as condies scio-
econmicas e sanitrias desfavorveis, principalmente no que diz respeito ao
saneamento bsico, distribuio e armazenamento de gua. A transmisso se faz por
via oral, atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados por fezes de pessoas
FEBRE TIFIDE
doentes e portadores assintomticos.
No Estado do Amazonas, os fatores epidemiolgicos relevantes so: viagens
prolongadas de barco, ingesto da gua dos rios (sem tratamento prvio) e os
alagamentos.
DIAGNSTICO CLNICO
O quadro clnico da febre tifide se divide classicamente em quatro
septenrios, que correspondem a trs fases bem distintas:
n PERODO DE INCUBAO: corresponde primeira semana de
doena, manifestando um quadro febril de evoluo progressiva, atingindo altas
temperaturas ao final deste perodo. Este quadro se acompanha de cefalia
importante, mal-estar geral, astenia, anorexia, mialgia, prostrao, dor abdominal
difusa e vmitos;
n PERODO DE ESTADO: corresponde segunda e terceira semanas de
evoluo. Neste perodo, ocorre intensificao da sintomatologia anterior,
especialmente a febre e as manifestaes digestivas. O paciente desenvolve um
quadro de toxemia, acompanhado de prostrao, desidratao, torpor, olhar
inexpressivo (olhar tfico), obstipao intestinal alternada com diarria lquida
esverdeada, ictercia, hepatoesplenomegalia, meteorismo, borborigmo e dor
abdominal;
115
n PERODO DE CONVALESCENA OU DECLNIO: corresponde
quarta semana de evoluo. O quadro febril tende a diminuir progressivamente, bem
como os demais sintomas, e o paciente entra na fase de recuperao clnica.
importante lembrar que nem sempre a febre tifide acontece na sua forma
clssica ou com a evoluo esperada. Muitas vezes, em nosso servio, a simples
presena de sndrome febril indiferenciada sub-aguda, com fortes dados
epidemiolgicos, faz-nos iniciar teraputica especfica, enquanto se aguarda o
resultado da cultura. Outras formas inespecficas de apresentao da doena so
sndrome febril ictrica aguda e/ou sndrome febril hemorrgica aguda.
As complicaes da febre tifide so raras, mas podem acontecer durante o
perodo de estado, como resultado do processo sptico. As principais intercorrncias,
observadas em aproximadamente 10% dos pacientes acometidos, so a enterorragia e
a perfurao intestinal. A enterorragia ocorre principalmente na regio ileocecal,
podendo determinar sangramentos discretos e at quadro de hemorragia intensa com
FEBRE TIFIDE
116
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Em relao aos exames inespecficos, algumas peculiaridades podem
ser observadas na febre tifide:
n Hemograma: na fase inicial da doena, pode-se observar leucopenia,
neutropenia, linfocitose relativa, anemia moderada e plaquetopenia; o surgimento de
leucocitose e neutrofilia, associados piora clnica ao final do perodo de estado,
sugere alguma das complicaes anteriormente discutidas; o surgimento de
leucopenia aps o incio do tratamento com cloranfenicol pode sugerir aplasia medular
farmacotxica, indicando a substituio da droga;
Bioqumica do sangue: as transaminases podem estar moderadamente
elevadas (raramente ultrapassando 500U/l), assim como as enzimas de
colestase (FAL e GT); bilirrubina total aumentada s custas da frao
direta, traduzindo uma hepatite trans-infecciosa.
FEBRE TIFIDE
O diagnstico especfico da febre tifide baseia-se sempre no isolamento da
bactria:
n Hemocultura: tem alta sensibilidade, principalmente durante a primeira
semana de infeco; deve ser solicitada obrigatoriamente para todos os casos
suspeitos, independente da fase em que se encontre; sugerimos a coleta de pelo
menos duas amostras antes de se iniciar a antibioticoterapia;
n Coprocultura: tem maior sensibilidade a partir da terceira semana de
infeco; particularmente importante no ps-tratamento a fim de se
identificar o estado de portador crnico;
n Mielocultura: o mtodo de maior sensibilidade para o isolamento de
salmonela e se mantm positiva mesmo quando do uso prvio de antimicrobianos;
por ser um mtodo mais invasivo, est indicada para o diagnstico de pacientes
que referem uso de antimicrobianos previamente ou pacientes cuja
hemocultura e coprocultura no foram conclusivas e ainda h forte suspeita de
febre tifide.
117
Deve-se insistir sempre no isolamento da bactria, pois ainda o padro-ouro
no diagnstico desta doena, em nosso meio, alm de proporcionar realizao do
antibiograma, com vistas vigilncia de bactrias resistentes s drogas habitualmente
utilizadas.
Outro mtodo auxiliar para o diagnstico da febre tifide a reao sorolgica
de Widal, que quantifica as aglutininas contra os antgenos O (somtico) e H (flagelar)
da Salmonella typhi e da Salmonella paratyphi. Porm, como nos encontramos em
rea endmica para esta doena, possvel a ocorrncia de falso-positivos, com
relativa freqncia. O que se recomenda que sejam coletadas amostras pareadas
para anlise a partir da segunda semana, e que se considerem anormais os ttulos
maiores que 1:100 e a converso sorolgica (aumento da titulao) entre as duas
coletas.
TRATAMENTO
FEBRE TIFIDE
118
ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA FEBRE TIFIDE
DROGA POSOLOGIA TEMPO COMENTRIOS
50mg/kg/dia VO ou IV 6/6h
Droga de primeira escolha; preferir
enquanto houver febre e
Cloranfenicol 21 dias a VO; suspender se leuccitos <
25/mg/kg/dia por mais 14 dias 3
2.000 cls./mm
depois de cessada a febre
Boa absoro VO e eficcia; pode
Amoxacilina 50-75mg/kg/dia VO 8/8h 14 dias
ser usada em grvidas
Sulfametoxazol+ 7-10mg/kg/dia de trimetoprim Eficcia razovel; droga de
14 dias
Trimetoprim VO 12/12h segunda escolha
FEBRE TIFIDE
A teraputica inespecfica tambm de fundamental importncia para a
evoluo favorvel do quadro clnico.
Os pacientes devem ser orientados a seguir dieta branda, pobre em resduos e
aumentar a ingesto de lquidos usuais ou soro de reidratao oral, alm de repouso e
sintomticos para o alvio da febre e das dores. Em pacientes internados, deve-se
observar a necessidade de suplementar a hidratao e nutrio por via parenteral e a
correo de distrbios hidroeletrolticos.
Nos quadros mais exuberantes, deve-se estar sempre atento s complicaes,
para deteco e interveno precoces. Na presena de enterorragia, alm do
tratamento especfico por via parenteral, deve-se instituir dieta zero, reposio da
volemia e, quando necessrio, transfuso de concentrado de hemcias. No caso de
perfurao intestinal, alm dos cuidados acima, deve-se encaminhar o paciente para
tratamento cirrgico e ampliar a terapia antimicrobiana para cobrir a flora entrica da
seguinte maneira:
n Pacientes em uso de cloranfenicol, associar gentamicina (3-5mg/kg/dia
ou 240mg/dia IV 1x/dia) para cobrir Gram-negativos;
n Pacientes em uso de ceftriaxona ou ciprofloxacina, associar
metronidazol (30mg/kg/dia ou 500mg IV 8/8h) para cobrir anaerbios.
119
Os critrios de alta hospitalar so: ausncia de febre por 48 horas, melhora
significativa dos sintomas e ausncia de complicaes. O critrio de cura a
negativao de duas coproculturas (com uma semana de intervalo entre elas), aps
trmino da terapia antimicrobiana.
LEITURA SUGERIDA
1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em:
http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.
2. PARRY, C. M.; HIEN, T. T.; DOUGAN, G., et al. Typhoid fever. N Engl J Med, v. 347,
n. 22, p.1770-82, 2002.
3. HOUSE, D.; BISHOP, A.; PARRY, C., et al. Typhoid fever: Pathogenesis and
disease. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 5, p.573-8, 2001.
FEBRE TIFIDE
120
HEPATITE VIRAL
Jos Carlos Ferraz da Fonseca
O fgado ainda um daqueles assuntos sobre os quais ns sabemos mais do que realmente verdade.
Kurt Aterman (1963)
INTRODUO
Os vrus causadores de hepatite, encontrados na Regio Amaznica so:
vrus A (VHA), vrus B (VHB), vrus C (VHC) e vrus D (VHD). O VHA o nico de
transmisso fecal-oral e com raro potencial de causar formas fulminantes. Os demais
vrus so todos de transmisso sexual, parenteral e vertical, podendo evoluir para a
croniquizao.
A distribuio geogrfica destes vrus no Amazonas tambm peculiar, com a
formao do chamado quadriltero das hepatites na Regio Sudoeste do Estado. A
associao da infeco por VHB e VHD na Regio Amaznica, a partir da super-
infeco por VHD em portadores do VHB, determina quadro caracterstico de hepatite
fulminante, com alta mortalidade, conhecido historicamente como Febre Negra de
HEPATITE VIRAL
Lbrea.
HEPATITE AGUDA
Pacientes com quadro febril ictrico de durao inferior a trs semanas podem
ser agrupados como portadores de hepatite aguda e devem ser acompanhados em
nvel ambulatorial, sempre que possvel, para a elucidao diagnstica. Os exames
complementares a serem solicitados so: hemograma, TAP, TGP, TGO, GT, FAL,
bilirrubinas totais e fraes, glicemia, amilase, uria, creatinina, protenas totais e
fraes e EAS (em pacientes do sexo feminino).
Se o paciente apresenta alteraes clnicas graves de hepatite aguda, tais
como: sonolncia, faetor hepaticus, flapping, astenia generalizada, tremores,
desorientao ou tonturas, encaminhar ao Pronto Atendimento.
121
Pacientes com as caractersticas clnicas anteriormente citadas e/ou
hipertransaminasemia superior a 2.000U/L, independente do estado geral e,
principalmente as crianas, devero ser encaminhados ao Pronto Atendimento em
carter de urgncia, para observao mnima de 24 horas.
No existe, at o presente momento, qualquer droga especfica indicada para
o tratamento das formas agudas de hepatite. Em caso de febre ou fenmenos
digestivos (nuseas e vmitos), prescrever sintomticos (dipirona e metoclopramida).
O paracetamol no dever ser prescrito para estes pacientes, pela possibilidade de
hepatotoxicidade. Orientar quanto importncia do repouso e da alimentao pobre
em lipdios e condimentos. O perodo de convalescena costuma durar entre duas e
quatro semanas.
O seguimento ambulatorial pode ser feito semanalmente aps a primeira
consulta. Estando confirmado o diagnstico clnico pelos exames bioqumicos, deve-
se solicitar a sorologia para o diagnstico etiolgico, preenchendo o pedido especfico
para o exame sorolgico. O controle do hemograma e da bioqumica tambm poder
ser feito semanalmente at a normalizao dos mesmos. Aps a normalizao das
transaminases, solicitar novo controle em 30 dias e, se permanecerem normais, dar
HEPATITE VIRAL
alta ambulatorial.
122
INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA
A insuficincia heptica aguda pode apresentar-se em qualquer momento da
hepatite aguda viral, ou por outros fatores etiolgicos. Geralmente ocorre entre a
segunda e quarta semana do incio do quadro clnico.
A suspeita de uma insuficincia heptica aguda deve ser estabelecida quando
um paciente com hepatite aguda em curso apresentar quadro clnico caracterizado
por:
n Anorexia, nuseas ou vmitos persistentes;
n Cefalia, insnia ou inverso do sono e astenia;
n Intensificao brusca da ictercia e diminuio da hepatimetria;
n Fenmenos hemorrgicos, presena de flapping e faetor hepaticus;
n Agitao psico-motora.
HEPATITE VIRAL
bilirrubinas totais e fraes, glicose, amilase, uria, creatinina, protenas totais e
fraes, ionograma, EAS, hemocultura, urinocultura, coprocultura, sorologia para
hepatites virais.
O tratamento da insuficincia heptica aguda, de maneira geral, independe da
causa que a tenha originado.
A primeira fase do tratamento consiste em:
n Instalao de sonda naso-gstrica (SNG);
n Instalao de sonda vesical;
n Disseco de veia profunda;
n Aferio de presso venosa central (PVC).
123
Fleet-Enema VR 12/12h;
n Gentamicina 80mg pela SNG 8/8h;
n Lactulona 20 ml pela SNG 6/6h;
n Correo dos distrbios hidroeletrolticos;
n Vitamina K1 10 mg IV, diludo em 5ml de gua destilada,
1x ao dia;
n Diante da suspeita de infeco bacteriana
concomitante, coletar as culturas e iniciar ceftriaxona 1g
IV 12/12h, o que deve ser ajustado assim que houver o
resultado do Laboratrio de Microbiologia;
n Os fenmenos hemorrgicos, que independem do nvel
de vitamina K1, devero ser tratadas com a transfuso
de plasma fresco congelado.
HEPATITE CRNICA
O quadro clnico da hepatite crnica bastante diverso. Em geral, trata-se de
paciente com estigmas de hepatopatia crnica de exuberncia varivel (desnutrio,
telangiectasias, circulao colateral abdominal, eritema palmar, ginecomastia,
anemia, perda dos caracteres sexuais secundrios, atrofia muscular, hipertrofia de
partidas, esplenomegalia e leses hipercrmicas de membros inferiores). Na maioria
das vezes, a doena crnica sofre re agudizao na vigncia de intercorrncias como
ascite volumosa, infeces, hemorragia digestiva, encefalopatia heptica e falncia
hepato-renal.
Todo paciente com diagnstico clnico e laboratorial de hepatite viral crnica
dever ser encaminhado Gerncia de Virologia, para agendamento de consulta
especializada.
124
ASCITE
O acmulo de lquido na cavidade peritoneal a forma mais freqente de
descompensao da hepatopatia crnica. Quando volumosa, pode provocar
dificuldade respiratria e precipitar o sangramento pelas varizes esofgicas. Portanto,
todo paciente com quadro de ascite volumosa dever ser internado para tratamento.
admisso, devem ser solicitados os seguintes exames complementares: hemograma,
TAP, glicemia, protenas totais e fraes, sdio, potssio, TGO, TGP, FAL, GT,
bilirrubinas totais e fraes, uria, creatinina, amilase, sorologia para hepatite (VHB,
VHC e VHD), hemocultura (em caso de febre), coprocultura (em caso de diarria) e
urinocultura (em caso de disria).
Em termos gerais, o paciente deve ser mantido em repouso no leito, com
controle rigoroso do peso diariamente (antes do desjejum) e da diurese (nas 24 horas).
Se houver comprometimento da dinmica respiratria pela ascite, pode-se proceder
paracentese de alvio, com drenagem percutnea de dois a trs litros de lquido
asctico. Duas amostras deste material (10ml cada) devem ser encaminhadas ao
Laboratrio de Bacteriologia (citologia/citometria, bioqumica, bacterioscopia e
cultura) e ao Laboratrio de Anatomia Patolgica (pesquisa de clulas neoplsicas).
HEPATITE VIRAL
CONDUTA CLNICA NA ASCITE VOLUMOSA
FASE CONDUTAS
I Dieta hipossdica, restrio hdrica (1.000ml/dia) e repouso
II Espironolactona 150mg/dia VO
III Espironolactona 300mg/dia VO
IV Espironolactona 300mg/dia VO + furosemida 40mg/dia VO
125
A ascite refratria se caracteriza pela no-responsividade ao repouso e dieta
hipossdica, associados ao uso de 400mg de espirolactona e 80mg de furosemida por
dia. A ascite recidivante caracterizada pelo desenvolvimento de trs ou mais
episdios de ascite em nove meses, na vigncia de tratamento adequado com
diurticos e dieta hipossdica. Nestes casos, aps a adoo do tratamento
conservador supracitado (fases I a IV) em ambiente hospitalar e solicitao dos
exames admissionais, pode-se realizar a paracentese total nos pacientes em que no
se constata infeco do lquido asctico. O procedimento dever ser feito no centro
cirrgico, registrando-se o volume drenado e o tempo dispendido. Administrar 6g de
albumina humana 20% para cada litro de lquido asctico drenado, a uma velocidade de
40 gts./min, iniciando-se a infuso logo aps o incio da retirada do fluido asctico. Aps
a drenagem, o paciente dever retornar enfermaria. No terceiro dia ps-drenagem, re
iniciar esquema diurtico, com espirolactona (200 mg/dia 12/12h).
126
ENCEFALOPATIA HEPTICA CRNICA
HEPATITE VIRAL
Estado profundo de inconscincia, ausncia de resposta aos
IV
estmulos e posio de descerebrao
HEPATITE CRNICA B
Indicaes de tratamento: elevao persistente das transaminases por mais
de seis meses; sorologia reativa e persistente para HBsAg, HbeAg, anti-HBe e HBV-
DNA; hepatite crnica (bipsia heptica antes do tratamento); doena heptica
compensada.
Contra-indicaes de tratamento: sorologia reativa para HBsAg, HBeAg e
VHB-DNA com transaminases normais ou sorologia reativa para HBsAg, anti-HBe e
VHB-DNA com transaminases normais.
128
Esquemas teraputicos com interferon alfa:
A dose de interferon recomendada de 4,5-5 MUI/dia SC, por 16 semanas
consecutivas. Como alternativa teraputica, pode-se sugerir 9-10 MUI, 3x/semana.
Para crianas at 12 anos, a dose recomendada de 6MUI/m2 SC, 3x/semana, com
dose mxima de 10MUI.
O tempo de tratamento recomendado para pacientes com hepatite B crnica
ativa e HBeAg positivo de 16 semanas. Para pacientes com HBeAg negativo e carga
viral do VHB acima de 30.000 cpias/ml, o tempo de tratamento recomendado de 12
meses.
Devero interromper o tratamento antes das 16 semanas os pacientes que
forem intolerantes ao tratamento ou que desenvolverem efeitos colaterais graves.
Para os pacientes com plaquetopenia ou neutropenia, sugere-se alterao no
tratamento.
A dose de lamivudina recomendada para pacientes com funo renal normal e
sem co-infeco pelo VIH de 100mg/dia. A dose peditrica de 3mg/kg/dia, sendo a
dose mxima de 100mg/dia. Em pacientes com insuficincia renal, deve-se ajustar a
dose.
O tempo de tratamento recomendado para pacientes HBeAg-positivos de 12
meses. O tratamento pode ser continuado por perodos maiores naqueles pacientes
HEPATITE VIRAL
que no tiverem obtido soroconverso aps um ano de tratamento, porm, os
possveis benefcios desta teraputica devem ser contrabalanados com o risco do
paciente de desenvolver mutaes resistentes lamivudina.
Para pacientes que tiverem recada em uso de lamivudina devido ao
surgimento de cepas mutantes resistentes, o uso de lamivudina pode ser mantido
enquanto houver evidncia de benefcio (diminuio de TGP e da carga viral e melhora
das variveis clnicas).
Em pacientes com mutao pr-core em tratamento com lamivudina, ainda
no est estabelecida a durao ideal do tratamento.
HEPATITE CRNICA C
Indicaes de tratamento: portador do VHC-RNA detectado por PCR,
alterao persistente das transaminases (trs aferies com intervalo mnimo de 30
dias, nos ltimos seis meses), estudo histopatolgico do fgado compatvel com
atividade necro-inflamatria (moderada a intensa) ou presena de fibrose (moderada a
intensa), idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas>50.000 cls./mm3 e
3
neutrfilos>1.500 cls./mm .
129
Critrios de incluso para uso do Interferon peguilado alfa: portador do VHC-
RNA gentipo 1 (detectado por PCR e genotipagem), alterao persistente das
transaminases (trs aferies com intervalo mnimo de 30 dias, nos ltimos seis
meses), estudo histopatolgico compatvel com fibrose septal, idade entre 18 e 70
3 3
anos, contagem de plaquetas>75.000 cls./mm para cirrticos e 90.000 cls./mm
3
para no-cirrticos e neutrfilos>1.500 cls./mm .
Esquemas teraputicos:
2
n Interferon-alfa (3-5 MUI ou 3MUI/m de superfcie corporal SC 3x/semana),
associado ou no ribavirina (1-1,25g/dia ou 15mg/kg/dia VO);
n Interferon peguilado alfa-2a (180g SC 1x/semana), associado ou no
ribavirina (1-1,25g/dia ou 15mg/kg/dia VO);
n Interferon peguilado alfa-2b (1g/kg SC 1x/semana).
Tempo de tratamento:
n Gentipos 1, 4, 5, 6 e 12 meses;
HEPATITE VIRAL
n Gentipos 2, 3 e 6 meses.
HEPATITE VIRAL
peritonite; puno de outras vsceras.
Conduta mdica: paciente dever ser internado, tendo os seguintes exames
realizados previamente: tipagem sangnea e fator Rh, radiografia do trax (nunca
superior a 10 dias) e ultrassonografia abdominal total (nunca superior a 20 dias).
Aps a internao, os seguintes exames laboratoriais sero realizados, para
avaliao quando do ato cirrgico: hemograma, TAP, protenas totais e fraes,
glicose, uria, creatinina, TGO, TGP, FAL, GT e bilirrubina total e fraes.
A bipsia heptica dever ser realizada sempre no perodo da manh, e nunca
aos finais de semana. O paciente dever estar em jejum de, no mnimo, 12 horas.
A seguinte prescrio dever ser utilizada 20 minutos antes do procedimento
cirrgico:
n SF 0,9% 500ml IV no brao esquerdo (para acesso nervoso);
n Vitamina K1 10mg 1 amp. IM, no brao esquerdo.
LEITURA SUGERIDA
1. S TRAUSS, E. et al. Padronizao de conduta teraputica nas ascites do hepatopata crnico.
GED, v. 4, p. 79-86, 1985.
2. L AU, J.; WRIGHT, T. L. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. Lancet, v. 342, p.
1335-40, 1993.
132
4. COLLEDGE, D. et al. Synergistic inhibition of hepadnaviral replication by
lamivudine in combination with penciclovir in vitro. Hepatology, v. 26, n. 1, p.
216-25, 1997.
5. FONSECA, J. C. Hepatitis D. Rev Soc Bras Med Trop, v. 35, n. 2, p.181-90, 2002.
6. STRAUSS, E. Hepatitis C. Rev Soc Bras Med Trop, v. 34, n. 1, p.69-82, 2001.
HEPATITE VIRAL
133
LEISHMANIOSES
Marcilene Gomes Paes
Jorge Augusto de Oliveira Guerra
INTRODUO
A FMT/IMT-AM atende pacientes com suspeita clnica ou diagnosticados, a fim
de realizar tratamento de leishmaniose tegumentar americana (LTA) e leishmaniose
visceral (LV).
Os pacientes com LTA da FMT/IMT-AM geralmente procedem do Estado do
Amazonas, j os pacientes com LV, em geral, so casos importados (procedentes de
Roraima ou Par, na sua grande maioria).
DIAGNSTICO CLNICO
Devem ser encaminhados para a Gerncia de Leishmaniose da FMT/IMT-AM
LEISHMANIOSES
(atendimento ambulatorial): pacientes procedentes de rea endmica (reas recentes
de desmatamento) com suspeita de LTA, com leso cutnea (LTC) ou mucosa (LTM),
ou suspeitos de LV, com quadro febril prolongado, com ou sem perda de peso e
visceromegalia. Tambm so recebidos pacientes com dificuldades no diagnstico,
ausncia de resposta ao tratamento ou casos recidivantes ao primeiro tratamento.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Iniciar tratamento especfico preferencialmente aps diagnstico clnico-
epidemiolgico compatvel, com pelo menos uma complementao laboratorial
parasitolgica como: escarificao, bipsia ou aspirado para aposio em lmina da
linfa drmica (LTA), distendido medular e/ou esplnico (LV), histopatologia (LTA e
LTM); ou um exame imunolgico: intradermorreao de Montenegro (LTC ou LTM) ou
reao de imunofluorescncia indireta (LTC, LTM e LV).
135
De rotina, alm da anamnese clnica (histria de cardiopatia, diabetes, alergia a
medicamentos ou doenas imunossupressoras), outros exames complementares so
solicitados a fim de se rastrear doenas associadas que podem trazer complicaes
quando do tratamento: hemograma, bioqumica do sangue (TGP, TGO, FAL, GT,
uria, creatinina, amilase, lipase), ECG, glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada
(para diagnstico diferencial com lcera diabtica), provas reumticas, VDRL,
eletroforese de hemoglobina (para diagnstico diferencial com anemia falciforme),
sorologia para malria e hepatites (para diagnstico diferencial da LV com
esplenomegalia tropical e hepatopatia viral crnica).
recomendvel tratar as doenas simultneas detectadas, para que o
paciente esteja o mais compensado possvel durante o tratamento especfico.
s gestantes com LTA, nenhum dos tratamentos especficos deve ser
administrado, enquanto nas grvidas com LV, existe indicao de tratamento a fim de
se preservar as boas condies fsicas da me e prevenir a transmisso vertical.
TRATAMENTO
CUIDADOS GERAIS: insistir em fazer do paciente um aliado de seu
tratamento, observando horrios e regularidade das injees, cuidados gerais ou
LEISHMANIOSES
136
ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA LEISHMANIOSE
ANTIMONIAL PENTAVALENTE (N-METIL-GLUCAMINA GLUCANTIME )
APRESENTAO Ampola com 5ml (85mg de Sbv/ml)
Droga de primeira escolha para todas as formas de
INDICAES
leishmaniose (LC, LMS, LCM, LM e LV)
Gravidez, uso concomitante de drogas hepato/nefrotxicas,
CONTRA-INDICAES
tuberculose e malria.
LC: 15mg Sbv/kg/dia, IM ou IV (mximo de 3 amps. no adulto e
1,5 amps. na criana, por dia)
LMS, LCM, LM e LV: 20mg Sb v/kg/dia, IM ou IV (mximo de 3
POSOLOGIA
amps. no adulto e 1,5 amps. na criana, por dia)
Na administrao hospitalar, diluir em SG 5% 50 a 100ml e
infundir a 20gtas/min.
TEMPO DE LC: 20 dias
TRATAMENTO LMS, LCM, LM e LV: 30 dias
LC, LMS, LCM, LM e LV: controle mensal por trs meses; se
SEGUIMENTO recidiva, tratar por 30 dias e acompanhar por trs meses; se
nova recidiva, optar por droga de segunda escolha
Avaliao peridica do ECG, hemograma, funo renal e
LEISHMANIOSES
heptica, amilase, glicemia e EAS; pacientes idosos,
PRECAUES
cardiopatas, nefropatas e hepatopatas devem ser
simultaneamente acompanhados pelo especialista
Artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, epigastralgia,
plenitude gstrica, pirose, dor local e febre; deve-se tentar
EFEITOS COLATERAIS contornar o quadro com sintomticos e, se no houver
resposta, suspender antimonial por 72 horas; se persistirem as
manifestaes, optar por droga de segunda escolha
Tratamento regular: paciente fez uso da medicao por 20 a
30 dias, sem intervalo superior a 72h entre as doses;
Tratamento irregular: paciente fez uso da medicao por
perodo inferior a 20 ou 30 dias ou teve intervalo > 72h;
EVOLUO
Falha teraputica: paciente o tratamento regular mas no
houve remisso clnica;
Recidiva: reaparecimento das leses em at um ano aps
cura clnica, descartando re-infeco
137
ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA LEISHMANIOSE
ISOTIONATO DE PENTAMIDINA (PENTACARINAT )
APRESENTAO Frasco/ampola (liofilizado) com 300mg
Droga de segunda escolha para todas as formas de
leishmaniose (LC, LMS, LCM, LM e LV) no responsivas ao
INDICAES
tratamento com antimonial, com contra-indicaes para seu
uso ou efeitos colaterais importantes
Gravidez, diabetes, nefropatia, cardiopatia, hepatopatia,
CONTRA-INDICAES
crianas < 8kg
LC: 4mg/kg/dia IM (mximo de 240mg/dia), a cada 3 dias, no
total de 3 aplicaes (dose total mx.= 720mg)
LCM e LV: 4mg/kg/dia IM (mximo de 240mg/dia), a cada 2
POSOLOGIA
dias, no total de 10 aplicaes (dose total mx.= 2,4g)
Diluir em gua destilada, aplicar apenas em mm. profundos
(glteos e coxa), sempre aps refeies
LC: controle mensal por trs meses; se recidiva, tratar c/ 3
aplicaes e acompanhar por trs meses; se nova recidiva,
optar por droga de terceira escolha;
SEGUIMENTO
LMS, LCM, LM e LV: controle mensal por trs meses; se
LEISHMANIOSES
138
ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA LEISHMANIOSE
ANFOTERICINA B (FUNGIZON)
APRESENTAO Frasco/ampola (liofilizado) com 50mg
Droga de terceira escolha para todas as formas de
INDICAES leishmaniose (LC, LMS, LCM, LM e LV) no responsivas aos
tratamentos anteriores ou com impossibilidade de utiliza-los
Gravidez na LTA, uso concomitante de drogas
CONTRA-INDICAES
hepato/nefrotxicas
Iniciar com 0,5mg/kg/dia at 1mg/kg/dia (mximo de
50mg/dia), IV, em dias alternados
POSOLOGIA Administrao hospitalar exclusiva; diluir em SG 5% 500ml e
infundir em 4 horas; administrar hidrocortisona 100mg IV e
dexclorferinamina 10ml VO, 30 minutos antes.
LC: dose total acumulada de 1,0 a 1,5g; LCM: dose total
TEMPO DE
acumulada de 2,5 a 3,0g;
TRATAMENTO
LV: dose total acumulada de 1,5 a 3,0g
LC, LCM, LM e LV: controle mensal por trs meses; se
recidiva, retratar at atingir dose total e acompanhar por trs
SEGUIMENTO
meses; se nova recidiva, optar por outra droga de segunda
LEISHMANIOSES
escolha
Avaliao peridica do ECG, hemograma, funo renal e
heptica, amilase, glicemia, ionograma e EAS; pacientes
PRECAUES
idosos, cardiopatas, nefropatas e hepatopatas devem ser
simultaneamente acompanhados por especialista
Febre, anorexia, nuseas, vmitos e flebite; astenia, mialgia,
EFEITOS COLATERAIS hipopotassemia, insuficincia renal, anemia, leucopenia e
arritmia cardaca
Tratamento regular: paciente fez uso da medicao pelo
tempo previsto, atingindo a dose mxima acumulada;
Tratamento irregular: paciente fez uso da medicao por
perodo insuficiente, com intervalo > 7 dias ou no atingiu dose
EVOLUO
mxima; Falha teraputica: paciente fez o tratamento regular,
mas no houve remisso clnica;
Recidiva: reaparecimento das leses em at 1 ano aps cura
clnica, descartando re-infeco
139
LEITURA SUGERIDA
1. MINISTRIO DA SADE. CONTROLE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR) NORMAS TCNICAS. FUNASA,
Braslia, 86p., 1998.
4. PRATA, A.L.; SILVA-VERGARA, M.L.; COSTA, L.; ROCHA, A, PIMENTA Jr, F.G.P.,
RAMIREZ, L.E.R. Eficcia da azitromicina no tratamento da leishmaniose
tegumentar americana (LTA). Rev Soc Bras Med Trop, v. 34, Sup. II, p. 49-50,
LEISHMANIOSES
2001.
140
LEPTOSPIROSE
Maria Paula Gomes Mouro
Marcus Vincius Guimares de Lacerda
O medico usa mtodos cientficos. Por um momento desmembra o paciente, isola seus rins ou seu corao e
observa sua ao sob condies muito especializadas, mas, ao final, junta essas partes novamente para fazer seu
diagnsticoformulando um conceito das relaes entre o paciente como pessoa, a doena como parte do
paciente e o paciente como parte do mundo onde vive.
INTRODUO
A leptospirose uma doena febril aguda causada por bactrias do gnero
Leptospira, de carter sistmico, que acomete o homem e os animais. Sua ocorrncia
favorecida pelas condies ambientais vigentes nas regies de clima tropical e
subtropical, onde a elevada temperatura e os perodos do ano com altos ndices
pluviomtricos favorecem o aparecimento de surtos de carter sazonal.
Os animais roedores desempenham o papel de reservatrio da doena, pois
albergam a Leptospira nos rins, eliminando-a no meio ambiente, contaminando gua,
solo e alimentos.
A infeco humana pela Leptospira resulta da exposio direta ou indireta
LEPTOSPIROSE
urina de animais infectados. Em reas urbanas, o contato com gua e lama
contaminada demonstra a importncia do elo hdrico na transmisso da doena ao
homem. H outras modalidades menos importantes de transmisso, como a
manipulao de tecidos animais e a ingesto de gua e alimentos contaminados. A
transmisso pessoa a pessoa muito rara e de pouca importncia prtica. A
penetrao do microrganismo d-se pela pele lesada ou mucosas da boca, narinas e
olhos, podendo ocorrer atravs da pele ntegra, quando imersa em gua por longo
tempo. O perodo de incubao varia de um a vinte dias, sendo em mdia de sete a
quatorze dias. A susceptibilidade no homem geral, porm ocorre com maior
freqncia em indivduos do sexo masculino na faixa etria de 20 a 35 anos, por
estarem mais expostos a situaes de risco. A imunidade adquirida sorotipo-
especfica, podendo incidir mais de uma vez no mesmo indivduo, porm, por cepas
(sorovares) diferentes. Tradicionalmente, algumas profisses so consideradas de
alto risco, como trabalhadores de esgotos, lavouras, pecuria e garis. No Brasil, h
ntida predominncia de risco em pessoas que habitam ou trabalham em locais com
ms condies de saneamento e expostos urina de animais, sobretudo a de ratos,
que ao se instalarem e proliferarem, contaminam a gua, o solo e os alimentos.
141
DIAGNSTICO CLNICO
A doena apresenta-se de maneira polimrfica, com quadros leves,
moderados e graves, podendo at levar ao bito. Na prtica, suspeita-se de
leptospirose quando da apresentao sob a forma de sndrome febril ictrica,
hemorrgica ou ctero-hemorrgica aguda.
Os quadros leves apresentam sinais e sintomas inespecficos como febre,
cefalia e mialgias, e so freqentemente confundidos com os de uma sndrome
gripal. Uma histria de exposio direta ou indireta a materiais passveis de
contaminao por Leptospira pode servir como alerta para a suspeita diagnstica.
A apresentao da leptospirose geralmente bifsica. A fase aguda ou
septicmica pode durar cerca de uma semana (4 a 7 dias) e se caracteriza por febre
alta, de incio abrupto, calafrios, cefalia, mialgias, principalmente em panturrilhas, e
podem ocorrer algumas queixas gastrintestinais. Segue um perodo de
defervescncia em lise, com durao de 1 a 2 dias, provocando uma sensao de
melhora no paciente, mas que pode passar desapercebido. A seguir a febre
recrudesce, mas raramente to alta quanto na fase aguda. neste perodo, que
pode durar de 4 a 30 dias (fase imune), que ocorre a produo de anticorpos, a
diminuio da leptospiremia e a excreo de bactrias pela urina. Pode surgir
meningite, meningoencefalite, pneumonia, fenmenos hemorrgicos, ictercia,
LEPTOSPIROSE
142
n FORMA ICTRICA: a fase septicmica pode apresentar sinais e sintomas
mais intensos, destacando-se a mialgia, exacerbada nas panturrilhas, durante as duas
primeiras semanas. Evolui para doena ictrica grave com disfuno renal,
fenmenos hemorrgicos, alteraes hemodinmicas, cardacas, pulmonares e de
conscincia. A ictercia, de tonalidade alaranjada (ictercia rubnica), tem incio entre o
terceiro e stimo dia da doena. Ao exame do abdome, com freqncia, h dor
palpao e hepatomegalia em at 70% dos casos. A maioria dos pacientes evolui com
insuficincia renal e necrose tubular aguda, desidratao e alteraes
hemodinmicas, podendo levar ao choque. Estas alteraes podem ser agravadas por
distrbios metablicos, em especial hipopotassemia e uremia. Os fenmenos
hemorrgicos so freqentes e podem traduzir-se por petquias, equimoses e
sangramento nos locais de venopuno ou hemorragias gastrintestinais,
exteriorizadas por hematmese, melena e/ou enterorragia. A leptospirose com
ictercia e manifestao hemorrgica tambm denominada de Doena de Weil e
representa de 5 a 10% do total de casos. A taxa de letalidade varia de 5 a 20%. Nas
formas mais graves, que evoluem com disfuno de mltiplos rgos e sistemas e
sepse, a letalidade pode chegar a 40%. Nessa segunda fase da doena, que dura em
torno de duas semanas, o paciente apresenta regresso progressiva dos sintomas,
evoluindo para cura em uma a trs semanas. Atrofia muscular e anemia so
manifestaes freqentemente observadas quando da alta do paciente.
LEPTOSPIROSE
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Rotineiramente, devem ser solicitados, para o paciente com suspeita de
leptospirose: hemograma, bioqumica do sangue (uria, creatinina, FAL, bilirrubinas,
TGO, TGO, CPK e eletrlitos), radiografia de trax e eletrocardiograma. O lquor deve
ser coletado apenas se houver indcios clnicos de meningite.
143
n Anemia, leucocitose (com neutrofilia e desvio para a esquerda) e
plaquetopenia;
n TAP prolongado;
graves;
CUIDADOS GERAIS:
n Todo caso suspeito dever ser notificado ao Departamento de
Epidemiologia e Sade Pblica da FMT/IMT-AM;
LEPTOSPIROSE
n O paciente com a forma anictrica (raramente diagnosticada pelo mdico)
ou ictrica leve (sem comprometimento de outros rgos) poder ser
manejado em nvel ambulatorial. Quando houver insuficincia renal,
3
comprometimento pulmonar, plaquetopenia grave (<50.000/mm ), m
perfuso perifrica, hemorragia, meningite ou arritmia cardaca, o paciente
dever permanecer internado, com vistas transferncia para a UTI em
caso de: insuficincia respiratria, sangramento abundante ou hipotenso;
n Manter aporte calrico por via parenteral se houver alterao de
conscincia e/ou hemorragia digestiva (adicionar glicose hipertnica 50% ao
cristalide infundido);
n Manter reposio volmica adequada com cristalides em caso de
desidratao ou sndrome do choque (para tanto, manter acesso venoso
central);
145
n Manter sonda nasogstrica para monitoramento de sangramento;
n Administrar oxignio mido sob mscara sempre que necessrio e avaliar
necessidade de suporte ventilatrio nos casos mais graves;
n Corrigir possvel distrbio cido-bsico concomitante;
n Instituir controle hdrico rigoroso e avaliao diria da funo renal para
indicao precoce de dilise, quando necessrio;
n Avaliar a magnitude dos fenmenos hemorrgicos e indicar transfuso de
concentrado de hemcias apenas quando houver anemia grave e/ou
comprometimento do estado hemodinmico;
n A transfuso de concentrado de plaquetas s dever ser feita em casos de
3
plaquetopenia intensa (abaixo de 50.000/mm ) e sangramento abundante que
comprometa a hemodinmica;
n Fazer monitoramento constante dos sinais vitais.
LEITURA SUGERIDA
1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em:
http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.
6. LOMAR, A. V.; DIAMENT, D.; TORRES, J. R. Leptospirosis in Latin America. Infect Dis
Clin North Am, v. 14, n. 1, p.23-39, 2000.
146
MALRIA
Maria das Graas Costa Alecrim
Wilson Duarte Alecrim
Bernardino Cludio de Albuquerque
Mrcia Almeida Arajo Alexandre
Franklin Simes de Santana Filho
Marcus Vincius Guimares de Lacerda
Segue-se agora o tratamento das febres, uma classe de doenas que acometem o corpo como um todo, alm de
ser extremamente comum. Dessas febres, uma cotidiana, a outra ter e a terceira quart.
INTRODUO
A malria uma doena endmica na Regio Amaznica, tendo sido a malria
vivax responsvel por mais de 80% dos casos, nos ltimos anos. Felizmente, em
funo do diagnstico precoce e da disponibilidade de drogas esquizonticidas rpidas
na FMT/IMT-AM, raramente temos visto casos de malria grave, com letalidade
aproximando-se a zero.
preciso, portanto, oferecer assistncia preferencial para estes pacientes com
MALRIA
suspeita de gravidade e no nos olvidarmos de que a malria vivax tem tambm
causado malria grave e deve ser avaliada com o mesmo cuidado da malria
falciparum.
A malria por Plasmodium malariae ocorre de forma espordica em nossa
regio, sendo tratada com o mesmo esquema esquizonticida sangneo para a
malria vivax e praticamente desprovida de complicaes.
147
Pacientes encaminhados de outras Unidades de Sade, com pesquisa de
plasmdio positiva, devem, necessariamente, se submeter a novo exame
confirmatrio, realizado no Laboratrio de Malria desta instituio.
Com o resultado positivo para malria, o paciente dever ser atendido no
Ambulatrio de Malria, que funciona de 2 6 feira, das 11 s 13 horas e das 14 s
17 horas. Os pacientes devero ser atendidos diretamente no PA da FMT/IMT-AM
quando receberem o diagnstico de malria de 2 6 feira aps as 17 horas, ou aos
sbados, domingos e feriados. Quando o resultado for negativo para malria, os
pacientes so encaminhados ao Ambulatrio de DIP.
Quando h forte epidemiologia para malria e a lmina for negativa, em
situaes que tenham contribudo para a baixa parasitemia no detectvel gota
espessa (uso prvio de quaisquer drogas antimalricas ou menos de trs dias de
doena), deve-se considerar a realizao do QBC. Em caso de QBC negativo,
devero receber orientao de realizar nova pesquisa de plasmdio em 48 horas.
A ficha de atendimento padronizada para pacientes com malria deve ser
preenchida por completo. Ao final do preenchimento, dever constar o nome do
profissional que fez o atendimento (em caso de acadmico ou interno, anotar o nome
do preceptor).
Os pacientes devero ser encaminhados ao PA para avaliao clnica quando
apresentarem alguma das condies abaixo relacionadas (possibilidade de malria
MALRIA
grave):
Estado geral comprometido;
Parasitemia igual ou maior que +++ F ou +++V, ou qualquer
nvel de parasitemia por P. falciparum com esquizonte;
Gestantes em qualquer idade gestacional;
Crianas abaixo de seis meses de idade;
Pacientes previamente esplenectomizados;
Pacientes diabticos e hipertensos;
Pacientes com SIDA ou outra doena imunossupressora;
Suspeita clnica de complicao (ictercia, oligria ou anria,
sangramento, desorientao, convulso, hipotenso, dispnia,
mucosas muito hipocoradas ou dor abdominal intensa).
148
Considerar o dia do primeiro atendimento como D0 (zero) e agendar o retorno
dos pacientes no carto de matrcula na FMT/IMT-AM, conforme a seguinte agenda:
D3, D5, D7, D14 e D28.
No agendamento dos retornos, no marcar para sbado, domingo ou feriados.
Utilizar no caso de sbado, a antecipao para sexta-feira e, no caso de domingo, o
adiamento para segunda-feira. Nos dias de retorno, recomendar ao paciente para que
chegue FMT/IMT-AM s 12 horas para coleta de lmina e consulta no mesmo dia pela
tarde, a partir das 14 horas.
Os casos que apresentarem aumento da parasitemia na vigncia do tratamento
ou re-positivao da parasitemia aps sua negativao, dentro do tempo de
acompanhamento no Ambulatrio de Malria, devem ser sistematicamente
comunicados aos pesquisadores da Gerncia de Malria, para que se proceda
investigao de resistncia a drogas anti-malricas.
Quando os pacientes forem encaminhados ao PA, por apresentarem alguma
alterao sugestiva de malria grave, devero se submeter imediatamente
realizao dos seguintes exames laboratoriais: (1) hemograma completo; (2)
bioqumica do sangue (glicose, uria, creatinina, bilirrubinas, TGO, TGP, GT, FAL,
DHL, sdio e potssio); (3) EAS; (4) radiografia de trax quando houver dispnia; (5)
ultrassonografia obsttrica em caso de gravidez; (6) ultrassonografia abdominal
quando houver intensa dor abdominal (para afastar suspeita de ruptura esplnica).
Aps a realizao dos exames complementares, o mdico plantonista dever
avaliar a possibilidade de alta do PA (com encaminhamento para posterior seguimento
MALRIA
ambulatorial) ou internao, dependendo dos achados clnicos e/ou laboratoriais que
evidenciem gravidade.
Alteraes clnicas de gravidade que justificam internao:
Estado geral muito comprometido, ictercia grave, anria, sangramento,
desorientao, convulso, hipotenso, dispnia mesmo sem febre ou dor
abdominal intensa.
Alteraes laboratoriais que indicam gravidade e conseqente internao:
Parasitemia igual ou maior que +++ F ou +++V, ou qualquer nvel de
parasitemia por P. falciparum com esquizonte;
Hipoglicemia (glicemia<60 mg/dl) (mais observada em crianas e
gestantes);
Creatinina acima de 1,5 mg/dl;
Transaminases aumentadas em mais de trs vezes o limite superior da
normalidade;
149
Hematcrito abaixo de 21% em adultos e abaixo de 15% em crianas;
Sinais radiolgicos de condensao ou infiltrado difuso (colher sempre a
gasometria arterial nesses casos);
3
Plaquetimetria abaixo de 40.000 plaquetas/mm .
MALRIA
D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10
Cloroquina
4 3 3
(VO)
comp. comp. comp.
(150 mg)
Primaquina
2 2 2 2 2 2 2
(VO)
comp. comp. comp. comp. comp. comp. comp.
(15 mg)
CRIANAS
D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10
Cloroquina
10 7,5 7,5
(VO)
mg/kg mg/kg mg/kg
(150 mg)
Primaquina 1 ou 1 ou 1 ou 1 ou 1 ou 1 ou 1 ou
(VO) 2 2 2 2 2 2 2
(5 mg) comp. comp. comp. comp. comp. comp. comp.
151
Crianas eutrficas entre 6 meses e dois anos de idade devero receber 1
comp. (5 mg) de primaquina e, acima de dois anos de idade, 2 comps. (5 mg).
A primeira escolha teraputica para pacientes com malria vivax grave ainda
a cloroquina + primaquina, no entanto, dependendo da parasitemia (sempre discutir
com algum pesquisador da malria), poder se optar pelo uso de derivado de
artemisinina (conforme esquema de tratamento de malria falciparum) + primaquina.
Pacientes gestantes com malria por P. vivax devero ser tratadas apenas
com cloroquina (nas doses recomendadas). Pela impossibilidade de se fazer a
primaquina, devero fazer quimioprofilaxia semanal com cloroquina na dose de 5
mg/kg/semana (dose mxima de at 03 [trs] comprimidos de 150 mg em dose nica).
Esta quimioprofilaxia da recidiva dever ser mantida at o final da lactao ou quando a
criana completar seis meses de idade. A gestante far um retorno mensal para
controle da parasitemia e aquisio da medicao profiltica.
152
MALRIA NO GRAVE (PARASITEMIA MENOR OU IGUAL A ++)
PELO P. Falciparum
1a ESCOLHA: ADULTOS
D0 D1 D2 D3 D4
Quinino (VO) 1 comp. 1 comp. 1 comp.
(500 mg) 8/8 h 8/8 h 8/8 h
Doxiciclina 1 comp. 1 comp. 1 comp. 1 comp. 1 comp.
(VO) 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h
(100 mg)
O esquema com uso de doxiciclina proscrito para pacientes abaixo de 12
anos e pacientes gestantes.
4 comp.
Mefloquina
(2 comp. +
(VO)
2 comp.
(250 mg)
aps 6
(20 mg/kg)
horas)
MALRIA
Pacientes com doena neuropsiquitrica ou pacientes que tenham
apresentado convulso de qualquer causa;
Pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.000 plaquetas/mm 3.
2a ESCOLHA: GESTANTES E CRIANAS (3a ESCOLHA PARA ADULTOS)
D0 D1 D2 D3 D4
Quinino
(VO)
1 comp. 1 comp. 1 comp.
(500 mg)
8/8 h 8/8 h 8/8 h
(30
mg/kg/dia)
Clindamicina
(VO)
2 cap. 2 cap. 2 cap. 2 cap. 2 cap.
(300 mg)
12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h
(20
mg/kg/dia)
153
3a ESCOLHA: GESTANTES E CRIANAS (4a ESCOLHA PARA ADULTOS)
D0 D1 D2 D3 D4 D5 D6
Clindamicina
(VO)
2 cap. 2 cap. 2 cap. 2 cap. 2 cap. 2 cap. 2 cap.
(300 mg)
12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h
(20
mg/kg/dia)
Mefloquina (VO)
(2 comp. + 2 comp.
(250 mg)
aps 6 horas)
(20 mg/kg)
154
1a ESCOLHA: QUALQUER NVEL DE
PARASITEMIA COM PRESENA DE ESQUIZONTE PERIFRICO
Apresentao D0 D1 D2
Artesunate (IV) 2 mg/kg +
ou 2 mg/kg aps 6 1 mg/kg 12/12 h 1 mg/kg 12/12 h
Artemether (IM) horas
MALRIA
mg/kg/dia)
155
Nos pacientes com MALRIA MISTA (concomitncia da infeco pelo P.
falciparum e P. vivax), o tratamento ser realizado como se fora para malria
falciparum (seguir a mesma rotina de acordo com a parasitemia e a gravidade clnica),
associando-se, ao final, a mesma dosagem de primaquina preconizada para o
tratamento da malria vivax.
156
LEITURA SUGERIDA
1. WHITTY, C. J.; ROWLAND, M.; SANDERSON, F., et al. Malaria. BMJ, v. 325, n.
7374, p.1221-4, 2002.
4. GUPTA, D.; CHUGH, K.; SACHDEV, A., et al. ICU management of severe malaria.
Indian J Pediatr, v. 68, n. 11, p.1057-61, 2001.
MALRIA
7. ENGLISH, M. Life-threatening severe malarial anaemia. Trans R Soc Trop Med
Hyg, v. 94, n. 6, p.585-8, 2000.
157
MENINGITE
Cludio Augusto Rivero Carvalho
um grande privilgio das crianas morrer sem saber que esto morrendo.
Santiago Ramn y Cajal (1852-1934)
INTRODUO
As meningites so as infeces agudas mais temidas, por serem
responsveis por grande nmero de mortes e seqelas neurolgicas. Algumas
bactrias como a Neisseria meningitidis possuem grande importncia
epidemiolgica, pelos riscos constantes de epidemias e elevados ndices de
morbimortalidade. No entanto, os avanos teraputicos e as medidas de suporte
avanado reduziram a letalidade, que varia hoje de 5 a 20%. Para isso, de
fundamental importncia o diagnstico e o tratamento precoces.
Meningite um processo inflamatrio do espao subaracnideo e das
leptomeninges (pia-aracnide), que envolvem o encfalo e a medula espinal.
MENINGITE
Micobactrias
Espiroquetas: Leptospira, Treponema
Enterovrus (echo, coxsackie e poliovrus), arbovrus, vrus da
caxumba, herpes ( simplex, tipo 6, citomegalovrus, vrus Epstein -
Vrus Barr, varcela -zoster), sarampo, rubola, parvovrus, rotavrus,
varola, VIH -1 (vrus da imunodeficincia humana -1) e alguns vrus
que acometem o trato respiratrio.
159
DIAGNSTICO CLNICO
Ser considerado como suspeito de meningite todo paciente com sndrome
febril com sinais neurolgicos. No caso de doena meningoccica, tambm os
pacientes com sndrome febril hemorrgica.
Algumas complicaes freqentes so: trombose e necrose isqumica do
tecido cerebral ou abscessos (localizados classicamente na substncia branca dos
hemisfrios cerebrais ou do cerebelo).
O quadro clnico resume-se em: sndrome infecciosa (febre, anorexia, mal-
estar geral, prostrao, mialgia, estado toxmico), leses exantemticas, leses
petequiais, leses purpricas, equimoses coalescentes e at sufuses hemorrgicas.
A sndrome de hipertenso intracraniana composta de cefalia holocraniana (que
geralmente no cede com analgsico comum), vmitos (geralmente incoercveis, sem
relao com a alimentao), alterao do nvel de conscincia (vai do torpor mental,
obnubilao, coma superficial, podendo chegar at o coma profundo), sinais de
estimulao simptica (taquicardia, palidez, hipertenso arterial, pulso fino e rpido,
alm de sudorese), edema de papila ao exame do fundo de olho (diminuio da
acuidade visual e auditiva), convulses generalizadas ou localizadas e sinais
neurolgicos localizatrios (paresia ou paralisia espstica). A sndrome do
comprometimento menngeo composta de rigidez de nuca, decorrente da
compresso do exsudato purulento sobre a emergncia dos nervos raquidianos,
MENINGITE
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O hemograma apresenta-se com uma importante leucocitose, mas o
diagnstico principal feito pelo lquor, atravs da puno lombar, que realizada
com pacientes em decbito lateral, entre os espaos de L3-L4, L4-L5, L5-S1, sub-
occipital ou ventricular (em crianas). O procedimento deve ser feito exclusivamente
na Sala de Puno. So realizadas anlises macroscpicas, bioqumicas,
citolgicas, bacteriolgicas e micolgicas no Laboratrio de Bacteriologia. Lembrar
sempre de coletar um mnimo de 1 ml (20 gotas de lquor.
160
A realizao de exames de imagem (tomografia computadorizada ou
ressonncia nuclear magntica) cabvel apenas quando a resposta clnica
teraputica atpica, levando-se suspeita de empiema ou abscesso cerebral.
MENINGITE
Meningite
Claro < 500 MN Normal >40 mg/dl Negativa -
viral
Ampicilina
S. pneumoniae, Gram-negativos, Ampicilina + Cefalosporina
>50 anos
Lysteria de 3a gerao
162
TERAPIA ESPECFICA DE ACORDO COM O AGENTE ISOLADO E
SEU PERFIL DE SENSIBILIDADE
AGENTE 1a ESCOLHA 2a ESCOLHA
Ampicilina (200-
400mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h,
Penicilina G cristalina (200.000-
7-10 dias)
Neisseria 400.000 UI/kg/dia IV 4/4h, 7-10
Ceftriaxona (100 mg/kg/dia,
meningitidis dias)
IV 1x/dia ou 12/12h, 7-10 dias)
Cloranfenicol (60-100
mg/kg/dia IV 6/6h, 7-10 dias)
Penicilina G cristalina
Ceftriaxona (80-100 mg/kg/dia (200.000-400.000 UI/kg/dia IV
Streptococcus
IV1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias) 4/4h, 10-14 dias)
pneumoniae
Vancomicina (60 mg/kg/dia
ou 2g/dia IV 6/6h, 10-14 dias)
Cloranfenicol (100 mg/kg/dia
IV 6/6h) + Ampicilina (200-
Haemophilus Ceftriaxona (80-100 mg/kg/dia IV 400mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h)
influenzae 1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias) por 10-14 dias
MENINGITE
Meropenem (120 mg/kg/dia
IV 8/8h, 10-14 dias)
Streptococcus do
Ampicilina + Gentamicina
grupo B, Ampicilina + Cefotaxima
por 5-14 dias
Escherichia coli e (dose e intervalo variam de
(dose e intervalo variam de acordo
Listeria acordo com a idade)
com a idade)
monocytogenes
Oxacilina Vancomicina (60 mg/kg/dia
Staphylococcus
(200 mg/kg/dia IV 4/4h, 3-6 ou 2g/dia IV 6/6h, 3-6
aureus
semanas) semanas)
163
As meningites causadas por Mycobacterium tuberculosis e Criptococcus
neoformans devem ser tratadas como recomendao dos demais captulos
especficos.
EMPIEMA CEREBRAL: quando os pacientes evoluem para empiema
cerebral, diagnstico quase sempre realizado aps realizao de tomografia
computadorizada de crnio, indicada pela ausncia de resposta clnica ou melhora
com piora subseqente, o tratamento emprico deve ser feito com: oxacilina +
metronidazol + ceftriaxona.
ABSCESSOS CEREBRAIS: tratados com penicilina cristalina +
metronidazol + ceftriaxona ou penicilina cristalina + cloranfenicol + ceftriaxona ou
cloranfenicol + ceftriaxona. As alternativas para casos de resistncia so:
vancomicina + ceftriaxona ou cefotaxime ou uma cefalosporina de quarta gerao
(cefepima).
164
Para a erradicao do meningococo da orofaringe do paciente, o
mesmo dever usar rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12h para crianas, e
600 mg 12/12h, para adultos, VO, por 2 dias) antes de deixar o hospital,
exceo se faz aos pacientes que estejam em uso de ceftriaxona ou
ciprofloxacina;
Para a profilaxia da doena meningoccica, usa-se rifampicina (20
mg/kg/dia 12/12h para crianas, e 600 mg 12/12h, para adultos, VO,
por 2 dias); para grvidas utiliza-se ceftriaxona 250 mg IM, em dose
nica;
Para a profilaxia de H. influenzae, usa-se rifampicina (20 mg/kg/dia
1x/dia para crianas, e 600 mg 1x/dia, para adultos, VO, por 4 dias);
uma segunda opo, no caso de pacientes gestantes, a ceftriaxona
(250 mg IM, em dose nica).
LEITURA SUGERIDA
1. KAPLAN, S. L. Management of pneumococcal meningitis. Pediatr Infect Dis J, v. 21, n.
6, p.589-91, 2002.
3. BALMER, P.; MILLER, E. Meningococcal disease: How to prevent and how to manage.
Curr Opin Infect Dis, v. 15, n. 3, p.275-81, 2002.
MENINGITE
disease. N Engl J Med, v. 344, n. 18, p.1378-88, 2001.
6. PELTOLA, H. Prophylaxis of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am, v. 13, n. 3,
p.685-710, 1999.
7. BOOY, R.; KROLL, J. S. Bacterial meningitis and meningococcal infection. Curr Opin
Pediatr, v. 10, n. 1, p.13-8, 1998.
8. GOLD, R. Epidemiology of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am, v. 13, n. 3,
p.515-25, 1999.
165
MICOSES PROFUNDAS
Lucilaide de Oliveira Santos
INTRODUO
A histria natural das micoses sistmicas em rea endmica inicia-se na
infncia ou adolescncia, quando acontece o primeiro contato com fungo por inalao
de propgulos, produzindo leso pulmonar primria comumente assintomtica, com
tendncia regresso espontnea, deixando leses residuais ou quiescentes. A
disseminao hematognica depende da capacidade de resposta do hospedeiro ou
da quantidade de propgulos inalados.
Tm-se detectado importante e progressivo aumento das infeces fngicas
sistmicas, principalmente em pacientes imunossuprimidos. Nos pacientes com
SIDA, as micoses sistmicas merecem ateno especial, pois tendem a se
disseminar.
CRIPTOCOCOSE
Nas ltimas dcadas, a criptococose destacou-se como doena parasitria
emergente. A criptococose tem como agente causal o Cryptococcus neoformans, que
MICOSES PROFUNDAS
tem contato inicial com o hospedeiro atravs da inalao de propgulos viveis
aerossolizados provenientes de fontes saprofticas ambientais, os quais, no trato
respiratrio, podem resultar em infeco primria, com formao de complexo gnglio-
pulmonar primrio e disseminao hematognica para qualquer rgo, atingindo
principalmente o sistema nervoso central.
A interao do hospedeiro com o C. neoformans tem amplo aspecto, que varia
da simples colonizao, infeco assintomtica ou oligossintomtica at formas
progressivas e disseminadas, geralmente graves, que podem levar ao bito. O C.
neoformans tem a particular capacidade de produzir infeco em ambos hospedeiros
imunocompetentes ou gravemente imunodeficientes. Nos hospedeiros
imunocompetentes, a infeco primria tem curso auto-limitado, regressivo, e, muitas
vezes, subclnico.
167
Criptococose humana pela variedade gattii ocorre predominantemente em
indivduos no imunocomprometidos, enquanto nos imunodeprimidos, predomina a
variedade neoformans. A aparente raridade da forma gatt em indivduos com SIDA
ainda no foi elucidada.
DIAGNSTICO CLNICO
As manifestaes clnicas da criptococose so bastantes polimrficas,
portanto, faz-se necessria uma investigao diagnstica abrangente.
A maioria dos casos diagnosticados de criptococose corresponde, de fato,
forma neurolgica. A queixa mais freqente cafalia, exclusivamente, sendo os
sinais menngeos vistos em uma minoria dos casos.
O exame fundoscpico deve ser realizado sempre que o paciente apresentar
comprometimento do SNC, principalmente nos casos de hipertenso intracraniana. As
alteraes mais freqentemente encontradas so: papiledema, coroidite e
neurorretinite.
A forma pulmonar tem como manifestaes mais freqentes tosse produtiva,
febre, dor pleurtica, dispnia, sudorese e emagrecimento.
A forma disseminada menos freqente em pacientes imunocompetentes.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os pacientes com suspeita de criptococose devem colher, de rotina,
hemograma e bioqumica do sangue (para avaliar comprometimento de outros
rgos). Os pacientes com SIDA devero ser investigados quanto ao nvel de CD4+ e
carga viral.
Todos os pacientes com suspeita de criptococose devem ser submetidos
puno lombar, tanto aqueles que apresentam comprometimento primrio do SNC,
MICOSES PROFUNDAS
MICOSES PROFUNDAS
Micologia e Laboratrio de Bacteriologia da FMT/IMT-AM.
Esto indicadas tambm bipsias de leso cutnea, linfonodo, pulmo ou
fgado. O material deve ser acondicionado em dois tubos (um com salina enviado para
o Laboratrio de Micologia e outro com formol a 10% para o Laboratrio de Anatomia
Patolgica).
Hemocultura, mielograma e mielocultura tambm so teis para o diagnstico.
O material deve igualmente ser enviado para os Laboratrios de Micologia e
Bacteriologia.
Outros materiais biolgicos podem ser colhidos, como escarro, lavado
gstrico ou urina.
169
TRATAMENTO
Ao ser instituda a terapia, deve ser levada em considerao a forma clnica da
doena, as condies predisponentes micose, bem como a biodisponibilidade da
droga. A relao custo-benefcio outro fator a ser considerado, principalmente nos
pacientes que necessitam de tratamento prolongado ou de esquema de manuteno
e supresso a longo prazo.
Anfotericina B (0,7-1mg/kg/dia IV, com dose mxima diria de 50mg). A
durao do tratamento deve se estender at que duas culturas consecutivas do lquor
(com intervalo de um ms entre elas) sejam negativas para fungo ou dose mxima
acumulada de 3g; a dose de manuteno deve ser feita continuamente com
fluconazol, nos pacientes com SIDA (6mg/dia 1x/dia, at 300mg/dia);
Anfotericina B em dose de ataque (1mg/kg/dia) por 15 dias, continuada
com fluconazol (6mg/dia 1x/dia, at 400mg/dia) por 45 dias ou at a
negativao das culturas;
Fluconazol (6-12mg/dia 1x/dia, 400-800mg/dia) para os casos em que no
haja condies de uso de anfotericina B;
Itraconazol (200-400mg/dia, 6-12 semanas) nos casos de criptococose
exclusivamente pulmonar, devendo ser mantido nos pacientes com SIDA
MICOSES PROFUNDAS
(100mg/dia).
170
HISTOPLASMOSE
A histoplasmose uma micose causada pelo fungo Histoplasma capsulatum,
adquirido por inalao de propgulos fngicos. Apresenta sintomatologia variada,
mas pode acometer primariamente os pulmes. Ocasionalmente, outros rgos so
afetados, evoluindo com doena disseminada, sendo esta forma mais comum em
pacientes com SIDA.
DIAGNSTICO CLNICO
HISTOPLASMOSE PULMONAR PRIMRIA AGUDA: a infeco
assintomtica ocorre em 90% dos indivduos aps contato com o fungo; corresponde
primo-infeco pulmonar sintomtica, com sintomatologia varivel, desde sintomas
leves e inespecficos que regridem espontaneamente at quadro grave de
insuficincia respiratria, com necessidade de ventilao mecnica. Os sintomas
principais so febre, cefalia, mal-estar, tosse no-produtiva, dor sub-esternal no-
pleurtica, perda de peso, mialgia e fadiga. O exame radiolgico pode estar normal ou
alterado.
HISTOPLASMOSE PULMONAR CRNICA: curso sub-clnico, com quadro
semelhante reativao da tuberculose (com evoluo arrastada ao longo de meses
ou anos), sintomatologia varivel (tosse produtiva, perda de peso, febre baixa e
hemoptise). O exame radiolgico mostra infiltrado pulmonar intersticial em lobos
superiores e espessamento pleural.
HISTOPLASMOSE DISSEMINADA: pode ser assintomtica, com
disseminao progressiva primria (em pacientes imunodeprimidos) ou reativao de
MICOSES PROFUNDAS
um foco quiescente. A forma aguda cursa com febre alta, perda de peso, caquexia,
tosse e dispnia, hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia, leses cutneas e
mucosas e a radiografia de trax mostra infiltrado micronodular intersticial bilateral,
semelhante tuberculose miliar. A forma crnica evolui com astenia, diminuio de
peso, leses cutneas e mucosas; hepatoesplenomegalia quase sempre ausente e
os pulmes podem estar comprometidos, com infiltrado intersticial. possvel
encontrar insuficincia supra-renal. Os casos graves podem cursar com falncia
crdio-respiratria, insuficincia heptica e renal, coagulopatia de consumo e
sndrome do choque. Todo rgo passvel de ser acometido: fgado, linfonodos
(linfadenite), medula ssea (pancitopenia), corao (endocardite ou pericardite), SNC
(meningite crnica, cerebelite ou histoplasmoma), trato digestrio (diarria crnica),
pele e trato urinrio (pielonefrite crnica).
171
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os mtodos de diagnstico mais utilizados entre ns so a visualizao direta
do fungo em material de bipsia ou outro material biolgico, hemocultura ou cultura
dos materiais biolgicos (demora entre 4 e 8 semanas). Recomenda-se a pesquisa
direta do fungo no creme leucocitrio (encaminhar 5ml de sangue com anti-
coagulante ao Laboratrio de Micologia). Mtodos sorolgicos ou de deteco do
antgeno do fungo podem ajudar no diagnstico, quando disponveis.
TRATAMENTO
O tratamento da histoplasmose pulmonar aguda feito com itraconazol (200-
400mg/dia VO, por 6-12 semanas); nos casos mais graves, utiliza-se a anfotericina B
(0,7mg/kg/dia IV por 12 semanas) e a manuteno feita com itraconazol (200-
400mg/dia VO), nos pacientes com SIDA.
Na histoplasmose pulmonar crnica, os casos leves so tratados com
itraconazol (200-400mg/dia VO, por 12 a 24 meses) e os casos graves com
anfotericina B (0,7mg/kg/dia IV, por 12 a 24 meses), a manuteno feita com
MICOSES PROFUNDAS
172
LEITURA SUGERIDA
1. WHEAT, L. J.; GOLDMAN, M.; SAROSI, G. State-of-the-art review of
pulmonary fungal infections. Semin Respir Infect, v. 17, n. 2, p.158-81, 2002.
MICOSES PROFUNDAS
7. BOSWELL, G. W.; BUELL, D.; BEKERSKY, I. Ambisome (liposomal
amphotericin B): A comparative review. J Clin Pharmacol, v. 38, n. 7, p.583-92,
1998.
173
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Marcelo Cordeiro dos Santos
Existe uma sensao de sufocamento, perda da fala e da respirao e uma sensao de morte iminente. Isto o
que chamamos peripneumonia, consistindo de uma inflamao dos pulmes, com febre aguda e macicez do
trax Se alguma das membranas em contato com o trax fica inflamada, aparece a dor Os pacientes assumem
uma postura ereta, sendo esta a que melhor os permite respirar.
INTRODUO
Define-se pneumonia como um processo inflamatrio do parnquima
pulmonar de etiologia infecciosa e pneumonite quando o processo inflamatrio no
tiver origem infecciosa.
A definio do agente etiolgico das pneumonias difcil. Mesmo quando so
empregadas todas as tcnicas disponveis, a definio etiolgica s feita em 30 a
40% dos casos pesquisados.
Dos casos de pneumonia adquirida na comunidade com etiologia determinada,
os dados disponveis referentes ao agente etiolgico variam significativamente.
O agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade o
Streptococcus pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30 a 70% dos
casos; as bactrias atpicas (Mycoplasma, Chlamydia e Legionella) tm sido
consideradas como o agente etiolgico em 8 a 48 % dos casos; infeces mistas,
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
envolvendo uma bactria e um agente atpico ou viral, tm sido relatadas em at 38%
dos pacientes; o Haemophilus influenzae tem sido implicado como o agente etiolgico
em 4 a 18% dos casos, principalmente em pacientes com DPOC; enterobactrias
(Klebsiela sp., Escherichia coli, Proteus sp., Enterobacter sp.) e Staphylococcus
aureus, entre 2 e 10% dos casos, cada agente; Pseudomonas aeruginosa (1 a 4% dos
casos).
A resistncia do pneumococo penicilina, no nosso meio, ainda reduzida
(cerca de 3,5%) e ainda assim, restrita a alguns fatores de risco, tais como: idade>65
anos; tratamento com beta-lactmico nos ltimos trs meses; alcoolismo; doena
imunossupressora (incluindo tratamento crnico com corticide); presena de co
morbidades mltiplas ou exposio a crianas em creches.
175
So condies de risco para pneumonia por Pseudomonas sp.:
bronquiectasias; fibrose cstica; tratamento crnico com corticides em dose superior
a 10 mg/dia; tratamento antibitico de amplo espectro no ms anterior, (por mais de
sete dias) e desnutrio.
As correlaes etiolgicas com base em sndromes de apresentao clnica
(tpica x atpica) ou em aspectos radiolgicos so consideradas hoje como de pouco ou
nenhum valor na definio da etiologia.
DIAGNSTICO CLNICO
Considera-se pneumonia em paciente com evidncia radiolgica de
pneumonia, com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: tosse, dor
pleurtica, febre>38C, escarro purulento, freqncia respiratria>25 irpm ou ausculta
pulmonar compatvel (estertores, roncos ou macicez percusso do trax).
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) pode ser sub-classificada, de
acordo com a gravidade da apresentao clnica, em:
Sem indicao de internao;
Com indicao de internao, mas no em UTI;
Com indicao de UTI.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
176
ESCARRO: sempre que possvel, solicitar bacterioscopia e cultura de escarro.
A concordncia da bacterioscopia com a cultura tem um alto valor preditivo.
HEMOCULTURA: coletar dos pacientes com indicao de internao duas
amostras de sangue para cultura de aerbios, antes do incio da antibioticoterapia.
SOROLOGIA: quando disponvel, solicitar sorologia para Chlamydia,
Legionella, Mycoplasma e vrus respiratrios. Coletar uma amostra no momento da
internao e outra amostra entre 4 a 8 semanas, a fim de se avaliar a soroconverso.
Pesquisa de antgeno urinrio para Legionella pneumophila, toracocentese
(na presena de derrame pleural), cultura quantitativa de aspirado traqueobrnquico
5 3
(>10 UFC/ml), escovado brnquico com cateter protegido (>10 UFC/ml) ou lavado
4
bronco-alveolar (>10 UFC/ml) sero solicitados a critrio do mdico assistente,
quando disponveis
TRATAMENTO
O tratamento dever ser decidido aps classificao do paciente de acordo
com os critrios de gravidade de Fine.
CRITRIOS DE GRAVIDADE DE FINE
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
O paciente tem neoplasia, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica,
SIM NO
cirrose heptica, hepatite crnica grave ou doena cardiovascular?
O paciente apresenta alterao da conscincia (nova ou agravada),
temperatura <35C ou >40C, pulso >125 bpm, freqncia respiratria > 30 irpm SIM NO
ou PAS < 90 mmHg?
Classe 1: todas as respostas NO; Classe 2-5: se alguma resposta for SIM
177
SITUAO NMERO DE PONTOS
Idade:
Homem Idade em anos
Mulher Idade em anos (-10)
Idoso em casa de repouso 10
Comorbidades:
Neoplasia (exceto carcinoma basocelular) 30
Cirrose ou hepatite crnica grave 20
Doena cerebrovascular 10
Insuficincia cardaca congestiva 10
Insuficincia renal crnica 10
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
escarro ou claritromicina
Primeira escolha:
Como anterior, ampicilina+sulbactam
mais bioqumica Segunda escolha: gatifloxacina,
Classe 2 Leve, com Ambulatorial
e oximetria de moxifloxacina ou levofloxacina
comorbidade
pulso Terceira escolha : azitromicina
ou claritromicina
Primeira escolha: gatifloxacina,
Moderada Internao
levofloxacina
Classe 3 ou paciente curta Como anterior
Segunda escolha: ceftriaxona,
de alto risco (24-72h)
com ou sem azitromicina
Internao Primeira escolha: ceftriaxona
Classe 4 Moderada em Como anterior com ou sem azitromicina
enfermaria Segunda escolha: gatifloxacina
179
Nos casos de internao em UTI (Classe 5), sem fator de risco para
Pseudomonas sp., fazer ceftriaxona + macroldeo IV (primeira opo) ou quinolona
respiratria IV (gatifloxacina ou levofloxacina) (segunda opo). Quando houver fator
de risco para Pseudomonas sp., fazer ciprofloxacina IV + cefepime ou
aminoglicosdeo.
No caso das pneumonias peditricas, a criana dever ser internada nas
seguintes condies: lactente jovem (menos de dois anos de idade),
independentemente dos achados clnicos, presena de insuficincia respiratria,
necessidade de antibitico parenteral, desnutrio, presena de empiema ou
pneumotrax, pneumonia de rpida evoluo ou suspeita de pneumonia
estafiloccica.
Nos casos leves, usar amoxacilina, penicilina G procana, ou macroldeo. Nos
casos mais graves, usar penicilina G cristalina, ceftriaxona ou ampicilina por via
parenteral, associados ou no a um macroldeo. Nos casos suspeitos de pneumonia
estafiloccica (presena de foco cutneo), usar oxacilina (associada ou no
gentamicina).
clavulnico
Ampicilina 50-200 mg/kg/dia 6/6h IV
Claritromicina 500 mg (7,5 mg/kg/dia) 12/12h VO
Azitromicina 500 mg (10 mg/kg/dia) 1x/dia VO ou IV
Ceftriaxona 2 g (100 mg/kg/dia) 1x/dia ou 12/12h IV ou IM
Cefepime 1-2 g (150 mg/kg/dia) 8/8h ou 12/12h IV ou IM
Gatifloxacina 400 mg 1x/dia VO ou IV
Levofloxacina 500 mg 1x/dia VO ou IV
Ciprofloxacina 400 mg 12/12h VO ou IV
Amicacina 1 g (15 mg/kg/dia) 1x/dia IV
Oxacilina 100-200 mg/kg/dia 6/6h IV
Ceftazidima 75-150 mg/kg/dia 8/8h IV ou IM
180
No se recomenda utilizar para o tratamento das pneumonias comunitrias as
seguintes drogas: sulfas ou tetraciclinas (tetraciclina ou doxiciclina), cefalosporina de
primeira gerao (cefalexina ou cefalotina) ou ciprofloxacina (quando no houver fator
de risco para Pseudomonas sp.), pela fraca ao destas drogas sobre o pneumococo.
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
Freqncia cardaca < 100 bpm
Oxigenao SaO2 > 90% ou PaO2 > 60 mmHg
Nvel de conscincia Consciente, em boa aceitao alimentar
181
LEITURA SUGERIDA
1. HALM, E. A.; TEIRSTEIN, A. S. Clinical practice. Management of community-
acquired pneumonia. N Engl J Med, v. 347, n. 25, p.2039-45, 2002.
4. LAMB, H. M.; ORMROD, D.; SCOTT, L. J., et al. Ceftriaxone: An update of its use
in the management of community-acquired and nosocomial infections. Drugs, v.
62, n. 7, p.1041-89, 2002.
6. BRADLEY, J. S. Old and new antibiotics for pediatric pneumonia. Semin Respir
Infect, v. 17, n. 1, p.57-64, 2002.
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
7. FELDMAN, C. Pneumonia in the elderly. Med Clin North Am, v. 85, n. 6, p.1441-
59, 2001.
182
RAIVA HUMANA
Antnio Magela Tavares
A morte desta criana parecendo ser to inevitvel, ento eu decidi, embebido em profunda ansiedade, testar em
Joseph Meister o mtodo que eu j considerava exitoso em ces... Fiz, portanto, treze inoculaes e prolonguei o
tratamento para dez dias... Nos ltimos dias, eu havia inoculado em Joseph Meister o vrus mais virulento da
raiva... Trs meses e trs semanas se passaram depois do acidente e o seu estado de sade no deixava nada a
desejar.
INTRODUO
A raiva uma doena sempre letal. Uma vez manifestados os primeiros
sintomas, o tratamento limita-se, at o presente, a diminuir o sofrimento do paciente.
Portanto, o melhor remdio disponvel para se evitar mortes por essa doena
a profilaxia, desde que se obedeam a critrios racionais.
Tal tratamento, quando mal indicado, desperdia recursos, alm de expor o
paciente aos riscos da anafilaxia.
Torna-se fundamental uma criteriosa anlise das circunstncias do acidente,
seja por arranhadura, lambedura ou mordedura de animais susceptveis. A anamnese
RAIVA HUMANA
do animal agressor imprescindvel para que a deciso a ser tomada seja correta e
segura.
CARACTERIZAO DO ACIDENTE
ESPCIES ANIMAIS DE RISCO:
Alto risco: morcegos, ces, gatos e macacos silvestres;
Mdio risco: macacos em cativeiro, bovinos, eqinos, caprinos, sunos e
ovinos;
Baixo risco: ratos, cobaios, hamsters, coelhos e outros roedores urbanos.
183
CIRCUNSTNCIA DA AGRESSO:
Agresso provocada: animal sadio que reage em defesa prpria, seja de
seu territrio, alimento ou da prole;
Agresso no-provocada: animal que agride sem fator estimulante bem
definido, sugerindo importante alterao de comportamento, o que torna
necessria a interveno profiltica da vtima, na ausncia da impossibilidade
do diagnstico laboratorial.
REA GEOGRFICA:
rea de raiva no-controlada: reas onde as aes de profilaxia no so
eficientes, inclusive limitando-se apenas a campanhas de vacinao em ces e gatos.
No h servios de observao ou diagnstico laboratorial dos animais agressores;
rea de raiva controlada: reas onde h aes de profilaxia em termos de
campanhas de vacinao (anual), observao e diagnstico laboratorial,
alm de outras medidas de vigilncia e controle.
comportamento numa vigilncia de 10 dias aps o acidente, com relao aos hbitos
alimentares, ingesta de gua, agressividade ou passividade. Pode ser feita pelo
proprietrio ou pelas autoridades (no domiclio ou em canil pblico). No caso de o
animal permanecer no domiclio, o proprietrio deve ser auxiliado pelos agentes de
sade e/ou veterinrio.
No caso de alteraes importantes de comportamento ou morte do animal
durante o perodo de observao, o diagnstico laboratorial imprescindvel. O
crebro do animal morto ser submetido imunofluorescncia para o diagnstico de
raiva.
184
CARACTERIZAO DA FERIDA
O vrus da raiva no penetra o corpo pela pele ntegra. Feridas abertas,
lacerantes, perfurantes e escoriaes so essenciais para que ele seja introduzido no
organismo. Considerar tambm as lambeduras e deposio de saliva em mucosas
(que so permeveis ao vrus).
As agresses podem resultar em ferimentos superficiais ou profundos, nicos
ou mltiplos. Feridas nicas ou mltiplas em cabea (crnio e/ou face), mos e ps so
graves (pela maior quantidade de terminaes nervosas nessas reas). Feridas
mltiplas e/ou extensas tambm so graves (por aumentarem a probabilidade de
exposio do tecido nervoso).
PROFILAXIA
Pacientes vtimas de tais agresses devero receber o primeiro atendimento em
qualquer unidade de sade e encaminhados ao CEPRA (Centro de Profilaxia da Raiva
Humana), sito Rua Emlio Moreira, 510 (esquina com a Rua Silva Ramos), Praa 14,
Manaus (AM), de segunda a sexta-feira, das 8 s 17 horas.
RAIVA HUMANA
CEPRA e os casos com indicao de soroterapia anti-rbica sero transferidos para o
Pronto Atendimento da FMT/IMT-AM. Esta soroterapia s est indicada at o stimo
dia aps o acidente. Por se tratar de soro heterolgo, sua administrao deve ser
sempre feita em ambiente hospitalar, pelos riscos de reaes adversas.
O tempo de observao ps-soroterapia no Pronto-Atendimento de, no
mnimo, 12 horas, e est contra-indicada a antibioticoprofilaxia.
As suturas devem ser evitadas, pois podem facilitar a inoculao mais profunda
do vrus. Nos casos de leses extensas, profundas e com importante
comprometimento esttico, com necessidade de sutura, procede-se infiltrao
perilesional com soro anti-rbico (at metade da dose total).
185
MODELO DE PRESCRIO PARA SORO HETERLOGO
1) Dieta oral zero at segunda ordem (ou aps trmino da soroterapia)
2) Instalar acesso venoso com cateter em Y
3) Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4) Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5) Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6) Soro anti-rbico 40 UI/kg (mximo de 3.000 UI) IM em mltiplos msculos
7) Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgncia beira do leito
8) Sinais vitais a cada 10 minutos
Obs.: No utilizar os deltides.
Caso o volume do SAR seja superior a 10ml., Poder ser administrado em dois
ou tres locais em cada glteo ou vasto lateral da coxa.
LEITURA SUGERIDA
1. RUPPRECHT, C. E.; HANLON, C. A.; HEMACHUDHA, T. Rabies re-
examined. Lancet Infect Dis, v. 2, n. 6, p.327-43, 2002.
186
SEPSE
Marcelo Cordeiro dos Santos
possvel que nos prximos anos uma combinao de antibiticos com diferentes espectros provero um crivo
INTRODUO
A presente rotina tem como objetivo oferecer conceitos bsicos sobre sepse.
Informaes mais detalhadas quanto s condutas de acordo com o foco infeccioso
devem seguir as recomendaes dos outros captulos deste manual.
A despeito dos avanos tecnolgicos e cientficos dos ltimos anos, a
mortalidade pela sepse permanece elevada. A sua incidncia sofre variaes
dependendo do hospital estudado, sendo maior naqueles que lidam com pacientes
mais graves. Diagnstico e tratamento precoce constituem as principais armas para
reduo da mortalidade. Os principais fatores de risco so:
SIDA;
Desnutrio energtico-protica;
Alcoolismo;
SEPSE
Neoplasias;
Diabete melito;
Procedimentos invasivos;
Uso de imunossupressores.
187
INFECO: resposta inflamatria reacional a um microorganismo ou invaso
de tecido estril;
BACTEREMIA: presena de bactria vivel no sangue;
SEPTICEMIA: termo que, pela sua impreciso, deve ser abandonado;
SNDROME DA RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA (SIRS): resposta
inflamatria inespecfica do organismo a vrios tipos de agresso (pancreatite,
trauma, infarto agudo do miocrdio, entre outras), manifestada por duas ou mais das
seguintes condies:
Temperatura > 38C ou < 36C
Freqncia cardaca > 90 bpm
Freqncia respiratria > 20/irpm ou PaCO2 < 32 mm Hg
Leuccitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou > 10% de formas jovens
DIAGNSTICO CLNICO
As manifestaes clnicas so variadas e dependentes do stio de infeco,
presena de comorbidades, idade do paciente, resposta inflamatria, disfuno
orgnica induzida e do momento em que o diagnstico feito.
Os achados clnicos da sepse so poucos especficos e estaro relacionados,
na maioria dos casos, ao stio primrio de infeco. As principais manifestaes
clnicas incluem: febre, calafrios, anorexia, mialgia, taquicardia, taquipnia,
hipotenso, oligria, irritabilidade e letargia.
188
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Leucocitose e neutrofilia com desvio para a esquerda associadas a
eosinopenia constituem as alteraes mais freqentes. Neutropenia, via de regra, est
associada a mau prognstico. O hematcrito pode estar aumentado
(hemoconcentrao), normal ou diminudo. A plaquetopenia (<150.000/mm3)
comum. Coagulao intravascular disseminada (CIVD) mais freqente na sepse por
Gram-negativos, sendo mais encontrada nos pacientes com choque. A CIVD um
marcador de infeco grave.
FONTE DA INFECO: o tratamento estar voltado para o stio primrio da
infeco. Atravs da anamnese e do exame fsico detalhados, possvel determinar,
na maioria dos casos, o foco infeccioso inicial. Em alguns casos conseguimos reduzir o
nmero de opes, o que permite reduzir o espectro do tratamento. Quando no se
identifica a fonte, deve-se lanar mo do diagnstico por imagem (ultrassonografia ou
tomografia computadorizada). A partir da, efetua-se a coleta de material para cultura.
CULTURA DE MATERIAL BIOLGICO: qualquer material biolgico passvel
de coleta dever ser enviado para cultura e teste de sensibilidade aos antimicrobianos.
obrigatria a coleta de hemocultura quando houver suspeita de bacteremia.
SITUAO CLNICA GERMES SUSPEITOS
Foco Urinrio Gram-negativos entricos
SEPSE
Fonte intra-abdominal ou Gram-negativos, anaerbios
Peritonite Enterococos (raramente)
Pneumococos, meningococos
Sistema nervoso central
H. influenzae, Gram-negativos
Sem foco definido em Gram-negativos entricos, estafilococos, estreptococos,
paciente imunodeprimido P. aeruginosa
189
TRATAMENTO
O tratamento especfico deve levar em considerao o foco primrio da
infeco (seguir as recomendaes dos demais captulos deste manual).
O paciente com sepse, alm do tratamento antimicrobiano, necessita de um
adequado tratamento de suporte, de igual importncia. As medidas de suporte
incluem:
Reposio volmica;
Drogas vasoativas (quando indicado);
Suporte nutricional;
Suporte de O2;
Monitorao contnua;
Terapia dialtica (quando indicado).
LEITURA SUGERIDA
1. EICHACKER, P. Q.; NATANSON, C. Recombinant human activated protein c in sepsis:
Inconsistent trial results, an unclear mechanism of action, and safety concerns resulted
in labeling restrictions and the need for phase IV trials. Crit Care Med, v. 31, n. 1 Sup.
p.S94-6, 2003.
3. OLIVEIRA, R. P.; VELASCO, I.; SORIANO, F., et al. Clinical review: Hypertonic saline
SEPSE
5. SESSLER, C. N.; SHEPHERD, W. New concepts in sepsis. Curr Opin Crit Care, v. 8, n.
5, p.465-72, 2002.
Recentemente, tratamos vrios homossexuais jovens, previamente sadios, com mltiplos episdios de pneumonia
por Pneumocystis carinii, candidase extensa de mucosa e infeces virais graves. As manifestaes clnicas e os
estudos da imunidade celular indicaram um grave defeito da funo das clulas T. Esta sndrome representa uma
deficincia imunolgica potencialmente transmissvel.
INTRODUO
A Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA) tornou-se um importante
problema de sade pblica no Amazonas nas ltimas dcadas, sendo responsvel,
hoje, por grande nmero de internaes e bitos.
Com a introduo da terapia anti-retroviral potente (do ingls HAART), em
1998, e o emprego de profilaxias primrias para as infeces oportunistas, houve uma
grande reduo na mortalidade e morbidade associadas infeco pelo virus de
imunodeficincia humana (VIH).
Atualmente existem cerca de 42 milhes de pessoas no mundo todo vivendo
com VIH/SIDA. A cada dia, 12 mil pessoas se contaminam com o vrus. O maior
nmero de casos se encontram na regio Sub-Sahariana da frica e Leste Europeu.
No Brasil, temos aproximadamente 240 mil casos notificados. A Regio Norte do Brasil
registrou 1.483 casos de SIDA at outubro de 2002.
DIAGNSTICO CLNICO
SIDA
SNDROME RETROVIRAL AGUDA: compreende o perodo entre o momento
da exposio at seis meses aps. Nesta fase ocorre intensa destruio de linfcitos
CD4+, normalmente em 30%. Os primeiros sintomas surgem geralmente entre 2 e 8
semanas aps a exposio. Caracteriza-se por febre, adenopatia, faringite, exantema
maculopapular, mialgia, artralgia e astenia. Assemelha-se a um quadro de gripe ou de
mononucleose (sndrome mononucleose-like). O diagnstico da infeco s poder
ser feito pelo teste de PCR qualitativo para o VIH. Os sintomas geralmente
desaparecem aps 14 dias; quando persistem por mais tempo, associa-se a
progresso mais rpida para a imunodeficincia.
191
INFECO ASSINTOMTICA: o perodo mais longo da infeco. Iniciando
cerca de seis meses aps o contato de risco e estendendo-se at a pessoa tornar-se
sintomtica ou laboratorialmente imunodeficiente. Em mdia, a forma assintomtica
dura oito anos. Durante essa fase o paciente encontra-se assintomtico, tendo apenas
na maioria dos casos uma linfadenopatia generalizada persistente. Ao contrrio do que
se pensa, existe uma intensa replicao viral, que controlada de modo eficiente pelo
sistema imunolgico do hospedeiro. A velocidade de progresso para a SIDA ir
depender da quantidade do inculo, grau de virulncia do VIH (cepas do tipo C) e,
principalmente, pelos fatores genticos do hospedeiro.
SIDA
Febre superior a 38 h mais de 1 ms 2
Caquexia ou perda ponderal superior a 10% 2
Astenia por perodo superior a 1 ms 2
Dermatite persistente 2
Tosse persistente ou pneumonia de repetio 2
Linfadenopatia (maior que 1 cm) persistente em stios extra-inguinais,
2
por perodo superior a 1 ms
Anemia (Hb<11g/dl), linfopenia (< 1.000/mm 3) ou trombocitopenia
2
(<100.000/mm3)
193
DIAGNSTICO LABORATORIAL
S poder ser solicitada a sorologia para VIH mediante o consentimento do
paciente ou de seu responsvel, aps esclarecida a natureza do exame e de suas
conseqncias, caso positivo.
A maioria das pessoas ir desenvolver anticorpos anti-VIH at seis meses (em
mdia entre 6 e 12 semanas), aps a exposio ao vrus. Antes disso, poderemos
encontrar testes falso-negativos, pois o paciente no ter desenvolvido uma resposta
imunolgica especfica contra o VIH. Esse perodo denominado janela imunolgica.
Seguindo normas do Ministrio da Sade do Brasil, s poderemos considerar
um paciente portador de VIH aps dois exames de triagem e um exame confirmatrio
positivos. Entende-se por exame de triagem o teste de ELISA e exames
confirmatrios os testes de imunofluorescncia e Western Blot.
Existem kits de testes imunoenzimticos capazes de fornecer resultados em
poucos minutos e que podem ser realizados com sangue total e/ou soro, sem
necessidade de aparelhos, so os testes rpidos. Apresentam alta sensibilidade e
especificidade (maior que 95%), porm devem ser usados somente em condies
especiais, tais como acidentes ocupacionais ou gravidez de alto risco (quando a me
desconhece sua sorologia), na iminncia do trabalho de parto.
SIDA
TRATAMENTO
As associaes de drogas so variadas e dependem da experincia pessoal e
do perfil de cada paciente. O esquema ARV ser decidido em nvel ambulatorial,
conjuntamente com a Gerncia de DST/AIDS, no devendo ser iniciado em carter de
urgncia.
194
PRINCIPAIS ARV DISPONVEIS
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA, ANLOGOS DE
NUCLEOSDEO (ITRN)
ZIDOVUDINA (AZT) cpsula de 100 mg
ESTAVUDINA (D4T) cpsula de 30 mg
DIDANOSINA (DDI) comprimido de 25 e 100 mg
LAMIVUDINA (3TC) comprimido de 150 mg
ABACAVIR (ABC) comprimido de 300 mg
BIOVIR (AZT + 3TC) comprimido de 150 e 300 mg
SIDA
SAQUINAVIR (SQV) cpsula de 200 mg
RITONAVIR (RTV) cpsula de 100 mg
AMPRENAVIR (APV) cpsula de 150 mg
LOPINAVIR (LPV) + RITONAVIR (RTV)
195
Devemos lembrar que o uso dos ARV no emergencial, porm, nos casos
mais graves devemos considerar seu uso o mais precocemente possvel.
Nos pacientes assintomticos e oligossintomticos s iniciaremos o uso das
drogas ARV aps realizao de exames de CD4+ e (CV). Nos pacientes com
diagnstico clnico e/ ou laboratorial de SIDA, devemos iniciar o mais precocemente
possvel o uso dos ARV, a fim de prevenirmos o desenvolvimento de infeces
oportunistas.
Atualmente consenso o incio da terapia ARV com esquema de pelo menos
trs drogas. Nos casos de imunodeficincia muito grave ou contagem de CD4+ inferior
a 50 clulas, considerar o uso de esquema com quatro drogas (o esquema inicial
recomendado o de 2 ITRN + 2 IP).
De acordo com o consenso sobre terapia ARV para adultos da Coordenao
Nacional de DST/AIDS, o tratamento est formalmente indicado nos pacientes
+
assintomticos que apresentarem contagem de CD4 inferior a 200 clulas e
recomendado nos que apresentarem valores de CD4+ entre 200 e 350 clulas.
COMPLICAES GASTRINTESTINAIS
CANDIDASE ORAL: placas esbranquiadas na mucosa jugal ou regio
ventrolateral da lngua, facilmente removveis e, quando intensas, podem ser
+
dolorosas; associada a CD4 < 250; o tratamento feito com fluconazol na dose de 200
mg VO no primeiro dia e 100 mg/dia durante 7 a 10 dias; tratamento alternativo pode
SIDA
196
CANDIDASE ESOFAGEANA OU ESOFAGITE POR CMV: odinofagia,
disfagia, dor retroesternal, nuseas e, s vezes, febre; CD4+ < 200; solicitar
endoscopia digestiva alta de urgncia e iniciar tratamento emprico para candidase
esofageana, mesmo sem a presena de placas na orofaringe; iniciar fluconazol 200
mg no primeiro dia e 100 mg/dia por 10 a 14 dias; nos casos em que o
comprometimento do paciente mais acentuado, usar anfotericina B (0,5 mg/kg/dia IV
por 10 dias); se diagnosticada esofagite por CMV prescrever ganciclovir (5mg/kg
12/12h IV) durante 14 a 21 dias.
SIDA
PANCREATITE AGUDA: dor abdominal, inicialmente em regio epigstrica,
que posteriormente torna-se difusa, acompanhada de vmitos, febre, queda do estado
geral, hipotenso e taquicardia; a principal causa so os medicamentos tais como
didanosina, estavudina, isoniazida e metronidazol; solicitar amilase e lipase para o
diagnstico; a conduta deve ser a de interromper os ARV quando os nveis de amilase
ou lipase estiverem elevados, principalmente quando maiores de cinco vezes o valor
normal; outras causas a serem cogitadas so CMV, tuberculose, histoplasmose e
micobacteriose atpica.
197
ENTERITE: quando com menos de 30 dias considerada aguda, com mais de
30 dias, crnica; caracteriza-se por diarria, queda do estado geral, dor abdominal,
desidratao, febre e prostrao; apresenta vrias causas que vo desde o uso de
ARV (didanosina e nelfinavir) at micobacteriose atpica; solicitar EPF (trs amostras
consecutivas) com pesquisa para coccdeos (enviar material para o laboratrio de
Parasitologia), coprocultura, pesquisa de leuccitos nas fezes e, nos casos mais
graves, hemocultura e pesquisa de BAAR nas fezes. Nos casos de sangramento
intestinal baixo, devemos solicitar colonoscopia ou sigmoidoscopia com bipsia;
nestes casos, iniciar tratamento emprico com ciprofloxacina (500 mg VO 12/12h ou
200mg IV 12/12h, durante 7 dias) + metronidazol (500 mg IV ou VO 8/8h, durante 7
dias); prescrever dieta constipante e soro de reidratao oral.
SIDA
diagnstico. Devemos sempre nos lembrar tambm de que o paciente portador de VIH
est sujeito a doenas como acidentes vasculares cerebrais e meningites bacterianas.
Descries de leses existentes no paciente podem nos ajudar no diagnstico, como
no caso da encefalite herptica. Sempre conveniente a realizao de pesquisa de
BAAR e ADA no lquor, principalmente quando o diagnstico no est claro. Leso
enceflica nica sugere linfoma, mas no se pode descartar neurotoxoplasmose com
leso atpica. Queixa de parestesia, paresia e disestesia pode estar associada ao uso
dos ARV, principalmente estavudina, didanosina e zidovudina. Quando essas queixas
forem intensas e incapacitantes, devemos interromper os medicamentos e solicitar
avaliao do mdico que acompanha o paciente.
199
COMPLICAES RESPIRATRIAS
PNEUMOCISTOSE: febre, fadiga, tosse seca ou pouco produtiva e dispnia
+ 3
aos esforos, com ausculta pulmonar inexpressiva; contagem de CD4 <200 cls./mm ;
radiografia de trax com infiltrado intersticial difuso, gasometria arterial com PaO2<60
mmHg indica hipoxemia grave, desidrogenase ltica>500 U/l muito sugestivo e
leucocitose leve; o tratamento de escolha sulfametoxazol+trimetoprim (SMX+TMP)
(75-100 mg/kg/dia de SMX e 15-20 mg/kg/dia de TMP 6/6h IV, durante 21 dias). Nos
casos leves, fazer SMX+TMP, 2 comps. VO 6/6h, por 14 a 21 dias; outro esquema
alternativo pode ser feito com clindamicina (600 mg IV 8/8h at melhora do quadro,
passando para 300 mg VO 6/6h, por 21 dias). Nos casos de PaO2<70 mmHg, iniciar
prednisona 80 mg/dia, VO, durante 5 dias, seguido de 40 mg/dia por mais cinco dias e
20 mg/dia at o fim do tratamento. O incio do uso da prednisona s justificado nas
primeiras 72 horas de evoluo do quadro respiratrio.
200
OUTRAS COMPLICAES
RETINITE POR CMV: turvao visual, moscas volantes e amaurose;
+ 3
associada com CD4 <100 cls./mm ; exame de fundo de olho com retina
esbranquiada, grandes hemorragias e estreitamento arteriolar; iniciar precocemente
o tratamento com ganciclovir (5 mg/kg IV 12/12h, por 2 a 3 semanas); caso haja contra-
indicao ao ganciclovir, utilizar o foscarnet (60 a 90 mg/k IV 12/12h, por 2 a 3
semanas).
SIDA
podemos encontrar a anemia. Esta comum nos pacientes positivos para VIH que
usam os ARV, normalmente hipocrmica e macroctica. Quando acentuada
(Hb<8g/dl), devemos suspender o AZT (caso o paciente o esteja usando em seu
esquema) e solicitar reavaliao dos ARV em uso. Quando houver pancitopenia, deve
ser solicitada bipsia de medula e investigao para BAAR, CMV e histoplasmose.
Nos casos graves, o paciente se beneficia de transfuses de repetio e, quando o
nvel da eritropoietina for menor de 500 UI/l, beneficia-se da eritropoietina
recombinante (iniciar com 40.000 UI SC 1x/semana ).
201
SIDA PEDITRICA
INTRODUO
Nas crianas, a SIDA se manifesta com quadros distintos da evoluo
normalmente observada em adultos. Como so infectadas em fases muito precoces
do desenvolvimento (intra-tero, intra-parto ou na lactao, atravs da
amamentao), as crianas sofrem alteraes imunolgicas graves e complexas e
podem apresentar :
PROGRESSO RPIDA: 10 a 15% dos pacientes evoluem com
deteriorao clnica grave e imunodepresso precoce, antes dos 24 meses
de idade;
PROGRESSO INTERMEDIRIA: padro de evoluo da maior parte
dos pacientes (50 a 70%), geralmente com sintomas leves, podendo iniciar
at os cinco anos;
PROGRESSO LENTA: somente apresentam sintomas aps os oito
anos, concentrando cerca de 10 a 15% dos casos.
DIAGNSTICO CLNICO
As manifestaes clnicas iniciais so, em geral, bastante inespecficas e
podem levar a erro diagnstico. A resposta imune humoral a mais atingida e precede
a deficincia da imunidade celular, o que resulta em infeces bacterianas freqentes,
como primeiro sinal da doena.
Outras manifestaes clnicas iniciais so hepatoesplenomegalia,
adenomegalia, febre, diarria prolongada, dificuldade para ganhar peso e candidase
oral de difcil controle. Casos mais raros de incio sbito com infeco oportunista
podem ocorrer.
SIDA
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Existe uma maior dificuldade em diagnosticar a infeco pelo VIH em crianas
menores, uma vez que os exames sorolgicos costumeiramente adotados so
baseados no achado de anticorpos que podem ultrapassar a barreira placentria
durante a gestao e positivar transitoriamente a sorologia at os 18 meses de idade.
Nesta faixa etria, o diagnstico laboratorial deve ser feito atravs do exame de PCR
ou carga viral. No Brasil, o Ministrio da Sade adotou o mtodo de dosagem de carga
viral, usualmente utilizado para acompanhar a evoluo dos pacientes, como mtodo
diagnstico, obedecendo aos seguintes critrios:
202
Filhos de me VIH-positiva, entre dois meses e dois anos incompletos,
devem realizar dois exames seqncias de carga viral;
Caso o primeiro exame seja negativo, aguardar dois meses para colher a
segunda amostra; caso o primeiro exame seja positivo, colher
imediatamente a segunda amostra;
So necessrios dois exames com o mesmo resultado para definir a
infeco;
Dois exames positivos, tendo sido um deles colhido aps os quatro meses,
indicam que a criana est infectada;
Dois exames negativos, sendo o segundo colhido aps os quatro meses,
levam a crer que a criana provavelmente no est infectada, o que ser
confirmado pelo mtodo de ELISA aps os 18 meses de idade.
TRATAMENTO
SIDA
Somente crianas sintomticas ou que apresentem importante alterao
imunolgica (CD4+ baixo) sero submetidas ao tratamento. Portanto, so
+
fundamentais a avaliao clnica e a dosagem sangnea de CD4 para a classificao
da criana e definio da conduta teraputica.
A classificao adotada pelo Ministrio da Sade (semelhante do
CDC/Atlanta, para infeco em crianas menores de 13 anos) aceita em todo o
mundo, definindo em quais pacientes estaria indicado o ARV.
203
CLASSIFICAO PROPOSTA PELO CDC (1994)
+
CD4 N A B C
>25% (1) N1 A1 B1 C1
15-24% (2) N2 A2 B2 C2
<15% (3) N3 A3 B3 C3
Categoria N: assintomtica
Categoria A: sinais e/ou sintomas leves
Categoria B: sinais e/ou sintomas moderados
Categoria C: sinais e/ou sintomas graves
Na criana, o AZT ou o D4T devem sempre fazer parte do esquema proposto, dada
sua boa penetrao no sistema nervoso central.
O esclarecimento e o envolvimento dos responsveis so de vital importncia
para a aderncia e para o sucesso da terapia.
As crianas com VIH, caso assintomticas, devem receber todas as vacinas do
calendrio bsico vacinal (no lugar da vacina Sabin, preferir a Salk) e devem ser
encaminhadas ao Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE), a fim
de serem imunizadas com vacinas no disponveis na rede bsica. As crianas que j
desenvolveram SIDA devem ser avaliadas pelo infectologista peditrico antes de
serem encaminhadas vacinao, pois algumas vacinas necessitam de um mnimo
de CD4+ para que possam ser administradas com segurana.
204
LEITURA SUGERIDA
1. CAHN, P.; BELLOSO, W. H.; MURILLO, J., et al. AIDS in Latin America. Infect Dis Clin
2. BOUSSON, V.; BRUNEREAU, L.; MEYOHAS, M. C., et al. Brain imaging in aids. J Radiol,
3. GERAMINEJAD, P.; MEMAR, O.; ARONSON, I., et al. Kaposi's sarcoma and other
5. CLIFFORD, D. B. Aids dementia. Med Clin North Am, v. 86, n. 3, p.537-50, 2002.
p.291-9, 2002.
SIDA
7. MOYLETT, E. H.; SHEARER, W. T. HIV: Clinical manifestations. J Allergy Clin Immunol,
2002.
205
9. PEREZ MATO, S.; VAN DYKE, R. B. Pulmonary infections in children with hiv infection.
Semin Respir Infect, v. 17, n. 1, p.33-46, 2002.
10. KOSEK, M.; ALCANTARA, C.; LIMA, A. A., et al. Cryptosporidiosis: An update. Lancet
Infect Dis, v. 1, n. 4, p.262-9, 2001.
11. LEVINE, A. M.; SCADDEN, D. T.; ZAIA, J. A., et al. Hematologic aspects of HIV/AIDS.
Hematology, p.463-78, 2001.
13. SALOOJEE, H.; VIOLARI, A. Regular review: HIV infection in children. BMJ, v.
323, n. 7314, p.670-4, 2001.
14. PISCITELLI, S. C.; GALLICANO, K. D. Interactions among drugs for HIV and
opportunistic infections. N Engl J Med, v. 344, n. 13, p.984-96, 2001.
206
TTANO
Cludio Augusto Rivero Carvalho
O capito de um grande navio esmagou o dedo indicador de sua mo direita com a ncora. Sete dias depois
apareceu uma secreo ftida, depois problemas com a lngua, queixava-se de que no podia falar
adequadamente. Foi diagnosticado ttano. Suas mandbulas ficaram presas, os dentes travados e depois os
sintomas se estenderam para o pescoo. No terceiro dia apareceram opisttonos acompanhados de sudorese. Seis
dias aps o diagnstico ele morreu.
INTRODUO
O ttano uma doena infecciosa no-contagiosa, causada por um bacilo que
produz uma exotoxina (tetanospasmina). A toxina tem acentuado neurotropismo e
produz espasmos tnicos dos msculos voluntrios.
O agente etiolgico o Clostridium tetani, um bacilo Gram-positivo longo, fino e
anaerbio.
importante conhecer as definies de perodo de incubao (pode variar de
um dia a trs ou mais semanas, e compreende o perodo que vai do momento da
exposio ao agente infeccioso at o surgimento dos primeiros sintomas) e perodo de
progresso (tempo entre o surgimento dos primeiros sintomas e a primeira contratura),
j que quanto menor o perodo de incubao e o perodo de progresso (menos de 48
horas), no caso do ttano, mais grave poder ser a doena.
TTANO
DIAGNSTICO CLNICO
TTANO LOCALIZADO: o incio dos sintomas ocorre com mialgia por
contraes involuntrias dos grupos musculares prximos ao ferimento, podendo ficar
restrito a um determinado membro.
TTANO CEFLICO: ocorre devido a ferimentos em couro cabeludo, face,
cavidade oral e orelha, levando a paralisia facial ipsilateral leso, trismo, disfagia e
comprometimento dos pares cranianos III, IV, IX, X, XII.
207
TTANO GENERALIZADO: caracterizado pelo trismo, devido contrao dos
masseteres e msculos da mmica facial, ocasionando o riso sardnico. Outros grupos
musculares so acometidos, como os retos abdominais e a musculatura paravertebral,
podendo ocasionar opisttono (caracterstico das crianas). Com a evoluo da
doena, os demais msculos do organismo so acometidos progressivamente. As
contraturas musculares vm logo a seguir e, dependendo de sua intensidade e
freqncia, o ttano poder ser de menor ou maior gravidade, piorando aos estmulos
auditivos, visuais e tteis. Dependendo de sua intensidade, esses espasmos podem
evoluir at para fraturas de vrtebras ou parada respiratria. O paciente tetnico, a
despeito de sua gravidade, permanece sempre lcido. A febre, quando presente,
indica mau prognstico ou infeco secundria. Entre as manifestaes de
hiperatividade simptica, temos: taquicardia, hipertenso arterial lbil, sudorese
profusa, vasoconstrio perifrica, arritmias cardacas e at hipotenso arterial.
TTANO NEONATAL: causado pela aplicao de substncias contaminadas
na ferida do coto umbilical. O perodo de incubao de aproximadamente sete dias e
tem como caracterstica principal o opisttono. No incio, a criana pode apresentar
apenas dificuldade para se alimentar. Geralmente ocorre em filhos de mes no-
vacinadas ou inadequadamente vacinadas no pr-natal. importante o diagnstico
diferencial com meningite e sepse do perodo neonatal, j que os quadros infecciosos
graves neste perodo podem cursar com opisttono.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
TTANO
TTANO
Quando disponvel, deve-se dar preferncia ao uso da gamaglobulina anti-
tetnica humana (soro homlogo), 3.000-6.000 UI IV.
210
TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE SIMPTICA: utilizam-se beta-
bloqueadores, como o propranolol ou atenolol, nas taquicardias acima de 140 bpm (a
dose deve ser avaliada de acordo com a resposta do paciente, com o devido cuidado
no uso em idosos).
CUIDADOS GERAIS:
TTANO
de mortalidade nesses pacientes;
8. Deve-se considerar a traqueostomia precoce nos pacientes com contraturas
incontrolveis ou acmulo de secreo no tubo endotraqueal, j que permite
higiene mais eficaz;
9. O uso prolongado de sondas vesicais de demora predispe infeco de trato
urinrio, motivo pelo qual deve-se evitar ao mximo este procedimento;
211
1. Est indicada a profilaxia de embolia pulmonar com heparina (5.000 UI
SC 12/12h) ou enoxaparina (30 mg SC 12/12h) para pacientes idosos ou
que estejam em ventilao mecnica na UTI;
2. A infeco secundria dever ser tratada com antibioticoterapia de amplo
espectro, contudo, dever ser avaliada individualmente para cada caso;
3. Sugere-se alta hospitalar quando o paciente estiver deambulando, se
alimentando, sem contraturas, curado de suas complicaes infecciosas e
com pelo menos sete dias de antibitico;
4. Lembrar que o ttano neonatal considerado de alta gravidade, devendo
sempre que possvel ser manejado em UTI.
LEITURA SUGERIDA
1. BUNCH, T. J.; THALJI, M. K.; PELLIKKA, P. A., et al. Respiratory failure in tetanus: Case
report and review of a 25-year experience. Chest, v. 122, n. 4, p.1488-92, 2002.
5. ROQUES, B. P.; ANNE, C.; TURCAUD, S., et al. Mechanism of action of clostridial
neurotoxins and rational inhibitor design. Biol Cell, v. 92, n. 6, p.445-7, 2000.
6. FARRAR, J. J.; YEN, L. M.; COOK, T., et al. Tetanus. J Neurol Neurosurg Psychiatry, v.
69, n. 3, p.292-301, 2000.
212
TUBERCULOSE
Maria Paula Gomes Mouro
Marcus Vincius Guimares de Lacerda
Marcelo Cordeiro dos Santos
Est entre as condies que causam ulceraes dos pulmes e comumente se segue a uma fraqueza
generalizada do corpo. No infreqente que o pus coletado na cavidade do trax forme um empiema, cujo humor
acre ataca os pulmes, produzindo a Ptise. Ns no entendemos pelo nome Ptise todo tipo de consumpo, mas
apenas quela que se segue lcera do pulmo.
INTRODUO
A tuberculose continua sendo um srio problema de sade pblica. O Brasil,
juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos da
doena. Estima-se que cerca de um tero da populao mundial est infectada com o
Mycobacterium tuberculosis.
No Brasil, os bolses de pobreza, a epidemia de SIDA e a deteriorao dos
servios pblicos de sade dificultam seu controle. A cura dos casos bacilferos
continua sendo a melhor estratgia de preveno da doena. Em geral, a fonte de
infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena, que elimina bacilos para o
exterior. Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivduo bacilfero
poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas.
Aps a infeco pelo M. tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4 a 12 semanas
TUBERCULOSE
para a deteco das leses primrias. A maioria dos novos casos da doena pulmonar
ocorre em torno de 12 meses aps a infeco inicial. A probabilidade de o indivduo vir a
ser infectado, e de que essa infeco evolua para a doena, depende de mltiplas
causas, destacando-se as condies scio-econmicas e algumas condies clnicas
(diabete melito, silicose, uso prolongado de corticosterides ou outros
imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infeco pelo VIH). A evoluo do
quadro clnico depender da forma de infeco: primo-infeco ou re-infeco
exgena.
213
DIAGNSTICO CLNICO
Denomina-se caso de tuberculose todo indivduo que tem seu diagnstico
confirmado por baciloscopia direta ou cultura, e ainda aquele em que o mdico, com
base em dados clnico-epidemiolgicos e no resultado de outros exames
complementares inespecficos, firma o diagnstico.
A tuberculose pulmonar a forma mais freqente de apresentao, porm,
especialmente em indivduos imunodeprimidos, podem-se observar as formas extra-
pulmonares (tuberculose pleural, ganglionar, meningoenceflica, intestinal, urinria e
disseminada ou miliar). Nos pacientes com suspeita de tuberculose extra-pulmonar,
importante a investigao de contato prvio com bacilferos, antecedentes de
tratamento tuberculosttico, imunizao com BCG, leses pulmonares cicatriciais ou
ativas, prova tuberculnica e imunodepresso.
Os critrios clnicos para suspeio de tuberculose so:
N Evoluo clnica insidiosa;
n Tosse seca ou produtiva com durao superior a quatro semanas;
n Febre baixa e, geralmente, vespertina;
n Sudorese noturna;
n Perda ponderal significativa;
n Alteraes pulmonares de segmentos superiores e posteriores,
evidenciadas pela ausculta e radiografia de trax;
n Dor pleurtica em indivduos menores de 45 anos;
n Derrame pleural moderado e, geralmente, unilateral, acompanhado ou
no de leses parenquimatosas;
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
sugere a investigao de outras doenas que possam ter apresentao
semelhante tuberculose. Quando positiva, indica contato atual ou pregresso
com a micobactria, necessitando de outros achados que confirmem a
infeco. Sabe-se que indivduos imunodeprimidos podem apresentar reao
anrgica ao PPD, mesmo quando gravemente enfermos pela doena. Apesar
da interpretao dificultada em nosso meio, o PPD ainda solicitado de rotina,
quando disponvel, para todos pacientes com suspeita de tuberculose,
imunocompetentes ou no.
215
ESTUDO DO LQUIDO PLEURAL/PERICRDICO: o lquido deve ser enviado
para o Laboratrio de Bacteriologia e tambm para o Laboratrio de Anatomia
Patolgica para exame de citologia; o exsudato a caracterstica dos derrames
cavitrios por tuberculose. A celularidade costuma ser baixa, mas sempre com
predomnio de linfcitos (acima de 90%). Nos derrames pleurais, o lquido costuma ser
pobre em clulas mesoteliais. O aumento da ADA (adenosina deaminase) guarda
certa especificidade com os derrames tuberculosos, especialmente se seu valor
encontra-se acima de 40UI/l e h combinao com outros fatores sugestivos, como
idade inferior a 45 anos, pleocitose s custas de linfcitos e protenas=4,5g/dl. Sempre
que possvel, o procedimento de drenagem de derrame pleural (seja para fins de alvio
ou diagnstico) deve ser seguido de bipsia de pleura, com envio do fragmento para o
Laboratrio de Anatomia Patolgica.
TUBERCULOSE
liberao do isolamento dever ser feita mediante trs exames de escarro negativos (o
que geralmente acontece aps a segunda semana de tratamento especfico).
Ateno especial deve ser dada aos grupos considerados de alto risco para
intolerncia e toxicidade aos tuberculostticos, a saber: idosos acima de 60 anos,
gestantes, desnutridos, alcoolistas, pacientes em uso de anticonvulsivantes,
hepatopatas, pacientes com SIDA e crianas.
Sempre que possvel, as medicaes devem ser administradas pela manh,
em jejum.
217
ESQUEMA I: INDICADO PARA CASOS NOVOS DE TUBERCULOSE PULMONAR
E EXTRA-PULMONAR (EXCETO MENINGITE TUBERCULOSA)
218
ESQUEMA II: INDICADO PARA MENINGITE TUBERCULOSA
FASE DROGA Dose para todas as idades Dose mxima
mg/kg/dia mg/dia
R 20 600
1 fase
H 20 400
(2 meses)
Z 35 2000
2 fase R 10 a 20 600
(7 meses) H 10 a 20 400
TUBERCULOSE
Z 35 1000 1500 2000
219
PRINCIPAIS REAES INDESEJVEIS AOS TUBERCULOSTTICOS
DROGA REAES INDESEJVEIS
Isoniazida (H) Neuropatia perifrica, nuseas, vmitos e ictercia
Rifampicina (R) Nuseas, vmitos, ictercia, asma, urticria e hemorragia
Pirazinamida (Z) Artralgia, nuseas, vmitos e ictercia
Estreptomocina (S) Perda do equilbrio e hipoacusia
Nuseas, vmitos e alteraes visuais (perda da viso
Etambutol (E) perifrica, perturbao das cores, perda da acuidade
visual)
Etionamida (Et) Nuseas, vmitos, diarria e ictercia
durao do tratamento;
Intolerncia isoniazida: substituir por estreptomicina + etambutol,
sem alterar a durao do tratamento;
Intolerncia rifampicina: utilizar estreptomicina + etambutol +
isoniazida + pirazinamida por dois meses, seguido de etambutol +
isoniazida por dez meses.
n Toda e qualquer mudana no esquema tuberculosttico do paciente dever ser
amplamente discutido com os mdicos do Ambulatrio de Tisiologia da
FMT/IMT-AM.
220
LEITURA SUGERIDA
1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em:
http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.
7. MAARTENS, G.; BEYERS, N. Tuberculosis in the tropics. Clin Chest Med, v. 23, n.
2, p.341-50, 2002.
TUBERCULOSE
8. BARNES, P. F.; LAKEY, D. L.BURMAN, W. J. Tuberculosis in patients with HIV
infection. Infect Dis Clin North Am, v. 16, n. 1, p.107-26, 2002.
10. CHAN, E. D.; ISEMAN, M. D. Current medical treatment for tuberculosis. BMJ, v.
325, n. 7375, p.1282-6, 2002.
221