Fedme og oppflging av

fedmeopererte.

Overlege Dr.Med Brd Kulseng

Regionalt senter for behandling av sykelig overvekt

Kulseng 2012
 Oversikt
En befolkning i endring
Konsekvenser av en fedmebelastet befolkning
Behandling
Noen komplikasjoner til behandlingen
Oppflging etter fedmeoperasjon

Brd Kulseng
Childhood Obesity 2010: Progress and Challenges
Brd Kulseng Lancet. PMC 2011 April 11.
Joan C. Han,1 Debbie A. Lawlor,2 and Sue Y.S. Kimm3
Risiko for dd med kende fedmekomplikasjoner

Brd Kulseng CMAJ. 2011 October 4; 183(14): e1059e1066.

Brd Kulseng
10 years after bariatric surgery.

Sjostrom L, Swedish Obese Subjects Study Scientific Group.

 BARIATRISK KIRURGI LEVEUTSIKTER

The New England Journal of Medicine, august 23, 2007;

2 studier som viser forlenget overlevelse etter bariatrisk kirurgi

Sjstrm L et al: SOS-studien Adams TD et al: 1984 2002 (Utah,

1987 2001 USA)
2,7% dde i kirurgigruppen og
I kirurgigruppen betyr dette en 4,1% i kontrollgruppen
reduksjon i justert hazard ratio
Sykdomsspesifikk mortalitet i
for dd p 29% kirurgigruppen red. med
Forskjellen synes srlig gjelde Coronarsykdom 56%
AMI og cancer
Diabetes 92%
Cancer 60%
 Tidlige kirurgiske komplikasjoner etter
fedme operasjoner

Anastomoselekkasje, 1-2%
Lungeemboli, 0,5-1%
Srinfeksjon, 1-6%
Bldning i sr og anastomose, 1-4%
Tarmobstruksjon, 1-2%
Dd, 0,3%
Generelt kt mortalitet pga komorbiditet
Brd Kulseng
Komplikasjoner som kan kommer p
litt lengre sikt etter fedme kirurgi

Brd Kulseng
 Stenose

Kan skyldes striktur i anastomosene eller knekkdannelser

p tynntarmen.

Kliniske tegn er intoleranse for fast fde i form av at maten

stopper opp, og refluks ifm mltidene.

Gastroskopi br vurderes hvis det er vedvarende plager.

Vanligvis er utblokking ved gastroskopi effektiv behandling
av stenoser.

Brd Kulseng
 Dehydrering

Magesekken rommer kun 20-50 ml etter GB.

Utfordrende drikke tilstrekkelige mengder
vann for
Inntak av vann samtidig med mat kan ke
osmolariteten i tarmen og dermed fre til
dumping.
Vann og fysiologisk saltvann er beste
behandling, evt. sportsdrikke.
Kontroll av kalium og tiamin er viktig hvis det
er vedvarende plager med oppkast.
Brd Kulseng
 Forstoppelse

Forstoppelse ofte konsekvens av

hydreringsvanskene.
Ikke nok fiber i kosten, kvalitet og mengde.
Romoppfyllende laksantia, for eksempel
Laktulose kan forskes,men det er fare for
dumping som bivirkning av dette.

Brd Kulseng
 Diar

Plager med diare er hyppigst forekommende

den frste tiden etter operasjon.
rsakene kan vre fysiologisk og skyldes
malabsorpsjon, dels som ledd i dumping.
En mindre vanlig rsak er galleindusert diare.
Ved inntak av fettrik kost vil noen oppleve
f diare pga fettmalabsorbsjon.

Brd Kulseng
 Oppkast og regurgitasjon

Etter bariatrisk kirurgi vil pasientene ha et redusert

magesekkvolum, i strst grad etter BD.
For unng oppkast og regurgitasjon er det viktig at
pasienten tygger maten godt da magesekken ikke lenger kan
bidra til elte maten til smbiter.
Pasientene m ta seg god tid under mltidene og spise sm
porsjoner.
30-60% av pasientene rapporterer postoperativt om disse
plagene, spesielt i lpet av de 6 frste mnedene etter kirurgi.
Ved vedvarende, hyppig oppkast br man vurdere om det
foreligger utvikling av stenose. Pasienten br da fortrinnsvis
underskes med gastroskopi, evt med kontrastrntgen.

Brd Kulseng
 Gallesten
Det er kt forekomst av gallesteinsplager hos pasienter med fedme.
Rask vektreduksjon (mer enn 25% tap av utgangsvekten) er den viktigste
risikofaktoren.
rsak ikke kjent, men det er blitt postulert at kolesterol ved raskt vekttap
mobiliseres fra kroppsvev og gr over i gallen. Dette resulterer i at
konsentrasjonsforholdet mellom gallens tre hovedbestanddeler (gallesyre,
kolesterol og bilirubin) endrer seg. Da kolesterol er uopplselig i vann, men
lselig i galle, blir det ikke nok gallesyre til holde kolesterolet lselig,
dermed utfelles mer som steiner.
Flere studier viser at gallestein har blitt rapportert hos 30-36% av
pasientene 6-10 mneder etter gastric bypass. Ca 40% av dem er
symptomatiske (dvs ca 10% av samlet materiale) .
Gallestein forekommer hyppigere hos kvinner enn hos menn p grunn av
hormonelle faktorer
Hvis pasienten har symptomer p gallestein i forkant av operasjon, kan det
vre aktuelt tilby kolecystektomi i forbindelse med fedmekirurigen.

Brd Kulseng
 Hypoglykemi pga endogen hyperinsulinemi

Postprandial hypoglykemi (PPH) er en relativt sjelden komplikasjon etter

fedmekirurgi.
Kan komme etter at pasienten har gtt ned betydelig i vekt.
PPH opptrer vanligvis 1-3 timer etter matinntak. Tidligere kalt sen dumping
Hypoglykemi er en konsekvens av endogen hyperinsulinemi, endring i
insulinresistens samt inkretiner
Ved sykelig fedme er hyperinsulinemien fysiologisk, men etter betydelig
vektreduksjon blir hyperinsulinemien ufysiologisk.
I sjeldne tilfeller blir de hypoglykemiske episodene alvorlige og kan fre til
nevroglykopene symptomer mneder eller r etter kirurgi.
Ernringsmessige tiltak bestr i hyppige mltider, langsomme
karbohydrater fremfor raske. Spis sakte.
(Medikamenter kan prves Acarbose, Diazoxid eller somatostatinanalog)

Brd Kulseng
 Vitamin-D mangel, hypokalsemi og osteoporoseutvikling

Etter gjennomgtt fedmekirurgi er det en kt risiko for utvikle vitamin-D mangel,

hypokalsemi og sekundr hyperparatyreoidisme.
Mange pasienter har preoperativt lave vitamin-D niv og ogs vitamin-D mangel,
hypokalsemi og sekundr hyperparatyreoidisme.
rsaken til disse avvikene preoperativt er ikke tilstrekkelig klarlagt. Hypotesene er
feilernring, lite eksponering for sollys, distribusjon til fettvev av fettlselig vitamin-D, samt
andre ukjente faktorer.
Ved gi tilskudd av kalsium og vitamin-D etter malabsorbsjonsfremmende kirurgi, kan
mangeltilstand forebygges. Det anbefales inntak av 1500 mg kalsium og 800 IU vitamin-D
daglig. Mlverdi for 25-OH-vitamin-D er 75 nmol/L.
Preoperativt ligger kun 6 % av fedmepasientene p et slikt niv ved vr poliklinikk.
Rask og ekstrem vektnedgang er generelt assosiert med beinmassetap, selv med normale
vitamin-D og kalsium verdier.
Rutinemessig utfres beintetthetsmling (BMD) preoperativt og hhv 3 og 5 r postoperativt.
Deretter vil BMD anbefales etter behov og ved kjent vrig osteroporoserisiko.
Det er ikke vist beintap utover to r postoperativt i studier hos personer uten annen risiko
for osteoporose.

Brd Kulseng
 Vitamin B12

Intrinsik faktor (IF) er et glykoprotein som er ndvendig for

absorbsjon av vitamin B12.
IF produseres i hovedsak av parietalcellene i fundus- og
korpusdelen av magesekken.
Disse omrdene er fjernet ved GB og delvis ved sleeve-
gastrektomi.
Ved mangel p IF vil opptaket av vitamin B12 reduseres.
Alle GB opererte skal ha vitamin B12-tilskudd. Det anbefales
intramuskulrte B12-injeksjoner hver 3.-6. mned.
Etter annen form for fedmekirurgi vurderes behovet for tilskudd
individuelt.

Brd Kulseng
 Vitamin B1 (tiamin)

Vitamin B1 er en viktig komponent i energistoffskiftet. Vitamin B1-pyrofosfat er

koenzym i omsetningen av karbohydrater og aminosyrer til glukose. Vitaminet er
lselig i vann og finnes i mange forskjellige matvarer, s som korn, kjtt, blod,
innmat, melkeprodukter, grnnsaker, frukt, br og poteter. Ved oppvarming blir
vitamin B1 delagt.
Prevalensen av vitamin B1-mangel i befolkningen generelt er lav.
Etter GB vil derimot absorpsjonen vre redusert.
Pasienter med oppkast og pasienter med hyt alkoholforbruk er ekstra utsatt for
vitamin-B1 mangel.
B1-mangel gir nedsatt appetitt, konsentrasjonsvansker, tretthet og irritabilitet. Dette
ledsages av vekttap, forstoppelse, nedsatt muskelkraft samt en prikkende og
stikkende flelse i fingre og tr.
Hvis mangelen ikke behandles kan konsekvensene bli alvorlige med irreversibel
polynevropati (Beriberi), Wenickes encefolopati eller Korsakoffs psykose.
Alle som er operert med GB skal ta multivitaminer som inneholder vitamin-B1.

Brd Kulseng
 Vitamin B9 (folat)

Det er ikke egentlig behov for spesifikt vitamin B9-

tilskudd etter bariatrisk kirurgi. Folsyremangel er
sjelden hos disse pasientene, bortsett fra hos de
som ikke spiser grnnsaker.
Pasientene fr likevel rutinemessig folattilskudd da
det er et av stoffene i multivitamin tablettene som
er tilgjengelig.
Ved vektreduksjon opplever mange kvinner i fertil
alder kt fertilitet. De br derfor minnes p
viktigheten av ta folattilskudd for forebygge
nevralrrsdefekter hos fosteret.

Brd Kulseng
 Jernmangel

Pasienter som har gjennomgtt bariatrisk kirurgi har hy risiko for utvikle
jernmangel
Spesielt er kvinner i menstruerende alder i risiko. Vi anbefaler jerntilskudd hvis det
foreligger tegn til jernmangel.
Behandling med peroralt jerntilskudd er av og til utilstrekkelig da slikt jern m
reduseres av syre i magesekken for bli tatt opp.
Absorbsjon kan imidlertid bedres om jern blir inntatt sammen med askorbinsyre
(vitamin C). Dette fordi askorbinsyre reduserer ferrijern (Fe3+) til ferrojern (Fe2+), og
toverdige jernforbindelser tas opp bedre enn treverdige.
Jern og multivitaminer m tas p forskjellige tidspunkt, da jern interfererer med
absorbsjon av kalsium, magnesium og sink.
Ved tvil om det er tilstrekkelig opptak av jern fra tarm, kan det utfres
jernbelastningstest.
Ikke sjelden m jern administreres intravenst hos pasienter som har gjennomgtt
GB.

Brd Kulseng
 Vitamin A, E og K

Vitamin-A, -E og -K mangel er svrt

sjelden etter fedmekirurgi.

Brd Kulseng
 Proteinmangel og tap av muskelmasse

Lavt proteininntak er vanlig etter bariatrisk kirurgi. Dette gjelder

srlig 3-6 mndr etter operasjonen, og relateres frst og fremst til
intoleranse mot proteinrik kost i denne fasen.
Hvis inntaket er mindre enn 60g/dgn, br proteintilskudd startes
opp.
P tross av det lave inntaket er likevel hypoalbuminemi sjelden etter
GB. Det antas derfor at proteinopptaket som regel ikke er vesentlig
nedsatt.
I perioden med vekktap vil pasienten ogs tape muskelmasse. Den
strste reduksjonen kommer i de frste 6 mndr etter operasjonen.
Intensiv trening av utholdenhet og styrke de frste 4 mndr etter
operasjonen begrenser dette muskeltapet
De som ikke trener, oppnr ingen kning i fysisk form etter
slankeoperasjon alene.

Brd Kulseng
 Hrtap

Det er vanlig at pasienter opplever hrtap etter fedmekirurgi.

Vanligvis forekommer dette mellom 4 og 12 mndr etter
operasjonen. Etter ett r er vanligvis hrtapet over, og
hrveksten tiltar igjen.
Man antar at vektreduksjonen pvirker den normale
hrvekstsyklusen ved at et strre antall hr gr inn i telogen
fase. Nyaktig bakgrunn for dette er ikke kjent.
Lav sinkkonsentrasjon i blodet etter bariatrisk kirurgi har ogs
blitt satt i sammenheng med hrtap, dette er imidlertid ikke
tilstrekkelig bevist.
En studie har imidlertid vist effekt av hydose sink mot
alopeci hos pasienter som har gjennomgtt fedmekirurgi.

Brd Kulseng
 Overskudd av hud

Hos endel pasienter vil ikke huden trekke seg

tilstrekkelig sammen etter strre vekttap, men gi
hudfolder bde p armer, lr og mage.
Disse er ikke bare kosmetisk skjemmende, men
medfrer ogs problemer med hygiene, lukt og
infeksjoner.
Plastisk kirurgi kan vre aktuelt, men anbefales generelt
frst etter 3 r postoperativt.
Vekten skal p forhnd ha vrt stabil i minimum ett r.

Brd Kulseng
 Svangerskap
Vekttap etter fedmekirurgi kan fre til kt fertilitet.
Dette gjelder spesielt kvinner med fedmerelatert PCOS,
som vil kunne f tilbake normal egglsning.
Det er ikke anbefalt bli gravid i perioden med strst
vekttap, typisk frste ret etter operasjon. Bakgrunnen
for dette er at det er studier som har pvist risiko for
fosterskader i denne perioden.
Vi anbefaler at kvinner som blir gravide de frste 5 r
etter operasjonen henvises for en vurdering.
Ved graviditet ila de frste 2 r etter operasjonen, vil
pasienten flges av ernringsfysiolog i samarbeid med
Svangerskapspoliklinikken.

Brd Kulseng
 Hovedpunkter i oppflgingen hos fastlegen

Vektutvikling
Mestring av livsstilsendringer, andre utfordringer
Metabolsk oppflging:
BT
Fastende glukose, HbA1c
Vitamin-D status, kalsium
Hgb og jernstatus
Vitamin B12, B1
Fertilitet, PCOS? Folat?

Psykiske plager, avhengighetsproblematikk

Brd Kulseng
 Anbefalte tilskudd etter gastrisk bypass operasjon, livet ut
(ved behov etter annen form for fedmekirurgi)

Rutinemessig
Vitamin B12, intramuskulrt hver 3 - 6 mned
Vitamin D/kalsium, 200IE vitamin D3/500mg kalsium, 1
tablett 2 ganger daglig
Multivitamin 1 tablett daglig
Tran eller omega-3

Ved behov
Jerntilskudd

Brd Kulseng
 Konklusjon
Kirurgis behandling av fedme er i dag den metode
som over tid gir best resultat p vekten og
komplikasjoner til overvekten
Det er viktig at pasientene som skal opereres er nye
utvalgt slik at de forstr betydningen av inngrepet og
er i stand til flge de tiltak som er ndvendig for
god helse etter operasjon.

Brd Kulseng