Os problemas que voc no resolve ao enfrentar um de

cada vez: mercado e viso sistmica no setor de sade

Jos Lus Neves

O mercado de sade suplementar tem passado, notadamente desde

os anos 90, por ciclos de controle governamental intensificado,
imposies relacionadas com extenso das coberturas e intervenes
diretas na gesto de agentes depois que sua operao se revelou
invivel; sob condies de relativa liberdade, as tendncias de
concentrao e resultados insatisfatrios tm gerado instabilidade e
elevados custos transacionais.

As tentativas de soluo voltadas para certo tipo de problemas em

cada fase no impedem que outros sejam gerados, configurando uma
tendncia geral de declnio da qualidade, aumento de custos,
conflitos, insatisfao dos clientes, aumento do nmero de empresas
insolventes, intensificao do controle oficial e ineficincia.
I. Quando o bem infinito mas o preo no zero

Mercados de bens universais funcionam de um jeito diferente.

Certa coisas os mercados no so capazes de resolver bem,
especialmente quando se pretende que sejam bens ou direitos
universais como faz a Constituio brasileira com assuntos de sade.
Pode acontecer que as expectativas da sociedade se situem alm do
valor que ela prpria consegue produzir para si, em termos
agregados. No exatamente um problema dos mercados e sim, e
sim do patamar em que se situam as expectativas, dos arranjos que
so criados para atend-las e da maneira de distribuir o valor gerado
pelo esforo produtivo: h os ganhos para os que produzem esse
esforo e para os que o recebem; um mau arranjo pode prejudicar a
todos e fazer com que o funcionamento do conjunto situe os
resultados abaixo de seu potencial.

A considerar o nmero de pessoas a serem atendidas, as disparidades

de renda existentes e seu grau de concentrao, o crescimento e o
volume dos custos, fatores demogrficos e os hbitos de sade da
populao, difcil supor que um sistema baseado somente no
pagamento individual do atendimento v dar conta do conjunto de
necessidades do conjunto, sob condies de equilbrio: ou se v
afetado o escopo (restringem-se os tratamentos, tipos de
atendimento, condies e benefcios) ou se ressente a qualidade para
grandes contingentes.

Solues desse tipo so aplicveis a camadas estreitas de

demandantes, sob condies tambm restritas. Podem ser aceitas por
pessoas que, sem opo razovel, dispem de algum volume de
recursos e tm como se sujeitar condio de mercado, isto ,
determinao dada pelas curvas de oferta e demanda; uma soluo
parcial, no sentido de que deixa de fora a maior parte do universo a
ser atendido, em um pas no qual se entende que direito sade
deveria ser universal. O equilbrio que no vier mediante alianas e
acordos poder vir depois, sob a forma de interveno e novas regras
de distribuio do bolo.

O mercado de sade diferente. Falta transparncia nos preos

praticados, a assimetria de informao elevada; no muito precisa
a vinculao entre eles e os respectivos servios; as condies
concretas de entrada e sada no so limitantes de elevada
intensidade, mas o conhecimento de como funcionam a atividade e o
mercado o so; exige especializao tcnica que o demandante nem
sempre tem como avaliar; no fcil para o consumidor fazer
comparaes entre as qualidades de servios fornecidos por
diferentes agentes e alm disso os indutores de eficincia dos
agentes so um tanto difusos.

Para ir at onde o mercado no vai. As questes que se colocam

so as de se, no que diz respeito a alocao de recursos produtivos,
algum arranjo poderia substituir o de mercado; se a competio
dirigida ser melhor para o sistema do que a livre competio.
possvel que a resposta para as duas perguntas seja uma questo de
grau: uma interveno que restrinja parte da liberdade dos agentes
sem suprimi-la, crie motivadores que inclinem os agentes a atuar de
maneira mais prxima do desejado e estabelea critrios para aes
dirigidas a pblicos menos favorecidos poder se justificar pela
alegao de que estar atendendo o carter social do problema da
sade; poder atingir estes objetivos com competncia ou no, mas a
ideia de promover reformas em um sistema notadamente disfuncional
possivelmente encontrar na sociedade ouvidos dispostos a aceitar
as mudanas.

II. Direcionar a competitividade para aquilo que vale a pena

Os players que operam no mercado so competitivos entre si. Eles

disputam espaos com notvel grau de semelhana entre seus
servios e alta taxa de substitutibilidade; monitoram aquilo que os
demais concorrentes oferecem de novo; no raro competem pelas
mesmas faixas de usurios, diante dos mesmos agentes
arrebanhadores que so as empresas nas quais os usurios finais
trabalham. Existe certa rivalidade e intensa, mas o sistema
incongruente de induo faz com que os competidores se voltem para
conflitos que no beneficiam o desempenho do conjunto, absorvam
energia que poderia ser aplicada a outras coisas e acentuem
desequilbrios capazes de distanciar ainda mais a situao real da
esperada.

Afinal, para que serve o sistema? Quando os agentes que

compem um sistema no so capazes de estabelecer relaes em
equilbrio, ou o sistema entra em desagregao ou criada uma nova
ordem, baseada em diferentes regras e viso, objetivos, critrios e
indutores de ao. Uma questo que se coloca a de qual valor o
sistema deve gerar. Com base nesta definio possvel estabelecer
meios de motivar os agentes a melhorar seu desempenho e
eficincia, reduzindo erros. Evita tambm que produzam bens e
servios cujo tipo ou quantidade prejudique o sistema.

No raro que, em ramos como os de transporte pblico, limpeza e

segurana, governos implementem sistemas de credenciamento
usando como base para remunerar agentes contratados aquilo que
estabelece como indicador adequado de benefcio pblico gerado ou
metas de eficincia e uso racional de recursos.

No caso da sade, mtricas ligadas a cuidados preventivos calibradas

conforme as necessidades de regies e grupos de clientes podero
ter melhor efeito, e mais estvel, do que condies em que impere
liberdade absoluta. Na verdade no h impedimento a que cada
agente estabelea para si indicadores e direcionadores de aes que
privilegiem preveno e sade; mas a considerar a experincia das
ltimas dcadas, no parece natural, garantido ou espontneo que
venham a atuar assim.
Rguas diferentes para medir coisas distintas. Uma questo
que se coloca a da possibilidade de reorientar o sistema com base
em novos critrios de desempenho que encorajem a adoo de
prticas voltadas para a entrega de melhor qualidade a custo mais
baixo para o usurio. Uma das condies para isso seria ter
informaes transparentes sobre as atividades de hospitais, mdicos,
fornecedores de servios e mediadores; outra a liberdade de
escolha; outra ter padres de servios que possibilitem
comparao.

Desejavelmente parte das informaes estaria voltada para a

monitorao da condio de sade do usurio, e se referiria ao ciclo
de acompanhamento e preveno, diagnstico, tratamento e controle
dos resultados. Um usurio que possa comparar estas informaes e
tenha liberdade de escolha poderia tomar decises com base
razoveis, dando preferncia a agentes que considerassem mais
capazes de atender suas necessidades, os agentes seriam instados a
oferecer servios de melhor qualidade e os mediadores e as empresas
contratantes de usurios teriam instrumentos para orientar os
clientes finais na direo de fornecedores de servios capazes de
oferecer melhor combinao de qualidade e custo.
III. At onde um novo arranjo pode ir

No h certeza de que contaremos com solues baseadas em vises

totalizantes; se acontecer de serem formuladas, no existem
garantias de que funcionaro conforme o esperado.

Nos Estados Unidos, as crticas feitas aos resultados produzidos para

os usurios, aos desequilbrios da atividade e aos aumentos de custos
produziram em 2010 o maior projeto de mudana no sistema de
sade americano, consubstanciado na lei chamada Patient Protection
and Affordable Care Act. Ela estabeleceu um modelo que obriga todos
os cidados a pagarem (h uma penalidade para quem no adere a
nenhum plano), fornece subsdio aos mais pobres e obriga os agentes
a aceitar uma gama significativa de doenas pr-existentes.

Sua implementao se baseou na ideia de induzir as empresas a

oferecerem seguro para seus empregados, e o equilbrio do sistema
se fundamenta na cobertura de gastos dos mais doentes pelos
usurios de melhor sade. Para que fosse aplicado, foi preciso
padronizar preos e procedimentos de avaliao e classificao dos
prestadores de servios; fixar unidades de medida para os agentes; e
estabelecer critrios de credenciamento que obrigaram a uniformizar
as categorias de servios.
As consequncias, na prtica, foram continuidade do movimento de
elevao dos custos, contas que no fecham e vrios agentes em
diversos estados deixando de aderir ao sistema. A presena de um
excedente de direitos a atender sem suficiente cobertura levou a um
tipo de desequilbrio diferente do anterior e com outra conformao
geogrfica, porm no menos significativo.

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Parte do interesse que o setor de sade suplementar desperta nas

pessoas que o estudam provm do fato de que ele experimenta
problemas em qualquer lugar do mundo. Uma outra parte do
interesse deriva do fato de ser palco de grandes experimentos
regulatrios que nunca fracassam por inteiro, mas nunca so
inteiramente bem sucedidos. O setor tambm um microcosmo que
rene foras e interesses divergentes, e no qual os mecanismos de
mercado so testados de variadas formas. Ele tambm terreno frtil
para inovaes, disputas de poder e teste de modelos que buscam
explicar relaes de agentes econmicos entre si e destes com o
governo.

O momento vivido por ele no Brasil cristaliza hoje desacertos

acumulados ao longo de muitos anos, marcado em seu conjunto por
resultados reconhecidamente insatisfatrios e pela aproximao de
limites que parecem ser crticos. difcil saber se mudanas de
grande abrangncia produziro resultados satisfatrios; por outro
lado, a experincia das ltimas dcadas permite desconfiar que
solues restritas, parciais e de curto alcance tornaro a situao
ainda pior.

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